BUSINESS ETHICS

CASE :

Health Business

Presented by:Group 1

Agnes Anggraini NIM 11/325582/PEK/16063

Anung Triningrum NIM 11/325585/PEK/16066

Sigit Kusmaryanto NIM 11/325629/PEK/16110

PROGRAM MAGISTER MANAGEMENUNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA2011

A. Profil Perusahaan

Health Net,Inc merupakan salah satu perusahaan asuransi kesehatan

independen terbesar di Amerika Serikat yang didirikan pada Tahun 1979 oleh Blue Cross di

California Selatan. Kantor pusat perusahaan berada di 21650 Oxnard Street Woodland Hills

Los Angeles California 91367. Perusahaan beroperasi di 50 negara bagian Amerika Serikat.

Jumlah karyawan perusahaan pada Tahun 2010 mencapai kira-kira 8,200 orang. Pada tahun

pertama dan kedua, perusahaan ini memperoleh keuntungan berturut-turut sebesar $17,000

dan $17 juta. Pada Tahun 2010, pendapatan tahunan perusahaan mencapai $13.6 billion.

Pada Tahun 1994, Health Net dijual ke HMO (Health Medicare Organization) lain,yaitu:

QualMed, sebuah perusahaan waralaba HMO yang dimiliki oleh dr. Malik M. Hasan. Pada

Bulan Desember 1995, Health Net memperoleh akreditasi dari National Committee for Quality

Assurance (NCQA), sebuah kelompok industri yang memberikan akreditasi pada HMO-HMO

yang memenuhi kriteria tertentu. NCQA juga menerbitkan sejumlah survei komparatif atas

sejumlah HMO, yang isinya, antara lain bahwa Health Net mengeluarkan biaya lebih kecil

dibandingkan HMO lain untuk perawatan medis, namun pengeluaran untuk pemasaran, gaji

dan biaya administratif lain, lebih besar.

B. Sistem Operasi HMO

Sebagai HMO, Health Net memperoleh premi bulanan dari berbagai

perusahaan, dan sebagai gantinya, Health Net menyediakan perawatan medis bagi para

pegawai perusahaan tersebut. Pada Tahun 1995, Health Net mampu mengumpulkan dana

dari perusahaan sebesar $2 miliar. Health Net menandatangani kontrak dengan dokter dan

rumah sakit dengan memberikan gaji pada mereka untuk memberikan pelayanan kesehatan.

Masing-masing pasien dirujuk ke rumah sakit dan dokter tertentu untuk menerima perawatan

dan pelayanan kesehatan. Setiap spesialis yang ditemui pasien harus melalui persetujuan

Health Net dan harus memiliki kontrak dengan Health Net. Untuk menekan biaya, Health Net

menerapkan sistem yang di sebut capitation (pajak). Dalam sistem capitation, Health Net

membayar gaji dokter, spesialis, kelompok dokter dan rumah sakit secara bulanan untuk

masing-masing pasien yang dirujukkan. Jika dokter, spesialis, kelompok dokter atau rumah

sakit mengeluarkan biaya yang lebih kecil dari biaya capitation, maka mereka boleh

mengambil kelebihannya. Sebaliknya, jika mereka mengeluarkan biaya yang lebih besar dari

biaya capitation, maka mereka harus menutup kekurangannya tersebut dengan dana mereka

sendiri. Dengan demikian, sistem capitation memberikan sebuah insentif ekonomi untuk

memberikan tingkat pelayanan kesehatan yang lebih rendah. Sebagaimana yang dikatakan

oleh seorang mantan dokter di Health Net bahwa “perlu dipahami, setiap kali seorang pasien

1

datang menemui dokter, pasien tersebut adalah tanggung jawab, bukan aset- karena dia

merupakan bagian dari penghasilan tetap”.

Secara umum, sistem capitation juga berperan dalam menekan biaya medis

yang meroket selama tahun 1980-an serta menaikkan premi asuransi medis dalam jumlah

yang signifikan. Kenaikan biaya medis mempercepat terjadinya krisis yang dihadapi

perusahaan karena mereka merasa tidak lagi mampu membayar biaya pengobatan penyakit-

penyakit serius. HMO dan sistem capitation mampu mengendalikan krisis ini. Sebagai contoh,

satu survei atas sejumlah HMO menemukan bahwa premi HMO mengalami penurunan antara

tahun 1994-1995 dan bahwa jumlah pasien HMO yang menginap di rumah sakit turun dari 315

per 1000 menjadi 275. Dengan menggunakan sistem capitation dan dengan memberlakukan

cara-cara pengendalian biaya lainnya dari dunia bisnis ke dalam dunia kedokteran, HMO

terbukti menjdi bisnis yang sangat menguntungkan. Sebagai contoh, dr. Malik M. Hasan, yang

merupakan pendiri QualMed, yaitu: sebuah perusahaan waralaba yang memiliki sejumlah

HMO. Ketika mendirikan QualMed, dia menemukan fakta bahwa dengan menerapkan control

biaya ketat dan sistem manajemen perusahaan yang didesain untuk mendorong dokter dan

rumah sakit untuk lebih efisien, dia mampu mengambil alih sejumlah HMO yang gagal dan

mengubahnya menjadi sumber keuntungan yang menggiurkan. Saat QualMed go public,

sahamnya di perusahaan tersebut tiba-tiba nilainya menjadi $150 juta.

C. Kasus

Pada Bulan Agustus 1992, Christy deMeurers, seorang guru yang berusia 32

tahun di Los Angeles dan juga ibu dari dua anak merasakan ada benjolan di dadanya, yang

didiagnosa merupakan kanker payudara. Dua bulan sebelumnya, dia mendaftar sebagai

anggota Health Net, sebuah organisasi perawatan kesehatan atau Health Medicare

Organization (HMO) yang memberikan layanan kesehatan kepada para anggotanya dan

merupakan salah satu program asuransi kesehatan yang ditawarkan oleh sekolah tempat ia

bekerja. Atas kejadian tersebut, Health Net telah membayar mastektomi, terapi radiasi dan

perawatan kemoterapi kepada Christy. Pada Bulan Mei 1993, setelah melakukan scan tulang,

diketahui bahwa kanker yang dideritanya telah menyebar ke tulang sungsum. Sang dokter

perusahaan, yaitu: dr. Gupta menyarankan kepada Christy untuk melakukan transplantasi

tulang dan memintanya untuk menemui dr. McMillan, seorang spesialis yang akan memeriksa

apakah dia layak melakukan transplantasi yang merupakan sebuah proses yang mungkin

akan memakan biaya setidaknya $100,000. Namun saat Christy dan keluarganya

mengunjungi dr. McMillan, dokter ini tidak menjelaskan apa saja yang akan dilakukan dalam

transplantasi tulang. Dia hanya mengatakan bahwa Christy pertama-tama harus menjalani

2

perawatan obat untuk menentukan apakah tumor yang dideritanya bereaksi terhadap obat

yang digunakan dalam transplatasi tulang sungsum.

Karena curiga bahwa Health Net sebagai pihak yang menggaji dr. Gupta dan dr.

McMillan mungkin akan berusaha untuk tidak membayar biaya transplantasi, Christy dan

keluarganya pergi ke Denver pada hari berikutnya untuk berkonsultasi dengan seorang

spesialis transplantasi tulang ternama, yaitu: dr. Roy B Jones,. Pada tanggal 8 Juni 1993, dr.

Jones menyarankan transplantasi dengan menunjukkan bahwa dengan proses tersebut, maka

“kemanjurannya dalam menangani kanker payudara setidaknya sama dengan prosedur lain

yang dilakukan setiap hari”. Pada hari yang sama di Los Angeles, Health Net memutuskan

untuk tidak membayar biaya transplantasi Christy karena transplantasi tersebut

diklasifikasikan sebagai transplantasi investigasional atau eksperimental, dan Health Net

secara kontraktual tidak wajib membayar biaya prosedur investigasional. Saat Christy kembali

ke Los Angeles, dr. Gupta tidak bersedia menyarankan transplantasi. Pada saat dr. Gupta

menolak untuk merekomendasikan transplantasi, Christy mengajukan permohonan untuk

menemui spesialis kanker lain, yaitu: dr. Schinke yang juga seorang dokter dari Health Net.

Setelah memeriksanya, dr. Schinke setuju bahwa Christy perlu mempertimbangkan untuk

melakukan transplantasi. Namun beberapa waktu kemudian, dr. Schinke menerima telepon

dari administrator Health Net dan, katanya kemudian, “ saya tidak mengerti mengapa seorang

administrator menelepon dan dengan nada kasar mengatakan ‘ anda ini bagaimana mengapa

anda menyarankan pasien itu untuk mempertimbangkan melakukan transplantasi?”. Namun

dr. Schinke tidak menarik rekomendasinya. Selanjutnya, dr. Schinke merujuk Christy ke UCLA

Medical Center, sebagai salah satu rumah sakit yang menjalin kontrak dengan Health Net.

Karena sangat curiga, Christy tidak mengatakan bahwa dia pasien Health Net saat menemui

dr. John Glapsy, seorang spesialis kanker di UCLA Medical Center pada tanggal 25 Juni

1993. Karena tidak tahu bahwa Christy adalah pasien Health Net, dr. John Glaspy setuju

bahwa transplantasi merupakan tindakan yang cukup rasional untuk dilakukan. Namun

demikian, dia juga menyatakan bahwa Christy harus menjalani perawatan obat untuk menguji

reaksi kanker yang dideritanya pada obat tersebut. Dua bulan kemudian, saat hasil pengujian

menunjukkan bahwa tubuhnya memberikan reaksi yang baik terhadap obat yang diberikan,

Christy dan keluarganya menandatangani persetujuan untuk membayar rumah sakit sebesar

$92,000 dengan uangnya sendiri untuk biaya transplantasi.

Christy dan keluarganya mengajukan permohonan pada Health Net untuk

mempertimbangkan kembali kebijakan perusahaan tersebut yang mengklasifikasikan

transplantasi sebagai perawatan investigasional dan menolak untuk membiayainya. Namun

sesungguhnya, pada tahun 1990 Kepala Bagian Medis Health Net melakukan sebuah

3

penelitian untuk mengevaluasi status transplantasi, dan kesimpulannya bahwa tiga dari empat

asuransi membayar biaya transplantasi, dan menjelang tahun 1991, transplantasi telah

menjadi praktik umum diantara praktisioner, provider dan pembayar. Namun dr. Osorio,

seorang administrator Health Net sekali lagi menolak untuk membayar biaya transplantasi.

Dengan berdasarkan pada hasil temuan panel yang menangani kasus ini, dr. Osorio

memanggil Kepala Bagian Unit Kanker UCLA Medical Center (dalam sebuah pernyataan

dimaksudkan untuk “mempengaruhi atau mengintimidasi” pihak rumah sakit), untuk meminta

penjelasan mengapa UCLA mengijinkan transplantasi terhadap Christy, yang dalam hal ini

melanggar petunjuk pelaksanaan dari Health Net. Karena terkejut, Kepala Bagian Unit Kanker

tersebut mengatakan bahwa pihaknya tidak tahu tentang kasus tersebut, namun segera akan

mempelajarinya. Dalam klausul perjanjian, Health Net berhak memutuskan kontrak dengan

pihak rumah sakit setelah memberi peringatan dan tenggang waktu 90 hari dimana

merupakan suatu tindakan yang dapat mengakibatkan krisis besar bagi UCLA karena

sebagian besar dana mereka berasal dari Health Net. Satu minggu kemudian, UCLA Medical

Center menyampaikan pemberitahuan pada Health Net yang menyatakan bahwa pihaknya

akan menanggung biaya transplantasi karena telah menyetujuinya.

Pada tanggal 23 September 1993, Christy akhirnya mulai menjalani perawatan di

rumah sakit UCLA. Namun saat itu, dia sudah tidak kuat berjalan dari satu ruang ke ruang

lain. Beberapa minggu kemudian, dia diijinkan pulang dan merasa cukup sehat untuk

memotong rumput. Dia terbebas dari penyakit kanker selama empat bulan berikutnya, namun

pada musim semi Tahun 1994, penyakit itu kambuh lagi. Pada Hari Jumat tanggal 10 Maret

1995, Christy meninggal dunia.

D. Pertanyaan

1. Apakah perawatan medis seharusnya memang dijadikan lahan bisnis?

2. Apakah secara moral tepat bagi sebuah HMO untuk menggunakan sistem capitation yang

memberikan insentif ekonomi untuk meningkatkan efisiensi pelayanan medis?

3. Evaluasi etika tindakan dari individu-individu yang terlibat dalam kasus ini

E. Pembahasan

1

.

Menurut kelompok 1, perawatan medis seharusnya tidak dijadikan sebagai lahan bisnis

murni. Perusahaan seharusnya tetap menyeimbangkannya dengan aspek kemanusiaan.

Apabila perawatan medis dijadikan lahan bisnis, perusahaan akan mencari keuntungan

yang sebesar-besarnya dengan menetapkan harga yang tinggi pada obat dan

pelayanannya sehingga berdampak merugikan bagi pasien karena semakin tidak

4

terjangkau oleh mereka.

2

.

Menurut kelompok 1, secara moral, tidak tepat bagi HMO menerapkan sistem capitation.

Dengan sistem capitation, berarti HMO telah menetapkan batas biaya perawatan atas

penyakit tertentu yang dapat ditanggung oleh HMO. Apabila dokter atau rumah sakit

mengeluarkan biaya lebih besar dari biaya capitation, maka mereka harus menutup

kekurangan dari dananya sendiri. Akibatnya, dokter dan rumah sakit akan berusaha untuk

meminimalkan biaya perawatan agar tidak melebihi biaya capitation, yang tentu saja

berdampak pada pasien secara langsung karena penurunan kualitas obat dan pelayanan.

Mungkin saja biaya perawatan dokter dan rumah sakit menjadi lebih murah (efisien), tetapi

kualitas perawatan dan pelayanan juga menyesuaikan biaya tersebut, dalam arti

kualitasnya menjadi lebih rendah

3

.

-

-

-

-

-

Christy deMeurers

Christy berhak menuntut pihak Health Net untuk membiayai transplantasinya karena

dia telah terdaftar sebagai anggotanya dan telah membayar premi pada Health Net

melalui tempat kerjanya (sekolah)

dr. Gupta

Semula telah bertindak dengan benar dengan menyarankan Christy untuk melakukan

transplantasi tulang, meskipun kemudian menolak untuk merekomendasikan

transplantasi pada Christy. Dr. Gupta telah bekerja dengan baik sesuai keinginan pihak

yang menggajinya, yaitu: Health Net dimana perusahaan ini menolak untuk membiayai

transplantasi Christy. Ditinjau dari sisi medis, dia melanggar etika kesehatan karena

seorang dokter seharusnya merekomendasikan tindakan terbaik yang harus diambil

pasien untuk menyelamatkan jiwanya.

dr. McMillan

Karena dr. McMillan bekerja pada Health Net, maka dia berusaha melindungi

kepentingan perusahaan tersebut dengan tidak menjelaskan pada Christy tentang apa

saja yang akan dilakukan dalam transplantasi tulang. Ditinjau dari sisi medis, dia

melanggar etika kesehatan karena seorang dokter seharusnya merekomendasikan

tindakan terbaik yang harus diambil pasien untuk menyelamatkan jiwanya

dr. Roy B. Jones

Dokter Joners telah bertindak sesuai etika kesehatan untuk melindungi jiwa pasien

dengan menyarankan transplantasi pada Christy

dr. Schinke

Dokter Schinke merupakan pihak bekerja pula pada Health Net, namun dia berani

5

-

-

berbeda pendapat dengan pihak yang menggajinya dengan merekomendasikan Christy

untuk melakukan transplantasi dan merujuknya ke UCLA Medical Center untuk

penanganan lebih lanjut. Jadi, dr. Schinke telah bertindak sesuai etika kesehatan untuk

menyelamatkan jiwa pasien.

Health Net (dr. Osorio sebagai administrator Health Net)

Perusahaan menolak untuk membiayai transplantasi Christy, sebagai anggotanya yang

selalu membayar premi. Ditinjau dari aspek bisnis, perusahaan melanggar etika bisnis

karena sebagaimana penelitian oleh Kepala Bagian Medis Health Net pada Tahun

1990 untuk mengevaluasi status transplantasi, menunjukkan bahwa tiga dari empat

asuransi membayar biaya transplantasi, dan menjelang tahun 1991, transplantasi telah

menjadi praktik umum diantara praktisioner, provider dan pembayar. Selain itu, perilaku

mengintimidasi UCLA Medical Center dalam hal rekomendasi transplantasi pada christy

tidak sesuai etika kesehatan. Ditinjau dari aspek etika bisnis, Health Net telah

mengingatkan UCLA Medical Center untuk mematuhi perjanjian diantara mereka.

UCLA Medical Center

Pihak UCLA telah bertindak dengan benar untuk tidak menanyakan asal-usul (riwayat)

pasiennya dan telah menanganinya dengan baik. Karena terikat perjanjian dengan

Health Net dimana perusahaan ini menolak membiayai transplantasi Christy, maka

UCLA (yang tidak mengetahui hubungan antara Christy dan Health Net ) dalam rangka

menghormati perjanjian bersedia membiayai transplantasi Christy. Jadi, UCLA telah

berusaha memenuhi etika bisnis dengan berusaha mentaati perjanjian.

F. Pelajaran yang dapat diambil dari kasus Health Net

a. Perawatan medis seharusnya tidak dijadikan lahan bisnis murni, dalam arti hanya

mencari keuntungan sebesar-besarnya dari medis dengan mengabaikan aspek

kemanusiaan. Jadi, HMO seharusnya menyeimbangkan antara kepentingan bisnis

dan aspek kemanusiaa

b. Perlu dilakukan peninjauan terhadap besarnya biaya capitation

c. Perusahaan asuransi kesehatan seharusnya menanggung pengobatan dan perawatan

nasabahnya sebagaimana ketentuan yang umum yang berlaku. Selain itu, nasabah

asuransi perlu mempelajari dengan detail klausul perjanjian asuransi agar tidak timbul

perselisihan dan penyesalan di kemudian hari.

G. Kesimpulan

6

a. Dengan menggunakan sistem capitation dan dengan memberlakukan cara-cara

pengendalian biaya lainnya dari dunia bisnis ke dalam dunia kedokteran, HMO terbukti

menjdi bisnis yang sangat menguntungkan

b. Sistem capitation ternyata berperan dalam menekan biaya medis yang meroket

c. Dengan motif tertentu, masih ada perusahaan asuransi kesehatan yang menolak klaim

dari nasabah/anggotanya.

d. Karena terikat perjanjian dengan HMO, banyak dokter dan rumah sakit yang

mengabaikan etika medis.

7