Embed Size (px)
Citation preview
2021
Comunidad y SaludJul-Dic, Vol. 7, Nº 2, Año 2009
Artículo.........................................................................
RESUMEN
Con el propósito de estimar la calidad diagnósticade las citologías de pacientes con lesiones premalignas ymalignas de cuello uterino que acudieron a la consulta depatología de cuello Uterino en el Ambulatorio de Palo Negrodurante el período 2003-2005, se realizó un estudio deconcordancia, para lo cual se revisaron 60 reportes citológicose histológicos; obteniendo así el porcentaje de concordanciacitohistológico en una primera observación. Posteriormente seseleccionaron los casos no concordantes, siendo sometidas auna segunda revisión por dos especialistas del área, calculándosela concordancia intra e inter observador aplicando el índice deKappa. El 85% de las muestras citológicas evaluadas fueronsatisfactorias, con un 7,84% asociadas a inflamatorio severo.El 53.92% de anormalidades de las células escamosas estuvorepresentado por el LIE de Bajo Grado y un 39% por NIC I; laconcordancia citohistológica para una primera revisión fue de41,7% correspondiendo 54,76% a los NIC I, con un índice deKappa de -0.0746, el cual es considerado como un índice pobrede concordancia e igualmente en la segunda observaciónpredomino una fuerza de concordancia pobre a débil siendonecesario implementar medidas correctivas que mejoren losíndices de concordancia citohistológica, para logrardiagnósticos citológicos mas confiables, y con ellos mejorar lacalidad diagnóstica de las citologías..
ABSTRACT
With the objective of estimating the accuracy ofdiagnostic in smears perform on patients with premalignantand malignant Uterine Cervix injuries in the ambulatory ofPalo Negro, during the period of 2003-2005, an agreementstudy was performed based on the review of 60 smear andhistological reports; obtaining the percentage of cytohistologicalagreements on a first observation. Afterwards, all non-agreecases were selected and were submitted to a second review bytwo specialists in the field, calculating the agreement intra andinter observer by applying the Kappa index. 85% of the evaluatedsmear samples were satisfactory, with 7,84% been associated tosevere inflammation. 53,9% of squamous cell anomalies wasrepresented by a low level LIE and 39% by the NIC I. Thecytohistological agreement for a first revision was 41,7%corresponding 54,76% to the NIC I, with a Kappa index of -0.0746, wich is considered a poor agreement index. Likewise, apoor and weak agreement predominated in a second observationas it was necessary to implement corrective measures to improvethe index of cytohistological agreements to obtain more reliableand more accurate diagnostics, hence improving the quality ofsmear diagnostic.
CALIDAD DIAGNÓSTICA EN PACIENTES CON LESIONESPREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO,AMBULATORIO PALO NEGRO. ESTADO ARAGUA,2003-2005.
1Departamento de Ginecología y Obstetricia. Escuela de Medicina "Dr. Witremundo Torrealba". 2Departamento de MorfologíaNormal y Patológica. Escuela de Medicina "Dr. Witremundo Torrealba". 3Estudiante de la Escuela de Medicina "Dr. WitremundoTorrealba". Facultad de Ciencias de la Salud. Sede Aragua, Universidad de Carabobo. Maracay, Venezuela.Correspondencia: [email protected]
Mercedes, Herrera M.1
Ivis, Graterol S.2
Omar, Landaeta A.3
KEY WORDS: Uterine Cervix Injuries, Citology,Diagnostic Accuracy.
PALABRAS CLAVE: Lesiones de cuello uterino, Citología,Citología diagnóstica.
Improving the Quality of Diagnostic in Pacients withPremalignant and Malignant Injuries of the Uterine Cervix, PaloNegro Ambulatory. State of Aragua, 2003-2005.
22
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino es uno de losproblemas de salud pública más importantes de LatinoAmérica y El Caribe, representando la tasa de morbilidadmás común para la mujer de la región y la cuarta causade muerte entre las mujeres de 25 y 64 años1; a pesar deque esta enfermedad es perfectamente prevenible ycurable a bajo costo y con un bajo riesgo, cuando secuenta con métodos para tamizaje, en mujeresasíntomaticas, junto con un diagnóstico, tratamiento yseguimiento apropiado. Sin embargo, muchas mujeresde Latinoamérica y el Caribe no están informadas acercade esta enfermedad y una gran parte de ellas no se hanhecho citología por lo menos una vez en su vida. Deesta manera para lograr un programa eficaz de prevencióny control de cáncer cervico uterino, se deben abordarvarios aspectos, entre ellos la cobertura y la calidad delos procesos de tamizaje, donde se incluya la toma defrotis, además de la detección temprana de las lesiones.
Diversos estudios han reportados la necesidadde revisar estos aspectos; Guerra, al realizar la evaluaciónde la Citología Cervico Vaginal en el HospitalUniversitario de Caldas revaluaron 300 citologías en elDepartamento de Patología, encontrándose en doslecturas efectuadas, 32 casos anormales, lo cualrepresentó el 11,18%. La discrepancia entre los casos dePap. I, que fueron reclasificados como Pap. II fue causadapor error de apreciación y los cambios eran de metaplasiaatrófica y atípica regenerativa.2 En otro estudio realizadopor Gómez,en citologías cervico vaginales,diagnosticadas con displasia, en Vigo, España, encontróque las discrepancias diagnósticas fueron atribuibles aerrores de muestreo: 56%, de interpretación 21%, deScreening 15% y una combinación de error de muestreoy de interpretación 8%; concluyendo que la correlacióncitológica entre los observadores es mayor en el LIE dealto grado que en el LIE de bajo grado3.
Salgado, en un estudio sobre evaluación de lacalidad de las lecturas citológicas en lesionespremalignas y malignas de cuello uterino realizado en elHospital "Escuela Oscar Danilo Rosales" Nicaragua,observó que la sensibilidad para detectar lesionespremalignas y malignas general, fué de 78% con un valorpredictivo de 76,5% de la prueba citológica y unaconcordancia diagnóstica de 71%. La sensibilidad paradetectar lesiones epiteliales de bajo grado fué de 60%, yla especificidad de 76,3% con un valor predictivo de51,7%. Concluyo que la correlación cito-histológica fuemejor en LIE de alto grado y carcinoma, que en LIE debajo grado, con un valor predictivo de 95%,atribuyéndole como posibles causas de los casos no
concordantes, a la falta de equipo adecuados, deformación continua y control de calidad.4
Lo antes expuesto motivo a plantear comoobjetivo de la presente investigación: Evaluar la calidaddiagnóstica de las citologías con lesiones premalignasy malignas de Cuello Uterino de pacientes que acudierona la consulta de patología de cuello en el Ambulatorio dePalo Negro durante el período 2003-2005.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio de concordancia paraevaluar los acuerdos y/o diferencias entre observadores5
de citologías y biopsias tomadas a pacientes asistidasen la consulta de patología de cuello uterino delambulatorio durante el período 2003-2005.
PROCEDIMIENTOS
Fueron revisados todos los reportescitológicos e histológicos de pacientes, existentes enlos archivos de la consulta de patología de cuello uterinodel Ambulatorio de Palo Negro, con diagnóstico delesiones premalignas y malignas que acudieron duranteel periodo 2003-2005.2 De ellos, fueron seleccionados 60reportes citológicos e histológicos no concordantes. Deestas láminas se tomó una muestra de 20 al azar para sersometidas a una segunda revisión. Dichas láminasfueron solicitadas en el Departamento de AnatomíaPatológica del Hospital Central de Maracay, centro deacopio y estudio de las láminas cito-histológicas delEstado Aragua, las cuales fueron releídas nuevamenteen forma independiente por dos (02) patólogos adscritasa Corposalud del Estado Aragua. La investigación sefue desarrollada en tres fases:
1.- Búsqueda de reportes citológicos en losarchivos de la consulta de patologías de cuello uterinoen el Ambulatorio de Palo Negro.
2.- Búsqueda de reporte histopatológico, conel apoyo del personal de historias médicas de dichoambulatorio.
3.- Nueva revisión de cada una de las láminas yde las biopsias por parte de dos patólogos.
La información obtenida de los reportes cito-histológicos se recolectó en una matriz de datoselaborada para tales fines y el análisis de los datos fuérealizado calculando el grado de concordancia de laslecturas de las láminas cito-histológicas para analizar laconcordancia cruda se utilizó el índice de
23
Calidad Diagnóstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.
reproductibilidad como indicador para evaluar lacalidad;y posteriormente el nivel de concordancia intraobservador e inter observador aplicando el índice deKappa.6
RESULTADOS
Los resultados obtenidos de las 102 láminasestudiadas permitió evidenciar un 40% de LIE de BajoGrado pertenecientes a mujeres de 26 a 35 años, seguidaspor un 36 % en el grupo 36 a 45 años. Es importante elhallazgo de LIE de Alto Grado en mujeres menores de 40años, tomando en cuenta que la evolución de un LIE deBajo Grado a un LIE de Alto Grado tiene un promedio de4 a 7 años. (Tabla Nº 1) En cuanto al resultados de laBiopsias se observó el mismo patrón de comportamientopor cuanto ahy coincidencias en los hallagos de citologíay biopsias en relación a la edad (Tabla Nº 2).
En relación a la calidad de las muestrascitológicas se encontró que 85% de estas fueronsatisfactorias; 10% resultaron satisfactorias perolimitadas por inflamatorio severo y hemorragia y 5% delas muestras resultaron insatisfactorias (Tabla Nº 3).
Con respecto a la caracterización de las célulasescamosas de las pacientes en estudio se observó que53,92 presentó LIE de Bajo Grado seguido de 12,8%,reportando la citología dentro de límites normales yaquellos LIE de Alto Grado ocupando el último lugarcon 9,8%. Es importante hacer notar que en 18,6% nohubo reporte citológico. En relación a las característicasde las células escamosas en biopsia, se encontró que38,3% correspondió a NIC I, seguido de NIC II y NIC IIIcon un 20,6%.
Por otra parte, los cambios en cuanto a losCelulares Reactivos (Tabla Nº 4, 5) asociados a procesosinflamatorios, llama la atención que 63,7% no fuéreportado; 7,8% correspondió a inflamatorio severo y23,5% no contó con informe citológico (Tabla Nº 6).
la asociación de Inflamación severa en muestrascitológicas con el diagnóstico histológico se pudoobservar, que de un total de 5 citologías catalogadascomo normales, 40% reportó NIC I por Biopsia, seguidade un 20% que reportó NIC II y por último 40% NIC III.(Tabla Nº 7).
En relación a las citologías que reportaron LIEde Bajo Grado asociadas a elementos inflamatorios,66,7% fue concordante con NIC I, pudiendo decirse queen los casos en que no hubo concordanciaCitohistologica a consecuencia del proceso inflamatorio,las células atípicas pueden ser enmascaradas por
numerosos polimorfonucleares o diluirse ante lapresencia de sangre, haciendo difícil su identificación,con los consecuentes resultados falsos negativos.
En el total de láminas revisadas se encontróun 63% de concordancia general, no obstante, paraestablecer la precisión y exactitud de la concordancia sediscriminó por tipo de diagnóstico y se encontró respectoa los casos normales por citología en una primeraobservación, de un total de 60 muestras, que 15,4%presentó concordancia con el diagnóstico histológico;en 53,8% de los casos reportados como normal no fueconcordante con el diagnóstico de NIC I y 30,4% no secorrespondió con el Diagnóstico Histológico de NIC IIy NIC III; (Tabla Nº 8) esto pudo deberse entre otrosfactores a una muestra citológica inadecuada, ausenciade células atípicas y/o fallas en la toma de la Biopsia porlesión focalizada o a un sub-diagnóstico por parte delcitotecnólogo.
Cuando se analizó los resultados de la segundarevisión de las 20 muestras tomadas al azar, s eencontróque no hubo coincidencia en 77,8% entre casos normalesy biopsias que resultaron con NIC I.
En 40% no hubo coincidencia entre LIE de BajoGrado con NICI en 20% y con 20% en NIC II y NIC III(Tabla Nº 2). Al calcular el índice de Kappa paraestablecer la concordancia diagnóstica se considero losiguiente:
A) CITOLOGÍA 1 CON BIOPSIA 1
Al aplicar este índice a un total de 60observaciones realizadas por un primer observadorrelacionando Citología 1 con Biopsia 1, se obtuvo unvalor de - 0.0746, considerándose este como un índicepobre de concordancia.
B) CITOLOGÍA 2 CON BIOPSIA 2
Aplicando este índice a 20 observacionesrealizadas por un segundo patólogo, se encontró uníndice de 0.04761 y si bien es cierto, que este refleja unafuerza de concordancia pobre debe señalarse que alcompararlo con el índice anterior la concordancia esmejor.
C) CITOLOGÍA 1 CON CITOLOGÍA 2
De un total de 20 observaciones comparandola evaluación de un primer observador con un segundo,
24
Tabla Nº 2Distribución por edades de las pacientes con reporte de biopsia.
Tabla Nº 3Calidad las muestras Citológicas de las pacientes con reporte de lesiones pre-malignas
y malignas de Cuello Uterino
Grupo Etáreo Normal % NIC I
% NIC II
% NIC III
% Carcinoma % NR %
≤ 25 años 2 14 12 31 0 0 0 0 0 0 5 20 26 a 35 años 5 36 14 36 4 40 5 45 1 33 5 20 36 a 45 años 4 29 8 21 3 30 1 9 2 67 6 24 46 a 55 años 3 21 5 13 3 30 4 36 0 0 5 20 56 a 65 años 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 4 16 TOTAL 14 100 39 100 10 100 11 100 3 100 25 100
Calidad de la Muestra Nº %
Satisfactoria 87 85,29
Satisfactoria Limitada por Inflamación Acentuada 8 7,84
Satisfactoria Limitada por Hemorragia 2 1,96
Insatisfactoria 5 4,90
Total 102 100
Tabla Nº 1Distribución por edades de las pacientes con reporte de citilogía.
Grupo Etario Normal % LIE BG % LIE AG % NR %
≤ 25 años 4 31 6 11 0 0 4 17
26 a 35 años 3 23 22 40 5 50 5 21
36 a 45 años 3 23 20 36 4 40 5 21
46 a 55 años 3 23 4 7 1 10 6 25
56 a 65 años 0 0 3 5 0 0 4 17
TOTAL 13 100 55 100 10 100 24 100
25
Calidad Diagnóstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.
Tabla Nº 4Caracterización de las Células Escamosas en la Citología.
Tabla Nº 5Caracterización de las Células escamosas en las Biopsias.
Tabla Nº 6Cambios Celulares Reactivos asociado a Procesos Inflamatorios, en citología.
Car acterizaci ón de la Cél ulas Escamosas fc %
Dentro de Límites Norma les 13 12,75 Lie de Ba jo Grado 55 53,92 Lie de Alto Grado 10 9,80 No Reportada 19 18,63 Insatisfactoria 5 4,90 Total 102 100
Car acterísticas de las Cél ulas Escamosas
FC
%
Norma l 14 13,73 NIC I 39 38,24 NIC II 10 9,80 NIC III 11 10,78 Carc ino ma 3 2,94 No Reportada 20 24,51 Total 102 100
Procesos Inflamatori os
FC
%
Infla matorio Moderado 5 4,90
Infla matorio Severo 8 7,84
No Reportados Con Informe Citológico 65 63,73
Sin Informe Citológico 19 18,63
Insatisfactorio 5 4,90 Total 102 100
26
Tabla Nº 7Asociación de Inflamación Severa con resultados de Biopsia.
Tabla Nº 8Concordancia entre resultados de citologías y Biopsias Primera revisión en pacientes con lesiones pre-
malignas y malignas de Cuello Uterino.
Tabla Nº 9Concordancia de resultados entre Cotología y Biopsia Segunda revisión .
Reporte Histológico Total
Reporte Citológico con Inflamación Severa
NIC I
% NIC II
% NIC III
%
Normal
2 40 1 20 2 40 5
LIE de Bajo Grado
2 66,67 1 33,33 0 0 3
Total 4 2 2 8
Biopsia
DX Citológia
Casos Normales
BX
%
NIC I
%
NIC II Y III
%
Carcinoma %
Total
Casos
Normales
2
15,4
7
53,8
4
30,8
0
0,0
13
LIE de Bajo
Grado
8
19,1
23
54,7
8
19,1
3
7,2
42
LIE de Alto
Grado
3
60,0
2
40,0
0
0,0
0
0,0
5
Total
13
32
12
3
60
Dx Citológicos Casos Normales BX
% NIC I
% NIC II Y III
% Total
Casos Normales 2 22,2 7 77,8 0 0
9
LIE de Bajo Grado 2 20 6 60 2 20 10
LIE de Alto Grado 0 0 0 0 1 100 1
Total 4 13 2 20
27
Calidad Diagnóstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.
Tabla Nº 10Coeficiente de Kappa e Intervalos de confianza entre los diferentes Diagnósticos.
Variables Coefficient Kappa
Intervalo de Confianza al 95 % Limite Inferior Limite Superior
Número de Casos
Cito1 – Biop1 -0.0746268 -0.20273796 0.05348423 60 Cito2 - Biop2 0.04761905 -0.23703613 0.33227423 20 Biop1- Biop2 0.45454545 0.12008025 0.78901066 20
Cito1 – Cito2 0.29824561 0.07852344 0.67501467 20
se encontró un índice de 0.29845 considerándose unafuerza de concordancia débil.
D) BIOPSIA 1 CON BIOPSIA 2
De un total de 20 observaciones al aplicar éste índicecomparando la evaluación de un primer y un segundopatólogo se obtuvo un índice de 0.45454 debiendoseñalarse como una fuerza de concordancia moderada.
DISCUSIÓN
Con respecto a la edad en que se presentómayor porcentaje de pacientes con diagnóstico de NIC Ise encontró un 36% en el grupo comprendido entre 26 a35 años, le sigue un 31% de pacientes menores de 25años, cifras que coinciden con los reportados porSalgado4 que encontró altos porcentaje (60%) en edadesentre 20 a 39 años; al igual que los hallasgos de Alonsoy Col.8 quienes encontraron, que la edad promedio delNIC I es de 35 años.
En relación a la calidad de las muestras sereportó solo un 5% insatisfactorias, lo cual coincide conlo establecido con la OPS que considera que no debepasar de este porcentaje. 1,4,7
En relación al NIC II y NIC III se encontró queel mayor porcentaje de pacientes estuvo en edadescomprendidas entre 26 a 35 años con un porcentaje de40% y 45% respectivamente; en contraste con lopublicado por Alonso y Col.8 donde el mayor número depacientes correspondió al grupo de 40 a 42 años, siendomás significativa la diferencia con Salgado5 cuyosresultados arrojaron mayor porcentaje en pacientes de15 a 19 años. En referencia al Carcinoma, el mayorporcentaje estuvo expresado en edades de 36 a 45 con67%, a diferencia de lo encontrado por Salgado4 y Alonso
y Col.8 en los que se presentaron pacientes condiagnóstico de Carcinoma en edades mayores de 50 añosen un 60% aproximadamente. Es importante resaltar quedeben transcurrir cerca de 10 a 14 años para que la lesióninicial de NIC I evolucione a Carcinoma invasor.
En relación a los LIE de Bajo Grado 19,05% delos casos fueron reportados normales por Biopsia, locual puede deberse a un sobre diagnóstico por citologíao bien por fallas en la toma de la muestra de la Biopsia;en 54,76% de los casos con LIE de Bajo Grado huboconcordancia con el diagnóstico de NIC I, cifrascontrarias a lo reportado por Toro9 y Salgado4 en cuyosestudios el mayor porcentaje de concordanciacorrespondía a NIC II y NIC III, con más de 70% de loscasos; y por último un 19,05% de los LIE de Bajo Gradofue reportado con NIC II y NIC III por Biopsia, lo cualpudiera atribuirse a un subdiagnóstico por errores deinterpretación o una muestra inadecuada de la citología.
Es importante evidenciar que 7,14% de los casosde los LIE de Bajo Grado fue reportado como carcinomainvasivo pudiendo atribuirse a un subdiagnóstico en elcual puede influir una mala toma de la muestra citológica,deberse a una localización oculta del tumor en elconducto cervical o la presencia de células inflamatorias,aglutinaciones de células, o acumulaciones excesivasde sangre que pudiera ocultar la imagen de célulasepiteliales de interés dificultando la muestras de tejidode las láminas.10, 11
Con respecto al LIE de Alto Grado, 60% de losreportes citológicos fueron diagnosticados comonormales y 40% de los casos fue reportado como NIC I,pudiendo explicarse esta discordancia a un sub-diagnóstico citológico; a una lesión oculta en canal o aun error del diagnóstico del patólogo.
28
En cuanto al total de los casos estudiados setiene que 41,7% de los mismos fueron concordantes,resultados diferentes a los reportados por Salgado4 enel que se obtuvo un 51% de concordancia de un total de287 muestras estudiadas e igualmente con las cifrasestimadas por la OPS (70,44%).12, 13
Al relacionar los coeficientes Kappa con losintervalos de confianza obtenidos en este estudio, seobservó que el mayor valor obtenido fue de 0.4545correspondiente a la relación observador Biopsia 1 conBiopsia 2, sin embargo, este índice se encuentra máscerca de 0 que de 1, por lo que la concordancia no esconsiderada buena, al igual que el resto de los valores,que al acercarse más a 0, tienen una mala concordancia.El valor del Kappa en una primera observación seinterpretó como un índice pobre de concordancia eigualmente para la segunda observación, en sentidogeneral, reflejo una fuerza de concordancia de pobre adébil y solo en el caso que se comparó la evaluación deun primer y un segundo patólogo, es decir, el caso biopsia1 con biopsia 2, se obtuvo una fuerza de concordanciamoderada.14
CONCLUSIONES
La concordancia citohistológica de las láminasen estudio en la primera revisión fue de -0,74% conrespecto a lo estipulado con lo OPS (41.7%). En cuantoa los casos no concordantes en citologías reportadascomo normales, el mayor porcentaje correspondió a loscasos de NIC I por biopsia, mientras que en citologíascon diagnóstico de LIE de Bajo Grado el mayorporcentaje correspondió a NIC II y NIC III por biopsia.
El valor del Kappa en una primera y en unasegunda observación en sentido general, reflejó unafuerza de concordancia de pobre a débil y sólo en elcaso que se comparó la evaluación de un primer y unsegundo patólogo, se obtuvo una fuerza de concordanciamoderada, sin embargo este índice se encuentra máscerca de 0 que de 1, por lo que la concordancia no esconsiderada buena; por tanto se propone llevar a cabomedidas correctivas especificas para todos losprocedimientos, desde la recolección de muestras hastael reporte de los resultados provenientes delDepartamento de Anatomia patológica del HCM, paralograr diagnósticos citológicos mas confiables, y conellos mejorar la calidad diagnóstica de las citologías.
AGRADECIMIENTOS
Al personal del Ambulatorio de Palo Negro porla colaboración prestada para la realización del presenteestudio y a la Dra. Gipsy Inojosa del Servicio de AnatomíaPatológica del Hospital Central de Maracay.
29
Calidad Diagnóstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) OPS-OMS, Análisis de la Situación de Cáncer Cervico Uterinoen América Latina y el Caribe, Washington D.C. 2004.
2) Guerra, C. "Evaluación de la Citología Vaginal en el HospitalUniversitario de Caldas. Revista Cubana de Obstetricia yGinecología, Vol. 25, Nº 2. 1999. pp 84-87.
3) Gómez, C, Estudio Retrospectivo de Citologías cervico-vaginales diagnósticadas de Displasia sin confirmaciónHistológica-Policlínicos. Vigo, España. IV Congreso VirtualHispano Americano de Anatomía Patológica, 2001,comunicaciones - E - 025. 2001.
4) Salgado, N. Evaluación de la Calidad de las Lecturas Citológicasen Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de CuelloUterino; Hospital Escuela "Oscar Danilo Rosales". Nicaragua,N.P. 2002. Consulta Disponible en: http//:www.minsa.gob.ni/bns/monografía/full-tex/patología.pdf.
5) Ruíz M., A., Gómez R., C., Londoño T., D. InvestigaciónClínica: Epidemiología Clínica aplicada. Editores AcadémicosEditorial Javeriano Colombia. 2001.
6) Dawson-Saunders B., G. Trapp R., Bioestadística Médica. ElManual Moderno México, 1990.
7) Alonso, P. y Col. Cáncer Cervico Uterino Diagnóstico,Prevención y Control; Editorial Panamericana México, 2000.
8) Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Lineamientos para laPromoción y Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva, 2003[Documento].
9) Toro, M. Reevaluaciones Rápidos como Control de Calidaden Citologías Cervico Vaginal, Cátedra de Citología. Escuela deBioanalisis - Universidad de Los Andes- IV-CVHAP 2001. Poster-E-116, 2001.
10) Graterol, I. J.Finol J. H., Correnti M. Virus del papilomahumano en lesiones intraepiteliales escamosas de cuello uterino.Tipificación y ultraestructura. Revista de la Sociedad Venezolanade Microbiología 2006; 26:89-94
11) Balestena, J, Correlación entre el Diagnóstico Citológico,Colposcopia y Biopsia dirigida con el diagnóstico Histológicopor cotización; Revista Cubana Obstétrica-Ginecológica. 2001.Volumen 11, Nº 03, pp163-166.
12)OPS-OMS, Informe Taller de Control de Calidad paraLaboratorios de Citología, México, 1999.
13) OPS-OMS, Planificación de Programas apropiados para laprevención del cáncer cervicoutenrino, 3era. Edición, WashingtonD.C, 2002.
14) Puig A. M., Guerra P., Martínez C., Cuesta P., Millana C. yFariñas J. Subtipos de virus de papiloma humano y lesionesintraepiteliales e invasoras de cerviz uterino en mujeres de laprovincia de Ciudad Real. Rev. Esp. Patol.2001; 34:311-5
Recibido: Julio, 2008Aprobado: Marzo, 2009
