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Objectifs = Amélioration de la qualité
√
=== = = = == = = = == = = = = = = = = =
Doing the right thing – Faire le bon acte
(evidence based care)
For every patient – Pour chaque patient
(equal care – égalité des soins )
Every time – Chaque fois
(consistent care – soins cohérents )
Six principaux objectifs des soins La sécurité d'abord!
Sure – avoid injuries to patients Effective – based on science Patient centered – respectful,
responsive Timely – reduces wasteful delays Efficient – avoid waits Equitable – across gender, race,
location, and ability to pay
April 11, 2023April 11, 2023 When Mistakes are not an OptionWhen Mistakes are not an Option 44
> 1,000,000 Serious Medication Errors per year
in USA...
Ref: Wall Street Journal/Institute of Medicine
195,000 hospital deaths
per year in the U.S.as a result of healthcare error
2000-2002Source: Boston Globe – 27.July.2004
HealthGrades / Denver
44,000 preventable
deathsoccur each year
Source: Boston Globe – 27.July.2004
HealthGrades / Denver
“When I climb Mount Rainier I face less risk of death than I’ face on the operating table.”
Donald Berwick*, “Six Keys to Safer Hospitals: A Set of Simple Precautions Could Prevent 100,000 Needless Deaths Every Year,” Newsweek (12.12.2005)
*Donald Berwick is the President & CEO of the Institute of Healthcare Improvement (IHI)
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Ces chiffres nous fait réfléchir avant d’aller à l’hôpital!
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Qu’est ce que l’erreur en
milieu de soins?
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Définition de l’erreur liée aux médicaments
Any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer.
Tout événement évitable qui peut causer ou favoriser conduire un usage inadéquat des médicaments ou tout dommage au patient quand médicament est sous le contrôle du professionnel de la santé, des patients ou de consommateurs!
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Erreurs incluent
Delayed diagnoses – retard du diagnostic Mistakes during treatment – erreur courant le traitement Medication mistakes – erreur des médicaments Delayed reporting of results – retard de transmission des
résultats Miscommunications during transfers and transitions in care
Manque de communication courant les transferts et les transitions des soins
Inadequate post-procedure care – des procedures de post soins non adéquats
Mistaken identity – erreur d’identité
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Erreurs incluent Error of commission – Erreur de commission
Act of doing something incorrectlyUnder normal circumstances that don’t include
stress & time pressures: 3 times out of 1000 Errors of omission: - Erreur d’omission
Something that should be done are not doneIn the absence of reminders: 1 time in 100
Exemples
Temodal
Injection à risques Dechets
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What are the risk categories ?
Cartographie des risques?
Cartographie des risques
Patient care-related risks – risques liés au patient Medical staff-related risks – risques liés au staff médical Employee-related risks – risques professionnels Property-related risks – risques environnementaux Financial risks – risques financiers Other risks – autres risques
Risques liés au patient
Direct association with patient care Consequences of inappropriate or incorrectly performed medical
treatments Confidentiality and appropriate release of information Protection from abuse, neglect and assault Was patient informed of risks? Nondiscriminatory treatment Protection of patient valuables from loss or damage Appropriate triage and transfer of patients from ER Patient participation in research studies and use of experimental drugs -
was consent obtained? Was patient discharged appropriately?
Risques liés au staff médical
Was patient properly managed?
Do we have adequately trained staff?
Risques professionnels
Maintaining a safe environment - Employee Health Policy reducing risk of occupational illness and injury providing for the treatment and compensation of
workers for work-related illnesses or injuries
Risques environnementaux
Protect assets from losses due to fires, floods, etc Paper and/or electronic records - patient, business and
financial - protected from damage or destruction Procedures for handling cash and safeguarding valuables Bonding and insurance to protect facility from losses
Autres risques
Financial risks
Hazardous material - environment management Chemical, radioactive, infectious biological waste
management Catastrophes, terrorism attacks, epidemic …
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What are the impact of medical errors?
Impact des erreurs?
Quel impact?
Harm to the patient – Dommage pour le patient Moral Imperative – impératifs moraux et éthiques
Professional Imperative – impératifs professionnels
Financial Imperative – Impératifs financiers
Let’s have a look on some concrete numbers ……
Observons quelques chiffres…
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Medical errors result in injury cost $17 to $29 Billion each year in USA
Ref: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds). Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer health System. Washington, DC: National Academies Press; 1999.
Nosocomial bloodstream infections prolong a patient’s hospitalization
by a mean of
7 days =>Cost per bloodstream infection
range $ 3,700 and $ 29,000
Ref: Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: A matched, risk-adjusted, cohort study. Infection Control and Hospital Epidemiology. 1999; 20 (6): 396 – 401.
Preventable Adverse drug events increase in length
stay of 4.6 days at a cost of $
4,685 each
Ref: Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: A matched, risk-adjusted, cohort study. Infection Control and Hospital Epidemiology. 1999; 20 (6): 396 – 401.
Monday, 05 November 2007
Heartbreak for families in hospital's baby boy mix-up
Saudi-Turkish families to swap sons 4 years later
The mix-up occurred at a hospital in the Saudi city of Najran, where a baby born to an expat Turkish mother was mistakenly given to a Saudi woman who had also delivered a baby boy in the same room at the same time.
www.alarabiya.net
Leape & Berwick, JAMA 2005
Significant progresses have been made when looking at local results under surveillance
Micro Results:Significant Progress
No
system
bey
on
d
this
po
int
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Civil Aviation
Nuclear Industry
Railways (France)
Chartered FlightHymalayamountaineering
Road Safety
Fatal risk
Anesthesiology ASA1
Fatal Iatrogenic adverse events
Microlight or helicopters spreading activity
Very unsafe Ultra safe
But much little progresses when looking at macro results…
Cardiac Surgery Patient ASA 3-5
Medical risk (total)
Chemical Industry (total)
Global shift: safety improvement along time of all human activities (order of magnitude : one log every 20 years) but the relative ranking of activities does not seem to change
Macro Results:Little Progress
Stratégies selon l’évidence
Systémique – Non blâmes Culture sécurité - Implication de tous les acteurs
dont les patients Stratégies préventives et stratégies correctives
Approche réseau: Apprentissage, dissémination et capitalisation
Homogénéisation et évaluations des pratiques - simulation
Gestion des risques et la sécurité du patient
Priorité et une nouvelle perception des risques
La précédente accréditation: Gestion des risques selon des approches morcelées par vigilances, comités et pour certains services.
La nouvelle accréditation: Stratégie plus globale et plus systémique de la sécurité du patient
La nouvelle procédure inclut l’amélioration de l’identification du patient et en chirurgie soit le bon coté, le bon patient et la bonne procédure/ protocole.
La promotion de la sécurité des soins
Une direction et un leadership engagés Une collaboration et coopération de tous les
professionnels des soins Un changement de la pratique hospitalière et
médicale.
Principaux Axes
Transparence et déclaration des évènements indésirables et des accidents
Évaluation et analyse des risques notamment médicaux
Formation et diffusion des actions correctives Communication et simulation des professionnel Évaluation du dispositif et son amélioration continue
La nouveauté
Changement des systèmes d’organisation en place et au changement d’attitude et de la culture de la sécurité.
Les priorités La sécurité du patient Le rôle du leadership La sensibilisation via la formation et la communication L’alignement des objectifs en faveur de la sécurité La place du patient Le travail en équipe Un climat ouvert qui permet à titre d’exemple la remontée et
l’analyse rigoureuse des événements indésirables sans crainte de sanction ou de blâme.
Un comité pour la sécurité du patient
Un comité multidisciplinaire spécialisé et un coordonnateur formé en gestion des risques et de la sécurité du patient met en place les objectifs stratégiques
Objectifs
éliminer toute erreur chirurgicale (site, personne, procédure) diminuer le risque d’infection nosocomiale diminuer le risque de dommage dû aux chutes améliorer le circuit des médicaments tout au long du parcours de
soins réduire le risque lié à une pandémie grippale et de maladie à
pneumocoque améliorer la sécurité du patient en l’encourageant à participer à
ses soins prévenir les escarres liées aux soins
Missions
Aider le management à fixer des objectifs stratégiques Investir en collecte régulière des évènements indésirables, porteurs des
risques, accidents, erreurs Faciliter les déclarations Aider à l’investigation, l’analyse, le diagnostic et le traitement Apprendre des expériences de soi et des expériences des autres Mettre une cartographie des risques Diffuser, communiquer, sensibiliser, former, simuler Développer des indicateurs (classés en mesures applicables à
l’ensemble de l’organisation et en mesures thématiques) Apprendre a gérer les situations de crise Évaluer le dispositif et l’améliorer
Missions
Munir d’un plan de gestion et communication en situation des crises. Planifier un audit annuel du dispositif de gestion des risques et de
sécurité du patient Préparer un rapport annuel des activités de l’établissement avec les
objectifs annuels, chiffrés, mesurables et approuvés par la direction Evaluer leurs progrès notamment stratégiques et les actions
menées, résume les évènements et accidents reportés par les professionnels (par service, métier, comité,…)
Analyser, présenter les plans préventifs, correctifs, de crises, de coordination, de communication et de diffusion des retours d’expériences
Aider à collecter et communiquer les indicateurs Communiquer les résultats des audits et les mesures correctives Fixer des nouveaux axes d’amélioration
AP-HP/ ARH/…Ass maladie/
ONDAM..
Pole d’activité/ Hôpital
Service des urgencesConsultation
Auto médication
Axes du changement Stratégies préventivesStratégies curatives
Quelques sites utiles
Institute for Health Improvement: www.ihi.org Institute of Medicine: www.iom.edu Centers for Disease Control & Prevention: www.cdc.gov Agency for Healthcare Research and Quality: www.ahcpr.
gov/qual/ Institute for Safe Medication Practices: www.ismp.org National Patient Safety Agency: www.npsa.nhs.uk National Quality Forum: www.qualityforum.org National Patient Safety Foundation: www.npsf.org Haute Autorité de Santé: www.has-sante.fr
“To Err is human! ”
Right?
When Mistakes
are not an Option !
