Embed Size (px)
Citation preview
K/DOQI. Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1):1K/DOQI. Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1):1--246246
GFH GFH <<60 ml/dk60 ml/dk
Hb Hb ööllçüçümmüü
İİncelemenceleme
NormalNormal Fe eksikliFe eksikliğğii
ESA+DemirESA+Demir
Anemi dAnemi düüzelmedizelmedi
<13.5 gr/dl eri<13.5 gr/dl erişşkin erkekkin erkek<12.0 gr/dl eri<12.0 gr/dl erişşkin kadkin kadıınn
Demir tedavisiDemir tedavisi
Anemi dAnemi düüzeldizeldi
Hematolojik Hematolojik incelemeinceleme
YokYok
K/DOQIK/DOQIERBPERBP
Anemi Anemi ÖÖnemlidir nemlidir
Dokulara oksijen sunumununDokulara oksijen sunumununve kullanve kullanıımmıınnıın azalmasn azalmasıı
Kardiyak output artKardiyak output artışıışı
Sol ventrikSol ventriküül hipertrofisil hipertrofisi
Kalp bKalp büüyyüümesimesi
Angina pektorisAngina pektoris
Konjestif kalp yetersizliKonjestif kalp yetersizliğğii
BiliBilişşsel ve mental isel ve mental işşlevlerinlevlerinbozulmasbozulmasıı
Menstruasyon bozukluklarMenstruasyon bozukluklarıı
SeksSeksüüel fonksiyonun azalmasel fonksiyonun azalmasıı
İİmmmmüünitenin bozulmasnitenin bozulmasıı
GeliGelişşme gerilime geriliğğii
EntellektEntellektüüel performansel performansıın azalmasn azalmasıı
YaYaşşam kalitesinin azalmasam kalitesinin azalmasıı
YaYaşşam sam süüresinin azalmasresinin azalmasıı
KKööttüü
hasta rehabilitasyonuhasta rehabilitasyonu
0 1 2 0 1 2 3 43 4
0 0 1 1 2 2 3 43 4
Hemoglobin (0.5 gr Hemoglobin (0.5 gr ↓↓)) p=0.004 p=0.004 1.32 (1.101.32 (1.10--1.59)1.59)
Sistolik KB (5 mmHg Sistolik KB (5 mmHg ↑↑)) p=0.015p=0.015 1.11 (1.021.11 (1.02--1.21)1.21)
Bazal SVKBazal SVKİİ
(10 gr/m(10 gr/m22 ↓↓) ) p=0.011p=0.011 0.85 (0.760.85 (0.76--0.96)0.96)
Cinsiyet (erkek)Cinsiyet (erkek) p=0.396p=0.396 1.40 (0.641.40 (0.64--3.05)3.05)
YaYaşş
(10 y(10 yııl)l) p=0.121p=0.121 1.25 (0.941.25 (0.94--1.65)1.65)
Irk (beyaz)Irk (beyaz) p=0.966p=0.966 0.98 (0.320.98 (0.32--2.99)2.99)
AAğığırlrlıık (5 kg azalma)k (5 kg azalma) p=0.113p=0.113 1.59 (0.891.59 (0.89--2.84)2.84)
GFH (5 ml/dk azalma)GFH (5 ml/dk azalma) p=0.493p=0.493 1.10 (0.841.10 (0.84--1.45)1.45)
Kreatinin klirensi 25Kreatinin klirensi 25--75 ml/dk aras75 ml/dk arasıında olan 246 hastanda olan 246 hasta12 ayl12 aylıık sk süürede EKO ile sol ventrikrede EKO ile sol ventriküül kitle indeksi del kitle indeksi değğiişşimiimi
Levin A, et al. Am J Kidney Dis 1999;34:125Levin A, et al. Am J Kidney Dis 1999;34:125--3434
Hematokrit (%)
50454035302520
Sol
ven
trikü
l kitl
e in
deks
i
300
250
200
150
100
50
0
Hematokrit (%)
50454035302520
FS (%
)
50
40
30
20
10
0
r=r=--0.6070.607pp<<0.0010.001
r=0.446r=0.446pp<<0.0010.001
108 diyaliz 108 diyaliz ööncesi KBYncesi KBY’’li hasta (kreatinin klirens 10li hasta (kreatinin klirens 10--60 ml/dk)60 ml/dk)Kesitsel Kesitsel ççalalışışmama
AteAteşş
K, et al. Nephron Clin Pract 2005;101:c190K, et al. Nephron Clin Pract 2005;101:c190--77
50.579 insidan HD hastas50.579 insidan HD hastasıı
(ABD)(ABD)3 y3 yııllllıık izlemk izlem
Li S, Collins AJ. Kidney Int 2004;65:626Li S, Collins AJ. Kidney Int 2004;65:626--3333
50.579 insidan HD hastas50.579 insidan HD hastasıı
(ABD)(ABD)3 y3 yııllllıık izlemk izlem
Li S, Collins AJ. Kidney Int 2004;65:626Li S, Collins AJ. Kidney Int 2004;65:626--3333
3.63.6 3.73.7 3.73.7
DM
DM
, KBY
ve
Ane
mi
, KBY
ve
Ane
mi
DM
DM
ve K
KYve
KKY
KBY
ve A
nem
iKB
Y ve
Ane
mi
4.04.04.64.6 4.74.7
KKY
ve A
nem
iKK
Y ve
Ane
mi
DM
DM
, KKY
ve
Ane
mi
, KKY
ve
Ane
mi
KKY
ve K
BYKK
Y ve
KBY
6.06.0 6.36.3
7.37.3
KKY,
KBY
ve
Ane
mi
KKY,
KBY
ve
Ane
mi
DM
DM
, KKY
ve
KBY
, KKY
ve
KBY
DM
DM
, KKY
, KBY
ve
Ane
mi
, KKY
, KBY
ve
Ane
mi
1.51.5
DM
DM
2.02.0 2.02.0
Ane
mi
Ane
mi
KBY
KBY
2.42.4D
MD
Mve
KBY
ve K
BY2.42.4
DM
DM
ve A
nem
ive
Ane
mi
2.92.9
KKY
KKY
1.01.0
0.00.0
1.01.0
2.02.0
3.03.0
4.04.0
5.05.0
6.06.0
7.07.0
8.08.0Yo
kYo
k
R el a
t iR e
l at i ff
ri sk
ri sk
Medicare Medicare 11996996--11997, 2997, 2 yyııllllıık izlemk izlem
DDüüşşüük Hb/Htc dk Hb/Htc düüzeyleri yazeyleri yaşşam kalitesini bozar,am kalitesini bozar,morbidite ve mortaliteyi artmorbidite ve mortaliteyi artıırrıır.r.
ANEMANEMİİDDÜÜZELTZELTİİLMELLMELİİDDİİRR
İİncelemelerde bancelemelerde başşka neden yokka neden yok
NormokromNormokrom--normositer anemi varnormositer anemi var
Renal fonksiyon bozukluRenal fonksiyon bozukluğğu varu var
ERERİİTROPOETTROPOETİİNNEKSEKSİİKLKLİĞİİĞİ
ESAESATEDAVTEDAVİİSSİİ
Epoetin alfa ve betaEpoetin alfa ve beta Darbepoetin alfaDarbepoetin alfa
3 N3 N--linked linked karbonhidrat zincirikarbonhidrat zinciri
14 sialik asit14 sialik asit
3030..400 daltons400 daltons
~~ % % 4040 karbonhidratkarbonhidrat
55 NN--linked linked karbonhidrat zincirikarbonhidrat zinciri
22 sialik asit22 sialik asit
337.17.100 daltons00 daltons
~~ % 51 karbonhidrat% 51 karbonhidrat
Endojen epoetin, epoetin alfa ve beta ile aynEndojen epoetin, epoetin alfa ve beta ile aynıı
amino asit dizilimineamino asit diziliminesahiptir.sahiptir.
Fakat insan hFakat insan hüücrelerinde sentezlenmicrelerinde sentezlenmişştir.tir. Farmakokinetik ve farmakodinamik Farmakokinetik ve farmakodinamik öözellikleri dizellikleri diğğer rekombinant insaner rekombinant insan
eritropoetinlerine benzerdir.eritropoetinlerine benzerdir. Klinik Klinik ççalalışışmalar aneminin tedavisinde etkin oldumalar aneminin tedavisinde etkin olduğğunu gunu gööstermektedir.stermektedir. Epoetin alfaEpoetin alfa’’ya benzer ya benzer şşekilde kullanekilde kullanıılmallmalııddıır.r.
Epoetin alfaEpoetin alfa’’nnıın patentinin sona ermesi ile HX575 ve epoetin zeta gibin patentinin sona ermesi ile HX575 ve epoetin zeta gibibiyobiyo--benzerleri kullanbenzerleri kullanııma girmima girmişştir.tir.
BiyoBiyo--benzerler maliyetin azalmasbenzerler maliyetin azalmasıına katkna katkııda bulunurlar.da bulunurlar. Ancak, emniyetlerine iliAncak, emniyetlerine ilişşkin kin ççekinceler vardekinceler vardıır.r.
PEGPEG’’lenmilenmişş
dimerik modifiye peptidtir.dimerik modifiye peptidtir. Eritropoetin ile yapEritropoetin ile yapıısal bir benzerlisal bir benzerliğği yoktur.i yoktur. Eritropoetin reseptEritropoetin reseptöörleri ve eritropoezi uyaran eritropoetinrleri ve eritropoezi uyaran eritropoetin
mimetik bir ajandmimetik bir ajandıır.r. YarYarıı
öömrmrüü ve eritropoetik aktivite sve eritropoetik aktivite süüresi uzundur.resi uzundur.
Saf eritroid aplazi olgularSaf eritroid aplazi olgularıında kullannda kullanıılabilir.labilir. Halen faz 3 Halen faz 3 ççalalışışmalarmalarıı
devam etmektedir.devam etmektedir.
HCP inhibitHCP inhibitöörlerirleri HIFHIF--
stabilizerleristabilizerleri
HIFHIF--PH inhibitPH inhibitöörlerirleri
UYGULAMA YOLU VE SIKLIUYGULAMA YOLU VE SIKLIĞĞII Kronik bKronik bööbrek hastalbrek hastalığıığınnıın evresin evresi Tedavinin etkinliTedavinin etkinliğği, emniyetii, emniyeti KullanKullanıılan ESA slan ESA sıınnııffıı
ESA DOZUESA DOZUBaBaşşlanglangııçç dozu ve doz ayarlamalardozu ve doz ayarlamalarıı HastanHastanıın Hb dn Hb düüzeyi ve hedef Hb dzeyi ve hedef Hb düüzeyizeyi HbHb’’de gde göözlenen artzlenen artışış
hhıızzıı
HastanHastanıın klinik durumuna gn klinik durumuna gööre belirlenmelidir.re belirlenmelidir.Hb dHb düüzeyinin ayda 1zeyinin ayda 1--2 gr/dl artmas2 gr/dl artmasıı
amaamaççlanmallanmalııddıır.r.
Hb hedefin Hb hedefin üüzerine zerine ççııktktığıığında nda ööncelikle doz azaltncelikle doz azaltıılmallmalııddıır.r.Doz deDoz değğiişşiklikleri uygulanan dozu % 25iklikleri uygulanan dozu % 25’’ini aini aşşmamalmamalııddıır.r.
Aneminin diAneminin diğğer nedenleri der nedenleri dışışlandlandııktan sonra 2 hafta arayla yapktan sonra 2 hafta arayla yapıılanlanööllçüçümlerde hemoglobin dmlerde hemoglobin düüzeyi 11 gr/dlzeyi 11 gr/dl’’nin altnin altıında olan hastalaranda olan hastalaraESA baESA başşlanmallanmalııddıır.r.
ESA BAESA BAŞŞLANMASILANMASI
ESAESA
YANIT YETERLYANIT YETERLİİ
YANIT YETERSYANIT YETERSİİZZ
% 75% 75
% 25% 25
Demir eksikliDemir eksikliğğii
İİnfeksiyon/inflamasyonnfeksiyon/inflamasyon
Kronik kan kaybKronik kan kaybıı
HiperparatiroidizmHiperparatiroidizm
AlAlüüminyum yminyum yüüklenmesiklenmesi
Folat/Vitamin BFolat/Vitamin B1212 eksiklieksikliğğii
HemoglobinopatilerHemoglobinopatiler
MalnMalnüütrisyontrisyon
HemolizHemoliz
Yetersiz diyalizYetersiz diyaliz
Sabit bir Hb hedefini saSabit bir Hb hedefini sağğlamak ilamak iççin ESA dozunda anlamlin ESA dozunda anlamlıı
artartışış
gereksinimi gereksinimi >>500 IU/kg/500 IU/kg/hf epo dozuna ehf epo dozuna eşşdedeğğer ESAer ESA’’ya karya karşışın Hb >11 gr/dl olmamasn Hb >11 gr/dl olmamasıı
İİNTESTNTESTİİNAL DEMNAL DEMİİRREMEMİİLLİİMMİİNNİİN AZALMASIN AZALMASI
HD sHD sıırasrasıındaki kayndaki kayııplarplarSSıık kan k kan öörneklemesirneklemesiGIS kanamalarGIS kanamalarıı
ESA ESA İİLE ERLE ERİİTROPOEZTROPOEZİİNNUYARILMASIUYARILMASI
Diyet kDiyet kııssııtlamastlamasııİşİştahstahsıızlzlııkk
İİnflamasyonnflamasyonMalnMalnüütrisyontrisyonFosfor baFosfor bağğlaylayııccıı
ajanlarajanlar
ORAL DEMORAL DEMİİR ALIMININR ALIMININAZALMASIAZALMASI
KAN KAYIPLARIKAN KAYIPLARIDEMDEMİİRR
EKSEKSİİKLKLİĞİİĞİ(% 20(% 20--60)60)
Transferrin saturasyonuTransferrin saturasyonu
Serum ferritinSerum ferritin
>% 20>% 20
>100 ng/ml>100 ng/ml
% 30% 30--4040
200200--500 ng/ml500 ng/ml
Hipokromik eritrositHipokromik eritrosit <% 10<% 10 <% 2.5<% 2.5
OPTIMALOPTIMAL
RetikRetiküülosit Hb ilosit Hb iççerieriğğii <29 pg/hc<29 pg/hc 35 pg/hc35 pg/hc
K/DOQI GuidelinesK/DOQI GuidelinesEuropean Best Practice GuidelinesEuropean Best Practice Guidelines
TSAT <% 20 TSAT <% 20 Ferritin <100 ng/mlFerritin <100 ng/ml
Her HD seansHer HD seansıındanda100100--125 mg IV demir125 mg IV demir
Toplam 8Toplam 8--10 doz10 doz
Her hafta Her hafta 2525--125 mg IV demir125 mg IV demir
Her HD seansHer HD seansıında 100nda 100--125 mg IV demir125 mg IV demirToplam 8Toplam 8--10 doz10 doz
TSAT <% 20TSAT <% 20Ferritin <100 ng/mlFerritin <100 ng/ml
TSAT >% 20TSAT >% 20Ferritin >100 ng/mlFerritin >100 ng/ml
IV demir tedavisiIV demir tedavisi3 ay kesilmelidir3 ay kesilmelidir
TSAT >% 50TSAT >% 50Ferritin >800 ng/mlFerritin >800 ng/ml
FERRFERRİİTTİİN N >>500 (800) ng/ml500 (800) ng/mlTSAT TSAT <<% 20% 20
FONKSFONKSİİYONEL DEMYONEL DEMİİR EKSR EKSİİKLKLİĞİİĞİİİNFLAMASYONNFLAMASYON
NE YAPACANE YAPACAĞĞIZ?IZ?
Coyne DW, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:975Coyne DW, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:975--8484Kapoian T, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:372Kapoian T, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:372--99
p=0.041p=0.041
Coyne DW, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:975Coyne DW, et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:975--8484
Kapoian T, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:372Kapoian T, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:372--99
p=0.017p=0.017
Protokol gereProtokol gereğğii% 25 art% 25 artışış
AraAraşşttıırrııccıı
kararkararıı
ileileEPO doz deEPO doz değğiişşikliikliğğii
Kapoian T, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:372Kapoian T, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:372--99
Yeterli diyalizYeterli diyaliz
MalnMalnüütrisyonun trisyonun öönlenmesinlenmesi
İİnflamasyonun nflamasyonun öönlenmesinlenmesi
Hiperparatiroidizmin tedavisiHiperparatiroidizmin tedavisi
Demir tedavisiDemir tedavisi
HedefHedefHbHb
ESAESAAdjuvan tedavilerAdjuvan tedaviler
p<0.0001p<0.0001
p<0.0001p<0.0001p=0.03p=0.03
p=0.09p=0.09ReferansReferans
Port FK, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:246Port FK, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:246--5555
Locatelli F, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:S27Locatelli F, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:S27--S33S33
p<0.0001p<0.0001
p=0.001p=0.001 p=0.05p=0.05 ReferansReferans p=0.77p=0.77
Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:498Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:498--510510
12.733 insidan hemodiyaliz hastas12.733 insidan hemodiyaliz hastasıı
****
****
** **
1414
1010
1111
1212
1313
99
1155
Hemoglobin >11 gr/dlHemoglobin >11 gr/dl
Phrommintikul APhrommintikul A, et al, et al. Lancet. Lancet 2007;2007;369:381369:381--88
5143 hastay5143 hastayıı
kapsayan 9 randomize kontrollkapsayan 9 randomize kontrollüü ççalalışışmama TTüüm nedenlere bam nedenlere bağğllıı
mortalitemortalite
KardiyovaskKardiyovasküüler olaylarler olaylar AV giriAV girişş
trombozutrombozu
RR (% 95 CI) ARR (% 95 CI) AğığırlrlııkkBesarabBesarab 1.21 (1.021.21 (1.02--1.45)1.45) 57.957.9FoleyFoley 1.33 (0.311.33 (0.31--5.75)5.75) 1.11.1FurulandFuruland 0.99 (0.610.99 (0.61--1.62)1.62) 10.110.1LevinLevin 0.34 (0.040.34 (0.04--3.22)3.22) 1.11.1ParfreyParfrey 0.66 (0.330.66 (0.33--1.30)1.30) 7.27.2DruckeDrucke 1.48 (0.871.48 (0.87--2.52)2.52) 7.67.6RossertRossert 0.17 (0.020.17 (0.02--1.37)1.37) 2.22.2SinghSingh 1.45 (0.961.45 (0.96--2.19)2.19) 13.013.0
GenelGenel 1.17 (1.011.17 (1.01--1.35)1.35)
Düşük hedefte artmış
risk Yüksek hedefte artmış
risk0.1 1 10
KKY veya KAH bulunan 1233 HD hastasKKY veya KAH bulunan 1233 HD hastasıı618 hasta 618 hasta →→
Hematokrit % 42Hematokrit % 42
615 hasta 615 hasta →→
Hematokrit % 30Hematokrit % 30ÖÖllüümmİİlk nonlk non--fatal MIfatal MI
Besarab A, et al. N Engl J Med 1998;339:584Besarab A, et al. N Engl J Med 1998;339:584--9090
Primer SonlanPrimer Sonlanıım Noktasm Noktasıı
Singh AK, et al. N Engl J Med 2006;355:2085Singh AK, et al. N Engl J Med 2006;355:2085--9898
1432 KBH hasta 1432 KBH hasta –– Epoetin alfaEpoetin alfa715 hasta 715 hasta →→
Hb hedefi 13.5 gr/dlHb hedefi 13.5 gr/dl
717 hasta 717 hasta →→
Hb hedefi 11.3 gr/dlHb hedefi 11.3 gr/dlOrtanca izlem sOrtanca izlem süüresi 16 ayresi 16 ay
Primer BilePrimer Bileşşik Sonlanik Sonlanıım Noktasm Noktasıı ÖÖllüümm Miyokart infarktMiyokart infarktüüssüü KKY iKKY iççin hospitalizasyonin hospitalizasyon İİnmenme
p=0.03p=0.03
HRHR % 95 CI% 95 CI PPKardiyovaskKardiyovasküüler bileler bileşşik sonlanik sonlanıımm 1.051.05 0.940.94--1.171.17 0.410.41
Herhangi bir nedene baHerhangi bir nedene bağğllıı
ööllüümm 1.051.05 0.920.92--1.211.21 0.480.48Miyokart infarktMiyokart infarktüüssüü 0.960.96 0.750.75--1.221.22 0.730.73İİnmenme 1.921.92 1.381.38--2.682.68 <0.001<0.001Kalp yetmezliKalp yetmezliğğii 0.890.89 0.740.74--1.081.08 0.240.24Miyokart iskemisiMiyokart iskemisi 0.840.84 0.550.55--1.271.27 0.400.40
Renal bileRenal bileşşik sonlanik sonlanıım (SDBH m (SDBH -- ÖÖllüüm)m) 1.061.06 0.950.95--1.191.19 0.290.29
SDBHSDBH 1.021.02 0.870.87--1.181.18 0.830.83
Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2009;361:2019Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2009;361:2019--3232
4038 Hasta 4038 Hasta –– DM + KBH + AnemiDM + KBH + Anemi2012 hasta: Darbepoetin alfa 2012 hasta: Darbepoetin alfa –– Hedef Hb 13 gr/dlHedef Hb 13 gr/dl2026 hasta: Plasebo 2026 hasta: Plasebo –– Hb <9 gr/dl ise DAHb <9 gr/dl ise DA
1414
1010
1111
1212
1313
99
1155
Hb 11Hb 11--12 gr/dl (DOQI, ERBP)12 gr/dl (DOQI, ERBP)
Szczech LA, et al. Kidney Int 2008;74:791Szczech LA, et al. Kidney Int 2008;74:791--88
PRPRİİMERMERSONLANIMSONLANIMNOKTASINOKTASI
ÖÖllüümmMiyokart infaktMiyokart infaktüüssüüKonjestif kalp yetmezliKonjestif kalp yetmezliğğiiİİnmenme
HRHR % 95 CI% 95 CI PPYYüüksek vs. dksek vs. düüşşüük hedef k hedef 1.171.17 0.810.81--1.681.68 0.410.41Hb hedefine Hb hedefine ulaulaşşamamaamama 1.211.21 0.780.78--1.891.89 0.390.39
YYüüksek doz ESAksek doz ESA 1.571.57 1.041.04--2.362.36 0.030.03HipertansiyonHipertansiyon 0.940.94 0.480.48--1.851.85 0.860.86ÖÖnceki CABGnceki CABG 2.442.44 1.701.70--3.493.49 <0.01<0.01IV demir kullanIV demir kullanıımmıı 0.470.47 0.120.12--1.901.90 0.290.29
**
**** ** ** **
Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:498Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:498--510510
12.733 insidan hemodiyaliz hastas12.733 insidan hemodiyaliz hastasıı
Regidor DL, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:1181Regidor DL, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:1181--9191
Diyalize yeni baDiyalize yeni başşlayan 58.058 hasta layan 58.058 hasta –– 2 y2 yııl izleml izlem
Zhang Y, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:866Zhang Y, et al. Am J Kidney Dis 2004;44:866--7676
94.569 prevalan hemodiyaliz hastas94.569 prevalan hemodiyaliz hastasıı
**
**
**
**
****
****
**** **
**
** **
**
**
** ESA DozuESA Dozu
Vaziri ND, Zhou XJ. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1082Vaziri ND, Zhou XJ. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1082--8888
YYÜÜKSEK ESA DKSEK ESA DÜÜZEYLERZEYLERİİ
VaskVasküüler dler düüz kas [Caz kas [Ca++++] ] ↑↑
RAS aktivasyonu RAS aktivasyonu ↑↑
EndotelinEndotelin--1 1 ↑↑
Tromboksan Tromboksan ↑↑
Prostasiklin Prostasiklin ↓↓
ADMA ADMA ↑↑
NO NO ↓↓
HHİİPERTANSPERTANSİİYONYON
Vas. dVas. düüz kas proliferasyonuz kas proliferasyonu
Endotel proliferasyonuEndotel proliferasyonu
AnjiogenezAnjiogenez
VaskVasküüler giriler girişş
stenozustenozuRetinopatiRetinopatiVaskVasküüler remodelingler remodelingTTüümmöör br büüyyüümesimesi
Trombosit yapTrombosit yapıımmıı
↑↑
Trombosit aktivitesi Trombosit aktivitesi ↑↑
EE--selektin selektin ↑↑
PP--selektin selektin ↑↑
vWF vWF ↑↑
PAIPAI--1 1 ↑↑
TROMBOZTROMBOZ
OROR % 95 CI% 95 CI PP
Demir eksikliDemir eksikliğğii
EPO dozu (her 5.000 U/hf artEPO dozu (her 5.000 U/hf artışış)) 1.101.10 1.091.09--1.111.11 <0.001<0.001
EPO dozu EPO dozu ≥≥20.000 U/hf20.000 U/hf 2.532.53 2.372.37--2.692.69 <0.001<0.001
TrombositozTrombositoz
EPO doz (her 5.000 U/hf artEPO doz (her 5.000 U/hf artışış)) 1.071.07 1.061.06--1.081.08 <0.001<0.001
TSAT (her % 10 azalma)TSAT (her % 10 azalma) 1.401.40 1.361.36--1.431.43 <0.001<0.001
TSAT <% 20TSAT <% 20 2.292.29 2.152.15--2.432.43 <0.001<0.001
Streja E, et al. Am J Kidney Dis 2008;52:727Streja E, et al. Am J Kidney Dis 2008;52:727--3636
40.787 kronik hemodiyaliz hastas40.787 kronik hemodiyaliz hastasıı
Streja E, et al. Am J Kidney Dis 2008;52:727Streja E, et al. Am J Kidney Dis 2008;52:727--3636
Demir eksikliDemir eksikliğğii
İİnfeksiyon/inflamasyonnfeksiyon/inflamasyon
Kronik kan kaybKronik kan kaybıı
HiperparatiroidizmHiperparatiroidizm
AlAlüüminyum yminyum yüüklenmesiklenmesi
Folat/Vitamin BFolat/Vitamin B1212 eksiklieksikliğğii
HemoglobinopatilerHemoglobinopatiler
MalnMalnüütrisyontrisyon
HemolizHemoliz
Yetersiz diyalizYetersiz diyaliz
Sabit bir Hb hedefini saSabit bir Hb hedefini sağğlamak ilamak iççin ESA dozunda anlamlin ESA dozunda anlamlıı
artartışış
gereksinimi gereksinimi >>500 IU/kg/500 IU/kg/hf epo dozuna ehf epo dozuna eşşdedeğğer ESAer ESA’’ya karya karşışın Hb >11 gr/dl olmamasn Hb >11 gr/dl olmamasıı
Kilpatrick RD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1077Kilpatrick RD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1077--8383
Normal Hematokrit Normal Hematokrit ÇÇalalışışmasmasıınnıın sekonder analizin sekonder analizi
Kilpatrick RD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1077Kilpatrick RD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1077--8383
Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1682Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1682--99
54.328 diyaliz hastas54.328 diyaliz hastasııMedicare verileriMedicare verileri
Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1682Ishani A, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1682--99
Lau JH, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:4002Lau JH, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:4002--99
154 HD hastas154 HD hastasıı
–– 6 y6 yııllllıık izlemk izlem
p=0.003p=0.003p=0.16p=0.16
p=0.30p=0.30
1414
1010
1111
1212
1313
99
1155
Hb 11Hb 11--12 gr/dl (DOQI, ERBP)12 gr/dl (DOQI, ERBP)
Collins et al. Am J Kidney Dis 2005;46:481Collins et al. Am J Kidney Dis 2005;46:481--88
31.267 hemodiyaliz hastas31.267 hemodiyaliz hastasıı
Ebben J, etEbben J, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;11:1205:1205--1100
152.846 HD hastas152.846 HD hastasıı
Ebben J, etEbben J, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;11:1205:1205--1100
Stabil deStabil değğil (% 90)il (% 90)
Stabil (% 10)Stabil (% 10)
152.446 HD hastas152.446 HD hastasıı
Hb (gHb (grr/dL)/dL)
AyAy
DDüüşşüükk
DDüüşşüükk--HedefHedefGeniGenişş
oynamaoynama
YYüüksekksek
YYüüksekksek--HedefHedefHedefHedef
HH ast
aney
e ya
tas
tane
ye y
atışış
riski
riski
0
1
2
HedefHedef YYüüksekksekHedefHedef
YYüüksekksek GeniGenişş DDüüşşüükkHedefHedef
DDüüşşüükk
Gilbertson DT, et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(Suppl 4):Gilbertson DT, et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(Suppl 4):iv169iv169
152.446 ESA kullanan hemodiyaliz hastas152.446 ESA kullanan hemodiyaliz hastasıı
**** **
**
Gilbertson DT, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:133Gilbertson DT, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:133--88
159.720 HD Hastas159.720 HD Hastasıı
–– 6 Ayl6 Aylıık k İİzlemzlem
p=0.56p=0.56 p=0.39p=0.39p<0.0001p<0.0001
p<0.0001p<0.0001
p<0.0001p<0.0001
p=0.002p=0.002
p<0.0001p<0.0001
p<0.0001p<0.0001
Pisoni RL, et al. Am J Kidney Dis 2011;57:266Pisoni RL, et al. Am J Kidney Dis 2011;57:266--7575
193.291 HD hastas193.291 HD hastasıı
Boudville NC, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1176Boudville NC, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1176--8282
6165 diyaliz 6165 diyaliz ööncesi hastancesi hastaOrtalama izlem sOrtalama izlem süüresi 34 ayresi 34 ay
Hb KategorisiHb Kategorisi
SaSağğ k
alkal ıı m
Ola
sm
Ola
s ıı ll ığ
ıığ
ı
İİzlem szlem süüresi (ay)resi (ay)
Renal sağkalım Renal sağkalım
İİzlem szlem süüresi (ay)resi (ay) İİzlem szlem süüresi (ay)resi (ay)
HEDEFTE KALMA SHEDEFTE KALMA SÜÜRESRESİİ ORTALAMA HEMOGLOBORTALAMA HEMOGLOBİİNN
119 diyaliz 119 diyaliz ööncesi hastancesi hasta
Araya girenAraya girenolaylarolaylar
Hastayla ilgili Hastayla ilgili faktfaktöörlerrler
VaskVasküüler eriler erişşim im yyööntemintemi
Eritrosit yaEritrosit yaşşam sam süüresiresiSekSek.. hiperparatiroidizmhiperparatiroidizmKanserKanserHematolojiHematolojik sorunlark sorunlarDiyabetDiyabet
Hastaneye yatHastaneye yatışışİİnfeksiyonnfeksiyonİİnflamasyonnflamasyonKanama / hemolizKanama / hemolizMalnMalnüütrisyontrisyonSaf eritroid hSaf eritroid hüücre aplazicre aplaziİİlalaççlarlarİİnterdiyalitik kilo alnterdiyalitik kilo alıımmıı
ESA doz deESA doz değğiişşiklikleriiklikleriLaboratuvar izlem Laboratuvar izlem
ssııklklığıığıDar hedef Hb aralDar hedef Hb aralığıığıDemir tedavisiDemir tedavisiDiyaliz yeterliliDiyaliz yeterliliğğiiÖÖdeme kdeme kııssııtlamalartlamalarııSu kalitesiSu kalitesi
Uygulama modeliyle Uygulama modeliyle ilgiliilgili
Hekim MHekim Müüdahalesi Sdahalesi Sıınnıırlrlıı
FishbaneFishbane SS & Berns& Berns JSJS. . Kidney Int 2005;68:1337Kidney Int 2005;68:1337--4433
FishbaneFishbane SS & Berns& Berns JSJS. . Kidney Int 2005;68:1337Kidney Int 2005;68:1337--4433
Hasta baHasta başışına yna yıılda ortalama 6.3 ESA doz delda ortalama 6.3 ESA doz değğiişşikliikliğğii
281 HD hastas281 HD hastasıı
–– 1 y1 yııllllıık izlemk izlemHastalarHastalarıın % 85n % 85’’inde inde üçüçten fazla ESA doz deten fazla ESA doz değğiişşikliikliğğiiHastalarHastalarıın % 90n % 90’’ıından fazlasndan fazlasıında hemoglobin denda hemoglobin değğiişşkenlikenliğğiiHemoglobin deHemoglobin değğiişşkenlikenliğğinin % 80inin % 80’’inden ESA doz deinden ESA doz değğiişşikliikliğği sorumlui sorumlu
Uzun doz aralUzun doz aralııklarklarıı
belli bir zaman diliminde daha az pikbelli bir zaman diliminde daha az pikve dve düüşşmeye, bu meye, bu şşekilde daha az doz ayarlamasekilde daha az doz ayarlamasıına yol na yol aaççarak hemoglobin darak hemoglobin düüzeyinin daha sabit seyretmesini zeyinin daha sabit seyretmesini sasağğlayabilir.layabilir.
Hem diyaliz Hem diyaliz ööncesi, hem de diyaliz hastalarncesi, hem de diyaliz hastalarıında hemoglobin nda hemoglobin ddüüzeyleri zeyleri öönemli dalgalanmalar gnemli dalgalanmalar gööstermektedir.stermektedir.
Hemoglobin deHemoglobin değğiişşkenlikenliğğine kine kööttüü
klinik sonuklinik sonuççlar elar eşşlik etmektedir.lik etmektedir.
Prognozu dPrognozu düüzeltmek izeltmek iççin hemoglobinin hedef aralin hemoglobinin hedef aralığığa ya yüükseltilmesikseltilmesive bu aralve bu aralııkta tutulmaskta tutulmasıı
öönemlidir.nemlidir.
Klinik uygulamada bunu baKlinik uygulamada bunu başşarmanarmanıın en etkin yollarn en etkin yollarıı:: Daha az doz ayarlamasDaha az doz ayarlamasıı
yapmakyapmak
Hemoglobin sabitliHemoglobin sabitliğğini iyileini iyileşştirecek tedaviler kullanmaktirecek tedaviler kullanmak
Etkin olmalEtkin olmalıı
Emniyetli olmalEmniyetli olmalıı
Esnek uygulama yoluna sahip olmalEsnek uygulama yoluna sahip olmalıı
Seyrek doz sSeyrek doz sııklklığıığına sahip olmalna sahip olmalıı
Ucuz olmalUcuz olmalıı
Sabit hemoglobin seyri saSabit hemoglobin seyri sağğlamallamalıı
Kronik bKronik bööbrek hastalbrek hastalığıığında anemi snda anemi sııktktıır ve r ve öönemli bir nemli bir morbiditemorbidite vevemortalitemortalite nedenidir.nedenidir.
ESAESA’’larlar aneminin daneminin düüzeltilmesi ve yazeltilmesi ve yaşşam kalitesinin artmasam kalitesinin artmasıına na öönemli nemli katkkatkıı
sasağğlar. lar.
Ancak Ancak morbiditemorbidite ve ve mortaliteyimortaliteyi azaltazaltııccıı
etkileri aetkileri aççıık dek değğildir.ildir.
YYüüksek doz ESA uygulamasksek doz ESA uygulamasıı, y, yüüksek ESA gereksinimi, hemoglobindeki ksek ESA gereksinimi, hemoglobindeki dalgalanmalar ve hdalgalanmalar ve hıızlzlıı
artartışışlar zararllar zararlıı
olabilir.olabilir.
ESAESA’’laralara yetersiz yanyetersiz yanııtltlıı
olgularda dozu artolgularda dozu artıırmak yerine direnrmak yerine dirençç nedenlerini aranedenlerini araşşttıırmak ve demir destermak ve demir desteğği, yeterli diyaliz sai, yeterli diyaliz sağğlanmaslanmasıı, , hiperparatiroidizminhiperparatiroidizmin tedavisi, tedavisi, inflamasyonuninflamasyonun öönlenmesi ve gerekirse nlenmesi ve gerekirse adjuvanadjuvan ajanlarajanlarıın akn akıılclcıı
kullankullanıımmıı
ile direncin ile direncin üüstesinden gelinmesi stesinden gelinmesi
daha gerdaha gerççekekççi bir yaklai bir yaklaşışım olacaktm olacaktıır.r.
Yeni uzun etkili Yeni uzun etkili ESAESA’’larlar daha sabit hemoglobin artdaha sabit hemoglobin artışıışına ve daha az na ve daha az hemoglobin dalgalanmashemoglobin dalgalanmasıına yol ana yol aççarak, arak, morbiditemorbidite ve ve mortalitemortalite aaççııssıından avantajlndan avantajlıı
olabilirler.olabilirler.
