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INFECCIONES CAUSADAS POR BACILOS ENTERICOS
GRAMNEGATIVOS
Caracteristicas Generales y Pincipios
Epidemiologia•E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia Citrobacter, Morganella, Providencia, Edwardsiella y Acinetobacter son componentes de la flora colonica normal.
•E. Coli es el bacilo predominante de la flora colonica.•La E. coli, Klebsiella y Proteus solo colonizan la orofaringe y piel de individuos sanos tempralmente.
Estructura y funcion•Poseen una membrana externa extracitoplasmatica.•Esta formada por una doble capa de lipidos que se asocia a proteinas, lipoporoteinas y polisacaridos.
•Diversos componentes de la membrana son determinantes en la patogenia y en la resistencia a los antimicrobianos.
Patogenia•Adhesinas para fijarse a diversas celulas del hospedador.
•Capacidad de resistir la actividad antimicrobicida.•Daño histico•La capacidad de inducir choque septico. •Variantes antigenicas (serotipos)
Sindromes Infecciosos•Ciertas cepas de E. coli se han vuelto patogenos
intestinales estrictos.•Pero la manifestacion predominante son infecciones
extraintestinales.•Los ptogenos mas virulentos de este grupo son E.
coli, Klebsiella y Proteus. •Las mas importantes son las que se adquieren de
tipo nosocomial por su resistencia.
Diagnostico•Asilamiento del BGN en sitios anatomicos esteriles
casi siempre implica infecion. •Pero su asilamiento en sitios no esteriles requieren
correlacion clinica para diferenciar la colonizacion de la infeccion.
•La diferenciacion tentativa con pruebas de laboratorio es posible antes de la identificacion final del MO y de establecer las suceptibilidades antimicrobianas , puede guiar a un tx empirico.
Tratamiento•El inicio del tx empirico apropiado en las etapas iniciales de las infecciones por BGN origina mejores resultados.
•Es necesario que el medico este familiarizado con los patrones de resistencia para seleccionar el tratamiento mas apropiado.
•A la fecha los farmacos mas fiables son carpapenemicos, amikacina, cefepima y piperacilina-tazobactam.
Prevencion•Seguir los protocoles de levados de mano.
•Administracion de medicamentos de forma apropiada para evitar infecciones y resistencias.
•Evitar el empleo de dispositivos de permanencia.
Infecciones por E.coli
Cepas comensales Casi todas las cepas comensales de E.coli
constituyen la mayor parte de la flora intestinal y confieren beneficios al hospedador.
Sin embrgo algunas cepas comensales pueden causar infecciones extraintestinales en presencia de factores agravantes.
Cepas patogenas extraintestinales La mayor parte de E. coli aislada en
infecciones sintomaticas en las cavidades extraintestinales se diferncian de las demas cepas por sus perfiles de virulencia distintivos y antecedentes filogeneticos.
Las cepas ExPEC a menudo se encuentran en la flora intestinal normal sin causar gastroenteritis.
Las cepas ExPEC han adquirido genes que codifican diversos factores de virulencia extraintestinal que permite infectar fuera del tubo digestivo a individuos sanos como inmunosupresos.
Sindromes Infecciosos Extraintestinales
Infeccion del tracto urinario Son el sitio mas frecuente infeccion por
ExPEC. Son el 2do lugar de hospitalizacion despues
de infeccion de las vias respiratorias bajas en EEUU.
E. coli es el patogeno ailsado mas comun en todo los sindromes ITU.
La cistitis no complicada es el sindrome ITU mas comun.
Cistitis no complicada Se caracteriza por disuria, polaquiuria y dolor
suprapubico. Fiebre y dolor dorsal sugieren pielonefritis. La fiebre tarda de 5 a 7 dias en resolverse con
tratamiento apropiado. La fiebre alta persistente puede ser indicio de
abscesos u obstrucciones. Las embarazadas corren un riesgo
insusualmente alto de padecer pielonefritis. Las infeccion prostatica es una complicacion
potencia de ITU en varones.
Infeccion abdominal y pelvica
Es el segundo sitio mas frecuente de infeccion extraintestinal por E. coli.
Ocurre sindromes como: Peritonitis Abscesos Apendicitis Diverticulitis Colangitis
La E. coli puede aislarse sola o en combinacion.
Neumonia
No suele considerarse una causa de neumonia. Los BGN son las causa mas comun (60-70%) de
neumonia nosocomial especialmente recien operados o en UCI.
Puede ser aspirado o por diseminacion hematogena.
Es el 3er o 4to BGN aislado con mayor frecuencia en neumonia nosocomiales.
La neumonia de BGN entericos es una enfermedad grave con altas tasa de mortalidad general y como causa directa de muerte.
Meningitis
Es una de las dos causas principales de meningitis neonatal.
Despues del primer mes de vida es poco comun.
Surge en casos de rotura de las meninges por anatomia, trauma o cirrosis.
Celulitis/Infeccion musculoesqueletica
Contribuye con frecuencia a infeccion de ulceras por decubito y heridas de extremidades inferiores en diabeticos con deterioro neurovascular.
Puede causar celulitis o infeccion de quemaduras o heridas quirurgicas.
Puede causar osteomielitis, infeccion de dispositivos ortopedicos y artritis septica.
Infeccion Endovascular
A pesar de ser una de las causas mas frecuentes de bacteremia rara vez hay implantes de E. coli en valvulas cardiacas naturales o protesicas.
Bacteremia
Puede originarse de infeccion primaria en cualquier sitio extraintestinal.
En la mayor parte de los estudios la E. coli y S. aureus son las bacterias de importancia clinica aisladas mas a menudo.
El aislamiento de E. coli en sangre casi siempre tiene importancia clinica y por lo general se acompaña con: Sindrome septico Septicemia grave Choque septico
Las vias urinarias son la fuente mas comun de bacteremia y representan casi 50 – 66% de los episodios.
El abdomen es la segunda causa mas comun con 25% de episodios.
Otras fuentes de bacteremia son infecciones en tejidos blandos, hueso, pulmones y cateteres intravasculares.
Diagnostico
Generalmentte crecen en cultivos aerobios y anaerobios en 24h con los medios de cultivos habituales.
Mas del 90% de las cepas ExPEC fermentan lactosa con rapidez y son positivos para indol.
Tratamiento
Durante los ultimos años se a presentado una gran resistencia a los farmacos utilizados como cefalosporinas y TMP-SMX que eran los de eleccion.
Los carbapenemicos y la amikacina son los fcos que en potencia seran los mas activos.
Cepas Patogenas Intestinales
Ciertas cepas de E.coli son capaces de causar enfermedades diarreicas.
Estas cepas han evolucionado a una capacidad especial para causar enteritis, enterocolitis y colitis cuando se ingieren suficiente cantidad.
Existen 5 patotipos distintos:1. Productora de toxina shiga (STEC)2. Enterotoxigena (ETEC)3. Enteropatogena (EPEC)4. Enteroinvasora (EIEC)5. Enteroagregativa (EAEC)
Otros patotipos incluyen la de adherencia difusa y citodesprendimiento.
Su transmision se debe a alimentos y agua contaminada.
La acidez gastrica confiere cierta proteccion.
Son incapaces de producir enfermedad fuera del tubo digestivo .
E. Coli productora de toxina de shiga y enterohemorragica (STEC y EHEC)
Constituyen un grupo nuevo de patogenos que causan colitis hemorragica y SUH.
Producen 2 tipos de toxina shiga (Stx1 y Stx2) y su capacidad para producirlas es un factor decisivo en la expresion de la enfermedad clinica.
La Stx2 es mas importante que la Stx en producir SUH.
Otros factores como la tolerancia al acido y la adherencia son necesarios para la patogenicidad de las cepas.
El ganado y los terneros jovenes actuan como reservorio importante.
La cepa 0157:H7 es la 4ta causa de diarrea bacteriana en EEUU.
Puede iniciar como diarrea secretora pero la caracteristica distintiva es diarrea con sangre macroscopica en mas de 90% de los casos.
Hay dolor abdominal y es comun la presencia de leucocitos en heces.
La fiebre no es tan frecuente. La enf. casi siempre cede de forma
espontanea y dura de 5 – 10 dias. Se puede complicar SUH en 2-8% de los
casos de 2 -14 dias despues de la diarrea.
E. Coli enterotoxigena (ETEC)
Principal causa de diarrea en paises tropicales o en desarrollo.
La incidencia de la enfermedad disminuye con la edad.
MO causal mas comun de la diarrea del viajero. La enfermedad es mediada por una toxina
termolabil o termoestable que causa secrecion de liquido produciendo diarrea acuosa acompañada con dolor abdominal colico.
Se manifiesta con heces con moco, sangre, cel. Inflamatoria y fiebre.
Los sintomas casi siempre ceden de forma espontanea.
E. Coli enteropatogena (EPEC)
Causa enfermedad sobre todo en niños pequeños incluidos RN.
Causa poco comun de de diarrea en paises desarrollados.
Lactancia materna disminuye incidencia. Periodo de incubacion de 1-2 dias. Heches contienen moco pero no sangre . Suele resolverse espontaneamente de 5 –
15 dias.
E. Coli enteroinvasiva (EIEC)
Causa relativamente poco comun de diarrea.
Suele detectarse en niños y viajeros. Comparte muchas caracteristicas clinicas y
geneticas con Shigella con incubacion de 1 a 3 dias.
Empieza como una diarrea secretora y a medida que invade la mucosa colonica produce colitis inflamatoria.
Los sintomas ceden de forma espontanea de 7-10 dias.
E. Coli enteroagregativa y con adherencia difusa (EAEC)
Se ha identificado con mayor frecuencia como una causa importante de diarrea del viajero.
Se manifiesta como una diarrea acuosa en ocasiones prolongada.
Los MO exhiben un patron difuso de colonizacion o en “enladrillado”.
Diagnostico
Un metodo practico es diferenciar los casos inflamatorios con los no inflamatorios.
El diagnostico requiere analisis especializado que no se encuentran disponibles de forma sistematica.
No suele ser necesario el diagnostico definitivo.
Si pese al tx la diarrea persiste se debe realizar estudios en busca de otros MO.
Tratamiento
La base del tratamiento es la restitucion de agua y electrolitos.
Se puede usar: Rifaximina Quinolonas Azitromicina
El tx para STEC/EHEC debe evitarse porque podria incrementar incidencia de SUH.
Klebsiella
La K. pneumoniae es la bacteria mas importante del genero Klebsiella desde el putno de vista medico y causa infecciones nosocomiales y extrahospitalarias.
Causa una variedad de infecciones extraintestinales similar a la E.coli pero con una incidencia mas baja excepto en el aparato respiratorio.
Sindromes infecciosos• Ocurre sobre todo en personas con enfermedades subyacentes.• Se observa produccion de esputo purulento. • Necrosis pulmonar, derrame pleural y empiema pueden ocurrir con la
prgresion de la enfermedad. Neumonia
• Ocasiona del 1 – 2% en individuos sanos.• De 5 – 17% de casos complicadosInfeccion del
tracto urinario• Dan infecciones similares a E. coli pero con menos frecuencia.• En fechas recientes a incrementado incidencias en absceso hepatico. Infecciones
abdominales• Celulitis o infeccion de tejidos blandos desvitalizado.• Osteomielitis, miositis, meningitis.
Otras infecciones
• Las infecciones en cualquier sitio pueden provocar bacteremia .
Bacteremia
Diagnosticos y Tratamiento
La klebsiella se aisla con facilidad y se identifica en el laboratorio.
Por su gran resistencia a los medicamentos convencionales es prudente el tratamiento con amikacina y carbapenemicos.
Proteus
La P. mirabilis causa 90% de infecciones por el genero proteus.
La P. mirabilis coloniza a individuos sanos mientras que la P. vulgaris y P. penneri afectan individuos con enfermedades subyacentes.
Las vias urinarias son con mucho el sitio mas comun de infeccion.
Sindromes infecciosos
• Aparece sobre todo en casos de cateterismo a largo plazo.
• Se asocio a calculos, biopeliculas y orina alcalina inexplicada.
Infeccion del tracto urinario
• Neumonia, infecciones abdominales , infeccion de tejidos blandos, etc.
Otras infecciones
• La mayor parte se da en ITU pero puede originarse en cualquier lado.
Bacteremia
Diagnostico y Tratamiento
Se aisla y se identifica con facilidad. Dada a la resistencia los fcos de eleccion
son: Imipenem Cefalosporinas de 4ta generacion Amikacina TMP- SMX
Otros Bacilos Gramnegativos
Enterobacter Serratia Citrobacter
Morganella y
Providencia
Edwardsiella
Acinetobacter
