Embed Size (px)
Citation preview
Oleh : dr. H. Edy Sugiarto, M. Kes
- Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon - Ketua IDI Kota Cirebon
Perspektif
• Kendali biaya Cost Drivers
• Kendali mutu Quality Dimensions
Cost drivers (Canada)
• Price effect
• Population growth
• Aging
• Volume and mix of health care services
• Technology
QUALITY DIMENSIONS 1. STANDARDS
1.1. STANDARD INPUTS a. SDM kompetensi mix SDM (misalnya standar ketenagaan Puskesmas) a. Sarana b. Obat/BMHP
1.2. STANDARD PROCESS/PROCEDURES • Medis clinical pathway • Non-medis • Administrative
2. PERSPEKTIF KONSUMER (SATISFACTION) • Responsiveness (respect to human dignity) • Fairness (berkeadilan)
3. PROGRAM KENDALI MUTU • Program QA/QI • TQA • QCC • Dll
Konsep KMKB JKN
Kesehatan peserta Kepuasan Sustainable
Pel.Kes • Efektif • Efisien • Bermutu
Outcome Output
PPK
Sosialisasi kewenangan nakes sesuai kompetensi
UR
Audit Medis
Pembinaan etika Disiplin profesi
1
2
3
TKMKB
• Promotif • Preventif • Kuratif • Rehab • Obat &
BMHP
* PKT-I * PKT-II & III
Pre- & Post adoption
Rekomendasi Teknis Medis
Pelkes
HTA CAB
Medical judgment Claim investigation
DPM
HTA Health
Technology Assessment
CAB Clinically
Advisory Board
Tim Kendali Mutu&Biaya
JKN
DPM Dewan
Pertimbangan Medik
Legitimasi Dibentuk oleh Menteri
Kesehatan
Dibentuk oleh Menteri
Kesehatan
- Difasilitasi oleh BPJSK
INDEPENDEN !
- Dibentuk oleh BPJS Kesehatan
- Supporting BPJSK - Medical
Judgement/2nd Opinion
Jenjang Tingkat Pusat Tingkat Pusat - Tk Pusat - Tk. Divisi Regional - Tk Cabang
- Tk. Pusat - Tk. Divisi Regional
Aktivitas Memberikan penilaian teknologi kesehatan
Memberikan rekomendasi
terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatan
Rapat Rutin: - evaluasi mutu
pelayanan kesehatan
- Audit Medis - Sosialisasi &
Pembinaan etika disiplin profesi
Medical Judgment Klaim Investigation Utilization Review
Keanggotaan Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan RI
Organisasi Profesi & Akademisi Kedokteran
Organisasi Profesi, Pakar Klinis, dan
Akademisi
Pakar Klinis
Fungsi TKMKB Pedoman/Bahan standar
Sasaran/target/time frame
Indikator kinerja (outputs, outcome)
Pelaksana • Pusat • Regional • Cabang
1 Sosialisasi kewenangan tenaga kes sesuai profesi
Rumusan ttg kewenangan nakes (berbagai profesi)
PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal
? Kordinasi/sinkronisasi/hub kerja
2a Pelaksanaan UR Konsep dan pedoman UR
PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal
? Kordinasi/sinkronisasi
2b Pelaksanaan Audit Medik
Konsep dan pedoman audit medis
PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal
? Kordinasi/sinkronisasi
3 Pembinaan etika dan disiplin profesi
Rumusan etika & disiplin
PKT-I/II/III Target (%?) Jadwal
? Kordinasi/sinkronisasi
Kerangka TEKNOKRATIK penyusunan Rencana Kerja TKMKB
A B C D Elemen pokok rencana kerja
1. LANDASAN HUKUM 2. REGULASI YG RELEVAN 3. KEBIJAKAN JKN/BPJS 4. RPJMN/RENSTRA 5. DLL
Langkah-langkah
Inventarisasi : 1. Kewenangan tenaga kesehatan berbagai profesi 2. Konsep/prinsip/tehnik UR 3. Konsep/prinsip/tehnik Audit Medis 4. Dokumen etika profesi
TKMKB memahami
Bahan paparan/ sosialisasi
Rencana Kerja (5 thn ? Tahunan ?): 1. Sasaran (PKT-I/III/III) 2. Target (5 thn ? Tahunan ?) 3. Jenis kegiatan (pertemuan, lokakarya, mass
media ? Dll)
A
B
C
1. KONSEP/PERINSIP KENDALI MUTU
2. KONSEP/PRINSIP KENDALLI BIAYA
Indikator 1. Indikator OUTPUT 2. Indikator OUTCOME
Mekanisme kerja 1. Kordinasi TKMKB 2. Sinkronisasi TKMKB-
CAB-HTA-DPM
D
1. PENDAHULUAN
UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.
2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayai (1) dapat diselenggarakan audit medis.
DASAR HUKUM
UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 24
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan
UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 24
1) Tenaga kesehatan harus memenuhi ketentuan kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional
2) Ketentuan mengenai kode etik dan standar profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh organisasi profesi
UU 24 tahun 2011 tentang BPJS Pasal 48
BPJS Wajib membentuk unit pengendali mutu pelayanan dan pengaduan peserta
Peraturan Presiden No.12 tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42
Pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektivitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien serta efisiensi biaya
……..dasar hukum
Permenkes No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Program JKN
Pasal 36 : Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan
Pasal 38 : BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi dan pakar klinis.
Surat Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan nomor 4745/111.1/0614 tanggal
10 Juni 2014 tentang Pembentukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya;
Surat Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan nomor 7047/111.1/0814 tanggal
18 Agustus 2014 tentang Penjelasan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
BPJS Kesehatan;
Surat Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan nomor
7335/111.2/0814 tanggal 28 Agustus 2014 tentang lmplementasi Audit Medis
di FKRTL oleh Tim Kendali Mutu dan Biaya;
Surat Kepala Divisi Regional Jawa Barat nomor 2301/Divre-V/0814 tanggal22 Agustus 2014 tentang Penjelasan dan lmplementasi Audit MedisTKMK
Dasar Hukum
PERMENKES NO 71 Tahun 2013
KENDALI MUTU
DAN BIAYA
Pemenuhan standar mutu
Fasilitas kesehatan
Pemenuhan Standar Proses
Pelayanan Kesehatan
Pemantauan terhadap Luaran
Kesehatan Peserta
….permenkes no 71 tahun 2013
TKMKB
Sosialiasi kewenangan tenaga
kesehatan dalam menjalankan praktek
profesi sesuai kompetensi
UR dan Audit Medis
Kasus tertentu dapet meminta informasi sesuai kebutuhan (identitas, dx, Riw.
Penyakit,dll)
Pembinaan etika dan disiplin
profesi kepada tenaga kesehatan
INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
IND
IKAT
OR
MU
TU EFEKTIFITAS
KEAMANAN PASIEN
TIMELINESS
PATIENT CENTEREDNESS
CARE COORDINATION
EFISIENSI
AKSES
MUTU DOKUMEN
CLINICAL PATHWAY
Angka Mortalitas, Angka Prevalensi, Angka Insiden, Total Pembiayaan perkasus, kegiatan preventif, pengkajian treatment, output pelkes
Mortalitas akibat kesalahan medis, pembiayaan kesehatan, adverse event, acquired Condition rate
Penatalaksanaan dini, kontrol berkala penyakit kronis, waktu tunggu
Kepastian terapi yang didapat sesuai dengan keinginan, kebutuhan dan pilihan pasien
Kepastian semua informasi yang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis tersedia untuk pasien dan penyedia pelayanan
Pengukuran penggunaan obat yang tidak perlu, pengurangan kasus false emergency, data tren efisiensi biaya RS
Pengukuran tingkat kemudahan pasien memperoleh akses pelayanan kesehatan
Medical record terisi dengan lengkap dan benar
Menyusun dan mematuhi Clinical Pathway
…..konsep kmkb
Ruang Lingkup
Struktur
Credentialing
PKS
Panduan Nasional Pel. Kedokteran
Panduan Praktik Klinik
Proses Audit Medis
UR
Indikator Lainnya sesuai kondisi daerah
Outcome
Profil Luaran Kesehatan Peserta
Profiling Provider
Indeksi Kepuasan peserta
Indeks Kepuasan Faskes
ALUR KERJA
TKMKB TK CABANG
• Aktifitas – Sosialisasi dan memantau kewenangan tenaga
kesehatan dalam menjalankan praktek profesi sesuai kompetensinya
– Evaluasi Pelayanan Kesehatan bagi peserta JKN • Utilization Review
• Tingkat Kepuasan peserta/ nakes
– Memproses data-data dari : • Anggota tim
• external
TKMKB TK CABANG
• Aktifitas – Melakukan audit medis
– Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi pada tenaga kesehatan
– Evaluasi dan review berkala standar pelayanan medis (termasuk clinical pathway)
– Menganalisa kesesuaian kompetensi tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan, bila ada ketidaksesuaian maka disampaikan ke pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti.
TKMKB TK CABANG
• Hasil Kerja
– Tenaga kesehatan menjalankan praktik profesi sesuai kewenangan dan kompetensinya
– Hasil evaluasi pelayanan kesehatan
• Analisa Utilization Review
• Analisa indikator kinerja provider
– Hasil evaluasi data external
– Hasil dan pelaporan Audit Medis
– Hasil evaluasi dan review
TRI SUKSES BPJS KESEHATAN 2015
FOKUS BPJS KESEHATAN
Th. 2015
1. Sukses Implementasi
KIS
2. Peningkatan Kendali Mutu dan Kendali
Biaya (KMKB)
3. Peningkatan Kolektibilitas
Iuran dan Peningkatan Rekrutmen
Peserta Penerima Upah
(PPU)
Indikator & Target: Distribusi KIS 100%
Indikator & Target: Rasio Klaim 98,2%
Indikator & Target: Tk.
Kolektibilitas Iuran 95,1% &
Rekrutmen PPU 29,5 Juta
Jiwa
*) Target Divre V Tk. Kolektibilitas: 91,31% & Rekrutmen PPU: 2,7 Juta Jiwa
SK TIM KMKB CIREBON
SK TIM KMKB CIREBON
3. Utilisasi Review
Penerimaan Iuran
Biaya Pelkes
RJTP & RITP
RASIO RUJUKAN
RASIO RUJUK BALIK
Unit Kerja Target Pencapaian
KOTA CIREBON 15.00% 9.00%
KAB. CIREBON 15.00% 13.82%
KAB. INDRAMAYU 15.00% 6.32%
KAB. KUNINGAN 15.00% 17.70%
KCU CIREBON 15.00% 11.71%
Unit Kerja Target Pencapaian
KOTA CIREBON 100% 57%
KAB. CIREBON 100% 39%
KAB. KUNINGAN 100% 11%
KAB. INDRAMAYU 100% 12%
KCU CIREBON 100% 27%
PROGRESS MONITORING KASUS NONSPESIALISTIK
Diagnosa Kunjungan Nonspesialistik Terbanyak
FKRTL Tujuan Rujukan Terbanyak
NO NAMA RS TUJUAN RUJUKAN JUMLAH
KASUSTOTAL BIAYA
1 RSUD INDRAMAYU 2.031 315.801.500
2 RS TK III CIREMAI 1.784 291.389.300
3 RS BHAYANGKARA INDRAMAYU 1.159 185.036.200
4 BADAN RSUD ARJAWINANGUN 915 147.444.200
5 RSUD 45 KUNINGAN 734 116.291.100
6 RS PELABUHAN 509 79.796.600
7 RSUD Linggarjati 373 56.310.600
8 BADAN RSUD WALED 361 58.662.100
9 RSUD Pantura MA Sentot 325 51.625.300
10 RS WIJAYA KUSUMAH 287 42.617.800
Kode Diagnosa Nama DiagnosaJumlah
KasusTotal Biaya
K297 Gastritis, unspecified 1.454 209.525.800
Z21 Asymptomatic human immunodefic virus [hiv] infect status 1.101 178.611.600
I10 Essential (primary) hypertension 1.041 171.064.200
H521 Myopia 595 98.426.700
A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin 576 80.331.600
G409 Epilepsy, unspecified 350 57.806.600
H612 Impacted cerumen 349 56.354.900
M199 Arthrosis, unspecified 326 54.259.900
H524 Presbyopia 298 49.247.500
H522 Astigmatism 260 42.848.500
PROGRESS MONITORING KASUS NONSPESIALISTIK
FKTP PERUJUK
TERBANYAK
KLOK NAMA KANTOR
CABANG NAMA FKTP JUMLAH KASUS TOTAL BIAYA
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON KANDANGHAUR 493 80.161.500
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON MARGADADI 279 44.004.200
KAB. CIREBON KCU CIREBON POSK 03.10.14 CIREBON 250 38.790.700
KAB. KUNINGAN KCU CIREBON KUNINGAN 245 36.589.400
KAB. KUNINGAN KCU CIREBON CILIMUS 156 23.680.400
KOTA CIREBON KCU CIREBON KEJAKSAN 137 21.462.900
KAB. CIREBON KCU CIREBON PLUMBON 137 21.563.600
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON KLINIK PRAGA MEDIKA 131 20.301.300
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON SINDANG 131 19.652.000
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON LOSARANG 117 18.663.100
KAB. CIREBON KCU CIREBON PANGURAGAN 111 17.768.400
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON PASEKAN 106 15.865.500
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON PATROL 105 16.870.100
KAB. KUNINGAN KCU CIREBON SUKAMULYA 97 15.880.600
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON BONGAS 96 15.062.200
KAB. CIREBON KCU CIREBON ASTANAJAPURA 94 14.105.100
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON ANJATAN 91 14.517.400
KAB. CIREBON KCU CIREBON TEGALGUBUG 89 14.706.900
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON KERTASEMAYA 85 13.152.300
KAB. CIREBON KCU CIREBON SUMBER 85 14.257.800
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON DRUNTEN WETAN 84 13.314.900
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON JATIBARANG 83 12.840.700
KAB. INDRAMAYU KCU CIREBON LISFAYENI, DR 78 12.275.700
KAB. CIREBON KCU CIREBON SIDAMULYA 73 11.452.300
KOTA CIREBON KCU CIREBON KALITANJUNG 71 11.671.500
PROGRESS MONITORING OPTIMALISASI PERSALINAN NORMAL DI FKTP
Kasus
Persalinan
di FKTP
Kasus
Persalinan
di FKRTL
Capaian rasio
persalinan normal
Februari 2015
a b c d e f=d/(d+e)x100%
KOTA CIREBON 5,71% 521 60 89,67%
KAB CIREBON 37,28% 3.404 212 94,14%
KAB INDRAMAYU 37,06% 3.384 95 97,27%
KAB KUNINGAN 14,26% 1.302 152 89,55%
KCU CIREBON 23,58% 8.611 519 92,66%
DATI II
2015Realisasi
Rasio
Persalina
n Normal
di FKTP
2014
Target 2015
26,08%
Data kasus persalinan normal terbanyak di FKTP
Total
Persalinan
FKTP
Total
Persalinan
FKRTL
%
total
persalinan
FKTP
Total
persalinan
FKRTL
%
a b c d=b/(b+c) e f g=e/(e+f)
KOTA CIREBON 1.345 665 66,92% 521 60 89,67%
KAB CIREBON 10.109 1.366 88,10% 3.404 212 94,14%
KAB INDRAMAYU 3.396 1.126 75,10% 3.384 95 97,27%
KAB KUNINGAN 1.717 1.481 53,69% 1.302 152 89,55%
KCU CIREBON 16.567 4.638 78,13% 8.611 519 94,32%
KLOK
20152014
Data RS dgn Kasus Persalinan Normal Terbesar
Sumber Data : BOA
N0 KLOK Nama FKRTL Jmlh
Kasus Biaya
1 KAB CIREBON BADAN RSUD WALED 97 232.818.500
2 KAB INDRAMAYURSUD INDRAMAYU 92 211.999.500
3 KAB KUNINGAN RSUD 45 KUNINGAN 78 183.699.000
4 KAB CIREBON BADAN RSUD ARJAWINANGUN 57 133.351.400
5 KAB CIREBON RS Tiar Medika 35 65.109.100
6 KAB KUNINGAN RS WIJAYA KUSUMAH 35 78.711.800
7 KOTA CIREBON RS TK III CIREMAI 25 64.177.600
8 KAB KUNINGAN RSU Kuningan Medical Center 23 47.085.300
9 KOTA CIREBON RSUD GUNUNG JATI 22 53.289.000
10 KAB CIREBON RS MITRA PLUMBON 19 49.624.500
11 KAB KUNINGAN RSUD Linggarjati 14 30.141.200
12 KOTA CIREBON RS PELABUHAN 7 17.655.100
13 KAB CIREBON RS SUMBER WARAS 4 9.266.600
14 KOTA CIREBON RSIA SUMBER KASIH 4 9.665.500
15 KOTA CIREBON RSB MUHAMMADIYAH KODYA CIREBON 2 4.759.500
16 KAB INDRAMAYURS BHAYANGKARA INDRAMAYU 2 5.638.200
17 KAB INDRAMAYURSU PERMATA MEDICAL CENTER 1 1.830.600
18 KAB KUNINGAN RS JUANDA 1 2.562.800
19 KAB KUNINGAN RSU EL-SYIFA 1 1.830.600
RJTL & RITL
Trend Biaya RJTL
-
500,000,000
1,000,000,000
1,500,000,000
2,000,000,000
2,500,000,000
3,000,000,000
3,500,000,000
BU
DI LU
HU
R
PELA
BU
HA
N
SUM
BER
KA
SIH
BU
DI A
STA
MED
IMA
S
MU
HA
MM
AD
IYAH
GU
NU
NG
JATI
CIR
EMA
I
BK
PM
DES JAN FEB
Trend UnitCost RJTL
-
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
DES
JAN
FEB
Trend Kasus RITL
-
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
DES
JAN
FEB
Trend Biaya RITL
-
1,000,000,000
2,000,000,000
3,000,000,000
4,000,000,000
5,000,000,000
6,000,000,000
7,000,000,000
8,000,000,000
9,000,000,000
DES
JAN
FEB
Trend UnitCost RITL
-
1,000,000
2,000,000
3,000,000
4,000,000
5,000,000
6,000,000
7,000,000
8,000,000
9,000,000
DES
JAN
FEB
PERMASALAHAN
DAN RENCANA TINDAK LANJUT
No PERMASALAHAN Solusi / Tindak lanjut / POA Diskusi
1 Rujukan Non Spesialistik Masih
tinggi
1. Sinergitas antara FKTP dan
FKRTL.
- FKTP tidak merujuk kasus 155
- RS melakukan rujukan balik
terhadap kasus yang stabil.
2 Rawat Inap di Tingkat Lanjut / RS
Tinggi
1. Perluasan Puskesmas DTP
2. Penambahan RS Kerjasama
3. Indikasi Fraud :
Upcoding, Undertreatment, over
utilisation
1.Utilisasi Review
2. Optimalisasi Tim Kendali Mutu
Kendali Biaya RS
3. Workshop Ina CBGs untk
Verifikator & Koder RS
4.
4. TKMKB Belum Optimal 1. Pertemuan Rutin
2. Melakukan Audit Medis
5. Penyelesaian Klaim Pending 3. Memberikan Rekomendasi
terhadap Kasus Medis
Pengertian Fraud dalam JKN
Tindakan yang dilakukan dengan
sengaja untuk mendapatkan
keuntungan dari sistim
pembiayaan jaminan kesehatan
nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan.
Fraud dapat terjadi:
Peserta
Provider
(FKTP, FKRTL, dll)
Penyelenggara (BPJS)
Industri Farmasi
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
(FKRTL) meliputi:
1. Upcoding
2. Cloning
3. Phantom billing
4. Inflated bills
5. Service unbundling or fragmentation
6. Self-referral
7. Repeat billing
8. Length of stay
9. Type of room charge
10. Cancelled services
11. No medical value
12. Standard of care
13. Unnecessary treatment
14. Phantom Visit
15. Phantom procedur
16. Readmisi
17. Manipulasi tanggal pelayanan
18. Melakukan rujukan untuk keuntungan pihak tertentu
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
1. Memanfatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan.
2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi.
3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.
4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah terjamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.
5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Peserta
• Pemalsuan identitas
• Unnecessary services
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud
Pada BPJS Kesehatan
• Kolusi antara RS dengan verifikator
• Mengurangi benefit
• Mengarahkan peserta ke FKTP tertentu
• Penyimpangan pada proses credentialing
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud
Pada Industri Farmasi
• Ketidaktersediaan obat (ada permainan stock obat)
• Keterlambatan distribusi obat
POKOK-POKOK MASALAH
1. Standarisasi
2. Pemahaman (Konsep Pembayaran & Fraud)
3. Monitoring & Evaluasi
4. Penyelesaian Masalah & Penetapan Fraud
5. Peran Dinkes & SPI
6. Nilai – nilai budaya/etika organisasi
STANDARISASI INPUT ISSUE/MASALAH SOLUSI
KEWENANGAN
WAKTU PELAKSANAAN
1 Belum ada pedoman pencegahan fraud dan Monev
Ada pedoman pencegahan fraud dan Monev
Kemenkes Maret 2015
2 Sudah ada beberapa pedoman, namun belum sempurna (Juknis INA CBG’s, Manlak JKN, Verifikasi)
Disempurnakan (Reviu berkala)
Kemenkes & BPJSK
Juni - Agustus 2015
3 Belum sempurnanya besaran tarif
Tarif ditinjau kembali secara berkala
Kemenkes November 2015
4 Belum terakomodasinya pelayanan – pelayanan baru pada tarif yang berlaku
Layanan baru harus dilaporkan ke Tim HTA Kemenkes dan Tim Tarif untuk mendapatkan rekomendasi
Kemenkes Sesuai dengan usulan
5 Sebagian Kebijakan-Kebijakan baru yang disusun tidak melibatkan stakeholders dan tidak disosialisasikan terlebih dahulu (contoh: aktivasi kepesertaan)
Setiap proses pembuatan kebijakan baru melibatkan stakeholders dan disosialisasikan terlebih dahulu
BPJSK Setiap ada kebijakan baru
STANDARISASI INPUT (2) ISSUE/MASALAH SOLUSI
KEWENANGAN WAKTU
Belum lengkapnya:
1. PNPK Dilengkapi PNPK Kemenkes Sesuai roadmap Ditjen BUK
2. PPK Dilengkapi PPK RS Sesuai roadmap Ditjen BUK
3. CP Dilengkapi CP untuk kasus-kasus tertentu
RS Sesuai roadmap Ditjen BUK
STANDARISASI PROSES ISSUE/MASALAH SOLUSI
KEWENANGAN WAKTU
Pemahaman terhadap standar input
Sosialisasi & Pelatihan
Kemenkes, BPJSK
April-Des 2015
Pemahaman terhadap konsep pembayaran INA CBG’s
Sosialisasi & Pelatihan
Kemenkes, BPJSK
September – Des 2015
Pemahaman tentang fraud Sosialisasi & Pelatihan
Kemenkes, BPJSK
April – Des 2015
Kepatuhan terhadap standar yang terkait dengan pencegahan fraud
Feedback & Monev Kemenkes, Dinkes & BPJSK
April – Des 2015
STANDARISASI OUTPUT ISSUE/MASALAH SOLUSI
KEWENANGAN WAKTU
Belum dilakukan analisis pada beberapa aspek (misalnya: coding)
Dilakukan analisis coding terhadap potensi upcoding & undercoding
RS, Dinkes & Kemenkes
Juli – Sept 2015
Belum ada survei tentang iur biaya pada pasien yang menerima benefit sesuai haknya
Dilakukan survei terhadap RS dan Pasien
Dinkes, Kemenkes & BPJS Kesehatan
Juli – Sept 2015
PENYELESAIAN MASALAH & PENETAPAN FRAUD
ISSUE/MASALAH SOLUSI
KEWENANGAN WAKTU
Belum dilibatkannya Dinkes, Organisasi Profesi,Asosiasi Faskes , BPJS Kesehatan & Peserta dalam penyelesaian masalah & penetapan fraud
Ada regulasi dan Tim meliputi: Dinkes, Organisasi Profesi, Asosiasi Faskes, BPJS Kesehatan & Peserta
Dinkes Prov, Kab/Kota
April 2015
PERAN DINAS KESEHATAN & SPI
ISSUE/MASALAH SOLUSI
KEWENANGAN WAKTU
Dinkes belum berperan di dalam pencegahan fraud dan penyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud
Dinkes membentuk Tim di level Provinsi, Kabupaten/Kota dengan melibatkan pihak-pihak terkait dengan peran pengawasan, penetapan fraud & penyelesaian
Dinkes Prov, Kab/Kota
April 2015
SPI belum berperan di dalam pencegahan fraud dan penyelesaian masalah yang berpotensi terjadinya fraud di internal RS
Menambahkan Tupoksi SPI dalam peran pencegahan fraud
RS April 2015
NILAI – NILAI BUDAYA/ETIKA ORGANISASI
ISSUE/MASALAH SOLUSI
KEWENANGAN WAKTU
RS belum membangun nilai-nilai budaya/etika organisasi untuk mencegah fraud
Teladan dari Pimpinan RS, Kebijakan RS untuk pencegahan s.d sanksi, sosialisasi potensi-potensi fraud dan upaya – upaya yang dilakukan
RS April – Des 2015
POTENSI FRAUD DI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
(FKTP)
POTENSI FRAUD DI FKTP
NO ISUE/
MASALAH SOLUSI/ STRATEGI
RENCANA AKSI 2015
KAB/KOTA PROVINSI PUSAT
1. Pemanfaatan
dana kapitasi
tidak sesuai
dengan
ketentuan
1. Perlu sosialisasi
berbagai
macam
peraturan
perundang-
undangan yang
berlaku.
2. Perlu role model
pengelolaan
dana kapitasi
yang benar.
Implement
asi
penyiapan
puskesmas
TOT ke
Kab/Kota
TOT ke
provinsi
POTENSI FRAUD DI FKTP
NO ISUE/MASALAH SOLUSI/
STRATEGI
RENCANA AKSI 2015
KAB/KOTA PROVINSI PUSAT
2. Memanipulasi
klaim pd
pelayanan yg
dibayar secara
non kapitasi
Perlu verifikasi
yang ketat
dengan
melibatkan
dinkes
Membentuk
tim verifikasi
Melakukan
bimtek
dan
supervisi
Koordina
si dgn
BPJS
3. Menerima
komisi atas
rujukan ke
FKRTL
Regionalisasi
sistem rujukan
oleh dinkes
Dikuatkan
dengan
peraturan
bup/wakot
Membuat
perbup/perw
ako
Melakukan
bimtek
dan
supervisi
Membuat,
mempert
egas &
mensosia
lisasikan
regionalis
asi
sistem
rujukan
POTENSI FRAUD DI FKTP
NO ISUE/MASALAH SOLUSI/ STRATEGI
RENCANA AKSI 2015
KAB/KOT
A
PROVINSI PUSAT
4. Menarik biaya
dari peserta yg
seharusnya
telah terjamin
dalam biaya
kapitasi dan non
kapitasi sesuai
dgn standar tarif
yg ditentukan
Perlu edaran dari
kepala daerah
untuk tidak menarik
biaya bagi peserta
JKN di FKTP
Membuat
edaran
kepala
daerah
dan
penegaka
n aturan
Melakukan
bimtek dan
supervisi d
an
penegakan
aturan
Penegakan
aturan
5. Melakukan
rujukan pasien
yg tidak sesuai
dengan tujuan
utk memperoleh
keuntungan
tertentu
Mematuhi sistem
rujukan yg sudah
ditetapkan.
Meningkatkan
sistem pengawasan
dari BPJS dan
Dinkes.
Pengawas
an dan
penegaka
n aturan
Pengawas
an dan
penegakan
aturan
Pengawas
an dan
penegakan
aturan
POTENSI FRAUD DI FKTP
NO ISUE/MASALAH SOLUSI/
STRATEGI
RENCANA AKSI 2015
KAB/KOTA PROVINSI PUSAT
6. Praktek mandiri
melakukan upaya
menarik peserta PBI
dari PKM ke Praktek
mandiri.
Perlu
pengaturan
yang lebih
teknis tentang
aturan
perpindahan
peserta PBI.
Sosialisasi
ke FKTP
TOT ke
kab/kota
Membuat
aturan
teknis
7. Upaya promotif
preventif berupa
imunisasi,
pemeriksaan BTA,
pemeriksaan darah
malaria di klinik
mandiri
dilemparkan ke
PKM.
Mempertegas
regulasi.
Sosialisasi
ke FKTP
swasta
TOT ke
kab/kota
Membuat
aturan
teknis
POTENSI FRAUD DI FKTP
NO ISUE/MASALAH SOLUSI/
STRATEGI
RENCANA AKSI 2015
KAB/KOTA PROVIN
SI
PUSAT
8. Dari sisi BPJS:
Peserta yg baru
mendaftar
langsung
diarahkan ke
PKM
Penguatan
regulasi
kepesertaa
n khusus
terkait
dengan
pendaftaran
ke FKTP.
Harus ada
koordinasi
dengan
Dinkes.
Koordinasi
dengan
BPJS
melalui
forum
kemitraan
BPJS
Penguat
an forum
kemitraa
n BPJS
Membuat
aturan
teknis
9. Peserta tahu-
tahu
dipindahkan
dari swasta ke
PKM
POTENSI FRAUD DI FKTP
NO ISUE/MASALA
H
SOLUSI/
STRATEGI
RENCANA AKSI 2015
KAB/KOTA PROVINSI PUSAT
10. Klaim
puskesmas
non kapitasi
tidak dibayar
oleh BPJS
Mempertegas
regulasi
tentang
pembayaran
non kapitasi
dan kapitasi
Sosialisasi
pada FKTP
TOT
sosialisasi
pada
kab/kota
1. Melakukan
review dan
perubahan
terkait regulasi
tentang
pembayaran non
kapitasi dan
kapitasi.
11. Pembayaran
kapitasi tidak
dibayar sesuai
dengan
ketentuan
perundang-
undangan
2. Melakukan
review dan
perubahan
terkait regulasi
tentang
pembayaran non
kapitasi dan
kapitasi.
REKOMENDASI
1. PKS antara swasta dgn BPJS diharapkan melalui Dinkes, karena kalau ada masalah mereka akan datang ke dinkes.
2. Penggunaan dana kapitasi di PKM diatur secara ketat oleh pusat.
3. Pembentukan Tim Anti Fraud di Dinkes Provinsi dan Dinkes Kab/Kota dengan melibatkan organisasi profesi, BPJS dan lintas sektor terkait.
4. Perlu adanya anggaran pengelolaan program JKN di Dinkes Prov, Kabupaten/Kota
