ISSN 1392-6373 print/2335-867X online Sveikatos mokslai … · 2016. 8. 31. · 6 Atsakymo variantas Berniukai Mergaitės Iš viso χ2 p n Proc. n Proc. n Proc. Taip 13 16,7 11 17,7

Þurnalasspausdinamoksliniusstraipsniuslietuviø,angløirkitomiskalbomis.Þurnalaspradėtasleisti1990m.Kasmetišeina1tomas(6numeriai).

ÞurnalasyraLietuvosmoksloperiodikosasociacijosnarys.

ThejournalpublishesscientificarticlesinLithuanian,Englishandotherlanguages.Thejournalhasbeenpublishedsince1990.1vol.(6issues)peryeararepublished.

ThejournalisamemberoftheAssociationofLithuanianSerials

SVEIKATOS

Visuomenėssvei ka ta

Biome di ci naSlau ga

Pub licHealth Biome di ci neNur sing

MOKSLAIHEALTH SCIENCES

IN EASTERN EUROPE

2016 LIEPA-RUGPJŪTISPrintedonacid-freepaper

2016’4(107)

ISSN 1392-6373 print/2335-867X onlinehttp://sm-hs.euhttp://www.sam.lt

Sveikatos mokslaiVolume 26, Number 4, 2016

Tomas 26

2

THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH:

PUBLIC HEALTH:– healthy lifestyle and environment,– health education,– infectious diseases and prevention.

BIOMEDICINE:– biomedicine and medicine,– clinical researches and cases, new technologies,– forensic psychiatry,– history of medicine,– problematic reviews.

NURSING:– nursing science and professional socialization of nurses,– nursing and supportive treatment,– rehabilitation.HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT

Besides, the following issues or items are published:– research results, reviews of conferences, seminars,

chronicles about publications of science and studies, dates of scientists.

The articles in journal “Health Sciences” are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts.

The journal Editors use CrossCheck to verify the origi-nality of submitted papers. CrossCheck is powered by the iThenticate software from iParadigms service.

ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI

VISUOMENĖS SVEIKATA:– Sveika gyvensena ir aplinka– Sveikatos ugdymas– Užkrečiamosios ligos ir profilaktika

BIOMEDICINA:– Biomedicina, medicina– Klinikiniai tyrimai ir atvejai, naujos technologijos– Teismo psichiatrija– Medicinos istorija– Probleminės apžvalgos

SLAUGA:– Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija– Slauga ir palaikomasis gydymas– ReabilitacijaSVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA

PATEIKIAMA:– Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie kon-

ferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos.

Žurnale „Sveikatos mokslai“ publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba eks-pertų.

Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų ran-kraščių originalumui nustatyti.

DUOMENŲ BAZĖS:

Index Copernicus;EBSCO host (Academic Search Complete);Gale (Academic OneFile);ProQuest (Ulrich's, Summon);DOAJ (Directory of Open Acces Journals);Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

ABSTACTS & INDEXING:

Index Copernicus;EBSCO host (Academic Search Complete);Gale (Academic OneFile);ProQuest (Ulrich's, Summon);DOAJ (Directory of Open Acces Journals);Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

Lei džia asociacija žur na las „SVEIKATOS MOKSLAI”. Spaus di no UAB „Ciklonas”, J. Jasinskio g. 15, Vilnius, tel. 249 10 60, faksas 249 74 80.© “Svei ka tos moks lai”, 2016. Tiražas 300 egz. Kaina 5,79 EUR

Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS(Lietuvos mokslų akademija)Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija)Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas)Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija)Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Prof. habil. dr. AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lietuvos sporto universitetas) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius)Dr. AUDRIUS GOCENTAS (Valstybinis mokslinių tyrimų insti-tutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VILIUS GRABAUSKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Dr. ERNESTAS JANULIONIS(Nacionalinis vėžio institutas)Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija)Prof. dr. ALVYDAS JUOCEVIČIUS(Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos)Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio uni-versitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas)Doc. dr. Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lietuvos ergonomikos asociacija)Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas)Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV)Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ(Vilniaus universitetas)Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas)Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas)

Redakcija: ZENONAS TARTILAS – vyriausiasis redaktorius, tel. 261 25 29, 8 618 24712, ZENONAS GLAVECKAS – vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel. 261 25 29, 8 612 41252,JANINA IRENA TARTILIENĖ – gydytoja konsultantė, tel. 261 25 29, 8 687 29223,RITA KASPERAVIČIENĖ – finansininkė, tel. 8 683 59875.

Adresas: Santariškių g. 14, LT–08406 Vil nius. El. paštas: [email protected]

Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Dr. AUGUSTAS PIVORIŪNAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas)Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ(Vilniaus universitetas)Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas)Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Nacionalinis vėžio institutas)Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė)Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akade-mija, Gdanskas, Lenkija)Prof. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos „Už žmogaus gyvybę“ Lietuvos asociacija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos)Prof. dr. RIMANTAS STUKAS(Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS(Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos)Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ(Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS(Vilniaus universitetas)Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytauto Didžiojo universitetas)Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė)

TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA

REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Lietuvos ergonomikos asociacija)

4

Editor–in–Chief ZENONAS TARTILAS

Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS

Doctor ConsultantJANINA IRENA TARTILIENĖ

FinancierRITA KASPERAVIČIENĖ

Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai"

Editorial office: Santariškių 14

LT–08406 VILNIUS, Lithuania

Telephone: +370 5 261 25 29

E–mail: [email protected]

Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences)Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden)Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania)Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell‘ educazione, Universita di Salerno, Italy)Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS(Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Prof. Dr Habil AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lithuanian Aca-demy of Physical Education) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLS-KIS (Lithuanian Red Cross) Dr. AUDRIUS GOCENTAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)Prof. Dr Habil VILIUS GRABAUSKAS (Lithuanian University of Health Sciences)Dr. ERNESTAS JANULIONIS(National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland)Prof. Dr ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilnius University Hospital Santariškių klinikos, Lithuania)Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania)Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania)Doc. Dr Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lithuanian assotiation of ergonomics)Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences)Mbs. BRADLEY MATTES (President of the International Right To Life Federation, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences)Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria)

CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARDProf. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (Lithuanian Assotiation of Ergonomics)

INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania)Dr. AUGUSTAS PIVORIŪNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania)Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ(Vilnius University, Lithuania)Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania)Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (National Cancer Institute, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania)Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland)Prof. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life)Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Program-mazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy)Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hospital Santariškių klinikos, Lithuania)Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS(Vilnius University Hospital Santariškių klinikos, Lithuania)Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ(Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS(Vilnius University, Lithuania) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania)Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius university hospital, Lithuania)

5

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2016, 26 tomas, Nr. 4, p. 5-8DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.049 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Jolita Lubienė, el. p. [email protected]

Raktažodžiai: paaugliai, lytis, lytinė sveikata, lytinė elgsena, šeima, socialinė aplinka.

Santrauka Šeimai prarandant prioritetą asmenybės formavi-mosi procese, vis didesnę atsakomybę priskiriant švietimo įstaigoms, ypač aktualu atsigręžti į šeimą kaip į pagrindinę ir svarbiausią vaiko ugdymo aplin-ką. Šiame straipsnyje siekiama atskleisti šeimos įta-ką paauglių lytinei sveikatai. Atlikta 15 m. amžiaus paauglių anketinė apklausa, kurios rezultatai leidžia teigti, kad lytinė elgsena ir sveikata ypač priklauso nuo šeimos, kurioje jie auga, sudėties, pasitikėjimo ir bendravimo su tėvais ypatumų, šeimos narių kartu praleidžiamo laiko pobūdžio. Tyrimo rezultatai pa-rodė, kad ankstyvo lytinio gyvenimo problema yra aktuali, tai pagrindžia lytinio ugdymo šeimoje svar-bą bei poreikį.

ĮvadasPaauglių lytinę sveikatą apibrėžiant kaip pozityvų fizi-

nių, emocinių, intelektinių ir socialinių seksualumo aspek-tų sujungimą į visumą, pastebėtina, kad Lietuvoje nemažai dėmesio skiriama mokyklos vaidmeniui, vykdant mokslei-vių lytinį švietimą, tačiau tėvai neretai tarsi nusišalina nuo šio - ypač svarbaus asmenybės ugdymo aspekto, arba - ne-turėdami pakankamai tam pasirengimo, arba - manydami, kad šiandieninėje informacinių technologijų visuomenėje yra pakankamai galimybių ne vien negatyviai, bet ir pozi-tyviai savišvietai (7).

Pasak A. Kamičaitytės, seksualinė sveikata ir reproduk-cinis elgesys paauglystėje gali turėti ilgalaikių pasekmių, žalingų psichinei ar fizinei paauglių sveikatai. Daugelyje šalių paauglių seksualumas, ankstyva santuoka ir seksua-linė iniciatyva dar yra tabu, tai sudaro barjerus paauglių informuotumui ir sveikatos paslaugų teikimui (2).

Lietuvoje veikianti Nacionalinė šeimų ir tėvų asociaci-ja, šalia kitų svarbių siekinių, įvardija nepilnamečių vaikų apsaugą nuo įtakos žalingų veiksnių, kuriais gali būti ne-pilna šeimos sudėtis, pasitikėjimu grįstų santykių šeimoje

ŠEIMOS ĮTAKA PAAUGLIŲ LYTINEI SVEIKATAI

Žydra Kuprėnaitė, Jolita Lubienė, Ramunė UbeikienėUtenos kolegijos Medicinos fakultetas

stygius, informuotumo apie lytinę sveikatą ir elgseną stoka. Deja, mūsų visuomenė dar nesupranta tėvų reikšmės vaikų ugdyme. PSO pasisako už seksualinę ir reprodukcinę paau-glių sveikatos apsaugą, paauglių teises ir sveiką perėjimą į pilnametystę. Dėl stiprėjančio sveikatos sektoriaus didėja galimybė aprūpinti paauglius tikslia informacija, kompe-tentingais patarimais, sukuriant visavertę seksualinės ir re-produkcinės paauglių sveikatos priežiūrą (4, 8).

B. Obelenienės ir kitų autorių teigimu, lytiškumo ugdy-mas yra orientuotas į priežastis - į rizikingos lytinės elgse-nos atsisakymą, ankstyvų lytinių santykių vengimą. Tačiau lytinis švietimas turi būti orientuotas į pasekmes - rizikingo elgesio pasekmių žalos mažinimą, vengiant ankstyvų lyti-nių santykių pasekmių – lytiškai plintančių ligų, paauglių nėštumo, ŽIV ir AIDS. Tyrimų duomenimis, pradėjus gy-venti aktyvų lytinį gyvenimą, kas ketvirta mergina ir kas penktas vaikinas susidūrė su neplanuoto nėštumo baime, kas dvidešimta mergina ir kas dešimtas vaikinas bijojo ly-tiškai plintančių infekcijų. Ankstyvi lytiniai ryšiai iškreipia jausminį, emocinį paauglių brendimą, sudaro prielaidas psichiniam ir dvasiniam nebrandumui. Šiuo aspektu svar-bu nepamiršti lytinio ugdymo, kaip pedagoginės veiklos proceso, kuris turi būti nukreiptas į prigimtinių jaunosios kartos fizinių ir lytinių galių (lytinio potraukio) suvaldymą valios pastangomis, kad jos būtų įasmenintos ir sąmoningai priimtos (3).

Atlikti tyrimai rodo, kad kas trečias septyniolikmetis yra turėjęs lytinės sveikatos problemų, tačiau nežinojo, kur kreiptis patarimo. Jaunimui prieinamą medicinos ir psicho-loginę pagalbą teigiamai vertina 36,7 proc. lytinių santykių neturėjusių ir 30,0 proc. lytiškai aktyvių 13–18 metų paau-glių (1, 5, 6). Tai pagrindžia paauglių lytinės sveikatos ugdy-mo problemos aktualumą ne tik mokykloje, bet ir šeimoje.

Kadangi paauglių sprendimai labai susiję su šeimos elgsena bei jos vertybių sistema, tai lytinis švietimas turi prasidėti bei būti vykdomas šeimoje pasitikėjimu grįstais tarpusavio santykiais.

Straipsnio autorės, vertindamos tyrimo rezultatus, pa-stebi, jog paauglio lytinė sveikata priklauso nuo: šeimos, kurioje jis auga, tipo; šeimos narių tarpusavio santykių bei

6

Atsakymo variantas

Berniukai Mergaitės Iš viso χ2 p

n Proc. n Proc. n Proc.

Taip 13 16,7 11 17,7 24 17,1 0,028 0,867

Ne 65 83,3 51 82,3 116 82,9

Atsakymo variantas

Gyvena su abiem tėvais

Gyvena ne su abiem tėvais

χ2 p

n Proc. n Proc.

Taip 11 12,0 12 25,0 3,909 0,048

Ne 81 88,0 36 75,0

Atsakymo variantas

Žino daug Žino truputį Nieko nežino Jo/jos neturiu

χ2 p

n Proc. n Proc. n Proc. n Proc.

Taip 9 23,1 9 12,3 2 10,0 3 42,9 6,275 0,099

Ne 30 76,9 64 87,7 18 90,0 4 57,1

Atsakymo variantas Kiek tau buvo metų, kai pirmą kartą lytiškai

santykiavai?

Kai padarau kažką blogo, mama manęs

nebaudžia ir nekreipia dėmesio

r 0,438

p 0,047

Kai padarau kažką blogo, mama paaiškina, ką

padariau blogai ir kodėl esu nubaustas

r 0,220

p 0,326

Kai padarau kažką blogo, mama pasako, kad

elgiausi blogai, bet manęs nebaudžia

r 0,221

p 0,350

Kai padarau kažką blogo, mama nedelsiant

mane nubaudžia nepaaiškindama kodėl

r 0,313

p 0,156

santykių su paaugliu; bendrai su paaugliu praleidžiamo laisvo laiko; šeimos narių taikomų bausmių paaugliams.

Tyrimo tikslas – atskleisti šeimos įtaką paauglių lytinei sveikatai.

Tyrimo objektas ir metodikaTyrimo objektas – šeimos įtaka paauglių lytinei svei-

katai. Tyrimo kontingentas: 147 - 9 klasių mokiniai: 83 berniukai ir 64 mergaitės. Tyrime dalyvavusios mokyklos buvo atrinktos atsitiktinės atrankos būdu. Taikytas tyrimo metodas – anoniminė anketinė apklausa, naudojant standar-tizuotą klausimyną, sudarytą iš 101 klausimo. Šiam straips-niui buvo atrinkti tik tų klausimų atsakymų rezultatai, kurie leido atskleisti šeimos įtaką paauglių lytinei sveikatai. Buvo taikoma tarptautinės studijos „Mokyklinio amžiaus vaikų gyvensenos ir sveikatos tyrimas – HBSC“metodologija. Tyrimo programą koordinavo PSO (Healfh Behaviour in School – Aged Children – HBSC), Kopenhaga, Danija. Ty-

rimo rezultatai apdoroti, naudojant aprašomosios statisti-nės analizės metodus, taikant statistinės duomenų analizės programą SPSS 10.1.0. bei EXCEL programą. Pasirinkti trys reikšmingumo lygiai: *-p<0,05 - patikima; **-p<0,01 – labai patikima; ***-p<0,001 – ypač patikima. Tam tikrų klausimų rezultatai pateikiami procentine raiška.

Tyrimo rezultatai ir jų aptarimasTyrimo metu buvo svarbu išsiaiškinti, ar 15 metų paau-

gliai yra lytiškai santykiavę. Kaip matyti 1 lentelėje, nepas-tebima kontrastingo skirtumo tarp lytiškai santykiavusių mergaičių ir berniukų skaičiaus: taigi lytiškai santykiavę nurodė 17 proc. berniukų ir 18 proc. mergaičių. Nors santy-kiavusių paauglių skaičius ir nėra ypač didelis, tačiau, ver-tinant amžiaus požiūriu, pastebėtina, kad ankstyvas repro-dukcinis elgesys paauglystėje gali turėti žalingų pasekmių jų psichinei ar fizinei sveikatai.

Gauti rezultatai (2 lentelė) parodė, kad atsakymai į klausimą „Ar kada nors esi lytiškai santykiavęs?“ statis-

1 lentelė. Paauglių atsakymų apie tai, ar yra lytiškai santykiavę, pasiskirstymas

2 lentelė. Paauglių lytinių santykių turėjimo priklau-somybė nuo šeimos sudėties

Atsakymo variantas

Žino daug Žino truputį Nieko nežino

Jo/jos neturiu

χ2

p

Duomenys apie mamos informuotumą

n Proc. n Proc. n Proc. n Proc.

Taip 17 21,3 5 9,6 1 20,0 1 50,0 4,546 0,208

Ne 63 78,8 47 90,4 4 80,0 1 50,0

Duomenys apie tėvo informuotumą

3 lentelė. Paauglių lytinių santykių turėjimo priklausomybė nuo tėvų informuotumo apie draugus

4 lentelė. Tėvų taikomų bausmių priklausomybė nuo amžiaus, kada paaugliai pirmą kartą turėjo lytinių santykių

Atsakymo variantas Kiek tau buvo metų, kai pirmą kartą lytiškai santykiavai?

Kartu žiūrite televizorių arba

vaizdajuostes

r 0,638

p 0,001

Kartu žaidžiate namuose r 0,177

p 0,443

Kartu einate pasivaikščioti r 0,549

p 0,010

Kartu svečiuojatės pas draugus ir

gimines

r 0,186

p 0,406

Kartu sportuojate r 0,217

p 0,357

5 lentelė. Paauglių amžiaus, kada pirmą kartą turėjo lytinių santy-kių, priklausomybė nuo kartu leidžiamo laiko su šeima

7

tiškai patikimai skiriasi pagal tai, ar paaugliai gyvena su abiem tėvais, ar - ne (p<0,05). Paaiškėjo, kad daugiau vai-kų, kurie gyvena ne su abiem tėvais, yra lytiškai santykiavę (25,0 proc.), nei vaikų, kurie gyvena su abiem tėvais (12,0 proc.). Šie rezultatai dar kartą patvirtina, kad paaugliai, gyvendami nepilnos sudėties šeimoje, dažniausiai stokoja informacijos, padedančios jiems suprasti galimas anksty-vo lytinio elgesio pasekmes. Tokiems paaugliams trūksta socialinių įgūdžių, kad galėtų tinkamai spręsti ankstyvos lytinės sveikatos klausimus.

Vertinant tėvų informuotumą apie paauglių draugus (3 lentelė), pastebėtina, kad tų šeimų, kurioms rūpi vaiko aplinka, net 79 proc. paauglių nėra turėję lytinių santykių. Kadangi šiame amžiaus tarpsnyje patiriama daug fizinių, psichologinių ir socialinių pokyčių - palanki aplinka šei-mose turi sudaryti sąlygas saugiai išgyventi pasikeitimus, padėti neprarasti pasitikėjimo savimi bei suteikti reikiamas sąlygas lytinei sveikatai.

Nagrinėjant šeimos įtaką paauglių lytinei sveikatai (4 lentelė), atskleistas teigiamas statistiškai patikimas ryšys tarp amžiaus, kada paaugliai pirmą kartą lytiškai santy-kiavo ir teiginio “Kai padarau kažką blogo, mama manęs nebaudžia ir nekreipia dėmesio” (r=0,438, p<0,05). Tai lei-džia teigti, kad kuo dažniau mama nebaudžia ir nekreipia dėmesio, tuo amžius, kada paaugliai pirmą kartą lytiškai santykiavo, yra ankstesnis. Taigi būtina pastebėti, kad tė-vai turi atvirai kalbėtis su vaikais visais jiems kylančiais klausimais, kad jie jaustųsi saugūs, pasitikėtų. Paaugliams, kurie negali atvirai bendrauti su šeima, reikalinga ypač ati-di sveikatos priežiūra, kad jie laiku gautų informacijos rū-pimais klausimais ir patarėjais netaptų bendraamžiai. Tėvų nedalyvavimas ir informavimo paauglių lytinės ir repro-dukcinės sveikatos klausimais stoka neduoda naudos tėvų ir vaiko bendravimui, didina pavojų, kad paauglys nesikreips reikiamu momentu į sveikatos priežiūros specialistus.

Vertinant paauglių amžiaus, kada pirmą kartą turėjo ly-

tinių santykių, priklausomybę nuo kartu leidžiamo laiko su šeima (5 lentelė), nustatytas teigiamas statistiškai patikimas ryšys tarp amžiaus, kada paaugliai pirmą kartą lytiškai san-tykiavo ir kartu su šeima praleidžiamo laiko (televizoriaus žiūrėjimo su šeima dažnumo (r=0,638, p<0,05) bei ėjimo kartu su šeima pasivaikščioti dažnumo (r=0,549, p<0,05). Vadinasi, kuo mažiau laiko paaugliai praleidžia kartu su šeima, tuo amžius, kada jie pirmą kartą lytiškai santykiavo, yra jaunesnis. Kadangi paaugliai susiduria su didesnėmis rizikomis, tai bendravimas su šeima atlieka išskirtinį vai-dmenį, siekiant išvengti lytinės sveikatos problemų ar jas įveikti. Pastebėtina, kad ankstyva paauglių lytinė elgsena gali būti susijusi su įvairiais sunkumais šeimoje: bendravi-mu tarp tėvų ir vaikų, per dideliais tėvų lūkesčiais ir kitais veiksniais. Tyrimo rezultatai parodė, kad tiek lytiškai akty-vūs, tiek santykių neturėję paaugliai teigia esntys patenkin-ti tarpusavio santykiais šiemoje (6 lentelė).

Apibendrinant tyrimo rezultatus, galima teigti, kad paauglių lytinė elgsena ir sveikata ypač priklauso nuo šei-mos, kurioje jie auga, sudėties, pasitikėjimo ir bendravimo su tėvais ypatumų, šeimos narių kartu praleidžiamo laiko pobūdžio.

Išvados 1. Paaugliams – tiek vaikinams, tiek merginoms - bū-

dingas ankstyvas lytinis gyvenimas, didesnė lytinio akty-vumo tikimybė pastebėta nepilnose šeimose augančių pa-auglių atveju.

2. Paauglių lytinei sveikatai ypatingos įtakos turi šei-mos aplinka ir jos sudėtis, šeimoje vyraujantys tarpusavio santykiai, sprendžiant problemas - taikomos drausminimo priemonės.

3. Atsižvelgiant į tai, kad paauglių lytinio gyvenimo pradžia ypač reikšminga jų būsimai lytinei sveikatai, ak-centuotinas bendravimo šeimoje, kurioje jie auga, poreikis ir svarba. Kadangi ir netiesiogiai bendraujant lytiškumo te-

Atsakymo variantas

Ar kada nors esi

lytiškai santykiavęs? N Vidurkis

Standartinis nuokrypis t p

Apskritai, kaip tu esi

patenkintas savitarpio

santykiais šeimoje?

Taip 24 7,58 2,59 -0,450 0,654

Ne 116 7,81 2,18

6 lentelė. Paauglių lytinių santykių turėjimo priklausomybė nuo pasitenkinimo tarpusavio san-tykiais šeimoje

momis, stebint tėvų tarpusavio santykius, natūraliai paauglio sąmonėje formuojasi lytinės sveikatos vertybinių nuostatų sistema. Būtent šeimoje sufor-muota atsakinga lytinė elgsena yra teisingo lytinio auklėjimo rezultatas, nuo kurio priklausys vertybiniu aspektu išreikštas pa-auglio būsimoje šeimoje vyrau-siantis santykių modelis.

Literatūra1. Jaruševičienė L., Valius L. Jaunų

Lentelių paaiškinimai: n – mokinių skaičius; χ2 – chi kvadrato reikšmė; p – p reikšmė.

8

KVIEČIAME PRENUMERUOTI “SVEIKATOS MOKSLŲ” ŽURNALĄ 2016 METAIS!

Žurnalas “Sveikatos mokslai” (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina moks-linius straipsnius lietuvių, anglų kalbomis. Reikalavimai straipsniams atitinka mokslo leidiniams ke-liamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: www.post.lt Prenumeratos kaina nesikeičia: visiems metams – 34,75 EUR (120 Lt), šešiems mėnesiams – 17,37 EUR (60 Lt), keturiems mėnesiams – 11,58 EUR (40 Lt), dviem mėnesiams – 5,79 EUR (20 Lt). Prenumeratos kodas: 5348. Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas.

Redakcija

žmonių lytinė ir reprodukcinė sveikata: mokomoji knyga. Kaunas, „Vitae Litera“, 2005.

2. Kamičaitytė A. (2008). Lytinės ir reprodukcinės sveikatos priežiūros prieinamumas įgyvendinant paaugliams palankios sveikatos priežiūros principus. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, „Vitae Litera“, 2008; 12(9).

3. Narbekovas A., Obelenienė B., Pukelis K. Lytiškumo ugdymo etika. Kaunas, VDU, 2008.

4. Šveikauskas V. Sveikatos edukologija. Kaunas, KMU leidykla, 2008.

5. Zaborskis A., Buivydienė J. (2012). Lietuvos gyventojų sveikatos pokyčių prognozė nuo vaikystės išvengus lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksnių: modeliavimo su PREVENT rezultatai. Visuomenės sveikata = Public health. Vilnius: Higienos insti-tutas. (Originalūs straipsniai). Nr.1(56). Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/images/Sveik_1(56)_Zaborskis.pdf. (Žiūrėta: 2016 04 12).

6. Zaborskis A., Lagūnaitė R., Busha R., Lubienė J. (2012). Trend in eating habits among Lithuanian school-aged children in context of social inequality: three cross-sectional surveys 2002, 2006 and 2010. BMC Public Health, 19.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-12-52

7. Žemaitienė N., Bulotaitė L., Jusienė R., Veryga A. Sveikatos psichologija. Vilnius, Tyto alba, 2011.

8. Who resource guide. Adolescent Sexual and Reproductive Health. Prieiga internete: http://www.iwhc.org/resources/who_resource_guide/adolescents.cfm. (Žiūrėta: 2016 04 18)

FAMILY IMPACT ON ADOLESCENTS SEXUAL HEALTH

Ž. Kuprėnaitė, J. Lubienė, R. UbeikienėKey words: adolescents, gender, social health, social environ-

ment, socialization, family, school, friends.SummaryThe family losing the priority of personality formation process

and increasing responsibility within the educational institutions, it is important to look back to the family as the basic and most children‘s educational environment. This article aims to reveal the family impact on adolescents’ sexual health. The survey of 15 years old adolescents was done. The results suggest the sexual behavior and health depends on the family composition, confidence and communicational relations with parents also spent time together with family members. The survey results showed that early sex life is relevant, it is justified by the importance of sex education in the family.

Correspondence to: [email protected]

Gauta 2016-04-27

9

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPEISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2016, 26 tomas, Nr. 4, p. 9-16DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.050

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Birutė Bartkevičiūtė, el. p. [email protected]

VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Raktažodžiai: slaugytojas diabetologas, sergančiųjų cukriniu diabetu gyvenimo kokybė, cukrinis diabetas, se-nyvo amžiaus pacientas.

SantraukaLietuvos, kaip ir kitų Europos valstybių, visuomenė sparčiai sensta. Kintančios demografinės tendenci-jos: gyventojų senėjimas, gyvenimo trukmės ilgė-jimas, asmenų, sergančių lėtinėmis ligomis (pvz., cukriniu diabetu (CD), osteoartroze), gausėjimas daro poveikį asmens fizinei psichologinei ir socia-linei gerovei. Dėl to daugeliui senų žmonių reikia įvairių paslaugų. Lietuvos sveikatos statistikos duo-menimis, Lietuvoje nuolat didėja sergančiųjų CD skaičius. Ši lėtinė liga lemia reikšmingą sergamumą ir mirtingumą. Didelis visuomenės sveikatos iššūkis yra CD tarp vyresnio amžiaus pagyvenusių žmonių. Vyresnio amžiaus ligoniai, sergantys CD ir dažnai kenčiantys nuo hipoglikemijos epizodų, kur kas la-biau rizikuoja susirgti demencija. Tikslas – nustatyti senyvo amžiaus cukriniu diabetu sergančiųjų gyvenimo kokybės, mokymosi motyva-cijos ir slaugytojo vaidmens sąsajas.Tyrimo metodika ir metodai. Tyrimas atliktas Lietu-vos diabeto asociacijoje (LDA). Pasirinktas anoni-minės anketinės apklausos metodas. Tyrime, atlik-tame 2013 m. kovo–gruodžio mėn., dalyvavo 122 LDA nariai: 60 metų ir vyresni, sergantys 1 tipo ir 2 tipo CD. Duomenų analizė buvo atlikta su SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu, 19,0 versija. Rezultatai. Beveik pusė respondentų nurodė, kad jų dabartinė gyvenimo kokybė yra vidutiniška – n = 55

(45,1 %) 0,39 (0,770) balo. Atsakymai apie numa-nomą jų gyvenimo kokybę rodo – jei jie nesirgtų CD, jų gyvenimo kokybė būtų daug geresnė n = 46 (37,8 proc.) - 2,41 (0,092) balo. Reikšminga at-virkštinė koreliacija buvo gauta tarp pacientų žinių apie CD ir pacientų žinių apie slaugytojo diabetolo-go teikiamas specializuotas slaugos paslaugas (r=-0,146, p=0,020).Išvados. Slaugytojas diabetologas siekia padėti ser-gantiems CD laikytis gydymo ir slaugos rekomen-dacijų, skatina elgsenos pokyčius ir jų išlaikymą, aiškinasi ir sprendžia kylančius neaiškumus. Ser-gantieji CD tikisi tikslios, suprantamos informaci-jos apie savo ligą, jos baigtį. Mokymas yra vienas iš veiksnių, darančių teigiamą įtaką sergančiųjų CD gyvenimo kokybei.

ĮvadasLietuvos, kaip ir kitų Europos valstybių, visuomenė

sparčiai sensta. Mūsų šalyje per pastaruosius 60 metų sparčiai padaugėjo vyresnių nei 60 metų amžiaus žmonių skaičius bei daugiau nei pusantro karto sumažėjo vaikų iki 15 metų amžiaus dalis. Gimstamumo, mirtingumo ir migra-cijos dinamika daro įtaką gyventojų skaičiaus mažėjimui. Natūrali kaita, gimstamumo ir mirtingumo santykis, inten-syvi emigracija, kurios didžiąją dalį sudaro 20–29 metų amžiaus žmonės – šie esami gyventojų amžiaus struktūros charakteristikos pokyčiai nuo XX a. dešimtojo dešimtme-čio paspartino senėjimo tempus. Prognozuojama, kad 2030 m. pradžioje beveik trečdalį (28,9 proc.) Lietuvos gyvento-jų sudarys 60 metų ir vyresnio amžiaus asmenys (Europos Sąjungos (toliau – ES) 27 šalių vidurkis – 30,4 proc.). Sie-kiant duomenų palyginimo, Pasaulio senėjimo asamblėja

SENYVO AMŽIAUS CUKRINIU DIABETU SERGANČIŲJŲ GYVENIMO KOKYBĖS, MOKYMOSI MOTYVACIJOS IR SLAUGYTOJO

DIABETOLOGO VAIDMENS SĄSAJOS

Birutė Bartkevičiūtė1,2, Eurelija Venskaitytė3, Jūratė Samėnienė4, Aurelija Blaževičienė5, Virginija Bulikaitė6

1AB Birštono sanatorija „Versmė“, 2Alytaus kolegija, 3Lietuvos sporto universitetas, Sporto mokslo ir inovacijų institutas, 4Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

Medicinos akademijos Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, 5,6Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Slaugos ir rūpybos katedra

10

demografiniu senumo kriterijumi pasiūlė laikyti 60 metų ribą (iki 60 m. – vidutinis amžius, nuo 60 m. – vyresnis), „Sveiko senėjimo užtikrinimo Lietuvoje 2014–2023 m. veiksmų plane“ nurodoma, kad geriatrinės sveikatos prie-žiūros paslaugos yra skirtos 60 metų ir vyresniems senyvo amžiaus žmonėms [1, 2, 21, 24-25].

Patvirtinus Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) visuomenės sveikatos priežiūros strateginio dokumento „Sveikata visiems XXI amžiuje“ principus, Europos šalys įsipareigojo rūpintis žmonių sveikata, gerove ir patvirtino, kad siekis kuo geresnės sveikatos – viena pagrindinių kie-kvieno žmogaus teisių. Teigiama, kad didelis dėmesys ski-riamas visuomenės sveikatos ugdymui ir lėtinių ligų (pvz.: CD, širdies ir kraujagyslių ligų) rizikos veiksnių kontrolei, nes žinios apie sveikatą yra naudingos tiek neturintiems, tiek turintiems sveikatos problemų ar sergantiesiems lėti-nėmis ligomis bei sergančiųjų artimiesiems [22].

Kintančios demografinės tendencijos: gyventojų se-nėjimas, gyvenimo trukmės ilgėjimas, asmenų, sergančių lėtinėmis ligomis (pavyzdžiui, cukriniu diabetu (CD), šir-dies ir kraujagyslių ligomis, osteoartroze) daugėjimas daro poveikį asmens fizinei psichologinei ir socialinei gerovei bei kuria radikaliai naują ekonominį ir socialinį kontekstą, didina socialinės, sveikatos apsaugos sąnaudas. Daugeliui senų žmonių atsiranda įvairių paslaugų poreikis [3, 24].

Mokslinėje literatūroje senėjimo procesas apibrėžiamas kaip dėsningas biologinis procesas, kuris neišvengiamai at-siranda su amžiumi, pasireiškia laipsnišku organizmo pri-sitaikymo galimybių mažėjimu, pagrindinių kūno ir psichi-kos funkcijų silpnėjimu, tiesiogiai priklauso nuo aplinkos, mitybos bei gyvenimo būdo ir požiūrio į gyvenimą. Vyres-nio amžiaus žmonės yra mažiau atsparūs ligoms. Apie 80 proc. vyresnių kaip 65 metų gyventojų serga viena iš šių lėtinių ligų: 2 tipo CD, nutukimu, Alzheimerio liga, širdies ir smegenų kraujagyslių ligomis, navikais. Apie 50 proc. vyresnių kaip 65 metų gyventojų serga mažiausiai dviem lėtinėmis ligomis, jiems būdinga polipatologija (keletas lėtinių ir ūmių ligų) ir polipragmazija (vartoja penkis-de-šimt ir daugiau vaistų). Žmogui senstant, vyksta biologi-niai pakitimai – endokrininės sistemos pokyčiai (pvz., CD), kvėpavimo organų (sumažėja gyvybinė ir bendra plaučių talpa), plonėja širdies raumuo, vyksta pokyčiai virškinimo ir šalinimo sistemoje, mažėja inkstų pajėgumas, atrofuoja-si skeleto raumenys (raumenų maksimali jėga po 50 metų kasmet sumažėja po 1–3 proc.), jutimo organų pokyčiai. Vyksta motorinės, pusiausvyros, sensorinės sistemos poky-čiai, senka fizinės jėgos. Osteoartritas – dažniausia pagyve-nusių žmonių skeleto raumenų nusilpimo priežastis.

Amžius yra vienas iš kintamųjų, turinčių įtakos CD paplisti. Atsparumas insulinui ir gliukozės tolerancijos su-trikimas (GTS) yra labiau paplitęs tarp vyresnio amžiaus

žmonių nei jaunesnių, dėl to pastarieji yra labiau linkę sirg-ti 2 tipo CD. Priežastys, sąlygojančios pagyvenusių žmonių atsparumą insulinui: nutukimas, pakitęs riebalų pasiskirsty-mas (nyksta poodiniame sluoksnyje ir gausiai kaupiasi mo-terims ant liemens bei šlaunų, vyrams – pilvo srityje), lėtinis stresas, hormoniniai sutrikimai, netinkami mitybos įpročiai, mažėjantis fizinis aktyvumas, pajėgumas [23-24, 26, 27].

Lietuvos sveikatos statistikos duomenimis, Lietuvoje nuolat daugėja sergančiųjų CD skaičius [5]. CD yra sudė-tinga sveikatos problema, kuri lemia reikšmingą sergamu-mą ir mirtingumą [6, 7]. Remiantis Tarptautinės diabeto federacijos duomenimis (TDF), 2015 m. pasaulyje CD sirgo apie 415 mln. pasaulio 20–79 m. amžiaus gyventojų, Europoje – 59,8 mln. gyventojų, Lietuvoje – 116,9 tūkstan-čių žmonių. Liga nediagnozuota 44,1 tūkstančio 20–79 m. amžiaus Lietuvos gyventojų [4].

Sergantieji CD jaučia neigiamą ligos įtaką visiems gy-venimo kokybės aspektams: psichinei, fizinei ir socialinei gerovei [8-10].

Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės (SSSGK) iš-matavimas yra svarbus, kalbant apie ligas, tokias kaip CD, ypač dėl to, kad ši liga reikalauja intensyviai rūpintis savo sveikata visą gyvenimą, gydymas yra brangus ir sudėtin-gas, reikalauja nuolatinio švietimo, siekiant išvengti kom-plikacijų [11, 9, 12].

PSO teigimu, slaugytojai yra sveikatos sistemų pagrin-das visame pasaulyje. Jie turi gebėti valdyti platų multidis-ciplininių kompetencijų rinkinį, gebėti dirbti savarankiškai, bendradarbiauti su kitais komandos nariais, būti atsakingi už asmens sveikatos stiprinimą, ligų ir neįgalumo preven-ciją [8, 11, 13].

Irane atliktame tyrime nustatyta, kad slaugytojai, teik-dami sergantiems CD ir jų šeimoms reikalingą informaciją ir konsultacijas, per savirūpą įgalina pacientus geriau val-dyti CD. Mokymas yra visą gyvenimą trunkantis procesas, leidžiantis sergančiajam CD pasiekti aukščiausią įmanomą lygį savarankiškai ir veiksmingai valdyti savo ligą [14, 8].

Slauga, orientuota į visą šeimą, sudaro sąlygas numaty-ti galimybes keistis informacija apie pagrindinius slaugos komponentus, rūpintis šeimomis, ugdant pagarbą, bendra-darbiavimą, paramą ir pasitikėjimą [15, 16].

Tyrimo tikslas – nustatyti senyvo amžiaus cukriniu diabetu sergančiųjų gyvenimo kokybės, mokymosi moty-vacijos ir slaugytojo vaidmens sąsajas.

Tyrimo metodas ir medžiaga Tyrimas atliktas Lietuvos diabeto asociacijoje (LDA)

2013 m. kovo-gruodžio mėn. Atlikta anoniminė anketinė apklausa. Tyrime dalyvavo 122 LDA nariai: 60 metų ir vyresni, sergantys 1 tipo ir 2 tipo CD. Siekiant užtikrinti tyrimo reprezentatyvumą, imties dydžiui užtikrinti naudo-

11

ta formulė: imties dydis n = [DEFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)] [31].

Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos (LSMU MA) Bioetikos centro leidimas 2013-01-09 Nr. BEC-KS(M)-179.

Tyrimui naudotas klausimynas susideda iš trijų dalių: pirma dalis – anketa apie CD sergančių pacientų gyvenimo kokybę ADDQoL (Audit of Diabetes – Dependent Quality of Life) [8]. Anketa susideda iš dviejų apžvalgos elementų: bendroji dalis ir 19 klausimų klausimynas. Tai: 1 kl. lais-valaikis, 2 kl. darbinės veiklos, 3-4 kl. sėslumas ar tolimos kelionės, šventės, 5 kl. fizinė sveikata, 6 kl. šeimos gyve-nimas, 7 kl. draugystė ir socialinis gyvenimas, 8 kl. artimi asmeniniai santykiai, 9 kl. lytinis gyvenimas, 10 kl. išvaiz-da, 11 kl. pasitikėjimas savimi, 12 kl. motyvacija įgyven-dinti siekius, 13 kl. aplinkinių reakcijos, 14 kl. nuojautos dėl ateities, 15 kl. finansinė padėtis, 16 kl. buities sąlygos, 17 kl. priklausomybė nuo kitų, 18 kl. laisvės valgyti ir 19 kl. laisvės gerti. Šie 19 sričių klausimai prašo respondentų įvertinti, koks būtų jų gyvenimas, jei jie nesirgtų diabetu. Anketos analizė vyksta pagal autorių pateiktą algoritmą, įvertinamas kiekvienas gyvenimo aspektas atskirai balais nuo -9 iki + 9 (labai blogai – labai gerai).

Antra dalis – tyrimo autorių parengta anketa apie pa-cientų mokymosi motyvaciją, trečia dalis – tyrimo auto-rių parengta anketa apie slaugytojo diabetologo vaidmenį valdant ligą. Anketos analizė vyksta pagal autorių pateiktą algoritmą, įvertinant kiekvieną gyvenimo aspektą atskirais balais nuo – 9 iki 9 (kai -9 - labai blogai, o +9 - labai gerai).

Pasverto įtakos koeficiento vidurkis = Koeficiento vertinimas:1. -9 – maksimali neigiama CD įtaka2. +9 – maksimali teigiama CD įtaka [32].Įtakos koeficiento vidurkis = įtakos vertinimas * svar-

bos vertinimas. Tyrimo autorių parengta anketa apie paci-entų mokymo si motyvaciją (Kronbach‘o alfa: α = 0,82).

Tyrimo autorių parengta anketa apie slaugytojo diabe-tologo vaidmenį valdant ligą (Kronbach‘o alfa: α = 0,74). Demografiniai kintamieji – amžius, lytis, išsilavinimas, gy-venamoji vieta, užsiėmimas – buvo įvertinti pačių sukurtu klausimynu.

Tyrimo autorių parengtų klausimynų tinkamumui įver-tinti, prieš pradedant tyrimą buvo atliktas žvalgomasis tyri-mas, kurio tikslas buvo išsiaiškinti anketų pritaikomumą ir galimus trūkumus.

Duomenų analizė buvo atlikta su SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu, 19,0 versija. Vertinant duomenis buvo skaičiuojami: aritmetinis vidurkis, standartinis nuokrypis, aritmetinio vidurkio pa-klaida, Spearmeno‘o koreliacijos koeficientas (r) ir statisti-

nis patikimumas (p). Duomenų, kurie netenkino normalio-jo pasiskirstymo sąlygų, analizei buvo naudojami Mann-Whitney (tarp dviejų grupių) ir Kruskal-Wallis (daugiau nei dvi grupės) testai. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05.

Tyrime dalyvavo n = 122 60–83 m. (amžiaus vidurkis – 68 m.) sergantieji CD, n = 79 (64,7 proc.) moterys ir n = 43 (35,3 proc.) vyrai. Pagal išsilavinimą trečdalis respondentų n = 35 (28,5 proc.) turėjo aukštąjį universitetinį išsilavini-mą, n = 17 (13,9 proc.) – aukštesnįjį, daugiausiai n = 70 (57,6 proc.) – vidurinį ar žemesnį išsilavinimą. Miesto gy-ventojai sudarė didesnę dalį n = 85 (69,7 proc.), kaimo n = 37 (30,3 proc.) respondentų. Miesto gyventojai dažniausiai neigiamai vertina CD įtaką jų gyvenimo kokybei (vidurkis lygus 2,76±0,222).

Tyrimo rezultataiSiekiant išsiaiškinti, kaip gyvenimo kokybė veikia-

ma CD, šiame darbe apklausų metu buvo naudojama LT-ADDQoL anketa. Anketinės apklausos rezultatai parodė, kad bendras respondentų gyvenimo kokybės įvertinimo vidurkis 0,39± 0,077 balo, o respondentų vertinimu, CD įtaka jų gyvenimo kokybei yra lygi – 1,24± 0,151 balo (1 pav.). Bendras pasvertojo gyvenimo kokybės įtakos koefi-cientas 1,09.

Pateikti pagrindinių gyvenimo kokybės veiksnių pa-sverto įtakos koeficiento vidurkiai atsižvelgiant į individu-alius CD įtakos vertinimus. Kuo arčiau neigiamos 9 reikš-mės yra šio vidurkio rezultatas, tuo didesnė neigiama CD įtaka individo gyvenimo kokybei ir atvirkščiai. Labiausiai, respondentų nuomone, dėl CD nukenčia jų laisvalaikio vei-kla (-1,17±0,25). Daugiau nei trečdalis apklaustųjų galvoja n = 33 (27 proc.), kad laisvalaikio veikla jiems yra svarbi, daugiausia n = 45 (36,9 proc.) respondentų atsakė, jog iš dalies svarbi. Truputį daugiau mėgautųsi laisvalaikiu, jeigu nesirgtų CD n = 45 (36,9 proc.) apklaustųjų (2 pav.)

0,39

1,1

-1,24-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

Įtako

s koe

ficien

to v

idur

kis

Bendras GK vertinimo vidurkis

GK vidurkis, jeigu nesirgtų CD

Pasverto GK koeficiento vidurkis

1 pav. Bendras gyvenimo kokybės įvertinimas

Nįtakos vertinimas * svarbos vertinimas

12

Beveik pusė respondentų nurodė, kad jų dabartinė gy-venimo kokybė yra vidutinė N = 55 (45,1 proc.) (3 pav.).

Respondentų pasiskirstymas pagal lytį, vertinant esamą gyvenimo kokybę, pasiskirstė panašiai. Tiek vyrai n = 20 (46,5 proc.) vidurkis 0,26 ±0,26 (0,120), tiek moterys n = 35 (44,3 proc.) vidurkis 0,47 (0,098), nurodė, kad jų gyve-nimo kokybė yra vidutinė. Puikiai savo gyvenimo kokybę vertino tik moterys n = 3 (3,7 proc.) (4 pav.).

Pacientų atsakymai apie numanomą jų gyvenimo ko-kybę reiškia, kad, jei jie nesirgtų CD, jų gyvenimo kokybė būtų geresnė. Respondentų suvokimu, liga nulemia jų gy-venimo kokybę. n = 46 (37,8 proc.) apklaustųjų nurodė, kad jų gyvenimo kokybė būtų daug geresnė, o n = 55 (57,4

proc.) mano, kad jų gyvenimo kokybė būtų truputį geresnė, jei jie nesirgtų CD. Tik dešimtadalis apklaustųjų mano, kad jų gyvenimo kokybės nenulemia CD.

Visuomeninis gyvenimas – vienas iš veiksnių, sąlygo-jančių pacientų gyvenimo kokybę, taip pat buvo vertina-mas šios apklausos metu. Didesnė respondentų grupė n = 64 (52,5 proc.) atsakė, kad visuomeninis gyvenimas ir san-tykis su draugais jiems yra „svarbus“. Tik n = 4 (3,3 proc.) apklaustųjų pasirinko neigiamą atsakymą į šį klausimą. Keturi iš dešimties mano, kad jų visuomeninis gyvenimas būtų toks pat, jeigu jie nesirgtų CD n = 51 (41,7 proc.). Vis tik daugiau apklaustųjų galvoja, kad jų visuomeninis gyve-nimas yra sąlygojamas CD ir būtų truputį geresnis, jeigu jie nesirgtų n = 71 (58,9 proc.).

Slaugytojo diabetologo suteikiamų žinių ir moky-mo apie CD ir prevenciją vertinimas sergančiųjų CD požiūriu. CD sergančių asmenų žinios apie savo ligą ir sveikatą, įgūdžiai ir mokymas yra svarbūs, siekiant keisti įpročius, išlaikyti ir stiprinti sveikatą. Kadangi CD valdy-mas net 95 proc. priklauso nuo sergančiojo savikontrolės, todėl pacientų ir jų šeimų mokymas bei konsultavimas uži-ma svarbią vietą slaugos disciplinoje ir yra neatsiejama CD prevencijos dalis.

Dauguma apklaustų asmenų sutinka n = 68 (55,7 proc.), kad reikia kiekvienam išmanyti apie savo sveikatą. Buvo nustatytas ryšys tarp mokymosi, kaip išsaugoti ar stiprinti sveikatą (nesusirgti) ir pacientų žinių apie slaugytojo di-abetologo teikiamas specializuotas slaugos paslaugas (r = 0,138, p<0,05). Nestipri, tačiau reikšminga koreliacija buvo gauta tarp pacientų žinių apie slaugytojo diabetolo-go teikiamas specializuotas slaugos paslaugas ir savo žinių vertinimo (r=0,129, p<0,05). Dauguma pacientų labai gerai ar net puikiai įvertino slaugytojo diabetologo edukacinius gebėjimus. Mokymo programos informatyvumą ir supran-tamumą pacientai daugiausia įvertino labai gerai n = 27 (22,1 proc.) arba puikiai n = 34 (27,9 proc.). Analogiškai pasiskirstė respondentų vertinimai, atsižvelgiant į slaugy-

2,5 2,5

39,345,1

91,6 0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Puiki Labai

gera

Gera Vidutinė Bloga Labai

bloga

Ypač

bloga

n (p

roc.

)

3,8

3,8

38

44,3

10,1

0

0

41,8

46,5

7

0 20 40 60 80 100

Puiki

Labai gera

Gera

Vidutinė

Bloga

n (proc.)

Vyrai

Moterys

2 pav. Pagrindinių veiksnių, turinčių įtakos gyvenimo kokybei, pasiskirstymas, atsižvelgiant į gydymo būdo tarpgrupinius įtakos koeficiento vidurkius (PĮKV - pasverto įtakos koeficiento vidur-kis)

3 pav. Respondentų pasiskirstymas, vertinant dabartinę gyvenimo kokybę (proc.)

4 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį, ver-tinant numanomą gyvenimo kokybę, jeigu jie ne-sirgtų CD (proc.)

13

tojo diabetologo asmenines savybes (apklausos dalyviai turėjo įvertinti slaugytojo diabetologo nuoširdumą, mokant pacientus), n = 33 (27 proc.) įvertino devyniais balais ir n = 43 (35,2 proc.) įvertino dešimt balų (1 lentelė).

Remiantis gautais duomenimis (5 pav.), daugiau kaip pusė respondentų nurodė, kad sužinojo kaip atpažinti hi-poglikemijos požymius ir kokių imtis priemonių, norint jos išvengti n = 92 (75,4 proc.).

Reikšminga atvirkštinė koreliacija buvo gauta tarp pa-cientų žinių apie CD ir pacientų žinių apie slaugytojo di-abetologo teikiamas specializuotas slaugos paslaugas (r=-0,146, p<0,05).

Taigi, didesnis informuotumas apie sveikatos priežiū-ros specialistų vaidmenį, valdant 2 tipo CD (2TCD), gali

užkirsti kelią CD komplikacijoms ir page-rinti sergančiųjų CD gyvenimo kokybę. Ši informacija turėtų būti skelbiama ne tik ser-gantiems 2TCD, bet ir kitiems nariams bei visuomenei [22].

Per pastaruosius 12 mėnesių pacien-tai nesikreipė į socialinį darbuotoją n = 108 (88.5 proc.), psichologą n = 105 (84,1 proc.), reabilitologą n = 80 (67, 2 proc.), šiomis paslaugomis respondentai mažiau-siai naudojosi (6 pav.).

Rezultatų aptarimasĮvertinus pacientų, sergančių CD, gyve-

nimo kokybę, nustatyta, kad 45,3 proc. pa-cientų dabartinė gyvenimo kokybė yra vi-dutiniška. Mažiau nei dešimtadalis apklau-sos dalyvių nurodė, kad jų gyvenimo koky-bė yra labai bloga. Tačiau pacientų atsaky-mai apie numanomą jų gyvenimo kokybę, jeigu jie nesirgtų CD, rodo, kad 40,9 proc. respondentų suvokimu, liga nulemia jų gy-venimo kokybę, o 29,9 proc. atsakė, kad jų ateitis būtų daug geresnė, jeigu ne CD.

Visuomeninis gyvenimas – vienas iš veiksnių, sąlygojančių pacientų gyvenimo kokybę, taip pat buvo vertinamas šios ap-klausos metu. Didesnė respondentų grupė n = 64 (52,5 proc.) atsakė, kad visuomeni-nis gyvenimas ir santykis su draugais jiems yra „svarbus“. Didesnė dalis apklaustųjų galvoja, kad jų visuomeninis gyvenimas yra sąlygojamas CD ir būtų truputį geres-nis, jeigu jie nesirgtų n = 71 (58,9 proc.).

L. Okunevičiūtė Neverauskienė, J. Moskvina sako, kad remiantis aktyvaus se-nėjimo principu siekiama vyresnio amžiaus

4,9

6,3

4,1

6,6

9

11,5

23,6

15,6

16,4

16,4

78,7

66,5

75,4

72,1

68

4,9

3,5

4,9

4,9

4,9

0 20 40 60 80 100

Daugiausia apie CD

Kokias slaugos priemones naudoti,

siekiant pagerinti savo sveikatą

Kaip atpažinti hipoglikemijos

požymius ir kokių imtis priemonių jos

išvengti

Kokias slaugos priemones naudoti

valdant CD

Apie ligos kontrolės tolimesnius

aspektus ir elgesį namuose

n (proc.)

NA

Taip

Nežinau

Ne

27

10

7,4

3,3

2,5

1,6

88,5

67,2

84,1

15,6

23

14

8

6,4

26,2

5

64,8

49,1

12

20

5

2,5

39

50

11,5

7,4 4,1

2

8

4,9

8,1

1,6

0 20 40 60 80 100

Šeimos gydytoją

Endokrinologą

Slaugytoją diabetologą

Okulistą

Psichologą

Reabilitologą

Socialinį darbuotoją

Procentai

Nesilankiau

1-3 kartai

4-6 kartai

Neskaičiavau

Kreipiausi su savo

gydytojo siuntimu

Kreipiausi

savarankiškai

NA

5 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal informaciją, kurią pacientai sužinojo iš slaugytojo diabetologo (proc.)

6 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal lankymąsi pas specialistus, vertinant nu-manomą gyvenimo kokybę, jeigu jie nesirgtų CD (proc.)

asmenų aktyvesnio dalyvavimo ekonominėje sistemoje ir visuomeniniame gyvenime ir tai yra laikoma svarbiais Eu-ropos socialinės politikos uždaviniais [32].

Visuomenės ištekliai didėja, kai senyvo amžiaus asme-nys, sustiprinę gebėjimus, dalyvauja visuomenės gyveni-me. Sąlygos, kurios asmeniui sudaro pačiam pasiekti di-desnių galimybių, panaudojant įgytus, išplėtotus tam tikro-je socialinėje aplinkoje gebėjimus yra dalyvumas, jis yra svarbiausias žmogaus raidos komponentas, kuris padidina asmens bei visuomenės išteklius.

Senyvo amžiaus žmonių nedalyvavimas bendruomenės gyvenime yra susijęs su socialine atskirtimi, kurią lemia keletas faktorių tai – diskriminacija, nepakankami įgū-džiai, prasta sveikata, šeimos problemos, socialinės paslau-

14

gos, informacijos nepasiekiamumas [33]. Slovėnijoje darytame tyrime Turk E. ir kt., kuriame

buvo tirta vyresnio amžiaus žmonių, sergančių 2 TCD gy-venimo kokybė, vertinant respondentų nuomonę apie lais-valaikio veiklą sutampa su mūsų gautais tyrimo rezultatais. Mūsų gautais duomenimis, dėl CD nukenčia sergančiųjų CD laisvalaikio veikla (-1,17±0,25), Turk E. ir kt. tyrime (-1,1±0,7) [34].

CD sergančių asmenų žinios apie savo ligą ir sveika-tą, įgūdžiai ir mokymas yra svarbūs, siekiant keisti elgse-ną, įpročius, didinant savarankiškumą, išlaikyti ir stiprinti sveikatą. Remiantis apklausos duomenimis, galima teig-ti, kad daugiau kaip pusė respondentų sutinka, kad reikia kiekvienam išmanyti apie savo sveikatą, ligą ir mokytis, tai yra svarbu pačiam sergančiajam. Beveik pusė pacientų mano, kad sergantysis privalo žinoti, kas yra susiję su jo liga ir sveikata ir kad sveikatos mokymas yra gydymo da-lis. Respondentų dalyvavimas pamokėlėse patvirtina, kad pacientai domisi savo liga: Tokie aktyvūs veiksmai rodo, kad pacientai bandė keisti su sveikata susijusią elgseną, su-vokdami, jog jie serga ir nekeičiant elgesio, neturint žinių, įgūdžių, gali būti sunku kontroliuoti CD.

Buvo nustatytas ryšys tarp mokymosi, kaip išsaugo-ti ar stiprinti sveikatą (nesusirgti) ir pacientų žinių apie slaugytojo diabetologo teikiamas specializuotas slaugos paslaugas (r = 0,138, p<0,05). Nestipri, tačiau reikšminga koreliacija buvo gauta tarp pacientų žinių apie slaugytojo diabetologo teikiamas specializuotas slaugos paslaugas ir savo žinių vertinimo (r=0,129, p<0,05).

Remiantis gautais duomenimis, daugiau kaip pusė res-pondentų nurodė, kad sužinojo, kaip atpažinti hipoglikemi-jos požymius ir kokių imtis priemonių, norint jos išvengti, n = 92 (75,4 proc.). Švedijoje atliktame tyrime teigiama,

kad pablogėjusi gyvenimo kokybė yra hipoglikemijos pase-kmė, o ypač pasikartojančios hipoglikemijos. Tiek pacien-tai, tiek sveikatos priežiūros sistema ir apskritai visuomenė patiria dideles išlaidas, susijusias su hipoglikemija. Strate-gija, sušvelninanti hipoglikemijos riziką, apima žinias apie būklę, pacientų, artimųjų, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų švietimą ir tinkamų gliukozės koncentraciją krau-jyje mažinančių vaistų pasirinkimą [31]. Atliktame sergan-čiųjų CD, įrašytų Sveikatos, Senėjimo ir Kūno sandaros („Sveikatos ABC“) perspektyviniame didelės apimties ko-hortiniame tyrime, kuris prasidėjo 1997 m. ir jame dalyva-vo daugiau nei 3075 ligonių, galutinę kohortos analizę su-darė 783 tyrimo dalyviai – 25,4 proc. (783 iš 3075) nuo 70 iki 79 metų amžiaus, kurie buvo stebėti 12 metų. Vyresnio amžiaus ligoniai, sergantys CD ir dažnai kenčiantys nuo hipoglikemijos epizodų, kur kas labiau rizikuoja susirgti demencija. Atskleista, kad per tyrimo laiką beveik 20 proc. ligonių išsivystė demencija. Vyresnio amžiaus pacientams, kurie buvo gydomi ligoninėje dėl hipoglikemijos epizodų, demencijos rizika yra maždaug du kartus didesnė 21 iš 61 (34,4 proc.), palyginus su 127 iš 722 (17,6 proc.) su tais, kurie neturėjo hipoglikemijos epizodų (p <.001 ) [30].

Per pastaruosius 12 mėnesių pacientai nesikreipė į so-cialinį darbuotoją n = 108 (88.5 proc.), psichologą n = 105 (84,1 proc.), reabilitologą n = 80 (67, 2 proc.), šiomis pas-laugomis respondentai mažiausiai naudojosi. Anot J. Bog-danovos, N. P. Večkienės, tarpdisciplininė komanda, kuri naudoja skirtingas žinias ir informacĳą, papildo bendrą „ži-nojimo bagažą“, kuria socialinį kapitalą, kadangi skirtingų specialistų bendradarbiavimas sąlygoja veiklos efektyvumą ir pokyčius. Kai socialiniai darbuotojai, medikai (slaugyto-jai diabetologai) siekia bendrų tikslų (pvz., gerina sergan-čiųjų CD priežiūrą) – plėtojama socialinė partnerystė [20].

Vertinimo kriterijus Tiriamieji

Įvertinimas balaisNA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mokymo programa informatyvi, papras-ta ir suprantama pacientui

n 3 2 5 3 8 8 6 16 27 34 10

proc. 2,5 1,6 4,1 2,5 6,6 6,6 4,9 13,1 22,1 27,9 8,2

Nuoširdumas mo-kant

n 3 2 2 2 8 5 3 11 33 43 10

proc. 2,5 1,6 1,6 1,6 6,6 4,1 2,5 9,0 27,0 35,2 8,2

Praktinių priemonių naudojimas mokant

n 5 3 4 1 6 5 6 15 33 34 10

proc. 4,1 2,5 3,3 8,0 4,9 4,1 4,9 12,3 27,0 27,9 8,2

1 lentelė. Slaugytojų diabetologų mokymų, žinių suteikimo įvertinimas balais (1 balas – visiškai blogai, o 10 balų – puikiai)

15

Išvados1. Bendras respondentų gyvenimo kokybės vertinimo

vidurkis 0,39 balo. 2. Dauguma respondentų sutinka, kad reikia kiekvie-

nam išmanyti apie savo sveikatą, domėtis liga. 3. Daugiau nei pusė apklaustųjų buvo patenkinti teikia-

momis slaugytojo diabetologo paslaugomis. Siekiant ge-rinti sergančiųjų CD gyvenimo kokybę, svarbu rūpintis tiek fiziniais ligos kontrolės aspektais, tiek psichosocialiniais. Slaugytojas diabetologas siekia padėti sergantiems CD lai-kytis gydymo ir slaugos rekomendacijų, skatina elgsenos pokyčius ir jų išlaikymą, aiškinasi ir sprendžia kylančius neaiškumus.

4. Sergantieji CD tikisi tikslios, suprantamos infor-macijos apie savo ligą, jos baigtį. Mokymas yra vienas iš veiksnių, darančių teigiamą įtaką sergančiųjų CD gyveni-mo kokybei, nes tai sumažina CD komplikacijas, slaugos ir gydymo išlaidas.

Literatūra1. Tamutienė I., Naujanienė R. Senyvo amžiaus asmenų socialinių

paslaugų prieinamumo namuose patirtys. Tiltai, 2013; 4.2. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Pagrindinės

sveikatos statistikos sąvokos, jų apibrėžimai ir skaičiavimas 2010 [žiūrėta 2016-02-10]. Prieiga per internetą: <http://sic.hi.lt/>.

3. McIlfatrick S, Murphy T. Palliative care research on the island of Ireland over the last decade: a systematic review and thematic analysis of peer reviewed publications. BMC Palliative Care 2013;12:33http://dx.doi.org/10.1186/1472-684X-12-33

4. IDF Diabetes Atlas, 2015. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015 [online]. [cited 2016-01-21]. Availed from Internet: <http://www.idf.org/diabetesatlas

5. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras 2012 [žiūrėta 2016-01-18]. Prieiga per internetą: <http://sic.hi.lt/>.

6. Nissen H, Aagaard H. The meaning of insulin pump therapy to adult patients with type 1 diabetes. 18th fend Foundation of European Nurses in Diabetes Annual Conference. Ispanija, Barselona, 2013; 27.

7. Jurgutis A., Juknevičiūtė V., Grubliauskienė J., Būtienė I., Kra-niauskas L. Slaugytojų vaidmuo teikiant motyvacinio konsulta-vimo paslaugas lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis sergantiems pacientams. Visuomenės sveikata, 2013; 1.

8. Peimani M, Tabatabaei M. O., Pajouhi M. Nurses’ role in dia-betes care; A review. Iranian Journal of Diabetes and Lipid Disorders 2010; 9:1-9.

9. Pakpour AH, Saffari M, Burri A. Translation and validation of an Iranian version of the diabetes quality of life measure. Diabetes Investigation 2012;3.

10. Bliuvaitė S., Šinkariova L. Sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu sveikatos kontrolės lokuso, socialinio palaikymo bei pasitenki-nimo suteikiama pagalba ligoninėje sąsajos. Tarptautinis psicho-logijos žurnalas: biopsichosocialinis požiūris, 2012; 11:9-29.

http://dx.doi.org/10.7220/1941-7233.11.111. Katzenellenbogen L. Assessement of the perceived impact of

diabetes on a quality of life in a group of South African diabetic patients 2008.

12. Chehade JM., Wood DL., Fox L.A, Palacio C. Management of diabetes in the adolescent and young adult during transition. Northeast Florida Medicine 2008; 4(59).

13. Žydžiūnaitė V., Mitkienė L., Mikulevičienė A. Vadybinės kompetencijos realizavimas slaugoje. Mokslo studija. Klai-pėda, 2007.

14. Freund S., Prašek M., Ajduković D. Knowledge alone does not improve glycemic control. 18th f e n d Foundation of European Nurses in Diabetes Annual Conference. Barselona, 2013; 26.

15. Miškinis K., Riklikienė O., Kalėdienė R., Jarašiūnaitė G. Lie-tuvos gyventojų informuotumas ir pasitikėjimas privalomojo sveikatos draudimo sistema. Visuomenės sveikata, 2011; 4:21.

16. Böstrom E., Isaksson U., Lundman B., Sjölander AE, Hörnsten Å. Diabetes specialist nurses’ perceptions of their multifaceted role. European Diabetes Nursing 2012;9(2):39-44.http://dx.doi.org/10.1002/edn.204

17. Lietuvos Respublika sveikatos apsaugos ministerija. Dėl ser-gančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugų teikimo reikalavi-mų aprašo patvirtinimo. Vilnius, 2012 m. spalio 10 d. V-982. [interaktyvus]. [žiūrėta 2014-01-03]. Prieiga per internetą: <http://www.sam.lt>

18. Petkevičius A., Lučun I. Kserozės ir nuospaudų formavimosi valdymas – svarbus diabetinės pėdos profilaktikos veiksnys. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2010; (15):5.

19. Alhyas L., Nielsen JDJ., Dawoud D., Majeed A. Factors affec-ting the motivation of healthcare professionals providing care to Emiratis with type 2 diabetes. Journal of the Royal Society of Medicine Short Reports 2013;4:14.http://dx.doi.org/10.1177/2042533313476419

20. Bogdanova J., Večkienė N.P. Partnerystė rengiant socialinius darbuotojus: tarpdisciplininės komandos patirtis psichiatrijos skyriuje. Socialinis darbas. Patirtis ir metodai ISSN 2029-0470 2009; 3(1).

21. LR SAM. Strateginiai sveikatos srities vystymo iki 2025 m. dokumentai [žiūrėta 2015-09-30]. Prieiga per internetą: <http://esparama.sam.lt/go.php/lit/Strateginiai-sveikatos-srities-vysty-mo-iki-2025-m-dokumentai>.

22. Šileikaitė S., Kudukytė-Gasperė R. Slaugos paslaugų teikimo modernizavimo problemos –Vilniaus miesto Centro poliklini-kos patirtis. Sveikatos mokslai, 2011; 21(6):131-143.

23. Weinstein, Barbara E. Geriatric patient-centered care: hearing status plays integral part. Hearing Journal 2015; (86)5:16,18.

24. Gedvilaitė-Kordušienė M. Gyventojų senėjimas ir jo iššūkiai: suaugusių vaikų pareigos pagyvenusiems tėvams Lietuvoje. Lietuvos statistikos darbai, 2013; (52)1:22–33.

25. Stankūnienė V. Ar tolstame nuo 3 milijonų? VDU, Demogra-finių tyrimų centras. Demografija visiems, 2014; 1.

26. Abbaszadeh Ahranjani S., Tabatabaei Malazy O, Pajouhi M. Diabetes in old age, a review. Iranian Journal of Diabetes and Lipid Disorders; 2009; 113-128.

27. Kvietkutė I. Specialių pusiausvyrą lavinančių pratimų povei-kis pagyvenusių moterų griuvimų rizikai. Magistro darbas. Kaunas 2010.

1628. Kardelis K. Mokslinių tyrimų metodologija ir metodai. 2-asis

leidimas, 2002 metai, Šiauliai.29. Muchlytė E., Visockienė Ž. Ligai specifinis diabetu sergan-

čiųjų gyvenimo kokybės tyrimas VUL SK. Vilniaus uni-versiteto Medicinos fakulteto Studentų mokslinės draugijos LXV kon¬ferencijos darbų tezių medžiaga. [Vilnius, 2013 m. balandžio 17 d. – gegužės 3 d.]. Vilnius, 256.

30. Yaffe K, Falvey ChM, Hamilton N. et al. Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. [online].[cited 2016-02-22]. From JAMA Intern Med. 2013;173(14):1300-1306. http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.6176

31. Ahrén Bo. Avoiding hypoglycemia: a key to success for glucose-lowering therapy in type 2 diabetes [online].[cited 2016-02-22]. From Lund university libraries. Available from Internet :< http://lup.lub.lu.se/record/3805000.

32. Okunevičiūtė Neverauskienė L., Moskvina J. Vyresnio amžiaus asmenų situacijos pokyčiai. Socialinis ekonominis kontekstas. Gerontologija, 2013; 14(1):46-59. [online].[cited 2016-05-22]. From JAMA Intern Med.

33. Čepėnaitė A D. Senyvo amžiaus žmonių socialinė aprėptis ir demokratinio pilietiškumo apraiškos. Socialinis darbas, 2008;7(1).

34. Turk E. et al. Reliability and validity of the audit on diabetes-dependent quality of life (addqol) and eq-5d in elderly slovenian diabetes mellitus type 2 patients. Health, 2014; 6:699-711.http://dx.doi.org/10.4236/health.2014.68091

LINK BETWEEN NURSE’S ROLE IMPROVING CARE OF THE OLDER PERSONS WITH DIABETES

MELLITUS AND PATIENTS‘ QUALITY OF LIFEB. Bartkevičiūtė, E. Venskaitytė, J. Samėnienė,

A. Blaževičienė, V. BulikaitėKey words: diabetes nurse, quality of life in patients with

diabetes, diabetes, older patient.SummaryLithuanian, like other European countries, society is rapidly

aging. Changing demographic trends: an aging population, increa-sed life expectancy, people with physical, psychological and social well-being affected by chronic diseases (eg., diabetes mellitus (DM), osteoarthritis). As a result, many old people are in need of various services.

According to numerous Lithuanian studies, there is a significant increase in population with Diabetes Mellitus (DM). This chronic disease leads to significant morbidity and mortality. Thus, DM among older elderly is a strong public health challenge. Older pa-tient who experienced a hypoglycemic event had a increased risk for developing dementia compared with those who did not have a hypoglycemic event.

The main purpose of this work is to determine the diabetes nurse‘s influence on learning about the disease and the quality of life in older patients with DM.

Methods. Survey was conducted at the Lithuanian Diabetes Association (LDA) from 2013 March till December 2013. The anonymous questionnaire was applied. 122 members of LDA were involved in this study: 60 years and older patients with 1st or 2nd type DM. Statistical analysis was performed by using IBM SPSS Statistics software, version 19.0.

Instrument. The ADDQOL consists of two overview items: one measures generic overall QOL and a further 19 items are concer-ned with the impact of diabetes on specific aspects of life. The 19 life domains are as follows: leisure activities, working life, local or long-distance journeys, holidays, physical health, family life, friendships and social life, close personal relationships, sex life, physical appearance, self-confidence, motivation to achieve things, people’s reactions, feelings about the future, financial situation, living conditions, dependence on others, freedom to eat, and free-dom to drink. These 19 domains ask the respondents to evaluate how their life would be if they did not have diabetes mellitus. The scales range from −3 to +1 for 19 life domains (impact rating) and from 0 to + 3 in attributed importance (importance rating). A weighted score for each domain is calculated as a multiplier of impact rating and importance rating (ranging from −9 to + 3). Lower scores reflect poorer QOL. Finally, a mean weighted impact score (ADDQOL score) is calculated for the entire scale across all applicable domains.

Results. More than half of respondents (n = 55 (45.1 %) – 0.39 (0.770)) indicated that their current quality of life was average. Four out of ten reported that their life would have been better if they did not have DM n = 46 (37.8 %) 2.41 (0.092). There was a significant, inverse correlation between learning how to stay healthy and patient‘s knowledge about specialized nursing care provided by diabetes nurse (r=-0.146, p=0.020). Most patients rated educational capability of diabetes nurses with the patients as being good or excellent.

Conclusions. Diabetes nurse is seeking to help with DM to follow treatment and care guidelines to promote behavioral change and maintenance, clarifys and resolves the arising uncertainties. Training is one of the factors that have a positive impact on the quality of life of patients with DM. The overall quality of life of the respondents averaged 0, 39 ± 0, 770. Most respondents agreed that everyone should be aware of and learn about theirs health condition. Diabetes nurse initiates patient‘s education. Respondents were satisfied with the diabetes nurse‘s services.


2016-07-17

17


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Marius Atkočiūnas, el. p. [email protected]

VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH

Raktažodžiai: negalia, neįgalusis, pirminis neįgalu-mas, teisinė bazė.

SantraukaŠie metai – gailestingumo metai, todėl nemažai dė-mesio skiriama neįgaliųjų problemoms Lietuvoje. Siekiama, jog neįgalieji ne tik ugdytų tikėjimą, bet ir bendruomenė juos pripažintų visaverčiais piliečiais.Darbo tikslai: įvertinti, ar Lietuvoje sukurta teisinė bazė, ginanti neįgaliųjų interesus bei įvertinti neį-galumą atspindinčių statistinių rodiklių dinamiką 10 metų laikotarpiu, atkreipiant dėmesį, kokios daž-niausios vaikų ir darbingo amžiaus asmenų pirmi-nio neįgalumo priežastys.Svarbiausias dokumentas, ginantis Lietuvos neįga-liųjų interesus, gerai sukurta teisinė bazė – „Lietu-vos Respublikos neįgaliųjų socialinės integracijos įstatymas“.Šis įstatymas sudaro galimybes objekty-viau įvertinti žmogaus gebėjimus dirbti, gauti būti-nas medicininės, profesinės ir socialinės reabilita-cijos paslaugas bei išmokas.2015 metais šalyje gy-veno 260155 neįgalūs asmenys, iš jų neįgalūs vai-kai sudarė 5,9 proc. (15544 asmenys). Dažniausios pirminio neįgalumo priežastys skirtingose lyties bei amžiaus grupėse: 18 – 30 metų amžiaus grupėje – psichikos ir elgesio sutrikimai, vyraujantys vyrų grupėje;30 – 45 metų amžiaus grupėje – naviki-niai susirgimai,vyraujantys moterų grupėje; 45 – 64 metų amžiaus grupėje – kraujotakos sistemos ligos, vyraujančios vyrų grupėje.Tarp asmenų iki 18 m. (tiek berniukų, tiek mergai-čių) pirmą kartą nustatytos dažniausios neįgalumo priežastys:psichikos ir elgesio sutrikimai (42 proc.), įgimtos formavimosi ydos, deformacijos ir chromo-somų anomalijos (17 proc.), nervų sistemos ligos (9 proc.).

ĮvadasPopiežius Pranciškus šiuos metus paskelbė gailestin-

gumo metais – tai įpareigoja mus įvertinti, ar pakankamai

dėmesio skiriama neįgaliųjų problemoms Lietuvoje. Popie-žius kvietė įsidėmėti du aspektus: viena vertus, suvokimą, kad galima ugdyti neįgalių asmenų tikėjimą, kad ir kokia būtų sunki negalia ir, antra vertus, siekimą neįgaliuosius pripažinti bendruomenės, kurioje jie gyvena, veiksmingais subjektais (11).

Darbo tikslas – įvertinti, ar Lietuvoje sukurta teisinė bazė, ginanti neįgaliųjų interesus bei įvertinti neįgalumą atspindinčių statistinių rodiklių dinamiką 10 metų laikotar-piu, atkreipiant dėmesį, kokios dažniausios vaikų ir darbin-go amžiaus asmenų pirminio neįgalumo priežastys.

Tyrimo objektas ir rezultataiLietuvoje sukurta teisinė bazė neįgaliųjų socialinės in-

tegracijos politikai formuoti ir įgyvendinti, t.y. Lietuvos Konstitucijos 29 straipsnyje nurodoma, kad įstatymui, teis-mui ir kitoms valstybės institucijoms ar pareigūnams visi asmenys lygūs. Žmogaus teisių negalima varžyti ir teikti jam privilegijų dėl jo lyties, rasės, tautybės, kalbos, kilmės, socialinės padėties, tikėjimo, įsitikinimų ar pažiūrų pagrin-du (1). 1991 m. Lietuvos Respublikos Seime buvo priimtas „ Lietuvos Respublikos invalidų socialinės integracijos įstatymas“, kuris buvo papildytas 1998 m., o nuo 2004 m. liepos 1 dienos pradėjo veikti 2004 m. gegužės 11 d. Seimo priimtas ,,Lietuvos Respublikos neįgaliųjų socialinės in-tegracijos įstatymas“. Šio įstatymo tikslas – užtikrinti neįgaliųjų lygias teises ir galimybes visuomenėje, nustatyti neįgaliųjų socialinės integracijos principus, apibrėžti so-cialinės integracijos sistemą ir jos prielaidas bei sąlygas, neįgaliųjų socialinę integraciją įgyvendinančias instituci-jas, neįgalumo lygio ir darbingumo lygio nustatymo, pro-fesinės reabilitacijos paslaugų teikimo, specialiųjų poreikių nustatymo ir tenkinimo principus. Įstatyme greta numatytų pagrindinių neįgaliųjų socialinės integracijos principų įtei-sinta ir nauja neįgalumo bei darbingumo lygio nustatymo sistema. Šis įstatymas sudaro galimybes objektyviau įver-tinti žmogaus gebėjimus dirbti, gauti būtinas medicininės, profesinės ir socialinės reabilitacijos paslaugas bei išmo-kas.2010 m. gegužės 27 d. Lietuvos Respublikos Seimas priėmė įstatymą Nr. XI-854 dėl Neįgaliųjų teisių konven-

NEĮGALUMO BŪKLĖ LIETUVOJE

Jūratė Samėnienė, Raimondas Savickas, Brigita Sarkanaitė, Greta Žemaitytė, Reda Vaitkevičiūtė, Aistė Slavinskaitė, Marius Atkočiūnas

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

18

cijos ir jos Fakultatyvaus protokolo, kuriuo ratifikavo 2006 m. gruodžio 13 d. Niujorke priimtus Jungtinių Tautų neįga-liųjų teisių konvenciją ir jos Fakultatyvų protokolą (toliau – Konvencija). Ratifikuotos Konvencijos tikslas – skatinti ir užtikrinti visų neįgaliųjų visapusišką ir lygiateisį nau-dojimąsi visomis žmogaus teisėmis ir pagrindinėmis lais-vėmis, taip pat skatinti pagarbą šių asmenų prigimtiniam orumui. Konvencijoje įtvirtinti neįgalių asmenų lygybės prieš įstatymą, laisvės bei saugumo, asmens neliečiamumo reikalavimai, laisvo judėjimo, pilietybės ir savarankiško

gyvenimo teisės, teisė į sveikatą, darbą, užimtumą ir išsi-lavinimą, galimybė dalyvauti politiniame bei kultūriniame gyvenime.2012 m. lapkričio 21 d. Lietuvos Respublikos Vyriausybė patvirtino Nacionalinę neįgaliųjų socialinės in-tegracijos 2013 – 2019 metų programą (toliau – Programa), kuria siekiama sukurti darnią aplinką ir sąlygas veiksmin-gai plėtoti neįgaliųjų socialinės integracijos procesus Lie-tuvoje ir užtikrinti nacionalinių teisės aktų, nustatančių neį-galiųjų socialinę integraciją bei lygias galimybes, ir Neįga-liųjų teisių konvencijos nuostatų įgyvendinimą. Strateginis

1 pav. Asmenų iki 18 m., kurie pirmą kartą kreipėsi į NDNT dėl neįgalumo lygio nustatymo, skaičiaus kitimo tendencijos 2006 – 2015 m.

2 pav. Darbingo amžiaus asmenų, kurie kreipėsi į NDNT dėl darbingumo lygio nustatymo, skaičiaus kitimo tendencijos 2006- 2015 m.

Programos tikslas – sukurti palankią aplinką ir sąlygas oriam ir visaverčiam neįgaliųjų gyve-nimui Lietuvoje, užtikrinti lygias galimybes ir neįgaliųjų gyvenimo pilnatvę (2).

Neįgaliųjų skaičius mūsų šalyje atitinka Jungtinių Tautų Organizacijos duomenis, kad pasaulyje žmonės su negalia sudaro apie 10 – 15 procentų visų gyventojų. Lietuvos Respublikos Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos duo-menimis, 2015 m. šalyje gyveno 260155 neįga-lūs asmenys, t.y. asmenys, kuriems pripažintas neįgalumo lygis arba sumažėjęs darbingumo lygis ir (ar) nustatyta specialiųjų poreikių tenki-nimo reikmė (3, 4). Iš jų neįgalūs vaikai sudarė 5,9 proc. (15544 asmenys).NDNT prie Sociali-nės apsaugos ir darbo ministerijos statistinio de-partamento duomenimis, asmenų, iki 18 m., ku-riems pirmą kartą nustatytas neįgalumas, skai-čius per 10 metų sumažėjo 15,5 proc. (1 pav.).

Išanalizavę 2009 – 2011 m. NDNT duome-nis nustatėme, kad per 3 metus pirmą kartą ne-įgalumas nustatytas 6240 vaikų iki 18 m. Ber-niukų kreipėsi 58 proc. daugiau nei mergaičių ir neįgalių berniukų kasmet daugėjo (14 proc. – 16 proc. – 18 proc.). Besikreipusių į NDNT vyravo vaikai iki 3 metų amžiaus (mergaičių – 41 proc., berniukų – 43 proc.), antroje vietoje 4 – 6 metų amžiaus. vaikai (mergaičių 15 proc. – berniukų 17 proc.), trečioje – 10 – 14 metų amžiaus vaikai (mergaičių – 18 proc., berniukų – 20 proc.). Daugumai vaikų (46,3 proc.) nu-statytas lengvas neįgalumo lygis, 36,5 proc. – vidutinis neįgalumo lygis ir 15,8 proc. – sunkus neįgalumo lygis. Nustatyta, kad tarp asmenų iki 18 m. (tiek berniukų, tiek mergaičių) pirmą kar-tą nustatytos dažniausios neįgalumo priežastys: pirmoje vietoje – psichikos ir elgesio su-

trikimai (42 proc. visų neįgalumą lėmusių prie-žasčių); antroje vietoje – įgimtos formavimosi

ydos, deformacijos ir chromosomų anomalijos (17 proc. visų neįgalumą lėmusių priežasčių);

19 trečioje vietoje – nervų sistemos ligos (9 proc. visų

neįgalumą lėmusių priežasčių).Nustatyta, kad 10 – 14 m. amžiaus vaikams dažniau

nustatomas neįgalumas dėl endokrininės, mitybos ir me-džiagų apykaitos ligų (vidutiniškai 30 proc. berniukams ir 17 proc. mergaitėms) bei nervų sistemos ligų (20 proc. ber-niukams ir 38 proc. mergaitėms) (5, 6, 7, 9).

NDNT prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos statistinio departamento duomenimis, pirmą kartą pripažin-tų nedarbingais ar iš dalies nedarbingais asmenų skaičius per 10 metų sumažėjo 39,2 proc. (2 pav.). Šiuos pokyčius veikia socialinė ekonominė situacija šalyje ir ypač jauno bei darbingo amžiaus asmenų emigracija iš Lietuvos bei pasikeitimai, kurie vyksta vertinant neįgalumą (8).

Išanalizavus 2012 m. NDNT duomenis nustatyta, kad darbingo amžiaus neįgalių vyrų yra daugiau nei moterų (vyrų 51,2 proc.). Daugumos neįgaliųjų (59,7 proc.) išlikęs 30 – 40 proc. darbingumas. 0 – 25 proc. darbingumo lygis nustatytas 13,5 proc. neįgaliųjų ir 45 – 55 proc. darbingu-mo lygis nustatytas 26,5 proc. neįgaliųjų (3 pav.).

Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie So-cialinės apsaugos ir darbo ministerijos duomenimis, Lie-tuvoje darbingo amžiaus asmenys dažniausiai pripažįstami neįgaliaisiais dėl kraujotakos sistemos, jungiamojo audinio ir skeleto – raumenų sistemos ligų bei piktybinių navikų.

Išanalizavę 2010 – 2012 metų Kauno rajono NDNT duomenis nustatėme, kad darbingo amžiaus asmenų daž-niausios pirminio neįgalumo priežastys buvo kraujotakos sistemos ligos, antroje vietoje – navikiniai susirgimai, tre-čioje vietoje 2010 metais – jungiamojo audinio bei raume-nų sistemos skeleto ligos, o 2011 – 2012 metais – nervų sistemos ligos (5,6,7,10) (4 pav.).

Vertinant dažniausias pirminio neįgalumo priežastis skirtingose lyties bei amžiaus grupėse nustatyta, kad: 18 – 30 metų amžiaus grupėje – psichikos ir elgesio

2012 m. išlikusio darbingumo pasiskirstymas tarp neįgaliųjų

26,5%

59,7%

13,5%

Išlikęs darbingumas 45-55 %



2012 m. išlikusio darbingumo pasiskirstymas tarp neįgaliųjų

26,5%

59,7%

13,5%




3 pav. 2012 m. išlikusio darbingumo pasiskirstymas tarp neįga-liųjų

4 pav. Pagrindinės pirminio neįgalumo priežastys 2010-2012 meg-tais.

5 pav. Pagrindinės moterų ir vyrų pirminio neįgalumo priežastys 18 – 30 m. amžiaus grupėje 2010 – 2012 metais

6 pav. Pagrindinės moterų ir vyrų pirminio neįgalumo priežastys 30 – 45 m. amžiaus grupėje 2010 – 2012 metais

7 pav. Pagrindinės moterų ir vyrų pirminio neįgalumo priežastys 45-64 m. amžiaus grupėje 2010 – 2012 metais

20

sutrikimai, vyraujantys vyrų grupėje; 30 – 45 metų amžiaus grupėje – navikiniai susirgi-

mai, vyraujantys moterų grupėje; 45 – 64 metų amžiaus grupėje – kraujotakos siste-

mos ligos, vyraujančios vyrų grupėje (5-7 pav.).

Išvados1. Lietuvoje neįgaliųjų interesus gina gerai sukurta

teisinė bazė, kurios svarbiausias dokumentas – „Lietuvos Respublikos neįgaliųjų socialinės integracijos įstatymas“.

2. Asmenų iki 18 m, kuriems pirmą kartą nustatytas neįgalumas, skaičius per 10 metų sumažėjo 15,5 proc. Pirminio neįgalumo priežastys: psichikos ir elgesio sutri-kimai, įgimtos formavimosi ydos, deformacijos ir chromo-somų anomalijos, nervų sistemos ligos.

3. Pirmą kartą pripažintų nedarbingais ar iš dalies ne-darbingais asmenų skaičius per 10 metų sumažėjo 39,2 proc. Darbingo amžiaus asmenų dažniausia pirminio ne-įgalumo priežastis skirtingose lyties bei amžiaus grupėse yra: 18 – 30 metų amžiaus grupėje – psichikos ir elgesio sutrikimai, vyraujantys vyrų grupėje, 30 – 45 metų amžiaus grupėje – navikiniai susirgimai, vyraujantys moterų grupė-je; 45 – 64 metų amžiaus grupėje – kraujotakos sistemos ligos, vyraujančios vyrų grupėje.

Literatūra1. Kriščiūnas A. Šiuolaikinis požiūris į neįgalumo profilaktiką bei

neįgaliųjų reabilitaciją (A Modern Apprrouch to Disability prevention and rehabilitation of the disabled) Reabilitacijos metodų ir priemonių efektyvumas: Lietuvos reabilitologų asoo-ciacijos konferencijos medžiaga: Birštonas, 2013 m. spalio 4-5 d. / Lietuvos reabilitologų asociacija. UAB “Pirmas žingsnis” Kaunas, Naujasis lankas. ISSN 2345-0673. 2013.

2. Žalimienė L., Lazutka R., Gruževskis B., Girdzijauskienė S., Bagdonas A. Neįgaliųjų integracija į darbo rinką Lietuvoje: politika, įvertinimas, reabilitacija. (Integration of disabled persons into the labor market in Lithuania: Policy, evaluation and rehabilitation.) Vilnius, Vilniaus universiteto Specialiosios psichologijos laboratorija, 2008.

3. Lietuvos Respublikos Socialinės apsaugos ir darbo ministerija. Neįgaliųjų statistika ir dinamika. Prieiga per internetą:<http://www.socmin.lt/index.php?1734880094>.4. Lietuvos Respublikos Socialinės apsaugos ir darbo Ministerija.Neįgaliųjų socialinės integracijos statistika. Prieiga per internetą: <http://www.socmin.lt/index.php?1347157539>

5. Skvarciany Z., Vitkauskas A., Polujanskienė V., Mikolajenko L., Povilaitienė R., Butkevičienė D. ir kt. Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos 2009 metų pagrindiniai veiklos rodikliai. Vilnius, 2010.

6. Skvarciany Z., Vitkauskas A., Polujanskienė V., Mikolaenko L., Povilaitienė R., Butkevičienė D. ir kt. Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos 2010 metų pagrindiniai veiklos rodikliai. Vilnius, 2011.

7. Skvarciany Z., Vitkauskas A., Polujanskienė V., Mikolajenko L., Povilaitienė R., Butkevičienė D. ir kt. Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos 2011 metų pagrindiniai veiklos rodikliai. Vilnius, 2012.

8. Kriščiūnas A. Negalia ir požiūris į ją šiuolaikinėje visuomenėje. Sveikatos mokslai, 2015.

9. Samėnienė J., Vaitkevičiūtė R. Vaikų negalumo būklės Lietuvoje vertinimas) Reabilitacijos metodų ir priemonių efektyvumas: Lietuvos reabilitologų asociacijos konferencijos medžiaga: Birštonas, 2013 m. spalio 4-5 d. / Lietuvos reabilitologų asociacija. UAB “Pirmas žingsnis” Kaunas, Naujasis lankas. ISSN 2345-0673. 2013.

10. Stasiūnas V., Samėnienė J. Darbingo amžiaus asmenų pirmą kartą besikreipiančių dėl išlikusio darbingumo nustatymo bei profesinės reabilitacijos poreikio analizė) Reabilitacijos metodų ir priemonių efektyvumas: Lietuvos reabilitologų asociacijos konferencijos medžiaga: Birštonas, 2013 m. spalio 4-5 d. / Lietuvos reabilitologų asociacija. UAB “Pirmas žingsnis” Kaunas, Naujasis lankas. ISSN 2345-0673. 2015.

11. Prieiga per internetą: <http://www.bernardinai.lt/straipsnis/2016-06-12-pranciskus-neigaliuju-silpnume-ir-trapume-slypi-lobiai-galintys-atnaujinti-krikscioniskas-bendruomenes/145469>

CONDITION OF DISABILITY IN LITHUANIAJ. Samėnienė, R. Savickas, B. Sarkanaitė, G. Žemaitytė,

R. Vaitkevičiūtė, A. Slavinskaitė, M. AtkočiūnasKey words: disability, disabled person, primary disability,

legal base.SummaryThis year is a compassion year, so some attention is given to

disabled person‘s problems in Lithuania. Disabled persons should not only develop their spirit, but community admit that they are full citizens.

Aim is to evaluate legal base in Lithuania, which protects dis-abled person’s interests, also evaluate disability reflective statistic index dynamics in a period of ten years, according to most common children and adults primary disability reasons.

The main document, which protects Lithuanian disabled per-son’s interests, is well-built legal base called ,,Lithuanian Republic disabled person’s social integration law’’. This law make chances to objectively evaluate person’s ability to work, get necessary medi-cal, professional and social rehabilitation services and payments.

In 2015 in Lithuania lived 260155 disabled persons. 5,9 per cent of them was disabled children (15544 persons). The most common primary disability reasons for different sex and age groups: in 18 – 30 years age group – mental and behavior disorders, prevailing in men‘s group; in 30 – 45 years age group – tumor cases, prevailing in women‘s group; in 45 – 64 years age group – cardiovascular diseases, prevailing in men‘s group. Among persons till 18 years old (boys and girls) primary disability reasons are: mental and behavior disorders (42 per cent), congenital formation vices, de-formations and chromosome abnormalities (17 per cent), nervous system diseases (9 per cent).


Gauta 2016-08-04

21


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Vitalija Samerdokienė, el. p. [email protected]

BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Raktažodžiai: antrieji pirminiai piktybiniai navikai, spindulinė terapija, gimdos kūno ir kaklelio vėžys, ilgalai-kis išgyvenamumas.

SantraukaJonizuojančioji spinduliuotė, naudojama piktybinių navikų gydymui, laikui bėgant gali sukelti antruo-sius pirminius piktybinius navikus (APPN). Tyrimo metu buvo vertinamas APPN paplitimas tarp 1143 spinduline terapija (ST) 1989–1999 metų laikotar-piu gydytų IIB ir IIIB stadijos gimdos kaklelio ir I-III stadijos gimdos kūno vėžiu sergančių pacien-čių. Viena grupė pacienčių (N=538) buvo gydyta distancine 60Co gama terapija ir didelės dozės ga-lios (DDG) fotonų 60Co brachiterapija, o kita gru-pė (N=605) – distancine 60Co gama terapija ir DDG neutronų 252Cf brachiterapija.Yra pakankamai literatūros duomenų, rodančių APPN dažnį, nustatytą po distancinės 60Co gama te-rapijos taikymo, APPN lokalizacijas ir organo ap-švitos dozę. Apie APPN dažnį, nustatytą po neu-tronų 252Cf brachiterapijos, gydant gimdos kūno ir kaklelio vietiškai išplitusį vėžį, literatūros nebuvo rasta. Mūsų tyrimas 25 metus stebint onkologines pacientes, gavusias DDG fotonų 60Co arba neutro-nų 252Cf brachiterapiją, parodė, kad tarp visų stebė-tų 1143 pacienčių buvo diagnozuoti 83 (7,26 proc.) APPN atvejai. 46 (4,02 proc.) APPN atvejai nusta-tyti pacienčių, gavusių neutronų 252Cf brachiterapi-ją ir 37 atvejai (3,24 proc.) – gavusių fotonų 60Co brachiterapiją (nėra statistiškai reikšmingo skirtu-mo: p=0,554). APPN dažniai tarp Lietuvos pacien-čių, gavusių neutronų 252Cf brachiterapiją ir gavusių fotonų 60Co brachiterapiją, nesiskyrė nuo kitų šalių tyrėjų publikacijose pateiktų APPN dažnių. Vietiš-

kai išplitusio vėžio pacienčių išgyvenamumas II B stadijos pacientėms buvo toks pat abiejose (foto-nų 60Co, ir neutronų 252Cf) brachiterapijos grupėse (p=0,737). III B stadijos pacientėms nustatytas sta-tistiškai reikšmingai geresnis išgyvenamumas neu-tronų 252Cf brachiterapijos grupėje (skirtumas 10–12 proc.: p=0,004). Didžiausi APPN dažniai buvo ste-bėti tarp didelę ir mažą apšvitos dozę gavusių kūno anatominių sričių. Vidutinę apšvitos dozę gavusiose srityse APPN buvo stebėti rečiausiai. Neutronų 252Cf brachiterapija gydytoms pacientėms buvo rasta sta-tistiškai reikšmingai mažiau navikų recidyvų.Remiantis gautais rezultatais išspausdinti trys straipsniai aukšto reitingo tarptautiniuose (ISI) žur-naluose (du – Q1 ir vienas Q2 lygio).

ĮvadasGimdos kūno ir kaklelio vėžys – vienas iš labiausiai

paplitusių pasaulyje moterų vėžio lokalizacijų [1]. Spin-dulinė terapija (ST) šiandieniniame pasaulyje yra vienas iš efektyviausių vėžio gydymo būdų. Jis taikomas maždaug 40-60 proc. onkologinių pacientų. Ypač efektyviai spindu-linis gydymas taikomas prieš vietiškai išplitusį (gimdos ka-klelio II B ir III B stadija) vėžį ir pooperacinėje praktikoje po gimdos kūno ekstirpacijos, švitinant į naviko guolį ir regioninius limfmazgius (gimdos kūno I-III stadija).

Didėjantis sergamumas antraisiais pirminiais piktybi-niais navikais (APPN) tarp onkologinių pacienčių, gydytų spinduline terapija (ST) nuo pirminių piktybinių navikų (PPN), kelia medicinos personalui vis didesnį susirūpini-mą. Neabejotina, kad šiam reiškiniui įtakos turi pasiektas ženklus ilgalaikis išgyvenamumas po PPN gydymo. Tai medicinos progreso, taikant naujas gydymo technologijas, padarinys. Pacienčių su trumpesniu (<10 metų) išgyvena-mumu grupėje APPN yra palyginti retas reiškinys, tačiau

GIMDOS KŪNO IR KAKLELIO VĖŽIO PACIENČIŲ, GYDYTŲ SUDERINTA FOTONŲ IR NEUTRONŲ RADIOTERAPIJA

NUO VIETIŠKAI IŠPLITUSIO VĖŽIO, ILGALAIKIO STEBĖJIMO REZULTATAI

Vitalija Samerdokienė, Konstantinas Povilas Valuckas, Ernestas Janulionis, Vydmantas Atkočius

Nacionalinis vėžio institutas

22

15 metų ir daugiau išgyvenusių moterų grupėje APPN dažnis ženkliai padidėja [2-5]. Didelis dėmesys šiuo metu skiriamas radiogeninės kilmės APPN, jų paplitimo, serga-mumo ir mirtingumo nuo šių navikų bei etiopatogenezės tyrimams, nes per pastaruosius metus visiškai pasikeitė ST technologijos.

Norvegų, suomių, švedų, danų ir JAV jungtinio tyrimo bei japonų mokslininkų grupės duomenimis [6, 7], didžiau-sia APPN rizika yra tiems dubens srities organams, kurie yra greta gimdos kūno ir kaklelio ir gauna dideles spindu-liuotės dozes (>3,0 Gy): makštis, tiesioji žarna, šlapimo pūslė ir kiaušidės. Tokie APPN po spindulinės terapijos tai-kymo PPN gydyti suteikia mokslui svarbios informacijos apie spindulinės kilmės vėžį. Kadangi dauguma pacienčių, gydytų ST nuo gimdos kūno ir kaklelio vėžio, ilgai išgyve-na po joms taikyto PPN gydymo, šis modelis puikiai tin-ka vėlyvųjų stochastinių efektų, tarp jų ir antrųjų pirminių piktybinių navikų, savalaikiam nustatymui ir detalesnėms APPN studijoms [8-10].

Praeito šimtmečio 9-ajame dešimtmetyje prof. Y. Ma-ruyama iniciatyva JAV pradėta taikyti neutronų 252Cf bra-chiterapija gimdos kaklelio vėžiui gydyti [11, 12]. Ji ypač pasiteisino, tikintis efektyvesnių gydymo rezultatų vietiš-kai išplitusio gimdos kaklelio vėžio atvejais [13]. Tyrimus šioje srityje tęsė T.Tačev [14], taikydamas mažos dozės ga-lios (MDG) 252Cf šaltinius bei L.A.Marjina [15], dirbusi su didelės dozės galios (DDG) 252Cf šaltiniais.

Nacionaliniame vėžio institute (NVI) buvo inicijuotas ir sėkmingai įgyvendintas didelės apimties, šiuolaikinėmis metodikomis pagrįstas LMT Mokslininkų grupių projektas (MIP-036/2013) „Antrieji pirminiai piktybiniai navikai tarp spinduline terapija gydytų onkologinių pacienčių“ (projek-to vadovas prof. habil. dr. K.P. Valuckas). Šiuo projektu buvo siekiama pirmą kartą pasaulyje nustatyti 1989–1999 metų laikotarpiu diagnozuotų NVI gimdos kūno ir kakle-lio vėžio pacienčių, kurių gydymui buvo taikyta suderinta ST (t.y. gama terapija ir dviejų rūšių brachiterapija), išgy-

10: C54, C55) ir gimdos kaklelio (TLK-10: C53) vėžys ir kurios išgyveno mažiausiai du mėnesius po pirminio gimdos kaklelio vėžio diagnozės ir buvo registruotos NVI Hospita-liniame registre. Visi vėžio atvejai buvo sukoduoti Tarptau-tinės ligų klasifikacijos, 10 versijos (TLK-10) kodais [16].

APPN identifikacijai taikyti šie įtraukimo į tyrimą kri-terijai: pacientės, gavusios suderintą ST pirminio vietiškai išplitusio gimdos kaklelio vėžio gydymui; pacientės, ga-vusios suderintą ST pooperacinėje praktikoje po gimdos kūno ekstirpacijos, švitinant į naviko guolį ir regioninius limfmazgius (gimdos kūno I-III stadija); 2 metų laikotar-pis nuo pirmojo pirminio naviko ST pradžios iki antrojo pirminio piktybinio naviko diagnozės. Neįtraukimo į tyri-mą kriterijai: pacientės, kurioms buvo diagnozuoti APPN, nepraėjus 2 metams po pirminio gimdos vėžio diagnozės; chemoterapija gydytos pacientės; operuotos neišplitusio vėžio pacientės. Visoms tyrime dalyvavusioms ginekolo-ginėms pacientėms (N=1143) buvo taikyta suderinta spin-dulinė terapija pagal institute patvirtintą gydymo metodiką, t. y. išorinė gama terapija, naudojant 60Co šaltinį ir ertminė brachiterapija, naudojant vieną iš dviejų spinduliuotės šal-tinių: 252 Cf (N=605) arba 60Co (N=538).

Rezultatai ir jų aptarimasTyrimo metu buvo nustatyta, kad tarp visų 1143 Lietuvos

gimdos kūno ir kaklelio vėžiu sirgusių pacienčių, gydytų su-derinta ST, per visą tolesnį jų 25 metų stebėjimo laikotarpį buvo diagnozuoti 83 (7,3 proc.) APPN. APPN pasiskirsty-mas pagal pacienčių gydymui taikytą brachiterapijos rūšį buvo toks: pacienčių, gavusių neutronų 252Cf ir fotonų 60Co apšvitą, buvo 46 (7,6 proc.) ir 37 (6,9 proc.), atitinkamai.

Analizuojant kumuliacinį APPN dažnį (1 pav.) po 5, 10, 15, 20 ir 25 stebėjimo metų nuo pirminio gimdos kūno ir kaklelio vėžio diagnozės, neutronų 252Cf ir fotonų 60Co bra-chiterapijos rūšis gavusioms ginekologinėms pacientėms, statistiškai reikšmingo skirtumo negavome (p=0,769).

Analizuojant APPN dažnį pagal pacienčių gydymui venimo trukmę, atokius klinikinius reiškinius ir antrųjų pirminių piktybinių navikų šių pacienčių populiacijoje atsiradimo dažnius.

Darbo tikslas – ištirti antrųjų pirminių pikty-binių navikų riziką pacientėms, gydytoms sude-rinta spinduline terapija nuo gimdos kūno ir ka-klelio vėžio, taikant dviejų rūšių (neutronų 252Cf ir fotonų 60Co) brachiterapijas ir įvertinti atokius šio gydymo rezultatus.

Tyrimo metodikaKohorta buvo sudaryta iš moterų, kurioms

buvo diagnozuotas pirminis gimdos kūno (TLK-1 pav. Gimdos kūno ir kaklelio vėžio pacienčių kumuliacinis antrųjų pirmi-nių piktybinių navikų išsivystymo dažnis 25 metų stebėjimo laikotarpiu

23

naudotą brachiterapijos rūšį ir skirtingą gretimų organų apšvitinimo dozę, sekant Kleinerman R. ir kt. [6] autorių patirtimi, buvo nustatyta, kad ginekologinio vėžio (N=605) pacienčių, kurioms buvo taikyta neutronų 252Cf brachitera-pija, grupėje per 25 metų laikotarpį išsivystė 46 APPN. 17 iš jų buvo diagnozuota didelę, 5 – vidutinišką, 21 – mažą apšvitą patyrusiose organizmo srityse ir 3 APPN – hemato-loginėje terpėje. Ginekologinio vėžio pacienčių (N=538), kurioms buvo taikyta fotonų 60Co brachiterapija, grupė-je per 25 metų laikotarpį išsivystė 37 APPN. 14 iš jų di-agnozuoti didelės, 3 – vidutiniškos, 16 – mažos apšvitos organizmo srityse ir 4 APPN – hematologinėje terpėje (1 lentelė).

Nors APPN dažnis tarp neutronų 252Cf BT ir fotonų 60Co brachiterapija gydytų jaunų (<57,43 m) ir vyresnių (³57,70 m) pacienčių buvo panašus, tačiau vyresnio amžiaus visų tyrime dalyvavusių pacienčių grupėje (≥57,43 metų) buvo diagnozuota statistiškai reikšmingai daugiau (p<0,017) an-trųjų pirminių vėžio atvejų (2 lentelė).

Gimdos kaklelio vėžio pacienčių duomenis analizuo-jant pagal vietiškai išplitusio vėžio stadijas, gauta, kad me-tastazavimo dažnis abiejose II B vėžio stadijos pacienčių,

gavusių skirtingą brachiterapijos rūšį, grupėse buvo vienodas (2 pav.). Tuo tarpu lokalūs vėžio recidyvai buvo statistiškai reikšmingai retesni tarp pacienčių, gydytų neutronų 252Cf brachitera-pija (p=0,024) (3 lentelė).

Gimdos kaklelio vėžio pacienčių, sirgusių III B stadijos vėžiu, gydymo rezultatai parodė, kad pacienčių, gydytų neutronų 252Cf brachiterapija, grupėje ilgalaikis (5, 10, 15 metų) išgyvenamu-mas buvo 10–12 proc. geresnis (p=0,004), paly-ginti su pacientėmis, gydytomis standartine foto-nų spinduline terapija (3 pav.). Vėlyvųjų kompli-kacijų dažniai abiejose neutronų 252Cf ir fotonų 60Co brachiterapiją gavusių pacienčių grupėse nesiskyrė. Išimtis - hidronefrozės. Hidronefrozių rasta statistiškai reikšmingai gausiau tarp rutini-nę fotonų 60Co brachiterapiją gavusių pacienčių (p=0,039).

Tyrimo metu buvo nustatyti šie pagrindiniai rizikos veiksniai, statistiškai reikšmingai turintys įtakos pacienčių išgyvenimo prognozei. Neutro-nų 252Cf brachiterapija gydytų pacienčių grupė-je – histologinis APPN tipas (plokščialąstelinė karcinoma), o rutininę fotonų 60Co brachiterapiją gavusių pacienčių grupėje - ir histologinis APPN tipas, ir vėžio recidyvas.

APPN, recidyvų ir metastazių dažniai abiejo-se vėžio gydymui taikytos brachiterapijos rūšies

Apšvitinimo laipsnis [6]

Vidutinė organo

dozė (Gy)

Neutronų 252Cf BTN=605

Fotonų 60Co BTN=538

Iš viso

Stipriai apšvitinta >3,0 17 1431

(37,4%)

Vidutiniškai apšvitinta 1,0-3,0 5 3 8 (9,6%)

Silpnai apšvitinta <1,0 21 1637

(44,6%)

Hematologinė terpė 3 4 7 (8,4%)

Iš viso 46 3783

(100,0%)

Amžius diagnozės metu, m Pacientės APPN % P-reikšmė

Neutronų 252Cf BT <57,43 302 17 5,63 0,823

Fotonų 60Co BT <57,44 269 14 5,20

Neutronų 252Cf BT ³57,45 303 29 9,57 0,672

Fotonų 60Co BT Co ³57,46 269 23 8,55

Iš viso <57,44 571 31 100,00 0,017

Iš viso ³57,45 572 52 100,00

1 lentelė. Antrųjų pirminių piktybinių navikų (APPN) dažnis pacientėms, gy-dytoms neutronų 252Cf ir fotonų 60Co brachiterapija (BT), 25 metų stebėjimo laikotarpiu

2 lentelė. APPN dažnis pagal pacienčių amžiaus grupes (riba – amžiaus me-diana, metais) 25 metų stebėjimo laikotarpiu

pacienčių grupėse buvo panašūs. Tikėtina, kad neutronų 252Cf brachiterapijos radiogeninės ir kancerogeninės pase-kmės yra adekvačios toms pasekmėms, kurios atsiranda po spindulinio gydymo fotonais.

Ilgalaikis 1143 ginekologinio vėžio pacienčių stebė-jimas leido įvertinti APPN atsiradimo dažnius po šių pa-cienčių gautos neutronų 252Cf apšvitos ir palyginti su pa-cienčių grupe, gydytų fotonų 60Co brachiterapija. Tyrimo

Laikas nuo ST pabaigos (mėn.)

Išgyvenamumas, proc.

2 pav. II B pacienčių išgyvenamumas priklausomai nuo brachiterapijos rūšies (252Cf vs. 60Co)

24

metu buvo gauta, kad lokali didelės dozės galios neutronų apšvita nesukėlė didesnio APPN skaičiaus, palyginti su fo-toninės apšvitos pacienčių grupe (p=0,769).

Lyginant su kitų šalių vėžio pacientėms taikyta suderin-tos ST praktika, mūsų tyrimo metu tirtų Lietuvos gimdos kaklelio vėžio pacienčių, gydytų neutronų 252Cf brachite-rapija, išgyvenamumas buvo panašus į kitose šalyse gautus rezultatus [17–19]. Dar daugiau - mūsų tyrimo pacienčių grupė buvo homogeniška (analizuotos tik IIB-III B stadijos pacientės), o kitose šalyse buvo tiriamos visų stadijų paci-entės (mišri, nehomogeniška grupė).

Išvados1. Per 25 metų laikotarpį tarp 605 pacienčių, gydytų

neutronų 252Cf brachiterapija ir 538 pacienčių, gydytų fotonų 60Co brachiterapija, stebėti 46 ir 37 APPN atvejai, atitinkamai.

2. APPN dažnis buvo panašus tarp vėžio pacienčių, gavusių neutronų 252Cf brachiterapiją, palyginti su pacien-tėmis, gavusiomis fotonų 60Co brachiterapiją, ir nesiskyrė nuo kitų šalių tyrėjų publikacijose pateikto APPN dažnio.

3. Didžiausi APPN dažniai nustatyti tarp didelę ir mažą apšvitos dozę gavusių švitinamo organizmo organų, o vidutinę apšvitos dozę gavusiuose organuose APPN buvo stebėti rečiausiai.

4. II B stadijos gimdos kaklelio vėžio pacienčių išgy-venamumas buvo vienodas abiejose (fotonų 60Co ir neutro-nų 252Cf) brachiterapijos grupėse.

5. III B stadijos gimdos kaklelio vėžio pacienčių išgy-venamumas neutronų 252Cf brachiterapijos grupėje buvo 10–14 proc. didesnis palyginti su fotonų 60Co brachiterapi-ją gavusių pacienčių grupe (p=0,004).

6. Išsamūs tyrimo rezultatai ir jų aptarimas paskelbtas 3-juose tarptautiniuose mokslo žurnaluose [20-22].

PadėkaProjektą rėmė Lietuvos mokslo taryba (sutarties Nr.

MIP-036/2013).

Literatūra1. Globocan 2012. Available at: http://globocan.iarc.fr/Pages/

fact_sheets_population.aspx.2. Suit H, Goldberg S, Niemierko A, Ancukiewicz M, Hall E,

Goitein M, Wong W, Paganetti H. Secondary carcinogenesis in patients treated with radiation: a review of data on radiation-induced cancers in human, non-human primate, canine and rodent subjects. Radiat Res. 2007; 167(1):12–42.http://dx.doi.org/10.1667/RR0527.1

OS – bendras išgyvenamumas DFS – išgyvenamumas be ligos

5 m. 10 m. 15 m. p-reikšmė 5 m. 10 m. 15 m.p-reikš-

mė252Cf 46,9 39,3 34,6 0,004

252Cf 43,4 37,5 33,2 0,00960Co 35,4 26,9 22,5 60Co 32,9 25,1 21,1

Atokūs reiškiniai

Neutronų 252Cf BT

Fotonų 60Co BT

p-reikš-mė

N proc. N proc.

Recidyvai

Taip 9 7,44 19 17,12 0,024

Ne 112 92,56 92 82,88

Metastazės

Taip 10 8,26 14 12,61 0,277

Ne 111 91,74 97 87,39

3 lentelė. Recidyvų ir metastazių paplitimo dažniai tarp skirtingą brachiterapijos rūšį gavusių II B stadijos gimdos kaklelio vėžio pacienčių per 25 metų laikotarpį

Laikas nuo ST pabaigos (mėn.)

Išgyvenamumas, proc. Išgyvenamumas, proc.

3 pav. III B pacienčių išgyvenamumas priklausomai nuo vėžio gydymui taikytos brachiterapijos rūšies (252Cf vs. 60Co)

3. Trott KR. Second cancers after radiotherapy. In: Vand der Kogel Jr. Basic clinical radiobiology. London: Hodder publ 2008.

4. Tubiana M. Radiobiologie. Her-man/Medicine: Paris 2008.

5. Hall EJ, Giaccia A. Radiobiolo-gy for the radiologist. Lippincott, Williams and Wilkins. 2006.

6. Kleinerman RA, Boice JD, Jr Storm HH, Sparen P, Andersen A, Pukkala E, Lynch CF, Hankey BF, Flannery JT. Second pri-mary cancer after treatment for cervical cancer. Cancer. 1995; 76(3):442–52.http://dx.doi.org/10.1002/1097-0142(19950801)76:3<442::CNCR2820760315>3.0.CO;2-L

7. Ota T, Takeshima N, Tabata T, Hasumi K, Takizawa K.

25Treatment of squamous cell carcinoma of the uterine cervix with radiation therapy alone: long-term survival, late compli-cations, and incidence of second cancers. Br J Cancer 2007; 97(8):1058–62.http://dx.doi.org/10.1038/sj.bjc.6604005

8. Arnold M, Liu L, Kenter GG, Creutzberg CL, Coeberg JW, Soerjomataram I. Radiotherapy and oncology. 2014; 111(3):374–381. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2014.04.011.http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2014.04.011

9. Chaturvedi AK, Engels EA, Gilbert ES, Chen BE, Storm H, Lynch CF, Hall P, Langmark F, Pukkala E, Kaijser M, Anderson M, Fossa SD, Joensuu H, Boice JD, Kleinermam RA, Travis LB. Second cancers among 104760 survivors of cervical can-cer: evaluation of long-term risk. JNCI 2007; 99(21):1634–42.http://dx.doi.org/10.1093/jnci/djm201

10. Ohno T, Kato S, Sato S, Fukuhisa K, Nakano T, Tsuji H, Arai T. Long-term survival and risk of second cancers after radiot-herapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69(3):740–5.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.04.028

11. Maruyama Y, van Nagell J, Yoneda J. et al. A review of cali-fornium-252 neutron brachytherapy for cervical cancer. Cancer 1991; 68:1189e1197.

12. Maruyama Y, Feola JM, Beach J. HeLa cell tumor response to 60Co, 137Cs, 252Cf radiations and cisplatin chemotherapy in nude mice. Cancer 1984; 54:247e252.

13. Maruyama Y, Mesina J, Yudelev M. et al. New understanding from Cf brachytherapy trails and consideration for neutron brachytherapy f bulky gyn carcinoma for future. Strahlenther Onkol 1994; 50:1123e1135.

14. Tacev T, Ptackova B, Strnad V. Californium-252 versus con-ventional gamma radiation in the brachytherapy of advanced cervical carcinoma: Long-term treatment results of a randomi-zed study. Strahlenther Onkol 2003; 179:377e384.

15. Marjina LA. High dose rate 252Cf neutron intraluminal brachytherapy for treatment of cervical carcinoma and corpus carcinoma. Chin J Radiat Oncol 1997; 6:145e146.

16. Valuckas KP, Samerdokienė V, Janulionis E, Atkočius V. Ato-kūs rezultatai gimdos kaklelio vėžio pacientėms po suderintos spindulinės terapijos. Sveikatos mokslai, 2014; 24(4):111–4.http://dx.doi.org/10.5200/sm-hs.2014.077

17. Zhao H, Wang K, Sun J. et al. Clinical report on external irra-diation combined with californium-252 neutron intraluminal brachytherapy for cervical carcinoma treatment. Tumori 2007; 93:636e640.

18. Lei X, Qian CY, Qing Y. et al. Californium-252 brachytherapy combined with external-beam radiotherapy for cervical cancer: Long-term treatment results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81:1264e1270.

19. Chen SW, Liang JA, Yang SN. et al. The adverse effect of treatment prolongation in cervical cancer by high-dose-rate intracavitary brachytherapy. Radiother Oncol 2003; 67:69e76.

20. Janulionis E, Valuckas KP, Liukpetrytė S, Samerdokiene V, Atkocius V. Californium versus cobalt brachytherapy com-bined with external-beam radiotherapy for IIB stage cervical cancer: long-term experience of a single institute. Journal of Contemporary Brachytherapy 2015; 7(5):346–51.http://dx.doi.org/10.5114/jcb.2015.55117

21. Samerdokiene V, Valuckas KP, Janulionis E, Atkocius V, Rivard MJ. Second primary malignancies after radiotherapy including HDR 252Cf brachytherapy for cervical cancer. Brachytherapy 2015; 14:898–904.http://dx.doi.org/10.1016/j.brachy.2015.06.006

22. Ulinskas K, Janulionis E, Valuckas KP, Samerdokiene V, At-kocius V, Rivard MJ. Long-term results for stage IIIB cervical cancer patients receiving external beam radiotherapy combined with either HDR 252Cf or HDR 60Co intracavitary brachyt-herapy. Brachytherapy 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.brachy.2016.02.004

LONG-TERM RESULTS IN CERVICAL AND UTERINE CANCER PATIENTS TREATED WITH

COMBINED PHOTON AND NEUTRON RADIOTHERAPY

V. Samerdokienė, K.P. Valuckas, E. Janulionis, V. AtkočiusKey words: second primary neoplasms, radiotherapy, uterus

and cervical cancer, long term results.SummaryDuring the long period of time radiation therapy used to cure

oncological diseases can cause second primary malignancies (SPM) . In this investigation the spread of SPM was evaluated between 1143 pts treated with radiation therapy (RT) during the period of 1989-1999 with cervix uteri stage II B and III B and corporis uteri stages I-III. One group of pts ( N=538 ) was irradiated with external 60Co gamma therapy and high dose rate (HDR) photon 60Co brachytherapy,another (N=605) with 60Co external gamma therapy and HDR 252Cf neutron brachytherapy.

There are enough data about frequency of SPM after external 60Co gamma therapy, SPM location and delivery dose. Data about frequency of SPM after neutron 252Cf brachytherapy was not found. Our 25 years follow-up of pts received HDR photon 60Co or neutron 252Cf brachytherapy revieled that in 1143 cases 83(7.26 %) SPM were diagnosed. 46 (4.02%) of them were treated with neutron 252Cf brachytherapy, 37 (3.24%) with gamma 60Co brachytherapy (where was no significant statistical difference: p=0.554). The frequency of SPM in Lithuanian population irradiated with gamma 60Co or neutron 252Cf brachytherapy was similar with the data from other countries. Survival of localy spread II B cancer stage was the same in both brachytherapy groups. Stage III B pts had significant better survival with neutron 252Cf brachytherapy (difference 10-12 %: p=0.004). The largest frequences of SPM was noticed in heavy and low irradiated anatomic sites. In medium irradiated doses SPM were rare. Recurrences were found statistically significant less in group treated with 252Cf brachytherapy. Three publications in ISI base journals were published (two-Q-1 and one Q-2 level).


Gauta 2016-04-25

26

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE

ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online2016, 26 tomas, Nr. 4, p. 26-30

DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.053

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Eglė Drebickaitė, el. p. [email protected]


Reiktažodžiai: keratokonusas, regos aštrumo pokytis, pooperacinė eiga.

SantraukaKeratokonusas – viena dažniausių kiaurinės kerato-plastikos (KKP) priežasčių pasaulyje. Serga jauni, darbingo amžiaus žmonės, todėl pažengus ligai (vė-lyvoje stadijoje), kai kiti gydymo metodai neefekty-vūs, KKP gali grąžinti regą. Pastebėta, kad po dono-rinės ragenos persodinimo komplikacijų pasitaiko, tačiau dauguma recipientų patenkinti pooperaciniu rezultatu. Siekdami įvertinti dėl keratokonuso atliekamų KKP dažnį išanalizavome per 14-lika metų (2001-2014 m.) LSMUL KK Akių ligų klinikoje operuotų ligo-nių atvejus. Šiame straipsnyje aptarsime KKP dažnį, kai donorinės ragenos persodinimo priežastis - kera-tokonusas, sergančiųjų pasiskirstymą pagal amžių, lytį, pažeistą akį, taip pat ankstyvuosius pooperaci-nius rezultatus (regos aštrumo pokytį, pooperacinę eigą, komplikacijas), kataraktos ir glaukomos bei amžiaus reiškmę regos aštrumo pokyčiui.Retrospektyvinis tyrimas vykdytas gavus Bioetikos centro leidimą (Nr. BEC-MF-623).Nustatyta, kad 2001-2014 metais KKP dėl kerato-konuso atlikta 71 akyje (24,83 proc.). 59 recipien-tams persodinta donorinė ragena vienoje akyje, 6 – abiejose akyse. Transplantacijų pasiskirstymas pagal pažeistą akį statistiškai reikšmingai nesiski-ria (p=0,635): dešinės akies keratoplastika - 33 li-goniams (46,5 proc.), kairės – 38 ligoniams (53,5 proc.). 19 (26,8%) moterų, kurių amžiaus mediana 39 (27-46) metai ir 52 (73,2%) vyrai, amžiaus me-diana 28,5 (25-36) metai. Imtyje vyrų buvo statistiš-kai reikšmingai daugiau nei moterų (p<0,001). Vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai skiriasi (p < 0,019). Nustatyta, kad po ragenos persodinimo 95,8 proc. recipientų regos aštrumas pagerėjo: nežy-miai – 32,4 proc., vidutiniškai – 50,7 proc., ženkliai

– 12,7 proc. Tik 4,2 proc. recipientų regos aštrumas nepakito ar net pablogėjo. Sklandi pooperacinė eiga (be užfiksuotų komplikacijų) buvo 40 (56,3 proc.) recipientų. 31 tiriamajam (43,7 proc.) stebėtos įvai-rios komplikacijos. Iš viso diagnozuoti 58 kom-plikacijų atvejai: 21 recipientui nustatyta viena iš komplikacijų, likusiems - dvi ir daugiau. Ragenos atmetimo reakcija – 14 (24,1proc.) recipientų, rage-nos paburkimas – 13 (22,5 proc.) recipientų, siūlės (-lių) atsipalaidavimas – 12 (20,7 proc.) recipientų, akispūdžio padidėjimas – 8 (13,8 proc.) recipientų, transplantato vaskuliarizacija – 5 (8,6 proc.) reci-pientams, descemeto membranos raukšlės – 4 (6,9 proc.) recipientams, infiltracija apie siūles – 2 (3,4 proc.) recipientams.2001-2014 metais LSMUL KK Akių ligų klinikoje 24,8 proc. KKP operacijų atlikta dėl keratokonuso.KKP dešinėje ir kairėje akyse atliktos vienodai daž-nai (46,5 proc. v.s. 53,5 proc., p>0,635). Donorinės ragenos persodinimo operacija dėl keratokonuso dažniau taikyta vyrams nei moterims (73,2proc. vs. 26,8 proc., p<0,001) ir atlikta 10,5 metų jaunesnia-me amžiuje (p<0,019). Po kiaurinės keratoplastikos 95,8 proc. atvejų re-gos aštrumas pagerėjo ir tik 4,2 proc. nepakito, ar net pablogėjo. Jokių komplikacijų nebuvo 40 (56,3 proc.) recipientų. Dažniausia komplikacija - rage-nos atmetimo reakcija (24,1 proc.).

ĮvadasKeratokonusas (lot. keratoconus) – progresuojantis ne-

uždegiminis ragenos plonėjimas bei išsigaubimas kūgio forma, lemiantis netaisyklingą astigmatizmą ir regėjimo sutrikimą (neryškus matymas, staiga sumažėjęs regėjimo aštrumas) [1-3]. Šios ligos paplitimas pasaulyje – nuo 8,8 iki 229 atvejų 100000 gyventojų. Kasmet nustatomi 1,3 – 25 nauji keratokonuso atvejai 100000 gyventojų [1]. Vie-nose studijose nurodyta, kad keratokonuso paplitimo daž-nis vienodas tarp abiejų lyčių ir nėra rasinio skirtumo [4],

KERATOKONUSAS: 14-KOS METŲ KIAURINĖS KERATOPLASTIKOS ANKSTYVŲJŲ POOPERACINIŲ REZULTATŲ APŽVALGA

Aurija Kalasauskienė, Eglė Drebickaitė, Gabrielė Legotaitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos, Akių ligų klinika

27

kitų tyrėjų pateikta, kad pasireiškimo dažnis azijiečiams di-desnis nei baltaodžiams [1,5]. Liga prasideda vidutiniškai 10–25-tais gyvenimo metais. Dažniausiai pažeidžiamos abi akys, tačiau pažeidimas asimetrinis, lėtai progresuojantis iki keturiasdešimties metų [6].

Ankstyvoje keratokonuso stadijoje, kol pakitimai ne-žymūs, regos korekcijai pakanka akinių, kontaktinių lęšių, ragenos kolageno sutvirtinimo (ang. cross-linking) opera-cijos, fotorefrakcinės keratektominės operacijos, kartais įsodinami intrastrominiai ragenos žiedo segmentai ar atlie-kamos mini asimetrinės radialinės keratotomijos [7]. Ligai pažengus, kai yra ragenos endotelio-Descemeto membra-nos ir stromos pažeidimas, atliekama kiaurinė keratoplas-tika (lot. keratoplastica penetrans) [7,8]. Keratokonusas – dažniausia keratoplastikos priežastis pasaulyje [2].

Lietuvoje (pagal 2016 metų gyventojų skaičių) kasmet turėtų būti diagnozuojami bent 38 nauji keratokonuso atve-jai. Mūsų šalyje atskiro keratokonuso registro nėra, todėl sergančiųjų dažnis, klinikinė eiga, konservatyvaus ir chi-rurginio (ragenos persodinimo) gydymo rezultatai, progno-zė – nenagrinėti.

Tikslas: įvertinti vėlyvos stadijos keratokonusu sergan-čiųjų ankstyvuosius pooperacinius rezultatus – regos aštru-mo pokytį, pooperacinę eigą, komplikacijas.

Tyrimo medžiaga ir metodaiVykdytas retrospektyvinis tyrimas. Tirti 2001-2014 me-

tais LSMUL KK Akių ligų skyriuje gydyti ligoniai, kai dėl vėlyvos stadijos keratokonuso atlikta KKP. Analizuotas ra-genos transplantacijų dažnis, pasiskirstymas pagal amžių, lytį, pažeistą akį, regos aštrumo pokytis, pooperacinė eiga, komplikacijos. Regos aštrumas (V) vertintas pagal formu-lę: V=V1 (regos aštrumas išrašant recipientą į namus) - V2 (regos aštrumas prieš transplantaciją). Tiriamieji suskirstyti į keturias grupes: I grupė (matymas pablogėjo ar nepakito) V -0,014 iki 0; II grupė (nežymus matymo pagerėjimas) V 0,01 iki 0,1; III grupė (vidutinis matymo pagerėjimas) V 0,11 iki 0,5; IV grupė (žymus matymo pagerėjimas) V 0,51 iki 1,0. Komplikacijų dažnis skaičiuotas pagal bendrą komplikacijų skaičių. Naudotas standartinis statistinis pa-ketas ,,SPSS for Windows 23”. Taikyti Mann-Whitney ir One-sample Binomial testai. Nurodyta mediana, kvartiliai. Skirtumas tarp lyginamų grupių laikytas statistiškai patiki-mu, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.

Rezultatai ir jų aptarimas2001 – 2014 metais LSMUL KK Akių ligų klinikoje at-

liktos 299 ragenos transplantacijos operacijos. 13 pacientų duomenys į tyrimą neįtraukti dėl duomenų stokos (poope-raciniu laikotarpiu nesilankė Akių ligų klinikoje ar mirė), todėl analizuoti 286 recipientai. Iš jų 71 (24,83 proc.) dėl vėlyvos stadijos keratokonuso (III-IV stadija) KKP būdu persodinta donorinė ragena. KKP operacijų skaičius per metus pavaizduotas 1 grafike. 59 ligoniams transplantuota tik vienos akies (dešinės arba kairės) ragena, kitais 6 atve-jais (atitinka 12 keratoplastikos operacijų) – donorinė rage-na persodinta abiejose akyse.

Transplantacijų pasiskirstymas pagal pažeistą akį statis-tiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,635): dešinės akies 33

Grupė Regos aštrumo pokytis (V)

Atvejų skai-čius Procentai, %

I -0,014 iki 0 3 4,2II 0,01iki 0,1 23 32,4

III 0,11 iki 0,5 36 50,7

IV 0,51 iki 1,0 9 12,7

1 lentelė. Regos aštrumo (V) pokytis

1 grafikas. LSMUL KK ragenos transplantacijų dažnis dėl keratokonuso 2001-2014 metaisTendencinė linija (grafike pažymėta taškais) rodo didėjantį KKP skaičių dėl keratokonuso 2001-2014 metais

(46,5%) ligoniams, kairės akies 38 (53,5 %).Tirta 19 (26,8%) moterų, kurių amžiaus

mediana 39 (27-46) metai ir 52 (73,2%) vyrai, amžiaus mediana 28,5 (25-36) metai (2 grafi-kas). Imtyje vyrų buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei moterų (p<0,001). Vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai skiriasi (p < 0,019). Literatūros duomenimis, kuo jaunes-niame amžiuje prasideda ragenos pakitimai, tuo greitesnis ligos progresavimas bei didesnė rizika, jog prireiks operacinio gydymo [9].

Regos aštrumas (V) vertintas pagal skirtu-mą tarp dviejų taškų. Pirmasis – regos aštru-mas stacionarizavus transplantacijai, antrasis – išrašant į namus. Atliekant statistinę analizę nuliu laikyta reikšmė, kai V lygus 1/00, švie-

28

sos ar pirštų judesių jutimui. Tiriamieji pagal regos aštru-mo pokytį suskirstyti į keturias grupes: I grupė (matymas pablogėjo ar nepakito) V -0,014 iki 0; II grupė (nežymus matymo pagerėjimas) V 0,01 iki 0,1; III grupė (vidutinis matymo pagerėjimas) V 0,11 iki 0,5; IV grupė (žymus ma-tymo pagerėjimas) V 0,51 iki 1,0.

Nustatyta, kad po ragenos persodinimo ankstyvuoju po-operaciniu laikotarpiu 95,8 proc. recipientų regos aštrumas pagerėjo: 32,4 proc. matymas pakito nežymiai, 50,7 proc. vidutinis matymo pagerėjimas, 12,7 proc. žymus regos aš-trumo pokytis. Tik 4,2 proc. tiriamųjų regos aštrumas po KKP nepakito ar net pablogėjo (1 lentelė, 3 grafikas).

Mažesnį pooperacinį regos aštrumo (V) pokytį gali sąlygoti kitos akių ligos, kaip katarakta, glaukoma, ta-čiau tokios priklausomybės nenustatėme. Katarakta sirgo 10 recipientų (14,1%), glaukoma – 5 (7 %), o glaukoma ir katarakta – 4 (5,6%). Apskaičiuota, kad grupėse su/be glaukomos, taip pat su/be kataraktos statistiškai reikšmingo pooperacinio regos aštrumo skirtumo nebuvo (p>0,05).

Vertinome, ar yra priklausomybė tarp regos aštrumo pokyčio ir amžiaus. Gauta atvirkštinė koreliacija (t.y. kuo vyresnis amžius, tuo pooperacinis regos aštrumas mažes-nis), ryšys silpnas (r = -0,234), tačiau statistiškai reikšmin-gas (p=0,039).

Mes analizavome ankstyvąjį pooperacinį regėjimo aš-trumo pokytį, tačiau matymas recipientams po keratoplas-tikos kinta laipsniškai, o pagerėjimo kartais tenka laukti kelias savaites ar metus. Danijoje buvo vykdytas tyrimas, kuriame vertinta dėl keratokonuso daugiau kaip prieš 20

metų KKP būdu transplantuotų donorinių ragenų būklė. Nustatyta, jog 80 proc. transplantatų buvo skaidrūs, o gerą koreguotą regėjimo aštrumą 0,5 ir didesnį turėjo net 46 proc. recipientų. Remiantis tyrimo duomenimis, galima teigti, kad taikant KKP, kai ligonis serga keratokonusu, ga-lima tikėtis gero ilgalaikio matymo pagerėjimo [10].

Po ragenos transplantacijų neretai būna komplikacijų. Jų atsiradimui svarbi pagrindinė liga, paciento gebėjimas laikytis gydytojo nurodytų rekomendacijų, pooperacinio sekimo laikas, operacijos tipas. Mūsų tyrimo duomenimis, pooperacinė eiga buvo sklandi (be užfiksuotų komplikaci-jų) 40 (56,3 proc.) recipientų. 31 tiriamajam (43,7 proc.) stebėtos įvairios komplikacijos. Iš viso diagnozuoti 58 komplikacijų atvejai: 21 recipientui nustatyta viena iš kom-plikacijų, likusiems - dvi ir daugiau. Ragenos atmetimo reakcija – 14 (24,1proc.) recipientų, ragenos paburkimas – 13 (22,5 proc.) recipientų, siūlės (-lių) atsipalaidavimas – 12 (20,7 proc.) recipientų, akispūdžio padidėjimas – 8 (13,8 proc.) recipientų, transplantato vaskuliarizacija – 5 (8,6 proc.) recipientams, descemeto membranos raukšlės – 4 (6,9 proc.) recipientams, infiltracija apie siūles – 2 (3,4 proc.) recipientams.

Ragenos atmetimo reakcija yra viena dažniausių kom-plikacijų, pasireiškiančių ankstyvuoju ar vėlyvuoju poope-raciniu laikotarpiu. Kitų tyrėjų duomenimis, atmetimo re-akcijos po KKP pasitaiko apie 5,8 - 21 proc. atvejų [11-12]. Svarbu pažymėti, kad paskyrus laiku ir adekvatų gydymą, transplantato atmetimo reakcijos suvaldomos, išvengiama ragenos atmetimo ir pooperaciniai rezultatai išlieka geri.

Dviem ligoniams nustačius endotelinę transplantato at-metimo reakciją iš karto skirtas imunosupresinis gydymas. 5 recipientams diagnozuotas epitelinis ragenos transplanta-

2 grafikas. Recipientų pasiskirstymas pagal amžių vyrų ir moterų grupėseMediana (linija), 25-75 proc. kvartiliai (stačiakampis), mažiausi ir didžiausi rodme-nys (apribotos teisės);* skirtumas tarp grupių rodmenų statiskiškai reikšmingas, (p<0,05) 3 grafikas. Pooperacinis regos aštrumo pokytis

29

to atmetimas, 4 – endotelinis. 3 atvejais pritrūko detalesnių aprašomųjų duomenų, kad galėtume vertinti, kokio tipo at-metimo reakcija buvo nustatyta. Visais ragenos transplan-tato atmetimo atvejais bendriniam gydymui skirti gliuko-kortikoidai, o endotelinės transplantato atmetimo reakcijos atveju - imunosupresantai. Nei vienam ligoniui, kuriam buvo diagnozuota ragenos transplantato atmetimo reakcija, pakartotinos ragenos transplantacijos neprireikė.

Išvados1. 2001-2014 metais LSMUL KK Akių ligų klinikoje

24,8 proc. KKP operacijų atlikta dėl keratokonuso.2. KKP dešinėje ir kairėje akyse atliktos vienodai daž-

nai (46,5 proc. v.s. 53,5 proc., p>0,635). 3. Donorinės ragenos persodinimo operacija dėl kera-

tokonuso dažniau taikyta vyrams nei moterims (73,2proc. vs. 26,8 proc., p<0,001) ir atlikta 10,5 metų jaunesniame amžiuje (p<0,019).

4. Po KKP 95,8 proc. atvejų regos aštrumas pagerėjo ir tik 4,2 proc. nepakito ar net pablogėjo.

5. Vyresniame amžiuje pooperacinis matymo pagerėji-mas mažesnis (r = -0,234, p=0,039).

6. Katarakta ir glaukoma nebuvo statistiškai reikšmin-gos ligos regos aštrumo pokyčiui (p>0,05).

7. Jokių komplikacijų nebuvo 40 (56,3 proc.) reci-pientų. Dažniausia komplikacija - ragenos atmetimo reak-cija (24,1 proc.), tačiau nei vienam recipientui neprireikė ragenos retransplantacijos.

Literatūra1. Basu S, Vazirani J. Keratoconus: current perspectives. OPTH.

2013.2. Davidson A, Hayes S, Hardcastle A, Tuft S. The pathogenesis

of keratoconus. Eye 2013; 28(2):189-195.http://dx.doi.org/10.1038/eye.2013.278

3. Arne JL, Fournié P. [Keratoconus, the most common corneal dystrophy. Can keratoplasty be avoided?]. Bull Acad Natl Med 2011 Jan;195(1):113-29.

4. Romero-Jiménez M, Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn JS. Keratoconus: a review. Cont Lens Anterior Eye 2010 Aug;33(4):157-66.http://dx.doi.org/10.1016/j.clae.2010.04.006

5. Keratoconus [Internet]. Uptodate.com 2016 [cited 03 March 2016]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/keratoconus?source=preview&search=keratoconus&language=en-US&anchor=H7023370&selectedTitle=1~14#H7023370

6. Gordon-Shaag A, Millodot M, Kaiserman I, Sela T, Barnett Itz-haki G, Zerbib Y, Matityahu E, Shkedi S, Miroshnichenko S, Shneor E. Risk factors for keratoconus in Israel: a case-control study. Ophthalmic Physiol Opt 2015 Nov; 35(6):673-81.http://dx.doi.org/10.1111/opo.12237

7. Arnalich-Montiel F, Alió Del Barrio JL, Alió JL. Corneal surgery in keratoconus: which type, which technique, which outcomes? Eye Vis (Lond) 2016 Jan 18;3:2.http://dx.doi.org/10.1186/s40662-016-0033-y

8. Ziaei M, Barsam A, Shamie N, Vroman D, Kim T, Donnen-feld ED, Holland EJ, Kanellopoulos J, Mah FS, Randleman JB, Daya S, Güell J; ASCRS Cornea Clinical Committee. Reshaping procedures for the surgical management of corneal ectasia. J Cataract Refract Surg 2015 Apr; 41(4):842-72.http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrs.2015.03.010

9. Sharma R, Titiyal JS, Prakash G, Sharma N, Tandon R, Vajpayee RB. Clinical profile and risk factors for keratoplasty and deve-lopment of hydrops in north Indian patients with keratoconus. Cornea 2009 May;28(4):367-70.http://dx.doi.org/10.1097/ICO.0b013e31818cd077

10. Jensen LB, Hjortdal J, Ehlers N. Longterm follow-up of pe-netrating keratoplasty for keratoconus. Acta Ophthalmol 2010 May; 88(3):347-51.http://dx.doi.org/10.1111/j.1755-3768.2009.01525.x

11. Choi JA, Lee MA, Kim MS. Long-termoutcomes of pene-trating keratoplasty in keratoconus: analysis of the factors associated with final visual acuities. Int J Ophthalmol 2014 Jun 18;7(3):517-21.

12. Rahman I, Carley F, Hillarby C, Brahma A, Tullo AB. Pene-trating keratoplasty: indications, outcomes, and complications. Eye (Lond) 2009 Jun; 23(6):1288-94.http://dx.doi.org/10.1038/eye.2008.305

KERATOCONUS: 14 YEARS REVIEW OF PENETRATING KERATOPLASTY

A. Kalasauskienė, E. Drebickaitė, G. Legotaitė Key words: keratoconus, visual acuity, postoperative course.Keratoconus is the most common reason for keratoplasty in

the world. The disease affects young, working-age people, so in late stage, when other treatment methods are ineffective, the kera-toplasty can return sight.

Objective. To evaluate the early postoperative outcomes after penetrating keratoplasty - visual acuity change, relevant post-opera-tive events, complications, associated with corneal transplantation for keratoconus.

Materials and methods. This was a retrospective study in the Lithuanian University of Health Sciences of Medicine Eye De-partment during 2001–2014 years. We analyzed patients’ medical histories after corneal keratoplasty. Statistical analysis was perfor-med using SPSS (23 edition) computer program.

Results. The penetrating keratoplasty for keratoconus was performed in 71 (24,83 %) eye in 2001-2014 years. 59 recipients transplant donor cornea in one eye, 6 in both eyes. Transplanta-tion distribution of the affected eye is not statistically significant (p>0,635): the right eye keratoplasty - 33 patients (46,5 %), left - 38 patients (53,5%). By gender research were distributed as follows: 19 (26,8%) women with a median age 39 (27-46) years and 52 (73,2%) men, with a median age 28,5 (25-36) years. Keratoplasty

30operation for men was performed about 10,5 years younger than for women (p<0,001). It was found that after a corneal transplan-tation, 95,8% recipients visual acuity improved: slightly - to 32,4 %., on average – 50,7%, significantly - by 12,7 %. Only 4,2 % recipients visual acuity remained the same or even worse. Cataract and glaucoma were not statistically significant diseases of visual acuity change (p> 0.05). In older age the visual acuity is less (r = -0,234, p=0,039). Smooth postoperative stroke (recorded without complications) were 40 (56,3 %) recipients. 31 subjects (43,7%) observed various complications. The overall complication rate was 58: 21 recipient had one of the complications, the remaining - two or more. Corneal rejection reaction - 14 (24,1%) recipients, corneal edema - 13 (22,5 %) recipients, seam (-s) relaxation - 12 (20,7 %) recipients, increased intraocular pressure – 8 (13,8 %) recipients, graft vascularisation - 5 (8,6 %) recipients, Descemet’s membrane was folds - 4 (6,9 %) recipients, infiltration of the joints - 2 (3,4 %) recipients.

Conclusions. In the Lithuanian University of Health Sciences of Medicine Eye clinic during 2001-2014 years the quarter (24,8%)

of penetrating keratoplasty reasons accounted for keratoconus. The penetrating keratoplasty on right and left eyes were performed equ-ally (46,5 proc. v.s. 53,5 proc., p>0,635). Corneal transplantation for men was performed more frequently (73,2proc. vs. 26,8proc., p<0,001) and about 10,5 years younger than for women (p<0,019). After keratoplasty 95,8 % cases visual acuity improved and only 4,2% recipients visual acuity remained the same or even worse. Cataract and glaucoma were not statistically significant diseases of visual acuity change (p>0,05). In older age the visual acuity is less. 40 (56,3 proc.) recipients have no post-operative complications. The most common complication after keratoplasty surgery for ke-ratoconus were corneal rejection reaction (24,1 proc.), but neither one patient did not need corneal retransplantation.


Gauta 2016-05-06

31


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Agnė Kaunienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: aukšta epidūrinė anestezija, ūminis inks-tų pažeidimas.

SantraukaTyrimo tiklas išsiaiškinti bendrinės anestezijos su aukšta epidūrine analgezija (TEA) ir bendrinės anes-tezijos (BA) poveikį inkstų funkcijai po vainikinių jungčių suformavimo (VAJO) operacijos, dirbtinės kraujo apytakos (DKA) sąlygomis.Medžiaga ir metodai. Į tyrimą įtraukti pacientai (49 - 82 metų), kuriems nuo 2014 m. spalio iki 2015 m. spalio LSMUL KK Širdies, krūtinės ir krauja-gyslių chirurgijos klinikoje buvo atliekamos VAJO DKA sąlygomis. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: BA, jai priklausė pacientai, kuriems taiky-ta tik bendrinė anestezija (inhaliuojamieji aneste-tikai ir i/v opiatai); ir TEA (vietinis anestetikas ir BA inhaliuojamieji anestetikai su i/v opiatais) gru-pę, jai priklausė pacientai, kuriems operacijos metu taikyta aukšta krūtininė epidūrinė anestezija, kom-binuota su bendrine anestezija. Tiriamiesiems paci-entams tris kartus buvo daromas biocheminis kraujo tyrimas – prieš operaciją, pirmą parą po operacijos, penktą parą po operacijos. Vertintos kreatinino ir šlapalo koncentracijos kraujo serume perioperaci-niu laikotarpiu, kurios atspindi inkstų funkcijos su-trikimą [2].Atlikto tyrimo rezultatai. Įvertinus prieš operaciją kreatinino koncentraciją TEA grupėje vidurkis buvo 93,3 ±16 mmol/l, BA grupėje - 95,3 ±23,5 mmol/l (p>0,05). Pirmą parą po operacijos kreatinino vi-durkis TEA grupėje buvo 101,3 ±19,3 mmol/l , BA grupėje - 104,81 ±37 mmol/l.(p<0,05). Penktąją parą TEA grupėje kreatinino koncentracija buvo 97 ±14,3mmol/l, o BA grupėje - 103,7 ±31,6 mmol/l.(p<0,05). Įvertinus prieš operaciją šlapalo koncen-

KOMBINUOTOS ANESTEZIJOS POVEIKIS INKSTŲ FUNKCIJAI PO VAINIKINIŲ ARTERIJŲ ŠUNTAVIMO, NAUDOJANT DIRBTINĘ

KRAUJO APYTAKĄ

Agnė Kaunienė, Aistė Urbonaitė, Tadas Lenkutis, Edmundas Širvinskas, Milda ŠvagždienėLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

Medicinos akademijos Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika

traciją TEA grupėje vidurkis buvo 4,2±1,19 mmol/l, BA grupėje 5,2 ±1,7 mmol/l (p>0,05). Pirmą parą po operacijos šlapalo vidurkis TEA grupėje 5,6±1,8 mmol/l,BA grupėje 6,2 ±2,0 mmol/l.(p>0,05).Penktąją parą TEA 4,7 ±1,3 mmol/l , o BA 5,8 ±3 mmol/l (p<0,05). Tyrimo išvados. Palyginus abiejų grupių rodiklius, TEA grupėje pastebimas mažesnis kreatinino ir šla-palo koncentracijų kitimas, lyginant koncentracijas prieš operaciją, viena diena po ir penkios dienos po operacijos nei BA grupėje.

ĮžangaŪminis inkstų pažeidimas (ŪIP) yra viena dažniau-

sių komplikacijų, kurias sukelia dirbtinė kraujo apytaka (DKA) naudojama širdies operacijų metu[1-3]. ŪIP klasifi-kuojamas pagal sunkumą nuo sunkaus (kreatinino reikšmė nuo pradinio padidėja >3 kartų), reikalaujančio pakaitinės inkstų terapijos (dializės), vidutinio sunkumo (kreatinino reikšmė nuo pradinio 2-3 kartus didesnė), iki lengvo ( krea-tinino reikšmė nuo pradinio padidėja iki 1,5 ), pasireiškian-čio nedideliu serumo kreatinino padidėjimu pooperaciniu periodu [4]. Sunkus ŪIP po kardiochirurginių operacijų išsivysto maždaug 5 proc. pacientų, tai yra rečiau nei len-gvas ŪIP (30 proc. pacientų), tačiau yra susijęs su ilgesniu pacientų hospitalizacijos laikotarpiu, didesniu sergamumu ir mirtingumu (15–30 proc.)[2].

Pastaraisiais dešimtmečiais pasaulyje nuolatos ieškoma būdų, leisiančių kiek įmanoma labiau sumažinti ŪIP po širdies operacijų dažnį. Vienas tokių būdų, sulaukiantis vis daugiau anesteziologų dėmesio – bendrinė anestezija kartu su aukšta epidūrine analgezija (TEA). Įvairių tyrimų duo-menimis, šis anestezijos būdas pasižymi širdį ir inkstus ap-saugančiu poveikiu, mažina kitų komplikacijų, pavyzdžiui, miokardo infarkto, dažnį ir mirtingumą[5,6]. Vis dėlto dėl TEA renoprotekcinio poveikio vis dar ginčijamasi, viena to

32

priežasčių – iki šiol atlikti tyrimai nėra pakankamai didelės imties.

ŪIP kriterijai. Savo tyrime rėmėmės Ūmaus inkstų pa-žeidimo organizacijos (angl. Acute kidney injury network) priimtais bendro sutarimo kriterijais, kuriuose ŪIP apibūdi-namas kaip staigus (per 48 val.) inkstų funkcijos sumažėji-mas, apibūdinamas absoliučiu ne mažesniu nei 26,4 μmol/l kraujo serumo kreatinino koncentracijos padidėjimu ir (arba) reliatyviu, ne mažesniu nei 50 proc. kraujo serumo kreatinino koncentracijos padidėjimu ir (arba) diurezės su-mažėjimu (mažiau nei 0,5 ml/kg/val. šlapimo daugiau nei šešias valandas) [7].

Mūsų tyrimo tikslas – įvertinti TEA renoprotekcinį poveikį, taikant šį metodą aortos vainikinių arterijų jung-čių suformavimo operacijų (VAJO) metu dirbtinės kraujo apytakos (DKA) sąlygomis. Siekėme išsiaiškinti ir kėlėme hipotezę, kad TEA pagerins tiriamųjų pooperacinę inkstų funkciją, kurią atspindi kraujo serumo kreatininas ir šlapa-las.

Darbo objektas ir metodikaĮ tyrimą įtraukti 50 pacientų, kurių amžius nuo 49 iki

82 metų (amžiaus vidurkis 65,4 +/- 8,1 m.). Pacientai – 39 vyrai ir 11 moterų, – kuriems nuo 2014 m. spalio iki 2015 m. spalio Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Širdies, krūtinės ir krauja-gyslių chirurgijos klinikoje buvo atliekamos VAJO DKA sąlygomis. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmajai grupei (BA) priklausė pacientai, kuriems taikyta tik ben-drinė anestezija (inhaliuojamieji anestetikai ir intraveniniai opiatai). Į antrąją grupę (TEA) paskirti pacientai, kuriems taikyta aukšta krūtininė epidūrinė anestezija, kombinuota su bendrine anestezija (nuskausminimas užtikrintas epidū-rinė blokada vietiniu anestetiku ir miegas palaikomas in-haliuojamuoju anestetiku). Angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių ir trombocitų funkciją blokuo-jančių preparatų vartojimas buvo nutrauktas priešopera-ciniu laikotarpiu pagal klinikoje esamas rekomendacijas. Pacientams taikyta standartinė premedikacija 12 val. prieš operaciją (lorazepamas 1 - 2,5 mg). TEA grupės pacien-tams prieš bendrinės anestezijos indukciją, steriliomis sąly-gomis pacientui į epidūrinį tarpą tarp Th2 ir Th3 slankstelių įleidžiamas epidūrinis kateteris (Perifix®; B. Braun). Į epi-dūrinį kateterį sušvirkščiama 2 proc. 2 ml. lidokaino tirpalo su adrenalinu 1:10000, siekiant įsitikinti, kad kateteris įves-tas ne į povoratinklinį tarpą arba kraujagyslę. Įsitikinus, kad kateteris tikrai įvestas į epidūrinį tarpą, sušvirkščiama 6 ml 0,5 proc. bupivakaino. Bendrinės anestezijos induk-cija abiejose grupėse atlikta naudojant fentanilį, propofolį ir rokuroniumą,. TEA grupėje nuskausminimas palaiky-

tas bupivakaino 0,125 mg/ml ir fentanilio 5μg/ml 4-6 ml/val pastovia infuzija, miegas palaikytas inhaliuojamuoju anestetiku sevofluranu. BA grupėje, nuskausminimas užti-krintas fentanilio injekcijomis (suminė dozė 4-7 μg/kg ), miegas palaikytas inhaliuojamuoju anestetiku sevofluranu. DKA sąlygomis atlikta širdies raumens apsauga kristaloidi-niais St. Thomas tirpalais (84,0 proc.) arba drungno kraujo kradioplegija (6,0 proc.).

Pooperacinis nuskausminimas TEA grupėje užtikrintas pastovia bupivakaino 0,125 mg/ml ir fentanilio 5μg/ml 4-6 ml/val. pastovia infuzija, BA grupėje petidino arba morfino injekcijomis pagal poreikį.

Tiriamiesiems pacientams biocheminis kraujo tyrimas buvo daromas tris kartus: prieš operaciją, pirmąją ir penk-tąją parą po operacijos. Priešoperacinės šių inkstų funkciją atspindinčių rodiklių reikšmės lygintos su pooperacinėmis.Tyrimas atliktas gavus LSMU Bioetikos centro leidimą. Duomenų analizė atlikta su SPSS 20.0 paketu.

Rezultatai50 pacientų susikirstyti į 2 grupes: BA grupėje 26 pa-

cientai, TEA grupėje 24 pacientai. 11 moterų (22 proc.) ir 39 vyrai (78 proc.). Amžiaus vidurkis BA grupėje 67,5 ± 7,4 m., TEA grupėje 63,2 ± 8,5 m. (p>0,05). Įvertinus prieš operaciją kreatinino koncentraciją TEA grupėje vidurkis buvo 93,29 ±16 mmol/l, BA grupėje - 95,31 ±23,5 mmol/l (p>0,05).

TEA grupėje pirmą parą po operacijos kreatinino ir šlapalo koncentracijos kraujyje statistiškai reikšmingai padidėjo (kreatinino koncentracijos vidurkis 101,3 ±19,3 mmol/l, šlapalo koncentracijos vidurkis 5,6±1,8 mmol/l), o penktąją parą po operacijos stebėtas statistiškai reikšmin-gas abiejų rodiklių koncentracijų grįžimas į pradinę reikš-mę ( kreatinino koncentracijos vidurkis 97 ±14,3mmol/l, šlapalo 4,7 ±1,3 mmol/l).

Taikant BA, vertinant inkstų funkcijos rodiklį kreati-niną , pirmą parą po operacijos kreatinino koncentracijos kraujyje didėjo statistiškai reikšmingai (104,8 ±37 mmol/l), o penktąją parą po operacijos negrįžo į pradinę reikšmę (103,7 ±31,6 mmol/l). Šlapalo koncentracija po operaci-jos pirmą parą didėjo (6,2 ±2,0 mmol/l), tačiau statistinio reikšmingumo nestebėta, o penktąją parą po operacijos grį-žo į pradinę reikšmę (5,8 ±3 mmol/l).

Palyginus TEA ir BA grupių inkstų funkcijos rodiklius, TEA grupėje pastebimas statistiškai reikšmingai mažesnis kreatinino ir šlapalo koncentracijų kitimas lyginant su rodi-klių koncentracijomis prieš operaciją nei BA grupėje. ŪIP dažniau pasireiškė BA grupėje (9 pacientams, (34,6 proc.) nei TEA grupėje (6 pacientams, (25,0 proc.), tačiau skirtu-mas nebuvo statistiškai reikšmingas.

33

BA grupėje DKA trukmė ir operacinis skysčių balansas buvo statistiškai reikšmingai didesni (atitinkamai 103,1+/-26,3 min. ir 1966,9 +/- 838,7 ml ) nei TEA grupėje (87,8 +/- 22,2 min. ir 1502,1 +/- 649,8 ml) (1-2 pav.).

DiskusijaŠis mokslinis tyrimas buvo atliktas siekiant išsiaiš-

kinti skirtingų anestezijų poveikį inkstų funkcijai širdies

operacijų metu DKA sąlygomis. Palyginus abiejų grupių rodiklius, TEA grupėje pastebimas mažesnis kreatinino ir šlapalo koncentracijų kitimas, lyginant koncentracijas prieš operaciją, viena diena po ir penkios dienos po ope-racijos nei BA grupėje. Tyrimo metu nustatyta, kad reikš-mingai DKA trukmė ilgesnė BA grupėje lyginant su TEA. Literatūros duomenys rodo, kad ilgesnė DKA trukmė yra vienas iš predisponuojančių veiksnių ŪIP. DKA sukelia neuroendokrininės sistemos atsaką, kuris didina vazoak-tyvių hormonų (epinefrino, noripinefrino, vazopresino) kiekį. Katecholaminų tiesioginis poveikis inkstams DKA sąlygomis yra sietinas su kraujo pritekėjimo sumažėjimu ir mažėjančiu glomerulų filtracijos greičiu. Tačiau pastebė-ta, kad TEA metu, skirtingai nuo BA, yra slopinama sim-patinė nervų sistema, dėl kurios sumažėja katecholaminų kiekis.[8] Mūsų atliktas tyrimas, vertinant kraujo serumo kreatinino koncentracijos kitimą atskleidžia, kad TEA tai-kymas širdies operacijų metu turi renoprotekcinį poveikį. Šių tyrimų ir mūsų atlikto tyrimo trūkumas - maža imtis, kuri neleidžia daryti tvirtų išvadų dėl TEA renoprotekcinio poveikio [9].

IšvadosTaikant TEA, vertinant inkstų funkcijos rodiklius kre-

atininą ir šlapalą, pirmą parą po operacijos kreatinino ir šlapalo koncentracijos kraujyje didėjo, o penktąją parą po operacijos stebėtas grįžimas į pradinę reikšmę.

Taikant BA, vertinant inkstų funkcijos rodiklį kreati-niną , pirmą parą po operacijos kreatinino koncentracijos kraujyje didėjo, o penktąją parą po operacijos negrįžo į pra-dinę reikšmę, šlapalo koncentracija po operacijos didėjo, bet penktąją parą po operacijos grįžo į pradinę reikšmę.

Palyginus abiejų grupių rodiklius, TEA grupėje paste-bimas mažesnis kreatinino ir šlapalo koncentracijų kitimas, lyginant koncentracijas prieš operaciją, viena diena po ir penkios dienos po operacijos nei BA grupėje.

Literatūra1. Gude D, Jha R. Acute kidney injury following cardiac surgery.

Ann Card Anaesth 2012;15:279-86.http://dx.doi.org/10.4103/0971-9784.101874

2. Ruel M, Mesana T, Chan V, Boodhwani M. Clinical impact of mild acute kidney injury after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2014;98:815–22.http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.05.008

3. Shaw A. Update on acute kidney injury after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:676–81.http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2011.08.054

4. Greisen J, Nielsen DV, Ryhammer PK, Sloth E, Jakobsen C-J. High thoracic epidural analgesia supplement seems to protect

1 pav. Kreatinino koncentracijos kraujo serume pokyčiai BA ir TEA grupėse prieš operaciją, pirmą dieną po operacijos ir penktą dieną po operacijos*- Pirmą parą po operacijos TEA grupėje kreatinino koncentracijos kitimas statistiš-kai reikšmingai mažesnis nei BA grupėje ( p= 0,041).**- Penktą parą po operacijos TEA grupėje kreatinino koncentracijos kitimas statis-tiškai reikšmingai mažesnis nei BA grupėje (p=0,001).

2 pav. Šlapalo koncentracijos kraujo serume pokyčiai BA ir TEA grupėse prieš operaciją, pirmą dieną po operacijos ir penktą dieną po operacijos***- Penktą parą po operacijos TEA grupėje šlapalo koncentracijos kitimas statis-tiškai reikšmingai mažesnis nei BA grupėje (p=0,03).

Prieš operaciją Viena para Penkios paros po operacijos po operacijos

Prieš operaciją Viena para Penkios paros po operacijos po operacijos

34renal function, evaluated by serum creatinine changes, in car-diac surgery patients – a randomised study. Cardio Vasc Syst. 2013; 1:11. http://dx.doi.org/10.7243/2052-4358-1-11

5. Bignami E, Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Boroli F, Messina M, Dedola E, Nobile L, Buratti L, Sheiban I and Zangrillo A. Epidural analgesia improves outcome in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010; 24:586-97.http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2009.09.015

6. Jakobsen CJ, Bhavsar R, Nielsen DV, Ryhammer PK, Sloth E, Greisen J. High thoracic epidural analgesia in cardiac surgery. Part 1: high thoracic epidural analgesia improves cardiac perfor-mance in cardiac surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012 Dec;26(6):1039-47. doi: 10.1053/j.jvca.2012.05.007. Epub 2012 Jul 6.http://dx.doi.org/10.1053/j.jvca.2012.05.007

7. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care 2007;11(2):R31. http://dx.doi.org/10.1186/cc5713

8. Mao H, Katz N, Ariyanon W. et al. Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury. Cardiorenal Medicine. 2013;3(3):178-199. http://dx.doi.org/10.1159/000353134

EFFECTS OF COMBINED ANESTHESIA ON KIDNEY FUNCTION AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY WITH CARDIOPULMONARY

BYPASSA. Kaunienė, A. Urbonaitė, T. Lenkutis, E. Širvinskas,

M. ŠvagždienėKey words: high epidural anesthesia, acute kidney injury.SummaryThe aim of the study was to find out the effect of general anest-

hesia combined with high thoracic epidural (HEA) and only general anesthesia (GA) on renal function after coronary artery bypass graft surgery (CABGS) with cardiopulmonary bypass (CPB).

Material and methods. The study included patients (from 49 to 82 years), who had received CABGS with CPB at Lithuania university of health sciences Clinic of Cardiothoracic and vascular surgery during the period of October, 2014 to October, 2015. All patients were divided into two groups: first group (GA), which included patients who had received only GA (anaesthetics and intraveous opiates); and second group (HEA) ,which included patients who received HEA (local anaesthetic and GA anesthetics with intravenous opiates). Biochemical blood tests were run three times on each patient - before the surgery, one day after the sur-gery and five days after the surgery. The concentrations of blood serum creatinine and urea, which reflect kidney dysfunction, were evaluated during perioperative period.

Results of the study. The average concentration of pre - ope-rative blood serum creatinine in HEA group was 93,3 ± 16 mmol /l, in GA group – 95,3 ± 23,5 mmol / l (p> 0,05). The average concentration of serum creatinine on first postoperative day in HEA group was 101,3 ± 19,3 mmol / l, in GA group – 104,81 ± 37 mmol / l (p <0,05). The average of blood serum creatinine concentration on the fifth postoperative day in HEA group was 97±14,3mmol / l, in GA group – 103,7 ± 31,6 mmol/l (p <0,05). The average pre - operative blood serum urea concentration in HEA group was 4,2 ± 1,2 mmol / l, in GA group 5,2 ± 1,7 mmol/l (p>0,05). The average concentration of serum urea on first postoperative day in HEA group was 5,6±1,8 mmol/l, in GA group 6,2 ±2,0 mmol/l. (p >0,05). The average of blood serum urea concentration on the fifth postoperative day in HEA group was 4,7 ± 1,3 mmol / l,in GA group 5,8 ± 3 mmol/l (p <0,05).

Findings of the study. When comparing the concentrations of blood serum creatinine and urea before the surgery, one day after the surgery and five days after the surgery, lower changes of both indicators are observed in the HEA group than in the GA group.


Gauta 2016-05-10

35


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondence to: Pranas Šerpytis, e-mail: [email protected]


Key words: cardiopulmonary resuscitation, automated external defibrillator, sudden cardiac arrest, cardiovascular diseases, public education.

SummaryIntroduction: Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of mortality worldwide. Even in 65% of cases the first registered rhythm after car-diac arrest is ventricular fibrillation (VF) which can be restored to sinus rhythm by defibrillation. Euro-pean Resuscitation Council guidelines (2010) high-light the importance of automated external defibril-lator (AED) and encourage further AED program development and device installation in public pla-ces.The aim and methods: To assess public knowledge about cardiopulmonary resuscitation (CPR) and capability of using AED in five largest cities of Li-thuania. The anonymous survey was conducted in public areas (shopping malls, stations, city squares). Only adults (aged 18-65 years) who claimed to have knowledge about CPR were interviewed.Results: 130 (76.9%) of respondents described their knowledge about CPR as inadequate. In a hypothe-tical 3-step situation, where a person clenches fists over his chest and falls, only 16.6% of respondents would act correctly according to the guidelines. Only 29% (49) knew what AED was, those aware of AED – almost all correctly stated the principle of managing the device and indications of its usage. The main sources of information regarding AED: training at the office 28.6% (14), television 28.6% (14), driving courses 22.4% (11); about CPR – dri-

ving courses 70.4% (119), school 46.7% (79), te-levision 26% (44) and training at the office 24.9% (42). 81.6% of respondents would participate in CPR and AED courses, if they were free of charge.Conclusions: Lithuanian‘s knowledge about CPR is insufficient, only every third person knows what AEDs are. Community education and training on CPR and AEDs use are needed. The majority of res-pondents would attend CPR and AED training if it was free of charge.

IntroductionCardiovascular diseases (CVD) are the leading cause

of mortality in the industrialized world [1]. A sudden car-diac death accounts for about 60 % of cardiac deaths [2]. The analysis of patient‘s experienced cardiac arrest demons-trated that in 73 % of cases cardiac arrest was the first expression of CVD and patients were asymptomatic before this event [3]. The incidence of out-of-hospital cardiac ar-rest (OHCA) treated for all rhythms by emergency medi-cal service systems varies between 38 and 86 per 100 000 inhabitants [4]. A statistical probability to witness a case of a sudden death is 1 of 2600 in Lithuania. Even in 65 % of cases the first registered rhythm after cardiac arrest is ventricular fibrillation (VF) which can be restored to si-nus rhythm by defibrillation. Nowadays a public input is highlighted – CPR and AED use by bystanders as early as possible is relevant in order to improve outcomes of those who experience a sudden cardiac arrest. The establishment and development of AED programs in public places are en-couraged [5-7]. Our study was conducted in places where citizens have statistically the highest chance to witness a sudden death and AED implementation is advised [8]. Mos-

PUBLIC KNOWLEDGE CONCERNING CARDIOPULMONARY RESUSCITATION AND AUTOMATED EXTERNAL DEFIBRILLATOR

SKILLS IN LITHUANIA

Pranas Šerpytis1,2,3, Tomas Tamošiūnas1,2, Andžela Slušnienė4, Sigita Glaveckaite1,3, Greta Kezytė1, Indrė Urbanavičiūtė1, Aleksandras Laucevičius1,3

1Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania2Centre of Emergency medicine, Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics, Vilnius, Lithuania,

3Clinic of Cardiovascular Diseases, Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics, Vilnius, Lithuania, 4Centre of Innovative Medicine, Vilnius, Lithuania

36

tly sudden death happens at home (60-80 % of cases) [9]. Nevertheless up to 40 % of cases of sudden death happen in public places. In these cases immediate CPR and early

defibrillation would improve the outcomes. According to various scientific studies, conducted in the United States of America (USA) and Japan, the use of AED improves the

Questionnaire – part I Possible answersDo you know how to provide CPR in case of sudden death?

Yes/No

Have you ever done CPR to someone?

Yes/No

How would you describe your CPR knowledge?

Sufficient/Insufficient

How/Where have you learned CPR?(can pick ≥ 1 answer/s)

- school - driving courses - specialized literature - Internet - television - correspondence - training in the office - other (write it down)

What would you do if a person suddenly clenches fists over his chest and falls? (choose one correct answer in each step)

Step 1 - I would call for help - I would check if person is breathing - I would check if person is breathing and would take his pulse - I would take no actions, I am not a me-dical person

Step 2 - I would take no further actions, to pre-vent causing any damage - I would check if person is breathing - I would call for help - I would check if person is breathing and would take his pulse

Step 3 - If a person is not breathing, I would do chest compressions and rescue breaths - I would take no further actions, to pre-vent causing any damage - If a person is not breathing, I would do chest compressions, but not the rescue breaths - If a person is not breathing, I would do rescue breaths and only after them – chest compressions

When, in your opinion, CPR should be started?

- When a person is breathing, but unconscious - When the pulse is very rapid - When blood pressure significantly drops - When there is no breathing - Don’t know

How to carry out CPR cor-rectly?

- Perform 30 chest compressions and 2 rescue breaths. Continue 4-5 minutes. After that CPR no longer make sen-se. - Perform 30 chest compressions and 2 rescue breaths. Continue until paramedics arrive. - Perform 15 chest compressions and 2 rescue breaths. Continue until paramedics arrive. - Perform only 30 chest compressions because it is possible to get infected by doing rescue breaths. - It is better not to do CPR, because non-medic could break the victim’s ribs. - Don’t know.

Do you know what AED is? Yes/No

Table 1. Used questionnaire – part Isurvival almost twice in cases of a sudden death of cardiac origin [5, 10].

The aim of this study was to assess knowledge on the CPR and the AED use among the Lithuanian population from five largest cities of Lithuania (Vilnius, Kaunas, Klaipeda, Siauliai, Panevezys) and deter-mine the sources from which people commonly become aware of the CPR and the AED.

Material and methodsThe anonymous survey was

conducted by personally inter-viewing randomly encountered people. The survey was carried out in places of mass gathering (shopping centers, bus and railway stations, city squares) in the five largest cities of Li-thuania (Vilnius, Kaunas, Klai-peda, Siauliai and Panevezys). The survey was conducted from January to March 2015. The choice of the number of respondents had to retain a proportion that reflects the population of the current city. Only adult respondents (aged 18-62) with knowledge of the CPR were interviewed, while those who did not have know-ledge about CPR or AED were not interviewed, but the num-ber of these participants was noted. Provided survey consis-ted of two main parts: the first part – questions about the CPR (Table 1), the second part – qu-estions about AED (Table 2). Respondents, who did not have knowledge about AED, filled only the first part of the ques-tionnaire. The questionnaire

37

consisted of multiple-choice questions with possible one or more correct answers. Questions were based on and evalua-ted according to the 2010 European Resuscitation Council

guidelines. No assistance was given to participants when they were completing the survey.

Questionnaire – part II Possible answersDo you know what sign marks the place where you can find a defibrillator?

Yes/No

How/Where have you learned about AED?(can pick ≥ 1 answer/s)

- school - driving courses - specialized literature - Internet - television - correspondence - training in the office - other (write it down)

How do you think does a defi-brillator operate?

- Causes electric shock and it restores a normal heart function - Causes electric shock and it restores a normal breat-hing - Causes electric shock, it stimulates the brain, so the victim became conscious - I do not know how it works

In what circumstances you are going to use a defibrillator?

- When a person is unconscious, but breathing - When a person is not breathing for longer than 20 minutes - When there is no heart beat and circulation - Don’t know

How to use a defibrillator? - Defibrillator must be switched on and everybody should wait for the arrival of paramedics, they will perform audio commands. - I should turn on a defibrillator and perform audio commands: stick electrodes where shown, perform defibrillation, perform chest compressions - Don’t know

How to use safely a defibrilla-tor? (Mark the statement: true/false/ don’t know)

1. When an electric discharge takes place, do not touch the body of the victim. 2. When using the defibrillator wear disposable, pro-tective gloves. 3. When the defibrillator is used for a drowned person, his chest must first be drained.4. When the defibrillator analyses the rhythm, the pa-tient can be touched. 5. The defibrillator can be used when it rains. 6. When the breathing is restored, electrodes on the chest must be immediately removed.

Who do you think should use the AED?

- Only a medical person or other trained individuals providing emergency assistance. - Each member of the society.

Would you like to take part in the training on the cardiopul-monary resuscitation (CPR) and defibrillation?

- Yes, if it would be free of charge. - I would take part even if I was charged. After all, you can save human lives - Don’t know - I would not take part because only medics should know how to do CPR

Are you going to use an AED without special training?

Yes/No/ Don’t know

Do you know where you can find defibrillator in your city?

- Yes (write it down)- No, I do not know- There are no AEDs in my city

Table 2. Used questionnaire – part IIResults9 out of 178 randomly encoun-

tered participants (5.1 %) stated that they had no basic knowledge of CPR. Further statistical analysis consisted of data of remaining 169 surveyed respondent‘s answers. Ta-ble 3 shows basic demographic data representing surveyed respondents. 130 (76.9%) of all respondents des-cribed their CPR knowledge as in-sufficient. The main sources of in-formation from which respondents had heard of CPR: driving courses 70.4% (119), school 46.7% (79), television 26% (44) and training at the office 24.9% (42). 75.6% of all respondents who noted that they had learned CPR from driving courses described their CPR know-ledge as insufficient. In a hypotheti-cal 3-step situation where a person clenches fists over his chest and falls only 16.6% of all respondents would act correctly according to the guidelines (Figure 1). 75.1% (127) of all respondents correctly indi-cated that the CPR actions should be initiated when breathing stops. 33.7% (57) of all respondents cor-rectly stated chest compression to rescue breaths ratio of 30:2, though 37.9% (64) of all the people survey-ed noted that compression and bre-ath ratio should be 15:2 and even 3% (5) of respondents stated that it is better not to resuscitate because the lack of knowledge of medical training can break the ribs during chest compressions.

Only 29% (49) out of all res-pondents knew what the AED was, 57.1% (28) of them knew what AED sign looked like (Figure 2). The main sources of information from which respondents had heard about the AED: training at the of-

38

fice 28.6% (14), television 28.6% (14), driving cour-ses 22.4% (11). Respondents, who were aware of the AED, 93.9% (46) and 81.6% (40) of them knew the operation principle and indications of its usage. Mo-reover, the vast majority of the interviewees – 85.7% (42) – correctly explained how to use the device. The major part of the interviewees would be well-advised during the electric discharge - 87.7% (43) of the in-terviewees suggested that a victim cannot be touched at that time. The majority of the respondents 61.2% (30) indicated that the AED should be used by every

member of society, if necessary, but only 24.5% (12) of interviewed people would use it themselves without spe-cial preparation. 81.6% of all people from the study would participate in CPR and AED courses, if they were free of charge. 8 out of 169 respondents had been in a situation when they needed to perform CPR. 7 of them properly sta-ted the sequence of steps that should be carried out near the collapsed man in a hypothetical situation. 6 respondents correctly answered when exactly CPR had to be performed and only 4 respondents knew when exactly CPR had to be performed. Half of the people who had real resuscitation experience knew what AED was and its mechanism of ope-ration. 3 out of 8 interviewees rightly pointed out when to use AID. Analysis of respondent‘s knowledge according to the place of residence is given in Figure 3.

DiscussionAccording to the conducted survey a considerably lar-

ge proportion of citizens participated in the initial CPR training in the past (mostly in driving courses). Unfortu-nately, the greater part of respondents is not satisfied with their knowledge. The situation is similar in other European countries (Slovenia and Poland), where public education and implementation of AED programs stand behind Wes-tern countries [11-13]. Active educational programs ini-tiated by American Heart Association (AHA) in USA are designed to educate and teach society about the importan-ce and techniques of basic life support skills. Active AHA activities had the effect: CPR performed by bystanders in 2005 – 2006 accounted for 28.2 % and in 2012 increased up to 36.3 %, also the number of cases increased where

Female 110 (65.1 %)Male 59 (34.9 %)Age (mean ± SD, years) 32,2 ± 12,1Age range (years) 18 – 62EducationGeneral (middle-school) 2 (1.2 %)Secondary (high-school) 40 (23.7 %)Higher (college) 25 (14.8 %)Higher (university) 102 (60.4 %)CitiesVilnius 67 (39.6 %)Kaunas 42 (24.9 %)Klaipeda 19 (11.2 %)Siauliai 24 (14.2 %)Panevezys 17 (10.1 %)

Table 3. Basic demographic data of the respondents

Figure 1. Sequence of actions based on European Resuscitation Council 2010 guidelines: Step 1 – call for help, Step 2 – check for breathing, Step 3 – rescue breaths and chest compressions (ERC gui-delines stress the importance and benefit of chest compressions alo-ne in a situation when rescue bre-aths are unacceptable for person performing CPR)

Figure 2. The univer-sal AED sign, develo-ped by the Internatio-nal Liaison Commit-tee on Resuscitation

Figure 3. Respondent’s assessment of knowledge by the place of resi-dence

39

bystanders used accessible AED in a public place. There is a tendency of improvement in prehospital and hospital survival rates, especially in neurological outcomes [14]. The other study, conducted in USA, found that survival af-ter cardiac arrest improved from 7.1% in 2010 to 9.7% in 2013. The latter improvement is associated with early CPR performed by bystanders. Neurological functions of those victims, who suffer cardiac arrest, decline less when victim is started to resuscitate by witnesses. These results are as-sociated with large-scale educational programs and CPR/AED training benefits [15], also there is a great importance in advanced treatment of cardiac arrest patients. PAROS (The Pan Asian Resuscitation Outcomes Study) included 7 Asian countries (Japan, Singapore, South Korea, Malaysia, Taiwan, Thailand, United Arab Emirates) and showed that in countries, where active educational activities were orga-nized, frequency of CPR performed by witnesses increases up to 40.2 % in Japan and up to 40.9 % in South Korea [3]. Japan started educational programs in general schools, in firefighters and driver training courses. Although AED im-portance is widely recognized, according to PAROS data, only 1 % of cardiac arrest victims were defibrillated by bys-tanders using AED [3]. European Resuscitation Council guidelines, published in 2010, stressed the importance of AED, further development of AEDs programs and imple-mentation in public places [8]. Study conducted in Den-mark illustrates the effectiveness of this recommendation. AED network in Denmark is comprised from 807 devices installed in urban and rural areas. Danish study showed that in case of cardiac arrest witnessed by layperson the possibi-lity to survive greatly increases. It was found that patients, who had initial shockable rhythm and were defibrillated using AED, survival rate was up to 69 % with good neuro-logical outcomes (Cerebral Performance Category (CPC) 1, i. e. good cerebral performance) [9].

We believe that small percentage of respondents who are aware of AED should not be seen as a system failure. Our research shows that people who already know what AED is and understands the basic principles of its usage can successfully apply it in the event of emergency. Stu-dies conducted in other countries indicate that the bene-fit of AED programs is observed only after a considerable amount of time from the start. At present, scientists and experts held a lively debate about the installation of AED in crowded places; international recommendations also stress the benefits of these devices. Our study showed that consi-dering current situation in Lithuania, devices would remain unused due to lack of knowledge and fear of doing harm. We would like to emphasize that AED program success is determined not only with the number of AEDs installed

but also with a parallel process of public education. The main identified sources of information – driving and wor-kplace first aid courses, therefore quality improvement and assurance should be given with special attention. As it was mentioned above, the first aid training, as a part of driving courses, does not meet any expectations of drivers. A num-ber of respondents gained knowledge about CPR at school. It is particularly important to ensure continuing high-qu-ality training in educational institutions which would be attractive to young people. Nearly one-third of respon-dents learned about AED from television, which is also a very important way to spread the knowledge of basic life support techniques as it reaches a large number of people.

We believe that there is a need to start nationwide edu-cational programs considering not only implementation of devices but also using all possible ways to educate the so-ciety.

ConclusionsThe majority of citizens of five largest cities of Lithu-

ania claim to have knowledge about CPR, but 3 out of 4 respondents describe it as insufficient.

The majority of respondents name driving courses as the main source of information. However, acquired know-ledge does not satisfy the respondents.

Knowledge of population about AED is insufficient, because only one third of respondents knew what AED is. Almost all of those who know about AED correctly state the principle of operation of the device and the indications for its use.

The vast majority of respondents note that they would participate in CPR and AED training if it was free of char-ge. A nationwide educational program is required to help to improve public‘s knowledge about CPR and AED.

References1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ Accessed

April 24, 2016.2. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden car-

diac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001;104:2158–63.http://dx.doi.org/10.1161/hc4301.098254

3. Gräsner JT, Böttiger BW, Bossaert L. European Registry of Car-diac Arrest (EuReCa) ONE Steering Committee, EuReCa ONE Study Management Team. EuReCa ONE - ONE month - ONE Europe - ONE goal. Resuscitation 2014 Oct;85(10):1307–8.http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.08.001

4. Ong MEH, Shin SD, De Souza NNA. et al. Outcomes for out-of-hospital cardiac arrests across 7 countries in Asia: The Pan Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS). Resuscitation. 2015 November; 96:100–8.

40http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.026

5. Puchalski B, Kwasiżur M, Płatek AE, Szymański FM. The use of an automated external defibrillator in a victim of car accident. Kardiol Pol 2014;72(12):1400.http://dx.doi.org/10.5603/KP.2014.0233

6. Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, Rea T, Aufderheide TP, Davis D. et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010 Apr 20;55(16):1713–20.http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2009.11.077

7. Cacko A, Wyzgał A, Galas A, Grabowski M, Filipiak KJ, Opolski G. Availability of automated external defibrillators in the city of Warsaw – status for May 2009. Kardiol Pol 2010;68(1):41-46.

8. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL. et al. European resus-citation Council Guidelines for resuscitation 2015 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015 Oct;81(10):1-80.http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.038

9. Nielsen AM, Folke F, Lippert FK, Rasmussen LS. Use and benefits of public access defibrillation in a nation-wide network. Resuscitation 2013 Apr;84(4):430–4.http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.11.008

10. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Hiraide A. et al. Nationwide public-access defibrillation in Japan. N Engl J Med 2010 Mar 18;362(11):994–1004.http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0906644

11. Rajapakse R, Noč M, Kersnik J. Public knowledge of cardio-pulmonary resuscitation in Republic of Slovenia. Wien Klin Wochenschr 2010 Dec;122(23-24):667–72.http://dx.doi.org/10.1007/s00508-010-1489-8

12. Wroblewska I. Public access defibrillation in Opole city in Poland. Experimental and Clinical Cardiology (2014) 20: 4567-4581.

13. Kozłowski D, Kłosiewicz T, Kowalczyk A. et al. The know-ledge of public access to defibrillation in selected cities in Poland. Archives of Medical Science:AMS 9, no. 1, 2013 Feb 21.http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2013.33345

14. Chan PS, McNally B, Tang F, Kellermann A. Recent trends in survival from out-of-hospital cardiac arrest in the United States. Circulation 2014 Nov 18;130(21):1876–82.http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009711

15. Malta Hansen C, Kragholm K, Pearson DA. et al. association of bystander and first-responder intervention with survival after

out-of-hospital cardiac arrest in North Carolina, 2010-2013. JAMA. 2015 Jul 21;314(3):255–64.http://dx.doi.org/10.1001/jama.2015.7938

VISUOMENĖS ŽINIOS APIE PRADINĮ GAIVINIMĄ IR AUTOMATINIŲ IŠORINIŲ DEFIBRILIATORIŲ

NAUDOJIMĄ LIETUVOJEP. Šerpytis, T. Tamošiūnas, A. Slušnienė, S. Glaveckaitė,

G. Kezytė, I. Urbanavičiūtė, A. LaucevičiusRaktažodžiai: pradinis gaivinimas, automatinis išorinis de-

fibriliatorius, staigus širdies sustojimas, koronarinė širdies liga, visuomenės žinios.

SantraukaĮvadas. Koronarinė širdies liga yra viena dažniausių mirties

priežasčių pasaulyje. Net 65 % širdies sustojimo atvejų pirmas registruojamas ritmas yra skilvelių virpėjimas, kuris gali būti at-statytas į sinusinį ritmą defibriliuojant. Europos gaivinimo tarybos gairės pabrėžia automatinių išorinių defibriliatorių (AID) svarbą ir skatina tolesnį šių prietaisų įrengimą viešose vietose.

Tikslas ir metodai. Įvertinti 5 didžiųjų Lietuvos miestų gyvento-jų žinias apie pradinį gaivinimą (PG) ir AID naudojimą. Anoniminė apklausa buvo atlikta viešose vietose (prekybos centruose, geležin-kelių ir autobusų stotyse, miestų aikštėse). Apklausti suaugusieji (amžius 18-65 metai), kurie teigė turintys žinių apie PG.

Rezultatai. 130 (76,9%) respondentų apibūdino savo žinias apie PG kaip nepakankamas. Hipotetinėje 3 žingsnių situacijoje, kai žmogus griebiasi už krūtinės ir susmunka tik 16,6% respondentų reaguotų teisingai remiantis gairėmis. Tik 29% (49) žinojo, kas yra AID, iš žinančių dauguma teisingai nurodė prietaiso veikimo principus ir panaudojimo indikacijas. Pagrindiniai informacijos šaltiniai apie AID: mokymai darbo vietoje 28,6% (14), televizija 28,6% (14), vairavimo kursai 22,4% (11); apie pradinį gaivinimą – vairavimo kursai 70,4% (119), mokykla 46,7% (79), televizija 26% (44) ir mokymai darbo vietoje 24,9% (42). 81,6% respondentų dalyvautų PG ir AID mokymuose, jeigu jie būtų nemokami.

Išvada. Didžioji apklaustų pagrindinių Lietuvos miestų gyven-tojų dalis teigia turintys žinių apie PG, tačiau objektyviai vertinant jos yra nepakankamos. Kas trečias žmogus žino, kas yra AID. Didžioji dalis jų žino AID veikimo mechanizmą ir naudojimo pa-grindus. Reikalingas visuomenės švietimas ir mokymas, juo labiau, kad didžioji dalis respondentų nurodo, jog dalyvautų mokymuose, jeigu jie būtų nemokami.

Adresas susirašinėti: [email protected]

Gauta 2016-05-17

41

Raktažodžiai: epiziotomija, naujagimio hipoksija, tar-pvietės plyšimas.

Santrauka Šio darbo tikslas nustatyti epiziotomijų atlikimo pa-grįstumą LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje 2015 metais. Atlikta retrospektyvinė gimdy-vių, kurioms buvo atlikta mediolateralinė epiziotomi-ja bei naujagimių duomenų analizė. Statistinė duome-nų analizė atlikta panaudojant „SPSS 24.0“ versijos statistinį paketą. Darbe gauti rezultatai: dieninio/va-karinio intervalo metu priimta 52,23 proc. gimdymų, naktinio/rytinio intervalo metu – 47,77 proc. Dau-gausia gimdymų priimta 17 ir 22 valandomis – po 6,2 proc., mažiausiai – 8 valandą 2,2proc. (p>0,05).Daugiausia epiziotomijų - 12,4 proc. atliko gydytojas nr. 6 ir akušerė nr. 13 - 6,6proc. (p<0,05). Dešimta-daliui naujagimių buvo nustatyta hipoksija ir acidozė kraujyje gimimo metu. 13,75 proc. (n=103) stebe-jimo atvejų epiziotomija atlikta numatant, kad gims stambus vaisius (≥4000g), 2,7 proc. (n=20)– remian-tis numanoma užpakaline vaisiaus pakaušio pozici-ja. Epiziotomija atlikta po epidurinės nejautros - 39 proc. (n=289), kai gimdymas buvo užbaigtas vaku-umo ekstraktoriumi – 2,7 proc. (n=20) (p<0,05). At-likus duomenų analizę, paaiškėjo, jog III-IV laipsnio tarpvietės plyšimas įvyko tik 4 stebėjimo atvejams, t.y. 0,5 proc. visos tyrimo imties. Gautos išvados.Tik dešimtadaliui stebejimo atvejų epiziotomija buvo atlikta esant nestabilios vaisiaus būklės indikacijai. Epiziotomijų dažnis priklauso tiek nuo paros lai-ko, tiek nuo žmogiškojo faktoriaus. 99,5 proc. gim-dyvių, kurioms buvo atlikta epiziotomija, gimdymo metu nepatyrė III-IV laipsnio tarpvietės plyšimo, to-dėl, remiantis literatūros šaltiniais, galima teigti, kad LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje tar-

pvietės apsauga yra geresnė nei kitose Europos šalyse.

ĮvadasGimdyvės pasitikėjimas gydytoju yra vienas iš svar-

biausių faktorių, užtikrinančių sėkmingą gimdymo eigą. Vienas labiausiai bauginančių besilaukiančias moteris fak-torių yra neatitinkantis jų lūkesčių gimdymo stacionare dir-bančių gydytojų ir akušerių elgesys, paskatinantis moteris ieškoti alternatyvos. Kaip teigia D. Brogienė, kiekvienas praktikuojantis gydytojas akušeris-ginekologas pritartų, jog moteriai saugiausia gimdyti gimdymo stacionare, tačiau jos teigia, jog jaučiasi saugiau gimdydamos namuose, nes tikisi mažiau intervencijų, tokių kaip skatinimo, epizioto-mijų, instrumentinių gimdymo užbaigimų [1]. Įprastai šio-se diskusijose moterys akcentuoja ne fizinį, bet emocinį ir psichologinį saugumą. 2006 m. Ženevoje 19 tarptautinių organizacijų paskelbė tarptautinę „Motinai ir naujagimiui palankaus gimdymo“ iniciatyvą [2]. Šioje iniciatyvoje suformuluota 10 žingsnių,remiantis „Motinai palankaus gimdymo iniciatyvos” koalicijos CIMS (The Coalition for Improving Maternity services) ekspertų darbo grupės atlikta sistemine mokslinių tyrimų (nuo 1990 iki 2006 m.) apžvalga. Viename iš šių žingsnių teigiama, jog „Motinai palanki ligoninė“sumažina tokias intervencijas, kaip gim-dymo stimuliacija 10 proc. ar mažiau, bei epiziotomijų 20 proc. ar mažiau, siekiant jas sumažinti iki 5 proc.[3]. Epi-ziotomija, kaip medicininė intervencija iškelia problemi-nį klausimą, ar epiziotomijos atlikimas, gresiant tarpvietės plyšimui, yra pagrįstas, kaip neišvengiama būtinybė siekiant pagerinti gimdymo eigą ir išvengiant pogimdinių komplika-cijų, ar tai mokslu nepagrįstos intervencijos taikymas, suke-liantis daug nepageidaujamų pasekmių, tarp jų ir gimdžiu-sių moterų nepasitenkinimą bei nepasitikėjimą medikais.

Darbo tikslas – nustatyti epiziotomijų atlikimo pagrįs-tumą LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje 2015 metais.

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS KAUNO KLINIKŲ AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS SKYRIUJE

2015 M. ATLIKTŲ EPIZIOTOMIJŲ PAGRĮSTUMAS

Aušra Marija Obelenytė, Vytautas AbraitisLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Aušra Marija Obelenytė, el. p. [email protected]


42

Tyrimo medžiaga ir metodaiEpiziotomijos atlikimas vaginaliniame gimdyme pirmą

kartą buvo rekomenduotas 1920 m. kaip būdas, skirtas ap-saugoti moters tarpvietę nuo plėštinės žaizdos, o kūdikį nuo traumos. Jis buvo gana greitai įsisavintas, kaip standartinė praktika ir nuo tada yra gana plačiai naudojamas[4]. Kai kurių šalių gydymo įstaigose epiziotomijos atliekamos ruti-niškai [5].Tačiau skirtingose šalyse epiziotomijos taikymas yra nevienodas. Daugiausia epiziotomijų atliekama Rytų Europoje[6]. Pastaruoju metu rutiniškai atliekamų epizio-tomijų dažnis sumažėjo visose šalyse. Medicininių inter-vencijų, tarp jų ir epiziotomijų, panaudojimas yra vienas iš pagrindinių veiksnių, apibūdinančių gimdymo priežiūros kokybę. Ji vertinama blogiau, jei medicininės intervenci-jos taikomos nepagrįstai. Pasak E. Švedo, epiziotomija yra viena iš dažniausių akušerinių procedūrų, kurių nau-dojimas normalų gimdymą paverčia didelės rizikos gimdy-mu[7].Mokslininkai teigia, jog yra sąsajos tarp atliekamos epiozotomijos tipo ir analinio sfinkterio traumų rizikos[8].Epiziotomija paprastai atliekama gimdymo metu tikint, jog ji apsaugo nuo tarpvietės plyšimo, dubens dugno raumenų atsipalaidavimo ir šlapimo nelaikymo, taip pat, kad ji ap-saugos naujagimį nuo gimdymo traumos ir asfiksijos [9].

Rutiniška ir indikuotina epiziotomija. Per pasta-ruosius kelis dešimtmečius, kaip teigia J.R.Lappen ir D.R.Gosset[4], buvo surinkti įrodymai, paneigiantys ru-tiniškai atliekamos epiziotomijos naudą priešpastatant jai ateityje galinčias pasitaikyti sunkias moters dubens dugno disfunkcijas. Tačiau pastebėta, jog nėra vieningos moksli-ninkų nuomonės apie rutiniškai atliekamos ir indikuotinos epiziotomijos naudą. C. Cam, M. Asoglu ir kt. retrospek-tyvioje duomenų analizėje pateikta išvada, jog mediola-teralinė epiziotomija padeda išvengti priekinės makšties sienelės pažeidimų. Siekant padaryti patikimas galutines išvadas reikia atlikti prospektyvius randomizuotus tyrimus [10]. V. Handa, J. Blomquist ir kt. DDD kohortinės studi-jos planinėje analizėje pateikė išvadas, jog replių taikymas gimdymo metu ir tarpvietės plėštinės žaizdos, bet ne epi-ziotomija, buvo susiję su DDD 5-10 metų laikotarpiu po pirmojo gimdymo [11].

G. Carroli, L. Mignini teigia, jog epiziotomijos, atliktos pagal indikacijas, nauda žymiai didesnė. Sunkių tarpvietės traumų, siuvimo ir gijimo komplikacijų per septynias die-nas sumažėjo nuo 12 proc. iki 31proc. [5]. K. Hartmann, M. Viswanathan ir kt. nustatė, jog epiziotomija nėra naudinga sveikatai, tarp rutiniškai taikomos ir indikuotos epizioto-mijos esminių skirtumų šiuo aspektu taip pat nėra [12].Vis dėlto dauguma Vakarų šalių autorių rekomenduoja at-sisakyti rutiniškos epiziotomijos ir atlikti ją esant rimtoms indikacijoms [8], ypač esant nestabiliai vaisiaus būklei.

Tyrimo metodai. Tyrimo duomenims surinkti buvo pa-sirinkta retrospektyvinė 2015 metų Akušerijos ir gineko-logijos skyriuje gimdžiusių moterų, kurioms buvo atlikta mediolateralinė epiziotomija, duomenų analizė. Klinikiniai duomenys surinkti iš ligos istorijų. Tyrime analizuojama vienuolika kintamųjų: gimdyvių amžius, gimdymo laikas, gimdymo komplikacija (III-IV laipsnio tarpvietės plyši-mas), naujagimio lytis, ūgis, svoris, Apgar balas po 1min ir po 5min, virkštelės arterijos kraujo pH, intervenciją atlikęs gydytojas ir akušerė.

Tyrimo duomenų apdorojimo metodai. Statistinė duo-menų analizė atlikta „SPSS 24.0“ versijos statistikos pa-ketu.Duomenų matrica apdorota „Microsoft Office Excel 13.0“ versijos kompiuterine programa. Analizės metu buvo vertinamos įvairios duomenų padėties charakteristikos. Kiekybinių kintamųjų (gimdyvių amžius, gimdymo laikas, naujagimio ūgis, svoris, virkštelės arterijos ph) - aritmeti-nis vidurkis, standartinis nuokrypis, dažnis, maksimali bei minimali reikšmės. Nominalių kintamųjų (naujagimio ly-tis, intervenciją atlikęs gydytojas ir akušerė, III-IV laipsnio tarpvietės plyšimas) - dažnis. Ranginių kintamųjų (Apgar balas po 1min ir po 5min) - aritmetinis vidurkis, standar-tinis nuokrypis, dažnis, maksimali bei minimali reikšmės. Vertinant kintamųjų tarpusavio ryšį atsižvelgiama į statistnį reikšmingumą. Ryšys laikomas statistiškai reikšmingu, kai p <0,05. Statistinio reikšmingumo įvertis parodo, kokia yra tikimybė, kad gautas rezultatas nėra atsitiktinis ir rodo ti-riamą efektą.

Kiekybinio tyrimo kokybiškumą rodo keletas kriterijų: reprezentatyvumas, validumas ir patikimumas. Atliktas ty-rimas tenkina visus šiuos kriterijus. Kadangi tyrimo imtis (gimdyvių – 741, naujagimių – 749) yra lygi tyrimo po-puliacijai (tyrimo metu nebuvo naudojama jokia atranka), šį tyrimą galima laikyti reprezentatyvų bei juo remiantis daryti plačias generalizacijas ir rekomendacijas. Tyrimo re-zultatai yra validūs ir patikimi – ištirta tai, kas norėta ištirti bei pakartojus šį tyrimą būtų gaunami tie patys rezultatai.

Tiriamųjų atranka. Tiriamųjų grupė sudaryta atrankos metodu, remiantis tik vienu kriterijumi, kad gimdyvei ti-riamu laikotarpiu LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje buvo atlikta mediolateralinė epiziotomija.

Tiriamojo kontingento charakteristika. Naujagimiai. Analizuoti 749 naujagimių duomenys. Vyriškosios ly-ties naujagimių buvo 55,06 proc. (n=408), moteriškosios lyties – 44,94 proc. (n=341). Naujagimių svorio vidurkis - 3467,46± 496,68 gramai. Minimalus svoris – 1512 g, maksimalus svoris - 5350g. Naujagimių, svėrusių ≥4000 g, buvo 13,75 proc. (n=103).Naujagimiai, sveriantys daugiau ≥4000 g, yra kaip rizikos veiksnys savaiminiam giliam tarpvietės plyšimui [13]. Moteriškosios lyties naujagimių

43

svorio vidurkis -3392, 48 ± 498,92 g, vyriškosios - 3530,51 ± 487,09 g. Naujagimių ūgio vidurkis - 54,54± 2,41 centi-metrai. Maksimalus ūgis -58 cm, minimalus - 40 cm.

Gimdyvės. Analizuoti 741 gimdyvės duomenys. Tyri-me dalyvavusių gimdyvių amžiaus vidurkis gimdymo metu buvo 29,65± 5,13 metai (jauniausiai 16 metų, vyriausiai 45 metai).

Tyrimo rezultatai ir jų aptarimasEpiziotomijų atlikimas pagal paros laiką. Gimdymo

laikas buvo susikirstytas į du intervalus: dieninį/vakari-nį (8:00-19:59) ir naktinį/rytinį(20:00-07:59), remiantis Webb D. A. ir kt. tyrimu [14]. Dieninio/vakarinio intervalo metu atlikta 52,23 proc. (n=387) epiziotomijų, iš visų ste-bėjimo atvejų, naktinio/rytinio intervalo metu – 47,77 proc. (n=354). P>0,05. Atlikus duomenų analizę nustatyta, jog daugausiai epiziotomijų atlikta 17 ir 22 valandomis – po 6,2 proc., mažiausiai – 8 valandą - 2,2 proc.

Epiziotomijų atlikimas pagal medicinos personalą. Iš viso per tiriamajį laikotarpį atlikta 741 epiziotomija. At-likus duomenų analizę, nustatyta, jog gimdymus priėmė ir epiziotomijas atliko 28 gydytojai ir 26 akušerės. Siekiant laikytis tyrimo etikos reikalavimų, gydytojų ir akušerių pa-vardės buvo užkoduotos, žymint jas skaičiais nuo 1 iki 28 gydytojams ir nuo 1 iki 26 akušerėms. Epiziotomijų skai-čiaus vidurkis, tenkantis vienam gydytojui: x = 26,46. Iš 28 gydytojų 13 atliko epiziotomijų daugiau už vidurkį x≥ 26,46 (nuo 27 iki 92). Išreiškus procentais nuo bendro at-liktų epiziotomijų skaičiaus, šių gydytojų bendras atliktų epiziotomijų procentinis intervalas nuo 12,4 proc. iki 3,6 proc. Mažiau už vidurkį x ≤ 26,46 epiziotomijų atliko 15 gydytojų, kurių atliktų epiziotomijų procentas gerokai ma-žesnis nuo 2,8 proc. iki 0,1 proc. nuo bendro epiziotomijų skaičiaus.

Epiziotomijų skaičiaus vidurkis, tenkantis vienai aku-šerei: x = 28,5. Iš 26 akušerių 14 atliko epiziotomijų daugiau už vidurkį x ≥ 28,5 (nuo 82 iki 31 ). Išreiškus procentais nuo bendro atliktų epiziotomijų skaičiaus, šių akušerių bendras atliktų epiziotomijų procentinis interva-las svyruoja nuo 11,1 proc. iki 4,3 proc. Mažiau už vidurkį x ≤ 26,46 epiziotomijų atliko 12 akušerių (nuo 28 iki 1),

kurių bendras atliktų epiziotomijų procentinis intervalas yra nuo 3,8 iki 0,1 proc. nuo bendro epiziotomijų skaičiaus.Pagal įrašus ligos istorijoje negalima spręsti, jog daugiau-sia epiziotomijų atlikęs gydytojas ir akušerė dirba kartu.

Epiziotomijų atlikimas pagal indikaciją; nestabili vaisiaus būklė. Nestabili vaisiaus būklė patvirtinama tik retrospektyviai vertinant Apgar balą po 1 minutės ir po 5 min po gimimo bei tuoj po gimimo atlikto virkštelės ar-terijos kraujo pH tyrimo. Atlikus duomenų analizę paaiš-kėjo, jog iš 749 naujagimių, kurių motinoms buvo atlikta epiziotomija, Apgar balų po 1min vidurkis – 8,75 ± 1,13. Minimalus balas - 0, maksimalus - 10. Apgar balų po 5min vidurkis – 9,45± 0,85. Minimalus balas - 0, maksimalus - 10. Daugiau nei pusės naujagimių (55,3 proc.) Apgar balas po 1 min buvo lygus 9. Net 60,1 proc. naujagimių Apgar balas po 5min buvo lygus 10. Duomenų analizė patvirtino, jog mažiau nei dešimtadalis naujagimių patyrė hipoksiją gimimo metu (Apgar balas ≤7). (1 ir 2 diagramos).

Tuoj po gimimo 35,38 proc. (n=265) naujagimių buvo atliktas virkštelės arterijos kraujo pH tyrimas. Išanalizavus duomenis nustatytas pH vidurkis - 7,23 ± 0,103. Minimalus pH lygis - 6,89, maksimalus - 7,49. Daugiau nei dešimta-daliui naujagimių – 11,88 proc. (n=89) buvo nustatyta aci-dozė kraujyje, virkštelės arterijos kraujo pH<7,2. Remian-tis A. Kudrevičienės ir kt. [16] analizės duomenimis, kai virkštelės kraujo pH <7,2 - tai traktuojama kaip acidozė, patvirtinanti, jog yra naujagimio hipoksija.

Apibendrinant epiziotomijos pagrįstumą pagal indi-kaciją - nestabili vaisiaus būklė - galima teigti, jog stebi-

1 diagrama. Naujagimių Apgar ba-las po 1 minutės

2 diagrama. Naujagimių Apgar ba-las po 5 minučių

44

miems atvejams epiziotomijos buvo atliekamos remiantis šia indikacija. Tačiau nestabilią vaisiaus būklę patvirtinanti hipoksija po gimdymo nustatyta tik dešimtadaliui nauja-gimių. Todėl šiuo požiūriu dauguma epiziotomijų galima vertinti kaip nepagrįstai atliktas.

Epiziotomijų atlikimas pagal indikaciją galimas III – IV laipsnio tarpvietės plyšimas. Tarpvietės plyšimas galimas esant predisponuojantiems faktoriams, vieni fak-toriai yra prognozuojami (stambus vaisius (≥4000 g), vai-siaus užpakalinė pakaušio pozicija (visus dorsoposterior), kiti žinomi (epidurinė nejautra, instrumentinis gimdymo užbaigimas). Išanalizavus duomenis paaiškėjo, kad 13,75 proc. (n=103) stebejimo atvejų epiziotomija buvo atlikta remiantis numanomu vaisiaus svoriu (≥4000 g), 2,7 proc. (n=20)– remiantis numanoma užpakaline vaisiaus pakau-šio pozicija. Esant žinomiems rizikos veiksniams epizio-tomija atlikta dažniau, po epidurinės nejautros - 39 proc. (n=289), kai gimdymas buvo užbaigtas vakuumo ekstrak-toriumi – 2,7 proc. (n=20). P<0,05.Atlikus duomenų anali-zę, paaiškėjo jog III-IV laipsnio tarpvietės plyšimas įvyko tik 4 stebėjimo atvejams, t.y. 0,5 proc. visos tyrimo imties. Remiantis Blondel B. ir kt. [16] duomenimis, III – IV laips-nio tarpvietės plyšimo dažnis Europos šalyse (Danijoje 4,8 proc., Estijoje 0,9 proc., Suomijoje 1,1 proc., Vokietijoje 1,8 proc., Islandijoje 4,9 proc., Švedijoje 3,5 proc., Olan-dijoje 2,7 proc., Jungtinėje Karalystėje 3,2 proc.) didesnis nei LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje. To-dėl galima teigti, kad tarpvietės apsauga yra gera ir šiuo požiūriu atliktos epiziotomijos sąlyginai apsaugojo nuo ga-limo spontaninio tarpvietės plyšimo.

Atlikus tyrimą, gautuose rezultatuose atsipindi, kad didžioji dalis epiziotomijų buvo atlikta nesant indikacijų, nepaisant to, kad gimdymą prižiūrintys asmenys pasiren-ka atlikti epiziotomiją atsižvelgdami į klinikinę situaciją. Iš 749 naujagimių, tik dešimtadaliui po gimimo buvo pa-tvirtinta hipoksija ir acidozė kraujyje. Siekiant sumažinti epiziotomijų skaičių, pirmiausia reikėtų įdiegti informuoto sutikimo formas. Šiuo metu iš visų akušerinių intervencijų tik cezario pjūvio operacija turi informuoto sutikimo for-mą. Taip pat apie epiziotomijos atlikimo galimybę reiktų aptarti su gimdyve,geriausiai iki antrojo gimdymo laikotar-pio pradžios. Tuomet atsižvelgiant į gimdyvės nuomonę, patvirtintą parašu sutikimo formoje, gimdymą prižiūrintys asmenys negalėtų atlikti nepagrįstos intervencijos. Kitas būdas mažinti epiziotomijų dažnį – pažymėti epiziotomijos indikaciją gimdymo istorijoje, šiuo metu pažymima tik ce-zario pjūvio operacijos indikacija. Toks sprendimas didintų gimdymą prižiūrinčių asmenų atsakomybę, todėl epizio-tomijos būtų atliekamos tik esant patvirtintoms indikaci-joms (nestabili vaisiaus būklė, galimas spontaninis gilus

tarpvietės plyšimas). Indikacijos pažymėjimas gimdymo istorijoje leistų nustatyti, kuris tarpvietės plyšimą predis-ponuojantis faktorius (stambus vaisius (≥4000g), epidu-rinė nejautra,vaisiaus užpakalinė pakaušio pozicija (visus dorsoposterior), instrumentinis gimdymo užbaigimas) yra prognostiškai blogiausias. Todėl ateityje būtų galima tiks-liau prognozuoti gimdymo eigą ir baigtį.

Išvados1. Tiriamajame darbe nagrinėtos kelios epiziotomijos

indikacijos - nestabili vaisiaus būklė bei galimas spontani-nis gilus tarpvietės plyšimas. Tik dešimtadaliui stebejimo atvejų epiziotomija buvo atlikta esant nestabilios vaisiaus būklės indikacijai.Tačiau nestabilią vaisiaus būklę patvir-tinanti hipoksija retrospektyviai po gimdymo nustatyta tik dešimtadaliui naujagimių. Todėl šiuo požiūriu dauguma epiziotomijų galima vertinti kaip nepagrįstai atliktas.

2. 99,5 proc. gimdyvių, kurioms buvo atlikta epizio-tomija, gimdymo metu nepatyrė III-IV laipsnio tarpvietės plyšimo, todėl remiantis literatūros šaltiniais, galima teigti, kad LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje tar-pvietės apsauga yra geresnė nei kitose Europos šalyse.

3. Kadangi nėra išskirta aiškių epiziotomijos atlikimo indikacijų, sprendimą atlikti intervenciją priima prižiūrintis gimdymą asmuo, remdamasis klinikine situacija. Tyrimo metu nustatyta, kad epiziotomijų dažnis taip pat priklauso ir nuo žmogiškojo faktoriaus, vieni gydytojai ir akušerės epiziotomiją atlieka statistiškai patikimai dažniau nei kiti.

4. Paros laikas taip pat turėjo įtakos atlikti epiziotomi-jas, nes remiantis atliktu tyrimu (dieninio/vakarinio inter-valo metu atlikta 52,23 proc. epiziotomijų, iš visų stebė-jimo atvejų, naktinio/rytinio intervalo metu – 47,77 proc.) ir, literatūros duomenimis, epiziotomijos dažniau atlieka-mos pirmoje dienos pusėje.

Literatūra1. Brogienė D. Planuotas gimdymas namuose – naujas iššūkis

motinystės priežiūrai Lietuvoje. Lietuvos akušerija ir gineko-logija, 2012; 25(2): 106-108.

2. Kulikauskaitė B. "Motinai palankaus gimdymo" iniciatyva. Lietuvos akušerija ir ginekologija, 2008; 25 (4):335.

3. Lothian JA. Coalition for improving maternity services. Eviden-ce basis for the ten steps of motherfriendly care: a systematic review. The Journal of Perinatal Education 2007; 16(1)1-96.http://dx.doi.org/10.1624/105812407X173119

4. Lappen JR, Gossett DR. Changes in episiotomy practice: evi-dence-based medicine in action. Expert Review of Obstetrics & Gynecology 2010; 5(3): 301-309.http://dx.doi.org/10.1586/eog.10.21

5. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane

45Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081.http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000081.pub2

6. Tarpvietės plyšimai. Epiziotomijos. Metodika. 2014. Priei-ga internete https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_parama/Akuserines%20metodikos/Tarpvietes%20plysimai_%20Epi-ziotomijos.pdf. Žiūrėta 2016 05 01

7. Švedas E. Įrodymais pagrįsta normalaus gimdymo priežiūra. Lietuvos akušerija ir ginekologija, 2008; 12(4): 344-347.

8. Stedenfeldt M, Pirhonen J, Blix E, Wilsgaard T, Vonen B, Øian P. Episiotomy characteristics and risks for obstetric anal sphincter injuries: a case-control study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012; 119:724–730.http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012.03293.x

9. Walling A. Effect of episiotomy on pelvic floor weaknes. American FamilyPhysician 2005 Feb 1; 71(3):588.

10. Cam C, Asoglu MR, Selcuk S, Aran T, Tug N, Karateke A. Does mediolateral episiotomy decrease central defects of the anterior vaginal wall?Archives of Gynecology and Obstetrics 2012; 285(2):411-415.http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-1965-z

11. Handa VL, Blomquist JL, McDermott K, Friedman S, Mu-oz A. Pelvic floor disorders after childbirth: effect of episiotomy, perineal laceration, and operative birth. Obstetrics and Gyne-cology 2012; 119(2): 233–239.http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e318240df4f

12. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr K. Outcomes of routine episiotomy a systematic review. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2005; 293(17):2141-2148. http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.17.2141

13. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective ceasarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1996; 276(18):1480-1486. http://dx.doi.org/10.1001/jama.1996.03540180036030

14. Webb DA, Culhane J. Time of day variation in rates of obstetric intervention to assist in vaginal delivery. Journal of Epidemio-logy and Community Health 2002; 56:577–578.http://dx.doi.org/10.1136/jech.56.8.577

15. Kudrevičienė A., Basevičius A., Lukoševičius S., Grigonienė J., Marmienė V. ir kt. Virkštelės arterijos kraujo pH, BE, bi-karbonatų ir laktatų reikšmė išnešioto naujagimio gaivinimo poreikiui, galvos smegenų kraujotakos pokyčiams ir hipoksinei išeminei encefalopatijai. Lietuvos akušerija ir ginekologija, 2011; 14 (3):180-189.

16. Blondel B, Alexander S, Bjarnadóttir RI, Gissler M, Langhoff-Roos J, Novak-Antolič Ž. et al. Variations in rates of severe perineal tears and episiotomies in 20 European countries: a study based on routine national data in Euro-Peristat Project. Acta Obstetricia and Gynecologica Scandinavica 2016.http://dx.doi.org/10.1111/aogs.12894

EPISIOTOMY VALIDITY PERFORMED IN HOSPITAL OF LITHUANIAN UNIVERSITY OF

HEALTH SCIENCES KAUNO CLINICS IN DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND

GYNECOLOGY IN 2015A. M. Obelenytė, V. Abraitis

Key words: episiotomy, perinatal hypoxia, perineal tear. SummaryAim of the study – the evaluation of episiotomy validity

performed in Department of Obstetrics and Gyneclogy in 2015. Methods. Performed a retrospective study involving 741 cases of mediolateral episiotomy. Clinical data of mothers and newborns was analyzed. Statistical analysis was performed using SPSS 24.0 software package.

Results. At daytime/evening hours was received 52,23 % la-bours, night-time/morning hours – 47,77 %. Most births received at 5 p.m.(6,2 %) and 10 p.m.(6,2 %), least – at 8 a.m (2,2 %). A small number of physicians and midwife performed most of episiotomy. More than 10 % of newborn at birth was found with hypoxia and acidosis in blood. 13,75% (n=103) of episiotomies was done on the basis of expection of heavy fetus (≥4000g), 2,7% (n=20) - on the basis of occipital posterior fetal position. 39% (n=289) of epi-siotomies was done after the epidural anesthesia and 2,7% after giving-birth using vacuum extractor (p<0,05). Analysis of the data showed that the III-IV degree perineal tears occurred in only 4 cases – 0,5 % of all subjects.

Conclusions. Only in one tenth of the cases episiotomy was performed due to indication of unstable fetus condition. Episiotomy rate depends both on the time of day and the human factor. 99,5% of women didn’t suffer from the III-IV degree perineal tears, so we can state that the protection of perineal area is better in department of Gynaecology and Obstectrics at LUHS Clinics comparing with other sources of literature and European countries.


Gauta 2016-05-31

46

SMEGENŲ PAŽEIDIMO ŽYMENŲ (S100B IR NSE) KITIMAS NAUJAGIMIŲ IR KŪDIKIŲ PERIOPERACINIU LAIKOTARPIU

Ilona Razlevičė, Danguolė Rugytė, Andrius MacasLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika




Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Ilona Razlevičė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: smegenų pažeidimo žymenys, naujagi-miai, bendroji anestezija, smegenų įsotinimas deguonimi, S100B, NSE.

SantraukaTikslas. Įvertinti perioperacinio laikotarpio įtaką smegenų ląstelių pažeidimą atspindinčių baltymų S100B ir NSE koncentracijos kitimui kraujo plaz-moje prieš operaciją ir po jos naujagimiams ir kū-dikiams bei nustatyti šių baltymų ryšį su operacijos metu stebėtu smegenų įsotinimu deguonimi (rSO2c).Darbo metodika. Perspektyvusis, stebimasis, klini-kinis tyrimas. Įtraukti 46 naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėn. amžiaus, kuriems atliktos išplėstinės pilvo, dubens ar krūtinės organų operacijos. Tiriamiesiems atlikta standartinė bendrinė anestezija, taikant įpras-tinę stebėseną. Smegenų įsotinimas deguonimi ste-bėtas visos operacijos metu. S100B ir NSE žymenų koncentracijai kraujo plazmoje nustatyti buvo ima-mas kraujas prieš operaciją ir 24 val. po operacijos. Buvo apskaičiuotas skirtumas tarp pradinės žymens reikšmės ir 24 val. po operacijos ir išreikštas pro-centais nuo pradinės reikšmės (delta S100B%, delta NSE%).Rezultatai. Tyrimo metu buvo analizuojami 46 naujagimiai ir kūdikiai. Po 24 valandų po opera-cijos S100B žymuo padidėjo 10 (21,7%), NSE 11 (23,9%) operuotų pacientų. Rasta vidutinė tiesinė koreliacija tarp abiejų tiriamų biožymenų, r=0,5, p=0,002, tarp delta S100B% ir rSO2c r=0,42, p=0,004, delta S100B% ir vidurinio arterinio spau-dimo (VAS) r=-0,3, p=0,04, rSO2c koreliavo su VAS r=0,3, p=0,037. Negauta statistiškai reikšmingo ry-šio tarp smegenų pažeidimo žymenų didėjimo ir ne-pageidaujamų neurologinių pažaidų nustatytų neu-rosonografijos metu.Išvados. Pirmąją parą po operacijos didžiajai dau-gumai pacientų reikšmingo CNS ląstelių pažeidimo ar kraujo-smegenų barjero pralaidumo padidėjimo

nebuvo. Pacientams, kuriems galimai galėjo būti smegenų audinio hiperoksija, stebėtas S100B padi-dėjimas. Svarbus perioperacinis faktorius, galintis turėti įtakos naujagimių ir kūdikių smegenų įsotini-mui deguonimi ir smegenų pažeidimo žymenų didė-jimui, yra arterinis kraujo spaudimas.

ĮvadasAtliktos retrospektyvinės studijos aprašo, kad naujagi-

miai, sergantys nekrotiniu enterokolitu ir patyrę chirurgi-nį gydymą, dažniau serga cerebraliniu paralyžiumi ir turi nervų sistemos raidos sutrikimų negu gydyti konservaty-viais būdais (1). Blogesnės neurologinės baigtys stebimos ir tiems vaikams, kuriems buvo atliktos įgimtų širdies ydų chirurginės operacijos (2). Kiti tyrimai aprašo, kad kuo ankstesniame amžiuje kūdikis patiria anesteziją ir operaci-ją, tuo blogesni vėlesni mokymosi pasiekimai (3). Periope-raciniu laikotarpiu daug faktorių gali sutrikdyti smegenų kraujotaką ir sukelti nepageidaujamas neurologines baig-tis: arterinio kraujo spaudimo svyravimai, anglies dvide-ginio (CO2) kiekio pokyčiai, įkvepiamo O2 koncentracija, gliukozės kiekis kraujyje, temperatūros svyravimai (1). Neurologinį pažeidimą taip pat gali sąlygoti: nepakanka-mas smegenų subrendimas, užtrukusi smegenų hipoksija, nepakankama smegenų kraujotaka dirbtinės apytakos sąly-gomis, sedacija ir kt. (4). Specifiniai serumo biocheminiai žymenys smegenų ląstelių pažeidimui nustatyti padėtų iš-vengti galimų komplikacijų ir užtikrintų savalaikio gydy-mo taktiką (5). Labiausiai ištirti naujagimiams, vaikams ir suaugusiems smegenų ląstelių pažeidimo žymenys yra NSE (neuronams specifinė enolazė) ir S100B, tačiau jie nebuvo tirti naujagimiams ir kūdikiams perioperaciniu lai-kotarpiu ne širdies operacijų metu (4). Šie baltymai atsi-randa plazmoje, esant smegenų ląstelių ar kraujo-smegenų barjero pažeidimui. NSE – glikolitinis citoplazmos fer-mentas, esantis neuronuose, daugiausia pilkojoje centrinės nervų sistemos (CNS) medžiagoje, neuroendokrininėse ir navikinėse ląstelėse. Įvykus ląstelės destrukcijai šis balty-mas pasyviai pereina į ekstraceliulinį tarpą. Jo biologinis

47

Požymis Iš viso(n = 46)

Amžius (dienos)Naujagimiai (n(%)Kūdikiai (n(%))

10,5 (0-90)37 (80,4) 9 (19,6)

Gestacinis amžius (savaitės)Išnešioti (n(%)Neišnešioti (n(%)

38 (30-42)30 (65,2) 16 (34,8)

Svoris (g) 3398 (1340-6300)Lytis Berniukai (n(%)Mergaitės (n(%)

26 (56,5)20 (43,5)

Operacijos pobūdis:Krūtinės ląstos (n(%)Pilvo (n(%)Urologinės (n(%)Kitos (n(%)Kelinta operacija (pirma/pakartotina)

2 (4,3)30 (65,2)

6 (13)8 (17,4)

42 (91,3)/4 (8,7)Anestezijos trukmė (min) 80 (30-260)

57 naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėn.

Atmesti pacientai: • 10 dėl neatlikto po operacijos

kraujo tyrimo • 1 dėl pooperacinės anemijos

Iš viso buvo tirti 46 naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėn.

1 pav. Pacientų įtraukimo į tyrimą diagrama

1 lentelė. Demografiniai ir klinikiniai pacientų duomenys. Nurodyta duomenų mediana, minimali ir maksimali reikšmės arba proporcija (n(%)

2 pav. Koreliacija tarp delta S100B% ir delta NSE% (Spearmen‘o koreliacijos koeficientas, r=0,5, p=0,002).

3 pav. Koreliacija tarp delta S100B% ir smegenų įsotinimo de-guonimi (%), (Spearmen‘o koreliacijos koeficientas, r=0,42, p=0,004).

gyvavimo pusperiodis 48 val. (6). S100B – rūgštinis Ca2+

surišantis proteinas, didžiausiais kiekiais aptinkamas CNS: astrocituose, Švano ląstelėse, baltojoje CNS medžiagoje. Pažeidus nervinio audinio struktūrą S100B pereina į cere-brospinalinį skystį ir difunduoja pro kraujo-smegenų bar-jerą į sisteminę kraujotaką. Po smegenų pažeidimo S100B išsiskyrimas stebimas apie 4 paras (6). S100B unikalus ir tuo, kad kol kas tai vienintelis iš žymenų, kuris buvo su-sietas su anestetikų sukelta smegenų ląstelių apoptoze gy-vūnams (7). Artimosios infraraudonosios spektroskopijos, skirtos naujagimių galvos smegenų įsotinimui deguonimi (rSO2c) vertinti, parametrai patikimai koreliuoja su S100B koncentracija šlapime tiriant išnešiotus ir neišnešiotus nau-jagimius per pirmąsias 6 gyvenimo valandas (8).

Darbo tikslas – įvertinti perioperacinio laikotarpio įta-

ką smegenų ląstelių pažeidimą atspindinčių baltymų S100B ir NSE koncentracijos kitimui kraujo plazmoje prieš opera-ciją ir po jos naujagimiams ir kūdikiams bei nustatyti šių baltymų ryšį su operacijos metu stebėtu smegenų įsotinimu deguonimi.

Tyrimo medžiaga ir metodaiPerspektyvusis, stebimasis, klinikinis tyrimas atliktas

48

4 pav. Koreliacija tarp delta S100B% ir vidurinio arterinio kraujo spaudimo (VAS), (Spearmen‘o koreliacijos koeficientas, r=-0,3, p=0,04).

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akade-mijos Anesteziologijos klinikoje. Kauno regioninis biol-medicininių tyrimų etikos komitetas patvirtino protokolą ir išdavė leidimą Nr. BE–2-43. Tyrimas atliktas 2013 - 2015 metais. Į tyrimą įtraukti naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėn. amžiaus, kuriems atliktos išplėstinės pilvo, dubens ar krūtinės organų operacijos (laparotomijos, torakotomijos, sternotomijos, lumbotomijos) ir kurių tėvai davė raštišką sutikimą dalyvauti tyrime.

Į tyrimą neįtraukti naujagimiai ir kūdikiai operuojami dėl auglių, kuriems diagnozuotas sepsis, anemija, sergan-tys kaulų-raumenų ligomis bei operuojami dėl širdies ir kraujagyslių bei neurologinės patologijos. Detali pacientų įtraukimo į tyrimą diagrama pavaizduota 1 paveiksle.

Į tyrimą įtraukti 57 pacientai, 11 pacientų vėliau buvo atmesti, tad iš viso buvo tirti 46 naujagimiai ir kūdikiai.

Tiriamiesiems atlikta standartinė bendrinė anestezija, taikant įprastinę stebėseną: neinvazinį arterinį kraujo spau-dimą (AKS), širdies susitraukimų dažnį (ŠSD), hemoglobi-no įsotinimą deguonimi - pulsinę oksimetriją (SpO2), elek-trokardiogramą (EKG), temperatūrą (Tº). SpO2 palaikytas ≥90% neišnešiotiems naujagimiams ir ≥94% išnešiotiems naujagimiams ir kūdikiams. Šios ribos rekomenduotinos dėl mažesnės nekrotizuojančio enterokolito rizikos ir ge-resnio naujagimių išgyvenamumo (9). Tiksliam AKS ma-tavimui buvo parinkta manžetė, dengianti du trečdalius žasto, ir matavimas atliekamas kas 5 min. Visiems paci-entams atlikta bendrinė nejautra su trachėjos intubacija ir

dirbtine plaučių ventiliacija. Anestezijos indukcija atlikta tiekiant deguonies, oro ir sevoflurano mišinį per veido kau-kę, vėliau skirti raumenų relaksantai ir fentanilis 1 µg/kg į veną. Anestezijos metu slėgis kvėpavimo takuose neviršijo 15 mmHg ir anglies dvideginio kiekis iškvėpime (EtCO2) buvo palaikomas 35-45 mmHg. ŠSD ir AKS buvo palaiko-mi 20% ribose nuo pradinio matavimo. Analgezijai palai-kyti buvo skiriamas fentanilis 1 µg/kg pagal reikalą, taip pat pagal reikalą skirti raumenų relaksantai. Infuzoterapija kristaloidais taikyta 6-10 ml/kg/val. Papildoma infuzinė te-rapija buvo skiriama atsižvelgiant į AKS, ŠSD pokyčius, operacijos eigą. Normotermija operacijos metu palaikyta šildomais čiužiniais ir šildančiomis lempomis.

Smegenų įsotinimo deguonimi stebėjimui operacijos metu kaktos srityje buvo klijuojami du lipnūs elektrodai. Duomenys registruoti INVOS SYSTEM aparatu neper-traukiamai visą operaciją iki operacinio pjūvio užsiuvimo. Po operacijos pacientai buvo neekstubuoti ir perkelti toles-niam gydymui į intensyviosios terapijos skyrių.

S100B ir NSE žymenų koncentracijai kraujo plazmoje nustatyti buvo imamas kraujas prieš operaciją ir 24 val. po operacijos. Žymenys nustatyti ELISA (enzym-linked im-munosorbent assay) metodu (Bio Vendor Human S100B ELISA ir CanAg NSE EIA). Reagentų rinkinys biožymenų nustatymui buvo tiekiamas to paties gamintojo, tačiau su ilgais laiko tarpais, todėl siekiant išvengti netikslumų buvo apskaičiuotas skirtumas tarp pradinės žymens reikšmės ir 24 val. po operacijos ir išreikštas procentais nuo pradinės reikšmės (delta S100B%, delta NSE%).

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS statistics 20 programinį paketą. Taikant Kolmogorovo-Smirnovo testą, nustatyta, kad kintamieji netenkino pasis-kirstymo normališkumo sąlygos, todėl tolesniems skaičia-vimams taikyti neparametriniai analizės metodai. Kiekybi-niai kintamieji aprašyti paskaičiavus medianą, minimalią ir maksimalią reikšmes. Kiekybinių duomenų palyginimui tarp grupių taikytas Mann-Whitney U kriterijus. Kokybinių požymių vertinimui grupėse taikytas chi kvadrato kriterijus (χ2). Siekiant nustatyti, ar buvo ryšys tarp delta S100B%, delta NSE% ir perioperacinių veiksnių apskaičiuotas Spe-armen‘o koreliacijos koeficientas. Duomenys statistiškai patikimai skyrėsi, kai reikšmingumo lygmuo p buvo ma-žiau nei 0,05.

RezultataiTyrimo metu buvo analizuojami 46 pacientai, iš kurių

30 (65,2%) buvo išnešiotų ir 16 (34,8%) neišnešiotų nau-jagimių ir kūdikių. Demografiniai ir klinikiniai požymiai parodyti 1 lentelėje.

Po 24 valandų po operacijos S100B žymuo padidėjo 10

49

(21,7%), NSE 11 (23,9%) operuotų naujagimių ir kūdikių. Rasta vidutinė tiesinė koreliacija tarp abiejų tiriamų biožy-menų, r=0,5, p=0,002 (2 pav.).

Rasta koreliacija tarp delta S100B% ir rSO2c r=0,42, p=0,004 (3 pav.), tarp delta S100B% ir vidurinio arterinio spaudimo (VAS) r=-0,3, p=0,04 (4 pav.), rSO2c koreliavo su VAS r=0,3, p=0,037.

Naujagimiai buvo palyginti tarp grupių, kuriems didėjo smegenų pažeidimo žymenys ir ne. Nei pagal anestetikų, nei seduojančių medžiagų kiekį naujagimių grupės nesi-skyrė. Didžioji dalis pacientų (91,3%) patyrė vieną opera-ciją ir skirtumo tarp smegenų pažeidimo žymenų kitimo ir operacijos skaičiaus bei anestezijos trukmės nebuvo. Ne-gauta statistiškai reikšmingo ryšio tarp smegenų pažeidimo žymenų didėjimo ir nepageidaujamų neurologinių pažaidų, nustatytų neurosonografijos metu (subependiminės, in-traskilvelinės kraujosruvos).

Tyrimo rezultatų aptarimasSveikų suaugusių žmonių organizme aptinkamas NSE

kiekis yra labai mažas, o S100B koncentracija kraujo plaz-moje neišmatuojama. NSE padidėjimas nustatomas paci-entams, turintiems piktybinių neuroendokrininių navikų, smulkiųjų ląstelių plaučių karcinomos, neuroblastomos atvejais, o ištikus išeminiam ar hemoraginiam insultui, CNS traumai padidėja ir NSE ir S100B (10). Atliktuose tyrimuose aprašoma, kad aukščiausia S100B koncentracija aptinkama naujagimių kraujyje ir vėliau mažėja iki neišma-tuojamos (11). Atsakymo dar nėra, kodėl S100B randamas naujagimiams be aiškių CNS pažeidimų. Manoma, kad naujagimių kraujo-smegenų barjeras yra mažiau selekty-vus ir yra didesnė baltymų kaita nervų ląstelėse dėl spar-čiai bręstančios CNS (12), taip pat mažesnis išsiskyrimas per inkstus (13). Suaugusiems pacientams perioperaciniu periodu, kuriems nėra pastebimų CNS pažeidimų, S100B padidėjimas aiškinamas subklinikiniais smegenų ląstelių pakenkimais, kurių metu vyksta grįžtami pokyčiai (difuzi-nė mikroembolizacija ir padidėjęs kraujo-smegenų barjero pralaidumas) (4). Tiriant intensyviosios terapijos skyriuose gydomus naujagimius, nustatyta, kad pacientų būklės sun-kumas patikimai koreliuoja su didesnėmis S100B ir NSE koncentracijomis (6, 14). Didžiausi šių žymenų kiekiai nustatyti po invazyvių, didelės apimties operacijų, pavyz-džiui, įgimtų širdies defektų korekcijos, organų transplan-tacijos (14).

Visi bendrieji anestetikai sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos slopinimą, dėl to smegenų kraujotaka ir oksige-nacija gali būti nepakankama. Egzistuoja ir kiti faktoriai, galintys paveikti naujagimių ir kūdikių smegenų aprūpini-mą deguonimi ir normalią jų funkciją (kvėpavimo funkci-

jos sutrikimai, medžiagų apykaitos sutrikimai, hiperoksija, ypač neišnešiotiems naujagimiams ir kt.) (1). Atliktas ty-rimas atskleidė reikšmingą koreliaciją tarp smegenų įso-tinimo deguonimi ir smegenų ląstelių pakenkimo žymens delta S100B%. Tiriant sunkiai sergančius vaikus iki 18 metų, kurie buvo gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, rasta neigiama koreliacija tarp S100B ir smegenų įsotinimo deguonimi, tačiau įrodymų apie minėtų tyrimų diagnostinę vertę nuspėjant neurologinę būklę dar trūksta (15). Tyrimai su gyvūnais parodė, kad rSO2c ir S100B yra: priklausomi nuo amžiaus, koreliuoja su hemodinaminiais svyravimais, kurių metu didėja hematoencefalinio barjero pralaidumas, kuris gali būti tiek dėl fiziologinio CNS vystymosi, tiek dėl smegenų pakenkimo (16, 12). Nemoto su kolegomis aprašė, kad suaugusiems pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą, buvo stebėtos aukštesnės rSO2c reikšmės pažeistose galvos smegenų srityse, kas reikštų, kad pažeisti arba mirę neuronai suvartoja mažiau arba visai nevartoja deguonies (17). Tiriant besivystančių gyvūnų smegenis dėl smegenų pažeidimo ir neuronų mirties taip pat stebėtas mažesnis deguonies suvartojimas pirmąsias 24-78 val. (18). Panašūs radiniai aprašomi ir naujagimiams, gimusiems asfiksijoje ir patyrusiems nepageidaujamas neurologines baigtis (16, 19). Mes stebėjome S100B padidėjimą 7 pacientams, ku-riems smegenų įsotinimas deguonimi buvo per 85% (3 pav.). Net trumpas hiperoksijos periodas naujagimiams su-kelia nepageidaujamas ilgalaikes pasekmes, sustiprina gal-vos smegenų išemiją, lydimą neuronų apoptozės. Naujagi-miams ir kūdikiams širdies ir kraujagyslių operacijų metu deguonies koncentracija tiekiama atsižvelgiant į artimosios infraraudonosios spektroskopijos parodymų rezultatus, sie-kiant išvengti hiperoksijos sukeltos vazokonstrikcijos (20). Kadangi atokiųjų neurologinio vystymosi baigčių netyrė-me, nežinome, ar mūsų tyrimo metu rastą koreliaciją tarp rSO2c ir smegenų biožymenų didėjimo galime paaiškinti sumažėjusiu deguonies metabolizmu smegenų ląstelėse ir galimu ląstelių pažeidimu. Žymenų padidėjimo susiejimas su neurologine ligonių būkle padėtų atsakyti į klausimą, ar žymenų tyrimas yra naudingas stebėjimo būdas.

Normalaus arterinio kraujo spaudimo ribos naujagi-miams vis dar išlieka diskusijų objektu. Aprašoma saugi apatinė vidurinio arterinio kraujo spaudimo riba yra ne že-mesnė negu amžius pagal gestacines naujagimio savaites ir ne žemesnė negu 30 mmHg net neišnešiotiems naujagi-miams. Atlikti keli tyrimai, kuriuose pateikiami duomenys apie blogesnes naujagimių neurologines baigtis, kuriems buvo stebėtas mažesnis arterinis kraujo spaudimas (21). Tiriant vaikus iki 12 metų, vėlyvuoju pooperaciniu lai-kotarpiu, kuriems atlikta širdies ir kraujagyslių operacija, buvo pastebėta, kad po operacijos išsivysčiusi hipotenzija

50

stipriai koreliavo su S100B (11). Sepsinio šoko metu vaikų kraujyje buvo rasta ir S100B ir NSE žymenų kiekio padi-dėjimas (22). Svarbu įsidėmėti, kad ne tik anestetikai, bet ir kiti perioperaciniai veiksniai gali pažeisti smegenų ląsteles ir sukelti blogas neurologines baigtis (11). Mūsų atlikta-me tyrime gavome tiesioginę koreliaciją tarp VAS ir rSO2c bei atvirkštinę koreliaciją tarp VAS ir delta S100B%. Gauti rezultatai parodo, kad esant hipotenzijai galimai smegenų kraujotaka vyksta pasyviai dėl sutrikdytos autoreguliacijos galvos smegenyse, ypač neišnešiotiems naujagimiams.

Keletas tyrimų aprašo slopinantį propofolio ir sevof-lurano poveikį sveikų suaugusių pacientų smegenų krau-jotakai, tačiau duomenų apie naujagimių populiaciją nėra pateikta (23). Mūsų atliktame tyrime nepastebėjome jokios koreliacijos tarp smegenų pažeidimo žymenų padidėjimo ir vartotų anestetikų koncentracijos iki 24 val. po operacijos.

Išvados Pirmąją parą po operacijos didžiajai daugumai pacien-

tų reikšmingo CNS ląstelių pažeidimo ar kraujo-smegenų barjero pralaidumo padidėjimo, kuris būtų susijęs su sme-genų pažeidimo žymenų koncentracijos padidėjimu po operacijos, nebuvo. Pacientams, kuriems galimai galėjo būti smegenų audinio hiperoksija, stebėtas S100B padidė-jimas. Tik tolesni tyrimai padės išaiškinti hiperoksijos įta-ką smegenų kraujotakai ir įsotinimui deguonimi. Svarbus perioperacinis faktorius, galintis turėti įtakos naujagimių ir kūdikių smegenų įsotinimui deguonimi ir smegenų pa-žeidimo žymenų didėjimui, yra arterinis kraujo spaudimas. Žymenų pokyčio susiejimas su neurologine ligonių būkle padėtų atsakyti į klausimą, ar žymenų tyrimas yra naudin-gas stebėjimo būdas.

Literatūra1. McCann ME, Soriano SG. Perioperative central nervous system

injury in neonates. Br J Anaesth 2012; 109 (S1):i60-i67.http://dx.doi.org/10.1093/bja/aes424

2. Wise-Faberowski L, Loepke A. Anesthesia during surgical repair for congenital heart disease and developing brain: neu-rotoxic or neuroprotective? Pediatr Anest 2011; 21:554-559.http://dx.doi.org/10.1111/j.1460-9592.2011.03586.x

3. Block RI, Thomas JJ, Bayman EO, Choi JY, Kimble KK, Todd MM. Are anesthesia and surgery during infancy associated with altered academic performance during childhood? Anesthesiol-ogy 2012; 117:494-503.http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3182644684

4. Liu Y, Xu Y, Li DZ, Shi Y, Ye M. Comparison of S100B and NSE between cardiac surgery and interventional therapy for children. Pediatr Cardiol 2009;30(7):893-7.http://dx.doi.org/10.1007/s00246-009-9454-x

5. Šuškevičienė I., Nekrašienė M., Rugytė D.Č., Vilkė A., Bu-kauskas T., Bilskienė D., Macas A. Naujagimių ir kūdikių smegenų ląstelių apoptozė ir perioperacinis periodas: ar yra ryšys? Sveikatos mokslai, 2013;1:133-137.

6. Vos PE, Verbeek MM. Brain specific proteins in serum: do they reliably reflect brain damage? Shock 2002;18(5):481-482.http://dx.doi.org/10.1097/00024382-200211000-00017

7. Wang S, Peretich K, Zhao Y, Liang G, Meng Q, Wei H. Anes-thesia-induced neurodegeneration in fetal rat brains. Pediatr Res 2009 Oct;66(4):435-40.http://dx.doi.org/10.1203/PDR.0b013e3181b3381b

8. Tina LG, Frigiola A, Abella R, Artale B, Puleo G, D'Angelo S, Musmarra C, Tagliabue P, Li Volti G, Florio P, Gazzolo D. Near Infrared Spectroscopy in Healthy Preterm and Term Newborns: Correlation with Gestational Age and Standard Monitoring Parameters. Curr Neurovasc Res 2009;6:148-54.http://dx.doi.org/10.2174/156720209788970090

9. Neumann RP, von Ungern–Sternberg BS. The neonatal lung–physiology and ventilation. Pediatr Anesth 2014;24(1):10-21.http://dx.doi.org/10.1111/pan.12280

10. Bonacchi M, Prifti E, Maiani M, Bartolozzi F, Di Eusanio M, Leacche M. Does-off pump coronary revascularization reduce the release of the cerebral markers, S-100beta and NSE? Heart Lung Circ 2006;12:314-319.http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2006.05.007

11. Lardner D, Davidson A, McKenzie I, Cochrane A. Delayed rises in serum S100B levels and adverse neurological outcome in infants and children undergoing cardiopulmonary bypass. Paediatr Anaesth 2004;14:495-500.http://dx.doi.org/10.1111/j.1460-9592.2004.01230.x

12. Micheti F, Gazzolo D. S100B protein in biological fluids: a tool in perinatal medicine. Clin Chem 2002; 48:2097-104.

13. Spinella PC, Dominguez T, Drott HR, Huh J, McCormick L, Rajendra A, Argon J, McIntosh T, Helfaer M. S-100 beta pro-tein serum levels in healthy children and its association with outcome in pediatric traumatic brain injury. Crit Care Med 2003;31:939-945.http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000053644.16336.52

14. Vanhorebeek I, Gielen M. Glucose dysregulation and neurologi-cal injury biomarkers in critically ill children. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(10):4669-79.http://dx.doi.org/10.1210/jc.2010-0805

15. Subbaswamy A, Hsu AA, Weinstein S, Bell MJ. Correlation of cerebral near-infrared spectroscopy (cnirs) and neurological markers in critically ill children. Neurocrit Care 2009;10:129-135.http://dx.doi.org/10.1007/s12028-008-9122-7

16. Toet MC, Lemmers PM, van Schelven LJ, van Bel F. Cerebral oxygenation and electrical activity after birth asphyxia: their relation to outcome. Pediatrics 2006; 117:333-339.http://dx.doi.org/10.1542/peds.2005-0987

5117. Nemoto E, Yonas H, Kassam A. Clinical experience with

cerebral oximetry in stroke and cardiac arrest. Crit Care Med 2000;28:1052-1054.http://dx.doi.org/10.1097/00003246-200004000-00023

18. Peeters-Scholte C, Koster J, Veldhuis W, van den Tweel E, Zhu C, Kops N, Blomgren K, Bar D, van Buul-Offers S, Hagberg H, Nicolay K, van Bel F, Groenendaal F. Neuroprotection by selective nitric oxide synthase inhibition at 24 hours after perinatal hypoxia-ischemia. Stroke 2002;33:2304-2310.http://dx.doi.org/10.1161/01.STR.0000028343.25901.09

19. Cady EB, Amess PN, Penrice J, Wylezinska M, Sams V, Wy-att JS. Early cerebral-metabolite quantification in perinatal hypoxicischaemic encephalopathy by proton and phosphorus magnetic resonance spectroscopy. Magn Reson Imaging 1997; 15:605-611.http://dx.doi.org/10.1016/S0730-725X(97)00017-9

20. Habre W, Petak F. Perioperative use of oxygen: variabilities across age. Br J Anaesth 2014;113 (S2):ii26-ii36.http://dx.doi.org/10.1093/bja/aeu380

21. Cerbo RM, Cabano R, Di Comite A, Longo S, Maragliano R, Stronati M. Cerebral and somatic rSO2 in sick preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25(S4):97-100.

22. Hsu AA, Fenton K, Weinstein S, et al. Neurological injury mark-ers in children with septic shock. Pediatr Crit Care 2008;9:245-51.http://dx.doi.org/10.1097/PCC.0b013e3181727b22

23. Vutskits L. Cerebral blood flow in the neonate. Pediatr Anesth 2014;24:22-29.http://dx.doi.org/10.1111/pan.12307

CHANGES OF BRAIN INJURY MARKES (S100B AND NSE) IN NEWBORNS AND INFANTS

PERIOPERATIVE PERIODI. Razlevičė, D. Rugytė, A. Macas

Key words: brain injury markers, neonates, general anesthesia, cerebral oxygenation, S100B, NSE.

SummaryThe aim of our study was to evaluate the influence of periope-

rative period (first 24 hours) on brain specific proteins S100B and NSE concentration in plasma and to correlate it with intraoperative cerebral oxygen saturation (rSO2c) in neonates and infants, Met-hods: The prospective observational clinical study included 46 newborns and infants younger than 3 months. All patients required elective or urgent abdominal, urological, thoracic or other major general surgery. After arrival to the OR, standard monitoring was started before anesthesia. All patients underwent general anesthesia with tracheal intubation and controlled ventilation. Monitoring of regional cerebral saturation of oxygen was started before anesthesia and data were captured throughout the surgery. Blood samples for plasma S100B and NSE analysis were collected before surgery and 24 h after the operation. The difference between markers initial (before anesthesia) values and 24 h after operation was calculated and expressed as a percent of the initial value (delta S100B%, delta NSE%). Results: 46 patients were enrolled in this study. 24 h after operation we found that S100B increased in 10 (21.7%) and NSE in 11 (23.9%) neonates. Delta NSE and delta S100B well correlated r=0.5, p=0.002. Delta S100B% correlated with rSO2c r=0.42, p=0.004 and with mean arterial pressure (MAP) r=-0.3, p=0.04. The correlation was also observed between rSO2c and MAP r=0.3, p=0.037. We did not find statistically significant relationship between the brain specific markers and abnormal neurosonography. In conclusion, 24 h after operation for the vast majority of patients brain cell damage or increased brain blood barrier permeability, which could result in increased concentration of brain specific proteins, did not occur. However, increased S100B values were observed in infants with presumable brain hyperoxia (rSO2c >85%). Diminished arterial blood pressure may affect newborns and infants cerebral oxygenation and cause higher release of brain cell damage proteins perioperatively.


Gauta 2016-06-19

52




Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Eglė Dalinkevičienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: inksto transplantacija, inksto išgyve-nimas, mirusio donoro inkstai, pavėluota transplantuoto inksto funkcija.

SantraukaAugant inksto transplantacijų skaičiui ir siekiant pagerinti transplantacijos baigtis, ieškoma veiks-nių, kurie galėtų sąlygoti ilgalaikį transplantuo-to inksto išgyvenimą. Tiek donoro, tiek recipiento veiksniai, tiek jų sąveika gali nulemti transplantaci-jos baigtis. Šiuo retrospektyviu tyrimu siekėme iš-analizuoti mūsų centro transplantuotų pacientų po-puliacijos rezultatus bei įvertinti rizikos veiksnius, susijusius su blogesniu transplantuoto inksto išgy-venimu.Išanalizuoti 277 inksto recipientų duomenys, ku-riems inksto persodinimo operacija atlikta 2000 - 2013 metais Lietuvos sveikatos mokslų universite-to Kauno klinikose (LSMUKK). Demografiniai ir klinikiniai duomenys palyginti su pirmųjų dešim-ties metų inkstų transplantacijų LSMUKK rezulta-tais, kurie jau buvo publikuoti [1]. Iš visos trans-plantuotų pacientų populiacijos atrinkti pacientai, kurie išvyko iš stacionaro su veikiančiu inkstu ir pagal transplantuoto inksto išgyvenimą suskirstyti į dvi grupes: I grupė – recipientai, kurių inkstas vei-kė ≥ 5 metus (n=100); II grupė – recipientai, kurių inkstas veikė < 5 metus (n=25).Bendras visos LSMUKK transplantuotų populiaci-jos (n=277 ) inksto išgyvenimas po 1, 3, 5, 7 ir 10 m. - 86,6 proc., 79,5 proc., 72,4 proc., 66,1 proc. ir 58,3 proc., atitinkamai, o neįtraukus mirusių su veikiančiu transplantuotu inkstu - po 1, 3, 5, 7 ir 10 m. - 89,6 proc., 85,6 proc., 80,4 proc., 78,7 proc., 76,0 proc. atitinkamai. Lyginant grupes vienveiks-nės logistinės analizės būdu nustatyti faktoriai, są-

lygojantys blogesnį ilgalaikį transplantuoto inksto išgyvenimą - donoro amžius, recipiento hipertenzi-jos anamnezė, didesnis nesutapimų pagal HLA sis-temą skaičius bei pavėluota transplantuoto inksto funkcija, t.y. dializės poreikis po transplantacijos. Sudarytas daugiaveiksnės logistinės analizės mo-delis, kuriuo remiantis nustatyta, kad statistiškai reikšmingai trumpesnis nei 5 m. transplantuoto inks-to išgyvenimas tikėtinas esant vyresniam nei 40 m. amžiaus donorui (ŠS 3,387, p=0,021), pavėluotai transplantuoto inksto funkcijai (ŠS 3,426, p=0,015) ir didesniam nei 3 nesutapimų skaičiui pagal HLA sistemą (ŠS 2,919, p=0,036). Mūsų tyrimas parodė, kad jaunesnis donoro am-žius, gera ankstyva transplantuoto inksto funkcija bei tikslesnis imunologinis sutapimas yra svarbūs veiksniai transplantuoto inksto ilgalaikiam išgyve-nimui. Visa tai nurodo, kad kruopšti donorų atran-ka, pooperacinė priežiūra ir imunosupresinio gydy-mo protokolų individualizavimas yra svarbus trans-plantacijos procese.

ĮvadasInksto transplantacijų skaičius Lietuvoje auga. Nuo

2000 metų šis skaičius padidėjo daugiau nei dvigubai ir 2013 m. siekė 28/mln. gyv. [2]. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose (LSMUKK) inksto persodi-nimo operacijos atliekamos nuo 2000 m. gegužės mėn. 4 d. ir transplantuojami inkstai, kurių donorai čia paruošti. 2010 m. išanalizavome ir paskelbėme 163 Kauno trans-plantacijos centro pacientų, kuriems 2000 – 2010 m. buvo transplantuotas inkstas, duomenis [1]. Per kitus 5 metus mirusio donoro inkstai persodinti dar 114 recipientų, t. y. transplantuotų pacientų skaičius paaugo 70 proc. Todėl no-rėjome įvertinti, kaip keitėsi mūsų duomenys, skaičiuojant didesnę inksto recipientų imtį. Literatūros duomenimis, ly-

RIZIKOS VEIKSNIAI, LEMIANTYS ILGALAIKĮ TRANSPLANTUOTO INKSTO IŠGYVENIMĄ: LSMU KAUNO KLINIKŲ 13 METŲ INKSTŲ

TRANSPLANTACIJOS PATIRTIS

Eglė Dalinkevičienė1, 2, Vytautas Kuzminskis1, 2, Inga Arūnė Bumblytė1, 2

1 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademijos Nefrologijos klinika,2 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos universiteto ligoninė Kauno klinikos

53

ginant su hemodializuojamais pacientais, lau-kiančiais inksto transplantacijos, išgyvenimas po transplantacijos yra geresnis [3]. Po trans-plantacijos stebima ir geresnė pacientų gyveni-mo kokybė [3, 4] bei socialinė integracija [5]. Siekiant pagerinti transplantacijos baigtis, ieš-koma veiksnių, kurie galėtų jas paveikti. Tiek donoro, tiek recipiento veiksniai, tiek jų sąvei-ka gali nulemti transplantacijos baigtis. Ilgalai-kį transplantuoto inksto išgyvenimą sąlygojan-tys veiksniai yra plačiai aprašyti įvairių šalių mokslinėse publikacijose [6-9]. Iki šiol apie Lietuvos transplantuotų pacientų populiacijos dominuojančius rizikos veiksnius ilgalaikiam inksto išgyvenimui duomenys nebuvo skelbti.

Darbo tikslas – išanalizuoti ir įvertinti LSMUKK 2000 – 2013 metais atliktų inksto transplantacijų duomenis, palyginti recipientų

Rodiklis Pacientų duomenysLytis (proc.; n) vyrai moterys

58,5; n=16241,5; n=115

Amžius (vidurkis ± SN, m) 44,2 ± 11,7Ūgis (mediana, cm) 172 (145-197) Svoris (mediana, kg) 73 (41-130)KMI (proc.) <25 55,4 25-29,9 30,8 ≥30 13,8Pakaitinės inkstų terapijos trukmė iki transplantacijos (mėn.)

24,0 (1-153)

Transplantacijų skaičius n; (proc.) pirma 258 (93,1) antra 17(6,1) trečia 2 (0,7)Pakaitinės inkstų terapijos metodas taikytas prieš transplantaciją HD 95,7 PD 4,3Arterinė hipertenzija (gydoma medi-kamentais)

81,1

CMV infekcija (proc.) anti CMV IgG (teigiamas) 84,1 anti CMV IgG (neigiamas) 15,9HCV infekcija (proc.) anti HCV IgG (teigiamas) 5,1 anti CMV IgG (neigiamas) 94,9

Rodiklis Pacientų duomenys

Lytis (proc.; n) vyrai moterys

63,5; n=17636,5; n=101

Amžius (vidurkis ± SN, m) 42,7±15,5Smegenų mirties priežastis (proc.) cerebrovaskulinės priežastys trauma kitos

47,848,93,3

Arterinės hipertenzijos anamne-zė (proc.) buvo nebuvo

25,075,0

Paskutinis kreatinino rodiklis (mediana, µmol/L)

93,00 (45-300)

Donoro įvertinimas (proc.) ribinis optimalus

16,883,2

Šalta išemija (val.) 20,00 (9-32)

1 lentelė. Transplantuotų pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys prieš inksto transplantacijąSN – standartinis nuokrypis; KMI – kūno masės indeksas; HD – hemodializė; PD – peritoninė dializė

Bazinės imunosupresijos schema n (proc.)CyA + MMF + GK 248 (89,5)TAC + MMF + GK 18 (6,5)CyA + AZA + GK 8 (2,9)Negavo imunosupresinio gydymo 3 (1,1)

2 lentelė. Bazinės imunosupresijos schemos po inksto transplantacijos LSMUKKCyA – ciklosporinas; MMF – mikofenolato mofetilis; GK – gliukokorti-koidai (metilprednizolonas); TAC – takrolimusas; AZA – azatioprinas.

3 lentelė. Donorų demografiniai ir klinikiniai duomenys

kontingentą bei demografinius duomenis su 10 m. transplantacijos duomenimis (2000-2010 m.), įvertinti rizikos veiksnius, sąlygojančius ilgalaikį transplantuoto inksto išgyvenimą.

1 pav. Nesutapimų skaičius pagal HLA sistemą tarp transplantuotų pacientų

54

Tyrimo medžiaga ir metodaiNuo 2000 m. gegužės 4d. iki 2013 m.

gruodžio 31 d. LSMU Kauno klinikų Nef-rologijos klinikoje buvo atlikta 290 inksto transplantacijų iš mirusio donoro. Visi do-norai paruošti LSMU Kauno klinikose. Į retrospektyvinį tyrimą nebuvo įtraukta 13 recipientų (vaikai iki 16 m. bei išvykę gy-venti į užsienį ar neatvykstantys ambulatori-niam stebėjimui dėl nežinomos priežasties). Galutiniame tyrime analizuojami 277 inksto

Metai po inksto transplantacijos

Bendras inksto išgyvenimas

(proc.)

Inksto išgyvenimas atmetus mirusius su veikiančiu trans-

plantuotu inkstu (proc.)

Recipiento išgyvenimas

(proc.)1 m. 86,6 89,6 96,73 m. 79,5 85,6 93,55 m. 72,4 80,4 91,27 m. 66,1 78,7 86,6

10 m. 58,3 76,0 82,0

4 lentelė. Visos transplantuotų pacientų populiacijos bendras ir atmetus mirusius su transplantuotu inkstu inksto išgyvenimas bei recipientų išgyvenimas

a)

b)2 pav. Visos LSMUKK transplantuotų pacientų (n=277 ) suminis transplantuoto inksto išgyvenimas: a) bendras transplantuoto inksto išgyvenimas, b) transplantuoto inksto išgyvenimas, neįtraukus mirusių su veikiančiu transplantuotu inkstu

recipientai. Surinkti demografiniai, klinikiniai bei laboratoriniai inksto recipientų bei donorų duomenys. Palyginome pirmųjų de-šimties metų transplantacijos rezultatus [1] su visos transplantuotų populiacijos duomenimis. Transplantuoto inksto išgyvenimas api-brėžtas, kaip laikas nuo transplantacijos datos iki hemodializių at-naujinimo, recipiento mirties ar tyrimo pabaigos datos. Recipien-to išgyvenimas po inksto transplantacijos apibrėžtas, kaip laikas nuo transplantacijos datos iki mirties ar tyrimo pabaigos datos. Pavėluota inksto funkcija apibrėžiama kaip dializių poreikis per pirmą savaitę po transplantacijos. Iš bendros recipientų grupės buvo atrinkti recipientai, kurių transplantuotas inkstas po stacio-narinio laikotarpio veikė (n=249). Analizuojant veiksnius, susiju-sius su ilgalaikiu transplantuoto inksto išgyvenimu, neįtraukėme pacientų, kuriems transplantuoto inksto išgyvenimas galutiniame tyrimo taške nesiekė 5 metų po inksto transplantacijos (t. y. nuo jų transplantacijos dienos iki tyrimo pabaigos nebuvo praėję 5 ir daugiau metų), likę pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I gru-pė – recipientai, kurių inkstas veikė ≥ 5 metus (n=100); II grupė – recipientai, kurių inkstas veikė < 5 metus (n=25).

Statistinei duomenų analizei atlikti naudotas SPSS 21.0 duome-nų paketas. Naudoti aprašomosios ir analitinės statistikos metodai. Aprašomosios statistikos charakteristikos: vidurkis (χ), standartinis nuokrypis (SN), media na (skliausteliuose pateikiama minimali ir maksimali reikšmė), kokybiniai kintamieji įvertinti procentiniais įverčiais. Dviejų grupių populiacijų duomenų vidurkių palygi-nimui, kai duomenų skirstinys normalusis, naudotas Stjudent‘o t testas. Neparametrinis Mann-Whitney testas naudotas dviem nepri-klausomoms imtims palyginti, kai duomenys nėra pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį. Kokybiniams duomenims palyginti tarp dviejų grupių naudotas neparametrinis Paerson‘o chi kvadrato testas. Iš-gyvenimo analizei pasirinktos Kaplan-Meier išgyvenimo kreivės. Visi rasti statistiškai reikšmingi veiksniai įtraukti į multivariacinę analizę, kuri skaičiuota taikant logistinę regresiją. Laboratorinių tyrimų kritinėms reikšmėms nustatyti buvo naudotos ROC kreivės (angl. Receiver Operating Curves). Testo prognostinei vertei nu-statyti buvo apskaičiuojamas plotas po kreive. Hipotezėms tikrinti ir statistiniam patikimumui nustatyti pasirinktas reikšmingumo ly-gmuo, kai p < 0,05.

55

RezultataiRecipientų demografiniai ir klinikiniai duomenys.

Visos tyrimo populiacijos recipientų demografiniai bei kli-nikiniai duomenys pateikti 1 lentelėje.

Pradinę tiriamąją grupę (n=277) sudarė 58,5 proc. vyrų ir 41,5 proc. moterų. Recipientų amžiaus vidurkis trans-plantacijos metu - 44,2 ± 11,7 m., pakaitinės inkstų tera-pijos trukmės iki inksto transplantacijos mediana 24,0 (1-153) mėn. Po transplantacijos vidutiniškai stebėta 50,91 ± 40,79 mėn. (mediana 44,98 (0,03 – 166,18 mėn.). 82,3 proc. iš mūsų tiriamųjų gavo indukcinę terapiją monoklo-niniais antikūnais. Nesutapimų skaičius pagal HLA siste-mą tarp transplantuotų pacientų parodytas 1 paveiksle. Beveik pusė inkstų recipientų turėjo 3 iš 6 nesutapimus su donoru, trečdalis recipientų – 4, o 13,6 proc. recipientų nesutapo 2 iš 6, bendras nesutapimų pagal HLA sistemą vidurkis 3,30±0,89.

Bazinės imunosupresijos schemos pateiktos 2 lentelė-je.

Daugiausia inksto recipientų taikyta imunosupresija CyA, MMF ir GK. TAC į imunosupresijos schemas įtrauk-tas tik nuo 2011 m. Trims pacientams bazinė imunosupre-sija nebuvo skirta, nes du iš jų mirė dėl kardiovaskulinių komplikacijų, o vienam dėl grėsmingo gyvybei kraujavi-mo transplantuotas inkstas buvo pašalintas ankstyvuoju pooperaciniu periodu.

Donorų demografiniai ir klinikiniai duomenys. Visi donorų demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikti 3 lentelėje.

Dauguma donorų buvo vyrai (63,5 proc.), vidutinis do-norų amžius - 42,7±15,5 metai, smegenų mirties pagrin-dinės priežastys (cerebrovaskulinė ir trauma) pasiskirstė panašiai – atitinkamai, 47,8 ir 48,9 proc., paskutinio krea-tinino serume mediana 93,00 µmol/L, ribinių donorų buvo tik 16,8 proc.

Transplantuoto inksto išgyvenimas. Visos LSMUKK transplantuotų populiacijos (n=277 ) bendras ir neįtraukus mirusių su veikiančiu transplantuotu inkstų bei recipientų išgyvenimas pateiktas 4 lentelėje ir 2 paveiksle.

LSMUKK pirmų dešimties metų ir visos populiaci-jos demografinių bei klinikinių duomenų palyginimas. Lyginant su pirmų dešimties metų Kauno klinikų inkstų transplantacijos duomenimis [1], pacientai nei pagal lyties pasiskirstymą, nei pagal amžių, nei pagal HLA nesutapi-mų skaičių, nei pagal pakartotinų transplantacijų skaičių nesiskyrė. Taip pat nesiskyrė pakaitinės inkstų terapijos trukmė iki inksto transplantacijos. Per pastaruosius tris analizuojamus metus atsirado pacientų, kuriems atlikta jau trečia inksto transplantacija (2 pacientai). Padidėjo ir reikšmingai skyrėsi gavusių indukcinę terapiją monokloni-niais antikūnais skaičius (p=0,004). Statistiškai reikšmin-gai sumažėjo recipientų, gavusių imunosupresijos schemą su ciklosporinu (p=0,025), nes į rutinines imunosupresijos schemas įtrauktas takrolimusas bei sumažėjo schemos su

Analizuojami požymiai ŠS [95 proc. PI]Donoro amžius 2,975 [1,170-7,564]HLA nesuderinamumas 2,464 [0,989-6,139] Pavėluota transplantuoto inksto funkcija

3,037 [1,176-7,845]

Analizuojami požymiai ŠS [95 proc. PI]Pavėluota transplantuoto inksto funkcija nebuvo buvo

13,035 [1,076-8.560]*

Donoro amžius <40 >40

13,615 [1,302-10.036]*

Nesutapimai pagal HLA ≤3 >3

13,101 [1.140-8.436]*

3 pav. ROC kreivė donoro amžiui, recipientų gru-pėms pagal inksto funkcionavimo laiką

5 lentelė. Veiksnių, galinčių sąlygoti trumpesni nei 5 metų inksto išgyvenimą, šansų santykio analizė (vien-veiksnė logistinė regresija)

6 lentelė. Daugiaveiksnės logistinės regresinės analizės inksto funkcionavimo mažiau nei 5m. šansų santykiai, atsižvelgiant į transplantuoto inksto pavėluotą funkciją, donoro amžių ir nesutapimų pagal HLA skaičių *Konstanta = -2,848

56

azatioprinu procentinis dydis. 1 ir 5 m. bendras inksto iš-gyvenimas lyginant su pirmų dešimties metų duomenimis buvo geresnis (86,6 proc. ir 72,4 proc. lyginant su 85 proc. ir 71 proc.), o recipiento išgyvenimo rodikliai liko labai panašūs.

Ilgalaikį transplantuoto inksto išgyvenimą sąlygo-jantys veiksniai. Mūsų tikslas buvo palyginti donoro ir recipiento charakteristikas bei nustatyti faktorius, sąlygo-jančius ilgesnį transplantuoto inksto išgyvenimą. Išanali-zuota recipientų grupė, kurių transplantuotas inkstas po stacionarinio laikotarpio veikė (n=249). Iš šios recipientų grupės atrinkti pacientai, kurie buvo stebimi mažiausiai 5 metus po inkstų transplantacijos iki tyrimo pabaigos datos. Pacientų, kurių transplantuotas inkstas veikė ≥ 5 metus (I grupė), amžiaus vidurkis buvo 42,53±11,04 m, o pacientų, kurių transplantuotas inkstas veikė < 5 metus (II grupė) - 42,92±15,05 m. (p=0,904).

Siekiant išsiaiškinti veiksnius, bloginančius inksto iš-gyvenimą po transplantacijos, buvo naudotas logistinės re-gresijos metodas. Recipientų, kurių transplantuotas inkstas funkcionavo trumpiau, donorai buvo statistiškai patikimai vyresni, nei tų, kurių inkstas veikė daugiau nei 5 metus (46,00±15,81 m. lyginant su 37,3±15,05 m., p=0,012). Remiantis ROC testu nustatyta slenkstinė donoro amžiaus riba – 40 metų (jautrumas – 68,0 proc., specifiškumas – 58,3 proc.) (3 paveikslas).

Donoro amžiaus plotas po ROC kreive 0,655. Grupėje recipientų, kurių transplantuotas inkstas veikė ≥ 5 m., do-norų mažiau nei 40 metų amžiaus buvo 58,3 proc., o 40 ir vyresnių donorų – 41,7 proc. (p=0,001). Logistinės regre-sijos būdu nustatyta, kad esant jaunesniam nei 40 metų do-norui, šansų santykis (ŠS) 2,975 [1,170-7,564] [95 proc. PI], kad transplantuotas inkstas išgyvens daugiau nei 60 mėnesių.

Nustatyta, kad didesnis HLA nesuderinamumas ste-bėtas < 5 metus funkcionavusių inkstų grupėje, lyginant su ≥ 5 metus veikusių inkstų recipientų grupe (p=0,039). Remiantis mediana nustatyta slenkstinė HLA nesutapi-mų riba – 3 (jautrumas – 50,0 proc., specifiškumas – 71,1 proc.). Jei nesutapimų pagal HLA buvo daugiau nei 3, tai 50 proc. transplantuotų inkstų išgyveno mažiau nei 5 me-tus, o daugiau nei 5 metus – 28,9 proc. (p=0,049). Logis-tinės regresijos būdu nustatyta, kad esant daugiau nei 3 nesutapimams pagal HLA sistemą, ŠS 2,464 [0,989-6,139] [95 proc. PI], kad transplantuotas inkstas išgyvens ma-žiau nei 5 metus. Recipientų, prieš inksto transplantaciją sirgusių arterine hipertenzija, grupėje su ilgesniu inksto išgyvenimu stebėta statistiškai patikimai mažiau, nei gru-pėje, kur transplantuotas inkstas veikė mažiau nei 5 metus (p=0,013).

Grupės statistiškai patikimai skyrėsi pagal inksto funk-ciją tuoj po transplantacijos, vertinant pavėluotą transplan-tuoto inksto funkciją. Grupėje, kur transplantuotas inkstas išgyveno daugiau kaip 5 m., pavėluota inksto funkcija stebėta - 18,0 proc., o grupėje, kurioje inkstas išgyveno mažiau nei 5 m. – 40,0 proc. (p=0,018). Atlikus vieno veiksnio logistinę regresinė analizę, nustatytas ŠS 3,037 [1,176-7,845] [95 proc. PI], kad buvus pavėluotai trans-plantuoto inksto funkcijai, inkstas išgyvens mažiau nei 5 m. Faktorių, galinčių turėti įtakos trumpesniam nei 5 metų inksto išgyvenimui, vienveiksnė logistinė regresinė pa-teikta 5 lentelėje.

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp I ir II grupės, ana-lizuojant recipientų amžių (p=0,904), lytį (p=0,268), KMI (p=0,379), pakaitinės inkstų terapijos metodą (p=0,455), pasiskirstymą pagal pagrindinę inkstų nepakankamumą sukėlusią ligą (p=0,543), dializės trukmę iki transplanta-cijos (p=0,783), atliktų transplantacijų skaičių (p=0,209), šaltos išemijos trukmę (p=0,530) bei monokloninių anti-kūnų skyrimą įvadinei imunosupresijai (p=0,295), negau-ta. Grupės nesiskyrė ir vertinant antiCMV IgG (p=0,241) bei anti HCV IgG statusą (p=0,538) prieš inksto transplan-taciją. Ilgesnės bei trumpesnės inksto išgyvenimo trukmės grupės, esant komplikuotai pooperacinei eigai (p=0,221), ūmiam atmetimui pooperaciniu laikotarpiu (p=0,169), ne-siskyrė. Analizuojant ambulatorinio laikotarpio komplika-cijas, recipientų grupės, kurių transplantuotas inkstas išgy-veno >5 m. ir <5 metus, pagal ūmaus atmetimo (p=0,171), šlapimo takų infekcijų (p=0,925), sepsio (p=0,412), pneumonijų (p=0,817), onkologinių susirgimų (p=0,057), imunosupresijos sąlygotų komplikacijų (p=0,788), CMV infekcijos (p=0,916), CMV ligos (p=0,309), kardiovas-kulinės sistemos komplikacijų dažnį (p=0,920) bei pagal stacionarizavimų skaičių po transplantacijos (p=0,430), statistiškai patikimai nesiskyrė.

Prognozuojant trumpesnį transplantuoto inksto funk-cionavimą (mažiau nei 5 m.) daugiaveiksnės regresijos modelio analizei parinkti šie parametrai: donoro amžius, HLA nesuderinamumas, pavėluota transplantuoto inksto funkcija. Sudarytas daugiaveiksmės logistinės analizės modelis, kuriuo remiantis prognozuojama 82,1 proc. tei-singų reikšmių [R2 (Cox & Snell)=0,126, R2 (Nagelker-ke)=0,198]. Trumpesnis nei 5 m. transplantuoto inksto išgyvenimas tikėtinas esant vyresniam nei 40 m. amžiaus donorui (r=1,285, p=0,014), pavėluotai transplantuoto inksto funkcijai (r=1,110, p=0,036) ir didesniam nei 3 ne-sutapimų skaičiui pagal HLA sistemą (r=1,132, p=0,027). Daugiaveiksmės logistinės regresijos modelis pateiktas 6 lentelėje.

57

Recipientų grupės, kurių transplantuotas inkstas po sta-cionarinio laikotarpio veikė, bendras transplantuoto inksto išgyvenimas - 1 m. - 95,9 proc., 3 m. – 88,4 proc., 5 m. – 80,6 proc., 7 m. – 73,5 proc., 10 m. – 64,9 proc. Atmetus mirusius su transplantuotu inkstu, inksto išgyvenimas dar geresnis - 1 m. – 96,7 proc., 3 m. – 92,7 proc., 5 m. – 87,2 proc., 7 m. – 85,4 proc., 10 m. – 82,4 proc. (4 paveikslas).

DiskusijaLyginant pirmų dešimties metų transplantacijų rezul-

tatus Kauno klinikose su šiuo metu sukauptais 13 metų inkstų recipientų duomenimis, pagerėjo 1 ir 5 m. bendras inksto išgyvenimas, o recipiento išgyvenimo rodikliai liko labai panašūs, nepaisant to, kad padaugėjo pakartotinių transplantacijų bei sensitizuotų recipientų. Taip pat stebi-mas reikšmingai didesnis pacientų, kuriems taikyta induk-cinė terapija monokloniniais antikūnais, skaičius, lyginant su pirmų dešimties metų duomenimis. Manome, kad daž-nesnis monokloninių antikūnų skyrimas gali būti susijęs su augančiu pakartotinių transplantacijų bei sensitizuotų pacientų skaičiumi. LSMUKK transplantuotų inkstų išgy-venimas lyginant su skelbiamais kitų tyrimų duomenimis yra panašus, o 5 ir 10 metų inkstų išgyvenimas (neskaitant mirusių su veikiančiu transplantuotu inkstu) net ir geresnis (LSMUKK 5 m. - 80,4 proc. ir 10 m. - 76,0 proc. lyginant su 5 m. - 76,0 proc. ir 10 m. - 62,0 proc. [10] ir LSMU KK 10 m. - 76,0 proc. lyginant su 10 m. – 72,8 proc. [11]). Tuo tarpu Gondos ir bendraautoriai palygino Europos bei JAV transplantuotų inkstų išgyvenimo rodiklius ir paskelbė, kad Europoje 1 m. inkstų išgyvenimas yra panašus (90,6 ir 91,5 proc., atitinkamai), tačiau lyginant 5 ir 10 m. išgyvenimą, Europoje jis stebėtas geresnis nei JAV (77,0 ir 71,3 proc. bei 56,5 ir 45,7 proc., atitinkamai), be to, stebimi rasiniai bei tautiniai transplantuotų inkstų išgyvenimo skirtumai [12].

Kitas šio tyrimo tikslas buvo ištirti rizikos veiksnius, galinčius sąlygoti ilgalaikį transplantuoto inksto išgyveni-mą. Įvertinę statistinės analizės duomenis nustatėme, kad vyresnis donoro amžius, recipiento hipertenzijos anamne-zė, didesnis nesutapimų pagal HLA sistemą skaičius bei pavėluota transplantuoto inksto funkcija didino galimybę blogesniam transplantuoto inksto išgyvenimui. Pastarųjų metų tyrimuose skelbiama apie donoro amžiaus neigiamą įtaką transplantuoto inksto išgyvenimui [9, 13, 14]. Kiti donoro rizikos faktoriai, tokie kaip donoro lytis, mirties priežastis, arterinės hipertenzijos anamnezė bei ribinio do-noro kriterijų nustatymas, mūsų tirtiems inksto recipien-tams nedidino galimybės blogesniam ilgalaikiam inksto iš-gyvenimui. Kitų klinikinių tyrimų duomenimis, moteriška lytis [15], ribinis donoras [8] buvo nepriklausomi veiksniai blogesniam inksto išgyvenimui, o donoro smegenų mirties priežastis [15], kaip ir mūsų tyrime, įtakos neturėjo. Lenkų mokslininkų grupė atliko įdomų tyrimą, kai to paties do-noro inkstai buvo transplantuoti skirtingų amžiaus grupių recipientams (> 60 m. ir < 60m.) ir nustatė, kad reikšmingo skirtumo vertinant inkstų ir recipientų išgyvenimą, pavė-luotą inksto funkciją bei ūmaus atmetimo reakcijos dažnį minėtose grupėse, nebuvo [16]. Mūsų tyrime recipiento

a)

b)4 pav. Recipientų grupės, kurių transplantuotas inkstas po stacionarinio laikotarpio veikė (n=249 ), suminis transplantuoto inksto išgyvenimas: a) bendras trans-plantuoto inksto išgyvenimas, b) transplantuoto inksto išgyvenimas, neįtraukus mirusių su veikiančiu trans-plantuotu inkstu

58

amžius taip pat neturėjo įtakos transplantuoto inksto išgy-venimui. Vertinant HLA nesutapimų skaičiaus įtaką trans-plantuoto inksto išgyvenimui, mokslinių publikacijų duo-menys įvairūs. Guedes su bendraautoriais ir kitų mokslinių straipsnių autoriai nustatė, kad HLA nesutapimų skaičius buvo reikšmingas veiksnys transplantuoto inksto ilgalai-kiam išgyvenimui [6, 14, 17]. Panašūs duomenys gauti ir mūsų tyrime. Lim ir bendraautoriai savo publikacijoje tei-gia, kad didesnis HLA nesutapimų skaičius turi įtakos tiek didesnei ūmaus inksto atmetimo rizikai, tiek transplantuo-to inksto išgyvenimui (bendram bei atmetus mirusius su veikiančiu transplantuotu inkstu) ir net recipiento išgy-venimui [17]. Tuo tarpu Meng ir bendraautoriai nustatė, kad HLA nesutapimų skaičius neturėjo reikšmės nei inksto išgyvenimui bei ūmaus atmetimo išsivystymui [18]. Pavė-luota transplantuoto inksto funkcija yra žinomas veiksnys blogesnei transplantuoto inksto baigčiai [19, 20]. Mūsų tyrime šis veiksnys taip pat turėjo neigiamą įtaką inksto išgyvenimui. Tuo tarpu Chaumont su bendraautoriais savo tyrime aprašo, kad pavėluota transplantuoto inksto funkci-ja tik kartu su ūmaus atmetimo epizodu buvo reikšmingai susijusi su blogesniu inksto išgyvenimu [21]. Nagrinėdami mūsų transplantacijos centro recipientų, kurių inkstai po stacionarinio laikotarpio veikė, grupę, nustatėme, kad tiek ankstyvojo pooperacinio, tiek ambulatorinio laikotarpio ūmaus atmetimo reakcijos įtakos ilgalaikiam inksto išgy-venimui neturėjo, tuo metu kai kurių autorių mokslinėse publikacijose ūmus transplantuoto inksto atmetimas nuro-domas, kaip vienas iš pagrindinių neigiamų veiksnių inks-to išgyvenimui, ypač ilgalaikiam. [7, 19, 22]. Dar vienas svarbus modifikuojamas inksto išgyvenimo veiksnys yra šalta išemija, kuri remiantis KDIGO gairėmis bei mokslinė literatūra rekomenduojama kuo trumpesnė, ypač kai kartu su ilgesne šalta išemija yra ir vyresnis donoro amžius [23, 24]. Savo tyrime mes nevertinome atskirų donorų amžiaus grupių šaltos išemijos laiko, o tiriant bendros recipientų populiacijos šaltos išemijos įtaką inksto išgyvenimui nei-giamo poveikio negauta. Kiti mūsų tyrime nagrinėti dono-rų ir recipientų klinikiniai veiksniai bei stebėtos potrans-plantacinės komplikacijos nedidino galimybės blogesniam ilgalaikiam inkstų išgyvenimui. Tyrimo rezultatus, tiek bendrus, tiek inksto išgyvenimo rodiklius, riboja nedidelis teoriškai 5 ir daugiau metų po transplantacijos galėjusių išgyventi pacientų skaičius (t. y. nuo transplantacijos die-nos iki tyrimo pabaigos nebuvo praėję 5 ir daugiau metų), dėl palyginti trumpos inkstų transplantacijos istorijos LSMUKK bei neilgo galimo stebėjimo laikotarpio po inks-to transplantacijos.

Išvados1. LSMU Kauno klinikose per 13 m. laikotarpį išaugo

metinis inksto transplantacijų skaičius, padaugėjo pakar-totinių transplantacijų bei sensitizuotų recipientų, tačiau ilgalaikis inksto išgyvenimas pagerėjo ir yra panašus lygi-nant su Europos bei pasaulio transplantacijos centrų duo-menis.

2. Vertinant transplantacijos rezultatus, nustatyti veiksniai, galintys sąlygoti ilgalaikį transplantuoto inksto išgyvenimą: donoro amžius, pavėluota transplantuoto inks-to funkcija ir HLA nesutapimų skaičius.

Literatūra1. Dalinkeviciene E, Kuzminskis V, Petruliene K, Skarupskiene

I, Bagdonaviciute G, Bumblyte IA. Ten-year experience of kidney transplantation at the Hospital of Kaunas University of Medicine: demography, complications, graft and patient survival. Medicina (Kaunas) 2010; 46(8):538-543.

2. Kramer A, Pippias M, Stel V, Bonthuis M, Diez J, Afentakis N. et al. Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2013 ERA-EDTA Registry Annual Report with a focus on diabetes mellitus. Clinical Kidney Journal 2016; 9:1-13.http://dx.doi.org/10.1093/ckj/sfv151

3. Schnuelle P, Lorenz D, Trede M, Van Der Woude FJ. Impact of renal cadaveric transplantation on survival in end-stage renal failure: evidence for reduced mortality risk compared with hemodialysis during long-term follow-up. J Am Soc Nephrol 1998; 9(11):2135-2141.

4. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, Held PJ, Port FK. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplan-tation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341(23):1725-1730.http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199912023412303

5. Lietuvos Respublikos Sveikatos Apsaugos Ministro Įsakymas. Dėl 2015 – 2025 metų transplantacijos programos patvirti-nimo 2014; V-1462.

6. Napoli C, Grimaldi V, Cacciatore F, Triassi M, Giannattasio P, Picascia A, Carrano R, Renda A, Abete P, Federico S. Long-term follow-up of kidney transplants in a region of Southern Italy. Exp Clin Transplant 2014; 12(1):15-20.http://dx.doi.org/10.6002/ect.2013.0116

7. Guedes-Marques M, Romaozinho C, Santos L, Macario F, Alves R, Mota A. Kidney transplantation: which variables should be improved? Transplant Proc 2015; 47(4):914-919.http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2015.03.023

8. Aubert O, Kamar N, Vernerey D, Viglietti D, Martinez F, Duong-Van-Huyen JP, Eladari D, Empana JP, Rabant M, Verine J, Rostaing L, Congy N, Guilbeau-Frugier C, Mourad G, Garrigue V, Morelon E, Giral M, Kessler M, Ladriere M, Delahousse M, Glotz D, Legendre C, Jouven X, Lefaucheur C, Loupy A. Long term outcomes of transplantation using

59kidneys from expanded criteria donors: prospective, popu-lation based cohort study. BMJ 2015; 351:h3557.http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h3557

9. Tanrisev M, Hoscoskun C, Asci G, Sozbilen M, Firat O, Ertilav M, Ozkahya M, Toz H. Long-term outcome of kidney trans-plantation from elderly living and expanded criteria deceased donors. Ren Fail 2015; 37(2):249-253.http://dx.doi.org/10.3109/0886022X.2014.982488

10. Orihuela S, Curi L, Nin M, Manzo L, Gonzalez G, Nunez N, Kurdian M, Cuneti L, Larre Borges P, Gonzalez-Martinez F. First 1500 kidney transplants at the institute of nephrology and urology in uruguay: analysis of the results. Transplant Proc 2016; 48(2):616-619.http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2016.02.035

11. Ma MA, Laguna-Teniente IR. Ten-year experience of renal trans-plantation at the Northwest National Medical Center, Sonora Mexico: a survival study. Transplant Proc 2016; 48(2):605-608.http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2016.02.022

12. Gondos A, Dohler B, Brenner H, Opelz G. Kidney graft survival in Europe and the United States: strikingly different long-term outcomes. Transplantation 2013; 95(2):267-274.http://dx.doi.org/10.1097/TP.0b013e3182708ea8

13. Chavalitdhamrong D, Gill J, Takemoto S, Madhira BR, Cho YW, Shah T, Bunnapradist S. Patient and graft outcomes from deceased kidney donors age 70 ye-ars and older: an analysis of the Organ Procurement Transplant Network/United Network of Organ Sha-ring database. Transplantation 2008; 85(11):1573-1579.http://dx.doi.org/10.1097/TP.0b013e31817059a1

14. Guedes AM, Malheiro J, Fonseca I, Martins LS, Pedroso S, Almeida M, Dias L, Castro Henriques A, Cabrita A. Over ten-year kidney graft survival determinants. Int J Nephrol 2012; 2012:302974.

15. Marconi L, Moreira P, Parada B, Bastos C, Roseiro A, Mota A. Donor cause of brain death in renal transplantation: a predictive factor for graft function? Transplant Proc 2011; 43(1):74-76.http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.12.032

16. Debska-Sslizien A, Jankowska MM, Wolyniec W, Zietkiewicz M, Gortowska M, Moszkowska G, Chamienia A, Zadrozny D, Sledzinski Z, Rutkowski B. A single-center experience of renal transplantation in elderly patients: a paired-kidney analysis. Transplantation 2007; 83(9):1188-1192.http://dx.doi.org/10.1097/01.tp.0000260619.12790.a4

17. Lim WH, Chadban SJ, Clayton P, Budgeon CA, Murray K, Campbell SB, Cohney S, Russ GR, McDonald SP. Human leukocyte antigen mismatches associated with increased risk of rejection, graft failure, and death independent of ini-tial immunosuppression in renal transplant recipients. Clin Transplant 2012; 26(4):E428-37.http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-0012.2012.01654.x

18. Meng HL, Jin XB, Li XT, Wang HW, Lu JJ. Impact of human leukocyte antigen matching and recipients' panel reactive an-

tibodies on two-year outcome in presensitized renal allograft recipients. Chin Med J (Engl) 2009; 122(4):420-426.

19. Wang W, Li XB, Yin H, Yang XY, Liu H, Ren L, Hu XP, Wang Y, Zhang XD. Factors affecting the long-term renal allograft survival. Chin Med J (Engl) 2011; 124(8):1181-1184.

20. Wan SS, Cantarovich M, Mucsi I, Baran D, Paraskevas S, Tcher-venkov J. Early renal function recovery and long-term graft sur-vival in kidney transplantation. Transpl Int 2016; 29(5):619-626.http://dx.doi.org/10.1111/tri.12775

21. Chaumont M, Racape J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T, Hougardy JM, Mikhalsky D, Hamade A, Le Moine A, Abramowicz D, Vereerstraeten P. Delayed graft function in kidney transplants: time evolution, role of acute rejection, risk factors, and impact on patient and graft outco-me. J Transplant 2015; 2015:163757.http://dx.doi.org/10.1155/2015/163757

22. Alarrayed S, El-Agroudy A, Al-Arrayed A, Ghareeb S, Farid E, Garadah T, Abdulla S. Why does kidney allograft fail? A long-term single-center experience. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011; 22(4):818-824.

23. Abramowicz D, Cochat P, Claas FH, Heemann U, Pascual J, Dudley C, Harden P, Hourmant M, Maggiore U, Salvadori M, Spasovski G, Squifflet JP, Steiger J, Torres A, Viklicky O, Zeier M, Vanholder R, Van Biesen W, Nagler E. European renal best practice guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(11):1790-1797.http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfu216

24. Fischer-Frohlich CL, Kutschmann M, Feindt J, Schmidtmann I, Kirste G, Fruhauf NR, Wirges U, Rahmel A, Schleicher C. Influence of deceased donor and pretransplant recipient parameters on early overall kidney graft-survival in Germany. J Transplant 2015; 2015:307230.http://dx.doi.org/10.1155/2015/307230

RISK FACTORS INFLUENCING LONG-TERM KIDNEY GRAFT SURVIVAL: 13 – YEAR

EXPIERENCE OF KINDEY TRANSPLANTATION AT THE HOSPITAL OF LITHUANIAN UNIVERSITY OF

HEALTH SCIENCESE. Dalinkevičienė, V. Kuzminskis, I. A. Bumblytė

Key words: kidney transplantation, graft survival, cadaveric donors, delayed graft function.

SummaryBackground. The number of kidney transplantations is growing

rapidly. The attention in the transplantation area is now focused to improve outcomes of kidney transplantation and to find factors determinating long-term graft survival. The aim of this retrospective study was to rewiev a single’s centre expierence and to identify recipient and donor factors influencing the long-term graft survival.

Methods. We analysed data of 277 cadaveric renal transplant patients transplanted in renal transplantation center of the Hospi-tal of Lithuanian University of Health Sciences and compared it with previous 10 years analysis of kidney transplantation results

60in our hospital. Recipient and donor factors which may interact long-term graft survival were compared between ≥5 years (n=100) and <5 years graft survival (n=25) groups. A regression analysis for recipient and donor variables was used to estimate the risk of long-term kidney survival.

Results. Overall graft survival was 86.6 %, 79.5 %, 72.4 %, 66.1 % and 58.3 % at 1, 3, 5, 7 and 10 years, respectively. Death-sensored graft survival was 89,6 %, 85,6 %, 80,4 %, 78,7 % and 76,0 % at 1, 3, 5, 7 and 10 years, respectively. On univariate analysis, donor age, history of hypertension of recipient, HLA mismatches and delayed graft function showed significant differences. To determine independent predictive variables for long-term graft survival a mul-tivariate logistic regression was performed. Significant predictors for worse long-term graft survival were older than 40 years donors

(OR=3.387, p=0.021), delayed graft function (OR=3.426, p=0.015) and more than 3 HLA mismatches (OR=2.919, p=0.036).

Conclusions. Our results show that an younger donor age, excellent early graft function and better immunological compati-bility are of particularly importance for long-term graft survival. This leads to conclusion that carefull donor selection, postoperative care and individualization of immunosuppresive protocols are still very important in current transplantation era.


Gauta 2016-07-27

61


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondence to: Danielius Serapinas, e-mail: [email protected]


Key words: recurrent miscarriage, RSA, genetic poly-morphisms.

SummaryRecurrent miscarriage is a disease distinct from inferti-

lity, defined by three or more consecutive pregnancy losses. There are a lot of causes which can be related with repe-titive pregnancy losses. Miscarriages is a serious medical condition which affects about 15-20% of couples trying to get pregnant. Most of them (about 50%) are unknown and genetic factors compose 1-5% causes of repetitive miscar-riages. For this reason it is important to find out genetic causes of recurrent spontaneous abortions. In this review we will analyze several cases including cytogenetic abnor-malities and polymorphisms of genes.

IntroductionRecurrent spontaneous abortion (RSA) is one or more

pregnancy losses before 20-24 weeks of gestation or below a fetal weight of 500 g [1, 2, 3]. There are many causes of RSA for example endocrine, autoimmune (in most cases), anatomical abnormalities, advanced maternal and paternal age, diabetes mellitus, environmental toxins and genetic factors [4, 5, 6,]. There are studies which show evidence indicating genetic awareness of women is an important risk factor in occurrence of this multifactorial condition [7]. Ge-netic factors include de novo numerical abnormalities and genetic changes reflected by inherited disorders [5, 8, 9]. Lots of studies have reported that chromosomal abnormali-ties have a fair relationship between recurrent miscarriages and infertility [10]. The studies have been valuated that 1% of women in reproductive age are affected by RSA [4]. Ge-netic causes affect 1-5% human population worldwide [11; 12]. It is usually difficult to determine genetic risk factor in most spontaneous abortion patients [13].

Early studies of repetitive miscarriages was based on

GENETIC CAUSES OF RECURRENT MISCARRIAGES

Gintarė Taulavičiūtė1, Karina Česaitytė1, Augustinas Jokšas1, Anna Serapinienė2, Danielius Serapinas1,2

1Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania,2Mykolas Romeris university, Vilnius, Lithuania

cytogenetic methods which showed chromosomal abnor-malities. In recent years innovative methods for DNA analyses was improved and let researchers to know more about gene expression, polymorphisms and chromosomal alterations which are assosiated with reccurent spontane-ous abortions.

The aim of the study. To evaluate genetic causes of recurrent miscarriages. Genetic reasons involve chromoso-mal aberrations such as monosomy, trisomy, translocation and other. Also we will talk about polymorphisms which have influence on gene expression.

MethodsInternet search was performed in Pub Med database for

the period 1999 up to 2016. These data were obtained using combinations of the search terms “recurrent”, “repetitive”, “repeated”, “spontaneous”, “abortion”, “miscarriages” and “genetic”. In the review we selected to use only genetic al-teration and genes polymorphisms causes and excluded im-munological causes, anatomical abnormalities, infectious and endocrine dysfunctions. We divided selected articles into cytogenetic and molecular changes.

ResultsCytogenetic factors. Trisomies and monosomies. The

frequency variation of autosomal trisomy is 43-54% by cause of cytogenetic aberrations in repetitive miscarriages [1, 14, 15]. All trisomies were identified in embryo tissues. The karyotype of abortus tissues showed that autosomal tri-somy is the most common factor in repetitive miscarriages. Trisomy mostly leads to miscarriages before 10 weeks [1]. Trisomy of 9, 12, 15, 16, 21, 22 and X chromosomes is known cause of genetic anomalies in recurrent abortions [1, 15]. Trisomy of 16 chromosome mostly leads to repeti-tive spontaneous abortion [1, 14, 15].

Monosomy is less common than trisomy. Its frequ-

62

ence is 8% of chromosomal abnormalities. In recurrent abortions autosomal monosomy is quite rare. It is mostly incongruous with life. There are some cases in repetitive miscarriages with autosomal monosomy of 13 and 15 chro-mosomes. Monosomy of 21 chromosome is most frequent autosomal monosomy in RSA. Monosomy linked to X chromosome is prevalent in all monosomies [14, 15].

Reciprocal or Robertsonian translocations. Recipro-cal translocations are associated with parental chromoso-mes anomalies which may cause recurrent spontaneous miscarriages. Balanced reciprocal translocation carriers have possibility of experiencing more than one miscarriage. One or both parents with balanced reciprocal translocation are the reason of unbalanced chromosomal translocation in embryo. Unbalanced chromosomal rearrangement is correlated with embryo death. Reciprocal or Robertsonian translocation is one of the most frequent cause of RSA. Re-current spontaneous abortion is related with Robertsonian translocation of 13, 14, 15, 21 and 22 chromosomes. There are lots of variants of reciprocal translocations which can cause repetitive miscarriages. Robertsonian translocation is rarely seen in cases than reciprocal translocation [2, 18]. Shen et al. made assumption that submicroscopic recom-bination in parental chromosomes could be the cause of RSA. By using fluorescence in situ hybridization (FISH) they identified few parents with submicroscopic recipro-cal balanced translocations. In first place these couples had normal karyotype [14].

Other. There was found other abnormal chromosomal rearrangements in chorionic villus samples from miscar-riages. Shen et al. reported that segmental deletion or du-plication was 5,3% of chromosomal aberrations associated with RSA [14].

In Choi et al. studies we can see connection between repetitive miscarriages and triploidy, tetraploidy, chromo-somal mosaicism, deletions, isochromosomes [1].

According to Dutta et al. in South of India repetitive miscarriages also were related with inversion of Y chromo-some, deletion in X and 17 chromosomes, marker chromo-somes and XY/XXY mosaicism. One case was associated with PAX9 gene deletion. Furthermore they suggested ge-nomic imprinting, skewed X chromosome inactivation and chromosome instability as idiopathic causes of reproducti-ve losses [2].

Shethet al. in their study again mentioned mosaicism, inversions and microdeletion on the point of causing RSA. More they mentioned small supernumerary marker chro-mosomes (sSMCs) which may be related in recurrent mis-carriages. It was detected by FISH or array-comparative genomic hybridization (CGH) [18].

Molecular factorsEstrogen receptor alpha gene polymorphisms. Estro-

gen is one of the most important hormones in the entire pregnancy. Hormone controls fetal development, uteropla-cental blood flow, implantation, regulation of reproduction and progesterone biosynthesis [19]. Due this reason there was made several studies to find out the potential associa-tion of repetitive miscarriages.

Estrogen receptor α (ER α) is encoded by ESR1 gene and located on chromosome 6. There was found out that ESR1 gene is extremely polymorphic, studies determined more than 2200 single nucleotide polymorphisms (SNPs) of this gene. We reviewed two studies where was investi-gated two ESR1 gene polymorphisms: rs2234693 (T>C: PvuII) and rs9340799 (A>G: XbaI), located in the intron 1. These SNPs was identified as the most common cause [19, 20].

These studies suggested that ESR1 as a candidate gene for spontaneous abortion, but there should be done more research to confirm the impact of single nucleotide poly-morphisms on repetitive miscarriages.

Apoptosis and p53 expression in the placental vil-li. The p53 gene is responsible of cell growth termination, apoptosis and DNA damage repear. Apoptosis is one of the most important process in spontaneous abortion [21].

Wei et al. identified that there is association between higher p53 expression level and repetitive spontaneous miscarriages. They performed qPCR and imunohistoche-mistry to validate the variability of p53 expression in the chorionic villi of females with RSA compared with control group. p53 is an important protein in apoptosis so abnormal expresion of this protein can lead to higher chorionic villi apoptosis which can cause RSA [11].

Tumor necrosis factor-α gene polymorphisms. Tu-mor necrosis factor- α is a proinflammatory cytokine produ-ced by many immunology cells such as natural killer cells (NK), mononuclear phagocytes and antigen-stimulated T cells. TNF-α is located in 6 chromosome (6p21.3) [22-23].

There was performed study to analyze how TNF-α polymorphisms are associated with spontaneous miscar-riages. Lee et al. analyzed four polymorphisms: TNF-α - 1031T>C, TNF-α - 376G>A, TNF-α - 308G>A and TNF-α - 238G>A. Based on the data scientists hypothesized that TNF-α - 1031T>C and - 238G>A alleles may lead to incre-ased circulating TNF-α levels which may cause spontane-ous abortion. It is because increased TNF-α levels are as-sociated with NK cells activation and may cause placental damage [22].

MTOR gene polymorphism. MTOR gene is the mam-malian target of rapamycin which is very important in cell

63

growth, survival, proliferation and angiogenesis. It is a member of the phosphatidylinostitol kinase-related kinase (PIKK) superfamily and also known as FRAP1. PIKK su-perfamily embraces a lipid kinase homology domain and accomplishes function of serine/threonine kinase. MTOR gene encodes mTOR complex 1 (mTORC1) and mTOR complex 2 (mTORC2). mTORC1 plays an important role in cellular growth and proliferation. There are studies which show that mTORC1 is decisive in blastocyst activation and mouse embryo implantation [8].

Histidine-rich glycoprotein gene polymorphism. His-tidine-rich glycoprotein (HGR) is a multi-domain protein involved in angiogenesis, coagulation and the immune sys-tem. This protein is synthesized in liver [24]. Some studies showed that HGR acts in implantation process, embryo de-velopment and fertility [25, 26]. In their study Lindgren et al. were trying to find association between HRG C633T SNP and RSA [24].

ConclusionAs shown in our review not only cytogenetic factors

are responsible of repetitive miscarriages. Nowadays when molecular analysis techniques progresses so fast there are identified more genetic polymorphisms which have impact to recurrent miscarriages. Detected reason for RSA can be helpful for family counselling, including prenatal diagnos-tics, disease monitoring and possible specific treatment.

References1. Choi TY, Lee HM, Park WK, Jeong SY, Moon HS. Spontaneous

abortion and recurrent miscarriage: A comparison of cytoge-netic diagnosis in 250 cases. Obstetrics & gynecology science 2014; 57(6):518-525.http://dx.doi.org/10.5468/ogs.2014.57.6.518

2. Dutta UR, Rajitha P, Pidugu VK, Dalal AB. Cytogenetic abnormalities in 1162 couples with recurrent miscarriages in Southern region of India: report and review. Journal of Assisted Reproduction and Genetics 2011; 28(2):145-149.http://dx.doi.org/10.1007/s10815-010-9492-6

3. Dendrinos S, Makrakis E, Botsis D, Chassiakos D, Baka S, Creatsas G. A study of pregnancy loss in 352 women with recurrent miscarriages. Archives of gynecology and obstetrics 2005; 271(3):235-239.http://dx.doi.org/10.1007/s00404-004-0607-0

4. Shahsavari S, Noormohammadi Z, Zare K S. Association of kinase insert domain-containing receptor (KDR) gene poly-morphism/haplotypes with recurrent spontaneous abortion and genetic structure. International Journal of Reproductive Biomedicine 2015; 13(12):755-764.

5. Rao L, Murthy K, Babu A, Venkata P, Deenadayal M, Singh L. Chromosome inversions and a novel chromosome insertion

associated with recurrent miscarriages in South India. Archives of gynecology and obstetrics 2005; 272(4):273-277.http://dx.doi.org/10.1007/s00404-005-0027-9

6. Granfors M, Karypidis H, Hosseini F, Skjöldebrand-Sparre L, Stavreus-Evers A, Bremme K et al. Phosphodiesterase 8B gene polymorphism in women with recurrent miscarriage: A retrospective case control study. BMC medical genetics 2012; 13(1):121.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2350-13-121

7. Zahraei M, Sheikhha MH, Kalantar SM, Ghasemi N, Jahani-nejad T, Rajabi S. et al. The association of arylendosulfatase 1 (SULF1) gene polymorphism with recurrent miscarriage. Jour-nal of Assisted Reproduction and Genetics 2014; 31(2):157-161.http://dx.doi.org/10.1007/s10815-013-0150-7

8. Xiang H, Liu S, Zong C, Li Z, Liu Y, Ma X. et al. A single nucleotide polymorphism in the MTOR gene is associated with recurrent spontaneous abortion in the Chinese female population. Systems biology in reproductive medicine 2015; 61(4): 205-210.http://dx.doi.org/10.3109/19396368.2014.977499

9. Tunç E, Demirhan O, Demir C, Taştemir D. Cytogenetic study of recurrent miscarriages and their parents. Russian Journal of Genetics 2007; 43(4):437-443.http://dx.doi.org/10.1134/S1022795407040138

10. Turki RF, Banni HA, Assidi M, Al-Qahtani MH, Abduljabbar HS, Jamel HS. et al. Analysis of chromosomal and genetic di-sorders in patients with recurrent miscarriages in Saudi Arabia. BMC Genomics 2014; 15(Suppl 2):73.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2164-15-S2-P73

11. Wei D, Wu Q, Shi H. Apoptosis and p53 expression in the placental villi of females with unexplained recurrent sponta-neous abortion. Experimental and therapeutic medicine 2014; 7(1):191-194.

12. Zong S, Li C, Luo C, Zhao X, Liu C, Wang K. et al. Dysre-gulated expression of IDO may cause unexplained recurrent spontaneous abortion through suppression of trophoblast cell proliferation and migration. Scientific reports 2016; 6.http://dx.doi.org/10.1038/srep19916

13. Khosravi F, Zarei S, Ahmadvand N, Akbarzadeh-Pasha Z, Savadi E, Zarnani AH. et al. Association between plasminogen activator inhibitor 1 gene mutation and different subgroups of recurrent miscarriage and implantation failure. Journal of Assisted Reproduction and Genetics 2014; 31(1):121-124.http://dx.doi.org/10.1007/s10815-013-0125-8

14. Shen J, Wu W, Gao C, Ochin H, Qu D, Xie J. et al. Chromo-somal copy number analysis on chorionic villus samples from early spontaneous miscarriages by high throughput genetic technology. Molecular cytogenetics 2016; 9(1):1.http://dx.doi.org/10.1186/s13039-015-0210-z

15. Jenderny J. Chromosome aberrations in a large series of spon-taneous miscarriages in the German population and review of

64the literature. Molecular cytogenetics 2014; 7.1:1-9.http://dx.doi.org/10.1186/1755-8166-7-38

16. Wakui K, Tanemura M, Suzumori K, Hidaka E, Ishikawa M, Kubota T, Fukushima Y. Clinical applications of two-color telo-meric fluorescence in situ hybridization for prenatal diagnosis: identification of chromosomal translocation in five families with recurrent miscarriages or a child with multiple congenital anomalies. Journal of Human Genetics 1999; 44(2):85-90.http://dx.doi.org/10.1007/s100380050115

17. Zwirglmaier K. Fluorescence in situ hybridisation (FISH)–the next generation. FEMS Microbiology Letters 2005; 246.2:151-158.http://dx.doi.org/10.1016/j.femsle.2005.04.015

18. Sheth FJ, Liehr T, Kumari P, Akinde R, Sheth HJ, Sheth JJ. Chromosomal abnormalities in couples with repeated fetal loss: An Indian retrospective study. Indian Journal of Human Genetics 2013; 19(4):415.http://dx.doi.org/10.4103/0971-6866.124369

19. Anousha N, Hossein-Nezhad A, Biramijamal F, Rahmani A, Maghbooli Z, Aghababaei E, Nemati S. Association study of estrogen receptor alpha gene polymorphisms with spontaneous abortion: is this a possible reason for unexplained spontaneous abortion? BioMed research international 2013.http://dx.doi.org/10.1155/2013/256470

20. Pan H, Suo P, Liu C, Wang J, Zhou S, Ma X, Wang B. The ESR1 gene in unexplained recurrent spontaneous abortion. Systems biology in reproductive medicine 2014; 60(3):161-164.http://dx.doi.org/10.3109/19396368.2013.877540

21. Shang W, Shu MM, Liu M, Wang AM, Lv LB, Zhao Y. et al. Elevated expressions of p53, CDKNA1, and Bax in placental villi from patients with recurrent spontaneous abortion. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17(24):3376-3380.

22. Lee BE, Jeon YJ, Shin JE, Kim JH, Choi DH, Jung YW. et al. Tumor necrosis factor-α gene polymorphisms in Korean patients with recurrent spontaneous abortion. Reproductive Sciences 2013; 20(4):408-413.http://dx.doi.org/10.1177/1933719112459237

23. Piosik ZM, Goegebeur Y, Klitkou L, Steffensen R, Christian-sen OB. Plasma TNF-α levels are higher in early pregnancy

in patients with secondary compared with primary recurrent miscarriage. American Journal of Reproductive Immunology 2013; 70(5):347-358.http://dx.doi.org/10.1111/aji.12135

24. Lindgren KE, Kårehed K, Karypidis H, Hosseini F, Bremme K, Landgren BM. et al. Histidine-rich glycoprotein gene polymorphism in patients with recurrent miscarriage. Acta obstetrician et gynecologica Scandinavica 2013; 92(8):974-977.http://dx.doi.org/10.1111/aogs.12155

25. Elenis E, Lindgren KE, Karypidis H, Skalkidou A, Hosseini F, Bremme K. et al. The histidine-rich glycoprotein A1042G polymorphism and recurrent miscarriage: a pilot study. Repro-ductive Biology and Endocrinology 2014; 12(1):70.http://dx.doi.org/10.1186/1477-7827-12-70

26. Lindgren KE, Hreinsson J, Helmestam M, Wånggren K, Poro-maa IS, Kårehed K. et al. Histidine-rich glycoprotein derived peptides affect endometrial angiogenesis in vitro but has no effect on embryo development. Systems Biology in Repro-ductive Medicine 2016; 1-9.

GENETINĖS PASIKARTOJANČIŲ PERSILEIDIMŲ PRIEŽASTYS

G. Taulavičiūtė, K. Česaitytė, A. Jokšas, A. Serapinienė, D. Serapinas

Raktažodžiai: pasikartojantys persileidimai, PSA, genetinis polimorfizmas.

SantraukaPasikartojantis persileidimas yra liga, atskira nuo nevaisingu-

mo, apibūdinama kaip 3 ar daugiau iš eilės pasikartojantys nėštumo nutrūkimai. Yra daug priežasčių, dėl kurių pakartotinai nutrūksta nėštumas. Persileidimai yra rimta medicininė būklė, su kuria susi-duria apie 15-20% porų, kurios stengiasi susilaukti vaikų. Didžioji dalis šių priežasčių (apie 50%) yra nežinomos ir apie 1-5% visų persileidimų lemia genetiniai faktoriai. Dėl šios priežasties labai svarbu išsiaiškinti pasikartojančių spontaninių abortų genetines priežastis. Šioje publikacijoje mes analizuosime kelis atvejus, tokius kaip citogenetinės anomalijos ir genų polimorfizmas.


Gauta 2016-06-01

65


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Vitalija Siurblytė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: pieninių dantų anatomija, pulpotomija, pulpektomija, formokrezolis, pulpos terapija.

SantraukaPieninių dantų ėduonis yra viena dažniausių vaikų lė-tinių ligų, ir tai yra globali problema, ypač neišsivys-čiusiose ir besivystančiose šalyse, kur vyrauja žemas pragyvenimo lygis bei prasta socioekonominė padė-tis. Odontologinės infekcijos, atsirandančios laiku ne-gydant ėduonies pažeistų dantų, daro neigiamą įtaką bendrai vaiko sveikatai, sukelia mitybos problemas, stresą gydant dantis, ugdymo įstaigų nelankymą, vai-kai drovisi bendrauti ir žaisti, o ilgainiui negydytas ėduonis sukelia dar daugiau įvairių komplikacijų - dantų skausmą, minkštųjų audinių tinimą, odontoge-ninį sepsį, nemigą, valgymo sutrikimus, mažą kūno masės indeksą [2, 27]. Pieninių dantų komplikuoto ėduonies gydymo galimybės yra aktuali tema, nes ša-lyse, kuriose yra didelis ėduonies paplitimas, vaikų pieninių dantų ėduonis dažniausiai yra negydomas. Šiame straipsnyje aptariami konservatyvūs ir radi-kalūs pieninių dantų komplikuoto ėduonies gydymo metodai, jiems naudojamos medžiagos.

ĮvadasPasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, pie-

ninių dantų ėduonis yra viena dažniausių vaikų ligų, jos paplitimas kai kuriose šalyse siekia 90% [1, 26]. Lietuvos 4–6 metų vaikų pieninių dantų ėduonies paplitimas ir inten-syvumas yra 89,7 proc. [2], o 50 proc. trimečių turi ertminį dantų ėduonį [3].

Pirmas ir svarbiausias žingsnis gydant pieninių dantų pulpos patologijas - nustatyti tikslią diagnozę, remiantis li-gos anamneze, klinikiniais bei radiologiniais duomenimis, nes tai padeda pasirinkti tinkamą gydymo būdą [4]. Kon-servatyvių ėduonies gydymo metodų tikslas yra išsaugoti pieninių dantų lankų ir dantis supančių struktūrų vientisu-mą, pieninių dantų pulpos gyvybingumą, sumažinti atlie-kamų pulpektomijų skaičių, išvengti chirurginio ankstyvo

pieninių dantų pašalinimo [5, 6]. Tačiau konservatyvius metodus galima taikyti tik tiems pieniniams dantims, kurie neturi jokių pulpos dirginimo simptomų ar degeneracijos požymių [4]. Jeigu nėra galimybių atlikti konservatyvaus pieninių dantų gydymo, galima taikyti pulpektomiją – pa-šalinti visą vainikinę ir šakninę pulpą, siekiant išsaugoti pieninį dantį dantų lanke. Tačiau tai sudėtingesnis gydymo būdas, ypač mažamečiams vaikams. Kai ėduonis kompli-kuojasi vietiniu patinimu, fistule, patologine šaknų ar vidine rezorbcija, periapikaliniu židiniu arba abscesu, tuomet indi-kuotinas radikalus pieninių dantų gydymas – šalinimas [6].

Tai yra bendros pieninių dantų pulpos patologijų gy-dymo rekomendacijos, kurios skirtingų šalių klinikinėje praktikoje taikomos atsižvelgiant į kiekvienos šalies ėduo-nies paplitimo, intensyvumo rodiklius bei socioekonominę padėtį, esamas gydymo galimybes. Mažiau išsivysčiusiose arba besivystančiose šalyse dauguma ėduonies atvejų yra negydyti ir komplikuoti, ėduonis pažeidžia mažo ir labai mažo amžiaus vaikus, todėl atsiranda gydymo bendrinėje narkozėje poreikis.

Gydant vaikus bendrinėje narkozėje, dažniausiai jiems taikomi pieninių dantų gydymo metodai – ertmių plomba-vimas ir dantų pašalinimas [27]. Per anksti pašalinus pieni-nius dantis, padidėja ortodontinių deformacijų rizika – at-siranda papildomo ortodontinio gydymo poreikis. Taip pat pastebėta, kad praėjus 6 mėnesiams po bendrinės narkozės, dauguma vaikų turi naujų ėduonies pažeidimų ir nepakan-kamą burnos higieną – kyla pakartotinio gydymo bendrinė-je narkozėje poreikis [27]. Taip vaikai patiria dar daugiau streso, naudojami dideli finansiniai ištekliai pieninių dantų gydymui. Taip pat tyrimais įrodyta, kad vaikų, kurių pie-niniai dantys buvo pažeisti ėduonies, nuolatiniuose danty-se ėduonis vystosi tris kartus dažniau. [28] Racionaliausia išeitis - ėduonies pažeidimų profilaktika ir ankstyvas ėduo-nies pažeidimų gydymas, kai dar galima pritaikyti konser-vatyvius pulpos patologijų gydymo metodus.

Darbo tikslas: išanalizuoti mokslinėje literatūroje ap-rašomus pieninių dantų komplikuoto ėduonies gydymo metodus, aptarti jiems naudojamas medžiagas.

PIENINIŲ DANTŲ KOMPLIKUOTO ĖDUONIES GYDYMO METODAI

Vitalija Siurblytė, Eglė Aida Bendoraitienė, Eglė Slabšinskienė, Rūta Grigalauskienė, Ingrida Vasiliauskienė, Jaunė Razmienė

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinika

66

Tyrimo objektas ir metodaiStraipsnių, susijusių su šios literatūros apžvalgos tema,

paieška vyko PMC ir PubMed duomenų bazėse, naudojant šiuos raktinius paieškos žodžius: primary teeth anatomy, pulpotomy, pulpectomy, formocresol, pulp therapy. Atrinkti straipsniai anglų kalba ir ne senesni nei 10 metų, siekiant aktualios ir naujos informacijos apie pieninių dantų kom-plikuoto ėduonies gydymo metodus ir rekomendacijas. Ta-čiau įtraukti ir keli senesni šaltiniai, kuriuose esanti infor-macija fundamentali.

Pieninių dantų anatomijos ypatumai. Pieninių ir nuo-latinių dantų morfologija skirtinga. Nuo vidinės pieninių dantų anatomijos priklauso tai, jog dantų ėduonis labai greitai komplikuojasi pulpos pažeidimu. Pieninių dantų emalio sluoksnis yra plonesnis ir puresnis, todėl pieniniai dantys baltesni nei nuolatiniai, tačiau tuo pačiu mažiau at-sparūs rūgščių poveikiui. Emalio prizmės yra mažesnės, tai lemia prastesnį kristalizuotos struktūros išsidėstymą. Cheminė pieninių dantų emalio struktūra taip pat šiek tiek skiriasi nuo nuolatinių. Jame yra randami didesni kiekiai karbonato priemaišų, kurie padidina emalio tirpumą, taip pat nustatomas fosfatų trūkumas bei randami tokie elemen-tai kaip stroncio ir cinko pėdsakai, kurie manoma didina emalio jautrumą ėduoniui [7,8].

Pieninių dantų pulpos kameros santykinai yra didesnės, todėl pulpos ragai išsidėstę aukščiau. Pulpos kraujagyslės ir nervai yra didesni, apsupti puriu jungiamuoju audiniu [4], dažnos horizontalios anostomozės bei papildomi ka-nalėliai furkacijose [9]. Šaknų kanalų sistemos yra labai sudėtingos dėl susijungiančių smulkių kanalėlių šakų bei papildomų didelių lateralinių kanalų. Dėl to šaknų kana-lų sistemos gali turėti įvairiausias variacijas, ypač pieninių krūminių dantų apikaliniuose trečdaliuose [10]. Dėl pieni-nių dantų pulpos uždegimo dažnai ir greitai pažeidžiamas kaulas furkacijos srityje, nes šioje srityje yra daug papildo-mų kanalėlių, bei pieniniai krūminiai dantys turi daugiau viršūnių nei nuolatiniai [10].

Pieninių dantų anatomijos žinojimas yra būtinas di-agnozuojant ir priimant gydymo sprendimus. Būtina at-kreipti dėmesį į tai, kad pieniniuose dantyse mineralizuotas sluoksnis tarp išorinių ir vidinių danties struktūrų yra plo-nesnis ir tai lemia greitas pulpos patologijas.

Pieninių dantų pulpos gydymo būdai. Pieninių dantų pulpos gydymo metodai gali būti suskirstyti į dvi grupes: konservatyvūs (kurių tikslas išsaugoti pulpos gyvybingu-mą) bei radikalūs (kai pašalinama ir vainikinė, ir šakni-nė pulpa arba pašalinamas dantis). Nors pulpotomija yra vainikinės pulpos pašalinimas, tačiau šis metodas taip pat priskiriamas konservatyviems gydymo metodams, nes ša-kninė pulpa išsaugoma gyva.

Konservatyvūs pieninių dantų pulpos gydymo būdai.

1. Tiesioginis pulpos padengimas. Tai metodas, kurio metu atsivėręs (dėl traumos, valant gilų ėduonį) danties pulpos ragelis padengiamas bioaktyvia medžiaga, dažniausiai kal-cio hidroksidu, ir dantis atstatomas hermetiška restauracija [11]. Tiesioginio pulpos padengimo metodas taikomas tik tuo atveju, jei dantis iki tol buvo besimptomis, pulpos at-vėrimas yra labai minimalus ir užtikrinama visiška seilių izoliacija [4]. Tačiau net ir idealiomis sąlygomis atliktas pieninių dantų tiesioginis pulpos padengimas neefektyvus – stebimas mažas sėkmės procentas [4, 11]. Manoma, jog taip yra dėl gausaus nediferencijuotų mezenchiminių ląste-lių kiekio pieninių dantų pulpoje. Šių ląstelių dirginimas lemia diferenciaciją į odontoklastus, kurie sukelia vidinę rezorbciją – pagrindinį tiesioginio padengimo nesėkmės pieniniuose dantyse požymį [12]. Todėl tiesioginio pulpos padengimo metodas pieniniams dantims netaikomas.

2. Netiesioginis pulpos padengimas. Taikant šį metodą, arčiausiai pulpos esantis dentino sluoksnis paliekamas ir padengiamas biosuderinama medžiaga, kuri skatina tretinio dentino gamybą, o dantis atstatomas hermetiška restauraci-ja, kuri yra viena svarbiausių šio metodo sėkmės garantijų. [11] Taip išsaugomas pulpos gyvybingumas: sustabdomas ėduonies progresas, sukeliama dentino sklerozė ir remine-ralizuojamas infekuotas dentinas [4]. Teigiama, kad esant giliam ėduonies pažeidimui, dalinis ėduonies pašalinimas yra geresnis pasirinkimas nei visiškas ėduonies išvalymas, nes taip sumažinama rizika atverti pulpą [14]. Netiesiogi-nis pulpos padengimas rekomenduojamas pieniniams dan-tims, pažeistiems gilaus ėduonies, tačiau neturintiems jokių pulpos dirginimo simptomų ar degeneracijos požymių [4]. Dažniausiai netiesioginiam pieninių dantų pulpos padengi-mui naudojamos medžiagos yra kalcio hidroksidas, MTA ir stiklo jonomerai. Iš esmės šį metodą būtų galima pavadin-ti pasyviu gydymo būdu, nes izoliavus ėduonies paveiktą, bet ne infekuotą (ang. „affected“ but not „infected“) pulpą nuo išorinio poveikio, paliekama galimybė jai pačiai rege-neruoti [11]. Galima teigti, kad netiesioginis pieninių dantų pulpos padengimas yra vienas iš gilaus ėduonies gydymo būdų, kai dantis yra besimptomis, kliniškai ir radiologiškai nestebima kitų patologinių pokyčių ir galima užtikrinti her-metišką galutinę danties restauraciją [4]. Tyrimais įrodyta, kad netiesioginis pieninių dantų padengimas yra žymiai sė-kmingesnis metodas nei tiesioginis pieninių dantų padengi-mas ir tiek pat sėkmingas kaip pulpotomija [4, 14].

3. Pulpotomija. Tai pieninių dantų pulpos gydymo me-todas, kai pašalinama vainikinė pulpos dalis ir įvertinama likusi šakninė pulpa – ji turi būti gyva, be jokio pūlingo eksudato, blogo kvapo ar nekrozės požymių [6, 16]. Likusi gyva šakninė pulpa kraujuoja, todėl kelioms minutėms yra padengiama vatele su tirpalu, kuris dezinfekuoja, mumifi-kuoja pulpos audinius ir stabdo kraujavimą [15]. Šis meto-

67

das naudojamas pieninių dantų pulpos gydymui tuomet, kai nestebima jokių patologinių radiologinių pokyčių, t.y. esant sveikos pulpos atvėrimui dėl gilaus ėduonies, po traumos arba grįžtamo pulpito atvejais [6]. Dantis dažniausiai būna besimptomis arba stebima gilaus ėduonies simptomatika – jautrumas saldžiam, karštam/šaltam maistui, gėrimams, tačiau nėra savaiminio aštraus skausmo, taip pat nestebi-ma jokių radiologinių ar klinikinių periodonto pažeidimo pokyčių [15,16].

Yra pakankamai daug medžiagų, kurios gali būti nau-dojamos pulpotomijos metu: formokrezolio tirpalas, glu-taraldehidas, paraformaldehidas, geležies sulfato tirpalas, cinko oksido eugenolis, kalcio hidroksidas, MTA, Leder-mix® antibiotikų pasta, biokeraminės medžiagos, augimo faktoriai ir net įvairios technologijos, tokios kaip lazeriai bei elektrokauteriai [17]. Pagrindinis ilgą laiką sėkmingai klinikinėje praktikoje naudojamas medikamentas šakninės pulpos padengimui yra formokrezolio tirpalas [11, 15]. Jis mumifikuoja paviršinį šakninės pulpos sluoksnį ir taip pul-pa lieka stabili iki danties iškritimo, uždegimas neplinta [11, 15]. Tyrimais pastebėta, jog pulpotomija formokrezo-lio tirpalais gali paankstinti pieninių dantų šaknų rezorbciją (iškritimo laiką) [14]. Tačiau kol kas tai vienas iš efekty-viausių klinikinėje praktikoje patikrintų medikamentų pie-ninių dantų pulpotomijai atlikti; kai kuriuose tyrimuose pulpotomija formokrezolio tirpalu laikoma auksiniu stan-dartu, kontroline grupe, lyginant kitų medikamentų efek-tyvumą [11, 16]. Šiuo metu atliekama daug įvairių tyrimų formokrezolio tirpalo toksiškumui įvertinti. Kai kuriose šalyse jo naudojimas uždraustas, tačiau pulpotomiją atlikti būtent formokrezolio tirpalu ir toliau mokoma JAV bei kitų šalių universitetuose [18]. Formokrezolio toksiškumui su-mažinti buvo pradėtas naudoti mažesnės 1/5 koncentracijos tirpalas, o šio veiksmingumas patvirtintas klinikinėje prak-tikoje [11, 16]. Kad būtų galima sumažinti formokrezolio toksiškumą, buvo pasiūlyta naudoti glutaraldehidą. Jis turi tokias pačias pulpos audinius fiksuojančias savybes, tačiau yra mažiau antigeniškas, mažiau toksiškas bei ne taip gi-liai penetruojantis į audinius [11]. Geležies sulfatas yra alternatyvi formokrezolio tirpalui medžiaga. Pirmiausia jis buvo pradėtas naudoti kaip hemostatinė medžiaga prieš pa-dengiant šakninę pulpą kalcio hidroksidu, o vėliau ištirtas kaip atskiras medikamentas [11, 16]. Jis nemumifikuoja pa-viršinio pulpos sluoksnio taip kaip formokrezolio tirpalas, bet amputacijos vietoje sukuria baltyminį barjerą, panašų į kraujo krešulį. Tai kliniškai efektyvus pasirinkimas, ypač siekiant išvengti formokrezolio tirpalo naudojimo [19,20]. Kaip minėta, kalcio hidroksidas naudojamas jau nebekrau-juojančios šakninės pulpos padengimui, tačiau pastebėta, kad jo efektyvumas žymiai mažesnis – pieniniuose dantyse dažnai prasideda vidinė rezorbcija [11]. Taigi kalcio hi-

droksidas nėra pati geriausia alternatyva. MTA – dar viena medžiaga, kurią galima naudoti pulpotomijos metu. Ji san-dariai užkloja šakninę pulpą, yra biosuderinama ir skatina pulpos audinių regeneraciją. Tyrimais įrodyta, kad pulpoto-mijos su MTA sėkmės procentas yra didžiausias lyginant su kalcio hidroksido, geležies sulfato ar formokrezolio pulpo-tomijų sėkmės procentu [21], tačiau labai svarbus aspektas naudoti MTA pieninių dantų gydymui – tai sąlyginai brangi medžiaga [15]. Naujausios šiuolaikinės technologijos taip pat suteikia daugiau galimybių pulpos patologijų gydy-mui – pulpotomijai pradedami naudoti elektrokauteriai, lazeriai. Jų veikimas efektyvus, tačiau nepakankamai pa-tvirtintas klinikiniais duomenimis, be to, jų naudojimas kol kas sunkiai pritaikomas vaikų odontologijoje [11]. Taip pat tai sąlyginai brangios technologijos, todėl indikuotinos tik siekiant bet kokiomis galimybėmis išvengti formokrezolio naudojimo [22]. Galima daryti išvadą, kad formokrezolio tirpalas ir geležies sulfatas yra vienodai efektyvūs, lengvai naudojami ir lengvai prieinami medikamentai sėkmingai pulpotomijai atlikti. Brangesnė, bet efektyvesnė alternaty-va šioms medžiagoms – MTA.

Atliekant pulpotomiją, nuėmus vatelę su medikamentu nuo pieninio danties šaknų įeigų kraujavimas turi būti su-stojęs. Jei kraujavimas nestoja, vadinasi, uždegimas yra pa-siekęs šakninę pulpą ir reikalingas radikalus jos gydymas – pulpektomija. Jei kraujavimas sustoja, galima padengti ka-nalų įeigas ir pulpos kamerą atitinkama baze (dažniausiai cinko oksido eugenolio pasta) bei atstatyti danties vainiką hermetiška restauracija [6]. Nustatyta, kad vieno vizito pul-potomija, kai atlikus pulpotomiją dantis iškart atstatomas galutine hermetiška restauracija, yra sėkmingesnė nei dvie-jų vizitų pulpotomija [14,16,17]. Manoma, kad taip yra dėl laikinų užpildų pralaidumo [24].

Po pieninio danties gydymo pulpotomijos metodu ir atstačius danties vainiką, šakninė pulpa turi likti gyva, be jokių klinikinių simptomų (skausmo, jautrumo, tinimo) ar radiologinių pokyčių (išorinės ar vidinės šaknų rezorbci-jos) [6].

Radikalūs pieninių dantų pulpos gydymo būdai. 1. Pul-pektomija – pieninių dantų pulpos gydymo metodas, kai pašalinama visa vainikinė ir šakninė pulpa. Pulpektomija atliekama įvykus negrįžtamiems pulpos pažeidimams arba nekrozei dėl ėduonies ar traumos, taip pat tais atvejais, kai taikant pulpotomiją nesustoja kraujavimas iš šakninės pulpos [6]. Pulpektomiją galima taikyti, kai radiologiškai nestebima jokios arba yra minimali pieninio danties ša-knų rezorbcija arba kiti minimalūs periodonto pažeidimai. Pulpektomijos metu pieninio danties šaknų kanalai me-chaniškai valomi rankiniais instrumentais bei plaunami ir dezinfekuojami iriguojančiais tirpalais: 2% chlorheksidino bigliukonato tirpalu arba 1% natrio hipochlorito tirpalu [6,

68

16] Labai svarbi yra šio chemomechaninio kanalų paruo-šimo rentgeno kontrolė siekiant apsaugoti nuolatinių dan-tų užuomazgas [24]. Atlikus pulpektomiją, šaknų kanalai išsausinami ir užpildomi medžiaga, kuriai keliami du pa-grindiniai reikalavimai: ji turi būti besirezorbuojanti kartu su pieninių dantų šaknimis bei turėti antibakterinių savybių [11]. Dažniausiai pieninių dantų kanalų užpildymui nau-dojama cinko oksido eugenolio, jodoformo arba kalcio hi-droksido-jodoformo pasta [6, 16]. Ištirta, kad cinko oksido eugenolio pasta nėra pati geriausia pieninių dantų kanalų užpildymo medžiaga, nes ji ne visiškai rezorbuojasi kartu su pieninio danties šaknimis [11, 24]. Be to, sustingusi ji nebėra antibakteriškai veikianti. Todėl geresnis medika-mentas kanalų plombavimui yra jodoforminė arba kalcio hidroksido-jodoformo pasta [11,18]. Taip pat nustatyta, kad šaknų kanalų užpildymas neprivalo būti iki pat šaknų vir-šūnių, svarbu kad būtų padengtas pulpos kameros dugnas – izoliuoti papildomi kanalai, susisiekiantys su bifurkacija. Danties vainikas turi būti atstatomas hermetiška ir patvaria restauracija [6, 24].

Atlikus pulpektomiją, būtinas radiologinis danties ste-bėjimas. Sėkmingos pulpektomijos atveju nėra patologinės šaknies rezorbcijos arba patologinių pokyčių bifurkacijoje, per 6 mėnesius turi sugyti buvę periodonto pažeidimai – radiologiškai tai stebima kaulo atsidėjimu ir formavimusi, taip pat per kelias savaites turi išnykti (jei buvo) klinikiniai simptomai [6, 11, 24]. Šis gydymo metodas turi nesutruk-dyti pieninio danties šaknų rezorbcijos ir dantų kaitos.

2. Chirurginis pieninio danties šalinimas – radikalus pieninių dantų gydymo metodas, tačiau praktiškai vienin-telis pasirinkimas esant tokioms pieninių dantų pulpos pa-tologijoms kaip fistulė, patologinė šaknų, vidinė rezorbcija, periapikalinis židinys arba odontogeninis sepsis [26]. Taip pat tai yra nesėkmingo ankstesnio pieninio danties pulpos gydymo (pulpotomijos, pulpektomijos) išeitis. Pieninio danties ekstrakcija pasirenkama ir tuomet, kai iki pieninio danties iškritimo yra likę sąlyginai nedaug laiko (apie 1-1,5 metų), taip pat kai negalime užtikrinti hermetiškos restau-racijos po pieninio danties pulpos gydymo, pavyzdžiui, yra likę per mažai danties kietųjų audinių [6]. Po krūminio pieninio danties šalinimo labai svarbus yra vietos užlaiky-mas, siekiant išvengti dantų lankų ir kitų ortodontinių de-formacijų. Taip pat jei dantų lanke vienoje pusėje jau yra prarastas pirmasis pieninis krūminis dantis, o priešingoje lanko pusėje sprendžiama dėl tokio paties danties endodon-tinio gydymo, tuomet rekomenduojama geriau rinktis ir šio danties šalinimą nei gydymą, kad būtų išvengta centrinės linijos pasislinkimo [16].

Išvados1. Pieninių dantų ėduonis yra viena dažniausių vaikų

lėtinių ligų, jis diagnozuojamas keturis kartus dažniau nei ankstyvas vaikų nutukimas, penkis kartus dažniau nei astma bei dvidešimt kartų dažniau nei vaikų cukrinis diabetas.

2. Paliktas negydytas ėduonis komplikuojasi pulpos pažeidimu (pulpitu), abscesu; dėl pieninių dantų infekcijų paūmėjimo vaikus kartais tenka netgi hospitalizuoti. Ma-žiau išsivysčiusiose arba besivystančiose šalyse ėduonis dažniau pažeidžia mažo ir labai mažo amžiaus vaikų dantis.

3. Pieninių dantų komplikuoto ėduonies gydymui ga-lima taikyti įvairius konservatyvius ir radikalius gydymo metodus, tačiau efektyviausia yra ėduonies pažeidimų pro-filaktika tiek nuolatiniame, tiek pieniniame sąkandyje. Tai yra svarbiausias uždavinys kiekvienam gydytojui odonto-logui, o gydant jau pažeistus pieninius dantis ne mažiau svarbu yra laiku teisingai nustatyti diagnozę ir pradėti tai-kyti konservatyvius pieninių dantų pulpos patologijų gydy-mo metodus, kad būtų galima išvengti ankstyvo pieninių dantų netekimo.

Literatūra1. Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in

the 21st century – implications to oral health research of World Health Assembly, World Health Organization. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2009; 37:1–8.http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0528.2008.00448.x

2. Razmienė J. Lietuvos ikimokyklines įstaigas lankančių 4–6 metų amžiaus vaikų burnos higienos būklė, dantų pažeidžia-mumas ėduonimi, jo ryšys su šeimos socioekonomine padėtimi. Internetinė prieiga: http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-eLABa-0001:E.02~2013~D_20140106_083857-01703/DS.005.0.02.ETD.

3. Slabšinskienė E., Milčiuvienė S., Narbutaitė J., Vasiliauskienė I., Andruškevičienė V., Bendoraitienė E.A., Saldūnaitė K. Se-vere early childhood caries and behavioral risk factors among 3-year-old children in Lithuania, Medicina 2010; 46(2):135-141.

4. Fuks AB, Guelmann M, Kupietzky A. Current developments in pulp therapy for primary teeth. Endodontic Topics 2010; 23:50–72.http://dx.doi.org/10.1111/etp.12003

5. Ng FK, Messer LB. Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy medicament: an evidence-based assessment. European Archi-ves of Paediatric Dentistry 2008; 9(2):58-73.http://dx.doi.org/10.1007/BF03262612

6. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guidelines on pulp therapy for primary and immature permanent teeth. Reference Manual 33(6):244-248.

7. Lynch RJM. The primary and mixed dentition, post-eruptive enamel maturation and dental caries: a review. International

69Dental Journal 2013; 63:3–13.http://dx.doi.org/10.1111/idj.12076

8. Lenzi TL, Guglielmi Cde A, Arana-Chavez VE, Raggio DP. Tubule density and diameter in coronal dentin from primary and permanent human teeth. Microscopy and Microanalysis 2013; 19(6):1445-1449.http://dx.doi.org/10.1017/S1431927613012725

9. Aminabadi NA, Farahani RM, Gajan EB. Study of root canal accessibility in human primary molars. Journal of Oral Science 2008; 50(1):69-74.http://dx.doi.org/10.2334/josnusd.50.69

10. Cleghorn BM, Boorberg NB, Christie WH. Primary human teeth and their root canal systems. Endodontic Topics 2010; 23:6–33.http://dx.doi.org/10.1111/etp.12000

11. Ranly D, Garcia-Godoy F. Current and potential pulp therapies for primary and young permanent teeth. Journal of Dentistry 2000; 28(3):153-161.http://dx.doi.org/10.1016/S0300-5712(99)00065-2

12. Kennedy DB, Kapala JT. The dental pulp: biological consi-derations of protection and treatment. Textbook of Pediatric Dentistry 1985; 2:492-522.

13. Ricketts D, Kidd E, Innes N, Clarkson J. Complete or ultracon-servative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Australian Dental Journal 2007; 52:252–253.http://dx.doi.org/10.1111/j.1834-7819.2007.tb00497.x

14. Farooq NS, Coll JA, Kuwabara A, Shelton P. Success rates of formocresol pulpotomy and indirect pulp therapy in the treatment of deep dentinal caries in primary teeth. Pediatr Dent 2000; 22(4):278-286.

15. Balaprasanna-Kumar C. Pulpotomy in primary teeth – a review. JIADS. 2011; 2(2):29-31.

16. Rodd HD, Waterhouse PJ, Fuks AB, Fayle SA, Moffat MA. Pulp therapy for primary molars. International Journal of Pediatric Dentistry 2006; 15-23.

17. Markovic D, Zivojinovic V, Vucetic M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. European Journal of Paediatric Dentistry. 2005; 6(3):133-138.

18. Primosch RE, Glomb TA, Jerrell RG. Primary tooth pulp the-rapy as taught in predoctoral pediatric dental programs in the United States. Pediatric Dentistry. 1997; 19(2):118-122.

19. Fuks AB, Holan G, Davis JM, Eidelman E. Ferric sulfate versus dilute formocresol in pulpotomized primary molars: long-term follow up. Pediatric Dentistry 1997; 19(5):327-330.

20. Fei AL, Udin RD, Johnson R. A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatric Dentistry 1991; 13(6):327-332.

21. Stringhini Junior E, Vitcel ME, Oliveira LB. Evidence of pul-potomy in primary teeth comparing MTA, calcium hydroxide, ferric sulphate, and electrosurgery with formocresol. European Archives of Paediatric Dentistry 2015; 16(4):303-312.

http://dx.doi.org/10.1007/s40368-015-0174-z22. Elliott RD, Roberts MW, Burkes J, Phillips C. Evaluation of

the carbon dioxide laser on vital human primary pulp tissue. Pediatric Dentistry 1999; 21(6):327-331.

23. Guelmann M, Fair J, Turner C, Courts FJ. The success of emergency pulpotomies in primary molars. Pediatric Dentistry 2002; 24:3.

24. Coll JA, Josell S, Casper JS. Evaluation of a one-appointment formocresol pulpectomy technique for primary molars. Journal of Pediatric Dentistry 1985; 7(2):123-129.

25. Baginska J, Stokowska W. Pulpal involvement-roots-sepsis index: a new method for describing the clinical consequences of untreated dental caries. Medical Principles and Practice 2013; 22:555-560.http://dx.doi.org/10.1159/000354193

26. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Policy on early childhood caries (ECC): classifications, consequences, and preventive strategies. Reference Manual 2014; 37(6):50-51.

27. Leal SC, Bronkhorst EM, Fan M, Frencken JE. Untreated cavitated dentine lesions: impact on children's quality of life. Caries Research 2012; 46(2):102-106.http://dx.doi.org/10.1159/000336387

28. Li Y, Wang W. Predicting caries in permanent teeth from caries in primary teeth: an eight-year Cohort study. Journal of Dental Research 2002; 81(8):561-566.http://dx.doi.org/10.1177/154405910208100812

PULP THERAPY METHODS FOR PRIMARY TEETHV. Siurblytė , E. A. Bendoraitienė, E. Slabšinskienė, R. Grigalauskienė, I. Vasiliauskienė, J. Razmienė

Key words: primary teeth anatomy, pulpotomy, pulpectomy, formocresol, pulp therapy.

SummaryEarly childhood caries is one of the most common child chronic

diseases in the world, especially in countries with poor socio-economic status and in both developed and developing worlds. Odontogenic infections in untreated teeth are very frequent and make a negative impact in child’s life: it`s harmful for overall child`s health, causes poor nutrition, low body weight index, stress and anxiety, dental pain or even odontogenic sepsis; furthermore child may develop low self-esteem, have problems attending school. It is highly relevant to review current pulp therapy methods for primary teeth, because in countries with high early childhood caries prevalence the lesions are usually left untreated. This article sum-marizes the materials and methods of pulp therapy in primary teeth.


Gauta 2016-05-16

70




Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Edita Taparauskienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: sunki anemija, hemotransfuzijos efek-tyvumas.

SantraukaDarbo tikslas. Išanalizuoti klinikinę patirtį gydant sunkias anemijas, išsiaiškinti dažniausias jų priežas-tis, įvertinti hemotransfuzijų efektyvumą.Tyrimo medžiaga ir metodai. Retrospektyvinis ty-rimas atliktas Kauno klinikinėje ligoninėje, Vidaus ligų diagnostikos skyriuje. Tirti pacientai, kuriems nustatyta sunki ar gyvybei pavojinga anemija bei atlikta hemotransfuzija 2014 metais. Vadovavomės PSO ir Nacionalinio vėžio instituto anemijos sunku-mo rekomendacijomis. Išsiaiškinti tiriamųjų socio-demografiniai požymiai bei medicininė informacija. Hemotransfuzijos efektyvumui įvertinti tiriamuo-sius padalinome į dvi amžiaus grupes: iki 50 metų imtinai ir daugiau nei 50 metų. Eritrocitų masės transfuzija laikoma efektyvia, kai Hb padidėjo ne mažiau 10 g/l vienos hemotranzfuzijos metu. Statis-tinė duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 21“. Kiekybinių duomenų vidurkiams pa-lyginti naudojamas t – testas. Skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p <0,05.Rezultatai. 148 pacientai, iš jų 95 (64,2 proc.) mote-rys ir 53 (35,8 proc.) vyrai. Amžiaus vidurkis 69,24 ± 8,95 m. Iki 50 metų amžiaus – 27 tiriamieji (17 moterų ir 10 vyrų), daugiau nei 50 metų – 121 (78 moterys ir 43 vyrai).Sunkių anemijų priežastys: 50 proc. ūmus krauja-vimas, 37,17 proc. dėl gretutinių lėtinių ligų, 12,83 proc. dėl sutrikusios eritropoezės. Hemotransfuzijos efektyvumas tarp skirtingų lyčių grupių nesiskyrė (p>0,068), tačiau hemotransfuzija efektyvesnė tiek moterų, tiek vyrų amžiaus grupėje iki 50 metų (p<0,036). Po pirmos eritrocitų masės transfuzijos teigiama di-namika buvo 54,7 proc., po antros – 56,4 proc., po

DAŽNIAUSIOS SUNKIŲ ANEMIJŲ PRIEŽASTYS IR HEMOTRANSFUZIJŲ EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS

Edita Taparauskienė1, Dalia Gervienė1, Ieva Česnavičiūtė2, Ieva Petraitytė2

1Kauno klinikinė ligoninė, Vidaus ligų diagnostikos skyrius, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija

trečios 52,4 proc., po ketvirtos – 60 proc, po penktos 16,7 proc., po šeštos – 50 proc. Pritaikius regresijos modelį galima daryti prielaidą, kad hemotransfuzija sąlyginai efektyvesnė, esant mažesniam pradiniam hemoglobinui.Vertinant priežastis hemotransfuzijų efektyvumas nevienodas (p<0,027). Esant sunkiai anemijai dėl hipoprodukcinės priežasties – efektyvumas siekia 73,7 proc., ūmiam kraujavimui – 52,8 proc, o eli-minavus priežastį hemotransfuzija efektyvi net 80 proc. Lėtinių ligų atvejais hemotransfuzijos efek-tyvumas mažesnis – teigiamai dinamikai prireikia daugiau nei vienos hemotransfuzijos (p<0,035).Išvados. Dažniausios sunkių anemijų priežastys: pusei pacientų – ūmus kraujavimas, trečdaliui – dėl gretutinių lėtinių ligų, likusiems – dėl sutrikusios eritropoezės.Hemotransfuzija efektyvi tiek vyrų, tiek moterų grupėse, tačiau greitesnė teigiama dinamika stebi-ma jaunesnių pacientų amžiaus grupėje.Hemotransfuzija efektyvi esant sunkiai anemijai dėl sutrikusios eritropoezės bei dėl ūminio kraujavimo, tačiau lėtinių ligų atveju toks gydymas mažiau efek-tyvus ir teigiamai dinamikai pasiekti prireikia dau-giau nei vienos hemotransfuzijos.

ĮvadasMažakraujystė arba anemija – patologinė organizmo

būklė, kai kraujyje sumažėja eritrocitų (raudonųjų krau-jo kūnelių ) ir/ar hemoglobino kiekis kraujyje, pablogėja kraujo tūrio vieneto gebėjimas pernešti audiniams deguonį, atsiranda audinių hipoksija [1, 2].

Išskiriamos trys pagrindinės anemijų atsiradimo prie-žastys: ūmus ar lėtinis kraujavimas; per maža eritrocitų gamyba kaulų čiulpuose (dėl hipoprodukcijos); padidėjusi eritrocitų destrukcija (dėl hemolizės). Atitinkamai anemi-jos klasifikuojamos į tris grupes: pohemoragines; dėl sutri-kusios eritropoezės (megaloblastinės, geležies stokos, apla-

71

zinės, lėtinių ligų); hemolizinė anemija. Pagal eigą anemija gali būti ūminė ar lėtinė. Todėl būtina palyginti anksčiau atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus su naujesniais, no-rint įvertinti anemijos atsiradimo laiką bei jos trukmę [3].

Anemijų sunkumas vertinamas pagal Pasaulio sveika-tos organizacijos (PSO) ir Nacionalinio vėžio instituto nu-statytas rekomendacijas. Išskiriami keturi anemijos sunku-mo laipsniai, atsižvelgiant į hemoglobino (Hb) normos ri-bas: lengva anemija (1 laipsnio) – Hb ne mažiau nei 100g/l; vidutinė (2 laipsnio anemija) – nuo 100 iki 80 g/l; sunki (3 laipsnio anemija) – 79 iki 65 g/l; kai Hb – mažiau nei 65 g/l, būklė vadinama pavojinga gyvybei (4 laipsnio anemija) [4].

Anemija yra viena tų ligų, kurios paplitimas labai priklauso nuo socialinių veiksnių: gyvensenos, mitybos, sveikatos priežiūros kokybės. Stiprios ekonomikos šalyse anemija diagnozuojama 8–20 proc. gyventojų (Lietuvo-je – 12,8 proc.), o ekonomiškai silpnose – gali siekti net iki 60–80 procentų [5]. Suaugusiems dažniausiai pasitaiko geležies stokos bei lėtinių ligų sukelta anemija (LLS). Taip pat nuo 50 metų amžiaus anemijos rizika didėja su amžiu-mi ir sulaukus 85 metų siekia net 20 proc. [6].

Diagnozavus anemiją, vertinamas jos sunkumas ir taiko-mas gydymas. Vienas iš jų, siekiant greitai ir efektyviai ko-reguoti sunkią anemiją, yra hemotransfuzija. Kraujo kom-ponentų transfuzija veiksminga, greita terapijos priemonė klinikinėje praktikoje, esant sunkiai ar gyvybei pavojingai anemijai [7]. Kiekvienais metais Lietuvoje kraujo perpy-limui suvartojama apie 80 000 vienetų eritrocitų masės.

Transfuziją skiriantis gydytojas vadovaujasi Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) nustatytomis indikacijomis ir, atsižvelgęs į klinikinę situaciją, skiria kraujo kompo-nento transfuziją bei nustato perpilamų kraujo komponentų vienetų skaičių. Tačiau kraujo perpylimas vis dažniau tai-komas pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis. Kasmet Lietuvoje medikai diagnozuoja apie 30 000 lėtinės anemi-jos atvejų ir sergamumas vis didėja [8]. Teoriškai po vienos

hemotransfuzijos perpylimo 70 kg žmogui Hb padidina apie 10 g/l.

Darbo tikslas: išanalizuoti klinikinę patirtį gydant sunkias anemijas, išsiaiškinti jų dažniausias priežastis bei įvertinti taikytų hemotransfuzijų efektyvumą Kauno klini-kinėje ligoninėje 2014 metais.

Darbo metodikaRetrospektyvinis tyrimas atliktas Kauno klinikinėje li-

goninėje, Vidaus ligų diagnostikos skyriuje 2014 metais. Tirti pacientai, kuriems įvertinus klinikinius bei laborato-rinius tyrimus buvo nustatyta sunki ar gyvybei pavojinga anemija (Hb 79 g/l ir mažiau) bei jos gydymui atlikta he-motransfuzija (vienos hemotransfuzijos metu sulašinti 2 vnt. eritrocitų masės). Tyrimo metu vadovavomės PSO ir Nacionalinio vėžio instituto anemijos sunkumo rekomen-dacijomis: lengva anemija – Hb ne mažiau nei 100 g/l, vidutinė – nuo 100 iki 80 g/l, sunki – nuo 79 iki 65 g/l; gyvybei pavojinga kai Hb – mažiau nei 65 g/l. Hemotrans-fuzijų efektyvumui įvertinti tiriamuosius suskirstėme į dvi amžiaus grupes: iki 50 metų imtinai ir per 50 metų am-žiaus. Eritrocitų masės perpylimas buvo laikomas efekty-viu, kai Hb padidėjo ne mažiau 10 g/l vienos hemotranzfu-zijos metu. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinių duomenų analizės paketą „IBM SPSS Statistics 21“. Kiekybinių duomenų vidurkiams palyginti buvo nau-dojamas t – testas. Skirtumas buvo laikomas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05. Hemotransfuzijos efektyvumo prognozei įvertinti pritaikytas regresijos modelis.

Tyrimo rezultataiTyrimo populiaciją sudarė 148 pacientai, iš jų 95 (64,2

proc.) moterys ir 53 (35,8 proc.) vyrai. Amžiaus vidurkis 69,24 ± 8,95 m., min. – 19 m., max. – 93 m. Iki 50 metų amžiaus – 27 tiriamieji (17 moterų ir 10 vyrų), daugiau nei 50 metų – 121 (78 moterys ir 43 vyrai).

Visiems 148 pacientams buvo atlikta eritrocitų masės transfuzija dėl sunkios anemijos, kai Hb 79 g/l ar mažiau. Pradinis tirtų pacientų Hb vidurkis siekė 69,7 ± 3,45 g/l. Daugumai mūsų tiriamųjų (94,59 proc.) prireikė kelių hemotransfuzijų teigiamam klinikiniam efektui pasiekti: iš 148 pacientų pirmoji hemotransfuzija buvo efektyvi 8 pacientams, o 140 pacientams EM transfuzija taikyta – 2 kartus, iš jų atitinkamai – 42 pacientams – 3 kartus, 35 pa-cientams – 4 kartus, 6 pacientams – 5 kartus, 4 pacientams – net 6 kartus.

Dažniausios sunkių anemijų priežastys mūsų tiriamie-siems: 50 proc. ūmus kraujavimas, 37,17 proc. dėl gretutinių lėtinių ligų, 12,83 proc. dėl sutrikusios eritropoezės (1 pav.).

Statistiškai reikšmingo hemotransfuzijų efektyvumo skirtumo tarp vyrų ir moterų nėra (p<0,068), tačiau hemo-

-

1 pav. Sunkių anemijų priežastys

72

transfuzija efektyvesnė tiek moterų, tiek vyrų amžiaus gru-pėje iki 50 metų (p>0,036).

Po pirmos hemotransfuzijos teigiama dinamika buvo 54,7 proc. ligonių, po antros – 56,4 proc., po trečios 52,4 proc., po ketvirtos – 60 proc., po penktos 16,7 proc., po šeštos – 50 proc. (2 pav.).

Pritaikius regresijos modelį galima būtų daryti prielai-dą, kad hemotransfuzija bus sąlyginai efektyvesnė esant mažesniam pradiniam Hb, nepaisant sąsajos su transfuzijų skaičiumi.

Vertinant sunkių anemijų priežastis, hemotransfuzijų efektyvumas nevienodas (p<0,027). Esant sunkiai anemijai dėl hipoprodukcinės priežasties – efektyvumas siekia 73,7 proc., esant ūmiam kraujavimui – 52,8 proc, o eliminavus priežastį hemotransfuzija efektyvi net 80 proc. ligonių. Lė-tinių ligų atvejais hemotransfuzijų efektyvumas mažesnis – teigiamai dinamikai prireikia daugiau nei vienos hemo-transfuzijos (p<0,035).

DiskusijaAnemija – patologinė organizmo būklė, kuriai būdin-

gas per mažas eritrocitų ir/ar hemoglobino kiekis kraujyje, todėl pablogėja deguonies pernešimas į audinius, kyla au-dinių hipoksija [2] bei su ja susiję klinikiniai simptomai: odos ir gleivinių blyškumas, bendras silpnumas, galvos svaigimas, stenokardija, oro trūkumas, CNS pažeidimas (dirglumas, dėmesio sutrikimas, apatija, kt.) ir kt. [9].

Viena iš hemotransfuzijos indikacijų – sunki ar žmo-gaus gyvybei pavojinga anemija [11]. Atlikti moksliniai tyrimai įrodė, kad paciento nesutikimas hemotransfuzijos atlikti yra susijęs su padidėjusia sergamumo ir mirtingumo rizika bei didesnėmis sveikatos priežiūros išlaidomis [12], tačiau visi mūsų tiriamieji sutiko su šiuo gydymo būdu.

Rizika sirgti anemija didėja su amžiumi, o sulaukus 85 metų siekia net 20 proc. [4]. Mūsų tiriamųjų amžiaus vidur-kis, sergant sunkia anemija, taip pat buvo didesnis už pagy-venusių žmonių vidurkį: 69,24 ± 8,95 m., o beveik devyni iš dešimties tiriamųjų buvo vyresni nei 50 metų.

Lyginant skirtingas amžiaus grupes, statistiškai reikš-mingo skirtumo nėra, tačiau hemotransfuzija efektyvesnė tiek moterų, tiek vyrų amžiaus grupėje iki 50 metų.

Pasaulyje didėja sergamumas lėtinių ligų sukelta ane-mija [4]. Iš visų mūsų tiriamųjų pusei hemotransfuzija buvo indikuotina, esant skubiems kraujavimų atvejams, daugiau nei trečdaliui – dėl gretutinių lėtinių ligų. Tačiau lėtinių ligų atvejais hemotransfuzijų efektyvumas mažes-nis, nes teigiamai dinamikai prireikia daugiau nei vienos hemotransfuzijos.

Dažniausiai medicinos praktikoje skiriant 1 vnt. eritro-citų masės tikimasi apie 10g/l Hb prieaugio, tačiau savo tiriamajame darbe pastebėjome, kad kuo Hb prieš atliekant

hemotransfuziją buvo mažesnis, tuo laukiamas klinikinis efektas didesnis.

Vertinant sunkių anemijų priežastis hemotransfuzijų efektyvumas nevienodas (p<0,05). Esant sunkiai anemijai dėl hipoprodukcinės priežasties – efektyvumas siekia 73,7 proc., esant ūmiam kraujavimui – 52,8 proc., o eliminavus priežastį hemotransfuzija efektyvi net 80 proc. pacientų.

Vis dėlto didėjant kraujo perpylimų skaičiui susiduria-ma su ekonomine problema bei donorų trūkumu. Išlieka klausimas, kada tikslinga lėtinių ligų atveju skirti šį gydy-mo būdą, ar yra alternatyvų jam pakeisti. 1998 m. Austri-joje įsteigta asociacija NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives), kuri ieško alternatyvių gydymo būdų hemotransfuzijoms. Pastaraisiais metais, kaip viena iš alternatyvų kraujo perpylimui, pradėti taikyti naujos kar-tos intraveniniai geležies preparatai. Jie pasižymi tuo, kad patogesni naudoti ir saugesni pacientui. Naujos kartos in-traveniniai geležies preparatai jau registruoti ir naudojami daugelyje Europos šalių, taip pat prieinami ir Lietuvoje. Tačiau skiriant intraveninius preparatus dažniau susiduria-ma su nepageidaujamomis reakcijomis: pykinimu, vidu-riavimu, vietinėmis injekcijos reakcijomis, metalo skoniu burnoje, galvos skausmu ir t.t., bei šis gydymo metodas indikuotinas tik esant geležies stokos anemijai [10]. Todėl klinikinėje praktikoje hemotransfuzija išlieka kaip pagrin-dinis gydymo būdas, esant sunkiai anemijai, tačiau reikia nepamiršti, kad „Gydymas taikant kraujo perpylimą ir to-liau bus tarsi kokia kelionė drėgnuoju atogrąžų mišku, kur takai žinomi ir praminti, bet reikia žengti atsargiai, — už posūkio galbūt laukia nauji, neregimi pavojai, tykantys ne-apdairiųjų“ (kraujo perpylimų specialistas prof. Janas M. Franklinas).

IšvadosDažniausios sunkių anemijų priežastys: pusei pacientų

– ūmus kraujavimas, daugiau nei trečdaliui – dėl gretutinių lėtinių ligų, likusiems – dėl sutrikusios eritropoezės.

Hemotransfuzija yra efektyvi tiek vyrų, tiek moterų grupėse, tačiau greitesnė teigiama dinamika stebėta jaunes-nių pacientų amžiaus grupėje (iki 50 metų imtinai).

Kuo Hb mažesnis prieš atliekant hemotransfuziją, tuo laukiamas efektas bus didesnis.

Hemotransfuzija efektyvi esant sunkiai anemijai dėl sutrikusios eritropoezės bei dėl ūminio kraujavimo, tačiau lėtinių ligų atveju toks gydymas mažiau efektyvus ir teigia-mai dinamikai pasiekti prireikia daugiau nei vienos hemo-transfuzijos.

Literatūra1. Gerbutavičius R., Masilionytė E., Kasperavičiūtė D. Anemija: prie-

žastys, klinika, gydymas. Anemija Klinikinės aktualijos, 2009; 1-4.

732. Hassan B. Anemia of chronic diseases (ACD). Natural Products

Chemistry & Research 2014; 2(1).3. LBV nuotolinės prieigos prie DB paslauga (Internet). Availa-

ble from: http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/image?imageKey=HEME/53867&topicKey=HEME/7133&source=outline_link&search=anemia&utdPopup=true

4. Ludwig H, Van Belle S, Barrett-Lee P. et al. The European Cancer Anemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anemia in cancer patients. Eur J Cancer 2004;40:2293-306.http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2004.06.019

5. Denny SD, Kuchibhatla MN, Cohen HJ. Impact of anemia on mortality, cognition, and function in community – dwelling elderly. Am J Med 2006; 119:327.http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2005.08.027

6. Tay M, Ong Y. Prevalence and risk factors of anemia in older hospitalized patients. Proceedings of Singapore Healthcare 2011; 20(2):71-79.http://dx.doi.org/10.1177/201010581102000202

7. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 2012; 157:49.http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-157-1-201206190-00429

8. Mažakraujystė – pavasario palydovė [Internet]. Sam.lrv.lt. 2012 [cited 8 March 2016]. Available from: http://sam.lrv.lt/lt/nau-jienos/mazakraujyste-pavasario-palydove

9. Hillman RS, Ault KA, Leporrier M, Rinder H, (Eds), McGraw-Hill. Normal erythropoiesis. Hematology in clinical practice. New York 2011; 10.

10. Krayenbuehl PA, Battegay E, Breymann C. et al. Intravenous iron for the treatment of fatigue in women with low serum ferritin concentration. Blood 2011; 118:3222.http://dx.doi.org/10.1182/blood-2011-04-346304

11. Lietuvos respublikos svaikatos apsaugos ministro įsakymas. Dėl kraujo komponentų transfuzijos indikacijų patvirtinimo. Vilnius, 2009 m.

12. Beliaev AM. High-risk anaemic Jehovah's Witness patients should be managed in the intensive care unit. Blood Transfus 2013;11:330-2.

THE MOST COMMON CAUSES OF ANEMIA AND THE ASSESSEMENT OF THE EFFICIENCY OF

HEMOTRANSFUSIONSE. Taparauskienė, D. Gervienė, I. Česnavičiūtė, I. Petraitytė

Key words: severe anemia, efficiency of hemotransfusion.SummaryObjective. To analyze clinical experience of treating severe

anemias, find out most common causes of anemia, to assess ef-ficiency of hemotransfusions.

Materials and methods. Were examined patients with severe or life threatening anemia and who had undergone hemotransfu-sion in 2014, in Kaunas Clinical Hospital, the Internal Medicine Diagnostics section. We were guided by the World Health Orga-nizations and the National Cancer Institute recommendations of anemia severity. To assess efficiency of hemotransfusions, we divided subjects to 2 age groups. The red blood cells transfusion was considered to be effective if the number of hemoglobin would increase by at least 10 g/l after a one hemotransfusion period. The qualitative data averages were compared by using a t – test. The difference was considered as statistically significant, p <0.05.

Results. Total of 148 patients were surveyed, including 95 (64.2 %) of women and 53 (35.8 %) of men. The mean age of participants was 69.24. 27 participants were younger than 50 (17 women and 10 men), 121 participants were older than 50 (78 women and 43 men). The most common causes of severe anemia: 50 % – acute bleeding, 37.17 % - of related chronic diseases, 12.83 % – of im-paired erythropoiesis.

There is no statistically significant difference of hemotransfu-sions performance between men and women (p>0.068), however, hemotransfusion is more effective for both of the age group up to 50 years (p<0.036).

After the first red blood cell transfusion, positive dynamics were 54.7 %, after the second – 56.4 %, after the third – 52.4 %, after the fourth – 60 %, after the fifth – 16.7 %, and after the sixth – 50 %. After applying the regression model, it can be assumed that the hemotransfusion can be relatively more effective at a lower initial number of hemoglobin, despite the correlation with the number of transfusions.

By assessing severe anemia causes, the hemotransfusions efficiency is unequal (p<0.027). In case of severe anemia due to hypoproductive reason, the efficiency reaches 73.7 %, in the pres-ence of acute bleeding 52.8 %, and by eliminating the cause of illness, the hemotransfusion is effective for 80 % of the patients. In cases of chronic diseases, the efficiency of hemotransfusions is lower – positive dynamics require more than one hemotransfusion (p <0.035).

Conclussions. The most common causes of anemia: for half of the patients – acute bleeding, for one third of the patients – related chronic diseases, for the rest – violations of erythropoiesis.

Hemotransfusions are effective for both men and women, but faster positive dynamics are observed in the group of younger patients (up to and including 50 years).

The hemotransfusion is effective in a case of severe anemia due to malfunctioning erythropoiesis and acute bleeding, but this treat-ment is less effective in the case of chronic diseases and it is needed more than one hemotransfusion to achieve positive dynamics.


Gauta 2016-05-27

74




Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Aurika Karbonskienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: endoskopija, sedacija, midazolamas, propofolis, fentanilis.

SantraukaVirškinimo trakto (VT) endoskopija turi didelę dia-gnostinę ir gydomąją vertę. Tačiau šios procedūros metu pacientas dažnai patiria nemalonių pojūčių, tokių kaip refleksogeninių zonų dirginimas, pykini-mas, kosulys, pilvo pūtimas, skausmas. Todėl ilges-nės trukmės ar traumatiškas endoskopijas rekomen-duojama atlikti taikant vidutinę ar gilią sedaciją. Optimalių medikamentų ir jų derinių sedacijai VT endoskopijų metu vis dar ieškoma. Idealiu atveju medikamentai šiai procedūrai turėtų veikti trumpai, sukelti lengvai valdomo lygio sedaciją be pašalinių reiškinių. Dažniausiai naudojama tradicinė sedaci-ja benzodiazepinais ir opioidais. Šiame straipsnyje apžvelgiami dažniausiai sedacijai vartojami vaistai ir jų deriniai, lyginamos skirtingos sedacijos takti-kos ir medikamentų sukeliami nepageidaujami reiš-kiniai.

ĮvadasEndoskopija – tai vidaus organų gleivinės būklės apžiū-

ra ir įvertinimas, naudojant šiam tyrimui pritaikytus prietai-sus – endoskopus. Tyrimų metu atliekamos diagnostinės ir gydomosios procedūros: įvertinama patologija, paimamos biopsijos, stabdomas kraujavimas, šalinami nedideli augliai ir svetimkūniai, nustatoma Helicobacter pylori skrandyje, atliekamas hemoroidinių mazgų suspaudimas guminiais žiedais (ligavimas) ir kt. Šiandien virškinimo trakto (VT) endoskopijos diagnostinė ir gydomoji vertė yra itin didelė. Tačiau procedūrų metu pacientas patiria nemalonių pojū-čių: svetimkūnis (endoskopas) dirgina refleksogenines zo-nas, sukelia pykinimą, kosulį; oras, pučiamas į VT matymo laukui pagerinti, sukelia pilvo pūtimą ir skausmą; pjūviai ir kitos manipuliacijos taip pat gali būti skausmingos. Burnos ir ryklės vietinė nejautra šiek tiek mažina endoskopo suke-

liamą diskomfortą [1]. Tačiau ilgesnės trukmės ir trauma-tiškas procedūras pageidautina atlikti sedacijos sąlygomis, išsaugant spontaninį alsavimą.

Procedūras sedacijos sąlygomis galima atlikti greičiau [2], endoskopuotojai labiau patenkinti procedūros eiga [3], pacientai mažiau baiminasi pakartotinių procedūrų ir no-riau sutinka jas atlikti [4, 5].

Darbo tikslas - apžvelgti dažniausiai sedacijai varto-jamus vaistus ir jų derinius, palyginti skirtingų sedacijos taktikų ir medikamentų sukeliamus nepageidaujamus reiš-kinius, aptarti procedūrų saugumo klausimus.

Darbo objektas ir metodasRuošiant šį straipsnį buvo apžvelgtos mokslinių pu-

blikacijų duomenų bazės PubMed, Sciencedirect, atlikta straipsnių ir rekomendacijų apžvalga. Paieškai taikyti buvo panaudotos šių raktinių žodžių kombinacijos: gastroin-testinal endoscopy/sedation/procedural sedation/com-plications/monitoring/safety. Prioritetas buvo teikiamas šaltiniams, publikuotiems anglų kalba. Nagrinėti straip-sniai, kuriuose aptarta sedacijos taktika, vaistų deriniai sedacijai, procedūrų saugumas ir komplikacijų dažnumas. Susisteminti atliktos apžvalgos rezultatai pateikiami straip-snyje.

Intraveninė sedacija, jos lygiai ir poveikiai. Intrave-ninė sedacija - tai vaistų sukeltas centrinės nervų sistemos (aplinkos suvokimo) slopinimas su išlikusiais apsauginiais kvėpavimo takų refleksais.

Skiriami keturi sąmonės slopinimo lygiai [6]:1. Minimali sedacija ar anksiolizė. Tai būsena, kurios

metu pacientai adekvačiai suvokia aplinką, tinkamai rea-guoja į žodines komandas, yra ramūs, bendradarbiaujantys. Kvėpavimas ir kraujotaka išlieka nepakitę.

2. Vidutinė sedacija/analgezija. Jos metu sąmonė slo-pinama, pacientai mieguisti, tačiau vis dar prasmingai rea-guoja į aktyvias žodines komandas, gali būti lengvai paža-dinami prisilietimu. Kvėpavimas ir kraujotaka dažniausiai išlieka nepakitę.

SEDACIJA VIRŠKINIMO TRAKTO ENDOSKOPINIŲ PROCEDŪRŲ METU

Rasa Kučinskaitė1, Aurika Karbonskienė2

1Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto

Anesteziologijos klinika

75

3. Gili sedacija. Tai sąmonės slopinimas, kai pacientai lengvai nepažadinami, bet gali reaguoti į pakartotinius ar skausmingus dirgiklius. Pacientams gali prireikti pagalbos išlaikyti atvirus kvėpavimo takus ir spontaninis alsavimas gali būti nepakankamas. Kraujotaka dažniausiai nesutrinka.

4. Bendrosios anestezijos metu sąmonė giliai slopina-ma ir pacientai nereaguoja nei į garsinius, nei į fizinius (taip pat ir skausmingus) dirgiklius. Pasiekus bendrąją anesteziją kvėpavimo takų praeinamumui palaikyti reikia pagalbinių priemonių, o spontaninis kvėpavimas tampa nepakanka-mas. Širdies ir kraujagyslių funkcija gali būti sutrikusi [6]. Apibendrinta sedacijos lygių apžvalga pateikta 1 lentelėje.

VT endoskopijos atliekamos palaikant vidutinę arba gi-lią sedaciją [1]. Medikamentų dozių skirtumas tarp gilios sedacijos ir bendrosios anestezijos yra labai mažas, todėl tinkamas vaistų ir jų dozių parinkimas yra itin svarbus.

Sedacijos lygis pacientui yra parenkamas individualiai,

atsižvelgiant į priešoperacinį nerimą, ankstesnių anestezijų eigą ir skausmo toleranciją, numatomą nemalonių pojū-čių lygį ir gebėjimą išbūti sąlyginai nejudriam procedūros metu, procedūros trukmę. Taip pat svarbu paciento amžius, vartojami vaistai, gretutinės ligos, kūno masės indeksas [8].

Vaistų įvairovė sedacijai sukelti endoskopijos metu. Optimalių medikamentų ir jų derinių sedacijai VT endos-kopijų metu vis dar ieškoma. Idealus medikamentas turė-tų veikti trumpai, sukelti lengvai valdomo lygio sedaciją be pašalinių reiškinių. Yra nemaža tyrimų, kuriuose apta-riamas tokių vaistų, kaip į veną skiriamų flunitrazepamo, deksmedetomidino, remimazolamo, hidroksizino, pentazo-cino, ketamino taikymas sedacijai VT endoskopijų metu. Tačiau Lietuvoje juos naudoti nėra paprasta dėl registraci-jos sunkumų. Iš Lietuvoje registruotų vaistų sedacijai VT metu labiausiai tinkami midazolamas, fentanilis, propofolis (pagrindinės šių vaistų savybės pateiktos 2 lentelėje).

Pavadini-mas

Farmakolo-ginė grupė

Poveikis Veikimo pradžia

Veikimo pikas

Poveikio trukmė

Midazola-mas

Benzodiaze-pinai

Anksiolitinis, raminan-tis, sukeliantis euforiją, anterogradinę amneziją, prieštraukulinis, raume-

nis atpalaiduojantis

1 – 2,5 min 3 – 4 min 15 - 80 min

Fentanilis Visiškas opioidinių receptorių agonistas

Analgezinis, nežymus sedacinis ir apsauginius

refleksus slopinantis

1 - 2 min 3 – 5 min 30 - 60 min

Propofolis Bendrasis anestetikas

Amnestinis ir minima-lus analgezinis

0,5 – 1 min 1 – 2 min 4 – 8 min

1 lentelė. Sedacija ir anestezija – tęstinis procesas (pagal Amerikos anesteziologų asociacijos (ASA) dokumentą (1991-10-13)) [7].*Refleksinis galūnės atitraukimas reaguojant į skausmingą stimulą nelaikomas prasmingu atsaku.

Minimali sedacija

(“Anksioli-zė”)

Vidutinė sedacija/analgezija

(“Sedacija su sąmo-ne”)

Gili sedacija/ anal-gezija

Bendrinė anestezija

B u d r u -mas

Normalus atsakas į žodi-

nį stimulą

Prasmingas atsakas* į žodinį stimulą ar

prisilietimą

Prasmingas atsakas* į kartotinį prisilie-timą ar skausmingą

stimulą

Nėra atsako į skausminį

dirgiklį

Kvėpavi-mo takai

Nepakitę Pagalbinių priemo-nių nereikia

Gali prireikti pagalbi-nių priemonių

Dažniausiai reikia pagalbi-nių priemonių

Spontani-nis kvėpa-vimas

Nepakitęs Pilnavertis Gali būti nepilna-vertis

Dažnai nepil-navertis

Kraujota-ka

Nepakitusi Dažniausiai pakan-kama

Dažniausiai pakan-kama

Gali būti sutri-kusi

2 lentelė. Dažniausiai sedacijai naudojamų vaistų savybės [8].

Siekiant išnaudoti teigia-mas minimų vaistų savybes ir išvengti nepageidaujamų reiškinių, jie naudojami ma-žiausiomis įmanomomis do-zėmis ir deriniuose. Tačiau dažniausiai naudojama tra-dicinė sedacija benzodiaze-pinais ir opioidais [1]. Kom-binuotos sedacijos taikymas pagrįstas hipoteze, kad ne-malonūs pojūčiai procedūros metu yra daugiaetiologinės kilmės ir kiekviena potenci-ali priežastis nusipelno tiksli-nės terapijos.

Sedacijos derinių paly-ginimas. Ieškant geriausio medikamento ir jų derinio, atlikta daug tyrimų, lygi-nančių skirtingas sedacijos metodikas (skirtingas vaistų dozes). Skirtingų sedacijos taktikų dozių palyginimas pateiktas 3 lentelėje.

Procedūros palyginimo tarp monosedacijos propofo-liu ir endoskopijos be sedaci-jos tyrimų rasti nepavyko.

Vienas iš teigiamų se-dacijos poveikių – didesnis pacientų pasitenkinimas pro-cedūra. Trijuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose lygintos pacien-

76

Šaltinis Vaistas (ar jų de-rinys) ir dozė

Alternatyvus vaistas (ar jų derinys) ir dozė

Poveikis

Triantafillidis JK ir bendr. [3]

Propofolis 0,5-2,5 mg/kg

Midazolamas 1-2 mg +fentanilis 50-100 mg

Derinyje geriau toleruojama procedūra

Moon SH [8]Richman PS [9]

Midazolamas po 1-2 mg pagal po-reikį(dažniausiai 2,5-5 mg, maksimali 6-7,5 mg)

Midazolamas 0,5–1 mg

M e p e r i d i n a s 12,5-50 mgarbafentanilis 12,5-75 µg

Derinyje reikia mažesnių vaistų dozių (pasireiškia sinergistinis poveikis) [8,9]. Papildomas nuskausminamasis poveikis lyginant su midazolamo monoterapija [8].

Hennessy MJ ir bendr. [10]

Midazolamas (vi-durkis 6,13 mg)

Diazepamas (vidurkis 6,4 mg) Midazolamas sukelia didesnę anterogradi-nę amneziją nei diazepamas.

Laluna L ir bendr. [11] Midazolamas + vietiškai lidokainas (dozė individuali) (A grupė)

Midazolamas (dozė individuali) + vietiš-kai lidokainas + meperidinas 50 mg(B grupė)

A grupėje sedaciniam poveikiui pasiekti reikėjo daugiau midazolamo (4.0 vs. 4.8 mg, p = 0.0185). Endoskopuotojo pasi-tenkinimas didesnis atliekant procedūrą B grupės pacientams.

Chin KW ir bendr. [12]

Midazolamas(A grupė)

Midazolamas + nalbufinas (B grupė) Mažiau nepageidaujamų reakcijų (žiaug-čiojimo, pykinimo, seilėtekio) atliekant endoskopiją B grupės pacientams

Patel S ir bendr. [13] - Midazolamas 4-5 mg + Meperidinas 70-100 mg

Kartais sukeliama nepageidaujamai gili sedacija kartu su žymiu kvėpavimo slopi-nimu (26 % tiriamųjų).

Repici A ir bendr. [14] - Propofolis, vidurkis 70 mg (40-120 mg) + Midazolamas vidurkis 2,3 mg ( 2-4 mg)

Vidutinei sedacijai pasiekti reikėjo paly-ginti nedidelių propofolio dozių.

Carlsson U, Grattidge P. [15]Chin NM ir bendr. [16]

Midazolamas 0,06 mg/kg + 50% pra-dinės dozes pagal poreikį

Propofolis 0,06 mg/kg + 50% pradinės do-zes pagal poreikį

Propofolio grupėje geriau toleruojama endoskopija, pasiekiama gilesnė sedacija, trumpesnis atsigavimo laikas [15]. Seduo-jant propofoliu pacientų atmintis po proce-dūros geresnė [16].

Patterson KW ir ben-dr. [17]

Midazolamas (vi-durkis 81 µg/kg)

Propofolis (vidurkis 950 µg/kg) Psichomotorinė reakcija mažesnė A gru-pėje. Mažesnė amnezija po procedūros, greitesnis atsigavimas, didesnis injekcijos vietos skausmas B grupėje.

Sipe BW ir bendr. [18]

Propofolis (vidur-kis 218 mg)

Midazolamas (vidurkis 4,7 mg) +meperidinas (vidurkis 89,7 mg)

Propofolio grupėse sedacija gilesnė, 3 kar-tus greitesnė veikimo pradžia (2,1 min vs 7,0 min [18]; 2.1 vs. 6.1 min [19]), 2 kartus greitesnis visiškas atsigavimas po proce-dūros (14,4 vs 33,0 min [18]; 16.5 vs. 27.5 min [19]) ir ankstesnis išrašymas į namus (40,5 vs 71,1 min [18]; 36.5 vs. 46.1 min [19]). Didesnis bendras pasitenkinimas procedūra [18].

Keturi pacientai midazolamo-meperidino grupėje patyrė lengvas komplikacijas (1 – hipotenzija ir bradikardija, 2 – hipotenzija, 1 –tachikardija) ir 1 pacientui propofolio grupės stebėta hipoksija esant kraujavimui iš nosies[18].

Ulmer BJ ir bendr. [19]

Propofolis (vidur-kis 277 mg)

Midazolamas (vidurkis 7,2 mg) +fentanilis (vidurkis 117 µg)

Hong MJ ir bendr. [20]

Remifentanilis 0.4 µg/kg

Midazolamas 0,03 mg/kg +meperidinas 1,0 mg/kg

Po remifentanilio sedacijos greitesnis at-sigavimo laikas, geresnis paciento-endos-kopuotojo bendravimas, didesnis paciento pasitenkinimas

Hayee B ir bendr. [21] Midazolamas, vi-durkis 3 mg (2-5 mg) +fentanilis

Midazolamas, vidurkis 3 mg (2-5 mg) + meperidinas

Fentanilio grupėje - greitesnis atsigavi-mas, procedūros sėkmė abiejose grupėse vienoda.

3 lentelė. Skirtingų sedacijos taktikų ir dozių palyginimas.

77

Narayanan S ir bendr. [22]

Midazolamas 1-2 mg +petidinas 25 mg

Midazolamas 1-2 mg +ketaminas 12,5-25 mg

Efektyvumas vienodas. Ketaminas labiau tinka aukštesnės ASA klasės pacientams.

Garewal D ir bendr. [23]

Midazolamas Meperidinas +propofolis

Geresnis ir greitesnis atsigavimo laikas at-liekant sedacijas propofoliu.

Koshy G ir bendr. [24] Propofolis 20-120 mg + fentanilis0,25-1,5 mg

Midazolamas 2-6 mg +meperidinas 25-75 mg

Sedacija propofoliu 1,84 karto gilesnė, o atsigavimo laikas trumpesnis.

tų, kuriems endoskopijos atliktos su sedacija, ir neseduotų pacientų grupės. Sedacijai sukelti buvo naudotas vien tik midazolamas [10], pavieniui midazolamas ar diazepamas [25], midazolamo ir petidino derinys [3]. Nustatyta, kad pacientų pasitenkinimas ir sutikimas atlikti pakartotinį ty-rimą didesnis, kai sedacijai naudojami benzodiazepinai, nei atliekant tyrimą be sedacijos. Naudojant sedacijai tik midazolamą, stebėta mažesnė deguonies saturacija (vidu-tinis SpO2 = 92%), lyginant su neseduotų pacientų grupe (vidutinis SpO2 = 98%), (p < 0.05), tačiau gyvybei pavojus nekilo [26]. Nepaisant to, kad medikamentų deriniai užti-krina saugią ir efektyvią sedaciją ir analgeziją [8], negali-ma vienareikšmiškai tvirtinti, jog kombinuota sedacija yra geresnė už monosedaciją. Be teigiamo sedacijos poveikio, ji taip pat gali sukelti ir paciento gyvybei grėsmingus nepa-geidaujamus reiškinius.

Galimi nepageidaujami sedacijos reiškiniai. Nepa-geidaujamų sedacijos reiškinių VT endoskopijų metu pa-sireiškia 0,1 – 3,6 % pacientų [6, 27-29]. Iš jų kvėpavimo ir kraujotakos komplikacijų dažnis svyruoja nuo 2 iki 5,4 atvejų 1000 pacientų [30, 31]. Mirtingumas dėl aspiracijos, plaučių embolijos ir miokardo infarkto po endoskopinių sedacijų svyruoja nuo 0,3 iki 0,5 atvejų 1000 pacientų [27, 28]. Šių komplikacijų rizikos veiksniai yra: vyresnis nei 60 metų amžius, aukšta ASA klasė, skubi endoskopija [2, 6]. Rex DK ir bendr. 2009 m. duomenimis, endoskopinių pro-cedūrų, kurių metu naudojamas propofolis, komplikacijų dažnumas yra toks pats, kaip ir procedūrų, kurių metu nau-dojama bendrinė nejautra. 11 iš 646 000 pacientų prireikė skubios trachėjos intubacijos, iš kurių 7 greitai atsigavo, o 4 mirė. Tačiau visi mirę pacientai turėjo sunkią gretutinę ligą, įskaitant sunkų protinį atsilikimą ir progresuojantį pikty-binį procesą. Šio tyrimo bendras mirtingumas seduojant propofoliu buvo 1 iš 161 515 atvejų [29]. Retrospektyviai peržiūrėjus 324 727 atvejus, kai endoskopijų metu buvo naudoti benzodiazepinai kartu su opioidais, nustatytos 39 mirtys (11 iš 100 000, 2007 m.) [32]. Ankstesnių (1991 m.) tyrimų duomenimis, mirtingumas siekė iki 1 iš 1000 atvejų [32]. Nepaisant žymaus mirtingumo sumažėjimo, sedacija vis dar sukelia kvėpavimo ir kraujotakos komplikacijų en-doskopijų metu. Dažniausios jų yra šios:

1. Hipotenzija. Midazolamo ir diazepamo sedacinės dozės dėl švelnaus vazodilatacinio poveikio mažina arteri-nį kraujo spaudimą. Juos derinant su opioidais dėl sinergis-

tinio poveikio ryškėja hipotenzija [6].2. Aritmijos. Jos 5 kartus dažniau išsivysto sergantiems

kraujotakos liga (30 %) nei sveikiems pacientams (6 %), p<0,001 [33]. Dažniausia stebima sinusinė tachikardija. Ją gali sukelti paciento nerimas arba skausmas, intraveniniai anticholinerginiai vaistai, pavyzdžiui, buskopanas [34].

3. Miokardo išemija/infarktas. Miokardo infarktas (MI) pasireiškia endoskopijos metu arba kelios dienos po proce-dūros, taikant sedaciją arba be jos. Miokardo išemijos/in-farkto prevencija per VT endoskopiją: 1) nuolatinė oksige-noterapija pacientams, jau patyrusiems miokardo išemiją/infarktą; 2) įprasta antihipertenzinė ir/arba antiangininė te-rapija endoskopijos dieną; 3) poliežuvinė nitroglicerino ta-bletė ir procedūros nutraukimas krūtinės anginos atveju [34].

4. Kvėpavimo slopinimas. Propofolis, intraveniniai benzodiazepinai ir opioidai gali sukelti kvėpavimo slopi-nimą. Svarbu šį reiškinį laiku pastebėti ir, jei pacientas są-moningas, aktyviai kalbinti ir skatinti kvėpuoti. Negrįžtant spontaniniam kvėpavimui gali tekti nutraukti procedūrą ir pritaikyti dirbtinę plaučių ventiliaciją [34].

5. Kvėpavimo takų (KT) obstrukcija ir hipoksija. KT obstrukcija gali sukelti hipoventiliaciją ir hipoksiją. Jos dažnis yra 1,5 – 70% [35]. KT praeinamumui užtikrinti gali reikėti pakelti smakrą, išstumti žandikaulį ir, jei būtina, pa-naudoti burnos-ryklės vamzdelį ar gerklų kaukę [34].

6. Aspiracija į plaučius. Aspiracijos rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, gilesnė sedacija, kraujavimas iš virš-kinimo trakto, skrandžio stazė, encefalopatija. Kartu su intravenine sedacija naudojant vietinį anestetiką ryklės ne-jautrai, kosulio refleksas gali tapti nepilnavertis ir aspiraci-jos rizika padidėja [34].

Sedacijai naudojami vaistai taip pat gali sukelti tokias komplikacijas kaip:

1. Pykinimą/vėmimą. Tai dažnas nepageidaujamas opioidų poveikis. Sunkiais atvejais naudojami antiemeti-kai, pavyzdžiui, ondansetronas [36].

2. Paradoksinės reakcijos. Pasireiškia sujaudinimu, agresija, dezorientacija, tachikardija. Ši reakcija dažniau išsivysto vartojant benzodiazepinus, ypač midazolamą ir diazepamą ir yra dažnesnė vaikams. Robin C. ir bendr. nu-statė, kad sedacijos su meperidinu ir midazolamu paradok-sinės reakcijos pasireiškia 1,4 % (iš 2617) [37].

Dažniausiai endoskopijų sedacijai naudojamų medika-mentų sukeliami nepageidaujami poveikiai pateikti 4 len-

78

telėje [3].Nors sedacijos metu negeidaujami reiš-

kiniai yra reti, tačiau pavojus gyvybei išlie-ka. Dėl to svarbu, kad šios procedūros būtų atliekamos su visa reikiama įranga paciento stebėjimui ir pirmosios pagalbos suteikimui.

Reikalavimai paciento saugumui už-tikrinti. Atliekant endoskopiją su sedacija paciento saugumui užtikrinti reikalinga stan-dartinė stebėsena. Ji apima:

a) kraujotakos stebėseną – neinvazinis arterinis kraujo spaudimas (AKS) ir širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) matuojamas vi-siems pacientams, kuriems atliekama intra-veninė sedacija [38];

b) elektrokardiograma (EKG) – pagal Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) rekomendacijas nuolatinis EKG stebėjimas būtinas pacientams, kurie serga širdies ir

Šioje prospektyvinėje analizėje buvo atlikta 388 404 VT endoskopinių procedūrų [41]. Panašų tyrimą atliko Rex ir bendr. iš 2000 endoskopinių procedūrų 4 pacientams trum-pam prireikė kaukinės ventiliacijos dėl mažos saturacijos, tačiau nė vienam pacientui neprireikė endotrachėjinės intu-bacijos ir nebuvo nustatyta ilgalaikių propofolio neigiamų pasekmių [27]. Kitame tyrime Cohen LB ir bendr. 2003 m. atlikus 800 iš eilės endoskopijų, kurių metu gastroentero-logai sedacijai naudojo propofolį kartu su mažomis mida-zolamo dozėmis ir meperidinu, nustatė, kad nei vienam iš pacientų nereikėjo farmakologinio gydymo arba mechani-nės ventiliacijos procedūros metu arba po jos [42]. Tačiau nėra atlikta nei vieno tyrimo, kuris nustatytų, kaip efekty-viai slaugytojos ar pagalbinis personalas atstato spontaninį kvėpavimą ir stabilizuoja hemodinamiką, įvykus kompli-kacijoms. Todėl šie tyrimai vienareikšmiškai neįrodo, kad kokybiška ir saugi sedacija VT endoskopijų metu galima be anesteziologo – reanimatologo dalyvavimo.

IšvadosModernios diagnostinės priemonės nepakeičia endos-

kopijos svarbos. Sedacija VT endoskopijų metu sumažina nemalonius pojūčius, procedūros yra greitesnės, lengves-nės gastroenterologui ir pacientui. Dažniausiai sedacija su-keliama naudojant midazolamą, fentanilį ir propofolį. Šių medikamentų deriniai veikia sinergiškai, todėl sumažėja vaistų dozės. Tinkamai parinktas sedacijos gylis, standar-tinė paciento stebėsena ir kvalifikuotas personalas suma-žina galimų sedacijos komplikacijų dažnį. Anesteziologo – reanimatologo dalyvavimas endoskopijų metu yra labai pageidautinas dėl procedūros kokybės ir paciento saugumo užtikrinimo.

Nepageidaujamas poveikis Midazolamas Propofolis FentanilisHipotenzija Taip Taip TaipHipertenzija - Taip -Širdies dažnio (ŠD) pakitimai Aritmija Retėja Aritmija

Kvėpavimo slopinimas Taip Taip Taip (ypač senyviems)

Apnėja Taip (derinyje su fentaniliu) Taip

Taip (deriny-je su midazo-

lamu)Distonija - Taip TaipSkausmas injekcijos vietoje - Taip -Nervų sistemos pašaliniai reiškiniai

Taip (ypač senyviems) Retai Taip

Alergija Taip Taip Taip (retai)Paradoksinis elgesys Taip Taip

4 lentelė. Dažniausiai endoskopijų sedacijai naudojamų medikamentų sukeliami nepageidaujami poveikiai [3].

kraujagyslių liga ar aritmija. EKG gali būti nestebima 1 ar 2 ASA klasės pacientams atliekant minimalią ar vidutinę sedaciją [38];

c) pulsoksimetrija – nuolatinė pulsoksimetrija reko-menduojama visiems pacientams [38]. Pulsoksimetrija yra labai naudingas metodas oksigenacijai, bet ne ventiliacijai įvertinti. Sustojus kvėpavimui, SpO2 sumažėjimas pulsok-simetre vėluoja 30 – 90 s, todėl rekomenduojama neinvazi-nė kapnografija [38].

d) neinvazinė kapnografija – tai CO2 matavimas per nosies – burnos kaniulę, kuri leidžia tuo pačiu metu stebėti CO2 ir mažu srautu tiekti deguonį. Šis metodas yra jautres-nis už tiesioginį vaizdinį stebėjimą ar pulsoksimetriją hipo-ventiliacijai nustatyti [38]. Matuojama tik gilios sedacijos metu ir pacientams, kuriems ventiliacija negali būti stebi-ma tiesiogiai taikant vidutinę sedaciją [38].

Ar anesteziologas – reanimatologas yra būtina kvalifikuoto personalo sudėtinė dalis? Kitas svarbus komponentas sedacijos kokybei ir saugumui užtikrinti yra kvalifikuotas personalas. Daugelio anesteziologų, taip pat ir ASA nuomone, anesteziologas – reanimatologas privalo dalyvauti teikiant sedaciją endoskopijų metu. Ne anestezi-jos specialistų skiriama sedacija gali būti per gili ir kompli-kacijos pastebimos per vėlai. Neseniai Europos nacionali-nės anesteziologijos draugija, kurioje yra nariai iš 21 šalies, pasirašė bendrą pareiškimą, patvirtinantį, kad propofolį turi skirti tik apmokytas atlikti bendrąją anesteziją perso-nalas [39]. Tačiau Vokietijos anesteziologijos draugija tam nepritaria. Jų nuomone, sedaciją gali atlikti ir slaugytojos ar kitas pagalbinis personalas, prižiūrimas endoskopuoto-jo [40]. Behrens A ir bendr. tyrimas įrodė, kad tinkamai apmokytas ne anesteziologų personalas gali saugiai atlik-ti sedaciją su propofoliu endoskopinių procedūrų metu.

79Literatūra1. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines

in gastrointestinal endoscopy: sedation and anesthesia in GI endoscopy. http://www.asge.org/uploadedFiles/Publi-cations_and_Products/Practice_Guidelines/Sedation%20and%20Anesthesia%20in%20GI%20Endoscopy%202008.pdf. Accessed January 15, 2015.

2. Wang HL, Ye F, Liao WF, Xia B, Zheng GR. Unsedated versus sedated gastrointestinal endoscopy: a questionnaire investiga-tion in Wuhan, central China. Journal of Huazhong University of Science and Technology, Medical Science 2013; ; 33(6):857-61.http://dx.doi.org/10.1007/s11596-013-1211-y

3. Triantafillidis JK, Merikas E, Nikolakis D, Papalois AE. Sedation in gastrointestinal endoscopy: current issues. World Journal of Gastroenterology 2013; 9(4):463–481.http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v19.i4.463

4. McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008; 67(6):910-23.http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2007.12.046

5. Baudet JS, Aguirre-Jaime A. The sedation increases the accep-tance of repeat colonoscopies. European Journal of Gastroen-terology & Hepatology. 2012; 24(7):775-80.http://dx.doi.org/10.1097/MEG.0b013e32835376a2

6. Igea F, Casellas JA, González-Huix F, Gómez-Oliva C, Baudet JS, Cacho G et al. Sedation for gastrointestinal endoscopy. Cli-nical practice guidelines of the Sociedad espa-ola de endoscopia digestiva. Revista Espa-ola de Enfermedades Digestivas 2014; 106:195-211.

7. Continuum of depth of sedation: definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration. (Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October 21, 2009). Available at:

8. Moon SH. Sedation regimens for gastrointestinal endoscopy. Clinical Endoscopy 2014; 47:135-140.http://dx.doi.org/10.5946/ce.2014.47.2.135

9. Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Critical Care Medicine 2006; 34:1395.http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000215454.50964.F8

10. Hennessy MJ, Kirkby KC, Montgomery IM. Comparison of the amnestic effects of midazolam and diazepam. Psychophar-macology 1991; 103:545-50.http://dx.doi.org/10.1007/BF02244257

11. Laluna L, Allen ML, Dimarino AJ Jr. The comparison of mi-dazolam and topical lidocaine spray versus the combination of midazolam, meperidine and topical lidocaine spray to sedate patients for upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2001; 53: 289-93.http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(01)70400-2

12. Chin KW, Tan PK, Chin MK. Sedation for gastroscopy: a com-parison between midazolam and midazolam with nalbuphine.

Annals of the Academy of Medicine, Singapore 1994; 23: 330-2.

13. Patel S, Vargo JJ, Khandwala F. et al. Deep sedation occurs frequently during elective endoscopy with meperidine and midazolam. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2689-95.http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00320.x

14. Repici A, Pagano N, Hassan C, Carlino A, Rando G, Strangio G. et al. Balanced propofol sedation administered by nona-nesthesiologists: the first italian experience. World Journal of Gastroenterology 2011; 17: 3818-3823.http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v17.i33.3818

15. Carlsson U, Grattidge P. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy 1995; 27: 240-3.http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-1005678

16. Chin NM, Tai HY, Chin MK. Intravenous sedation for upper gastrointestinal endoscopy: midazolam versus propofol. Sin-gapore Medical Journal 1992; 33: 478-80.

17. Patterson KW, Casey PB, Murray JP, O'Boyle CA, Cunningham AJ. Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal en-doscopy: comparison with midazolam. BJA 1991; 67: 108-11.http://dx.doi.org/10.1093/bja/67.1.108

18. Sipe BW, Rex DK, Latinovich D et al. Propofol versus midazo-lam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc 2002; 55: 815-25.http://dx.doi.org/10.1067/mge.2002.124636

19. Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, Symms MR, Chadalawada V, Liangpunsakul S et al. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2003; 1: 425-32.http://dx.doi.org/10.1016/S1542-3565(03)00226-X

20. Hong MJ, Sung IK, Lee SP, Cheon BK, Kang H, Kim TY. Randomized comparison of recovery time after use of remifen-tanil alone versus midazolam and meperidine for colonoscopy anesthesia. Dig Endosc 2015; 27(1):113-20.http://dx.doi.org/10.1111/den.12383

21. Hayee B, Dunn J, Loganayagam A, Wong M, Saxena V, Rowbotham D, McNair A. Midazolam with meperidine or fentanyl for colonoscopy: results of a randomized trial. Gas-trointest Endosc 2009 Mar; 69(3 Pt 2):681-7.http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2008.09.033

22. Narayanan S, Shannon A, Nandalan S, Jaitly V, Greer S. Al-ternative sedation for the higher risk endoscopy: a randomized controlled trial of ketamine use in endoscopic retrograde cholan-giopancreatography. Scand J Gastroenterol 2015 Jun 10:1-11.http://dx.doi.org/10.3109/00365521.2015.1036113

23. Garewal D, Powell S, Milan SJ, Nordmeyer J, Waikar P. Sedative techniques for endoscopic retrograde cholangiopan-creatography. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13; 6.http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd007274.pub2

8024. Koshy G, Nair S, Norkus EP, Hertan HI, Pitchumoni CS. Pro-

pofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J Gastroenterol 2000 Jun; 95(6):1476-9.http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2000.02080.x

25. Miller RD. Anesthesia. 5th Ed, Churchill Livingstone, Phila-delphia, 2000; 348-50. 15

26. Stoelting RK. Pharmacology and physiology in anesthetic practice. 3rd Ed, Lippincott-Raven, Philadelpia, 1999.

27. Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, Pflimlin E, Beglinger C. Safety of propofol for conscious sedation during endoscopic procedures in high-risk patients - a prospective, controlled study. Am J Gastroenterol 2003; 98:1751-7.

28. Wehrmann T, Riphaus A. Sedation with propofol for interven-tional endoscopic procedures: a risk factor analysis. Scand J Gastroenterol 2008; 43:368-74.http://dx.doi.org/10.1080/00365520701679181

29. Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E, Imperiale TF, Walker JA, Sandhu K. et al. Endoscopist-directed administration of pro-pofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology 2009; 137:1229-37.http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2009.06.042

30. Quine MA, Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Devlin HB, Hopkins A. Prospective audit of upper gastrointestinal endos-copy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods. Gut 1995; 36:462-7.http://dx.doi.org/10.1136/gut.36.3.462

31. Arrowsmith JB, Gerstman BB, Fleischer DE, Benjamin SB. Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/U.S. Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1991; 37:421-7.http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(91)70773-6

32. Cheriyan DG, Byrne MF. Propofol use in endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound. World Journal of Gastroenterology 2014; 20: 5171-6.http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v20.i18.5171

33. Lieberman DA, Wuerker CK, Katon RM. Cardiopulmonary risk of esophagogastroduodenoscopy. Role of endoscope diameter and systemic sedation. Gastroenterology 1985; 88:468-72.

34. British Society of Gastroenterology. Guidelines in gastroente-rology: complications of gastrointestinal endoscopy. Available from: http: //www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/ complications.pdf. Accessed January 15, 2015.

35. Amornyotin S. Sedation-related complications in gastrointesti-nal endoscopy. World J Gastrointest Endosc 2013; 5:527-33.http://dx.doi.org/10.4253/wjge.v5.i11.527

36. Zhang D, Shen Z, You J, Zhu X, Tang QF. Effect of ondansetron in preventing postoperative nausea and vomiting under different conditions of general anesthesia: a preliminary, randomized, controlled study. Upsala Journal of Medical Sciences 2013; 118:87-90.http://dx.doi.org/10.3109/03009734.2013.768315

37. Robin C, Trieger N. Paradoxical reactions to benzodiazepines in intravenous sedation: a report of 2 cases and review of the literature. Anesthesia Progress 2002; 49:128-32.

38. Amornyotin S. Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy. World J Gastrointest Endosc. 2013; 5:47-55.http://dx.doi.org/10.4253/wjge.v5.i2.47

39. Perel A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to admi-nister propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European national societies of anaesthesia. EJA 2011; 28:580–584.http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0b013e328348a977

40. Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, Arnold J, Beilenhoff U, Bitter H et al. S3-guidelines--sedation in gastrointestinal endos-copy. Zeitschrift für Gastroenterologie 2008 Nov; 46(11):1298-330.http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1027850

41. Behrens A, Labenz J, Schuler A et al. How safe is sedation in gastrointestinal endoscopy? A multicentre analysis of 388,404 endoscopies and analysis of data from prospective registries of complications managed by members of the Working Group of Leading Hospital Gastroenterologists. Z Gastroenterol 2013; 51:432-436.

42. Cohen LB, Dubovsky AN, Aisenberg J, Miller KM. Propofol for endoscopic sedation: A protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist. Gastrointest Endosc 2003; 58:725-32.http://dx.doi.org/10.1016/S0016-5107(03)02010-8

SEDATION FOR GATROINTESTINAL ENDOSCOPYR. Kučinskaitė, A. Karbonskienė

Key words: endoscopy, sedation, midazolam, propofol, fentanyl.

SummaryGastrointestinal endoscopy (GIE) has a great diagnos-

tic and therapeutic value. However, patients experience unple-asant sensations such as irritation of reflexogenous zones, nau-sea, cough, abdominal distension and pain during these procedu-res. Therefore, lengthy and traumatic procedures are recommended to be performed under medium or deep sedation.

Optimal medications and combinations of these for se-dation during GIE are still being sought. Ideally, these medi-cations should be short-acting and produce easily manageable level of sedation with the absence of side effects. Benzodiaze-pines and opioids are traditionally commonly used during GIE. An overview of commonly used sedative medications and their combinations comparing different tactics and adverse effect of sedation is presented in this article.


Gauta 2016-06-02

81


Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Marius Atkočiūnas, el. p. [email protected]

REABILITACIJA / REHABILITATION

Raktažodžiai: aortokoronarinių jungčių suformavimo operacija (AKJO), reabilitacija, kineziterapija, šešių minu-čių ėjimo testas.

SantraukaKardiologinių ligonių reabilitacija yra koordinuo-tas derinys priemonių, garantuojančių geriausias fizines, psichologines ir socialines sąlygas, kurias pacientai, persirgę ūminėmis širdies ir kraujagys-lių ligomis, gali savo pastangomis išsaugoti bei su-sigrąžinti optimalias funkcijas visuomenėje, gerinti sveiką elgseną, lėtinti ar išvengti ligos progresavi-mo (PSO). Gera fizinė būklė lemia ne tik žmogaus gyvenimo kiekybę (ilgaamžiškumą), bet ir kokybę (savarankiškumą darbe, buityje).Tyrimo tikslas – įvertinti ligonių, kuriems atlikta AKJO, antro reabilitacijos etapo efektyvumą re-miantis šešių minučių ėjimo testo, objektyvių tyri-mų (AKS, ŠSD) rezultatais, priklausomai nuo ly-ties, širdies nepakankamumo funkcinės klasės pagal Niujorko širdies asociaciją (NŠA). Tyrimo uždaviniai – nustatyti ligonių, kuriems at-likta AKJO, rizikos veiksnius, kiek suformuota aor-tokoronarinių jungčių, širdies nepakankamumo kla-sę pagal Niujorko širdies asociaciją (NŠA), AKS, ŠSD, ,,dvigubos sandaugos‘‘, šešių minučių ėjimo testo pokyčius reabilitacijos eigoje, kasdienių veikų galimybes (pagal MET ir nueitą atstumą per šešias minutes). Atlikta retrospektyvi pacientų duomenų anali-zė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Elgesio medicinos institute (II reabilitacijos etapas). Tiria-mųjų grupę sudarė 85 ligoniai, kuriems buvo atlik-ta AKJO: 49 vyrai (57,6 proc.) ir 36 moterys (42,4 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis: moterų 64,31±2 m., vyrų 58,24±2 m. Šešių minučių ėjimo testas ver-tintas du kartus: reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje.Rezultatai. Nustatėme, kad pagrindiniai ligonių,

kuriems atlikta AKJO, rizikos veiksniai: moterims - dislipidemija, arterinė hipertenzija, rūkymas; vy-rams - dislipidemija, arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas. Viena aortokoronarinė jungtis buvo sufor-muota 10,6 proc. ligonių, 71,7 proc. – dvi jungtys, o 17,6 proc. suformuotos trys jungtys. Pagal NŠA I funkcinei klasei priklausė 8,3 proc. ligonių, 48,2 proc. – II, o 43,5 proc. – III funkcinei klasei. Rea-bilitacijos pabaigoje tarp skirtingų funkcinių klasių pagal NŠA ligonių AKS, ŠSD, ,,dvigubos sandau-gos‘‘ reikšmingo pokyčių skirtumo nenustatyta. Ly-ginant šių rodiklių pokyčius tarp ligonių, kuriems suformuotas skirtingas jungčių skaičius, reikšmin-gai skyrėsi ligoniams, kuriems suformuotos trys aortokoronarinės jungtys. Išvados. Vertindami reabilitacijos efektyvumą pagal šešių minučių ėjimo testo rezultatus nustatėme, kad visų funkcinių klasių pagal NŠA ligoniams padidėjo nueitas atstumas (p<0,05). Nustatyta, jog ligoniams, priklausiusiems III funkcinei klasei pagal NŠA, re-abilitacijos efektyvumas buvo vidutinis, o ligonių, priklausiusių I ir II funkcinėms klasėms pagal NŠA – didelis efektyvumas. Didžiausias nueito atstumo pokytis nustatytas vyrų, kurie priklausė I ir II funk-cinėms klasėms pagal NŠA.

ĮvadasKardiovaskulinės ligos yra dažniausia mirties priežastis

Lietuvoje ir pasaulyje. Remiantis 2015 metų duomenimis, kasmet pasaulyje nuo šių ligų miršta 17,3 mln. gyventojų (31 proc. visų mirčių). Teigiama, jog 2030 metais mirčių skaičius išaugs ir bus daugiau nei 23,6 mln. per metus. Iš visų kardiovaskulinių ligų mirčių net 7,4 mln. gyventojų miršta nuo koronarinės širdies ligos (1). Efektyviausias gy-dymo būdas yra AKJO. AKJO mažina miokardo išemijos simptomus gerindama skilvelių funkciją (2) taip apsau-goma nuo miokardo infarkto, atstatoma ligonio psichinė, fiziologinė, socialinė funkcijos ir pailginamas žmogaus gy-

LIGONIŲ, KURIEMS ATLIKTA AORTOKORONARINIŲ JUNGČIŲSUFORMAVIMO OPERACIJA (AKJO),

REABILITACIJOS EFEKTYVUMAS

Marius Atkočiūnas, Viktorija Kauliūtė, Raimundas Kubilius, Jūratė SamėnienėLietuvos sveikatos mokslų universiteto Reabilitacijos klinika

82

venimas. Iš karto po operacijos stacionare pradedamas pir-masis reabilitacijos etapas, antras reabilitacijos etapas tę-siamas reabilitacijos įstaigoje. Antrojo reabilitacijos etapo uždaviniai: gerinti širdies ir kraujagyslių funkcijas, fizinį darbingumą, jėgą, ištvermę ir judrumą, pastebėti aritmijas ir EKG pokyčius fizinio krūvio metu, apmokyti tinkamų treniruočių, įtraukti į ilgalaikes treniruotes, dirbti su šeima ir ligoniu keičiant gyvenseną, parengti grįžimui į darbą, šeimą ir socialinius vaidmenis.

Šiuolaikiška kardiologinių ligonių reabilitacija prade-dama kaip įmanoma anksčiau, tęstinė, suskirstyta etapais, individuali, taikoma atsižvelgiant į klinikinę būklę, priim-tina ligoniui. Norint įvertinti ligonių reabilitacijos efekty-vumą, atliekami fizinio krūvio mėginiai: slenkantis takelis, veloergometrija, šešių minučių ėjimo testas. Šešių minučių ėjimo testas žymi atstumą, kurį ligonis geba nueiti kietu paviršiumi per šešias minutes, naudojamas kardiologinė-je reabilitacijoje ligoniams po širdies operacijos (AKJO), miokardo infarkto, sergant lėtiniu širdies nepakankamumu (3). Kardiologinė reabilitacija yra skirta ne tik pagerinti li-gonio fizinę būklę, biosocialines funkcijas, bet ir išmokyti ligonį sekti savo būklę, žinoti grėsmingus simptomus, kad laiku būtų suteikta medicinos pagalba. Ligonių po AKJO atsistatymas tęsiamas ir po antro reabilitacijos etapo, todėl tikslinga vertinti reabilitacijos efektyvumą, rekomenduo-jant įvairias reabilitacijos programas namuose. Svarbu, kad ligoniai išmoktų patys įvertinti savo būklę, laikytųsi svei-kos gyvensenos principų, kad ateityje nepasikartotų ūmios būklės.

Tyrimo tikslas – įvertinti ligonių, kuriems atlikta AKJO, antro reabilitacijos etapo efektyvumą remiantis šešių minučių ėjimo testo, objektyvių tyrimų (AKS, ŠSD) rezultatais, priklausomai nuo lyties, funkcinės klasės pagal Niujorko širdies asociaciją (NŠA).

Tyrimo metodai ir kontingentasAtlikta retrospektyvi ligonių duomenų analizė Lietuvos

sveikatos mokslų universiteto Elgesio medicinos institute

(II kardiologinių ligonių reabilitacijos etapas). Ligoniai buvo reabilituoti 20 d., per kurias buvo taikoma reabili-tacijos programa, į kurią įėjo: kineziterapija, fizioterapija, psichoterapija, dietoterapija, masažas, O2 t erapija. Tiriamų-jų grupę sudarė 85 ligoniai, kuriems buvo atlikta AKJO: 49 vyrai (57,6 proc.) ir 36 moterys (42,4 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis: moterų 64,31±2 m., vyrų 58,24±2 m. Li-goniai kardiochirurgijos skyriuje gydėsi vidutiniškai 12,6 d. (mažiausiai 7 d., daugiausia 20 d.), kur taikytas I reabi-litacijos etapas.

Tyrimo metu vertinta lytis, amžius, rizikos veiksniai, kiek suformuota aortokoronarinių jungčių, širdies nepa-kankamumo klasė pagal NŠA, šešių minučių ėjimo testo, ŠSD, AKS rezultatai reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje prieš ir po kineziterapijos užsiėmimo. I funkcinei klasei pagal NŠA priklausė 7 ligoniai (8,3 proc.), 41 ligonis (48,2 proc.) – II, o 37 ligoniai (43,5 proc.) – III funkcinei klasei pagal NŠA. Viena aortokoronarinė jungtis suformuota 9 li-goniams (10,6 proc.), 61 ligoniui (71,7 proc.) – dvi jungtys, o 15 ligonių (17,6 proc.) suformuota trys jungtys. Šiame ty-rime ligonių reabilitacijos efektyvumas vertintas remiantis 6 minučių ėjimo testo rezultatais: jei nueinama mažiau kaip 300 m – maža tolerancija fiziniam krūviui; 300–425 m – vi-dutinė; > 425 m – gera bei jo pokyčiu metrais ir procentais - jeigu pokytis mažesnis nei 50 metrų – efektyvumas ma-žas, jei pokytis tarp 50 – 99 metrų – efektyvumas vidutinis, jeigu pokytis 100 metrų ir daugiau – didelis efektyvumas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programų pa-ketą “SPSS 22.0 for Windows”. Vertinant kokybinių požy-mių statistinį ryšį, taikytas chi kvadrato kriterijus. Rezulta-tai statistiškai reikšmingi, jei paklaidos tikimybės reikšmė p<0,05.

RezultataiĮvertinus ligonių rizikos veiksnius nustatyta, jog daž-

niausi yra dislipidemija: moterų (54 proc.), vyrų (52 proc.),

1 pav. Rizikos veiksnių pasiskirstymas moterų ir vyrų grupėje, kuriems atlikta AKJO

2 pav. AKS, ŠSD, ,,dvigubos sandaugos’’ pokytis po reabilitaci-jos skirtingų funkcinių klasių pagal NŠA ligoniams

83

arterinė hipertenzija - moterų ir vyrų (po 21 proc.). Trečioje vietoje: vyrų – cukrinis diabetas (CD) (13 proc.), moterų – rūkymas (14 proc.) (1 pav.).

Vertinant ligonių, priklausiusių skirtingoms funkcinėms klasėms pagal NŠA, sistolinio, di-astolinio AKS (mmHg) ir ŠSD (k./min.) poky-čius po kineziterapijos (prieš ir po reabilitacijos) nustatyta, jog po fizinio krūvio AKS ir ŠSD di-džiausias pokytis stebimas III funkcinėje klasėje

3 pav. AKS, ŠSD, ,,dvigubos sandaugos’’ pokytis po reabilitaci-jos skirtingų funkcinių klasių pagal NŠA ligoniams

1 lent. Šešių minučių ėjimo testo rezultatai priklausomai nuo lyties ir funkcinės klasės pagal NŠA

Funkcinė Moterys Vyraiklasė pa-gal NŠA

Prieš reab.

Po reab.

Pokytis (proc.)

Prieš reab.

Po reab.

Pokytis (proc.)

I 374 m 505 m 35,0 322 m 472 m 46,6II 302 m 412 m 36,4 275 m 401 m 45,8III 281 m 333 m 18,5 255 m 343 m 34,5

pagal NŠA, o mažiausias – II: I – sist. AKS 27,1 → 25,6, diast. AKS 9,9 → 12,0, ŠSD 18,0 → 16,9, II – sist. AKS 23,2 → 24,0, diast. AKS 10,6 → 10,5, ŠSD 16,7 → 15,0, III – sist. AKS 21,7 → 19,9, diast. AKS 9,4 → 8,4, ŠSD 13,4 → 12,6. Taip pat buvo apskaičiuota ,,dviguba san-dauga‘‘ – sistolinio AKS ir ŠSD sandauga (DVS = ŠSD x SAKS/100). Nustatyta, jog I funkcinės klasės pagal NŠA ligonių ,,dviguba sandauga‘‘ sumažėjo: 45,8 → 41,6, II – 40,0 → 37,5, III – 39,5 → 36,9 (2 pav.).

Lyginant ligonių, kuriems suformuotas skirtingas aor-tokoronarinių jungčių skaičius, didžiausias AKS ir ŠSD po-kyčių sumažėjimas stebimas tiems, kuriems suformuotos trys jungtys: viena jungtis – sist. AKS 22,9 → 23,8, diast. AKS 12,2 → 10,9, ŠSD 14,0 → 14,8, dvi jungtys – sist. AKS 24,2 → 24,0, diast. AKS 10,7 → 10,7, ŠSD 16,4 → 15,1, trys jungtys – sist. AKS 25,5 → 22,7, diast. AKS 10,9 → 9,6, ŠSD 16,2 → 13,8. ,,Dvigubos sandaugos‘‘ poky-čių sumažėjimas taip pat ryškiausias ligonių, kuriems su-formuotos trys jungtys: viena jungtis – 35,6 → 36,3, dvi jungtys – 40,6 → 38,0, trys jungtys – 41,7 → 36,2 (3 pav.).

Visi tiriamieji buvo vertinami šešių minučių ėjimo tes-tu. Gauti rezultatai parodė, jog visose funkcinėse klasėse pagal NŠA ligoniai, baigę reabilitaciją, nuėjo daugiau me-trų nei prieš reabilitaciją. Stebima tendencija, jog didėjant NŠA funkcinei klasei, moterys ir vyrai prieš ir po reabilita-cijos nuėjo trumpesnį atstumą. Vyrai nuėjo didesnį atstumą nei moterys. Didžiausias nueito atstumo pokytis stebimas vyrų, kurie priklausė I ir II funkcinėms klasėms pagal NŠA

(atitinkamai 46,6 proc. ir 45,8 proc.). Pažymėtina tai, jog visų ligonių, išskyrus II funkcinės klasės pagal NŠA mote-rų, kurioms liko tokia pati, tolerancija fiziniam krūviui pa-didėjo per vieną klasę: I funkcinės klasės pagal NŠA mote-rų: vidutinė → gera, II – vidutinė → vidutinė, III – maža → vidutinė. Tuo tarpu vyrų: I – vidutinė → gera, II – maža → vidutinė, III – maža → vidutinė. Nustatyta, jog ligoniams, priklausiusiems III funkcinei klasei pagal NŠA, reabilitaci-jos efektyvumas buvo vidutinis, o ligonių, priklausiusių I ir II funkcinėms klasėms pagal NŠA – didelis efektyvumas (1 lent.).

Įvertinę ligonių po AKJO, priklausančių skirtingoms funkcinėms klasėms pagal NŠA, šešių minučių testo rezul-tatus II reabilitacijos etapo pabaigoje galime rekomenduo-ti, kokias kasdienes veikas jie gali atlikti namuose. Veikų intensyvumas nustatomas pagal metabolinį ekvivalentą (MET). MET – funkcinio pajėgumo vienetas, atspindintis bazinį metabolizmo lygį. Vienas MET yra vienas vienetas sunaudoto deguonies vienam masės kilogramui per minutę sėdint/ramybėje (1 MET=3,5ml O2/kg/min). Nuo ligonių funkcinės klasės pagal NŠA priklauso veikų pobūdis ir jų intensyvumas. III funkcinei klasei pagal NŠA priklau-sančių ligonių, kurių šešių minučių ėjimo testo rezultatas <300 m rekomenduojama veika iki 4 MET, pavyzdžiui: piešimas, vairavimas, lipimas laiptais, lengvas darbas sode, lėtas važiavimas dviračiu. II funkcinės klasės pagal NŠA

4 pav. Šešių minučių ėjimo testo pokyčiai priklausomai nuo lyties ir funkcinės klasės pagal NŠA

84

ligoniams, kurių šešių minučių ėjimo testo rezultatas 300-425 m, rekomenduojama veika 5-6 MET, pavyzdžiui: ėji-mas greitu tempu, važinėjimas dviračiu vidutiniu greičiu, tinklinio, teniso, krepšinio žaidimas su draugais. I funkci-nės klasės pagal NŠA ligoniams, kurių šešių minučių testo ėjimo rezultatas >425 m, veika rekomenduojama 7 MET ir daugiau, pavyzdžiui: profesionalus sportas, plaukimas, svorių nešimas.

DiskusijaŠio tyrimo tikslas buvo įvertinti ligonių, kuriems atlik-

ta AKJO, antro reabilitacijos etapo efektyvumą remiantis šešių minučių ėjimo testo, objektyvių tyrimų (AKS, ŠSD) rezultatais priklausomai nuo lyties, funkcinės klasės pagal NŠA, suformuotų aortokoronarinių jungčių skaičiaus.

Mūsų tyrimo rezultatai sutampa su T. Rechcinski ir kitų autorių darbu, kuriame nustatyta, jog ligonių, kuriems at-likta AKJO, pagrindiniai rizikos veiksniai buvo dislipide-mija ir arterinė hipertenzija (4). R. Dankner ir kitų autorių rezultatai parodė, jog moterys, kurioms atlikta AKJO, yra 6 metais vyresnės už vyrus (5). Mūsų tyrime taip pat moterys buvo 6 metais vyresnės už vyrus, tačiau ligoniai buvo apie 5,5 m. jaunesni nei minėtame tyrime.

Po AKJO skiriama kardiologinė reabilitacija gerina li-gonių fizines, socialines, psichologines funkcijas (6). Nau-dojantis šešių minučių testu galima įvertinti ligonio fizines galimybes. Didesnis nueitas atstumas traktuojamas nuo fi-zinių treniruočių (kineziterapijos) sustiprėjusia širdies vei-ka. Širdis gali tiekti daugiau kraujo ir užtikrinti pakankamą jo kiekį. Taip pat kraujagyslės tampa lankstesnės, galinčios užtikrinti pakankamą kraujo kiekį, gabenti deguonį širdies ir skersaruožiams raumenims. Fiziniai pratimai stiprina raumenis ir didina jų pajėgumą.

F. E. Ghashghaei ir kitų autorių rezultatai atskleidė, jog po kardiologinės reabilitacijos ligoniams sumažėjo sistoli-nis ir diastolinis AKS, ŠSD (7). Mūsų tyrime kineziterapi-jos procedūros turėjo įtaką ne tik šešių minučių ėjimo testo rezultatams (visose grupėse rezultatai pagerėjo), tačiau ir objetyvūs duomenys (AKS, ŠSD) parodė, jog ilgėjant nuei-tam atstumui AKS ar ŠSD rodikliai reabilitacijos pabaigoje nežymiai sumažėjo lyginant su reabilitacijos pradžia. Nors ir stebimas teigiamas fizinių pratimų poveikis: padidėjusi iš-tvermė, fizinės galimybės, tačiau vertinti visavertę reabilita-cijos naudą sunku, nes per trumpa reabilitacijos trukmė (8).

Norint įvertinti ligonių fizinės būklės pagerėjimą, reikė-tų atlikti tyrimą, kuris atskleistų ligonių fizines galimybes praėjus bent 6 mėnesiams po reabilitacijos. Norint tiksliau įvertinti ligonių reabilitacijos efektyvumą, turėjo būti kon-trolinė grupė, kuri negautų jokio gydymo. Ligoniai galėjo pildyti gyvenimo kokybės vertinimo klausimyną – SF-36

klausimyną (Trumpa sveikatos apklausos forma), kurio re-zultatai padėtų detaliau įvertinti fizines, biosocialines funk-cijas. Šį klausimyną savo tyrime naudojo M. G. Firouza-badi ir kiti autoriai (9). Taip pat ligonių gyvenimo kokybę buvo galima nustatyti remiantis QOL – gyvenimo kokybės klausimynu. Būtent remiantis šiuo tyrimu Mohsen Salavati ir kiti autoriai įvertino ligonių fizines, emocines, socialines funkcijas ir nustatė, jog namų sąlygomis vykdytos kardio-loginės reabilitacijos rezultatai buvo geresni nei įprastinės kardiologinės reabilitacijos (10). Kaip ir šiame tyrime, taip ir S. Ghroubi su kitais autoriais (11) kardiologinių ligonių reabilitacijos efektyvumą vertino šešių minučių ėjimo testu.

Ligoniams, kuriems atlikta AKJO, taikoma reabilitaci-ja, kuri padeda pagerinti jų biosocialines funkcijas, fizinę būklę, išmoko savipagalbos ir būklės savikontrolės, skatina sveikatą gerinančią gyvenseną. Taip pat reabilitacijos metu ligoniui paaiškinama, kokias kasdienes veikas ligonis gali atlikti pagal savo funkcinę būklę. Tokiu būdu užtikrinamas ilgalaikis reabilitacijos tęstinumas ir prailginta kokybiško gyvenimo trukmė.

Išvados1. Pagrindiniai ligonių, kuriems atlikta AKJO, rizikos

veiksniai: moterims - dislipidemija, arterinė hipertenzija, rūkymas; vyrams - dislipidemija, arterinė hipertenzija, cu-krinis diabetas.

2. Daugumai ligonių, 71,7 proc., buvo suformuotos dvi aortokaronarinės jungtys.

3. II reabilitacijos etape per 20 d. ligonių funkcinės klasės nepasikeitė: II funkcinei klasei pagal NŠA priklausė 48,2 proc. ligonių, 43,5 proc. – III funkcinei klasei.

4. Po II reabilitacijos etapo tarp skirtingų funkcinių klasių pagal NŠA ligonių AKS, ŠSD žymių pokyčių suma-žėjimo nenustatyta, ženkliau sumažėjo ,,dviguba sandau-ga‘‘, nustatyta, jog lyginant šių rodiklių sumažėjimą tarp skirtingo suformuotų jungčių skaičiaus didžiausias stebi-mas ligoniams, kuriems suformuotos trys aortokoronarinės jungtys.

5. Ligoniams, išvykstant po II reabilitacijos etapo, nustatėme, jog priklausiusiems III funkcinei klasei pagal NŠA, nustatytas vidutinis, o I ir II funkcinėms klasėms – didelis reabilitacijos intensyvumas pagal šešių minučių ėji-mo testo rezultatus.

Literatūra1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS. et al. Heart disease and

stroke statistics— 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015 Jan 27; 131(4):e29-322.

2. Zoroufian A, Taherian A, Hosseini SK. et al. Effects of cardiac rehabilitation program on right ventricular function after co-

85ronary artery bypass graft surgery. J Teh Univ Heart Ctr2012; 7(1):25-29.

3. Baptista VC, Palhares LC, Martins de Oliveira PP. et al. Six-minute walk test as a tool for assessing the quality of life in patients under going coronary artery bypass grafting surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc 2012; 27(2):231-9.

4. Rechcinski T, Kalowski M, Kasprzak JD. et al. Beneficial effects of cardiac rehabilitation in patients with incomplete revascularization after primary coronary angioplasty. Eur J Phys Rehabil Med 2013;49:785-91.

5. Dankner R, Geulayov G, Ziv A. et al. The effect of an edu-cational intervention on coronary artery bypass graft surgery patients participation rate in cardiac rehabilitation programs: a controlled health care trial. BMC Cardiovascular Disorders 2011; 11:60.

6. Winkelmann ER, Dallazen F, Bronzatti ABS. et al. Analysis of steps adapted protocol in cardiac rehabilitation in the hospital phase. Braz J Cardiovasc Surg 2015; 30(1):40-8.

7. Ghashghaei FE, Sadeghi M, Marandi SM. et al. Exercise-based cardiac rehabilitation improves hemodynamic responses after coronary artery bypass graft surgery. ARYA Atherosclerosis 2012 Winter; 7(4):151-6.

8. Karaszewski D. Comparison of two models of hospital re-habilitation in patients after coronary artery bypass grafting. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2014; 11 (1): 86-89.

9. Firouzabadi MG, Sherafat A, Vafaeenasab M. et al. Effect of physical activity on the life quality of coronary artery bypass graft patients. Journal of Medicine and Life 2014; 7(2):260-263.

10. Salavati M, Falahinia G, Vardanjani AE. et al. Comparison between effects of home based cardiac rehabilitation programs versus usual care on the patients’ health related quality of life after coronary artery bypass graft. Global Journal of Health Science 2016; 8(4).

11. Ghroubi S, Elleuch W, Abid L. et al. Effects of a low-inten-sity dynamic-resistance training protocol using an isokinetic dynamometer on muscular strength and aerobic capacity after coronary artery bypass grafting. Annals of Physical and Reha-bilitation Medicine; 2013 Mar;56(2):85-101.

EFFICIENCY OF REHABILITATION FOR THE PATIENTS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS

SURGERY (CABG)M. Atkočiūnas, V. Kauliūtė, R. Kubilius, J. SamėnienėKey words: coronary artery bypass surgery (CABG), rehabili-

tation, kinesitherapy, six-minute walk test.SummaryRehabilitation of cardio patients is a balanced set of means,

ensuring the best physical, psychical and social conditions that allow patients after acute cardiovascular diseases to preserve and

return optimal social functions, to improve healthy behaviour, to slow down or to prevent disease progress (DP). A good physical state influences not only quantity of human’s age (long living), but also its quality (independence at work, household, etc.).

Aim: to assess the efficiency of 2-stage rehabilitation for the patients after CABG according to objective results (blood pressure, heart rate) regarding sex, heart failure functional class according to New York Heart Association (NYHA).

Objectives: to set risk factors for the patients after CABG, to set the number of bypasses, to identify heart failure functional class according to New York Heart Association (NYHA), to set blood pressure, heart rate, “duplex product”, six-minute test changes during rehabilitation, also routine action possibilities (according to MET and six-minutes distance).

The retrospective analysis of patients’ data has been performed at Behaviour Medicine Institute of Lithuanian Health Science Uni-versity (II stage of rehabilitation). Respondents number: 85 patients with CABG, including 49 males (57,6 per cent) and 36 females (42,4 per cent). Average age: females - 64,31±2, males - 58,24±2. Six-minute walk test was assessed twice: at the beginning and at the end of rehabilitation process.

Results: the main risk factors of the patients after CABG are as follows: dyslipidemia, artery hypertension, smoking for females; dyslipidemia, artery hypertension, diabetes for males. One coronary artery bypass was formed for 10,6 per cent of patients, two - for 71,7 per cent, three - for 17,6 per cent. The first functional class according to the NYHA was noticed for 8,3 per cent of patients, the second – for 48,2 per cent, the third – for 43,5 per cent. At the end of rehabilitation process there were no significant differences regarding the change of blood pressure, heart rate, “duplex product” among the patients with heart failure functional class according to New York Heart Association (NYHA). However, if compared among the patients with a different number of coronary artery bypasses, a significant change was noticed for ones with three coronary artery bypasses.

Conclusions. The assess of rehabilitation efficiency according to six-minute walk test results has revealed that the distance, wal-ked by patients with all heart failure functional class according to NYHA increased (p<0,05). It is noticed that the patients with the third heart failure functional class according NYHA featured the middle rehabilitation efficiency, while ones with the first and the second class – the high one. The most significant change of walked distance has been noticed for males with the first and the second heart failure functional class according NYHA.


Gauta 2016-05-26

86 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondence to: Ernestas Janulionis, e-mail: [email protected]

Key words: brachytherapy, monotherapy, high-dose-rate (HDR), prostate cancer.

SummaryHigh-dose-rate brachytherapy (HDR-BT) as monot-herapy is a quite new brachytherapy technique for prostate cancer treatment. Since many publications about the radiobiology of prostate cancer converge to a low alpha-beta ratio, indicating high sensitivi-ty to large fractions, the interested is growing and number of institutions which apply this method is increasing. HDR-BT alone would be the most effi-cient method of achieving a high degree of confor-mity and dose escalation for low to low-intermedi-ate cancer patients. Due to optimization by altering both the source well times and positions to provide an acceptable dose distribution. The sharp dose fol-low off allows better sparing of adjacent critical or-gans that leads to acceptable toxicity levels. HDR enables to avoid unacceptable dose changes cau-sed by post-implantation sources fall or migration, tissue volume changes and deformation due to swel-ling and trauma which can occur in LDR-BT. Total treatment time is shorter, so it’s more economically attractive, but in other hand anesthesia is required. Induce fewer radioprotection issues as the radioacti-ve source does not remain in the patient and the me-dical staff is free from radiation exposure. With the growing number of publications reporting excellent preliminary clinical results, HDR possibly could be embedded in everyday practice.

IntroducionThere are multiple treatment options for favorable-risk

prostate cancer, including radical prostatectomy, external beam radiotherapy (EBRT), brachytherapy in the form of a permanent low-dose-rate seed implant or as high-dose-rate after loading as boost to EBRT, and watchful waiting.

HIGH-DOSE-RATE BRACHYTHERAPY AS MONOTHERAPY FOR CLINICALLY LOCALIZED PROSTATE CANCER

Karolis Ulinskas, Ernestas Janulionis, Andrius Ivanauskas, Albertas UlysNational Cancer Institute, Lithuania

The studies have shown biochemical control rates com-parable to those patients treated with radical prostatectomy (1, 2).

The lack of randomized trials showing superior effica-cy of one modality over another, treatment assignment is usually influenced by physician bias and patient preferen-ce and no consensus has been reached regarding the most appropriate treatment option for this group of patients.

The development of transrectal ultrasound (TRUS) imaging renewed interest in interstitial brachytherapy tech-niques such as LDR-BT and HDR-BT.

LDR brachytherapy with iodine- 125 or palladium-103 seeds implantation for favorable-risk disease at the mo-ment has been well examined and assessed, and become a standard treatment option in many hospitals. But once in-serted, seeds cannot be moved or adjusted. Therefore, the radiation dose to the prostate and normal tissues is typically different from those planned In LDR-BT the uncertainties related to post implant volume changes due to needle trau-ma and subsequent edema, occurring within 3-4 weeks, are observed (3).

Historically HDR brachytherapy was introduced and has been predominantly used as a boost after EBRT in un-favorable risk prostate cancer. Using HDR-BT in combined modularity treatment for dose escalation improves local disease control. However, this combination typically adds from 4 to 5 weeks to the time needed for completion and hospitalization is required for HDR brachytherapy proce-dure (4-7).

Since many publications about the radiobiology of pro-state cancer converge to a low alpha-beta ratio (i.e., 1.2-3.0 Gy) indicating high sensitivity to large fractions, general interest in hypofractionated schedules has increased. Con-sequently large fraction treatment schemes can be applied for biological dose escalation. The radiobiological advan-tage of large fractionated brachytherapy technique could be an advantage to reach high dose conformity.

HDR monotherapy is convenient for the patient, with

87

the total dose being delivered in less than 1 week, the treat-ment is cheaper than permanent seed brachytherapy; opti-mization is possible by altering both the source dwell times and positions to provide an acceptable dose distribution (although real-time inverse optimization is now commonly used for LDR brachytherapy); the sharp dose fall-off al-lows for relative sparing of adjacent critical organs; there are fewer radioprotection issues as the radioactive source does not remain in the patient and the medical staff is free from radiation exposure(33).

The aim of this article is to review the literature to date for HDR brachytherapy as monotherapy and to note main aspects for daily clinical use.

Literature reviewHDR monotherapy remains quite new treatment tech-

nique for prostate cancer patients.Where is lack of publications about HDR-BT as a mo-

notherapy, but by the past last years the number of publi-cations is growing, because of increased interest in this radiotherapy field. In the 2000s number of institutions started to use HDR monotherapy, and the amount of pa-pers in 2010s has also been rising. Only several institutions worldwide use HDR as a monotherapy for prostate cancer treatment. Under the search of literature we were able to find a total of 12 medical institutions that use this method, and overall 18 papers were published.

Different dose-fractionation schedules are applied and some institutions use several fractionation regimes, accor-dingly the amount of publicized papers exceeded the num-ber of institutions which apply this technique.

HDR brachytherapy as a monotherapy with indications for low- to high-risk prostate cancer was initiated in Japan in 1995, and results were published for the first time in 2000. (8) Some publications stated that HDR monothera-py is proper only for low or low-to-intermediate risk and a combination of EBRT- HDR brachytherapy for interme-diate- to high-risk patients. By next few years indications for HDR brachytherapy alone has been revised and limi-ted to low- or low-to-intermediate-risk patients. (9,10) But Zamboglou et al. and Hoskin et al. in their studies declare that HDR-BT monotherapy can be suitable for high risk pa-tients, concentrating to dose escalation and avoiding who-le-pelvic RT (11, 12).

For HDR-BT procedure a remote afterloading system (RALS) or an HDR unit is required, with the dose-rate of the radioactive 192Ir stepping source, which has a radio-activity of 370 GBq at the time of certification and an ave-rage energy of 370 keV and a half-life of 73.8 days. The source is usually attached to (or embedded in) the end of

a wire or cable. Under lumbar or epidural anesthesia pa-tient is placed in a extended lithotomic position, plastic or metallic needle applicators are inserted via the perineum into the prostate gland with the aid of real-time transrectal ultrasound (TRUS) guidance. TRUS is usually equipped with a template that is used to determine placement of the needles. Needles should be spaced to ensure sufficient gland coverage with the prescription dose and to allow for central urethral sparing. After implantation is completed, CT imaging is performed for 3 dimensional (3D) confor-mal postplanning or 3D-TRUS data set is acquired for in-traoperative real-time treatment planning. The dwell posi-tions of the stepping source are determined in terms of real anatomy and the dwell time for each position is then calculated with an optimization algorithm (10,13).

Some authors reports that needle applicator displace-ment can occur during treatment with HDR brachythe-rapy if plastic catheters are used (one implantation multi- fractionation). Where is a need of daily CT scans to adjust needle positions or source dwell positions or use roentge-nography to readjust the relative locations of the implanted markers and the needles (9, 14-16).

There evidence to support the view that prostate cancer has a low a/b ratio, lower than that of other cancers such as of the lung, or of the head and neck. In 1999 the notable paper from Brenner and Hall was publicized asserting that the α/β value of prostate cancer is 1.5Gy, therefore hy-pofractionated regimes may be expected to produce impro-ved tumor control. Following papers stated that α/β values mostly in the range of 1.2 − 3.1Gy. Brenner and Hall’s made a important change due to its astonishing finding that the α/β value of prostate cancer was smaller than that of normal tissue, meaning that a hypofractionation used in HDR could be lead to better results in terms of radiobiolo-gy (17,18, 29, 30).

HDR delivers treatment quickly in large pulses, so HDR monotherapy (unlike HDR used as a boost) process full advantage of the radiobiology of prostate cancer by de-livering all the radiation in large doses in a short course of therapy. Early concerns about greater risk of rectal or urinary injury from large doses per fraction have not been realized maybe it’s possible that the dose delivered to nor-mal organs is comparatively low (2).

The ‘biologically effective dose (BED)’ for prostate tumors using more than 6Gy per fraction is higher than 200Gy and ranges from 208 to 299Gy. The biologically equivalent dose in 2-Gy fractions (EQD2Gy) usually ran-ges from 89 to 128Gy.

In table1 summarized fractionation regimes and radio-biological date are presented. Up to date there are several

88

different fractionation modes. Institutions use few different implantation and fractionation regimes and the tendency to use smaller size of fractions, but on the other hand, a ten-dency to increase the prescribed dose per fraction can be noticed. In the beginning institutions started to use from 6 to 9 fractions with lower dose per fraction- 6 to 7Gy.(8-10, 19, 20). Overlooking last publicized papers 3-, 2-, or even 1-fraction regimens have been applied recently. A study by Hindson et al reported the clinical results of 3 different fractionation schemes-20Gy per 4 fractions, 18Gy per 3fractions and 19Gy per 2 fractions (21). Prada et al.

presented very engrossing data for a 19Gy one fraction regi-men, thus allowing shortening all treatment time. Of course it is important to mention that in 19Gy one fraction regimen Hyaluronic acid was injected in the perirectal fat for rectum and prostate sparing. All patients are discharged from the center on the same day of the procedure between 6-8hours of implantation (22).

Mostly treatment is applied using a single implantation, but in the first two reported prostate HDR regimens a single implant was used and eight to nine fractions within 5 days in Japan and a single implant and four fractions within 2 days

Study(ref) Institution Publication year

Dose Fractions and implantations

Total dose EQD2Gy (Gy)

BC(years)

Yoshioka (8, Osaka University 2000 6 Gy 8(1 implant) 48 Gy 10331,32) 2011 6 Gy 9(1 implant) 54 Gy 116 85%(5y)

6.5 Gy 7(1 implant) 45.5 Gy 104 96% (3y)

Demanes (25) CaliforniaEndocurietherapy

2011 7 Gy 6 (2 implants) 42 Gy 102 97%(5y)

Martinez William Beaumont 2010 9.5 Gy 4(1 implant) 38 Gy 119 91%(5y)(10, 24, 26) Hospital 2012 12 Gy 2(1 implant) 24 Gy 93

13.5 Gy 2(1 implant) 27 Gy 116Rogers (28) Salt Lake City 2012 6.5 Gy 6(2 implants) 39 Gy 89 94%(5y)Zamboglou Klinikum Offenbach 2004 9.5 Gy 4(1 implant) 38 Gy 119 95%(5y) (10, 11) 2013 9.5 Gy 4 (2 implants) 38 Gy 119

11.5 Gy 3 (3 implants) 34.5 Gy 128Hoskin (12, 19) Mount Vernon 2008 8.5 Gy 4(1 implant) 34 Gy 97 95%(3y)

Hospital 9 Gy 4(1 implant) 36 Gy 10810.5 Gy 3(1 implant) 31.5 Gy 108

2012 13 Gy 2(1 implant) 26 Gy 108Ghadjar (20) University of Bern 2009 9.5 Gy 4(1 implant) 38 Gy 119 100%(3y)Barkati (33) Melbourne 2012 10 Gy 3(1 implant) 30 Gy 99 88%(3y)

10.5 Gy 3(1 implant) 31.5 Gy 10811 Gy 3(1 implant) 33 Gy 118

11.5 Gy 3(1 implant) 34.5 Gy 128Yoshida (14) Osaka National

Hospital2010 7 Gy 7(1 implant) 49 Gy 119

6 Gy 9(1 implant) 54 Gy 1169.5 Gy 4(1 implant) 38 Gy 119

Komiya (34) University ofToyama

2013 6.5 Gy 7(1 implant) 45.5 Gy 104 100%(2y)

Slobina(23) Minsk Regional Oncology Dispenser

2011 11.5Gy 3(3 implants) 34.5Gy 128 100%(1.4y)

Prada (21) Asturias 2012 19 Gy 1(1 implant) 19 Gy 111 100%(2.7y)

Table 1. Summarized fractionation modes and clinical results of HDR mo-notherapy treatment. EQD2Gy- biologically equivalent dose in 2-Gy fractions; BC- biochemical control; y- years;

89

in United States (8,9). In Mount Vernon Cancer Centre three dose levels have been used- 34Gy in four fractions, 36Gy in four fractions, and 31.5Gy in three fractions. On the day of the implant, patients received their first fraction of radi-otherapy and on the second day second and third fractions were given with a minimum of 6h between fractions. For those patients receiving a four-fraction regimen, this was given on the third day (19). Three treatment protocols with multiple implantations are used in Klinikum Offenbach, Offenbach, Germany. Treatment performed using one im-plant in 4 fractions of 9.5Gy or 4 fractions of 9.5Gy by using 2 implants (2 weeks apart) or using 3 single-fraction implants of 11.5Gy (3 weeks apart) (11). Our neighbours in Belarus use one of the regimes, when total dose of 34.5 Gy/3 fractions (3 consecutive fractions with 2 week gap between of each) and the dose per fraction is 11.5 Gy (23). Ghilezan et al. in William Beaumont Hospital, USA use completely different fractionation, delivering treatment in a single implant and two factions within 1 day (24).

By the recent year only few institutions publicized cli-nical results after HDR monotherapy. Median follow ran-ged from 17 to 5.4 years. Most of reported 5-year actuarial PSA biochemical control (BC) rates for low risk patients were higher than 90% and varied from 85% to 97%. Some authors reported BC equal to 100%, but the result cannot be assessed on the full value over the short-term control. For intermediate-risk groups, it can be seen that a PSA control rate ranges from 93 to 94%, and for high-risk groups, it was reported between 79 and 93%, but the follow-up period is less than five years. One study shows that the 8-year results were 99% local control, 97% biochemical control (nadir +2), 99% distant metastasis–free survival, 99% cause-specific survival, and 95% overall survival (25). Currently publicized biochemical results are shown in table 1.

Two separate studies compared the HDR monotherapy treatment outcome with low-dose rate prostate brachythe-rapy treatment results. 5-year biochemical control was the same using both method - 88% and 89%. Reduced early and late toxicity obtained using HDR monotherapy (24, 26).

Gleason score, initial PSA level, clinical stage is statis-tically insignificant for biochemical control (27).

Review of the acute and late toxicity results indicate that mostly Grade 1 toxicity was observed and larger tissue damage was avoided. No grater late or acute toxicity than Grade 3 was established. Genitourinary toxicity was higher than gastrointestinal. No rectal fistula, anal fissure were noted. Demanes and colleagues report that in their study gastrointestinal toxicity occurred in <1% of cases (25). In Ghilezan study one patient (1.1%) had Grade 3 chronic GU toxicity (frequency/urgency and dysuria) and one with po-

orly controlled type 2 diabetes developed Grade 3 rectal bleeding 6 months after implantation and required endos-copic laser treatment. Other than Grade 2 GU frequency/urgency (16%), the rate of all other Grade 2 GU toxicities was <5% (24).

Prada et al. provides very interesting results with no acute or late toxicity in low risk patients. Of course it should be noted that for the organ preservation Hyaluronic Acid injection has been used, so it’s complicated to collate with other results (22).

Other authors assed the dependence of quality brachyt-herapy of localized prostate cancer from number of im-planted needles. The plans were divided into 3 groups in dependence of number of implanted active needles: < 16 (1st group); 16–18 needles (2nd group); > 18 (3rd group). 35 patients experienced grade I degree and 25 patients experienced grade II of acute urinary toxicity. There was no difference between groups in toxicity, but the number of 16–18 implanted needles in most cases provides optimal dosimetric acceptable volumetric dose distribution in HDR brachytherapy plan (23).

Studio compared patients treated with palladium-103 implants and patients treated with HDR monotherapy found statistically lower rates of early and late dysuria, urinary retention and painful defecation in HDR group. 30% of patients in LDR group and 20% of patients in HDR group had potency problems, but the difference was not si-gnificant (26).

There was lack of data on erectile function, but accor-ding to literature erectile dysfunction were notice in less than 20% of patients. Rogers et al. in their publication mentioned that 67.9% of patients were potent before HDR-MT, of whom 82.6% maintained potency at 2 years.(28) A study results from University of Toyama shows that sexual function decreased at 2 and 4 weeks, and recovered after 12 weeks.

Toxicity was scored per event, meaning that a single patient might be represented more than once, because some patients had more than one symptom, the total number of events was higher than if they had been scored per patient.

Assessing radiobiological data, radio protective issues, treatment duration and toxicity levels either economical as-pects a few points of HDR-BT monotherapy can be stated: Minimally invasive procedure acceptable for most

patients, because the prescribed dose is realized in a much shorter period of time, less than a week. This allows abbre-viating the overall treatment time. Escalating dose in com-bination with EBRT the treatment time is shortened, but in spite of HDR procedure, the overall treatment time remains longer than four weeks.

90

The treatment time is shorter compared with perma-nent I-125 seed implantation brachytherapy. Due to the possibility to change the high dose rate

dwell time and position, it is possible to apply real-time optimization, thus obtaining a more accurate, better, more acceptable and more homogeneous dose distribution plan-ned target volume. High-dose rate brachytherapy hypofractionation

method can enhance effect of radiation therapy for prostate tumor α / β values (1.5Gy), which is lower than the adja-cent and late responding tissue α / β value. In a rapid dose fall-off outside the planning target vo-

lume, which depends on the inverse-square law, a better and more accurate adjacent critical organ sparing can be achieved, thus obtaining less tissue toxicity. Better preservation of erectile function compared

with surgery and external beam radiation therapy. HDR-BT enables anatomy-based dose optimization

and dosimetry without unacceptable dose changes caused by post-implantation sources fall or migration, tissue vo-lume changes and deformation due to swelling and trauma which can occur in LDR-BT. It is absence of inaccuracies between irradiation vo-

lume coordinates and ionizing beam, so movement induced by the retention of feces, gas, urine, respiratory or bowel movement are irrelevant to critical organ preservation. Causes significantly less radiation safety issues, be-

cause the radioactive source is not leaving in the patient and the medical staff does not need to take additional safety strategies as there is no exposure to radiation. Medical staff is never exposed to radiation, and patients can stay in a regular ward since there is no need for a shielded room. Economically it’s more attractive approach than

expensive I-125 LDR-BT method. Compared with external beam radiation therapy, the shorter treatment time is decre-asing the costs of care. HDR monotherapy does not require learning and

reclaiming new methods; since the treatment planning and procedure technically is performed as same as in combined or salvage HDR brachytherapy.

ConclusionsHDR-BT as monotherapy is perfect method covering

high degree of conformity and dose escalation. Growing interest in this method is shown by an increasing number of publications worldwide and different institutions brings on it to daily practice. Since the methodology of prostate HDR-BT is well mastered and is often used in our institu-tion, it would a perfect treatment option to launch for pa-tients with clinically localized prostate cancer.

References1. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB. et al. Biochemical

outcome after radical prostatectomy or external beam radiation therapy for patients with clinically localized prostate carcinoma in the prostate specific antigen era. Cancer 2002; 95:281-286.http://dx.doi.org/10.1002/cncr.10657

2. Demanes DJ, Rodriguez RR, Schour L. et al. High-dose-rate intensitymodulated brachytherapy with external beam radiothe-rapy for prostate cancer: California endocurietherapy's 10-year results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61:1306-1316.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2004.08.014

3. Milickovic N, Mavroidis P, Tselis N. et al. 4D analysis of influence of patient movement and anatomy alteration on the quality of 3D U/Sbased prostate HDR brachytherapy treatment delivery. Med Phys 2011;38:4982-4993.http://dx.doi.org/10.1118/1.3618735

4. Hoskin PJ. High dose rate brachytherapy boost treatment in radical radiotherapy for prostate cancer. Radiat Oncol 2000;57: 285–288.http://dx.doi.org/10.1016/S0167-8140(00)00290-5

5. Pellizzon AC, Nadalin W, Salvjoli JV. et al. Results of high dose rate afterloading brachytherapy boost to conventional external beam radiation therapy for initial and locally advanced prostate cancer. Radiother Oncol 2003;66:167–172.http://dx.doi.org/10.1016/S0167-8140(02)00408-5

6. Galalae RM, Kovacs G, Schultze J et al. Long-term outcome after elective irradiation of the pelvic lymphatics and local dose esca-lation using high-dose-rate brachytherapy for locally advanced prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:81–90.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(01)01758-8

7.Kuban D, Tucker S, Dong L. et al. Long-term results of the M.D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70:67-74.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.06.054

8. Yoshioka Y, Nose T, Yoshida K et al. High-dose-rate interstitial brachytherapy as a monotherapy for localized prostate cancer: treatment description and preliminary results of a phase I/II clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:675-81.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(00)00687-8

9. Martinez A, Pataki I, Edmundson G et al. Phase II prospective study of the use of conformal high-dose-rate brachytherapy as monotherapy for the treatment of favorable stage prosta-te cancer: a feasibility report. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:61–9.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(00)01463-2

10. Martin T, Baltas D, Kurek R et al. 3-D conformal HDR brachyt-herapy as monotherapy for localized prostate cancer. A pilot study. Strahlenther Onkol 2004;180:225–32.http://dx.doi.org/10.1007/s00066-004-1215-4

11. Zamboglou N, Tselis N, Baltas D. et al. High-dose-rate inters-titial brachytherapy as monotherapy for clinically localized

91prostate cancer: treatment evolution and mature results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 85:672-8.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2012.07.004

12. Hoskin P, Rojas A, Lowe G. et al. High-dose-rate brachytherapy alone for localized prostate cancer in patients at moderate or high risk of biochemical recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:1376–84.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2011.04.031

13. Chin YS, Bullard J, Bryant L. et al. High dose rate iridium-192 brachytherapy as a component of radical radiotherapy for the treatment of localised prostate cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2006;18:474–479.http://dx.doi.org/10.1016/j.clon.2006.04.005

14. Yoshida K, Yamazaki H, Nose T. et al. Needle applicator dis-placement during high-dose-rate interstitial brachytherapy for prostate cancer. Brachytherapy 2010;9:36–41.http://dx.doi.org/10.1016/j.brachy.2009.04.006

15. Damore SJ, Syed AM, Puthawala AA. et al. Needle displace-ment during HDR brachytherapy in the treatment of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:1205–11.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(99)00477-0

16. Hoskin PJ, Bownes PJ, Ostler P. et al. High dose rate after-loading brachytherapy for prostate cancer: catheter and gland movement between fractions. Radiother Oncol 2003;68:285–8.http://dx.doi.org/10.1016/S0167-8140(03)00203-2

17. Fowler J, Chappell R, Ritter M: Is alpha/beta for prostate tumors really low? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1021–31.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(01)01607-8

18.Brenner DJ, Hall EJ. Fractionation and protraction for radiot-herapy of prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43:1095–101.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(98)00438-6

19. Corner C, Rojas AM, Bryant L. et al. A Phase II study of high-dose-rate afterloading brachytherapy as monotherapy for the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:441–6.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.12.026

20. Ghadjar P, Keller T, Rentsch CA. et al. Toxicity and early tre-atment outcomes in low- and intermediate-risk prostate cancer managed by high-dose-rate brachytherapy as a monotherapy. Brachytherapy 2009; 8:45–51.http://dx.doi.org/10.1016/j.brachy.2008.09.004

21. Hindson BR, Millar JL, Matheson B. Urethral strictures follo-wing high-dose-rate brachytherapy for prostate cancer: Analysis of risk factors. Brachytherapy 2013;12:50-55.http://dx.doi.org/10.1016/j.brachy.2012.03.004

22. Prada PJ, Jimenez I, González-Suárez H. et al. High-dose-rate interstitial brachytherapy as monotherapy in one fraction and transperineal hyaluronic acid injection into the perirectal fat for the treatment of favorable stage prostate cancer: treatment des-cription and preliminary results. Brachytherapy 2012;11:105.

http://dx.doi.org/10.1016/j.brachy.2011.05.00323. Slobina E,Kozlovsky D, Soroka A, Ezhgurova Y, PO-208

Quality of HDR brachytherapy of favorable localized prostate cancer and number of implanted needles, Radiotherapy and Oncology 2012, 103:84.http://dx.doi.org/10.1016/S0167-8140(12)72174-6

24. Ghilezan M, Martinez A, Gustason G. et al. High-dose-rate brachytherapy as monotherapy delivered in two fractions within one day for favorable/intermediate-risk prostate can-cer: preliminary toxicity data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:927–32.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2011.05.001

25. Demanes DJ, Martinez AA, Ghilezan M. et al. High-dose-rate monotherapy: safe and effective brachytherapy for patients with localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:1286–92.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2010.10.015

26. Martinez AA, Demanes J, Vargas C. et al. High-dose-rate prostate brachytherapy: An excellent accelerated-hypofractio-nated treatment for favorable prostate cancer. Am J Clin Oncol 2010;33:481–488.http://dx.doi.org/10.1097/COC.0b013e3181b9cd2f

27. Tselis N, Tunn UW, Chatzikonstantinou G, Milickovic N, Baltas D, Ratka M, Zamboglou N. High dose rate brachytherapy as monotherapy for localised prostate cancer: a hypofractionated two-implant approach in 351 consecutive patients. Int J Radiat Oncol 2013; 8:115.http://dx.doi.org/10.1186/1748-717X-8-115

28. Rogers CL, Alder SC, Rogers RL. et al. High dose brachyt-herapy as monotherapy for intermediate risk prostate cancer. JUrol2012;187:109.http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.09.050

29. Brenner DJ, Martinez AA, Edmundson GK, Mitchell C, Thames HD, Armour EP: Direct evidence that prostate tumors show high sensitivity to fractionation (low alpha/beta ratio), similar to late-responding normal tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:6–13.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(01)02664-5

30. Brenner DJ, Martinez AA, Edmundson GK. et al. Direct evi-dence that prostate tumors show high sensitivity to fractionation (low alpha/beta ratio), similar to late-responding normal tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:6-13.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(01)02664-5

31.Yoshioka Y, Nose T, Yoshida K. et al. High-dose-rate brachytherapy as monotherapy for localized prostate cancer: a retros-pective analysis with special focus on tolerance and chronic toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:213–20.http://dx.doi.org/10.1016/S0360-3016(03)00081-6

32. Yoshioka Y, Konishi K, Sumida I. et al. Monotherapeutic high-dose-rate brachytherapy for prostate cancer: five-year results of an extreme hypofractionation regimen with 54 Gy in nine fractions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:469–75.

92http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2010.02.013

33. Barkati M, Williams SG, Foroudi F. et al. High-dose-rate brachytherapy as a monotherapy for favorable-risk pro-state cancer: a Phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:1889–96.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2010.09.006

34. Komiya A, Fujiuchi Y, Ito T. et al. Early quality of life outco-mes in patients with prostate cancer managed by high-dose-rate brachytherapy as monotherapy. Int J Urol 2013;20:185–92.http://dx.doi.org/10.1111/j.1442-2042.2012.03125.x

DIDELĖS DOZĖS GALIOS BRACHITERAPIJA KAIP MONOTERAPIJA GYDANT KLINIŠKAI

VIETIŠKAI IŠPLITUSĮ PROSTATOS VĖŽĮK. Ulinskas, E. Janulionis, A. Ivanauskas, A. Ulys

Raktažodžiai: brachiterapija, monoterapija, aukšta dozės galia (ADG), prostatos vėžys.

SantraukaAukštos dozės galios brachiterapija (ADG-BT) kaip mono-

terapija yra palyginti nauja brachiterapijos metodika, naudojama priešinės liaukos vėžiui gydyti. Kadangi daugelyje publikacijų yra teigiama, kad priešinės liaukos vėžys radiobiologiškai turi mažą alfa-beta koeficientą, o tai rodo aukštą jautrumą didelėms spinduliuotės frakcijoms, todėl pastaraisiais metais didėja suinte-resuotumas šiuo gydymo metodu. Naudojant vien ADG-BT būtų įmanoma efektyviausiai pasiekti aukštą dozes konformalumą

bei saugiai padidinti dozę į taikinį. Dėl realaus laiko dozes opti-mizavimo, kai galima keisti tiek šaltinio išlaikymo trukmę, tiek radioaktyvaus šaltinio poziciją, įmanoma pasiekti priimtiną dozės pasiskirstymą taikinyje. Staigus dozės kritimas už taikinio ribų leidžia geriau išsaugoti greta esančių kritinių organų struktūrą, taip palaikant žemą toksiškumo lygį. ADG-BT leidžia išvengti nepri-imtinų dozės svyravimų, kurie gali atsirasti dėl žemos dozes galios brachiterapijos (ŽDG-BT) metu naudojamų implantacijos šaltinių iškritimo arba migracijos, audinių apimties pokyčių ir deformacijos, atsirandančios dėl patinimo ir traumos. Bendra gydymo trukmė yra trumpesnė, nei taikant ŽDG-BT ar išorinę spindulinę terapiją, todėl gydymo metodas yra ekonomiškai patrauklus. Taip pat sukeliama mažiau radiacinės saugos problemų, nes radioaktyvusis šaltinis nelieka paciento viduje, o medicinos personalas neturi kontakto su spinduliuote. Dėl didėjančio publikacijų, kurios pateikia puikius preliminarius klinikinius rezultatus, ADG-BT galėtų būti saugiai ir efektyviai integruotas į kasdieninę priešinės liaukos vėžio gydymo praktiką.


Gauta 2016-04-18

93

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Correspondence to: Gintautas Virketis, e-mail: [email protected]

PATIENT FLOW MANAGEMENT IN EMERGENCY MEDICINE USING TRIAGE SCALES

Gintautas Virketis1,2, Rimantas Stašys2, Vilius Butrimas3

1Klaipėda University Hospital, 2Klaipėda University, 3Lithuania University of Health Sciences

APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION

Key words: Emergency medical care, management, triage scales.

SummaryEmergency department (ED) aims are to identify and to assess the urgency and the severity of pa-tients’ condition, in order to provide medical as-sistance properly and timely. There was observed increasing number of visitors to the ED in the last few decades. This is determined not only by ageing population or more patients with underlying medi-cal conditions, but also the social context, economic factors and the belief that the services provided in ED have higher quality, are faster to access and does not cost. However, it should be noted that literatu-re suggests that nearly two-thirds of patients who had turned themselves in or were directed to the ED, emergency assistance was not necessary. Therefore, doctors have to deal with the challenges of the pa-tients flow management, as the assessment of the ur-gency level and the setting of priority. Consequent-ly, there is increasing focus on introduction of new tools for the management of patients’ flow in Emer-gency medical services (EMS) – patient’s priority rating scales ( Triage scales), approved recordings or patients grading systems. Although many coun-tries have not yet approved the mandatory Triage scales, countries such as Australia, Canada or Swe-den had nationally recognized these scales [10]. The article gives an overview of the data in literature on emergency management in patients who need ur-gent medical assistance, the management of patients flow using the emergency priority scales.

IntroductionIncreasing flow of different patients in ED, makes it

difficult to manage because of the various needs of the pa-

tients [4, 12, 33]. Two-thirds of the patients arrive by them-selves or are directed by their relatives, because they assess their condition themselves. However, patient self-assess-ment method is neither sensitive nor specific. A significant part of such patients could be managed appropriately by their general practitioner (GP) [19].

An emergency medical assessment of priority lack of clarity in Lithuania and causes disputes among GPs, ES providers, staff of the ED and patients. Such disagreements might emerge because there are no standardized scales, or protocols for the evaluation of emergency priority and ur-gency, or they are not being used. Patients attending to the ED expects effective and rapid medical assistance. ED is the first choice for patients with the acute disease, chronic disease, in case of disease exacerbation or injury. This is due to several factors. ED provides medical help and as-sistance 24 hours a day, provides high quality medical ser-vices and there is availability of different consultants [40]. In many cases ED is the only alternative to ensure medical assistance in urgent situations, and reduced availability has significant impact on the health care system as a whole [3, 35].

While observing tendencies of increasing needs of emergency medical assistance, doctors and nurses in ED find it difficult to sort patients with immediate or urgent needs and those who can wait longer. Different authors no-ticed that services of ED increases from 3% to 6% per year [24, 30, 36]. The increase of these services very often are associated with non-urgent patients, which in Italy is com-posed of 19.6% from 27% of all patients, in Sweden 27%, in France 29% in Spain 29,6%, and the United Kingdom 40.9% [5].

In comparison, the total numbers of patients in the ED in Lithuania (identified individuals) gradually increased in 2001-2014 as well: from 278.401 in 2001 to 1.637.465, pa-tients in 2014, i.e. the number of patients visited a ED in 2014, compared with the year 2001 increased 5.9 times.

94

Number of provided medical services (various specialist consultation, monitoring service) increase every year as well: from 453.273 services in 2001 to 1.654.236 services in 2014, which corresponds to an increase of services 5.94 times. It should be noted that some of the patients visits ED several time in a year, thus the number of services does not correspond to the number of patients [13].

Inappropriately and ineffectively managed flow of patients results in a greater workload for the ED doctors and nurses, disproportionate use of resources, moreover ineffective evaluation of patients needs and inappropriate assessment of the urgency time makes professional spend his time for non-emergent patients. This results in loss of time, increasing costs and deteriorating quality of service. Inappropriate management of these processes makes con-sultants repeat information to the patient several times. It causes longer waiting times for first aid and the longer wai-ting time for hospital admission, etc. [34]. The inability to manage patient flow is related not only to the quality of medical services provided to patients [38], emergency per-sonell dissatisfaction [37], but also the negative impact on the morale of the staff [40, 27, 39, 14].

Purpose of the article: to analyze and organize data in the literature about patients who need urgent medical as-sistance, most commonly used priority rating scales for ma-naging flow, compare it to emergency help categories that are used in Lithuania, evaluate their reliability and options for adoption in health care system in Lithuania.

Methods of investigation: carried out a systematic analysis of scientific literature sources, analysis of law acts, methods of systemization, summarization and comparison.

Overview of the resultsThe assessment of the patient condition is done in the

various settings, starting with the emergency call operator in the EMS, continued by ambulance staff at the place of the event or the emergency doctor at ED. Well planned emergency medical aid, including stabilized and maintai-ned vital functions of the patient and determination of the whole sequence of actions, is the result of patient’s condi-tion evaluation, as the assessment process.

One of the tools that is used in some countries, for the management of patient flow, is the emergency priority ra-ting scale – Emergency scales (Triage) use. The main aim of the Triage scales is to sort incoming patients, in parti-cular those who can’t wait too long [15]. The assessment of the patient’s condition is a prerequisite for appropriate actions [1].

Medical assistance and emergency assessment of priority may be based on an evaluation of both the vital

functions (such as respiratory rate, oxygen level, level of consciousness impairment, body temperature, heart rate or blood pressure), and the chief complaint. Internationally there are no consensus which criteria should be taken into account [10].

A modern approach to the assessment of the emergency in case of the acute disease or traumatic patient is based on examination findings, evaluation of key vital signs, and the inclusion of the systematic questionnaire for each basic complaint and general physiological findings [20]. Although the age is important factor for emergency priority, usu-ally it is not considered in evaluation systems [42, 10, 14].

The researchers noticed that the quality of work and level of efficiency of the ED differs regarding time of the day. This is related to the fact that much of their time spe-cialists spend with non-emergent appointments. The rea-son for this is that the people keep turning to ED lead their perception that their condition is ‘an emergency’ and with the conviction that the quality of ED services are higher. Although an important role is that medical services are pro-vided free of charge, patients have perception that the care in ED is available 24 hours per day and of higher quality in contrast to that they would receive from their GPs [40].

The decision concerning the priority of emergency may be affected by such factors as: the patient’s features (cloth-ing, cleanliness, provocative character or behavior), inde-pendent factors (circadian rhythm, time of day, seasonal changes) and endogenous (anxiety, depression, emotion management) of the health care provider [6]. This is par-ticularly important in cases where health care professionals underestimate monitoring of vital signs [28, 29]. Elimina-tion of subjective factors, including standardized protocols for monitoring the vital functions, could help to predict out-comes, as an unexpected death, the need of reassessment, and to improve the quality of emergency medical services at no extra cost to the patients and medical institution [8].

In the absence of any international criteria for recording patients’ complaints [16, 25, 26], the focus of researches is concentrated to the new studies to support the development of such systems, which improve the evaluation of the pa-tient’s condition, to manage resources and to increase the quality of prioritizing patients [20]. Ambulance unit does not have user friendly, evidence based and reliable tool for prioritizing patients, which could help to classify patients in pre-hospital setting and proper to give away to profes-sionals of ED [37].

In Lithuania, the personnel of EMS does not evalu-ate urgency of the medical care according to emergency protocols [21], so there are complaints from the ED, that EMS delivers patients, often in accordance with the wishes

95

of the patient not taking into account their health status. EMS specialist fills form No.110/a, “Emergency service call card” only refers to the urgency of the ES ambulance call category [23, 22], which only partially correlates with the categories referred to the framework of an emergency medical table [21].

The aim of triage scales is to improve the initial assess-ment of the patient who is in need of emergency assistance, to evaluate his condition, to manage resources better and to improve the quality of sorting patients professionally. Most popular scales in the world became those which had been installed during development of ED units and centers. The most commonly used and most widely prevalent tri-age scales are: the ATS (Australian triage system), MTS (the Manchester triage system), a CTAS (Canadian triage assessment system), ESI (Emergency severity index) and METTS (Medical Emergency Triage and Treatment Sys-tem) [11,18,41].

Although many countries do not have nationally ap-proved scales of determining the priority, it is possible to use the already existing ones. However, it is important to note that the success of the adaptation of these systems de-pends on how they fit to the local context, for example, population, size of hospital, resources, topography, and other factors [20].

The Emergency Nurses Association in 2003 (ENA) and the American College of emergency physicians (ACEP) in 2005 issued a recommendation to use the 5 levels triage scales in ED. In 2010 these organizations updated recom-mendations and included recommendation for using Emer-gency Severity Index scale (ECI) or a similar system, con-sisting of 5 categories of the severity of the condition. It should be noted that patients with several diseases are most difficult to categorize even though they need care the most [32]. On that account there is a need for tools that could be used in daily practice by professionals not only to classify patients regarding the priority, but also to prevent frequent diversions to different consultants.

ESI and CTAS are systems based on the classification of patients into five categories. Researches show that their reliability and validity are similar. The severity of patient’s condition and emergency are assessed in these systems. However, these systems have limited accuracy of anticipat-ing the probability of admission [37]. ESI is the algorithmic based system in which the severity of a patient’s condition is assessed, and the use of expected resources is evaluated that reflects the determination the category of the emergen-cy. ESI has it’s own limitations: in order to use it for para-medics and nurses is required to finish additional trainings; the assessment of chronically ill and injured patients is dif-

ferent; condition of the older patients evaluated using ESI could be under triaged and as the result set for less urgent category. In contrast with ESI, system of CTAS is composed of an extended list of clinical symptoms, complaints and modifiers. CTAS is reliable and based to use with pediatric and adult patients, while there was observed a stronger cor-relation between the severity of the condition and the need for resources in older patients [19].

METTS also has 5 categories for patients classification. In Sweden, 97% of the ED approved METTS to be a prior-ity rating scale, that can be used by the ambulance and that helps to manage flow of the patients properly at the first stages. The criteria for the application of this system scales are based on the safety, utilization of resources, patient satisfaction, user friendliness, goal achievement, the avail-ability of high quality exchange of information between the different settings [20]. The lowest category includes those patients, who have no need for emergent care or hospital-ization, in general, they are routed to the primary health care centers (PHCC). It should be noted that the risk to die during hospitalization was greater in patients assessed with METTS compared to those evaluated and classified by the ATS or CTAS systems [10].

Triage scales could be used to choose the tactic of diag-nostic [17] or even treatment [2]. It was also found that the use of the assessment scales to could become limited if the patients are only prioritized in absence any treatment [20]. This data is important to those medical institutions which does not have or are interested to choose the right system regarding treatment availability in the scale.

The Dutch Institute for Healthcare Improvement in 2004 developed guidelines recommending to install MTS in all ED. It is important to note that choice of authors was determined by the fact that to use MTS it is not necessary to establish a diagnosis, so this system is the most appropriate for nurses to do the assessment [9,42].

In Lithuania the scale and indications for emergency are specified in 2004 april 8 No. V-208 order by Health Minis-try approved in emergency scale table. Emergent medical assistance in accordance with the severity of the patient’s health condition is divided into four categories. Emergency medical assistance should be provided immediately and pa-tient is assigned to category no.1 when there a risk for the patient because of life – threatening condition and (or) risk for others or without timely delivered treatment there could be serious complications for the patient. Urgent medical care provided in hospital includes 2-4 categories. Patients categorized in group 1 would receive treatment in a first place and then patients categorized in 2-4 group if several patients have arrived to the health care institution (HCI)

96

Priority rating scale/Criterion

ESI MTS ATS CTAS METTS

Triage performer Triage nurse Physician/Nurse Triage nurse Physician/Nurse Physician/NursePeriod during which emergent aid should be delivered

No standard, except 1 (immediate) and 2 (in 10 min) levels.

According to pre-sentational flow chart:Red – 0 minOrange – 10 minYellow – 60 minGreen - 120 minBlue – 240 min

1 – immediate2 – 10 min3 - 30 min4 – 60 min5 – 120 min

1 - immediate2 – 15 min3 – 30 min4 – 60 min5 – 120 min

Red – ImmediatelyOrange – 20 minYellow – 120 minGreen – emergent help not necessary

Number of cate-gories and their name

1. Immediate2. Emergent3. Urgent4. Semi urgent5. Non urgent

1. Immediate2. Very urgent3. Urgent4, Standard5. Non urgent

1. Immediate2. Very urgent3. Urgent4. Less urgent5. Non urgent

1. Resuscitation2. Emergent3. Urgent4. Less urgent5. Non urgent

1. Red2. Orange3. Yellow4. Green5. Blue

Patient’s condi-tion – Priority of Emergent help

1.Critical – imme-diate;2. High risk– emer-gent;3. Very acute – very urgent;4. Acute – urgent;5. Stable – non urgent.

1. Life threatening– immediate;2. Critical- very ur-gent.;3. Very acute – ur-gent;4. Exacerbation, not acute –not urgent;5. Not acute – not urgent.

1. Life - threatening – immediate.2. Deteriorating – very urgent3. Potentially threat-ening (severe pain, time is important) – urgent4. Potentially severe – less urgent.5. Typical exacerba-tion – not urgent.

1. Resuscitation – immediate.2. Critical condi-tion- very urgent.3. Acute – urgent.4. Less acute – less urgent5. Non – acute – non urgent

1. Life threatening- immediate.2. Potentially threat-ening- urgent.3. Non- threatening, but physician eva-luation required - non - urgent.4. No need immedi-ate care – delayed.5. No need admis-sion- diverse el-sewhere.

Table 1. Main features of different triage scales comparison (created by author)

at the same time, who are in need for emergency care, as happens in cases of emergency, or when ED is overcrowd-ed, and services will not be provided to everyone at the same time. The order of the Minister of Health in Lithu-ania [21] does not define differences between hospital and primary emergency care. The order for the emergent aid does not specify size for the first aid, because conditions which should be taken into account are not included into the emergency scale table. The order is basically adapted for the emergent aid provided in the hospital, because if taking emergent aid classification into account, only in rare cases primary treatment would be sufficient. Emergency categories were not applied and not customized for EMS, even if EMS provides emergency help. Assessment of the condition of the patient could only be performed by a hos-pital physician who is providing services in health care in-stitution according to this order.

After evaluating submitted data comparison of five commonly used Emergency scales was made.

A standardized, flexible and constantly improved prio-

rity rating scale could serve maintaining a secure and effi-cient health care system, and may be imperative in order to ensure the best use of resources [37, 14].

Changes are being stopped because of ambivalent thin-king that the problems cannot be solved without significant additional capital or personnel, but it is noted that changes in the ED could be managed strategically and inexpensive. As shown in the comparative table, the assessment of the priority, taking advantage of the scales provided by the in-clusion of the nurses. This allows physician to spend more of his time for his direct duty – treating the patient. Increa-sed efficacy of the physician enables to achieve more goals. First of all, to improve patients satisfaction due to decre-asing waiting time; secondly, the time that is saved from the usual cases could be used for critical patients. Thirdly, effective teamwork reduces the number of medical errors [4,7,31, 34].

Conclusions1. Increasing the flow of patients in the EDs affects not

97

only efficacy of EDs, expenditure, general ratings of the health care institution, but also the entire health care sys-tem. In order to better manage the flow of these patients, developed countries increasingly applied triage scales in medical practice.

2. Triage scales aims to: identify the most severe pa-tients, to provide aid in defined time, to facilitate the conditions for honest aid regarding generally accepted standards,to improve quality markers of the work in the HCI, to use the resources efficiently, reduce the number of medical errors, to improve results of teamwork (less conf-licts, higher satisfaction), to improve cooperation and un-derstanding between the different HCI and other services.

3. In the developed countries the most widely applied scales are compounded of 5 categories, therefore in Lithu-ania we would recommend to implement scales consisting of 5 categories.

4. Effectiveness of priority rating scales in Lithuania has not been evaluated yet, thus still remains the need for new researches that could help to determine the most appropriate and reliable Triage scale and adopt it in Lithu-ania according to it’s context.

References 1. Abelsson A, Lindwall L. The Prehospital assessment of severe

trauma patients` performed by the specialist ambulance nurse in Sweden – a phenomenographic study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012;20:20-67. http://www.sjtrem.com/content/pdf/1757-7241-20-67.pdf.http://dx.doi.org/10.1186/1757-7241-20-67

2. Alcazar JL, Royo P, Jurado M. Triage for surgical management of ovarian tumors in asymptomatic women: assessment of an ultrasound – based scoring system. Ultrasound in Obsterics & Gynecology 2008;32:220-225. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.5401/epdf.

3. Asplin RB, Magid JD, Rhodes VK. et al. A conceptual model of emergency department crowding. Annals of Emergency Medicine 2003;42(2):173-80. http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(03)00444-X/pdf.http://dx.doi.org/10.1067/mem.2003.302

4. Bernstein LS, Aronsky D, Duseja R, Epstein S, Handel D. et al. The effect of emergency department crowding on cli-nically oriented outcomes. Academic Emergency Medicine 2008;16(1):1-10. http://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.2008.00295.x

5. Bianco A, Pileggi C, Angelillo FI. Non-urgent visits to a hospital emergency department in Italy. Journal of the Royal Institute of Public Heatlh 2003; 117(4):250-255.http://dx.doi.org/10.1016/s0033-3506(03)00069-6

6. Croskerry P, Abbass A, Wu WA. Emotional influences in patient safety. Journal of Patienty Safety 2010; 6(4):199-205.

http://dx.doi.org/10.1097/PTS.0b013e3181f6c01a7. Denny JCh, Steinhart DB, Richard Y. Improving physician

flow and efficiency in the emergency deprartment. Canadian Journal of Emergency Medicine 2003; 5(04):271-274.

8. Domagala S. Discharge vital signs: an enhancement to ED quality and patietns outcomes. Journal of Emergency Nursing 2009; 35(2):138-140. http://www.jenonline.org/article/S0099-1767(08)00627-2/pdf.http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2008.11.002

9. Edwards B, Sines D. Passing the audition – the appraisal of client credibility and assessment by nurses at triage. Journal of clinical nursing 2008; 17: 2444-2451.http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2007.01970.x

10. Farrohknia N, Castren M, Ehrenberg A, Lind L. Emergency department triage scales and their components: a systematic review of the scientific evidence. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011;19:42 http://www.sjtrem.com/content/pdf/1757-7241-19-42.pdfhttp://dx.doi.org/10.1186/1757-7241-19-42

11. FitzGerald G, Jelinek AG, Scott D, Gerdtz FM. Emergency department triage revisited. Emergency Medicine Jour-nal 2010;27(2):86-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu-bmed/20156855.http://dx.doi.org/10.1136/emj.2009.077081

12. Forero R, Hillman MK, McCarthy S, Fatovich MD, Joseph PA, Richardson D. Access block and ED overcrowding. Emergency Medicine Australasia 2010;22(2):119 – 135. http://dx.doi.org/10.1111/j.1742-6723.2010.01270.x

13. Gaidelytė R., Garbvienė M., Madeikytė N., Tendziagolskytė D. Lietuvos sveikatos statistika 2014. Higienos Instituto Svei-katos informacinis centras. Vilnius, 2015. http://www.hi.lt/lt/lietuvos-sveikatos-statistika-health-statistics-of-lithuania.html.

14. Gallagher R, Gallagher P, Roche M, Fry M. et al. Nurses' perspectives of the impact of the older person on nursing resources in the emergency department and their profile: A mixed methods study. International Emergency Nursing 2015; 23(4):312-316. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1755599X15000403http://dx.doi.org/10.1016/j.ienj.2015.03.006

15. Gilboy N, Tanabe P, Travers D, Rosenau MA. Emergency Severity Index (ESI): A Triage tool for Emergency Department Care. Version 4. 2012; ISBN: 978-1-58763-416-1.

16. Hansen PD, Kemp LM, Mills RS, Mercer AM. et al. Deve-loping a national emergency department data reference set based on SNOMED CT. The Medical Journal of Australia 2011; 194(4):s8-10. https://www.mja.com.au/system/files/issues/194_04_210211/han10255_fm.pdf;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2760706/pdf/12245_2009_Article_98.pdf

17. Jolliffe LMV, Harris WD, Morris R. et al. Can we use video images to triage pigmented lesions? British Journal of Derma-tology. 2001; 145: 904-910.

98http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2133.2001.04525.x

18. Ju Young Lee, Sang Hoon Oh, Eun Hee Peck, Jung Min Lee. The validity of Canadian triage and acuity scale in predicting resource utilization and the need for immediate life-saving interventions in elderly emergency department patients. Scan-dinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011; 9:19-68. http://www.sjtrem.com/content/pdf/1757-7241-19-68.pdfhttp://dx.doi.org/10.1186/1757-7241-19-68

19. Lee A, Clarke B, Hazzlet SC, Fei-lung L. et al. How to mi-nimize inappropriate utilization of Accident and Emergency Departments: improve the validity of classifying the general. Health Policy. Hong Kong 2003; 66(2):159-168.http://dx.doi.org/10.1016/S0168-8510(03)00023-X

20. Lidal BI, Hilde HH, Gunn EV. Triage systems for pre-hospital emergency medical services - a systematic review. Scandina-vian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2013;21:28. http://dx.doi.org/10.1186/1757-7241-21-28

21. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymas Nr.V-208 Dėl Būtinosios medicinos pagalbos ir Būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo" . VŽ., 2004; 55-1915.

22. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gruodžio 16 d. įsakymu Nr.V-1075 Dėl Greitosios medicinos pagalbos iškvietimų įvertinimo ir greitosios medicinos pagalbos brigados siuntimo į iškvietimo vietą tvarkos aprašo patvirtini-mo" VŽ., 2010; 152-7756.

23. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. gruodžio 20 d. įsakymas Nr.V-1234 ,,Dėl formos Nr. 110/a Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė", formos Nr.110/a Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė" pildymo, pateikimo ir tikslinimo taisyklių patvirtinimo pripa-žinimo netekusiu galios". VŽ., 2013; 138-6972.

24. Lowthian AJ, Curtis JA, Jolley JD, Stoelwinder U J, McNell JJ, Cameron, AP. Demand at the emergency department front door: 10 – year trends in presentations. The Medical Journal of Australia 2012; 196(2):128-132. http://dx.doi.org/10.5694/mja11.10955

25. Malmström T, Huuskonen O, Torkki P, Malmström R. Structu-red classification for ED presenting complaints – from free text field-based approach to ICPC-2 ED application. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012; 20:76. http://www.sjtrem.com/content/20/1/76.http://dx.doi.org/10.1186/1757-7241-20-76

26. Matheny EM, FitzHenry F, Speroff T, Green KJ, Griffith LM. et al. Detection of infectious symptoms from VA emergency department and primary clinical documentation. International Journal of Medical informatics 2012;81:143-156. http://www.ijmijournal.com/article/S1386-5056(11)00238-3/pdfhttp://dx.doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2011.11.005

27. Melby V, Gillespie M, Martin S. Emergency nurse practi-

tioners: the views of patients and hospital staff at a major acute trust in the UK. Journal of Clinical Nursing 2011; 20(1-2):236-246. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2702.2010.03333.x/epdf.http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2010.03333.x

28. Odell M, Victor Ch, Oliver D. Nurses' role in detecting deterio-ration in ward patients: a systematic literature review. Journal of Advanced Nursing. 2009;65(10):1992- 2006.http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2009.05109.x

29. Oldroyd C, Day A. The Use of pediatric early warning scores in the emergency department. Journal of Emergency Nursing 2011;37, (4):374-376. http://www.jenonline.org/article/S0099-1767(11)00121-8/pdf.http://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2011.03.007

30. Ovens H. ED Overcrowding: the Ontario approach. Academic Emergency Medicine. 2011; 18(12):1242-1245.http://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.2011.01220.x

31. Pham CJ, Patel R, Millin GM, Kirsch DT, Chanmugam A. The effects of ambulance diversion: a comprehensive review. Academic Emergency Medicine 2006; 13(11):1220-1227. http://dx.doi.org/10.1111/j.1553-2712.2006.tb01652.x

32. Rehmani R. Emergency section and overcrowding in a Uni-versity Hospital of Karachi, Pakistan. Journal of Pakistan Medical Association 2004; 54(5):233-236. http://jpma.org.pk/PdfDownload/1115.pdf

33. Richardson BD, Mountain D. Myths versus facts in emergen-cy department overcrowding and hospital access block. The medical journal of Australia 2009; 190(7):369-374.

34. Sayah A, Rogers L, Devarajan K, Kingsley-Rocker L, Lobon L. Minimizing ED. Waiting times and improving patient flow and experience of care. Hindawi Publishing Corporation Emer-gency Medicine International 2014; Article ID 981472:8 http://downloads.hindawi.com/journals/emi/2014/981472.pdf.

35. Shen Yu-Chu, Hsia YR. Association between ambulance diversion and survival among patients with acute myocardial infarction. Journal of The American Medical Association 2011;305(23):2440-2447. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=901009.http://dx.doi.org/10.1001/jama.2011.811

36. Sinclair D. Emergency department overcrowding – implications for paediatric emergency medicine. Paediatrics & Child He-alth 2007;12(6):.491- 494. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2528760/pdf/pch12491.pdf.

37. Smith TD, Snyder A, Hollen JP, Anderson GJ, Caterino MJ. Analyzing the usability of the 5 – level Canadian triage and acuity scale by paramedics in the prehospital environment. Journal of Emergency Nursing 2015; 41(6):489-495. http://www.jenonline.org/article/S0099-1767(15)00121-X/pdfhttp://dx.doi.org/10.1016/j.jen.2015.03.006

38. Tekwani LK, Kerem Y, Mistry DCh, Sayger MB, Kulstad BE. Emergency department crowding is associated with reduced satisfaction scores in patients discharged from the emergency

99department. Western Journal of Emergency Medicine 2013; XIV(1):11-15.http://dx.doi.org/10.5811/westjem.2011.11.11456

39. Vatnoy KT, Fossum M, Smith N, Slettebo A. Triage assessment of registered nurses in the emergency department. International Emergency Nursing. 2013;21(2):89-96. http://www.internatio-nalemergencynursing.com/article/S1755-599X(12)00087-0/pdf.http://dx.doi.org/10.1016/j.ienj.2012.06.004

40. Wai CKA, Chor MC, Lee CTA, Sittambunka Y. et al. Analysis of trends in emergency deprartment attendancies, hospital admissions and medical staffing in a Hong Kong universiy hospital: 5 year study. International Journal of Emergency Medicine 2009; 2:141-148.http://dx.doi.org/10.1007/s12245-009-0098-7

41. Widgren RB, Jourak M. Medical Emergency Triage and Tre-atment System (METTS): A new protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. The Journal of Emergency Medicine 2011; 40(6):623-628. http://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(08)00446-0/pdfhttp://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2008.04.003

42. Wulp I, Schrijvers PJA, Stel FH. Predicting admission and mortality with the emergency severity index and the Manchester triage system: a retrospective observational study. Emergency Journal of Medicine. UMC Utrecht, Utrecht, The Netherlands. 2009; 26(7):.500-509. http://emj.bmj.com/content/26/7/506.full.pdf.

SKUBIOS MEDICINOS PAGALBOS SRAUTŲ VALDYMAS PANAUDOJANT PAGALBOS PIRMUMO

NUSTATYMO SKALES (TRIAGE SKALES)G. Virketis, R. Stašys, V. Butrimas

Raktažodžiai: skubi medicinos pagalba, valdymas, pagalbos pirmumo nustatymo skalės.

Santrauka Keletą paskutinių dešimtmečių pasaulyje stebimas besikrei-

piančiųjų į priėmimo skubios pagalbos skyrius pacientų skaičiaus didėjimas. Medicinos personalas siekia atpažinti ir įvertinti pacientų būklės ūmumą ir sunkumą, kad būtų tinkamai ir laiku suteikta skubi medicinos pagalba.

Šio tyrimo tikslas - išanalizuoti ir susisteminti literatūros duomenis apie pacientų, kuriems reikalinga skubi medicinos pa-

galba, srautų valdymui dažniausiai naudojamas pagalbos pirmumo nustatymo skales, palyginti su Lietuvoje naudojamomis skubiosios medicinos pagalbos kategorijomis, įvertinti jų tinkamumo ir pri-taikymo galimybes Lietuvoje.

Tyrimo metodai - atliekant tyrimą atlikta sisteminė mokslinės literatūros šaltinių analizė, Lietuvos Respublikos teisinių aktų analizė, sisteminimo, apibendrinimo ir lyginimo metodai.

Rezultatai: priėmimo skubios pagalbos skyriuose specialistai nemažai laiko skiria neskubiems atvejams, kadangi žmonės dažnai kreipiasi patys įsitikinę, kad jų sveikatos būklės yra ,,skubios”, kad šiuose skyriuose teikiamų paslaugų kokybė geresnė nei jas gali suteikti bendrosios praktikos gydytojai. Sprendimo priėmimą dėl skubios medicinos pagalbos teikimo pirmumo gali paveikti tokie veiksniai: paciento ypatumai, endogeniniai sveikatos prie-žiūros specialisto sutrikimai, įvairūs aplinkos veiksniai. Siekiant išvengti subjektyvių vertintojo veiksnių, vis plačiau naudojamos standartizuotos pagalbos pirmumo nustatymo skalės. Pagalbos pirmumo nustatymo skalių naudojimo tikslas yra pagerinti pirminį pacientų, kuriems reikalinga skubi pagalba, įvertinimą, taip pat valdyti išteklius bei pagerinti profesionalią pacientų reitingavimo kokybę. Atkreipiamas dėmesys į tai, kad šių sistemų sėkmingas pritaikymas priklauso nuo vietinio šalies konteksto, pavyzdžiui, populiacijos, ligoninės dydžio, išteklių, topografijos ir kt. veiksnių. Daugelyje šalių į pagalbos pirmumo įvertinimą, pasinaudojant pa-galbos pirmumo nustatymo skalėmis, įtraukiamas slaugytojas. Tai leidžia gydytojui daugiau skirti laiko paciento tiesioginei funkcijai – paciento gydymui.

Išvados. Siekiant geriau valdyti pacientų srautus, išsivysčiu-siose šalyse vis labiau taikomos pagalbos pirmumo nustatymo 5 kategorijų skalės. Jomis siekiama atpažinti sunkiausios būklės pacientus, teikti pacientams pagalbą per apibrėžtą laiką, sudaryti sąlygas sąžiningam pagalbos teikimui, taikant visuotinai pripažintus standartus, efektyviau naudoti išteklius, sumažinti personalo klaidų skaičių. Lietuvoje išlieka poreikis naujų tyrimų, kurie padėtų rasti labiausiai tinkamą ir pritaikomą pagalbos pirmumo nustatymo skalę ir ją adaptuoti mūsų sąlygoms.


Gauta 2016-06-09

100

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Ingrida Pilkionienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: socialinis nerimas, socialinio nerimo sutrikimas, socialinė fobija, socialinio nerimo sutrikimo simptomai, paaugliai, rizikos veiksniai.

SantraukaSocialinio nerimo sutrikimas (angl. Social anxiety disorder – SAD) apibūdinamas kaip nuolatinis ne-rimas susidūrus su įvairiomis socialinėmis situaci-jomis. Sisteminiame ligų sąraše TLK-10, socialinio nerimo sutrikimas vaikystėje (F93.2) apibūdinamas kaip atsargumas bendraujant su nepažįstamaisiais ir socialinis baimingumas arba nerimas, susidūrus su nauja, nepažįstama arba socialiai pavojinga situa-cija. Ši diagnostinė kategorija taikoma tik tada, kai baimės kyla ankstyvaisiais gyvenimo metais ir yra neįprastos tiek savo išraiška, tiek lydinčiomis socia-linio funkcionavimo problemomis [12].

Šios sisteminės apžvalgos tikslas atrinkti ir ap-žvelgti publikacijas, susijusias su socialinio nerimo sutrikimo raiška bei rizikos veiksniais paauglystėje. Metodika: sisteminė literatūros apžvalga. Rezulta-tai: sisteminė mokslinės literatūros apžvalga paro-dė, kad paauglių socialinio nerimo simptomai ir ri-zikos veiksniai vertinami taikant įvairius metodus bei metodines priemones. Į sisteminę analizę įtrauk-tuose straipsniuose socialinio nerimo simptomai dažniausiai buvo vertinami naudojant paauglių so-cialinio nerimo ar socialinės fobijos skales bei dia-gnostinį interviu. Daugumoje šiai problemai skirtų straipsnių pristatomi ilgalaikiai (kohortiniai /longi-tudiniai) tyrimai. Mokslinėse publikacijose aptaria-mi tokie socialinio nerimo simptomai kaip: neigia-mas bendraamžių vertinimas, socialinis vengimas ir baimė suklysti naujose situacijose, distresas, so-cialinės sąveikos ir įvairių veiksmų atlikimo bai-mės. Analizuojami paauglių socialinio nerimo rizi-kos veiksniai: tėvų auklėjimo stilius, motinų stresas, sveikatos rodikliai, rizikingas elgesys, suicidinės mintys/ketinimai. Išvada: paauglių socialinio neri-mo simptomai mokslinėje literatūroje aptarti ir iša-

nalizuoti pakankamai išsamiai, tačiau rizikos veiks-niai kol kas tebėra mažai diferencijuoti ir apibrėžti. Šiai problemai aptarti skirti moksliniai straipsniai kol kas nepateikia aiškaus atsakymo, kokie veiks-niai paauglių socialinį nerimą išprovokuoja, o kokie tik sustiprina.

ĮvadasBendravimas su bendraamžiais ir savęs realizavimas

mokslinėje, sportinėje, meninėje ar kitokioje veikloje pa-auglystėje yra labai svarbus [15]. Tyrimai rodo, kad sociali-nio nerimo sutrikimui būdingais simptomais pasižymintys paaugliai, šiose jų savirealizacijai svarbiose srityse, dažnai patiria įvairius sunkumus, apsunkinančius sėkmingą asme-nybės raidą paauglystėje [18].

Sisteminiame ligų sąraše TLK-10 socialinio nerimo su-trikimas (SNS) vaikystėje apibūdinamas kaip nuolatinis nerimas susidūrus su įvairiomis socialinėmis situacijomis: būdingas atsargumas bendraujant su nepažįstamaisiais, so-cialinis baimingumas, nerimas, susidūrus su nauja, nepažįs-tama arba socialiai pavojinga situacija. Tokia diagnostinė kategorija taikoma tuomet, kai baimės kyla ankstyvaisiais gyvenimo metais ir yra neįprastos tiek savo išraiška, tiek lydinčiomis socialinio funkcionavimo problemomis [12].

Įvairūs tyrimai ir stebėjimai rodo, kad socialinio nerimo paplitimas Vakarų šalyse siekia 7 – 13 proc. [13], o pa-plitimas tarp vaikų ir paauglių siekia 1,6 – 7,3 proc. ir tai sudaro 40 proc. klinikinio tyrimo imties [15]. Kitų tyrėjų vykdytame tyrime socialinio nerimo sutrikimo simptomai buvo nustatyti 11,7 proc. tirtų mokinių ir 36 proc. iš jų turėjo sunkesnes socialinio nerimo formas [3]. Socialinio nerimo sutrikimas dažniausiai pasireiškia paauglystėje ir dažnai pereina į lėtinę eigą [15]. Teigiama, kad tik 25 proc. paauglių, kenčiančių nuo socialinio nerimo sutrikimo, pa-geidauja gauti pagalbą [14].

Paauglių socialinis nerimas kelia sunkumų ne tik pa-tiems paaugliams, bet ir juos supantiems žmonėms - tė-vams, mokytojams, draugams [18]. Tyrimai rodo, kad so-cialinio nerimo sutrikimui būdingų simptomų turintiems paaugliams, lyginant su kitais bendraamžiais, būdingesni

PAAUGLIŲ SOCIALINIO NERIMO SUTRIKIMAS

Ingrida Pilkionienė, Nida ŽemaitienėLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas

101

blogesni pažymiai mokykloje, mokyklos vengimas ar išė-jimas iš jos [13]. Visa tai gali sąlygoti mažesnes galimybes įgyti aukštesnį išsilavinimą, įsidarbinti ar kitaip realizuoti savo galimybes ateityje. Pastebima, kad laiku nediagnoza-vus ir nesuteikus pagalbos tokiems paaugliams, šis sutri-kimas gali peraugti į kitas rimtas problemas, tokias kaip alkoholio ir narkotikų vartojimas, depresija, suicidinis el-gesys ir kita [11].

Vaikų ir paauglių socialinio nerimo rizikos veiksniai yra nemažai tyrinėti, tačiau daugelis jų tebėra nepakankamai pagrįsti ir prieštaringai vertinami. Yra duomenų, kad soci-alinio nerimo sutrikimams atsirasti gali turėti įtakos labai įvairūs biologiniai, šeimos ar aplinkos veiksniai bei jų deri-niai [1-3,5,6]. Tačiau šiandien iki galo dar nėra aišku, kurie rizikos veiksniai turi didžiausią įtaką atsirasti paauglių so-cialiniam nerimui, o kurie tik sustiprina jo apraiškas [15].

Apžvalgos tikslas: atrinkti ir apžvelgti paauglių soci-alinio nerimo sutrikimui skirtas mokslines publikacijas, kuriose aptariama socialinio nerimo sutrikimo įvertinimo metodai, raiška bei rizikos veiksniai.

Tyrimo medžiaga ir metodai Paauglių socialinio nerimo problemai skirtų mokslinių

straipsnių paieška atlikta 2016-04-05, naudojant PubMed ir EBSCO duomenų bazių paieškos sistemas. Paieškai pasitelkti šie raktažodžiai ir jų deriniai: “Social anxiety disorder” ir “Social anxiety among adolescents and risk factors” ar “Social anxiety lifestyle and behavioral risk factors” su apribojimu „Full text“. Publikacijų paieška per PubMed duomenų bazių paieškos sistemą atlikta su apribojimais: „Full text“, „published in the last 5 years“, „Child: birth-18 years“. Paieška per EBSCO duomenų ba-zių paieškos sistemą atlikta su apribojimais: „Full text“, „2010-2016 years“.

Pagrindinai straipsnių atrankos kriterijai: literatūros šal-tiniai, kuriuose nebuvo aprašomas socialinis nerimas (so-cial anxiety), socialinio nerimo sutrikimas (social anxiety disorder), socialinė fobija (social fobia) ir straipsniai, kurių pilnas publikacijos tekstas nebuvo prieinamas, buvo atmes-ti. Nustatytus kriterijus atitiko ir į sisteminę apžvalgą buvo įtraukta 11 straipsnių, kurie toliau aptariami ir pristatomi šiame straipsnyje.

RezultataiPaauglių socialinio nerimo simptomai ir įvertinimo

metodikos. Apžvalga parodė, kad septyniuose į sistemi-nę analizę įtrauktuose straipsniuose paauglių socialinis nerimas ir rizikos veiksniai daugiausia vertinti atliekant ilgalaikius (kohortinius/ longitudinius) tyrimus (Nr.1,5-8,10,11) (1 lentelė). Trijuose aptariami momentiniai tyri-

mai (Nr.2,3,9) ir viename buvo pristatyta analizė su kontro-line tiriamųjų grupe (Nr.4). Tyrimo duomenimis, paauglių socialinio nerimo, socialinio nerimo sutrikimo ar socialinės fobijos simptomai nustatomi naudojant įvairias metodikas, priklausomai nuo tyrėjų pasirinktų tikslų. Trijuose tyri-muose buvo naudotas socialinio nerimo vertinimo metodas, tai paauglių socialinio nerimo skalė (The Social Anxiety Scale for Adolescents - SAS-A) (Nr.2,9) arba modifikuo-ta socialinio nerimo skalė (Social Anxiety Scale For Chil-dren – Revised -SASC-R (Nr.7). Šiems tikslams taip pat yra naudotas socialinės fobijos aprašas (Social Phobia Inven-tory -SPIN) (Nr.4,8,11) bei Kolorado Vaikų temperamento įvertinimo aprašas (Colorado Children’s Temperament In-ventory –CCTI), kurį sudaro drovumo ir komunikabilumo subskalės (Nr.5,6).

Viename iš ilgalaikių tyrimų vaikų socialinio nerimo sutrikimo (SAD) nustatymui naudoti DSM-IV diagnos-tiniai kriterijai (Nr.1). Šalia paminėtų socialinio nerimo sutrikimo įvertinimo metodų taip pat naudojamos ir kitos socialiniam bei emociniam funkcionavimui vertinti skirtos metodikos: Liebovitz socialinio nerimo testas (Liebowitz Social Anxiety Scale Test–LSAS) (Nr.3), paauglių nerimo skalė (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disor-ders–SCARED (Nr.5) ir vaikų nerimo ir depresijos skalė (The Revised Child Anxiety and Depression Scale–RCADS) (Nr.10) arba šalia kitų metodikų naudotas diagnostinis in-terviu (The Diagnostic Interview Schedule for Children-DISC-IV-Adolescent Repor) (Nr.9) (išsamiau 1 lentelėje).

Apžvelgtuose tyrimuose buvo analizuojami šie sociali-nio nerimo simptomai: neigiamas bendraamžių vertinimas, socialinis vengimas ir baimė suklysti naujose situacijose, socialinis vengimas ir distresas (Nr.2,5-6,7,9), socialinės sąveikos baimės (pvz.: svetimų žmonių baimė ar baimė vykti į vakarėlį) arba baimės dėl įvairių veiksmų atlikimo (pvz.: baimė valgyti viešose vietose ar viešo kalbėjimo bai-mė)(Nr.3). Kai kuriuose tyrimuose buvo vertinami sociali-nei fobijai būdingi požymiai, padedantys atskirti turinčius ir neturinčius socialinį nerimą tiriamuosius. Aptariamuose tyrimuose taip pat buvo įvertinamas tiriamųjų vengiamas elgesys, fiziniai simptomai ir įvairių socialinių situacijų baimė (Nr.4,8,11). Keletoje tyrimų socialinio nerimo simp-tomus vertino patys tiriamieji (paaugliai ir tėvai), nustaty-dami savo požiūrį į tokius socialinio nerimo simptomus kaip: neigiamo bendraamžių įvertinimo baimė, socialinio vengimo požymiai, įvairių socialinių situacijų keliamas stresas (Nr.5-7).

Paauglių socialinio nerimo simptomų sąsajos su so-ciodemografiniais ir rizikos veiksniais. Sisteminėje li-teratūros apžvalgoje taip pat buvo analizuojami paauglių socialinio nerimo simptomai, sociodemografiniai rodikliai

1021 lentelė. Paauglių socialinio nerimo tyrimų imtys, tipai, veiksniai ir įvertinimui naudojamos metodikos

(Lentelės tęsinys - 103 puslapyje).

Nr. Autoriai/ metai Imtis/ dalyviai Tyrimo tipas ir vertinami veiksniai Metodikos/ instrumentai

1. M.J. Essex, M.H. Klein, M.J. Slattery ir kt., 2010

Mamos (N=570) amžius nuo 20 iki 41 metų;vaikai (N=238) (111 berniukai ir 127 mer-gaitės),

Ilgalaikis (kohortinis/longitudinis) tyrimas (matavimai vykdyti: nėštumo antrame trimestre; 1, 4, 12 mėn. vaikams; 3, 5 ir 4,5 metų vaikams; 1,3,5,7 ir 9 klasėse)Vertinami vaikų socialinio nerimo sutrikimo simptomai : 4 veiksniai Motinų streso 5 komponentai:1. Motinų depresija2. Šeimos išreiškiamas pyktis3. Su auklejimu susijęs stresas4. Vaidmenų perkrova5. Finansinis stresasVaikų vengiantis elgesys (Bihevioral inhibition- BI) tirtas nuo 4,5 metų vaikams namų aplinkoje; Vertinama vaikų sveikata (kortizolio lygis kraujyje) Mokyklinio amžiaus vaikų elgesys (interviu su mamomis, mokyto-jais ir vaikais 1,3,5,7 ir 9 klasėse)

Motinų streso ir depresiškumo įvertinimo 5 komponentai (De-pression scale -CES-D); (pvz.: Parenting Stress Inventory (PSI) ir kt.( visų vertinimų Kronbach‘o α>0, 85)Vaikų sveikatos ir elgesio klausimynas (Health and Behavior Qu-estionnaire -HBQ) (Kronbach‘o α>0, 74)DSM-IV diagnostika- vaikų socialinio nerimo sutrikimo (SAD) diagnozeiBerkley-Puppet socialinė interviu skalė (Berkeley Puppet Inter-view Social Scales (BPI-Social) Kronbach‘o α>0, 67, vyresnėse klasėse, BPI buvo pakeista į amžių atitinkančiu klausimynu (visų Kronbach‘o α>0,71)

2. N.Cakin Me-mik; I. Karakaya, C. Isik C, B., 2010

6-8 klasių mokiniai (N=1,713)( 865 berniukų ir 848 mergaičių) amžius: nuo 10 iki 16 metų (vid=12,59)

Momentinis tyrimasVertinti paauglių socialinio nerimo simptomai:1. neigiamas bendraamžių vertinimas (FNE), 2. socialinis vengimas ir baimė suklysti naujose situacijose (SED-New);3. socialinis rengimas ir distresas (SAD-General).Sociodemografiniai veiksniai: amžius, lytis, mokykla, klasė, šeimos ekonominė padėtis, mokymosi pasiekimai, draugai/draugystės.

Paauglių socialinio nerimo skalė (The Social Anxiety Scale for Adolescents - SAS-A) (validumas ir patikimumas buvo patenki-nami)Sociodemografinis klausimynas

3. Jaafar Y. Ghazwa-ni, Shamsun N. Khalil1, Razia A. Ahmed, 2016

16 mokyklų mokiniai (N=480) (tyrimui at-rinktos 454 tiriamųjų anketos)

Momentinis tyrimasSocialinio nerimo simptomus matuojančios subskalės : 11 klausimų dėl socialinės sąveikos baimės (pvz.: svetimų žmonių baimė ar baimė vykti į vakarėlį)13 klausimų matuojantys baimes dėl įvairių veiksmų atlikimo, (pvz.: baimė valgyti viešose vietose ar viešo kalbėjimo baimė)Sociodemografiniai veiksniai: klasė, tėvų šeimyninis statusas, tėvų išsilavinimas ir užimamos pareigos;Tėvų auklėjimo stilius: kaip tėvai elgiasi su vaikais (pyksta, šaukia, kritikuoja ir kt.)

Liebovits Socialinio nerimo testas (Liebowitz Social Anxiety Sca-le Test -LSAS); Kronbach‘o α>0,942;Sociodemografinis klausimynas;Tėvystės skalė ( Parenting style scale)

4. M. R. Masruha, J. Lin, T.S.C. Minett, ir kt. 2012

Turintys chronišką mi-greną (N= 50)Turintys epizodinę mi-greną (N= 50) Kontroli-nė grupė (N=51)

Atvejo analizės studija (truko 1 metus)Socialinės fobijos vertinimui naudoti 17 klausimų, kurie atskiria tiriamuosius turinčius socialinį nerimą ir neturinčius: 1.Vertinamas vengiamas elgesys,2. Fiziniai simptomai,3. Socialinių situacijų baimė.Galvos skausmų klausimynas: 1. demografinė dalis (amžius, lytis, tautybė, išsilavinimas tiriamojo ir jo tėvų)2. klinikiniai duomenys (kada prasidėjo galvos skausmai, trukmė, dažnumas, skausmo intensyvumas, ir auros buvimas), galvos skaus-mų aprašymas 2 mėn. periodu.Klinikiniai galvos ligų diagnostiniai kriterijai.

Socialinės fobijos aprašas (Social Phobia Inventory -SPIN)Galvos skausmų klausimynas (headache questionnaire) (Pasta-ba: jį sudarė ir demografinė dalis)Galvos ligų diagnostiniai kriterijai (Headache Disorders diagnos-tic criteria, second edition-ICHD-2)

5. E. Lewis-Morrar-ty, K.A. Degnan, A. Chronis-Tuscano, 2015

Paaugliai (N=165); 83 merginos ir 82 vaiki-nai (nuo 14 iki 17 metų)

Ilgalaikis (kohortinis/longitudinis) tyrimas (matavimai vykdyti kai tiriamieji buvo 4 mėn. 14 mėn.,7 metų,14-17 m. paaugliai)14-17 metų paauglių socialinio nerimo (atskirai įvertina ir tėvai) ir socialinės baimės vertinimas. Tiriamųjų elgesio klausimynas: 1. Vertintas kūdikių prisirišimas;2. Drovumas ir komunikabilumas;3. Vertintas vengiančio elgesio (BI) indeksas;4. Vaikų elgesio stebėjimas jų namuose (pvz.žaidžiant).

Socialinės baimės skalė (Social Fearfulness (SF) scale) (Kronbach’o α = 0,87) Paauglių nerimo skalė su socialinio ne-rimo subskale (SCARED Social Anxiety subscale (SCARED-SA) (Paauglių Kronbach’o α = 0,74, tėvų: α = 0,83;Paauglių nerimo skalė (Screen for Child Anxiety Related Emotio-nal Disorders –SCARED ) (Paauglių Kronbach’o α =0,93, tėvų: α = 0,94)Elgesio klausimynas (Toddler Behavior Assessment Questionnai-re -TBAQ)Kolorado Vaikų temperamento instrumentas: drovumo ir komu-nikabilumo subskalė (Shyness and Sociability subscale of the Co-lorado Children‘s Temperament Inventory –CCTI) Kronbach’o α = 0,88Vaikų elgesio stebėjimo skalė (Play Observation Scale –POS)

103

6. E. Lewis-Morrarty, K.A. Degnan, A. Chronis-Tuscano, 2012

Paaugliai (N=176; 89 merginos ir 87 vaikinai)

Ilgalaikis (kohortinis/longitudinis) tyrimas: (matavimai vykdyti kai tiriamieji buvo 4 mėn. 14 mėn.,7 metų, 14-17 m. paaugliai)Socialinis nerimas vertinamas atskirai paauglių ir jų tėvų.Elgesio klausimynai ir stebėjimas: -Vaikų elgesys juos stebint; -Vaikų temperamento rodikliai (14 ir 24 mėn.vaikų mamos vertini-mas): drovumo ir komunikabilumo skalės (pvz. „vaikas yra linkęs būti drovus“ arba „vaikui reikia daugiau laiko, kad priprastų prie nepažįstamų žmonių)

Socialinės baimės skalė (Social Fearfulness (SF) scale) Kronbach’o α = 0,87)Paauglių nerimo skalė su socialinio nerimo subskale (SCARED Social Anxiety subscale (SCARED-SA) Paauglių nerimo skalė (Screen for Child Anxiety Related Emo-tional Disorders –SCARED )Elgesio klausimynas (Toddler Behavior Assessment Questionnai-re -TBAQ)Vaikų elgesio stebėjimas (Play Observation Scale –POS) Kolorado Vaikų temperamento instrumentas (Colorado Chil-dren’s Temperament Inventory –CCTI) kurį sudarė ir drovumo ir komunikabilumo subskalė (Kronbach’o α = 0,88)

7. J. M. Zehe, C.R. Colder, J.P. Read ir kt., 2013

Šeimos, auginančios 11-12 metų paauglius (N= 387)

Ilgalaikis (kohortinis/longitudinis) tyrimasVertinami socialinio nerimo simptomai: bendraamžių neigiamo įvertinimo baimė, bendrasis socialinis vengimas, patiriamas stre-sas. (Dalyviai (paaugliai ir tėvai) savarankiškai pranešė apie kie-kvieno elemento pasikartojimo dažnumą. Generalizuotas nerimas ir depresija.Sociodemografiniai klausimai.Vertinamas tabako ir alkoholio vartojimas.

Socialinio nerimo skalė (Social Anxiety Scale For Children – Re-vised -SASC-R) (Kronbach’o α = 0,90)Generalizuoto nerimo ir depresijos matavimo skalės (Youth Self-Report Survey –YSR) (Kronbach’o α=0,79 ir 0,85)Sociodemografinis klausimynas.

8. J.M. Väänänen, S. Fröjd, K. Ranta, 2011

9 klasės mokiniai (N= 3278; 1609 merginos ir 1669 vaikinai) vidutinis amžius 15,5 metų

Paauglių psichinės sveikatos ilgalaikis (kohortinis/longitudinis) ty-rimasSocialinės fobijos vertinimui naudoti 17 klausimų, kurie atskiria tiriamuosius turinčius socialį nerimą ir neturinčius:1.Vertinamas vengiamas elgesys;2. Fiziniai simptomai;3. Socialinių situacijų baimė.Depresijos simptomai, depresijos simptomų sunkumas.Sociodemografiniai klausimai.

Socialinė fobijos aprašas (Social Phobia Inventory -SPIN) (Kronbach α nenurodyta)Beck‘o depresijos skalė (13-item Beck Depression Inventory -BDI-13)

9. M. Gallagher, M.J.Prinstein, V.Simon, A. Spirito, 2014

Paaugliai (N= 144) (72 proc. merginos) amžius nuo12 iki 15 metų

Momentinis tyrimasVertintas paauglių socialinis nerimas:1. neigiamas bendraamžių vertinimas;2. socialinis vengimas ir baimė suklysti naujose situacijose;3. socialinis vengimas ir distresas.Vienišumas ir socialinis nepasitenkinimas.Suicidinės mintys/ketinimai. Vaikų ir paauglių socialinis palaikymas: vertintas tik tėvų ir artimų draugų palaikymas.

Paauglių socialinio nerimo skalė (The Social Anxiety Scale for Adolescents - SAS-A) Diagnostinis interviu (The Diagnostic In-terview Schedule for Children -DISC-IV-Adolescent Repor)Vienišumo ir socialinio nepasitenkinimo skalė (Loneliness The Loneliness and Social Dissatisfaction Scale –LSDS); Suicidinių minčių/ketinimų klausimynas (The Suicidal Ideation Question-naire -SIQ) e Vaikų ir paauglių socialinio palaikymo skalė (The Social Support Scale for Children and Adolescents -SSSCA) (pas-taba- įėjo tik tėvų ir artimų draugų subskalės ( Parent and Close Friend subscales)

10. J. Dahne, A.N Ban-ducci, G Kurdziel, L. MacPherson, 2014

Paaugliai (N= 277)(amžiaus vidurkis 11 metų)

Ilgalaikis (kohortinis/longitudinis) tyrimasVertintas vaikų nerimas, socialinis nerimas ir depresija.Jaunimo rizikingas elgesys (pvz. alkoholio vartojimas). Sociodemografiniai duomenys (amžius, lytis, tautybė, išsilavinimas tiriamojo ir jo tėvų, šeimyninė padėtis).

Vaikų nerimo ir depresijos skalė (The Revised Child Anxiety and Depression Scale -RCADS) (pažymima, kad skalė validi, tačiau nenurodyta Kronbacho alfa)Jaunimo rizikingo elgesio apžvalgos modifikuota sistema ( Modi-fied version of the Youth Risk Behavior Surveillance System)Sociodemografinis klausimynas (basic demographics form)

11. S. Fröjd, K. Ran-ta, R. Kaltiala-Hei-no, M. Marttunen,

2011

Paaugliai (N=2070; 903 vaikinai ir 1167 merginos) amžiaus vidurkis 15,5 metų

Ilgalaikis (kohortinis/longitudinis) tyrimasSocialinės fobijos vertinimui naudoti 17 klausimų, kurie atskiria tiriamuosius turinčius socialinį nerimą ir neturinčius. Vertinama bai-mė, vengiantis elgesys, fiziniai simptomai pasireiškiantys veiklose ar socialinėse situacijose.Generalizuotas nerimas ir depresija. Paauglių rizikingas elgesys: sveikatos įvertinimas, mokyklos patir-tis, alkoholio ar kitų psichoaktyvių medžiagų vartojimas.Sociodemografiniai duomenys (tėvų išsilavinimas, šeimos sudėtis)

Socialinės fobijos aprašas (Social Phobia Inventory -SPIN) (tirto-se grupėse geras skalių patikimumas).Beck‘o depresijos skalė modifikuota Suomijai (13-item Beck De-pression Inventory -BDI-13 a Finnish modification)Kiti klausimynai matuojantys rizikos veiksnius Sociodemografinis klausimynas (šeimos sudėtis, tėvų išsilavini-mas ir kt.)

ir rizikos veiksniai.Apžvalga parodė, kad tokio pobūdžio tyrimuose ypatin-

gas dėmesys skiriamas šeimos aplinkai. Siekiant nustatyti galimas sąsajas su vaikų ir paauglių socialiniu nerimu yra vertinamas motinų patiriamas stresas, prieraišumo pobūdis, tėvų naudojamas auklėjimo stilius. Yra pagrindo manyti, kad auklėjimo stilius, pasireiškiantis tėvų pykčiu ir vieša kritika bei perdėta globa, taip pat nesutarimai ir konfliktai šeimoje gali būti priskiriami prie socialinio nerimo sutriki-mo rizikos veiksnių [3]. Nustatyta, kad socialinis nerimas būdingas tiems paaugliams, kuriems vaikystėje pasireiškė

nesaugus prieraišumas [5,6]. Viename tyrimų nustatyta, kad sąsajos tarp vengiančio elgesio ir socialinio nerimo yra stiprios tik vyriškos lyties paaugliams, turintiems nesaugų prieraišumą [5]. Dar vienas rizikos veiksnys, darantis po-veikį paauglių socialiniam nerimui – didelė mamų kontrolė auklėjant vaikus. Rizika išsivystyti socialiniam nerimui di-dėja, jei šalia mamos kontrolės prisideda ir paauglio ven-giantis elgesys. Tačiau tyrėjai nustatė, kad pasireiškiant tik vengiančiam elgesiui, kai motinų kontrolės lygis auklėjant vaiką žemas, yra mažesnė rizika atsirasti socialinio neri-mo sutrikimui paauglystėje. Autorių manymu, reikia toli-

104

mesnių tyrimų, kad suprastume, kaip veikia mechanizmas, kuris prisideda prie socialinio nerimo sutrikimo vystymosi [6]. Kitų tyrėjų atliktame tyrime teigiama, kad tokie so-cialinio nerimo rizikos veiksniai, kaip motinų depresija, šeimos išreiškiamas pyktis, su auklėjimu susijęs stresas ar vaidmenų perkrova, prognozavo aukštesnį ir lėtinį ven-giantį elgesį vaikams ir paaugliams. Ilgalaikio tyrimo re-zultatai parodė, kad lėtinis aukštas vengiantis elgesys atsi-radęs vaikystėje yra susijęs su paauglių socialinio nerimo sutrikimu. Nustatyta, kad vaikų ir paauglių socialinio ne-rimo simptomai ypač pasireiškė priklausomai nuo motinų patiriamo streso [1].

Analizuojant socialinio nerimo sutrikimą, daugumoje į sisteminę analizę įtrauktų straipsnių buvo vertinami so-ciodemografiniai rodikliai (amžius, lytis, išsilavinimas, šeimyninė, socialinė padėtis ir kt.). N. C. Memik ir ben-draautorių (2015) tyrime reikšminga neigiama koreliacija nustatyta tarp socialinės ir ekonominės padėties ir vaikų bei paauglių socialinio nerimo lygio. Didesnis socialinis neri-mas buvo nustatytas tiems jaunuoliams, kuriems būdingas žemesnis socialinis ir ekonominis pragyvenimo lygis ir tiems, kurie lankė kaimo mokyklas [3]. Tačiau šio tyrimo rezultatai parodė, kad mokymosi klasė, šeimos dydis, gimi-mo eiliškumas, tėvų socialinė padėtis, tėvų išsilavinimas ar profesija nėra socialinės fobijos rizikos veiksniai. Ieškant sąsajų tarp socialinio nerimo simptomų pasireiškimo ir lyties, nustatyta, kad berniukams pasireiškė didesnis soci-alinis nerimas tokiose subskalėse, kaip neigiamas bendra-amžių vertinimas ir socialinis vengimas bei baimė suklysti naujose situacijose, lyginant su mergaitėmis [2]. Kiti tyrėjai taip pat nurodo, kad sąsajos tarp vengiančio elgesio ir soci-alinio nerimo buvo stiprios tik vyriškos lyties paaugliams, turėjusiems susiformavusį nesaugų prieraišumą [5].

Atliekant paauglių socialinio nerimo rizikos veiksnių vertinimą nemažas dėmesys skiriamas paauglių emocinei savijautai ir emocinių sutrikimų požymiams. Vertinami depresijos simptomai ir jų išreikštumas, vienišumas ir so-cialinis nepasitenkinimas [8,10,11]. Viename iš analizuotų tyrimų buvo nustatyta, kad paaugliai, kenčiantys nuo ne-rimo, yra labiau linkę vartoti psichoaktyvias medžiagas stresui sumažinti, tokiu atveju, jei jie taip pat kenčia nuo deperesijos simptomų [8]. Tai patvirtina ir kiti tyrėjai, kurie teigia, kad paauglų rizikingas elgesys gali būti susijęs ir su depresijos simptomais [11]. Ryšiai tarp socialinės fobijos ir depresijos simptomų paauglystėje skiriasi tarp berniukų ir mergaičių. Tiek 15 metų mergaitėms, tiek berniukams, turintiems socialinę fobiją, neprognozuojama depresija, kai jiems bus 17 metų, tačiau penkiolikmetėms mergai-tėms depresija padidina socialinės fobijos riziką vėlesnėje paauglystėje. Autorių teigimu, reikalingi tolimesni tyrimai,

norint ištirti sutrikimų eigos skirtumus tarp berniukų ir mergaičių [8].

Į literatūros analizę įtrauktame tyrime taip pat anali-zuojama paauglių socialinio nerimo sąsajos su padidėjusia savižudybių rizika [9]. Tokie požymiai, kaip vienišumas ir suvokiama tėvų ir draugų socialinė parama susiję su socia-linio nerimo simptomų pasireiškimu ir suicidinėm mintim. Paauglių vienišumas didina savižudybių riziką, tuo tarpu tėvų ir draugų socialinė parama šią riziką mažina. Taip pat tyrime ieškoma sąsajų tarp paauglių socialinio nerimo ir depresijos simptomų bei savižudybių rizikos. Tyrėjai nu-statė, kad tiems paaugliams, kuriems diagnozuotas ne tik socialinis nerimas, bet ir depresija, sunkiau sekasi atsikra-tyti suicidinių minčių [9].

Apžvalga parodė, kad vertinant paauglių socialinio neri-mo rizikos veiksnius, daugiau dėmesio skiriama psichikos sveikatai, tačiau pavieniuose tyrimuose keliamas ir fizinės sveikatos bei socialinio nerimo rizikos klausimas. Viename iš tokio pobūdžio tyrimų analizuotos sąsajos tarp sociali-nio nerimo ir lėtinės migrenos. Buvo nustatyta, kad lėtinė migrena yra susijusi su socialinės fobijos balu, nepriklau-somai nuo amžiaus, lyties, rasės ir skausmo stiprumo [4].

Analizuojant paauglių socialino nerimo rizikos veiks-nius, tyrėjai atkreipia dėmesį ir į sąsajas tarp socialinio nerimo sutrikimo ir psichoaktyvių medžiagų vartojimo. Kai kuriuose tyrimuose buvo vertinamos, kokios sąsa-jos yra tarp paauglių socialinio nerimo ir priklausomybės nuo alkoholio bei kitų psichoaktyvių medžiagų vartojimo [7,10,11]. Tyrimuose nustatyta, kad šios sąsajos jau yra aki-vaizdžios viduriniojoje paauglystėje (tyrime dalyvavo 15-16 metų paaugliai) [11], teigiama, kad padidėję socialinio nerimo simptomai susiję su paauglių alkoholio vartojimo grėsme [10] ir dažnai veikia nenutrūkstamą ir dažną alko-holio ar kitų medžiagų vartojimą [11]. Tačiau tyrėjai nusta-tė, kad gali būti ir prieštaringas poveikis – socialinė fobi-ja viduriniojoje paauglystėje gali apsaugoti nuo pakaitalų vartojimo. Nustatyta, kad esant suvokiamam bendraamžių leidimui vartoti, merginoms su socialinio nerimo simpto-mais gręsia didesnis tabako ir alkoholio vartojimas, bet jei yra bendraamžių draudimas vartoti - alkoholio ar kitų medžiagų vartojimas yra mažesnis [7].

Apžvelgtuose tyrimuose socialinio nerimo sutrikimui paauglystėje atsirasti gali turėti įtakos labai įvairūs veiks-niai: šeimos ir mokyklos aplinka, psichinė ir fizinė savijau-ta, rizikingas elgesys paauglystėje ir kt. Nustatyta, kad lai-ku nediagnozavus ir nesuteikus pagalbos šis sutrikimas gali peraugti į kitas rimtas problemas, tokias kaip alkoholio bei narkotikų vartojimas, depresija ar suicidinis elgesys. Lite-ratūros apžvalga parodė, kad daugelis veiksnių sąveikauja vystantis socialinio nerimo sutrikimui, tačiau iki galo lieka

105

neaišku, kurie rizikos veiksniai turi didžiausią įtaką, ar jie išprovokuoja socialinį nerimą ar tik sustiprina jau turimus simptomus [1,6,8,9]. Akivaizdu, kad socialinio nerimo pro-blema yra labai svarbi visame pasaulyje (tyrimai vykdomi Europoje, JAV, Azijos šalyse). Apžvelgtų mokslinių publi-kacijų rezultatai skatina toliau tyrinėti paauglių socialino nerimo paplitimą, rizikos veiksnius ir pagalbos galimybes Lietuvoje.

Išvados 1. Sisteminė literatūros apžvalga atskleidė moksliniuo-

se tyrimuose naudojamų socialinio nerimo simptomų verti-nimo metodikų įvairovę. Į analizę įtrauktuose straipsniuose socialinio nerimo sutrikimas ir jo raiška dažniausiai įver-tinami naudojant paauglių socialinio nerimo ir socialinės fobijos skales bei diagnostinį interviu. Daugelyje analizuo-tų straipsnių naudoti ilgalaikiai (kohortiniai/ longitudiniai) tyrimai.

2. Mokslinėse publikacijose aptarti socialinio nerimo simptomai (neigiamas bendraamžių vertinimas, socialinis vengimas ir baimė suklysti naujose situacijose, distresas, socialinės sąveikos ir įvairių veiksmų atlikimo baimės), ap-tarti ir išanalizuoti pakankamai išsamiai.

3. Sisteminėje literatūros apžvalgoje aptarti paauglių socialinio nerimo rizikos veiksniai: motinų stresas, tėvų auklėjimo stilius, psichinės ir fizinės sveikatos rodikliai, rizikingas elgesys, suicidinės mintys/ketinimai nepateikia aiškaus atsakymo, ar jie išprovokuoja socialinį nerimą, ar tik sustiprina jau turimus simptomus.

Literatūra 1. Essex MJ, Klein MH, Slattery MJ, Goldsmith HH, Kalin NH.

Early risk factors and developmental pathways to chronic high inhibition and social anxiety disorder in adolescence. Am J Psychiatry 2010; 167(1):40-46.

2. Memik NC, Sismanlar SG, Yildiz O, Karakaya I, Isik CB, Agoaglu B. Social anxiety level in Turkish adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19:765-772.

3. Ghazwani JY, Khalil SN, Ahmed RA. Social anxiety disorder in Saudi adolescent boys: Prevalence, subtypes, and parenting style as a risk factor. Journal of Family and Community Medi-cine 2016;23(1) 25–31.

4. Masruha MR, Lin J, Minett TSC, Vilalle MSS, Fisberg M, Vilanova LCP, Peres MFP. Social anxiety score is high in adolescents with chronic migraine. Pediatrics International 2012; 54,393-396.

5. Lewis-Morrarty E, Degnan KA, Chronis-Tuscano A, Pine DS, Henderson HA. Infant attachment security and early childho-od behavioral inhibition interact to predict adolescent social anxiety symptoms. Child Dev 2015; 86(2):598-613.

6. Lewis-Morrarty E, Degnan KA, Chronis-Tuscano A, Rubin

KH, Cheah CSL, Pine DS, Henderson HA, Fox NA. Maternal over-control moderates the association between early childhood behavioral inhibition and adolescent social anxiety symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology 2012; 40(8):1363-1373.

7. Zehe JM, Colder CR, Read JP, Wieczorek WF, Lengua LJ. Social and generalized anxiety symptoms and alcohol and cigarette use in early adolescence: The moderating role of perceived peer norms. Addict Behav 2013; 38(4):1931-1939.

8. Väänänen JM, Fröjd S, Ranta K, Marttunen M, Helminen M, Kaltiala-Heino R. Relationship between social phobia and depression differs between boys and girls in mid-adolescence. Journal of Affective Disorders 2011; 133(1-2):97-104.

9. Gallagher M, Prinstein MJ, Simon V, Spirito A. Social anxiety symptoms and suicidal ideation in a clinical sample of early adolescents: examining loneliness and social support as lon-gitudinal mediators. Journal of Abnormal Child Psychology 2014; 42(6):871-883.

10. Dahne J, Banducci AN, Kurdziel G, MacPherson L. Early adolescent symptoms of social phobia prospectively predict alcohol use. J Stud Alcohol Drugs 2014; 75(6): 929–936.

11. Fröjd S, Ranta K, Kaltiala-Heino R, Marttunen M. Associ-ations of social phobia and general anxiety with alcohol and drug use in a community sample of adolescents. Alcohol and Alcoholism 2011; 46(2):192–199.

12. TLK-10-AM sisteminis ligų sąrašas. Žiūrėta internete 2016-07-15: http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.jsp

13. Brook CA, Schmidt LA. Social anxiety disorder: A review of environmental risk factors. Neuropsychiatr Dis Treat 2008;4(1), 123–143.

14. Cunha M, Pinto-Gouveia J, Salvador M. Social fears in adoles-cence: The social anxiety and avoidance scale for adolescents. European Psychologist 2008;13(3):197–213.

15. Salvador MCT, Martins MJ, Vieira S, Carvalho AR. Social anxiety in adolescence: prevalence and impact. Atencion Pri-maria 2013;45- 74.

16. Klizas Š., Malinauskas R., Dumčienė A., Ramanauskienė I. Viduriniojo mokyklinio amžiaus moksleivių psichosocialinės adaptacijos ir nerimo sąsajos su lytimi. Visuomenės sveikata, 2009; 4(47):115-120.

17. Martišauskienė E. Mokyklinio nerimo ir dvasinės sklaidos paralelės paauglystėje. Pedagogika, 2004;73:118- 23.

18. Wicks-Nelson R, Israel A. C. Abnormal child and adolescent psychology with DSM-V updates. Psychology Press. 2015. 114-119

SOCIAL ANXIETY DISORDER IN ADOLESCENTSI. Pilkionienė, N. Žemaitienė

Key words: social anxiety, social anxiety disorder, social pho-bia, symptoms of social anxiety disorder, teenagers, risk factors.

SummarySocial anxiety disorder (SAD) is described as constant anxiety

while encountering different social situations. Social anxiety di-sorder in childhood (F93.2) is characterized in a Classified List of

106Illnesses TLK-10 as reserve cooperating with strangers and social apprehension or uneasiness facing a new, unknown and social dangerous situation. This diagnostic category is applied when fear rises in early childhood and it is unusual in both expression and following problems of social functioning.

The aim of this classified survey is to select and overlook publi-cations related to the expression of social anxiety disorder and risk factors in adolescence. Methods: the review of classified survey. Results: the review of classified reference survey has indicated that the symptoms and risk factors of teenagers’ social anxiety are assessed applying different methods and methodical means. The articles that were included in the classified analysis indicate that the symptoms of social anxiety were most often assessed applying the scales of teenagers’ social anxiety and social phobia as well as diagnostic interview. Long-lasting (cohort/longitudinal) investigations are presented here. Such symptoms of social anxiety as negative friends’ evaluation, social avoidance, fear to err in

unknown situations, distress, fear of social interaction and fear to fulfil various actions are discussed in scientific publications. The work deals with the following teenagers’ risk of social anxiety factors: mothers’ stress the style of parental nurture, health indices, risky behaviour, suicidal thoughts and intentions. Conclusion: The symptoms of teenagers’ social anxiety disorder are discussed and analysed thoroughly enough; however, risk factors are still obs-curely differentiated and confined. Scientific articles dealing with this problem still do not present any clear answers concerning the origin of teenagers’ social anxiety because certain factors provoke teenagers’ social anxiety and others strengthen it.


Gauta 2016-08-02

107

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Lina Baranauskienė, el. p. [email protected]


Raktažodžiai: slaugytoja, empatija, profesinė motyva-cija.

ĮvadasProfesinė veikla - daug laiko ir jėgų reikalaujanti veikla

suaugusio žmogaus gyvenime. Tinkamai pasirinkta profe-sija, pasitenkinimą keliantis darbas suteikia pakankamai motyvacijos, gerina žmonių bendravimą. Viena iš aplin-kybių, nulemiančių efektyvią darbinę veiklą medicinoje, yra empatija ir profesinė motyvacija. Empatija ir profesinė motyvacija priklauso nuo asmeninių darbuotojo savybių, aplinkos sąlygų, laiko, ekonominės ir socialinės situacijos. Minėtos aplinkybės rodo, kad empatija yra daugelio mora-linių sprendimų ir poelgių pamatas, o profesinė motyvacija yra nuolat kintanti, stiprėjanti arba silpnėjanti darbuotojo savybė.

Daugeliu atvejų darbo kokybę lemia darbuotojų moty-vacija, sugebėjimai ir darbo aplinka [2]. Stipriai motyvuo-ti darbuotojai pasižymi ne tik tvirtumu, noru tobulėti, bet ir didžiuojasi savo darbu. Motyvuoti darbuotojai jaučiasi atsakingi ir už daugelį įstaigoje vykstančių procesų, o ne vien už savo atliekamų užduočių kokybę [3]. Įrodyta, jog slaugytojas daugiausia motyvuoja tai, kad jos saugo žmo-nių gyvybes, prisideda prie visuomenės gerovės, gali save realizuoti, tobulėti [4].

Didelei daliai slaugytojų dažnai tenka susidurti su daug skirtingų žmonių, kurie skundžiasi įvairiais sveikatos sutri-kimais. Slaugytojos turi nuolat bendrauti, palaikyti ryšį su pacientais. Tokiems specialistams, kurių misija yra pacien-tų slauga, svarbu įsijausti į žmogaus situaciją, ją suprasti, suteikti paramą ir būti empatiškiems pagalbos laukiantiems pacientams. Profesionalumas ir empatija – labai svarbūs klinikinėje praktikoje.

Pastaruoju metu ypač daug dėmesio skiriama slaugos paslaugų kokybei gerinti, apimčiai ir efektyvumui didinti. Todėl darosi aktualu išsiaiškinti ir vertinti slaugytojų em-patiją ir profesinę motyvaciją.

Empatija, tai kito asmens emocinės būsenos suvokimas, padedantis geriau suprasti ir užjausti kitą žmogų. Empati-ja yra socialinis ir psichologinis reiškinys, pasireiškiantis

SLAUGYTOJŲ EMPATIJA IR PROFESINĖ MOTYVACIJA

Lina BaranauskienėLietuvos sveikatos mokslų universitetas

bendraujant žmogui su kitu žmogumi. Kaip individuali psi-chologinė savybė, empatija apibūdina žmogaus gebėjimą geriau suvokti, pažinti ir užjausti kitą žmogų, įsijaučiant į jo vidinį pasaulį ir elgesio motyvus. Empatija - bendravi-mo pagrindas. Ji padeda subalansuoti tarpasmeninius san-tykius. Gebėjimas suvokti, jausti kitą žmogų labai svarbus sveikatos priežiūros srityje, taip pat tose srityse, kur tenka daug bendrauti su kitais žmonėmis, juos aptarnauti, mokyti ir kt. [5].

Motyvacija tradiciškai suprantama kaip paskatos, le-miančios asmenybės aktyvumą ir kryptingumą. Profesinė motyvacija, tai konkrečių paskatų poveikis, lemiantis ge-bėjimų, susijusių su ta profesija, ugdymo sėkmę. Tiriant problemas, susijusias su profesine motyvacija, klausimas, kokia yra motyvacijos įtaka veiklos sėkmei lieka vienas iš pagrindinių. Manoma, kad nuo profesinės motyvacijos vei-klos lygio priklauso veiklos efektyvumas [5].

Slaugytojų empatijos ir profesinės motyvacijos tyrimas būtų naudingas slaugos paslaugų kokybei gerinti, efekty-vumui didinti, slaugytojų profesinei motyvacijai stiprinti. Esant tokiai situacijai kilo mintis ištirti slaugytojų empatiją ir profesinę motyvaciją.

Uždaviniai: remiantis moksline literatūra sukurti slau-gytojų empatijos ir profesinės motyvacijos tyrimo modelį; atlikti slaugytojų empatijos ir profesinės motyvacijos tyri-mą.

Tikslas: ištirti VUL Santariškių klinikų chirurgijos ir terapijos skyriuose dirbančių slaugytojų empatiją ir profe-sinę motyvaciją.

MetodikaTyrimui gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

(LSMU) Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-KS(M)-785.Išanalizuota mokslinė literatūra apie slaugytojų empa-

tiją ir profesinę motyvaciją; išrinkti psichologiniai testai empatijos ir profesinės motyvacijos tyrimams atlikti. Em-patijos tyrimui naudojamas A. Mehrabian ir N. Epstein klausimynas. Profesinės motyvacijos tyrimui naudojamas B. Puzinavičiaus profesinės veiklos motyvacijos klausimy-nas.

108

Slaugytojų empatijos ir profesinės motyvacijos anke-tinė apklausa pradėta VUL Santariškių klinikos terapijos ir chirurgijos skyriuose nuo 2015 m. spalio mėn.

RezultataiSukurtas slaugytojų empatijos ir profesinės motyvacijos

tyrimo modelis. Remiantis profesinės veiklos motyvacijos ir empatijos modeliu, galima teigti, kad tiek empatija, kaip individuali darbuotojo savybė, tiek profesinė motyvacija, kaip individuali konkrečių paskatų visuma, yra tarpusavyje susiję veiksniai, veikiantys slaugytojų elgesį.

Empatija - jausminis atsakas į kitų žmonių išgyveni-mus, skatinantis jiems padėti arba kitaip pakeisti jų padėtį [9]. Empatijos pasireiškimo laipsniui tirti naudojamas A. Mehrabian ir N. Epstein (1972) klausimynas. Kiekvienas teiginys vertinamas skalėje: taip (visada), veikiau taip negu ne (dažnai), veikiau ne negu taip ( kai kada), ne (niekada).

Profesinė motyvacija vertinama pagal pagrindinės pro-fesinės veiklos motyvų grupes.

Asmeninio įnašo į darbą motyvai. Žmonės, kuriems svarbiausi šie motyvai, suinteresuoti kuo daugiau atsiduoti darbui, tokiu atveju net sakoma „visiškai atsidavę darbui“. Jiems svarbu dirbant įdėti kuo daugiau asmeninių pastan-gų. Jų požiūris dažniausiai yra toks: bet kokiame darbe įdo-miausia- darbo procesas. Jiems labai svarbūs darbo rezul-tatai. Tokios motyvacijos žmonės dažniausiai gali dirbti bet kokį darbą, jei tik jis duoda apčiuopiamos naudos, jei darbe galima pasiekti neblogų rezultatų.

Darbo socialinio reikšmingumo motyvai. Žmonėms, kurie vadovaujasi socialinio reikšmingumo motyvais, svar-bu, kad visi atlikti darbai būtų pastebėti ir įvertinti, taip pat, kad jų darbas pirmiausia būtų reikalingas ir naudingas kitiems žmonėms, visuomenei. Jie neakcentuoja mokymo-si proceso. Pats darbas moko dirbti, tai yra tik dirbdamas žmogus įgyja daugiau patirties.

Asmenybės įsitvirtinimo darbe motyvai. Žmonėms, pirmiausia siekiantiems įsitvirtinti darbe, svarbiausia būti savo darbo žinovais, gerais specialistais. Pasirinktų profe-sijų diapazonas labai platus, todėl jie gali dirbti labai įvairų darbą, tačiau kiekviename darbe bus suinteresuoti daryti viską kiek galima geriau, nes tai jiems tikrai padės gyve-nime. Jiems darbe svarbu įsitvirtinti, atskleisti savo asme-nybę, jų darbą būtinai turi pastebėti aplinkiniai. Darbas - vienas geriausių būdų parodyti save. Jiems ne tiek svarbu mokslai, kiek darbo praktika. Tai nereiškia, kad tokiems žmonėms visai nepatinka mokytis. Jie mokosi to, kas, jų manymu, tikrai reikalinga, kas susiję su jų darbu. Moky-damiesi ar studijuodami jie nėra labai pavyzdingi, dažniau-siai-vidutiniokai, kartais jų rezultatai blogesni už viduti-nius. Tokie žmonės dažniausiai pradeda mokytis dirbdami,

tikėdamiesi, kad tai padės pasiekti gerų darbo rezultatų ir sėkmės gyvenime. Kitaip tariant, jie mano, kad jeigu seksis darbe, tai ir gyvenimas bus geresnis.

Profesinio meistriškumo motyvai. Tokios motyvaci-jos žmonės visada suinteresuoti mokytis, tobulėti, siekti profesinio meistriškumo. Jų nuomone, mokymasis-tai ne-nutrūkstamas procesas, todėl išmokti ko nors nauja tiesiog privalu. Jie įsitikinę, kad tai, ką jau yra išmokę, būtinai pra-vers gyvenime, padės tobulėti. Jiems svarbios perspekty-vos. Jų nuomone, kad būtų galima pasiekti gerų rezultatų, reikia būti imliems mokslui, naujovėms. Tokie žmonės nori jaustis reikalingi, tapti geriausiais specialistais, meistrais, pripažintais savo srities žinovais, profesionalais.

IšvadaSlaugytojų empatija ir profesinė motyvacija- svarbūs

veiksniai, turintys didelę įtaką sėkmingam sveikatos prie-žiūros sistemos funkcionavimui. Slaugos paslaugų kokybė tiesiogiai siejasi su pacientui rodomu dėmesiu, savalaikiu, kokybišku ir profesionaliu slaugytojų darbu.

Literatūra1. Ožeraitienė V., Gaigalaitė V., Arnatkevič J. Profesinės veiklos

vidinės motyvacijos ir pasitenkinimo darbu charakteristikų tyrimas. Medicinos teorija ir praktika, 2014; 20(4):292-298.

2. Razbadauskas A., Žuravliova T., Dumbrauskienė R. Stacionaro slaugytojų profesinę motyvaciją sąlygojančių darbo aplinkos veiksnių analizė. Sveikatos mokslai, 2011;21: 164- 167.

3. Gražulis V. Motyvacijos pasaulis – jo supratimo keliai ir klyst-keliai. Metodinė mokymo priemonė. Vilnius, 2005.

4. Kumpikaitė V., Kalinauskienė J. Motyvacijos poreikių identi-fikavimas pagal socialinį statusą: teorinė analizė. Ekonomika ir vadyba, 2011; 16.

5. Puzinavičius B., Asmenybės ir grupės psichosocialinė diagnos-tika. Generolo J. Žemaičio Lietuvos Karo akademija, Vilnius, 2005.

6. Dubauskas G. Organizacijos elgsena Generolo J. Žemaičio Lietuvos Karo akademija, Vilnius, 2011.

7. Jančauskas E. E. Žmogiškųjų išteklių vadyba Generolo J. Žemaičio Lietuvos Karo akademija, Vilnius, 2011.

8. Čalko T., Vaškelytė A., Zagurskienė D. Slaugytojų darbo mo-tyvacijos ir pasitenkinimo darbu sąsajos. Slauga. Mokslas ir praktika, 2013; 6(198):7-9.

9. Pukinskaitė R. Empatijos ir psichosocialinio funkcionavimo ypatybės paauglystėje. Mokslo darbai. Socialinis darbas, 2006; 5(2); 55-62.

NURSES EMPATHY AND PROFESSIONAL MOTIVATION

L. BaranauskienėKey words: nurse, empathy, professional motivation.

109SummaryAdult professional career is a lot of time- and effort- consuming

activity. A well-chosen career, a fulfilling job pronides motivation and improves communication between individuals. Empathy and professional motivation are the factors affecting effective profes-sional behavior in the field of medicine.

Majority of nurses are constantly facing patients complaining about a variety of health related problems. Nurses always have to interact and keep them company. Thus, for the people who are responsible for the care of others who are waiting for help, it is important to understand the underlying issue and provide empathy.

In a field of clinical care, empathy and professional behavior are the key aspects.

Recently a lot of focus has been put on increasing the quality of service of care as well as the expansion of services and efficiency. Therefore, it is getting more and more important to evaluate the empathy and professional motivation of the nurses.


Gauta 2016-08-03

110

REIKALAVIMAI MOKSLINIAM STRAIPSNIUI ŽURNALE „SVEIKATOS MOKSLAI“

Tai medicinos mokslo ir medicinos praktikos žurnalas gydytojams ir medicinos darbuotojams, kitiems specialistams.Moksliniai straipsniai, siunčiami mūsų žurnalui, privalo atitikti nustatytus reikalavimus. Po lietuviško rašomas

angliškas pavadinimas. Autorių vardai ir pavardės rašomos mažosiomis raidėmis, pvz., Antanas Jonaitis. Straipsniuose turi būti mokslo darbui būtinos dalys: raktažodžiai; trumpa santrauka; įvadas; darbo tikslas; tyrimo medžiaga ir metodas, tyrimų aprašymas; gauti rezultatai; numeruotos išvados; panaudotos literatūros sąrašas; straipsnio pavadinimas, raktažodžiai ir išsami santrauka anglų kalba. Literatūros apžvalgoms, praktiniams straipsniams, ka-zuistiniams atvejams struktūra skiriasi. Nuorodos į autorius iš literatūros sąrašo dedamos po minimo autoriaus pavardės arba sakinio gale. Jei nurodoma daug šaltinių, kurių numeriai eina vienas po kito, šaltiniai rašomi per brūkšnelį, pvz.: [4,7,9-12]. Vertėtų atsiminti, kad dešimtainėse trupmenose rašomas ne taškas, o kablelis, pvz., 17,5 ir pan.

Straipsniai pateikiami autoriaus pasirašyti, jų apimtis – iki 6-8 psl. Lotyniški ir kitų kalbų žodžiai rašomi kursyvu. Straipsniai neturi būti kur nors kitur anksčiau skelbti, rankraščiai išspausdinti aiškiai, per pusantro intervalo.Iliustracijos pateikiamos tekste, po piešiniais, lentelėmis rašomas eilės numeris, pavadinimas. Tekste nurodoma, kur

turi būti dedama lentelė ar iliustracija. Dėl spalvotų iliustracijų tariamasi atskirai. Siūloma laikytis priimtos Tarptautinės SI vienetų sistemos. Jeigu straipsnis ne visiškai atitinka moksliniam straipsniui keliamus reikalavimus, jis spausdinamas kaip aprašomasis, informacinis arba kaip tezės.

Visi moksliniai ir teoriniai praktiniai straipsniai recenzuojami.Autorių, kuriais remiamasi straipsnyje, pavardės rašomos taip: a) straipsnyje – vardas, po to – pavardė; b) literatūros

sąraše – atvirkščiai. Atkreiptinas dėmesys: tarp vardo raidės ir pavardės paliekamas tarpelis.Ypatingą dėmesį prašytume atkreipti į literatūros sąrašą. Redakcijos nuomone, literatūros sąrašas neturėtų būti ilgas:

trumpo straipsnio – iki 10, ilgo – iki 20, literatūros apžvalgų – iki 40 šaltinių. Jie negali būti senesni kaip penkerių metų.Literatūros sąrašas turi būti parengtas taip, kaip yra įprasta šiuo metu Lietuvoje daugelyje mokslo sričių: pirmiau-

sia rašoma autoriaus pavardė, po to jo vardo (vardų) pirmoji raidė; jei autorių yra keli, po kiekvieno autoriaus rašomas kablelis; jei šaltinis anglų k., tai tarp vardų taškas nededamas. Toliau rašomas straipsnio pavadinimas, po jo dedamas taškas, žurnalo ar knygos pavadinimas, po jo – taškas (anglų k., lietuvių k. po žurnalo pavadinimo dedamas kablelis). Jei nurodoma leidykla, leidinio vieta ar leidėjas, toliau rašoma leidimo metai, tomas (numeris), puslapiai. Po metų dedamas kabliataškis, o po tomo (numerio) – dvitaškis. Pvz., 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 1996;114(4):562-568. 16. Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116:331-334... 1. Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6):3-10. 2. Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas – informatyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6):44-47. 3. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2:561-585. 4. Klech H, Hutter C, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8):1-130. 5. Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland). 1996... 9. Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgen-ol. 1997;32(4):250-275. 10. Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):377-389. 11. Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):319-331. 12. Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998; 2:81-83.

Tekste pavartotos literatūros šaltinis rašomas to paties dydžio raidėmis, paprastuose skliausteliuose nurodant eilės numerį. Kai nurodomas interneto šaltinis, jo adresas Word'o dokumente turi būti aktyvus ir patikrintas, skliausteliuose įrašant interneto peržiūros datą.

111

Priimami straipsniai, parašyti anglų, prancūzų, rusų kalbomis, tačiau autorius atsako už angliško teksto kalbą ir straip-snio redagavimą. Būtina kartu pateikti ir santrauką lietuvių kalba.

Tiek mokslo, tiek praktikos, tiek mokslo populiarinimo straipsnių tekstas turi būti parašytas sklandžia bendrine lietuvių kalba.

Prie straipsnio reikia pridėti lydraštį: "Mes, pateikto straipsnio autoriai, garantuojame, kad straipsnis yra originalus, nepažeidžia kitų asmenų autorinių teisių ir nėra anksčiau skelbtas spaudoje arba planuojamas įteikti kitiems žurnalams. Parašai."

Autorius savo straipsnį redakcijai gali siųsti el. paštu: [email protected] gale lietuvių ir anglų kalbomis turi būti nurodytas adresas susirašinėti (paprastai nurodomas vienas

iš straipsnio autorių). Nurodoma tikslus adresas (su pašto indeksu), taip pat el. paštas.Dėl straipsnių spausdinimo tartis redakcijos adresais arba mob. tel.: 8 618 24712, 8 687 20248, 8 612 41252.

Straipsnių spausdinimas mokamas.

SCIENTIFIC ARTICLES MUST MEET THE REQUIREMENTS OF THE JOURNAL „HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE“

„Health Sciences“ is a journal of medicine science and practice for medical practitioners and scientific workers, other specialists.

Scientific articles posted to our journal should meet certain requirements. The title in English follows the title in Lithu-anian. The (sur)name of the author is written by small letters, e. g. Antanas Jonaitis. A writing must consist of the parts specific for a scientific article: key words, a summary, an introduction, indications for what purpose an article is written, sources and a method of research work, a description of investigations, results of scientific activities, se-quential conclusions, a list of literature dealing with the article, the name of an article, key words and a detailed summary in Lithuanian.

As far as reviews, articles on medical practice and casuistical cases are concerned the structure of an article is differ-ent: references to authors follow their names or end of a sentence. If one has to deal with several sources in sequence, one source is separated from another by a dashed stroke, e. g. 4, 7, 9–12. If decimal fractions are used, the point is a punctua-tion mark, e. g. 17.5.

The volume of a writing consists of 6–8 pages. Words in Latin and other foreign language are written in italics. A parcel includes a magnetic tip as well with a popular version of the text.

We impose a ban on articles that have been published already. Manuscripts must be printed clearly, lines arranged at certain intervals (1.5).

Illustrations should be presented in the text, their names and current numbers are specified below paintings or tables. Coloured paintings cannot be mixed up with the text.

There may be indications in the text pertinent to the desirable places of published numbers or illustrations. The author ought to have told us beforehand about the wish to have coloured illustrations. We advise you to follow the internationally accepted SI system of measurement.

If an article does not fully meet the requirements for a scientific article, it may be published as a descriptive piece, an information or theses.

All scientific and practical articles come under review.The names of the authors who are referred to are written in this way: a. the first capital letter of the name goes first of

all; b. the surname follows the name.If the author deals with the list of literature referred to he (she) should write the other way. We ask you not to mix up

the name and surname of an author, to separate them by a gap.We call your attention to the list of literature. The editorial staff is of the opinion that the list should be as short as pos-

sible: if one deals with a short article, the list must not exceed 10 sources; in case of articles of great size – up to 20 sources and literature reviews – up to 40 sources. The sources referred to cannot be old-time (published 5 or more years ago).

The list of literature must be prepared according to the order nowadays used in Lithuania by representatives of vari-ous branches of science. It begins with the surname of an author. The first capital letter of his name follows it. If there are

112

some co-authors, their names are separated by a comma. Later on the name of an article is written, followed by a full stop, the name of a journal or book referred to, the year of publication, the number of a volume, the page without reference to abbreviations dealing with the date of publication, a volume or a number, a chapter of the page and so on. The date of pub-lications is followed by a semicolon and the reference to a volume or a number – by a colon. For example, 15. Bernstein JM. Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 1996;114(4):562-568. 16. Mogi G, Chaen T, Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch Otolaryngol. Head NeckSurg. 1990;116:331-334... 1. Šatkauskas B. Bronchoskopija: dabar-tis ir ateitis. Medicina, 1997;33(6):3-10. 2. Danila E., Šatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levažas – informa-tyvus plaučių ligų diagnostikos metodas. Medicina, 1997; 33(6):44-47. 3. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1989;2:561-585. 4. Klech H, Hutter C, Costabel U. Clini-cal guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J. 1992;2(8):1-130. 5. Jacobs DS, DeMott WR, Grady HJ, Horvat RT, Huestis DW, Kasten BL. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland). 1996... 9. Kimura K, Stoopen M, Reeder MM, Moncada R. Amebiasis: Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin Roentgenol. 1997;32(4):250-275. 10. Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin. N. Amer 1998;36(2):377-389. 11. Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin. N. Amer. 1998;36(2):319-331. 12. Valantinas J., Buivydienė A., Bernotienė E., Denapienė G. Daugiakamerinė cistinė alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolaris) sukelta kepenų infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, 1998; 2:81-83.

Literature references (used in the text) shall be written in the same font size indicating current source number in brackets. Referring to the name of a website, the address shall be valid & active. Also, the review date shall be inserted in brackets.

In the reference to a source of literature letters of the same size are used. The current number of a source is taken in brackets.

One may post articles in English, French or Russian under condition that the author takes the responsibility for edit-ing a manuscript and its correct language. An article in a foreign language should include its summary in Lithuanian. The proceeds of publishing are distributed according to priority given to our sponsors and the authors who cover the expanses of publishing their articles in advance.

Both scientific articles or writings dealing with popular science or medical practice should be written in smooth and modern Lithuanian (English, French or Russian).

COVER LETTER of the ARTICLE: "We, the authors of the given article, guarantee that an article is original, do not violate copyrights of other persons and is not published in the press earlier or is planning to present to other journals (Signature)".

Authors may use our website as well: [email protected] reference to your address should be included in order to apply to you (if there are some co-authors, we are

interested in one of them). We ask you to inform us about your website or mail address and dial.The articles in journal are charged.

113

SVEIKATOS MOKSLAI

HEALTH SCIENCESIN EASTERN EUROPE

2016’4

TURINYS / CONTENT

5

9

17

21

26

31

35

41

46

5261

65

7074

81

TURINYS

VISUOMENĖS SVEIKATAŽ. Kuprėnaitė, J. Lubienė, R. Ubeikienė. Šeimos įtaka paauglių lytinei sveikatai......................................................B. Bartkevičiūtė, E. Venskaitytė, J. Samėnienė, A. Blaževičienė, V. Bulikaitė. Senyvo amžiaus cukriniu diabetu sergančiųjų gyvenimo kokybės, mokymosi motyvacijos ir slaugytojo diabetologo vaidmens sąsajos ..........................J. Samėnienė, R. Savickas, B. Sarkanaitė, G. Žemaitytė, R. Vaitkevičiūtė, A. Slavinskaitė, M. Atkočiūnas. Ne-įgalumo būklė Lietuvoje ..............................................................................................................................................

BIOMEDICINAV. Samerdokienė, K.P. Valuckas, E. Janulionis, V. Atkočius. Gimdos kūno ir kaklelio vėžio pacienčių, gydytų suderinta fotonų ir neutronų radioterapija nuo vietiškai išplitusio vėžio, ilgalaikio stebėjimo rezultatai .......................A. Kalasauskienė, E. Drebickaitė, G. Legotaitė. Keratokonusas: 14-kos metų kiaurinės keratoplastikos ankstyvų-jų pooperacinių rezultatų apžvalga .................................................................................................................................A. Kaunienė, A. Urbonaitė, T. Lenkutis, E. Širvinskas, M. Švagždienė. Kombinuotos anestezijos poveikis inkstų funkcijai po vainikinių arterijų šuntavimo, naudojant dirbtinę kraujo apytaką ..............................................................P. Šerpytis, T. Tamošiūnas, A. Slušnienė, S. Glaveckaitė, G. Kezytė, I. Urbanavičiūtė, A. Laucevičius. Public knowledge concerning cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillator skills in Lithuania ...........A. M. Obelenytė, V. Abraitis. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų akušerijos ir gine-kologijos skyriuje 2015 m. atliktų epiziotomijų pagrįstumas .........................................................................................I. Razlevičė, D. Rugytė, A. Macas. Smegenų pažeidimo žymenų (S100B ir NSE) kitimas naujagimių ir kūdikių perioperaciniu laikotarpiu ...............................................................................................................................................E. Dalinkevičienė, V. Kuzminskis, I. A. Bumblytė. Rizikos veiksniai, lemiantys ilgalaikį transplantuoto inksto iš-gyvenimą: LSMU Kauno klinikų 13 metų inkstų transplantacijos patirtis ....................................................................G. Taulavičiūtė, K. Česaitytė, A. Jokšas, A. Serapinienė, D. Serapinas. Genetic causes of recurrent miscarriages V. Siurblytė , E. A. Bendoraitienė, E. Slabšinskienė, R. Grigalauskienė, I. Vasiliauskienė, J. Razmienė. Pieni-nių dantų komplikuoto ėduonies gydymo metodai .........................................................................................................E. Taparauskienė, D. Gervienė, I. Česnavičiūtė, I. Petraitytė. Dažniausios sunkių anemijų priežastys ir hemo-transfuzijų efektyvumo įvertinimas ................................................................................................................................R. Kučinskaitė, A. Karbonskienė. Sedacija virškinimo trakto endoskopinių procedūrų metu ....................................

REABILITACIJAM. Atkočiūnas, V. Kauliūtė, R. Kubilius, J. Samėnienė. Ligonių, kuriems atlikta aortokoronarinių jungčių sufor-mavimo operacija (AKJO), reabilitacijos efektyvumas .................................................................................................

APŽVALGA. INFORMACIJAK. Ulinskas, E. Janulionis, A. Ivanauskas, A.Ulys. High-dose-rate brachytherapy as monotherapy for clinically lo-

114

5

9

17

2126

31

35

41

46

5261

65

7074

81

8693

100107

110

calized prostate cancer ....................................................................................................................................................G. Virketis, R. Stašys, V. Butrimas. Patient flow management in emergency medicine using triage scales ...............I. Pilkionienė, N. Žemaitienė. Paauglių socialinio nerimo sutrikimas ........................................................................L. Baranauskienė. Slaugytojų empatija ir profesinė motyvacija ..................................................................................

Reikalavimai moksliniam straipsniui žurnale „Sveikatos mokslai“ ...............................................................................

CONTENT

PUBLIC HEALTHŽ. Kuprėnaitė, J. Lubienė, R. Ubeikienė. Family impact on adolescents sexual health .............................................B. Bartkevičiūtė, E. Venskaitytė, J. Samėnienė, A. Blaževičienė, V. Bulikaitė. Link between nurse’s role impro-ving care of the older persons with diabetes mellitus and patients‘ quality of life ...........................................................J. Samėnienė, R. Savickas, B. Sarkanaitė, G. Žemaitytė, R. Vaitkevičiūtė, A. Slavinskaitė, M. Atkočiūnas. Condition of disability in Lithuania ................................................................................................................................

BIOMEDICINEV. Samerdokienė, K.P. Valuckas, E. Janulionis, V. Atkočius. Long-term results in cervical and uterine cancer pa-tients treated with combined photon and neutron radiotherapy ......................................................................................A. Kalasauskienė, E. Drebickaitė, G. Legotaitė. Keratoconus: 14 years review of penetrating keratoplasty ............A. Kaunienė, A. Urbonaitė, T. Lenkutis, E. Širvinskas, M. Švagždienė. Effects of combined anesthesia on kid-ney function after coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass .................................................P. Šerpytis, T. Tamošiūnas, A. Slušnienė, S. Glaveckaitė, G. Kezytė, I. Urbanavičiūtė, A. Laucevičius. Public knowledge concerning cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillator skills in Lithuania ...........A. M. Obelenytė, V. Abraitis. Episiotomy validity performed in hospital of Lithuanian university of health sciences Kauno clinics in department of obstetrics and gynecology in 2015 ...............................................................................I. Razlevičė, D. Rugytė, A. Macas. Changes of brain injury markes (S100B and NSE) in newborns and infants perioperative period .........................................................................................................................................................E. Dalinkevičienė, V. Kuzminskis, I. A. Bumblytė. Risk factors influencing long-59 term kidney graft survival: 13 – year expierence of kindey transplantation at the hospital of Lithuanian university of health sciences .......................G. Taulavičiūtė, K. Česaitytė, A. Jokšas, A. Serapinienė, D. Serapinas. Genetic causes of recurrent miscarriages V. Siurblytė , E. A. Bendoraitienė, E. Slabšinskienė, R. Grigalauskienė, I. Vasiliauskienė, J. Razmienė. Pulp therapy methods for primary teeth ..................................................................................................................................E. Taparauskienė, D. Gervienė, I. Česnavičiūtė, I. Petraitytė. The most common causes of anemia and the asses-sement of the efficiency of hemotransfusions .................................................................................................................R. Kučinskaitė, A. Karbonskienė. Sedation for gatrointestinal endoscopy .................................................................

REHABILITATIONM. Atkočiūnas, V. Kauliūtė, R. Kubilius, J. Samėnienė. Efficiency of rehabilitation for the patients after coronary artery bypass surgery (CABG) ........................................................................................................................................

REVIEW. INFORMATIONK. Ulinskas, E. Janulionis, A. Ivanauskas, A.Ulys. High-dose-rate brachytherapy as monotherapy for clinically localized prostate cancer .................................................................................................................................................G. Virketis, R. Stašys, V. Butrimas. Patient flow management in emergency medicine using triage scales ...............I. Pilkionienė, N. Žemaitienė. Social anxiety disorder in adolescents ..........................................................................L. Baranauskienė. Nurses empathy and professional motivation .................................................................................

Scientific articles must meet the requirements of the journal „Health sciences in Eastern Europe“ ..............................

8693

100107

110

Documents

ISSN 1392-6373 print/2335-867X online Sveikatos mokslai … · 2016. 8. 31. · 6 Atsakymo variantas Berniukai Mergaitės Iš viso χ2 p n Proc. n Proc. n Proc. Taip 13 16,7 11 17,7