IMAGERIE DES LESIONS ANOPERINEALES DE

LA MALADIE DE CROHN

11/12/2010

Mohamed GASMI,Hôpital Nord, Marseille

Epidémiologie

• 4 à 52 % des maladies de Crohn

• précède le diagnostic dans 10 à 20 % des cas

(2 semaines - 12 ans)

• LAP simultanées avec manifestations intestinales : 20%

• Facteurs de risque : localisation intestinale de la MV

Williams Dis Colon Rectum 1981;24:22-4Sangwan Dis Colon Rectum 1996;39:529-5Pescatori Dis Colon rectum 1995;38:121-4Orsoni Br J Surg 1998

Symptômes

• non proctologiques isolés:fièvre isolée 5%diarrhée isolée 20%

• proctologiquesdouleur anale 51%

incontinence 6%rectorragies 18%

Pescatori Dis Colon Rectum 1995;38:121-4

Conséquences et évolutions des LAP• évolution 10 ans après :

20 % fissures35 % fistules40 % guérison

• conséquences graves :incontinence 11-39%proctectomie 5-40%

• FDR amputation : atteinte rectale, >3 épisodes , début=fistule, 1ère LAP>30 ans

Frizelle Int J Colorect Dis 1996;11:227-37; McKeeDis Colon Rectum 1996;39:136-42;Regimbeau J Am Coll Surg 1999;189:171-6

Description des lésions et classifications

• Fielding 1972: abcès et fistules, marisques, fissures• Parks 1976: classification des fistules• Hugues 1978 modifié 1992:

système UFS: ulcération/fistule/sténosesystème APD:

A lésions anales associéesP atteinte intestinale

proximale D activité de la maladie

Hughes Dis Colon Rectum 1992;35:928-32; Frizelle Int J Colorect Dis 1996;11:227-37

ulcérations, fissures

Abcès anal

Fistules anales hautes et basses

fistules ano et rectovaginales

• séries consécutives de 235 et 127 patients:

. U fissure 24-33%ulcération 4-10%marisques 10%

. F fistule anale 41-73%fistule rectovaginale 7-32%abcès anal 36-44%

.S sténose 4-25%

Pescatori Dis Colon rectum 1995;38:121-4 ; McKeeDis Colon Rectum 1996;39:136-42

Modalités d’imagerie

• But : définir le type de lésion

la localisation

l’extension

évaluer le retentissement sphinctérien

• moyens : . Abandonnés : fistulographie, TDM

. Actuels : échographie endoanale, IRM

Technique et matériel

• Balayage linéaire• Sonde rigide• Diamètre de la sonde : 22 mm• Fréquence de la sonde : 7 – 10 MHz

Définition proximaleLésions distales

Abord anatomiqueTrajet fistule

ToléranceSténose anale

Barthet Int J Colorect Dis 2001;17 : 123-8

Echographie endoanale

• Type de balayage : sonde radiale

sonde linéaire

ou les deux ...• diamètre de la sonde• fréquence : 5 à 10 MHz• 11 études dont seulement 3 contrôlées :

précision diagnostique 78-94%

meilleure pour abcès et fistule

moins bonne pour orifice I et trajet IIOrsoni, Barthet Br J Sur 1999;86:360-4; Lunniss Lancet 1992;340:394-6; Schwartz Gastroenterology 2001;121: 1064-72

Mise en place canal anal

abcès supralévatorien (sonde linéaire sectorielle)

fistule anovaginale basse (sonde linéaire sectorielle)

fistule supraphinctérienne complexe (sonde linéaire sectorielle)

fistule transsphinctérienne (sonde hémiradiale sectorielle

abcès intersphinctérien (sonde radiale sectorielle)

IRM pelvienne

• 0,5 à 1,5 Tesla • antenne de surface, corps, endocavitaire• coupes multiples : frontales, coronales, transverses,

sagittales

IRM pelvienne

• séquences T1 : définition anatomique et trajet fibreux; séquence T2 : zones liquidiennes

• abcès : hypointense T1 et hyperintense T2• fistule : active : hypointense T1 et hyperintense T2

fibreuse : hypointense T1 et T2• contenu aérique : hyposignal ,T1 et T2

coupe axiale en pondération T2 avec saturation de graisse. Fistule transsphinctérienne droite avec orifice primaire à 7h

Fistule transsphinctérienne gauche(fléche fine).

séquence en pondération T2 (HASTE). Fistule ano vaginale. Le contenu aérique apparaît en noir (flèche).

Abcès postérieur

T2Sagittal/coronal

Quelle imagerie choisir ?

• Échographie endoanale ou scanner ?

Une étude prospective chez 25 patients (1993)

sonde écho radiale

abcès : pas de différence

fistule : EE > TDM

Schratter-Sehn. Am J Gastroenterol 1993; 88:1054-7

Référence, Fistule Abcès 0rifice primaire conclusionpatients (MC) EE IRM EE IRM EE IRM_________________________________________________________________________________Lunniss 1994 65% 85%* ND ND 70% 80% IRM > EE20 (5)

Hussain 1996 36% 64% ND ND 57% 86% IRM > EE28

Orsoni 1999 82% 50%* 86% 59%* 86% 18% EE > IRM22 (22)

Schwartz 2001 91% 87% ND ND ND ND EE=IRM34 (34) EE+IRM >

Gustaffson 2001 61% 48% 65% 48% 43% 74% EE=IRM23 (1)

Maier 2001 60% 84%* ND ND ND ND IRM> EE39 (17) MC+=MC-__________________________________________________________________________________

Quelle imagerie choisir ?EE ou IRM

Deux études prospectives comparant EE, IRM, explo sous AG

• 23 patients : précision diagnostiqueabcès : 100 % vs 55%fistule : 89 % vs 48 % sonde linéaire; IRM standard Orsoni, Barthet Br J Sur 1999;86:360-4

• 32 patients : précision diagnostiquefistule : 91 % vs 87 %combinaison EE et IRM : 100 %sonde linéaire et radiale; IRM phase pelvienne

Schwartz Gastroenterology 2001;121: 1064-72

EE ou IRM ?

• EE : facilement disponiblebilan des fistules+ appareil sphinctérienpeut être couplée à la chirurgiemais AG > 50 % , exploration à distance difficile

• IRM :exploration à distance ++possible si sténosemais disponibilité, étude sphincter

Orsoni, Barthet Br J Sur 1999;86:360-4; Lunniss Lancet 1992;340:394-6; Schwartz Gastroenterology 2001;121: 1064-72

Conclusion

• 2 méthodes performantes, complémentaires

• EE: pronostic fonctionnel• IRM: lésions à distance

• exploration idéale mais non systématique

= EE + IRM