Hayatun Nufus

guidelines for management of CAP

Improving the care of adult patients with community acquired pneumonia (CAP)

Infectious Diseases Society of America (IDSA) American Thoracic Society (ATS)

joint committee to develop a unified CAP guideline document

Diagnostic TestingSuggestive clinical features + a demonstrable infiltrate by chest radiograph or other imaging technique

+ / -

supporting microbiological data

diagnosis of pneumonia

Indikasi rawatIndikasi rawat

CURB-65 criteria : Confusion, BUN level > 7

mmol/L (20 mg/dl), respiratory rate ≥ 30 breaths/min, low blood pressure (systolic < 90 mmHg, or diastolic ≤ 60 mmHg), age ≥ 65 years.

(IDSA/ATS Guidelines 2007)

Angka kematian selama 30 hari perawatan Jumlah faktor masing - masing 0, 1 & 2 adalah 0,7 %, 2,1 % & 9,2 %. Jumlah faktor 3,4, & 5 angka kematian masing-2; 14,5 %, 40 % dan 57 %.Skor 0 – 1 dapat berobat jalan, skor 2 harus dirawat, jumlah skor > 3 harus dirawat ICU.

Kriteria mayor ≥ 1 atau kriteria minor ≥ 3 → ICU (level II evidence)

Diagnosis EtiologiDiagnosis Etiologi

Manfaat melakukan diagnostik etiologiManfaat melakukan diagnostik etiologi De-eskalasi (penggantian terapi dengan

spektrum yang lebih sempit). Antisipasi kegagalan terapi antibiotika inisial

yang diberikan secara empiris. Mengetahui pola kuman penyebab & pola

resistensinya → digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan antibiotik inisial

Indikasi Kulturdarah

Kultursputum

Legionella UAT

Pneumococcal UAT

Lain2

Rawat ICU.Gagal terapi pada outpatiens.Lesi kavitas aktif paru.Leukopenia.Active alcohol abuse.Penyakit hati kronik.Kelainan struktur / obstruksif

paru berat.Asplenia.Recent travel (Within past 2

weeks).Legionella UAT (+).Pneumococcal UAT (+).Efusi pleura.

X

xxxx

x

xx

xxx

x

x

xxx

Xx

x

xNA

X

xx

xxx

x

NAX

xa

xb

x

Xc

NA : Not applicable, UAT : Urine Antigen Test.a : Aspirasi endotrakeal bila pasien diintubasi, bilasan bronkus

secara bronkoskopi/non bronkoskopi.b : Kultur jamur dan M. TBC.c : Pungsi pleura dan kultur cairan pleura.

Patogen penyebab CAP yang sering didapat

Terapi antibiotikaTerapi antibiotika

Bersifat empiris berdasarkan tempat perawatan, beratnya infeksi, faktor risiko infeksi patogen spesifik, pola kuman setempat beserta resistensinya.

Patogen spesifik : Penicillin-resistant/Drugs-Resistant

Streptococcus pneumoniae (DRSP), Enteric gram-negatives, pseudomonas

aeruginosa.

Drugs-Resistant Drugs-Resistant Streptococcus PneumoniaeStreptococcus Pneumoniae

Faktor risiko : Usia > 65 tahun, Mendapatkan terapi dengan gol ß-

laktam dalam 3 bulan terakhir, Alkoholisme, Komorbiditas multiple Terapi immunosupresif

Enteric gram negatives & PseudomonasFaktor risiko : Kelainan struktur paru dasar

(bronkiektasis), Pemakaian steroid jangka panjang Pemakain antibiotika yang berulang kali

Antibiotika pada CAP

Harus diberikan sedini mungkin (< 4 jam setelah diagnosis pneumonia ),

kalau perlu diberikan pada saat pasien masih berada di ruang emergensi.

Evaluasi terhadap respon pengobatan dilakukan setelah 3 hari bila tidak didapatkan perburukan yang nyata.

Recommended empirical antibiotics for community-acquired pneumonia

OUTPATIENT TREATMENT1. Previously healthy & no use of antimicrobial within the

previous 3 months : A. Macrolide (level I evidence), B. Doxycyline (Level III evidence)2. Presence of comorbodities such as chronic heart, lung,

liver or renal disease, diabetes mellitus,etc alcoholism, malignancies, asplenia, immunosuppresing conditions, or use of antimicrobials within the previous 3 months (in which case an alternative from a different class should be selected), or other risk for DRSP infection :

A. respiratory quinolone (moxifloxacin,levofloxacin,[750

mg] (Level I evidence) B. -lactam plus macrolide (Level I evidence)

Inpatients, non ICU treatmentInpatients, non ICU treatment A. Respiratory fluoroquinolone (level I evidence) B. -lactam plus a macrolide ( level I evidence).

Inpatients, ICU treatmentInpatients, ICU treatment -lactam (cefotaxime, ceftriaxone or ampicillin-

sulbactam) plus either azithromycin (level II evidence) or a respiratory fluoroquinolone (level I evidence). For penicillin-allergic patients, respiratory fluoroquinolone & aztreonam are recommended)

Special concerns If pseudomonas is a considerationIf pseudomonas is a consideration Antipneumococcal, antipseudomonal lactam (piperacillin-piperacillin-

tazobactam, cefepime, imipenem tazobactam, cefepime, imipenem or meropenemmeropenem) plus either ciprofloxacinciprofloxacin or levofloxacinlevofloxacin (750 mg)

OrThe above -lactam -lactam plus an aminoglycosideaminoglycoside & azithromycin azithromycin Or The above -lactam-lactam plus an aminoglycosideaminoglycoside &

antipneumococcal fluoroquinolone antipneumococcal fluoroquinolone (for penicillin-allergic patients, substitute aztreonam for above -lactam)

(level III evidence ) (IDSA/ATS Guidelines 2007)

If CA-MRSA is consideration add vancomycin or linezolid (moderate recommendation ; level III evidence )

If CA-MRSA is consideration add vancomycin or linezolid (moderate recommendation ; level III evidence )

Bila perbaikan (+) maka alih terapi dari intravena ke oral dapat dilakukan pada pasien rawat inap non-ICU dengan persaratan hemodinamik stabil, asupan peroral baik dan fungsi traktus gastrointestinal baik.

Lama pemberian antibiotika minimal 5 hari dan pasien harus bebas demam selama 24 – 72 jam.

Sebagian besar diterapi selama 7 – 10 hari. Terapi yang lebih lama dapat diberikan pada pasien-pasien dengan lesi kavitas pada paru dan pasien-pasien dengan komplikasi infeksi ekstraparu misalnya endokarditis dan meningitis

Antibiotika untuk patogen spesifikDRSPDRSP. Resisten terhadap macrolide. Diatasi dengan amoxicillin/amoxicillin-

clavulanate dosis tinggi, ceftriaxon, cefpodoxime, cefuroxime.

Patogen atipikPatogen atipik. Legionella, chlamydia. Mycoplasma. Pilihan AB : New macrolide, Respiratory

quinolone

Pseudomonas AeruginosaPseudomonas Aeruginosa. Cefepime, cefpirom,Piperacillin,

aztreonam, meropenem. Ciprofloxacin. Amikacin, tobramycin.

MRSA.MRSA. Linezolid, vancomycin, teicoplanin.

Terapi lain

CAP berat & syok septik : antibiotik + immunomodulator (Drotrecogin α-activated)

Drotrecogin α-activated diberikan dalam waktu 24 jam setelah perawatan.

Pasien CAP dengan hypoxemia / respiratory distress harus diberikan noninvasive ventilation (NIV) asalkan tidak didapatkan adanya infiltrat bilateral/tanda-tanda ARDS maupun hipoksemia yang berat (PaO2/FiO2 < 150).

Bila dalam 1 -2 jam setelah dilakukan NIV tidak ada perbaikan maka pasien harus segera diintubasi

KesimpulanKesimpulan Community-acquired pneumonia

sering didapatkan dengan mortalitas yang cukup tinggi.

Antibiotik diberikan secara empiris berdasarkan tempat rawat, beratnya penyakit, faktor risiko terinfeksi kuman spesifik dan pola kuman lokal beserta resistensinya.

Antibiotik awal diberikan sedini mungkin ( < 4 jam ), dievaluasi dalam 3 hari. Dan lama pemberian 7 – 10 hari.