Upload
christelle-brunel
View
109
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
INTERACTIONSTABAC - MEDICAMENTS
Muriel Gaudoneix-Taïeb, Pharmacien Praticien Hospitalier
Hôpital Paul Guiraud
D.I.U. de Tabacologie Paris XI - Paris XII
13 Mars 2010
PLAN
INTRODUCTION
MECANISME DES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
INTERACTIONS PHARMACOCINETIQUES
TABAC – MEDICAMENTS
INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES
TABAC – MEDICAMENTS
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES
TABAC ET MEDICAMENTS DU SEVRAGE TABAGIQUE
INTRODUCTION
• Modifications de l’activité et / ou toxicité des médicaments
• Alimentation
• Consommation d’alcool
• Consommation de café (caféine)
• Consommation de tabac
MECANISME DES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (I.M.)
PHARMACOCINETIQUE =
Effet de l’organisme sur le médicament
(4 étapes : absorption, diffusion, métabolisme et élimination)
I.M. pharmacocinétiques
PHARMACODYNAMIE =
Effet du médicament sur l’organisme (activité et tolérance)
I.M. pharmacodynamiques
EFFETS DES COMPOSANTS DU TABACSUR LES MEDICAMENTS
L’effet du tabac a été évalué pour environ 60 médicaments.
Effet pharmacocinétique (PK)
modification du métabolisme des médicaments
Effet pharmacodynamique (PD)
potentialisation ou antagonisme de l’action des médicaments
EFFETS DES COMPOSANTS DU TABAC SUR LA PHARMACOCINETIQUE DES MEDICAMENTS
H.A.P. :
Induction enzymatique au niveau : - des cytochromes P450 1A1, 1A2, 2E1 et 2D6
- des UDP-glucuronosyl-transferases
Nicotine :
Métabolisation en cotinine et induction du cytochrome P450 2A6
Métaux lourds (Cd, Ni, Pb, Cr) : Inhibition enzymatique au niveau du cytochrome P450 2E1
CO : Inhibition enzymatique (2D6 ?)
Apparition de ces effets métaboliques en plusieurs semaines et disparition progressive après arrêt du tabac
Intensité du métabolisme fonction du renouvellement des enzymes hépatiques Existence d’un polymorphisme génétique (métaboliseurs lents ou rapides)
QUELQUES SUBSTRATS DES CYTOCHROMES HEPATIQUES
CYP 2D6 CYP 3A3/4 CYP 1A2 CYP 2E1 CYP 2C19
Fluoxétine
Paroxetine
Sertraline
Venlafaxine
Desipramine
Nortryptiline
Clozapine
Risperidone
Haloperidol
Thioridazine
Perphenazine
Codeine
Flécaïnide
Propafenone
Imipramine
Nefazodone
Alprazolam
Triazolam
Midazolam
Methadone
Carbamazepine
Clozapine
Sertindole
Risperidone
Diltiazem
Verapamil
Nifedipine
Imipramine
Caféine
Clozapine
Olanzapine
Fluvoxamine
Haloperidol
Paracétamol
Alcool
Imipramine
Fluvoxamine
Diazepam
Hexobarbital
Propranolol
EFFETS PHARMACO DYNAMIQUES DES COMPOSANTS DU TABAC
Nicotine :
Effets cardiovasculaires (augmentation P.A. et rythme cardiaque)
Vasoconstriction au niveau coronaire et cutané
Augmentation de la vigilance
Augmentation de la sécrétion gastrique
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (1)Variations importantes de l’activité
ThéophyllineI.M. pK chez les fumeurs : élimination plus rapide et demi-vie plus courte
augmentation des posologies de 30 à 50%Cas du sevrage tabagique : théophyllinémie 7 à 15 j après arrêt du tabac
prévoir 3 mois pour le retour à la normale de la clairance
Anti-ulcéreux de type anti-H2 I.M. phD chez les fumeurs : augmentation de la sécrétion gastrique
retard de cicatrisation augmentation de la posologie et de la durée du traitement prescription possible de sucralfate (ULCAR)
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (2) Variations importantes de l’activité
Insuline I.M. PhD chez les fumeurs : vasoconstriction
diminution de l’absorption conseil au patient : fumer 30 min après ou 1 h avant l’injection d’insuline
Bêta-bloquantsI.M. chez les fumeurs : élimination plus rapide des bêta-bloquants liposolubles
Trandate, Trasicor augmentation de la libération des catécholamines (augmentation fréquence cardiaque et tension
artérielle) prescription privilégiée de bêta-bloquants hydrosolubles ou peu
métabolisés (Tenormine , Kerlone ) ou d’inhibiteurs calciques ou IEC
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (2) Variations importantes de l’activité
► Psychotropes
Taux de fumeurs souffrant de troubles psychiatriques X 6 par rapport au taux de fumeurs dans la population générale
( De Leon - 2005) psychoses, troubles bipolaires, dépressions
Profil des patients hospitalisés :
- fument plus et plus intensément (51% SZP contre 8%)
- prépondérance masculine
- coefficient de mortalité globale des SZP > à celui de la population générale
- tabagisme : 1ère cause d’excès de mortalité naturelle
Cyp 1A2, 2D6, 3A4 : principales Ez de détoxification des antipsychotiques
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (3)Variations importantes de l’activité
LEPONEX et ZYPREXA I.M. pK chez les fumeurs : métabolisation par le 1A2, 2D6 et UGTs
baisse des concentrations plasmatiques
augmentation de la posologie (X 1,5 à 2 en 4 semaines) pour la clozapine LEPONEX ,
(vigilance +++ lors d’un sevrage tabagique : marge thérapeutique étroite et effets indésirables dose-dépendants) augmentation de la posologie pour l’olanzapine (ZYPREXA) de 40% en fonction du taux plasmatique et
des signes cliniques
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (4)Variations modestes de l’activité
Autres antipsychotiques : pas d’ I.M. chez les fumeurs pour l’aripiprazole (ABILIFY), la risperidone (RISPERDAL), la quetiapine et la ziprazidone pas de données sur le sertindole
Neuroleptiques classiques :IM chez les fumeurs :
baisse de la sédation et de l’hypotension orthostatiqueaugmentation de la clairance
augmentation de la posologie pour l’halopéridol HALDOL en fonction des signes cliniques (métabolisation par CYP 2D6 et UGTs)
pas de modification de posologie pour les phénothiazines
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (5)Variations modestes de l’activité
Antidépresseurs
Tricycliques : IM PK chez fumeurs
métabolisme (induction CYP 1A2) et des C plasmatiques pour Tofranil® et Anafranil®
effet variable pour Laroxyl®
IRSS : IM PK
métabolisme (induction CYP 1A2) et des C plasmatiques pour Floxyfral® et Prozac®
pas d’IM avec Zoloft®, Seropram®, Effexor®, Norset®
(faibles inhibiteurs in vitro des CYP P450)
IRSNa : IM PK
métabolisme (induction CYP 1A2) et des C plasmatiques pour Cymbalta® (RCP)
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (5)Variations modestes de l’activité
Benzodiazepines
IM PK et PD chez les fumeurs :
- augmentation de la vigilance
(effet proportionnel au nb de cigarettes fumées)
- augmentation de la clairance pour :
Temesta®, Seresta®, Xanax®, Valium®
Librium® : pas de modification de la PK par le tabac
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (5) Variations modestes de l’activité
Héparines standard et HBPM
I.M. pK chez les fumeurs : demi-vie plus courte (0.64 // 1h)
augmentation de l’agrégation plaquettaire
augmentation modeste de la posologie
Anticoagulants oraux (Coumadine )
I.M. pK chez les fumeurs : augmentation de la clairance
pas de modification du taux de prothrombine
sans conséquence clinique
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (6)Variations modestes de l’activité
Antalgiques (propoxyfène, morphine, pethidine DOLOSAL) I.M. chez les fumeurs : abaissement du seuil de tolérance à la
douleur induction du métabolisme
augmentation de la posologie
Diurétique : Furosémide LASILIXI.M. PhD chez les fumeurs : diminution transitoire de l’effet diurétique
surveillance du patient
CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES (7) Majoration des effets indésirables
Contraception hormonale et tabacLe tabagisme sévère est une contre indication relative à la contraception
chez la femme jeune (ANAES 2004)
Oestro-progestatifs
I.M. chez les fumeuses : augmentation de la viscosité sanguine (CO)
formation d’un métabolite qui augmenterait le risque thrombo-embolique
Choisir une alternative : progestatifs purs micro-dosés ou normo-dosées, implants ou stérilets
OP Implant DIU Cu DIU P
< 35 ans OK OK OK OK
> 35 ans <15Cg/j Attention OK OK OK
>15cg/j NON OK OK OK
TABAC ET MEDICAMENTS DU SEVRAGE TABAGIQUE
AntidépresseursIRSS (effet non démontré mais pratiquement toujours prescrits)IMAO (effet démontré mais pratiquement jamais prescrits)Bupropion (Zyban) : (effet démontré mais rechute presque immédiate à l’arrêt)
pas d’I.M. chez les fumeurs
Substituts nicotiniques chez les fumeursPatchs, gommes, pastilles et comprimés, inhalateurs
I.M. PD chez les fumeurs : augmentation de la libération des catécholamines augmentation fréquence cardiaque et TA 3 à 4 cigarettes / jour autorisées
TABAC, ALCOOL ET CAFEINE
Tabac/caféineI.M. PK : Induction du cyt 1A2 (catabolisme x 60%)
Tabac/alcoolI.M. PK : diminution de l’absorption et de la Cmax
I.M. PD : diminution des effets sédatifs de l’alcool (nicotine)
mais potentialisation des effets cardiaques
(augmentation PA et FC)
Action inhibitrice de l’alcool sur le cyt 2D6
Multiples IM alcool/tabac/médicaments
LIMITES
►Nombreuses variations inter et intra-individuelles des IM
►Analyse de la bibliographie :
interactions le plus souvent théoriques et non cliniques
peu d’articles récents
►Nombre insuffisant de médicaments étudiés
psychotropes et antipsychotiques (à partir de 2002) +++
CONCLUSION
En pratique :
SEVRAGE en cas de traitement médicamenteux prolongé ou chronique (et ne pas oublier d’adapter les posologies de médicaments si nécessaire)
SINON orienter l’information vers les patients « à risque »
diabétiquesasthmatiqueshypertendusulcéreuxpsychotiques (mais quelle information ?)
DANS TOUS LES CAS surveillance thérapeutique accrue des grands fumeurs
BIBLIOGRAPHIE
• Drug interactions with smoking. Kroon L.A., 2007
• Nonresponse to clozapine and ultrarapid CYP1A2 activity : clinical data and analysis of CYP1A2 gene. Eap CB, 2004
• Metabolic drug interactions with new psychotropic agents. Spina E, 2003
• Smoking in patients receiving psychotropic medications : a pharmacokinetic perspectives. Desai HD, 2001
• Antidepressants for smoking cessation. Hugues JR, 2004
• A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. De Leon, 2005
• Interactions between the cytochrome P450 system and the second-generationantipsychotics. Prior TI, 2003
• Coffee, cigarettes and meds : what are the metabolic effects ? Narsimha R, 2005
• Drug interactions with tobacco smoking. An update. Zevin S, Médicaments, alcool et tabac. Talbert JM, 1992