Hypoglycemia and Risk of Death in Critically Ill Patients

Hypoglycemia and Risk of Death in Critically Ill Patients

Disusun Oleh:Kevin Hendrianto - 07120100092

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.S. Sukanto-JakartaPeriode: 19 Januari 2015 27 Maret 2015

1

The New England Journal of Medicine 2012;367:1108-18, Hypoglycemia and Risk of Death in Critically Ill Patients.

The writing committee was the Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) Investigators.

AbstrakLatar belakangKemungkinan hipoglikemia menyebabkan kematian pada pasien dengan kondisi kritis masih belum jelas.

MetodePenelitian ini melakukan pemeriksaan keterkaitan antara hipoglikemia sedang dan berat (kadar glukosa 41-70 mg/dL dan 40 mg/dL) dengan kematian pada 6026 pasien dengan kondisi kritis yang dirawat di ICU. Pasien diambil secara acak dan dilakukan kontrol kadar glukosa secara intensif atau konvensional. Peneliti melakukan analisis dengan metode Cox regression.

AbstrakHasilData hasil follow up dari sebanyak 6026 pasien ditemukan: 2714 (45.0%) dalam kondisi hipoglikemia sedang diantaranya sebanyak 2237 (82.4%) dalam kelompok intensif kontrol, dan 223 pasien (3.7%) dalam kondisi hipoglikemia berat diantaranya sebanyak 208 (93.3%) berada dalam kelompok intensif kontrol.

AbstrakHasilDari 3089 pasien yang tidak hipoglikemia, 726 diantaranya meninggal (23.5%), dibandingkan dengan 774 pasien dari 2714 dalam kelompok hipoglikemia sedang (28.5%) dan 79 dari 223 pasien dengan hipoglikemia berat (35.4%)

Rasio hazard untuk kematian diantara pasien dengan hipoglikemia sedang atau berat dibandingkan dengan tanpa hipoglikemi adalah 1.41 (95% confidence interval, 1.21 to 1.62; dan 2.10 (95% CI, 1.59 to 2.77).

AbstrakKesimpulanPada pasien-pasien dengan kondisi kritis, kontrol gula darah secara intensif dapat menyebabkan kondisi hipoglikemia sedang dan berat, dimana keduanya dihubungkan dengan meningkatnya risiko kematian.

Hubungan ini menunjukkan adanya keterkaitan antara respons tubuh terhadap dosis dan terjadinya kematian akibat syok distributif.

PendahuluanKondisi hiperglikemia sering terjadi pada pasien-pasien yang dirawat di ICU dan hiperglikemia berat berhubungan erat dengan tingginya mortalitas dan morbiditas. Oleh karena itu sering dilakukan kontrol kadar gula darah secara intensif.

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kontrol glukosa intensif meningkatkan mortalitas dan morbiditas tetapi belum diketahui penyebabnya sehingga pada penelitian bertujuan untuk menemukan hubungan antara kedua faktor tersebut.

MetodeStudy participant: Penelitian ini bersifat multicenter, randomized, controlled trial dengan jumlah partisipan sebanyak 6104 dewasa yang dirawat di ICU pada 42 rumah sakit antara tahun 2004-2008.

Kriteria inklusi:Pasien yang dirawat di ICU selama minimal 3 hari.

Kriteria eksklusi:Pasien yang memiliki kencenderungan meningkatnya risiko hipoglikemiPasien yang sebelumnya pernah mengalami hipoglikemi dengan defisit neurologis yang menetap.

MetodePartisipan secara acak diberikan kontrol glukosa darah secara intensif, dengan target 81-108 mg/dL, atau kontrol glukosa darah secara konvensional dengan target 180 mg/dL.Intervensi dilakukan sampai pasien tersebut makan, dipindahkan dari ICU, atau meninggal. Hasil penilaian yang utama adalah kematian setelah 90 hari dilakukan randomisasi.

MetodeData demografik dan karakteristik klinis dari setiap pasien dikumpulkan. Pengumpulan dilakukan dari sejak randomisasi sampai pemindahan pasien dari ICU atau kematian atau setelah lewat 90 hari.Hipoglikemia berat terdefinisikan sebagai kadar glukosa darah 40 mg/dLHipoglikemia sedang terdefinisikan sebagai kadar glukosa darah antara 41-70 mg/dL

MetodeData-data yang dikumpulkan antara lain:Seluruh pengukuran kadar glukosa darahAdministrasi insulinNutrisi enteral dan parenteralGlukosa intravenaPemberian glukokortikoidPemakaian ventilasi mekanikRenal replacement therapy

MetodeStatistical analisisPeneliti menghubungkan episode antara hipoglikemi sedang atau berat dengan mortalitas menggunakan metode Cox regression.

HasilPeserta studi6104 pasien dan seluruh follow up data telah dikumpulkan dari 28 hari dan 90 hari untuk 6026 pasien (98.7%) dan 6022 pasien (98.7%).

Rates and timing of hypoglycemiaDari 6026 pasien, 2714 (45%) mengalami hipoglikemi sedang, termasuk 2237 dari 3013 pasien (74.2%) dalam intensif kontrol grup dan 47 dari 3013 (15.8%) konvensional kontrol grup. Sebanyak 223 pasien (3.7%) mengalami hipoglikemi berat termasuk 208 dari 3013 pada kelompok intensif kontrol, dan 15 dari 3013 (0.5%) pada kelompok konvensional

HasilRisk factor for hypoglycemia

HasilClinical course and hypoglycemiaDari 2717 pasien yang dirawat di ICU selama 7 hari lebih cenderung untuk memiliki hipoglikemi sedang atau berat daripada 3296 pasien yang dirawat lebih singkat. Angka kematian pada kedua kelompok serupa yakni sebanyak 694 pada sedang (25.5%) dan 885 pada berat (26.9%).

HasilHubungan hipoglikemia dengan kematianSelama follow up, sebanyak 1579 dari 6026 pasien (26.2%) meninggal, termasuk 726 dari 3089 (23.5%) tidak terjadi hipoglikemi, 774 dari 2714 (28.5%) dengan hipoglikemi sedang, dan 79 dari 223 (35.4%) dengan hipoglikemi berat.Tidak ditemukan adanya perbedaan pada angka kematian dari kelompok hipoglikemi sedang atau berat terhadap kontrol glukosa baik intensif maupun konvensional.

HasilHubungan hipoglikemia dengan kematianKeterkaitan antara hipoglikemi dengan kematian memiliki angka yang sama pada pasien dengan atau tanpa terdiagnosa diabetes. Tetapi terlihat adanya perbedaan signifikan pada kelompok post operasi dan non operasi.Hubungan yang kuat juga terlihat pada pasien yang terjadi hipoglikemi sedang lebih dari 1 hari dibandingkan pada hipoglikemi yang terjadi hanya 1 hari dan juga pada pasien yang tidak diterapi dengan insulin ketika pertama kali hipoglikemi muncul dibandingkan dengan yang diberikan insulin.

HasilPenyebab kematian khususJika dibandingkan antara pasien yang tidak terjadi hipoglikemia, pasien yang memiliki hipoglikemi sedang maupun berat secara signifikan memiliki rasio hazard yang tinggi untuk terjadinya kematian akibat syok distributif.Pasien dengan hipoglikemi berat memiliki kecenderungan untuk mengalami kematian akibat kelainan kardiovaskular, neurologis, dan pernafasan.

DiscussionPada penelitian ini, hipoglikemi sedang dan berat biasanya sering terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan kontrol glukosa intensif. Kecenderungan terjadinya hipoglikemi lebih tinggi pada kelompok dengan intensif dibanding dengan konvensional.Meskipun begitu, angka terjadinya kematian akibat hipoglikemi pada kedua kelompok sama besar.

DiscussionPada penelitian ini, keterkaitan antara hipoglikemia dengan kematian sangat kuat. Meskipun begitu belum dapat dibuktikan penyebabnya.Hipoglikemia sedang meningkatkan risiko kematian sampai 40% dan hipoglikemi berat meningkatkan sampai 2 kali lipatnya.Hubungan paling kuat antara hipoglikemi sedang dan berat dengan kematian adalah syok distributif. Keterkaitan ini paling terlihat pada hipoglikemi berat.

DiscussionPenyebab keterkaitan ini sangat memungkinkan sebab hipoglikemi meningkatkan risiko kematian akibat gangguan fungsi saraf autonom, aliran darah dan komposisi darah, aktivasi sel darah putih, vasokonstriksi, dan pelepasan mediator inflamasi serta sitokin sehingga menyebabkan syok distributif.

DiscussionPenjelasan alternatif lainnya yang dapat disimpulkan adalah hipoglikemi merupakan suatu tanda bahwa kondisi pasien sedang kritis akibat adanya penyakit utama yang sedang diderita.Disini hipoglikemia bukan merupakan penyebab kematian melainkan suatu tanda/marker yang ditimbulkan, terutama pada pasien yang tidak mendapatkan insulin.

KesimpulanDari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pada pasien-pasien dengan penyakit kritis, hipoglikemi sedang dan berat erat kaitannya dengan meningkatnya risiko kematian.Risiko semakin meningkat pada pasien dengan hipoglikemi berat dan hipoglikemi sedang yang terjadi lebih dari 1 hari.Meskipun data yang telah dikumpulkan menunjukkan adanya hubungan, tetapi tetap tidak dapat dibuktikan.

KesimpulanPada beberapa pasien yang terjadi hipoglikemi tetapi tidak dalam pemberian insulin sebagai terapi, hipoglikemi berperan sebagai tanda (bukan sebagai penyebab) yang menunjukkan adanya risiko kematian yang meningkat akibat penyakit lain yang sebagai komorbid utama.

KesimpulanSangat diperlukan kewaspadaan pada pengobatan pasien kritis, tidak hanya terfokus untuk mengontrol hiperglikemia tetapi juga menghindari terjadinya episode hipoglikemia baik sedang maupun berat.Menurut ADA, rekomendasi target kadar konsentrasi glukosa darah 144-180 mg/dL, dapat mengurangi risiko terjadinya hipoglikemi pada pasien dengan penyakit kritis.