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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN GERENCIA DE LA CALIDAD
V PROMOCIÓN
Diseño de una Guía de Práctica Clínica del Proceso de Ortodoncia y Cirugía Ortognática del Servicio de Odontología del
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia
Tesis para optar al título de Magíster Scientiae en Gerencia de la Calidad
Silvia Sánchez Alvarado
San José, Costa Rica
Febrero, 2016
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Agradecimientos
A la MSc. Marianella Granados por ser la directora de este proyecto, gracias por su apoyo y guía invaluable en este proceso.
Al Dr. Allan Vargas, el Dr. Rodolfo Gamboa y la Dra. Alejandra Sánchez por su gran aporte en la elaboración de esta investigación; gracias por su paciencia, dedicación y criterio, ha sido un privilegio poder contar con su guía.
Al MSc. Humberto Miranda por su dirección y ánimo para concluir esta etapa.
A la Dra. María del Mar Rivera por su tiempo, criterio en la lectura y aprobación de este proyecto de investigación.
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Dedicatoria
Dedico esta tesis a Dios, por ser mi guía y luz en este camino, Él es quien me da fuerzas para no declinar ante las adversidades que se me presentan.
A mi hijo Felipe, por ser el motor de mi vida y la principal fuente de motivación para retomar este proyecto.
A mi esposo y mejor amigo Luis, por ser mi consejero incondicional, por brindarme el tiempo, comprensión y amor necesarios para realizarme profesionalmente. Gracias por ser mi fortaleza para continuar este camino aun cuando estuve a punto de rendirme.
A mis padres, quienes me han inspirado y brindado lo necesario para llegar hasta donde estoy, siendo el soporte necesario para mi desarrollo; su amor, sus consejos, retos, castigos y enseñanzas dieron sus frutos. Gracias por ser un verdadero apoyo en cada aventura que decido emprender.
A mi hermana Alejandra, quien ha sido un ejemplo para la construcción de mi vida profesional y deseos de superación. Ella es el espejo en el cual me quiero reflejar por sus virtudes y gran corazón, que me hacen admirarla cada día más. Gracias por ser la creadora de esta idea.
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Resumen ejecutivo
La investigación se llevó a cabo en el Servicio de Odontología del Hospital Calderón
Guardia, en donde se desarrolla el programa de ortodoncia y cirugía ortognática, así como
la atención de los pacientes, esta última constituye el objeto de estudio de la presente
investigación. Este es un programa diseñado para la asistencia de pacientes que presentan
algún tipo maloclusión invalidante con potencial de deterioro con una alteración importante
dento-esquelético-facial, que para su corrección requiera el tratamiento integral haciendo
uso de la combinación de técnicas ortodónticas y quirúrgicas ortognáticas.
Se planteó como problema de la investigación la ausencia de un proceso
estandarizado integral y la coordinación adecuada de las partes involucradas que
favorezca la correcta consecución de los objetivos planteados, asegurando la satisfacción
del usuario y la calidad del servicio brindado.
De esta forma se planteó como objetivo de estudio elaborar una guía de práctica
clínica de atención multidisciplinaria al paciente sometido a cirugía ortognática con
enfoque en el control de la calidad para optimizar el proceso, la consecución de los
resultados y la satisfacción del usuario. Lo anterior se desarrolló mediante la evaluación
de los datos existentes y el análisis de las causas que provocaban la variación en los
resultados, así como una revisión de la literatura vigente afín al tema.
Con el fin de lograr la atención integral del paciente que se somete al tratamiento de
ortodoncia y cirugía ortognática, se realizó una lectura y análisis exhaustivo de la
metodología y elaboración de documentos para la estandarización de los procesos que
considere la labor en conjunto del cirujano maxilofacial, ortodoncista, nutricionista,
personal médico y de enfermería, así como del proceso recomendado de ortodoncia y
cirugía ortognática en sus diferentes fases.
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Como resultado del análisis de la información, se despliegan las conclusiones
pertinentes. Se determinó que el proceso se conforma por actividades y profesionales sin un
ligamen claro que permita un seguimiento integral del caso, así como la reproducibilidad y
medición del proceso de atención, agravado por la ubicación espacial desigual de los
diferentes servicios que compromete la adecuada comunicación entre los profesionales
implicados.
Del estudio se extrae la necesidad incorporar a profesionales del campo de la salud,
que hasta el momento no forman parte de este proceso; para así mejorar el servicio y
fomentar la atención integral al paciente que se somete a cirugía ortognática. Esta iniciativa
debe realizarse en conjunto entre el cirujano maxilofacial, ortodoncista, nutricionista,
personal médico y de enfermería, para procurar la coordinación de los diferentes servicios
implicados en el proceso.
Como recomendación final se construye la Guía de Práctica Clínica del Proceso de
Ortodoncia y Cirugía Ortognática del Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel
Calderón Guardia, como futura base para la atención integral del paciente que se somete al
tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática. A través de un trabajo en conjunto del
cirujano maxilofacial junto con el ortodoncista, nutricionista, personal médico y de
enfermería, para la consecución efectiva de los resultados planteados y la satisfacción del
usuario, mediante la orientación al usuario y un enfoque basado en procesos de calidad.
En esta guía se detallan cada una de las fases del proceso de atención con los pasos a
seguir y los profesionales a cargo. También se puede encontrar una sección dedicada a la
educación del paciente respecto al diagnóstico y tratamiento requerido, donde se puede
aclarar dudas en conjunto con los profesionales a cargo. Asimismo, el paciente podrá
consultar dicha información cuando sea necesario en las diferentes etapas, además
compartir con su familia o allegados que le acompañarán en el proceso.
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Índice de contenido
CAPÍTULO I: Marco contextual ...............................................................................1 1.1 Antecedentes ................................................................................................2 1.1.1 Antecedentes internacionales…………......………………………………………2
1.1.2 Antecedentes nacionales……………………………………..………………..…..4 1.1.3 Antecedentes locales……………..……………………………………………......4
1.2 Ubicación contextual .....................................................................................4 1.2.1Visión……...……………….……………………………….…………………………5 1.2.2 Misión……...…...………….……………………………….………………..………5 1.2.3 Principios filosóficos……………………………………………………...………...6 1.2.4 Marco normativo……...….……………………………….…………………………6 1.2.5 Programa de ortodoncia y cirugía ortognática...………….……………..………6
1.3 Formulación del problema ............................................................................18 1.3.1 Problema………………….……………………………….……………………….18 1.3.2 Pregunta de investigación ….……………………………………………..…..…18
1.4 Justificación ............................................................................................... 18 1.5 Objetivos de la investigación .......................................................................19
1.5.1 Objetivo general………….……………………………….……………………….19 1.5.2 Objetivos específicos ….…………….……………………………………..…….19
1.6 Limitaciones del estudio .................................................................................19
CAPÍTULO II: Marco teórico ..................................................................................20 2.1 Calidad en la atención odontológica ............................................................21
2.1.1 Satisfacción del usuario y la eficiencia de los servicios de salud……………23 2.1.2 Ventajas de la aplicación total en odontología…………………………..……..24
2.2 Marco conceptual de la estandarización de procesos .................................25 2.2.1 Evaluación de Calidad a través de la estandarización de procesos…..……26 2.2.2 Tipos de documentos…….……………………………….………………..……..27 2.2.3 Objetivos de las guías de práctica clínica y protocolos…………….………..31
2.3 Marco conceptual en ortodoncia quirúrgica y cirugía ortognática ..................32 2.3.1 Diagnóstico y elección del pacientes candidato……………………...…..……32 2.3.2 Valoración médica del estado nutricional…………………….…………..…….33 2.3.3 Tratamiento de ortodoncia quirúrgica………………………………….………..34 2.3.4 Tratamiento de cirugía ortognática……………..……………………...…..……35 2.3.5 Fases del tratamiento del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática……..36
CAPÍTULO III: Marco metodológico .....................................................................40 3.1 Tipo de investigación ...................................................................................41
3.2 Área de estudio ...........................................................................................41 3.3 Objeto y sujeto de estudio ...........................................................................41 3.4 Fuentes de información .............................................................................. 42 3.5 Diseño de técnicas e instrumentos ..............................................................42
3.6 Operacionalización de variables ..................................................................43
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CAPÍTULO IV: Análisis de resultados ..................................................................46 4.1 Análisis del proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática ...........47
4.1.1 Etapa de atención en ortodoncia previa a la cirugía ……………………….....47 4.1.2 Etapa de atención preoperatoria e intervención quirúrgica ……..……..…….48 4.1.3 Etapa de atención preoperatoria por parte de enfermería ………………..…49 4.1.4 Etapa de atención postoperatoria.……………..……………………...…..….…49
4.2 Análisis de las instrucciones brindadas a los usuarios .................................50 4.3 Análisis del diagrama causa-efecto del proceso de atención ........................51
4.3.1 Análisis del proceso de acuerdo al MÉTODO ……………………………....…51 4.3.2 Análisis del proceso de acuerdo a la MÁQUINA …………….…..……..……..52 4.3.3 Análisis del proceso de acuerdo a las PERSONAS……… …………………..52 4.3.4 Análisis del proceso de acuerdo al MATERIAL.……....……………...…..…...53 4.3.5 Análisis del proceso de acuerdo a la MEDICIÓN……… ……………………..53 4.3.6 Análisis del proceso de acuerdo al MEDIO ……....……………...…..………..53
CAPÍTULO V: Propuesta de acción: Guía de Práctica Clínica ............................55 5.1 Introducción .................................................................................................58
5.2 Objetivos de la Guía Práctica Clínica ..........................................................59 5.1.1 Objetivo general………….……………………………….……………………….59 5.1.2 Objetivos específicos ….…………….……………………………………..…….59
5.3 Glosario de abreviaturas .............................................................................60 5.4 Proceso de elaboración, validación e implementación ...............................61 5.5 Descripción de las intervenciones y actividades del proceso .......................62
5.5.1 Recurso humano necesario…………………....…………………………….......62 5.5.2 Fases del proceso………………………………… …………….…..……..…….63
CAPÍTULO VI: Conclusiones y recomendaciones ..............................................79 Conclusiones .....................................................................................................80
Recomendaciones ............................................................................................82
ANEXOS .................................................................................................................83 1. Cuestionario sobre las instrucciones brindadas a los usuarios ......................83
2. Registro de actividades del proceso de atención ..........................................85 3. Registro perioperatorio del proceso de atención ............................................86
4. Registro prequirúrgico del paciente ................................................................ 87 5. Guía de educación al paciente ......................................................................88
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................94
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Índice de figuras
Figura No. 1 Garantía de Calidad y Gestión Asistencia ........................................ 26
Figura No. 2 Formato tipo para desarrollo de vías clínicas ................................. 30 Figura No. 3 Diagrama causa efecto del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática ....................................................................................................................... 54
Figura No. 4 Fase de aceptación de pacientes en el programa de ortodoncia
.............................................................................................................................................. 65
Figura No. 5 Fase de valoración nutricional ............................................................ 67
Figura No. 6 Fase de aceptación de ortodoncia y cirugía maxilofacial pre
quirúrgica ........................................................................................................................... 71
Figura No. 7 Fase de atención en cirugía maxilofacial preoperatoria ............... 75
Figura No. 8 Fase de atención en cirugía maxilofacial trans-postoperatoria 77
Figura No. 9 Diagrama del proceso de atención del paciente cometido a ortodoncia y cirugía ortognática ................................................................................ 78
Figura No. 10 Alimentos recomendados para dieta líquidos completos ........ 92
Figura No. 11 Alimentos permitidos y no permitidos para dieta blanda ......... 93
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Lista de abreviaturas
GPC Guía de Práctica Clínica
HCG Hospital Calderón Guardia
ICAP Instituto Centroamericano de Administración Pública
CCSS Caja Costarricense de Seguro Social
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Introducción
La medición sistemática de procesos y de resultados clínicos, así como las
repercusiones económicas que estos generan, surgen como nuevas áreas de desarrollo en
los servicios de salud. Actualmente la calidad y la eficiencia dejaron de ser conceptos
prejuiciosamente antagónicos, donde tanto la efectividad clínica como el cuidado de los
recursos forman parte primordial de la ética profesional.
La estandarización de los procesos se está implementando en los servicios de salud a
través del enlace que se ha desarrollado en los últimos tiempos entre la investigación y la
práctica asistencial, como una manera de realizar el proceso de diagnóstico y tratamiento
médico de una manera eficiente, bajo el concepto de la gestión de la calidad. La información
resultante de la evaluación de la práctica clínica genera información de los cambios que
deben introducirse para su mejoramiento, así como la herramienta invaluable de la
capacitación continua, más orientada a la efectividad clínica.
La adopción de procesos estándar supone la necesidad de gestionar un cambio
cultural, organizativo y profesional que permita homologar los conocimientos de los
profesionales, y la comprensión de los beneficios aportados por el uso de estos parámetros
guías. Sin embargo, es necesario aclarar que los documentos que definen estándares de
atención no constituyen un objetivo en sí mismo, sino que en realidad son herramientas
necesarias tanto en la disminución de la variabilidad innecesaria en los procesos, como de
la evaluación y mejoras de la calidad asistencial.
En el marco de la garantía de calidad, la presente investigación pretende generar una
guía de práctica clínica del proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática del
Servicio de Odontología del HCG. Este se llevará a cabo a través del análisis de los
procedimientos afines, con el fin de producir cambios positivos en los profesionales y
usuarios, así como en el manejo eficiente de los recursos utilizados que lleven a obtener
resultados favorables y mejoramiento continuo del proceso.
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1
CAPÍTULO I
Marco contextual
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1. Marco contextual
En este capítulo se hace referencia a las características del Programa de
Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial del Servicio de Odontología, así como las guías
y protocolos vigentes referentes al tema a nivel internacional y nacional.
1.1 Antecedentes 1.1.1 Antecedentes internacionales
Según revisión realizada no se ha encontrado algún trabajo enfocado específicamente
en la elaboración de un guía de ortodoncia y cirugía ortognática basado en la gestión de la
calidad en la atención del usuario. Sin embargo, a continuación se presentará los trabajos
revisados que se relacionan con el tema y conforman una base importante para la
elaboración de la guía del presente estudio.
Según la Asociación Colombiana de Facultades de Odontología Bogotá cuenta con
una política pública que pretende garantizar la calidad de la atención en salud. Por lo que
las facultades de odontología en unión con la Secretaría Distrital de Salud, formularon la
Guía de Práctica Clínica en Salud Oral, donde se incluyeron los procedimientos básicos de
atención quirúrgica debidamente estandarizados.
En lo que respecta a la calidad de la atención de los servicios de salud, se desarrolló
en el año 2005 en Buenos Aires, Argentina, una evaluación de los procesos de atención de
salud bucal en un primer nivel de atención. Se tomó como fuente de información las
entrevistas aplicadas a los padres de los niños atendidos, sobre la atención y calidad de las
instrucciones brindadas por el profesional del procedimiento realizado al paciente, así como
cuidados necesarios. (Squassi, A., Mercer, H., Bordoni, N., 2005)
De lo anterior se visualiza la importancia que se le está dando a la calidad de la
atención brindada y la satisfacción del usuario, quien es visto como el cliente a servir.
3
De esta forma se acaba con la conceptualización de paciente que debía esperar y
recibir el servicio sin derechos claros.
La sociedad Española de Cirugía en el año 2005, consciente de la calidad en la
asistencia y la seguridad que merecen los usuarios de los servicios de salud, creó el
documento llamado “Protocolos y Guías de Práctica Clínica en Cirugía Bucal”. Este
recopila las estrategias diagnósticas y recomendaciones terapéuticas a considerar en los
diferentes procedimientos quirúrgicos y compromisos sistémicos de los pacientes.
Para el año 2006, se cuenta con un “Protocolo de control del dolor y la inflamación
posquirúrgica” realizado en Madrid, que contempla medidas pre, intra, y postoperatorias
para mejorar la recuperación del paciente al procedimiento. (Romero, M., Herrero, M.,
Torres, D., Gutiérrez., 2006)
Bajo esa misma línea, en la Universidad Nacional de Colombia se ha trabajado en una
guía de atención en cirugía oral básica, como parte de un sistema de gestión de calidad en
Salud. En este se incluye solo aquellos procedimientos concernientes a la cirugía
ambulatoria y bajo anestesia local. (Linero, I., Daza, L., 2013)
El Instituto de Cirugía Reconstructiva de Jalisco elaboró: “El procedimiento para
consulta de cirugía maxilofacial”, donde se especifican las pautas a seguir desde que el
paciente ingresa referido como primera vez hasta el día que se le da de alta del servicio.
(Mendoza, E., 2013)
El Ministerio de Salud Pública de Ecuador en el año 2014, así como Bolivia en el
2003, y Panamá en el 2004, desarrollaron un documento que contiene protocolos de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud bucodental. Estos fueron
elaborados y validados por especialistas quienes buscan mejorar la calidad de vida y salud
de la población de este país.
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1.1.2 Antecedentes nacionales
En Costa Rica no se han realizado estudios relacionados con la elaboración de una
guía o protocolo de actuación en ortodoncia y cirugía ortognática. Sin embargo se cuenta
desde 1997 con el documento elaborado por la Caja Costarricense de Seguro Social
llamado “Normas de prestaciones odontológicas” donde se regula la atención en materia de
salud bucodental que se brinda en los servicios adscritos a la red, en todos sus niveles de
complejidad.
Asimismo, en el 2011 el Colegio de Cirujanos dentistas de Costa Rica elabora el
documento “Política Nacional de Atención, Promoción y Protección de la Salud Bucodental”,
con el cual se busca impulsar una serie de acciones y políticas de diversos tipos de
complejidad, con el propósito de incidir positivamente en la salud bucodental de la población
costarricense.
1.1.3 Antecedentes locales
En el Servicio de odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, dentro del
Programa de Ortodoncia y Cirugía ortognática, se cuenta con documentos guía para el
proceso. Sin embargo, esta considera la ortodoncia y la cirugía ortognática como
procedimientos separados, sin incorporar otras disciplinas afines con el proceso.
1.2 Ubicación contextual
El Servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia constituye un servicio de
apoyo de este centro de salud, pertenece a la Caja Costarricense del Seguro Social,
catalogado como un Hospital de Clase A.
En este lugar se ofrecen servicios médicos a la población que es referida de las
diferentes áreas de salud. Este funciona como un centro de especialidades odontológicas a
nivel nacional y recibe las referencias de niveles inferiores.
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1.2.1 Visión
Que servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia se constituya
en un centro líder a nivel nacional en la prestación de servicios odontológicos especializados
de alta complejidad con la más alta calidad y mejoramiento continuo, fortalecido por
principios de responsabilidad, trabajo en equipo, honestidad, respeto y productividad, con el
propósito de mejorar la salud buco dental de la población que es referida a este centro
asistencial , mediante la prestación de servicios oportunos e integrales a las necesidades de
la población.
1.2.2 Misión
Que el servicio de Odontología del hospital calderón Guardia contribuya al
fortalecimiento de la gestión de los servicios de odontología mediante la red de atención,
para que se garantice la protección de la salud buco dental del individuo, la familia y la
población, ofreciendo servicios tanto de prevención, curación, y rehabilitación para
mantener y mejorar la salud integral de los habitantes basados en los principios filosóficos
de igualdad, solidaridad, universalidad, equidad, calidad ,eficacia, eficiencia y efectividad
que debe caracterizar a los servicios.
1.2.3 Principios filosóficos
Universalidad: garantiza la protección integral en los servicios de salud, a todos los
habitantes del país sin distinción de ninguna naturaleza.
Solidaridad: cada individuo contribuye económicamente en forma proporcional con sus
ingresos para el financiamiento de los servicios de salud que otorga la CCSS.
Obligatoriedad: es la contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de
proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y
demás contingencias que la ley determine.
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Unidad: es el derecho de la población de recibir una atención integral en salud, para su
protección contra los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte,
mediante una institución que administra en forma integral y coordinada los servicios.
Igualdad: propicia un trato equitativo e igualitario para todos los ciudadanos sin excepción.
Equidad: pretende una verdadera igualdad de oportunidades para que todos los ciudadanos
puedan ser atendidos en el sistema nacional de salud, de una manera oportuna, eficiente y
de calidad.
Subsidiariedad: es la contribución solidaria del Estado para la universalización del seguro
social en su doble condición (patrono y Estado). Se crearán a favor de la CCSS, rentas
suficientes para atender las necesidades actuales y futuras de la institución. En caso de
déficit en algunos de los regímenes, el Estado lo asume.
1.2.4 Marco Normativo
Constitución Política de la República.
Ley General de Control Interno.
Ley General de Salud.
Ley de Administración Pública y Reglamento de Contratación administrativa.
Plan Nacional de Odontología.
Plan estratégico institucional.
1.2.5 Programa de ortodoncia y cirugía ortognática
Dentro de los servicios especializados de este centro, el Departamento de Ortodoncia,
el cual está adscrito al Servicio de Odontología del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia, fue
creado el 7 de Julio de 1997, con el fin de atender, en forma integral, con un manejo
precoz y correctivo a pacientes que presenten algún tipo de maloclusión invalidante con
alto potencial de deterioro. Dichas maloclusiones deben ser calificadas como muy severas y
corresponder a las prestaciones del tercer nivel de atención dentro de la especialidad de la
ortodoncia.
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A partir de su creación, el departamento de Ortodoncia en coordinación con Cirugía
Maxilofacial, ambos pertenecientes al Servicio de Odontología del HCG en ese momento,
crean el programa de Ortodoncia y Cirugía Ortognática. Este es un programa diseñado para
la atención de pacientes que presentan algún tipo maloclusión invalidante con potencial de
deterioro, con una alteración importante dento-esquelético-facial, y que para su corrección
requiera el tratamiento integral mediante la combinación de técnicas ortodónticas y
quirúrgicas ortognáticas.
1.2.5.1 Regulación en la prestación del servicio
El programa fue aprobado por la Junta Directiva de la Caja Costarricense del Seguro
Social, en la sesión número: 6991, artículo 6 del 16 de Enero de 1996; paralelamente se
creó un manual de normas de procedimientos y aceptación de pacientes, donde se tipifica
los pacientes que pertenecerán al programa, los cuales son:
Grandes Deformidades: Síndrome de Treacher Collins, Microsomías
Hemifaciales (1º y 2º arco branquial), Labio y ∕o paladar hendido, Fisuras faciales,
Síndrome de Appert, Craneosinostosis, Enfermedad de Crouzon y otras
anomalías congénitas Cráneo Maxilo Faciales.
Deformidades menores: toda mal oclusión con discrepancias óseas severas,
sagitales, verticales o antero posterior mayores o iguales a 5 mm., que requieran
cirugía ortognática y aquellos en fase de crecimiento necesitan de ortopedia
funcional, según la clasificación de Ackermann y Proffit:
Clase I: con discrepancias óseas mayores de 5 mm en al menos uno de los
tres planos del espacio, que requieran para su corrección procedimientos
quirúrgicos. En aquellos casos que debido a su etapa de crecimiento
requieran de ortopedia funcional con discrepancias óseas mayores de 5mm.
Clase II ósea: con discrepancias óseas mayores de 5 mm en al menos uno de
los tres planos del espacio, y que necesiten para su corrección procedimientos
quirúrgicos.
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En aquellos casos que por su etapa de crecimiento requieran de ortopedia
funcional con discrepancias óseas mayores de 5mm en al menos uno de los
tres planos esta se usará, hasta que corrija su problema esqueletal.
Clase III ósea: con discrepancias óseas mayores de 5 mm en al menos uno de
los tres planos del espacio, precisando para su corrección procedimientos
quirúrgicos.
Para efectos de esta normativa, estos son los únicos tipos de deformidad que autoriza
como prestación la Caja, los que en adelante se denominaran con el término de ortopedia
funcional y orto-quirúrgico.
Asimismo, al seguir los principios de equidad, universalidad y solidaridad, esta norma
de regulación es institucional y como tal debe ser aplicable para todos los servicios
odontológicos especializados o de tercer nivel de atención. Por tal motivo, la Gerencia
consideró importante crear una comisión evaluadora que periódicamente estudie, califique y
apruebe los casos que ameritan por complejidad los tratamientos en esta disciplina; la
comisión debe ser conformada por sus especialistas en Ortodoncia y otras especialidades
afines.
Finalmente y en cuanto al rubro de costos operacionales, se debe llevar a cabo una
revisión y actualización según los índices de precios al consumidor por parte de la Sección
de Costos Hospitalarios. Esto debido a que cada paciente que recibirá este tratamiento debe
aportar una suma de dinero y así autorizar a la Administración de los diferentes hospitales
manejar los recursos en pos de mantener este programa de atención especializada.
Los pacientes que han sido aprobados por la comisión de ortodoncia en el
Departamento de Servicio Técnicos de Salud en Odontología de la Caja Costarricense del
Seguro Social y con el aval de la Gerencia Médica, con el previo pago ante el Departamento
de Verificación de Derechos del Hospital Dr. R. A. Calderón Guarida, proceden a iniciar su
tratamiento, siguiendo los parámetros establecidos (diagnóstico, plan de tratamiento
ortodóntico y quirúrgico).
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Una vez que se realizó la cancelación, el paciente iniciará con el tratamiento de
ortodoncia. Este es aquel proceso el cual por medio de fuerzas biomecánicas con
aparatología fija en las piezas dentales (alambre, brackets, resortes, cadenas, elásticas)
previo a un diagnóstico tridimensional y un plan de tratamiento, se realiza la terapéutica que
en promedio bajo el concepto que la Institución tiene establecido puede tener una duración
de 3 a 3.5 años.
Los pacientes de ortodoncia requieren una vez que han iniciado su tratamiento
mantener un control cada cuatro semanas. Este lapso corresponde al tiempo que el soporte
dentoalveolar está en disposición de sufrir otro movimiento dental.
Posteriormente, se realiza la cirugía ortognática, la cual es aquel procedimiento
quirúrgico que se realiza una vez la fase pre-quirúrgica ortodóntica está finalizada. Este
proceso requiere una planeación previa, con predicciones en radiografías cefalométricas,
modelos pre quirúrgicos en articulador semiajustable, fotos y examen clínico. Lo descrito
anteriormente permitirá predecir y ubicar espacialmente la nueva ubicación de los
segmentos óseos maxilares y mandibulares, que permitirán la rehabilitación de la estética
facial, estética dental y funcional del sistema estomatognático.
Para cumplir con los objetivos arriba planteados se realizan osteotomías maxilares,
osteotomías mandibulares, mentoplastías, liposucción, colocación de implantes, entre otros.
Par tales fines se necesita una sala de operaciones donde se realiza atención bajo
anestesia general. La cirugía tiene una duración promedio de 2 a 3.5 horas de procedimiento
por paciente, pero en realidad dada la casuística y experiencia del manejo por parte de los
cirujanos maxilofaciales, se ha evidenciado que los tiempos quirúrgicos se han visto
reducidos.
Una vez concluida la etapa post-quirúrgica inmediata de recuperación (6 semanas), el
paciente debe reiniciar el tratamiento post-ortodóntico, cuya duración promedio será de 6
meses a 1 año.
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1.2.5.2 Recursos humanos
El programa cuenta con la siguiente distribución de personal en la atención de los
usuarios:
Una plaza de odontólogo especialista en ortodoncia de 8 horas.
Una plaza de odontólogo especialista en ortodoncia de 5 horas.
Una plaza de odontólogo especialista en ortodoncia de 4 horas.
Una plaza de odontólogo especialista en cirugía maxilofacial de 8 horas.
Tres plazas de odontólogo especialista en cirugía maxilofacial de 4horas.
Dos plazas de Asistentes dentales de 8 horas cada una.
1.2.5.3 Proceso administrativo de aceptación de pacientes en el Programa de Ortodoncia y Ortopedia funcional
Para que un paciente sea aceptado en el programa de Ortodoncia debe cumplir con los
siguientes requisitos:
1. Recepción de referencia del área de atracción del paciente, preferiblemente de un
segundo nivel de atención, en los lugares donde exista y programación de cita para
valoración.
2. Valoración clínica de las características faciales, esqueléticas, dentales del paciente. Si
estas características están dentro de los parámetros establecidos por la Norma de
Atención establecida por la C.C.S.S, se procede a solicitar radiografías extraorales
(panorámica, cefalometría lateral, cefalometría posteroanterior y radiografía carpal,
estas dos últimas solo de ser necesarias), si el paciente no cumple con estas
características se rechaza el caso.
3. Se valoran las radiografías, se llena la ficha clínica y se procede a la realización de los
trazados cefalométricos.
4. Se procede a la toma de modelos de estudio y mordida en cera rosada.
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5. En sesión anatomo-clínica por el Departamento en pleno de Ortodoncia del Servicio
de Odontología, se valora el caso y se aprueba para ser enviado a la Comisión
Evaluadora en Servicios Técnicos de Salud, quién hará la recomendación ante la
Gerencia Médica para la aprobación e iniciación del tratamiento.
6. Aprobado el caso, y con el acta correspondiente, se procede por parte del
Departamento de Ortodoncia a entregar al paciente la documentación que debe llevar a
la Oficina de Verificación de Derechos, en donde establecerán el monto a cancelar y el
plan de financiamiento establecido en el Modelo Tarifario de la C.C.S.S. Una vez
iniciado los pagos el paciente debe solicitar cita nuevamente en el Departamento de
Ortodoncia para inicio de su tratamiento, con el consecutivo establecido en las Normas
de Tratamiento del Departamento de Ortodoncia.
1.2.5.4 Normativa de atención para pacientes de ortodoncia de primer ingreso al programa de ortodoncia y cirugía ortognática.
1. Presentarse con una hoja de referencia del primer o segundo nivel de atención de la
C.C.S.S. para el programa de ortodoncia y ortopedia.
2. Haber terminado completamente con etapa de higienización dental (eliminación de
focos sépticos, operatoria dental, limpiezas, aplicaciones de flúor, remoción de terceros
molares).
3. Primera cita: valoración ortodóntica para ser aceptado como pacientes, si este cumple
con las normas de atención del programa, se dará entrega de orden para radiografías
extra-craneales (cefalometría lateral y antero-posterior, ortopantomografía).
4. Segunda cita: confección de ficha clínica de ortodoncia, valoración de radiografías
extracraneales. Envío a Verificación de Derechos, para iniciar estudio socioeconómico,
para el pago del coopago correspondiente a su tipo de tratamiento.
5. Tercera cita: toma de impresiones para modelos de estudio junto con mordida en cera
y toma de registros para montaje en articulador semi-ajustable.
6. Cuarta cita: trazados cefalométrico y realización del Objetivo Visual de Tratamiento
ortodóntico prequirúrgico.
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7. Quinta cita: Sesión anatomoclínica en conjunto con los Servicios de Ortodoncia y
Cirugía Maxilofacial. Para enviar el expediente a los Servicios Técnicos de Salud, para
su aprobación y poder iniciar con el tratamiento.
8. Sexta cita: Verificación de inicio de los pagos del auxilio e inicio de los
procedimientos para la colocación de la aparatología ortodóntica, Como primer paso,
se colocan separadores a nivel de molares.
9. Sétima cita: asentamiento de bandas en primeros molares y separadores para las
segundas molares, junto con toma de un juego de fotografías extra e intra-orales.
10. Octava cita: asentamiento de bandas de segundas molares.
11. Novena cita: cementado de brackets en arcadas superior e inferior.
12. Décima cita: subsecuentes citas de control cada 4, 6 o 8 semanas según la
técnica utilizada para cada paciente, que en promedio debe estar preparado entre 26 a
28 meses. Si el caso no está preparado debe revalorarse con modelos de estudio y
radiografías panorámica y cefalometrías laterales, para reevaluar el grado de
nivelación, alineación, cierre de espacios, disminución de la Curva de Spee, y la
coordinación interarco, disponiendo los cambios y reubicación de los aditamentos
comprometidos, para favorecer los resultados y acortar los tiempos prequirúrgicos.
13. Undécima cita: cuando se dé por concluida la preparación ortodóntica, se tomarán
impresiones para modelos de estudio prequirúrgicos.
14. Doceava cita: sesión conjunta con el Servicio de Ortodoncia y Cirugía máxilo-
facial, para asignar el día de la cirugía ortognática y el plan quirúrgico a seguir, que en
promedio se extiende entre 5.9 a 7 meses.
15. Treceava cita: subsecuentes controles después de la cirugía por 6 u 8 semanas
una cita por semana, en donde se corrobora la estabilidad post-quirúrgicas, tanto a
nivel radiológico, como clínico. De lo contrario, se deben de tomar las medidas
correctivas pertinentes, que incluso requieran de una cirugía inmediata para su
corrección.
16. Catorceava cita: control ortodóntico post-quirúrgico hasta terminación del caso,
que en promedio se extiende por 5.8 a 7 meses para finalizar el caso.
13
17. Quinceava cita: remoción de brackets, impresiones para confección de
retenedores, orden de radiografías finales extra-craneales.
18. Décimo sexta: colocación de retenedores, toma fotos intra y extraorales.
19. Décimo sétima: control final y dada de alta.
1.2.5.5 Norma ortodóntica previa a cirugía ortognática
Los pacientes, que se encuentren en tratamiento en el Departamento de Ortodoncia
del Servicio de Odontología del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia deben cumplir con la
siguiente norma para poder ser autorizados a programar y realizar su cirugía ortognática por
parte del Departamento de Cirugía Maxilo Facial.
1. El paciente debe presentarse a una cita programada de sesión con el
Departamento de Ortodoncia en pleno del Servicio de Odontología, con la siguiente
documentación y estudios: modelos dentales pre-quirúrgicos en yeso, radiografía
cefalométrica, trazados cefalométricos pre-quirúrgicos (objetivo visual de tratamiento
pre-quirúrgico) y radiografía panorámica, Todos estos registros deben ser recientes.
Además el paciente se presentará con una referencia del ortodoncista tratante
indicando que el paciente está preparado ortodónticamente para ser sometido a
cirugía ortognática.
En los Modelos dentales Pre-Quirúrgicos se valorarán los siguientes
requisitos técnicos que deben cumplirse a cabalidad.
a) forma de arco superior
b) forma de arco inferior
c) coincidencia de línea media
d) nivelación
e) alineación
f) coordinación
g) control del torque
14
h) relación canina
i) relación molar
j) sobremordida horizontal
k) sobremordida vertical
l) curva de Spee
En la Radiografía Panorámica pre-quirúrgica, se analizará la presencia o no
de:
a) reabsorción radicular
b) reabsorción ósea
c) condición de la articulación temporomandibular
d) presencias o no de terceros molares o supernumerarios
De ser necesario, se dará referencia médica para el profesional o servicio indicado para
el tratamiento correspondiente.
En la Cefalometría Lateral se debe verificar que la radiografía se tomó en
posición natural de la cabeza y realizar los trazados correspondientes para
verificar que los objetivos de tratamiento se lograron, y así confirmar cuáles
son los cambios proyectados que se le realizarán a los pacientes durante la
cirugía, y que servirán para realizar la predicción en los modelos quirúrgicos.
En el Articulador se valorará que los objetivos visuales de tratamiento y la
valoración estética facial estén proyectados adecuadamente.
Todos los hallazgos encontrados deben quedar por escrito. Dicho documento tendrá
un espacio para observaciones, en caso que se tengan que sugerir algunos cambios o
recomendaciones previas a futuros análisis, que requerirán de su corrección. Todo caso
aprobado por la sesión de ortodoncia llevará la firma de todos los ortodoncistas presentes,
así como la fecha de su aprobación.
15
2. A cada paciente aprobado se le entregará una referencia médica para que sea llevada
al departamento de Cirugía Maxilofacial perteneciente al servicio de Cirugía
Reconstructiva del Hospital Calderón Guardia. Ellos programarán la cita de cirugía, así
como la preparación completa que requiera el paciente para dicho procedimiento
quirúrgico.
En dicha referencia también se indicará el riesgo inherente que tiene un paciente
por tener su aparatología fija por mucho tiempo presentando o aumentando el riesgo
fisiológico de sufrir las siguientes condiciones:
a) caries dental o descalcificaciones dentales. ( daño estético dental, pérdida de
piezas dentales, daño a la estructura dental, daño irreversible que requerirá de
restauraciones o rehabilitaciones dentales )
b) aumenta el riesgo periodontal (inflamación gingival, enfermedad periodontal,
destrucción ósea periodontal, infecciones gingivales, pérdida de soporte óseo
y gingival, recesión gingival).
c) aumenta el riesgo endodóntico (pérdida de vitalidad dental por ferulización
prolongada, por movimientos prolongados, por caries, desvitalización que es
irreversible).
d) aumento de reabsorción ósea y dental (el riesgo de la disminución del soporte
óseo o de la longitud radicular dental, que puede como consecuencia
provocar la pérdida irreversible de las piezas dentales).
e) aumento de anquilosis dental (existe mayor posibilidad de anquilosis o fusión
cemento dentinal, que es irreversible).
16
f) aumentar el riesgo funcional ( el no corregir temprana y oportunamente el
problema de mal oclusión ósea y dental que favorezca una función adecuada,
aumenta la carga mio-funcional y mecánica a nivel de la articulación
temporomandibular, pudiendo ser irreparable, sobre todo la condición articular,
tanto del menisco, con remodelación irreversible a nivel condilar y en la
cavidad articular)
g) aumenta el riesgo bio-psico-social (la creación de expectativas sobre el
momento y el resultado de su cirugía, conlleva tensión, stress, incertidumbre,
dudas, dificultad de planificación laboral, profesional y estudios).
El riesgo se clasificará de la siguiente forma: De 5 a 1, siendo 1 el riesgo máximo y 5 el
riesgo mínimo.
RIESGO 1: Es el estado de riesgo máximo, con las siguientes características:
a) Tener 5 o más años en tratamiento de ortodoncia.
b) Presencia de algunos riesgos inherentes al tratamiento de ortodoncia.
c) Estar en la lista de espera para ser operado desde hace más de 8 meses.
RIESGO 2: Es el estado medio alto de riesgo, presenta las siguientes características:
a) Tener 5 o más años de tratamiento de ortodoncia.
b) Presencia de algunos riesgos inherentes al tratamiento de ortodoncia
c) Estar en la lista de espera para ser operado con menos de 8 meses.
RIESGO 3: Es el estado medio bajo de riesgo, presenta las siguientes características:
a) Tener 5 o menos años de años de tratamiento de ortodoncia.
b) Con presencia de riesgos inherentes al tratamiento de ortodoncia
c) Estar en la lista de espera para ser operado con menos de seis meses.
17
RIESGO 4: Es el estado bajo de riesgo, presenta las siguientes características:
a) Tener menos de 5 años o menos de tratamiento de ortodoncia.
b) Sin presencia de riesgos inherentes al tratamiento de ortodoncia
c) Estar en la lista de espera para ser operado con menos de seis meses.
RIESGO 5: Es el estado sin riesgo, con las siguientes características:
a) Tener menos de 3 años de tratamiento de ortodoncia.
b) Sin presencia de riesgos inherentes al tratamiento de ortodoncia
c) Estar en la lista de espera para ser operado con menos de cuatro meses.
18
1.3 Formulación del problema
1.3.1 Problema
El programa de ortodoncia y cirugía ortognática perteneciente al Servicio de
Odontología del Hospital Calderón Guardia (HCG) no cuenta con un proceso
estandarizado integral y la coordinación adecuada de las partes involucradas que
favorezca la correcta consecución de los objetivos planteados., asegurando la
satisfacción del usuario y la calidad del servicio brindado.
1.3.2 Pregunta de investigación
¿La ausencia de un proceso estandarizado integral y la coordinación adecuada de
las partes involucradas en el programa de cirugía ortognática del Servicio de Ortodoncia y
Cirugía Maxilofacial del Hospital Calderón Guardia (HCG) compromete la evolución
postoperatoria de los pacientes sometidos a este procedimiento, aumentando el riesgo de
las complicaciones postoperatorias, así como los costos hospitalarios afectado la calidad
del servicio ofrecido al usuario?
1.4 Justificación
La efectividad clínica y la recuperación satisfactoria del paciente posterior al
procedimiento quirúrgico deben ser el objetivo principal de las instituciones prestadoras de
servicios de salud. Sin embargo para que esto sea posible es necesaria una evaluación
preoperatoria adecuada y coordinación entre los diferentes servicios.
Las complicaciones postoperatorias no sólo repercuten en el usuario, sino se
convierte en una dificultad socioeconómica para la familia y la seguridad social, al
prolongarse la estancia hospitalaria, la necesidad de procedimientos asociados y
medicamentos que aumentan los costos asociados, limitando la consecución de la meta
inicial que es el restablecimiento de la salud. (Sánchez, 2013)
19
El presente estudio pretende realizar una guía de práctica clínica del proceso de
cirugía ortognática, mediante la evaluación de los datos existentes y el análisis de las
causas que provocan la variación en los resultados, para así lograr una atención integral
del paciente que se somete al tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática, como un
trabajo en conjunto del cirujano maxilofacial, ortodoncista, nutricionista, personal médico y
de enfermería.
1.5 Objetivos de la Investigación
1.5.1 Objetivo General
Elaborar una guía de práctica clínica de atención multidisciplinaria al paciente
sometido a cirugía ortognática con enfoque en el control de la calidad para optimizar el
proceso, la consecución de los resultados y la satisfacción del usuario.
1.5.2 Objetivos Específicos
1. Recopilar información del proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática que
actualmente se lleva a cabo en el servicio de Odontología, HCG.
2. Identificar las causas o debilidades de proceso que provocan variabilidad en los
resultados obtenidos y afectan la calidad del servicio ofrecido al usuario.
3. Proponer una guía de práctica clínica del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática
que favorezca la adecuada consecución de los objetivos del procedimiento quirúrgico.
1.6 Limitaciones del estudio
La falta de coordinación entre los departamentos de Ortodoncia, Cirugía maxilofacial
y demás servicios implicados dentro del hospital dificultan la atención oportuna e integral
que se brinda al usuario. Asimismo, la existencia diferentes jefaturas involucradas en el
proceso entorpece la generación de objetivos en común y la toma de decisiones para
estandarizar el proceso.
20
CAPÍTULO II
Marco teórico
21
1. Marco teórico
En este capítulo se describe la literatura vigente respecto al tema de la calidad
en los procesos de atención, así como los conceptos correspondientes de ortodoncia y
cirugía ortognática.
2.1 Calidad en la atención odontológica
La calidad de la atención odontológica brindada en los servicios de salud se ha
convertido actualmente en una necesidad para todo profesional de la salud, tanto en el
ámbito público como en el privado.
El concepto de calidad en salud se debe enmarcar en cinco elementos fundamentales;
excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo riesgo para el paciente, alto
grado de satisfacción y el impacto final que tiene en la salud. No es posible reducir a uno o
algunos de estos elementos la calidad en salud, pues necesariamente implica
la integración de estos elementos de carácter técnico y también de procesos, objetivos,
subjetivos, pero que todos unidos tienen como resultante la satisfacción del usuario y la
eficiencia de la institución sanitaria. (Donabedian, 1992)
La calidad no es precisamente sinónimo de más tecnología, de mejor trato, de
menor costo, de más cantidad de tratamientos realizados, de rapidez, de solución de
los problemas del cliente, de capacidad técnica y ética del profesional. Es la sumatoria de
todos estos elementos, como un conjunto de propiedades y características de un
producto o servicio que le confieren aptitud para satisfacer necesidades.
Esta reformulación conceptual de la calidad implica facilitar y promover la posibilidad
de que las personas desarrollen sus potencialidades realizando su trabajo cada vez mejor y
de manera más simple: "la calidad es un problema de todos". No es privativo de un
departamento, por más que se llame de calidad, o de un especialista, es
un sistema estratégico integrado para lograr la satisfacción del paciente que abarca a todos
los gerentes y empleados. (Donabedian, 1990)
22
La atención odontológica de calidad enfatiza la prevención, exige una cooperación
inteligente entre los pacientes y los profesionales, trata al individuo como un todo y mantiene
una relación personal cercana con su paciente, además que los últimos avances científicos
y conceptos nuevos deben ser aplicados a las necesidades de salud de todas las personas
a ser tratadas. (Angus, Boutette y Motta, 2002)
La Organización Mundial de la Salud considera que en el concepto de calidad en los
servicios de salud deben estar presentes los siguientes atributos: alto nivel de excelencia
profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo de riesgos para el paciente. (Donabedian,
1992)
El odontólogo que desee alcanzar su éxito profesional debe tener amplios
conocimientos actualizados y comprensión de los elementos que afectan a la práctica
odontológica. Asimismo, debe ser competente en una extensa área de habilidades,
incluyendo búsqueda, investigación, análisis, solución de problemas, planificación,
comunicación, coordinación y trabajo en equipo, así como comprender su relevancia en la
práctica odontológica.
La calidad implica excelencia, el desarrollo de un proceso y la obtención del resultado
que no solamente satisfaga los objetivos sanitarios, sino también que se alcance la
satisfacción en nuestros pacientes. Para lograr dichos objetivos es preciso seguimiento
exhaustivo de los procesos implicados.
El primer paso para lograr un proceso de mejoramiento óptimo de los servicios de
odontología es el establecimiento adecuado de una buena política de calidad. Un sistema
que establezca claramente lo esperado por los empleados y que defina a la vez las
particularidades de los productos y servicios que serán brindados a los pacientes. (Angus,
Boutette y Motta, 2002).
Dicha política debe ser comunicada a todos y cada uno de los miembros del equipo de
trabajo de la clínica dental y requiere de su compromiso. Se concreta con el establecimiento
de estándares de calidad que sirven como referencia para el trabajo diario, la resolución de
problemas y la toma de decisiones.
23
La calidad total no se limita solo a lograr un producto o servicio final con ciertas
particularidades, sino que abarca además diferentes aspectos de mejora permanente en la
organización, implicando que cada uno y todos los miembros del equipo de trabajo se
involucren en alcanzar ciertos objetivos empresariales definidos y participen en un constante
proceso de mejora. Este proceso debe ser compatible con los valores morales y las
expectativas económicas, educativas, sociales y éticas, tanto de los empleados de los
consultorios dentales, como de los mismos pacientes. (Angus, Boutette y Motta, 2002)
2.1.1 Satisfacción del usuario y la eficiencia de los servicios de salud
Algunos conceptos referentes al tema de calidad se definirán a continuación para una
mejor comprensión (Saturno, 1993):
Calidad de la asistencia al paciente: grado en que los servicios de asistencia
sanitaria, dado el estado actual de los conocimientos, aumentan la probabilidad de
lograr los resultados que se buscan en la salud de los pacientes y reducen
la probabilidad de obtener efectos no deseados.
Calidad de la atención: la calidad de la atención ofrecida al paciente está
relacionada con cuatro aspectos: el sistema de salud, la atención profesional y
técnica, las relaciones interpersonales del equipo de trabajo y el costo de la atención.
Calidad de la atención adecuada: se puede calificar la calidad de la atención como
adecuada cuando los riesgos y molestias derivados del tratamiento de un problema
determinado son menores que los beneficios obtenidos por dicho tratamiento, y
cuando su costo relativo es menor que el de tratamientos alternativos con iguales
resultados.
Calidad de la atención a la salud: debe definirse como el grado en el que los
medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la
salud. Las consecuencias de la atención se manifiestan en un futuro que
frecuentemente resulta difícil de conocer, lo que se juzga son las expectativas de
resultado que se podrían atribuir a la atención del paciente (Donabedian, 1992)
24
Eficiencia: eficiencia consiste en realizar un trabajo o una actividad al menor costo
posible y en el menor tiempo, sin desperdiciar recursos económicos, materiales y
humanos; pero a la vez implica calidad al hacer bien lo que se hace.
Eficacia: se refiere a los resultados en relación con las metas y cumplimiento de los
objetivos organizacionales, se deben priorizar las tareas y realizar en orden de
precedencia aquellas que contribuyen a alcanzar tus objetivos y metas previstas.
Evaluación de la calidad: es la satisfacción de los clientes y de los propios
prestadores de la atención. La valoración que hace cada individuo del grado en que
se satisface su necesidad de salud en cada momento está influida en primer lugar por
su propia experiencia como usuario del servicio, y esta experiencia valora
fundamentalmente la calidad de la relación que se establece con el odontólogo, como
paciente o como familiar de paciente.
Satisfacción del paciente: representa la evaluación que hace el paciente acerca de
la calidad de la atención y está determinada por la percepción que el mismo haga de
la medida en que se satisfagan sus expectativas de una atención de buena calidad.
2.1.2 Ventajas de la aplicación de la calidad total en odontología Los principales beneficios de la aplicación de un proceso de calidad total
en odontología son los siguientes:
Mejora las relaciones entre la dirección y el equipo de trabajo.
Optimiza el uso de los recursos en el consultorio odontológico.
Reduce los costos y tiempos de trabajo en el consultorio dental.
Aumenta la productividad en la clínica odontológica.
Aumenta la rentabilidad de la inversión efectuada.
Fomenta un ambiente de trabajo óptimo.
Mejora los índices de satisfacción laboral.
Mejora los índices de satisfacción del cliente.
25
2.2 Marco conceptual en la estandarización de procesos
Estudios anteriores han demostrado que en los servicios la atención de personas con
un mismo problema de salud se lleva a cabo diferentes evaluaciones o tratamientos. Estas
diferencias en el proceso de atención pueden conducir a diferencias en los resultados
clínicos y además variaciones en los costos. (Martínez, 2007)
La necesidad de homogenizar criterios es lo que ha llevado a la adopción de procesos
estandarizados, con el fin de gestionar un cambio cultural, organizativo y profesional,
consiguiéndose así, la comprensión de los beneficios aportados por el uso de estos
estándares tales como:
Cambio de actitud entre los profesionales e interiorización de que las
recomendaciones mejoran los cuidados.
Cambio de comportamiento de modo que la práctica clínica tenga en cuenta
las recomendaciones.
Cambio en los resultados clínicos y en la salud de la población, mejorando la
calidad de la atención, la salud y la satisfacción del paciente.
Cabe destacar que los documentos que definen estándares de atención no
constituyen un objetivo en sí mismos, sino que en realidad son herramientas necesarias
tanto en la disminución de la variabilidad innecesaria en los procesos, así como de la
evaluación y mejoras de la calidad asistencial.
En el marco de la garantía de calidad, la gestión en calidad asistencial es una actividad
directamente ligada a la práctica y este accionar impacta directamente en los resultados en
salud.
26
Figura No. 1
Garantía de Calidad y gestión asistencia
Fuente: Martínez, C. Estandarización de procesos asistenciales. Calidad en la gestión clínica.
Ministerio de Salud, 1 ed., Buenos Aires, 2007.
Como puede observarse en el esquema esta actividad va mucho más allá de la
documentación de estándares para la atención. Su finalidad es producir cambios positivos
en las conductas y recursos utilizados que lleven a obtener mejores resultados. (Martínez,
2007)
2.2.1 Evaluación de calidad a través de la estandarización de procesos asistenciales
Las variaciones detectadas en los procesos de atención llevan a diferencias en los
resultados en términos de salud, así como a diferencias en los costos, aún sin producir
necesariamente cambios en la salud.
Uno de los objetivos principales de la atención en salud es obtener buenos resultados
para los pacientes, tan cercanos a lo óptimo como sea posible, para lo que se utilizan
documentos guía de los diferentes procesos, los cuales se detallan a continuación.
27
2.2.2 Tipos de documentos
La estandarización de procesos asistenciales puede ser documentada a través de
diferentes ponderaciones, adquirir diferentes formatos y adecuarse al alcance que tenga en
su implementación. En el contexto actual, es altamente probable que los diferentes
documentos disponibles sean denominados de diferentes formas, guías, protocolos,
algoritmos; estas denominaciones no necesariamente responden formalmente al tipo de
documento generado y es posible que carezcan del rigor metodológico adecuado.
Es importante destacar que cualquiera sea el formato que se adopte para la
documentación de la estandarización de conductas asistenciales, los contenidos deben
estar sustentados en las mejores evidencias científicas disponibles, adaptadas al contexto
local. A continuación se definen y describen los formatos principales en los que este tipo de
documentos pueden presentarse.
2.2.2.1 Guías de práctica clínica
Las guías de práctica clínica son documentos esencialmente orientadores, que
resumen la mejor evidencia disponible, sobre la efectividad de las intervenciones utilizadas
en el manejo de un problema o situación de salud. El método principal de estas son las
“Revisiones Sistemáticas de la Literatura”. Con frecuencia incluyen una calificación de la
calidad de la evidencia que apoya cada recomendación. (Gómez, A. y cols., 2007)
Las GPC contienen todas las actividades que se deben realizar sobre pacientes con
determinadas patologías, en sus aspectos de promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y cuidados crónicos, incidiendo en el nivel asistencial en que la
actividad es más eficiente. Conllevan, asimismo, un sistema de evaluación del proceso y de
los resultados, así como del grado de su utilización. (Lohr y cols., 1998)
28
Engloban, por tanto, desde las actividades puramente clínicas hasta las de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, junto con los aspectos evaluativos, las guías son
recomendaciones y carecen del carácter de obligatoriedad de otros elementos normativos.
(Martínez, 2007) Estas, además, permiten que los pacientes dispongan del máximo de
conocimientos sobre su enfermedad y sobre las actividades convenientes para la mejora de
su estado de salud, a la hora de mostrar sus preferencias.
Las guías tienen por objeto ocuparse de problemas concretos de salud; y pueden
referirse a diagnósticos clínicos específicos, a grandes síndromes o a condiciones clínicas
generales. La hipótesis subyacente a las GPC es considerar que una actuación adecuada
en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la enfermedad supone evitar
el inicio de muchas patologías, producir una mejora en su pronóstico y en la calidad de vida
de los pacientes, reducir las complicaciones y provocar una disminución de los costos
asociados en las fases más avanzadas. (Martínez, 2007)
2.2.2.2 Protocolos
Los protocolos clínicos de actuación contienen la secuencia de actividades que se
deben desarrollar sobre grupos de pacientes con patologías determinadas en un segmento
limitado o acotado del dispositivo asistencial. Los protocolos definen el manejo del cuidado
de los pacientes para situaciones o condiciones específicas, creando estándares para
determinar cuán a menudo evaluar al paciente, cómo evaluarlo y qué tipo de tratamientos
son necesarios.
29
2.2.2.3 Algoritmos
Los algoritmos se escriben en el formato de diagrama de flujo o árbol de decisiones,
lo que provee una rápida referencia visual para responder a una situación. Son útiles en
unidades en los que se debe tomar decisiones rápidamente, también resultan muy prácticos
en todo tipo de servicios por su formato esquemático y sintético; permiten obtener una visión
rápida del problema y sus posibles alternativas de acción.
2.2.2.4 Vías clínicas
Las vías clínicas proveen los detalles del cuidado diario para un diagnóstico específico,
brindan un plan de atención estandarizado día a día. Estos planes son a menudo
interdisciplinarios, de tal forma que el cuidado o tratamiento llevado a cabo por
profesionales del equipo de salud están todos en el mismo formulario.
La ventaja de este formato es que la evolución del paciente está monitoreada
diariamente de acuerdo a las intervenciones planificadas y resultados esperados. Cuando el
paciente no evoluciona de acuerdo al plan, se debe hacer una evaluación inmediatamente
y la "variación" debe ser revisada.
La forma de presentación más común que adoptan las vías clínicas es la de una matriz
temporal, tal como se muestra en la figura #2. En el eje de las abscisas se coloca el tiempo
en divisiones por días o incluso horas y la ubicación del enfermo. En el eje de las ordenadas
se distribuyen todas las acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas.
30
Figura No. 2 Formato tipo para desarrollo de vías clínicas
Nombre de la vía clínica: Estancia promedio calculada:
Preadmisión Día 1 Día 2 Día 3
Evaluación Clínica (e interconsultas)
Procedimientos médicos (invasivos)
Procedimientos enfermería y auxiliares
Medicamentos
Tests diagnósticos
Actividad física
Alimentación
Educación del paciente
Plan de alta
Resultados esperados
Variaciones
Fuente: Moyano, H. Importancia de las vías clínicas en la gestión de la calidad y de los costos hospitalarios. Revista Gestión en salud. Año 2; Num 5: pp6-11. Mayo, 2003.
2.2.2.5 Procedimientos
Los procedimientos son instrucciones paso a paso acerca de cómo desarrollar una
habilidad técnica. Este formato a menudo incluye el uso de equipamiento, medicación o
tratamiento. Ejemplos de procedimientos podrían ser cómo administrar sangre, colocar
sondas (nasogástrica, vesical), administrar medicación (oral, rectal, endovenosa), entre otros.
31
2.2.2.6 Norma de atención
La norma de atención contiene información semejante a una guía de atención o una
guía de práctica clínica, pero esta tiene carácter impositivo a nivel del país y debe ser
cumplida por todo centro de salud, público o privado. En Costa Rica es el Ministerio de
Salud el encargado de emitir las normas nacionales. (Gómez, A. y cols., 2007)
2.2.3 Objetivos de las guías de práctica clínica y protocolos
o Homologar el proceso de atención a las personas, para mejorar la eficiencia
y la toma oportuna de decisiones con base en evidencia científica.
o Definir la responsabilidad de cada uno de los miembros del personal de
salud, según el nivel de atención.
o Fortalecer la toma de decisiones por parte de las usuarias y los usuarios,
con lo cual se brinda la oportunidad para que participen en su proceso de
atención.
o Promover el respeto a los derechos humanos de las usuarias y los usuarios
en el proceso de atención.
o Fortalecer la equidad en el proceso de atención mediante la utilización de
los recursos de manera eficaz y eficiente.
o Sistematizar y simplificar el registro de información del proceso de
atención que facilite la evaluación de la misma.
o Generar indicadores para la evaluación del proceso de atención.
32
2.3 Marco conceptual en ortodoncia quirúrgica y cirugía ortognática
El proceso de ortodoncia quirúrgica y cirugía ortognática contempla un conjunto de
actividades donde se ve involucrada una serie de profesionales en diferentes campos
permite, en última instancia, el cumplimiento del objetivo, el cual es devolver la funcionalidad
bucodental y estética facial del paciente.
2.3.1 Diagnóstico y elección del paciente candidato
Los candidatos a este tipo de procedimientos son aquellos pacientes que presentan
algún tipo de maloclusión invalidante con alto potencial de deterioro, calificadas,
deformidades craneofaciales y discrepancias alveolo dentales. Por lo que deben pasar por
una serie de fases de tratamiento antes de alcanzar los resultados esperados y la
satisfacción de sus expectativas.
El término “maloclusión invalidante” con potencial de deterioro se usa para referirse a
los pacientes con cualquier tipo de anomalía craneodentofacial, en la que existan
desórdenes de tipo dental, esquelético, muscular o una combinación de éstos; que
presenten por lo mismo algún grado de invalidez. Es decir, alguna limitación para realizar su
actividad física, mental, social, ocupacional, y/o económica; y que tengan potencial de
deterioro como posibilidad de alcanzar con el tiempo, un grado de afección mayor a la que
presentan, con tendencia a manifestar su máxima expresión hasta convertirse en una
situación irreversible. (Burak, Y., 1978)
En este procedimiento se ven involucrados principalmente los profesionales de
ortodoncia y cirugía maxilofacial, apoyados por expertos en nutrición, medicina y enfermería.
33
2.3.2 Valoración médica y del estado nutricional
Al contar con un diagnóstico apto para cirugía ortognática el paciente deberá pasar
por una valoración clínica exhaustiva, la cual permita identificar potenciales riesgos de salud
que contraindiquen el procedimiento o comprometan sus resultados. En esta etapa se ven
involucrados los profesionales de medicina, enfermería y nutrición.
La evaluación del estado nutricional de los pacientes que serán sometidos a un
procedimiento quirúrgico o que padecen alguna patología específica adquiere relevancia en
el reconocimiento de la necesidad de soporte nutricional, evaluación del efecto de la
enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión) sobre la reserva energético-proteica, la
repercusión de la desnutrición sobre diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular,
capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos) y especialmente para valorar la eficacia
de la terapia nutricional en los pacientes.
El estado nutricional es el reflejo del estado de salud y el resultado de una serie de
exámenes aplicados al individuo. No existe un parámetro único o método estándar para su
evaluación, sino una combinación de técnicas. Este se puede dividir en:
1. Evaluación objetiva: indicada en pacientes desnutridos, en riesgo de desnutrición y
cuando sea necesario para hacer indicaciones nutricionales precisas con el objeto de
corregir alteraciones originadas por la malnutrición. Se lleva a cabo mediante la aplicación
de indicadores de manejo simple y práctico, clínicos, antropométricos, dietéticos,
socioeconómicos. (Rocabruna R., 2009)
2. Evaluación global subjetiva: integra al diagnóstico de la enfermedad que motiva la
hospitalización, parámetros clínicos obtenidos de cambios en el peso corporal, ingesta
alimentaria, síntomas gastrointestinales, y capacidad funcional. El valor de este método de
evaluación es identificar pacientes con riesgo y signos de desnutrición; se le han realizado
modificaciones de acuerdo con las entidades clínicas adaptándolas a pacientes oncológicos
y renales. (Rocabruna R., 2009)
34
En la práctica clínica el estado nutricional se puede valorar mediante los siguientes
parámetros:
1. Historia clínica y exploración física.
2. Encuesta dietética.
3. Parámetros antropométricos como peso, talla e índice de masa corporal.
4. Parámetros bioquímicos como exámenes de laboratorio.
2.3.3 Tratamiento de ortodoncia quirúrgica
Las maloclusiones con discrepancias dento-esqueléticas afectan a un porcentaje
considerable de la población. Diversos estudios epidemiológicos concluyen que un número
significativo de estas discrepancias severas afectan a las proporciones faciales y en
aproximadamente un 5% de los casos, se pueden clasificar como funcionalmente
discapacitantes. Es por esta razón que el siguiente a paso consiste en el diagnóstico y
tratamiento de ortodoncia.
El diagnóstico ortodóntico integra las necesidades funcionales de la oclusión con la
estética dental y facial incluyendo balance y armonía facial. El ortodoncista preparará las
arcadas dentales de forma aislada e independiente, teniendo en cuenta la nueva posición
post-quirúrgica para que dichas arcadas se relacionen correctamente tras la intervención
quirúrgica.
El objetivo del tratamiento ortodóntico pre-quirúrgico es obtener la función masticatoria
ideal post-cirugía, puesto que una función balanceada contribuye a la estabilidad post-
quirúrgica del paciente.
35
Para lograr este objetivo, el diagnóstico ortodóntico debe tener en cuenta cuatro
parámetros de las arcadas dentales:
Análisis dental horizontal (antero-posterior)
Análisis dental vertical
Simetría de la arcada dental y de líneas medias.
Análisis dental transversal.
2.3.4 Tratamiento de cirugía ortognática
Desde los años 60 el diagnóstico y tratamiento de este tipo de pacientes ha
evolucionado de manera considerable. En 1955 Obwegeser popularizó la osteotomía sagital
mandibular como técnica intraoral predecible para la corrección de problemas dentofaciales,
de forma tal que eliminó las cicatrices de los abordajes externos.
En los años 70, Bell introdujo la osteotomía Le Fort I para impactar el maxilar en casos
de displasias dentoesqueléticas verticales; posteriormente, se desarrollaron osteotomías
maxilares segmentarias, con lo cual corrigió las discrepancias dentoesqueléticas en las tres
dimensiones del espacio. (Bell, 1975)
La cirugía ortognática es el conjunto de procedimientos quirúrgicos cuya finalidad es
establecer una correcta relación entre el hueso maxilar y la mandíbula, para lograr una
estética facial más armónica. La palabra ortognática viene del griego “orthos”, que significa
derechos, rectos, y “gnatos”, que son los maxilares. Por tanto, con esta cirugía se trata de
colocar los huesos de la cara y los dientes en su posición correcta, si estos se encuentran
desplazados o alterados. (Proffit, 2001)
Los procedimientos quirúrgicos ortognáticos se indican especialmente en pacientes
mayores de 18 años con afectación estética, para buscar una mejoría del aspecto facial. En
esta modalidad de tratamiento se incluyen también todos los pacientes con anomalías
esqueléticas graves que no mejoran con ortodoncia pura, ni solucionan el problema con la
estimulación del crecimiento.
36
Así como aquellos que hayan sido tratados por malformaciones congénitas y llegan a
la edad adulta sin la mejoría estética y funcional deseada. (Birbe y Serra, 2006)
Entre los objetivos más importantes de la cirugía ortognática figuran (De Carolis y cols.,
2005):
Establecer una correcta relación entre ambos maxilares y lograr una estética
facial más armónica.
Obtener una correcta oclusión.
Restituir la armonía facial y la posición de los maxilares alterados.
Lograr el equilibrio psíquico del paciente.
Mantener la estabilidad de los resultados logrados.
2.3.5 Fases del tratamiento del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática
El término perioperatorio incorpora las tres fases de la experiencia quirúrgica, es decir,
antes de la operación, durante y la fase posterior a su práctica (preoperatorio,
transoperatorio y postoperatorio), por lo que resume innumerables tareas relacionadas con
la intervención quirúrgica, además de la misma. Cada una de sus fases comienza y termina
en un momento preciso dentro de una sucesión de hechos e incluye actividades
asistenciales muy diversas.
2.3.5.1 Fase preoperatoria
La fase preoperatoria tiene como objetivo principal evaluar el estado de salud del
paciente. De este modo se tomarán las decisiones más acertadas en cuanto al
procedimiento a realizar, su magnitud, vía de abordaje (mucosa o piel), tipo de anestesia a
practicar, entre otros. Por lo tanto, se asegura la consecución de las mejores condiciones
para la siguiente etapa, la disminución de las posibilidades de riesgo o complicaciones y,
por consiguiente, se logra un postoperatorio exitoso.
37
Se inicia con la decisión de efectuar la intervención quirúrgica y termina con el
transporte del individuo al quirófano. La diversidad de actividades en este lapso puede ser
considerable. Por ejemplo, la valoración inicial o línea de base del sujeto (parámetros
basales), la entrevista en el preoperatorio (historia clínica) o preparación del paciente para la
anestesia que recibirá y para la intervención que se le practicará.
La terapéutica empleada por ortodoncia puede demorar de 3 a 3.5 años para dar por
concluida la primera etapa pre quirúrgica. Luego de este periodo el paciente listo para su
cirugía ortognática, Una vez concluida la etapa post-quirúrgica inmediata de recuperación
(6 semanas), el paciente debe reiniciar el tratamiento post-ortodóntico, cuya duración
promedio será de 6 meses a 1 año.
Se utilizan fuerzas biomecánicas con aparatología fija en las piezas dentales (alambre,
brackets, resortes, cadenas, elásticas), previo a un diagnóstico tridimensional y un plan de
tratamiento.
Conforme los pacientes se van dando de alta de su ortodoncia pre-quirúrgica por parte
del ortodoncista, se llevan a una sesión anatomo-clínica, y en conjunto con el departamento
de Cirugía Maxilofacial, se procede a su aprobación. El paciente candidato a cirugía
ortognática es citado aproximadamente una semana antes de la intervención quirúrgica, ya
que se deben colocar los arcos quirúrgicos necesarios para la adecuada realización de la
cirugía.
Cuando el paciente va a ser sometido a intervención quirúrgica se debe considerar la
prescripción de la dieta a su ingreso, la suspensión de la vía oral y la duración del ayuno. En
la evaluación médica de ingreso del paciente hospitalizado debe incluirse la prescripción de
la dieta, como parte del plan de manejo en la etapa preoperatorio.
Una vez programada la cirugía, al paciente se le indica mantener ayuno absoluto de
líquidos y sólidos desde las ocho de la noche del día anterior al procedimiento, con el fin de
disminuir el riesgo de bronco aspiración en el transoperatorio. Esta indicación sigue en uso
aunque la evidencia actual no respalda su aplicación, como lo demuestran investigaciones
realizadas. (Sánchez A. y cols. 2011)
38
Es importante en este punto explicar detalladamente al paciente y/o familiares los
riegos, beneficios y posibles complicaciones de la intervención, así como el procedimiento
paso a paso, de manera que la decisión de realizar la intervención sea en conjunto entre el
cirujano y el paciente.
2.3.5.2 Fase transoperatoria
Se refiere a las múltiples labores que se desempeñan durante el procedimiento
requerido propiamente dicho. El proceso clave, la intervención quirúrgica son realizados por
los profesionales en cirugía maxilofacial.
Este es aquel procedimiento quirúrgico que se realiza una vez la fase pre-quirúrgica
ortodóntica está finalizada, que requiere de una planeación previa con predicciones en
radiografías cefalométricas, modelos pre quirúrgicos en articulador semiajustable, fotos y
examen clínico. Estos permitirán predecir y ubicar espacialmente la nueva ubicación de los
segmentos óseos maxilares y mandibulares, que facilitarán la rehabilitación de la estética
facial, estética dental y funcional del sistema estomatognático.
Para esto se realizan osteotomías maxilares, osteotomías mandibulares,
mentoplastías, liposucción, colocación de implantes, entre otros. Para el procedimiento se
requiere una sala de operaciones para atención bajo anestesia general, cirugía que en
promedio demora de 2 a 3.5 horas por paciente.
De 1 a 2 días después, si el cirujano considera que se ha dado una evolución favorable
se le ordena la salida e indica al paciente de manera verbal que debe seguir una dieta
blanda y líquida durante las 4 semanas siguientes. A partir de la 5 semana pueden
incorporarse alimentos tipo papilla.
2.3.5.3 Fase postoperatoria
Corresponde al período comprendido entre la intervención quirúrgica del paciente y el
momento que este es dado de alta.
39
Tiene como objetivo lograr que la recuperación del paciente se desarrolle sin complicaciones.
El postoperatorio se puede clasificar del siguiente modo:
1. Según recuperación: ambulatorio u hospitalizado.
2. Según etapas: inmediato o mediato
3. Según evolución:
Normal: aquel que se corresponde con molestias normales del acto quirúrgico,
de lo cual el paciente debe estar enterado.
Patológico: aquel en que se presentan complicaciones, las que pueden ser
variadas e importantes.
Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, se debe brindar indicaciones claras al
paciente de cómo debe cuidarse, qué es lo que debe hacer para lograr una recuperación
completa, sin dificultades ni complicaciones.
En el caso de pacientes intrahospitalarios, se comienza con la transferencia del
paciente al área de recuperación o las maniobras para lograrla y termina con la valoración del
individuo, ya sea en la clínica o en el hogar. En esta fase todos los recursos se dirigen al
restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, alivio del dolor y la prevención de
complicaciones; son considerables los esfuerzos que se dedican a la previsión y prevención
de complicaciones en el postoperatorio.
La siguiente cita, una semana posterior a la cirugía, el paciente es abordado
nuevamente por los profesionales de ortodoncia, donde se le da seguimiento cada semana
hasta cumplir de 4 a 6 semanas, donde es valorado y dado de alta.
40
CAPÍTULO III
Marco metodológico
41
3 . Marco metodológico
3.1 Tipo de investigación
Se desarrolló un tipo de estudio descriptivo, cualitativo y exploratorio. Se analizó por medio
de este estudio el proceso de atención que se le brinda al paciente perteneciente al
programa de Ortodoncia y Cirugía Ortognática, en busca de brechas que causen la no
consecución efectiva de los objetivos del mismo.
3.2 Área de estudio
Programa de Ortodoncia y Cirugía Ortognática perteneciente al Servicio de Odontología
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, y dentro de este el proceso de atención que se
brinda a los usuarios que pertenecen al programa.
3.3 Objeto y sujeto de estudio
3.3.1 Objeto de estudio
El proceso de atención del Programa de Ortodoncia y Cirugía Ortognática
3.3.2 Sujeto de estudio
Pacientes pertenecientes al proceso de Ortodoncia y Cirugía ortognática.
42
3.4 Fuentes de información
Todos los recursos de información contenidos en este trabajo se basaron en fuentes
primarias:
-Información Institucional: normas administrativas y de atención del proceso de Instrumento
de referencia y contra referencia de la CCSS
- Información brindada por los profesionales del Servicio de Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial
-Información de artículos científicos referentes al tema en estudio
3.5 Diseño de técnicas e instrumentos 3.5.1 Instrumentos
Se utilizó como técnica de investigación la recopilación documental, la cual es un
instrumento o técnica de investigación, cuya finalidad es obtener datos e información a partir
de fuentes documentales con el fin de ser utilizadas dentro de una investigación en concreto.
Asimismo, se realizó trabajo con los profesionales implicados, así como con los
pacientes para conocer el tipo de instrucciones que a ellos se les brinda. Para lo anterior se
diseñó una entrevista estructurada que se aplicará a usuarios del programa. (Anexo No.1)
3.5.2 Técnicas utilizadas
Revisión bibliográfica del tema estudiado y análisis de la información existente.
Trabajo con grupo de expertos para la consolidación de la guía de práctica clínica. Se tomará
como base la Metodología para la Elaboración de Guías de Atención y Protocolos emitida por
la Caja Costarricense de Seguro Social en el 2007.
3.6 Operacionalización de las variables
A continuación, se presenta la operacionalización de variables que contiene los
elementos básicos que se desarrollaron en la presente investigación.
Objetivo
específico
Variable Definición conceptual Definición operacional
Recopilar información del proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática que actualmente se lleva a cabo en el servicio de Odontología, HCG.
Proceso de atención
de ortodoncia y cirugía ortognática.
Proceso de atención de ortodoncia y cirugía
ortognática según las investigaciones y literatura vigente.
Proceso de Ortodoncia: Es aquel tratamiento basado en aparatología fija ortodóntica, preparatoria para una cirugía ortognática. Este se fundamenta en la colocación de brackets sobre las piezas dentales, estos permiten aplicar fuerzas bio-mecánicas para el movimiento de las mismas, y así, cumplir con los objetivos de tratamiento individualizado. Para esto se requiere un período en promedio de 2.5 a 3.5 años de preparación. . Proceso de cirugía ortognática: Es aquel procedimiento quirúrgico, que se realiza una vez que la fase pre-quirúrgica ortodóntica está finalizada. Requiere de una planeación previa que permitirá la rehabilitación de la estética facial, estética dental y funcional del sistema estomatognático. Para tal objetivo se necesita una sala de operaciones bajo anestesia general, cirugía que en promedio dura 2 a 3.5 horas por paciente.
Recopilar información del l proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática que se lleva a cabo en el servicio de Odontología, HCG.
Por medio de la revisión de la documentación local respecto al tema y el proceso de ortodoncia y cirugía ortognática que se lleva a cabo en el servicio de Odontología, HCG.
2. Identificar las causas o debilidades del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática que provocan variabilidad en los resultados obtenidos y afectan la calidad del servicio ofrecido al usuario.
Causas de la variabilidad del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática del servicio de odontología del HCG.
Causas de la variabilidad del proceso de Ortodoncia y Cirugía Ortognática que afectan la calidad del servicio ofrecido al usuario. Definición de causa: Motivo, fundamento u origen. Acontecimiento al que está conectado otro, de tal manera que la existencia del segundo está implicada en la existencia del primero.
Definición de variabilidad del proceso: se refiere a cambios que modifican el proceso que afectan posteriormente al producto o al servicio ofrecido.
Identificación de la variabilidad del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática que afectan la calidad del servicio ofrecido al usuario. Por medio de: 1. Comparación del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática que se lleva a cabo en el HCG con las recomendaciones científicas vigentes en busca de debilidades del mismo. 2. Entrevista a los pacientes sometidos a este proceso acerca de las instrucciones brindadas por los profesionales a cargo.
3. Identificación de las causas de variabilidad del proceso.
3. Proponer una guía de práctica clínica del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática que favorezca la adecuada consecución de los objetivos del procedimiento quirúrgico.
Plan de acción a implementar de acuerdo con las recomendaciones de forma inmediata (plan remedial), en el corto, mediano y largo plazo.
Guía de atención del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática
Diseño de un plan de abordaje de las recomendaciones
Diseño de un plan de acción para las recomendaciones extraídas del análisis y comparación del proceso y la literatura vigente.
Guía de atención: son enunciados sistemáticamente desarrollados para asistir al profesional y al paciente acerca de las decisiones de la atención médica apropiada para circunstancias clínicas específicas.
Guía para los profesionales involucrados en el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática del HCG.
Sistema de evaluación del proceso y de los resultados, así como del grado de su utilización.
Recomendaciones para los pacientes sometidos a este proceso.
46
CAPÍTULO IV
Análisis de resultados
47
4. Análisis de la información
En este capítulo se analiza la información recopilada del proceso tal y como se
lleva a cabo actualmente, asimismo se determinan las inconsistencias en el proceso y la
posible variabilidad en los resultados de este.
4.1 Análisis del proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática
Con el fin de determinar si existe variabilidad en la atención de personas con un mismo
problema de maloclusión dental, se llevó a cabo una revisión del proceso en cada una de
sus etapas con sus responsables a cargo. Cabe destacar que no es posible la comparación
con una guía teórica del proceso, tal como se documentó en los antecedentes del presente
trabajo.
4.1.1 Etapa de atención en ortodoncia previa a la cirugía
Cuando el paciente ingresa al programa con referencia de algún otro servicio de
odontología de la CCSS, por un algún tipo de maloclusión o patología afín es abordado
inicialmente por el servicio de ortodoncia. Los ortodoncistas se encargan de realizar el
diagnóstico, apoyados con exámenes radiográficos, fotografías y modelos dentales, con lo
cual establecen el plan de tratamiento.
En el trascurso de la terapéutica, se coordina con los cirujanos maxilofaciales el
procedimiento quirúrgico que se realizará y el momento en el que se encuentra listo para
dicho procedimiento, momento en el cual el usuario pasa manos de los cirujanos.
4.1.1.1 Debilidad en el proceso
Al iniciar el tratamiento no se envía al paciente a una valoración médica para conocer
el estado general de salud del paciente y así determinar si existen consideraciones
especiales en el plan que favorezcan la adecuada consecución del objetivo terapéutico. Se
debería incorporar en esta parte del proceso una referencia a medicina general para dicha
valoración, así como una referencia del departamento de Nutrición para establecer el
estado nutricional del paciente.
48
4.1.2 Etapa de atención preoperatoria e intervención quirúrgica en cirugía
maxilofacial
Una vez aprobado el paciente en la sesión anatomo-clínica es referido a cirugía
maxilofacial para que se le asigne el cirujano que llevará su caso, Este realizará la
valoración preoperatoria del usuario por medio de exámenes de laboratorio y toma de
radiografías diagnósticas. Una vez completado el caso, dará al paciente la orden de
internamiento o si es ambulatoria, solamente la fecha prevista para la cirugía.
Si requiere internamiento el paciente ingresará entre 1-2 días antes de la cirugía o
deberá presentarse el mismo día. Previo a la cirugía, el paciente es enviado a una charla
impartida por un profesional en enfermería sobre los cuidados que debe seguir el paciente
antes y después de la cirugía.
Posterior a la recuperación, si el cirujano lo valora será dado de alta y recibirá las
instrucciones posquirúrgicas. Además, se dará un control a una semana en la sesión
posquirúrgica con los maxilofaciales y ortodoncistas en el servicio de Ortodoncia del HCG.
Asimismo, el cirujano mantendrá mediantes las citas el control hasta que considere
necesario.
4.1.2.1 Debilidad en el proceso
Desde el ingreso del paciente hasta que se encuentra listo para la cirugía transcurren
aproximadamente 3 a 3.5 años, por lo que es necesario realizar nuevamente una valoración
médica, para corroborar el estado de salud apto para el procedimiento quirúrgico que
favorezca una adecuada recuperación del individuo. Cada profesional lleva su caso, sin
contar con un procedimiento a seguir más que la experiencia que la práctica clínica le ha
enseñado.
Además, no se programa una cita con el nutricionista para que sea este quien valore la
condición nutricional y requerimientos energéticos del paciente y que con su conocimiento
guíe al paciente sobre el tipo de alimentos que debe consumir en el perioperatorio para
evitar la desnutrición en el proceso.
49
Las instrucciones postoperatorias son brindadas por el profesional sin un protocolo
guía, por lo que cierta información puede ser omitida en el proceso, lo que puede poner en
riesgo la adecuada recuperación del paciente al no contar con indicaciones claras.
Asimismo, las diferentes informaciones que se imparten a los usuarios por parte de los
profesionales pueden generar diferentes resultados en los procedimientos realizados, lo cual
puede ocasionar una deficiencia de proceso y en la calidad del servicio.
Se consideran los trámites administrativos pertinentes, pero no se toma en cuenta la
principal garantía de éxito del procedimiento como lo es la prevención de eventos adversos
por medio de la seguridad y protección del paciente que va a ser sometido a la cirugía.
4.1.3 Etapa de atención preoperatoria por parte del personal de enfermería
Antes de que el paciente sea sometido a la intervención quirúrgica es enviado a una
charla educativa, mediante la cual se le explica las consideraciones previas a la cirugía y
los cuidados postoperatorios necesarios para una adecuada recuperación.
4.1.3.1 Debilidad en el proceso
La charla que reciben los pacientes es impartida por parte del personal de enfermería
del HCG de manera general para las diferentes disciplinas quirúrgicas que lo requieran, por
lo que no corresponde una guía específica que permita una adecuada recuperación del
paciente de acuerdo a su caso específico.
Además, no existe una coordinación entre el ortodoncista, el maxilofacial y el
profesional en enfermería para que la información brindada sea congruente con las
características propias del procedimiento y las necesidades del mismo.
4.1.4 Etapa de atención postoperatoria por parte del ortodoncista y el cirujano
maxilofacial
A la primera semana postoperatoria, el paciente debe presentarse a la sesión
anatomo-clínica, donde el ortodoncista y el maxilofacial van a evaluar la evolución del
paciente así como el cumplimiento parcial de los objetivos.
50
Asimismo, se mantendrá en control cada semana hasta que se cumplan las 4 semanas
donde se determinará si la intervención fue exitosa.
4.1.4.1 Debilidad en el proceso
Al igual que al iniciar el proceso, no se realiza una evaluación del peso del paciente
para determinar cuál es la variabilidad del mismo en el perioperatorio y cómo esto
compromete la nutrición del paciente, así como su manera de responder al procedimiento
quirúrgico y su recuperación.
Además, no se registra la evolución de los pacientes de manera individualizada y clara,
tales como las complicaciones del procedimiento tales como dolor, edema, sangrado y
hematoma. Por lo anterior, no es posible relacionar la condición del paciente en las
diferentes semanas con el tipo de procedimiento que se le realizó.
4.2 Análisis de las instrucciones brindadas a los usuarios del proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática
Mediante una entrevista realizada a los usuarios del programa se determinó la calidad
de las instrucciones que reciben los pacientes acerca del procedimiento y cuidados
necesarios.
Se aplicó la encuesta a 47 participantes. En el caso de la pregunta 1 si se le habían
brindado las indicaciones de alimentación, la totalidad de la población respondió que sí,
siendo el cirujano maxilofacial el responsable en 13 de los encuestados, y en los 34
restantes el cirujano maxilofacial en conjunto con el ortodoncista. Lo que revela la
incongruencia en cuanto los responsables de tal etapa.
Asimismo, se les consultó sobre el tipo de dieta indicada. Del total 28 respondieron
que se les informó sobre la dieta líquida exclusiva, y 19 blanda-líquida. En cuanto a la
pregunta referente al tiempo que se indicó seguir las instrucciones de dieta, en semanas, se
distribuyó de la siguiente manera: 20 participantes con 4, 17 con 6 y 9 con 8 semanas
postoperatorias.
51
Respecto al ítem anterior, se consultó a los profesionales sobre las características de
los tipos de dieta. Se determinó que los funcionarios desconocen con exactitud lo que
corresponde a una dieta blanda-líquida y una líquida exclusiva. De tal manera se concluye
que es muy difícil que las indicaciones sean efectivas si la información que manejan los
responsables no es actualizada y clara.
Se les preguntó también si cumplieron con las indicaciones brindadas, a lo que 43 de
los pacientes respondieron afirmativamente, mientras que 4 indicaron que no siguieron las
indicaciones. Como complemento a la pregunta anterior, se les consultó si la alimentación
seguida en el postoperatorio les permitió satisfacer su apetito, a lo cual 27 respondieron que
sí y 20 que no.
De la misma forma, las preguntas anteriores permitieron dilucidar que no existe un
consenso en la guía que se brinda a los pacientes, además de que los pacientes no
pudieron satisfacer su apetito al seguirla. Por lo que se desprende la necesidad de una
adecuada educación en nutrición por parte de un profesional experto, para así garantizar la
nutrición del usuario durante este proceso.
4.3 Diagrama causa-efecto del proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática
Por medio del diagrama causa-efecto se logra determinar las debilidades del proceso
en sus diferentes etapas y las causas de variabilidad. Esto mediante el análisis exhaustivo
de los diferentes recursos a valorar en este diagrama, como lo son: el método, máquina,
personas, material, medición y medio, representado gráficamente en el diagrama. (Ver
Figura #3)
4.3.1 Análisis del proceso de acuerdo al MÉTODO
A partir de la característica del método, se pueden establecer irregularidades que
favorecen la variabilidad en el proceso.
52
La ausencia de una atención integral provoca que parte de la información requerida
para alcanzar los objetivos del proceso se omitan y se aumente el riesgo del incumplimiento
de los mismos. El panorama se agrava por la ausencia de un expediente clínico integral.
La falta de controles e indicadores que evalúen la consecución de los objetivos y
costos asociados, así como la satisfacción del usuario se evidencian en la ausencia de
registros de la evolución del usuario en el proceso y la retroalimentación por parte de los
usuarios sobre su experiencia en el mismo.
4.3.2 Análisis del proceso de acuerdo a la MÁQUINA
A partir de la característica de la máquina, se pueden establecer irregularidades que
favorecen la variabilidad en el proceso.
Al iniciar el proceso el paciente debe ser sometido a una valoración nutricional y
parámetros antropométricos por parte del profesional de nutrición, o al menos por los
ortodoncistas, quienes son los primeros en abordar al usuario. Sin embargo, el
departamento no cuenta con equipo para dicha valoración, por lo que además de no existir
un protocolo a seguir, no existen los instrumentos para poder cumplir con este requisito.
4.3.3 Análisis del proceso de acuerdo a las PERSONAS
A partir de la característica de las personas, se pueden establecer irregularidades que
favorecen la variabilidad en el proceso.
La falta de comunicación efectiva entre las diferentes disciplinas del centro hospitalario
involucradas en el proceso de atención provoca brechas. Estas traen como consecuencia
que los usuarios reciban una atención desigual y, por lo tanto obtengan resultados
diferentes al de otros casos similares.
Falta de apego e interés de los usuarios en recibir y seguir instrucciones respecto al
procedimiento que recibe, lo cual se extrae de la encuesta aplicada a los pacientes.
53
4.3.4 Análisis del proceso de acuerdo al MATERIAL
A partir de la característica del material, se pueden establecer irregularidades que
favorecen la variabilidad en el proceso.
Falta de material educativo que le permita al paciente seguir las instrucciones y
cuidados debidos, dificulta su cumplimiento y favorece la aparición de efectos adversos
causados por la desinformación. Al no crear un protocolo de atención no se asigna
presupuesto destinado a la reproducción del material educativo.
4.3.5 Análisis del proceso de acuerdo a la MEDICIÓN
A partir de la característica de la medición, se pueden establecer irregularidades que
favorecen la variabilidad en el proceso.
El proceso no cuenta con elementos de registro integrales que permitan dar
seguimiento y evaluar los resultados, con indicadores de eficiencia del mismo. Tales como,
registro de valoración nutricional, tipo de intervención, controles postoperatorios a la semana
1, 2, 3, 4 y 6, y cumplimiento de los resultados.
4.3.6 Análisis del proceso de acuerdo al MEDIO
A partir de la característica del medio, se pueden establecer irregularidades que
favorecen la variabilidad en el proceso.
La ubicación espacial del Departamento de Ortodoncia y el Servicio de Cirugía
Maxilofacial respecto al centro hospitalario favorece la desintegración del proceso, ya que
los antes mencionados se encuentran en localidades separadas. De tal forma que el
paciente se debe trasladar a los diferentes, y por ende los expedientes se encuentran
segmentados, esta segregación contrae riesgos de pérdida de información valiosa y de
continuidad en la atención.
MÉTODO
__________________________________________________________________________________________________________
Programa de
Ortodoncia y
cirugía
ortognática
Falta de comunicación efectiva entre las diferentes disciplinas del centro hospitalario. Falta de apego e interés de los usuarios en recibir y seguir instrucciones respecto al procedimiento que recibe.
Falta de material educativo para el paciente.
Falta de contenido presupuestario para
reproducción del material.
Falta de controles y registro del proceso y su
cumplimiento.
Ubicación aislada del servicio de Odontología respecto a servicios de apoyo del centro hospitalario.
Falta de equipos de valoración nutricional y parámetros antropométricos en el Servicio de Ortodoncia.
Ausencia de atención integral. Falta de controles e indicadores que evalúen costos asociados y consecución de los objetivos, así como la satisfacción del usuario.
MÁQUINA PERSONAS
MÁTERIAL
MEDICIÓN MEDIO
Figura No. 3
Diagrama causa-efecto del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática, HCG
55
CAPÍTULO V
Propuesta de acción
“Guía Práctica Clínica”
56
Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia División Médica
Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Área de Atención Integral a las Personas
Guía de Práctica Clínica del Proceso de Ortodoncia y Cirugía Ortognática del Servicio de Odontología del Hospital Rafael
Ángel Calderón Guardia
San José, Costa Rica
2015
57
EQUIPO DE TRABAJO
Elaborador de la Guía
Dra. Silvia Sánchez Alvarado Especialista en Odontología General Avanzada
Hospital Nacional Psiquiátrico
Grupo de validación de la Guía
Dr. Allan Vargas Calderón Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional
Hospital Calderón Guardia
Dra. Alejandra Sánchez Alvarado Doctora en Nutrición
Hospital Calderón Guardia
Dr. Rodolfo Gamboa Montes de Oca Especialista en Cirugía Maxilofacial
Hospital San Juan de Dios
58
5.1 Introducción
La efectividad clínica y la recuperación satisfactoria del paciente posterior al
procedimiento quirúrgico deben ser el objetivo principal de las instituciones prestadoras de
servicios de salud. Sin embargo, para que esto sea posible es necesaria una evaluación
preoperatoria adecuada y coordinación entre los diferentes servicios.
Cuando los pacientes son sometidos a una intervención quirúrgica deben recibir la
educación pertinente al caso por medio de un proceso establecido, con base en la
valoración de riesgos y enfoque en los resultados. Las complicaciones postoperatorias no
sólo repercuten en el usuario, sino que estas se convierten en una dificultad
socioeconómica para la familia y la seguridad social, al prolongarse la estancia hospitalaria,
la necesidad de procedimientos asociados y medicamentos que aumentan los costos
asociados, limitando así la consecución de la meta inicial que es el restablecimiento de la
salud.
La presente guía de práctica clínica del proceso de cirugía ortognática pretende ser
la base para la atención integral del paciente que se somete al tratamiento de ortodoncia y
cirugía ortognática. A través de un trabajo en conjunto del cirujano maxilofacial,
ortodoncista, nutricionista, personal médico y de enfermería se logra la consecución
efectiva de los resultados planteados y la satisfacción del usuario, mediante la orientación
al usuario y un enfoque basado en procesos de calidad.
59
5.2 Objetivos de la Guía Práctica Clínica
5.2.1 Objetivo general
Homologar el proceso de atención de ortodoncia y cirugía ortognática del servicio de
ortodoncia del Hospital Calderón Guardia para mejorar la eficiencia del mismo y toma de
decisiones oportuna basada en la evidencia científica.
5.2.2 Objetivos específicos
1. Definir los roles de cada uno de los miembros del personal de salud en el proceso,
según etapa de atención.
2. Fortalecer la toma de decisiones por parte de las usarias y los usuarios, con lo cual
se brinda la oportunidad para que participen en su proceso de atención.
3. Promover la equidad en el proceso de atención mediante la utilización de los
recursos de manera eficiente.
4. Sistematizar el registro de información del proceso que facilite la evaluación del
mismo, y así generar indicadores para la evaluación de la atención con base en
estándares objetivos.
60
5.3 Glosario de abreviaturas
GPC Guía de Práctica Clínica
HCG Hospital Calderón Guardia
ICAP Instituto Centroamericano de Administración Pública
CCSS Caja Costarricense de Seguro Social
61
5.4 Proceso de elaboración y validación
El proceso de elaboración de esta guía se llevó a cabo a partir del trabajo de
investigación realizado como requisito para optar por la maestría en Gerencia de la
Calidad del ICAP, donde se planteó como pregunta de investigación: “¿La ausencia de un
proceso estandarizado integral y la coordinación adecuada de las partes involucradas en
el programa de cirugía ortognática del Servicio de Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial del
Hospital Calderón Guardia (HCG), compromete la evolución postoperatoria de los
pacientes sometidos a este procedimiento, aumentando el riesgo de las complicaciones
postoperatorias, así como los costos hospitalarios afectado la calidad del servicio ofrecido
al usuario?”
Para dar respuesta a esta interrogante se analizó el proceso de atención de los
usuarios que son sometidos a ortodoncia y cirugía ortognática en el servicio de
odontología del HCG. Como resultado del estudio se determinó que existen brechas en el
proceso que comprometen la resolución efectiva de este, y consecuentemente se afecta la
calidad de la atención que se brinda al usuario. De lo anterior se extrajo la recomendación
de estandarizar del proceso por medio de una GPC que permita homologar criterios y
etapas en la atención. Se tomó como guía el documento elaborado por la CCSS en el
2007 “Metodología para la elaboración de guías de atención y protocolos”
Se utilizaron como base documentos y protocolos de atención de diferentes países
afines al tema. Posterior a la elaboración un borrador de la GPC, se consultó la opinión
experta de los profesionales implicados en el proceso para que dieran sus ideas y
opiniones e hicieran las correcciones pertinentes, para así construir el documento final.
5.5 Proceso de implementación
El equipo desarrollador de la guía realizará la implementación de la GPC en el
Servicio de Odontología del HCG en una primera fase.
62
Realizando una convocatoria a todos los actores involucrados en el proceso, de
esta forma se educa y establece a los responsables que coordinen las estrategias
necesarias para la implementación efectiva de este documento.
5.6 Descripción de las intervenciones y las actividades del proceso de ortodoncia y cirugía ortognática
Los candidatos a este tipo de procedimientos son aquellos pacientes que presentan
algún tipo de maloclusión invalidante con alto potencial de deterioro, calificadas,
deformidades craneofaciales y discrepancias alveolo-dentarias. Por lo que deben pasar por
una serie de fases de tratamiento antes de alcanzar los resultados esperados y la
satisfacción de sus expectativas.
El término “maloclusión invalidante” con potencial de deterioro se usa para referirse a
los pacientes con cualquier tipo de anomalía craneodentofacial, en la que existan
desórdenes de tipo dental, esquelético, muscular o una combinación de estos; que
presenten por lo mismo algún grado de invalidez. Es decir, alguna limitación para realizar su
actividad física, mental, social, ocupacional, y/o económica; y que tengan potencial de
deterioro como posibilidad de alcanzar con el tiempo, un grado de afección mayor al que
presenta, con tendencia a manifestar su máxima expresión hasta convertirse en una
situación irreversible. (Burak, Y., 1978)
5.6.1 Recurso humano necesario
Para que el proceso se lleve a cabo de manera efectiva se debe contar con el siguiente
personal:
Un odontólogo especialista en Ortodoncia.
Un odontólogo especialista en Cirugía Maxilofacial.
Un profesional en Nutrición.
Un profesional en Enfermería.
Un profesional en Medicina.
63
Cada uno de los profesionales deberá indicar su atención en el expediente clínico y
utilizar los registros creados para este fin en el REGISTRO DE REALIZACIÓN DE
ACTIVIDADES DEL PROCESO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORTOGNÁTICA. (Ver
Anexo # 2)
5.6.2 Fases del proceso
5.6.2.1 Fase de aceptación de pacientes en el Programa de Ortodoncia
Responsable: odontólogo especialista en Ortodoncia.
Para que un paciente sea aceptado en el programa de Ortodoncia debe cumplir con los
siguientes requisitos:
Recepción de referencia del área de atracción del paciente, preferiblemente de un
segundo nivel de atención, en los lugares donde exista y programación de cita para
valoración.
El paciente debe haber terminado completamente con la etapa de higienización dental
(eliminación de focos sépticos, operatoria dental, limpiezas, aplicaciones de flúor, remoción
de terceros molares).
Cita de valoración clínica de las características faciales, esqueléticas, dentales del
paciente. Si estas características están dentro de los parámetros establecidos por la Norma
de Atención establecida por la C.C.S.S (si el paciente no cumple se rechaza el caso). Se
procede a solicitar radiografías extraorales (panorámica, cefalometría lateral, cefalometría
postero-anterior y radiografía carpal, estas dos últimas solo de ser necesarias) y exámenes
de laboratorio de rutina (fórmula roja, fórmula blanca, química clínica).
Además se envía referencia a Nutrición para valoración y seguimiento nutricional
durante el tratamiento. (Ver fase de atención nutricional) Si es necesaria la referencia para el
Medicina por alguna condición sistémica del paciente se envía en este momento.
64
Se confecciona la Ficha Clínica de Ortodoncia y se realiza la valoración de las
radiografías extraorales.
El paciente debe ser enviado a la oficina de Verificación de Derechos, para iniciar su estudio
socioeconómico, para el pago correspondiente a su tipo de tratamiento. Se registran los
datos en REGISTRO PERIOOPERATORIO DEL PROCESO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA
ORTOGNÁTICA. (Ver Anexo # 3)
Se realiza la toma de impresiones para modelos de estudio junto con mordida en cera
y toma de registros para montaje en articulador semi-ajustable.
Se confeccionan los trazados cefalométricos y con esto se realiza del objetivo visual
de tratamiento ortodóntico pre quirúrgico.
65
Figura No. 4
FASE DE ACEPTACIÓN DE PACIENTES EN EL PROGRMA DE ORTODONCIA
Fuente: Elaboración propia
66
5.6.2.2 Fase de valoración nutricional
Responsable: profesional en Nutrición.
Al contar con un diagnóstico de maloclusión apto para cirugía ortognática, el paciente
deberá pasar por una valoración clínica exhaustiva, por medio de la cual se identifiquen
potenciales riesgos de salud que contraindiquen el procedimiento a realizar o comprometan
sus resultados.
La evaluación del estado nutricional de los pacientes que serán sometidos a un
procedimiento quirúrgico o que padecen alguna patología específica adquiere relevancia en
el reconocimiento de la necesidad de soporte nutricional. A su vez, en la , evaluación del
efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión) sobre la reserva energético-
proteica, la repercusión de la desnutrición sobre diferentes funciones orgánicas (fuerza
muscular, capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos) y especialmente para valorar
la eficacia de la terapia nutricional en los pacientes. (Rocabruna R., 2009)
En la práctica clínica el estado nutricional se realizará mediante los siguientes parámetros:
En la primera cita se realiza la valoración del estado nutricional de acuerdo al protocolo
establecido por el servicio de nutrición. En este se evalúan los parámetros antropométricos
como peso, talla e índice de masa corporal, así como los parámetros bioquímicos mediante
los resultados de los laboratorios enviados por el ortodoncista.
La aplicación de la encuesta dietética, donde se evalúan los hábitos y alergias de
índole alimenticio para la determinación de la necesidad del uso de suplementos a fines al
individuo.
Si el paciente tiene algún grado de desnutrición que comprometa el éxito del
procedimiento y la salud del paciente, se darán citas de control entre 3-4 meses para
valorar la evolución.
67
Asimismo, todos los pacientes deben presentarse un mes antes del procedimiento para que
se le brinden las indicaciones nutricionales a seguir en el perioperatorio.
Se debe indicar en el expediente clínico el visto bueno para que el paciente sea
sometido a la cirugía.
Se realizará una cita de control a las 6 semanas postoperatorias, para valorar
nuevamente los parámetros antropométricos y determinar su variación en el proceso, si el
resultado es positivo se da de alta al paciente. En caso de presentar alguna alteración
nutricional de importancia, el profesional decidirá si es necesario mantenerlo en control.
Figura No. 5
FASE DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
Fuente: Elaboración propia
68
5.6.2.3 Fase de ortodoncia y cirugía maxilofacial pre-quirúrgica
Responsable: odontólogo especialista en Ortodoncia.
odontólogo especialista en Cirugía Maxilofacial.
Se asigna cita a la sesión anatomo-clínica en conjunto con los Servicios de Ortodoncia y
Cirugía Maxilofacial, para evaluar y aprobar el caso. Posteriormente será enviado el
expediente a los Servicios Técnicos de Salud, para su aprobación y poder iniciar con el
tratamiento.
Se verifica el inicio de los pagos. Si todo se encuentra en orden, como inicio de los
procedimientos para la colocación de la aparatología ortodóntica, se colocan separadores a
nivel de molares.
Se procede con el asentamiento de bandas en molares y separadores para las
segundas molares, junto con toma de un juego de fotografías extra e intra-orales.
Se cementan los brackets en arcadas superior e inferior.
Se realizan controles a los pacientes cada 4, 6 ó 8 semanas según la técnica utilizada
para cada paciente, que en promedio debe estar preparado entre 30 a 40 meses. Si el caso
no está preparado debe revalorarse con modelos de estudio, radiografías panorámicas y
cefalometrías laterales, para reevaluar el grado de nivelación, alineación, cierre de
espacios, disminución de la Curva de Spee, y la coordinación interarco, para disponer los
cambios y reubicación de los aditamentos comprometidos, para favorecer los resultados y
acortar los tiempos pre quirúrgicos.
Cuando se dé por concluida la preparación ortodóntica prequirúrgica, se tomarán
impresiones para modelos de estudio prequirúrgicos y se enviarán nuevas radiografías
extraorales para una valoración actualizada.
69
Cita de sesión conjunta con el Servicio de Ortodoncia y Cirugía maxilofacial. El paciente
debe presentarse a una cita programada de sesión con el Departamento de Ortodoncia en
pleno del Servicio de Odontología y Cirugía maxilofacial, con la siguiente documentación y
estudios: modelos dentales pre-quirúrgicos en yeso, radiografía cefalométrica, trazados
cefalométricos pre-quirúrgicos (objetivo visual de tratamiento pre-quirúrgico), radiografía
panorámica, todos estos registros deben ser recientes.
Los criterios de evaluación en esta sesión son:
En los Modelos dentales Pre-Quirúrgicos, se valorarán los siguientes requisitos
técnicos que deben cumplirse a cabalidad.
forma de arco superior
forma de arco inferior
coincidencia de línea media
nivelación
alineación
coordinación
control del torque
relación canina
relación molar
sobremordida horizontal
sobremordida vertical
Curva de Spee
70
En la Radiografía Panorámica pre-quirúrgica, se analizará la presencia o no de:
reabsorción radicular y/o reabsorción ósea
condición de la Articulación Temporomandibular
presencias o no de terceros molares o supernumerarios
otras patologías (caries, enfermedad periodontal, estado endodóntico).
Nota: De ser necesario algún procedimiento, se dará referencia médica para el profesional o
servicio indicado para el tratamiento correspondiente.
En la Cefalometría Lateral se debe verificar que la radiografía se tomó en posición
natural de la cabeza y realizar los trazados correspondientes para verificar que los
objetivos de tratamiento se lograron, y así confirmar cuales son los cambios
proyectados que se le realizarán a los pacientes durante la cirugía, y que servirán para
realizar la predicción en los modelos quirúrgicos.
En el Articulador se valorará que los objetivos visuales de tratamiento y la valoración
estética facial estén proyectados adecuadamente.
Todos los hallazgos encontrados deben quedar por escrito en la hoja que para ello se
confeccionó, llamada: REGISTRO PRE QUIRÚRGICO DEL PACIENTE DEL PROGRAMA
DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA MAXIOLOFACIAL. Dicho documento tendrá un espacio para
observaciones, en caso que se tengan que sugerir algunos cambios o recomendaciones
previos a futuros análisis que requerirán de su corrección. (Ver Anexo # 4)
Todo caso aprobado por la sesión de ortodoncia llevará la firma de todos los
ortodoncistas presentes, así como la fecha de su aprobación. Además debe constar una
referencia para que el paciente se presente a Cirugía maxilofacial para la valoración
prequirúrgica necesaria en caso de que se considere necesario.
71
Figura No. 6
FASE DE ACEPTACIÓN DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL PRE
QUIRÚRGICA
Fuente: Elaboración propia
72
5.6.2.4 Fase de atención perioperatoria
Responsable: odontólogo especialista en cirugía maxilofacial.
profesional en Nutrición
profesional en Enfermería
Esta fase se designa como la fase perioperatoria e incorpora las tres fases de la
experiencia quirúrgica. Es decir, antes de la operación, durante y la fase posterior a su
práctica (preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio), por lo que resume innumerables
tareas relacionadas con la intervención quirúrgica además de la misma. Cada una de sus
fases comienza y termina en un momento preciso dentro de una sucesión de hechos e
incluye actividades asistenciales muy diversas.
a) Fase preoperatoria
El paciente se presentará con la referencia del ortodoncista tratante. Esta debe indicar
que el paciente está preparado ortodónticamente para ser sometido a cirugía ortognática y
que fue aprobado en la sesión. Se realizará la preparación completa que requiera el
paciente para dicho procedimiento quirúrgico.
Debe presentar el visto bueno del profesional en Nutrición como parte de la evaluación
preoperatoria para ser sometido a la cirugía (debe contar con los datos de peso, talla e IMC,
educación nutricional acorde con la cirugía a la que será sometido, así como seguir un
control periódico con el profesional en nutrición).
Se evalúa el estado de salud del paciente, de este modo se tomarán las decisiones
más acertadas en cuanto al procedimiento a realizar, su magnitud, vía de abordaje (mucosa
o piel), tipo de anestesia a practicar, entre otros. De esta forma se disminuyen las
posibilidades de riesgo o complicaciones, y por lo tanto se genera un postoperatorio
exitoso.
73
Se le explica al paciente y/o sus familiares la naturaleza del procedimiento, los riesgos,
beneficios y posibles complicaciones de la intervención, de manera que la decisión de
realizar la intervención sea un consenso entre el cirujano y el paciente.
La preparación y asistencia en un preoperatorio individual dependerá de los resultados de
la historia clínica y del tipo de operación que será efectuada.
Se envían los exámenes de laboratorio para tener información reciente de la salud del
paciente.
Se envía la referencia a enfermería para la charla preoperatoria. En esta etapa el
profesional de Enfermería educará al paciente sobre los cuidados previos y posteriores al
procedimiento quirúrgico, para su adecuada recuperación y minimizar los riesgos de
complicaciones postoperatorias, Dichas recomendaciones se encuentran registradas en la
GUÍA DE EDUCACIÓN AL PACIENTE DEL PROCESO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA
ORTOGNÁTICA. (Ver Anexo # 5)
Se envía a Nutrición nuevamente, aproximadamente un mes antes del procedimiento,
donde el profesional correspondiente brindará al paciente la educación e indicaciones
perioperatorias necesarias.
El paciente candidato a cirugía ortognática es citado aproximadamente una semana
antes de la intervención quirúrgica y se procede con la colocación de arcos quirúrgicos
necesarios para la adecuada realización de la cirugía. En esta etapa interviene el
ortodoncista tratante como profesional responsable.
Cuando el paciente va a ser sometido a intervención quirúrgica, se debe considerar la
prescripción de la dieta a su ingreso, la suspensión de la vía oral y la duración del ayuno. En
la evaluación médica de ingreso del paciente hospitalizado debe incluirse la prescripción de
la dieta, como parte del plan de manejo en la etapa preoperatorio, registrado en la GUÍA DE
EDUCACIÓN AL PACIENTE DEL PROCESO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA
ORTOGNÁTICA. (Ver Anexo # 5)
74
b) Fase transoperatoria
Se refiere a las múltiples labores que se desempeñan en el procedimiento requerido
propiamente dicho, el proceso clave, la intervención quirúrgica. Estos son ejecutados por
los profesionales en Cirugía Maxilofacial.
De acuerdo al tipo de cirugía se decidirá el tipo de manejo que se debe hacer del caso
En el caso de la intervención ambulatoria el paciente debe presentarse en el centro
hospitalario a las 6 am del día de la cirugía. Si requiere internamiento, se citará al paciente
de 1 a 2 días previo a la cirugía para que sea ingresado a un salón hospitalario para la
preparación necesaria.
Una vez programada la cirugía, al paciente se le indica mantener ayuno absoluto de
líquidos y sólidos desde las ocho de la noche del día anterior al procedimiento, con el fin de
disminuir el riesgo de bronco aspiración en el transoperatorio. Esta indicación sigue en uso
aunque la evidencia actual no respalda su aplicación, como lo demuestran investigaciones
realizadas.
Se concreta el procedimiento quirúrgico previo planificación de acuerdo a los
elementos diagnósticos pertinentes. Para esto se realizan osteotomías maxilares,
osteotomías mandibulares, mentoplastías, liposucción, colocación de implantes, entre otros.
Este procedimiento requeire de una sala de operaciones bajo anestesia general, y se
extiende en promedio2 a 3.5 horas de procedimiento por paciente.
c) Fase postoperatoria
Corresponde al período comprendido entre la intervención quirúrgica del paciente y el
momento que este es dado de alta. Tiene como objetivo lograr que la recuperación del
paciente se desarrolle sin complicaciones.
75
En el caso de pacientes intrahospitalarios comienza con la transferencia del paciente al
área de recuperación o las maniobras para lograrla y termina con la valoración del individuo
para dar de alta, en caso de que sea posible de acuerdo a una evolución favorable.
En esta fase todos los recursos se dirigen al restablecimiento del equilibrio fisiológico del
paciente, alivio del dolor y la prevención de complicaciones; son considerables los esfuerzos
que se dedican a la previsión y prevención de complicaciones en el postoperatorio.
Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, se educa al paciente respecto a las
indicaciones postoperatorias con base en la GUÍA DE EDUCACIÓN AL PACIENTE DEL
PROCESO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORTOGNÁTICA. (Ver Anexo # 5)
Si la cirugía es ambulatoria el paciente egresa el mismo día. En el caso de requerir
hospitalización debe matenerse de 1 a 2 días después. Si el Cirujano considera que se ha
dado una evolución favorable se le ordena la salida.
Figura No. 7
FASE DE ATENCIÓN EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL Fase preoperatoria
76
5.6.2.5. Fase post-quirúrgica
Responsable: odontólogo especialista en Ortodoncia.
odontólogo especialista en cirugía maxilofacial.
Una semana posterior a la cirugía el paciente es abordado nuevamente por los
profesionales de Ortodoncia. En este departamento se le da seguimiento y se corrobora la
estabilidad post-quirúrgicas, tanto a nivel radiológico, como clínico. De lo contrario se deben
de tomar las medidas correctivas pertinentes, que incluso requieran de una cirugía inmediata
para su corrección.
Cada semana el paciente será citado para valorar su evolución. Para tal objetivo debe
completarse el REGISTRO PERIOPERATORIO DEL PROCESO DE ORTODONCIA Y
CIRUGÍA ORTOGNÁTICA, hasta cumplir de 4 a 6 semanas, donde es valorado y es dado de
alta por el cirujano. (Ver Anexo # 3)
El control ortodóntico post-quirúrgico hasta terminación del caso, que en promedio se
extiende por 5.8 a 7 meses para finalizar el caso.
Se realiza la remoción de los brackets y se toman las impresiones para confección de
retenedores, orden de radiografías finales extra-craneales.
Se colocan los retenedores, toma fotos intra y extraorales para el registro final del caso.
Se realiza el control final y el paciente es dado de alta.
77
Figura No. 8
FASE DE ATENCIÓN EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL
Fase trans y postoperatoria
Fuente: Elaboración propia
78
En la Figura No. 9 se destaca el resumen del Proceso de atención del paciente sometido a ortodoncia y cirugía ortognática, para una visión integral del proceso.
Figura No. 9
DIAGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DEL PACIENTE SOMETIDO A
ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
79
CAPÍTULO VI
Conclusiones
y
Recomendaciones
80
Conclusiones
1. El Programa de Ortodoncia y Cirugía Ortognática perteneciente al Servicio de
Odontología del Hospital Calderón Guardia. Este se crea como un medio para la atención de las maloclusiones y alteraciones dentofaciales de la población adscrita, con el fin de mejorar la calidad de vida de los usuarios candidatos del programa. Dentro de su conformación de distinguen una lista de etapas bien establecidas que a pesar de ser muy efectivas en la consecución de sus objetivos, se comportan como procesos independientes sin un ligamen claro que permita un seguimiento integral del caso, siendo ésta la manera más oportuna para alcanzar la calidad efectiva de la atención. Posterior al análisis del proceso se pudo determinar que no se cuenta con procedimientos estandarizados que guíen la labor de los profesionales implicados y el registro de su cumplimiento, y de esta forma no se omitan pasos primordiales en la atención. Como complemento a lo anteriormente planteado, se sabe que los profesionales que actualmente se encuentran a cargo de este programa conocen a profundidad el tema y los pasos a seguir; sin embargo, no se cuenta con información que pueda guiar a futuros colaboradores en la ejecución del mismo, para asegurar la continuidad y enriquecimiento de la atención de los usuarios, sin afectar la calidad de la atención.
2. Al realizar el análisis del diagrama de causa-efecto, se determinó que una de las mayores limitaciones en el desarrollo del proceso es la ubicación espacial de los diferentes servicios que forman parte de la atención. Esto porque compromete la adecuada comunicación entre los profesionales implicados, ya que llevan a cabo fases separadas sin un seguimiento efectivo. Incluso, se encontraron expedientes clínicos independientes en las etapas, de manera que el registro de las actividades efectuadas no sigue un orden adecuado y lógico.
Lo anterior debido a que en el servicio de Odontología se cuenta con expediente diferente al resto del hospital, de manera que no es posible seguir toda la atención brindada al usuario en un solo registro. Este panorama favorece la fuga de información valiosa para la toma de decisiones de los profesionales responsables de cada fase, así como para la evaluación de los resultados y cumplimiento de los requisitos mínimos para la calidad de la atención.
81
La información y educación que se le brinda al usuario no se encuentra registrada en algún documento que podría cumplir la función de guía. En este se puede incluir datos importantes respecto a los riesgos y beneficios del procedimiento, así como las consideraciones y cuidados que deben tener los pacientes durante el perioperatorio para garantizar un correcto desarrollo del proceso y recuperación. Al no contar con educación e instrucciones claras definidas para orientar al paciente en el proceso, se corre el riesgo de que los resultados obtenidos no sean los esperados, con lo cual está se expone la salud del usuario del programa.
3. Con el fin de brindar una atención de calidad al usuario y lograr su satisfacción, es indispensable contar con una guía estandarizada que permita que los procesos que se llevan a cabo sean claros y precisos para los funcionarios responsables. De tal manera que se evite la omisión de pasos. Además, de acuerdo al mejoramiento continuo, es necesario que el proceso sea medible para su evaluación, mediante el registro efectivo de las actividades en un expediente clínico único por parte de su responsable. Una vez que el proceso se registre, es posible la retroalimentación de los procedimientos por parte de los profesionales y los usuarios implicados. Y, como resultado se logran detectar debilidades y fortalezas del mismo. De esta forma se enriquece el proceso, se generan ideas por parte de los implicados y sugerencias de los usuarios para mejorar el proceso de atención del usuario.
82
Recomendaciones
1. Como medida para fortalecer el proceso de atención de Ortodoncia y cirugía ortognática del Servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia, se hace necesario que la Dirección Médica, bajo la recomendación de la jefatura de Odontología, incorpore a profesionales del campo de la salud, que hasta el momento no forman parte de este proceso. De forma tal que se enriquezca la atención del usuario, se mejore el servicio y fomente la atención integral al paciente que se somete a cirugía ortognática. A partir de esta reestructuración, el proceso se visualizará como un trabajo en conjunto del cirujano maxilofacial, ortodoncista, nutricionista, personal médico y de enfermería, esto con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones, costos asociados. Se iniciará una política de prevención de riesgos y fortalecimiento del proceso para alcanzar resultados predecibles y satisfactorios.
2. La jefatura del Servicio de Odontología debe procurar la coordinación de los diferentes servicios implicados en el proceso, como el responsable principal del programa, mediante sesiones establecidas donde se pueda realizar una adecuada evaluación de los casos y de las consideraciones particulares de cada uno. De esta forma se puede generar un seguimiento y educación del paciente en conjunto, para determinar variaciones en el proceso que puedan comprometer la evolución satisfactoria del caso, y así asegurar un tratamiento exitoso y la satisfacción del usuario. Además, se debe crear un instructivo para la educación del paciente respecto a su diagnóstico y tratamiento requerido, mediante el cual pueda aclarar todas sus dudas en conjunto con los profesionales a cargo. Asimismo, podrá consultar dicha información cuando sea necesario en las diferentes etapas, además compartir con su familia o allegados que le acompañarán en el proceso.
3. Proponer la aplicación de una Guía de Práctica Clínica del Proceso de Ortodoncia y Cirugía Ortognática perteneciente al Servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia, por parte de la Dirección médica de este centro a la Gerencia médica de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta guía va dirigida a los profesionales responsables de cada fase durante el proceso de atención de los pacientes sometidos a cirugía ortognática. Además, esta cuenta con un instructivo para la educación e información del usuario, que podrá ser evaluada y sujeta a modificaciones en procura de un servicio satisfactorio y el aseguramiento de la calidad.
83
ANEXOS
ANEXO # 1. PROGRAMA DE GERENCIA EN CALIDAD
INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
Proyecto de Investigación
Diseño de una Guía de Práctica Clínica del Proceso de Ortodoncia y Cirugía Ortognática del Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón
Guardia
INSTRUCCIONES: El siguiente cuestionario tiene como objetivo conocer las instrucciones que usted recibió por parte de los profesionales implicados en su atención, así como la comprensión de las mismas y su seguimiento en el periodo posterior a la cirugía. Las preguntas son de selección única y múltiple en el caso de la pregunta 7. Gracias por su colaboración.
1. ¿Recibió instrucciones acerca del tipo de dieta a seguir durante el periodo posterior la cirugía?
0. Sí 1. No (siga a la pregunta no. 7)
2. ¿Quién le brindó las indicaciones de alimentación?
0. Cirujano Maxilofacial 1. Ortodoncista 2. Nutricionista 3. Enfermero (a) 4. Otro (especifique)___________________________
3. ¿Qué tipo de dieta se le indicó que debería seguir?
0. Dieta líquida exclusiva 1. Dieta blanda y líquida 2. Lo que pudiera comer
84
4. ¿Por cuánto tiempo se le indicó seguir las instrucciones de dieta? ( ) Semanas.
5. ¿Cumplió las instrucciones recibidas? 0. Sí 1. No
6. En la dieta que siguió en el postoperatorio, ¿Cuáles de los siguientes alimentos consumió?
0. Leche 1. Yogurt 2. Helados 3. Café 4. Jugos de frutas 5. Caldo de frijol 6. Sustancias y caldos 7. Licuados de carne con sustancia 8. Licuados o cremas de vegetales 9. Huevo 10. Colados de frutas 11. Puré 12. Gelatina sólida o “cortada” 13. Pan o galleta humedecida 14. Natilla 15. Mantequilla o margarina
7. ¿La dieta que siguió en el postoperatorio le permitió satisfacer su apetito? 0. Sí 1. No
85
ANEXO # 2. HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA SERVICIO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL
REGISTRO DE REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROCESO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
ACTIVIDAD
FECHA
RESPONSABLE
Aceptación de pacientes en el Programa de Ortodoncia y Cirugía Ortognática
Valoración nutricional
Fase de ortodoncia y cirugía maxilofacial pre-
quirúrgica
Sesión anatomo-clínica de aprobación del caso
Colocación de aparatología
Controles
Toma de impresiones y radiografías pre-
quirúrgicas
Sesión anatomo-clínica prequirúrgica
Atención maxilofacial y educación preoperatoria
Charla de educación en enfermería de cuidados
perioperatorios
Educación nutricional perioperatoria
Ejecución del procedimiento quirúrgico
Educación postoperatoria y alta hospitalaria
Controles posquirúrgicos a la semana 1, 2, 3, 4 y
6.
ALTA de Programa de Ortodoncia y Cirugía
ortognática
ANEXO # 3 HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA SERVICIO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL
REGISTRO PERIOOPERATORIO DEL PROCESO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Cita /Fecha
Peso (Kg)
Talla (cm)
IMC (Kg/ m2)
Preoperatorio Edad:______ años cumplidos Género: Hombre _____Mujer______ Nivel educativo: Primaria C__I__/ Secundaria C__I__ / Universitaria C__I__ Lugar de residencia Provincia___________/Cantón____________/Distrito___________ Nacionalidad: Costarricense/ Otra, especifique___________________ Enfermedades sistémicas: Diabetes mellitus______ HTA_____ Síndromes asociados_________ Otra, especifique__________________
Postoperatorio
1 semana
Dolor____Edema____Sangrado____Infección__
Tipo de cirugía: Ambulatoria______ Internamiento _____días Técnica: Unimaxilar______ Bimaxilar______ Medicación Analgésico_________/ Antibiótico__________
(Vía de administración____________ Dosis___________________)
Postoperatorio
4 semana
Dolor____Edema____Sangrado____Infección__
Postoperatorio
6 semanas
Dolor____Edema____Sangrado____Infección__
Resultado del procedimiento. Cumplimiento de objetivos Total ______ Parcial______ No cumplimiento_______
87
ANEXO # 4. HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA SERVICIO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL
SESIÓN ANÁTOMO CLÍNICA REGISTRO PRE QUIRÚRGICO DEL PACIENTE DEL PROGRAMA DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA
MAXIOLOFACIAL
Modelos dentales Pre-Quirúrgicos
Forma de arco superior Forma de arco inferior Coincidencia de línea media
Nivelación Alineación Coordinación
Control del torque Relación canina Relación molar
Sobremordida horizontal Sobremordida vertical
Curva de Spee
Radiografía Panorámica pre-quirúrgica
Reabsorción radicular
Reabsorción ósea
Condición de la Articulación Temporomandibular
Presencia o no de terceros
molares o supernumerarios
Otras patologías (caries, enfermedad periodontal, estado
endodóntico).
Cefalometría lateral pre-quirúrgica y articulador semiajustable
Adecuada posición en la toma de la radiografía
Objetivos del tratamiento
logrados
Proyección adecuada del OVT y
la valoración estética facial
Observaciones:
Firma de los profesionales presentes y conformes con el análisis de la Sesión.
88
ANEXO # 5.
HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA SERVICIO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL
GUÍA DE EDUCACIÓN AL PACIENTE DEL PROCESO DE ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
El presente documento es una guía para que usted se informe del proceso que va a
iniciar, así como de las diferentes etapas por las que va a atravesar y evacúe las posibles
dudas que pueden aparecer en el camino.
En el momento en que es aceptado en el programa de ortodoncia y cirugía ortognática,
usted cuenta con un diagnóstico de anomalía dentofacial que se encuentra dentro de la
norma aprobada por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Esto quiere decir que la
relación entre sus huesos y la posición de sus dientes no permite una función adecuada a la
hora de hablar, comer, respirar y relacionarse con las demás personas.
El objetivo de este proceso es brindarle esa relación armoniosa a nivel dental y facial
que le permita mejorar su calidad de vida mediante un procedimiento quirúrgico y las guías
necesarias para una adecuada recuperación.
¿Qué es un tratamiento de ortodoncia pre-quirúrgico u ortognático?
Es aquella tratamiento que se realiza que utilizando fuerzas biomecánicas con
aparatología fija en las piezas dentales (alambre, brackets, resortes, cadenas, elásticas),
previo a un diagnóstico y a un plan de tratamiento. La duración promedio del tratamiento es
de 3 a 3.5 años, para dar por concluida la primera etapa previo a la cirugía ortognática,
posterior a estos años se realizarán controles mensuales dependiendo del tipo de aparatos
que se estén utilizando.
89
¿Cuáles son los riesgos que tiene un paciente por tener su aparatología fija por mucho
tiempo?
Puede tener o aumenta su riesgo de sufrir las siguientes condiciones:
Caries dental o descalcificaciones dentales.
Inflamación gingival, enfermedad periodontal, destrucción ósea y recesión gingival.
Pérdida de vitalidad dental por ferulización prolongada, por movimientos prolongados.
Reabsorción ósea y dental.
Anquilosis.
¿Por qué necesita una valoración nutricional?
Para que usted pueda tener un proceso exitoso y que su cuerpo reaccione
favorablemente al tratamiento requiere estar nutrido adecuadamente. Además el tipo de
alimentos que podrá consumir se irán ajustando de acuerdo a la fase del proceso en la que
se encuentre.
El profesional en nutrición le realizará una valoración de su peso, talla e índice de masa
corporal, así como de sus hábitos y gustos alimenticios. De acuerdo a sus necesidades se
realizará un plan de alimentación y un seguimiento de su salud. Antes de la cirugía se le
explicará el tipo de alimentos que debe consumir y por cuanto tiempo debe hacerlo.
¿Qué cuidados debe tener cuando usa aparatología fija?
Debe evitar todos aquellos alimentos que puedan provocar el desprendimiento de los
brackets o bandas, tales como alimentos chiclosos y duros que provoquen una fractura
de los mismos.
La higiene bucodental requerirá mayor cuidado para evitar la acumulación de placa
dental alrededor de los aparatos, para lo que se utilizará el hilo y cepillo especial para
ortodoncia, así como el cepillo interdental para complementar la limpieza.
90
¿Qué es tratamiento de cirugía ortognática?
Es aquel procedimiento quirúrgico que se realiza una vez la fase pre-quirúrgica
ortodóntica está finalizada. Requiere de una planeación previa, con predicciones en
radiografías cefalométricas, modelos pre-quirúrgicos en articulador semiajustable, fotos y
examen clínico.
Mediante estos controles previos se logra predecir y ubicar espacialmente la nueva
ubicación de los segmentos óseos maxilares y mandibulares, que permitirán la rehabilitación
de la estética facial, estética dental y funcional del sistema estomatognático.
¿Cuánto dura la cirugía ortognática y cómo es el procedimiento?
Dependiendo de su diagnóstico se le indicará si debe internarse entre 1-2 días antes de
la cirugía o bien sólo debe presentarse al centro hospitalario el mismo día la programación.
Para este procedimiento se requiere una sala de operaciones, ya que se realiza bajo
anestesia general y en promedio dura 2 a 3.5 horas.
Posterior a la cirugía, pasará a sala de recuperación, donde de acuerdo a su evolución,
el cirujano decidirá si aprueba su egreso o debe mantenerse internado de 1-2 días posterior
a la cirugía.
¿Qué cuidados debe tener antes de la cirugía?
Debe iniciar el ayuno a partir de las 8:00 pm del día anterior a la cirugía (no comer ni
tomar algún alimento)
Prepare prendas adecuadas de acuerdo al tipo de cirugía, se prefiere ropa abierta al
frente que no deba forzar su entrada por la cabeza, para así evitar lastimarse.
El día de la cirugía debe realizarse un baño general, con prioridad en axilas, genitales y
pies utilizando agua y jabón.
Los pacientes diabéticos no deberán tomarse el medicamento, ni aplicarse la insulina
debido a que está en ayunas.
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Los pacientes con presión arterial alta deben tomarse el medicamento a las 5 am del día
de la cirugía.
Si toma Aspirina, Plavix, Warfarina o se aplica Clexane debe suspender el medicamento
de acuerdo a las indicaciones del médico tratante.
Se recomienda no traer uñas con esmalte o artificiales, aretes, pulseras, cadenas o
anillos.
No ingerir bebidas alcohólicas 48 horas antes de la cirugía.
Usuarios con síntomas de resfrío deben presentarse ante el departamento
correspondiente 48 horas antes de la cita programada para la reprogramación de la
misma.
El día de la cirugía, debe presentarse a las 6 am al Servicio de Admisión del centro
hospitalario.
No traer objetos de valor.
Cuando ingrese al Servicio de Admisión se debe cambiar la ropa por la bata y las botas
que le facilita el hospital, y debe devolver sus pertenencias a su acompañante.
Se le facilitará ropa verde, la cual deberá cambiarse en el momento que se le indique.
¿Qué cuidados se debe tener posterior a la cirugía ortognática?
Al concluir la cirugía y la adecuada evolución se le dará de alta, para que continúe su
recuperación en casa.
Debe tomar los medicamentos que se le recetaron y seguir sus instrucciones.
De acuerdo al tipo de cirugía a la que fue sometido, el profesional en nutrición le indicará
el tipo de alimentación y los suplementos alimenticios que puede consumir. (Ver Figura #
1 y # 2)
- Si la cirugía fue bimaxilar deberá seguir una dieta de líquidos completos durante 4
semanas y posterior a esto pasar a una dieta blanda, durante 2 semanas más.
- Si la cirugía fue unimaxilar deberá seguir una dieta de líquidos completos durante 2
semanas máximo, y posterior a esto pasar a una dieta blanda, durante 2 semanas más.
92
Figura # 10
ALIMENTOS RECOMENDADOS PARA DIETA LÍQUIDOS COMPLETOS
Fuente: Sánchez A., del Río L., Méndez Y., Ramírez A. Guía de Atención Nutricional del Paciente Quirúrgico con Algunas Patologías del Tracto Intestinal. Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. CCSS. Costa Rica. 2011
93
Figura # 11
ALIMENTOS PERMITIDOS Y NO PERMITIDOS PARA DIETA BLANDA
Fuente: Sánchez A., del Río L., Méndez Y., Ramírez A. Guía de Atención Nutricional del Paciente Quirúrgico con Algunas Patologías del Tracto Intestinal. Dirección de Desarrollo
de Servicios de Salud. CCSS. Costa Rica. 2011
94
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