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Indices et Modalités du Remplissage dans le Choc Septique
Jean-Christophe Richard
Service de réanimation médicale
Hôpital de la Croix-Rousse - Lyon
Introduction
1832 : 1ère description du remplissage vasculaire (cholera)
1979 :
Weil MH, Henning RJ (1979) New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Thirteenth
annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial Lecture. Anesth Analg 58:124–32
Latta TA. Relative to the treatment of cholera by the copious injection of aqueous and saline fluid into the veins.
Lancet 1832; 2: 274–77
Epreuve de remplissage vasculaire
Diagnostic d'hypovolémie à posteriori
Potentiellement dangereuse
Œdème pulmonaire cardiogénique ou lésionnel
Œdème cérébral
Dysnatrémie, dyskaliémie, acidose hyperclorémique
….
Coût ++
Balance hydrique et mortalité
Boyd JH et al. (2011) Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated
with increased mortality. Crit Care Med 39:259–265.
778 patients en choc septique (NAD≥5g.min-1) de l’étude VAST
La balance hydrique à H12 est significativement associée à la mortalité,
indépendamment de la sévérité de la maladie
Age
APACHE II
NE dose
Lee SJ et al. Increased fluid administration in the first three hours of sepsis resuscitation is associated with reduced mortality: a retrospective cohort study. Chest 2014, 146:908–915.
651 patients en
choc septique
POD (mm Hg)
Dé
bit c
ard
iaqu
e (
L/m
in) Zone de
précharge
dépendance
Patient R
Zone de
précharge
indépendance
Patient NR
Une variation de débit cardiaque ≥ 15% est habituellement utilisée
pour identifier les situations de précharge dépendance
Effets d’une modification de précharge sur le débit cardiaque
Epidémiologie Bloc opératoire et réanimation
Cannesson M, et al. Anesthesiology 2011;115(2):231–41. Marik PE, et al.. Crit Care Med 2009;37(9):2642–7. Cavallaro F, et al. Intensive Care Med 2010;36(9):1475–83. Biais M et al. Crit Care 2014;18(6):587.
0%
20%
40%
60%
Marik
(n=685)
Cavallaro
(n=366)
Cannesson
(n=413)
Biais
(n=556)
56% 53% 51%
48%
Preload-dependance
Epidémiologie Services d’urgence
1. Corl K et al. Emerg Med Australas 2012, 24:534–539. 2. Feissel M et al. J Crit Care 2013, 28:634–639. 3. Kuan WS et al. Ann Emerg Med 2015. 4. Duus N. J Crit Care 2015, 30:217.e1–5. 0.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Feissel (n=31) Kuan (n=122) Duus (n=109)
52%
79%
60%
Flu
id r
esp
onsi
veness
Prédiction de la réponse au remplissage
Indices statiques
Mesure des pressions de remplissage
Pressions droites
Pressions gauches
Mesure des volumes/surfaces
ventriculaires
Indices dynamiques
Basés sur les interactions cardio-
respiratoires
Basés sur le lever de jambe passif
(IVCe-IVCi)
Nagdev AD et al. Emergency department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure. Ann Emerg Med 2010, 55:290–295.
IVCe Caval index =
73 patients
Osman. CCM 2007 96 patients de réanimation 150 épreuve de remplissage
• Osman D et al. (2007) Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit
Care Med 35:64–8.
PVC
Marik PE et al. (2008) Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the
literature and the tale of seven mares. Chest 134:172–8.
PVC
Prédiction de la réponse au remplissage
Indices statiques
Mesure des pressions de remplissage
Pressions droites
Pressions gauches
Mesure des volumes/surfaces
ventriculaires
Indices dynamiques
Basés sur les interactions cardio-
respiratoires
Basés sur le lever de jambe passif
E A
Doppler pulsé
Doppler tissulaire
Nagueh SF et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997, 30:1527–33.
Echographie cardiaque Pressions de remplissage VG
Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to
volume challenge. Crit Care Med 2007;35(1):64–8.
96 patients de réanimation 150 épreuve de remplissage
Cathéter artériel pulmonaire Pressions de remplissage VG
AUC = 0.65 ± 0.11
Lamia B, et al. (2007) Echocardiographic prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneously breathing activity. Intensive Care Med 33:1125–32.
Indices doppler évaluant les pressions de remplissage
Indices doppler évaluant les pressions de remplissage
Teboul J-L: Recommandations d’experts de la SRLF: « Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire ». Réanimation 2004, 13:255–263.
Prédiction de la réponse au remplissage
Indices statiques
Mesure des pressions de remplissage
Pressions droites
Pressions gauches
Mesure des volumes/surfaces
ventriculaires
Indices dynamiques
Basés sur les interactions cardio-
respiratoires
Basés sur le lever de jambe passif
• ETT: Incidence parasternale petit axe
• ETO :Incidence transgastrique petit axe
Valeur moyenne : 13 cm/m2
Valeur seuil spécifique de PD : 5 cm/m2
Tavernier. Anesthesiology 1998
AUC EDAI = 0.77 [0.59-0.92]
Surface télédiastolique VG
Prédiction de la réponse au remplissage
Indices statiques
Mesure des pressions de remplissage
Pressions droites
Pressions gauches
Mesure des volumes/surfaces
ventriculaires
Indices dynamiques
Basés sur les interactions cardio-
respiratoires
Basés sur le lever de jambe passif
Interactions cardio-respiratoires
Inspiration Expiration
VES VD • postcharge VD (VPulm) • précharge VD (PIT,RV)
VES VG
• postcharge VG (+/-)
• précharge VG (vidange pulmonaire)
VES VG secondaire à une VES VD
PIT induites par ventilation mécanique Variation du VES
Développement d'indices "dynamiques" Utilisables si PIT normalisées
PP
(PPmax-PPmin) (PPmax+PPmin)/2
PP =
AUC = 0.98 ± 0.03
PP ≥ 13%, se = 94%, sp = 96% Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid
responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(1):134–8.
Cathéter artériel : PP
(VPeak max- VPeak min) (VPeak max+ VPeak min)/2
VPeak =
Echographie-doppler cardiaque : Vpeak
Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL: Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest 2001, 119:867–73.
Vpeakmax Vpeakmin
Vpeak > 12%, se = 100%, sp = 89%
DIVC= DIVCmax-DIVCmin
(DIVCmax+DIVCmin)/2
Valeur seuil 12%
VPP = 93%
VPN = 92%
Echographie cardiaque : indice de distensibilité de la VCI
Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL: The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide
to fluid therapy. Intensive Care Med 2004.
Oxymétrie - PVI
Feissel M et al. Plethysmographic variation index predicts fluid responsiveness in ventilated patients in the early phase of septic shock in the emergency department: a pilot study. J Crit Care 2013, 28:634–639.
21% des patients screenés exclus pour PVI non obtenu
31 patients intubés avec choc septique
Service d’urgence français
Valeur seuil 19%
Sensibilité 94%, spécificité 87%
AUC = 0.97 [0.83-0.99]
LJP & CNAP
Limite: absence de mesure chez 17% des patients en défaillance circulatoire
Monnet X et al. Prediction of fluid responsiveness by a continuous non-invasive assessment of arterial pressure in critically ill patients: comparison with four other dynamic indices. Br J Anaesth 2012, 109:330–338.
AUC=0.89 [0.78-1]
Valeur seuil 11%
PPNI
Limites des indices dynamiques basés sur les interactions respiratoires - Ventilation spontanée
Muller L et al. Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously
breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use. Crit Care 2012, 16:R188.
AUC=0.77 [0.60-0.88]
Limites des indices dynamiques basés sur les interactions respiratoires
Une valeur proche du seuil n'exclut pas l'efficacité du remplissage vasculaire chez environ 25% des patients
Conditions de validités restrictives +++ Patients intubés sous VM Sans respiration spontanée Avec rythme cardiaque régulier VT > 7 ml/kg PPT
rarement rencontrées en pratique
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Present Absent
9%
91%
% o
f th
e t
ota
l n
um
be
r o
f
eva
lua
tio
ns
Validity criteria for PPV
Richard J-C.. Crit Care 2015, 19:5.
60 patients en choc septique
2628 évaluations hémodynamiques
Prédiction de la réponse au remplissage
Indices statiques
Mesure des pressions de remplissage
Pressions droites
Pressions gauches
Mesure des volumes/surfaces
ventriculaires
Indices dynamiques
Basés sur les interactions cardio-
respiratoires
Basés sur le lever de jambe passif
Seuil 12% : Sensibilité 60% VPP = 81%
Spécificité 85% VPN = 66%
Angle 45° - 1 minute
AUC = 0.74 ± 0.09
LJP & pression pulsée
Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL: Passive leg raising predicts fluid
responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006, 34:1402–7.
Seuil 12,5% : Sensibilité 77%
Spécificité 100%
LJP & débit aortique en échographie cardiaque
Lamia B et al. Echocardiographic prediction of volume responsiveness in critically ill patients with
spontaneously breathing activity. Intensive Care Med 2007, 33:1125–32.
ETCO2 varie avec DC
- si ventilation stable patient passif
- si métabolisme stable VCO2 stable
Limites: patients sédatés, passifs sous VM
LJP & ETCO2
Monnet X et al. End-tidal carbon dioxide is better than arterial pressure for predicting volume responsiveness by the passive leg raising test. Intensive Care Med 2013, 39:93–100.
LJP – Méta-analyses
AUC = 0.95 [0.92-0.98]
Se= 86%
Sp= 92%
Cherpanath TGV et al. Crit Care Med 2016 Cavallaro F et al. Intensive Care Med 2010, 36:1475–1483.
23 études
Prédiction de la réponse au remplissage
Indices statiques
Mesure des pressions de remplissage
Pressions droites
Pressions gauches
Mesure des volumes/surfaces
ventriculaires
Indices dynamiques
Basés sur les interactions cardio-
respiratoires
Basés sur le lever de jambe passif
Basés sur la réponse au mini fluid challenge
Mini fluid challenge HEA 100 mL en 1 minute
Mesure ITV sous aortique
24% des patients screenés exclus pour arythmies
42 patients
Muller L, Toumi M, Bousquet P-J, et al. An increase in aortic blood flow after an infusion of 100 ml colloid over 1
minute can predict fluid responsiveness: the mini-fluid challenge study. Anesthesiology 2011;115(3):541–7.
ETUDES CLINIQUES TESTANT L’IMPACT SUR LE PRONOSTIC DES PATIENTS
VES < 10%
13%
Implantation VVC
KT artériel
PP Remplissage vasculaire
500ml/15min < 13%
libre de noradrénaline ou d‘adrénaline
65 mm Hg
75 mm Hg
Non
VES 10%
20%*, †
IC
> 20%*, †
2,5IC3 l/min/m-2
Groupe précharge-dépendance
Réévaluation/h de H0H6
Réévaluation/4h ensuite
Réévaluation si PAM<65
0,1 mg/h /15 min de noradrénaline ou d‘adrénaline
< 2.5 ou >3 L.min-1.m2
VM, MRS=0, RS,
VT > 7ml/kg‡ , CPA=0
LJP
< 8 mm Hg
Remplissage vasculaire
500ml/15min PVC
Remplissage vasculaire
500ml/15min
8 mm Hg
Groupe contrôle
Ht
Dobutamine : 2,5 g.kg-1.min-1 /15 min si IC < 2,5
(dose max = 20 g.kg-1.min-1)
Dobutamine : 2,5 g.kg-1.min-1 /4 h si IC > 3
Transfusion CGR
PAM
Richard J-C, Bayle F, Bourdin G, et al. Preload dependence indices to titrate volume expansion during septic shock: a randomized
controlled trial. Crit Care 2015;19(1):5.
60 pts avec choc septique
Contrôle
(n=30)
Précharge-dépendance
(n=30)
p
Remplissage vasculaire (mL/j) 986 [654-1624] 446 [295-1105] 0.04
Culots globulaires (mL/j) 178 [82-304] 103 [0-183] 0.04
Richard J-C, Bayle F, Bourdin G, et al. Preload dependence indices to titrate volume expansion during septic shock: a randomized
controlled trial. Crit Care Lond Engl 2015;19(1):5.
Time: p < 0.05
Treatment arm: NS
Interaction: p < 0.001
Richard J-C, Bayle F, Bourdin G, et al. Preload dependence indices to titrate volume expansion during septic shock: a randomized
controlled trial. Crit Care Lond Engl 2015;19(1):5.
Comment gérer le remplissage vasculaire en l'absence de ces indices prédictifs ?
Epreuve de remplissage
2 objectifs :
Correction rapide d'une hypovolémie
Minimiser le risque d'hypervolémie
4 paramètres :
Vincent, 2006. CCM
Epreuve de remplissage Vincent, 2006. CCM
Situation clinique motivant
l'épreuve de remplissage
HypoTA , Tachycardie,
Oligurie, Marbrures, DC
Objectifs
PA, FC, Diurèse, marbrures, DC
Limites de sécurité
PVC : règle des 2-5
PAPO : règle des 3-7
PVC ≤ 2
ou PAPO ≤ 3
PVC > 5
ou PAPO > 7
2 < PVC ≤ 5
ou 3 < PAPO ≤ 7
Conditions de charge non
significativement changées
Poursuite du RV
Franchissement des limites
Arrêt du RV
Réévaluation après 10
minutes
Débit d'administration
500-1000 mL cristalloïdes en 30 min
250-500 mL de colloïdes en 30 min
Weil, 1979. A&A
Conclusion 1. L’estimation invasive ou non invasive des pressions de
remplissage et des volumes ventriculaire ne doit pas être utilisée pour guider le remplissage vasculaire
2. Les indices dynamiques basés sur les interactions cardio-respiratoires permettent de façon fiable de guider le remplissage vasculaire, mais ont des conditions de validité restrictives limitant leur intérêt
3. L'épreuve de lever de jambe passif, combinée avec une mesure du VES,
permet d'étendre l'appréciation de la précharge dépendance aux patients arythmiques, en VS ou sous VM sans sédation
pourrait permettre de réduire le remplissage vasculaire au cours du CS
RV : OUI
RV : NON
LJP ou mini fluid challenge +
mesure continue du DC
CS
Phase initiale
Contexte clinique
CS
Phase 2aire Non validité
des ICR
RV : NON RV : OUI
Validité
des ICR
Signes cliniques d'hypervolémie
Delta > 10% Delta ≤ 10%
Vpeak
VCI
PVI CNAP
Bioréactance