Brazilian Journalof Epilepsyand ClinicalNeurophysiology

Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 1 (1) 23-32, 1995

Introdu^ao a Tecnica de Polissonografia

Rogerio Santos da SilvaBiologo

Hospital das Clfnicas da Faculdade dc Medicina da Unjversidade de Sio Paulo - CIES - Centro Interdepartamental para Estudos do Sono;Instituto de Psiquiatria. - Hospital Israelita Albert Einstein - Centro de Disturbios do Sono; Service de Neurofisiologia CKnica.

ResumeE grande a importancia da polissonografia na avaliagao dos disttirbios do sono humano. Para tanto, a boa qualidade tdcnica

do tragado € indispensaVel a qualquer tipo de estudo. Este artigo apresenta um breve hist6rico dos principals eventos relacionadoscom o estudo do sono e relaciona as principals variaVeis estudadas em polissonografia, dando substrato te'cnico para a preparacjaoe monitorizac,ao do registro polissonogrSfico.

Urdtermos: Polissonografia, Laborat6rio de Sono, T6cnicas PolissonogrSficas.

AbstractPolysomnography, a technique of utmost relevance for

detection of sleep disturbances, requires that recording matchthe very best available standards. A brief history of the discov-ery of sleep stages and correlates is hereby described as well asthe main procedures that have to be adopted for obtaininggood quality recordings.

Key Words: Polysomnography, Sleep Laboratory, Polysomnog-raphic Techniques.

Hist6ricoO sono sempre foi uma das questoes que mais

agugaram a curiosidade humana, talvez devido a alterac,ao dograu de consciencia de um individuo adormecido ou, ainda, &importante extensao do tempo que passamos dormindo. Essacuriosidade levou, primariamente, a abordagens puramentediscursivas. Pore'tn, com o desenvolvimento de me'todos ins-trumentais adequados foi possfvel descrever, ainda que par-cialmente, alguns aspectos das manifestac.6es e dosmecanismos da vigilia e do sono.

Richard Caton ' fez os primeiros registros da ativi-dade ele'trica cerebral de gatos, coelhos e macacos usando umrudimentar sistema de registro. Seus achados foram apresen-tados, em 1875, para a "British Medical Society". Em 1929,Hans Berger "' fez os primeiros registros das oscilacpes depotencial do c6rtex em humanos, dando-lhes o nome deeletroencefalograma (EEG). Ainda que com problemas te'cni-cos na amplifica^ao de sinais, Berger identificou muitos pa-droes em EEG, incluindo o ritmo alfa. A influencia dessasdescobertas sobre o estudo do ciclo vigflia-sono foi de ines-timaVel valor, sendo que a metodologia derivada dos estudosCopyrigth O Uga Brasilrua de Epilrpeia e Sodedade Brasileiri de Neurofiiiologia CHmca

iniciais do EEG ainda d empregada atualmente, com resultadostalvez impossfveis de serem obtidos de outra forma.

Loomis e cols. ^ ' definiram um sistema de classifi-

ca^ao para o EEG durante o sono, descrevendo cinco fasesdistintas, baseados na morfologia e freqiiencia dos potenciais.As cinco fases foram designadas com as letras A, B, C, D e E,no sentido dos est^gios mais superficiais para os mais profun-dos. Apesar da descrigao pormenorizada do que mais tarde sechamaria de sono sincronizado ou sono nao-REM (NREM),esses autores nao fizeram men^ao ao sono dessincronizado ousono REM (sigla de "rapid eye movements" = movimentosr&pidos dos olhos). A presen$a dos movimentos ocularesrSpidos for descrita, primeiramente, por Eugene Aserinski eNathaniel Kleitman , em 1953. Esses abalos oculares fSsicosdurante o sono estavam associados a um padrao eletroence-falogrdfico semelhante ao da vigilia e ao aumento dos batimen-tos cardiacos e da frequencia respirat6ria. Eles notaram, ainda,que quando os indivfduos eram acordados durante esse estdgiodo sono, cerca de 80% indicava estar sonhando. Em 1958,Dement e Kleitman publicaram uma nova classifica<jaodas fases do sono, composta por quatro est^gios de sonosincronizado (sono NREM), seguidas pelo sono dessincroni-zado (sono REM), os quais ocorrem de forma ciclica durantea noite.

O sono dessincronizado, devido ao seu padrao seme-lhante ao do alerta, foi considerado como superficial atd 1959,quando Jouvet, Michel e Courjon " ', estudando o limiar paradespertar, em gatos, caracterizarara esse estSgio como o maisprofundo, denominando-o "sono paradoxal". Jouvet e Michel

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', ainda em 1959, observaram que havia um marcadodeclmio no t6nus muscular durance o sono dessincronizado.

A combinagao desses achados e" agora utilizada comobase para o estudo polissonografico: o eletroencefalograma, oeletrooculograma e o eletromiograma.

tes, pode-se mostrar alterada devido ao fato de estaremdormindo em uma cama estranha, pelo desconforto geradopelos fios ou, ainda, pela apreensao causada pelo fato de teremseu sono monitorizado durance a noice coda. Esses problemas,chamados de "efeitos da primeira noice", foram invescigados

Tabela 1 - Apresentacao da sensihilidade e dos filtros freqttentemente utilizados em polissonografia.

EEC

EOO

EMG (queixo)

EMG (tibial ant.)

Fluxo Ae'reo

ECG

Setuibilidade

(uV/mm)**

7

7

2

10

75*

75*

Filtro de AlUFrequencia

(Hi)

70

70

70

70

15

15 (35)

Filtro de baixaFrequencia

(Hz)

0,5

0,5

5-10

10

1

0,1

Constancede Tempo

(s)

0,3

0,3

0,03

0,03

0,1

1EEC = eletroencefalograma; EOG = eletromiograma; ECO = eletrocardiograma.* variavel (deve ser ajustado para cada paciente); ** para sinal de calibrate de 50 uV.

Em 1968, o "Brain Information Service" publicou ummanual de estagiamenco de sono e tdcnicas polissonogrSficas

', que € amplamente ucilizado como base para escagiamentopor muitos Iaborac6rios, e, em 1971, publicou um similar,padronizando o escagiamenco do sono em criangas . A"Association of Sleep Disorders Centers" (ASDC), em 1978,publicou um sistema de classificasao padrao para diagn6sticodos disturbios do sono ' ' e um guia basico para o uso empolissonografia em centres de disturbios do sono ' '. Em1979, foi publicada pelo ASDC/APSS a "Diagnostic Classifi-cation of Sleep and Arousal Disorders" ™. Atualmente, odiagn6stico dos disturbios do sono € baseado numa novaclassiftcasao ' , mais completa em rela^ao a anterior.

Aspectos T6cnicosA polissonografia 6 um termo gene'rico que se refere ao

registro simultaneo de algumas variaVeis fisioldgicas duranteo sono, tais como: eletroencefalograma (EEC), eletrooculo-grama (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma(ECG), fluxo ae"reo (nasal e oral), esforcp respirat6rio(toraxico e abdominal), outros movimencos corporals (atrave'sdo EMG), gases sangufneos (saturac.ao de oxigenio, concen-trac.ao de di6xido de carbono), temperatura corporal, tu-mesc^ncia peniana, entre outras. Assim, a elaboragao doprograma para o registro polissonografico deve ser definidapreviamente, com base nos dados clfnicos do paciente e nosme'todos de registro disponfveis no Iaborat6rio. Por exemplo,um registro, quando a hist6ria clfnica sugere apn6ia, deve termoncagem diferente da usada para verificac.ao de impote'nciasexual.

Al6m disso, alguns pacientes necessitam de umaavalia^ao polissonogrSfica de, pelo menos, duas noites conse-cucivas. A avalia^ao da arquicetura do sono, em alguns pacien-

por muitos autores * . A "aclimacasao" do pacienceao Iaborac6rio de sono, fazendo-se o registro em duas ou maisnoices consecutivas, pode eliminar esses "arcefatos" causadospelos efeitos da primeira noice.

No laboraC(5rio de sono, a escolha do equipamento

adequado para monitorizar as variaveis bioeMtricas 6 muito

to<v. 10%20°'. | 20% 120Q'« I 20%

.10%

FIgura 1 - Sistema Intemacional 10-20decolocacaodeele'trodos. A: medidalongitudinal feita a 10 ou 20% do nasion at£ o iriion; B: medida transversalfeita a 10 ou 20% do ponto prt-auricular esquerdo at6 o ponto prt-auriculardireito; C: medida circunferencial feita a partir das marcas encontradas em Ae B; D: esquema de todos os pontos ligados a 10 ou 20%.

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BOO)

EUUJ

Flgura 2 - PosicSo dos el£trodos para registro polissonograflco. Ld: perfil direito do indivfduo; Le: perfil esquerdo do indivfduo; C3: eldtrodo para registro doeletroencefalograma da regiSo central esquerda: C4: ele'trodo para registro do eletroencefalograma da regiSo central direita; EOGE: el^trodo para registro dosmovimentos oculares colocado no canto extemo do olho esquerdo; EOGD: eldtrodo para registro dos movimentos oculares colocado no canto externo do olhodireito; EMG1, EMG2 e EMG3: ele'trodos utilizados para registro da atividade eletromiograTica da regiSo submentoniana; A1: eldtrodo utilizado como referdncia,colocado sobre o lobo da orelha esquerda ou sobre a mast6ide esquerda; A2: eldtrodo utilizado como referenda, colocado sobre o lobo da orelha direita ou sobrea mast6ide direita; t: ele'trodo "terra".

importante. Para isso devem-se conhecer e entender osprincfpios basicos envolvidos no registro desses sinais ele'tri-cos. Em cada canal de um polfgrafo existe um amplificador,que aumenta milhares de vezes a diferenga de potential entredois pontos e que iri reproduzir um sinal ele'trico proportionalao original. Este 6 transformado num sinal mecanico dado pelaimpressao da pena no papel. O trac,ado representa, pois, adiferenga de potencial entre dois pontos, captada pelos ele'tro-

dos, em func.ao do tempo. Dependendo da velocidade devariac,ao do sinal a ser registrado deve-se usar um sistema deamplificadores de corrente contfnua (DC) ou de correntealternada (AC) * ' 23'. O sistema DC £ capaz de detectarvariances muito lentas do sinal bioele"trico, sendo utilizadopara registro da satura$5o de oxigenio, tumescSncia peniana,temperatura corporal, por exemplo. Os potentials do EEC,EMG, EOG e ECO sao suficientemente rapidos para registro

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R.S.daSilva

N*ySwN*VVfi/VV*'1^

Q2-A1

CM

KG E

BOGD

EM:

lG

Figura 3 - Tra^ado mostrando o aparecimento do ritmo alfa, predominantc em regifles occipitais quando o indivfduo fecha os olhos. C3-A2: registroeletroencefalogra'fico da regiao central esquerda, utilizando-se como referenda a mastdide direita; O2-A1: registro eletroencefalogrdfico da regiao occipital direita,utilizando-se como referenda a masttiide esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG:registro eletromiograTico da regiao submentoniana; OF: olhos fechados; OA: olhos abertos. Velocidade do papel = 10 mm/s.

com sistema AC de amplificagao de sinais. Para melhor iden-

tificac,ao do sinal bioele'trico, o poligrafo permite, pela escolhaadequada dos filhos, atenuar dados nao relevantes ao estudo

1 ' '. A tabela 1 mostra os filtros normalmente utilizados

para registros de algumas variaVeis fisiol6gicas.

A escolha da velocidade do papel tamb^m deve ser

feita criteriosamente. Uma velocidade muito baixa pode obs-curecer dados relevantes para o estudo e impedir o estagia-

mento do sono. For outro lado, velocidades muito altas

tendem a ser pouco economicas para o Iaborat6rio de sono. A

it^^\^

Flgura 4 - Trafado mostrando a deflexSo fora-de-fase das penas do polfgrafo duranie movimentos oculares. Observar a grandc contaminacao do registroeletroencefalogrifico em regifles centrais da cabeca dada pelo campo el£trico dos globos oculares. C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiao central esquerda,utilizando-se como refer6ncia a mastdide direita; O2-A1: registro eletroencefalograTlco da regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mas(6ideesquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG: eletromiografla da regiSo submentoniana;OD: movimento ocular para direita; OE: movimento ocular para esquerda; OC: movimento ocular para cima; OB : movimento ocular para baixo; P4x: piscamentodos olhos por quatro vezes. Velocidade do papel = 10 mm/s.

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muminniiiiiiiiiiiup u unnnnumTnnunIs

C3-A2

UH-A1

GOG E

me D

BC

^^i/^\A^^^

/V^v^^AJN^^

Figura S - Tracado mostrando o aumento da amplitude do sinal do registro eletromiogritfico da regiSo submentoniana (EMG) quando o indivfduo engole (E) etosse (T). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiao central esquerda, utilizando-se como referenda a mastdide direita; O2-A1: registro eletroencefalograTlcoda regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mas«6ide esquerda; EDGE: registro dos movimentos do olho esquerdo;EOGD: registro dos movimentosdo olho direito. Velccidade do papel = 10 mm/s.

C3-A2

Cf-AI

GOG E

r^^u^^^^

/vw\JvA((̂ ^^> /̂̂ U>v^^

Tu

FtaC

Figura 6 - Tratado mostrando o aumento da amplitude do registro eletromiografico do miisculo tibial anterior (Ta) quando o indivfduo levanta o p& esquerdo(PeC), abaixa o p6 esquerdo (PeB), levanta o pd direito (PdC) e abaixa o p6 direito (PdB). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiSo central esquerda,utilizando-se como referenda a mast6ide direita; O2-A1: rcgistro eletroencefalograTlco da regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mast6ideesquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG: registro eletromiogrdfico da regiao submentoniana.Velocidade do papel = 10 mm/s.

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RS.daSilva

C3-A2

OE-A1

KG E

HOG 0

BC

Ta

ituj4^^U^444^M4^^^

^^^^

AID

BOG vv—v\_-t/\—l'\^l>\ '̂>--vv-4/\-4A-4/v--4'̂ --4/v-^

Figure 7 - Trafado mostrando a deflexSo em fase das penas dos canais do polfgrafo que registram o fluxo adreo nasal e oral simultaneamente (FAI), o esforforespirat6no toracico (T6RAX) ; o esfor90 respiratorio abdominal (ABD), quando o indivfduo faz uma inspiracSo forcada (I), quando faz uma expira^Jo forcada(E) e quando faz uma pausa respiratoria (A). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiSo central esquerda, utilizando-se como referencia a masttfide direita;O2-A1: registro eletroencefalograTlco da regiSo occipital direita, utilizando-se como referenda a mast6ide esquerda; EOGE: rcgistro dos movimentos do olhoesquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho dircito; EMG: registro eletroencefalograTlco da regiSo submentoniana; Ta: registro eletromiograTico dosmusculos tibiais anteriorcs; SaO2: registro da saturacSo arterial de oxig6nio; ECG: eletrocardiograma. Velocidade do papel = 10 mm/s.

velocidade mfnima recomendada pelo manual padrao ' ' 6de 10mm por segundo.

Eletroencefalogratna (EEG)O registro do EEG 6 considerado como parSimetro de

fundamental importancia em polissonografia. rl por meio dessavariaVel que os estigios do sono podem ser distingviidos. Paracoloca5ao dos el6trodos i utilizado, por muitos laboratories, o"sistema internacional 10-20 de colocagao de el6trodos". Talsistema foi desenvolvido por Jasper ' ', em Montreal, ebaseia-se na medigao feita em intervalos de 10% ou 20% dadistSncia total de pontos pre'-estabelecidos no escalpo. Estespontos sao quatro: o nation, o fnion (protuberlncia occipital

externa) e os pontos preauriculares esquerdo e direito. Destaforma, os ele'trodos sao colocados de modo absolutamentesime'trico e a medida do couro cabeludo 6 especifica para cadaindivfduo. A figura 1 ilustra o sistema 10-20 de colocagao deel6trodos. Para o estudo do sono nao sao rotineiramenteutilizados todos os el^trodos incluidos no sistema 10-20. En-tretanto, suas localizagoes e nomes devem ser bem conhecidospelo te'cnico, pois hi casos em que 6 necessSria sua coloca^ao(para registro do sono em pacientes com epilepsia, por exemplo).

Os sinais el^tricos utilizados para estagiamento do sonosao bem visualizados nas regioes centrais do ce'rebro, particu-larmente quando a amplitude do sinal 6 otimizada com autilizac,ao de um aumento relative da distancia entre os el^tro-

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C3-A2

iiiiiuiiiiiiiiuiiiiiiiruiiniiiiuiiiiiiiiuiiiiiiiiu uiiiiiiiiuiiiniiruiiiiiiiajniiiiiruniirnpjmnnrunrmipiiiiirraiimim

|̂ ^W*̂

00-Al

HOG E

HI; o

BC

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BOG

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Flgura 8 - Trajado de um registro polissonognSfico de um indivfduo relaxado, mostrando a deflexSo em fase das penas dos canais do polfgrafo que registram ofluxo aereo nasal e oral simultaneamente (FAI), o esforco respiraWrio torfcico (TORAX) e o esforco respiratoiio abdominal (ABD). C3-A2: registroeletroencefalogrSfico da regiSo central esquerda, utilizando-se como referenda a mastrjide direita; O2-A1: registro eletroencefalograTico da regiSo occipital direita,utilizando-se como referenda a mastrjide esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG:registro eletromiogrifico da regiao submentoniana; Ta: registro eletromiogrifico dos musculos tibiais anteriores; SaO2: registro da satura9So arterial de oxigenio;ECG: eletrocardiograma. Velocidade do papel = 10 mm/s.

dos, dado pela referenda contralateral. Estas atividades in-cluem as ondas do vertex, os fusos de sono e o complexo K, osquais apresentam seu maximo em CZ, C3 e C4; as ondas lentasde alta voltagem dos estagios 3 e 4, cujo valor maximo ocorreem regioes frontais, sao bem captadas rjelos ele'trodos centralse, ainda, a atividade alfa, caracterfstica de regioes occipitais,podem ser observadas em C3 e C4 em muitos indivfduos.Assim, o manual padrao * ^ recomenda a colocasao de C3 e

C4 para registro do sono, embora o registro de apenas umdesses pontos seja suficiente para o seu estagiamento, en-quanto o outro pode ser utilizado em caso de problemaste'cnicos com o primeiro eldtrodo. Como referenda sao colo-cados el^trodos sobre o lobo da orelha ou a mast6ide contrala-trais: C3/A2 ou C4/A1 (figura 2). Entretanto, algunslaboratories, dependendo da disponibilidade de canais pararegistro do sono, utilizam os eldtrodos frontais para auxilio no

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estagiamento do sono delta (estlgios 3 e 4) e os ele'trodosoccipitais (O1/A2 ou O2/A1) para uma boa avaliacao docomedo do sono. A utilizagao da derivac,ao CZ-OZ podepennitir a observac,ao da atividade alfa posterior e da atividadecentral do sono. O ele'trodo terra i normalmente colocado naposic,ao FZ (figura 2).

De maneira geral, os ele'trodos sao colocados de formanao invasiva sobre a pele fntegra. Pore'm, a pele deve receberum prepare preVio, uma vez que apresenta uma carnadac6mea, de espessura variaVel conforme a localizac,ao, que atuacomo isolante. Ale'm disso, a oleosidade presente na peletambe'm atua como isolante, atrapalhando o bom contato doele'trodo e prejudicando a transmissao da atividade ele'trica.Para contomar esses problemas pode-se seguir os seguintespasses: 1) desengordurar a pele com alcool ou acetona; 2)promover ligeira abrasao da pele com uma pasta abrasiva, lixad'£gua ou pequeno chumac.o de palha de a$o com malhas finas(ex. "Bombril"). Deve-se sempre lembrar que a abraSao naopode lesar a pele do paciente, uma vez que, al6m de nao trazermelhora ao registro, o ardor provocado tornarS o pacienteinquieto, com dificuldade de relaxamento; 3) utilizar pastacondutora para fazer a "ponte" entre a pele e o ele'trodo. Oprepare da pele deve ser feito antes da colocac.ao de qualquerele'trodo. Para o caso especffico dos eletrodos colocados sobreo couro cabeludo, deve-se separar muito bem os cabelos daarea, uma vez que eles aumentam muito a impedancia local.Muitos aparelhos para registros eletrofisiol6gicos dispoem desistemas embutidos para medic.ao das impedancias, sendo quemuitos Iaborat6rios requeretn preparac.6es que apresentemimpedancias inferiores a 5 kiloohms.

Como o registro do sono i geralmente feito durantetoda a noite, i muito importante que os ele'trodos fiquem bemfirmes para que nao caiam durante os movimentos corporals.Ale'm disso, a entrada no quarto para arrumar um ele'trodopode despertar o paciente, atrapalhando o estudo da ar-quitetura do sono. Pode-se tentar prevenir esse problema coma colocac,ao de el^trodos de reserva e, ainda, com a utilizagaode col6dio eleistico na fixa^ao dos el^trodos. Para isso, utiliza'se uma pequena gaze dupla (2cm ), embebida em col6dio, que€ secada com ar comprimido, em movimentos centrifuges,tomando-se o cuidado para que nao se formem bolhas de ar.Estas bolhas normalmente resultam em instabilidade doele'trodo e, portanto, em grande quantidade de artefatos. Ocol6dio eleistico utiliza 6ter como solvente que, devido ao seualto grau de volatilizac.ao, permite a secagem r^pida. Suaremoc.ao pode ser feita facilmente com 6ter, acetona oubenzina.

Eietrooculograma (EOG)Em polissonografia registram-se os movimentos ocu-

lares para detecc,ao dos movimentos rSpidos dos olhos queocorrem durante o sono dessincronizado, sendo um indicadorindispensaVel para sua identiftcac.ao. Ale'm disso, durante atransic.ao vigflia/sono, muitos indivfduos apresentammovimentos oculares lentos, os quais podem ser titeis naavaliac.ao do comecp do sono.

O globo ocular forma um campo ele'trico, produzidopela diferenc,a de potencial existente entre a c6rnea e a retina,sendo a primeira positiva em relac.ao a segunda. As variancesdesse campo ele'trico, produzidas pelos movimentos oculares,podem ser registradas utilizando-se um ele'trodo colocadosobre cada canto externo dos olhos. De acordo com o manualpadrao , o ele'trodo esquerdo (EOG-E) € colocado cerca de1cm abaixo do piano horizontal e o direito (EOG-D) 6 colo-cado cerca de 1cm acima (figura 2). Essa disposic,ao dosele'trodos permite a identificac.ao dos movimentos horizontals,verticals e obliquos . O registro 6 feito utilizando-se comoreferenda o lobo da orelha ou mast6ide contralaterais (EOG-E/A2 e EOG-D/A1) (6). Os elettodos podem ser fixados porfita adesiva, esparadrapo ou com col6dio elastico, desde quetomando-se cuidado para evitar o contato com os olhos, poispodem provocar sua imtac,ao.

Eletromiograma (EMG)Como descrito pelo grupo de Jouvet , em 1959, a

atonia muscular € um dos fen6menos caracteristicos do sonodessincronizado. Desse modo, em um registro polissonograTicopadrao, o EMG do queixo € usado como crit6rio de avaliac.aodo sono REM * '. Tres ele'trodos sao colocados no queixo(figura 2), sendo o terceiro utilizado como reserva, caso hajaqualquer falha em um dos outros dois, o que possibilita umregistro de boa qualidade. O registro do EMG de outros gruposmusculares i utilizado para a avaliacao de certos distiirbios desono. Por exemplo, o EMG do musculo tibial anterior €importante na avalia$ao de individuos com movimentosperi6dicos do sono. O EMG intercostal pode ser usado comomonitor do esforc,o respirat6rio. Para monitoriza5ao de bru-xismo colocam-se eldtrodos sobre o mass^ter. Os ele'trodospara EMG sao fixados utilizando-se fita adesiva, esparadrapoou colddio eldstico.

Eletrocardiograma (ECG)Outra variaVel normalmente monitorizada durante o

registro polissonogr<ifico 6 o ECG . Os el^trodos sao colo-cados diretamente sobre o t6rax do paciente, podendo-seutilizar el^trodos especfficos para esse tipo de registro ou,ainda, ele'trodos comuns fixados por fita adesiva, esparadrapoou col6dio eleistico.

Outras Varidveis Fisiol6gicasPara avaliacao de distiirbios respirat6rios durante o

sono, sao utilizados sensores denomihados termistores pararegistro do fluxo a^reo. Estes sao capazes de detectar asvariances na temperatura do ar por variac,ao da sua resistenciaele'trica. Alguns termistores combinam sensores capazes dedeterminar o fluxo adreo de ambas as fossas nasals e da boca,simultaneamente. Sao colocados imediatamente abaixo donariz e fixados por fita adesiva ou esparadrapo. A distinc,aoentre apndias do tipo obstrutiva, central ou mista pode ser feitacom a utilizagao de cintas para monitoriza^ao do esfor5OtorScico e abdominal. Muitos Iaborat6rios utilizam, ainda,

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ele'trodos colocados sobre os miisculos responsaveis pela respi-rac,ao (intercostais, esternocleidomast6ideos), ap6s a devidapreparacao da pele, para a avaliacao do esforcp respirat6rio ' '.

Para se avaliar a severidade dos epis6dios de apne'ia,pcxie-se registrar o grau de saturagao de oxigfinio, por meio deinstrumentos nao invasivos, para oximetria transcutanea.Esses aparelhos apresentam dispositivos que sao colocadossobre um dedo ou no lobo da orelha. Uma luz vermelhadetecta o estado de oxigenac,ao das mole'culas de hemoglo-bina. Assim, pela comparacao da porcentagem de luz transmi-tida, € calculado um valor percentual da satura$ao deoxigenio. Dessa forma, a monitorizac,ao da saturacao deoxigfinio pode ser feita continuamente durante o registropolissonogrSfico. Como j4 foi mencionado, esse tipo de sinal €caracteristicamente lento, devendo-se utilizar umsistema DCde amplificac.ao para seu registro.

Preparacao do PacienteNa tentativa de aliviar o desconforto causado pelos fios

durante o registro do sono, pode-se amarrS-los na parte pos-terior da cabec.3, como um "rabo de cavalo". Essa estrate"giapermite que o paciente tenha os movimentos mais livresdurante a noite.

A colocagao dos ele'trodos nao deve ser feita no quartoonde o paciente ir£ dormir. Assim, ap6s todos os ele'trodosserem colocados, deve-se acomodar o paciente na cama. An-tes, por6m, deve-se perguntar se o paciente deseja ir ao ba-nheiro, tomar dgua, etc. Mostra-se o sistema deintercom.urucac.ao ao paciente, pedindo para que chame casoqueira levantar-se ou tenha algum problema durante a noite.Deve-se explicar-lhe que serS submetido a algumas tarefaspara verificar se os ele'trodos e sensores estao funcionandosatisfatoriamente. Pede-se-lhe para que fique relaxado e queobedega as instrucoes. Esses procedimentos pertnitem ao t^c-nico determinar os artefatos e problemas imediatos, quepodem ser resolvidos antes do infcio do exame. Ale"m disso,permitem identificar o tragado "basal" do paciente, para com-parac.ao com o registro durante a noite.

As instrucpes para o paciente sao:a) "Feche os olhos". Nessa condigao pode-se, normal-

mente, observar o ritmo alfa no tragado da regiao occipital e,muitas vezes, da regiao central (figura 3).

b) "Abra os olhos...sem mover a cabe^a, olhe para adireita...olhe para a esquerda...olhe para cima... olhe parabaixo...pisque quatro vezes". Observar a defiexao das penas(fora-de-fase) do registro dos EOG em cada movimento (figura

4).c) "Engula...tussa...relaxe". Este procedimento permite

verificar o aumento da amplitude do registro do EMG e deartefatos musculares nos canals de EEG e EOG^figura 5).

d) Os canais de EMG do musculo tibial anterior podemser avaliados, pedindo para o paciente: "Levante o p£ esquerdo(direito)...relaxe...abaixe o p£ esquerdo (direito)...relaxe" (figura

6).e) Se a respiragao estiver sendo registrada, pedir: "in-

spire...expire...inspire novamente e segure a respira^ao...res-pire normalmente". Pode-se, entao, acertar a sensibilidade dosamplificadores de modo adequado e/ou acertar os movimentosabdominals e toracicos que normalmente ocorrem com re-lac.ao de fases bem definidas (figuras 7 e 8).

Ap6s todos esses procedimentos, deve-se fazer umaultima inspegao do paciente, desejar-lhe boa noite, apagar aluz.e fechar a porta. Nesse momento tern infcio o registropolissonogra'fico. O te'cnico deve, entao, ficar atento aotragado, zelando pela sua boa qualidade e anotando todos osfatos relevantes que ocorram durante a noite.

AgradecimentosO autor agradece & Dra. Stella M&rcia A. Tavares, ao

Dr. FlaVio Al6e, ao Dr. Francisco Jos6 C. Luccas, ao Prof.Cesar Timo laria e ao Leonardo Paiva, pelas valiosas sugestoese criticas sobre o artigo.

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Endere$o para correspondenciaRogerio Santos da SilvaServigo de Neurofisiologia ClihicaHospital Israelita Albert EinsteinAv. Albert Einstein, 627/427CEP 05652-901 - Sao Paulo - SP - Brasil

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