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JF Gehanno - mai 12 - 1
HOW TO MAKE BEST USE OF
FRENCH EBM RESOURCES
JF Gehanno Service de médecine du travail et des maladies
professionnelles EA 4108
CHU de Rouen
JF Gehanno - mai 12 - 2
ELÉMENTS DE CONTEXTE
JURIDIQUE
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Code de déontologie médicale
Article 32 (article R.4127-32 du code de la santé publique)
Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents.
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Convention n. 161 de l’OIT, 1985
Services de santé au travail couvrant les aspects médicaux, psychologiques et sociaux du travail
Services multidisciplinaires orientés vers la prévention des risques professionnels et la promotion de la santé
Démarche qualité basée sur une pratique intégrant les progrès des connaissances scientifiques et techniques
Services intégrés dans la structure de l’entreprise et collaborant avec les autres services de l’entreprise
Services basés sur des principes de participation des travailleurs et des employeurs pour contribuer à la santé des salariés et au développement de l’entreprise
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Reforme de la santé au travail
Décret n° 2012-135 du 30 janvier 2012
Art. R. 4623-14 du code du travail le médecin du travail peut confier certaines activités, sous sa responsabilité,
dans le cadre de protocoles écrits, aux infirmiers, aux assistants de service de santé au travail ou, lorsqu’elle est mise en place, aux membres de l’équipe pluridisciplinaire.
Art. R. 4624-19 du code du travail Sous réserve de la périodicité des examens prévue aux articles R. 4624-16 et
R. 4451-84, le médecin du travail est juge des modalités de la surveillance médicale renforcée, en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes.
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Spécificité de la santé au travail
Encadrement règlementaire « lourd »
Multitude de textes encadrant les modalités du suivi médical Souvent anciens
Arrêté du 18 novembre 1949 : ouvriers exposés aux poussières arsenicales …
Arrêté de 1977 sur les SMS
=> Souvent obsolètes
Comment faire s’ils sont contraires aux connaissances actuelles ?
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Une difficulté spécifique à la médecine du travail : l’opposabilité
Arrêté du 1er août 2007
Le suivi sérologique des personnes victimes
d’un accident du travail entraînant un risque de
contamination par le virus de
l’immunodéficience humaine comporte … deux
tests de dépistage du VIH , pratiqués
soit aux 1er et 3ème mois à compter de la date de
l’accident lorsque la personne n’est pas mise
sous un traitement prophylactique,
soit aux 2ème et 4ème mois à compter de cette
date si elle bénéficie d’un traitement.
HAS octobre 2009
Compte-tenu de la performance des techniques
actuellement disponibles sur le marché
européen, un résultat négatif du test de
dépistage ELISA combiné 6 semaines après
l’exposition supposée pourra être considéré
comme signant l’absence d’infection par le VIH.
En cas de traitement prophylactique post-
exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt
du traitement.
JF Gehanno - mai 12 - 8
Un précédent
Arrêté du 26 avril 1999 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L. 10 du code de la santé publique
Art. 3. - La vaccination des personnes visées à l'article 1er doit répondre
aux recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique de France contenues notamment dans le calendrier vaccinal et les avis ponctuels qui sont publiés au Bulletin officiel du ministère chargé de la santé.
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Une bonne nouvelle !
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Les arrêtés suivants sont abrogés :
1. Arrêté du 18 novembre 1949 : ouvriers exposés aux poussières arsenicales ;
2. Arrêté du 21 décembre 1950 : personnel exposé aux risques d'inhalation d'hydrogène arsénié ;
3. Arrêté du 13 juin 1963 : mesures particulières de prévention médicale de la silicose professionnelle ;
4. Arrêté du 11 juillet 1977 fixant la liste des travaux nécessitant une surveillance médicale spéciale
5. Arrêté du 5 avril 1985: salariés exposés aux substances susceptibles de provoquer une lésion maligne de la vessie ;
6. Arrêté du 6 juin 1987 : salariés exposés au benzène ;
7. Arrêté du 15 septembre 1988 : travailleurs exposés au plomb métallique et à ses composés
8. Arrêté du 31 janvier 1989 : travailleurs exposés au bruit ;
9. Arrêté du 28 mars 1991 : travailleurs intervenant en milieu hyperbare ;
10. Arrêté du 28 août 1991 : travailleurs exposés aux rayonnements ionisants ;
11. Arrêté du 15 juin 1993 : manutention manuelle de charges ;
12. Arrêté du 13 décembre 1996 : risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante.
Le présent arrêté entre en vigueur au 1er juillet 2012.
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L’arrivée de l’EVIDENCE BASED
MEDICINE
en santé au travail
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NÉCESSITÉ DE PRENDRE EN
CONSIDÉRATION LES
RECOMMANDATIONS DE BONNE
PRATIQUE Où les trouver ? Comment sont elles faites ? Nécessité de garder son esprit critique !
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IL EXISTE DÉJÀ UN CERTAIN
NOMBRE DE RECOMMANDATIONS
OÙ CHERCHER ?
Recommandations en santé au travail Sites internet des institutions Medline
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Recommandations SFMT
Fait : Surveillance médicale des salariées enceintes exposées à des substances
toxiques pour le développement Foetal
Amiante
Surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés à l'action cancérigène des poussières de bois
Surveillance médico-professionnelle de l’exposition interne aux radionucléides en installation nucléaire de base
Démarche précoce d’insertion socioprofessionnelle en établissements de soins de suite et de réadaptation spécialisés relevant des champs de compétences de la médecine physique et de réadaptation
Salariés exposés aux agents cancérogènes pour la vessie
Travail en horaires atypiques : sous presse
A venir : Manutention
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http://www.chu-rouen.fr/sfmt
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Synthèses scientifiques expertises collectives INSERM dans le champ santé
travail 1995 : Rachialgies en milieu professionnel
1997 : Effets sur la santé des principaux types d’exposition à l’amiante
1999 Ethers de glycol : quels risques pour la santé?
Plomb dans l’environnement : quels risques pour la santé?
Effets sur la santé des fibres de substitution de l’amiante
2000 : Lombalgies en milieu de travail
2001 : Susceptibilité génétique et expositions professionnelles
2006 : Ethers de glycol : nouvelles données toxicologiques
Source : F Conso
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Autres structures nationales
ANSES (AFSSET) Nombreux avis sur un grand nombre de champs d’action du médecin du
travail
Haut Conseil de Santé Publique (CSHPF) Section environnement
Section maladies transmissibles CTV (calendrier vaccinal)
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http://www.thecochranelibrary.com
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http://osh.cochrane.org/
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COMMENT SONT ELABORÉES
LES RECOMMANDATIONS
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Principes d’élaboration Formulation de la
question
Recherche documentaire
exhaustive
Sélection des études pertinentes
Experts
Analyse Conclusions Recommandations
Evaluation externe
Parties prenantes
JF Gehanno - mai 12 - 25 JF Gehanno - mai 12
Niveau 1 - Essais comparatifs randomisés de forte puissance - Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés - Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 - Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Études comparatives non randomisées bien menées - Études de cohorte Niveau 3 - Études cas-témoin Niveau 4 - Études comparatives comportant des biais importants - Études rétrospectives - Séries de cas -Études épidémiologiques descriptives -(transversale, longitudinale)
ANAES. Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations; 2000
Niveau de recommandation GRADE DES RECOMMANDATIONS
A
Preuve scientifique établie
B
Présomption scientifique
C
Faible niveau de preuve scientifique
JF Gehanno - mai 12 - 26 JF Gehanno - mai 12 BMJ 2003;327:1459–61
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QUALITÉ DES
RECOMMANDATIONS
Qualité ≠ Acceptabilité
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Qualité des recommandations
Pas toujours optimale Analyse de 431 recommandations publiées entre
1988 et 1998 par des sociétés savantes (Grilli, Lancet 2000) 5% remplissent tous les critères de qualité 67% : pas d’indication de l’implication des
« stakeholders » 88% : pas d’indication sur le mode de recherche
bibliographique Amélioration entre 1988 et 1998 : 2% -> 18% (p<0,001)
82% : pas de gradation des recommandations Amélioration entre 1988 et 1998 : 6% -> 22% (p<0,001)
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Ancienneté de la recommandation ?
Courbe de survie des recommandations (IC 95%) sans signal de nécessité de mise à jour
Shojania, Ann Int Med 2007
JF Gehanno - mai 12 - 30 JF Gehanno - mai 12
Principes d’élaboration Formulation de la
question
Recherche documentaire
exhaustive
Sélection des études pertinentes
Experts
Analyse Conclusions Recommandations
Evaluation externe
Parties prenantes
JF Gehanno - mai 12 - 31 JF Gehanno - mai 12
Principes d’élaboration Formulation de la
question
Recherche documentaire
exhaustive
Sélection des études pertinentes
Experts
Analyse Conclusions Recommandations
Evaluation externe
Parties prenantes
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REVUES DE LITTÉRATURE
ATTENTION À LA QUALITÉ DES
DONNÉES INCLUES
« Garbage in, garbage out »
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JF Gehanno - mai 12 - 34 JF Gehanno - mai 12 Ann. N.Y. Acad. Sci. 1076: 120–128 (2006)
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Références en médecine du travail Articles publiés dans Occup Environ Med en 94 & 98 Recherche des erreurs « majeures » (Gehanno et al., J Med Libr Assoc. 2005)
Révèlent certains comportements Lecture du seul résumé Copier – coller une référence d’un article
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Gynecology
Gynecology
67-71
Treatment of bacterial vaginitis.
Multicenter, randomized, open
study with tinidazole in comparison with
metronidazole]
Schindler
Schmitt
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Le fond des articles cités est il correct?
153 références de 4 périodiques en ORL (Fenton et al., Clin Otolaryngol Allied Sci 2000) 11.1% d’erreurs majeures (contredit, n’est pas confirmé ou n’a pas de rapport avec ce que
l’auteur de l’article cité a écrit) 6.9% d’erreurs mineures (e.g. mauvais nombre de patients, pourcentages erronés … )
Citation des articles retirés (retracted papers) (Budd, JAMA 1998)
MEDLINE de 1966 à août 1997 235 retracted papers
Cités 2034 fois après leur retractation Analyse de 299 citations 280 (94%) ne mentionnaient pas le fait que l’article avait été invalidé et le citait comme
une recherche valide
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APPLICATION DES
RECOMMANDATIONS
de la théorie à la pratique …. du prescrit au réel
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Qualité mais contesté
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TRANSFERT DANS LA PRATIQUE
QUOTIDIENNE …
JF Gehanno - mai 12 - 41 JF Gehanno - mai 12
Recommandations et évolution des pratiques
Greenhalgh, Social Science & Medicine 2005
Années
100 %
40 %
20 %
0
60 %
80 % Informés
Adoptent
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Expertise collective INSERM
2000: Lombalgies en milieu professionnel : quels facteurs de risque et quelle prévention ?
Inefficacité des écoles du dos
Efficacité prouvée du retour au travail entre la 3ème semaine et le 3ème mois si une intervention ergonomique sur le poste de travail a été possible.
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Facteurs limitants l’adhésion
Etude sur 30 généralistes Hollandais (Lugtenberg, 2009) qualitative (groupes focus)
Facteurs de non compliance Désaccord sur la recommandation : 68%
applicabilité
pas assez de preuves
Facteurs organisationnels : 52%
Méconnaissance de la recommandation : 46%
Facteurs liés à la recommandation : 43%
ambiguë, peu claire …
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Solutions : formation initiale & continue Médecins du travail & autres spécialistes
Comment ? Information papier *
amélioration de la performance des médecins mais pas d’influence sur les patients
Etude chez des lombalgiques (Hazard, Spine 1997) Information des médecins sur les bonnes pratiques Pas effet sur le retour au travail
Sessions de formation ** Faible amélioration de la performance des médecins & évolution des
patients
Infirmières L’existence de recommandations améliore les pratiques et le devenir des
patients ***
IPRP ?
* : Farmer, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009 ** : Forsetlund, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009 *** : Thomas, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009
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Solutions … Rôle des leaders d’opinion ?
discuté
non prouvé par les études épidémiologiques (Thomson O’Brien, 2003)
prouvé par les approches sociologiques (Locock, 2001)
identifier les vrais leaders d’opinion
Vous !
Pour les membres des équipes de santé du travail
Pour les salariés ?
Planifier avec la même rigueur la diffusion et la mise en œuvre que l’élaboration
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Conclusion
Appliquer les recommandations Reflet des connaissances scientifiques
Un complément de notre expertise médicale
Une condition de notre efficacité
Un élément fondamental de notre indépendance
Besoin de recommandations Indiscutables (le moins possible)
Important
Nécessité de prioriser
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IL NE FAUT PAS CHERCHER À
TOUT SAVOIR … MAIS TOUT
SAVOIR CHERCHER
Merci de votre attention