Journal Reading

Multimodal Analgesia for Perioperative Pain Management Dora PradesaH1AP09015

Pembimbing :dr. Yalta Hasanudin Nuh Sp. An

Journal ReadingMultimodal Analgesia for Perioperative Pain Management

Asokumar Buvanendran, MD Professor, Department of Anesthesiology, Director of Orthopedic Anesthesia Rush University Medical Center, Chicago, IL Pendahuluan Multimodal analgesia memiliki keefektifan pada rejimen individu dengan dosis optimal yang menghasilkan efek maksimal dan mengurangi efek samping obat analgesik (terutama opioid).Pembahasan ini hanya akan fokus terhadap kemajuan terbaru pada agen farmakologis untuk terapi multimodalAcetaminophen Hampir setengah pasien (42,7%) menerima dosis tunggal parasetamol sebagai monoterapi untuk nyeri pasca operasi (Grcs dan rekan )Berdasarkan penelitian saat ini (systematic review) kombinasi acetaminophen dan non steroid Obat anti-inflamasi (NSAID) telah diselidiki memiliki efek yang lebih kuat dan memberikan efek analgesia yang lebih baik dibandingkan dengan obat single.Pada penelitian systemic review 30 mg ketorolac dan 20 mg / kg acetaminophen bisa mengurangi penggunaan fentanil pasca-operasi, mengurangi sedasi dan muntahNon Steroid Anti Inflamation Drugs (NSAID)Penelitian secara acak, double-blind, plasebo terkontrol membandingkan celecoxib 200 mg dengan plasebo pada pasien yang menjalani operasi plastik besar, didapatkan kemampuan celecoxib untuk mengurangi VAS lebih baik dan pengunaan morfin pasca operasi lebih rendah dibandingkan plasebo. Formulasi yang lebih baru dari NSAID seperti ketorolac intranasal (IN), ibuprofen IV, dan diklofenak topikal.Dalam penelitian Southworth dan rekan didapatkan kelompok yang menggunakan ibuprofen 800 mg/6 jam 22% mengurangi penggunaan morfin pasca operasiPada penelitian lain yang membandingkan ketorolac intra nasal (IN) dengan plasebo didapatkan 60% dari peserta dalam kelompok studi dilaporkan bisa mengontrol rasa sakit dengan sangat baik dibandingkan dengan 13% di group plasebo. Ketorolac IN 31.5mg setiap 6 jam selama 48 jam, kemudian bisa diteruskan sampai 5 hari pada pasien yang menjalani operasi abdomen bisa menurunkan penggunaan morfin.Ketorolac IN sekarang dapat digunakan sebagai terapi rawat jalan setelah pulang ke rumah.Diklofenak topikal ada dalam beberapa bentuk antara lain : diclofenac epolamine 1% topical patch (FLECTOR Patch), diclofenac sodium 1% topical gel (VOLTAREN Gel), and diclofenac sodium 1.5% w/w liquid (PENNSAID). Sebuah review oleh Massey dan koleganya menunjukkan bahwa NSAID topikal tidak hanya aman, tapi berkhasiat dalam pengobatan cedera jaringan lunak akut dan daerah nyeri lokal.Anti konvulsanPada penelitian terhadap pasien yang menjalani artroplasti total lutut ketika diberikan sebelum dan sesudah dioperasi, gabapentin menurunkan konsumsi morfin pada 2-4 hari pasca operasi dan meningkatkan fleksi lutut aktif pada 2-3 hari pasca operasi. Hal ini terjadi tanpa peningkatan efek samping.Sen et al mengungkapkan bahwa gabapentin 1200 mg diberikan sebelum operasi bisa menurunkan konsumsi morfin, mengurangi nyeri insisi pada 1, 3, dan 6 bulan, dan meningkatkan kepuasan pasien dibandingkan dengan placebo.Khan et al. menyimpulkan waktu pemberian (pre-operatif atau post-operative) tidak mempengaruhi efek analgesik.

Gabapentin diberikan 900 mg atau 1200 mg pra atau post mengurangi konsumsi morfin dalam 24 jam pertama pasca-op dan skor VAS tanpa peningkatan efek sampingTRPV1 Agonist: CAPSAICIN Sebuah capsaicin ultra-dimurnikan (ALGRX 4975, 98% murni) telah diteliti dalam penelitian double-blind, placebo-controlled secara acak bahwa aplikasi lokal capsaicin selama perbaikan hernia tidak menyebabkan hilangnya fungsi sensorik di pasien11Berbeda dengan anestesi lokal, capsaicin tidak mempengaruhi motor atau fungsi otonom dan karena itu tidak akan mengganggu rehabilitasi pasca operasi. Capsaicin Patch (NGX-4010) meskipun digunakan untuk berbagai kondisi nyeri kronis neuropatik, mungkin berguna dalam nyeri akut secara multimodal. Hal ini perlu percobaan terkontrol acak skala lebih besar.

NMDA Receptor AntagonistsKetamine merupakan pilihan terapi secara IV atau IN.Remrand dan rekan menyatakan bahwa bolus IV pada awal operasi diikuti dengan infus 24 jam akan mengurangi konsumsi morfin pada pasien yang menjalani total hip arthroplasty. Lebih menarik lagi, pasien yang menerima ketamin menurunkan insidensi nyeri kronis. Ketamin infus 10 g/kg/menit dimulai pada awal operasi setelah bolus 0,5 mg/kg diberikan dan berakhir pada penutupan kulit. Hasil yang signifikan termasuk penurunan kebutuhan morfin pasca-op dan skor nyeri yang lebih rendah pada 6 minggu pasca-op.

Memantine diserap di saluran pencernaan dengan konsentrasi plasma maksimal terjadi antara 3-8 jam setelah pemberian oral.Dosis harus ditingkatkan 5-10 mg / hari. Dosis pemeliharaan yang dianjurkan adalah 10 mg dua kali sehari (20 mg / hari). Tidak ada dosis yang ditetapkan untuk pengobatan nyeri kronis, tetapi laporan kasus dan uji coba didapatkan obat dimulai pada 5-10 mg dengan kenaikan pada 1 minggu interval 30 mg / hari.Ketamine menyebabkan defisit memori; gejala skizofrenia; banyak disalahgunakan; dan menginduksi vakuola dalam neuron pada konsentrasi sedang dan kematian sel pada konsentrasi yang lebih tinggi. Memantine, di sisi lain, dapat ditoleransi dengan baik; meskipun kasus efek samping psikotik telah dilaporkan, dalam studi klinis plasebo-terkontrol kejadian efek samping yang sangat rendah.Memantine, antagonis reseptor NMDA non-kompetitif secara oral terbukti lebih bermanfaat daripada ketamin sebagai tambahan analgesik. Dalam sebuah penelitian, dosis harian memantine 30 mg menurunkan nyeri hingga 80% yang diikuti selama satu bulan setelah amputasi ekstremitas atas.Alpha 2 AgonistsBaru-baru ini, Lena dan rekan membandingkan clonidine/morfin spinal ditambah infus remifentanil terhadap infus sufentanil untuk analgesia pada 83 pasien yang menjalani open heart surgery. Pada kelompok clonidine/morfin spinal memiliki waktu ekstubasi yang lebih cepat, skor nyeri yang lebih rendah pasca-op, penurunan penggunaan morfin, dan meningkatkan kepuasan pasien.

Infus dexmedetomidine, diberikan sebelum induksi setelah penutupan luka, mengurangi post-anesthesia care unit (PACU) penggunaan opioid pada 80 pasien yang menjalani pembedahan bariatrik laparoskopi. Selain itu, mual dan muntah berkurang, dan PACU tetap dipersingkat. Ramadhyani dan rekan mereview penggunaan dexmedetomidine IV pada anesthesia regional. Mereka menyimpulkan bahwa ketika ditambahkan solusio regional IV, dexmedetomidine memiliki kemampuan untuk memperpanjang analgesia dan memperpanjang durasi blokade motor dan sensorik.DUAL ACTING AGENT- TAPENTADOL:Tapentadol adalah analgesik bekerja di sentral dengan cara dual aksi. Analgesik bekerja melalui reseptor mu-opioid dan penghambatan reuptake norepinefrin. Menggabungkan kedua efek dalam molekul tunggal sehingga menghilangkan potensi interaksi obat-obat dalam penggunaan multiple drug. Formulasi yang disetujui FDA dan telah digunakan di Amerika Serikat sejak tahun 2008 dengan 50, 75 dan 100 mg. Untuk dosis equipotent narkotika, tapentadol menurunkan kejadian mual dan muntah pasca operasi dibandingkan dengan oxycodone dapat sangat bermanfaat dalam mengobati nyeri pasca operasiKesimpulan Nyeri postoperative akut merupakan respon yang dapat diprediksi. Penelitian terbaru menyatakan bahwa nyeri post-operative akut yang tidak tertangani dengan baik bisa menjadi nyeri persisten kronik. Penting untuk tenaga kesehatan memahami cara penanganan nyeri post-operative dengan berbagai pilihan terapi seperti multimodal analgesia sehingga nyeri akut bisa ditangani dan mencegah agar tidak menjadi nyeri kronik.