JURNAL READING“EARLY GOAL-DIRECTED

THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE

SEPSIS AND SEPTIC SHOCK”

FROM : WWW.NEJM.COM. 2001.

Hasmawati

Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

Latar Belakang

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dapat berkembang menjadi sepsis berat dan syok sepsis

Dalam proses ini, terjadi abnormalitas sirkulasi (deplesi volume intravaskuler, vasodilatasi perifer, depresi miokardium, dan peningkatan metabolisme) yang menyebabkan ketidakseimbangan antara penghantaran oksigen sistemik dengan kebutuhan kebutuhan oksigen sehingga terjadi hypoksia jaringan yang menyeluruh atau syok

Hipoksia jaringan secara menyeluruh (global tissue hypoxia) merupakan tanda utama pada penyakit yang serius, yang mendahului terjadinya suatu kegagalan multi organ hingga kematian

Terdapat golden hours dalam proses ini, dimana diperlukan perhatian dan penatalaksanaan yang memberikan hasil maksimal terhadap keadaan pasien, namun golden hours ini dapat terlewatkan di UGD, bangsal, atau ICU

Penanganan awal terhadap keadaan hemodinamik yang berdasarkan pada pemeriksaaan fisik, TTV, tekanan vena sentral, dan jumlah urin ternyata gagal untuk mendeteksi hipoksia jaringan global yang persisten

Dibutuhkan strategi resusitasi yang lebih pasti yang berorientasi pada target pengontrolan cardiac preload, afterload, dan kontraktilitas untuk mencapai keseimbangan antara penghantaran oksigen sistemik dan kebutuhan oksigen

Tujuan penelitian

Menilai keefektifan dari terapi dini (early goal-directed therapy) terhadap penurunan insiden disfungsi multi organ, mortalitas, dan penggunaan sumberdaya kesehatan yang ada pada pasien sepsis berat atau syok septis sebelum dirawat di ICU

Metode Random Maret 1997 – Maret 2000 Sampel diacak, dibuat dua kelompok (studi dan

kontrol) Inklusi :

Pada pasien dewasa di UGD (RS tersier) dengan sepsis berat, syok sepsis atau sepsis sindrom, dengan kriteria : Memenuhi 2 dr 4 kriteria SIRS: Suhu : ≥380C atau <360C,

nadi>90x/menit, RR>20x/menit, PaCO2<32mmHg, leukosit > 12.000m3 atau <4000 m3

Sistolik <90mmHg setelah pemberian cairan kristaloid 20-30cc/kgBB dlm 30 menit

Konsentrasi laktat darah ≥4 mmol/L

Eksklusi : Usia <18 thn Hamil Tdpt ggn akut vaskuler cerebri Sindrom akut koroner Edema pulmo akut Status asmatikus Disritmia jantung Kontraindikasi kateterisasi vena sentral Perdarahan aktif GI

Kejang Overdosis obat Luka bakar Trauma Yang memerlukan operasi cito Kanker Imunosupresan krn transplantasi organ

atau penyakit sistemik Status yang tidak boleh diresusitasi Yg tdk dpt dilakukan protokol

Figure 1. Overview of patient enrollment and hemodynamic support

Figure 2.Protocol for Early Goal-Directed Therapy

Terapi inisial tsb dilakukan dlm 6 jam. saturasi oksigen vena sentral diketahui dg

cara menyambungkan kateter vena sentral ke spectrofotometer terkomputerisasi, shg dimonitoring dapat dilakukan terus menerus.

Inotropik yg digunakan dobutamin dg dosis awal 2.5 ug/kgBB, dinaikkan 2.5 ug/kgBB/menit setiap 30 menit. Dosis max 20ug/kgBB/menit

Dobutamin dikurangi penggunaannya atau tdk digunakan lg jika MAP <65mmHg atau jika nadi >120x/menit.

Pasien tdk blh diberikan ventilasi mekanik dan sedatif.

Outcome

Outcome dilakukan penelitian pd jam ke 0, 3, 6, 9, 12, 24, 36, 48, 60, dan 72.

Outcome yang dinilai : Suhu, nadi, TD Jumlah Urin Tekanan vena sentral diikuti selama 6 jam

pertama, lalu setiap 12 jam, sampai 72 jam Gas darah vena dan arteri Konsentrasi laktat

Variabel yang terkait dengan proses koagulasi Pemeriksaan klinik yang dibutuhkan untuk sistem

scoring APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation) ; dg skor 0-71, semakin tinggi menandakan semakin berat disfungsi organ

SAPS II (Simplified Acute Physiology Score); dg skor 0-174, semakin tinggi menandakan semakin berat disfungsi organ

MODS (Multiple Organ Dysfunction Organ); dg skor 0-24, semakin tinggi menandakan semakin berat disfungsi organ

Pasien di follow up sampai 60 hari atau sampai meninggal.

Primary end point : mortalitas Secondary end point :

Resuscitation end point Disfungsi organ Variable koagulasi Pemberian terapi Penggunaan fasilitas kesehatan : Penggunaan

fasilitas kesehatan dilihat dr durasi terapi vasopresor dan ventilasi mekanik dan lama dirawat di RS

Hasil

288 sampel 263 sampel inklusi (130 kel. goal-directed

therapy dan 133 terapi standar) 8,7% dieksklusi

Tidak ada perbedaan karakteristik sampel yang bermakna antara kedua group

Diskusi

Pada penelitian sebelumnya, dilakukan penatalaksanaan yang berorientasi terhadap keadaan hemodinamik oasien, namun tidak terlihat manfaat yang berarti pada outcome pasien

Manfaat dari terapi dini sesuai penelitian ini bergantung pada banyak faktor

Hipoksia jaringan secara global mengaktivasi dan mengganggu keseimbangan homeostatik yaitu koagulasi, permeabilitas vaskuler, dan tonus vaskuler.

Mekanisme ini menyebabkan kegagalan microsirkuler, hipoksia jaringan, dan disfungsi organ.

Jika terapi awal tidak komprehensif, progresifitas ke penyakit yg lbh serius akan tjd seiring dg pindahnya pasien ke ICU.

Identifikasi awal pasien dg hipoksia jaringan dg TTV yg stabil membuat terapi lgs berhasil.

Jika kolaps kardiovaskuler mendadak dpt dicegah, maka penggunaan vasopressor, ventilasi mekanik dan kateterisasi arteri pulmonal dpt dikurangi.

Kesimpulan

Penatalaksaan dini (sebelum masuk ICU) pada stase awal sepsis berat dan septik syok walaupun hanya dalam waktu singkat ternyata mempunyai manfaat jangka pendek maupun jangka panjang pagi pasien

Keuntungan ini diperoleh karena identifikasi awal terhadap pasien yang beresiko tinggi terjadinya kolaps kardiovaskuler dan terapi intervensi awal dapat menyeimbangkan antara kebutuhan dan asupan oksigen