-
8/18/2019 Informed Consent Klinik
1/2
KLINIK SALAM MEDIKABALAI PENGOBATAN & KHITAN
CENTER
Alamat: Jl. Way Hitam RT. 2 RW. 6 No. 40-G Kel. Siring
Agung Kec. Ilir Barat I Palembang
Telepon (0711) 8760868 E-mail: [email protected]
INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Hubungan dengan penderita :
Bertindak atas penderita ;
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah diberikan penjelasan
mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan dan segala resiko yang
mungkin dapat timbul
akibat tindakan medis tersebut, dan menyatakan MENERIMA /
MENOLAK
tindakan medis berupa :
_______________________________________________
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa
paksaan dari pihak
manapun.
Palembang, ___________________
Dokter yang menjelaskan, Yang menyatakan,
____________________ ________________
Saksi : ____________________ _______________
____________________ _______________
-
8/18/2019 Informed Consent Klinik
2/2
KLINIK SALAM MEDIKABALAI PENGOBATAN & KHITAN
CENTER
Alamat: Jl. Way Hitam RT. 2 RW. 6 No. 40-G Kel. Siring
Agung Kec. Ilir Barat I Palembang
Telepon (0711) 8760868 E-mail: [email protected]
INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Hubungan dengan penderita :
Bertindak atas penderita ;
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah diberikan penjelasan
mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan dan segala resiko yang
mungkin dapat timbul
akibat tindakan medis tersebut, dan menyatakan MENERIMA /
MENOLAK
tindakan medis berupa :
_______________________________________________
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa
paksaan dari pihak
manapun.
Palembang, ___________________
Dokter yang menjelaskan, Yang menyatakan,
____________________ ________________
Saksi : ____________________ _______________
____________________ _______________
