JOURNAL READING

“Length Of Peritoneal End Of Shunt Catheters In Hydrocephalus

In Children And Rate Of Complications”

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing :

Mayor CKM dr. Aditya Wicaksana, Sp.BS

Oleh :

Karina Mega Wulansari

(01.211.6428)

ILMU BEDAH RST DR.SOEDJONO TINGKAT II MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

“Length Of Peritoneal End Of Shunt Catheters In Hydrocephalus In

Children And Rate Of Complications”

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :

Karina Mega Wulansari

(01.211.6428)

Telah disetujui dan disahkan oleh :

Dokter Pembimbing

Mayor CKM dr. Aditya Wicaksana, Sp.BS

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karunia-

Nya dan tidak lupa sholawat dan salam yang senantiasa tercurah kepada Nabi

Muhammad SAW dan keluarganya serta sahabat-sahabatnya, sehingga penulis

dapat menyelesaikan journal reading ini dengan judul “Length Of Peritoneal

End Of Shunt Catheters In Hydrocephalus In Children And Rate Of

Complications”.

Journal reading ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan

mengenai “Length Of Peritoneal End Of Shunt Catheters In Hydrocephalus In

Children And Rate Of Complications”dan merupakan salah satu syarat dalam

mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Sultan Agung Semarang.

Pada kesempatan ini penulismengucapkan terima kasih kepada

dosen pembimbing,dr. Aditya Wicaksana, Sp.BS yang telah meluangkan waktu

untuk membimbing dan memberikan pengarahan dalam penyusunan journal

reading ini dari awal hingga selesai. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa

journal reading ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis sangat

mengharapkan kritikan yang membangun dan saran demi perbaikan dimasa yang

akan datang. Semoga journal reading ini dapat berguna bagi kita semua.

Magelang, Oktober 2015

Penulis

iii

PANJANG AKHIR KATETER SHUNT PERITONEAL HIDROSEFALUS

PADA ANAK-ANAK DAN TINGKAT KOMPLIKASI

Mahesh Gupta, Naseeb C. Digra1, Narendra Sharma2, Subhash Goyal, Amit

Agrawal

Department of Surgery, M.M. Institute of Medical Sciences and Research,

Mullana, Ambala, Haryana,

1Departments of Surgery, 2Radiodiagnosis, Government Medical College,

Jammu, India

Abstrak:

Tujuan:

Dalam penelitian ini, kami meninjau pengalaman kami dengan panjang

tekanan rendah dan menengah shunt peritoneal dan dicatat komplikasi tambahan /

manfaat yang disebabkan oleh penggunaan shunt tersebut.

Bahan dan Metode:

Penelitian ini dilakukan dari bulan Mei 2005 sampai Desember 2006 di

Departemen Bedah, Rumah Sakit Medical College Pemerintah, Jammu. Selama

masa penelitian, semua anak-anak yang menjalani shunt ventriculoperitoneal

untuk hidrosefalus dimasukkan dalam penelitian. Shunt ventriculoperitoneal

ditempatkan di semua kasus dengan menggunakan Chhabra 'celah n semi' sistem

hidrosefalus shunt. Dalam semua kasus, shunt ditempatkan pada sisi kanan

dengan teknik umum penyisipan. Dalam penelitian ini, panjang kateter distal

ditempatkan di rongga peritoneal dalam semua kasus. Sebelum menempatkan

kateter peritoneal ke dalam perut, panjang selang peritoneal dimasukkan diukur.

Semua pasien ditindaklanjuti pada dua minggu dasar untuk pertama tiga bulan dan

selanjutnya pada tiga bulanan.

Hasil:

1

Sebanyak 30 anak-anak menjalani pemasangan shunt ventriculoperitoneal

sebelah kanan untuk hidrosefalus kongenital selama masa penelitian. Usia rata-

rata pasien adalah 11,1 bulan (kisaran: 1-36 bulan, SD: 11,0963, median: 7 bulan).

Terdapat 16 laki-laki dan 14 pasien perempuan dan 75% anak-anak kurang dari 17

bulan. Pada saat Penelitian ini, panjang penuh kateter distal ditempatkan ke

dalam rongga peritoneum dan diamati bahwa panjang minimum dari kateter distal

ditempatkan di dalam adalah 44 cm dan panjang maksimum adalah 52 cm. Dua

puluh lima anak-anak (83,3%) memiliki shunt yang normal berfungsi tanpa ada

bukti klinis atau radiologis komplikasi shunt pada tindak lanjut pada satu tahun.

Lima anak (16,6%) memiliki fitur kerusakan shunt dan dievaluasi lebih lanjut.

Kesimpulan:

Sesuai dengan literatur, kita menemukan bahwa panjang kateter peritoneal

shunt selang tidak meningkatkan tingkat komplikasi distal. Namun, penggunaan

panjang yang memadai dari kateter peritoneal tidak menghilangkan kebutuhan

untuk memperpanjang kateter peritoneal sebagai anak tumbuh.

Kata kunci: pergeseran alas lemak Perut, hidrosefalus, komplikasi shunt, migrasi

subkutan, ventriculoperitoneal shunt

PENDAHULUAN

Karena upaya pertama dari prosedur shunting peritoneal untuk pengalihan

cerebrospinal fluid (CSF) pada anak dengan hidrosefalus, berbagai macam

prosedur pengalihan telah dicoba. Dengan meluasnya penggunaan kateter silastic,

rute ventriculoperitoneal telah menjadi prosedur yang disukai pengalihan CSF

dengan tingkat rendah secara keseluruhan komplikasi dan revisi. Dalam penelitian

ini, kami meninjau pengalaman kami dengan panjang penuh tekanan rendah dan

menengah shunts peritoneal dan dicatat komplikasi tambahan / manfaat yang

disebabkan oleh penggunaan shunt tersebut.

2

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini dilakukan dari Mei 2005 sampai Desember 2006 di

Departemen Bedah, Rumah Sakit Medical College Pemerintah, Jammu. Selama

masa penelitian, semua anak yang menjalani shunt ventriculoperitoneal untuk

hidrosefalus dimasukkan. Sebuah rincian riwayat penyakit tercatat pada saat

masuk untuk semua anak-anak yang menderita hidrosefalus sesuai pra proforma

dirancang. Riwayat diambil dari ibu atau dari anggota yang bertanggung jawab

dari keluarga menghadiri anak. Rincian mencatat usia saat lahir, perubahan

ukuran kepala, baik secara bertahap atau pembesaran yang cepat, riwayat mual,

muntah, kejang, dan gerakan anggota badan normal, Rincian riwayat kelahiran

termasuk peristiwa perinatal, dan rincian riwayat keluarga yang relevan, terutama

untuk keluhan yang signifikan dalam keturunan lainnya. Sebuah rinci

pemeriksaan fisik dan neurologis adalah dilakukan termasuk ukuran kepala,

kondisi ubun anterior, apakah terbuka atau tertutup, longgar atau tegang, garis

jahitan apakah menyatu atau terpisah, Kehadiran setting-sun sign, dan

pemeriksaan motorik dan sensorik. Investigasi yang relevan termasuk hemogram,

elektrolit serum, USG kepala, atau computed tomography (CT) scan untuk

memastikan diagnosis hidrosefalus, luasnya ventrikel dilatasi, ketebalan korteks,

dan rasio ventrikel belahan otak dilakukan. Shunt ventriculoperitoneal

ditempatkan di semua kasus menggunakan Chhabra 'celah n semi' hydrocephalus

sistem shunt. Dalam semua kasus, shunt ditempatkan di sisi kanan dengan teknik

umum penyisipan. Dalam penelitian ini, panjang penuh kateter distal ditempatkan

di rongga peritoneum di semua kasus. Sebelum menempatkan kateter peritoneal

ke dalam perut, panjang selang peritoneal diukur. Semua pasien ditindaklanjuti

secara dua minggu untuk tiga bulan pertama dan sesudahnya secara tiga bulanan.

HASIL

Sebanyak 30 anak-anak menjalani shunt ventriculoperitoneal untuk

congenital hidrosefalus selama masa penelitian. Berarti usia pasien adalah 11,1

bulan (kisaran: 1-36 bulan, SD: 11,0963, median: 7 bulan). Ada 16 laki-laki dan

14 pasien perempuan, dan 75% anak-anak yang kurang dari 17 bulan. Semua

3

pasien hidrosefalus kongenital (pencitraan menemukan sugestif dari saluran air

stenosis); di lumbosakral Selain itu, sembilan anak telah dikaitkan

mengingomyelocele. Dari 30 kasus, 24 adalah mengaku dengan gejala

peningkatan ukuran kepala, sembilan kasus memiliki tanda-tanda tekanan

intracranial (sakit kepala, muntah, edema papil), dan tujuh kasus memiliki tanda-

tanda neurologis termasuk ‘setting-sun’ sign , abducens kelumpuhan saraf, dan

gangguan pernapasan. Fitur dari tekanan intrakranial yang sebagian besar terlihat

pada pasien dari kelompok usia yang lebih tua. Dari 30 kasus, 50% dioperasikan

pada dengan lowpressure pirau dan 50% dengan media-tekanan shunt. Patensi dan

fungsi shunt adalah dikonfirmasi oleh aliran CSF gratis intraoperatif sebelum

penempatan ke dalam rongga peritoneum. Tekanan CSF tinggi pada anak-anak

yang lebih tua. Pemeriksaan CSF adalah normal dalam semua kasus. Dalam

penelitian ini, seluruh panjang kateter distal ditempatkan ke rongga peritoneum

dan diamati bahwa panjang minimum dari kateter distal ditempatkan di dalam

adalah 44 cm dan panjang maksimum adalah 52 cm [Tabel 1]. Dua puluh lima

anak (83,3%) memiliki yang normal shunt berfungsi tanpa bukti klinis atau

radiologis komplikasi shunt pada tindak lanjut pada satu tahun. Lima anak

(16,6%) memiliki fitur shunt kerusakan dan dievaluasi lebih lanjut [Tabel 2].

4

DISKUSI

Sejak saat Ames dibahas pengalaman klinis dan menemukan bahwa

rongga peritoneum cocok untuk CSF shunting, shunt ventriculoperitoneal telah

menjadi metode pilihan untuk CSF pengalihan bayi. Meskipun prosedur

pengalihan berbagai CSF telah mengurangi defisit neurologis terkait dan kematian

secara signifikan dan meskipun pembangunan berkelanjutan dari desain katup

baru, penempatan shunt untuk pengobatan hidrosefalus belum memenuhi semua

harapan shunt ventriculoperitoneal banyak disukai karena kelebihannya terkenal,

seperti:. Infeksi potensi sistem shunting memiliki risiko yang mengancam jiwa

sistemik lebih rendah dibandingkan dengan pirau ke dalam sistem vena, pada

anak-anak, sejumlah besar tabung dapat ditempatkan intraperitoneal,

meminimalkan kebutuhan untuk pemanjangan elektif dengan pertumbuhan, dan

operasi aman, mudah untuk melakukan , dan tidak memakan waktu. Seperti di seri

ini, komplikasi yang paling umum adalah penyumbatan sistem di peritoneal akhir

oleh omentum atau pengembangan parut fibrosa di ujung ujung kateter;

komplikasi kurang umum lainnya adalah infeksi shunt dan obstruksi usus,

perforasi kolon, CSF pseudokista dari kantung kecil, subphrenic CSF loculation,

5

perforasi usus dengan pembentukan CSF fistula enterik, migrasi intratoraks dari

ujung shunt, dan ascites CSF, dan, jarang, migrasi ujung shunt melalui apatent

prosesus vaginalis ke dalam skrotum. Penyebab umum kegagalan shunt adalah

infeksi shunt, dengan kejadian dilaporkan 5-15%, tetapi tidak ada kasus infeksi

shunt dalam seri ini. Obstruksi usus dilaporkan karena band perekat di wilayah

tubing daripada panjang kateter peritoneal.

Beberapa artikel dalam literatur membahas masalah panjang kateter

peritoneal dan komplikasi yang berkaitan dengan itu. Sebagai anak tumbuh,

kateter peritoneal mungkin akan diblokir, karena menjadi relatif singkat dan

keluar dari rongga peritoneum. Dengan menggunakan panjang penuh peritoneal,

masalah penyumbatan dan revisi pemasangan shunt karena pertumbuhan anak

menurun. Penggunaan selang shunt panjang telah terbukti efektif dalam

pencegahan, dislokasi, atau pemutusan tabung. Dalam situasi yang tidak biasa,

migrasi proksimal kateter peritoneal dapat mengakibatkan pergerakan kateter ke

dalam jaringan subgaleal. Berbagai faktor dapat berkontribusi untuk migrasi

proksimal kateter peritoneal, dan telah direkomendasikan bahwa dalam

penempatan cermat kateter subcutan antara pad lemak subcutan dan otot dinding

perut, tidak ada tas tali jahitan diperlukan, tetapi peritoneum harus ditutup rapat

dan panjang biasa bagian intaperitoneal kateter mungkin cukup untuk mencegah

komplikasi ini.

KESIMPULAN

Ini berlaku bahwa untuk mencegah kerusakan dari shunt, penempatan

optimal kateter ventrikel dalam ventrikel lateral, pencegahan infeksi, menghindari

kontaminasi oleh serat kapas, rambut, atau bedak, dan perbaikan dalam

biokompatibilitas bahan ditanamkan adalah faktor penting. Sesuai dengan

literatur, kami menemukan bahwa panjang kateter peritoneal dari tabung shunt

tidak meningkatkan tingkat komplikasi distal; Namun, penggunaan panjang yang

memadai dari peritoneal kateter tidak menghilangkan kebutuhan untuk

memperpanjang kateter peritoneal sebagai anak tumbuh. Namun, karena jumlah

6

kasus dan periode follow-up dalam penelitian kami kecil, kami menyarankan

bahwa penelitian yang lebih besar selama jangka tindak lanjut dilakukan untuk

menilai komplikasi spesifik yang berhubungan dengan menggunakan panjang

penuh kateter distal.

Critical Appraisal

Judul dan Pengarang

No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1 Jumlah kata dalam judul, < 12 kata - (15 kata)

2 Deskripsi Judul Menggambarkan isi utama

penelitian dan tanpa singkatan

3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +

4 Korespondensi penulis +

5 Tempat & waktu penelitian dalam

judul

Tempat (+), Waktu (+)

Abstrak

No Kriteria Ya (+), Tidak

(-)

1 Abstrak 1 paragraf +

2 Mencakup IMRC +

3 Secara keseluruhan informatif +

4 Tanpa singkatan selain yang baku +

5 Kurang dari 250 kata - (346)

Pendahuluan

No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1 Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf -

2 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan penelitian +

7

3 Paragraf ke 2 menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian -

4 Didukung oleh pustaka yang relevan +

5 Kurang dari 1 halaman +

Bahan dan Metode Penelitian

No Kriteria Ya(+), Tidak

(-)

1 Jenis dan rancangan penelitian +

2 Waktu dan tempat penelitian +/ +

3 Populasi Sumber +

4 Teknik sampling +

5 Kriteria inklusi +

6 Kriteria eksklusi +

7 Perkiraan dan perhitungan besar sempel -

8 Perincian cara penelitian +

9 Blind -

10 Uji Statistik -

11 Program komputer -

12 Persetujuan subjektif -

Hasil

No

.

Kriteria Ya (+) Tidak

(-)

1 Jumlah Subjek +

2 Tabel Karakteristik -

3 Tabel Hasil Penelitian +

4 Komentar dan Pendapat Penulis ttg hasil +

5 Tabel Analisisdata dengan Uji -

8

Bahasan, Kesimpulan dan Daftar Pustaka

No

.

Kriteria Ya (+) Tidak

(-)

1 Pembahasan dan kesimpulan terpisah +

2 Pembahasan dan kesimpulan di paparkan dengan jelas +

3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya +

4 Pembahasan sesuai dengan landasan teori +

5 Keterbatasan Penelitian +

6 Simpulan berdasarkan penelitian +

7 Saran Penelitian +

8 Penulisan Daftar Pustaka sesuai aturan +

9

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Struktur anatomi yang berkaitan dengan hidrosefalus, yaitu

bangunan-bangunan dimana CSS berada. Sistem ventrikel otak dan kanalis

sentralis.

1. Ventrikel lateralis

Ada dua, terletak didalam hemispherii telencephalon.

Kedua ventrikel lateralis berhubungan denga ventrikel III

(ventrikel tertius) melalui foramen interventrikularis (Monro).

2. Ventrikel III (Ventrikel Tertius)

Terletak pada diencephalon. Dinding lateralnya dibentuk

oleh thalamus dengan adhesio interthalamica dan hypothalamus.

Recessus opticus dan infundibularis menonjol ke anterior, dan

recessus suprapinealis dan recessus pinealis ke arah kaudal.

Ventrikel III berhubungan dengan ventrikel IV melalui suatu

lubang kecil, yaitu aquaductus Sylvii (aquaductus cerebri).

3. Ventrikel IV (Ventrikel Quartus)

Membentuk ruang berbentuk kubah diatas fossa

rhomboidea antara cerebellum dan medulla serta membentang

sepanjang recessus lateralis pada kedua sisi. Masing-masing

recessus berakhir pada foramen Luschka, muara lateral ventrikel

IV. Pada perlekatan vellum medullare anterior terdapat apertura

mediana Magendie.

4. Kanalis sentralis medula oblongata dan medula spinalis

Saluran sentral korda spinalis: saluran kecil yang

memanjang sepanjang korda spinalis, dilapisi sel-sel ependimal.

Diatas, melanjut ke dalam medula oblongata, dimana ia

membuka ke dalam ventrikel IV.

1. Ruang subarakhnoidal

10

Merupakan ruang yang terletak diantara lapisan

arakhnoid dan piamater.

B. HYDROCEPHALLUS

1. Patofisiologis

CSS dihasilkan oleh plexus choroideus dan mengalir dari ventrikel

lateral ke dalam ventrikel III, dan dari sini melalui aquaductus masuk ke

ventrikel IV. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor serebrospinalis

externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventrikel IV.

Pengaliran CSS ke dalam sirkulasi vena sebagian terjadi melalui villi

arachnoidea, yang menonjol ke dalam sinus venosus atau ke dalam lacuna

laterales; dan sebagian lagi pada tempat keluarnya nervi spinalis, tempat

terjadinya peralihan ke dalam plexus venosus yang padat dan ke dalam

selubung-selubung saraf (suatu jalan ke circulus lymphaticus).

Kecepatan pembentukan CSS 0,3-0,4 cc/menit atau antara 0,2-0,5%

volume total per menit dan ada yang menyebut antara 14-38 cc/jam.

Sekresi total CSS dalam 24 jam adalah sekitar 500-600cc, sedangkan

11

jumblah total CSS adalah 150 cc, berarti dalam 1 hari terjadi pertukaran

atau pembaharuan dari CSS sebanyak 4-5 kali/hari. Pada neonatus jumblah

total CSS berkisar 20-50 cc dan akan meningkat sesuai usia sampai

mencapai 150 cc pada orang dewasa.

Hidrosefalus timbul akibat terjadi ketidak seimbangan antara produksi

dengan absorpsi dan gangguan sirkulasi CSS.

PRODUKSI SIRKULASI ABSORPSI

Meningkat

c/o : Papilloma plexus

choroideus

Normal Normal

Normal Terhambat

Aquaductus silvii

Foramen Magendi

& Luscha

(sindrom Dandy-

Walker)

Ventrikel III

Ventrikel IV

Ruang

subarachnoid

disekitar medula-

oblongata, pons,

dan mesensefalon

Menurun

Trauma

Subarachnoid

hemorrhage

Gangguan

pembentukan villi

arachnoid

Post meningitis

Kadar protein CSS

yang sangat tinggi

12

Selain akibat gangguan pada produksi, absorpsi, dan sirkulasi,

hidrosefalus juga dapat timbul akibat : Disgenesis serebri dan atrofi serebri.

13

2. Klasifikasi

Hidrosefalus dapat diklasifikasikan atas beberapa hal, antara lain :

1. Berdasarkan Anatomi / tempat obstruksi CSS

Hidrosefalus tipe obstruksi / non komunikans

Terjadi bila CSS otak terganggu (Gangguan di dalam atau

pada sistem ventrikel yang mengakibatkan penyumbatan aliran

CSS dalam sistem ventrikel otak), yang kebanyakan disebabkan

oleh kongenital : stenosis akuaduktus Sylvius (menyebabkan

dilatasi ventrikel lateralis dan ventrikel III. Ventrikel IV biasanya

normal dalam ukuran dan lokasinya). Yang agak jarang ditemukan

sebagai penyebab hidrosefalus adalah sindrom Dandy-Walker,

Atresia foramen Monro, malformasi vaskuler atau tumor bawaan.

Radang (Eksudat, infeksi meningeal). Perdarahan/trauma (hematoma

subdural). Tumor dalam sistem ventrikel (tumor intraventrikuler,

tumor parasellar, tumor fossa posterior).

14

Hidrosefalus tipe komunikans

Jarang ditemukan. Terjadi karena proses berlebihan atau

gangguan penyerapan (Gangguan di luar sistem ventrikel).

Perdarahan akibat trauma kelahiran menyebabkan perlekatan lalu

menimbulkan blokade villi arachnoid.

Radang meningeal

Kongenital :

o Perlekatan arachnoid/sisterna karena gangguan pembentukan.

o Gangguan pembentukan villi arachnoid

o Papilloma plexus choroideus

2. Berdasarkan Etiologinya :

A. Tipe obstruksi

a. Kongenital

a.1.Stenosis akuaduktus serebri

Mempunyai berbagai penyebab.

Kebanyakan disebabkan oleh infeksi atau

perdarahan selama kehidupan fetal; stenosis

kongenital sejati adalah sangat jarang.

(Toxoplasma/T.gondii, Rubella/German measles, X-

linked hidrosefalus).

a.2.Sindrom Dandy-Walker

15

Malformasi ini melibatkan 2-4% bayi

baru lahir dengan hidrosefalus. Etiologinya tidak

diketahui. Malformasi ini berupa ekspansi kistik

ventrikel IV dan hipoplasia vermis serebelum.

Hidrosefalus yang terjadi diakibatkan oleh

hubungan antara dilatasi ventrikel IV dan rongga

subarachnoid yang tidak adekuat; dan hal ini

dapat tampil pada saat lahir, namun 80%

kasusnya biasanya tampak dalam 3 bulan

pertama. Kasus semacam ini sering terjadi

bersamaan dengan anomali lainnya seperti agenesis

korpus kalosum, labiopalatoskhisis, anomali

okuler, anomali jantung, dan sebagainya.

a.3.Malformasi Arnold-Chiari

Anomali kongenital yang jarang dimana 2

bagian otak yaitu batang otak dan cerebelum

mengalami perpanjangan dari ukuran normal dan

menonjol keluar menuju canalis spinalis

a.4.Aneurisma vena Galeni

Kerusakan vaskuler yang terjadi pada saat

kelahiran, tetapi secara normal tidak dapat

dideteksi sampai anak berusia beberapa bulan.

Hal ini terjadi karena vena Galen mengalir di

atas akuaduktus Sylvii, menggembung dan

membentuk kantong aneurisma. Seringkali

menyebabkan hidrosefalus.

a.5.Hidrancephaly

Suatu kondisi dimana hemisfer otak tidak

ada dan diganti dengan kantong CSS.

b. Didapat (Acquired)

16

b.1.Stenosis akuaduktus serebri (setelah infeksi atau

perdarahan)

Infeksi oleh bakteri Meningitis ,

menyebabkan radang pada selaput (meningen) di

sekitar otak dan spinal cord. Hidrosefalus

berkembang ketika jaringan parut dari infeksi

meningen menghambat aliran CSS dalam ruang

subarachnoid, yang melalui akuaduktus pada

sistem ventrikel atau mempengaruhi penyerapan

CSS dalam villi arachnoid. Jika saat itu tidak

mendapat pengobatan, bakteri meningitis dapat

menyebabkan kematian dalam beberapa hari.

Tanda-tanda dan gejala meningitis meliputi

demam, sakit kepala, panas tinggi, kehilangan

nafsu makan, kaku kuduk. Pada kasus yang

ekstrim, gejala meningitis ditunjukkan dengan

muntah dan kejang. Dapat diobati dengan

antibiotik dosis tinggi.

b.2.Herniasi tentorial akibat tumor supratentorial

b.3.Hematoma intraventrikuler

Jika cukup berat dapat mempengaruhi

ventrikel, mengakibatkan darah mengalir dalam

jaringan otak sekitar dan mengakibatkan

perubahan neurologis. Kemungkinan hidrosefalus

berkembang disebabkan oleh penyumbatan atau

penurunan kemampuan otak untuk menyerap CSS.

b.4.Tumor (ventrikel, regio vinialis, fosa posterior)

Sebagian besar tumor otak dialami oleh

anak-anak pada usia 5-10 tahun. 70% tumor ini

terjadi dibagian belakang otak yang disebut fosa

posterior. Jenis lain dari tumor otakyang dapat

17

menyebabkan hidrosefalus adalah tumor

intraventrikuler dan kasus yang sering terjadi

adalah tumor plexus choroideus (termasuk

papiloma dan carsinoma). Tumor yang berada di

bagian belakang otak sebagian besar akan

menyumbat aliran CSS yang keluar dari ventrikel

IV. Pada banyak kasus, cara terbaik untuk

mengobati hidrosefalus yang berhubungan dengan

tumor adalah menghilangkan tumor penyebab

sumbatan.

b.5.Abses/granuloma

b.6.Kista arakhnoid

Kista adalah kantung lunak atau lubang

tertutup yang berisi cairan. Jika terdapat kista

arachnoid maka kantung berisi CSS dan dilapisi

dengan jaringan pada membran arachnoid. Kista

biasanya ditemukan pada anak-anak dan berada

pada ventrikel otak atau pada ruang subarachnoid.

Kista subarachnoid dapat menyebabkan

hidrosefalus non komunikans dengan cara

menyumbat aliran CSS dalam ventrikel

khususnya ventrikel III. Berdasarkan lokasi kista,

dokter bedah saraf dapat menghilangkan dinding

kista dan mengeringkan cairan kista. Jika kista

terdapat pada tempat yang tidak dapat dioperasi

(dekat batang otak), dokter dapat memasang

shunt untuk mengalirkan cairan agar bisa

diserap. Hal ini akan menghentikan pertumbuhan

kista dan melindungi batang otak.

3. Berdasarkan Usia

18

Hidrosefalus tipe kongenital / infantil ( bayi )

Hidrosefalus tipe juvenile / adult ( anak-anak / dewasa )

Selain pembagian berdasarkan anatomi, etiologi, dan usia,

terdapat juga jenis Hidrosefalus Tekanan Normal ; sesuai

konvensi, sindroma hidrosefalik termasuk tanda dan gejala

peninggian TIK, seperti kepala yang besar dengan penonjolan

fontanel. Akhir-akhir ini, dilaporkan temuan klinis hidrosefalus

yang tidak bersamaan dengan peninggian TIK.

Seseorang bisa didiagnosa mengalami hidrosefalus

tekanan normal jika ventrikel otaknya mengalami pembesaran,

tetapi hanya sedikit atau tidak ada peningkatan tekanan dalam

ventrikel. Biasanya dialami oleh pasien usia lanjut, dan sebagian

besar disebabkan aliran CSS yang terganggu dan compliance otak

yang tidak normal.

Pada dewasa dapat timbul “hidrosefalus tekanan normal” akibat dari :

a).Perdarahan subarachnoid, b).meningitis, c).trauma kepala, dan d).idiopathic.

Dengan trias gejala :

a).gangguan mental (dementia)

b).gangguan koordinasi (ataksia),

c).gangguan kencing (inkontinentia urin)

3. Gambaran Klinis

Gambaran klinis pada permulaan adalah pembesaran tengkorak yang

disusul oleh gangguan neurologik akibat tekanan likuor yang meningkat yang

menyebabkan hipotrofi otak.

Hidrosefalus pada bayi (sutura masih terbuka pada umur kurang dari 1

tahun) didapatkan gambaran :

- Kepala membesar

- Sutura melebar

- Fontanella kepala prominen

- Mata kearah bawah (sunset phenomena)

19

- Nistagmus horizontal

- Perkusi kepala : “cracked pot sign” atau seperti semangka masak.

Ukuran rata-rata lingkar kepala

Lahir

Umur 3 bulan

Umur 6 bulan

Umur 9 bulan

Umur 12 bulan

Umur 18 bulan

35 cm

41 cm

44 cm

46 cm

47 cm

48,5 cm

Gejala pada anak-anak dan dewasa:

- Sakit kepala

- Kesadaran menurun

- Gelisah

- Mual, muntah

- Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak

- Gangguan perkembangan fisik dan mental

- Papil edema; ketajaman penglihatan akan menurun dan lebih lanjut dapat

mengakibatkan kebutaan bila terjadi atrofi papila N.II.

20

Tekanan intrakranial meninggi oleh karena ubun-ubun dan sutura sudah

menutup, nyeri kepala terutama di daerah bifrontal dan bioksipital. Aktivitas

fisik dan mental secara bertahap akan menurun dengan gangguan mental

yang sering dijumpai seperti : respon terhadap lingkungan lambat, kurang

perhatian tidak mampu merencanakan aktivitasnya.

4. Pemeriksaan dan Diagnosis

Gejala klinis

X Foto kepala, didapatkan

- Tulang tipis

- Disproporsi kraniofasial

- Sutura melebar

Dengan prosedur ini dapat diketahui :

a. Hidrosefalus tipe kongenital/infantil

b. Hidrosefalus tipe juvenile/adult : oleh karena sutura telah menutup

maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran

kenaikan tekanan intrakranial.

Transiluminasi ; penyebaran cahaya diluar sumber sinar lebih dari

batas, frontal 2,5 cm, oksipital 1 cm

Pemeriksaan CSS. Dengan cara aseptik melalui punksi ventrikel / punksi

fontanela mayor. Menentukan :

- Tekanan

- Jumlah sel meningkat, menunjukkan adanya

keradangan / infeksi

- Adanya eritrosit menunjukkan perdarahan

- Bila terdapat infeksi, diperiksa dengan pembiakan

kuman dan kepekaan antibiotik.

Ventrikulografi ; yaitu dengan cara memasukkan kontras berupa O2 murni

atau kontras lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanella

anterior langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk

langsung difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel

21

yang melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup

ontuk memaukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada

karanium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat

sulit dan mempunyai resiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah

memiliki fasilitas CT scan, prosedur ini telah ditinggalkan.

CT scan kepala

Pada hidrosefalus obstruktif CT scan sering menunjukkan

adanya pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat

terjadi di atas ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang

besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan

densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS.

Pada hidrosefalus komunikan gambaran CT scan menunjukkan

dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang

subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.

Keuntungan CT scan :

o Gambaran lebih jelas

o Non traumatik

o Meramal prognose

o Penyebab hidrosefalus dapat diduga

22

USG

Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka.

Dengan USG diharapkan dapat menunjukkan sistem ventrikel yang

melebar. Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita

hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan

keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkanoleh karena USG tidak dapat

menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti halnya

pada pemeriksaan CT scan.

5. Diagnosis Banding

Higroma subdural ; penimbunan cairan dalam ruang subdural akibat

pencairan hematom subdural

Hematom subdural ; penimbunan darah di dalam rongga subdural

Emfiema subdural ; adanya udara atau gas dalam jaringan subdural.

Hidranensefali ; sama sekali atau hampir tidak memiliki hemisfer

serebri, ruang yang normalnya di isi hemisfer dipenuhi CSS

Tumor otak

Kepala besar

o Megaloensefali : jaringan otak bertambah

o Makrosefali : gangguan tulang

Dalam proses diagnostik, diagnosis banding penting bagi pakar neuro

( saraf ) dan bedah neuro untuk menentukan prognosis dan terapetik.

Komplikasi hidrosefalus :

- Atrofi otak

- Herniasi otak yang dapat berakibat kematian.

6. Penatalaksanaan

A. Terapi medikamentosa

Ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya

mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan

resorpsinya.

23

Dapat dicoba pada pasien yang tidak gawat, terutama pada pusat-pusat

kesehatan dimana sarana bedah sarf tidak ada.

Obat yang sering digunakan adalah:

Asetasolamid

Cara pemberian dan dosis; Per oral 2-3 x 125 mg/hari,

dosis ini dapat ditingkatkan sampai maksimal 1.200 mg/hari

Furosemid

Cara pemberian dan dosis; Per oral, 1,2 mg/kgBB 1x/hari

atau injeksi iv 0,6 mg/kgBB/hari

Bila tidak ada perubahan setelah satu minggu pasien diprogramkan untuk operasi.

a. Lumbal pungsi berulang (serial lumbar puncture)

Mekanisme pungsi lumbal berulang dalam hal menghentikan

progresivitas hidrosefalus belum diketahui secara pasti. Pada pungsi

lumbal berulang akan terjadi penurunan tekanan CSS secara

intermiten yang memungkinkan absorpsi CSS oleh vili arakhnoidalis

akan lebih mudah.

Indikasi : umumnya dikerjakan pada hidrosefalus komunikan

terutama pada hidrosefalus yang terjadi setelah perdarahan

subarakhnoid, periventrikular-intraventrikular dan meningitis TBC.

Diindikasikan juga pada hidrosefalus komunikan dimana shunt

tidak bisa dikerjakan atau kemungkinan akan terjadi herniasi

(impending herniation)

24

Cara:

a. LP dikerjakan dengan memakai jarum ukuran 22, pada interspace

L2-3 atau L3-4 dan CSS dibiarkan mengalir di bawah pengaruh gaya

gravitasi.

b. LP dihentikan jika aliran CSS terhenti. Tetapi ada juga yang

memakai cara setiap LP CSS dikeluarkan 3-5 ml.

c. Mula-mula LP dilakukan setiap hari, jika CSS yang keluar kurang

dari 5 ml, LP diperjarang (2-3 hari).

d. Dilakukan evaluasi dengan pemeriksaan CT scan kepala setiap minggu.

e. LP dihentikan jika ukuran ventrikel menetap pada pemeriksaan CT

scan 3 minggu berturut-turut.

f. Tindakan ini dianggap gagal jika :

o Dilatasi ventrikel menetap

o Cortical mantel makin tipis

o Pada lokasi lumbal punksi terjadi sikatriks

o Dilatasi ventrikel yang progresif

Komplikasi : herniasi transtentorial atau tonsiler, infeksi, hipoproteinemia dan

gangguan elektrolit.

B. Terapi Operasi

Operasi biasanya langsung dikerjakan pada penderita hidrosefalus. Pada

penderita gawat yang menunggu operasi biasanya diberikan : Mannitol per infus

0,5-2 g/kgBB/hari yang diberikan dalam jangka waktu 10-30 menit.

1. “Third Ventrikulostomi”/Ventrikel III

Lewat kraniotom, ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma

optikum, dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang

sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir keluar.

2. Operasi pintas/”Shunting”

Ada 2 macam :

Eksternal

25

CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat

hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-

ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal.

Internal

a. CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain.

- Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna

magna (Thor-Kjeldsen)

- Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke atrium kanan.

- Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis

superior

- Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronkhus

- Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke

mediastinum

- Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga

peritoneum

b. “Lumbo Peritoneal Shunt”

CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke

rongga peritoneum dengan operasi terbuka atau dengan

jarum Touhy secara perkutan.

Komplikasi Shunting

Infeksi

Hematoma subdural

Obstruksi

Keadaan CSS yang rendah

Asites

Kraniosinostosis

26

Gambar: VP-Shunt

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Czosnyka M, Pickard JD. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun. 75(6):813-21. [Medline].

2. Damasceno BP, Carelli EF, Honorato DC, Facure JJ. The predictive value of cerebrospinal fluid tap-test in normal pressure hydrocephalus. Arq Neuropsiquiatr. 1997 Jun. 55(2):179-85. [Medline].

3. Hamilton MG. Treatment of hydrocephalus in adults. Semin Pediatr Neurol. 2009 Mar. 16(1):34-41.[Medline].

4. Hattingen E, Jurcoane A, Melber J, Blasel S, Zanella FE, Neumann-Haefelin T. Diffusion tensor imaging in patients with adult chronic idiopathic hydrocephalus. Neurosurgery. 2010 May. 66(5):917-24. [Medline].

5. Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi ke 2. Jakarta : EGC, 2004

6. Oertel JM, Mondorf Y, Baldauf J, Schroeder HW, Gaab MR. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus due to intracranial hemorrhage with intraventricular extension. J Neurosurg. 2009 May 8. [Medline].

7. Partington MD. Congenital hydrocephalus. Neurosurg Clin N Am. 2001 Oct. 12(4):737-42, ix. [Medline].

8. Poca MA, Mataro M, Del Mar Matarin M, Arikan F, Junque C, Sahuquillo J. Is the placement of shunts in patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus worth the risk? Results of a study based on continuous monitoring of intracranial pressure. J Neurosurg. 2004 May. 100(5):855-66. [Medline].

9. Rekate HL. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Semin Pediatr Neurol. 2009 Mar. 16(1):9-15. [Medline].

10. Vinchon M, Rekate HL, Kulkarni AV. Pediatric hydrocephalus outcomes: a review. Fluids Barriers CNS. 2012 Aug 27. 9(1):18. [Medline].

11. Vogel TW, Bahuleyan B, Robinson S, Cohen AR. The role of endoscopic third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus. J Neurosurg Pediatr. 2013 Jul. 12(1):54-61. [Medline].

12. Woodworth GF, McGirt MJ, Williams MA, Rigamonti D. Cerebrospinal fluid drainage and dynamics in the diagnosis of normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2009 May. 64(5):919-25; discussion 925-6.[Medline].

28