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AAGLAdvancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide

Ibero-American Symposium

PROGRAM CHAIR

Francisco Carmona, MD

Mauricio S. Abrão, MDJimmy Castaneda, MD

Pere Brescó, MDJuan D. Villegas, MD

Table of Contents 

 Course Description ........................................................................................................................................ 1  Preoperative Work‐up in Patients with Deep Endometriosis.  Importance of Vaginal Ultrasound M.S. Abrao (Brasil) ........................................................................................................................................ 2  Diagnostic Work‐up in Patients with Chronic Pelvic Pain: What Matters? J.D. Villegas (Colombia) ................................................................................................................................. 7  Current Development of Endoscopic and Allied Techniques in Spain and  Other Ibero‐American Countries P. Brescó (Spain) ......................................................................................................................................... 11  Possibilities of Creating a Ibero‐American Endoscopic Training Centers Network J. Castaneda (Colombia) ............................................................................... Unavailable at the time of print  Cultural and Linguistics Competency  ......................................................................................................... 14  

 

 

Ibero-American Symposium

Francisco Carmona, Chair Department of Gynecology

Hospital Clinic, Barcelona, Spain

Faculty: Mauricio S. Abrao (Brasil)

Pere Brescó (Spain) Jimmy Castaneda (Colombia) Juan D. Villegas (Colombia)

Address Description This course, which will be held in Spanish, will analyze important contemporary issues in minimally invasive surgery considered to be relevant and of particular interest. It will include topics as endometriosis, pelvic pain, cesarean section scar and training. The faculties selected are well-known experts in the applications of endoscopic techniques in their respective fields.

Learning Objectives Upon completion of this course, the participant will be able to: 1) Employ a standard preoperative protocol for patients with deep endometriosis; 2) use a standard study protocol for patients with chronic pelvic pain; 3) compare the current development of endoscopic techniques in different countries across Ibero-America; and 4) evaluate the possibilities for a training network in Ibero-America.

Course Outline 1:10 Welcome, Introductions and Course Overview F. Carmona (Spain) 1:15 Preoperative Work-up in Patients with Deep Endometriosis.

Importance of Vaginal Ultrasound M.S. Abrao (Brasil) 1:27 Diagnostic Work-up in Patients with Chronic Pelvic Pain: What Matters? J.D. Villegas (Colombia) 1:39 Current Development of Endoscopic and Allied Techniques in Spain and Other Ibero-American Countries P. Brescó (Spain) 1:51 Possibilities of Creating a Ibero-American Endoscopic Training Centers Network J. Castaneda (Colombia) 2:05 Questions & Answers All Faculty 2:10 Adjourn

1

DEEP�ENDOMETRIOSIS�

PRE-SURGICAL�WORK-UP:�TVUS

AAGL�2012

IBERO AMERICAN SYMPOSIUM

Mauricio�S�Abrao

www.hospitalsiriolibanes/reproducaohumana

IBERO-AMERICAN�SYMPOSIUMENDOMETRIOSIS

DIAGNÓSTICOLAPAROSCOPÍA

DIAGNÓSTICOLABORATORIAL

CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

IMAGEN

ENDOMETRIOSE DIAGNÓSTICO

LAPAROSCOPIADIAGNÓSTICO

LABORATORIAL

CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

IMAGEM

Endometriosis�ProfundaRetrocervical�ou�Septo�Rectovaginal?

Retrocervical

Martin DC J Am Assoc Gynecol Laparosc 8:12, 2002

Septo�RectovaginalRetrocervical

ENDOMETRIOSIS DIAGNÓSTICO

LAPAROSCOPIADIAGNÓSTICO

LABORATORIAL

CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

IMAGEM

TIEMPO ENTRE EL INICIO DE LOS

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO DE LA

ENDOMETRIOSIS

Tempo entre o iníciodos sintomas (anos)

e o diagnóstico

Idade no início dos sintomas (anos)

Média de 7,0 años entre el início de los síntomas y diagnóstico

Arruda M, Petta C, Abrao MS et al. Hum Reprod 18:756, 2003

2

56%

54%

Dismenorrea

Dispareunia de Profundidad

Dolor acíclico

ENDOMETRIOSIS

DISTRIBUICIÓN DE LAS PACIENTES CONFORME SÍNTOMA

933 casos - 1998 - 2008

Setor de Endometriose HCFMUSP 2009

54%

55%27%14%

55%

Dolor acíclico

Síntoma intestinal cíclico

Síntoma urinário cíclico

Infertilidad

Diagnóstico Clínico de la EndometriosisExamem físico

• Palpación abdominal: cicatriz

• Especular: nódulos vinhosos

FMUSP, 2011

• Toque vaginal– Retroversión uterina

– Aumento anexial

– Engrosamiento y nódulo retrocervical e fórnice vaginal

– Septo recto‐vaginal

Berbel, Podgaec, Abrao. Rev Med, 2008

ENDOMETRIOSIS DIAGNÓSTICO

LAPAROSCOPIADIAGNÓSTICO

LABORATORIAL

CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

IMAGEM

200

250

ENDOMETRIOSIS�

Diagnosis�Laboratorial- CA�125

• Marcador�sérico�prncipalCA125UI/ml

0

50

100

150

Control I II III IV

1º, 2º ou 3º dia do ciclo 8º, 9º ou 10º dia do ciclo

• A medir en los días 1, 2 o 3 del ciclo menstrual• Poca precisión en etapas tempranas

Abrao�MS�et�al.�Human�Reprod�12:2523,�1997

Días�1,�2�o�3

Días�8,�9�o�10

Endometriosis & InflamaciónIL-1, IL-6, SAA

• Concentraciones séricas de IL-6 y líquido peritoneal SAA: diagnóstico de la endometriosis• Mejor precisión: suero de IL-6j p• Cut-off de 3.45pg/ml• Sensibilidad: 52.6%• Especificidad: 61.5%

Ejzenberg , Abrão et al., 2012

ENDOMETRIOSIS DIAGNÓSTICO

LAPAROSCOPÍADIAGNÓSTICO

LABORATORIAL

CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

IMAGEN

3

Deep�Endometriosis�Ultrasonido transvaginal

con la preparación intestinal

ENDOMETRIOSIS

El Diagnóstico por ImageNUltrasonido Transvaginal

Evaluación del Recto normal

← MU← SM

← MPS →

Abrao MS et al. Eur J Obstet Gynecol 123 (suppl 1): 04, 2005

(IX World Congress on Endometriosis, Maastricht, Septembro/2005)

ENDOMETRIOSIS

Diagnóstico por ImagenResonancia Magnética

HALLAZGOSHALLAZGOSAL ULTRASONIDOAL ULTRASONIDO nn %%

Examen normalExamen normal 66 16.7 16.7

El Diagnóstico por ImagenENDOMETRIOSIS Profunda

Ecoendoscopía Rectal

Abrao MS et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11:50, 2004

Endometriosis Profunda sin Endometriosis Profunda sin infiltración de la pared infiltración de la pared

intestinalintestinal2424 66.6 66.6

Endometriosis Profunda con Endometriosis Profunda con infiltración de la pared infiltración de la pared

intestinalintestinal66 16.7 16.7

EndometriosisUltrasonido�transrectal

Costo

SedaciónSedación�

Inviable�en�la�salud�pública

No permite la visualización de sitios distantes

US�Transvaginal�x�RN�para�Endometriosis�Profunda

Abrao�MS�et�al.�Human�Reproduction,�2007,�2010

4

Ultrasonido Transvaginal en laENDOMETRIOSis Profunda

Es Posible Predecir los Hallazgos Quirúrgicos

104 CASOS

Sitio Método Sensibilidad Especificidad

UTV 98.1% 100%

Abrao MS et al.Human Reprod, dez 2007

Recto RM Pelve 83.3% 97.8%

Examen Clínico 72.3% 54%

UTV 95.1% 98.4%

Retrocervical RM pelve 76% 68%

Examen Clínico 68.3% 46%

TVUS-BP�x�número de lesiones y capas rectosigmoides en la

endometriosis intestinal

Sensibilidad Especificidad PPV NPV Precisión

Detección de la lesión t i id

97% 100% 100% 98% 99%

Goncalves,�MO;�Abrao�MS�et�al��Human�Reproduction�2010

rectosigmoide

Al menos 2 lesiones de

recto 81% 99% 93% 96% 96%

lesiones que afectan a la

submucosa y la mucosa

83% 94% 77% 96% 92%

Sensitivity Specificity PPV NPV

Bl dd 95% 100% 100% 88%

RESULTS

TVUS & REU - Diagnosis of Deep Endometriosis

Bladder 95% 100% 100% 88%

TVUS Retrocervical 92% 87% 94% 81%

Rectum/sigmoid 98% 100% 100% 83%

Bladder - - - -

REU Retrocervical 68% 80% 89% 50%

Rectum/sigmoid 94% 80% 98% 57%

Métodos de Imagen y Endometriosis

Recto/ SRV LUS BExiga Ovarios Illeum

US * * * * *RM * * * *Ecoendoscopía * *Enema *Tránsito intestinal *

ENDOMETRIOSIS Profunda

Orientación Propedéutica

QC + EF + CA 125

USTV (con preparación rectal)

Normal ConclusivoDudoso

Sin enfermedado inicial

Tratamiento

Dudoso

SEPTO RV / LUSRECTO-SIGMÓIDE

ECO-COLONOUSTR

Ovario

RM

Tracto Urinário

UrografíaURO - RM

Hum Reprod. 2009 Mar;24(3):602-7. Epub 2008 Dec 17.

El tratamiento preoperatorio para pacientes con endometriosis profunda infiltrante: la ultrasonografía transvaginal sin duda debe ser el examen de imagen de primera línea.

Piketty M, Chopin N, Dousset B, Millischer-Bellaische AE, Roseau G, Leconte M, Borghese B, Chapron C.Source

Department of Gynecology, Obstetrics II and Reproductive Medicine, Université Paris Descartes, Paris, France.

AbstratoBACKGROUND:La ecografía transvaginal (ETV), tiene ventajas importantes en comparación con la ecografía transrectal (ETR): es

menos invasiva, es rentable, es un enfoque familiar y bien aceptado, y la anestesia no es necesaria. Se comparó la precisión de ETV y ecográficas para el diagnóstico de afectación de la pared rectal en pacientes con endometriosis profunda infiltrante (EPI) histológicamente probada.

MÉTODOS:MÉTODOS:Estudio prospectivo de 134 pacientes con EPI histológicamente probado y que sufriran investigaciones

preoperatorias con ambas ETV y ETR. El radiólogo (ETV) y el ecografista (ETR) no tenían conocimiento de los hallazgos clínicos, pero sabían de la sospecha de EPI.

RESULTADOS:EPI se confirmó histológicamente para todos los pacientes. Una afectación de la pared rectal se comprobó

histológicamente en 75 pacientes (56%). Para el diagnóstico de la infiltración de la pared intestinal, ETV y ETR, respectivamente, tuvieron una sensibilidad del 90,7% y 96,0%, una especificidad del 96,5% y 100,0%, un valor predictivo positivo de 97,1% y 100,0% y un valor predictivo negativo de 88,9% y 95,2%.

CONCLUSIONES:ETV y ETR tienen similares grados de precisión para predecir la afectación intestinal. ETV debe ser el proceso de

formación de imágenes de primera línea para adoptar en os pacientes que se presentan con sospecha clínica de EPI. La pregunta para los próximos años consiste en definir si es necesario llevar a cabo el ETR de manera sistemática en los casos de sospecha clínica DIE.

5

EndometriosIS

Evaluación�Clínica:�fundamental

Analisis�preoperatorio�preciso

Equipo�multidisciplinario:�Imagenologos,�Ginecologos,�Cirujanos, Urologos,Cirujanos,�Urologos,

Interación�Imagenologos�x�Ginecologo

Mejor�método:�US�x�RM�x�Ecoendoscopía

6

Proceso Diagnóstico en el Dolor Pélvico Crónico:

Qué importa realmente?

Juan Diego Villegas‐Echeverri, MD, FACOGUnidad de Laparoscopia Ginecológica Avanzada y Dolor Pélvico

ALGIAClínica Comfamiliar 

Pereira, Colombia SA

jvillegas@fecolsog.org

Declaro no haber tenido relaciones comerciales o con ánimo de lucro 

asociadas a esta presentación en los últimos 12meses

Objetivos

• Conocer los elementos mas importantes del proceso diagnóstico en las pacientes con Dolor Pélvico Crónico

• Evaluar los componentes principales de la• Evaluar los componentes principales de la Historia clínica

• Definir  los pasos fundamentales del Examen Físico 

• Conclusiones

ELEMENTOS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO

DPC: Qué importa realmente?

• H&P : Poderosas armas diagnósticas y terapéuticas

– No hay ningún elemento mas efectivo que la HC y el EF

– Llevan a un diagnóstico adecuado

– Minimizar la necesidad de ayudas diagnósticas, 

imágenes y cirugíasimágenes y cirugías

– Papel terapéutico

• Relación médico‐paciente

• Expectativas correctas

• Tiempo de duración

• Permite que la paciente salga del consultorio sintiéndose mejor

• Escuchar

– Permita que la paciente cuente su historia

– Permite observar la emoción y el afecto

– Estable una relación médico ‐ paciente

• Ser tolerante 

– Mente abierta

– Nada es ridículo, imposible o poco importante

7

HISTORIA CLÍNICADPC: Qué importa realmente?

• Use  cuestionarios– Esencial para obtener una historia clínica completa

– Preguntas completas

– Temas completos

– No puede reemplazar la posibilidad de que la paciente “cuente su historia”

• Cuestionario de la IPPS – www.pelvicpain.org

– jvillegas@comfamiliar.com

– jvillegas@fecolsog.org

• Información general

• Información acerca del dolor

• Use diagramas

• Antecedentes quirúrgicos

• Qué profesionales la han evaluado antes?

• Historia menstrual

• Síntomas Gastro‐intestinales

• Hábitos de salud

• Síntomas urinarios

– PUF y test de KCl

• Mecanismos para 

• Uso de medicamentos

• Historia obstétrica

• Historia familiar

• Antecedentes médicos

• Planificación familiar

penfrentar el dolor

• Abuso sexual y físico

• McGill short form

• Síndrome de congestión pélvica

EXAMEN FÍSICODPC: Qué importa realmente?

“Pain mapping”

–Buscar replicar la localización exacta deldolor de base mediante maniobras omovimientos específicos

–Los diagramas son muy útiles

–Buscar causas específicas según lasospecha clínica de la anamnesis

Las 4 eses

• Componentes del examen físico

– De piés (Standing)

S–Sentada

–Supino

– Estribos (Stirrups)

8

Standing

• Apariencia general

• Marcha y postura

• Discrepancia de MMII

• Sínfisis púbica• Sínfisis púbica

• Fibromialgia

• Inclinarse hacia adelante y hacia atrás

• Dolor lumbo sacro

• Disfunción sacro ilíaca y rotación pélvica

Sentada

• Postura

• Evaluación  neurológica

• Evaluación general

Supino

• Inspección

• Masas y dolor abdominal

• Puntos gatillo– Test de carnett

• Puntos ováricos

• Cicatrices

• Hernias

• Neuropatía

• Signo de Laségue

• Maniobra del obturador – Signo de Howship‐Romberg

Stirrups• Inspección

• Test del aplicador

• Pinprick

• Tono muscular

• Valleix

• Vejiga

• Cervicovaginscopia, examen tradicional y TR

CONCLUSIONESDPC: Qué importa realmente?

Nada supera a la HC & EF• No espere que el laboratorio clínico y/o las imágenes le 

añadan mucho a su HC&EF

– Paraclínicos que descarten enfermedades que comprometan la vida

• ATENCION: Las pacientes con dolor pélvico crónico pueden tener patologías agudas que comprometan su vida!!

– Paraclínicos que definitivamente confirmen su impresión diagnóstica

• Test de KCl

• Bloqueos diagnósticos y terapeuticos

• Ecografía transvaginal (y doppler pélvico?)

• Venografía pélvica transuterina

• Cistoscopia

• MRI*

9

• Siempre esperemas de un diagnóstico

– El síndrome de Dolor pélvico crónico es casi siempreun diagnóstico

– Síndrome demúltiples generadores dolorosos

– Generadores primarios y secundarios de dolor

• La laparoscopia no es una “varitamágica”p p g

– Raramente se necesita para el diagnóstico

– Utilidad en el tratamiento de patologías específicas

• El tratamiento médico y las pruebas terapéuticas sonútiles. El manejo quirúrgico exclusivo generalmentetermina en recidivas sintomáticas

10

CURRENT DEVELOPMENT OF ENDOSCOPICAND ALLIED TECHNIQUES IN SPAIN

Dr. P. Bresco

Servei d’Obstetrícia i Ginecologia

Hospital d’Igualada

AND OTHER IBERO-AMERICAN COUNTRIES

Country Reports LH VH

USA

Farquar and Stainer (2002)Abdelmonem et al (2006)

Jacoby et al (2009)

1990 0.3%1997 9.9% 2005 29%*2005 14%

27.1%

FranceChapron et al (1999)

David-Montefiore (2007)1996 13.2%2004 27.1%

46.8%48.3%

UK M h t l (2002) 1995 3% 30%UK Maresh et al (2002) 1995 3% 30%

Canada Kafy(2006) 2003 12.4% -

Netherlands Kolkman et al (2007) 2002 7%* -

FinlandMäkinen et al (2001)Brummer et al (2008)

1996 24%2005 29%

-

Germany Stan et al (2011) 2005-2006 11% -

Urgent laparoscopic surgery

Ectopic pregnancy

Encuesta Endoscopia Ginecológica.

Adnexal masses of benign characteristics

<

< 10 cm > 10 cm

Encuesta Endoscopia Ginecológica.

Complex adnexal masses

Encuesta Endoscopia Ginecológica.

Hysterectomy

Abdominal approach Laparoscopic approach

Encuesta Endoscopia Ginecológica.

11

Oncology surgeryEndometrial cancerOvarian cancerDiagnostic laparoscopy advanced-stage ovarian cancerCervical cancer Pelvic floorSacrocolpopexy

Encuesta Endoscopia Ginecológica.

There is a lack of published data concerning

practice of hysteroscopy and laparoscopic

Current situation in central and southamerica

practice of hysteroscopy and laparoscopic

surgery

Quite modest expansion of the laparoscopic

gynecologic surgery with the exception of

some referral centers

Why is the rate of laparoscopic hysterectomies so low despite its benefits and proved safety and feasibility?

‘Relative’ high costsRelative high costs

Requires a learning curve

Absence of specific training during residency

Learning curveComplications

Learning curveOperating time

12

Learning curve

• Causes and locations of the complications

should be identified

• Precise knowledge of anatomyPrecise knowledge of anatomy

• Comprehensive understanding of the

principles of electrosurgery

• Methodology of avoiding complications

Why is the rate of laparoscopic hysterectomies so low despite its benefits and proved safety and feasibility?

‘Relative’ high costs

Requires a learning curve

AbsenceAbsence of of specificspecific training training duringduringresidencyresidency

EIDEG

Advantages when teaching laparoscopic surgery • Better view of the operating field

and anatomic estructures

• The ability to record the operationimages and thus evaluatingoperating techniques

Helps to pass the learning curve rapidly

EIDEG

We are committed to:

• Teaching laparoscopic surgery to offer a g p p g yspecific formation

• The expansion of laparoscopic surgery

www.eideg.es

13

CULTURAL AND LINGUISTIC COMPETENCY Governor Arnold Schwarzenegger signed into law AB 1195 (eff. 7/1/06) requiring local CME providers, such as

the AAGL, to assist in enhancing the cultural and linguistic competency of California’s physicians

(researchers and doctors without patient contact are exempt). This mandate follows the federal Civil Rights Act of 1964, Executive Order 13166 (2000) and the Dymally-Alatorre Bilingual Services Act (1973), all of which

recognize, as confirmed by the US Census Bureau, that substantial numbers of patients possess limited English proficiency (LEP).

California Business & Professions Code §2190.1(c)(3) requires a review and explanation of the laws

identified above so as to fulfill AAGL’s obligations pursuant to California law. Additional guidance is provided by the Institute for Medical Quality at http://www.imq.org

Title VI of the Civil Rights Act of 1964 prohibits recipients of federal financial assistance from

discriminating against or otherwise excluding individuals on the basis of race, color, or national origin in any of their activities. In 1974, the US Supreme Court recognized LEP individuals as potential victims of national

origin discrimination. In all situations, federal agencies are required to assess the number or proportion of LEP individuals in the eligible service population, the frequency with which they come into contact with the

program, the importance of the services, and the resources available to the recipient, including the mix of oral

and written language services. Additional details may be found in the Department of Justice Policy Guidance Document: Enforcement of Title VI of the Civil Rights Act of 1964 http://www.usdoj.gov/crt/cor/pubs.htm.

Executive Order 13166,”Improving Access to Services for Persons with Limited English

Proficiency”, signed by the President on August 11, 2000 http://www.usdoj.gov/crt/cor/13166.htm was the genesis of the Guidance Document mentioned above. The Executive Order requires all federal agencies,

including those which provide federal financial assistance, to examine the services they provide, identify any

need for services to LEP individuals, and develop and implement a system to provide those services so LEP persons can have meaningful access.

Dymally-Alatorre Bilingual Services Act (California Government Code §7290 et seq.) requires every

California state agency which either provides information to, or has contact with, the public to provide bilingual

interpreters as well as translated materials explaining those services whenever the local agency serves LEP members of a group whose numbers exceed 5% of the general population.

~

If you add staff to assist with LEP patients, confirm their translation skills, not just their language skills.

A 2007 Northern California study from Sutter Health confirmed that being bilingual does not guarantee competence as a medical interpreter. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2078538.

US Population

Language Spoken at Home

English

Spanish

AsianOther

Indo-Euro

California

Language Spoken at Home

Spanish

English

OtherAsianIndo-Euro

19.7% of the US Population speaks a language other than English at home In California, this number is 42.5%

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