Pneumologia Paulista | Abril 2019 1

ISSN (on-line): 2448-0533

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SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2018/2019

Diretoria

Presidente: Roberto Rodrigues JúniorVice-Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesSecretário Geral: Willian Salibe Filho1ª Secretária: Roberta Pulcheri RamosDiretor de Finanças: José Gustavo Barian RomaldiniDiretor de Assuntos Científicos: Rodrigo Abensur AthanazioDiretora de Divulgação: Eloara V. M. Ferreira Alvares da Silva CamposDiretora de Assuntos do Interior: Suzana Erico Tanni MinamotoDiretor de Informática: Marcos Naoyuki Samano

COMISSÕESDefesa Profissional: Lilian Serrasqueiro Ballini Caetano

Ensino: Gustavo Faibichew Prado

Promoções: Evelise Lima

Assuntos da Grande São Paulo: Adriano Cesar Guazzelli

Publicações: Regina Célia Carlos Tibana

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Luis Carlos LossoAlessandro MarianiAndré Miotto

Endoscopia Respiratória:Diego Henrique RamosFelipe Nominando Diniz OliveiraViviane Rossi Figueiredo

Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroClaudine Sarmento da Veiga

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoAdriana Claudia LunardiLara Maris Nápolis Goulart Rodrigues

CONSELHO FISCAL:Efetivos:Ricardo Mingarini TerraMaria Raquel SoaresMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Suplentes:Silvia Carla S RodriguesLiana Pinheiro SantosCiro Botto

CONSELHO DELIBERATIVO

Regina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesJorge NakataniAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoManuel Lopes dos SantosNelson Morrone

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REGIONAIS

Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretária: Franco Chies Martins

Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: Marcos Abdo ArbexSecretário: José Eduardo Bergami Antunes

Regional de CampinasPresidente: Paulo Roberto TonidandelSecretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme

Regional de MaríliaPresidente: Gisele César de Rossi AgostinhoSecretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner

Regional de Ribeirão PretoPresidente: Luis Renato AlvesSecretária: Andrea de Cassia Vernier Antunes Cetlin

Regional de SantosPresidente: Alex Gonçalves MacedoSecretário: Thiago Fernandes Leomil

Regional de São José dos CamposPresidente: José Eduardo de OliveiraSecretária: Márcio Adriano Leite Bastos

Regional de São José do Rio PretoPresidente: Leandro Cesar SalvianoSecretário: Clélia Margarete Trindade Borralho

SUB-COMISSÕES

Câncer - Ilka Lopes Santoro

Circulação - Jaquelina Ota

Doenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana

D.P.O.C. - Flavio Arbex

Epidemiologia - André Nathan

Infecções Respiratórias e Micoses - Mauro Gomes

Pleura - Roberta Sales

Doenças Ambientais e Ocupacionais - Ubiratan de PaulaSantos

Tabagismo - Aldo Agra de Albuquerque Neto

Terapia Intensiva - Ricardo Goulart

Tuberculose - Marcia Telma Guimarães Savioli

Função Pulmonar - Marcelo Macchione

Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles

Doença Pulmonar Avançada - Ricardo Henrique deOliveira Braga Teixeira

Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira deAlbuquerque

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Apresentação

Prezados (as) leitores (as),

A tosse é a queixa mais frequente na prática clínica do médico pneumologista. Tem grandeimpacto social na vida dos pacientes e a identificação da causa deste sintoma é a base para seinstituir o tratamento adequado.

No caso clínico comentado deste mês os autores apresentam uma síndrome pouco comum, comdescrição da investigação etiológica da tosse e revisão da terapia farmacológica.

Boa leitura.

Dra. Regina Célia Carlos Tibana.Editora-chefe do Pneumologia Paulista.

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Síncope: um desafio para o Pneumologistaalém da Hipertensão PulmonarAndrea Antunes Cetlin1; Ana Carolina Cunha2; José Baddini Martinez3; Elcio Vianna Oliveira3

1Médica Pneumologista Assistente da Disciplina de Pneumologia do Departamento de ClínicaMédica - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.2Médica Pneumologista e Pós-Graduanda da Disciplina de Pneumologia do Departamento de ClínicaMédica - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.3Professor Livre Docente da Disciplina de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica -Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Andrea Antunes Cetlinacva@hotmail.com

A perda de consciência transitória e fugaz denominadasíncope é uma questão clínica comum que apresentaprevalência ao longo da vida da população geral de 19%(1), apresentando distribuição bimodal, com um pico entrea faixa etária dos 10 aos 30 anos e após os 65 anos deidade. A expectativa é que metade da população geralapresente pelo menos um evento de síncope ao longo davida2. São mais frequentes em mulheres e apresentamdiversas condições clínicas associadas como possíveisdesencadeantes1,2.

Paciente de 44 anos, sexo masculino apresentandoqueixa principal de episódios recorrentes de síncope há90 dias. No início, paciente referia estado gripal comobstrução nasal, coriza hialina e gotejamento pós nasalprincipalmente quando exposto a poeira, evoluindo commodificação da secreção para coloração esverdeada apósalguns dias. Concomitante o paciente apresentava tosseintensa, sem horário preferencial que sempre precedia osepisódios de síncope. A síncope não apresentava outrofator desencadeante e segundo o relato da esposa, ocorriavárias vezes ao dia, com duração de 3 a 4 segundos eausência de movimentos involuntários ou liberaçãoesfincteriana ou sintomas pós-ictais clássicos. O pacientenão se recordava do evento relatando apenas cefaleiaholocraniana intensa imediatamente após a síncope comduração menor de 3 segundos.

Diante dos episódios de síncope, o paciente procurouatendimento de emergência em diversas ocasiões e foiinternado em sua cidade de origem por três dias onderecebeu prescrição de antibiótico, antialérgicos eantitussígeno de ação periférica. Houve melhora parcialda tosse e os episódios de síncope não ocorreram durante

a internação, entretanto recorreram com frequência menorque quatro vezes ao dia, após a alta hospitalar e términode medicações prescritas.

Foi encaminhado ao cardiologista e neurologista quedescartaram síncope de origem cardiológica e neurológica,após avaliação de exame clínico e examescomplementares: pesquisa de anticorpos para Bordetellapertussis, eletrocardiograma, holter de 24 horas,ecocardiograma, teste ergométrico, radiografia de tóraxpóstero-anterior e perfil, radiografia de seios da face,videofaringolaringoscopia, endoscopia digestiva alta,ultrassonografia cervical para avaliação de tireóide edoppler de carótidas e vertebrais, eletroencefalograma,ressonância magnética do encéfalo, ultrassonografia deabdome e polissonografia. Todos os exames dentro doslimites de normalidade. Após avaliação de pneumologista,foi submetido a espirometria com prova farmacodinâmicaque estava dentro dos limites de normalidade.

Segundo relato, paciente recebeu diagnóstico de tossesecundária a doença do refluxo gastroesofágico comprescrição de inibidor de bomba de próton e pró-cinéticopor 30 dias, sem qualquer melhora.

Em outra ocasião o diagnóstico foi de tosse pós-infecciosa, recebendo a prescrição de: corticoideinalatório por 30 dias, anti-histamínico, codeína 60 mg/dia por 10 dias, azitromicina por sete dias e prednisona20 mg por três dias. Paciente apresentou melhora parcialapós este tratamento, entretanto os episódios de síncopeainda aconteciam com frequência de pelo menos uma vezao dia. Após o término das medicações, os sintomasretornavam e eram descritos como “resfriado constante”e gotejamento pós-nasal, associado a tosse intensa econsequente síncope.

Nos antecedentes pessoais, o paciente é empresário enão apresentava qualquer fator de risco ambiental ouocupacional identificável. Reportava apenas diabetesmellitus controlada com metformina 750 mg/dia. Negava

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1 - CARDIOVASCULARESEstenose subaórtica hipertrófica idiopáticaSíndrome do seio carotídeoBloqueio atrioventricularCor pulmonalePericardite constritivaSíndrome do nó sinusalHipertensão pulmonarDerrame pericárdicoResposta cardíaca anormal com bradicardia devido à tosseComplexos ventriculares prematurosInsuficiência valvar da veia jugular internaRefluxo jugular mais o aumento da endotelina -1 no plasma2 - NEUROLÓGICASTumores cerebrais (meningioma, glioblastoma)Herniação da tonsila cerebelar (Malformação de Arnold-Chiari tipo 1)HidrocefaliaDoença oclusiva das artérias carótidas e vertebraisInvaginação basilarNeuropatia sensitiva hereditária autossômica dominante (CharcotMarie Thooh)Infarto Medular3 - OUTRASAsmaDoença Pulmonar Obstrutiva CrônicaCoquelucheFibrose císticaTranqueobronquiomaláciaInibidor da enzima conversora de angiotensinaDoença do refluxo gastresofágicoSíndrome da tosse da via aérea superior (anteriormentechamada síndrome do gotejamento pós nasal)Traqueobronquite herpéticaInfecção por Influenza ATumor solitário pleuralLarva migrans visceral com envolvimento pulmonar

Tabela 1: Doenças ou sintomas já descritos em associaçãoà síndrome tosse síncope (3,5)

diagnóstico prévios de cardiopatias, pneumopatias ouneuropatias. Procurou por iniciativa própria oatendimento no Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto – HCFMRP, devido apersistência dos sintomas, mas trazendo também comoqueixa o prejuízo social e econômico, pois em sua cidade,acabara por receber o diagnóstico de pseudo-síncope eevitava sair de casa, inclusive para o trabalho, com medodos sintomas recorrerem, somando-se assim o prejuízoeconômico.

Tendo em vista toda a história clínica, a evolução, o examefísico dentro dos limites de normalidade (exceto sobrepesopresente), inclusive a massagem do seio carotídeo semdeflagrar síncope e avaliação de diferença de pressão arterialem posição sentada e ortostática sem alteração significativae de todo o cenário de investigação complementar járealizado, foi estabelecida a hipótese diagnóstica de síndrometosse síncope, tendo como principal causa associada asíndrome da tosse das vias aéreas superiores (anteriormentechamada de síndrome do gotejamento pós-nasal) secundárioao quadro de rinite alérgica.

A terapêutica instituída foi corticoide nasal tópico porpelo menos três meses e como paciente já havia feito usoprévio de codeína com relato de efeitos colaterais(constipação), não desejava fazer uso novamente, sendoassim optado por gabapentina na dose de 300 mg/dia,seguido de aumento de dose gradual.

Paciente tolerou bem as medicações prescritas e apósaumento da dose de gabapentina no terceiro dia para 600mg/dia, não mais apresentou crises de tosse econsequentemente síncope. Evoluiu com edema periféricode membros inferiores e fadiga, que motivou a redução dedose de gabapentina para 300 mg após 15 dias detratamento, sem recorrência de episódios de síncope ecom resolução de efeitos colaterais. O paciente persistiucom tosse de leve intensidade por mais um mês após iníciode medicações e após três meses do tratamento, pacienteestava assintomático, sendo as medicaçõesdescontinuadas sem recorrência de sintoma.

A síndrome tosse síncope foi descrita claramente pelaprimeira vez por Jean Martin Charcot em 1876 com adenominação de vertigem laríngea. Outros termos foramempregados e em 1953, Andrew Kerr Jr. E Vincent J. Derbesa renomearam reportando 40 casos de síndrome tossesíncope4.

É classificada como uma síncope reflexa por serneuromediada e situacional por ser desencadeada pelatosse1,2. Já foi descrita em associação com diversas doençasou sintomas como descrito na Tabela 13,5.

A síndrome foi descrita com predomínio em homens, demeia idade, geralmente com doença pulmonar associadaou infecção de vias aéreas e sobrepeso ou obesidade3-6.Ocorre obrigatoriamente após episódios vigorosos detosse, em qualquer posição que paciente esteja e podendoocorrer movimentos bruscos ou rítmicos dos membros.

Caracteristicamente a consciência é recuperadarapidamente em segundos. Há descrição da síndrome emcrianças e em sua maioria associada à asma. É um eventobenigno em sua grande maioria, mas com potencial derisco indireto, como em acidentes automobilísticosreportados na literatura. Há relato de um caso fatal emhomem com doença pulmonar obstrutiva crônica ecardiopatia3.

Os mecanismos propostos como possíveis explicaçõespara o evento estão ilustrados na Figura 13, 5-8. Quando asíndrome foi descrita até os anos de 1950, acreditava-seque o mecanismo estivesse ligado à epilepsia, sendoposteriormente excluída a hipótese com a monitorizaçãoeletroencefalográfica (EEG) de pacientes durante episódiosde síncope mediada por tosse, afastando qualqueratividade epileptiforme, apesar da possibilidade demovimentos bruscos e rítmicos dos membros, masrevelando ondas de padrão delta e teta difusas,

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semelhantes a quadros de síncope associadas a hipoperfusãocerebral3.

Outros mecanismos foram propostos como o aumento dapressão intratorácica secundária à tosse, que pode chegar a300 milímetros de mercúrio (mmHg) levando a diminuição dodébito cardíaco (DC) e consequente diminuição acentuada daperfusão cerebral e a perda momentânea de consciência (3),mecanismo que Sharpey-Shafer atribuiu ao padrão de tossecontínua. Entretanto, a resposta vascular seguia um caminhodistinto, caso o padrão de tosse fosse intermitente, cursandocom flutuações rápidas da pressão intratorácica eestimulando barorreceptores com consequente vasodilataçãoperiférica. Em ambos, a resposta final é a hipotensão arteriale diminuição da perfusão cerebral3,5. Outros autoresconseguiram demostrar esta hipótese mais tarde em pacientescom a síndrome tosse síncope3-8.

Outra via de mecanismo proposta credita ao aumento dapressão do liquido cefalorraquidiano consequente aoaumento da pressão intratorácica, a evolução para quadrosde síncope via concussão cerebral, caso este aumento ocorrade maneira abrupta ou via diminuição de perfusão cerebral,caso ocorra de maneira sustentada9,10. A diminuição davelocidade do fluxo sanguíneo da carótida durante ossegundos de duração da tosse levando a diminuição deperfusão cerebral e síncope foi demostrada, mas os autoresnão encontraram correlação com nível de pressão média emátrio direito, sugerindo associação de mecanismos, nãopodendo o evento ser creditado apenas a diminuição doretorno venoso11.

Benditt e colaboradores compararam indivíduos cometiologias distintas para síncope e reportaram que a síncopemediada por tosse apresentava níveis mais acentuados dehipotensão comparativamente aos indivíduos com outros tiposde síncopes e que o efeito cronotrópico positivo após ahipotensão estava suprimido em pacientes com síndrome tosse

Fig. 1: Mecanismos propostos para a Síndrome Tosse Síncope (3, 6-8).

síncope. O tempo de duração da hipotensão tambémfoi maior nos indivíduos com síndrome tosse síncope,podendo implicar em um reflexo neural distinto.Corroborando com a ideia, os pacientes com síndrometosse síncope não responderam a massagem carotídea,podendo ser levantada a hipótese de que outra via deresposta neural esteja implicada nestes pacientes (8).

Acredita-se que para a ocorrência da síndrome tossesíncope os mecanismos propostos possam ocorremde forma independente ou simultânea, mas que oprincipal desencadeante é o aumento da pressãointratorácica3. (Figura 1)

A investigação etiológica deve ser norteada pelapropedêutica e de exames complementaresdirecionados caso a caso, em busca do tratamentodefinitivo. Nós temos em nosso serviço outros doiscasos de síndrome tosse síncope de causa neurológicaque demandaram avaliações complementares maisextensas.

Independente do mecanismo causal, a tosse é odesencadeante primordial do evento síncope e otratamento sintomático é parte importante do manejo.Antitussígenos podem ser utilizados a fim de se inibiro mecanismo de síncope. Medicamentos utilizadospara tratamento de tosse refratária podem sernecessários, como bromidrato de dextrometorfano,codeína ou morfina e gabapentina16.

A gabapentina é um análogo do ácido gama-aminobutírico (GABA) que se liga aos canais de cálcioe inibe a liberação de neurotransmissores. A indicaçãoterapêutica de gabapentina para tratamento de tosserefratária e neuromediada é recente12-17. Ryan ecolaboradores12 conduziram um estudo randomizadoplacebo controlado em 62 pacientes com tosserefratária e encontraram uma melhora de qualidade

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de vida associada a não aumento significativos de efeitoscolaterais quando comparados grupo com gabapentina egrupo placebo. Os efeitos mais comumente associados àmedicação são náusea e fadiga, mas podem incluirdiarreia, labilidade emocional, sonolência, nistagmo,tremor, edema periférico e tontura12.

Para evitar possíveis efeitos colaterais, a proposta éiniciar com dose de 300 mg ao dia (1 comprimido),seguido de aumento de dose até o alívio da tosse ou dosemáxima diária de 1800 mg/dia dividida em duas doses6,12-16,17.Caso ocorram efeitos colaterais, há possibilidade deredução de dose com remissão destes efeitos ou reduçãogradual com suspensão completa. A medicação pode sermantida por período de 6 meses e sua continuaçãoreavaliada após este período16.

No caso clínico descrito, diversos fatores motivaram aescolha da gabapentina: as respostas terapêuticas comantitussígenos periféricos e centrais que o paciente jáhavia utilizado, a escolha pessoal do paciente em nãoquerer mais utilizar codeína, a necessidade de tratamentoprolongado da rinite alérgica e a urgência no controlesintomático para redução nos prejuízos socioeconômicos.

Casos de síndrome tosse síncope possuem históriasclínicas muito características, apesar de poderemapresentar causas distintas. Há necessidade deinvestigação etiológica e, quando possível, tratamentodefinitivo. Apesar do aspecto benigno das síncopes emdecorrência da tosse, o sintoma traz impacto na qualidadede vida dos pacientes e riscos indiretos, tornandoprimordial o controle da tosse.

Referências Bibliográficas

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