Jurnal Review

THE PROPHYLACTIC EFFECT OF RECTAL

ACETAMINOPHEN ON POSTOPERATIVE PAIN AND

OPIOID REQUIREMENTS AFTER

ADENOTONSILLECTOMY IN CHILDREN

Oleh :

Aissyiyah Nur An Nisa

0610710006

Pembimbing :

Dr. dr. Hari Bagianto, Sp.An

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2012

THE PROPHYLACTIC EFFECT OF RECTAL ACETAMINOPHEN ON

POSTOPERATIVE PAIN AND OPIOID REQUIREMENTS AFTER

ADENOTONSILLECTOMY IN CHILDREN

Gholam Ali Dashti, Shahram Amini, dan Elham Zanguee

Latar Belakang

Adenotonsilektomi merupakan salah satu operasi Telinga, Hidung, dan

Tenggorokan yang paling sering pada anak dengan lebih dari 2 juta kasus di

Amerika Serikat dan 2,3/1000 untuk populasi usia di bawah 12 tahun di Inggris

setiap tahunnya. Nyeri post operasi dapat mempengaruhi kemampuan anak

untuk mentoleransi obat penghilang nyeri per oral dan pemasukan cairan yang

berakibat pada mual dan dehidrasi post operasi pada sejumlah anak. Operasi

berkaitan dengan nyeri pada 80% anak di hari pertama post operasi. Hal ini

dapat diasumsikan bahwa nyeri tidak diterapi dengan adekuat pada setengah

dari semua prosedur pembedahan.

Meskipun opioid digunakan secara luas pada manajemen nyeri post

operasi, namun efek sampingnya, khususnya depresi napas, bradikardi, mual,

dan muntah mengakibatkan menurunnya penggunaan analgesik ini, khususnya

pada anak.

Acetaminophen dan Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAID) telah

digunakan secara luas dengan hasil yang baik dalam mengurangi nyeri dan

kebutuhan opioid post operasi setelah adenotonsilektomi pada anak dan

dewasa. NSAID bekerja pada sintesis prostaglandin untuk mengurangi nyeri

dengan efek samping seperti perdarahan pada traktus gastrointestinal dan dari

tempat pembedahan serta potensi gangguan ginjal yang akhirnya

2

mengakibatkan perhatian pada penggunaannya yang banyak. Meskipun

beberapa peneliti telah menunjukkan pilihannya baik pada penggunaan tunggal

maupun pada kombinasi dengan acetaminophen, beberapa penelitian gagal

mendapatkan efek tersebut. Acetaminophen ialah analgesik yang paling sering

digunakan pada anak. Acetaminophen juga sering digunakan sebagai adjuvant

untuk manajemen nyeri post operasi pada pasien pediatri. Meskipun demikian

terdapat beberapa laporan gagal menunjukkan manfaat acetaminophen per

rektal terhadap pengurangan kebutuhan opioid post operasi pada bayi dan anak

yang dilakukan repair cleft palate elektif atau menunjukkan hanya

acetaminophen per rektal dosis tinggi (40-60mg/kg) yang efektif pada day care

surgery anak.

Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengetahui efikasi acetaminophen

per rektal pada manajemen nyeri post operasi setelah adenotonsilektomi.

Metode Penelitian

Setelah disetujui Research Committee of Medical School dan orang tua

memberikan inform consent, 104 anak usia 7-15 tahun, ASA I atau II yang akan

menjalani adenotonsilektomi elektif pada rumah sakit pendidikan digunakan pada

penelitian ini. Kriteria eksklusi meliputi diketahui alergi acetaminophen, disfungsi

ginjal atau hati, penggunaan analgesik pada 24 jam terakhir, drug abuse (karena

tingginya prevalensi pada daerah penelitian), diketahui defisiensi G6PD, diare,

dehidrasi, dan gangguan perdarahan.

Tidak ada premedikasi yang digunakan. Setelah kanulasi intravena,

pasien mendapatkan kristaloid 5 ml/kg, midazolam 0,05 mg/kg, remifentanil 1

3

μg/kg. General anesthesia diinduksi dengan thiopental sodium 5 mg/kg.

Atracurium (0.6 mg/kg) digunakan untuk membantu intubasi endotrakeal.

Selama induksi, secara acak berdasarkan 10 kelompok, 51 anak tidak

diberikan apa-apa (control group) dan 53 anak diberikan acetaminophen 40

mg/kg oleh perawat bedah yang tidak ikut serta dalam perawatan post operasi

anak. Keseluruhan pasien mendapat kristaloid 10 ml/kg intraoperatif.

Deksametaon 0,2 mg/kg intravena diberikan untuk mengurangi mual dan muntah

post operasi. Pemeliharaan anestesi dengan halothan 0,5-1% dan remifentanil

0,1-0,2 μg/kg/menit digunakan untuk menjaga denyut jantung dan tekanan darah

dalam batas 20% dari baseline. Pasien diventilasi dengan oksigen 40% dalam

nitrooksida. Pengawasan standar meliputi kecepatan pernapasan, denyut nadi,

tekanan darah non invasif, dan pulse oximetry. Pada akhir pembedahan, sisa

neuromuscular block dikembalikan dengan neostigmine 0,05 mg/kg intravena

dan atropine 0,2 mg/kg intravena. Semua operasi dilakukan oleh satu dokter

bedah. Pasien diekstubasi setelah sadar penuh dan dipindah ke Postanesthetic

Care Unit (PACU). Tidak ada pasien yang mendapatkan anestesi lokal pada

fossa tonsilar dan koagulasi dilakukan dengan elektrokauter. Pasien dipindah ke

ruangan bila pasien sadar dan kooperatif, dengan atau sedikit nyeri, tanpa

perdarahan, hemodinamik stabil, serta tanpa mual dan muntah. Pasien dirawat di

rumah sakit selama 24 jam post operasi.

Nyeri post operasi dinilai dengan VAS oleh perawat terlatih di ruangan

(berdasarkan skala 1-100) dengan 0 menandakan tidak ada nyeri dan 100

menandakan nyeri paling buruk dan tidak tertahankan yang pernah dirasakan.

Orang tua pasien juga tidak mengetahui pada penelitian ini. Nilai nyeri lebih dari

4

40 dianggap sebagai ketidaknyamanan dan diberikan pethidine 0,5 mg/kg

intravena (dengan interval minimum 4 jam).

Semua efek samping (mual, muntah, depresi napas, dan perdarahan)

dicatat selama pasien dirawat di rumah sakit.

Perbedaan antar kelompok dianalisis dengan Student’s t-test. Chi-square

test digunakan pada data non parametrik. SPSS versi 13 digunakan untuk

analisis statistik. P value kurang dari 0,05 dianggap signifikan.

Hasil

Tabel 1. Data Demografis

Tabel 2. Nilai Nyeri Post Operasi

5

Tabel 3. Kebutuhan Pethidine Post Operasi dan Jumlah Pasien yang

Membutuhkan Bantuan Analgesik

Pembahasan

Acetaminophen atau yang lebih dikenal dengan Parasetamol di Indonesia

merupakan derivat dari para amino fenol. Obat ini dipisahkan dari obat golongan

NSAID karena acetaminophen tidak memiliki efek anti inflamasi. Kemampuannya

dalam menghambat biosintesis PG sangat lemah efek iritasi, erosi, dan

pendarahan pada lambung tidak terlihat, demikian juga gangguan pada

pernafasan dan gangguan keseimbangan asam basa.

Acetaminophen oral diabsorbsi cepat pada saluran cerna, onset sekitar

30 menit dan durasinya 4 jam. Acetaminophen dapat menembus cairan

serebrospinal dan otak dimana dia menunjukkan efek analgesik utama.

Acetaminophen mengalami metabolisme di hati dan dieskresikan melalui ginjal.

Absorpsi per rektal bervariasi sangat tinggi dan sulit diprediksi, bioavaibilitasnya

berkisar antara 24-98%. Dosis pada anak 15 mg/kg setiap 4-6 jam dengan dosis

maksimum 60 mg/kg per hari selama 48 jam. Namun di rumah sakit,

6

acetaminophen bisa diberikan hingga 90 mg/kg hari dengan pengawasan dan

penilaian setelah 48 jam, dan dosis tunggal 30 mg/kg untuk malam hari.

Meskipun mekanisme kerja acetaminophen masih belum jelas, diduga

bahwa acetaminophen menghambat sintesis prostaglandin pada hipotalamus

melalui inhibisi cyclo-oxygenase-3 (COX-3), varian dari COX-1 yang terutama

ditemukan pada otak dan spinal cord. Aksi sentral ini menghasilkan efek

analgesik dan antipiretik. Acetaminophen juga mengurangi hiperalgesia yang

dimediasi oleh substansi P dan mengurangi generasi nitrit oksida pada

hiperalgesia spinal yang dipicu oleh substansi P atau N-nitrosodimethylamine.

Acetaminophen juga secara tidak langsung mengaktivasi reseptor cannabinoid-1.

Acetaminophen oral akan menghasilkan konsentrasi plasma yang sulit

diprediksi atau malah tidak dapat diterima oleh anak, sementara pemberian

setelah pembedahan terbatas karena adanya postoperative nausea and

vomiting (PONV) dan ketiakmampuan untuk menelan. Dengan demikian

acetaminophen per rektal dipilih untuk digunakan sebagai analgesik. Efek

analgesik yang adekuat tersebut diharapkan dapat mengurangi kebutuhan

opioid.

Nyeri sendiri adalah suatu perasaan tidak nyaman sebagai respon

terhadap adanya kerusakan akut pada jaringan yang menginduksi pelepasan

beberapa substansi nyeri nyeri sperti histamin, serotonin, dan substansi lainnya.

Pengukuran terhadap nyeri sangat sulit mengingat nyeri bersifat subjektif dan

kualitatif dimana kedua hal tersebut sangat multifaktorial. Pada penelitian ini

digunakan metode VAS (Visual Analogue Scale). VAS merupakan instrumen

pengukuran yang mencoba mengukur karakteristik atau sikap yang dianggap

sebagai nilai variasi berkelanjutan dan tidak mudah diukur secara langsung. VAS

7

diukur dengan garis horizontal dengan panjang 100 mm yang diikuti deskripsi

kata detiap ujungnya. VAS ini bisa dilakukan pada anak usia lebih dari 7 tahun.

Pada penelitian ini didapatkan bahwa acetaminophen per rektal dapat

mengurangi intensitas nyeri dan kebutuhan analgesik post operasi

adenotonsilektomi dibandingkan dengan kelompok yang tidak mendapatkan

acetaminophen. Hal ini nampak jelas pada saat di ruangan, 2, 4, dan 6 jam post

operasi, kelompok dengan acetaminophen memiliki nilai nyeri yang lebih sedikit

dengan p value < 0,05 (0,001 dan < 0,001). Jumlah pasien yang membutuhkan

analgesik lebih tinggi pada kelompok kontrol (p < 0,001). Demikian juga dengan

kebutuhan opioid yang lebih rendah pada kelompo yang mendapat

acetaminophen per rektal (p < 0,001).

Berlawanan dengan penelitian ini, beberapa studi sebelumnya (Anderson

et al, 1996; Gaudreault et al, 1988; Viitanen et al, 2003) menemukan bahwa

acetaminophen per rektal menghasilkan analgesia yang tidak menentu dan tidak

konsisten. Namun variasi ini dapat dijelaskan dengan perbedaan kebutuhan

analgesik dengan teknik pembedahan yang berbeda, perbeadaan dosis

acetaminophen, dan penggunaan analgesik golongan lain.

Dari studi yang dilakukan oleh Patrick et al pada tahun 2001 disarankan

bahwa acetaminophen per rektal sebaiknya diberikan dengan dosis inisial 40

mg/kg dan dilanjutkan dengan dosis 20 mg/kg setiap 6 jam untuk mengatasi

nyeri post operasi. Sedangkan penggunaan single dose saja tidak disarankan

(Romsing et al, 1999; Varela, 2004). Berdasarkan penelitian Capici et al pada

tahun 2008 didapatkan bahwa pemberian acetaminophen per rektal 40 mg/kg

menghasilkan efek analgesia yang lebih lama daripada acetaminophen intravena

15 mg/kg. Acetaminophen lebih efektif bila dikombinasikan dengan NSAID pada

8

manajemen nyeri post operasi (Hiller et al, 2004; Issioui et al, 2002; Pickering et

al, 2002). Acetaminophen dikombinasi dengan kodein juga diketahui lebih efektif

dalam mengatasi nyeri post tonsilektomi bila dibandingkan pemberian

acetaminophen saja (Shahin et al, 2011).

Kesimpulan

Pemberian acetaminophen per rektal dengan dosis 40 mg/kg efektif

dalam mengurangi intensitas nyeri dan kebutuhan analgesik setelah

adenotonsilektomi pada anak. Pemberian acetaminophen per rektal profilaksis

direkomendasikan untuk mengurangi ketidaknyamanan post operasi pada anak

dan nyeri setelah adenotonsilektomi.

9