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La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement?. Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève AT - 22 novembre 2005. - PowerPoint PPT Presentation
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Jean-François E T T E R
Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche
Institut de médecine sociale et préventiveFaculté de Médecine - Université de Genève
AT - 22 novembre 2005
La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement?
Deaths from modifiable behavioral risk factors, USA 2000
0Deaths (in 1000s) in 2000100 200 300
Tobacco
Diet and inactivity
Alcohol
Microbial agents
Toxic agents
Motor vehicle
Firearms
Sexual behaviour
400
55
Illicit drugs
43
29
20
17
75
85
400
435
Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238–45
300
400
500
2025 205020001950
100
200
Year
70
190
220
340
500
520
To
bac
co d
eath
s (m
illi
on
s)
— Baseline
— If proportion of young adults taking up smoking halves by 2020
If adult consumption halves by 2020
—
Estimated cumulative deaths 1950–2050 with different intervention strategies1
1. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.
Minutes of labor / Marlboro pack
12.5
17.6 18.420.5
26
39.7
0
10
20
30
40
50
Geneva N.York Berlin Paris Milan London
%
Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43.http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35
Switzerland: 3rd cheapest cigarettes in 48 countries
Consommation cigarettes / habitant
Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.
Suisse: 4ème plus forteconsommation de cig.sur 73 pays (2000)
1775 18142092
2880 2950 3230 3322
Monitoring tabac, 2001-2002
16
23
12
9
3
19
69
49
0% 20% 40% 60% 80% 100%
14-19 ans
tous 14-65ans
QuotidiensOccasionnelsEx-fumeursJamais
Prévalence du tabagisme 15-24 ans, ESS
31
43
36
05
101520253035404550
15-24 ans
%
1992 1997 2002
Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)
0
5
10
15
20
25
Boys11-12
Boys13-14
Boys15-16
Girls11-12
Girls13-14
Girls15-16
%
1986 1994 1998 2002
Geneva, women: Geneva, women: N cancer deaths breast = lungN cancer deaths breast = lung
0
20
40
60
80
100
120
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
-- Breast cancer-- Lung cancer
Prévalence: Prévalence: peu de changement peu de changement
1986-2002:1986-2002:
Que faire ?Que faire ?
à quelques exceptions près, PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de:
Community interventions Interventions dans les écoles Interdictions de ventes aux mineurs Interventions dans les mass médias
Peu d’effets des traitements de la dépendance
Jeunes: ce qui ne marche pas (ou mal)
= programmes largement diffusés, à composantes multiples Essais contrôlés, randomisés ou non, âge <= 25 ans 17 études = critères inclusions, dont 6 RCT 13 études = groupe témoin ne reçoit pas d’intervention - 2 / 13 montrent un effet 3 études = groupe témoin reçoit intervention dans écoles - 1 / 3 montre un effet
1 étude = interv. à composantes multiples > mass médias
1 étude = médias + écoles + domicile > médias seulement Conclusions: modestes (« limited ») preuves de l’efficacité des interventions dans la communauté, pour la prévention prim.
Community interventions Community interventions for preventing smoking in young people.
Sowden et al. Cochrane Systematic Review. 2003
Tous les essais randomisés (76, dont 16 de qualité n°1) Enfants (5-12 ans) et adolescents (13-18 ans) 15 RCT de qualité n° 1 sur influences sociales: - 8 montrent un effet - 7 pas d’effet Hutchinson study, RCT: pas d’effet - 15’000’000 $, 8’000 écoliers, sur 8 ans: 3ème à 12ème années - influences sociales, programme intensif Pas d’études de bonne qualité sur: - combinaison influences sociales + compétences sociales - programmes à composantes multiples + community interv. Pas de test rigoureux de l’effet d’informer sur tabagisme (!!!)
Interventions dans les écoles School-based programmes for preventing smoking. Thomas. Cochrane 2002
26’000 classes en Europe
600’000 élèves
15 pays
CH: 2004-2005: 938’500 du Fonds tabac
Beaucoup d’argent, gros intérêts en jeu
Beaucoup d’organismes de prévention impliqués
Un des plus gros programmes en Suisse
Etudes d’efficacité non-randomisées
. Allemagne, Finlande: groupes pas comparables
2 essais randomisés:
. Crone: Pays-Bas, 2003
. Schulze: Allemagne 2005
Le concours dans les écoles
Concours: essai randomisé 2003Crone. J Epidemiol Comm Health 2003. 12 mois, n=2562, Hollande
2529
0
10
20
30
40
Fumeurs à 1 an
%
Concours Témoins
Effet immédiatement à la fin du concours (9.6% vs 14.2% des non-fumeurs commencent à fumer) Pas maintenu après un an
Concours: essai randomisé 2005Schulze Preventive Medicine 2005. 18 mois, n=1704, Heidelberg
62.1 61.5
0
20
40
60
80
100
Jamais fumeurs
%
Concours Témoins
45.1 41.4
0
20
40
60
80
100
Abstinence parmi EX-fumeurs
%Concours Témoins
Auteurs indépendants du concours, ce qui n’est pas le cas pour auteurs des autres études allemandes, finlandaise et hollandaise
Concours: 2 essais randomisés
Base scientifique suffisante pour affirmer que ce concours n’a pas d’effet
Base théorique insuffisante pour justifier ce concours - dépendance - facteurs sociaux, familiaux - causes génétiques, biologiques, psychologiques
Problèmes d’ordre éthique
Question: le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ?
A Genève, une commission d’éthique de l'Office de la jeunesse a refusé ce concours
3 problèmes importants:
1) Principe de base du concours = pression des camarades
2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier)
3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité
Ethique
Etudes avec ou sans groupe témoin, de type avant-après Observent changements du comportement des vendeurs, prévalence tabagisme jeunes et opinions si accès est facile 34 études, dont 24 avec groupe témoin Interventions réduisent le nombre de points de vente Aucune stratégie n’a permis d’obtenir une application prolongée et complète de la réglementation Peu d’effet sur l’opinion que l’accès aux cig reste facile Peu d’effet sur proportion de jeunes fumeurs
Conclusions: Modestes preuves de l’efficacité sur ventes de tabac et perception que l’accès est facile
Interdire la vente de tabac aux mineursInterventions for preventing tobacco sales to minors. Stead. Cochrane 2005
Autorités locales réticentes à appliquer ces interdictions Quand elles sont appliquées, les ventes diminuent Mais approvisionnement à d’autres sources: amis, famille Manque de base théorique - dépendance = incapacité à arrêter malgré inconvénients - causes sociales, psychol, familiales, biol. et génétiques Effets négatifs: - coût des contrôles - détourne fonds et l’attention - image de la prévention = interdiction - fumer = pour les adultes - limitation justifiée de la liberté économique ? PUP laws: effets pervers
Interdictions de vendre du tabac
USA: 12.5 milliards $ / an
Cochrane: la publicité est efficace . 9 études longitudinales . 12 000 non-fumeurs au départ . Toutes les 9 études montrent lien entre connaissance des publicités au départ et tabagisme lors du suivi
L’interdire? Quelle évidence scientifique ? Remplacée par d’autres formes de promotion
Lovato et al. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Syst review 2003
Publicité
Essais contrôlés, randomisés ou non et time series Âge <= 25 ans Seulement 6 études = critères d’inclusion ! 2 / 6 concluent que mass médias = efficaces Toutes les 2: - avaient une solide base théorique - utilisent recherche pour créer les messages - intensité des messages - longue durée
Conclusions: il y a quelques preuves de l’efficacité, mais globalement ces preuves ne sont pas fortes
Campagnes dans les mass mediaMass media interventions for preventing smoking in young people. Cochrane 1998
Campagne efficace mass media: HafstadHafstad. Health Education Research. 1997;12(2):227-36
Norvège, n=10’337 3 x 3 semaines, sur 3 ans 167 x TV, cinémas, journaux, affiches 143’000 US$ par campagne (3x) Campagne provocatrice, destinées aux filles Provoque des réactions émotionnelles Dissonance cognitive Stimule la discussion 1: « Les filles sont stupides car plus l’on en sait sur les risques du tabac, plus elles sont nombreuses à fumer » 2: Fumer = manque de self-contrôle 3: Les fumeurs ont moins de succès à l’école et au travail
Campagne efficace mass media: FlynnFlynn. Am J Public Health 1994;84:1148
Durée = 4 ans 190 TV + 350 radio + écoles Dernière évaluation après 6 ans (4+2) Social Learning Theory US$ 759’436
Les 2 études: - durée et intensité - efforts considérables dans le développement des messages - messages pré-testés empiriquement - recherche, pas seulement agences de communication
Campagne « TRUTH »
American Legacy Foundation (1999 Master Settlement) Campagne conçue avec et par les jeunes Tabagisme pas prioritaire pour eux, mais… N’aiment pas être manipulés ni qu’on leur mente TRUTH informe sur l’industrie du tabac Manipulations + mensonges de cette industrie Anti-marketing Approche non-conventionnelle Des faits, pas de morale Branding: « Our brand is truth, their brand is lies » Campagne basée sur recherche
TRUTH
Evaluations: (Sly 2001, Farrelly 2002) . la campagne est connue des jeunes . Impact sur attitudes envers le tabac
Impact sur consommation de tabac (Bauer, JAMA 2000)
« Truth » contribue au déclin de prévalence chez 14-20 ans (Farrelly 2005)
Campagne « De l’air », 4’000’000 Frs
Augmentation du prix (élasticité -0.7 à -1.5)
Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, - testées empiriquement
Il faut du soutien politique et financement
Ce qui marche
Décisions au niveau cantonal, pas de synthèse
Difficile d’avoir une vision d’ensemble
Une grande partie des acteurs
= interventions dans les écoles
Trop peu de collaborations Universités – prévention
Approches scientifiques, sophistiquées
Fonds de prévention
Ce qu’on finance en Suisse
Fonds de prévention tabac (OFSP)
46%54%
SportAutres
Selon site Fonds (18 nov. 2005):
20‘306‘649 Frs accordés,
- 11’193’168 Frs = jeunes+sport
- 9’339’250 Frs = sport (46%)
- Ordonnance: max 20-30%
- dont 9’300’000 pour y.c.
Swiss Olympics Association
- Sans doute 36’000’000 reçus
(55% distribués)
55%
45% Jeunes+SportAutres
Fonds de prévention tabac (OFSP)
56%
44% NovicesExpér
Selon site Fonds (18 nov. 2005):
- 161’052 pour Suisse Romande
- = 0.8% directement, mais
campagnes nationales aussi
- 0 pour Tessin directement
- 11’345’000 (56%) à organismes
novices, inexpérimentés
99%
1% 0%
AlémRomTessin
12 / 25 projets terminés: quel est leur impact ?
Pas d’évaluations publiées sur impact sur % fumeurs
Un seul essai randomisé
Peu de projets en collaboration avec Universités
Peu de publications internationales:
= peu de partage de l’expérience
Fonds de prévention tabac (OFSP)
La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement ?
Oui, on se donne bonne conscience, peu d’effet. Sauf
- prix
- campagnes dans les médias sophistiquées Changer de cible:
- quitter les écoles et intensifier l’action politique
- éduquer politiciens et sponsors (jeunes = peu d’effet) Réglementer tabac = aliments ou médicaments (additifs) Faire ce qui marche: PRIX, sevrage chez adultes,
interdictions de fumer, actions en justice Réfléchir ensemble au Fonds de façon constructive On a négligé la recherche:
faire plus de recherche aussi en Suisse
Cette présentation sur STOP-TABAC.CH