Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(3): 208-211

Autor para correspondencia: Dr. Esteban Quarchioni. CP 3000. Santa Fe. Argentina.e-mail: e_quarchioni@yahoo.com.ar

Casos Clínicos

Insuficiencia aórtica severa post implante valvular aórtico percutáneo (ivap)Severe aortic regurgitation post transcatheter aortic valve implantation - TAVI

Esteban M. Quarchioni, Mariano A. Castoldi, Alberto Licheri, Miguel A. Hominal

Servicio de Cardiología Sanatorio de Diagnóstico y Tratamiento. Santa Fe. Argentina.

R E S ú M E N

El implante percutáneo de la válvula aórtica (IVAP / TAVI) es una alternativa al recambio val-

vular aórtico quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que no son can-

didatos para la cirugía a corazón abierto. A pesar del rendimiento hemodinámico favorable de

este procedimiento, la regurgitación de la válvula aórtica es la complicación más frecuente. Se

presenta el caso de un implante percutáneo de válvula aórtica autoexpandible CoreValve de

Medtronic- en un paciente de edad avanzada inoperable.

Palabras clave: Implante valvular aórtico percutáneo. Estenosis aórtica severa. Insuficiencia

aórtica.

Severe aortic regurgitation post transcatheter aortic valve implantation-TAVI.

A B S T R A C T

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative to open heart surgery in

patients with symptomatic severe aortic stenosis who are not suitable for open surgery.

Although TAVI has favorable hemodynamic performance, aortic valve regurgitation is the

most frequent complication. We present the case of a transcatheter aortic valve implantation

of the self-expandable Medtronic-CoreValve prosthesis in an inoperable elderly patient.

Key words: Transcatheter aortic valve implantation. Severe aortic stenosis. Aortic regurgitation.

I N F O R M A C I ó N D E L A R T Í C U L O

Recibido el 27 de febrero de 2012Corregido el 21 de abril de 2012Aceptado el 2 de mayo de 2012

Publicado on-line el 30 de septiembre de 2012

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Versión on-line: www.fac.org.ar

INTRODUCCIóNEl primer implante de válvula percutánea en posición aórtica (IVAP en español, TAVI en inglés) para el tratamiento de la es-tenosis aórtica severa sintomática se realizó en un paciente con contraindicación para el reemplazo valvular clásico en el año 2002. En la actualidad se han realizado más de 50.000 procedi-mientos y distintos registros demostraron que esta nueva moda-lidad de intervención terapéutica es una alternativa para el tra-tamiento de los pacientes inoperables o con riesgo muy elevado para la cirugía de remplazo valvular aórtico convencional. La seguridad y eficacia de este procedimiento logra una tasa de éxi-tos mayor al 95% y una mortalidad a 30 días del procedimiento menor al 10% en la mayoría de las series, a pesar del perfil de muy alto riesgo de los pacientes incluidos en estos registros.1,2

CASO CLíNICOMujer de 87 años, hipertensa, dislipémica, con el antecedente de una angioplastia femoral superficial derecha, angioplastia con stent metálico en arteria circunfleja y valvuloplastia aórti-ca con balón por estenosis severa sintomática de dos años de evolución, 8 meses antes de su consulta por disnea, clase fun-cional NYHA II y dos internaciones previas por edema agudo de pulmón en los últimos tres meses.El ecocardiograma Doppler transtorácico mostró aurícula iz-quierda levemente dilatada, ventrículo izquierdo con dimen-siones normales, y leve a moderado deterioro de la función ventricular sistólica, estenosis valvular aortica con gradiente máximo de 90 mmHg, regurgitación mitral leve a moderada, y presión sistólica pulmonar de 35 mmHg.

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Por su estenosis aortica severa y sintomática se decidió adop-tar una conducta intervencionista.Con un score de riesgo con elevada mortalidad peri operatoria, se desestima la posibilidad quirúrgica (EURO SCORE logís-tico 18.97%) y se decide el implante percutáneo de la válvula aórtica (IVAP / TAVI).El ecocardiograma transesofágico y la tomografía axial com-putada multicorte informaron un anillo aórtico de 21.6 mm; 30.9mm en su sector sinusal, 20.4mm en el sinotubular y 34.7mm en el sector tubular. Se implantó percutaneamente (TAVI / IVAP) una válvula Co-reValve Nº 26, logrando la apertura total de la válvula, con la desaparición de gradientes. En el control angiográfico se cons-tató una insuficiencia aórtica de grado moderado (Figura 1) y en el control electrocardiográfico se comprobó un bloqueo auriculoventricular completo por lo que se dejó implantado un catéter marcapasos transitorio.Ingresa a unidad coronaria en asistencia respiratoria mecáni-ca, con tensión arterial 110-40 mmHg, primer ruido cardíaco normofonético, segundo ruido hipofonético, soplo diastólico 3/6 en foco aórtico, rales crepitantes y sibilancias en ambos campos pulmonares.La telerradiografía de tórax muestra edema pulmonar bilate-ral. El ECG bloqueo A-V completo, con ritmo de marcapaseo ventricular (100%), tipo VVI, frecuencia cardiaca 60 lat /min, QRS 130 mseg con morfología de BRI. El ecocardiograma Doppler transtorácico mostró ventrícu-lo izquierdo de dimensiones normales con función sistólica conservada, regurgitación mitral leve a moderada, prótesis en posición aortica con flujo aórtico anterógrado con un gradien-te máximo de 25 mmHg y regurgitación aortica periprotésica compatible con insuficiencia moderada a severa, presión sis-tólica pulmonar de 80 mmHg e hipertensión venosa sistémica moderada.Se realizó tratamiento parenteral, endovenoso, con nitro-pusiato 0,8 microg/kg/min; dobutamina 2,5 microg/kg/min, enalaprilato 1,25mg cada 6 horas y furosemida 100mg/día. El marcapaseo auricular transitorio, en la etapa más aguda de la enfermedad, se programó a una frecuencia de 120 lat/min, tratando de disminuir la presión telediastolica del ventrícu-lo izquierdo y la presión capilar pulmonar. Es posible que al disminuir la severidad de la regurgitación aórtica el volumen regurgitante por minuto se mantenga sin cambios, pero la he-modinámica por latido mejore.La paciente evolucionó favorablemente, con el retiro programa-do de las drogas vasoactivas a 12 horas de su ingreso a unidad coronaria. En 24 horas se procedió a la extubación y se inició tratamiento por vía oral con enalapril, nifedipina y sildenafil.Al tercer día se implantó marcapasos definitivo tipo VVI. Se realizó un ecocardiograma Doppler transtorácico de control al 9º día, el que evidenció una insuficiencia aortica peri-protésica moderada y presión sistólica pulmonar de 66 mmHg. Luego de 11 días de internación la paciente es dada de alta.En el control a 6 meses, la paciente evoluciona asintomática, su ecocardiograma Doppler transtorácico (Figura 2) muestra regurgitación aortica peri-protesica leve, e hipertensión pul-

monar moderada de 50 mmHg. La favorable evolución de la fracción de eyección, del gradiente máximo transvalvular aórtico y regurgitación aórtica obtenidos por ecocardiograma Doppler transtoráxico se muestran en la Figura 3.

DISCUSIóNEl tratamiento de elección de la estenosis aórtica severa sinto-mática en la actualidad sigue siendo la cirugía de reemplazo valvular. Sin embargo, una importante proporción de pacientes con indicación quirúrgica no son intervenidos quirúrgicamente, fundamentalmente por el alto riesgo del procedimiento. Es en éste punto donde el implante valvular aórtico transcateter (TAVI

FIGURA 1.

A la izquierda imagen de ventriculografía post TAVI (Transcatheter aortic

valve implantation) que muestra regurgitación aórtica moderada. A la

derecha curvas de presión de VI y Aórtica, la curva de presión aórtica

muestra un tensión arterial diferencial de aproximadamente 90 mmHg.

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/ IVAP) representa una alternativa factible para estos pacientes.Las complicaciones más frecuentes del procedimiento son el bloqueo auriculo-ventricular (15-35% para la válvula CoreVal-ve, 3-5% para la válvula de Edwards, casi como con la cirugía), sangrado en el sitio de punción, insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio, taponamiento cardiaco, migración de la prótesis, accidente cerebro vascular y la insuficiencia valvular severa con una incidencia menor al 5 %.1

Las causas de la insuficiencia valvular post-TAVI / IVAP des-criptas son por el posicionamiento inadecuado de la misma (alta o baja), la infra-expansión debido a anillos valvulares con calcificación excesiva o por el empleo de válvulas subdimen-sionadas.3 La falta de concordancia óptima de la válvula pro-tésica con un anillo más pequeño no se asocia a mayor regur-gitación, pero las válvulas menores que el anillo si se asocian con frecuencia a regurgitaciones mayores (18.8% vs 4.3%).4

Las fugas paravalvulares tras un IVAP, dependiendo de la vál-vula implantada, son mínimas o ligeras, con una tasa de inci-dencia de regurgitación aórtica grado II del 13-20%, grado III

del 0,5 al 1,6%, y grado IV del 0,3%.Para evitar esta condición se sugiere utilizar tomografía mul-ticorte, que permite tomar el eje de mayor diámetro del anillo aórtico para seleccionar el tamaño apropiado de la prótesis.5

En comparación con la regurgitación aortica post TAVI leve, la regurgitación moderada a severa aumenta la mortalidad a 30 días (4.7% a 19.0% - ), la mortalidad al año (22.1% al 61.9%) y la lesión renal aguda (17.0% al 61.9% por lo que deben adop-tarse medidas terapéuticas, por el incremento de mortalidad que la severidad de la regurgitación conlleva.6,7

Las estrategias sugeridas para hacer frente a la regurgitación aórtica, moderada a severa, post TAVI en casos de infra-ex-pansión son, en ocasiones, adoptar una conducta expectante debido a la propiedad autoexpansible del Stent de nitilol y en otros realizar dilataciones a posteriori de la colocación del dis-positivo con balones de mayor tamaño.La causa probable de la insuficiencia aórtica resultante en el caso reportado pudo ser el implante algo bajo de la prótesis con una sub-expansión de la misma por la presencia de calcio.

FIGURA 2.

Ecocardiograma Doppler transtoraxico realizado a los 6 meses post TAVI (Transcatheter aortic valve implantation): FS conservada Flujo aórtico an-terógrado con un gradiente máximo de 25 mmHg Regurgitación aortica periprotesica compatible con regurgitación leve. Hipertensión pulmonar moderada de 50 mmHg. Hipertensión venosa sistémica leve.

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La conducta adoptada en este caso, con buen resultado, fue dejar la prótesis expandiéndose debido a la propiedad autoex-pansible del Stent de nitilol.El implante de una segunda prótesis dentro de una prótesis con implante subóptimo es otra opción para mejorar el resultado del procedimiento,8 pero debe considerarse sólo como un con-cepto de rescate, no sólo debido a las dificultades técnicas, sino también por efectos tales como el acceso coronario impredeci-ble debido a las 2 estructuras superpuestas de nitinol.9 Si hubo un posicionamiento inadecuado de la prótesis, la recolocación percutánea de la misma utilizando un lazo es una alternativa.8

CONCLUSIONES • Si bien el implante valvular aórtico percutáneo (IVAP) ha surgido como una alternativa atractiva y razonable para pa-cientes de alto riesgo o inoperables, la misma no esta exenta de complicaciones, tal cual lo muestra el registro FRANCE 2.10 El registro Alemán de pacientes con IVAP, en pacientes con estenosis aórtica severa, tuvo una alta tasa de éxitos con moderada tasa de complicaciones intra-hospitalarias.11

• La insuficiencia aórtica severa si bien es poco frecuente post IVAP, la presencia de la misma es un factor independiente de mortalidad, por lo cual hay que tratar de evitarla selec-cionando correctamente el caso, realizando una adecuada medición del anillo y en el caso de presentarse debería tratar de solucionarse con las técnicas antes descriptas.

• Es probable que con los nuevos dispositivos de liberación y las nuevas válvulas reposicionables o removibles esta com-plicación sea aun menos frecuente.

AgradecimientoAl profesor Dr. Mario Lerman, por su participación, colabora-ción y dedicación.

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Fracción de Eyección

Gradiente Transvalvular Max Aórtico

Regurgitación Aórtica

FIGURA 3.

Evolucion de la Fraccion de eyeccion, Gradiente maximo transvalvular

aortico y Regurgitacion aortica. Registros obtenidos por ecocardiogra-

ma Doppler transtoraxico previo, posterior y en el control a 6 meses.