Itu Intrahosp

7/28/2019 Itu Intrahosp

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Cmo citar este artculo: Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.11.015

ARTICLE IN PRESSG Model

EIMC-868; No.of Pages11

EnfermInfecc Microbiol Clin. 2013;xxx(xx):xxxxxx

www.elsevier .es /e imc

Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica

Infecciones del tracto urinario nosocomiales

Carlos PigrauServicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Vall dHebron, Universitat Autnoma, Barcelona, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:

Recibido el 26 de noviembre de 2012Aceptado el 28 de noviembre de 2012On-line el xxx

Palabras clave:

Infeccin urinaria nosocomialInfeccin urinaria asociada a sondajeurinarioCateterizacin urinaria

r e s u m e n

La infeccin urinaria (IU) nosocomial se relaciona fundamentalmente con la utilizacin de la sonda uri-naria (SU). En este artculo se repasan los mecanismos patognicos por los cuales los microorganismosalcanzan el tracto urinario, as como la capacidad de adhesin y de formacin de biopelculas, lo cualdepende tanto del microorganismo como del tipo de SU. En la etiologa de la IU del paciente sondadointervienen mltiples microorganismos, lo cual dificulta la eleccin de un tratamiento emprico ade-cuado, especialmente si se sospecha infeccin por microorganismos multirresistentes. En el sondado lasmanifestaciones clnicas son menos caractersticas y el diagnstico a menudo es difcil. La teraputicadeber estratificarse segn el tipo de IU: mientras la bacteriuria asintomtica no requiere habitualmentetratamiento, en el paciente con shock sptico la cobertura deber ser amplia. Se efecta un amplio repasode las medidas preventivas.

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Nocosomial urinarytract infections

Keywords:

Nosocomial urinary tract infectionsCatheter-related urinary tract infections

Urinary catheterisation

a b s t r a c t

Nosocomial urinary tract infections (UTI) are mainly related to urinary catheterisation. In this paper wereview the pathogenic mechanisms, particularly the route by which the microorganisms colonise the

urinary tract, their adhesion ability, and their capacity to form biofilms, and are related not only tothe microorganism but also to the type ofurinary catheter. The aetiology ofcatheter related UTI is varia-ble, and multiresistant microorganisms are often isolated, making empirical antibiotic therapy complex.Clinical findings are frequently atypical, and its diagnosis is difficult. The therapeutic management ofcatheter-related UTI should be stratified according to the type ofUTI: asymptomatic bacteriuria shouldnot be habitually treated, but patients with septic shock should receive a broad spectrum antibiotic. Inthis review, the value ofthe different preventive measures are discussed.

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Introduccin y definiciones

La infeccin del tracto urinario (ITU) de origen nosocomial estrelacionada con la presencia de una sonda urinaria (SU) en msdel80% de los casos,y el resto se ha asociado con otras manipulacionesgenitourinarias tales como ciruga urolgica. Actualmente, entre el15 y el 25% de los pacientes atendidos en hospitales de agudos (yms del 85% de los atendidos en unidades de cuidados intensivos)son portadores de SU. Las SU siguen siendo una de las causas msfrecuentes de ITU nosocomial, aunque su frecuencia ha disminuidoen los ltimos anos con la generalizacin de los sistemas de dre-naje urinario cerrados. La prevalencia de SU nosocomial, que en ladcada de los sesenta era del 40%, se ha reducido progresivamente,

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y en los estudios realizados en nuestro medio, como el Estudio dePrevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espana (EPINE) en1990 y en la actualidad (2011), las ITU fueron, respectivamente, el27,7 y el 20,6% de todas las infecciones nosocomiales1-6.

Las ITU en pacientes portadores de SU constituyen un problemade salud pblica, por su frecuencia y morbilidad (son una de lascausas ms usuales de bacteriemia nosocomial), tanto en el hospi-talcomo en centros de larga estancia1-5. Porotro lado, lospacientesportadores de SU son un importante reservorio de microorganis-mos multirresistentes, entre los que se incluyen los gramnegativosproductores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) tantoen el hospital como en la comunidad7, lo cual dificulta su trata-miento emprico si la infeccin urinaria (IU) es grave.

La prevalencia de pacientes con SU en la comunidad se ha esti-mado entre el 0,02 y el 0,07%, porcentaje que aumenta al 4% enla poblacin anciana asistida, hasta el 20% de internos en residen-cias geritricas, y es superior al 35% si existe incontinencia urinaria

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asociada8. En este colectivo, la IU es una de las causas ms frecuen-tes defiebre,y elriesgode bacteriemia es60 veces superioral delospacientes no cateterizados8. Adems, en nuestro pas se estimaunaincidencia de 12 a 20 nuevos lesionados medulares por ano, de loscuales el 15% lleva SU 5anos despus del accidente, y una propor-cin importante utiliza la cateterizacin intermitente. Por ltimo,un porcentajedesconocido de pacientesambulatorios son portado-restransitoriosdeunaSU.Enestoscolectivoslaetiologayelpatrn

de resistencias difieren de las ITU comunitarias, asemejndose msa las ITU nosocomiales, por lo que en la actualidad se considerancomoinfeccionesnosohusiales o asociadasal sistema sanitario, conun tratamiento emprico similar al de las nosocomiales.

Con respecto a las definiciones, se considera como ITU rela-cionada con el cateterismo urinario la que se presenta durante lapermanencia de la SU o en las siguientes 72h tras su retirada. Eltrmino bacteriuria asociada al cateterismo urinario se refiere a lapresencia de un recuento significativo de bacterias en el urocul-tivo, en ausencia de sntomas urinarios; es la forma ms frecuentede ITU en estos pacientes.

Sistema de drenaje cerrado: se considera cuando no se produceninguna desconexin entre la unin dela SU con el dela bolsa reco-lectora; en estos casos el vaciamiento de la bolsa recolectora seefecta a travs de una llave situada en la parte inferior de la bolsa.Para realizar un urocultivo no debe desconectarse la sonda; se pin-zar y se realizarla extraccin de la orina mediante jeringa y agujapuncionando directamente la sondao un dispositivo especficoa talefecto.

Desde un punto de vista prctico tiene inters considerar lacate-terizacin de corta duracin y el cateterismo permanente (crnico),cuando la duracin del mismo es superior a los 30das.Cateterismonico es cuando se realiza una sola insercin uretral sin dejar lasonda en la vejiga urinaria; suele realizarse para descartar obstruc-cin, para medir el volumen urinario o para obtener una muestraurinaria. Se considera cateterismo intermitente la realizacin derepetidas inserciones uretrales sin dejar la SU en la vejiga, general-mente en pacientes afectados de vejiga neurgena y con el objetivode vaciarla.

Epidemiologa

Cateterismo de corta duracin

Los pacientes hospitalizados son portadores de una SU unamedia de 2-4 das. La ITU suele ser monomicrobiana, y la inciden-cia de bacteriuria asintomtica (BA) definida como la presenciade un urocultivo positivo (>105 UFC/ml) en ausencia de sntomasurinarios e ITU sintomtica se relaciona fundamentalmente conla duracin de la cateterizacin. Con un sistema de drenaje abierto,la incidencia de BA a los 3 das es del 100%, mientras que con unsistema de drenaje cerrado oscila entre el 3 y el 6%por da1, y apro-

ximadamente del 50% a las 2 semanas5. En los pacientes con BA, laincidencia de ITU sintomtica es de aproximadamente el 10%, y elde bacteriemia, entre el 0,5% y el 5%9,10; la bacteriemia se asociafundamentalmente con la presencia de obstruccin urinaria o biena hemorragia, asociada o no al recambio traumtico de la SU5,10.

En un estudio prospectivo, la incidencia de supuesta ITU fuede 1,43 a 1,6 episodios por 100 cateteres-da y la concordancia delos microorganismos aislados en el uro y hemocultivo de solo el0,52%4. En las unidades de cuidados intensivos, menos del 3% delas bacteriemias se consideran relacionadas con la cateterizacinurinaria4.

Adems de la duracin de la cateterizacin, otros factores(tabla 1) se han asociado con un riesgo superior de BA e ITU sinto-mtica. Lasmujerestienen unriesgorelativo 1,7a 3,7veces superior

a presentar una ITU. Algunos de estos factores, como la tcnica no

Tabla 1

Factoresde riesgode infeccindel tracto urinario enlos pacientescon cateterizacinurinaria

Duracin de la cateterizacinSexo femeninoEdad superior a 50 anosDiabetes mellitusInsuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)Enfermedad de basegraveIngreso por enfermedad no quirrgica

Ingreso en servicio de urologa u ortopediaPresencia de un catter ureteralPresencia de colonizacin uretral por uropatgenosColonizacin de la bolsa recolectoraAusencia de urinmetroDesconexiones inadvertidas o errneas del sistema de drenaje cerrado

del catterCateterizacin despus del sexto da de hospitalizacinInsercin de la sonda sin tcnica estrilCuidados inadecuados del sondaje urinario

estril de insercin, los cuidados de la sonda y los errores de des-conexin, son modificables, y por lo tanto la aplicacin de medidaspuede reducir las tasas de infeccin3.

Por el contrario, la administracin de antibiticos sistmicos

o en la bolsa recolectora disminuye la incidencia de bacteriuriadurante los primeros das pero a expensas de una mayor coloni-zacin por bacterias resistentes5, por lo que su aplicacin no estindicada.

Adems de la obstruccin y la hematuria, otros factores parecenincrementar el riesgo de bacteriemia, como las infecciones cau-sadas por Serratia spp., el sexo masculino, la diabetes mellitus, lapresencia de neoplasia, la terapia inmunosupresora y la adminis-tracin de corticoides, as como la duracin de la hospitalizacin3.

Cateterismo prolongado o permanente

En los pacientes con SU permanente, la ITU sintomtica, defi-nida como la presencia de fiebre no atribuible a otra causa, se ha

estimado entre 6 y 11 episodios por 1.000 das de cateterizacinen ancianos institucionalizados y de 2 a 3,4 episodios en pacientescon asistencia domiciliaria5,1114 . El riesgo de bacteriemia duranteel episodio febril oscila entre el 10 y el 24%, y puede llegar a ser60 veces superior al paciente no sondado. La ITU sintomtica se harelacionado con la obstruccin de la sonda, los recambios traum-ticos de la sonda, la presencia de piuria intensa (>50 leucocitos porcampo) y laBA por Serratia marcescens8.

Las complicaciones a largo plazo de la SU permanente son laobstruccin de la sonda (50% de los casos), que es ms frecuente enpacientes con orinas alcalinas14, la hematuria macroscpica (30%casos), y un mayor riesgo de pielonefritis crnica, epididimitis,prostatitis, absceso prosttico, litiasis vesical o renal, y de cncervesical1,5,11.

Cateterismonico, cateterismo intermitente

La tasa de bacteriuria tras un cateterismo nico es del 3-5%, y lade IU sintomtica es excepcional.

En los lesionados medulares, la cateterizacin intermitente esuna alternativa que se asocia a unas tasas de bacteriuria inferioresal cateterismo permanente,aunque la prevalenciade bacteriuria esdel 50%, igual para ambos sexos. Estos individuos presentan entre18 y 24 episodios de nueva bacteriuria por persona-ano. La IU estcausada por un solo microorganismo, y el patgeno aislado conmayor frecuencia es Escherichia coli4.

En los lesionados medulares sometidos a cateterismo intermi-tente la incidencia de ITU sintomtica es de 0,41 a 1,86 episodios

por 100 pacientes-da, con porcentajes similares a los tratados con
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catteres-condn, cuyas tasas son de 0,36 por 100 personas-ano, yclaramente inferiores a lasde lospacientes concateterismoperma-nente, con valores de 2,72 por 100 pacientes-da4.

Patogenia

En condiciones normales, el tracto urinario tiene unos meca-nismos de defensa innatos que evitan la colonizacin de la vejigaurinaria. Entre ellos se incluyen la longitud de la uretra y la pro-pia miccin. En el paciente sondado el bulbo de la sonda impideel vaciamiento completo de la misma, quedando orina residual4.Por otro lado, el tracto urinario secreta inhibidores de la adhesinbacteriana como la protena de Tamm-Horsfall y diversos muco-polisacridos. Adems, la osmolaridad urinaria y el pH inhiben elcrecimiento urinario. Se ha observado que el cateterismo urinariointerfiere con estos mecanismos de defensa.

Los microorganismos pueden alcanzar la vejiga urinaria por3 mecanismos3: a)durante la insercin del catter, que ocurresobre todo en pacientes ancianos con colonizacin uretral poruropatgenos y es el mecanismo principal de infeccin en elcateterismo nico e intermitente; b) por va intraluminal, a travsde la luz de la sonda, bien por ruptura del sistema de drenajecerrado a nivel de las conexiones o por va ascendente a partirde la bolsa recolectora; en estos casos, las ITU son causadas pormicroorganismos exgenos como resultado de una transmisincruzada a partir de las manos del personal sanitario; c)por vaexoluminal, el mecanismo ms frecuente, responsable de 2 terciosde las ITU asociadas a cateterizacin urinaria12. Los microorganis-mos proceden de la propia flora del tracto intestinal del paciente,colonizan el perin y ascienden a travs del espacio entre la SU y lauretra; este mecanismo es ms frecuente en la mujer por el hechode poseer la uretra ms corta y ancha; esta va tiene importanciaa partir de la primera semana de sondaje.

Aproximadamente el 15%de los episodios de bacteriuria de ori-gen nosocomial ocurren en forma de brotes que se han asociado aunainadecuada higiene de manos porpartedel personal sanitario3.

En la patogenia de la IU asociada a la SU son fundamentales 2factores: la adhesin y la capacidad de formacin de una biope-lcula o biofilm, lo cual depende tanto del microorganismo comodel tipo de SU3-5. En este sentido, los catteres de silicona o recu-biertos de hidrogel son msresistentes a la fijacin de las bacteriasque los de goma o ltex; adems, se ha observado que las SU recu-biertas de plata, por sus propiedades bactericidas, o con lecitina,que convierte la superficie del catter en hidrofbica, retrasan laadhesin bacteriana2-5,12 y, por tanto, tardan ms en obstruirse.Adems, se ha constatado que los catteres de silicona causanmenos inflamacin uretral y estenosis de la uretra3. Por otro lado,se ha constatado que el materialdesprendidode lassondas de ltexsiliconizado disminuye la actividadde los carbapenems sobrePseu-domonasaeruginosadebidoalainhibicinreversibledelaexpresin

de la porina OprD.Una vez adheridas, las bacterias secretarn una serie de polisa-cridosqueenpocosdasformarnunamatrizextracelularllamadaglucocalix o biofilm; en pacientes sin bacteriuria se observan bio-pelculas en una semana, mientras que en pacientes bacteriricoseste lapso se acortaa 3 das. En el interior delbiofilm el crecimientobacteriano es ms lento, probablemente por la falta de oxgeno ynutrientes, y las bacterias se vuelven msresistentes a la accin delos antimicrobianos, bien por dificultarsu penetracin, bien porquelas bacterias presentes en el interior del biofilm tienen una menorcapacidad de divisin (fase estacionaria); por tanto, los antibiti-cos que actan sobre la pared bacteriana, como los betalactmicos,perdern actividad. Como consecuencia de ello, el tratamientoantibitico de una IU asociada a una SU no suele erradicar la

bacteria del biofilm, lo cual facilitar las recidivas. En un estudio

prospectivo y aleatorizado reciente se ha demostrado que el recam-bio de la SU es eficaz en la prevencin de las recidivas en pacientescon IU sintomtica tratada con antimicrobianos14.

Por otro lado, determinados microorganismos, fundamental-mente Proteus spp. y otras especies de Proteeae, pero tambin bas-tantes cepas deKlebsiellapneumoniae, P. aeruginosa, S.marcescens yCorynebacterium urealyticum, por la accin de ureasas bacterianas,tienen la capacidad de hidrolizar la urea y dar lugar a la formacinde depsitos de cristales de estruvita (fosfato amnico-magnsico)y apatita (fosfato clcico), que ocluirn la sonda favoreciendoel de-sarrollo de bacteriemia1-5,14; ello sucede a partir de un pH de 6,7.A nivel prctico, un simple pH urinario puede orientar sobre eltiempo de recambio de la SU. Si el pH es bajo, la SU podra recam-biarse cada 3 meses o ms, y si el PH es elevado (>6,7) el recambiodebera efectuarsecon mayor frecuencia,especialmente en pacien-tes con obstruccin de repeticin.

Por otro lado, la motilidad de la bacteria puede ser un factorpatognico a considerar, ya que facilitar la ascensin de la bacte-riapor vaintrao extraluminal. Sinembargo,un factorfundamentalen la patogenia de las ITU causadas por enterobacterias como es lapresencia de fimbrias opili con capacidadpara adherirse a recepto-res uroepiteliales especficos, tiene un papel poco relevante en lasITU asociadas al cateterismo vesical. En este sentido se ha obser-vado que, en las ITU invasivas de los pacientes asociadas a sondajeurinario, solo el 10% de las enterobacterias aisladas son portadorasde fimbrias opili, concepto importante ya que algunas de las estra-tegias utilizadas en la prevencin en las ITU recurrentes, como laadministracin de arndanos, son ineficaces dado su mecanismode accin, que consiste en la inhibicin de la unin de la fimbria alreceptor uroepitelial especfico.

Se ha observado que la microbiologa del biofilmde la superficiede la sonda es un proceso dinmico en el cual continuamente seincorporan nuevos microorganismos y algunos de los existentesson reemplazados. Porlo tanto, no es infrecuente que la bacteriuriadel sondado sea polimicrobiana.

Por ltimo, recientemente se ha demostrado que en pacientescon BA recidivante por el mismo microorganismo, en los cuales se

cambiala SU,el reservorio sera el propiotracto urinario,al habersedemostrado la capacidad de los microorganismos de sobrevivir enel interior de las clulas uroepiteliales, donde tambin formaranbiofilms15-17.

Etiologa

Los microorganismos causales de la IU del sondado proceden dela propia flora del paciente, modificada con frecuencia (especial-mente en el sondado permanente) por la presin antibitica y latransmisin cruzada por las manos del personal sanitario.

La infeccin inicial en el paciente concateterismocorto suele sermonomicrobiana y causada en lamayorade lasocasiones porE.coli

u otras enterobacterias.Con menorfrecuenciase aslaP. aeruginosa,enterococos, Candida spp. o un microorganismo multirresistente.Si el cateterismo es prolongado, la IU suele ser polimicrobiana1

(15% en el sondado corto y hasta el 95% en el prolongado), ais-lndose una media de 3-5 microorganismos. Como se observa enla tabla 2, y comparando con los pacientes con IU no complicada,aumenta la incidencia de infecciones por otras enterobacterias(Klebsiella spp., Proteus spp.), P. aeruginosa y enterococo (favore-cido por la administracin previa de cefalosporinas). Aunque enalgunos pases es relativamente frecuente el aislamiento de ente-rococos resistentes a la vancomicina, en nuestro medio su hallazgoes excepcional en pacientes con ITU nosocomial.

En el sondaje permanente, y especialmente en pacientes some-tidos a tratamientos antibiticos mltiples y/o ingresados en

centrosociosanitarios, es relativamente frecuente el aislamiento de


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Tabla 2

Etiologa de la infeccin urinaria en distintos grupos de riesgo

Cistitis-PNF no complicadaa (n = 202) IU complicadaa (n = 100) IU sondado

HVH (%) HVH (%) HVHa (n = 114) (%) HBb (n= 1.040) (%)

Escherichia coli 92 51 32 39Klebsiella spp. 3 15 4 9

Proteus, Morganella

Providencia 4 11 22

Citrobacter, Enterobacter

Serratia 0 9 5 P. aeruginosa 0 12 18 16Acinetobacterspp. 0 1 6 2Enterococo 0 10 16 17Estafilococos 3c 1 6 3Hongos 0 4 12 15Polimicrobiana < 1 10 29 28

HB: Hospital de Bellvitge; HVH: Hospital Vall dHebron;IU: infeccinurinaria; PNF: pielonefritis.a Datos proporcionados por la Dra. Andreu (Hospital Vall dHebron, 2002)7.b Datos Hospital de Bellvitge, 2006 (tomado de Millan et al.21).c Staphylococcus saphrophyticus.

gramnegativos multirresistentes, entre ellosAcinetobacterspp., yen nuestro medio particularmente por BLEE, que enE.coli alcanza-

ron, en 2006, cifras del 8% en el Hospital de Bellvitge, en Hospitaletde Llobregat(Barcelona,Espana).LaprevalenciadeBLEEessuperioren las infecciones nosocomiales, de manera que si en bacteriemiascomunitarias porE.colipodemos estar en un rango de prevalenciasdel 5 al 15%, en el caso de las nosocomiales sera del 10 al 25%18.

Los principales factores de riesgo para las infecciones porE. coliproductorde BLEE se muestran en latabla3. Lamayoradelosestu-diosrealizados incluyen porcentajes elevados de pacientes con ITU,y uno de los principales factores de riesgo, tanto en la ITU comu-nitaria como en la nosocomial, es la presencia de SU y las ITU derepeticin, por lo que es razonable pensar que estos factores deriesgosonaplicablesprincipalmenteaestetipodeinfecciones.Otrofactor de riesgo a considerar para sospechar una infeccin porBLEEes la utilizacin reciente de cefalosporinas de tercera generacin

y/o fluorquinolonas. Aunque todava la mayora de los pacientescon ITU, complicada o no, tienen uno o ms factores de riesgo, elhecho de que las BLEE se estn diseminando en la poblacin podraaumentar la probabilidad de que ocurran infecciones en personassin factores de riesgo18.

Un problema creciente en nuestros hospitales, y sin relevanciaclnica hace tan solo 7 anos7, es la emergencia de bacteriemias porP. aeruginosamultirresistentes, cuyo foco de origen a menudo es eltracto urinario19. Ello complica an ms el tratamiento empricodel paciente grave con ITU nosocomial.

Adems, en algunos pases, como Grecia, se han extendidolas infecciones por enterobacterias, especialmente por Klebsiellaspp. productoras de carbapenemasas, cuyo origen con frecuenciatambineseltractourinario.Estepreocupanteproblema,auninfre-

cuente en nuestro medio pero que ya hemos observado, sobre todo

Tabla 3

Factores de riesgo para infeccin porE. coli productorde BLEE

Infeccin comunitaria

Mayor edadDiabetes mellitusInfecciones urinarias de repeticinSonda urinariaViaje reciente a zonas de alta prevalenciaUso reciente de aminopenicilinas, cefalosporinas o quinolonas

Infeccin nosocomial

Mayor duracin del ingresoSonda urinariaUso reciente de quinolonas y cefalosporinas

en pacientes con ITU nosocomial asociado a cateterismo urinario,es posible que en un futuro complique an ms el tratamiento

emprico de la ITU nosocomial.En el sondado no son infrecuentes las infecciones por Candida

spp.,cuya frecuencia aumenta en pacientes diabticos y particular-mente en pacientes sometidos a mltiples tandas de antibitico20.

A pesar de que en nuestros centros sociosanitarios hasta el 30%de los pacientes estn colonizados, la IU sintomtica por S.aureusresistente a la meticilina (SARM) es muy poco frecuente, lo cualtieneimplicacionesclnicas en el tratamiento emprico del pacienteconITUnosocomial21. Enelsondado,elaislamientodeestafilococoscoagulasa-negativos se asocia pocas veces con ITU sintomtica.

Un aspecto importante es el hecho que en el sondado perma-nente la flora bacteriana cambia con frecuencia, por lo cual unurocultivo previo tomado semanas antes no permite orientar laterapia emprica si el paciente presenta una bacteriemia de ori-

gen urinario. Por ltimo, los microorganismos procedentes de laorina vesical tras recambiar la SU pueden diferir de los aislados apartir del cultivo de la propia sonda, por lo que algunos autoresrecomiendan recoger el urocultivo una vez cambiada la SU, si estaes permanente.

Manifestaciones clnicas

En el sondado permanente la cistitis aislada es poco frecuente,ya que a menudo est afectado el tracto urinario superior. La cisti-tispuede observarse en sondajes de corta duracin en pacientessinenfermedad urolgica previa, los cuales presentan tras la retiradade la sonda un sndrome miccional sin fiebre ni dolor lumbar. Enel anciano, y particularmente en el lesionado medular, suelen fal-

tar los sntomas de disuria, polaquiuria y frecuencia urinaria. En ellesionadomedular,enocasioneselnicodatodeITUesunaumentode la espasticidad, signos de disreflexia(diaforesis o malestarabdo-minal) o inquietud.

Ms difcil es establecer el valor clnico de una orina maloliente(debidoalatransformacindelaureaenamonioporlaaccindelasureasas que producen determinadas bacterias) como signo gua deuna IU, ya que no todos los pacientes con una orina maloliente tie-nen unaITU sintomtica,ni todos lospacientes conITU sintomticatienen una orina maloliente3.

En los pacientes con afectacin del parnquima renal las mani-festacionesclnicassonmuchomenosespecficas,yaquelamayorade los pacientes sondados son individuos ancianos o parapljicos, yenconsecuenciaconalteracionesenlasensibilidad.Enlospacientes

con pielonefritis, la fiebre sin clnica focal es el sntoma mscomn,


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aunque esta puede ser poco elevada. El dolor lumbar a menudo espoco manifiesto y localizado en el flanco o el hipogastrio. No esinhabitualquelospacientesconsultenporundeteriorodesuestadoneurolgico basal con delirio, porhipotensin, por un deterioro delestado general con astenia, apata y deterioro funcional, o bien porla descompensacin de una diabetes mellitus o una hepatopatacrnica8,22.

En ancianos quehan fallecidollevandoun catter uretral perma-nente se documenta inflamacin renal aguda hasta en el 38% de loscasos, y en los varones con lesiones de la mdula espinal es comnla localizacin prosttica. Por lo tanto, todo varn con ITU asociadaa sondaje debe ser explorado en busca de supuracin periuretral,un signo de infeccin de las glndulas periuretrales o de prostatitis,o de signos sugestivos de orquiepididimitis.

Por otro lado, la presencia de molestias urinarias en forma desndrome miccional, dolor o irritacin en el pene o la vagina sontan frecuentes en el paciente sondado sin IU (hasta en el 60% de loscasos), a causa de lapropiairritacin que causa lasonda, que son deescasa utilidad clnica para etiquetar dichas manifestaciones comosecundarias a una IU sintomtica9.

Adems, en el sondado con BA, la presencia de piuria es tanfrecuente que carece de valor predictivo de infeccin clnica. Porotro lado, en un estudio prospectivo se observ que la presencia depiuriano predeca el desarrollo de BA en un porcentaje significativode pacientes, especialmente en infecciones por grampositivos oCandida spp.23. As mismo,en las IU causadas por bacteriasproduc-toras de ureasa el nmero de leucocitos puede ser normal, debidoa que estas clulas pueden ser destruidas al ser centrifugadas.

Desdeunpuntodevistaprctico,esimportanteintentarestable-cer cul ha sidoel mecanismo dela ITU febril (con o sin bacteriemiaasociada), y nos hemos de plantear si el paciente tiene una pielo-nefritis o una prostatitis aguda, que requerirn de un tratamientoprolongado, o ha presentado un episodio transitorio de bacterie-mia, como sucede tras el recambio traumtico de la SU. En estasituacin, que se asocia con la presencia de hematuria, la duracindel tratamiento puede ser ms corta (5-7das).

Diagnstico

El diagnstico de IU sintomtica es difcil en el sondado, comose ha comentadoanteriormente,por lo inespecfico de lossntomasclnicos especialmente en pacientes de edad avanzada, por elhecho que la propiaSU puede causar un sndrome irritativo vesical,y por el escaso valor predictivo de infeccin clnica que tiene lapresencia de piuria.

Para confirmar el diagnstico, la mayora de los autores requie-ren de la presencia de piuria, definida como ms de 10 leucocitospor campo, y de un urocultivo positivo (presencia de bacteriuria).El grado de piuria no permite diferenciar entre el paciente con ITUsintomtica o asintomtica, tanto en el paciente con cateterizacincorta, prolongada o intermitente, y por tanto tiene escaso valor

diagnstico. Sin embargo, la ausencia de piuria en un paciente consntomas urinarios debe sugerir un diagnstico distinto al de ITU.Dada la enorme variabilidad etiolgica y la susceptibilidad

antimicrobiana,antesdeiniciaruntratamientoantibitico,encual-quier ITU asociada a alguna modalidad de cateterizacin urinariasiempre debe solicitarse un urocultivo. En el paciente con cate-terismo corto el urocultivo se ha de recoger sin abrir el circuitocerrado, puncionado la sonda o bien el dispositivo pertinente. Enel paciente con cateterismo permanente se recomienda recam-biar la sonda y posteriormente realizar el urocultivo para evitarla contaminacin por microorganismos presentes en el interior delbiofilm2,4. Nunca debe realizarse urocultivo a partir de orina reco-gida de la bolsa recolectora.

En la prctica, la presencia de ms de 103 UFC/ml (aun-

que habitualmente el recuento es superior a105

UFC/ml) de un

microorganismo uropatgeno se considera significativa2,8. Comocriterio de BA se mantiene el valor de ms de 105 UFC/ml.

En el paciente que lleva varios das sondado, incluso con un sis-tema de drenaje cerrado, la presencia de bacteriuria es frecuente,por lo cual el valor predictivo de la prueba disminuye conside-rablemente. Adems, el hallazgo en el urocultivo de ms de unmicroorganismo, que habitualmente se considerara una contami-nacin, debe ser interpretado con cautela, ya que en el sondado

la ITU a menudo es polimicrobiana, especialmente en el cateteri-zado permanente. Por ello, el diagnstico definitivo de una ITU enel paciente sondado requiere una evaluacin clnica cuidadosa paradescartar otros posibles focos de infeccin.

No existe un consenso sobre los criterios clnicos para estable-cer el diagnstico de ITU sintomtica. En una revisin reciente,el criterio ms utilizado fue tan inespecfico como presencia enel urocultivo de ms de 104 UFC/ml asociada a signos y sntomassistmicos23,24. En una conferencia de consenso del ano 199125 seestableca como diagnstico la presenciade 2 a 4 criterios: 1) fiebre,en ausencia de otra etiologa; 2) dolor en el flanco o suprapbico denueva aparicin; 3)cambios en el aspecto de la orina, y 4) deteriorodelestado mentalo funcional. En otra conferencia de consenso msreciente26, paraestablecereldiagnsticoserequeralapresenciadedisuria aguda o fiebre > 37,9C o aumento de 2grados por encimade la temperatura basal, en ausencia de otro diagnstico aso-ciado a uno de los siguientes: a)urgencia (nueva o que empeora);b) frecuencia miccional;c) dolor suprapbico; d) hematuria franca;e) dolor en el ngulo costovertebral, o f) incontinencia urinaria.

Las guas recientes de la Sociedad Americana de EnfermedadesInfecciosas (IDSA) concluyen, con un nivel de evidencia A-III, queson signos y sntomas compatibles con ITU la presencia de fie-bre, los escalofros, la alteracin del estado mental, el mal estadogeneral o la presencia de obnubilacin sin otra etiologa evidente;hematuriaaguda; dolor en el flanco y/oen el ngulocostovertebral;y en pacientes en los cuales se ha retiradoya el catter, la presenciade disuria, urgencia, polaquiuria y/o presencia dolor o molestiassuprapbicos. Adems, en el lesionado medular un aumento dela espasticidad y signos de disreflexia autonmica son sntomas

tambin compatibles con ITU2.Por ltimo, queremos remarcar que la tincin de Gram puede

ser de utilidad en el enfoque teraputico inicial, especialmenteen el paciente grave, dada la naturaleza polietiolgica de estainfeccin5,8. En este sentido, la presencia de cocos grampositivosestablecera la necesidad de una cobertura antibitica activa frentea estos microorganismos, y su ausencia probablemente la descar-tara.

Tratamiento

La decisin teraputica se basar en la gravedad de lasmanifestaciones clnicas que presente el paciente, en el o los

microorganismos ms probables (la administracin previa de cefa-losporinas favorece la infeccin por enterococo), y en el o lospatrones de resistencia de los principales microorganismos invo-lucrados en la ITU. En este sentido en Espana, en la actualidad yglobalmente, entre el 20 y el 25% de las ITU causadas por E.coli sonresistentes a lasfluorquinolonas, porcentaje quees mucho msele-vadoalrededordel50%segnnuestraexperienciaenelpacientecon ITU complicada y en el sondado, por lo que estos antibiticosno deben emplearse empricamente en pacientes con ITU graves.Adems, un porcentaje no despreciable de pacientes con ITU rela-cionada con el sondaje urinario tienen infecciones causadas porBLEE.

As mismo, es fundamental, realizar una detallada historia cl-nicaparadeterminar losantibiticos administradosrecientemente.

Se ha demostrado que la utilizacin de un determinado antibitico


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+

Infeccion urinariaAsociada a sonda vesical

Bacteriuria

asintomatica

Pielonefritis /

Sepsis urinariaCistitis

NoTratamientoa

Fosfomicina-trometamol

Amoxicilina/clavulmicoFluorquinolonasb

Hemocultivo

Duracin: 10-14 dase

Urocultivo

Gramnegativos /DesconocidaGrampositivos

3-7 das

Tincin de Gram

No

Fiebre urinaria

pielonefritis

Sospecha

SARMc

Si

Cotrimoxazol

GlicopptidoLinezolid

Amoxicilina/clavulnico

Glicopptido

Recambiar sonda

Sepsis o

BLEE previo

No shockShock

Carbapenem AP+

Amikacina

Carbapenem

AP

Piperacilina/

TazobactamErtapenemd

Alrgico a Beta-lactmico

AmikacinaColistina

Fosfomicina

Figura 1. Algoritmo de actuacin en la infeccin urinaria asociada a catter vesical.AP: antipseudomnico; SARM:Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (cloxacilina).

a Excepto ciruga urolgica, embarazadas, bacteriuria persistente tras la retirada de la sonda, cirugade prtesis de caderao lumbar baja, neutropenia o trasplanterenal.b Evitar si se han administrado quinolonas recientemente.c Las BLEE incluyen enterobacterias conbetalactamasas de espectro extendido (o AMPc).d Si hay bajo riesgo de Pseudomonasaeruginosa (infeccin comunitaria en sondaje intermitenteo sondaje corto en paciente sin antibiticos previos).e Si hay sepsis tras manipulacin,acortar la duracin a 5-7 das.

en los 1-2 meses previos aumenta significativamente la posibili-dad de una ITU por un microorganismo resistente al mismo. Porltimo,debeconsiderarse el antecedente de colonizacin-infeccinprevia por microorganismos resistentes del propio paciente; as,la colonizacin previa por SARM o BLEE deber incluirse entre lasposibilidades etiolgicas.

La actitud teraputica en laITU asociadaa un cateterismovesicalha de diferenciar si se trata de una BA, de una cistitis o de unapielonefritis/sepsis urinaria. En la figura 1 se muestra un algoritmode actuacin en cada una de estas situaciones.

Bacteriuria asintomtica

En el paciente sondado (corto, permanente o intermitente) noest indicada la deteccin sistemtica de la presencia de BA, tantosi tiene o no piuria asociada. La deteccin de BA generalmente norequiere de tratamiento antibitico, ya que: a)el riesgo de desa-rrollarunaIUsintomticaesbajo;b)laBArecurriralospocosdas;c)eltratamientodelaBAnoreduceelporcentajedeepisodiosfebri-lesdeorigenurinarioconrespectoalospacientesnotratados,yd)la

administracin de antibiticos repetidos condicionar la seleccin

de microorganismos resistentes, lo cual dificultar en un futuro eltratamiento de una ITU sintomtica2,8,27.

Sin embargo, la BA deber ser tratada antes de someter alpaciente a ciruga urolgicadebido al elevado riesgode bacteriemia(25-60%) y sepsis, y ante cualquier manipulacin del tracto urina-rio con riesgo de sangrado de la mucosa urinaria (excepto en el

recambio de sonda).Algunos autores aconsejan tratar tambin la BA persistente trasla retirada de la SU en la mujer2,27, basndose en un estudio alea-torizado, realizado en mujeres con cateterismo de corta duracin,en el cual la incidencia de ITU sintomtica fue del 17% en el grupono tratado versus el 0% en el grupo que recibi antibiticos28. Sinembargo, en las guas de la IDSA no se recomienda la deteccinsistemtica de la presencia de BA tras retirar la SU.

En las embarazadas sometidas a cateterizacin urinaria serecomienda el tratamiento de la BA,dado el elevado riesgode desa-rrollar pielonefritis y parto prematuro, aunque no se dispone deensayos clnicos controlados al respecto2.

Aunque no hay suficiente evidencia cientfica que apoye eltratamiento de la BA en los pacientes que deben ser sometidos

a ciruga ortopdica de cadera o fusin espinal de segmentos


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lumbares, en un estudio reciente realizado en pacientes some-tidos a ciruga espinal, la deteccin y el tratamiento de la BAredujeron la incidencia de infeccin de la herida quirrgica porgramnegativos29. Como es conocido, en estos pacientes los uropa-tgenos no son infrecuentes como causa de infeccin de la herida,especialmente en enfermos con incontinencia urinaria o en lossondados. Aunque en dichas cirugas no se recomienda descartarlapresencia de BA, si detectamos una orina o un urinoanlisis patol-gico/s recomendamos realizar un urocultivo, y en caso de detectar> 105 UFC/ml, tratar la BA antes del procedimiento quirrgico.

Aunque no hay recomendacin especfica, el tratamiento de laBA puede considerarse en los primeros 6 meses posteriores al tras-planterenaly en el paciente neutropnico. Tampoco se recomiendala deteccin sistemtica de la BA en este colectivo de pacientes.

En el paciente sondado tampoco est indicado el tratamientode la candiduria asintomtica, ya que en un estudio doble ciego defluconazolversus placebo las tasas de erradicacin fueron similares(61% vs 56%)30.

Infeccin urinaria sintomtica

El tratamiento de la IU sintomtica y el de la bacteriemia requie-ren la administracin de antibiticos. El tratamiento emprico seseleccionar basndose en las tasas de resistencia locales, en laterapia antibitica reciente y en la eleccin de un antibitico conelevada eliminacin urinaria; cabe recordar que la tigeciclina y elmoxifloxacino tienen una escasaeliminacin urinaria.Previamentedebe realizarse siempre un urocultivo, dada la variabilidad etio-lgica y en la susceptibilidad antimicrobiana de los uropatgenosaislados.

La cistitis aislada es poco frecuente en el sondado perma-nente, ya que a menudo est afectado el tracto urinario superior.Puede observarse tras la retirada de la SU, en sondajes decorta duracin, en pacientes sin patologa urolgica previa. Lafosfomicina-trometamol a una dosis de 3 g, por su elevada activi-dad frente a E.coli, P. aeruginosa y los grampositivos, es una buenaopcin teraputica. La amoxicilina/clavulmico 500 mg/8 h puede

ser una alternativa en unidades con bajo riesgo de infeccin porP. aeruginosay en pacientes sin tratamiento antibitico previo.

En la cistitis postsondaje se aconseja un tratamiento de 7 das, yaunque no se dispone de estudios con pautas ms cortas, algunosautores recomiendan el tratamiento durante 3 das en pacientescon sntomas leves. Si se emplea fosfomicina-trometamol, por suvida media prolongada, se aconseja administrar una dosis (pautacorta)o2dosisseparadas3das,dasunoy4enlapautaprolongada.

En los pacientes con pielonefritis y/o sepsis urinaria el trata-miento se iniciar por va parenteral, generalmente en el mediohospitalario.El tratamiento antibitico emprico ha de abarcar,ade-ms de las enterobacterias convencionales, a las productoras deBLEE, a P. aeruginosay a enterococos. En esta situacin la tincin deGram puede ser de inestimable ayuda.

Si la tincin de Grammuestra microorganismosgrampositivos yno se sospecha infeccin por un SARM, la amoxicilina/clavulnico1g i.v./8h puede ser una buena opcin teraputica, ya que cubretanto a enterococos como a S.aureus. En el paciente con sospechade SARM (colonizacin previa) y en el alrgico a los betalact-micos se iniciar tratamiento con glucopptidos (vancomicina,teicoplanina). El cotrimoxazol es una buena opcin teraputica enla infeccin por SARM.

En el paciente con sepsis grave asociada a infeccin noso-comial o relacionada con los cuidados sanitarios, o sondadoscon ITU comunitaria y factores de riesgo (colonizacin previapor multirresistentes, administracin previa de cefalosporinas desegunda-tercera generacin o fluoroquinolonas en los ltimos3meses o neutropenia), si no disponemos de la tincin de Gram

o si la tincin de Gram muestra microorganismos gramnegativos,

la opcin ms segura es un carbapenem antipseudomnico (imi-penem, meropenem). La adicin de un aminoglucsido, amikacina(15 mg/kg/da), solo est justificada si el paciente presenta shocksptico o existen razones epidemiolgicas que hagan sospecharresistencia a los carbapenems.

La necesidad de una cobertura emprica adecuada ha de hacersecompatible con un uso racional de los carbapenems, ya queun aumento considerable en su consumo puede condicionar unaumento de las resistencias a ellos. En nuestro entorno, donde lasinfecciones por AMPc son poco frecuentes, en el paciente no grave,comoalternativa a los carbapenems antipseudomnicos podra uti-lizarse piperacilina/tazobactam 4 g/6h, ya que es activa in vitrofrente al 75-90% de las cepas deE.coli productoras de BLEE, y en unestudio reciente de pacientes con bacteriemia por BLEE la eficaciafue similar a los carbapenems, particularmente cuando la infeccinera del tracto urinario y la CMI a piperacilina-tazobactam inferiora 431.

En el paciente febril, no grave, con infeccin adquirida en lacomunidad (p.ej., paciente con sondaje intermitente por vejiganeurgena) y sin factores de riesgo de organismos resistentes(ausencia de exposicin antibitica en los ltimos 3 meses), la pre-valencia de enterococos y P. aeruginosa es inferior al 10%, por loque el ertapenem (un carbapenem no antipseudomnico) podraconsiderarseunaopcinaceptable8. Tambinpodrautilizarseerta-penemeneltratamientodelaITUnosocomialnograveenpacientescon sondaje corto y sin exposicin reciente a antibiticos ingresa-dos en un rea de bajo riesgo deP. aeruginosa.

En el paciente claramente alrgico a los betalactmicos, la ami-kacina podra ser una alternativa. Por las bajas tasas de resistencia,la fosfomicina sdica, de la cual se dispone de escasa experiencia,podra ser una alternativa32, aunque en ITU con un elevado inculopodran seleccionarse mutantes resistentes.

Otra alternativa la constituira la colistina, que adems de sernefro y neurotxica, tiene el inconveniente de que, en la mayorade nuestros hospitales, no se dispone de la determinacin de losniveles sricos para poder ajustar la dosis; adems, no es activafrente a Proteeae, S.marcescens y enterococos8.

El tratamiento antibitico emprico ser modificado por uno deespectro ms reducidocuando se conozca la sensibilidad del agenteetiolgico.

EnlasinfeccionesporBLEE,loscarbapenemssonpreferiblesalasfluoroquinolonas y a la cefepima33,34. Si bien inicialmente se habasugerido que los betalactmicos/inhibidores de las betalactamasastenan una eficacia inferior33,34, en estudios recientes constituyenuna alternativa vlida incluso en pacientes bacterimicos31.

La tigeciclinapuede fracasar en el paciente bacterimico,debidoa losbajos niveles sanguneos,y es desaconsejable en eltratamientode las ITU por su baja concentracin urinaria33,34.

La colistina y los aminoglucsidos pueden ser una alternativa,por su elevada actividad in vitro frente a estos patgenos (en espe-cial la amikacina), aunque hasta la fecha la experiencia clnica

es escasa33,34. Aunque la fosfomicina es activa in vitro frente alos BLEE, disponemos de escasa experiencia clnica tanto con elpreparadooralcomoconelparenteral32,35,36. Sibienlafosfomicina-trometamol parece eficaz, con tasas de curacin del 78-93%35,36,en dichos estudios no se realiz urocultivo de control al mes paraevaluar las tasas de recidiva microbiolgica.

Laduracindelaterapiaantibiticanoestbienestablecida 2-5,8.Si existe clnica (dolor lumbar, punopercusin positiva) o sospe-cha de afectacin del parnquimarenal (pielonefritis), se aconsejan10-14das de tratamiento, en funcin de la gravedad de la ITU.En el paciente sondado no se dispone de estudios con pautas cor-tas (7das con fluoroquinolonas). En los pacientes que presentanuna sepsis urinaria secundaria a lesin de la mucosa urinaria (p.ej.,recambio de sonda), y si no existe evidencia de pielonefritis o pros-

tatitis subyacente, el tratamiento podra acortarse a 5-7das5,8

.


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En la cistitis por Candida spp. sensible se aconseja fluconazol200 mg/da durante 7-14 das37. En la pielonefritis/sepsis urinariase aconseja fluconazol 400 mg durante 2 semanas. Si la candiduriarecidiva tras el tratamiento, deber descartarse mediante tcnicasde imagen un bola de hongos a nivel renal. En las infecciones porCandida spp. resistente a los azoles la alternativa sera la anfoteri-cina, ya que se dispone de escasa experiencia con equinocandinas,cuya eliminacin urinaria es baja.

En los portadores de una SU con una duracin de ms de unasemana se recomienda el recambio de la misma para evitar la reci-diva de la infeccin relacionada con la persistencia de las bacteriasadheridasa la sonda,en forma de biofilm(biocapa o glucocalix)2,5,8.Adems, en un estudio prospectivo y aleatorizadoen sondados per-manentes, la sustitucin de la sonda por una nueva antes de iniciarel tratamiento se asociaba a una menor duracin de la fiebre y auna mejora de la situacin clnica a las 72h38.

La administracin de antibiticos profilcticos al recambiar unaSU era una prctica habitual hace anos, especialmente en lospacientes con sondaje permanente, que condicion la seleccin demicroorganismos resistentes. En la actualidad no se recomienda laadministracin profilctica de antibiticos en el recambio de la SU,ya que el riesgo de sepsis grave es muy bajo2,5. Podra indicarseen el recambio de un sondaje traumtico con hematuria, ya que enesta situacin el riesgo de bacteriemia es superior.

Prevencin

En relacin a la prevencin de las ITU relacionadas con la cate-terizacin urinaria podemos actuar a distintos niveles, y existenfactores de riesgo claramente modificables.

Debe recordarse que la mayora de las bacteriurias relacionadasconel cateterismoson asintomticas y,por lotanto, lasmedidas queprevienen la aparicin de la bacteriuria tienen un impacto clnicomucho menor, ya que son pocos los pacientes que desarrollan unaITUsintomtica,ymenosaunlosquepresentanunaITUgrave(bac-teriemia); porello,antesde aplicar unadeterminadamedida deben

evaluarse siempre los beneficios y los riesgos (efectos secundarios),as como su coste.

Evaluacin de la necesidadde insercin y retirada precoz

del catter

Es conocido que cerca del 50% de las cateterizaciones son inne-cesarias; caberecordar que salvocircunstanciasespeciales (heridaso ciruga del rea perineal) el sondaje vesical no est indicado paracontrolar una incontinencia urinaria. Por otro lado, su duracin amenudo es excesiva, y adems existen otras alternativas de dre-naje vesical con menos riesgo de BA, como son la colocacin deuna sonda-condn en los varones y la cateterizacin intermitenteen los lesionados medulares1-5,8. Aunque la cateterizacin supra-

pbica reduce la bacteriuria y las complicaciones locales (erosindel meato, epididimitis, prostatitis) en los varones, su uso no seha generalizado debido a la mayor complejidad de colocacin y elriesgo, aunque mnimo, de complicaciones quirrgicas (sangrado,etc.)39.

Por lo tanto, evitar la colocacin de SU y acortar la duracin delsondaje son medidas primordiales para reducir la IU nosocomial.En este sentido, una revisin reciente de la Cochrane concluy quelaretiradatempranadelasonda(alamedianoche)despusdeciru-ga urolgica se asoci con menor riesgo de IU y una estancia mscorta, aunque supuso un tiempo ms prolongado hasta la primeramiccin40. Estas medidas preventivas no son eficaces para preve-nir la bacteriuria en el sondaje permanente. En esta situacin, laprevencin ir encaminada a evitar la obstruccin y la infeccin

clnica.

Diversas estrategias, como el recordatorio por parte de lasenfermerasu rdenes automticas de retirada(si se cumplen deter-minados requisitos), que pueden ser realizadas por va electrnica,son eficaces en la reduccin de la duracin de la cateterizacin yde las tasas de BA e ITU sintomtica2. No existe evidencia de que larehabilitacin vesical antes de la retirada de la sonda tenga unastasas de recateterizacin superior a la retirada directa de la sonda,acortando este ltimo procedimiento la duracin del sondaje2.

Insercin y cuidado del catter

Las medidas generales destinadas a prevenir la BA relacionadacon un cateterismo de corta duracin incluyen la utilizacin de unequipo estril y una tcnica asptica en el momento de la inser-cin, reducir al mnimo las desconexiones de la SU con el sistemacolector, asegurarse que este ltimo est en una posicin decliverespecto a la vejiga, y evitar que el tubo caiga por debajo de labolsa de recogida2,5,8,41,42. Es importante el lavado de manos antesy despus de vaciar el depsito de orina para minimizar la conta-minacin exgena del mismoy el riesgo de transmisin cruzada demicroorganismos resistentes, en pacientes institucionalizados.

Los catteres deben ser insertados por personal entrenado utili-zando una tcnica estril. En la actualidad se desconoce si antes dela insercin de la sonda es mejor realizar el lavado del meato conagua estril o con un antisptico, ya que en un estudio comparativocon clorhexidina al 0,1% no se detectaron diferencias significativasen la incidencia de bacteriuria3.

En el paciente con cateterizacin intermitente se ha demostradoque una tcnica de insercin estril (guantes y talla estril y lavadodel rea genital con antispticos) no fue ms efectiva en la preven-cin de la IU sintomtica que la aplicacin de una tcnica limpia(lavado de manos con jabn, guantes no estriles y lavado genitalcon agua), y esta ltima es menos costosa2,43

Estrategias de prevencin unavez colocada la sonda urinaria

El lavado diario del meato uretral y la aplicacin periuretral de

antispticos o cremasde antibiticos son ineficaces en la reduccinde la bacteriuria5. Por otro lado, la aplicacin de antibiticos en labolsa recolectora o los lavados vesicales con antibiticos o antisp-ticos locales, aunque pueden retrasar la aparicin de la bacteriuria,no reducen el nmero de IU sintomticas y tienen el inconvenientede facilitar el desarrollo de infecciones por microorganismos resis-tentes, ya que el circuito cerrado se transforma en abierto2,5,41,42.

Circuito de drenaje cerrado

La instauracin de los sistemas de drenaje cerrado reduce laincidencia de bacteriuria e ITU sintomtica en pacientes con cate-terizacin corta o suprapbica; sin embargo, la eficacia de estamedida en la prevencin de ITU sintomticas es menos clara enel paciente con cateterismo prolongado2. No se recomienda la uti-

lizacin de sistemas de drenaje complejos, cuyo coste es superior yno reducen la incidencia de BA de forma significativa. Deben reali-zarse sesiones de formacin peridicas para evitar violaciones delsistema de drenaje cerrado, como, por ejemplo, en la toma de unurocultivo que deber obtenerse mediante puncin de la sonda odel dispositivo pertinente, y nunca desempalmando la sonda de labolsa recolectora2.

Antibiticos sistmicos

Varios estudios, tanto observacionales como controlados, handemostrado que la administracin de antibiticos sistmicosreduce laincidenciade BA e IU clnica en las primeras 2 semanas decateterizacin2-5,8. Sin embargo, la administracin de antibiticossistmicos se asocia a un riesgo de colonizacin por microorganis-

mos resistentes2-5,8

. Dado que hasta el momento presente no haya


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podido demostrarse que la administracin de antibiticos sistmi-cos reduzca la ITU grave (con bacteriemia), ni la mortalidad, no serecomiendasu administracin profilctica, dados sus elevados cos-tes, los posibles efectos adversos y la posibilidad de seleccin demicroorganismos resistentes, tanto en el individuo como en la uni-dad hospitalaria correspondiente. Adems, la sobreutilizacin deantibiticos puede favorecer la aparicin de Clostridium difficile36.AunquenoestindicadaladeteccinrutinariadelapresenciadeBAenelpacientecateterizado37, sisedetectasupresenciaenpacientesde riesgo, como en embarazadas y en el paciente granulocitop-nico,opreviacirugaurolgica,deberplantearsesutratamiento5,8,como se ha expuesto anteriormente.

En el sondado permanente tampoco existe evidencia de que eltratamiento de la BA reduzca las tasas de ITU sintomtica8.

En el paciente con vejiga neurgena y cateterizacin intermi-tente, aunque la profilaxis con antibiticos reduce la incidencia deBA,noreducedeformasignificativaladeITUsintomtica5,8 e incre-menta el riesgo de resistencias. Aunque en un estudio reciente yobservacional realizado en lesionados medulares con cateteriza-cin intermitente la administracin cclica semanal de antibiticosredujo la incidencia de ITU sintomtica y los episodios febrilesatribuidos a IU, as como el consumo de antibiticos44, se necesi-tan disenar estudios prospectivos, aleatorizados y doble ciego paraconocer los beneficios reales de esta actitud, evaluando especial-mente la seleccin de microorganismos multirresistentes.

Aunque existe un riesgo de ITU sintomtica tras la retirada dela sonda en pacientes quirrgicos, y algn estudio ha demostradouna reduccin de las tasas de ITU sintomtica en los pacientes tra-tados con antibiticos, en otros trabajos no se ha podido demostrardicho beneficio y las ITU fueron causadas por un microorganismoresistente al antibitico administrado previamente45. En la actua-lidad no existe consenso sobre la necesidad de realizar tratamientoantibitico tras la retirada de la SU2.

Sondas recubiertas conantimicrobianos o preparados de plata

En las ltimas 2 dcadas se han incorporado en las SU diver-sas sustancias a base de compuestos argnticos o antibiticos

(minociclina-rifampicina, nitrofurazona) con el fin de evitar la ad-hesin de los microorganismos y la formacin de biopelculas2-5,8.

Los catteres recubiertos de xido de plata fueron retiradospor falta de eficacia46,47. Sin embargo, en una revisin del ano2004 realizada por la Cochrane, que inclua 8 estudios compa-rativos sobre sondas recubiertas de aleaciones de plata versuscatteres estndar, se observ que las sondas con aleaciones deplata reducan la incidencia de BA y de ITU sintomtica, especial-mente en la primera semana46. Por otro lado, en una revisin msreciente, que inclua 9 estudios, aunque se conclua que las son-das impregnadas con plata reducan la incidencia de BA47, eraescasa la evidencia sobre su efecto en la incidencia de ITU sin-tomtica, y especialmente en la prevencin de la bacteriemia deorigen urinario, la mortalidad, la resistencia antimicrobiana y la

relacin costes-beneficios. En la actualidad no hay evidencia sufi-ciente para recomendar su utilizacin, y msteniendo en cuenta elriesgo de desarrollo de resistencia a la plata, ya descrita en uni-dades donde su utilizacin es amplia, como en las unidades dequemados2,41-48 .

Aunque en estudios comparativos las sondas impregnadas conminociclina-rifampicina o con nitrofurazona tambin reducen laincidencia de BA en los pacientes con sondaje corto, tampoco seconoce su impacto en el desarrollo de ITU sintomtica, de ITU bac-terimica ni en la mortalidad5,42,46,47, por lo que en la actualidadno se aconseja su uso, por sus costes superiores y por el riesgo adesarrollar resistencias.

A modode resumen, las guas del 2010de laIDSA concluyen queaunquela utilizacin de catteres impregnados de antibiticoso de

aleaciones de plata reduce la incidencia de BA, no se recomienda

su uso al no haber suficiente evidencia sobre la reduccin en laincidencia de ITU sintomtica, tanto en el cateterismo corto comoen el permanente.

Arndanos

Aunque existe cierta evidencia de la eficacia de los arndanosen la prevencin de las ITU recurrentes (ITUR)5, por su mecanismopatognico de accin, secundario a las proantocinadinas que con-tienen, que interfieren con la adherencia de las fimbrias deE.coli alas clulas uroepiteliales, hace poco probable a priori que los arn-danos sean eficaces en el sondado con ITUR, ya que solo el 10% delos uropatgenos aislados en los episodios de ITU tienen fimbrias.En este sentido, 2 estudios preliminares, en lesionados medula-res, sugieren que los arndanos no previenen las ITU, ni inhibenla formacin de incrustaciones8,49. En un metanlisis de la Coch-rane, que analiz 5 estudios comparativos (arndanos-placebo) enpacientes con ITUR asociadas a vejiga neurgena y sondaje inter-mitente, concluy que los arndanos no reducan las recurrenciasen los pacientes con vejiga neurgena (nivel 1b)50.

Vacunas

Existe experiencia, sobre todo, con la vacuna Uro-Vaxon (OM-89), compuesta de fracciones inmunoestimulantes de 18 serotiposde E.coli en ITU recurrentes en pacientes no sondados. En unreciente metaanlisis que inclua 5 estudios (480 pacientes), seobserv que a los 6 meses de seguimiento la vacuna OM-89 redujoenms del50% el nmerode ITUR. Como erade esperar, tambin sedemostr una reduccin en el consumo de antibiticos en el grupovacunado y de infecciones vulvovaginales.

La experiencia en pacientes sondados es escasa. En un estudionoincluidoenelmetaanlisis,aleatorizadoconplacebo,queinclua70 paciente lesionados medulares, a los 6 meses de seguimientose observ que en el grupo vacunado con OM-89 se redujo sig-nificativamente la incidencia de bacteriuria, el nmero de ITUR yel consumo de antimicrobianos. Por lo tanto, en este colectivo de

pacientes, donde losarndanos no soneficaces,las vacunas podranser una alternativa de primera lnea cuando fracasa la profilaxisantibitica51.

Irrigacin del catter, recambio rutinario de catter y antibiticos

tras el recambio

Ya se ha comentado anteriormente que la irrigacin de la sondao de la bolsa recolectora con antibiticos solo consigue la selec-cin de microorganismos resistentes. La irrigacin de la sondacon suero fisiolgico, con la idea de evitar las incrustaciones, noreduce el nmero de obstrucciones ni de episodios febriles de ori-gen urinario2.

Una prctica usual en el paciente con sondaje permanente es

el recambio peridico de la sonda a intervalos de 1-3 meses con elobjetivodeanticiparseasuobstruccin.Nohayevidenciadequetalprctica reduzca la incidencia de complicaciones, y las maniobrasde recambio conllevan un riesgo de bacteriemia2. En la actualidadse recomienda un recambio individualizado; en algunos pacientescon sondas de silicona la sonda puede permanecer permeable msde 3 meses, mientras que otros requerirn el recambio cada 15daspor obstruccin.

Aunque entre el 4 y el 10% de los pacientes presentan bacterie-mia tras el recambio de una SU, esta es pocas veces sintomtica.En la actualidad solo se recomienda realizar profilaxis antibiticaal recambiar la sonda, cuando ha habido un traumatismo impor-tante de la va urinaria (evidenciado por la presencia de hematuriamacroscpica) o si el paciente tiene antecedentes de ITU sintom-ticas de repeticin en los recambios previos2.


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Cmo citar este artculo: Pigrau C Infecciones del tracto urinario nosocomiales Enferm Infecc Microbiol Clin 2013




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