teit. Bij elk bezoek aan een arts kunnen zij het beste mel-den dat zij in het verleden ooit behandeld zijn geweestvoor een maligne tumor.

abstractFollow-up after oncological surgery– After an operative and adjuvant treatment of solid tumoursthere are a number of reasons for follow-up: treatment of thefunctional and psychological results of the therapy, quality con-trol with respect to the treatment, screening for metachronoustumours, reassuring the patient, and the detection of asympto-matic recurrences.– Most follow-up schedules are based on the probability of a re-currence and not on the effectiveness of possible interventions.– Negative effects are false positive test results, morbidity andeven mortality due to a new intervention, and the knowledgethat there is a recurrence for which in the absence of complaintsno effective treatment is possible.– In the ideal situation every patient should have a personalmonitoring schedule based on the aforementioned considera-tions whilst taking into account comorbidity and the patient’swishes.– This documented agreement should state the frequency ofthe follow-up visits, the type of examination and the person re-sponsible for carrying out the monitoring.

literatuur1 Zwaveling A, Albers GHR, Felthuis W, Hermans J. Heeft nacon-

trole bij mammacarcinoom zin? Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:1134-7.

2 Whooley BP, Gibbs JF, Mooney MM, McGrath BE, Kraybill WG.Primary extremity sarcoma: what is the appropriate follow-up? AnnSurg Oncol 2000;7:9-14.

3 Sugarbaker PH, Barofsky I, Rosenberg SA, Gianola FJ. Qualityof life assessment of patients in extremity sarcoma clinical trials.Surgery 1982;91:17-23.

4 Postma A, Kingma A, Ruiter JH de, Schraffordt Koops H, Veth RP,Goeken LN, et al. Quality of life in bone tumor patients comparinglimb salvage and amputation of the lower extremity. J Surg Oncol1992;51:47-51.

5 Janni W, Rjosk D, Dimpfl TH, Haertl K, Strobl B, Hepp F, et al.Quality of life influenced by primary surgical treatment for stageI-III breast cancer-long-term follow-up of a matched-pair analysis.Ann Surg Oncol 2001;8:542-8.

6 Azinovic I, Calvo FA, Puebla F, Aristu J, Martinez-Monge R. Long-term normal tissue effects of intraoperative electron radiationtherapy (IOERT): late sequelae, tumor recurrence, and second ma-lignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:597-604.

7 Lipshultz SE, Colan SD, Gelber RD, Perez-Atayde AR, Sallan SE,Sanders SP. Late cardiac effects of doxorubicin therapy for acutelymphoblastic leukemia in childhood. N Engl J Med 1991;324:808-15.

8 Kievit J. Colorectal cancer follow-up: a reassessment of empiricalevidence on effectiveness. Eur J Surg Oncol 2000;26:322-8.

9 Rojas MP, Telaro E, Russo A, Fossati R, Confalonieri C, LiberatiA. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer.Issue 1. Oxford: The Cochrane Library; 2000.

10 Kjeldsen BJ, Thorsen H, Whalley D, Kronborg O. Influence offollow-up on health-related quality of life after radical surgery forcolorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1999;34:509-15.

11 Kiebert GM, Welvaart K, Kievit J. Psychological effects of routinefollow up on cancer patients after surgery. Eur J Surg 1993;159:601-7.

Aanvaard op 13 augustus 2001

2264 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 42-jarige vrouw, werd opgenomen op deafdeling Interne Geneeskunde in verband met recidive-rende koorts, gepaard gaande met bacteriëmie.

Tien jaar geleden was bij haar de ziekte van Gravesvastgesteld. Zij kreeg hiervoor aanvankelijk alleen thy-reostatica. Later was zij behandeld met radioactief jo-dium, waarop een geringe hypothyreoïdie ontstond. Sindsenkele jaren was zij euthyreotisch met een substitutie-dosis van 75 µg levothyroxine per dag. Zij rookte veel engebruikte weinig alcohol.

Opzet van dit artikel. – De ziektegeschiedenis wordt be-schreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan.Daarbij is het gevraagde commentaar weergegeven vaneen clinicus, die niet op de hoogte was van het beloopvan de ziekte en de uiteindelijke diagnose. Het gaat omde didactische waarde van de praktijksituatie.

Tien maanden vóór de genoemde opname kreeg zijkoorts en koude rillingen, waarvoor zij elders was on-derzocht. Bij lichamelijk onderzoek waren aldaar geenaanwijzingen gevonden voor een infectieus focus. Erwas een systolische souffle graad 2/6 aan het hart ge-hoord. Onderzoek van het abdomen toonde geen afwij-kingen. Bloedkweken leverden aanvankelijk niets op.Bij het laboratoriumonderzoek waren afwijkende le-verfuncties gevonden (tabel). Het serologisch onder-

Voor de praktijk

Klinisch denken en beslissen in de praktijk. 4 maal ERCP, 6 maal echografievan de bovenbuik en 3 CT-scans bij een vrouw met recidiverende koorts enbacteriëmie

s.e.c.rompelman, w.hart en r.p.koopmans

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. In-wendige Geneeskunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.Mw.S.E.C.Rompelman, assistent-geneeskundige; dr.R.P.Koopmans, in-ternist.Dr.W.Hart, internist, Amsterdam.Correspondentieadres: dr.R.P.Koopmans (r.p.koopmans@amc.uva.nl).

zoek naar virushepatitis was negatief. Bij echografie vanhet abdomen en endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie (ERCP) was de aanwezigheid van en-kele kleine steentjes in de galblaas vastgesteld, mogelijkook in de ductus choledochus. Er was een sfincterotomieverricht.

In de periode volgend op deze procedure maaktepatiënte vrijwel iedere maand een koortsepisode door,waarbij de bloedkweken echter steeds negatief bleven.Hernieuwde diagnostiek met ERCP, CT van het ab-domen en een leukocytenscan leverde geen nieuwegezichtspunten op. Zij was empirisch behandeld metco-trimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol) en tetra-cycline, met goed resultaat. Uiteindelijk was een Es-cherichia coli uit het bloed gekweekt, waarvoor zij ce-furoxim kreeg. Omdat men het klinisch beeld vond pas-sen bij een chronische cholecystitis, was een electievecholecystectomie verricht die zonder complicaties ver-liep.

Twee maanden na deze ingreep kreeg patiënte echteropnieuw koorts. Ditmaal werd Klebsiella pneumoniae inhet bloed gevonden. Er was therapie gestart met amoxi-cilline-clavulaanzuur, en daarna was patiënte verwezennaar een tertiair centrum voor nadere diagnostiek.

Bij lichamelijk onderzoek was zij niet ziek. De tem-peratuur bedroeg 38,3°C. Zij had een lichte oftalmopa-thie (die ook elders was vastgesteld), de eerder beschre-ven souffle aan het hart en enige drukpijn in de rechterbovenbuik. De uitkomsten van het laboratoriumonder-zoek staan vermeld in de tabel. Nu bleek zij, 2 jaar vóórde huidige opname, ook al eens onze polikliniek bezochtte hebben vanwege een lichte oftalmopathie. Het des-tijds verkregen laboratoriumonderzoek staat ook in detabel.

vragen aan de clinicus (internist)1. Wat zijn uw overwegingen betreffende de oorzaak vande bacteriëmie?

commentaar van de clinicus (internist)1. Bij deze patiënt zijn er meerdere problemen:– De recidiverende koorts, voorafgegaan door een kou-de rilling en soms een positieve bloedkweek.

– De cholelithiasis: status na ERCP (2 maal) met papil-lotomie en cholecystectomie.– De leverbiochemiestoornis (vooral het alkalische fos-fatase).– De reeds langer bekende systolische souffle.– De behandelde ziekte van Graves met thans gesubsti-tueerde hypothyreoïdie en lichte oogverschijnselen.

1. Wat betreft het eerste probleem is er een aantal op-merkelijke zaken. In de eerste plaats valt het op datslechts 3 bloedkweken uit een reeks positief zijn. Dit kanverklaard worden door:– Verkeerde of ongelukkige timing van het afnemen vande bloedkweken (bij intermitterende of voorbijgaandebacteriëmie).– Het negatief uitvallen van de kweek, omdat men reedswas begonnen met antibiotische therapie.– Bacteriëmie met moeilijk kweekbare micro-organis-men (bijvoorbeeld anaëroben).– De koorts berust niet op een bacteriëmie, maar op een(endo)toxinemie.

Een tweede opmerkelijke bevinding is dat er ver-schillende micro-organismen zijn gekweekt. Dit pleittegen een persisterende afgesloten infectiehaard en hetpleit voor een infectieus proces in open verbinding metGram-negatieve flora (waarschijnlijk vanuit de darm).Men zou dit als een exogene reïnfectie kunnen bestem-pelen.

Gezien deze overwegingen, de cholelithiasis en de le-verfunctiestoornis gaan mijn gedachten vooral uit naareen infectieus probleem in de galwegen (of in verbindingdaarmee). De door mij veronderstelde afwijking wordtdus snel geïnfecteerd door wisselende Gram-negatievedarmflora en er ontstaat dan gemakkelijk een bacteri-emie. Wanneer de galwegen vanuit het duodenum wer-den geïnfecteerd, bestaat er kennelijk een Gram-nega-tieve kolonisatie van de dunne darm. Dit is beter te be-grijpen wanneer patiënte een achloorhydrie zou hebben(bijvoorbeeld door medicatie met een protonpomprem-mer). Dat de Klebsiella bij de cholecystectomie (of deERCP) in de galwegen is geïntroduceerd, is theoretischmogelijk, maar lijkt minder waarschijnlijk.

Wanneer de galwegen niet de bron van de recidive-

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47) 2265

Enkele laboratoriumuitslagen van patiënt A tijdens verschillende opnamen

laboratorium- referentie- 2 jaar vóór opname elders, 1e opname 2e opname, 3e opname,bepalingen waarden 1e opname 10 maanden 5 maanden 4 maanden

vóór 1e opname na de 1e na de 2eopname opname

aspartaataminotransferase (ASAT) < 47 U/l 39 46 98 133 68alanineaminotransferase (ALAT) < 37 U/l 27 – 79 98 54alkalische fosfatase 26-103 U/l 50 138 314 242 169γ-glutamyltransferase < 68 U/l – 61 114 72 78amylase < 161 mmol/l – 45 278 – 161bilirubine totaal < 17 µmol/l 3 7 3bezinkingssnelheid van de erytrocyten < 6 mm/na 1 uur – 87 46 84 33hemoglobine 7,5-9,8 mmol/l 7,6 6,3 7,5 6,4 8,1leukocyten 4,2-10,6 m 109/l – 13,1 6,5 4,9 7,7neutrofiele granulocyten 40-75% – 80 63 64 60thyroxinestimulerend hormoon 0,4-4,0 mU/l 3,3 – 1,6 1,9 –

rende bacteriëmie zijn, moeten afwijkingen van de uri-newegen of van de darm als bron worden overwogen.

Tot slot dient men bij bacteriëmie met sterk wisselen-de flora de mogelijkheid van een exogene contaminatievan de bloedkweek in het achterhoofd te houden.

De systolische souffle en de behandelde ziekte vanGraves zou ik vooralsnog als niet actueel willen be-schouwen.

vervolg van de ziektegeschiedenisPatiënte werd gedurende 1 week behandeld met cipro-floxacine per os. Hierop herstelde zij binnen enkeledagen. Vervolgens werd gewacht op een nieuwe koorts-episode, opdat er opnieuw kon worden gekweekt. Tiendagen na beëindiging van de antibioticumbehandelingkwam de koorts (tot 40°C) inderdaad terug. Van de intotaal gedurende de opname afgenomen 11 bloedkwe-ken leverde er één K. pneumoniae op. Urine-, sputum-en feceskweken waren bij herhaling negatief. Patiëntegebruikte geen antacida.

Opnieuw werd uitgebreid onderzoek verricht naareen mogelijk focus van de infectie, waarvoor zij gedu-rende een maand was opgenomen. De leverfuncties wa-ren afwijkend (zie de tabel). De röntgenfoto’s van dethorax, de sinussen, het colon en de dunnedarmpassagewaren normaal en toonden met name geen aanwijzingvoor divertikels en inflammatoir darmlijden. Echografievan de bovenbuik liet een normale lever zonder haard-vormige afwijkingen zien. De intra- en extrahepatischegalwegen waren niet verwijd. Er was aërobilie, zoalste verwachten na een sfincterotomie van de papil vanVater. Pancreas en nieren waren normaal. Een CT-scanvan de buik leverde hetzelfde beeld als de reeds be-schreven echografie op. Een leukocytenscintigram (uit-gevoerd bij een leukocytenaantal van 5,2 × 109/l) eneen galliumscan toonden geen radiofarmaconstapelendehaarden. De tandarts kon geen dentogene focussen vast-stellen. Antistoffen tegen glad spierweefsel en mito-chondriën en antinucleaire antistoffen waren afwezig.Onderzoek op mogelijke koper- en ijzerstapeling wasnegatief. Patiënte werd in goede conditie ontslagen methet advies gedurende 6 weken ciprofloxacine per os tegebruiken.

vragen aan de clinicus (internist)2. Wat zijn uw overwegingen betreffende de oorzaak vande bacteriëmie?3. Wat is uw mening over de ingestelde antibiotische be-handeling?

commentaar van de clinicus (internist)2. Van de tientallen bloedkweken zijn er slechts 3 posi-tief. Of dit veroorzaakt wordt door de voorafgaande an-tibiotische therapie of het gevolg is van de geringe matevan bacteriëmie, is niet te zeggen. Dat er ondanks deantibiotische therapie wederom een Klebsiella wordt ge-vonden (en niet een andere Gram-negatieve verwekker)geeft aan dat de oorzakelijke flora wellicht constanteris dan ik aanvankelijk dacht. Dit maakt de darm als fo-cus iets minder waarschijnlijk. De röntgenfoto’s van de

darm ondersteunen dit. De negatieve kweken van deurine maken een focus in de urinewegen onwaarschijn-lijk. Betekent een negatieve feceskweek overigens datdaarin de Klebsiella niet werd gevonden of dat uitslui-tend op Salmonella, Shigella, Campylobacter en Yersiniawerd gekweekt?

Ondanks de negatieve bevindingen van de echografievan de bovenbuik en de CT-scan, blijf ik van mening, gezien de voorgeschiedenis, de persisterende stoornissenin de leverbiochemie en de overige negatieve bevindin-gen, dat de bron van de bacteriëmie waarschijnlijk inde galwegen zit. Ook zou men nog aan een pyleflebitis(infectie van de V. portae hepatis) kunnen denken. Denegatieve isotopenonderzoekingen sluiten deze aandoe-ningen niet uit. In de eerste plaats kan het in de galwe-gen om een miniscule afwijking gaan, in de tweede plaatsis de sensitiviteit van gallium- en leukocytenscintigrafiein de leverregio, als gevolg van achtergrondstapeling vanhet radiofarmacon, relatief laag.

3. Wanneer al deze onderzoeken opnieuw niets ople-veren, kan ik mij voorstellen dat men een langdurige an-tibiotische therapie instelt. Hoewel ik niet over antibio-grammen beschik van de gevonden verwekkers, kan ikmij vinden in de keuze voor ciprofloxacine. Het middelheeft een grote intrinsieke bactericide activiteit, dringtgoed door in vrijwel alle weefsels met hoge concentra-ties in epithelia, wordt goed geresorbeerd en meest-al goed verdragen. Een bijkomend gunstig effect is datde darm vrijwel vrij wordt gemaakt van aërobe Gram-negatieve staven. Mede hierdoor zouden recidievenkunnen uitblijven.

vervolg van de ziektegeschiedenisPatiënte werd, zoals vermeld, gedurende 6 weken be-handeld met ciprofloxacine per os. Zij knapte goed open de leverenzymafwijkingen schenen in de loop vanmaanden normaal te zullen worden. Nadat het antibio-ticumgebruik een maand was gestaakt, kreeg zij echteropnieuw hoge koorts. Zij had geen koude rilling gehad,maar in een poliklinisch afgenomen bloedkweek groei-de een K. oxytoca. Wederom werd patiënte opgenomen.Bij lichamelijk onderzoek was zij niet ziek, maar zij hadwel hoge koorts (40°C). Overigens waren er geen nieu-we bevindingen. De laboratoriumbevindingen staan inde tabel. Röntgenfoto’s van de thorax en de sinussen enopnieuw een ERCP leverden geen nieuwe gegevens op(figuur 1). Bij het ERCP werden galmonsters genomen,waarin bij kweek enkele kolonies enterokokken groei-den. Een transthoracale echografie van het hart liet,behoudens een geringe tricuspidalisinsufficiëntie, geenklepafwijkingen zien. Overigens waren er bij lichamelijkonderzoek geen verschijnselen van een eventuele endo-carditis (geen splinterbloedinkjes en geen splenomega-lie). Het urinesediment was normaal en er was geen pro-teïnurie. Patiënte werd aanvankelijk behandeld met ce-fotaxim, later werd weer overgegaan op ciprofloxacineper os.

Toen patiënte weer koortsvrij was geworden, werd zijontslagen met het advies deze behandeling gedurende3 maanden voort te zetten. Na ontslag ging het haar

2266 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)

goed; de leverenzymen leken opnieuw te zullen norma-liseren. Echter, 2 dagen na het beëindigen van het anti-bioticumgebruik kreeg zij opnieuw hoge koorts. Er werdpoliklinisch een bloedkweek afgenomen, waarin entero-kokken groeiden. Zij werd opnieuw opgenomen.

vragen aan de clinicus (internist)4. Wat is er toch aan de hand?5. Wat moet er worden gedaan?

commentaar van de internist4. Het is de vraag of de K. oxytoca een andere is dan deeerdere K. pneumoniae. Aan de medisch microbioloogzou moeten worden gevraagd of het hier om een on-nauwkeurigheid in de determinatie gaat of om eenander micro-organisme. Dit is, zoals eerder uiteengezet,van belang. Een endocarditis veroorzaakt door Kleb-siella komt eigenlijk niet voor en moet, gezien de uitge-breide analyse, uitgesloten worden geacht. Het doet medeugd dat er thans een ERCP met galkweek is verricht.Ik zou alleen willen weten of dit onderzoek onder de an-tibiotische behandeling plaatsvond. De bevinding van deenterokokken is hiermee verenigbaar (deze zijn name-lijk niet gevoelig voor cefotaxim en ciprofloxacine). Deverbeterende leverenzymactiviteit onder de behande-ling met antibiotica sterkt mij in mijn oorspronkelijkeconclusie dat het om een infectie in de galwegen gaat.De betekenis van de enterokok in de galkweek is on-duidelijk. Was de enterokok in gal en bloed dezelfde?

5. Ik zou geneigd zijn om nog een poging tot diagnos-

tiek te doen. Om een kleine haard in de lever of in hetportale systeem op te sporen, zou men een positron-emissietomografie(PET)-scan met fluorodesoxyglucosekunnen laten verrichten. Deze techniek visualiseert in-flammatoire en neoplastische afwijkingen met weinigachtergrondstapeling.1

Met betrekking tot de therapie zou ik geneigd zijn debehandeling met ciprofloxacine langdurig voort te zet-ten, dat wil zeggen, tenminste een halfjaar en dan bij re-cidief ‘levenslang’ (tenzij er tijdens de behandeling tochweer een bacteriëmie ontstaat).

epicrisePatiënte werd behandeld met amoxicilline. Net zoals inalle voorgaande episoden herstelde zij snel. De behan-delend artsen hadden echter nog steeds geen goedehypothese over de genese van het ziektebeeld. Opnieuwwerd een röntgenthoraxfoto, een CT-scan van de buiken een ERCP verricht, zonder dat dit tot nieuwe bevin-dingen leidde. In multidisciplinair overleg werd gespro-ken over een eventuele leverbiopsie, een van de weini-ge onderzoeken die tot dat moment nog niet waren ver-richt bij patiënte (vooral ook omdat er geen duidelijkeindicatie was voor deze ingreep). De consensus was datde leverenzymafwijkingen onverklaard waren en waar-schijnlijk niet werden veroorzaakt door de aërobilie.Hoewel niemand van de aanwezige specialisten een mo-gelijke diagnose kon noemen die op grond van dezebiopsie zou kunnen worden gesteld, werd besloten dezeingreep te verrichten. Een week na afname van het biopt

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47) 2267

figuur 1. Beeld bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) ten tijde van de tweede opname. De galwegenzijn ten dele met lucht gevuld. De perifere galwegen zijn filiform vernauwd. Er is een duidelijke kaliberwisseling van de galwegen.

endoscoop met lucht gevuldegalwegen

wervelkolom

met contrast gevulde ductus choledochus

2268 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)

figuur 2. Levernaaldbiopt waarin in het grensgebied met het leverparenchym proliferatie is van licht gedilateerde galgangen(‘ductale-plaatmalformatie’) (hematoxyline-eosinekleuring; vergroting: 40 ×).

leverparenchymgedilateerdegalgangetjes

collageen-septum

venen

figuur 3. Levernaaldbiopt gekleurd met antistof tegen keratine 7. Keratine 7 is een cytoskeleteiwit aanwezig in galgangepitheel.Er is sprake van een toegenomen aantal galgangen in de bindweefselsepta (vergroting: 10 ×).

werd de zaalarts door de patholoog gebeld met demededeling dat het ziektebeeld geheel kon wordenverklaard door de histologische bevindingen (figuur 2 en3). Er was een microscopische vorm van de ziekte vanCaroli gevonden. Op grond van deze informatie werdbesloten patiënte levenslang profylactisch met antibio-tica te behandelen. Sindsdien zijn de leverenzymafwij-kingen verdwenen, heeft zij geen koortsepisoden meerdoorgemaakt en maakt zij het goed.

beschouwingDe intrahepatische galwegen ontwikkelen zich uit bipo-tente levercellen (met de mogelijkheid tot differentiatietot galweg- of levercel), die in contact komen met hetmesenchym van de portale venen en zo de ductale pla-ten vormen. Deze ductale platen worden omgevormdtot rijpe tubulaire ductussen. Wanneer deze omvormingniet tot stand komt, ontstaat ductale-plaatmalformatie.2In 1958 werd door Caroli het, naderhand naar hemgenoemde, ziektebeeld beschreven van de congenitalecysteuze dilatatie.3 Onder de ziekte van Caroli wordtductale-plaatmalformatie van de grotere intrahepatischegalwegen verstaan; er zijn cysteuze verwijdingen vandeze galgangen, in grootte variërend van 2 tot 10 cm, metdaartussen segmenten met een normale diameter. Deductus choledochus is meestal, maar niet altijd, normaal.De afwijkingen aan de galwegen kunnen diffuus in delever voorkomen of zich beperken tot een deel van hetorgaan.4 5 Bij histologisch onderzoek worden ter plaatsevan de dilataties fibreus verdikte wanden van de gal-wegen gezien met epitheelhyperplasie.62

De ziekteverschijnselen bij de ziekte van Caroli zijnrecidiverende koortsperioden (vaak veroorzaakt doorGram-negatieve micro-organismen), buikpijn, geelzuchten verdere leverfunctiestoornissen. Er is een hoge fre-quentie van steenvorming en cholangitis, doch portalehypertensie en cirrose treden niet op. De verschijnselenkunnen op iedere leeftijd manifest worden, maar begin-nen meestal op jonge leeftijd. Ongeveer 75% van depatiënten is man. Meestal ontstaat cholangitis spontaan;soms wordt dit symptoom uitgelokt of verergerd dooreen operatie of invasief onderzoek van de galwegen.7

De recidiverende cholangitis kan gecompliceerd wordendoor intrahepatische calculi en de vorming van lever-abcessen.8 In dat geval berust het stellen van de diag-nose op het aantonen van levercysten die in verbindingmoeten staan met de galwegen, teneinde de ziekte vanCaroli te kunnen onderscheiden van een polycystischeleverziekte of multipele leverabcessen. De ziekte vanCaroli wordt tegenwoordig steeds vaker gediagnosti-ceerd, als gevolg van verbeterde diagnostische mogelijk-heden: echografisch onderzoek, ERCP, percutane trans-hepatische cholangiografie en het niet-invasieve onder-zoek van het pancreas en de galwegen met behulp vanMRI.9

De behandeling is afhankelijk van de klinische ken-merken en de lokalisatie van de galwegafwijkingen. Hetdoel van de behandeling van cholangitis en galobstruc-tie is het verkrijgen van een goede galdrainage en eenvermindering van de symptomen. Omdat de kans op een

cholangiocarcinoom 7% is, verdient chirurgische verwij-dering van het aangedane deel van de lever, indienmogelijk, de voorkeur.10 11 Als de afwijkingen aan degalwegen diffuus in de lever voorkomen, is naast con-servatieve therapie ook levertransplantatie een behan-delingsmogelijkheid. Ursodesoxycholzuur en chenodes-oxycholzuur worden verondersteld effectief te zijn bij debehandeling respectievelijk het voorkómen van intra-hepatische galsteenvorming.12

De prognose van de ziekte van Caroli is in het alge-meen slecht. Daarbij dient te worden bedacht dat bijdergelijke zeldzame ziekten de diagnose vooral bij pa-tiënten met uitgesproken en ernstige vormen wordt ge-steld. In een overzicht van 50 goed gedocumenteerdepatiënten in de afgelopen 30 jaar waren gemiddeld 9maanden na het stellen van de diagnose 23 van de 50patiënten overleden aan sepsis, leverabcessen, leverfa-len en portale hypertensie.13 Van 21 andere patiëntenwaren er 4 overleden na een follow-upperiode van 4,8jaar.10

Patiënt A heeft een zeldzame vorm van een zeldza-me ziekte: een ductale-plaatmalformatie zonder het ty-pische beeld van de ziekte van Caroli (geen macrosco-pische cysten). Op grond van het microscopisch onder-zoek staat de diagnose echter wel vast. Het is achterafgezien niet verwonderlijk dat het stellen van de diagnosezo lang op zich liet wachten. Wat wel enigszins verbaast,is dat een aantal diagnostica frequent werd herhaald,onder andere: 6 maal echografie van de bovenbuik,deels elders, 3 maal een CT-scan van de lever en de gal-wegen en 4 maal een ERCP. De internist die in dit arti-kel commentaar geeft, stelt al snel vast dat de galwegende bron zijn en raadt vervolgens zonder de diagnose tekennen de juiste behandeling aan: levenslang een chino-lon. Ook hij komt er niet op een leverbiopsie te latenverrichten. Hij zou echter veel onderzoek achterwegehebben gelaten dat bij deze patiënt (vaak bij herhaling)werd uitgevoerd.

De vraag rijst of het nodig is een diagnose te stellenals de behandeling al vast lijkt te staan en door verderediagnostiek niet zal worden beïnvloed. Er is een aantalargumenten om toch een diagnose te stellen. Ten eerstekunnen de eventuele ongewenste bijwerkingen van debehandeling alleen geaccepteerd worden als deze afge-zet kunnen worden tegen de te behandelen aandoening.Ten tweede zijn nieuwe complicaties en de prognose vanhet ziektebeeld beter te voorzien dan wel in te schatten.Ten derde is er geen beleid mogelijk als er geen (diffe-rentiaal)diagnose is opgesteld en de patiënt ondanksbehandeling met antibioticum een recidiefsepsis krijgt.Een ander argument dat wel genoemd wordt, juist bijzeldzame aandoeningen, is het vooruithelpen van de we-tenschap en de groei in kennis en kunde van de arts.14 Inprincipe heeft de patiënt daar niet direct baat bij en ditmotief moet dus des te meer worden afgewogen tegende nadelen voor de patiënt.

Prof.dr.F.J.W.ten Kate, patholoog, bewerkte het leverbiopt enmaakte het onderschrift voor de figuren 2 en 3. J.F.W.M.Bar-telsman, gastro-enteroloog, beoordeelde de ERCP.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47) 2269

abstractClinical reasoning and decision making in practice: ERCP fourtimes, ultrasonography of the upper abdomen six times andthree CT scans in the case of a woman with recurrent fever andbacteraemia. – A 42-year-old woman was hospitalised due torecurrent fever (40°C) and bacteraemia. A physical exami-nation revealed no abnormalities. Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Klebsiella oxytoca and Enterococci were foundin blood cultures. Laboratory results revealed liver enzyme lev-els which were only slightly elevated. An X-ray investigation,ERCPs, CT scans, ultrasounds, a leucocyte scintigram and agallium scan, all revealed no abnormalities. Due to the resultsfrom the blood cultures it was thought that the bile duct systemor the digestive tract were the focus of infection. Therefore aliver biopsy was carried out for the purpose of making a diag-nosis. The patient was diagnosed as having ductal plate mal-formation, a microscopic congenital cystic dilatation of the bileducts. The prognosis is poor and the treatment consists of life-long antibiotics.

literatuur1 Corstens FH, Meer JW van der. Nuclear medicine’s role in infection

and inflammation. Lancet 1999;354:765-70.2 Desmet VJ. Ludwig symposium on biliary disorders – part I.

Pathogenesis of ductal plate abnormalities. Mayo Clin Proc 1998;73:80-9.

3 Caroli J, Soupault K Kossawowski J, Plocker L, Paradowska M. Ladilatation polykystique congénitale des voies biliaires intra-hépati-ques. Essai de classification. Sem Hop Paris 1958;34:488-95.

4 Kruit WHJ, Ottolander GJH den. De ziekte van Caroli of congeni-tale cysteuze dilatatie van de intrahepatische galwegen. Ned Tijd-schr Geneeskd 1988;132:78-80.

5 Simonis RFA, Janssens AR, Kroon HM, Terpstra JL, Krieken JHJMvan, Lamers CBHW. De ziekte van Caroli beperkt tot één lever-kwab. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:80-3.

6 Mercadier M, Chigot JP, Clot JP, Langlois P, Lansiaux P. Caroli’sdisease. World J Surg 1984;8:22-9.

7 Sandle GI, Lodge JPA. A 32-year-old man with recurrent cholan-gitis. Lancet 1997;350:408.

8 Taylor ACF, Palmer KR. Caroli’s disease. Eur J GastroenterolHepatol 1998;10:105-8.

9 Sood GK, Mahapatra JR, Khurana A, Chaudhry V, Sarin SK, BroorSL. Caroli disease: computed tomographic diagnosis. Gastrointes-tinal Radiol 1991;16:243-4.

10 Dagli U, Atalay F, Sasmaz N, Bostanoglu S, Temucin G, Sahin B.Caroli’s disease: 1977-1995 experiences. Eur J Gastroenterol Hepa-tol 1998;10:109-12.

11 Dayton MT, Longmire jr WP, Tompkins RK. Caroli’s disease: a pre-malignant condition? Am J Surg 1983;145:41-8.

12 Ros E, Navarro S, Bru C, Gilabert R, Bianchi L, Bruguera M.Ursodeoxycholic acid treatment of primary hepatolithiasis in Ca-roli’s syndrome. Lancet 1993;342:404-6.

13 Tsuchida Y, Sato T, Sanjo K, Etoh T, Hata, K, Terawaki K, et al.Evaluation of long-term results of Caroli’s disease: 21 years’ ob-servation of a family with autosomal ‘dominant’ inheritance, andreview of the literature. Hepatogastroenterology 1995;42:175-81.

14 Gastel C van. No diagnosis. Folia Med Neerl 1971;14:91-2.

Aanvaard op 14 mei 2001

2270 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 24 november;145(47)

Wanneer mogen vrouwen een levensverzekering afsluiten?MARILLON geeft de volgende regelen ten opzichte van vrou-welijke candidaten.

Pas gehuwden en primigravidae worden afgewezen tot eenmaand na de bevalling; plurigravidae met een gunstige historiapartuum kan men aannemen.

Herhaalde abortus kan op syphilis wijzen en vereischt af-keuring.

Vóórtijdige menopause, hoewel vaak zonder beteekenis, ves-tige de aandacht op tuberculose, menorrhagie op nephritis,hartlijden, sterke chlorose; habitueele metrorrhagie worde voor-zichtigheidshalve afgewezen.

Bloedverlies tijdens het climacterium wekt verdenking opcarcinoom; overigens beschouwe men dezen leeftijd niet als‘kritiek’.

De mammae moeten goed onderzocht worden en op here-diteit zeer de aandacht gevestigd worden. Broca maakt mel-ding van een familie, die in 70 jaren in drie geslachten 16 ledenaan carcinoom verloor. Zijn beide ouders of een van beide meteen broeder of zuster der candidaten aan carcinoom gestorven,dan worden zij afgewezen.

Ruptura perinaei completa worde afgewezen.Fluor albus gonorrhoicus moet uitgesteld worden tot na her-

stel. Acute ziekten van den uterus zullen zich bij de keuring zel-den voordoen. Chronische metritis en endometritis behoeven,zoo zij niet ernstig zijn of met annex-aandoeningen gepaardgaan, geen bedenkingen te geven.

Ulceraties en etterende inscheuringen van het collum zijnsteeds verdacht; volledige prolaps van den uterus worde afge-wezen, eveneens tumoren, salpingitis en oöphoritis.

De plooi onder de mammae kan de zetel van condylomatalata, de mamma zelve die van gummata zijn.

Castratie is geen volstrekte reden tot afwijzing; de overige bij-zonderheden, welke bij de keuring blijken, geven den doorslag.

Heeft het onderzoek niet volledig plaats gehad wegens eer-biediging van het schaamtegevoel, dan worde daarvan in hetrapport melding gemaakt. Zoo mogelijk moeten vrouwen doorvrouwelijke artsen onderzocht worden.

Dr. florschütz, die uit de statistiek der ‘Gotha’ mede-deelt, dat de sterfte bij de verzekerde vrouwen beneden de 50jaren 1/4 hooger is dan bij de mannen, dat de 5 eerste verzeke-ringensjaren ongunstiger zijn dan de leeftijd boven de 60 jaren,en dat vooral carcinoom de cijfers ongunstig maakt, is van oor-deel, dat niet de slimheid der vrouwen, maar het onvoldoendeonderzoek het nadeel veroorzaakt.

(Particuliere Correspondentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:854-5.)

Den docteur in den Franschen tijdDeze verschijnselen geven ons het recht tot de meening, dat desociale positie van deze medici ten platte lande, een zeer nede-rige zal geweest zijn, geheel verschillend van de positie van demeeste medici van den tegenwoordigen tijd in hun villa’s, en inhet bezit van equipages. Ik heb nog kleine huizen en woningengekend, waarvan men vertelde, dat daar voorheen geneeskun-digen huisden, nederig en onaanzienlijk.

(Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:521.)

Bladvulling