Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia núm

ero 1 p. 1-52Janeiro 2015

volume 37

Janeiro

2015

volume 37

nº 1

ISSN 0100-7203

ISSN 0100-7203

Publicação mensal

SECRETÁRIA EXECUTIVARosane Aparecida Cunha Casula

REVISORA DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASMaria Cristina Manduca Ferreira

Eliana Martorano Amaral (Campinas/SP) Geraldo Duarte (Ribeirão Preto/SP)João Luiz Pinto e Silva (Campinas/SP)José Maria Soares Junior (São Paulo/SP)

Marilza Vieira Cunha Rudge (Botucatu/SP)Rosiane Mattar (São Paulo/SP)Rossana Pulcinelli Vieira Francisco (São Paulo/SP)Sophie Françoise Mauricette Derchain (Campinas/SP)

Daniel Guimarães Tiezzi (Ribeirão Preto/SP)

Antonio Alberto Nogueira (Ribeirão Preto/SP)Antonio Jorge Salomão (São Paulo/SP)Carlos Augusto Alencar Jr. (Fortaleza/CE)Eddie Fernando Candido Murta (Uberaba/MG)Edmund Chada Baracat (São Paulo/SP)Francisco Mauad Filho (Ribeirão Preto/SP)Geraldo Duarte (Ribeirão Preto/SP)Gutemberg Leão de Almeida Filho (Rio de Janeiro/RJ)Haroldo Capurro Alzola (Montevideo, Uruguay)Iracema de Mattos Paranhos Calderon (Botucatu/SP)Ivo Behle (Porto Alegre/RS)Jesus de Paula Carvalho (São Paulo/SP)Jon Oyvind Odland (Tromso, Norway)José Carlos Peraçoli (Botucatu/SP)José Geraldo Lopes Ramos (Porto Alegre/RS)José Guilherme Cecatti (Campinas/SP)José Meirelles Filho (Cuiabá/MT)Joseph A.Spinnato, II (Cincinnati, Ohio) Krikor Boyaciyan (São Paulo/SP)Luiz Carlos Zeferino (Campinas/SP)Luiz Gerk de Azevedo Quadros (São Paulo/SP)Luiz Henrique Gebrim (São Paulo/SP)

Manoel J. B. Castello Girão (São Paulo/SP)Manuel de Jesus Simões (São Paulo/SP)Marair Gracio Ferreira Sartori (São Paulo/SP)Marcelo Zugaib (São Paulo/SP)Marcos Felipe Silva de Sá (Ribeirão Preto/SP)Maria de Lourdes Brizot (São Paulo/SP)Marilza Vieira Cunha Rudge (Botucatu/SP)Melania Maria Ramos de Amorim (Campina Grande/PB)Nilma Antas Neves (Salvador/BA)Paulo Traiman (Botucatu/SP)Ricardo Mello Marinho (Belo Horizonte/MG)Roseli Mieko Yamamoto Nomura (Santo André/SP)Ruffo de Freitas Júnior (Goiânia/GO)Rui Alberto Ferriani (Ribeirão Preto/SP)Sebastião Freitas de Medeiros (Cuiabá/MT)Selmo Geber (Belo Horizonte/MG)Sérgio Hofmeister de Almeida Martins Costa (Porto Alegre/RS)Sérgio Mancini Nicolau (São Paulo/SP)Técia Maria de Oliveira Maranhão (Natal/RN)Victor Hugo de Melo (Belo Horizonte/MG)Wagner José Gonçalves (São Paulo/SP)Wellington de Paula Martins (Ribeirão Preto/SP)

Editores Associados

Editor Executivo

Conselho Editorial

Jurandyr Moreira de Andrade (Ribeirão Preto/SP)

Editor Científico

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Publicação indexada na Base de Dados LILACS e SciELO. Disponível eletronicamente no SciELO www.scielo.br/rbgo nas versões português e inglês

Acesso eletrônico através da Scopus: www.scopus.com/scopus/home.urlIndexada na Base de

Dados Medline

Rev Bras Ginecol Obstet v. 37, n. 1, p. 1-52, janeiro 2015

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

RBGO – EDITORIAAv. Bandeirantes, 3900 – 8º andar – Campus Universitário14049-900 – Ribeirão Preto/SPFone (16) 3602-2803 – FAX (16) 3633-0946

Expediente

REVISTA BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, ISSN 0100-7203, é uma publicação mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

PresidenteEtelvino de Souza Trindade (DF)Diretora AdministrativaVera Lúcia Mota da Fonseca (RJ)Diretor FinanceiroFrancisco Eduardo Prota (SP)Diretor CientíficoNilson Roberto de Melo (SP) Diretor de Defesa ProfissionalHélcio Bertolozzi Soares (PR)Vice-presidente da região NorteJúlio Eduardo Gomes Pereira (AC)

Vice-presidente da região NordesteOlímpio Barbosa Moraes Filho (PE) Vice-presidente da região Centro-OestePaulo Roberto Dutra Leão (MT)Vice-presidente da região SudesteAgnaldo Lopes da Silva Filho (MG)Vice-presidente da região SulJorge Abi Saab Neto (SC)Assessora Especial de DiretoriaHitomi Miura Nakagava (DF)

RBGO é uma revista mensal com entrega automática para os sócios da FEBRASGO. Remessa com devolução garantida em caso de erro postal.Assinaturas para pessoas jurídicas pelo fax (21) 2429-5133TIRAGEM: 700 exemplaresOs pedidos de separatas devem ser feitos pelo telefone: 0800 77 23023. As separatas reproduzirão fielmente o texto publicado, não podendo ser feitos acréscimos ou exclusões no mesmo.

Produção Editorial

ZEPPELINI EDITORIAL/INSTITUTO FILANTROPIARua Bela Cintra, 178 Cerqueira César – São Paulo – SP – 01415-000PABX: (11) 2978-6686 www.zeppelini.com.br zeppelini@zeppelini.com.br

Avenida das Américas, 8445 – sala 711Barra da Tijuca – Rio de Janeiro – RJ – CEP: 22793-081Tel.: (21) 2487-6336 – Fax: (21) 2429-5133www.febrasgo.org.brpresidencia@febrasgo.org.brpublicacoes@febrasgo.org.br

Presidência e Secretaria Executiva

ISSN 0100-7203Publicação mensal

Sumário

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Rev Bras Ginecol Obstet v. 37, n. 1, p. 1-52, janeiro 2015

Editorial

1Poli Mara SPritzer

Primary and secondary prevention of metabolic and cardiovascular comorbidities in women with polycystic ovary syndrome Prevenção primária e secundária de co-morbidades metabólicas e cardiovasculares em mulheres com síndrome do ovário policístico

Artigos Originais

5Maria Beatriz Bracco Suarez

Maria laura coSta

Mary Ângela ParPinelli

Fernanda garanhani Surita

Pregnancy in women undergoing hemodialysis: case series in a Southeast Brazilian reference centerGestação em mulheres em tratamento hemodialítico: série de casos em um centro de referência do Sudeste do Brasil

10criStiane de FreitaS Paganoti

roBerto eduardo Bittar

Mário henrique Burlacchini de carvalho

roSSana Pulcineli vieira FranciSco

Marcelo zugaiB

As infecções genitais podem alterar os resultados dos testes preditivos do parto prematuro?Can genital infections alter the results of preterm birth predictive tests?

16Marcelo luiS Steiner

lúcia helena azevedo

caMila lóPez Bonacordi

andrea zaccaro de BarroS

rodolFo StruFaldi

céSar eduardo FernandeS

Avaliação de consumo alimentar, medidas antropométricas e tempo de menopausa de mulheres na pós-menopausaFood consumption in postmenopausal women and its relation with anthropometric measurements and time since menopause

24Márlon de FreitaS FonSeca

claudio Moura andrade Junior

eduardo de alMeida nogueira

FeliPe ventura SeSSa

claudio Peixoto criSPi

Predictors of fluid intravasation during operative hysteroscopy: a preplanned prospective observational study with 200 casesPreditores de intravasamento durante histeroscopia cirúrgica: um estudo observacional prospectivo com 200 casos

36elen Souza

adriana yoShida

heloiSa PereS

liliana de angelo andrade

luiS otávio Sarian

SoPhie derchain

Preservação da fertilidade e dos ovários em mulheres com tumores anexiais benignosPreservation of the fertility and the ovaries in women with benign adnexal tumors

Agenda

52 Agenda

42andreSSa BiScaro

antônio Braga

roSS Stuart Berkowitz

Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasiaDiagnóstico, classificação e tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional

Review

30PriScila Ferreira Poloni

Michelle Sako oModei

Jorge nahaS-neto

gilBerto ueMura

heloiSa de luca véSPoli

eliana aguiar Petri nahaS

Prevalência da baixa densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mamaPrevalence of low bone mineral density in postmenopausal breast cancer survivors

v

A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contri-buições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em português, inglês e espanhol.

O material enviado para análise não pode ter sido submetido simulta-neamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente. Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade, relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da ade-quação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com a anuência dessas entidades.

Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de responsabilidade dos autores.

A revista publica contribuições nas seguintes categorias:

1. Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica ou experimental original têm prioridade para publicação.

2. Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.

3. Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnós-tico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.

4. Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura, meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria. Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista,

será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro, dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar, além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção “Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal, página de rosto, resumo e abstract;

5. Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;

6. Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses, contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximada-mente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressões-chave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do trabalho completo em qualquer periódico.

7. Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor. As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados, a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser publicada simultaneamente.

Informações gerais

1. A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais.

2. Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma. São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.

3. No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do es-tudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

4. Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores

Instruções aos Autores

vi

devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.

5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as normas contidas no CIOMS (Council for International Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro

de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).

6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios Clínicos (IC-TRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.

7. O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limi-tado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem ter número de autores compatível com o número de centros (cada situ-ação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.

8. O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.

9. Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados sem análise por revisores.

10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de enca-minhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência de copyright para a revista.

11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manus-critos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).

12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido. Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do

trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com a revista é rbgo@fmrp.usp.br. O arquivo correspondente ao trabalho deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.

Preparo dos manuscritos

As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.

Apresentação do texto

1. Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.

2. Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra) no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas, descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto. Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradeci-mentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.

Página de rosto

Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento); nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamen-tos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho. Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).

Resumo

O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para traba-lhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.

Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identifi-cação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item 5 das “Informações Gerais”).

vii

Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings (MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br.

O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose, methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.

Introdução

Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justifi-car o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura. Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados, epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação

como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.

Métodos

Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados e as comparações para as quais cada teste foi empregado.

Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente, incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials (http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.

Resultados

Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos, as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do caso”, mantendo-se as demais.

Discussão

Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções “Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e expli-cando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a

discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção para comparações.

Agradecimentos

Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material.

Referências

Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes. Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita (não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.

Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).

O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente 35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das referências bibliográficas.

Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al., conforme os seguintes modelos:

Formato impresso• Artigosemrevistas

- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.

- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al. Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health. 2011;4(5-6):219-27.

• ArtigoscomtítuloeminglêsetextoemportuguêsououtralínguaUtilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,

indicar a língua na qual o artigo foi publicado.- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private

sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9. Portuguese.

- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000. Japanese.

• Livro- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic

surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.

viii

• Capítulosdelivro- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.

Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996. p. 384-95.

Formato eletrônico

Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referên-cias de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado no final da referência, além das informações que seguem:

- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado 2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def>

• MonografianaInternetoulivroeletrônico- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer

[Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

Tabelas

Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais. Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabu-lações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab) e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)

As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista, o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço; para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva (gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.

Legendas

Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respec-tivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na ordem em que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e siglas

Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas no título dos artigos e nem no resumo.

Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas instruções:

Jurandyr Moreira de AndradeEditorRevista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 – Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 – E-mail: rbgo@fmrp.usp.br.

Itens para a conferência para a submissão do manuscrito

Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:

1. carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio) ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores na página de rosto;

2. citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento das exigências para pesquisa em animais;

3. número ou código do registro do estudo, se necessário, na página de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);

4. conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem omissão de informações relevantes;

5. página de rosto com todas as informações solicitadas;

6. resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;

7. três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas keywords baseadas no Decs;

8. verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das mesmas;

9. referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.

Primary and secondary prevention of metabolic and cardiovascular comorbidities in women with polycystic ovary syndrome Prevenção primária e secundária de co-morbidades metabólicas e cardiovasculares em mulheres com síndrome do ovário policístico

Poli Mara SPritzer1

Current concepts on polycystic ovary syndrome

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a very common endocrine disease, affecting women of reproductive age. The prevalence of PCOS varies according to the diagnostic criteria used, with estimates ranging from 9% in women of reproductive age according to NIH criteria up to 18% with Rotterdam criteria1,2.

Evidence indicates PCOS is a polygenic disease in which the individual susceptibility is also determined by environmental risk factors, including lifestyle. In essence, PCOS is characterized by androgen excess and chronic anovulation. However, the clinical presen-tation is heterogeneous among patients and may change in the same women along the years2-4. Most common signs and symptoms include hirsutism, irregular menstrual cycles and infertility. In the last two decades it has become also clear that PCOS women often present insulin resistance and increased risk for metabolic syndrome, type 2 (T2) diabetes, dyslipidemia and hypertension.

Currently, the diagnosis of PCOS is confirmed according the Rotterdam Consensus5, an expansion of the former NIH criteria6. Proposed Rotterdam criteria for PCOS include two out of the following three: the presence of clinical and/or biochemical hyperandrogenism, oligomenorrhea/anovulation and the polycystic ovary appearance (PCO) on ultrasound. In turn, the Androgen Excess and PCOS Society7 considers that androgen excess is a central event in the pathogenesis and development of PCOS and that this criterion should be present for the diagnosis of PCOS. In any case, other androgen excess disorders, such as non-classic congenital adrenal hyperplasia (NC-CAH), Cushing’s syndrome, androgen secreting tumors, hyperprolactinemia, thyroid diseases, drug-induced androgen excess should be excluded as well as the other causes for oligomenorrhea or anovulation5-7.

Recently, the Expert Panel from a NIH Evidence Based Methodology Workshop on PCOS reinforced the use of the wider Rotterdam criteria8. In consequence, new phenotypes had arisen in addition to the classic phenotype, in which patients present hyperandrogenism and oligomenorrhea with or without PCO on ultrasound. These new phenotypes are the

1Laboratory of Molecular Endocrinology, Department of Physiology, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS), Brazil.Conflict of interests: none.

Correspondence

Poli Mara SpritzerDivision of Endocrinology, Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Rua Ramiro Barcelos, 2350Zip code: 90035-003

Porto Alegre (RS), Brazil

Received

07/24/2014

Accepted with modifications

11/10/2014

DOI: 10.1590/SO100-720320140005212

Editorial

2 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):1-4

Spritzer PM

“ovulatory phenotype”, that means hyperandrogenism and PCO in an ovulatory woman and the “non-hyperandrogenic phenotype”, in which there is oligomenorrhea and PCO, without overt hyperandrogenism2,5,8.

Concerning ovarian morphology, PCO has been de-fined as an ovarian volume higher than 10 cm3 and/or the presence of multiple small follicles5. In this sense, with the recent improvements on ovarian imaging the current follicle number threshold value is being revaluated and will probably be increased from the prior follicle number of 12 or more follicles of 2–9 mm9-11.

Metabolic disturbances and cardiovascular risk factors in women with polycystic ovary syndrome

Obesity is a common characteristic of PCOS with a prevalence of around 50% according to different popula-tions12 and may exacerbate the metabolic and reproductive disorders associated with the syndrome13-15. In addition, PCOS women present higher risk for T2 diabetes and metabolic syndrome and sub-clinical atherosclerosis9,16-18

(Figure 1)19. Metabolic syndrome is defined, for women, by the presence of three out of five criteria: waist circum-ference>88 cm, fast glucose>100 mg/dL, systolic blood pressure>130 and/or diastolic blood pressure>85 mmHg, HDL-c<50 mg/dL and triglycerides>150 mg/dL20. Interestingly, despite presenting higher prevalence of cardiovascular risk factors, definitive evidence for increased incidence of cardiovascular events later in life is lacking in the PCOS population. Studies with small sample sizes, relatively short periods of follow-up, highly selected

clinic populations, potential confounding due to effects of treatment at baseline and changing clinical phenotype over time are some reasons why further strict long-term prospective studies focusing on cardiovascular outcomes and clinical trials assessing changes on risk factors are needed in women with PCOS21.

Likewise, it has been shown that insulin resistance and their clinical consequences are more prevalent in PCOS women with the classic phenotype and to a lesser extent with the ovulatory phenotype16,22,23. In turn, the non-hyperandrogenic phenotype seems to function as a separate group, being metabolically similar to non-PCOS women8,23.

Primary and secondary prevention of metabolic and cardiovascular comorbidities in women with polycystic ovary syndrome

Beyond the management of hirsutism and repro-ductive abnormalities, concerns arise regarding how to prevent and treat prevalent metabolic and cardiovascular comorbidities in PCOS women. In this context, it is im-portant to underline the central role of insulin resistance on the pathophysiology of metabolic syndrome and on cardiovascular risk in these women. However, while be-ing a common trait, insulin resistance is not a universal feature of PCOS19,24. In addition, the focus of treatment should be their clinical consequences instead of the insulin resistance per se, such as metabolic syndrome, abdominal adiposity (waist circumference higher than 88 cm) as well as impaired fasting glucose (IFG, fasting glucose between 100 and 125 mg/dL), impaired glucose tolerance (IGT, 2 h post-glucose between 140 and 199 mg/dL) and T2

PCOS

Controls

70

60

50

40

30

20

10

0

Waist>88

Hdl-c<

50

BP>130

/85

Tgl>150

Glu>100 Mets

Homa≥3.8

HDL-c: High-density lipoprotein cholesterol; BP: blood pressure; Tgl: triglycerides; Glu: fast glucose; MetS: metabolic syndrome; Homa: homeostatic model assessment of insulin resistance; PCOS: polycystic ovary syndrome. Adapted from: Spritzer and Wiltgen19.

Figure 1. Prevalence of insulin resistance, metabolic syndrome and their isolated components in 91 women with polycystic ovary syndrome and controls, paired by age and body mass index.

3Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):1-4

Primary and secondary prevention of metabolic and cardiovascular comorbidities in women with PCOS

diabetes (fasting glucose equal or higher than 126 and/or 2 h post-glucose equal or higher than 200 mg/dL)2,24,25.

Lifestyle change is the first-line non-pharmacological therapy to lessen cardiovascular and metabolic risks, mainly in overweight or obese PCOS women, and should combine behavioral (reduction of psychosocial stressors), dietary, and exercise management26-28. Lifestyle modifica-tion has been already proved to be effective in reducing the incidence of diabetes in persons at high risk29.

Nevertheless, in many cases it will be necessary to add a drug to lifestyle change. Pharmacological therapy should address specific goals, such as to treat dyslipidemia, metabolic syndrome, pre-diabetes or T2 diabetes, high blood pressure or severe obesity with statins, insulin-sensitizing, antihypertensive and anti-obesity agents, respectively. Bariatric surgery is an additional option for PCOS women with severe obesity or obesity with metabolic comorbidities2,9.

The most widely insulin-sensitizing agent used for women with PCOS presenting metabolic syndrome, obesity or impaired glucose tolerance is metformin, in great part because of its impact on diabetes prevention in pre-diabetic subjects30. Besides its actions on glucose balance, reducing hepatic glucose output and increas-ing peripheral insulin action, metformin also directly

inhibits ovarian androgen secretion2,31. In line with the current knowledge, metformin seems to minimize car-diovascular and metabolic risks in PCOS by improving insulin sensitivity, lowering blood glucose and androgen levels2,28,32. These effects are stronger if combined with lifestyle intervention2,28 and appear to be dose dependent, although this issue is not completely consensual33,34. While metformin is not effective to treat hirsutism it can improve menstrual disturbances and has been regarded as a second-line treatment for women with PCOS with contraindications for using contraceptive pills9,35.

Therefore, primary and secondary prevention of metabolic and cardiovascular comorbidities in PCOS involves firstly, an accurate and individualized clinical assessment of any PCOS woman. Obesity or normal-weight with familiar history of diabetes, presence of clinical manifestations of insulin resistance such as ac-anthosis nigricans or central adiposity and the screening for metabolic and cardiovascular risk factors, mainly hy-pertension, dyslipidemia or dysglicemia (IFG, ITG or T2 diabetes), are clearly recommended. Secondly, according to the risk profile, treatment goals should be tailored to each individual PCOS women, covering both metabolic risks as well their main complaints related to menstrual disturbances, hirsutism or infertility.

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Pregnancy in women undergoing hemodialysis: case series in a Southeast Brazilian reference centerGestação em mulheres em tratamento hemodialítico: série de casos em um centro de referência do Sudeste do Brasil

Maria Beatriz Bracco Suarez1

Maria laura coSta2

Mary Ângela ParPinelli2

Fernanda garanhani Surita2

AbstractPURPOSE: To describe maternal and neonatal outcomes in pregnant women undergoing hemodialysis in a referral center in Brazilian Southeast side. METHODS: Retrospective and descriptive study, with chart review of all pregnancies undergoing hemodialysis that were followed-up at an outpatient clinic of high- risk prenatal care in Southeast Brazil. RESULTS: Among the 16 women identified, 2 were excluded due to follow-up loss. In 14 women described, hypertension was the most frequent cause of chronic renal failure (half of cases). The majority (71.4%) had performed hemodialysis treatment for more than one year and all of them underwent 5 to 6 hemodialysis sessions per week. Eleven participants had chronic hypertension, 1 of which was also diabetic, and 6 of them were smokers. Regarding pregnancy complications, 1 of the hypertensive women developed malignant hypertension (with fetal growth restriction and preterm delivery at 29 weeks), 2 had acute pulmonary edema and 2 had abruption placenta. The mode of delivery was cesarean section in 9 women (64.3%). All neonates had Apgar score at five minutes above 7. CONCLUSIONS: To improve perinatal and maternal outcomes of women undergoing hemodialysis, it is important to ensure multidisciplinary approach in referral center, strict control of serum urea, hemoglobin and maternal blood pressure, as well as close monitoring of fetal well-being and maternal morbidities. Another important strategy is suitable guidance for contraception in these women.

Resumo OBJETIVOS: Descrever os resultados maternos e neonatais de mulheres grávidas que estavam em tratamento de hemodiálise em um centro de referência no Sudeste brasileiro. MÉTODOS: Estudo retrospectivo e descritivo, com revisão de prontuários de todas as gestações em hemodiálise, acompanhadas no pré-natal especializado da região Sudeste do Brasil. RESULTADOS: Entre as 16 mulheres identificadas, 2 foram excluídas devido à perda de seguimento. Das 14 descritas, a hipertensão foi a causa mais frequente de insuficiência renal crônica (50% dos casos). A maioria (71,4%) realizava tratamento de hemodiálise há mais de um ano e todas elas foram submetidas a 5 ou 6 sessões por semana. Onze mulheres tinham hipertensão crônica, 1 das quais também era diabética, e 6 eram fumantes. Em relação às complicações da gravidez, 1 das mulheres hipertensas desenvolveu hipertensão maligna (com restrição de crescimento fetal e parto prematuro com 29 semanas), 2 tiveram edema pulmonar agudo e 2 apresentaram descolamento prematuro de placenta. O tipo de parto foi cesariana em 9 mulheres (64,3%). Todos os recém-nascidos tiveram Apgar aos cinco minutos maior que 7. CONCLUSÕES: Para melhorar os resultados perinatais e maternos de mulheres em hemodiálise, é importante ter uma abordagem multidisciplinar em centro de referência, um controle rigoroso da uremia, hemoglobina e pressão arterial materna, bem como acompanhar de perto o bem-estar fetal e a morbidade materna. Outra estratégia importante é a orientação adequada para contracepção nessas mulheres.

Obstetrics Division of Hospital da Mulher Professor Doutor José Aristodemo Pinotti – UNICAMP – Campinas (SP), Brazil.1Tocogynecology Residence Program, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brazil.

2Department of Tocogynecology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brazil.

Conflict of interests: none.

KeywordsPregnancy, high risk

HemodialysisPolyhydramnios

Pregnancy outcomes

Palavras-chaveGravidez de alto risco

HemodiálisePoli-hidrâmnios

Resultado da gravidez

Correspondence

Fernanda Garanhani SuritaDepartamento de Tocoginecologia,

Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas

Rua Alexander Fleming, 101 – Cidade Universitária Professor Zeferino Vaz

Zip code: 13084-881Caixa Postal: 6081

Campinas (SP), Brazil

Received

08/25/2014

Accepted with modifications

10/15/2014

DOI: 10.1590/SO100-720320140005130

Original Article

6 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):5-9

Suarez MB, Costa ML, Parpinelli MA, Surita FG

Introduction

The chronic kidney disease (CKD) affects 3% of women of childbearing age1. Pregnancy is a rare event in patients on dialysis due to hormonal alterations associated with its treatment and also low libido and high level of stress in the effected women.

However, changes in CKD therapy and advances in dialysis techniques have allowed an increase in fertility in these women over the last decades2-4, with a calcu-lated frequency from 0.3 to 1.5% per year4. The rate of live births in this group also increased to 40-50%. Nevertheless, the neonatal mortality one remains high (8 to 13%)4,5.

In Brazil, the main causes of CKD are hypertension and diabetes, which are also the primary causes of admis-sions to dialysis programs in developed countries. These diseases, and also glomerulonephritis, are amongst the three most frequent causes to CKD in Latin America6.

The first case report of pregnancy on a dialysis patient occurred in 1971 in a 35-year-old woman. Since then, other ones have been reported worldwide2,7.

It is important to consider that pregnancy may also aggravate CKD8. Physiological changes such as increased progesterone levels and uterine growth lead to ureteroc-alyceal dilatation, greater urine stasis, and a higher chance of untreated asymptomatic bacteriuria and pyelonephritis that can have a significant impact on underlying CKD, worsening renal failure5.

Another functional alteration during pregnancy is a massive vasodilatation, resulting in decreased blood pressure and increased cardiac output, augmented plasma renal flow, and glomerular filtration rate (GFR), with a high excretion of glucose, amino acids, calcium, and protein2. This urinary excretion of protein, although physiological, when complicated by underlying condi-tions, like hypertension and diabetes, can accelerate renal function loss in women with CKD2.

Among the most significant maternofetal compli-cations in women with CKD, there are the following: hypertension and preeclampsia (occurring in 80% of the cases)5,7,9, anemia (with the need of blood transfusion), peritoneal infection, placental insufficiency, preterm labor, and stillbirth9,10. Another risk of dialysis during pregnancy is the common occurrence of maternal hy-potension throughout the procedure, which can cause poor placental perfusion and fetal distress3. Other fetal complications are: congenital anomalies (tetralogy of Fallot, genital changes), low birth weight (LBW), fetal growth restriction (FGR), polyhydramnios, prematurity (present in 84% of the cases)9,10, electrolyte disturbance (hypocalcemia) due to osmotic diuresis5, and neonatal deaths9,10.

In order to improve perinatal outcomes, several guidelines for renal replacement therapy and adequate follow-up have been developed: attention to pre-conception creatinine; precise indication of dialysis, with increased number of procedures during pregnancy (five to seven per week) targeting an urea level of 30–50 mg/dL5,7,8; increased erythropoietin reposition with hemoglobin levels around 10–11 g/dL; severe control of electrolytes and blood pressure; prevention of urinary tract infection; and adequate fetal monitoring5. A multidisciplinary ap-proach in a referral medical center is essential (i.e. with obstetrician, nephrologists, nutritionists)2,7.

Understanding the scenario of this condition and improving techniques of renal replacement in these women are necessary to meet the increase cases worldwide and to define procedures for a favorable outcome.

This study aims to evaluate perinatal outcomes and maternal complications in pregnant women under dialysis in a Brazilian high-risk reference center.

Methods

We performed a retrospective chart review of a case series with pregnant women undergoing dialysis followed in the high-risk outpatient clinic of the State University of Campinas (Unicamp), over a ten-year period (2003–2012). Such center is the referral unit for a large catchment area and accounts for around 2,800 deliveries per year. High-risk pregnancies are followed-up receiv-ing specialists’ support, with written protocols for the conditions considered.

For this study, a specific form was created to retrieve clinical data from the medical chart of women who got pregnant under dialysis. The main investigator collected all information and then inserted data in an Excel (Excel 2) spreadsheet elaborated for this investigation. After consistency checking, further analyses were performed assuming a significance level of 5% and the software used was SAS, version 9.02.

Data were manually collected by the researchers through review of medical records, employing a form specifically created for this study. Later, they were put in an Excel 2 worksheet, also designed especially for this research.

Completed forms were appropriately filed to be ac-cessible for quality control and identification of possible inconsistencies in the data. Review of the database was done to identify inconsistencies.

There was a 5% level of significance, and the software used for analysis was SAS, version 9:02. Variables consid-ered included: maternal age, duration of pre-pregnancy dialysis, causes of CKD, number of prenatal visits, body mass index (BMI), number of previous pregnancies, use of anti-hypertensive medication during gestation,

7Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):5-9

Gravidez e hemodiálise

maternal and fetal complications in pregnancy, mode of delivery, and neonatal outcomes.

This manuscript was approved by Unicamp and National Ethics Committee under the number: CAAE 15152413.1.0000.5404, from May 28th 2013.

Results

Among the 16 women identified, 2 were excluded due to follow-up loss. In the remaining 14 ones with CKD who were undergoing dialysis, hypertension as probable etiol-ogy of CKD was seen in half (7) of the cases. Most women (71.4%) had been on dialysis for more than one year and all of them performed 5 to 6 hemodialysis sessions per week.

Other comorbidities included: 11 cases of hyper-tension, from which 1 subject had diabetes and 6 were current smokers. Five women had history of one previ-ous Cesarean (C)-section (35.7%) and 3 had 2 or more (21.4%). Other data regarding characteristics of the participants are described in Table 1. The most widely

Table 1. Characteristics of women who became pregnant on hemodialysis

Characteristics Means SDAge (years) 30.4 ±5.4

Months in hemodialysis (pre-gestational) 23 ±15.0

Number of visits during prenatal care 6.5 ±3.6

Weight at the beginning of prenatal care 65.56 ±12.26

Weight at the end of prenatal care 70.94 ±14.76

n %Skin color (white) 10 (62.5)

Schooling (less than secondary school) 9 64.3

Not employed 11 73.3

BMI at first prenatal visit (kg/m²)*

Underweight 1 6.25

Normal weight 9 56.25

Overweight 5 31.25

Obesity 1 6.25

Number of pregnancies (including current)1 2 12.5

2 3 18.75

3 or more 11 68.75

Number of previous deliveries0 2 12.5

1 8 50.0

2 or more 6 37.5

Causes of chronic renal failureHypertension 7 43.75

Glomerular disease 4 25.0

Pyelonephritis 1 6.25

Other causes 4 25.0

Antihypertensive treatment during pregnancy 12 75

Use of erythropoietin during pregnancy 8 53.3

*IOM (2009); BMI: body mass index.

Table 2. Perinatal outcomes in women who became pregnant on hemodialysis

Perinatal outcomes n %Complications during pregnancy*

Preterm labor 6 42.9

Polyhydramnios 5 35.7

Fetal growth restriction 3 21.4

Hypertension 13 92.9

Gestational age at deliveryLess than 30 weeks 2 14.3

30 to 33 + 6 weeks 2 14.3

34 to 36 + 6 weeks 6 42.9

37 or more weeks 4 28.6

Birth weight<2,500 g 11 78.6

>2,500 g 3 21.4

Mode of deliveryVaginal 4 28.6

C-section 10 71.4

*some women had more than one complication.

used antihypertensive treatment was alpha-methyldopa (data not shown in table).

We evaluated gestational outcomes in the women who became pregnant while receiving hemodialysis treatment. One of them (the worst outcome in this series) developed malignant hypertension, with FGR and preterm delivery at 29 weeks for fetal distress. During pregnancy, two cases of abruption placenta occurred and two women had an acute pulmonary edema. The mode of delivery was C-section in 9 women (64.3%) and all of them chose to undergo tubal ligation at time of delivery. Cesarean indications were previous C-section in 3 of them, abruption placenta in 2, fetal distress 2 two and worsening maternal condition in 2 subjects. All neonates had Apgar score at five min-utes above 7. The mean weight of birth was 2,099 g. Further results for perinatal outcomes in women who became pregnant undergoing hemodialysis are shown in Table 2.

Discussion

Maternal and neonatal outcomes in women who became pregnant undergoing hemodialysis treatment pre-sented in this series of cases are worse than in the general population. However, a few decades ago the occurrence of pregnancy in these women was not even possible. Changes in renal replacement therapy allowed relevant improvement in their health and therefore in their quality of life. Therefore, pregnancies, even if mostly unplanned, began to occur.

8 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):5-9

Suarez MB, Costa ML, Parpinelli MA, Surita FG

In our study, the main causes of CKD in these women were chronic hypertension and glomerular disease. With the improvement of renal replacement therapy in the last 20 years, the percentage of women of childbearing age increased from 10 to 42%6. Thus, the pregnancy prevalence of women on dialysis is expected to increase, showing the importance of the topic. It is known that the rate of live births in this group of women have increased 40 to 50%, but the neonatal mortality rate remains high (8–13%)4,5.

In our series, 7/14 women had hypertension as the cause of kidney function loss. During pregnancy, 11 women needed antihypertensive treatment throughout it and one of them used only late in pregnancy by the occurrence of preeclampsia. An Italian series that followed 23 women found similar results with half of the patients being hypertensive at the beginning of pregnancy (12/22 with available data), and 14/22 were hypertensive in pregnancy and throughout this study there was even a maternal death from cerebral hemorrhage (1 year after delivery)11.

Pregnancy, itself, may aggravate CKD. The most important determinant of renal function are the creatinine levels, which decrease during pregnancy when compared to preconception levels5 and many studies have targeted the best values as limits to indicate renal replacement therapy. Women with creatinine levels between 1.2 and 1.4 mg/dL have a greater risk for gestational adverse outcomes than those with normal renal function. When pre-conception creatinine level is in the range of 1.4 to 2.5 mg/dL, there is a risk of 20 to 30% of preeclampsia and preterm delivery. However, if they are higher than 2.5 mg/dL, women should be discouraged from getting pregnant, since they would have a 70% risk of preterm delivery, 40% of preeclampsia, and 40% of decrease in renal function, either during pregnancy or in the post-partum period, foremost indicating dialisys2,5. Ideally, therefore, the preconception creatinine level target is less than 1.2 mg/dL.

It is known that, when necessary, dialysis should be rapidly instituted since urea, creatinine and other me-tabolites cross the placenta. Thus, the number of dialysis sessions should be increased (from 5 to 7 per week) and extended for a minimum of 20 hours per week, target-ing plasmatic a urea level of 30–50 mg/dL5,7,8. Moreover, with more frequent sessions, less volume is withdrawn in each session, reducing the risk of maternal hypotension and its fetal impact3,8.

The implementation of more frequent dialysis ses-sions (5 to 6 per week), use of erythropoietin and control of hypertension, maternal and neonatal outcomes were satisfactory, although the complications were higher than in the general population, as showed in this study.

The most common complications herein were worsening maternal hypertension, polyhydramnios and pre-term labor, as well as shown in recent litera-ture12. One woman (the worst outcome in this series) developed malignant hypertension, with fetal growth restriction, preterm delivery at 29 weeks for fetal distress. Others due to maternal hypertension in this study were 2 abruption placentas and 2 women with acute pulmonary edema13.

The occurrence of polyhydramnios in this group is probably related to maternal uremia. An important cause of preterm labor in CKD under hemodialysis during pregnancy is polyhydramnios and this occurs mainly for two reasons: hypovolemia during dialysis causes decreased oncotic pressure and increased ma-ternal urea leading to osmotic diuresis of the fetus2,14. The incidence of polyhydramnios is estimated around 30–70% of these cases7.

Prematurity, either resulting from preterm labor or anticipated resolution due to maternal indications, is the major cause of neonatal morbidity and mortality10,15. In our study, 49.2% of women had pre-term labor, and 71.5% (10/14) delivered under 37 complete weeks of gestation, however only 4 of 14 had it in 34 weeks of gestation.

Our neonatal outcomes were better than the ones of a Chilean series of 6 cases that had all preterm births with an average gestational age of 33 weeks (±1.7). In this study, the most common cause of pregnancy termina-tion was intrahepatic cholestasis of pregnancy, in 4 of the 6 cases. This is a serious complication of pregnancy, however it did not occur in any of the cases followed in our institution. One case of oligohydramnios, other of polyhydramnios and 1 intrauterine growth restriction were also recorded16.

In addition, regarding prematurity, which is the most relevant neonatal complication among women with CKD undergoing hemodialysis, the Italian series found 19/21 preterm, being 7/21 below 34 weeks, average weight and gestational age of the newborns were also worse than those found in our study11.

A recent large case series with 22 Canadian and 70 American women provided better results. For the group of the Canadians cohort, the live birth rate (86.4%) was significantly higher than the rate in the American cohort (61.4%). Gestational age at delivery was 36 weeks (32–37) for the Canadian cohort compared with 27 ones (21–35) in the American. This study concludes that pregnancy may be safe and feasible in women receiving intensive hemodialysis17.

No one knows for sure if the relation between the onset of preterm labor during hemodialysis is, indeed, a consequence of this treatment. However, it is known

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Gravidez e hemodiálise

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References

that there is a decrease in serum progesterone during this procedure of about 10%, and this could be one of multiple justifications for early labor8.

Concerning the mode of delivery, in this study, as well as previously reported in the literature, C-sections are more common4,6. In that series, it occurred in 64.3% of women, better than the 100% reported in the Chilean cohort16. Cesarean indications were previous C-section in 3 of them, abruption placenta in 2, fetal distress in 2 and clinical maternal condition in 2. In one Chilean series, all six cases being followed-up were delivered by C-section.

Regarding neonatal outcome, all neonates had Apgar score at five minutes above 7, the average birth weight was 2,099 g and 71.5% were preterm (gestational age at delivery under 37 weeks). Due to the complications of hypertension, LBW was normally found in this group of women4,9. As said before, the rate of perinatal compli-cations still remains high.

To improve prognosis, the following are needed: a multidisciplinary team, strict control of serum urea and hemoglobin levels, and also maternal blood pressure as well as close monitoring of fetal growth and vitality4.

Another important strategy is the preconception guidance. All women undergoing dialysis should

be counseled about the possibility of pregnancy and its risks, and should use contraception to avoid unwanted pregnancies1. If they become pregnant, immediate referral is needed towards a high-risk prenatal multidisciplinary team prepared for pos-sible complications.

A limitation of this study is the restricted number of cases. Although it is an increasing condition, due to better assistance, more women undertaking dialysis are becoming pregnant; however, it is still rare.

The evolution of renal replacement therapy had an important impact in the fertility rate of women under CKD, and, therefore, pregnancy rate. Studies show that more frequency and more prolonged hemodialysis, as well as follow-up with multidisciplinary teams improve gestational results. However, perinatal complications remain high, specially worsening of maternal hyper-tension, polyhydramnios, and preterm births and its consequences.

Therefore, more studies need to be performed in order to compare different populations around the world and several dialysis control methods, probably as a multicenter study, enabling us to learn more about the outcomes and therapeutics. Obstetricians should be prepared for the increase in this condition.

As infecções genitais podem alterar os resultados dos testes preditivos do parto prematuro?Can genital infections alter the results of preterm birth predictive tests?

criStiane de FreitaS Paganoti1

roBerto eduardo Bittar1

Mário henrique Burlacchini de carvalho1

roSSana Pulcineli vieira FranciSco1

Marcelo zugaiB1

ResumoOBJETIVOS: Verificar se a presença de agentes infecciosos no conteúdo vaginal ou cervical pode alterar os resultados dos testes da proteína-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento insulina-símile (phIGFBP-1) e das medidas do comprimento do colo uterino (CC) pela ultrassonografia transvaginal. MÉTODOS: Um total de 107 gestantes com antecedente de prematuridade espontânea foram submetidas ao teste da phIGFBP-1 e à realização da ultrassonografia transvaginal para medida do comprimento do colo uterino, a cada três semanas, entre 24 e 34 semanas. As infecções genitais foram pesquisadas imediatamente antes da realização dos testes. As pacientes foram distribuídas em quatro grupos (GA, GB, GC e GD) e dentro de cada grupo foi avaliada a correlação entre infecção genital e alteração nos testes utilizando a análise das razões de chance (OR) e o coeficiente de correlação de Pearson. RESULTADOS: Em cada grupo, mais de 50% das pacientes apresentaram infecção genital (GA 10/17; GB 28/42; GC 15/24; GD 35/53), sendo a vaginose bacteriana a principal alteração de flora vaginal. O resultado positivo para phIGFBP-1 (GA 10/10; GB 18/28; GC 15/15; GD 19/35) e CC≤20 mm (GA 10/10; GB 20/28; GC 10/15; GD 20/35) foram os resultados encontrados com maior frequência nas pacientes com infecção genital em todos os grupos. Porém, aplicando o coeficiente de correlação de Pearson foi identificada correlação entre infecção genital e positividade para os marcadores. CONCLUSÃO: A presença de alteração da flora vaginal e de outras infecções genitais não alteram significativamente os resultados do teste da phIGFBP-1 e da medida do colo uterino quando comparados aos casos sem infecção. No entanto, é necessária a realização de estudos com maior casuística que comprovem esses resultados.

Abstract PURPOSE: To determine if the presence of infectious agents in vaginal or cervical content can alter the results of the insulin-like growth factor binding protein-1 (phIGFBP-1) test and the measurement of cervical length (CC) by transvaginal ultrasonography. METHODS: A total of 107 pregnant women with a history of spontaneous preterm birth were submitted to the phIGFBP-1 test and to measurement of CC by transvaginal ultrasonography every 3 weeks, between 24 and 34 weeks of gestation. Genital infections were determined immediately before testing. The patients were distributed into four groups (GA, GB, GC, and GD) and the correlation between genital infection and changes in the tests was determined within each group based on the odds ratio (OR) and the Pearson correlation coefficient. RESULTS: In each group, over 50% of the patients had genital infections  (GA 10/17; GB 28/42; GC 15/24; GD 35/53), with bacterial vaginosis being the main alteration of the vaginal flora. Positive results for phIGFBP-1(GA 10/10; GB 18/28; GC 15/15; GD 19/35) and CC≤20 mm (GA 10/10; GB 20/28; GC 10/15; GD 20/35) were obtained more frequently in patients with genital infection in all groups. Nonetheless, when applying the Pearson correlation coefficient we detected a poor correlation between genital infection and positivity for markers. CONCLUSION: The presence of changes in the vaginal flora and of other genital infections does not significantly alter the results of phIGFBP-1 and the measurement of cervical length when compared to cases without infection. However, more studies with larger samples are necessary to confirm these results.

Disciplina de Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo(SP), Brasil.1Departamento de Obstetrícia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveMedida do comprimento cervical

Infecções do sistema genital Nascimento prematuro

Proteína 1 de ligação a fator de crescimento semelhante à insulina

Marcadores biológicos

KeywordsCervical length measurement Reproductive tract infections

Premature birth Insulin-like growth factor binding protein-1

Biological markers

Correspondência

Cristiane de Freitas Paganoti Avenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 10º andar, Instituto

Central do Hospital das Clínicas – Cerqueira CésarCEP: 05403-000

São Paulo (SP), Brasil

Recebido

05/11/2014

Aceito com modificações

21/11/2014

DOI: 10.1590/SO100-720320140005202

Artigo Original

11Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):10-5

As infecções genitais podem alterar os resultados dos testes preditivos do parto prematuro?

Introdução

Define-se prematuridade como o nascimento de feto com menos de 37 semanas gestacionais completas (ou menos de 259 dias), a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual. Está relacionada à alta morbidade e mortalidade neonatais, ao alto custo nos cuidados a esses recém-nascidos e à dificuldade em se estabelecer medidas eficazes capazes de prevenir tal evento. Constitui impor-tante problema de saúde pública em nosso país e, segundo dados do Ministério da Saúde, a taxa de partos prematuros passou de 2,8% em 2000 para 11,7% em 2010, revelando grande aumento da sua incidência no Brasil1.

Em serviços que se destacam pela assistência às gestações de alto risco, na incidência de prematuridade encontram-se taxas mais elevadas. Em nosso serviço, chega a 22,5%, dos quais metade se deve à prematuridade espontânea. Outra metade está relacionada à prematuridade eletiva, ou seja, decorrente de interrupções prematuras da gestação devido a complicações clínicas maternas e/ou fetais2.

Os mecanismos responsáveis pelo desencadeamento do trabalho de parto, ainda pouco conhecidos, e a etio-logia multifatorial, também muitas vezes desconhecida, dificultam a prevenção primária. Dessa forma, a prevenção secundária ganha destaque na medida em que se propõe a identificar aquelas mulheres de maior risco para o parto prematuro pela utilização de marcadores, físicos e bioquímicos, capazes de predizer tal evento, permitindo intervenção em momento oportuno3,4.

Dentre esses marcadores, vem ganhando destaque nos últimos anos a medida do comprimento do colo ute-rino (CC) pela ultrassonografia transvaginal (USTV) e a pesquisa de marcadores bioquímicos, como a proteína-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento insulina símile (phIGFBP-1)5,6. Sabe-se que o encurtamento do colo ute-rino associa-se a maior risco para o parto prematuro5,7,8.

A phIGFBP-1 é uma proteína produzida pela decídua humana que normalmente não é detectada na secreção en-docervical entre 24 e 34 semanas de gestação. Se presente nesse intervalo, pode facilitar o diagnóstico de trabalho de parto pré-termo9-11. Entretanto, sua maior importância reside no elevado valor preditivo negativo, assegurando que, em caso de resultado negativo, há risco mínimo para parto prematuro nos 7 a 10 dias que se seguem à realização do exame4,5.

Entre os diversos processos fisiopatológicos envolvidos no parto pré-termo destaca-se a infecção genital12. Alguns microrganismos presentes na flora vaginal podem atraves-sar as membranas ovulares, mesmo íntegras, em direção à cavidade amniótica e à decídua, onde são produzidos mediadores inflamatórios responsáveis pelo esvaecimento cervical e contrações uterinas. Os agentes mais frequen-temente envolvidos são Gardnerella vaginalis, Mycoplasma

hominis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealitycum. No entanto, apenas uma pequena parcela de casos de infecção genital é acompanhada por infecção uterina e nascimento pré-termo.

Uma questão que vem surgindo, dentre tantas preo-cupações que envolvem a prematuridade, é se a presença de determinados microrganismos no conteúdo vaginal e cervical pode, por si só, causar alterações dos resultados dos exames preditivos do parto pré-termo no momento de sua realização. Para evitar tal influência, alguns estu-dos relatam em sua metodologia a pesquisa de infecções cervico-vaginais antes da realização dos testes como forma de evitar resultados falso positivos4,5. Existe apenas um único estudo que relatou, em sua metodologia, que o teste da phIGFBP-1 não sofre influência pela presença de infecção vaginal13.

Pela escassez de relatos na literatura acerca desse assunto, desenvolvemos este estudo com o objetivo de verificar se a presença de agentes infecciosos no conteúdo vaginal ou cervical pode alterar os resultados dos testes da phIGFBP-1 e das medidas do comprimento do colo pela USTV.

Métodos

Realizou-se um estudo de coorte retrospectivo, com informações obtidas a partir do banco de dados do Setor de Baixo Peso Fetal da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Por se tratar de uma análise retrospectiva de banco de dados, não caracterizando ne-nhum risco aos sujeitos da pesquisa, não foi aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de inclusão foram: gestação com feto único e vivo; antecedente de pelo menos um parto pre-maturo espontâneo; ausência de sintomas e/ou sinais de trabalho de parto; membranas íntegras; idade gestacional confiável (data da última menstruação concordante com ultrassonografia de até 12 semanas de gestação ou pelo menos duas ultrassonografias compatíveis até 20 semanas). Como critérios de exclusão foram consideradas: compli-cações clínicas e/ou obstétricas que pudessem ocasionar interrupção eletiva da gestação e as malformações fetais.

Foram incluídas 107 gestantes com antecedente de prematuridade espontânea que frequentaram o pré-natal no período de março de 2002 a março de 2010, com acom-panhamento ambulatorial realizado a cada três semanas, entre a 24ª e a 34ª semanas. Em cada consulta, as gestantes eram submetidas ao teste da phIGFBP-1 e à realização da USTV para medida do CC. As infecções genitais foram pesquisadas imediatamente antes da realização da USTV e do teste da phIGFBP-1 por meio de bacterioscopia de conteúdo vaginal para determinação de Trichomonas vaginalis, de fungos e das bactérias predominantes na

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Paganoti CF, Bittar RE, Carvalho MH, Francisco RP, Zugaib M

vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteróides, Peptoestreptococcus), imunofluorescência para Chlamydia trachomatis e cultura do conteúdo cervical para Neisseria sp., Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. Quando presentes, as infecções eram tratadas com anti-bioticoterapia específica. Se durante o acompanhamento pré-natal surgissem sinais clínicos de infecção genital e/ou alteração nos resultados de phIGFBP-1 ou na medida do CC, as infecções genitais eram novamente investigadas.

A medida do CC pela USTV foi realizada por ope-rador único em aparelho Toshiba, modelo Eccocee, com transdutor vaginal de 6 mHz com campo visual de 90° (modelo 601V). Com a paciente em posição ginecológica, após esvaziamento vesical, o transdutor, recoberto por gel de contato e preservativo, era introduzido no fórnice anterior da vagina, em contato com o lábio anterior do colo, sem pressioná-lo. Após a visibilização do colo uterino e do canal cervical, realizava-se a medida linear entre o orifício externo e o orifício interno do colo uterino. Em cada avaliação foram realizadas ao menos em três medidas e a menor delas foi utilizada. As pacientes foram, então, separadas da seguinte forma: aquelas com CC≤20 mm e as com CC≤25 mm.

O teste da phIGFPB-1 (insulin-like growth factor binding protein-1) (ActimPartus®, MedixBiochimica, Finlândia) é um teste qualitativo, de interpretação visu-al, para a detecção de phIGFBP-1 em conteúdo cervical durante a gravidez, que possui registro de autorização emitido pelo Ministério da Saúde. A coleta do material foi realizada com a gestante em posição ginecológica durante o exame especular. Utilizou-se o coletor (swab) de dácron estéril colocado em contato com a canal endocervical por 10 a 15 segundos. Depois, o swab com o material coletado era introduzido durante 10 segundos no tubo que contém a solução tampão para a extração com movimentos rota-tórios. Posteriormente, o coletor era descartado e a fita de leitura inserida na solução tampão, permanecendo na mesma até que o líquido atingisse a zona de reação. Em seguida, a tira era colocada na posição horizontal para leitura do resultado depois de cinco minutos. O teste é considerado positivo quando há o aparecimento de uma segunda linha azul. O material foi mantido refrigerado entre 2 e 8°C, com os frascos em posição vertical, conforme orientado pelo fabricante. Após abertas as embalagens, os testes eram utilizados imediatamente. As gestantes eram orientadas a se absterem de relação sexual e de qualquer medicamento por via vaginal nas 24 horas que antece-diam o teste e o mesmo não foi realizado na presença de sangue na vagina.

Para a realização das análises estatísticas dos dados, as pacientes foram distribuídas em quatro grupos e as ava-liações foram realizadas em separado, de acordo com cada grupo, e, também, em relação ao total de pacientes: Grupo

GA: pacientes com CC≤20 mm e phIGFBP-1 positiva; Grupo GB: pacientes com CC≤20 mm ou phIGFBP-1 positiva; Grupo GC: pacientes com CC≤25 mm e phIGFBP-1 positiva; Grupo GD: pacientes com CC≤25 mm ou phIGFBP-1 positiva;

O método estatístico utilizado foi a análise das razões de chances (odds ratio – OR), de acordo com estudo com-pleto das proporções das amostras de cada grupo, devido aos dados apresentados serem qualitativos. Comparou-se o resultado do teste em função da paciente apresentar o agente infeccioso ou não. Procurou-se avaliar os resulta-dos da pesquisa de phIGFBP-1 e da medida do CC no momento em que foi feita a coleta do material vaginal, de modo a verificar se existia infecção genital concomitante. Dessa forma, dentro de cada grupo foi avaliada a chance da paciente com infecção cervicovaginal apresentar alteração nos resultados dos principais testes preditivos do parto prematuro. Foram construídas tabelas relacionando o resultado do teste da phIGFBP-1 e do CC com os agentes infecciosos mais frequentes, bem como uma relação dos agentes infecciosos identificados.

Para avaliar o grau de correlação entre os resultados do CC e da phIGFBP-1 com a presença de infecção genital, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson, cujos resultados podem ser assim interpretados: de 0,7 até 1,0 (correlação forte); de 0,3 até 0,7 (correlação moderada) e de 0,0 até 0,3 (correlação fraca).

Resultados

Não houve diferença entre os grupos estudados no que diz respeito à etnia, paridade e idade. Ao analisar as infecções cervicovaginais identificadas nas pacientes do estudo, a vaginose bacteriana destacou-se como a principal alteração de flora genital quando considerados todos os grupos, seguido pela presença de Candida sp. A distri-buição dos principais microrganismos identificados nas coletas vaginais e cervicais está demonstrada na Tabela 1. Em algumas pacientes foram identificados agentes infec-ciosos distintos, sendo as principais associações as que se seguem (encontradas em todos os grupos): Candida + vaginose bacteriana e T. vaginalis + vaginose bacteriana.

Os resultados dos exames das pacientes em que foram identificados os agentes infecciosos estão demonstrados na Tabela 2. Em todos os grupos, mais da metade das pacientes apresentaram algum tipo de infecção genital. Ao avaliar o resultado da phIGFBP-1 das pacientes com infecção genital em cada um dos grupos, mais da metade das pacientes apresentaram resultado positivo para o teste. No entanto, ao avaliar o total de pacientes, nota-se que o resultado negativo para pesquisa de phIGFBP-1 foi o mais encontrado nas pacientes com agentes infecciosos presentes na flora vaginal (60,4%). Vale lembrar que, pela

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As infecções genitais podem alterar os resultados dos testes preditivos do parto prematuro?

descrição dos grupos já apresentada, todas as pacientes pertencentes aos grupos GA e GC apresentam resultado positivo para o teste, independente da presença ou não de infecção genital. Somente 7 pacientes do grupo GA (pacientes com CC≤20 mm e phIGFBP-1 positiva) e 9 do grupo GC (pacientes com CC ≤25 mm e phIGFBP-1 positiva) não apresentaram infecção genital.

Para os valores de CC obtidos das pacientes com infecção genital, verificou-se que o CC≤20 mm foi o encontrado com maior frequência em todos os grupos (GA: 100%; GB: 75%; GC: 66,7%; GD: 57,1%). Porém, quando as 107 pacientes foram avaliadas em conjunto, observou-se que 58,3% daquelas com infecção genital apresentaram CC>20 mm.

Vale lembrar que, de acordo com a divisão por grupos proposta neste artigo, há pacientes que pertencem a mais de um grupo. Entretanto, isso não influenciou a análise estatística dos dados.

Dessa forma, procurou-se avaliar a correlação entre a presença de infecção genital e a positividade dos exames. Os resultados obtidos são descritos a seguir.

No grupo de pacientes com infecção genital o OR para CC≤20 mm e phIGFBP-1 foi de 1,4. Aplicando-se o

coeficiente de correlação de Pearson nesse grupo, verifica-se fraca correlação (0,08) entre a presença de agentes infec-ciosos e positividade para os marcadores. Pela classificação dos grupos descrita anteriormente, não houve casos com CC>20 mm ou com phIGFBP-1 negativa.

Para o grupo de pacientes com infecção genital, o OR para CC≤20 mm foi de 1,9 assim como o OR para medida CC>20 mm foi de 2,3 da. No que diz respeito aos níveis de phIGFBP-1, as pacientes com infecção genital apresentaram OR de 1,8 para resultado positivo enquanto que o resultado negativo do teste esteve associado a um OR de 2,5. Ou seja, a presença de infecção genital esteve associada à maior chance para CC>20 mm e negatividade para o phIGFBP-1.

Tanto para CC≤20 mm quanto para phIGFBP-1 positiva, o coeficiente de correlação de Pearson também demonstrou fraca correlação (0,03 e -0,07, respectivamente) entre esses marcadores e a presença de infecção genital.

Neste grupo com infecção, o OR para CC≤25 mm e positividade para phIGFBP-1 foi de 1,6 para ambas as condições. O coeficiente de correlação de Pearson aplicado nesse grupo também demonstrou fraca correlação (0,13) entre a presença de infecção genital e a positividade dos

Tabela 1. Tipos de alterações de flora vaginal identificadas na coleta do material vaginal nos quatro grupos avaliados

Alteração de flora vaginal Grupo GAn (%)

Grupo GBn (%)

Grupo GCn (%)

Grupo GDn (%)

Totaln (%)

Candida sp. 3 (25,1) 11 (35,5) 6 (35,3) 17 (42,5) 26 (48,2)

Vaginose bacteriana 6 (50,0) 15 (48,5) 7 (41,2) 18 (45) 22 (40,8)

Chlamydia trachomatis 1 (8,3) 2 (6,4) 2 (11,9) 2 (5) 3 (5,6)

Ureaplasma urealyticun 1 (8,3) 1 (3,2) 1 (5,8) 1 (2,5) 1 (1,8)

Mycoplasma hominis – 1 (3,2) – 1 (2,5) 1 (1,8)

Trichomonas vaginalis 1 (8,3) 1 (3,2) 1 (5,8) 1 (2,5) 1 (1,8)

GA: comprimento do colo uterino (CC) ≤20 mm e phIGFBP-1 positiva; GB: CC≤20 mm ou phIGFBP-1 positiva; GC: CC≤25 mm e phIGFBP-1 positiva; GD: CC≤25 mm ou phIGFBP-1 positiva.

CC: comprimento do colo uterino; GA: CC≤20 mm e phIGFBP-1 positiva; GB: CC≤20 mm ou phIGFBP-1 positiva; GC: CC≤25 mm e phIGFBP-1 positiva; GD: CC≤25 mm ou phIGFBP-1 positiva.

Tabela 2. Relação entre as alterações de flora vaginal e dos testes da phIGFBP-1 e encurtamento do colo nos quatro grupos de estudo

Grupo GAn (%)

Grupo GBn (%)

Grupo GCn (%)

Grupo GDn (%) Total

Pacientes com infecção genital 10 (58,8) 28 (66,6) 15 (62,5) 35 (66,0) 48 (44,85)

Alterações de flora vaginal mais frequentes – (%)Vaginose bacteriana 50 48,4 41,2 45 40,8

Candida sp 48,2

Medida do comprimento do colo uterino CC≤20 mm 10 (100) 21 (75) 10 (66,7) 20 (57,1) 20 (41,7)

CC 21–42 mm 0 (0) 4 (14,3) 5 (33,3) 10 (28,6) 10 (20,8)

CC≥25 mm 0 (0) 3 (10,7) 0 (0) 5 (14,3) 18 (37,5)

Resultado do teste da phIGFBP1 Positivo 10 (100) 18 (64,3) 15 (100) 19 (54,3) 19 (39,6)

Negativo 0 (0) 10 (35,7) 0 (0) 16 (45,7) 29 (60,4)

Total de pacientes 17 42 24 53 107

14 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):10-5

Paganoti CF, Bittar RE, Carvalho MH, Francisco RP, Zugaib M

exames. Nenhuma paciente pertencente ao grupo GC (pacientes com CC≤25 mm e phIGFBP-1 positiva) apre-sentou resultado negativo para phIGFBP-1.

Finalmente, no grupo com infecção genital presente, a chance da paciente ter CC≤25 mm foi 1,8; enquanto que a OR para CC>25 mm foi de 5. Para phIGFBP-1, a presença de infecção genital esteve associada à OR de 1,5 e 2,6 resultado positivo e negativo respectivamente. Tanto para CC≤25 mm quanto para phIGFBP-1 positiva, o coeficiente de correlação de Pearson também demonstrou fraca correlação (-0,06 e -0,1, respectivamente) entre esses marcadores e a presença de infecção genital.

Quando todos os subgrupos foram analisados em conjunto, os grupos com infecção genital tiveram chance de 1,5 de ter medida do CC≤20 mm, e de 3,6 de ter CC>20 mm.

Discussão

Tendo por objetivo promover a prevenção do parto prematuro, a assistência pré-natal tem por necessidade identificar precocemente seus fatores de risco, bem como fazer uso de métodos capazes de predizer tal evento para, assim, instituir medidas em tempo hábil.

A importância da medida do comprimento do colo uterino e da pesquisa da phIGFBP-1 para a predição do parto prematuro está bem estabelecida na literatura4,5,7,14-16, e sua realização se torna de extrema importância para uma assistên-cia pré-natal de qualidade. Considerando que a alteração da flora vaginal se destaca como um dos fatores desencadeantes do parto prematuro, questões vem surgindo a respeito da influência da infecção genital sobre esses marcadores.

No presente estudo, mais da metade das pacientes em cada grupo apresentou algum agente infecioso, tendo a vaginose bacteriana como a principal alteração de flora vaginal. Ao estudar as infecções cervicovaginais na gestação de 151 gestantes com o objetivo de verificar os fatores de risco e a prevalência de microrganismos, Longo e Pereira17 identificaram a presença de candidíase (62%), tricomoníase (19%), vaginose bacteriana (15%), cervicite por Chlamydia trachomatis (1%), flora vaginal alterada (13%) e bacteriúria assintomática (9%) como as principais alterações de flora vaginal. Os agentes infecciosos identificados por Longo e Pereira17 são semelhantes aos encontrados nas 107 pa-cientes incluídas no presente estudo. Outros trabalhos na literatura também identificaram esses agentes como os principais envolvidos no trabalho de parto prematuro18-22.

Ao analisar os relatos na literatura sobre a influência das infecções genitais na medida do CC e na pesquisa da phIGFBP-1, em relação ao CC, Mancuso et al.14, com o objetivo de determinar os efeitos da vaginose bacteriana (definida no estudo por escore de Nugent >7 ou pH vaginal ≥5) no CC entre 16 semanas e 21 semanas e

6 dias, concluíram que a presença da vaginose bacteriana não prediz o encurtamento do colo entre 16 semanas e 21 semanas e 6 dias (as relações se tornaram nulas após o ajuste de covariáveis (29,7 versus 30,4; p=0,21)). Banicevic et al.23 identificaram infecção genital em 67,56% das pacientes de alto risco para parto prematuro. Ao avaliar a presença de infecção genital, de acordo com a medida do CC, nas pacientes com CC<15 mm; entre 15 e 25 mm; e >25 mm, identificaram resultado positivo em 88,89; 62,07 e 60,06% das pacientes, respectivamente. Embora a frequência de infecção genital tenha sido maior nas pacientes com colo curto, os resultados não foram esta-tisticamente significativos. Da mesma forma, o presente estudo encontrou fraca correlação entre a presença de infecção genital e os resultados do CC em todos os grupos analisados. Contrariamente, agentes infecciosos foram até mais frequentes naquelas com comprimento de colo normal. Dessa forma, tanto na análise por grupos quanto na do total de pacientes não se demonstrou correlação entre infecção genital e positividade para esse marcador físico do parto prematuro.

No que diz respeito à associação entre infecção genital e resultado de phIGFBP-1, Kekki et al.9 de-monstraram que 6 das 63 gestantes incluídas no estudo apresentaram infecção genital, das quais 4 tinham teste positivo para phIGFBP-1. O mesmo autor encontrou, em outro artigo24, diferença estatisticamente significativa no risco de morbidade infecciosa entre as mulheres que apresentaram vaginose bacteriana e phIGFBP-1 positiva e aquelas com vaginose bacteriana e resultado negativo para tal marcador, demonstrando que a phIGFBP-1 seria um marcador útil para gestantes com vaginose bacteriana que estão mais propensas a desenvolver complicações infecciosas.

Contrariamente aos resultados obtidos por Kekki et al.9,24 em seus dois estudos, em nossa casuística en-contramos fraca correlação entre a presença de infecção genital e a positividade do teste da phIGFBP-1, tanto na divisão por grupos quanto em relação ao total de pacientes. Apenas o estudo de Tanir et al.13 relata que os resultados do teste da phIGFBP-1 não são influenciados por infecções genitais e que as pacientes com resultado positivo não tiveram maior probabilidade de apresentar evidências histológicas de inflamação placentária quando comparadas àquelas com resultado negativo.

Os nossos dados permitem concluir que a presença de alteração da flora vaginal e de outras infecções genitais não alteram significativamente os resultados do teste da phIGFBP-1 e da medida do CC quando comparados aos casos sem infecção. No entanto, é necessária a realização de estudos com maior casuística que comprovem esses resultados para que se possa dispensar a pesquisa de in-fecções vaginais antes da realização dos testes.

15Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):10-5

As infecções genitais podem alterar os resultados dos testes preditivos do parto prematuro?

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Referências

Avaliação de consumo alimentar, medidas antropométricas e tempo de menopausa de mulheres na pós-menopausaFood consumption in postmenopausal women and its relation with anthropometric measurements and time since menopause

Marcelo luiS Steiner1

lúcia helena azevedo1

caMila lóPez Bonacordi2

andrea zaccaro de BarroS1

rodolFo StruFaldi1

céSar eduardo FernandeS1

ResumoOBJETIVO: Avaliar o hábito alimentar e nutricional de mulheres na pós-menopausa e compará-los com o perfil antropométrico, faixa etária e tempo de menopausa. MÉTODOS: No período de junho a agosto de 2011, 148 mulheres na pós-menopausa residentes no Estado de São Paulo (região Sudeste do Brasil) foram avaliadas com um questionário estruturado contendo dados socioeconômicos, clínicos, antropométricos e alimentares. Avaliou-se nível de atividade física, variáveis bioquímicas, Índice de Massa Corporal (IMC), circunferência abdominal (CA) e consumo alimentar (energia, proteínas, carboidratos e gorduras, fibra, colesterol, vitaminas A e C, minerais, cálcio e ferro) de acordo com a faixa etária e o tempo de pós-menopausa (TPM). RESULTADOS: A média de IMC foi 29,0±5,6 kg/m2 e da CA, 95,7±12,9 cm. O consumo médio calórico diário atingiu 1.406,3±476,5 kcal. A ingestão e a adequação calórica foram significantemente mais apropriadas entre as mulheres eutróficas e com CA<88 cm. O mesmo ocorreu quanto ao consumo de proteínas (p<0,001 e p=0,006, respectivamente). Na análise por faixa etária ou TPM não houve diferenças significantes, exceto a média do consumo proteico, maior no grupo com 5 anos ou menos de menopausa (p=0,048). CONCLUSÃO: O perfil antropométrico de mulheres na pós-menopausa mostrou predominância de sobrepeso ou obesidade. O consumo alimentar apresentou-se adequado quanto às calorias e percentuais de macronutrientes, entre as eutróficas e com CA<88 cm.

Abstract PURPOSE: To evaluate eating in postmenopausal women and its relation  to anthropometry, age and time since menopause in São Bernardo do Campo residents. METHODS: During the period from June to August of 2011, 148 postmenopausal women residents in state of São Paulo (Southeast region of Brazil) were evaluated using a structured questionnaire containing socioeconomic, clinical, anthropometric and food data. The level of physical activity, biochemical variables, Body Mass Index (BMI), abdominal circumference (AC) and dietary intake (energy, protein, carbohydrates and fats, fiber, cholesterol, vitamins A and C, minerals, calcium and iron) were analyzed according to age and time after menopause. RESULTS:  Mean BMI was 29.0±5.6 kg/m2   and abdominal circumference was 95.7±12.9 cm. The average daily caloric consumption was 1,406.3±476.5 kcal. The calorie intake was significantly more appropriate in normal-weight women and women with AC<88 cm. The same was observed for protein intake (p<0.001 and p=0.006, respectively). No association was observed with age or duration of the postmenopausal period, except for average protein consumption that was higher in the group with five years or less of menopause (p=0.048). CONCLUSION: The anthropometry of postmenopausal women showed a predominance of overweight and obesity. Dietary intake was adequate in relation to the percentage of calories and macronutrients and calories among most normal-weight women and women with AC<88 cm.

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.1Departamento de Ginecologia, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.2Graduação em Medicina, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveAntropometria

Índice de massa corporal Circunferência abdominal

ObesidadeIngestão de alimentos

DietaMenopausa

KeywordsAnthropometry

Body mass indexAbdominal circumference

ObesityEating

DietMenopause

Correspondência

Marcelo Luis SteinerAvenida Príncipe de Gales, 821, 2º andar – Prédio Administrativo

Príncipe de GalesCEP: 09060-650

Santo André (SP), Brasil

Recebido

01/09/2014

Aceito com modificações

28/10/2014

DOI: 10.1590/SO100-720320140005138

Artigo Original

17Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):16-23

Avaliação de consumo alimentar, medidas antropométricas e tempo de menopausa de mulheres na pós-menopausa

Introdução

O climatério é um período no qual ocorrem importantes modificações biológicas, psicológicas e sociais e que tem como marco principal a menopausa. A cessação da função ovariana determina deficiência estrogênica que altera o risco cardiovascular e a incidência das dislipidemias1.

Estudos demonstram que os níveis séricos de coles-terol total, LDL e triglicerídeos variam de 7 a 19%, em média, da pré para a pós-menopausa2,3. Além disso, o hipoestrogenismo modifica o perfil metabólico, favore-cendo novo padrão de distribuição de gordura corporal, com substituição do estoque da região glúteo-femoral para a abdominal, levando à obesidade central e resistência à insulina, e aumentando o risco de síndrome metabólica (SM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS)4-6. O hipo-estrogenismo associado à obesidade aumenta as citocinas inflamatórias, que contribuem para o desenvolvimento de aterosclerose e diabetes melitus tipo 27.

A associação entre adipocinas e níveis de estrogênio em mulheres na pré e pós-menopausa tem sido estudada. Observou-se que as concentrações de leptina sérica foram significativamente menores após a menopausa, resultan-do na diminuição da regulação do gasto energético e no aumento do consumo alimentar8. Nos primeiros anos da pós-menopausa há decréscimo da taxa metabólica de repouso (TMR) maior do que na senilidade, provavelmente por conta da diminuição dos hormônios ovarianos. Entre os diversos mecanismos envolvidos destacam-se as mudanças na ação sobre o substrato energético, no repouso e durante o exercício, na regulação do metabolismo de carboidratos e lipídios, e a participação no processo de síntese de proteínas9. Há também alterações no consumo, com excesso de ingestão de alimentos energéticos e ingestão elevada de proteínas, associados à deficiência de micronutrientes como as vitaminas A e C, ferro e cálcio10.

Devido à inadequação da distribuição entre os ma-cronutrientes e a inadequação da dieta em relação às ne-cessidades energéticas reduzidas, há aumento da gordura corporal em até 20% após a menopausa11. A avaliação das características antropométricas e do estado nutricional, assim como a investigação dos hábitos alimentares, é uma ferramenta fundamental para propor estratégias de controle das comorbidades nos diferentes grupos populacionais.

Diversos estudos foram conduzidos para caracterizar os fatores de risco de obesidade e cardiovascular nas mu-lheres na pós-menopausa5,12. Entretanto, o impacto no risco de cada um destes fatores ainda não está claramente definido e gera controversas.

Estudo realizado em mulheres do Rio de Janeiro concluiu que a associação entre obesidade e menopausa não estava relacionada à idade e atividade física (AF)13. De forma distinta, uma pesquisa de base populacional com

456 mulheres na pós-menopausa concluiu que idade superior a 65 anos era fator de risco para obesidade abdominal14.

Dentre os diferentes fatores de risco contribuintes para a obesidade de mulheres, cujo impacto ainda não está totalmente esclarecido, está o hábito alimentar. Assim, o objetivo deste trabalho é avaliar o hábito alimentar e o estado nutricional de mulheres na pós-menopausa e compará-los com o perfil antropométrico, faixa etária e tempo de menopausa.

Métodos

Foram convidadas a participar deste estudo mu-lheres na pós-menopausa atendidas no Ambulatório de Climatério do Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Faculdade de Medicina do ABC, situado em São Bernardo do Campo, estado de São Paulo, no período de junho a agosto de 2011. Incluíram-se na pesquisa somente as pacientes que preencheram os critérios de elegibilidade. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde e Bem Estar da Mulher (ISBEM) e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Como critérios de inclusão foram considerados: mulheres com idade entre 40 e 65 anos e ausência de menstruações há pelo menos um ano ou hormônio folí-culo estimulante (FSH) igual ou superior a 40 mUI/mL. Já como critérios de exclusão, foram levados em conta a presença de neoplasias malignas, intolerâncias alimentares (doença celíaca, intolerância à lactose ou à proteína do leite), síndrome da má-absorção ou síndrome do cólon irritável, gastrite ou úlceras gástricas, gastroplastia ou cirurgias dissabsortivas, alteração na tireoide (hipo ou hipertireoidismo) e distúrbios psiquiátricos.

A coleta de dados foi realizada no mesmo momento em que a paciente aceitava participar do estudo, e as entrevistas padronizadas e realizadas por uma única nu-tricionista, com o emprego de questionário estruturado contendo dados socioeconômicos, clínicos, antropométricos e alimentares. O inquérito alimentar utilizado é validado para a população adulta15 e foi adaptado para a população local por meio da aplicação prévia em 30 mulheres para determinação dos itens de maior frequência.

Parâmetros avaliadosAvaliou-se o nível de atividade física (NAF) seguindo

os parâmetros de Cuppari16, que o classifica em quatro níveis: sedentário; atividade leve (caminhadas); atividade moderada (ginástica aeróbia, corrida, natação); e ativida-de intensa (ciclismo, pular corda, jogar tênis). O NAF é utilizado para a determinação do gasto energético diário ou Estimated Energy Requirement (EER).

18 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):16-23

Steiner ML, Azevedo LH, Bonacordi CL, de Barros AZ, Strufaldi R, Fernandes CE

As variáveis bioquímicas foram obtidas pela revisão de prontuários. Incluíram-se para o estudo as informações dos últimos seis meses da data de revisão. Valores de glicemia, colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol e triglicérides foram avaliados. Considerou-se diabetes melitus a presença de níveis glicêmicos de jejum superiores a 126 mg/dL ou uso de medicação para diabetes (metformina, sulfoni-lureias — glibenclamida e glicazida — e insulina).

As alterações no perfil lipídico foram classificadas como hipercolesterolemia quando o colesterol total (CT) foi ≥200 mg/dL, hipertrigliceridemia quando triglicéride ≥150 mg/dL, baixos níveis de HDL-colesterol (HDL-C) quando <40 mg/dL e alto nível de LDL-colesterol (LDL-C) quando ≥130 mg/dL. Vale ressaltar que, como tais variáveis foram retiradas de prontuários, não foi possível a descri-ção individualizada dos kits utilizados para as medições.

As aferições antropométricas foram obtidas com as pacientes descalças, portando o mínimo de roupa, em posição ereta. Mediu-se o peso em quilogramas em ba-lança de plataforma, digital, marca Filizola, modelo PS 180, com precisão de 0,1 kg; a estatura em centímetros, determinada em um estadiômetro vertical de madeira, com precisão de 0,1 cm; a circunferência abdominal (CA) em centímetros, aferida na menor curvatura, localizada entre as costelas e a crista ilíaca5; e o Índice de Massa Corporal (IMC) a partir das medidas de peso e altura [IMC=peso (kg)/altura (m2)]5.

Para a análise antropométrica do estado nutricional, foram utilizados parâmetros de IMC e CA. Em relação ao IMC, valores entre 18,5 e 25,0 correspondem à faixa de eutrofia, de 25 a 30 ao sobrepeso, e maiores que 30 à obesidade. Quanto à CA, foi considerada normal quando ≤88 cm e aumentada quando >88 cm5.

Na avaliação do consumo alimentar utilizou-se o recordatório alimentar de 24 horas e o Questionário de Frequência do Consumo Alimentar (QFCA)11 validado para a população adulta. O QFCA possui como opções de frequência: uma vez ao dia, duas a três vezes ao dia, duas a quatro vezes por semana.

O cálculo do consumo alimentar foi realizado com o software Virtual Nutri Plus®17 e tabelas de apoio18,19. Foram calculadas as ingestas absolutas dos macronu-trientes (carboidratos, proteínas, gordura total, gordura saturada), alguns micronutrientes (vitaminas A e C, cálcio, ferro, zinco e sódio), colesterol, fibras dietéticas e valor energético total.

Para a estimativa das necessidades nutricionais consideraram-se as equações específicas para a faixa etária do estudo, gênero e estado nutricional das volun-tárias (EER)19,20, a saber: eutróficas — 354,00 - (6,91 x idade [anos] + AF* x peso [kg] + 726,00 x altura [m]); Sobrepeso/obesidade — 354,00 - (7,31 x idade [anos] + AF* x 10,9 x peso [kg] + 660,7 x altura [m]).

O coeficiente para AF de eutróficas é 1,00 para se-dentárias, 1,12 para leve, 1,27 para moderada e 1,45 para intensa. Já o coeficiente de sobrepeso/obesidade é 1,00 para sedentárias, 1,16 para leve, 1,27 para moderada e 1,44 para intensa.

O cálculo da adequação do consumo de calorias foi estabelecido com base no peso corporal, conforme metodologia proposta pelo Institute of Medicine (IOM)21. A adequação do consumo dos macronutrientes teve como base os intervalos de distribuição aceitáveis (Acceptable Macronutrient Distribuition Range — AMDR), de acordo com o IOM21. Para o consumo de álcool, referido em doses, adotou-se uma dose diária como máximo para mulheres (14 g de álcool), o que equivale a uma taça de vinho ou uma unidade de cerveja (350 mL)22.

Na avaliação dos resultados, a idade foi dividida por faixa etária em <60 ou ≥60 anos, e o tempo de menopausa em ≤5, >5, ≤10 ou >10 anos.

Análise estatísticaAs medidas qualitativas da amostra foram descritas

por meio de frequência absoluta e porcentagem, e as quantitativas por média e desvio-padrão.

O IMC foi considerado tanto medida quantitativa, quando se utilizou sua média no grupo avaliado, quanto qualitativa, quando categorizado em eutrófico, sobrepeso e obesidade. Da mesma forma, a CA foi analisada por sua média nos grupos verificados e pela categorização em ≤88 e >88 cm.

As médias do IMC e CA na relação com a faixa etária foram avaliadas pelo teste t de Student e por análise de variância (ANOVA) na relação com tempo de menopausa. Na avaliação das categorias do IMC e da CA, em relação à faixa etária e tempo de menopausa, utilizou-se o Teste do χ2.

O consumo alimentar foi avaliado de acordo com as categorias do IMC por meio da ANOVA e da CA pelo teste t de Student, enquanto o seu comportamento nos diferentes grupos de tempo de menopausa por ANOVA e nas faixas etárias pelo teste t de Student.

Para a comparação de dois grupos com medidas sem distribuição normal utilizaram-se os testes de Mann Whitney e de Kruskal-Wallis.

Os resultados estatisticamente significantes na ANOVA foram submetidos a comparações múltiplas pelo teste de Bonferroni para definição da relação signi-ficante intragrupo. Os dados obtidos foram organizados em planilhas eletrônicas por meio do software Microsoft Excel® 2007 (Microsoft Corporation®, San Diego, EUA). Para a análise estatística dos dados utilizou-se o software WinSTAT®, versão 2007.1 (R. Fitch Software, Alemanha). Em todos os testes foi levado em consideração o nível de significância com valor p<5% (p<0,05).

19Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):16-23

Avaliação de consumo alimentar, medidas antropométricas e tempo de menopausa de mulheres na pós-menopausa

Resultados

Foram convidadas a participar da pesquisa 179 mu-lheres, das quais 2 se recusaram a assinar o TCLE e 29 não preenchiam os critérios de elegibilidade. Os dados basais referentes às 148 mulheres incluídas são demonstrados na Tabela 1.

Na análise dos indicadores do estado nutricional, constatou-se que a média de IMC foi 29,0±5,6 kg/m2, estando a obesidade presente em 40,5% das mulheres, o sobrepeso em 33,1% e a eutrofia em 25,7%. Na avalia-ção do IMC por grupo etário, na idade inferior a 60 anos 24,2% das mulheres apresentavam-se eutróficas, 32,6% com sobrepeso e 43,2% com obesidade, enquanto nas

com mais de 60 anos houve distribuição mais homogênea (30,2, 34,0 e 35,8%, respectivamente).

A CA média na população total foi 95,7±12,9 cm. Nas mulheres com menos de 60 anos, a média da CA foi de 96,3±13,2 cm, sendo 76,8% aumentada e 23,2% normal. Na população igual ou acima de 60 anos, estes valores foram 71,7 e 28,3% respectivamente.

Considerando os indicadores nutricionais, na análise comparativa dos IMC e CA em relação ao tempo de pós-menopausa, não foi encontrada diferença signifi-cante entre os grupos. No grupo com menor tempo de menopausa encontraram-se 16,7% das mulheres eutró-ficas, 35,4% com sobrepeso e 47,9% com obesidade. Nos grupos entre 5 e 10 anos e maior que 10 anos, a distribuição se mostrou mais homogênea entre eutrofia (31,4 e 30,6%), sobrepeso (31,4 e 32,7%) e obesidade (37,2 e 36,7%). Quanto à CA, 81,2% das mulheres do grupo com 5 anos ou menos registrou medidas anormais. No grupo entre 5 e 10 anos, este valor foi reduzido para 70,6% e no grupo com mais de 10 anos, para 73,5%.

O consumo médio calórico diário na população estudada foi de 1.406,3±476,5 kcal, com média de 20,4±8,1 kcal/kg. A média da adequação calórica na população total foi 79,1%, sem diferença entre os grupos etários (Tabela 2). Em relação aos macronutrientes, o consumo médio de proteína, carboidrato e lipídio em percentuais na amostra total foi de 18,0, 53,8 e 27,6%, respectivamente. Não houve diferença entre os grupos por faixa etária (Tabela 2).

Tabela 1. Dados basais em relação à idade, idade da menopausa, ao tempo de menopausa, Índice de Massa Corporal, circunferência abdominal, glicemia, perfil lipídico, triglicérides, tipo de menopausa, uso de terapêutica hormonal, escolaridade, estado civil, tabagismo e nível de atividade física da população estudada (n=148)

Variável (anos) Média±DPIdade 57,4±5,2

Idade da menopausa 48,2±4,7

Tempo de menopausa 9,2±5,8

Índice de Massa Corporal (kg/m2) 29,0±5,6

Circunferência abdominal (cm) 95,7±12,9

Glicemia de jejum (mg/dL) 96,4± 21,1

Colesterol total (mg/dL) 205,5±37,3

LDL-colesterol (mg/dL) 124,4±30,2

HDL-colesterol (mg/dL) 51,8±10,9

Triglicérides (mg/dL) 141,0±73,7

Variável n (%)Tipo de menopausa Espontânea 123 (83,1)

Cirúrgica 25 (16,9)

Terapêutica hormonal Sim 51 (34,5)

Não 97 (65,5)

Escolaridade Ensino fundamental 94 (63,5)

Ensino médio 43 (29,0)

Ensino superior 11 (7,4)

Estado civilRelacionamento estável 83 (56,1)

Solteira 18 (12,2)

Divorciada 27 (18,2)

Viúva 20 (13,5)

Tabagismo Sim 20 (13,5)

Não 128 (86,5)

Nível de atividade física Sedentário 105 (70,9)

Leve 42 (28,4)

Moderado 1 (0,7)DP: desvio-padrão.

Tabela 2. Médias e desvios-padrão do consumo alimentar (calorias, proteínas, carboidratos, lipídeos, colesterol, fibras, cálcio, ferro, sódio, vitaminas A e C) na população total e nos grupos segundo faixa etária (n=148)

Variável TotalMédia±DP

Grupo etário

Valor p<60n=95

Média±DP

≥60n=53

Média±DP

Calorias (kcal) 1.406,3±476,5 1.434,4±498,0 1.356,1±435,3 0,34

Calorias (kcal/kg) 20,5±8,1 20,7±8,6 20,0±7,2 0,61

Adequação calórica (%) 79,1±27,5 79,2±29,3 79,0±24,3 0,96

Proteína (%) 18,1±5,9 18,5±6,2 17,4±5,5 0,29

Proteína (g/kg) 0,9±0,4 0,9±0,4 0,8±0,4 0,46a

Carboidratos (%) 53,9±9,3 53,6±9,3 54,4±9,3 0,59

Lipídeos (%) 27,7±7,9 27,4±7,7 28,2±8,1 0,71

Colesterol (mg) 167,5±90,6 178,3±93,0 148,1±83,5 0,04*a

Fibra (g) 13,6±7,1 13,7±7,0 13,4±7,3 0,59a

Cálcio (mg) 469,1±260,5 450,5±246,4 502,2±283,5 0,25

Ferro (mg) 10,2±4,3 10,6±4,3 9,4±4,3 0,12

Sódio (mg) 1.854,2±976,5 1.863,1±837,7 1.838,2±833,4 0,84

Vitamina A (mcg) 582,4±940,6 622,2±957,3 511,1±914,7 0,17

Vitamina C (mg) 92,1±103,1 84,0±91,8 106,4±120,4 0,69

DP: desvio-padrão; Teste t de Student; aU-Teste de Mann-Whitney; *Estatisticamente significante: p<0,05.

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Steiner ML, Azevedo LH, Bonacordi CL, de Barros AZ, Strufaldi R, Fernandes CE

Em relação à recomendação para consumo de pro-teínas, este se mostrou adequado em 93% da população em estudo. Para carboidratos e lipídeos, os valores foram 75 e 65%, respectivamente. Apenas 4% apresentaram consumo deficiente de proteínas, 10% consumo excessivo de carboidrato e 18%, de lipídios.

A ingestão média de colesterol diário na população total foi de 167,5 mg, sendo 178,3 mg para grupo com menos de 60 anos e 148,1 mg para aqueles de idade igual ou superior a 60 anos com diferença estatisticamente sig-nificante entre os dois. O valor encontrado para o consumo médio de fibra foi 13,6 g. Já para os micronutrientes, a média ingerida na amostra total para Cálcio foi 469,1 mg, Ferro 10,2 mg, Zinco 6,4 mg, Sódio 1.854,2 mg, Vitamina A 582,4 mcg, e vitamina C 92,1 mg. Não houve diferença significante entre os diferentes grupos etários para as variáveis acima citadas (Tabela 2).

Considerando o consumo calórico e de macronutrientes, não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao tempo de pós-menopausa. O valor médio encontrado para o consumo de carboidratos foi 53,0% para mulheres

com menos de 5 anos de pós-menopausa, 53,5% entre 5 e 10 anos e 55,0% com mais de 10 anos, enquanto para os lipídios foi 26,9, 29,8 e 26,3%, respectivamente. Não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos. Houve tendência para aumento do consumo de lipídios entre 5 e 10 anos com redução após 10 anos, porém não significante (p=0,06). A média do consumo proteico foi de 19,6% para o grupo com 5 anos ou menos, 16,8% entre 5 e 10 anos e 17,9% no grupo com mais de 10 anos de menopausa com diferença estatística entre os 3 grupos (p=0,048). Entretanto, na comparação grupo a grupo, aqueles que se mostraram diferentes foram os dois primeiros (p<0,05) (Tabela 3).

Avaliando o consumo alimentar e o estado nutricional por categorias de IMC, a ingestão calórica de mulheres eutróficas foi de 26,4 kcal/kg, com sobrepeso de 20,5 kcal/kg, e 16,4 kcal/kg para mulheres obesas, com diferença esta-tística entre os grupos (p<0,001). Encontrou-se adequação calórica de 87,5, 79,9 e 71,9%, respectivamente, também com significância estatística (p=0,02). Na comparação grupo a grupo, foi visualizado resultado significantemente diferente entre o de eutróficas, o grupo com sobrepeso e eutróficas com obesas (p<0,05) (Tabela 4). O consumo de carboidratos e lipídeos foi semelhante nos três grupos. Em relação ao consumo de proteínas, foi encontrada relação inversa e estatisticamente significante (p<0,001) ao estado nutricional em que mulheres eutróficas consumiram 1,2 g/kg de proteína e as com sobrepeso ou obesidade, 0,9 g/kg e 0,7 g/kg, respectivamente (Tabela 4).

Levando em conta a distribuição da gordura corporal, valores para o consumo calórico e de proteínas apresenta-ram diferenças estatisticamente significantes (p<0,001 e p=0,006, respectivamente). Observou-se maior ingestão calórica no grupo com CA até 88,0 cm (26,1 kcal/kg) e relação inversa entre o consumo de proteína (g/kg) e a CA, sendo 1,1 g/kg para mulheres normais e 0,8 g/kg para as com CA>88 cm (Tabela 4).

Tabela 3. Médias e desvios-padrão do consumo alimentar (calorias, calorias/kg de peso, percentual de adequação calórica, percentuais de carboidratos, lipídeos e proteínas) na população segundo tempo de pós-menopausa (n=148)

Variável

Tempo de menopausa (anos)

Valor p ≤5n=48

Média±DP

>5 e ≤10n=51

Média±DP

>10n=49

Média±DPCalorias (kcal) 1.373,9±487,8 1.410,3±465,2 1.433,9±485,0 0,8

Calorias (kcal/kg) 19,5±7,6 20,9±8,5 21,0±8,3 0,5

Adequação calórica (%) 75,4±27,4 79,8±27,4 82,0±27,8 0,4

Carboidrato (%) 53,0±9,0 53,5±9,3 55,1±9,7 0,5

Lipídio (%) 26,9±7,6 29,8±7,9a 26,3±7,7a 0,06

Proteína (%) 19,6±5,8a 16,8±5,8a 17,9±6,0 0,04*

Proteína (g/kg) 0,9±0,4 0,9±0,4 0,9±0,4 0,6b

DP: desvio-padrão; aComparação múltipla de Bonferroni entre os grupos <0,05; bTeste de Kruskal Wallis; *Estatisticamente significante: p<0,05.

Tabela 4. Médias do consumo alimentar (calorias, percentual de adequação calórica, carboidratos, lipídeos e proteínas) na população segundo classificação do Estado Nutricional pelo Índice de Massa Corpórea e por circunferência abdominal (n=148)

Variável

Categoria de IMC Circunferência abdominalIMC<25

n=38Média±DP

25≤IMC>30n=49

Média±DP

IMC≥30,0n=60

Média±DPValor p

≤88 cmn=37

Média±DP

>88 cmn=111

Média±DPValor p

Calorias (kcal/kg) 26,6±8,4 20,5±7,4 16,4±5,7 <0,001a 26,2±8,8 18,6±7,0 <0,001

Adequação calórica (%) 87,9±26,1 79,9±29,4 72,0±25,0 0,020 88,8±27,6 75,9±26,9 0,010

Carboidrato (%) 55,2±8,6 52,9±9,4 53,8±9,7 0,520 57,2±9,0 52,8±9,2 0,010

Lipídio (%) 26,2±7,5 28,9±8,0 27,6±7,9 0,280 26,0±8,2 28,2±7,7 0,130

Proteína (%) 18,0±5,8 17,6±5,8 18,6±6,2 0,690 16,3±4,9 18,7±6,1 0,030

Proteína (g/kg) 1,2±0,5 0,9±0,4 0,7±0,3 <0,001b 1,1±0,4 0,8±0,4 0,006c

IMC: Índice de Massa Corpórea; DP: desvio-padrão; Teste de variância ANOVA; aComparação Múltipla de Bonferroni – eutrofia versus sobrepeso e obesidade <0,05; bTeste de Kruskal Wallis; cU-Teste de Mann-Whitney; Teste t de Student. Estatisticamente significante: p<0,05.

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Avaliação de consumo alimentar, medidas antropométricas e tempo de menopausa de mulheres na pós-menopausa

Os percentuais de consumo de carboidratos e de proteínas e de adequação calórica também mostraram di-ferenças significantes entre os dois grupos. O com CA<88 cm, tem-se maior percentual de adequação calórica, maior ingestão de carboidratos e menor ingestão de proteínas quando comparado ao com CA>88 cm.

Discussão

A população deste estudo é caracterizada por encontrar-se próxima aos 10 anos de pós-menopausa, ser composta por mulheres com sobrepeso (IMC acima de 25 kg/m2) e com obesidade central (CA>88 cm). Tais características são compatíveis com os resultados da maioria dos estu-dos brasileiros de base populacional nesta fase da vida da mulher. Em pesquisa realizada por Lins e Sichieri13, 40% das mulheres entre 20 e 59 anos residentes no Rio de Janeiro mostraram-se com sobrepeso ou obesidade, havendo prevalência maior para as que se encontram na pós-menopausa. Estudo de Gravena et al.14 com 456 mu-lheres na pós-menopausa mostrou prevalência de sobrepeso de 72,6% e obesidade central de 63,6%.

Mulheres na pós-menopausa tendem a acumular mais gordura no abdome23. O aumento de tecido adi-poso na região abdominal é considerado fator de risco para doenças cardiovasculares, diabetes, dislipidemias e síndrome metabólica24. Estudos têm sido consistentes em apontar a CA como a melhor medida antropométrica correlacionada à quantidade de tecido adiposo visceral, representando risco diferenciado quando comparada com outras formas de distribuição de gordura corporal25. Entretanto, avaliação do estado nutricional por meio de indicadores antropométricos muitas vezes apresenta distorções quando comparada com a análise da gordura corporal, principalmente em pessoas com mais idade e de diferentes sexos5,6,26.

Considera-se adequado o consumo alimentar entre 80 e 120% da necessidade energética total, calculada de acordo com peso, altura, idade, estado nutricional e AF11. A média de ingestão calórica neste estudo foi 1.406,3 kcal e 20,5 kcal/kg/dia, com percentual de adequação de 79,1%, valor este abaixo do recomendado. Consumo semelhante foi verificado em uma coorte nos Estados Unidos com mais de 161 mil mulheres na pós-menopausa entre 50 e 79 anos com média de 1.600 kcal23. O baixo consumo encontrado na população estudada também pode se relacionar à subnotificação da ingestão alimen-tar, especialmente em indivíduos com excesso de peso27. A ingestão alimentar foi inadequada nas duas faixas etárias analisadas e, em relação ao tempo de menopausa, apenas no grupo de mulheres com mais de 10 anos mostrou-se apropriada (82,3%), porém não houve diferença na com-paração com os demais.

A análise da amostra de acordo com o IMC e a CA rendeu resultados interessantes. O consumo de caloria e o percentual de adequação calórica foram significativamente superiores no grupo eutróficas quando comparados com os demais grupos, o mesmo ocorrendo com as mulheres sem obesidade central em relação as com CA aumentada. Existe relação inversa e paradoxal entre consumo e obesi-dade. Uma das explicações relaciona-se à redução da taxa metabólica basal (TMB). Esta, quando não acompanhada pela diminuição do consumo alimentar ou aumento do dispêndio energético com as atividades diárias ou exer-cícios, promove desequilíbrio entre consumo e gasto e resulta em quadro de sobrepeso ou obesidade. TMB é o mínimo que um indivíduo necessita para manter as funções vitais do organismo em estado de repouso pós-absortivo, em situação de termoneutralidade25. Em comparação à idade fértil, mulheres na pós-menopausa apresentam redução de aproximadamente 100 kcal/dia28. Uma metanálise mostrou que a TMB parece ser pro-porcional ao tecido metabolicamente ativo, ocorrendo aumento de 50 kcal/dia para cada quilograma de massa magra adquirida29.

Considerando os macronutrientes, este estudo mostra que o consumo médio de carboidratos, proteínas e lipídios mantiveram-se dentro da faixa de recomendação. Não houve diferença entre os grupos de idade ou tempo de pós-menopausa. Entretanto, vale ressaltar que a ingestão de fibras (13,6 g) foi inferior à recomendação dos 21 a 25 g diários, sugerindo alto consumo de carboidratos simples e refinados pela população incluída neste estudo. De acordo com a Pesquisa de Orçamento Familiar 2008-2009 realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, a inadequação para o consumo de fibras dentre as mulheres é de 75% entre 19 e 69 anos e de 61% acima dos 60 anos30.

O consumo médio de proteínas na população estudada foi de 18% e está dentro da recomenda-ção de 10 a 35%31. Estudos observacionais mostra-ram mesma adequação de proteína em mulheres na pós-menopausa20,21. Quanto aos lipídios, o consumo médio encontrou-se dentro da faixa de recomendação de 20 a 35%31 e não variou de acordo com a idade ou com o tempo de menopausa. Ressalta-se que mesmo a gordura sendo determinante primária de obesidade, a literatura demonstra que o percentual de energia proveniente das gorduras tem-se reduzido de forma expressiva nos últimos anos apesar do aumento da pre-valência da obesidade32, sugerindo que a gordura seja somente um dos vários determinantes do desequilíbrio energético entre dispêndio e consumo28.

O consumo de Ferro foi adequado para a população em estudo, decorrente provavelmente do consumo pro-teico elevado na dieta, uma vez que as principais fontes

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Steiner ML, Azevedo LH, Bonacordi CL, de Barros AZ, Strufaldi R, Fernandes CE

de ferro dietético advêm de certos alimentos proteicos (carnes em geral).

Outros estudos mostram que é comum o consumo excessivo de Ferro em mulheres na menopausa33. Para os demais micronutrientes foi notado consumo baixo de zinco (6,44 mg) em relação à recomendação de 8 mg diários, mas adequado para Vitamina A e Vitamina C. O consumo médio de Cálcio foi 469 mg/dia, inferior ao recomendado (1.200 mg/dia) na pós-menopausa.

Ao se estratificar o grupo estudado em relação ao IMC, a ingestão calórica de mulheres na faixa de normalidade foi maior do que nas com sobrepeso e obesidade. Para car-boidratos, lipídios e proteínas, expressos em percentuais, não houve diferença significativa.

Especificamente sobre o consumo de proteínas, encontrou-se relação inversa e significante ao estado nutricional: mulheres eutróficas consumiram mais pro-teína que as com sobrepeso ou obesidade. Hebert et al.34 avaliaram mais de 160.000 mulheres americanas entre 50 e 79 anos por meio de questionário de frequência dietética e registraram resultado semelhante. Já Gordon et al.35 submeteram por 20 semanas, 24 mulheres obesas e na pós-menopausa a dietas hipocalóricas, divididas em grupos com dieta hiper ou hipoproteica. Demonstraram que não houve diferença entre eles em relação à perda de peso, porém o grupo com consumo maior de proteína perdeu menos massa magra35.

A avaliação do consumo alimentar e do impacto dos componentes da dieta é de fundamental importância para o planejamento de intervenções em promoção de saúde. A investigação da relação entre adequação/inadequação de nutrientes torna-se ferramenta essencial para o con-trole de comorbidades em mulheres na pós-menopausa. Entretanto, é importante ressaltar que a ampla faixa de idade das mulheres incluídas no estudo tende a ser uma fonte de dispersão dos resultados, aumentando a hetero-geneidade da amostra e podendo comprometer a análise efetuada devido ao número de sujeitos em cada grupo (<60 e ≥60 anos).

Concluímos com este estudo que mulheres na pós-menopausa eutróficas e sem obesidade central apresentam consumo alimentar de maior valor calórico e com melhor adequação de calorias. A ingestão de proteína mostrou ter relação inversa ao IMC e à CA. Ressalta-se, então, a necessidade de ajustes nutricionais e avaliações constantes no período do climatério a fim de minimizar os riscos de agravos à saúde da mulher presentes nesta fase.

Agradecimentos

Agradecemos ao Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher de São Bernardo do Campo, no estado de São Paulo.

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Predictors of fluid intravasation during operative hysteroscopy: a preplanned prospective observational study with 200 casesPreditores de intravasamento durante histeroscopia cirúrgica: um estudo observacional prospectivo com 200 casos

Márlon de FreitaS FonSeca1

claudio Moura andrade Junior2

eduardo de alMeida nogueira3

FeliPe ventura SeSSa4

claudio Peixoto criSPi2

AbstractPURPOSE: To verify the predictors of intravasation rate during hysteroscopy. METHODS: Prospective observational study (Canadian Task Force classification II-1). All cases (n=200 women; 22 to 86 years old) were treated in an operating room setting. Considering respective bag overfill to calculate water balance, we tested two multiple linear regression models: one for total intravasation (mL) and the other for absorption rate (mL.min-1). The predictors tested (independent variables) were energy (mono/bipolar), tube patency (with/without tubal ligation), hysterometry (cm), age≤50 years, body surface area (m2), surgical complexity (with/without myomectomy) and duration (min). RESULTS: Mean intravasation was significantly higher when myomectomy was performed (442±616 versus 223±332 mL; p<0.01). In the proposed multiple linear regression models for total intravasation (adjusted R2=0.44; p<0.01), the only significant predictors were myomectomy and duration (p<0.01).In the proposed model for intravasation rate (R2=0.39; p<0.01), only myomectomy and hysterometry were significant predictors (p=0.02 and p<0.01, respectively). CONCLUSIONS: Not only myomectomy but also hysterometry were significant predictors of intravasation rate during operative hysteroscopy.

ResumoOBJETIVO: Testar preditores do ritmo de intravasamento durante histeroscopia cirúrgica. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional (classificação: Canadian Task Force II-1) incluindo casos conduzidos em centro cirúrgico (n=200 mulheres; 22 a 86 anos de idade). Considerando os erros de aferição nas embalagens de solução de irrigação para calcular o balanço hídrico, nós testamos dois modelos de regressão linear múltipla: um para intravasamento total (mL) e outro para ritmo de intravasamento (mL.min-1). Os preditores testados (variáveis independentes) foram energia (mono/bipolar), permeabilidade tubária (com/sem ligadura tubária), histerometria (cm), status ovariano (idade≤50 anos), área de superfície corporal (m2), complexidade de cirurgia (com/sem miomectomia) e tempo de ressecção (min). RESULTADOS: O intravasamento médio foi significativamente maior quando miomectomia foi realizada (442±616 versus 223±332 mL, p<0,01). No modelo proposto para intravasamento total (R2 ajustado=0,44; p<0,01), os únicos preditores significativos foram miomectomia e tempo de duração (p<0,01). No modelo proposto para a taxa de intravasamento (R2=0,39; p<0,01), somente miomectomia e histerometria foram preditores significativos (p=0,02 e p<0,01, respectivamente). CONCLUSÕES: Não só a miomectomia mas também a histerometria são preditores significativo da taxa de intravasamento durante histeroscopia cirúrgica.

Anesthsiology and Gynecology Services, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.1Anesthesiology Service, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ– Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

2Centro de Vídeo-endoscopia São Paulo – CEVESP-Barra – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.3Anesthesiology Service, Hospital Central da Polícia Militar – HCPM-RJ – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.4Felow at CNPq, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

Conflict of interests: none.

KeywordsHysteroscopy/adverse effects

Minimally invasive surgical proceduresSafety management

Uterine myomectomy

Palavras-chaveHisteroscopia/efeitos adversos

Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos

Conduta de segurançaMiomectomia uterina

Correspondence

Márlon de Freitas FonsecaAvenida Rui Barbosa, 716 – Flamengo

Zip code: 22250-020Rio de Janeiro (RJ), Brazil

Received

09/01/2014

Accepted with modifications

10/30/2014

DOI: 10.1590/S0100-720320140005139

Original Article

25Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):24-9

Predictors of fluid intravasation during operative hysteroscopy: a preplanned prospective observational study with 200 cases

Introduction

Besides transurethral resection of the prostate, opera-tive hysteroscopy (OH) is an endoscopic surgery in which undesirable absorption of irrigation fluids is a major risk factor for complications1-5. Distension media, if absorbed systemically in sufficient amounts, can trigger adverse events, including life-threatening complications. Consequently, the Practice Committee of the Advanced Minimally Invasive Gynecology Worldwide (AAGL) has recently stated that understanding the physical properties and the potential risks associated with the use of the various distending media is critical for the safe performance of hysteroscopic procedures6.

Operative hysteroscopy has been the treatment of choice in symptomatic patients with a submucous myoma with diameter of 6 cm or less7 whereas the excessive intravasation of the fluid used to distend and irrigate the uterine cavity has been the main complication during hysteroscopic myo-mectomy8,9. Complications such as cardiovascular collapse and non cardiogenic pulmonary edema may occur if large volumes of any distension media are rapidly absorbed10-14. Still, fluid overload becomes quite dangerous when a solu-tion lacks electrolytes (i.e. sodium) because of the risk of cerebral edema and dilutional hyponatremia15-17, condition in which immediate intensive approach is necessary18.

In endoscopic resections, both monopolar (which needs non-electrolytic solutions as distension fluid) or bipolar (more expensive technique, which accepts electrolytic/ionic solutions19,20) probes can be used for performing hysteroscopic adhesiolysis, resection of uterine septum, endometrium, polyps and fibroids10,13,21-24. In fact, both techniques have been widely used over the last decade14,25,26. Recently, we have hypothesized that endoscopic surgeries with bipolar energy are associated with higher absorption of irrigation fluid due to higher permissibility of pressure and surgical time when an electrolytic solution is used.

Although resection time is an obvious issue regarding total fluid absorption during endoscopic surgeries, other risk factors for fluid overload during OH (i.e. complex myomectomy or large/ample adhesiolysis) are not completely elucidated because no studies have tested (and quantified) their independent con-tribution or relation to fluid loss8. Yet, there is few published information concerning predictors of complications associated to OH10,14. The objective of this study was to assess (under a multivariate context) potential predictors of intravasation rate in order to improve the prompt identification of risky cases by both anesthetists and hysteroscopists.

Methods

In this preplanned prospective observational, we as-sessed 200 consecutive hysteroscopic surgeries performed from April 2007 to March 2008. The inclusion criterion

was all women submitted to OH with resectoscope under identically controlled intrauterine distension pressure.

Patients were anesthetized in an operating room setting using general (88%) or spinal (12%) anesthesia according to clinical criteria and patients’ preferences. The cervical canal was dilated to Hegar 10 or 11 before the rigid resectoscope pass into the uterine cavity. The same hysteroscopy equipment was used for every case: a slightly fore-oblique 30° telescope with an outer diameter of 4 mm and an internal/external sheaths of 10 mm outer diameter that provide a constant inflow and outflow of distension fluid for generating a con-tinuous and efficient flow system inside the uterine cavity.

With respect to intrauterine pressure, intra-operatory distension of the uterus was identically performed with Stryker® Endoscopy Pump (USA) with no suction sys-tem. The maximal fluid pressure (superior limit) was set to 100 mmHg and the fluid exit of resectoscope was kept opened for permitting minimal resistance to flow. Trans-operatory intrauterine distension pressure was then determined by a dynamic fluid column (irrigation flow >0) with values below 100 mmHg. When this condition was not enough to guarantee a good operatory field and higher pressure was necessary, the cases were then excluded.

Both monopolar and bipolar probes were included in this study. As customary, we previously selected patients to use mono or bipolar diathermy probe after discussing the benefit-cost ratio for each surgery as well as consider-ing the economic resources of each individual. No scientific interest influenced this step. When the monopolar probe was chosen, we used a mixture composed of Sorbitol/Manitol 2.7/0.54% (178 mOsm/kg; Frezenius Kabi® or B. Braun® 1000 mL bags) as non-electrolytic distension fluid (without ionic solutes); this solution permits a perfect cut and coagu-lation, which was performed with a rigid continuous flow operative hysteroscope (Karl Storz® Endoskope - Germany). Monopolar hysteroscopic endometrial ablation, when indi-cated, was performed with a 5 mm loop wire diameter and rollerball device. When the bipolar probe was chosen, we used Normal Saline 0.9% (308 mOsm/kg; Frezenius Kabi® or Halex lstar® 1000 mL bags) as the uterine distention media, and the Gynecare® Versapoint Electrosurgical System (Johnson & Johnson Gateway -USA) bipolar resectoscope was used to perform the surgery; the loop and the bipolar shaver electrode were used to perform endometrectomy.

Regarding covariates assessment, patients were grouped according to Fallopian tube patency: those who previously had and had not been submitted to tubal ligation in the past. Also, the variable age was dichotomized in order to consider the ovarian status and its possible physiological influences on the uterus as a discrete variable; since meno-pause occurs, at an average age of 50.7 years27 and can last several years28, the age 50years was chosen to group women: age>50years (peri- and post-menopause period) and age

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Fonseca MF, Andrade Jr CM, Nogueira EA, Sessa FV, Crispi CP

≤50years (pre-menopause). All surgeries in which a fibroid resection was made were included in the myomectomy group, no matter what other procedures were also performed. Others were grouped in the without-myomectomy group. Large/ample adhesiolysis (3 cases) were also included in myomectomy group because it is also known to be a very risky procedure for overload8. Hysterometry (cm) was determined immediately before surgery, when patients had just gone under anesthesia. Body surface area (SA) was calculated for each individual according the formula: SA (m2) = [weight (kg) x height (cm)/3,600]½. Total surgical time (min) integrated the period between the beginning and the end of the uterus pressurization.

In a pilot approach, we assessed overfill of the solution bags for actual measurement of pumped fluid, as recommended in previous studies5,8. The actual volume (mL) was previ-ously verified in three samples of each commercial product with a 1,000 mL graduated glass cylinder (scale=5 mL), and the respective averages were used to calculate fluid balance at each surgery. With respect to overfill in Sorbitol/Manitol 2.7/0.54% bags, the actual volume of a 1,000 mL bag averaged 1,014 mL from Frezenius Kabi® (1,011 to 1,016 mL) and 1,022 mL from B Braun® bags (1,016 to 1,025 mL). In Normal Saline 0.9%, the actual volume of a 1,000 mL bag averaged 1,013 mL from Frezenius Kabi® (1,000 to 1,023 mL) and 1,024 mL in Halex lstar® (1,012 to 1,037 mL). Commercial products were then identified and respective volumetric factors were used for correcting fluid balance in each surgery.

In all cases, the same trained nurse was responsible for the trans-operatory fluid balance under express supervision of the anesthesiologists (MFF and EAN). The volume of distension solution that was absorbed was checked after each 2,000 mL of pumped solution. After considering respective bag overfill for correcting total fluid balance, we calculated two different endpoints as dependent variables (targets): total intravasation and mean absorptionrate.

This study was previously approved by the Research Ethics Committee of Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (CEP IFF-FIOCRUZ Number 0045.0.008.000-07, Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, Ministério da Saúde do Brasil) in accordance with the Guidelines and Regulatory Standards for Research Involving Human Beings.

StatisticsWe used the Kolmogorov-Smirnov test to assay the

null hypothesis of normality of distribution of continuous variables and Levene’s test for Equality of Variances to consider homoscedasticity (ideal conditions for performing parametric statistic). Finally, we also verified on multiple regression that the residuals (predicted minus observed values) were distributed close to normal (i.e., they follow

a Gaussian distribution). We used Student’s t test to com-pare means and parametric bivariate correlation (Pearson) to evaluated association among continuous variables. All significance tests that were two-tailed were considered statistically significant when p<0.0529,30.

We used different multiple linear regression models (MLRMs) to assess both total intravasation (mL) and in-travasation rate (mL.min-1) as a dependent variable. In the proposed MLRMs, the value of each target variable could be simultaneously estimated from those called independent variables (regressors). Afterward, significances of the partial linear regression coefficients and intercept (constant) were statistically tested; the unstandardized coefficients (B) reflected the original units in which the variables were measured whereas standardized coefficients (β) provided the estimate of the average number of standard deviations change in the criterion that could be produced by a change of one standard deviation in the regression concerned. Comparable small Beta values for some independent variables showed that they play minor parts in the regression29,31. The standard model (Enter) requested a standard regression analysis including all predictors that were tested. The optimized model (Backward Stepwise) excluded the non-significant coefficients one by one to keep only significant predictors and improve the coefficient of determination (adjusted R2). Type of energy (mono/bipolar probe), fallopian tube patency (with/without tubal ligation), hysterometry (cm), age (older/younger than 50 years old), body surface area (m2), surgery (with/without myomectomy) and surgical time (min) were tested as independent variables (predictors) possibly capable to predict total intravasation. Furthermore, we tested the same variables (except surgical time) as predictors of in-travasation rate. Despite being a major factor contributing to fluid intravasation, intrauterine fluid pressure was not an independent variable in the analysis because it was consid-ered constant. Statistical analyses were run with SPSS 15.0 for Windows (www.spss.com - USA)31.

Results

Patients’ ages varied from 22 to 86 years old (mean=49.1; standard deviation (SD)=12), and the characteristics of the sample were summarized in Table 1.

First of all, our results confirmed that overfilled bags could affect the accuracy if fluid balance were calculated without overfill correction, especially in procedures that took more time, in which more irrigating fluid was pumped. The difference (uncorrected minus corrected deficit) should be called “unrecognized intravasation”. In this series, the maximal underestimation of absorbed fluid would have oc-curred after a (bipolar) multiple myomectomy using normal saline (surgical time: 75 min; total pumped fluid: 14,800 mL; corrected total intravasation: 2,851 mL; average overfill:

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Predictors of fluid intravasation during operative hysteroscopy: a preplanned prospective observational study with 200 cases

4.4%). In this case, without overfill correction, total intrava-sation would have been calculated as only 2,200 mL and the error would have been 651 mL, which is a relevant value.

As expected, mean total intravasation was significantly higher when myomectomy was performed (442±616 versus 223±332 mL; p<0.01). However, despite mean intravasation rate has also been higher during myomectomy, the difference was not significant (21±25 versus 15±19 mL/min; p=0.09). Women with previous tubal ligation averaged comparable values for total intravasation (190±315 versus 233±332 mL; p=0.4) and intravasation rate (13±15 versus 14±19 mL/min; p=0.5) when compared to women with no tubal ligation. Total fluid absorption was significantly lower when sur-geries were performed with monopolar probe (228±240 versus 401±568 mL; p=0.01), but difference between intravasation rate means was not statistically significant (15±19 versus 20±25 mL/min; p = 0.1). Comparing cases in which the functional ovarian status was considered poor (age>50 years old) with cases in which ovarian function was considered preserved (age≤50 years old), differences were not significant for intravasation (197±285 versus 293±421 mL; p=0.08) and intravasation rate (16±19 versus 15±21 mL; p=0.5). Considering the 15 surgeries in which total intravasation was >1,000 mL, only in 5 included myomectomy, although the mean total intravasation had been significantly higher when fibroid resection occurred. This issue suggests a noteworthy influence of some other concomitant variables and justified a multivariate statistical approach. These comparisons are summarized in Table 2.

According to parametric bivariate analysis (Pearson), total intravasation showed significant correlation with body surface area (r=0.5; p<0.01), hysterometry (r=0.5; p<0.01) and duration (r=0.65; p<0.01). Also, intravasa-tion rate showed significant correlation with body surface area (r=0.61; p<0.01) and hysterometry (r=0.61; p<0.01).

Considering the Backward Stepwise our best proposed multivariate model for total intravasation (model 2: adjusted R2=0.44; p<0.01), the partial linear regression coefficients for the variables myomectomy (B=176.9; p<0.01) and duration (B=10.8; p<0.01) were the most important, as expected. Concerning the best proposed multivariate model for intravasation rate (model 4: R2=0.39; p<0.01), the main partial linear regression coefficients were found for the variables

Table 3. Multiple linear regression models through the origin (no intercept) and bivariate correlation analysis for total intravasation (mL; models 1 and 2) and intravasation rate (mL/min; models 3 and 4) as dependent variables (n = 200)

Predictors B 95%CI for B β p-value r (Pearson)Model 1 (adjusted R2=0.43; p<0.01)

Age ≥50 years 9.9 -91–111 0.02 0.85Tubal ligation -32.5 -137–72 -0.05 0.54Bipolar energy 72.4 -59–204 0.08 0.28Myomectomy 140.4 2–279 0.15 0.05Surface area (m2) -13.1 -185–159 -0.06 0.88 0.58 [p<0.01]Hysterometry (cm) 10.0 -27–47 0.23 0.54 0.59 [p<0.01]Duration (min) 8.2 4–12 0.44 <0.01 0.65 [p<0.01]

Model 2 (adjusted R2=0.44; p<0.01)Myomectomy 176.9 48–306 0.19 <0.01Duration (min) 10.8 8–13 0.58 <0.01

Model 3 (adjusted R2=0.38; p<0.01)Age ≥50 years 1.8 -5–9 0.05 0.60Tubal ligation -1.8 -9–15 -0.05 0.60Bipolar energy 1.4 -7–10 0.03 0.75Myomectomy 10.8 2–20 0.18 0.02Surface area (m2) 2.6 -9–14 0.19 0.44 0.61 [p<0.01]Hysterometry (cm) 0.9 -1.4–3.3 0.33 0.43 0.61 [p<0.01]

Model 4 (adjusted R2=0.39; p<0.01)Myomectomy 11.0 2–20 0.18 0.02Hysterometry (cm) 1.5 1.1–1.9 0.54 <0.01

Models 1 and 3 (Enter) request a standard regression analysis; Models 2 and 4 (Backward Stepwise) exclude non-significant coefficients (one by one) and repeats the analysis for keeping only the significants; B: unstandardized coefficients; β: standardized coefficients; 95%CI: 95% confidence interval; R2: coefficient of determination for multivariate model; r: coefficient of correlation between two continuous variables.

Table 1. Characteristics of the sample (n=200)

Mean 95%CI Minimum Maximum

Age (years) 49.1 47.4–50.9 22 86

Weight (kg) 67.3 65.0–69.6 45 150

Height (cm) 159.3 158.1–160.4 143 186

BSA (m2) 1.7 1.69–1.75 1.4 2.7

Hysterometry (cm) 8.1 7.9–8.3 5 12

BSA: Body surface area = [weight (kg) x height (cm)/3,600]½; 95%CI: 95% confidence interval.

Table 2. Total intravasation and intravasation rate in 200 consecutive operative hysteroscopiesTotal intravasation (mL) Intravasation rate (mL/min)

Frequency n (%) Mean 95%CI p-value Mean 95%CI p-value

Without myomectomy 158 (79) 223 -362–-75 <0,01 15 -13–1 0.09

With myomectomy 42 (21) 442 21

No tubal ligation 128 (64) 233 -61–148 0.42 14 -4–7 0.57

Previous tubal ligation

72 (36) 190 13

Monopolar probe 152 (76) 228 -305–-42 0.01 14 -11–2 0.15

Bipolar probe 48 (24) 401 20

≤50 years old 116 (58) 293 -10–203 0.08 16 -4–7 0.57

>50 years old 84 (42) 197 15

Comparison between means according to dichotomized variables (t-test); p: significance (two-tailed); 95%CI: 95% confidence interval of the difference between means.

myomectomy (B=11.0; p=0.02) and hysterometry (B=1.5; p<0.01). Indeed, it is important to make clear that the variable intravasation rate, obviously, encompasses the variable surgical time (duration), which was the main significant predictor of total intravasation, besides myomectomy (Table 3).

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Discussion

In this preplanned prospective observational study with 200 cases, we verified that a measurement of the size of the uterus (obtained using a hysterometer) also should be taken into account in operative hysteroscopy as an additional independent variable capable to, pre-operatively, alert the team for the risk of fluid overload. Furthermore, the surgical lenght was confirmed to be the main predictor of total intravasation, particularly when a myomectomy (also a significant predictor) is performed.

Before multivariate analysis, the simple statistical comparison between two means (t-test) erroneously pointed a significant influence of bipolar probe on total intravasation. This was probably due to confounding factors because there was no significant coefficient for bipolar probe use when the cases were considered in a MRLM. Therefore, our results corroborate the hypothesis of higher permissibility of surgical time when electrolytic solution is used; surgeries with longer durations have been the main foundation for higher total intravasa-tion with a bipolar probe. Our team thinks electrolytic fluids are the safest distension media, especially for more complex hysteroscopic resections (i.e. multiple myomatosis or large/ample adhesiolysis). However, this safety should not be overestimated because cardio-vascular disturbances that indicate gaseous embolism during transcervical resection of myomas may occur despite the limitation of intravasation32 even if bipolar diathermia is used25.

There are uncommon uterine conditions, which can predispose patients to massive absorption and fluid over-load. Taking into account the ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy) and STEPW (Size, Topography, Extension, Penetration, and Wall) classifications to sub-mucous myomas, the STEPW classification allows bet-ter prediction of myoma removal, fluid balance, length of surgery and surgical complications in hysteroscopic myomectomy than ESGE classification33. Moreover, the location of the myomas does not matter when patient hasa uterus with multiple myomas and low compliance for fluid distention and high vascularization. These condi-tions may be linked to a higher chance of transforming hysteroscopic surgery into a more complex and risky procedure2,14, 32, even when using a bipolar probe is used.

Our team has performed (and we do recommend) repeated fluid balance and a frequent evaluation about the possibility of stopping surgery when/if a tendency toward high absorption is detected14. Also, according

to Deffieux et al.34, if the fluid deficit of 2,000 mL of ir-rigation is reached, surgery must be stopped. Actually, if the absorbed fluid volume is continually monitored, time control becomes less important14. Although patients are different and there is no rule for defining a maximal fluid input, pressure must be as minimal as possible in all cases, especially if the fluid lacks sodium. In addition, it is important to pay attention to usual temperature of distension fluid during OH because a cool fluid is more viscous than a warm one35. Thus, it is possible that the choice of warm distension solutions increases the risk and does not allow longer surgical times26.

Some strength points in this study include the extent to which the results can be generalized to other situations and to other people (external validity). We can infer that our conclusions can be actually applied in other geographic locations, since the sample showed a wide heterogeneity. Moreover, considering the study design, observational studies may be better able to reflect outcomes obtained in everyday practice36.

Despite all our efforts to prevent and mitigate both measurement bias and confounding, we recognize that some characteristics of design and methodology may have influenced the application or interpretation of the results of our study. These limitations include inaccuracies when assessing hysterometry, measuring peri-operative fluid volumes and when using a dichotomized surrogate variable (age>50y) in place of the actual ovarian status. Last, but not least, the possibility of influence of some unknown variable cannot be rejected since the absorption occurs mainly into the vessels opened during the procedure37.

Considering the intrauterine pressure and duration constant, we verified that myomectomy procedure and hysterometry were significant predictors for intravasa-tion rate during operative hysteroscopy whereas bipolar energy (compared to monopolar), fallopian tube patency, age ≤50 years and body surface area were not. Besides, we conclude that intra-operative intermittent monitoring of intravasation amount should be mandatory not only during longer myomectomies or large uterus, since high irrigating fluid absorption might also occur during less complex procedures.

Acknowledgements

National Council of Scientific and Technological Development of Brazil (CNPq). The authors acknowledge the invaluable assistance of the nurses Ana P. Miranda and Roberta P. da Luz Fonseca.

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References

Prevalência da baixa densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mamaPrevalence of low bone mineral density in postmenopausal breast cancer survivors

PriScila Ferreira Poloni1

Michelle Sako oModei2 Jorge nahaS-neto3

gilBerto ueMura3

heloiSa de luca véSPoli3

eliana aguiar Petri nahaS3

ResumoOBJETIVO: Avaliar a prevalência da baixa densidade mineral óssea (DMO) em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama. MÉTODOS: Estudo de corte transversal que incluiu 115 mulheres tratadas de câncer de mama atendidas em Hospital Universitário do Sudeste do Brasil. Foram incluídas mulheres com amenorreia há 12 meses ou mais e 45 anos ou mais de idade, tratadas de câncer de mama e livres de doença há pelo menos 5 anos. A DMO foi mensurada pelos raios-X de dupla energia em coluna lombar (L1 a L4) e colo de fêmur. Considerou-se baixa DMO quando valores de T-score de coluna total e/ou colo de fêmur <-1,0 Score de Delphi (DP) (osteopenia e osteoporose). Por meio de entrevista, foram avaliados fatores de risco para baixa DMO. Na análise estatística, empregaram-se os testes do χ2 ou Exato de Fisher. RESULTADOS: A média de idade das pacientes foi 61,6±10,1 anos e o tempo de menopausa, 14,2±5,6 anos, com tempo médio de seguimento de 10,1±3,9 anos. Considerando coluna e colo de fêmur, 60% das mulheres tratadas de câncer de mama apresentavam baixa DMO. Avaliando os fatores de risco para baixa DMO, foi encontrada diferença significativa na distribuição percentual quanto à idade (maior porcentagem de mulheres com mais de 50 anos e baixa DMO), história pessoal de fratura prévia (11,6% com baixa DMO e nenhuma com DMO normal) e índice de massa corpórea. Maior frequência de obesidade foi observada entre mulheres com DMO normal (63%) quando comparadas àquelas com baixa DMO (26,1%; p<0,05). CONCLUSÃO: Mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama apresentaram elevada prevalência de baixa DMO (osteopenia e/ou osteoporose).

AbstractPURPOSE: To evaluate the prevalence of low bone mineral density (BMD) in postmenopausal breast cancer survivors. METHODS: In this cross-sectional study, 115 breast cancer survivors, seeking healthcare at a University Hospital in Brazil, were evaluated. Eligibility criteria included women with amenorrhea ≥12 months and age ≥45 years, treated for breast cancer and metastasis-free for at least five years. BMD was measured by DEXA at the lumbar spine (L1-L4) and femoral neck. Low BMD was considered when total-spine and/or femoral-neck T-score values were <-1.0 Delphi Score (DP) (osteopenia and osteoporosis). The risk factors for low BMD were assessed by interview. Data were analyzed statistically by the χ2 test and Fisher’s exact test. RESULTS: The mean age of breast cancer survivors was 61.6±10.1 years and time since menopause was 14.2±5.6 years, with a mean follow-up of 10.1±3.9 years. Considering spine and femoral neck, 60% of breast cancer survivors had low BMD. By evaluating the risk factors for low BMD, a significant difference was found in the percent distribution for age (higher % of women >50 years with low BMD), personal history of previous fracture (11.6% with low BMD versus 0% with normal BMD) and BMI. A higher frequency of obesity was observed among women with normal BMD (63%) compared to those with low BMD (26.1%) (p<0.05). CONCLUSION: Postmenopausal breast cancer survivors had a high prevalence of osteopenia and osteoporosis.

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.1Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.

2Curso de Graduação em Medicina, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.

3Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Botucatu (SP), Brasil.

Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveMenopausa

Neoplasias da mamaDensidade ósseaFatores de risco

KeywordsMenopause

Breast neoplasmsBone density

Risk factors

Correspondência

Eliana Aguiar Petri Nahas Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – Faculdade de

Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista – UNESP Distrito de Rubião Júnior, s/n

CEP: 18650-000 Botucatu (SP), Brasil

Recebido

29/08/2014

Aceito com modificações

24/10/2014

DOI: 10.1590/SO100-720320140005134

Artigo Original

31Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):30-5

Prevalência da baixa densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama

Introdução

Na população mundial, a sobrevida média após 5 anos do diagnóstico do câncer de mama é 61%, sendo que nos países em desenvolvimento é 57%, e nos desenvolvidos se eleva para 73%1. O diagnóstico precoce do câncer de mama é fundamental para que ocorra redução da mortalidade pela doença. No Brasil, o rastreamento mamográfico para mulheres de 50 a 69 anos é a estratégia recomendada para controle do câncer de mama2.

Na última década, o rastreamento mamográfico po-pulacional nos Estados Unidos proporcionou diminuição na mortalidade por câncer de mama de 1,6 a 3,4% ao ano. Embora essa redução na mortalidade se deva também a tratamentos mais eficazes para a doença, é consequência de sua detecção precoce com o rastreamento populacional1.

Longo tempo de seguimento é recomendado após o diagnóstico e tratamento do câncer de mama, e com o envelhecer aumenta o risco de comorbidades3,4. Estratégias atuais para o tratamento têm contribuído para o aumento na sobrevida de pacientes oncológicos3.

Estudos indicam que as pacientes sobreviventes de câncer mama têm elevado risco para outras neoplasias, assim como para doença cardiovascular, diabetes e osteoporose, sendo reconhecidamente uma população vulnerável5,6.

Um dos efeitos a longo prazo da terapia adjuvante sobre a saúde de mulheres tratadas de câncer de mama é a baixa densidade mineral óssea (DMO), incluindo osteo-porose e osteopenia, com aumento no risco de fraturas7-10. Em uma revisão sistemática foi demonstrado que mulheres que sobrevivem ao câncer de mama apresentam aumento do risco para perda da massa óssea11. Kanis et al.12 encon-traram prevalência cinco vezes mais elevada de fraturas vertebrais em sobreviventes de câncer de mama quando comparadas a outras mulheres de mesma faixa etária. Alem disto, fraturas de quadril ou vertebrais foram associadas ao aumento de 20% na taxa de mortalidade12.

Reconhecendo o risco para a redução da massa óssea e as consequências sobre a qualidade de vida, é imperativo um programa de promoção da saúde óssea para mulheres tratadas de câncer de mama8. Com base neste contexto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência de baixa DMO em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama.

Métodos

Desenho do estudo e seleção da amostraTrata-se de estudo de corte transversal. O grupo popu-

lacional foi constituído de pacientes atendidas no Centro de Avaliação em Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, de junho de 2013 a maio de 2014. O cálculo

do tamanho amostral foi embasado no estudo de Conde et al.13, onde encontraram baixa DMO (osteopenia e/ou osteoporose) em 45,7% das mulheres tratadas de câncer de mama. Considerando essa frequência, com nível de significância de 5% e um erro tipo II de 10% (poder do teste de 90%), foi estimada a necessidade de avaliar, no mínimo, 105 pacientes tratadas de câncer de mama. Foram incluídas mulheres com data da última menstruação há pelo menos 12 meses e idade maior ou igual a 45 anos, diagnóstico histológico de câncer de mama, ter completado tratamentos cirúrgico, radioterápico, hormonioterápico e quimioterápico quando indicado, estar livre de doença há pelo menos 5 anos, não ser etilista ou usuária de drogas.

Assim, das 683 consultas médicas realizadas entre junho de 2013 e maio de 2014, 485 pacientes foram excluídas por estarem na perimenopausa, terem idade inferior a 45 anos, presença de doença metastática, menos de 5 anos de diagnóstico e recusa em participação, sendo conduzidas 198 entrevistas. Destas, 83 não retornaram para a reali-zação da densitometria óssea, e, portanto, 115 mulheres foram elegíveis para o estudo. Foram expostos para as pacientes selecionadas os objetivos e procedimentos a que seriam submetidas, e solicitadas as assinaturas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), exigência da resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP.

No dia da consulta foram coletados, por meio de en-trevista individual, as seguintes informações: idade, idade e tempo de menopausa, paridade, tabagismo (fumo atual independente do número de cigarros), etilismo (consumo regular de quatro ou mais drinques/dia), história pessoal de hipertensão, diabetes, fratura por fragilidade (quadril, vértebra, punho), antecedente materno de fratura de quadril e familiar de câncer de mama, pressão arterial e atividade física.

Foram consideradas ativas as mulheres que praticavam exercícios físicos aeróbicos de intensidade moderada, pelo menos 30 minutos, cinco vezes na semana (150 min/sem) ou exercícios de força 3 dias por semana14.

Obtiveram-se os seguintes dados para avaliação antropométrica: peso, altura e índice de massa corpórea (IMC=peso/altura2). Para a mensuração do peso foi utilizada balança antropométrica eletrônica, tipo plataforma da marca Filizola®, graduada a cada 100 g, com capacidade para até 150 kg e precisão de 0,1 kg, com a paciente descalça e com o mínimo de roupa. A estatura foi determinada em estadiômetro vertical afixado à balança, com precisão de 0,1 cm, sendo a paciente orientada a manter-se em posição ortostática, com braços ao lado do corpo, cabeça orientada para frente, descalça, mantendo os pés juntos e em inspiração profunda. Foram empregados os critérios da World Health Organization (WHO)15 para classificação

32 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):30-5

Poloni PF, Omodei MS, Nahas-Neto J, Uemura G, Véspoli HL, Nahas EA

das pacientes, conforme IMC <24,9 kg/m2 como normal; de 25 a 29,9 kg/m2, sobrepeso; e ≥30,0 kg/m2, obesidade.

A partir do levantamento de dados dos prontuários foram obtidas informações sobre o peso prévio (na ficha anestésica) e o câncer de mama quanto ao diâmetro do tumor, tipo e graduação histológica, tipo de cirurgia e estudo imunoistoquímico (receptores de estrogênio e pro-gesterona, e HER-2), tempo de seguimento e tratamentos coadjuvantes (radioterapia, quimioterapia e hormoniote-rapia). O diâmetro do tumor foi verificado a partir dos laudos histopatológicos e graduado histologicamente em grau I (bem diferenciado), II (moderadamente dife-renciado) e III (indiferenciado), de acordo com o método proposto por Elston e Ellis16, que utiliza como critérios os aspectos arquiteturais, o grau de diferenciação nuclear e o índice mitótico.

A DMO foi mensurada por meio da absorciometria de raios-X de dupla energia (DEXA) em coluna lombar (L1 a L4) e colo de fêmur, pelo aparelho Hologic QDR-2000 (Waltham, MA, USA). A técnica baseia-se na atenuação, pelo corpo do paciente, de um feixe de radiação gerado por uma fonte de raios-X com dois níveis de energia. Os coeficientes de variação no período dos exames foram inferiores a 2%. Os valores foram classificados pelo T-score, que corresponde ao valor de DMO média de mulheres jovens normais menos a DMO da paciente, dividido pelo desvio-padrão (DP) da média de jovens normais. As par-ticipantes foram classificadas de acordo com o valor de T-score considerando os critérios da WHO17, como: normal quando valor≥-1,0 DP; osteopenia entre -1,0 e -2,4 DP; e osteoporose≤-2,5 DP. As participantes com valores de T-score de coluna total e/ou de colo de fêmur <-1,0 DP (osteopenia e osteoporose) foram consideradas com baixa DMO. Todos os exames foram realizados pelo Setor de Radiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu.

A partir dos resultados foram construídas as ta-belas das variáveis que influenciam no risco para baixa DMO, segundo grupo de mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama. Para a análise dos dados calcularam-se as médias e DP para as variáveis quantita-tivas e os percentuais para as qualitativas. Para isto, foi realizada uma análise descritiva. A homogeneidade entre os grupos segundo a DMO (normal, ou baixa DMO), em relação às características clínicas e antropométricas, foi avaliada pelo Teste do χ2 ou Exato de Fisher, de acordo com o parâmetro analisado. Para a análise dos dados, os valores foram expressos em número e porcentagem entre parênteses. Todos os testes estatísticos foram bilaterais e o nível de significância adotado foi 5%. As análises foram realizadas utilizando-se o Statistical Analyses System (SAS), versão 9.2, pelo Escritório de Apoio à Pesquisa (EAP) da Faculdade de Medicina de Botucatu, que deu atendimento metodológico e conduziu os procedimentos estatísticos.

Resultados

As características clínicas das pacientes na pós-menopausa tratadas de câncer de mama (n=115) estão representadas na Tabela 1. Observa-se que a média de idade foi de 61,6±10,1 anos, e o tempo de menopausa, 14,2±5,6 anos, com período médio de seguimento pós-câncer de mama de 10,1±3,9 anos. A média de DMO (em DP de T-score) foi -0,87±1,25 no colo do fêmur e -1,15±1,50 na coluna lombar (L2–L4) (Tabela 1). A prevalência de baixa DMO (osteopenia e/ou osteoporose) foi de 44,3% para colo de fêmur e de 54,8% para coluna lombar (L2–L4) (Tabela 2). Considerando ambos os sítios, 60% das mulheres tratadas de câncer de mama apresentavam baixa DMO.

Características clínicas das pacientes divididas se-gundo a DMO em baixa ou normal foram submetidas à comparação estatística e estão representadas na Tabela 3. Observou-se que 13,9% da pacientes eram tabagistas e nenhuma relatou etilismo; 60,9% eram hipertensas e 20,0% diabéticas (p>0,05). A porcentagem de mulheres sedentárias foi de 73,9%; apenas 26,1% realizam cami-nhadas regulares pelo menos 5 vezes na semana (p>0,05). Não houve diferenças na porcentagem de mulheres que receberam quimioterapia, radioterapia ou tamoxifeno entre os grupos (p>0,05). Encontrou-se diferença significativa na distribuição percentual quanto à idade (maior porcen-tagem de mulheres acima de 50 anos entre aquelas com baixa DMO), história pessoal de fratura prévia (11,6% no grupo com baixa DMO e nenhuma paciente com DMO normal) e IMC. Maior frequência de obesidade foi observada entre mulheres com DMO normal quando comparadas àquelas com baixa DMO (63,0% vs 26,1%, respectivamente) (Tabela 3).

Parâmetros Média±DP Mínimo–máximo

Idade (anos) 61,6±10,1 45,0–86,0

Idade da menopausa (anos) 47,1±4,0 36,0–55,0

Tempo de menopausa (anos) 14,2±5,6 2,0–34,0

Paridade (número de filhos) 2,7±5,7 0,0–8,0

PAS (mmHg) 130,3±18,7 97,0–186,0

PAD (mmHg) 80,8±10,5 60,0–118,0

IMC no diagnóstico (kg/m2) 27,5±6,2 18,7–45,9

IMC atual (kg/m2) 29,3±6,1 19,8–47,7

Tamanho do nódulo (cm) 2,7±1,7 0,4–9,0

Tempo de seguimento (anos) 10,1±3,9 5,0–24,0

CA 15-3 (U/mL) 16,3±9,3 5,1–34,9

DMO coluna total (T-escore, DP) -1,15±1,5 -4,3–2,1

DMO colo de fêmur (T-escore, DP) -0,87±1,25 -4,2–1,9

DP: desvio-padrão; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; IMC: índice de massa corporal; DMO: densidade mineral óssea.

Tabela 1. Características clínicas quantitativas das 115 mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama

33Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):30-5

Prevalência da baixa densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama

No momento do diagnóstico do câncer de mama, 57,4% estavam no estádio II; 91,3% do tipo ductal; 59,1% tinham nódulo entre 2 e 5 cm; 74,8% axila ne-gativa; e 77,4% apresentavam receptores de estrogênio/progesterona positivos. Ao todo, 82,6% realizaram radio-terapia, 57,4% quimioterapia e 64,4% hormonioterapia. Apenas 8 pacientes (7,1%) fizeram uso de inibidor da aromatase (anastrozol).

Discussão

No presente estudo, mulheres na pós-menopausa tra-tadas de câncer de mama apresentaram elevada prevalência de osteopenia e osteoporose. Diagnóstico densitométrico de osteopenia e/ou osteoporose em coluna lombar e/ou colo de fêmur foi demonstrado em 60% das 115 mulhe-res tratadas de câncer de mama. Os resultados estão em concordância com a literatura.

Em um estudo que incluiu 249 mulheres tratadas de câncer de mama, observou-se que 69% apresentavam osteopenia e/ou osteoporose em coluna lombar e/ou colo de fêmur18. Baixa DMO foi detectada, em outro estudo recente, em 40,4% das mulheres coreanas tratadas de câncer de mama8. Uma pesquisa brasileira de 2012, avaliando a massa óssea de 70 mulheres entre 45 e 65 anos tratadas de câncer de mama, observou baixa DMO no colo de fêmur (28,6%) e em coluna lombar (45,7%)13.

Em subgrupo de mulheres na pós-menopausa parti-cipantes do Women’s Health Initiative Observational Study7

foram investigadas as diferenças de DMO entre mulheres tratadas de câncer de mama (n=209) e um grupo sem câncer (n=5.759). As sobreviventes de câncer de mama apresentaram menor valor de DMO de corpo total e qua-dril, após ajuste para idade, raça e tempo de menopausa, com risco de fratura de quadril 55% mais alto quando comparadas a mulheres sem câncer. Os pesquisadores observaram ainda que 77% das mulheres com osteoporose não foram diagnosticadas pelos profissionais que realizaram o seguimento após o câncer de mama7.

Em 2014, um trabalho que empregou dados da Medicare Current Beneficiary Survey avaliou informações de 550 mulheres norte-americanas com história de cân-cer de mama e 6.673 sem câncer, com idade acima de 65 anos10. O diagnóstico de câncer de mama associou-se a risco mais alto de diagnóstico de osteoporose (OR=1,3) ao longo da vida em comparação às entrevistadas sem diagnóstico de câncer. Os autores demonstraram que as mulheres com câncer de mama discutiam menos com seu médico sobre osteoporose e não eram informadas sobre o risco de perda de massa óssea quando comparadas às mulheres sem câncer10. A conscientização do médico e da paciente sobre a saúde óssea é importante na abordagem multiprofissional da mulher tratada da doença em questão.

Tabela 3. Associação entre as características clínicas categóricas das 115 mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama e o perfil de densidade mineral óssea (normal ou baixa densidade mineral)

Características Baixa DMO n (%)

DMO normal n (%) Valor p

Faixa etária (anos) 0,04*

≤50 7 (10,1) 11 (23,9)

>50 62 (89,2) 35 (76,1)

Idade da menopausa (anos) 0,1*

≤40 8 (11,6) 9 (19,6)

>40 61 (88,4) 37 (80,4)

Tempo de menopausa (anos) 0,5**

≤5 4 (5,8) 4 (8,7)

>5 65 (94,2) 42 (91,3)

Número de filhos 0,4

0 13 (18,8) 7 (15,2)

≥1 56 (81,2) 39 (84,8)

Tabagismo 0,5*

Sim 10 (14,5) 6 (13,0)

Tempo de diagnóstico (anos) 0,3*

<10 22 (31,9) 19 (41,3)

≥10 47 (68,1) 27 (58,7)

Exercício físico regular 0,3*

Sim 16 (23,2) 14 (30,4)

Diabetes 0,9*

Sim 14 (20,3) 9 (19,6)

Hipertensão 0,2*

Sim 42 (60,9) 28 (60,9)

Fratura prévia 0,02**

Sim 8 (11,6) 0 (0,0)

Mãe com fratura de quadril 0,7**

Sim 4 (5,8) 2 (4,3)

IMC (kg/m2) <0,0001*

<30 51 (73,9) 17 (37,0)

≥30 18 (26,1) 29 (63,0)

Radioterapia 0,6*

Sim 58 (84,0) 37 (80,4)

Quimioterapia 0,1*

Sim 36 (52,2) 30 (65,2)

Tamoxifeno 0,3*

Sim 47 (68,1) 27 (58,7)

DMO: densidade mineral óssea; IMC: índice de massa corporal; *Diferença estatística entre os grupos se p< 0,05 (Teste do χ2); **Diferença estatística entre os grupos se p<0,05 (Teste Exato de Fisher).

Tabela 2. Prevalência de baixa densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama (n=115)

DEXA Número de pacientes (%)DMO

normal Osteopenia Osteoporose Baixa DMO*

Coluna lombar (L1–L4) 52 (45,2) 42 (36,5) 21 (18,3) 63 (54,8)

Colo de fêmur 64 (55,7) 41 (35,7) 10 (8,7) 51 (44,3)

DMO: densidade mineral óssea; *T-score <-1 DP (osteopenia + osteoporose).

34 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):30-5

Poloni PF, Omodei MS, Nahas-Neto J, Uemura G, Véspoli HL, Nahas EA

No presente estudo, idade acima dos 50 anos associou-se com baixa DMO entre as mulheres tratadas de câncer de mama. Reconhecidamente, a idade elevada está relacio-nada à perda óssea19-21. Nahas et al.21, avaliando os fatores de risco associados à perda de DMO em 412 mulheres brasileiras na pós-menopausa (idade entre 40 e 75 anos), demonstraram baixa DMO em 22,4% das com idade entre 40 e 49 anos, em 34,2% daquelas entre 50 e 59 anos, e em 60,5% das acima dos 60 anos21. O estudo Women’s Health Across the Nation (SWAN) avaliou a perda de DMO em relação à menopausa em 242 mulheres afro-americanas, 384 brancas, 117 chinesas e 119 japonesas durante cinco anos antes e cinco após a última menstruação. A taxa cumulativa em 10 anos de perda de DMO em coluna lombar foi de 10,6% sendo que 7,4% da perda ocorreram durante a transição menopausal. Para o colo de fêmur, as perdas foram de 9,1 e 5,8%, respectivamente, na transição menopausal22. O estrogênio exerce efeito protetor sobre os ossos e desempenha papel importante na manutenção da saúde óssea. A diminuição da massa óssea pelo dese-quilíbrio entre a reabsorção e a formação do osso é típica da osteoporose em mulheres na pós-menopausa23.

Nesta pesquisa foi observada associação entre elevada massa corpórea com menor frequência de baixa DMO. O resultado está em concordância com outros autores que identificaram associação positiva entre elevado IMC e DMO, tanto em mulheres tratadas de câncer de mama17,24,25 quanto em mulheres na pós-menopausa sem câncer2,19. O efeito osteoprotetor da massa corporal não está claro. Provavelmente decorre de complexa combi-nação de fatores mecânicos e hormonais, incluindo o da adiponectina na regulação da massa óssea26. As mulheres com elevado IMC podem ter maior DMO pela tensão mecânica do peso sobre o esqueleto27. O Health, Eating, Activity, and Lifestyle Study incluiu 599 mulheres, com idade entre 29 e 87 anos e diagnóstico de câncer de mama entre 1995 e 1999 submetidas à densitometria óssea. Os autores observaram que elevada massa magra e massa gordurosa associaram-se independentemente com maior DMO de corpo total entre as sobreviventes de câncer de mama28. No entanto, para as sobreviventes de câncer, a obesidade afeta negativamente a qualidade de vida, aumentando o risco de doenças crônicas como diabetes, hipertensão, síndrome metabólica e doença coronariana3,4, além de maior taxa de recorrência29.

Os tratamentos oncológicos atuais e os fatores de estilo de vida colocam as mulheres tratadas de

câncer de mama em risco significativo de redução da DMO. No caso dos fatores relacionados ao estilo de vida, devem ser considerados na avaliação do risco para osteoporose em pacientes tratadas de câncer de mama, pois os efeitos de múltiplos fatores de risco podem ser aditivos5,8. Inadequada ingestão de cálcio, deficiência de vitamina D, sedentarismo e tabagismo aumentam o risco, e esses fatores são comuns em pacientes com câncer30. A Americam Society of Clinical Oncology (ASCO) recomenda avaliação da DMO para as mulheres tratadas de câncer com idade acima dos 65 anos e para aquelas com idade entre 60 e 64 anos com fatores de risco como história familiar de fratura de quadril, peso inferior a 70 kg, história prévia de fratura não traumática, mulheres na pós-menopausa usuárias de inibidores da aromatase e mulheres na pré-menopausa com falência ovariana induzida por quimioterapia ou ooforectomia11. Entretanto, há poucos dados em relação à incorporação dessas diretrizes na prática clínica e no seguimento de mulheres tratadas de câncer de mama31.

O presente estudo tem limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. A primeira pela amostra ser composta por mulheres atendidas em ambulatório especializado, o que impossibilita fazer inferências de causalidade à população geral. Segundo, por se tratar de um estudo observacional não podemos determinar diretamente se o câncer de mama aumenta as taxas de osteoporose. Terceiro pelo fato de o histórico ter sido obtido por meio de entrevista semiestruturada que identificou os fatores de risco para osteoporose, pro-piciando viés recordatório.

Conclui-se, portanto, que mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama apresentaram elevada preva-lência de osteopenia e osteoporose. Esse dado pode ser útil na implementação de estratégias para minimizar a perda óssea. Assim, o seguimento deveria incluir o incentivo ao exercício físico e a monitorização da massa óssea para promover intervenção terapêutica precoce sobre osteopenia e osteoporose, melhorando a qualidade e a sobrevida de mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo da Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro da Bolsa de Iniciação Científica para a autora Michelle Sako Omodei (Processo nº 2013/02671-0).

35Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):30-5

Prevalência da baixa densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa tratadas de câncer de mama

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Referências

Preservação da fertilidade e dos ovários em mulheres com tumores anexiais benignosPreservation of the fertility and the ovaries in women with benign adnexal tumors

elen Souza1

adriana yoShida1

heloiSa PereS1

liliana de angelo andrade2

luiS otávio Sarian1

SoPhie derchain1

ResumoOBJETIVO: Avaliar a preservação da fertilidade e dos ovários em mulheres submetidas à cirurgia por tumor anexial benigno. MÉTODOS: Para este estudo observacional com coleta prospectiva foram incluídas 206 mulheres operadas no CAISM-Unicamp de fevereiro de 2010 a janeiro de 2014. A preservação da fertilidade foi definida como tumorectomia ou anexectomia unilateral sem histerectomia em mulheres na pré-menopausa. A preservação ovariana foi considerada quando pelo menos um ovário ou parte dele foi preservado. RESULTADOS: Das 206 mulheres com tumores anexiais benignos, 120 (58%) estavam na pré-menopausa e 86 (42%) na pós-menopausa. Na pré-menopausa, foram encontrados 36 (30%) tumores de células germinativas, 31 (26%) neoplasias epiteliais e 11 (9%) do cordão sexual e estroma. Na pós-menopausa foram identificados 35 (41%) neoplasias epiteliais, 27 (31%) do cordão sexual e estroma e 8 (9%) de células germinativas. Entre as 36 mulheres com tumores ovarianos não neoplásicos, 21 (58%) apresentavam endometriomas e 8 (22%) cistos funcionais. Das 22 mulheres com tumores extra ovarianos, o leiomioma uterino foi o achado mais frequente (50%). Entre as pacientes com ≤35 anos, 26 (57%) foram submetidas à tumorectomia e 18 (39%) a anexectomia unilateral com preservação do útero e anexo contralateral. Mulheres com ≤35 anos foram mais frequentemente operadas por laparoscopia que esteve associada a maior taxa de preservação de fertilidade quando comparada com a laparotomia (p<0,01). Observou-se que 26 das pacientes submetidas à histerectomia com anexectomia (28%) bilateral estavam na pré-menopausa. CONCLUSÕES: Embora se observe uma tendência em realizar apenas tumorectomia em mulheres com ≤35 anos, uma proporção significativa de mulheres jovens ainda é submetida à anexectomia. Em mulheres entre 36 e 45 anos, apenas dois terços tiveram sua fertilidade preservada e 20% tiveram ambos os ovários removidos. No entanto, deve-se tentar preservar os ovários sempre que possível, sobretudo nas mulheres na pré-menopausa.

Abstract PURPOSE: To evaluate the sparing of fertility and ovaries in women submitted to surgical treatment for benign adnexal tumors. METHODS: Between February 2010 and January 2014, 206 patients were included in this observational study as they were submitted to surgical treatment for benign ovarian tumors at CAISM, a tertiary hospital. Fertility sparing surgery was defined as tumorectomy or unilateral salpingoophorectomy without hysterectomy in premenopausal women. Preservation of the ovary occurred when at least one ovary or part of it was mantained. RESULTS: Of the 206 women with benign tumors, 120 (58%) were premenopausal and 86 (42%) were postmenopausal. There were 36 (30%) ovarian germ cell tumors, 31 (26%) epithelial neoplasms and 11 (9%) sex-cord stromal tumors among premenopausal women. In the group of postmenopausal women, 35 (41%) epithelial neoplasms, 27 (31%) sex-cord stromal tumors and 8 (9%) ovarian germ cell tumors were identified. Among 36 women with non-neoplastic ovarian tumors, 21 (58%) had

Hospital da Mulher Professor Doutor Aristodemo Pinotti, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.1Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.2Departamento de Anatomia Patológica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.Conflito de interesses: não há.

Palavras-chaveDoenças dos anexos/cirurgia

Preservação de fertilidadePreservação dos ovários

Neoplasias/cirurgiaHisterectomia

KeywordsAnexal diseases/surgery

Fertility preservationOvarian conservationNeoplasms/surgery

Hysterectomy

Correspondência

Sophie DerchainDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia, da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de CampinasRua Alexander Flemming, 101 – Cidade Universitária “Zeferino Vaz”

Barão Geraldo Caixa Postal 6111 CEP: 13083-970

Campinas (SP), Brasil

Recebido

6/10/2014

Aceito com modificações

28/11/2014

DOI: 10.1590/SO100-720320140005179

Artigo Original

37Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):36-41

Preservação da fertilidade e dos ovários em mulheres com tumores anexiais benignos

Introdução

Lesões anexiais são comuns em mulheres de todas as idades. Estima-se que aproximadamente 10% da população feminina é submetida a cirurgias para avaliar massas anexiais em algum momento1. Cerca de 70% dos tumores ovarianos ocorrem em idade reprodutiva, com maior incidência entre 21 e 40 anos2.

Os tumores ovarianos benignos mais frequentes na pré-menopausa são os teratomas maduros císticos ou cistos dermóides, que correspondem a 20% de todas as neoplasias ovarianas e têm pico de incidência em mulheres de 20 a 40 anos, sendo a maioria unilaterais, podendo ser bilaterais em 10%3. Na peri e pós menopausa, predomi-nam os cistadenomas serosos, que correspondem a dois terços dos tumores ovarianos epiteliais benignos, com maior incidência entre 40 a 60 anos, sendo que podem ser bilaterais em 20% dos casos. Já os cistadenomas mucinosos compreendem 13% das neoplasias ovarianas epiteliais benignas. A média de idade de apresentação é de 50 anos e são tipicamente unilaterais (95%)4.

Na abordagem cirúrgica de massas anexiais, a pre-servação de fertilidade e da função hormonal pode ser considerada, levando-se em conta o tipo histológico do tumor, idade, prole e estado menopausal da paciente. No menacme, essencialmente em mulheres com prole incompleta e tumores potencialmente bilaterais sincrô-nicos ou assincrônicos, a tumorectomia com preservação dos dois anexos deve ser priorizada5. Nas mulheres me-nopausadas, a remoção cirúrgica de ambos os anexos e do útero deve ser realizada5.

Se para as pacientes no menacme a necessidade de preservação da função ovariana é reconhecida, já que os riscos de menopausa cirúrgica precoce não se justi-ficam no tratamento dos tumores benignos do ovário, na peri-menopausa surgem fatores que levam à perda precoce da função ovariana, como oportunidade de se realizar ooforectomia “profilática” para câncer, risco de nova abordagem cirúrgica devido a aparecimento de novos cistos ou tumores e presença de irregularidades menstruais devido aos ciclos anovulatórios próprios da faixa etária6.

Neste estudo, avaliamos os fatores associados à preservação da fertilidade ou dos ovários em mulheres

tratadas por massas anexiais em um centro de referência oncológica ginecológica.

Métodos

Este foi um estudo observacional, parte de uma linha de pesquisa associada ao diagnóstico e tratamento de tumores anexiais e atualmente em andamento no Hospital da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP). Na presente análise, foram in-cluídas 206 mulheres com tumores anexiais tratados no CAISM-UNICAMP e que tiveram diagnóstico histológico compatível com benignidade. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICAMP (protocolo 1092/2009) e as pacientes assinaram um o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão foram mulheres em tratamento para câncer, gestantes e aquelas que já tinham sido submetidas a ooforectomia bilateral. As cirurgias de diagnóstico/tratamento foram realizadas no CAISM-UNICAMP no período de fevereiro de 2010 a janeiro de 2014.

A análise histopatológica ficou a cargo do Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp segundo os critérios de Soslow7. A preservação da fertilidade foi definida como tumorectomia ou anexectomia unilateral com preserva-ção do anexo contralateral e do útero em mulheres na pré-menopausa. Nas mulheres na pós-menopausa, foi considerado preservação ovariana quando pelo menos um ovário havia sido mantido. Menopausa foi definida como ausência de menstruação por período igual ou maior a 12 meses. Mulheres com histerectomia prévia após os 50 anos de idade foram consideradas menopausadas.

Processamento e análise de dados

Os dados foram tabulados em planilhas eletrônicas no programa Excel. As análises estatísticas foram feitas utilizando-se o programa R Environment for Statistical Computing8. A utilização dos tipos de via de abordagem (laparotomia ou laparoscopia) foi comparada em função dos fatores clínicos e epidemiológicos através de Odds Ratios (OR) e seus respectivos IC95%. Foram calculados χ2 para tendências a fim de comparar a associação dos fatores

endometriomas and 8 (22%) functional cysts. Among 22 women with extra-ovarian tumors, uterine leiomyomatosis was the most frequent finding (50%). In the group of women who were ≤35 years old, 26 (57%) were treated by tumorectomy and 18 (39%) were submitted to unilateral salpingoophorectomy with sparing of the uterus and the contralateral ovary. Women who were ≤35 years old were more frequently operated by laparoscopy which was associated with a higher number of fertility sparing procedures when compared to laparotomy (p<0.01). Twenty-six (28%) women submitted to hysterectomy with bilateral salpingoophorectomy were premenopausal. CONCLUSION: Although there is a trend to perform only tumorectomy in women who are ≤35 years old, a significant number of young women is still treated by salpingoophorectomy. Among 36- to 45-year-old women, only 70% had their fertility spared, while 20% had both ovaries removed. However, whenever possible, we must try to preserve the ovaries, mainly in premenopausal women.

38 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):36-41

Souza E, Yoshida A, Peres H, Andrade LA, Sarian LO, Derchain SF

estudados com o tipo de abordagem cirúrgica, na seguinte sequência: tumorectomia, anexectomia unilateral, anexec-tomia unilateral com histerectomia e anexectomia bilateral com histerectomia. Foram considerados estatisticamente significantes valores de p<0,05 e calculados IC95%.

Resultados

Foram incluídas no estudo 206 mulheres com tumor anexial benigno, sendo que 184 (89%) apresentavam tumores ovarianos e 22 (11%) tumores extra-ovarianos. Na Tabela 1, observa-se que 120 (58%) pacientes esta-vam na pré-menopausa e 86 (42%) na pós-menopausa. As neoplasias ovarianas mais frequentes na pré-menopausa foram de células germinativas 36 (30%), seguidas pelas epiteliais 31 (26%) e do cordão sexual e estroma 11 (9%). Na pós-menopausa, houve um predomínio de neopla-sias epiteliais (n=35; 41%), seguidas pelas do cordão sexual e estroma (n=27; 31%) e de células germinativas (n=8; 9%). Entre as 36 mulheres com tumores ovarianos não neoplásicos, 21 (58%) apresentavam endometrio-mas e 8 (22%) cistos funcionais. Das 22 mulheres com tumores extras ovarianos, foram observados 11 (50%) leiomiomas uterinos, sendo o achado mais frequente na pré e pós-menopausa.

Quando foi avaliada a via de abordagem cirúrgica (Tabela 2), observou-se que a laparoscopia foi mais utilizada em mulheres com ≤35 anos ou menos. A laparotomia

foi a via de escolha em pacientes com mais de 55 anos, contrastando com a laparoscopia, que foi a de escolha na-quelas mulheres com menos de 35 anos (p<0,05). Aquelas que tinham três filhos ou mais foram submetidas mais frequentemente a laparotomia em relação às nulíparas (p<0,05). Não houve diferença significante em relação ao estado menopausal e a via cirúrgica. Quanto ao tipo histológico, apenas os tumores de células germinativas foram mais frequentemente abordados por laparoscopia (p<0,01). Não houve diferença com relação ao índice de massa corpórea e via de abordagem cirúrgica no presente estudo.

Na Tabela 3, são descritas as cirurgias realizadas em função das características clínicas, tipo histológico e via de abordagem cirúrgica. Observou-se que, das 46 pacientes com ≤35 anos, 26 (57%) foram submetidas à tumorectomia e 18 (39%) a anexectomia unilateral com preservação do útero. Apenas em uma paciente com menos de 35 anos (2,1%) não houve preservação da fertilidade. Entre as 43 mulheres com idade entre 36 e 45 anos, 5 (11,6%) foram submetidas a tumorectomia e 22 (51,1%) a ane-xectomia unilateral com preservação do útero. Entretanto, 16 (37,1%) foram submetidas à retirada do útero, sendo

Tabela 1. Tipo histológico dos tumores anexiais e estado menopausal

Tumores anexiaisEstado menopausal

Pré-menopausa Pós-menopausan (%) n (%)

Ovariano neoplásicoEpitelial

Cistoadenoma seroso ou cistoadenofibroma seroso 16 (52) 20 (57)

Cistoadenoma mucinoso 13 (42) 11 (31)

Tumor de Brenner 2 (6) 2 (6)

Tumor de Brenner + cistadenoma mucionoso 0 (0) 2 (6)

Cordão sexual e estromaFibroma 9 (82) 25 (93)

Fibrotecoma 1 (9) 0 (0)

Tumor estromal esclerosante 1 (9) 0 (0)

Leiomioma de ovário 0 (0) 2 (7)

Tumor de células germinativasTeratoma maduro 36 (100) 8 (100)

Ovariano não neoplásicoEndometrioma 17 (62) 4 (44)

Cisto funcional 8 (30) 0 (0)

Outros 2 (8) 5 (56)

Extra-ovariano 15 (12) 7 (8)

Total 120 (100) 86 (100)

Tabela 2. Via de acesso cirúrgico e características demográficas e histológicas

Características

Via de acesso cirúrgico

OR (IC95%)Laparoscopia Laparotomia Valor p

n (%) n (%)

Idade

≤35 anos 21 (41) 26 (17) Ref

36 a 45 anos 8 (16) 36 (23) 0,02 3,5 (1,3–10,9)

46 a 55 anos 10 (20) 37 (24) 0,03 2,9 (1,1–8,3)

>55 anos 12 (23) 56 (36) 0,01 3,7 (1,5–9,7)

Paridade

3 filhos ou mais 15 (30) 76 (49) Ref

1 a 2 filhos 18 (35) 50 (32) 0,1 0,5 (0,2–1,3)

Nulípara 18 (35) 29 (19) <0,01 0,3 (0,1–0,8)

Estado menopausal

Pré-Menopausa 29 (57) 83 (54) Ref

Pós-Menopausa# 22 (43) 72 (46) 0,7 1,1 (0,6–2,3)

Índice de massa corpórea (kg/m²)

Tipo histológico

27,11 28,46 0,1–

Neoplasia epitelial 12 (23) 54 (35) Ref

Neoplasia de cordão sexual e estroma 9 (8) 29 (19) 0,6 0,7 (0,2–2,2)

Neoplasia de células germinativas 22 (43) 22 (14) <0,01 0,2 (0,08–0,6)

Ovariano não neoplásico 6 (2) 30 (19) 0,8 1,1 (0,3–3,9)

Extra-ovariano 2 (4) 20 (13) 1,0 2,2 (0,4–22,0)

OR: odds ratio; #11 mulheres na pós-menopausa foram submetidas previamente a histerectomia.

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Preservação da fertilidade e dos ovários em mulheres com tumores anexiais benignos

7 (16,2%) com anexectomia unilateral e 9 (20,9%) com anexectomia bilateral. Entre as 47 mulheres com 46 a 55 anos, 30 (63,8%) foram submetidas à anexectomia bilateral com histerectomia. Nas 68 mulheres com mais de 55 anos, a anexectomia bilateral com histerectomia foi realizada na maioria 54 (79,4%). Com relação ao estado menopausal, 26 (28%) das pacientes submetidas à histerectomia com anexectomia bilateral estavam na pré-menopausa. Mulheres ≤35 anos foram mais frequen-temente operadas por laparoscopia e a laparoscopia esteve associada a maior taxa de preservação de fertilidade quando comparada com a laparotomia (p<0,01). Nas cirurgias realizadas por laparotomia, em 54,2% foi realizada his-terectomia com anexectomia bilateral e apenas em 10,4% foi realizada tumorectomia. Já nas cirurgias realizadas por via laparoscópica, em 16 (31,3%) foi realizada tumorecto-mia. A maioria das pacientes submetidas à tumorectomia (n=17; 53%) possuia tumores de células germinativas.

Discussão

Embora haja um consenso na literatura sobre a im-portância da preservação dos ovários no menacme, neste estudo verificamos que um número elevado de mulheres no

menacme ainda é submetida à ooforectomia bilateral para o tratamento de tumores benignos de ovário. Muitas mulheres são submetidas à anexectomia ao invés de tumorectomia, o que poderia inviabilizar a preservação da fertilidade e dos ovários no caso de tumores bilaterais e assincrônicos.

Entre as mulheres que se encontravam no menacme, houve um predomínio de tumores de células germinati-vas (os teratomas maduros) enquanto na pós menopausa foram encontrados mais tumores epiteliais, sendo os mais frequentes os cistadenomas serosos, o que está de acordo com a literatura4.

Quanto à abordagem cirúrgica dos tumores anexiais benignos, na mulher jovem a cirurgia preconizada é a tumorectomia com preservação de parênquima ovariano. O tecido cortical remanescente, mesmo escasso, contém folículos que irão suprir as funções hormonais e de fertili-dade9. A tumorectomia ou cistectomia por laparoscopia é segura para tumores ou cistos de até 10 cm, considerando-se um risco de ruptura de cisto de 12 a 18% com baixa incidência de peritonite, 0,2%10.

Observou-se que 39% de mulheres com ≤35 anos de idade foram submetidas à anexectomia unilateral ao invés de tumorectomia unilateral, possivelmente por não se conseguir individualizar parênquima ovariano normal,

Tabela 3. Cirurgia realizada e características clínicas, tipo histológico e via de abordagem cirúrgica

Características

Cirurgia

Tumorectomian (%)

Anexectomia unilateral n (%)

Anexectomia unilateral com histerectomia

n (%)

Anexectomia bilateral com histerectomia

n (%)Valor p*

Idade≤35 anos 26 (57) 18 (39) 1 (2) 1 (2) Ref

36 a 45 anos 5 (12) 22 (51) 7 (16) 9 (21) <0,01

46 a 55 anos 1 (2) 12 (26) 4 (8) 30 (64) <0,01

>55 anos 0 (0) 7 (10) 7 (10) 54 (80) <0,01

Paridade3 filhos ou mais 3 (3) 24 (27) 10 (11) 53 (59) Ref

1 a 2 filhos 9 (13) 23 (34) 5 (7) 31 (46) 0,02

Nulípara 20 (43) 12 (26) 4 (9) 10 (22) <0,01

Estado menopausalPré-menopausa 32 (29) 45 (41) 8 (7) 26 (23) Ref

Pós-menopausa# 0 (0) 14 (15) 11 (12) 68 (73) <0,01

Índice de massa corpórea (kg/m²) 25,89 27,67 29,35 28,92 0,05

Tipo histológicoNeoplasia epitelial 5 (8) 21 (32) 6 (9) 34 (51) Ref

Neoplasia de cordão sexual e estroma 0 (0) 12 (32) 3 (8) 23 (60) 0,2

Neoplasia de células germinativas 17 (39) 19 (43) 1 (2) 7 (16) <0,01

Ovariano não neoplásico 7 (19) 5 (14) 4 (11) 20 (56) 0,9

Extra-ovariano 3 (15) 2 (10) 5 (25) 10 (50) 0,8

Via de acesso cirúrgicoLaparoscopia 16 (31) 22 (43) 2 (4) 11 (22) Ref

Laparotomia 16 (11) 37 (24) 17 (11) 83 (54) <0,01

Obs: Porcentagens calculadas na linha. #11 mulheres na pós-menopausa foram submetidas previamente a histerectomia; *Teste de proporções progressivas; Total de 204 pacientes, 2 excluídas por apenas biópsia e outra por exérese de colo restante.

40 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):36-41

Souza E, Yoshida A, Peres H, Andrade LA, Sarian LO, Derchain SF

sobretudo no caso de tumores volumosos. No entanto, em um estudo envolvendo 382 pacientes com teratomas benignos e tratadas por cirurgia conservadora, a taxa de recorrência foi de 4,2%, sendo os fatores de risco: idade menor do que 30 anos, tumores maiores que 8 cm e tumores bilaterais (dados que reforçam a necessidade de conservação dos ovários nas mulheres mais jovens)11.

Quanto à via de abordagem cirúrgica em nosso estu-do, observamos predomínio de laparotomias (75,2%) em relação a laparoscopias (24,8%), sendo que a laparoscopia foi mais frequentemente realizada nas pacientes com ≤35 anos. A laparoscopia também foi mais utilizada em pacientes jovens em um estudo que avaliou 96.014 la-paroscopias por doença benigna ovariana. Houve, porém um predomínio acentuado em relação às laparotomias, realizadas em 39.779 mulheres. A laparoscopia é con-siderada um procedimento seguro para o tratamento de tumores benignos de ovário12.

Os dados na literatura são escassos quanto à reali-zação de histerectomia no momento do tratamento de lesão ovariana benigna. Entre os casos por nós estudados, 37,1% das mulheres entre 36 a 45 anos foram subme-tidas à histerectomia, ou seja, não tiveram a fertilidade preservada. Ao se realizar a histerectomia total haveria a eliminação do risco para cânceres de endométrio e colo uterino, além da simplificação do uso da terapia hormonal (só com estrogênios). Mas os casos de sangramento uterino aumentado na perimenopausa devem ser investigados por biópsia de Pipelle, a fim de excluir doenças endometriais, antes de se realizar uma histerectomia “profilática”13.

Por outro lado, nos casos de mulheres que não desejam mais filhos, ao se realizar a histerectomia devem ser pesa-das complicações que aumentam a morbidade peri e pós operatória, como hemorragia, lesões de órgãos adjacentes (tratos gastrointestinal e gênito-urinário), eventos trom-boembólicos e infecção14. Em nosso estudo, das 68 mu-lheres com mais de 55 anos, 10% não foram submetidas à histerectomia, provavelmente pelo alto risco cirúrgico.

Quanto às razões para se realizar a histerectomia subtotal, destacam-se abreviar o tempo cirúrgico, menor perda sanguínea, menos infecções, o não prejuízo da função sexual (esta última ainda sem comprovação científica). No entanto, deve-se considerar o risco de câncer de colo residual, cuja ocorrência é rara (2% dos cânceres de colo), mas não desprezível e, por conseguinte, a necessidade de manter o rastreamento para este tipo de neoplasia15.

Assim, com o treinamento adequado dos ginecologistas, a técnica da histerectomia total deve ser priorizada e não apresenta mais complicações do que a subtotal15.

A ooforectomia cirúrgica, tanto na pré quanto na pós-menopausa, está relacionada a riscos mais elevados de doenças cardiovasculares, osteoporose, fraturas de quadril, demência, doença de Parkinson, depressão,

ansiedade e disfunção sexual, segundo revisão realizada por Parker em 201016. Mesmo após a menopausa, o ovário continua a produzir androstenediona e testosterona que são convertidos em estrona no tecido adiposo periférico, músculo e pele17.

Apesar do estudo de Parker et al.18 baseado no mo-delo analítico de Markov demonstrar maior mortalidade e morbidade após ooforectomia em mulheres com me-nos de 65 anos, a recomendação da American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de 200819 sugere que a menopausa seja o fator determinante para ooforecto-mia no momento da histerectomia. Dando suporte a esta recomendação, em estudo recente nos EUA, dois terços dos obstetras-ginecologistas são favoráveis à ooforectomia no momento da histerectomia em mulheres menopausadas, entre 51 a 65 anos20.

Quando se opta pela conservação ovariana, seja para a preservação da fertilidade na mulher sem prole definida, seja para a preservação da função ovariana na pré-menopausa, são temidos os riscos de nova abordagem cirúrgica devido à bilateralidade assincrônica do tumor ou risco de câncer de ovário. No entanto, em um estudo observacional envolvendo 13.035 mulheres submetidas à histerectomia por doença benigna com preservação ovaria-na. uma nova cirurgia por cisto simples foi realizada em 6,8% das pacientes; e por tumor suspeito de neoplasia, em 2,8%. Este mesmo estudo indicou que 34 (0,26%) mulheres morreram por câncer de ovário. Em contrapar-tida, a cada ano, entre as mulheres americanas, 14.700 morrem por câncer de ovário, enquanto 326.900 morrem por doenças coronarianas6.

Concluindo, embora exista uma recomendação em realizar apenas tumorectomia em mulheres com ≤35 anos, uma proporção significativa ainda é submetida à anexec-tomia para o tratamento dos tumores de ovário benignos. No presente estudo, em mulheres entre 36 e 45 anos, apenas dois terços tiveram sua fertilidade preservada e 20% tiveram ambos os ovários removidos, o que é consi-derado um número alto, já que dentro desta faixa etária, os riscos de menopausa cirúrgica superam os benefícios.

Contribuição dos autores

ES, AY e HP participaram da coleta e sistematização dos casos. ES, AY prepararam o artigo sob supervisão de SD e LOS, que desenharam o estudo e fizeram a análise estatística. LAA contribuiu com o suporte na especialidade de Anatomia Patológica.

Agradecimentos

Este estudo foi parcialmente financiado pelo Auxílio Fapesp 2012/15059-8.

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Preservação da fertilidade e dos ovários em mulheres com tumores anexiais benignos

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Referências

Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasiaDiagnóstico, classificação e tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional

andreSSa BiScaro1

antônio Braga2

roSS Stuart Berkowitz3

Abstract Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) is the term to describe a set of malignant placental diseases, including invasive mole, choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumor and epithelioid trophoblastic tumor. Both invasive mole and choriocarcinoma respond well to chemotherapy, and cure rates are greater than 90%. Since the advent of chemotherapy, low-risk GTN has been treated with a single agent, usually methotrexate or actinomycin D. Cases of high-risk GTN, however, should be treated with multiagent chemotherapy, and the regimen usually selected is EMA-CO, which combines etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide and vincristine. This study reviews the literature about GTN to discuss current knowledge about its diagnosis and treatment.

ResumoNeoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é o termo que descreve o conjunto de anomalias malignas da placenta, incluindo a mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelióide. Ambos a mola invasora e o coriocarcinoma respondem bem à quimioterapia, com taxas de cura superiores a 90%. Desde o advento da quimioterapia, NTG de baixo risco tem sido tratada com monoquimioterapia, pelo geral methotrexate ou actinomicina-D. Casos de NTG de alto risco, contudo, devem ser tratados com poliquimioterapia, e o regime usualmente escolhido é o EMA-CO que combina etoposide, methotrexate, actinomicina-D, ciclofosfamida e vincristina. Esse estudo revê a literatura sobre NTG a fim de discutir os conhecimentos atuais sobre seu diagnóstico e tratamento.

School of Medicine, Universidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brazil; School of Medicine, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brazil; New England Trophoblastic Disease Center, Brigham and Women’s Hospital – Harvard Medical School – Boston, United States.1Professional Masters Degree Program in Maternal and Child Health, Universidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.2Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brazil; Universidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.3Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Harvard Medical School – Boston, United States. Brigham and Women’s Hospital – Harvard Medical School – Boston, United States.

Conflict of interests: none.

KeywordsGestational trophoblastic disease/diagnosisGestational trophoblastic disease/classificationGestational trophoblastic disease/drug therapy

Choriocarcinoma/drug therapy

Palavras-chaveDoença trofoblástica gestacional/diagnósticoDoença trofoblástica gestacional/classificaçãoDoença trofoblástica gestacional/quimioterapia

Coriocarcinoma/quimioterapia

Correspondence

Antonio BragaMaternidade Escola da UFRJ

Rua das Laranjeiras, 180, LaranjeirasZip Code: 22240-003

Rio de Janeiro (RJ), Brazil

Received

10/28/2014

Accepted with modifications

11/19/2014

DOI: 10.1590/SO100-720320140005198

Review

43Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):42-51

Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia

Introduction

Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) is the term used to describe malignant lesions that originate in the chorionic villi and the extravillous trophoblast. This designation includes four different clinical entities, each with different degrees of proliferation, invasion and dissemination: invasive mole (IM), choriocarcinoma (CCA), placental site trophoblastic tumor (PSTT) and epithelioid trophoblastic tumor (ETT)1-5.

About 50% of all cases of GTN occur postmolar gestations, 25% after abortions or ectopic pregnancies and 25%, after term or preterm deliveries4. PSTT and ETT, however, develop after term deliveries or non-molar abortions in 95% of the cases6.

The largest epidemiological study conducted in Brazil about trophoblastic disease found that GTN developed in 24.6% of the patients that had complete hydatidiform moles and in 7.6% of the cases of partial hydatidiform moles7.

Most cases of GTN are IM and CCA. These dis-eases, characterized by high levels of human chorionic gonadotropin (hCG), are highly responsive to chemo-therapy (ChT) and have cure rates greater than 90%4. In contrast, the rarer PSTT and ETT have low hCG levels8 and are relatively resistant to ChT. Therefore, the first-line treatment in these cases is surgery, particularly in no metastatic cases4.

The objective of this paper is to present an update of clinical aspects, diagnosis and treatment of GTN in order to guide the Brazilian gynecologists and obstetricians on the major advances in the management of patients affected by this neoplasm of pregnancy.

Methods

A search was conducted in the PubMed and the Cochrane Library databases from January 2004 to June 2014, using the term “gestational trophoblastic neo-plasia”. The search retrieved 1,950 publications, 370 abstracts were read in detail, and 52 studies, prefer-ably those published more recently and that focused on GTN diagnosis and treatment, were included in this review.

Although the priority was to select meta-analyses and methodologically well-designed studies, reviews conducted by organizations and institutions, as well as expert opinions, were also included because of the low prevalence of this disease. Although not published within the period defined for the search, the original Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2002 study about GTN staging was also included because of its relevance,

as its publication marked the beginning of the use of a universal GTN classification.

Clinical presentation

The clinical presentation of GTN is variable and depends on the gestational event that originated the disease, as well as on its extension and histological diagnosis1,4.

Enlarged uterus, vaginal bleeding and persistence of theca lutein cysts in the ovaries are suggestive of post-molar GTN4. However, over 50% of patients with GTN do not have any clinical findings, and the diagnosis is made only according to plateaued or rising serum hCG concentrations measured during postmolar follow-up after uterine evacuation9.

When CCA is associated with a previous non-molar pregnancy, signs and symptoms are most often associated with tumor invasion in the uterus or sites of metastases, especially the lungs and the pelvis1,4.

GTN metastases occur by hematogenous spread to the lungs (80%), vagina (30%), brain (10%) and liver (10%)10. Lung metastases are usually symptom-less, but may be extensive and cause dyspnea, cough, hemoptysis and thoracic pain1,4. Vaginal metastatic nodules are more frequent in the fornices and subu-rethral region. They may cause purulent leucorrhea and difficult-to-control bleeding, as they are richly vascularized1,11.

Bleeding due to uterine perforation or metastases is associated with abdominal pain, hemoptysis, melena and signs and symptoms of increased intracranial pressure, such as headaches, seizures, impaired speech, impaired vision and hemiplegia1,4. GTN perfusion involves anoma-lous and aberrant circulation in fragile vessels that tend to bleed. Metastatic site biopsies are not recommended because of the high risk of bleeding11.

Almost all patients with PSTT and ETT have ab-normal uterine bleeding a long time after the previous gestational event8. Virilization and nephrotic syndrome have also been rarely described1,4,12.

As symptoms may be minimal or even absent and the antecedent gestational may be remote, a GTN diagnosis should be suspected in all reproductive age women who present with pulmonary symptoms or unexplained systemic symptoms, particularly in the case of metastases of a primary neoplasia whose site is unknown11.

Evaluation and management

When a GTN diagnosis is made or suspected, metastases and risk factors should be evaluated.

44 Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):42-51

Biscaro A, Braga A, Berkowitz RS

In addition to a detailed patient history and careful clinical examination, a complete blood count, blood type, Rh factor, coagulation tests, liver and renal function evaluation and serum hCG levels should be requested2,4,13.

The concentration of serum hCG is the diagnostic pillar of postmolar GTN. The other diagnostic criteria for postmolar GTN are as follows14: 4 or more plateaued hCG concentrations over three weeks (that is, on days 1, 7, 14 and 21); increase of hCG concentrations for three or more consecutive measurements for at least two weeks (that is, on days 1, 7 and 14); histological diagnosis of choriocarcinoma and elevated hCG concentrations for six months or longer.

Agarwal et al.15 evaluated the rigorous clinical and laboratory follow-up of patients with elevated hCG concentrations for six months or longer after molar evacuation. They found that a prolonged follow-up was acceptable and commonly precluded the use of chemo-therapeutic drugs15.

The clinical events listed as indications for treat-ment by the Charing Cross Trophoblastic Disease Center should also be included as GTN diagnostic criteria: abundant vaginal bleeding, signs of gastrointestinal or intraperitoneal hemorrhage, evidence of brain, liver or gastrointestinal metastasis and radiological opacities >2 cm on chest X-ray5.

Transvaginal ultrasound (TVUS) imaging is a fundamental tool for the diagnosis of GTN, but differ-ent diseases may have similar appearances on imaging studies16. The most common finding is a focal myome-trial mass. The image may be hypo- or hyperechoic, or complex and even multicystic. Intramyometrial anechoic spaces result from hemorrhage and tissue necrosis or vascular spaces16,17.

In extensive disease, imaging may reveal a large, heterogenous and lobulated uterus or an undifferenti-ated pelvic mass16,17. Color Doppler ultrasound may demonstrate intense chaotic vascularity and loss of vessel discreteness. It demonstrates high-velocity, low-resistance flow in contrast with the flow usually detected in normal myometrial arteries. However, PSTT may be hypo- or hypervascular16.

A chest X-ray is the imaging method recommended by FIGO to evaluate lung metastases14. However, up to 41% of the patients with lung metastases on com-puted tomography (CT) have a normal chest X-ray. Pulmonary micrometastases are better evaluated us-ing chest CT, but its use is questionable because the presence of micrometastases does not seem to affect long-term survival17.

Other imaging studies, such as magnetic resonance imaging (MRI) and CT, are not part of the routine

assessment of GTN and are used only in equivocal cases or when metastatic disease is suspected5,16.

CT is the most suitable method to evaluate the common sites of metastases, except for vaginal and brain lesions, which are accurately detected using MRI16. Although few studies have thoroughly inves-tigated it, positron emission CT seems to be capable of detecting sites of metabolically active disease not found in other imaging studies. Moreover, it may be useful in differentiating uterine scars of fibrosis from active disease16.

Classification and staging

Several staging systems, classifications and prognostic systems have been used globally in the past for GTN, which has made it difficult to compare results of studies conducted in different reference centers.

Because of the need for a universal language, common treatment criteria and a staging system accepted world-wide, the FIGO published a new classification system for GTN in 2002 (Table 1). The system combined its former anatomic staging system with a modified scoring system with risk factors defined by the World Health Organization (WHO)4,14.

This classification excluded blood type from the list of risk factors, assigned a score of four instead of three to liver metastases, and excluded the group of moderate risk neoplasia. According to this system, tumors may be classified into two groups: low-risk GTN, if the score ≤6; and high-risk, if the score ≥713,14. Staging notation uses a Roman numeral followed by an Arabic numeral that indicate FIGO anatomic staging and the WHO modified score, respectively. PSTT and ETT are classi-fied separately4.

Treatment is defined according to the total score of risk factors, which represents the chance that the patient may develop resistance to first-line single-agent treatment4,5.

Treatment

Half a century ago, before the introduction of ChT in the management of GTN, mortality rates associated with invasive moles reached 15%, more frequently due to hemorrhage, sepsis, embolic phenomena or surgical complications. In the presence of metastases, CCA had a mortality rate of 100%, and of about 60% when hysterectomy was performed to treat apparent nonmetastatic disease1.

Currently, cure rates are greater than 90% even in the case of widespread metastatic disease1,4,7,18.

45Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(1):42-51

Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia

A multicenter study conducted in Brazil found that 21.8% of 5,250 patients with molar pregnancy developed GTN, classified as low risk in 81.3%, high risk in 17.5% and PSTT in 1.2%. The overall cure rate was 96.4%, with a mortality of 0.4% for low-risk disease, 9.5% for high-risk and 21.4% for PSTT7. Methotrexate (MTX), actinomycin-D (ActD), cy-clophosphamide, vincristine, etoposide, cisplatin and paclitaxel are some of the drugs used to treat GTN effectively19.

After hCG returns to normal levels, additional ChT courses, called consolidation ChT, are repeated three to four times, especially in cases of high-risk disease, to avoid recurrence20. A recent study con-ducted by Lybol et al.21 found a greater recurrence rate among patients with low-risk GTN treated with two instead of three ChT consolidation courses21. However, their data were retrospective, and further prospective randomized studies should be conducted to confirm their findings.

Low-risk disease

Low-risk GTN includes nonmetastatic disease (stage I) and metastatic disease with FIGO/WHO scores <711,14. These patients should be first treated with a single agent, either MTX or ActD4,20,22.

A  retrospective study found that 9,4% of women undergoing a second uterine evacuation did not need ChT to attain remission23. Benefits seem to be greater when hCG concentration is below 1500 IU/L at the time of evacuation24. However, this recommendation is controversial, and prospective randomized studies should be conducted to confirm the benefits of a repeat uterine evacuation.

In the group of patients with low-risk disease, the choice of the first line treatment depends on their wish to preserve fertility. Hysterectomy and an adjuvant single-agent ChT course may be recommended for patients that completed childbearing, because this choice treats any occult metastases11.

Extensive experience has been accumulated in treating low-risk GTN over time, and over 14 differ-ent types of ChT regimens have been described, but no consensus has been reached about the preferred first-line treatment. As there is no strong evidence to confirm the superiority of any one method, several treatments have been arbitrarily used in different centers22,25. However, a consensus has been reached about the use of a single agent, such as MTX or ActD, for patients with low-risk disease3. These drugs have induction remission rates of 50 to 90%5.

The three most common regimens are: (1) weekly low-dose intramuscular (IM) MTX; (2) pulsed doses of ActD every two weeks; and (3) several other dosing regimens of MTX with or without folinic acid (FA) res-cue25. Table 2 shows primary remission rates according to ChT regimen.

Primary response variability results from differences in drug doses, times and administration modes, as well as patient selection. In general, weekly IM or intermittent IV infusion of MTX and biweekly ActD are less effective than MTX and ActD for five days or MTX/FA for eight days. However, almost all patients are cured and have their fertility preserved despite the differences in initial remission after primary ChT3,4.

The weekly MTX 30–50 mg/m2 regimen has the advantage of convenience and low cost and toxicity, but has the lowest complete response rate among all other regimens, and is not appropriate for the treatment of metastatic disease or CCA3.

ActD has been used as primary therapy in case of renal or hepatic compromise or MTX contraindication and as secondary therapy when the patient develops resistance

Table 1. International Federation of Gynecology and Obstetrics and World Health Organization staging and classification of gestational trophoblastic neoplasia14

GTN: FIGO staging and classification (Washington, 2000)

FIGO anatomic staging:

Stage I: Disease confined to the uterus

Stage II: GTN extends outside of the uterus, but is limited to the genital structures (adnexa, vagina, broad ligament)

Stage III: GTN extends to the lungs, with or without known genital tract involvement

Stage IV: All other metastatic sites

Modified WHO prognostic scoring system as adapted by FIGO

Prognostic factorsScore

0 1 2 4

Age <40 ≥40 – –

Antecedent gestation mole abortion term –

Interval (months) <4 4–6 7–12 >12

Pretreatment serum hCG (mIU/mL) <103 103 to <104 104 to <105 >105

Largest tumor size (including uterus) <3 3 to 4 ≥5 –

Site of metastases lungspleen, kidney

GIT brain, liver

Number of metastases – 1–4 5–8 >8

Previous failed chemotherapy – – single drug ≥2

*Interval (in months) between the end of antecedent gestation (when known) and symptom onset; FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics; WHO: World Health Organization; GTN: gestational trophoblastic neoplasia.

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to MTX. It has more side effects (nausea, alopecia) than MTX and has the risk of local tissue injury in case of extravasation during IV infusion. The most effective regimens are ActD 10–12 mg/kg IV daily for five days every two weeks, or a single 1.25 mg/m2 IV dose every two weeks3,26.

Several studies, most retrospective and not random-ized, have investigated the efficacy of MTX in comparison with ActD in the treatment of low-risk GTN.

A recent prospective randomized study conducted by the Gynecologic Oncology Group found that ActD 1.25 mg/m2 IV every two weeks was significantly supe-rior to MTX 30 mg/m2 IM every week, with complete response rates of 70 and 53% (p=0.01). However, both regimens were less effective when the GTN score was five or six, or when there was a histologic diagnosis of choriocarcinoma27.

Other studies also found greater primary remission rates for pulsed ActD than weekly MTX28,29, MTX for five days30 and MTX/FA for eight days31.

A study about GTN treatment at the John I. Brewer Trophoblastic Disease Center in Chicago included 359 pa-tients treated from 1979 to 2006 and found a rate of complete remission after treatment with a single agent of 79% (78% for MTX and 86% for ActD), and 92% complete response after treatment with a single sequential agent. The other 8% reached remission after treatment with multiple agents or adjuvant surgery32.

A Brazilian study compared three ChT regimens for low-risk GTN: MTX for five days, ActD for five days and combined MTX and ActD (MACT). Primary

remission rates were 69, 71.4 and 79.1% respectively, and the differences were not significant. Side effects were significantly more frequent in the MACT group than in the single-agent groups. The authors found that single-agent regimens are as effective as the combination of drugs under study and suggested that ActD is a less toxic drug with a better cost-effectiveness for the treat-ment of low-risk GTN. However, because of its ease of administration, MTX may be the first choice in areas where resources are limited33.

Although the FIGO/WHO staging system is use-ful to define the type of ChT to be used, several authors have suggested that a few points should be clarified, such as the scores assigned according to hCG concentration before treatment34.

A recent study found that resistance to first line ChT may develop when the FIGO/WHO score is six or when hCG is higher than 100,000 IU/L. Based on those findings, the authors suggested a change in the cut-off point for low-risk disease from six to five, or the assignment of a score of six, and not of four, to patients with hCG higher than 100,000 IU/L before treatment35.

Evidence suggests that patients with hCG above 400,000 IU/L should begin ChT with multiple agents because of the significantly greater resistance to single-agent ChT34.

A study conducted by the Charing Cross Trophoblastic Disease Center also found that the ef-ficacy of the MTX/FA regimen decreased as the prog-nostic score increased. The rate of complete response in the group of patients with scores of 0 and 1 was 75%, but this rate fell to less than 50% when the score was 3 to 5 and to 31% when the score was 636.

Regardless of which single-agent ChT regimen is used, ChT should continue until hCG returns to normal values, and at least three more ChT cycles should be ad-ministered after the first normal hCG result. The drug in use should be replaced by another when hCG plateaus or when toxicity precludes the use of appropriate doses or treatment frequency. Multiagent ChT should be used when there is significant elevation of hCG concentra-tions, appearance of metastases or sequential resistance to single-agent ChT3.

Findings suggest that any regimen with ActD has primary remission rates higher than those achieved with MTX regimens, but most studies have compared pulsed ActD with weekly MTX, a regimen found to be less ef-fective than those in which treatment is administered along five to eight days22.

The comparison of side effects between studies is dif-ficult because of the differences between patients. The most common side effects for both agents are nausea, anemia

Table 2. Primary remission rates of low-risk gestational trophoblastic neoplasia according to regimen used3

ChT regimen Primary remission rate (%)

1) MTX 0.4 mg/kg (maximum 25 mg) IV or IM qd for 5 days, repeat every 14 days 87–93

2) MTX 30-50 mg/m2 IM weekly 49–74

3) MTX 1 mg/kg IM d 1, 3, 5, 7; folinic acid 0.1 mg/kg IM d 2, 4, 6, 8; repeat every 15-18 d, or as needed 74–90

4) MTX 100 mg/m2 IVP, then 200 mg/m2 in 500 mL D5W over 12 h; folinic acid 15 mg IM or PO every 12 h for 4 doses beginning 24 h after start of MTX; repeat every 18 d, or as needed

69–90

5) Act-D 10-13 mg/kg IV qd for 5 d; repeat every 14 d 77–94

6) Act-D 1.25 mg/m2 IV every 2 weeks 69–90

7) Alternating MTX/Act-D regimens 1 and 5 100

ChT; chemotherapy; Act-D: actinomycin-D; D5W: dextrose 5% in water; IM: intramuscular; IV: intravenous; IVP: intravenous push; MTX: methotrexate; PO: by mouth; qd: daily; d: day(s).

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Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia

and fatigue22, similar in both pulsed ActD and low-dose MTX regimens. However, Lertkhachonsuk et al.31 found more severe side effects, such as alopecia and mucositis, in the group treated with ActD.

A prospective randomized study comparing 8-day MTX/FA and 5-day MTX with pulsed ActD is currently being conducted by the Gynecology Oncology Group. Its results, to be published in 2016, may help to define which drug should be used as first-line treatment22.

High-risk disease

Patients with high-risk GTN (FIGO stages II-III with score >7 and stage IV) should be treated with mul-tiagent chemotherapy with or without adjuvant surgery and radiotherapy3,4,11 .

The multiagent therapy of choice has changed over the years. In the 1970s and 1980s, MTX, ActD and cy-clophosphamide or chlorambucil (MAC) were the first line treatment, and cure rates reached 63 to 71%. In the early 1980s, studies found that the regimen with cyclo-phosphamide, hydroxyurea, ActD, MTX/FA, vincristine and doxorubicin (CHAMOCA) increased primary remis-sion to 82%. However, CHAMOCA had lower sustained primary remission rates, as well as greater toxicity, than the MAC regimen3,4.

In 1980, etoposide was found to be a very effec-tive agent in the treatment of GTN. Regimens using this drug in combination with high doses of MTX, FA ActD, cyclophosphamide and vincristine (EMA-CO) resulted in higher remission and survival rates3. The EMA-CO regimen (Table 3) became the first choice for the treatment of high-risk GTN because of its low toxicity and high complete response and survival rates3-5.

Primary or secondary hysterectomy is not effective in reducing the need of ChT or improving remission rates in women with metastatic high-risk GTN, probably because of the higher load of extra uterine disease found in these patients37.

Primary remission rates for the EMA-CO regimen range from 54 to 91%. Although EMA-CO is the most commonly used regimen in the treatment of patients with high-risk GTN, current evidence is not conclusive, as there are no high-quality studies in the literature to support the superiority of this regimen in comparison with other multiagent ChT regimens38.

Induction ChT with EP (etoposide 100 mg/m2 and cisplatin 20 mg/m2) for one or two courses before the start of EMA-CO for selected high-risk patients (hCG>100,000 IU/L and FIGO/WHO>12) seems to increase overall survival and decrease early deaths39.

To define which treatment is more effective and less toxic for high-risk patients, carefully conducted multi-site studies should control variables that may affect remission and survival rates, such as risk score, liver and brain metastases and use of adjuvant treat-ments (surgery, radiotherapy, granulocyte colony-stimulating factor)38.

Placental site trophoblastic tumor and epithelioid trophoblastic tumor

Because of the rarity of placental site trophoblastic tumors and epithelioid trophoblastic tumors, their treat-ment is based on findings of small case series described retrospectively12. These tumors are relatively resistant to ChT and have a propensity for lymphatic spread. Therefore, hysterectomy with or without lymph node dissection and bilateral salpingo-oophorectomy plays a major role in their treatment when the disease is con-fined to the uterus3,11,12 and is curative in two thirds of the cases37.

Table 3. EMA-CO and EMA-EP protocols4

EMA-CO and EMA-EP protocols

Day Drug Dose

EMA-CO

1Etoposide

ActDMTX

100 mg/m2 by infusion in 200 mL saline over 30 min0.5 mg IVP

100 mg/m2 IVP200 mg/m2 by infusion over 12 h

2Etoposide

ActDFolinic acid

100 mg/m2 by infusion in 200 mL saline over 30 min 0,5 mg IVP

15 mg IM or PO every 12 h for 4 doses starting 24 hours after start of MTX

8 CyclophosphamideVincristine

600 mg/m2 by infusion in saline over 30 min1 mg/m2 IVP

EMA-EP

1Etoposide

ActDMTX

100 mg/m2 by infusion in 200 mL saline over 30 min 0.5 mg/m2 IVP100 mg/m2 IVP

200 mg/m2 by infusion over 12 h

2Etoposide

ActDFolinic acid

100 mg/m2 by infusion in 200 mL saline over 30 min 0.5 mg/m2 IVP

15 mg IM or PO every 12 h for 4 doses starting 24 hours after start of MTX

8 CisplatinEtoposide

60 mg/m2 IV with prehydration100 mg/m2 by infusion in 200 mL saline over 30 min

ActD: actinomycin (Cosmegan); EMA-CO: etoposide, actinomycin D, methotrexate, cyclophosphamide, vincristine; EMA-EP: etoposide, methotrexate, actinomycin D, cisplatin; FA: folinic acid; IM: intramuscular; IVP: intravenous push; MTX: methotrexate; PO: by mouth.

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There may be a response to the EP-EMA (Table 3) or the paclitaxel/cisplatin-paclitaxel/etoposide (TE-TP) regimen, protocols indicated for patients with unfavorable prognostic factors or metastatic disease3,10.

Resistant or recurrent disease

GTN is resistant to ChT when hCG levels plateau or increase, regardless of whether new metastases develop, while the patient is undergoing treatment. In contrast, a diagnosis of recurrence is made when there are two elevations of hCG concentrations in the absence of preg-nancy after a normal hCG result40. Both conditions are challenging in the treatment of GTN.

Recent data indicate that the number of consolidation ChT administered, a clinical and histologic diagnosis of choriocarcinoma, a high pretreatment hCG concentra-tion, disease spread (brain, liver and gastrointestinal metastases) and a high WHO score are associated with increased rates of resistant disease26,41.

About 5% of the patients with low-risk GTN without metastases and 10% to 15% of those that have metastases develop resistance to primary ChT42. For low-risk disease, a different single-agent regimen (e.g., ActD after ChT with MTX) is usually enough when hCG levels plateau4,43. When there is no response to sequential single-agent therapy, multiagent ChT should be initiated, and the EMA-CO regimen is the most commonly used multiagent ChT4.

Recent studies suggest that a uterine artery pulsatil-ity index equal to or lower than one predicts an increase in the risk of resistance to MTX/FA in women with low-risk GTN and may be useful in patient staging for first line therapy44,45. Prospective studies are underway evaluate this finding.

Resistance to ChT and recurrent disease are more frequent in patients with high-risk GTN25. About 20 to 30% of the high-risk patients have an incomplete response to first line ChT or recurrence after remis-sion and eventually need salvage ChT. Treatment with alternative agents, particularly those containing cisplatin, are usually necessary after failure of initial combined ChT43.

Because of the few cases of resistance to ChT, most studies with this type of patients are retrospective and based on case series. Several salvage regimens (Table 4) are used all over the world, and it is unclear which regimens are more effective and less toxic38, but the EP-EMA regimen is preferred and recommended by the FIGO. The rate of complete response to this regimen is higher among patients that develop resistance (81.8%) than in those with disease recurrence (42.9%), and the most common side effects are myelosuppression, nausea,

Chemotherapy regimens

EMA-EP: Etoposide, Methotrexate, Actinomycin-D, Etoposide, Cisplatin

BEP: Bleomycin, Etoposide, Cisplatin

TP/TE: Paclitaxel, Cisplatin/Paclitaxel, Etoposide

FA: 5-Fluorouracil, Actinomycin-D

FAEV: Floxuridine, Actinomycin-D, Etoposide, Vincristine

MBE: Methotrexate, Bleomycin, Etoposide

VIP/ICE: Ifosfamide, Cisplatin, Etoposide

Table 4. Salvage chemotherapy for resistant or relapsed gestational trophoblastic neoplasia40

vomiting and hepatotoxicity46. With divergent results, Powles et al.47 found an overall 5-year survival of 93% for patients with recurrent disease and 43% for those with chemoresistant disease.

Recent studies have suggested the use of hCG regression normograms to predict resistance to ChT with EMA-CO and the initiation of ChT with a platinum-containing drug instead of EMA-CO when pretreatment hCG concentrations are above the 90th percentile41.

In addition to salvage ChT, associated procedures, such as hysterectomy, surgical resection of sites of resistant disease, radiotherapy and chemoemboliza-tion techniques, are part of the adjuvant treatment for these patients43,48.

Follow-up after gestational trophoblastic neoplasia treatment

After three consecutive normal weekly hCG mea-surements and ChT completion, serum hCG should be measured monthly for 12 months20. Some centers recommend additional follow-up procedures for this period. In the New England Trophoblastic Disease Center (Harvard Medical School), specialists recommend two years of follow-up for high-risk disease, and in the Charing Cross Trophoblastic Disease Center (United Kingdom) follow-up continues for the rest of life with urine hCG measurements every six months after five years of follow-up4,49. Overall risk of recurrence is 3 to 9% in the first year after treatment and is unusual after 12 months of normal hCG concentrations4.

Contraception is obligatory during follow-up, preferably using combined oral contraceptives. Intrauterine devices should not be used before hCG levels become undetectable4.

Women that develop GTN may have significant changes in mood, as well as sexual and marital problems, in addition to concerns with their reproductive future. They have to deal with the loss of a pregnancy and the threat of malignancy

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Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia

simultaneously. Patients with active metastatic disease run greater risks of developing severe psychosocial problems and should receive counseling, psychological support and interventions that may mitigate these disturbances50.

Most patients have a normal ovarian function after ChT, and numerous successful pregnancies have been reported, without any increase in abortions, stillbirths, congenital anomalies, prematurity or other serious ob-stetric complications3.

A Brazilian study about the first pregnancy after single-agent and multiagent ChT found 68.2% normal term pregnancies and births of healthy newborns. Maternal adverse effects and abortions were significantly greater when conception occurred in up to six months after the end of ChT51.

As there is a risk of 1 to 2% of a new molar pregnancy in subsequent pregnancies, the use of TVUS is recom-mended in the beginning of the first trimester to confirm that the pregnancy is normal. Moreover, the products of contraception or placentas of future pregnancies should be examined histologically. Serum hCG level should be measured six weeks after the end of any future pregnancy to detect occult GTN3,4.

The introduction of regimens with etoposide in the treatment of GTN has been associated with an increase in the risk of secondary neoplasia, such as acute myeloid

leukemia (1%), colon and breast cancer and melanoma. This increase of susceptibility seems to be dose depen-dent and to affect primarily patients that received doses that exceeded 2 g/m2, who should be strictly followed4.

Conclusion

Early adequate treatment ensures an excellent prog-nosis for patients with GTN. The FIGO/WHO staging system (2002)14 has provided a universal language for the discussion of this neoplasia and has been used to define prognostic factors more accurately and to compare dif-ferent treatment protocols for low- and high-risk GTN in several parts of the world.

Because of the low frequency of this disease, current treatments are based on retrospective studies and small case series. Well-designed prospective and multi-site studies should be conducted to answer issues that remain controversial, such as the role of a second uterine evacu-ation in the progression of the disease, first-line ChT for low- and  high-risk disease, when to discontinue ChT, when to end hCG monitoring and allow the patient to become pregnant again. It is essential that these patients be followed in Reference Centers where they will receive specialized care which directs impacts survival and quality of life52.

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ABRIL23 a 25 de abril de 2015XIII Congresso Paranaense de Ginecologia e ObstetríciaLocal: Curitiba (PR)Informações: sogipa2002@terra.com.br ou (41) 3232-2535

MAIO27 a 29 de maio de 2015CESGO – Congresso Espírito Santense de Ginecologia e ObstetríciaLocal: Vitória Grand Hall – Vitória (ES)Informações: www.sogoes.com.br

JUNHO25 a 27 de junho de 2015VII Congresso Catarinense de Obstetrícia e Ginecologia II Congresso Catarinense de PerinatologiaLocal: Expoville – Joinville (SC)

OUTUBRO04 a 09 de outubro de 2015XXI FIGO World Congress of Gynecology and ObstetricsLocal: Vancouver, CanadaInformações: www.figo2015.org

NOVEMBRO12 a 15 de novembro de 201556º Congresso Brasileiro de Ginecologia e ObstetríciaLocal: Centro de Convenções Ulisses Guimarães – Brasília (DF)Informações: http://www.febrasgo.org.br/56cbgo/

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia núm

ero 1 p. 1-52Janeiro 2015

volume 37

Janeiro

2015

volume 37

nº 1

ISSN 0100-7203