Steroid resistant idiopathic nephrotic syndrome in children :

long term follow-up and risk factors for end stage renal disease

Hilmy dzakiyyah wildan – nur aisah ibrahimiyah

ABSTRAK

• PengenalanSindroma Nefrotik Idiopatik Steroid-resistant (SRINS) pada anak

merupakan salah satu penyebab utama berkembangnya penyakit gagal ginjal stage V / end stage renal disease (ESRD).• Objektif

Tujuan studi retrospektif untuk mengevaluasi efekasi obat imunosupresif dan mengidentifikasi faktor resiko berkembangnya ESRD pada populasi ini.

• Metode :Variabel klinis dan biokimia pada presentasi, resistensi awal atau

selanjutnya, pola histologi, dan respon siklosporin A (CsA) dan siklofosfamid (CP) dilihat kembali pada 136 anak dengan SRINS. Hasil analisa adalah perkembangan dari ESRD. Univariat dan juga multivariat analisa Cox regresi dilakukan.

• Hasil :Median dari usia terjadinya onset adalah 5.54 tahun (0.67 – 17.22)

dan median waktu follow up adalah 6.1 tahun (0.25 – 30.81). Resistensi steroid awal diobservasi pada 114 pasien dan resistensi lambat terjadi pada 22 pasien. Resistensi CP dan CsA sebanyak 62.9% dan 35%. Pada follow up terakhir 57 pasien mencapai ESRD. Rata-rata kebertahanan ginjal yaitu 71.5%, 58.4%, 55.3%, 35.6%, dan 28.5% pada 5, 10, 15, 20, dan 25 tahun. Analisis univariat mendemonstrasikan bahwa usia yang lebih tua pada onset, resistensi steroid awal, hematuria, hipertensi, glomerulonefritis (FSGS) dan resistensi IS merupakan faktor resiko ESRD.

• KesimpulanPenemuan kami menunjukkan bahwa resistensi CsA dan FSGS

merupakan faktor resiko ESRD• Keyword : anak, siklosporin, glomerulonefritis, segmental fokal, gagal

ginjal kronik, sindroma nefrotik

Pengenalan • Sindroma Nefrotik Idiopatik Steroid-resistant (SRINS) 10-20%

sindroma nefrotik idiopatik pada anak.• International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) Steroid

resisten : kegagalan remisi setelah terapi 4 minggu terapi steroid prednison (60 mg per m2/hari) diikuti 40 mg/m2 seminggu 3x dalam 4 minggu• KDIGO guideline minimal 8 minggu terapi

• SRINS karena proteinuria dan efek samping terapi obat peningkatan resiko komplikasi• Pada SRINS biasanya terjadi:• Infeksi bakteri• Malnutrisi• Hiperlipidemi• Fenomena Tromboemboli• Berkembangnya ESRD (kemungkinan terjadi : 34-64%

Manajemen SRINS (Practical Guidelines KDIGO)1. Calcimeurin inhibitor (CsA dan tacrolimus) first line2. Mychophenolate mofetil (diindikasikan jika tidak berespon dg CsA)3. Cyclophospamide 4. Rituximab5. ACE inhibitor / ARB

Tujuan Studi• Mengevaluasi efikasi obat imunosupresi (IS) yaitu siklofosfamid dan

siklosporin A• Mengidentifikasi faktor resiko ESRD pada SRINS

Metode• Studi retrospektif pada 136 anak dg SRINS di RS Federal de

Bonsucesso, Rio de Janeiro, Brazil.• Periode Januari 1974 – September 2010

Kriteria InklusiPasien INS anak-anak dengan :• Resistensi steroid awal dan lambat• Usia onset ≥ 3 bulan dan ≤ 18 tahun• follow up ≥ 1 tahun kecuali pasien dengan perkemmbangan ESRD

prematur

Kriteria Eksklusi• Anak dengan riwayat keluarga SRINS• Sindroma nefrotik kongenital atau bentuk sindrom• Glomerulonefritis membranosa• Glomerulonefritis membranoproliferative• Sindroma nefrotik bentuk sekunder seperti infeksi hepatitis B dan C• Nefropati HIV• Nefropati IgA• Systemic Lupus Eritematosus

Data Klinis dan Lab• Onset sindroma nefrotik• Jenis kelamin• Tekanan darah• GFR• Hematuria• Efikasi terapi imunosupresor

Statistik data dibagi menjadi 2 grup :• Grup I : pasien yang mengalami perkembangan ESRD (ESRD +)• Grup 2 : pasien tanpa ESRD (ESRD -)

Definisi• Sindroma Nefrotik Idiopatik

Kombinasi sindroma nefrotik dan abnormalitas histologi ginjal non spesifik, termasuk perubahan minimal, baik glomerulonefritis sklerotik fokal (FSGS) maupun segmental dan proliferasi mesangial difusa (DMP). • Resistensi steroid awal (primary)

Gagalnya remisi selama 8 minggu inisial dari terapi predniso(lo)ne 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kg/hari pada episode pertama NS• Resistensi steroid lambat

tidak ada respon selama 8 minggu dari terapi harian prednison pada dosis 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kg/hari

Terapi Imunosupresif (setelah didiagnosis resistensi steroid)1. Siklofosfamid p.o. 2-2.5 mg/kg/hari selama 8-12 minggu (first line)2. Siklosporin (CsA) p.o. 4-6 mg/kg/hari selama minimal 12 bulan

(diberikan bersamaan dengan prednison)3. Mycophenolate mofetil (MMF) 1200 mg/m2/hari dibagi dalam 2

dosis, jika resisten dengan CsA (diberikan bersamaan dengan prednison)

Biopsi Ginjal• Dilakukan pada semua pasien dengan resistensi steroid• Diperiksa dengan mikroskop imunofluorosensi• Dilakukan untuk mengevaluasi nefrotoksisitas dari CsA pada pasien

yang menunjukkan klinis memburuk

Analisis Statistik• Student t-test : untuk membandingkan perbedaan antara rata-rata• Mann-whitney U test : untuk perbandingan non parametrik• Fisher’s exact test : untuk membandingkan frekuensi variabel

kualitatif yaitu rata-rata probabilitas kebertahanan ginjal (hingga berkembangnya ESRD) yang dihitung berdasarkan Kaplan Meier• Log rank test : untuk membandingkan survival curve• Cox propotional hazards analysis : untuk menguji efek dari beberapa

faktor bertahannya ginjal.• P value < 0.05 signifikan

Hasil• 136 anak 88 anak laki-laki dan 48 anak perempuan• Median umur : 5.54, median waktu follow up : 6.1 tahun (6 pasien di

follow up < 1 th karena perkembangan ESRD lebih awal).• Hipertensi : 15 %• Hematuri : 59%• GFR < 90 ml/1.73m2 : 42%

Biopsi Ginjal • MCD : 53 pasien (39%)• FSGS : 74 pasien (54.4%)• DMP : 9 pasien (6.6%)