Je metoda císařského řezu Je metoda císařského řezu Misgav Ladach přínosem ?Misgav Ladach přínosem ?

Halaška,MJ.1, Kulovaný,E.1, Rob,L.1, Halaška,M.2, Otčenášek,M.2, Krčmář,M.2

1Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol2 Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Bulovka

Vývoj

• Misgav-Ladach

Stark,M. Technique of Caesarean section: the Misgav Ladach method. Womens Health Today 10:81-85, 1994.

• Joel-Cohenův řez

Joel-Cohen,S. Abdominal and vaginal hysterectomy. New techniques based on time and motion studies., London:William Heinemann Medical Books, 1972.

• Pfannenstielův řez

Pfannenstiel,HJ. Uber die vortheile des suprasymphysaren Fascienquerschnitts fur Gynakologischen Koliotomein zugleich ein Beitrag zu der indikationsstellung der Operationswerge. Samml Klein Vortr Leipzig 268:1735-1756, 1900.

2. Misgav-Ladach literatura

• M. Stark, Y. Chavkin, C. Kupfersztain, P. Guedj, A. R. Finkel. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 48 (3):273-276, 1995.

- 39(ML)x96(Pf), akutní i plánované SC

Ferbrilní komplik. (%)

Rozdíl v Hb -před a po op. (g/dl)

Analgézie(dávky)

Hospitalizace(dny)

Adheze u reop(%)

Misgav-Ladach 7,7 -1,2 3,2 5,9 6,3

Pfannenstiel 19,8 -1,0 3,4 6,2 28,8

2. Misgav-Ladach literatura

• E. Darj, M. L. Nordstrom. The Misgav Ladach method for cesarean section compared to the Pfannenstiel method. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 78 (1):37-41, 1999.

- 50 pacientek, randomizovaná studie 25x25, plánované SC

- metoda ML, pokračovací steh na děloze 0-Vicryl

Délka op. (min)

Krevní ztráta(ml)

Analgézie(dávky)

1.stolice(hodiny)

Hospitalizace(dny)

Misgav Ladach 12,5 448 10,8 71,7 3,8

Pfannenstiel 25,9 608 14,8 50,3 4,1

2. Misgav-Ladach literatura

• W Heidenreich, U Bormann. Ergebnisse der Misgav-Ladach-Sectio. Zentralblatt für Gynäkologie 72:135-143, 2001.

- 224 (mML)x125 (Pf) retrospektivní nerandomizovaná studie

- operatér vlevo, řez jako Pf, děloha jednotlivé st., podkoží 3 stehy, kůže intradermál

Délka op.(min)

Rozdíl v Hb -před a po op.(g/dl)

Komplikace hojení (%)

IMC (%)

Ferbrilní komplikace (%)

Misgav-Ladach 35 -1,6 15,6 4,9 8,9

Pfannenstiel 55 -1,6 30,4 4,0 12,2

2. Misgav-Ladach literatura

• A. G. Ferrari, L. G. Frigerio, G. Candotti, M. Buscaglia, M. Petrone, A. Taglioretti, G. Calori. Can Joel-Cohen incision and single layer reconstruction reduce cesarean section morbidity? International Journal of Gynaecology & Obstetrics 72 (2):135-143, 2001.

- randomizovaná studie, akutní i plánované SC 83(ML)x75(Pf)

- primipary

- rychlejší mobilizace

Délka op.(min)

Rozdíl v Hb-před a po op. (g/dl)

Ztráta krve(ml)

Bolest 1.den(%)

Bolest 2.den(%)

Ferbrilní komplik (%)

Misgav-Ladach 31,6 -1,03 348,3 44,5 31,1 13,1

Pfannenstiel 44,4 -1,2 370,9 64,7 41,2 17,3

2. Misgav-Ladach literatura

• S Lurie, M Feinstein, Y Mamet. Assesment of a newer technique for cesarean section. Arch Gynecol Obstet 266:195-197, 2002.

- retrospektivní studie 51x51 pacientek, primi i multipary, plánované i akutní

- sutura dělohy pokračovacím stehem ve 2 vrstvách

- pravděpodobně ne pro iterativní sekce

Délka op.(min)

Hb 2. den(g/dl)

Infekce rány (%)

IMC(%)

Paralytickýileus(%)

Ferbrilní komplikace(%)

Misgav-Ladach 14,5 11,0 15,6 0 0 11,7

Pfannenstiel 31,4 10,3 13,7 1,9 1,9 15,7

Pfannenstiel Misgav-Ladach

operatér vlevo vpravo

kůže transversálně 2-3cm nad symfýzou transversálně 5-6 cm nad symfýzou

podkoží ostře ostře uprostřed, tupě zbytek

fascie transversálně ostře, separace od svalů ostře 3 cm, dále tupě

parietální p ostře vertikálně tupě horizontálně

viscerální p ostře, sesunutí měchýře ostře, tupě otevřeno

uterotomie ostře ostře povrchové vrstvy , dále tupě

placenta manuální lýza spontánní vybavení

děloha sutura - 2 vrstvy jednotlivými stehy jednotlivé stehy v 1 vrstvě

viscerální p pokračovací, odsává se amnion z d.b. nešito, neodsává se amnion z dutiny b.

parietální p pokračovací nešito

fascie jednotlivé stehy pokračovací bez prohazování

podkoží jednotlivé stehy nešito

kůže pokračovací jednotlivé stehy+svorkyG. Wallin, BJOG, 1999

Autor Technika Počet Délka op. Ztráta Febrílie Poruchy hojení Analgézie Délka hosp.pacientů (min) (ml) (%) (%) (dávky) (dny)

Stark (1995) M-L 39 7,7 3,2 5,9Pf 96 19,8 3,4 6,2

Darj (1999) M-L 25 12,5 448 0 4,2 3,8Pf 25 25,9 608 0 5,4 4,1

Wallin (1999) M-L 36 20 250 1,4 0Pf 36 28 400 2,8 0

Heidenreich (2001) M-L 224 35 15,6Pf 125 54 30,4

Ferrari (2001) M-L 83 31,6 348 12 4,8Pf 75 44,4 371 17,3 4,9

Lurie (2002) M-L 51 14,5 11,7 15,6 5,1Pf 51 31,4 15,7 13,7 6,8

Moreira (2002) M-L 200 36 350 12,1 3,2Pf 200 54 370 11,3 3,3

Redlich (2001) M-L 105 29,8 7,6 1,9Pf 67 49,3 9 2,4

Ansaloni (2001) M-L 80 20,4 6,2 1,3Pf 80 30,4 20 1,9

Souhrn M-L 993 25,0 349,0 6,7 9,9 2,8 4,9Pf 755 39,7 437,3 10,8 15,1 3,3 5,5

Sutura peritonea

• C. S. Wilkinson. Peritoneal non-closure at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3, 2001.

- 1194 žen sectio caesarea

- stejná pooperační morbidita, méně analgetik ve skupině bez sutury peritonea

• H. S. Grundsell. Randomized study of non-closure of peritoneum in lower segment cesarean section. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 77 (1):110-115, 1998.

- 179x182 pacientek prospektivní randomizovaná studie

- pooperační morbidita signifikantně nižší u pac. bez sutury, kratší hospitalizace o 1 den

- pozdní komplikace (2-5 let) stejné

3.Sutura peritonea - dlouhodobé kompl.

• A. Nather. Non-closure of peritoneum at cesarean section. Results from repeat cesarean sections. Wiener Klinische Wochenschrift 113 (11-12):451-453, 2001.

- 30x30 pacientek s opakovaným císařským řezem

- méně adhezí ve skupině bez sutury peritonea

• H. Ellis. Internal overhealing: the problem of intraperitoneal adhesions. World Journal of Surgery 4 (3):303-306, 1980.

- hojení peritonea přerůstáním mezotelových buněk a ne srůstem sešitých okrajů peritonea

Sutura dělohy v 1 nebo 2 vrstvách

• J. C. Hauth. Transverse uterine incision closure: one versus two layers. American Journal of Obstetrics & Gynecology 167 (4):1108-1111, 1992.

- 906 pacientek, randomizováná studie

- není signifikantní rozdíl v počtu komplikací

• J. M. Tucker. Trial of labor after a one- or two-layer closure of a low transverse uterine incision. American Journal of Obstetrics & Gynecology 168 (2):545-546, 1993.

- 292 pacientek se spontánním porodem po předchozí SC

- 149 v 1 vrstvě, 143 ve 2 vrstvách

5. Závěr

• cévy a nervy mající určitou elasticitu, u Misgav Ladach metody jsou jednoduše odsunuty čímž dochází ke zmenšení pohmoždění těchto struktur, redukci pooperační bolesti a menší krevní ztrátě

• sutura dělohy má spíše hemostatický účinek, protože myometrium podléhá rychlé retrakci, během které se většina stehů povolí

• peritoneum se hojí přerůstáním mezotelových buněk a ne srůstem sešitých konců peritonea, proto vede sutura peritonea k reakci na cizí materiál, ischemii a k vyššímu výskytu adhezí aniž by bylo pozorováno vyšší riziko výskytu pooperačních komplikací

Závěr

• porovnávání jednotlivých studií je obtížné, protože jednotlivé týmy mají četné modifikace od původně navržené techniky operace (nižší kožní incize, sutura kůže pokračovacím stehem, sutura dělohy jednotlivými stehy) a i současně používaná Pfannenstielova metoda je jednotlivými školami různě modifikována

• podle dostupné literatury je bezpečnou metodou vedoucí ke zkrácení operační doby, rychlejšímu vybavení plodu, nižší krevní ztrátě a lepšímu komfortu pacientek aniž by byl pozorován vyšší výskyt pooperačních komplikací