SKENARIO DA 62 years old female complains of two episodes of urinary incontinence. On both occasions she was unable to reach a bathroom in time to prevent loss of urine. The first episode occurred when she was in her car and the second while she was in a shopping mall. She is reluctant to go out because of this urge incontinence. She has no menstrual periode since she was 50.Physical examination found the body weight is 75 kg, height is 156 cm, the blood pressure is 150/80 mmHg, apical-radial pulse deficit, body temperature is 36,50C, there is no exertional dyspnea, fatigue, and headace. Laboratory finding is within normal limit. Lumbal densitometry is -3,0 and femoral densitometry is -2,7, geriatric depression scale (GDS) 6. MMSE score is 26Mrs. Neny so far was in treatment of captopril12,5mg two times daily

Klarifikasi istilah :1. Inkontinensia urine : ketidakmampuan untuk mengendalikan pembuangan urine2. No menstrual periode (menopause) : berhentinya siklus menstruasi3. Exertional dyspneu : kesulitan bernafas yang dipicu oleh aktifitas fisik4. Apical radial pulse deficit : denyut nadi yang diukur pada radialis < heart rate5. Lumbal densitometry : pengukuran kepadatan tulang pada lumbal6. Femoral densitometry : pengukuran kepadatan tulang pada femoral7. MMSE : mini mental stage examination, scoring yang digunakan untuk pemeriksaan cognitive impairtment 8. GDS : skala yang digunakan untuk mengukur tingkat depresi pada usia lanjut9. Captopril : obat anti-hipertensi (ACE- inhibitor)

Identifikasi masalah1. Ny. Neny, 62thn mengeluh 2x inkontinensia urin2. Ny neny tidak mampu menahan BAK sebelum sampai ke kamar mandi3. Ny neny menopause pada usia 50thn4. Bulan lalu suaminya meninggal dan sejak saat itu ia hanya tinggal bersama PRT5. Pemeriksaan fisik6. Pemeriksaan penunjang7. Ny neny mengkonsumsi captopril 12,5mg (2x sehari)

Analisis masalah1. Bagaimana perubahan fisiologi pada geriatric ? 2. Apa saja klasifikasi inkontinensia urin ? 1. Inkontinensia urine akut : biasanya berkaitan dengan penyakit akut atau masalah introgenesis dan bersifat sementara sehingga dapat sembuh bila masalah penyakit atau obat obatan teratasi2. Inkontinensia urine persisten : merujuk pada IU yg tidak terkait pada penyakit akut dan bersifat menetap Terdiri dari : a. Tipe urgensi : dalam fase pengisian/penyimpanan urin timbul takkala kandung kemih gagal untuk tetap relaks sampai waktu yang tepat untuk berkemihb. Tipe stress : terjadi akibat gangguan fungsi sfingter uretra sehingga urin keluar dari kandung kemih manakala tekanan intra abdomen meningkat seperti batuk,bersinc. Tipe overflow : terjadi akibat retensi urin pada kandung kemih yang mengalami distensi (peregangan)d. Tipe fungsional : terjadi pada orang usia lanjut yg tidak mampu mencapai toilet pada waktunya, factor penyebab dapat mengeksaserbasi tipe laine. Tipe campuran : banyak usia lanjut terutama kombinasi tipe urgensi dan stress

3. Apa etiologi dan mekanisme inkontinensia urin ?4. Apa interpretasi tidak mampu menahan BAK sebelum ke kamar mandi ? Karena wanita pada kasus mengalami inkontinensia urin5. Apa hubungan menopause dengan terjadinya inkontinensia urin ? Pada orang yang menopause diketahui telah terjadi perubahan-perubahan anatomis dan fisiologis pada system urogenital bawah. Perubahan-perubahan tersebut berkaitan dengan menurunnya kadar estrogen. Perubahan tersebut meliputi, peningkatan fibrosis dan kolagen pada dinding kandung kemih sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak efektif lagi, selain itu juga terjadi atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa, dan menipisnya lapisan otot uretra mengakibatkan menurunya takanan penbutupan uretra dan tekanan outflow.6. Apa hubungan suami meninggal sebulan yang lalu dan hanya tinggal bersama PRT (psikologis) dengan inkontinensia urin ? 7. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme nya ? 8. Apa hubungan antara obesitas dengan inkontinensia urin ? Karena adanya akumulasi lemak pada abdomen peregangan kronik melemahkan fungsi otot2 panggul- terjadi perubahan posisi dan sudut uretra spingter uretra tidak berfungsi dengan baik -tekanan abdominal yg kuat urin keluar dari uretra Akumulasi lemak pada abdomen - menekan otot2 detrusor kandung kemih kontraksi involunter9. Apa hubungan hipertensi dengan inkontinensia urin ? Tidak terdapat hubungan nya10. Apa interpretasi lumbal densitometry dan femoral densitometry ? Klasifikasi Diagnostik Osteoporosis (WHO study group 1994) :KlasifikasiT-score

Normal -1

Osteopenia Antara 1 dan 2,5

Osteoporosis -2,5

Osteoporosis berat -2,5 dan fraktur fragilitas

Lumbal densitometry: -3,0 Interpretasi= osteoporosis Femoral densitometry: -2,7 Interpretasi= osteoporosis

Mekanisme osteoporosis kasus :a. Menopause pada perempuan fungsi ovarium secara drastis berkurangnya produksi hormon estrogen dan progesteron aktivitas sel osteoblas (berguna untuk pembentukkan tulang baru) dan kerja sel osteoklas (berguna untuk penghancuran tulang) penurunan massa tulang (osteoporosis) b. Usia tua (senilis) kurangnya asupan kalsium dan ketidakseimbangan antara kecepatan penghancuran tulang (oleh osteoklas) dan pembentukkan tulang baru (oleh osteoblas) osteoporosis MenopauseEstrogen Aktivitas osteoklas Aktivitas osteoblas Absorpsi Ca di usus Ekskresi Ca ginjal Gangguan homeostasis tulangDensitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulangOsteoporosis

11. Apa interpretasi GDS ? 12. Apa interpretasi MMSE ?13. Apa hubungan captopril dengan inkontinensia urin ? Captopril (ACE inhibitor) merupakan salah satu obat yang menyebabkan atau ikut berkontribusi dalam menyebabkan IU. Captopril batuk IU tipe stress.Captopril juga berperan dalam sistem RAA, sehingga menyebabkan sering BAK.14. Apa diagnosis banding pada kasus ini ?15. Apa pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus ? 16. Apa working diagnosis dan bagaimana cara mendiagnosis nya ? 17. Apa etiologi dan factor risiko nya ? 18. Apa epidemiologi nya ? 19. Bagaimana pathogenesis dan patofisiologi nya ? 20. Apa manifestasi klinis nya ? 21. Bagaimana tatalaksana nya ? 22. Bagaimana prognosis nya ? 23. Apa saja komplikasi nya ? 24. Apa kompetensi dokter umum nya ? Inkontinensia urin : 4 Atrial fibrilasi : 2 Hipertensi : 4 Osteoporosis : 3A

Hipotesis : ny neny 62thn mengalami inkontinensia urin tipe campuran disertai osteoporosis, hipertensi,obesitas dan atrial fibrilasi

Sintesis

I. Proses Mikturisi NormalMikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah tersi penuh dengan urin.Dua tahap utama mikturisi:a. Kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melalui ambang batasb. Munculnya refleks saraf (refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih atau, jika gagal, setidaknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang disadari.

Pusat saraf miksi berada pada otak dan spinal cord. Sebagian besar pengosongan di luar kendali tetapi pengontrolan dapat dipelajari/dilatih. Sistem saraf simpatis: impuls menghambat vesika urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga otot detrusor relax dan spinchter interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis: impuls menyebabkan otot detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchter relaksasi terjadi mikturisi. (normal: tidak nyeri).

PersarafanTipe SarafFungsi

Kolinergik parasimpatik (Nervus erigenus)Kontraksi bladder

SimpatetikRelaksasi bladder (dengan menghambat tonus parasimpatis)

SimpatetikRelaksasi bladder (adrenergik beta)

SimpatetikKontraksi leher bladder

Somatik (nervus pudendi)Kontraksi otot dasar panggul

Saat kandung kemih terisi, ujung-ujung saraf di dinding kandung kemih mengirim sinyal ke medula spinalis dan kemudian ke otak, sehingga muncul perasaan/ sensasi ingin berkemih. Kemudian otak mengirim sinyal ke otot sfingter uretra dan otot pelvis untuk berelaksasi. Setelah itu otot sfingter uretra dan otot pelvis mengirim sinyal ke dinding kandung kemih (detrusor) yang akan berkontraksi dan memompa urin keluar melalui uretra.Setelah urin dari kandung kemih kosong, otot sfingter uretra dan otot pelvis berkontraksi kembali, menutup uretra, dan otot kandung kemih berelaksasi.

Orang dewasa dengan kandung kemih yang normal, yang minum 2 L cairan per hari, umumnya akan berkemih 4-7 kali sehari (setiap 3-4 jam). Rata-rata, setiap orang akan berkemih sebanyak 250-500 mL urin setiap kalinya.

Gambar 1. Persarafan Kandung Kemih dan Otot-otot yang Berperan dalam Miksi - gambar dari slide kuliah dr. Irfannuddin

Gambar 2. Keadaan kandung kemih saat istirahat dan saat berkemih (miksi) gambar dari slide kuliah dr. Irfannuddin

Perubahan Fisiologis Sistem Urinaria pada GeriatriKandung kemih fungsi kontraktil tidak efektif lagi & mudah terbentuk trabekulasi sampai divertikel akibat dari peningkatan fibrosis & kandungan kolagenPerubahan morfologis Trabekulasi Fibrosis Saraf autonom Pembentukan divertikulaPerubahan fisiologis Kapasitas Kemampuan menahan kencing Kontraksi involunter Volume residu pasca berkemih

Uretra: tekanan penutupan uretra & tekanan outflow akibat dari atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa & menipisnya lapisan otot uretraPerubahan morfologis Komponen seluler Deposit kolagen Perubahan fisiologis Tekanan penutupan Tekanan akhiran keluar

Etiologi dan mekanisme inkontinensia urinEtiologi umum inkontinensia urin :a. Masalah pada vesica urinaria Unstable bladder/ detrusor instability Stress incontinence (dasar panggul lemah, multipara, perubahan hormone estrogen) Infeksi saluran kencingb. Kendali persarafan kurang Tidak ada sinkronisasi antara kontraksi vesika urinaria dan relaksasi uretra/ bladder uretra dissynergy (diabetes mellitus, parkinson) Hipotoni vesika urinaria (diabetes mellitus, Parkinson, kerusakan otak)c. Problem penyesuaian lingkungan Tempat BAK jauh Mobilitas yang lambat dan sakit (stroke, arthritis, parkinson) Problem mental (demensia)d. Penyakit yang menyertai (fraktur femur, diabetes melitus)e. Iatrogen Obat-obatan relaksasi otot dapat menyebabkan retensi (phenotiazin, chlorpromazin) Obat meningkatkan tonus otot sfingter uretra pada stress inkontinensia bisa menyebabkan resistensi uretra meningkat (propanolol, ergometrin) diuretika, antikolinergik, analgesik, narkotik, antagonis adrenergic alfa, agonic adrenergic alfa, ACE inhibitor, dan kalsium antagonik Golongan psikotropika seperti antidepresi, antipsikotik, dan sedatif hipnotik juga memiliki andil dalam IU. Kafein dan alcohol juga berperan dalam terjadinya mengompol.

Etiologi dan mekanisme berdasarkan klasifikasi inkontinensia urin :a. Inkontinensia urin akut reversibleEtiologi :1) Delirium = pasien tidak sadar mengompol atau tidak dapat pergi ke toilet2) Restriksi mobilitas seperti stroke, arthritis, dan frkatur tulang pinggul. Retensi urin karena obat-obatan atau obstruksi anatomis 3) Infeksi, inflamasi, impaksi = keadaan vaginitis, urethritis dan konstipasi dapat juga menyebabkan IU4) Poliuria = disebabkan glukosuria atau kalsiuria. Gagal jantung dan insufisiensi vena dapat menyebabkan edema dan nokturia yang kemudian mencetuskan terjadinya inkontinensia urin nokturnal. Pharmasi = Calcium Channel Blocker, agonist adrenergic alfa, analgesic narcotic, psikotropik, antikolinergik dan diuretic.b. Inkontinensia urin persistenJenisDefinisiPenyebab

Inkontinensia desakanKetidakmampuan untuk menunda pengeluaran air kemih lebih dari beberapa menit setelah penderita merasakan kandung kemihnya penuh Infeksi saluran kemih Kandung kemih yg terlalu aktif Penyumbatan aliran kemih Batu & tumor kandung empedu Obat, terutama diuretik

Inkontinensia karena stresKebocoran air kemih, biasanya berupa pancaran kecil, yg disebabkan oleh meningkatnya tekanan di dalam perut, yg terjadi pada saat penderita batuk, tertawa, mengedan, bersin atau mengangkat benda berat Kelemahan sfingter (otot yg mengendalikan aliran kemih dari kandung kemih) Pada wanita, tahanan terhadap aliran kemih melalui uretra karena kekurangan estrogen Perubahan anatomis disebabkan melahirkan banyak anak atau pembedahan panggul Pada pria, pengangkatan prostat/ cedera pada bagian atas uretra atau leher kandung kemih

Inkontinensia aliran berlebihPenimbunan air kemih dalam kandung kemih yg terlalu banyak sehingga sfingter tidak mampu menahannya dan terjadi kebocoran yg hilang-timbul, seringkali tanpa sensasi kandung kemih Penyumbatan aliran air kemih, disebabkan pembesaran atau kanker prostat (pada pria) & karena penyempitan uretra (pada anak) Kelemahan otot kandung kemih Kelainan fungsi saraf Obat-obatan

Inkontinensia totalKebocoran berkesinambungan karena sfingter tidak menutup Cacat bawaan Cedera pada leher kandung kemih (misalnya karena pembedahan)

Inkontinensia psikogenikHilangnya pengendalian karena kelainan psikisGangguan emosional (misalnya depresi)

Inkontinensia campuranGabungan berbagai keadaan diatas. Banyak wanita mengalami inkontinensia campuran antara stress & desakanGabungan dari berbagai penyebab diatas

Mekanisme inkontinensia urin pada kasus :Berdasarkan gejala-gejala yang dirasakan oleh Ny. Neny, kemungkinan ia menderita inkontinensia urin urgency (desakan) karena ia merasakan ketidakmampuan untuk menunda berkemih setelah merasakan keinginan yang kuat untuk berkemih dan pasien biasanya mengatakan berkemih sebelum mencapai toilet. Adapun mekanisme inkontinensia urin beserta kemungkinan etiologi dan faktor resikonya adalah sebagai berikut :

CaptoprilMenopause

Menghambat kerja ACEHipoestrogen Obesitas

Kelemahan intrinsik sfingter uretra dan tonus otot vaginaPeregangan kronik otot dasar panggul

Pembentukan angiotensin II terhambat, vasodilatasi dan sekresi aldoesteron

Perubahan sudut vesica & uretraInkontinensia urin

Tekanan intrabdominal (saat tertawa, batuk, dll)) Memperparah Ginjal mensekresi natrium dan cairan serta mensekresi kalium

Urinary leakage

Hubungan psikologis dengan inkontinensia urineProses psikologis yang menyebabkan timbulnya inkontinensia belum pernah diteliti, tetapi hal ini jarang terjadi pada orang usila dibandingkan dengan yang muda. Depresi dan kecemasan dapat menyebabkan pasien mengalami kebocoran urin. Mekanisme ini biasanya merupakan kombinasi dari bladder overactivity dan relaksasi sfingter uretra yang tidak tepat. Intervensi awal ditujukan pada gangguan psikologinya. Setelah gangguan tersebut diatasi tetapi masih terdapat inkontinensia maka harus dilakukan evaluasi lebih lanjut.Output Urin yang BerlebihanOutput urin yang berlebihan bisa disebabkan oleh karena intake cairan yang banyak, minuman berkafein, dan masalah endokrin. Diabetes mellitus melalui efek diuresis osmotiknya dapat menyebabkan suatu kondisi overactive bladder. Diabetes insipidus juga akan menyebabkan terjadinya peningkatan produksi urin hingga 10 liter per hari pada kandung kemih sehingga menimbulkan overflow incontinence. Kondisi hipertiroid dapat menginduksi kandung kemih menjadi overactive, sehingga menimbulkan kondisi urge incontinence. Disamping itu, kondisi hipotiroidism dapat menyebabkan kandung kemih hipotoni dan menimbulkan overflow incontinence.

Mobilitas yang terbatasUmumnya hal ini yang sering menimbulkan inkontinensia pada usila. Keterbatasan mobilitas ini dapat disebabkan karena kondisi nyeri arthritis, deformitas panggul, deconditioning fisik, stenosis spinal, gagal jantung, penglihatan yang buruk, hipotensi postural atau post prandial, claudication, perasaan takut jatuh, stroke, masalah kaki atau ketidakseimbangan karena obat-obatan. Pemeriksaan yang cermat sering mendapatkan bahwa hal ini sebetulnya merupakan penyebab yang dapat dikoreksi. Jika tidak dapat dilakukan koreksi, maka pola miksi di samping atau di tempat tidur dapat mengatasi masalah ini.Impaksi fesesDiimplikasikan sebagai penyebab inkontinensia urin hampir lebih dari 10% pasien yang dirujuk ke klinik inkontinensia (Resnick, 1988). Impaksi feses akan mengubah posisi kandung kemih dan menekan syaraf yang mensuplai uretra serta kandung kemih, sehingga akan dapat menimbulkan kondisi retensi urine dan overflow incontinence.Interpretasi Pemeriksaan FisikInterpretasi BMIBMI dihitung dengan rumus BB / TB2 BB = 89 kg, TB = 161 cm BMI = 89 = 34,33 kg/m2 (1,61)2 Makna dalam kasus BMI 34,33 (obese II) :Pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan pada yang kurus. Karena pada hipertensi gemuk peningkatan TD dikarenakan peningkatan volume plasma, sedangkan pada hipertensi tidak gemuk disebabkan oleh peningkatan sistem simpatis dan renin angiotensin.Obese peningkatan vol plasma hipertensi.BMI (kg/ m2)Kategori

< 18,5Underweight

18,5 22,9Normal

23- 24,9Overweight

25-29,9Obese I

> 30Obese II

Tabel : klasifikasi BMI menurut WHOHubungan dengan inkontinensia Pasien dengan IMT besar (obesitas) memiliki resiko tinggi mengalami inkontinensia urin. URINARY INCONTINENCE (tipe stres) Vesica urinary lebih lemah Peningkatan tekanan di vesica urinary Berat berlebihan di abdominal Penambahan berat di area midsection obesitas

Interpretasi tekanan darah dan nadia) Tekanan DarahPengukuran TD pada usia lanjut sebaiknya dilakukan juga pada posisi berdiri karena sangat sulit untuk memperoleh TD yang akurat. Hal ini dikarenakan pada usia lanjut terjadi : Kekakuan pembuluh darah akibat aterosklerosis Barorefleks berkurang Hipotensi ortostatik Pseudohipertensi akibat manset pengukur harus lebih menekan a.brachialis yang kaku.Tabel:. Klasifikasi Hipertensi JNC Vll, 2003 KlasifikasiSistolik (mmHg)Diastolik (mmHg)

Normal 50 tahunc. Patofisiologi Pada pembuluh darah : kekakuan arteri vascular distensibility kerena jumlah dan ukuran sel-sel otot polos deposisi kolagen medial komponen-komponen elastin Hal hal ini menyebabkan tekanan sistolik. Atrial Fibrillationa. DefinisiMerupakan suatu atrial tachycardia yang umumPada atrial fibrillation beberapa signal listrik yang cepat dan kacau "menyala" dari daerah-daerah yang berbeda di atria, dari pada hanya dari satu daerah pemacu jantung di SA node. Signal-signal ini pada gilirannya menyebabkan kontraksi ventricle yang cepat dan tidak beraturan .b. Etiologi serangan jantung tekanan darah tinggi gagal jantung penyakit klep mitral (seperti mitral valve prolapse) tiroid yang aktif berlebihan gumpalan darah di paru (pulmonary embolism) alkohol yang berlebihan emphysema radang dari lining jantung (pericarditis).

c. Faktor risiko Meningkatnya usia Laki-laki insidensi lebih tinggi pada ras kulit putih PJK Tekanan darah tinggi CHF Penyakit katup jantung Hipertiroidisme Penyakit paru (asthma,emphysema,COPD) Pericarditis Emboli paru AlkoholismPenyakit jantung kongenital Merokok

Menopausea. Definisi menopause :Berhentinya menstruasi (sekret fisiologik darah dan jaringan mukosa serta bersiklus yang melalui vagina dari uterus tidak hamil, dibawah pengendalian hormon). Merupakan suatu bagian dari proses menua yang irreversible dan melibatkan sistem reproduksi wanita.Dimulai setelah 12 bulan sejak menstruasi terakhir dan ditandai dengan berlanjutnya gejala vasomotor dan gejala urogenital seperti keringnya vagina dan dispareuni. b. Penyebab :Hipoestrogenc. Dampak : Penyakit kardiovaskuler Osteoporosis Kanker payudara Kanker endometrium

Osteoporosisa. DefinisiPenyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patahb. Faktor risiko UmurTiap peningkatan 1 dekade, risiko 1,4 1,8 kali Genetik Etnis (kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia) Seks (perempuan > laki-laki) Riwayat keluarga Lingkungan Defisiensi kalsium Aktivitas fisik kurang Obat-obatan (kortikosteroid, antikonvulsan, heparin, siklosporin) Merokok, alkohol Risiko terjatuh yang meningkat (gangguan keseimbangan, licin,gangguan penglihatan)

Hormonal dan penyakit kronik Defisiensi estrogen, androgen Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme Penyakit kronik (sirosis heptis, gagal ginjal, gastrektomi) Sifat fisik tulang Densitas (massa) Ukuran dan geometri Mikroasitektur Komposisi

PATOFISIOLOGI PADA KASUS

TATALAKSANAa. Inkontinensia tipe urgensi Terapi perilaku bladder training Penjadwalan miksi Pemberian estrogen Relaksan otot polos (flavoxate) Calcium channel blocker (diltiazem, nifedipine) Kombinasi relaksan otot polos dengan antikolinergik (oxybutynin, tolterodine, dicyclomine) Antidepressan tricyclic (doxepine, imipramine)b. Hipertensi sistolik terisolasi Modifikasi gaya hidup penurunan berat badan, menghindari rokok Pencegahan risiko tromboemboli (asam asetil salisilat)c. Untuk osteoporosis Non farmakologi Senam osteoporosis; aerobik Stop merokok Berjemur di bawah sinar matahari pagi Meminimalisasi pergerakan atau latihan yang ekstrim (melonjat, membawa barang berat)

Farmakologi: Kalsium bifosfonat 1000-1500 mg/hari Vitamin D3 500-800 IU/hari Estrogen (HRT) Agen anti resorbtif (raloxaphene, kelompok bifosfonat, calcitonin)d. Fibrilasi Atrial1. Mengembalikan irama ke sinus dan mempertahankannya Farmakologis: obat antiaritmia efek pada action potentials individual cell lebih dari satu efek pada action potentials Amiodarone efek class I, II, III, IV Sotalol aktifitas - blockade( class II ) efek memperpanjang action potentials ( class III ) DC cardioversi Dilakukan pada AF yang tidak stabil Prosedur invasif Dirusak dengan energi radiofrekuensi pulmonary vein isolation Corridor operation isolasi serat jaringan yang menghubungkan SA node dan AV node Maze III operation diperlukan CPB dan cardioplegic circulatory arrest

2. Mengontrol frekuensi respon ventrikel Short acting beta blocker Ca channel antagonist (diltiazem)

3. Mencegah terjadinya tromboemboli sistemikAntikoagulan (acetyl salicilyc acid).

4. Lifestyle Menurunkan berat badan jika ada kegemukan Mengurangi minum alcohol Meningkatkan aktivitas fisik aerobic Mengurangi asupan garam Mempertahankan asupan kalium yang adekuat Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium yang adekuat Menghentikan merokok Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol

PROGNOSISSecara umum, prognosis masing-masing diagnosis adalah sebagai berikut, Inkontinensia Urin Prognosis baik. HSTPasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan pada yang kurus. Fibrilasi AtrialPrognosis masih baik karena belum terdapat gejala pemberat berupa lemah, sesak napas terutama saat aktivitas, pusing, gejala yang menunjukan adanya iskemia atau gagal jantung kongestif. Osteoporosispengubahan pola makan kaya kalsium, aktivitas, dan suplementasi kalsium dan lain-lain mendukung prognosis baik,

sehingga prognosis kasus ini adalah Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

7. KOMPLIKASI Infeksi Saluran Kemih Infeksi kulit daerah kemaluan Urosepsis Jatuh dan Fraktur Aritmia Tromboemboli terutama strok Masalah psikososial seperti depresi, mudah marah, dan rasa terisolasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Martono, M. Hadi dan Kris Pranarka. 2006. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta : Balai Penerbit FKUI2. Suyono, Slamet ,dkk. 1996. Buku Ajar/Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga. Jakarta: Balai penerbit FKUI 3. Guyton dan Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi. Jakarta : EGC.4. Price, Sylvia Anderson & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. 5. Kumala, Poppy et al. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC.6. http://en.wikipedia.org/wiki/Urinary_incontinence7. http://emedicine.medscape.com/article/778772-overview

Siklus& Refleks MiksiVesika urinaria terisiPeregangan dinding VUPeningkatan impuls (relay)Refleks miksi >> kontraksi awalStimulus pd reseptor regang sensorik (uretra posterior)n. Pelvikus >> S.2 & S.3 medula spinalisImpuls motorik ke o. detrusorRefleks miksi berulangKontraksi kuat m.detrusorRelaksasi sfingter eksternaMIKSIPengosongan VUFisiologi Kedokteran edisi 9. Guyton & Hall