Horacio Nro2 2016

Revista de cienciasconductuales-contextuales

HoracioRevista de ciencias conductuales-contextuales

N2, Enero 2016Distribucin gratuita

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Contenidos

Prefacio (p.4)Introduccin (p. 5)Terapias Basadas en Mindfulness (p.9)Terapia Metacognitiva (p.14)Entrevista motivacional (p.17)Activacin Conductual (p.20)Psicoterapia Analtico Funcional (p.23)Terapia Conductual Integrativa de Pareja (p.27)Terapia Dialctico Conductual (p.30)Terapia de Aceptacin y Compromiso(p.34)Cierre (p.38)Referencias (p.39)

ste texto tiene un origen atpico. En el 2013, cuando ya haca un tiempo que escriba para Psyciencia(www.psyciencia.com) me encontr con un artculo de revisin de la evidencia para las terapias de ter-cera ola que pareca prometedor (Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2010).

Nuestro primer instinto fue researlo para el blog (otra forma de decir que quisimos plagiarlo), pero enseguida nospercatamos de que no haba buenas descripciones de cada uno de los modelos. Claro est, el lector curioso podarevisar la bibliografa relevante a todos y cada uno de los modelos, pero no es tan fcil acceder a tanto material,sin mencionar que para esos temas el material en castellano escasea, por lo cual decidimos publicar una serie deartculos introductorios siguiendo la lista de ese artculo de revisin, serie que terminara extendindose durantedos aos.

Este texto que hoy les traemos es heredero directo de esa serie, adaptada para este formato. Algunos artculos hansufrido adaptaciones menores (remover algunos links, corregir referencias), y otros tienen secciones completa-mente nuevas. No pretendemos que cubra todos los aspectos de cada modelo, sino que incluya los elementos m-nimos que ofrezcan para tener una idea general de las terapias de tercera ola (sospechamos lectores que, como nosotros,tienden a hacer el mnimo esfuerzo posible).

La serie se public de manera libre en la web, y es por eso que hemos hecho todo lo posible para que siga sien-do de acceso libre en su formato digital. Esperamos que lo disfruten.

Prefacio

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4Grupo ACT y Psyciencia

Fabin Maero

n los ltimos aos se ha comenzado a escu-char con frecuencia en los foros psicolgi-cos las palabras terapias de tercera ola(tambin llamadas terapias de tercera ge-

neracin), pero rara vez est claramente descripto a quse refieren esos trminos.Y no, la tercera ola no tienenada que ver con psicologa aplicada al surf.

En palabras de Steven Hayes, uno de sus principales re-presentantes: Cuando emergen varios abordajes nue-vos que son difciles de clasificar, es posiblemente unaseal de que el campo mismo se est reorganizando. Es-to ha sucedido antes en terapia conductual. Parece estarsucediendo nuevamente. (Hayes, 2004).

Por tanto, tercera ola se refiere a un grupo de terapiasconductuales que comparten cierto espritu de poca,una aproximacin comn al sufrimiento humano y eluso de determinadas intervenciones y procedimientos.La denominacin fue acuada por Hayes para agruparperspectivas similares que surgieron casi simultnea-mente en el campo de las terapias de conducta. Es latercera, entonces, porque hace referencia a dos mo-vimientos similares previos en los desarrollos terapu-ticos conductuales que tuvieron lugar en el siglo XX,movimientos que veremos en unos momentos, tenganpaciencia.

Un par de aclaraciones son necesarias antes de conti-nuar. En primer lugar, el trmino tercera ola no es hi-jo de un consenso: tanto Adrian Wells, creador deTerapia Metacognitiva, como Marsha Linehan, desarro-lladora del modelo de Terapia Dialctico Conductual,no consideran que sus modelos pertenezcan a la terce-ra ola, sino que los consideran como extensiones de laterapia cognitivo-conductual (Hofmann &Asmundson,2008). Entonces, no estamos hablando de una expresinfruto de una votacin, sino de una denominacin tilpara agrupar ciertos abordajes teraputicos. En segun-do lugar, hablar de tercera ola no significa que los de-sarrollos previos estn superados, sino que ms bien sedesigna una expansin, una prolongacin del campo.De hecho, en estos ltimos aos la utilizacin del tr-mino tercera ola se ha ido abandonando, a favor dedenominaciones ms contemporizadoras como la deterapias contextuales cognitivo-conductuales (Hayeset al., 2010), expresin que tiene la ventaja de ser msdescriptiva y precisa pero la desventaja de sonar espan-tosamente, por lo cual en el presente texto seguiremoshablando de tercera ola. Principalmente porque sue-na ms sexy.

La primera ola en terapia conductual surgi como la ex-tensin clnica de la investigacin experimental en prin-

Introduccin:La tercera ola de qu?

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cipios bsicos del aprendizaje. Terapia conductual sepuede definir como el intento de utilizar sistemtica-mente el cuerpo de conocimiento emprico y terico queha resultado de la aplicacin del mtodo experimentalen psicologa y disciplinas relacionadas para explicar lagnesis y el mantenimiento de las conductas disfuncio-nales por medio de estudios experimentales controladosde caso nico (Yates, 1970, adaptado ligeramente).

Es decir, las primeras intervenciones dentro de terapiaconductual surgieron de la aplicacin de principios deaprendizaje establecidos en laboratorio, no de observa-ciones o especulaciones clnicas. Esto llev a que en elinicio la terapia conductual rechazara toda teorizacino intervencin que fuera inespecfica, vaga o con poconfasis en la investigacin de procesos bsicos. Si bienesto desemboc en el desarrollo de aplicaciones clni-cas altamente efectivas, tuvo como efecto lateral el quelos temas considerados demasiado sutiles, complejos oamplios quedaran relegados a un relativo segundo pla-no. El abordaje era directo y la metodologa teraputi-ca a menudo inclua instrucciones explcitas. Losmbitos de aplicacin ms conocidos de estas metodo-logas fueron el trabajo con nios, personas con trastor-nos del desarrollo y aquellos problemas clnicos msdirectamente vinculados al condicionamiento directo,tales como fobias especficas.

Cabe aclarar que contrariamente a lo que se piensacomnmente, los primeros modelos conductuales s in-cluyeron las conductas internas dentro de sus formula-ciones, el problema es que ocuparon un lugar secundariofrente a las conductas observables, lo cual se refleja enlos tpicos de la mayora de las publicaciones de la po-ca, y en la prctica inexistencia de intervenciones clni-cas en ese mbito.

La primera ola se vio fuertemente modificada cuandosurgieron los mtodos cognitivos. El lenguaje, y espe-cialmente los pensamientos, que haban quedado rele-gados en la primera generacin de terapias conductuales,ocuparon un lugar central con el advenimiento de las te-rapias cognitivas (TC).

Los modelos cognitivos, a diferencia de los anterior-

mente mencionados, surgieron ms cercanos a la clni-ca que a la investigacin en ciencia bsica. Hubo unacercamiento ms prctico y directo a las cogniciones.La terapia cognitiva aadi los pensamientos irraciona-les, esquemas cognitivos patolgicos o estilos desadap-tativos del procesamiento de la informacin comoblancos clnicos a modificar.

La suposicin central detrs de prcticamente todos losmodelos TC es la idea de que las respuestas conductua-les y emocionales estn fuertemente influidas por lascogniciones y la percepcin de los eventos; consecuen-temente con esto, la modificacin de esas cognicionesy percepciones sera el blanco primario de TC. En pa-labras de Beck, uno de sus principales exponentes: te-rapia cognitiva se puede definir como la aplicacin delmodelo cognitivo en un trastorno particular mediante eluso de una variedad de tcnicas diseadas para modifi-car las creencias disfuncionales y el procesamiento err-neo de la informacin que es caracterstico de cadatrastorno. (Beck, 1993). En otras palabras, modificar elcontenido o la frecuencia de las cogniciones es all elmedio privilegiado para lograr el cambio conductual.

La TC (ms comnmente conocida como TCC, si-glas de terapia cognitivo-conductual), recibi un tremen-do empuje en trminos de popularidad e investigacinen estos ltimos 25-30 aos. Se disearon diversos pro-tocolos de intervencin para varios trastornos psicol-gicos, y la investigacin sigui estando fuertementepresente, pero se centr ms en la eficacia clnica de losprotocolos de tratamiento que en los procesos psicol-gicos bsicos involucrados.

Eventualmente, algunas anomalas surgiran respecto alos mecanismos de cambio postulados, como as tam-bin limitaciones o inflexibilidad al abordar algunos te-mas referentes a la condicin humana. Si bien no vamosa revisar estas anomalas aqu, el lector curioso puedeconsultar la revisin de Longmore & Worrell (2007).

Sea como resultado de un espritu de poca, sea comoresultado de anomalas empricas o tericas de las tra-diciones anteriores, en los ltimos 20 aos hemos vistoaparecer un buen nmero de terapias que comparten ca-

Grupo ACT y Psyciencia 6

Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

ractersticas comunes. Si bien no hay criterios estrictosni un consenso general sobre cules terapias son de ter-cera ola y cules no, vamos a resear las terapias quems comnmente se incluyen en esa denominacin.

Dado que se suelen utilizar las siglas sin traducir en laliteratura cientfica, en todo el libro usaremos las siglasoriginales en ingls para cada modelo, que se traducende la siguiente manera:MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction Reduc-cin del estrs basada en mindfulnessMBCT: Mindfulness-based cognitive therapy Terapiacognitiva basada en mindfulnessMBRP: Mindfulness-based Relapse Prevention Pre-vencin de recadas basada en mindfulnessMCT: Metacognitive therapy Terapia MetacognitivaBA: Behavioral Activation Activacin ConductualMI: Motivational Interviewing Entrevista motivacionalIBCT: Integrative Behavioral Couples Therapy Tera-pia conductual integrativa de parejaFAP: Functional Analytic psychotherapy Psicoterapiaanaltico funcionalDBT: Dialectical Behavioral Therapy Terapia dialc-tico conductualACT: Acceptance and Commitment Therapy Terapiade aceptacin y compromiso

Estos modelos estn unificados por una serie de carac-tersticas compartidas que revisaremos a continuacin.

Las terapias de tercera ola enfocan el contexto y la fun-cin de eventos psicolgicos tales como pensamientos,sensaciones o emociones, en lugar de tomar como blan-co el contenido, validez, intensidad o la frecuencia detales eventos.

Por ejemplo, MBCT afirma: () a diferencia de laTCC, hay poco nfasis en MBCT en cambiar el conte-nido de los pensamientos. El foco est en un entrena-miento sistemtico para ser ms conciente, momento amomento, de las sensaciones fsicas, pensamientos yemociones como eventos en el campo de la conciencia(Crane, 2009).

Algo similar a lo que sostiene el modelo de terapia me-

tacognitiva: no es el contenido de las creencias o pen-samientos lo importante sino la forma en que unindividuo responde a ese pensamiento y la forma de pro-cesamiento del mismo (Fisher & Wells, 2009).

Una lnea similar de pensamiento se puede rastrear enprcticamente todas las terapias de tercera ola: el focono est en cambiar el contenido de las experiencias in-ternas (sean emociones, pensamientos, sensaciones, etc.),sino en modificar su funcin o efecto, a travs de mo-dificar el contexto en el cual suceden.

Podemos esbozar una analoga: no es lo mismo ver unapelcula de terror en un galpn abandonado, un domin-go a las 3 de la maana, que verla en un parque lleno degente a las dos de la tarde. Ms all de que la pelcula(el contenido), siga siendo exactamente igual, el cam-bio de contexto permite que se experimente de una ma-nera no amenazadora. Es el mismo abordaje que se tomarespecto a los pensamientos y emociones: se cambia elcontexto para cambiar su funcin, para que no obren co-mo obstculos.

En contraste con los modelos anteriores, los abordajesde tercera ola se enfocan en construir conjuntos de ha-bilidades que pueden ser utilizados en diversas situacio-nes: regular las emociones, lidiar de manera distinta conlos pensamientos, ejercitar flexibilidad en la atencin,etc. Esto ha permitido alejarse del abordaje sindrmicoy de la eliminacin de sntomas, y reemplazarlo porabordajes que fomentan nuevos aprendizajes, nuevas habi-lidades potencialmente aplicables a todo tipo de situaciones.

Otra caracterstica de los modelos de tercera es que de-mandan al del terapeuta explorar los mismos principiosque se van a trabajar con el paciente. En algunos abor-dajes es condicin indispensable que el terapeuta pasepor el mismo proceso que pasar el paciente (por ejem-plo MBSR o MBCT requieren que el terapeuta que gualas meditaciones tenga una slida prctica personal),mientras que en otros, la aplicacin al terapeuta es hijade la propia teora (por ejemplo, ACT postula que losmismos principios aplicables al paciente son aplicablesal terapeuta).



Como mencionamos antes, la tercera ola es una exten-sin, no una superacin ni una declaracin de que todotiempo pasado fue peor, y es por eso que en tercera olase continan utilizando procedimientos de la primera ysegunda ola como parte de los paquetes de intervencio-nes. Registros de pensamientos, tcnicas de exposicin,aprendizaje de habilidades, etc., son incluidos dentro delos nuevos abordajes, si bien con ciertas diferencias. Haydiferentes propsitos y mecanismos de cambio propues-tos al utilizar estos mtodos: por ejemplo, exposicin enACT se utiliza con el fin de incrementar repertorios con-ductuales, en lugar de reducir el miedo, lo cual lleva amodificaciones procedimentales notables.

Esto tiene otra consecuencia: los abordajes de terceraola tienen un enfoque completamente eclctico en lotcnico (aunque no en lo terico): cualquier interven-cin que sea consistente con los principios del modeloy permita alterar el contexto de un contenido internopuede ser utilizada. As, estos modelos han tomado pres-tadas (s, del tipo de prstamo que se parece a un robo),intervenciones gestlticas, humansticas, existenciales,psicodramticas, etc., y readaptado de acuerdos los prin-cipios tericos y empricos que las sustentan.

Quiz esta caracterstica sea la ms difcil de argumen-tar, pero una revisin a la literatura muestra que el focode inters de estos abordajes es ms amplio que el detradiciones anteriores en terapias cognitivo-conductua-les. Por ejemplo, el libro ms conocido de PsicoterapiaFuncional Analtica (FAP), tiene como subttulo Amor,Coraje y Conductismo; el primer paper con contenidosde ACT fue publicado por Hayes en 1984, y habla acer-ca del self y la espiritualidad. El principal objetivo deDBT es construir una vida que valga la pena ser vivi-da.Y an hoy es frecuente encontrar publicaciones einvestigaciones que hablen de valores, de sentido, de es-piritualidad y conciencia, aceptacin, compasin, com-promiso, etc.

Las terapias de tercera ola ofrecen perspectivas distin-tas sobre el sufrimiento humano y sobre la manera dealcanzar una vida con sentido. Si bien se trata de tera-

pias subterrneas y poco conocidas (en nuestro entornoy en todo el mundo), en los ltimos aos han ido co-brando fuerza y presencia en los medios. En esta intro-duccin hemos intentado ofrecer una perspectiva generalrespecto a qu demonios son esas terapias, tercera olade qu cuernos y quines entran dentro de esa bolsa. Enlas siguientes secciones recorreremos con ms detallelos modelos que la integran.



En los ltimos aos hemos visto correr ros de tinta (ode pixeles, segn el medio), acerca de Mindfulness, ba-jo la forma de artculos, cursos, entrenamientos, retiros,etc. Mindfulness es una palabra inglesa que se sueletraducir al castellano como Atencin Plena, Concien-cia Plena, o Mente Plena, todas denominaciones al-go ingratas (es un trmino que no tiene una equivalencialiteral), por lo cual, y de acuerdo con el uso actual, se-guiremos usando mindfulness, sin traducir.

Una definicin posible es la siguiente:

Mindfulness se trata de estar completamente conciente delo que sea que est sucediendo en el momento presente, sinfiltros ni el lente de las evaluaciones. Puede ser aplicado acualquier situacin. Dicho simplemente, mindfulness con-siste en cultivar la percepcin de la mente y el cuerpo y vi-vir en el aqu y ahora. Mientras que mindfulness comoprctica est enraizada en antiguas disciplinas meditativasbudistas, es tambin una prctica universal de la cual cual-quiera puede beneficiarse. Y de hecho, estar presente y aten-to es un concepto importante en muchas tradicionesespirituales, incluyendo el Budismo, Cristianismo, Hinduis-mo, Islam, Judasmo y Taosmo (Stahl & Goldstein, 2010).La cita sostiene que como prctica mindfulness ha es-tado dando vueltas en el mundo durante cientos de aos.Sin embargo, su arribo a Occidente y su utilizacin co-mo recurso teraputico se puede ubicar en un momen-to histrico bastante ms especfico: la segunda mitad

del siglo XX. Desde entonces, hemos visto como elconcepto se ha expandido a varios rincones de la cultu-ra (nuestro corazn geek no puede dejar de sealar quehay ciertos componentes de mindfulness en Star Wars:en una escena, el maestro Qui-Gon Jinn le dice a suaprendiz Obi-Wan Kenobi Be mindful!. No estamosseguros de que estuviera refirindose a mindfulness, pe-ro es Star Wars, as que lo incluimos de todos modos).

Jon Kabat-Zinn, quiz la figura ms importante en laintroduccin de mindfulness como intervencin terapu-tica en el mundo occidental, lo dice as: dicho simple-mente, mindfulness es conciencia momento a momento.Se cultiva a travs de prestar atencin deliberadamentea cosas a las cuales ordinariamente no les dedicamos niun momento de nuestra atencin.(Jon Kabat-Zinn,1990)

A pesar de lo que las citas anteriores parecieran suge-rir, mindfulness es ante todo una prctica, no un con-cepto ni una buena idea; una prctica que adopta diversasformas y que por lo tanto se integra de distintas mane-ras en abordajes teraputicos. Prcticamente todos losmodelos de tercera ola, explcita o implcitamente, uti-lizan alguna forma de mindfulness en mayor o menorgrado, ya sea como prctica formal (es decir, medita-cin propiamente dicha), como prctica informal (acti-

Terapias Basadas enMindfulness


vidades cotidianas realizadas con atencin plena), o co-mo recurso en sesin.

Algo que vale la pena tener en cuenta: cuando habla-mos de mindfulness no hablamos de hipnosis ni deningn estado alterado de conciencia:

No se trata de desarrollar ningn estado particular o espe-cial de la mente o el cuerpo, sino que es acerca de estaralerta y atento a lo que est pasando, a lo que est presen-te, de manera completa, en cada momento. Al prestar aten-cin completamente, atentos a la experiencia sin importarque tan displacentera sea, uno aprende que es posible re-lacionarse de manera distinta al estrs, el dolor, o de he-cho, a cualquier situacin. (Brantley, 2005)Y tampoco, recalco y por el parche de Odn, se lo pue-den tatuar en algn lugar visible del cuerpo y luego en-viarnos la foto: no es un abordaje para generar bienestar,paz y felicidad. Si bien el bienestar y la relajacin a ve-ces surgen como efecto secundario luego o durante unaprctica de meditacin, no es ese el objetivo de la prc-tica, sino que el objetivo implica estar abierto delibera-damente a toda experiencia, sea placentera odisplacentera, sin juzgarla, a medida que transcurre mo-mento a momento.

Ahora bien, hay un grupo de terapias que utilizan me-ditacin mindfulness como eje principal de la interven-cin, y esas son las terapias que vamos a resear en estaseccin, limitndonos a dos modelos: MBSR (Reduc-cin de Estrs Basada en Mindfulness), y MBCT (Te-rapia Cognitiva Basada en Mindfulness). Hay otrosabordajes que se adaptan al mismo formato: basa-da en mindfulness, pero estos dos son los que ms in-vestigacin acumulada tienen, y nos van a servir comomuestra.

Reduccin del Estrs Basada en Mindfulness (MBSR),es la madre de todas las intervenciones del estilo. basada en mindfulness que vendran despus.

Es un programa que fue establecido en 1979 en el Cen-tro Mdico de la Universidad de Massachusetts por JonKabatt-Zinn, con dos objetivos principales:

Convertirse en un medio efectivo de entrenar personasen la prctica de meditacin mindfulness y yoga para

mejorar su salud y reducir su estrs. Desarrollar un abordaje amplio que podra ser adapta-do en una variedad de contextos del cuidado de la sa-lud en los cuales estrs, dolor y enfermedad fueran laspreocupaciones primarias.

Desde el inicio se plante como un complemento, nouna alternativa a la terapia (en los primeros aos, inclu-so, slo se aceptaban participantes derivados por un m-dico clnico, requisito que ya no se solicita).

Un programa estndar de MBSR se realiza en formatogrupal, con encuentros semanales durante 8 semanas,cada encuentro con una duracin de alrededor de doshoras y media. Las actividades que all se realizan in-cluyen diversas prcticas de mindfulness guiadas por uninstructor, adems de discusiones dirigidas a fortalecerla prctica meditativa de los participantes, la aplicacinde mindfulness a su situacin de vida particular, y avincular principios de estrs y salud con la prctica demindfulness.

Adems de los encuentros semanales, se incluye unaprctica que abarca un da de retiro, durante el cual losparticipantes pueden practicar mindfulness y yoga du-rante varias horas con mnimas distracciones o interrup-ciones. El tamao de los grupos es variado, pudiendollegar a 30 participantes guiados por un solo instructor.

El programa suele incluir un compromiso de que losparticipantes, adems de las prcticas en las reuniones,realicen una prctica formal de meditacin de unos 45minutos por da; y tambin se los alienta a incluir prc-ticas informales a lo largo del da, como por ejemploprestar atencin a la respiracin mientras estn esperan-do a ser atendidos en el banco, prestar atencin a unacomida o al acto de cepillarse los dientes, etc.

El programa descansa sobre tres principios centrales:

1. Sin importar tu situacin, en el programa MBSR seasume que, en tanto ests respirando, hay ms cosas bienque mal en uno.Este principio respeta la posicin de que cada partici-pante es un ser humano completo, con capacidad de sa-nar y aprender, y no un paciente con un problema.



2. Ser, no hacerEste principio seala que las personas suelen estar enmodo hacer todo el tiempo, y en lugar de eso, se losinvita a aprender un modo de ser, lo cual implica de-tenerse y slo prestar atencin a la experiencia tal co-mo se desarrolla, sin intentar modificarla o cambiarla.

3. Adoptar la va del no saber.Esto significa descartar todo juicio, evaluacin e ideassobre la experiencia, y estar dispuestos a llevar la aten-cin a la experiencia del momento presente.

Adems de estos principios, hay siete actitudes que seintentan desarrollar en el programa:

No juzgar: reconocer el flujo mental de pensamientosy dejarlo ir, en la medida de lo posible. Se aprende a no-tar la experiencia, etiquetarla como tal y no juzgarla. Porejemplo, en el curso de una meditacin, se puede reco-nocer que uno est preocupado sobre un tema determi-nado, y en ese caso puede etiquetar el procesopreocupndome, preocupndome, sin juzgarlo, y vol-ver al foco de la meditacin en ese momento. Paciencia: involucra dejar que las cosas se desenvuel-van a su propio tiempo y ritmo, teniendo la disposicinde estar con lo que sea que est ocurriendo en el mo-mento. Mente de principiante: involucra relacionarse con laexperiencia como si cada vez estuviera ocurriendo porprimera vez; llama a percibir que cada respiracin, ca-da movimiento, cada emocin, es verdaderamente ni-ca y tiene posibilidades nicas. Confianza: significa confiar en uno mismo y en la pro-pia sabidura que se revela en la prctica de la atencinplena de la mente y el cuerpo. No perseguir metas: (el trmino en ingls es nons-triving, muy difcil de traducir al espaol). Involucraabandonar el hbito de querer cambiar las cosas que sonpercibidas durante la meditacin, ya sea incomodidad,cansancio, aburrimiento. Aceptacin: implica estar dispuesto a ver las cosas talcomo son en este momento. No significa resignacin nisignifica que a uno le tengan que gustar. Se trata msbien de reconocer que esas cosas estn ah, y estar dis-puesto a que estn. Dejar ir: se trata de cultivar la actitud de desapego ha-

cia la propia experiencia interna: experimentarlas sinaferrarse a ellas, sin suprimirlas ni amplificarlas.

MBSR tiene un slido cuerpo de evidencia que apoyasu eficacia en una variedad de mbitos, como por ejem-plo, reduccin de estrs (Astin, 1997); dolor crnico(JKabat-Zinn, Lipworth, & Burney, 1985; Jon Kabat-Zinn,1982); trastornos de ansiedad (J Kabat-Zinn et al., 1992;J. J. Miller, Fletcher, & Kabat-Zinn, 1995) trastornos dealimentacin (Kristeller & Hallett, 1999); fibromialgia(Goldenberg et al., 1994; Kaplan, Goldenberg, & Gal-vin-Nadeau, 1993; Weissbecker et al., 2002); y psoria-sis (Jon Kabat-Zinn et al., 1998)

Vale sealar que an hay puntos a investigar, dado quese han sealado algunos problemas metodolgicos conlos estudios actuales (Baer, 2003; Bishop, 2002), y losestudios sobre los mecanismos de accin de mindful-ness distan de ser numerosos.

MBCT (siglas en ingls de Terapia cognitiva basadaen mindfulness), es una variante del programa MBSRque tiene un objetivo especfico: prevenir las recadas enpacientes con depresin mayor. Esto es, no se postulacomo un tratamiento para la depresin mayor, sino pa-ra prevenir las recadas de personas que hayan sufridoepisodios de depresin mayor.

Una digresin es necesaria en este punto: clnicamente,la depresin suele manifestar un patrn de recadas, re-currencia o cronicidad (vase Judd, 1997), y si bien hayvarios tratamientos eficaces para depresin que reducensignificativamente el riesgo de recadas posteriores, elmantenimiento y la prevencin de recadas es un temams difcil, especialmente en los pacientes con variosepisodios depresivos a cuestas.

Cmo recae en la depresin un paciente que no estdeprimido en ese momento, pero que lo ha estado? Es-ta es la pregunta central que intenta responder este mo-delo. La hiptesis de MBCT es que tras experimentarvarios episodios de depresin se establece una vulnera-bilidad cognitiva a la misma, consistente en que cuan-



do las personas que han pasado por episodios depresi-vos y se han recuperado experimentan un estado de ni-mo negativo, ciertos patrones de pensamiento depresivo(rumiacin, autocrtica), que habitualmente no estn pre-sentes en su vida cotidiana, se vuelven a activar.

Estos patrones involucran una percepcin de s mismocomo intil y del futuro como desesperanzador, y unavez que se activan, tienen el efecto de mantener e inten-sificar el estado de nimo negativo a travs de ciclos pro-gresivos de rumiacin y conducta. De este modo, en laspersonas con una historia de depresin mayor los epi-sodios leves de disforia producidos normalmente porla vida cotidiana pueden convertirse en estados ms in-tensos y persistentes, que a su vez pueden desembocaren nuevos episodios de depresin mayor. Dicho de otromodo, de la misma manera que luego de quemarnos lamano con el agua caliente del mate la piel queda sensi-ble a nuevos estmulos (como vern, la inspiracin bro-ta del momento en el cual escribimos el artculo), luegode un par de episodios de depresin uno puede quedarcada vez ms vulnerable a nuevos episodios.

Esta hiptesis contribuye a explicar por qu cuantos msepisodios de depresin mayor ha tenido una persona,mayor es su riesgo de volver a tenerlos, y menos dispa-radores externos son necesarios (Kendler, Thornton, &Gardner, 2000; Lewinsohn, Allen, Seeley, & Gotlib,1999; Post, 1992).

MBCT sugiere que el riesgo de recadas y recurrenciaspodra reducirse si los pacientes que han sufrido episo-dios de depresin mayor pudieran aprender a estar aten-tos a los patrones negativos de pensamiento que seactivan con la disforia, y si pudieran desengancharsede esos patrones una vez que se activaran.

Para esto, MBCT utiliza un programa muy similar alprograma MBSR: ocho encuentros semanales y un re-tiro de un da de duracin, con prcticas formales e in-formales, al cual se le agregan algunos elementospsicoeducativos provenientes de terapia cognitiva res-pecto al rol de los pensamientos, para que los pacientesno respondan de manera automtica a los pensamientosdepresognicos sino de una manera intencional y habi-

lidosa, conciente. El programa MBCT, entonces, ayu-dara a los pacientes a descentrarse de esos patrones depensamiento, para responder de una manera ms eficazy as evitar un nuevo episodio depresivo.

Dicho de otro modo, se utiliza como base el programaMBSR y se le aaden algunos elementos de terapia cog-nitiva vinculados a depresin (s, estoy al tanto de queacabo de hacer una simplificacin brutal).

Los datos sobre la eficacia de MBCT son de lo ms cu-rioso que uno pueda encontrarse en investigacin. Su-cede que MBCT es eficaz reduciendo recadas dedepresin en pacientes, pero especialmente en aquellosque hayan tenido al menos tres episodios de depresinmayor; es decir, si usted ha tenido slo un episodio dedepresin mayor, espere a experimentar un par de epi-sodios ms antes de hacer MBCT (vase Teasdale et al.,2000). Otra caracterstica curiosa es que MBCT es mseficaz en personas cuyos episodios depresivos no hanestado vinculados directamente a eventos vitales nega-tivos como podra ser el caso de una depresin subsi-guiente a un duelo (Ma & Teasdale, 2004).

Curiosos como son, estos datos son consistentes con lahiptesis de la vulnerabilidad cognitiva que planteaMBCT: a mayor cantidad de episodios, ms se instalala vulnerabilidad cognitiva.

Varios otros tratamientos basados en mindfulness utili-zan los mismos principios que MBSR y MBCT. Porejemplo, MBRP (Prevencin de Recadas Basada enMindfulness), es un abordaje para prevenir recadas enabuso de sustancias que utiliza un enfoque similar aMBCT: interrumpir los patrones de respuesta autom-ticos que llevan a las conductas de habituales (consu-mir, en este caso). MBRE (Mejoramiento de RelacionesBasado en Mindfulness), utiliza tambin el esquema b-sico de ocho semanas enfocado a mejorar relaciones depareja (no es terapia de pareja, sino que est diseadopara aumentar la intimidad y la conexin). Tambin sehan realizado varias adaptaciones para problemas alimen-tarios, tales como la realizada por Baer, Fischer, & Huss(2005), o el modelo BED de Kristeller & Hallett (1999).



Si siguen aqu luego de la sopa de letras del ltimo p-rrafo, sealemos un par de puntos ms. El primero esque las intervenciones que utilizan mindfulness no sonintervenciones basadas en la buena voluntad y curiosi-dad meramente: son modelos que se apoyan en investi-gacin, en ensayo y error (en el libro de MBCT se puedeleer la historia de las metidas de pata involucradas en eldesarrollo del modelo hasta que se pudo formular unprotocolo con buen funcionamiento) y hasta la fecha hanobtenido resultados generalmente favorables.

Y no slo los entusiastas de mindfulness dicen esto. Ste-fan Hofmann, un excelente investigador y escptico detodo el movimiento de tercera ola (l es una de las ra-zones por las cuales en mbitos acadmicos ya no seusa el trmino tercera ola con tanta frecuencia), rea-liz un meta-anlisis de las intervenciones basadas enmindfulness que termina con esta frase: () estos re-sultados sugieren que las terapias basadas en mindful-ness son una intervencin prometedora para tratarproblemas de ansiedad y trastornos del humor en po-blaciones clnicas(Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010).

Un segundo punto a rescatar es que se trata de aborda-jes grupales y limitados en el tiempo (alrededor de dosmeses, en general), lo que permite disminuir dramti-camente los costos de intervencin y llegar a mayor can-tidad de personas (cosa que en pases latinoamericanos,no es algo a desdear).

Finalmente, dado que estos modelos no se enfocan enreducir sntomas sino en expandir la habilidad de serconciente momento a momento (ms all de que cadaprograma se aboque a problemas especficos), sus be-neficios permiten un mejoramiento general de la cali-dad de vida de las personas.



erapia Metacognitiva (MCT), es unabordaje perteneciente a la tradicin de laterapia cognitiva desarrollado por AdrianWells, profesor en psicopatologa clnica yexperimental en la Universidad de Man-

chester, quien comenz su carrera entrenndose comoterapeuta cognitivo (nota para nerds: se form con elmismsimo Aaron Beck), y cuyo campo primario de in-vestigacin ha sido la atencin y el procesamiento de lainformacin.

En un recorrido similar al de otros exponentes deterapias de tercera ola, Wells refiere que desarroll MCTpara dar cuenta de ciertos fenmenos que no eran ex-plicados adecuadamente por los modelos de tra-tamiento con los que se manejaba: desarroll MCTporque los abordajes de tratamiento anteriores no dancuenta de algunos aspectos importantes de la cognicin,aspectos que repetidamente emergen en pacientes y re-portes empricos de la experiencia mental en el trastor-no psicolgico(Manchester Psychiatry Society, 2011)

Aunque los procesos que propone seran comunes a unaamplia gama trastornos, MCT surge ante todo como unmodelo explicativo y de tratamiento para el Trastornode Ansiedad Generalizada (TAG). Si bien una descrip-

cin detallada del TAG excedera los lmites de este tex-to, podramos decir, si nos apuran, que es un diagnsticocuya caracterstica central es la preocupacin excesivae incontrolable. Para aquellos de ustedes que no estnfamiliarizados con las emociones y pensamientos huma-nos (nuestros lectores extraterrestres o robticos, diga-mos), la preocupacin es un proceso mental que consisteen una cadena de pensamientos (de naturaleza princi-palmente verbal, no en imgenes), un proceso acom-paado por afectos tales como ansiedad, aprensin ytensin, un patrn cognitivo que suele ser intrusivo, per-sistente y difcil de detener una vez iniciado.

Ahora bien, la preocupacin en el TAG no es cualquierpreocupacin. Si bien preocuparse es normal (quien estlibre de preocupaciones, que tire la primera piedra), enel caso de las personas diagnosticadas con TAG la preo-cupacin ocupa ms tiempo en su vida, se preocupanacerca de ms temas y reportan sentir menor control so-bre sus preocupaciones que las personas sin ese diagns-tico. Segn MCT, el TAG se podra definir como unestado anormal de preocupacin. Lo que moviliz losdesarrollos de MCT fue la pregunta qu factores con-tribuyen al surgimiento de este estilo de pensamientoy a la dificultad de detenerlo? y es aqu en donde en-tran en juego las metacogniciones como factor explica-tivo (Wells & Carter, 2001; Wells, 2005, 2007).

Terapia Metacognitiva


Metacognicin se refiere a una cognicin sobre unacognicin. Uno puede tener un pensamiento (por ejem-plo: qu bien que sonara la Marcha de San Lorenzotocada con 15000 gaitas), y tambin puede tener pen-samientos sobre los pensamientos (qu demonios ha-go pensando en la Marcha de San Lorenzo y 15000gaitas?). Bsicamente, la versin cognitiva de la pel-cula Inception.

La terapia cognitiva tradicional sostiene que son lascreencias disfuncionales que uno tiene acerca de s mis-mo, el mundo y el futuro las que llevan a la patologa.MCT, en cambio, sugiere que lo perjudicial no son lascreencias que una persona tenga (por ejemplo, el mun-do es peligroso, soy un intil), sino las creencias, po-sitivas y negativas, acerca de los pensamientos (porejemplo algunos pensamientos son dainos, estaralerta me ayuda a mantenerme a salvo, la preocupa-cin me sirve).

MCT propone que las personas con TAG tienen meta-cogniciones positivas sobre la preocupacin como unmedio efectivo de lidiar con las amenazas (la preo-cupacin es buena porque as puedo resolver cosas).Debido a esto la preocupacin es utilizada rgidamentecomo recurso de afrontamiento frente a situaciones dif-ciles. Esto deja lista la trampa. Ms adelante, cuando lapreocupacin comienza a generar malestar se generanmetacogniciones negativas respecto a sus efectos dai-nos (preocuparse es malsimo, me genera malestar),todo se va cuesta abajo y aparecen estrategias de con-trol disfuncionales. La persona diagnosticada con TAGconsidera que preocuparse es incontrolable y daino,pero a la vez considera que la preocupacin es una bue-na forma de resolver problemas, por lo cual terminapreocupndose acerca de la preocupacin. Podrnimaginarse cmo esto puede escalar rpidamente

Supongamos que usted ha perdido a su gato (asumien-do que el animal es lo suficientemente querible comopara que su extravo represente motivo de preocupaciny no de celebracin). Eso es lo que llamaramos un dis-parador, que lleva a que usted comience a preocuparsecomo una manera de afrontar la situacin, plantendo-se una serie de preguntas del estilo y si (y si se

perdi?, y si est en casa del vecino?, y si seemancip legalmente?), hasta que usted se sienta ca-paz de afrontar la situacin o sienta que ha cubierto to-dos los ngulos posibles. Por un lado, entonces, ustedsiente aumentar su ansiedad al imaginarse a su gatoemancipndose legalmente, pero tambin la preocupa-cin puede hacer que su ansiedad disminuya si llega aese punto en el cual se siente capaz de afrontar o resol-ver la situacin. Esta preocupacin es la que MCT de-nomina Preocupacin de Tipo 1, la preocupacin sobreeventos externos o sobre sntomas no-cognitivos, y noes considerada patolgica.

Ahora bien, la historia no termina aqu. Hay una seriede circunstancias que pueden contribuir a que la preo-cupacin tipo 1 sea evaluada como perjudicial, es decir,que aparezcan metacogniciones negativas respecto a lapreocupacin de tipo 1. Por ejemplo, la preocupacinpuede hacer que sea difcil regular las propias emocio-nes y entonces se empieza a experimentar como peli-grosa, algo de lo cual deshacerse. O uno puede aprendera travs del contexto social que la preocupacin y elestrs son peligrosos. En cualquier caso, aparece unaevaluacin negativa de la preocupacin, que bsicamen-te dice que la preocupacin es incontrolable y peligro-sa. Estas creencias llevan a que se desarrolle unaPreocupacin de Tipo 2, una preocupacin sobre lapreocupacin.Ya no tendr tan slo la preocupacin detipo 1 que dice qu le habr pasado a mi gato, sinoque adems estar la preocupacin de tipo 2, diciendosi me sigo preocupando me voy a enfermar (y ademsel condenado gato no aparece). Una vez que se activanestas creencias y la preocupacin de tipo 2, la emocinnegativa (ansiedad en este caso) aumenta, lo cual a suvez refuerza las ideas de que la preocupacin es peli-grosa, lo cual aumenta la ansiedad, etc.

En este punto, el pobre gato pasa a segundo plano, yusted, adems de estar preocupado sobre la preocupa-cin, comienza llevar a cabo estrategias de evitacinconductual para controlar o evitar la preocupacin: evi-ta situaciones, busca reaseguros, consume alcohol, evi-ta informacin, etc. el nico lmite es la imaginacin!Otra cosa que quiz intente en ese momento es intentarcontrolar sus pensamientos, intentando no pensar en co-sas que disparen su preocupacin.Y esto es una muy,



muy mala idea, dado que el intentar controlar pensa-mientos no slo no suele ser efectivo, sino que ademstiende a hacer que esos pensamientos indeseados au-menten en frecuencia e intensidad (Wegner, Erber, &Zanakos, 1993). Pero en este contexto, la imposibilidadde suprimir los pensamientos de la preocupacin vuel-ve a afirmar la creencia de que la preocupacin es in-controlable y peligrosa.

S, a veces nuestra mente nos odia.

El modelo terico explicativo de MCT se denomina S-REF(Modelo de Auto-regulacin de la funcin ejecutiva), yal patrn de respuesta frente a las experiencias internasque termina intensificando las emociones negativas, selo denomina CAS (Sndrome Cognitivo Atencional, porlas siglas en ingls), e incluye: Preocupacin y rumiacin Fijacin atencional en las amenazas Conductas de afrontamiento disfuncionales (evitacin,control de pensamientos)

Las intervenciones de MCT abarcan un amplio espec-tro de herramientas(Fisher & Wells, 2009). Por un lado,MCT utiliza estrategias de cambio cognitivo pertenecien-tes a la terapia cognitiva clsica, como el dilogo socr-tico, examinar la evidencia y la contra-evidencia, etc.,pero en lugar de ser aplicadas sobre las cogniciones, sonutilizadas sobre las metacogniciones positivas y negati-vas, como tambin sobre el proceso de pensamiento.

Por otro lado, MCT utiliza intervenciones experiencia-les similares a las que encontramos en otros modelos te-raputicos de tercera ola. Por ejemplo, la Tcnica deEntrenamiento Atencional (ATT, por las siglas en ingls),que consiste en ejercicios en los que se utilizan sonidosambientales con el objetivo de entrenar desapego y fle-xibilidad sobre la localizacin de la atencin, es similara algunos ejercicios que se utilizan en mindfulness, ytiene como objetivo ltimo permitir la flexibilidad de laatencin y mejorar el control metacognitivo del proce-samiento.

MCT tambin fomenta una forma de respuesta frente alos eventos mentales que se denomina Mindfulness De-

sapegado (Detached Mindfulness, DM), un estado deprocesamiento alternativo al CAS en el cual la persona:1) simplemente permanece atenta a los pensamientos,y 2) no intenta afrontarlos ni cambiarlos y los percibecomo separados de s misma. Toda una serie de tcni-cas en MCT se utilizan para generar este estado, tal co-mo asociacin libre (no confundir con la tcnicapsicoanaltica del mismo nombre), en la cual el terapeu-ta lee una serie de palabras al paciente, a quien se le pi-de que deje fluir su mente sin intentar controlarpensamientos o emociones; tambin incluye ejerciciosde observacin de pensamientos, el uso de metforas,entre otras.

Dentro del panorama general de las terapias de terceraola, MCT es el modelo que ms cercano permanece ala tradicin cognitiva. De todos modos, si bien utiliza elmarco general de los abordajes cognitivos, hace nfasisen los estilos de pensamiento y en la relacin con la ac-tividad mental ms que en el contenido de los pensa-mientos, un desplazamiento que encontramos de manerasimilar en otros modelos de tercera ola. Respecto a laaplicacin, MCT utiliza tcnicas e intervenciones estre-chamente relacionadas con terapia cognitiva pero apli-cadas en el nivel metacognitivo, adems de aplicarestrategias que comparten similitudes con estrategiasutilizadas por otros modelos de tercera ola, tales comoel entrenamiento atencional, las prcticas para promo-ver mindfulness desapegado, el uso de metforas, etc.

Algo interesante de notar es que si bien MCT se for-mul inicialmente con respecto al TAG, en los ltimosaos ha encontrado aplicaciones en otras problemticaspsicolgicas, tales como trastornos de alimentacin(Cooper, Todd, & Wells, 2008), estrs postraumtico(Wells & Sembi, 2004), y depresin (Wells et al., 2009).



ntrevista motivacional (MI), es un mode-lo que inicialmente surgi en el mbito deltratamiento de abuso de sustancias, y quese ha ido ampliando progresivamente pa-ra incluirse en cualquier tratamiento diri-

gido al cambio conductual.

Hay ciertos cambios que son difciles de lograr: dejarde fumar (aqu el autor se da una palmadita en la espal-da para reforzar el mes y medio sin tabaco que lleva),dejar de tomar alcohol, mantener una rutina de ejerci-cios o dieta, etc. Las dificultades en realizar estos cam-bios se suelen asociar a la motivacin, y MI intentaaumentar la motivacin para realizar esos cambios.

Una forma de definir este modelo puede ser la siguiente:

se puede considerar que MI es terapia centrada en la per-sona con una vuelta de tuerca. A diferencia de la terapiacentrada en la persona, MI tiene metas especficas: redu-cir la ambivalencia e incrementar la motivacin hacia elcambio. MI crea una atmsfera en la cual es el pacienteantes que el terapeuta quien se vuelve el principal defensory agente del cambio. (Arkowitz & Miller, 2007)

Otra forma de definirla podra ser esta: MI es un abor-daje directivo, centrado en el paciente, diseado para in-crementar la motivacin intrnseca para el cambio atravs de comprender y resolver la ambivalencia al mis-

mo. (Miller & Rollnick, 2012)

MI es directiva porque refuerza el cambio, y es cen-trada en el paciente en tanto son las propias metas yvalores del paciente lo que se considera el eje de la in-tervencin. La meta principal de MI es generar una con-versacin para el cambio, es decir, una conversacin encual la persona pueda verbalizar sus propias motivacio-nes para el cambio de conducta.

MI utiliza una adaptacin del modelo transterico delcambio de Prochaska y DiClemente (Prochaska & Di-Clemente, 2005), modelo que explica el cambio con-ductual como un proceso que comprende varias etapas:1. Pre-contemplacin: el paciente niega el problema yno considera an el cambio.2. Contemplacin: el sujeto reconoce tener un proble-ma, se muestra ms receptivo a la informacin en cuan-to a su problema y las posibles soluciones pero semuestra ambivalente respecto al cambio.3. Preparacin: la persona se halla lista para el cambioy tiene un plan para llevarlo a cabo4. Accin: es la etapa en la cual se realiza el cambioconductual propiamente dicho.5. Mantenimiento: sigue a la accin y dura otros 6 me-ses, el propsito en este estadio radica en sostener los

Entrevista Motivacional


E

cambios logrados a travs de la modificacin del estilode vida y la prevencin de recadas.

MI utiliza estas etapas para comprender dnde est elpaciente en ese momento y ayudarlo a avanzar, con par-ticular nfasis en las etapas de pre-contemplacin y pre-paracin. Recientemente, sin embargo, se ha sealadoque si bien el modelo de Prochaska y DiClemente re-sulta til para pensar en qu etapa se encuentra una per-sona con respecto al cambio, MI no se basa en dichomodelo, ni es necesario pensar en esas etapas para lle-var a cabo una intervencin de MI (Miller & Rollnick,2009; Schumacher & Madson, 2015).

La intervencin MI tradicionalmente se ha divido en dosfases con distintos objetivos segn la situacin del pa-ciente: Fase 1: Construir motivacin. En esta fase el pacienteest ambivalente respecto al cambio, y la motivacin esinsuficiente para cambiar. Las metas en esta fase son re-solver la ambivalencia y construir una motivacin intrn-seca para el cambio. Fase 2: Consolidar el compromiso. Esta fase se iniciacuando el paciente comienza a mostrar signos de dispo-sicin para cambiar (hablar ms respecto al cambio, pre-guntas sobre el cambio, perspectivas a futuro, etc.). Enesta fase el foco est en fortalecer el compromiso haciael cambio y ayudar al paciente a desarrollar e imple-mentar un plan de tratamiento.

En este sentido, MI es una intervencin de preludio: noproporciona herramientas especficas para el cambio si-no que prepara a las personas para llegar al mismo, au-mentando la disposicin y la preparacin para el cambio.

MI es una intervencin que abarca varios aspectos quese pueden resumir de esta manera (Rosengren, 2009):1. Principios fundacionales2. Habilidades clnicas3. Charla sobre el cambio4. El espritu de MI

Es importante tener en cuenta que MI es una interven-

cin guiada por principios, no por un manual protoco-lizado con pasos a seguir (de hecho, los autoresrecomiendan explcitamente evitar utilizar un manualpara la aplicacin de MI). MI se compone de cuatroprincipios clnicos que el terapeuta sigue durante la con-versacin clnica para el cambio:

Expresar empata: un terapeuta emptico intenta com-prender la experiencia del mundo que tiene el pacien-te, sin juicio ni crtica. Esto no implica omitir el examende las conductas, ni tampoco criticar las elecciones to-madas por el paciente: implica que las conductas sonms comprensibles cuando se ven desde la perspectivadel paciente.

Desarrollar discrepancia: la motivacin se consideracomo una funcin de la discrepancia entre las conduc-tas y los valores del paciente, y MI propone que tomarconciencia de esas discrepancias puede aumentar la mo-tivacin para el cambio. Por ejemplo, una persona condependencia a las drogas que a la vez valora ser un buenpadre experimentar malestar al percatarse de la discre-pancia entre el uso de drogas y su inters en ser un buenpadre, y este malestar puede aumentar la motivacin pa-ra el cambio. Esto no significa que el terapeuta utilicelos valores del paciente como un garrote, sino ms bienque ayudar a que el paciente pueda notar la discrepan-cia.

Danzar con la resistencia: MI no considera a la resis-tencia como un obstculo a superar, sino como una par-te normal y esperable del proceso de cambio, y unavaliosa fuente de informacin acerca de la experienciadel paciente. Se considera que la resistencia surge de laambivalencia respecto al cambio (quiero dejar de fu-mar, pero es algo que disfruto), y se tratan con empatay aceptacin los argumentos en contra del cambio.

Apoyar la auto-eficacia: se asume la autoeficacia delpaciente, es decir, la creencia de que el paciente puedellevar a cabo con xito las acciones que son necesariaspara el cambio; se asume que a menudo las personastienen el conocimiento y los recursos para cambiar unavez que lo deciden. En los casos en que no sea as, elterapeuta gua al paciente para encontrar vas posiblesde realizar el cambio.



Si los cuatro principios son la gua conceptual para elterapeuta MI, las habilidades clnicas son los recursostcnicos para llevarlos a cabo. Dicho de otro modo, losprincipios se implementan a travs de una serie de ha-bilidades o recursos clnicos que provienen del aborda-je centrado en la persona de Carl Rogers:Preguntas abiertasEscucha reflexivaAfirmacionesResumir

A su vez, cada una de estas estrategias clnicas incluyevarios caminos para su aplicacin (por ejemplo, la es-cucha reflexiva incluye repetir, refrasear, parafrasear,etc.).

Este aspecto podra considerarse como una habilidadclnica, pero se separa del resto de las habilidades portratarse de un recurso especfico de MI. El terapeuta MIintenta generar lo que se llama charla sobre el cambiopor parte del paciente. Esta charla sobre el cambio serefiere al paciente emitiendo enunciados que estnorientados hacia el cambio, a menudo especificandoconductas o estrategias concretas para cambiar.

Esta es una habilidad crtica para el terapeuta, y por elloMI proporciona un buen nmero de herramientas con-ceptuales para elicitar, identificar y reforzar este tipo deenunciados.

Prcticamente todos los textos sobre el modelo mencio-nan al espritu de MI como un aspecto ineludible delmodelo, sin el cual la intervencin se transforma en unamera aplicacin de tcnicas.

Una forma de decirlo es que si las habilidades clnicasy los principios son el Qu de MI, el espritu es elCmo de su aplicacin. En otras palabras, el espritude MI es la perspectiva subyacente con la cual uno prac-tica MI. Sin este espritu subyacente, MI se convierte enun truco cnico, una forma de manipular gente para quehagan lo que no quieren hacer (Miller & Rollnick,2013).

El espritu de MI, as descripto, abarca cuatro aspectosa cultivar: colaboracin, evocacin, aceptacin y com-pasin. Colaboracin se refiere al tipo de relacin te-raputica que se establece en MI: el terapeuta no es unmaestro ni un experto, sino un compaero en una rela-cin de colaboracin. Aceptacin y Compasin se re-fieren a aceptar la vala y autonoma del paciente, y ahacerlo con un foco en su bienestar. Finalmente, Evoca-cin hace referencia a que el terapeuta MI asume que elpaciente posee los recursos para cambiar, y que su tra-bajo es evocarlos, traerlos a la luz.

MI se ha investigado en diversas reas vinculadas al cambiode conductas: abuso de alcohol, abuso de drogas, tabaquismo,juego compulsivo, salud pblica, conductas de riesgo paraHIV, adherencia a tratamientos, conductas de dieta/ejercicio,etc., con resultados generalmente favorables (vase Burke,Ar-kowitz, &Menchola, 2003; Hettema, Steele, &Miller, 2005;Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, &Burke, 2010; Smeds-lund et al., 2011;Vasilaki, Hosier, &Cox, 2006).

Resulta atractivo que adems de ofrecer resultados simila-res a los de otras intervenciones, MI es una terapia que re-quiere relativamente poco tiempo de aplicacin: en lasinvestigaciones el tiempo de intervencin promedi los 100minutos de interaccin aproximadamente dos sesiones(Lundahl & Burke, 2009).

MI estms bien en los arrabales de las terapias de terce-ra ola, pero la incluimos en esta lista debido a ciertas ca-ractersticas que comparte con el resto de los modelos: nfasis en la aceptacin, compasin y empata en el abor-daje clnico. Orientacin al cambio conductual segn los valores delpaciente.Aplicacin segn principios y estrategias generales (enlugar de manuales de tratamiento).

Lo que resulta particularmente atractivo de este modelo esque adopta un mbito de trabajo acotado: trabajar con laresistencia y aumentar la motivacin, convirtindolo en unaherramienta que puede aumentar las habilidades clnicasy mejorar el resultado de otras intervenciones, incluso sino constituye el modelo principal del terapeuta.



n este captulo revisaremos un abordaje pa-ra depresin, uno que, comparado con lasteoras psicolgicas ms populares sobrela gnesis y mantenimiento de la depre-sin, pareciera ir a contramano. Hablemos

entonces de activacin conductual para depresin (AC).

Generalizando un poco, podramos decir que los abor-dajes psicolgicos ms populares hipotetizan que lasmanifestaciones de la depresin son causadas por cier-tas experiencias internas de la persona: por ejemplo lapresencia de ciertos pensamientos, o conflictos intraps-quicos, o desregulacin de emociones, etc., y en conse-cuencia utilizan procedimientos teraputicos que intentande alguna manera resolver o modificar esas experien-cias internas, para as modificar las manifestaciones dela depresin (la prdida del inters, estado de nimo de-primido, problemas de concentracin, entre otras).

AC se aproxima al problema en la direccin opuesta.No busca en primera instancia el cambio de experien-cias internas es decir, no intenta cambiar pensamien-tos, emociones ni sentimientos sino que apunta alcambio de conductas, rutinas y actividades del pacien-te, su contexto general de vida. Esto no quiere decir quelas emociones o pensamientos sean ignorados, sino que

no sern el blanco principal de la intervencinAC.

Ahora bien, qu significa cambiar conductas y activi-dades? Significa alentar pequeos cambios concretosen la rutina de un paciente, orientados a actuar hacia loque es valioso para esa persona. En AC se generan ac-tividades concretas de acuerdo a los valores del pacien-te, y se llevan a cabo con un enfoque de resolucin deproblemas. Por ejemplo, un paciente con diagnstico dedepresin que al trabajar con sus valores enuncia quealgo importante para l es ser un amigo presente y con-fiable, quiz quiera comenzar con una actividad acce-sible a su nivel de energa y actividad como por ejemplollamar por telfono a un amigo una vez por semana pa-ra saber cmo est. De esa manera, se introduce en lavida del paciente una actividad que es inmediatamenterealizable (al menos en principio) y que encarna en ac-ciones concretas sus valores personales.

Por supuesto, el abordaje es ms complejo que eso, uti-lizando herramientas como registro de conductas,brainstorming de valores y actividades, anlisis funcio-nal, resolucin de problemas, habilidades sociales, en-tre otras (las herramientas que se utilizan varan segnel tipo de abordaje de activacin conductual, los hay mssimples y ms complejos), pero el ncleo del tratamien-to orbita siempre en torno al aumento de conductas con

Activacin Conductual


E

refuerzo positivo y la disminucin de las conductas conrefuerzo negativo (disculpas por el lenguaje nerd).

En palabras de Kanter, Puspitasari, Santos, & Nagy(2012):La hiptesis detrs del abordaje de cambio conductualdirecto en AC no consiste en sostener que los factoresconductuales son los nicos relevantes para la depre-sin, sino que la depresin es un trastorno de muchossistemas y que el cambio conductual, en el contexto deuna relacin genuina, emptica y validante, es un m-todo directo y pragmtico para alterar ese sistema.(p.362)

Hay algunas dudas que surgen usualmente al conside-rar un abordaje simple como AC. La primera es, qutanto funciona?, es decir, qu tan eficaz es para el tra-tamiento de la depresin?

Una manera de responder a esto podra ser asignar pa-cientes a un tratamiento de AC y comparar los resulta-dos con pacientes asignados a otro tipo de tratamientoestablecido (por ejemplo, terapia cognitiva para depre-sin o psicofrmacos), o bien comparar el desempeode los pacientes en tratamiento vs pacientes en lista deespera. Y en efecto, esto se ha hecho en varias ocasio-nes. AC tiene un buen nmero de investigaciones acu-muladas, como podemos ver en el grfico a continuacin(Dimidjian, Barrera, Martell, Muoz, & Lewinsohn,2011):

Basndonos en esto, la respuesta a la pregunta que encabe-za esta seccin es: hasta donde sabemos,AC funciona al me-nos tan bien como otros tratamientos eficaces paradepresin.

En una investigacin particularmente relevante se ana-lizaron 17 ensayos controlados aleatorios incluyendo1109 pacientes, y se concluy que AC es ms eficaz endepresin que la psicoterapia breve, la terapia de apoyo,e igualmente eficaz que la terapia cognitivo conductual(Ekers, Richards, & Gilbody, 2008); otras investigacio-nes ofrecieron conclusiones similares (Cuijpers, vanStraten, & Warmerdam, 2007; Mazzucchelli, Kane, &Rees, 2009). En base a estos datos, AC ha sido incluidacomo un tratamiento basado en la evidencia para depre-sin en las guas clnicas del NICE en el 2009.

Ahora bien, ms all de si es un tratamiento eficaz, unasegunda objecin que podra formularse podra ser:tratndose de un abordaje ms simple que otros trata-mientos, es efectiva con pacientes con depresin mssevera? La evidencia sugiere que AC con los pacientescon sintomatologa depresiva ms severa parece desem-pearse igual que otros tratamientos, e incluso algunasinvestigaciones sugieren que es incluso ms efectiva enesos casos.

Comprese el grfico de la pgina siguiente, del estu-dio de Dimidjian y colaboradores que compara la re-duccin en sintomatologa depresiva (medida con elInventario de Depresin de Beck), a lo largo de 16 se-manas (Dimidjian et al., 2006). En el cuadro de la de-recha estn los pacientes con depresin moderada, y enel de la izquierda, los pacientes con depresin severa.Las siglas corresponden a Activacin Conductual (BA),Terapia Cognitiva (CT), y antidepresivos (ADM, paro-xetina en este caso). Como se puede observar, AC re-sult particularmente efectiva con los pacientes con altagravedad. En palabras de los autores AC fue compara-ble en eficacia a la medicacin antidepresiva y ms efi-caz que Terapia Cognitiva, uno de las psicoterapias conmejor apoyo, para los participantes ms severamente de-primidos(p.667)

La tercera cuestin, en extremo importante, es qu tan-to se mantienen los efectos del tratamiento, es decir, qutasa de recadas tiene AC. Segn lo que sabemos hastaahora, los efectos de AC se mantienen en el tiempo demanera similar a otros tratamientos. En distintos segui-mientos de los efectos de AC y Terapia Cognitiva (TC)se ha encontrado que la tasa de recadas es similar pa-



ra ambos abordajes (Dobson et al., 2008; Gortner, Go-llan, Dobson, & Jacobson, 1998). Por supuesto, las re-cadas estn presentes (no existen tratamientos perfectos),pero hasta ahora, no hay psicoterapias que puedan de-mostrar tasas de recada ms bajas que las de estas in-vestigaciones.

Una ramificacin interesante, sin embargo, es queMBCT (Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, va-se el captulo 2), se puede utilizar especficamente pa-ra reducir las recadas en depresin, con muy buenosresultados, lo cual sugiere la posibilidad de un trata-miento para la fase aguda de la depresin, y uno de man-tenimiento, como MBCT, para reducir recadas.

Una de las ventajas que presenta AC es que se trata deun tratamiento simple, relativamente sencillo de apren-der y aplicar. Ekers y colaboradores (2008), por ejem-plo, no encontraron correlacin alguna entre el nivel deentrenamiento del terapeuta y los resultados obtenidos,lo cual podra indicar que AC sera un tratamiento efi-caz incluso aplicado por terapeutas noveles.

Otra ventaja es que al tratarse de un tratamiento flexi-ble y con pocos componentes, es fcil de adaptar a di-versas poblaciones y formatos. Dos hechos dan buenacuenta de que esto ya est sucediendo: la existencia devarios protocolos para poblaciones minoritarias, y tam-bin que una buena parte de las investigaciones sobreAC se han realizado con pacientes hispanoparlantes.

Quiz valga la pena citar al respecto nuevamente a Kan-ter (2012):

Quiz la promesa definitiva de activacin conductuales que se pueden desarrollar protocolos de entrenamien-to que maximicen su recepcin e implementacin man-teniendo la fidelidad a sus mecanismos a travs dediversos proveedores, mbitos y pacientes, a la vez quese minimiza el uso de recursos de entrenamientos. Siuna diseminacin efectiva y eficiente se puede conse-guir de esta manera, activacin conductual podra ejer-cer un gran impacto en el peso que la depresin tienepara la salud pblica global. (p.362)

Considerando el costo que la depresin tiene sobre lasalud pblica, y la escasez de recursos en salud mentalque parece endmica en toda Latinoamrica, quiz seamomento de comenzar a prestar ms atencin a activa-cin conductual como una opcin ms que atractiva pa-ra el tratamiento de la depresin.



Psicoterapia Analtico Funcional (FAP, por las siglas eningls) es un modelo de terapia cuya herramienta prin-cipal y foco de trabajo est en la relacin teraputica.S, s, ya s lo que van a decir: todas las terapias traba-jan con la relacin teraputica, gran noticia, y no sloeso, sino que han corrido ros de tinta sobre el rol de losfactores no especficos en psicoterapia, es decir, aque-llos aspectos de la psicoterapia que no pertenecen a unmodelo en particular pero que estn presentes en todaintervencin: el encuadre, la educacin, expectativas demejora, entre otros, pero la relacin teraputica es lagran vedette de los factores no especficos.

Las terapias basadas en la evidencia no han hecho o-dos sordos a este aspecto de la terapia. Sin embargo, ypese a la importancia que se le concede nominalmente,no son precisamente numerosas las investigaciones y re-cursos respecto a cmo fomentar una buena (ie. til) re-lacin teraputica. La particularidad de FAP, en esteaspecto, es que deliberadamente enfoca la relacin te-raputica, es decir, intenta transformar ese factor no es-pecfico en un factor especfico, utilizando la relacinteraputica como vehculo principal del cambio terapu-tico, por medio de principios del conductismo radical.

Los desarrolladores de este abordaje son Robert Koh-

lenber y Mavis Tsai, que describen de esta manera losinicios del modelo:

Originalmente desarrollamos FAP para explicar porqu algunos de nuestros pacientes que reciban Tera-pia Cognitivo Conductual (TCC) estndar mostrabantransformaciones inesperadas y profundas en sus vi-das, ms all de las expectativas usuales del tratamien-to. Cada uno de estos notables casos involucr unarelacin terapeuta-paciente particularmente emotiva,intensa e involucrada. Buscamos explicar estas rela-ciones utilizando un anlisis conductual radical delproceso psicoteraputico (), que enfatizaba la histo-ria nica de cada individuo. (Tsai et al., 2009, p.2)

Para quien escribe, lo ms notable de FAP desde el pri-mer momento es que se trata de un abordaje puramen-te conductual. Ahora bien, el conductismo no esprecisamente conocido por su sentimentalismo y ternu-ra, pero el subttulo del libro que acabamos de citar esConciencia, coraje, amor y conductismo. Rara mix-tura si las hay, y sin embargo, las premisas en que se ba-sa este abordaje son rigurosamente conductualesprobablemente FAP sea uno de los modelos ms cer-canos a los principios bsicos del conductismo por locual daremos un pequeo rodeo exponiendo algunasideas bsicas del anlisis de la conducta.

Psicoterapia Analtico Funcional


El anlisis de la conducta humana que sostiene el con-ductismo radical postula que la conducta est controla-da o influenciada por el contexto, es decir, por losestmulos que estn presentes antes de la conducta (de-nominados antecedentes), y por los efectos que esaconducta tiene en el ambiente (sus consecuencias).Esas consecuencias influyen sobre la probabilidad deque dicha conducta se repita, pueden hacer que la con-ducta tenga mayores probabilidades de repetirse en unfuturo, en cuyo caso las llamamos refuerzos, o quetenga menores probabilidades de repetirse, en cuyo ca-so las llamamos castigo.

Sealemos que ninguna consecuencia, ningn estmuloconcreto es un refuerzo o castigo en s, sino que las de-finimos de uno u otro modo segn el efecto que tengasobre la conducta. Refuerzo o castigo es una funcinque un estmulo adquiere en base a la historia de apren-dizaje de un individuo. Por esto, y al contrario de lo quepodra suponerse, un shock elctrico no es un castigoper se, salvo que reduzca la probabilidad de ocurrenciade una determinada conducta en el futuro. Bajo ciertascircunstancias, el mismo shock elctrico podra funcio-nar como un refuerzo para una determinada conducta.

Debido a esto, la perspectiva conductual es necesaria-mente histrica: se considera no slo la conducta a ana-lizar, sino tambin sus antecedentes, sus consecuencias,y cmo afectan a la conducta futura. Tambin se inclu-ye en este anlisis la historia de aprendizaje del indivi-duo, es decir, la historia de las relaciones entre elindividuo y su ambiente.

Hay dos aspectos al analizar una conducta: uno es sutopografa, es decir, en qu consiste exactamente esaconducta, y el otro es su funcin, es decir, la relacinque establece entre antecedentes y consecuencias. Dosconductas pueden ser topogrficamente similares perofuncionalmente distintas (el gesto para llamar a un taxies similar al saludo nazi, pero la funcin es claramentedistinta), y tambin opera la inversa: varias conductas,topogrficamente distintas, pueden tener la misma fun-cin (por ejemplo, hay varias maneras para intentar man-tener el pnico bajo control, tales como respirar de ciertomodo, tomar un clonazepam, evitar lugares con mucha

gente, etc., conductas distintas entre s pero con una fun-cin similar)

Esta forma de analizar una conducta puede aplicarse aconductas simples, como por ejemplo, el movimientode un dedo al encender la luz, pero tambin a conduc-tas ms complejas, como una conversacin con un te-rapeuta. Este anlisis de la conducta tiene un objetivoclaro: predecir e influenciar. Una conducta puede tenermltiples consecuencias, y no todas ellas sern relevan-tes si queremos modificarla. El fin ltimo es poder iden-tificar los aspectos ambientales relevantes (y en principiomanipulables), que influencian esa conducta en cues-tin.

Una nota sobre este ltimo prrafo: la palabra influen-cia (o la que se usaba anteriormente: control), tien-de a provocar escalofros en los terapeutas, pero enrealidad se trata de algo que hacen todas las psicotera-pias: un terapeuta interpretando un lapsus, dando unatarea, sealando una distorsin, est influenciando alpaciente, an sin proponrselo deliberadamente.Y esjustamente asumir este hecho y llevarlo al campo de laterapia la tarea que gua a FAP.

En base a los principios bosquejados en la seccin an-terior, FAP formula algunos principios y pautas de in-tervencin basados en las interacciones teraputicas

FAP emplea el concepto de funcin de la conducta pa-ra establecer un paralelo entre las conductas que suce-den fuera de la sesin y las conductas que sucedendentro de la sesin. Como dijimos antes, dos conductaspueden ser funcionalmente similares aunque descripti-vamente sean distintas. FAP plantea entonces que algu-nas conductas que suceden en sesin van a ser similaresa algunas conductas significativas que ocurren fuera dela sesin (que es donde querramos ver los cambios).

FAP utiliza el concepto de Conductas Clnicamente Re-levantes (CCR), para guiar las intervenciones. CCR estoda conducta que sucede en sesin y que tiene algunaimportancia para el tratamiento de acuerdo a los obje-tivos de trabajo. Se distingue entre CCR1, cuando sonocurrencias de las conductas problemticas y CCR2



cuando son conductas que sealan mejoras (existentambin las CCR3, que pasaremos por alto en esta pe-quea recorrida).

Kohlenberg y Tsai (2009), las definen as:

(Las CCR1 son) problemas del paciente que ocurrenen sesin. Las CCR1 son ocurrencias en sesin de losrepertorios del paciente que han sido especificados co-mo problemas, de acuerdo a las metas para la terapiay la conceptualizacin de caso. Debe haber una co-rrespondencia entre CCR1 especficas y problemas co-tidianos particulares. Comprender las CCR1 requiereuna apreciacin de la conducta en trminos de clasesde respuesta que incluyen distintas topografas conduc-tuales (). Si FAP es exitosa, los CCR1 deberan dis-minuir en frecuencia a lo largo de la terapia (p.12)

Para dar un ejemplo un poco burdo, supongamos quetenemos un paciente cuyo motivo de consulta es la di-ficultad para generar relaciones sociales cercanas. Eneste contexto, una CCR1 podra ser por ejemplo que du-rante la sesin, ante una pregunta del terapeuta acercade sus emociones, el paciente cambie de tema (indican-do presumiblemente evitacin de temas de intimidad).Una CCR2, en cambio, podra ser que ante una pregun-ta de este tipo, el paciente hable sobre algo que le resul-ta doloroso, resultando en mayor intimidad en el vnculoteraputico.

Ahora bien, como decamos antes, una conducta au-menta sus probabilidades de repetirse segn las conse-cuencias con las que se encuentre.Y dado que elterapeuta es el contexto del paciente, aqul intentar re-forzar las CCR2, y extinguir (abstenerse de reforzar), lasCCR1, por medio de expresar y amplificar sus respues-tas ante las conductas del paciente. En el ejemplo queacabamos de dar, un terapeuta podra reforzar esa CCR2por medio de un comentario (aprecio que compartie-ras conmigo que es valioso para vos, an cuando seadoloroso), un gesto de cercana, o simplemente pres-tando atencin en silencio lo que sea que funcione co-mo refuerzo para esa conducta en particular.

Es interesante notar que, consistentemente con una pers-pectiva contextual-funcional las conductas clnicamen-

te relevantes no se limitan a las conductas del paciente,sino que tambin se incluyen las conductas problem-ticas y positivas del terapeuta (denominadas T1 y T2respectivamente)

En base a esta definicin de las CCR, FAP postula cin-co reglas de intervencin, que no deben ser tomadas co-mo instrucciones rgidas, sino como principios aobservar para guiar el trabajo teraputico:

Regla 1: Prestar atencin a las CCR.Esencialmente esta regla es un recordatorio para el te-rapeuta de que las CCR van a ocurrir durante la hora deterapia. Es el trabajo del terapeuta FAP observar y no-tar estas conductas cuando ocurren. Por ejemplo, un pa-ciente que experimenta dificultad para conectarse otraspersonas en su vida cotidiana puede responder con unchiste frente a una pregunta del terapeuta sobre temasprivados, lo cual podra constituir una conducta clnica-mente relevante con respecto al problema del paciente.

Regla 2: Evocar las CCR.No alcanza con esperar a que las CCR sucedan, sinoque el terapeuta FAP estructura la relacin teraputicapara evocarlas, para lo cual se pueden utilizar todo tipode recursos, desde conversacionales hasta tcnicas deotros modelos teraputicos con el propsito especficode evocar CCRs por parte del paciente, ya sea en la se-sin o entre sesiones.

Regla 3: Responder contingentemente a cualquierCCR que ocurra en sesin.Esta es la regla esencial que define el mecanismo te-raputico FAP. Los momentos claves en FAP son cuan-do una CCR2 (conducta de mejora), ocurre y elterapeuta se ve naturalmente afectado por ella. El tera-peuta expresa o amplifica su respuesta natural al pacien-te en un intento de reforzar la conducta de mejora. Porejemplo, el terapeuta responde con inters y calidez (re-fuerzo positivo) cuando un paciente que cambiaba detema cuando se le preguntaba sobre asuntos personales(CCR1), habla espontnea y abiertamente sobre un te-ma privado que lo preocupa (CCR2).

FAP enfatiza que el refuerzo debe ser natural (esto es,similar a como se dara en la vida fuera de sesin), de



modo que los terapeutas FAP intentan desarrollar rela-ciones genuinas y compasivas con los pacientes y per-miten que sus reacciones naturales en el momento guensus respuestas ante las CCR.

Regla 4: Observar los efectos potencialmente refor-zantes de la conducta del terapeuta en relacin alas CCR del paciente.Para comprender esta regla, debemos recordar que losconductistas definen el refuerzo funcionalmente, comocualquier evento que lleve a un incremento de la con-ducta, y no topogrficamente segn alguna forma es-pecfica de la conducta. Por esto, para que un terapeutasepa si la regla 3 est efectivamente ocurriendo, la regla4 alienta al terapeuta a observar los cambios conduc-tuales del paciente a lo largo del tiempo. En el ejemploque utilizamos anteriormente: cuando el terapeuta res-ponde clidamente a develaciones personales del pa-ciente, esas conductas se vuelven ms frecuentes omenos frecuentes? Si se trata del primer caso, la res-puesta del terapeuta estara funcionando como un re-fuerzo, si no, podra estar funcionando como castigo.

Regla 5: Proveer interpretaciones funcionales de laconducta.Las interpretaciones funcionales se refieren a identifi-car antecedentes y consecuencias en sesin para unaconducta dada (es decir, realizar anlisis funcionales deforma colaborativa con el paciente), de manera de po-der generalizar este anlisis a la vida fuera de la sesin.Esta regla incluye tambin alentar estrategias de gene-ralizacin de la conducta, tales como tareas entre sesio-nes.

Resumiendo lo dicho, FAP provee una estrategia gene-ral para que la relacin teraputica pueda ser utilizadade manera tal que genere impactos duraderos fuera delas sesiones, empleando para esto las respuestas del te-rapeuta en la relacin teraputica. Esto tiene algunasconsecuencias respecto al estilo de las sesiones. En pri-mer lugar, las sesiones de FAP estn enfocadas en el mo-mento presente, es decir, en los intercambios y respuestasque ocurren en ese momento en particular. Aun cuandose est hablando de un tema externo a la sesin, el focoestar en lo que ese tema genera, aqu y ahora.

En segundo lugar, las sesiones FAP son emocionalmen-te intensas. Creo que no hay otra manera de decirlo. Setrata de una forma de terapia que busca evocar en la re-lacin teraputica aquellos aspectos ms dolorosos dela vida del paciente, por lo cual la emocionalidad quemaneja es alta. Tambin los entrenamientos para tera-peutas de FAP suelen ser emocionalmente intensos, yaque la formacin del terapeuta se realiza principalmen-te de manera experiencial.

Hablando desde otro lugar, FAP es un modelo que pornaturaleza se presta para la integracin, y de hecho tie-ne vnculos muy cercanos con otros modelos de terce-ra ola. En terapia dialctico conductual (DBT), seincluyen principios de FAP para guiar la relacin te-raputica; asimismo es una frase repetida en la comu-nidad de terapia de aceptacin y compromiso (ACT)que no se puede hacer ACT sin FAP. Se trata de abor-dajes histricamente tan cercanos que el intercambio esfluido en ambas direcciones, incorporando mutuamen-te desarrollos y avances. Por esto, si estn buscando unaconceptualizacin que mejore su comprensin de la re-lacin teraputica, trabajen con el modelo que trabajen,FAP puede ser una excelente opcin.



Terapia Conductual Integrativa de Pareja (IBCT), ocu-pa un lugar especial dentro de las terapias de tercera olaporque es el nico modelo exclusivamente dedicado altrabajo con parejas.

Una caracterstica de IBCT, que comparte con otros mo-delos de tercera ola, es que pertenece a la tradicinemprica en psicoterapia, no a la especulativa. Esto esimportante porque a diferencia de los modelos de psi-coterapia individual, en terapia de pareja los modelosbasados en evidencia son relativamente escasos mien-tras que abundan los modelos especulativos. IBCT fuedesarrollada por Andrew Christensen y Neil Jacobsondurante la dcada de los 90 (de paso, este es el mismoNeil Jacobson que ha estado vinculado a activacin con-ductual).

IBCT entonces, no slo pertenece a las terapias de ter-cera ola, sino adems a la tradicin de terapias de pare-ja basadas en la evidencia, tales como TerapiaConductual de Pareja (Jacobson & Margolin, 1979), oTerapia Cognitivo-Conductual de Pareja (D. H. Baucom& Epstein, 1990), por nombrar un par. Ahora bien, mien-tras que otros modelos de terapia de parejas utilizan ca-si exclusivamente estrategias de cambio y entrenamientoen habilidades, IBCT se distingue por balancear los ele-mentos de cambio con aceptacin en la pareja.

Cmo se trabaja desde IBCT entonces? En primer lu-gar el terapeuta trabajando con la pareja intenta generary compartir una formulacin, es decir, una explica-cin tentativa de por qu la pareja ha llegado a la situa-cin actual, basndose en la evaluacin de mltiplesdimensiones durante las primeras entrevistas. La for-mulacin tiene como finalidad proveer una idea organi-zadora de la situacin de la pareja y tiene trescomponentes:

Tema: El tema representa las funciones de una ampliagama de conductas problemticas en una pareja. Dichode otro modo, el tema resume cul es el eje del conflic-to en esa pareja. Por ejemplo, un tema puede ser cer-cana-distancia, en donde el foco de conflicto reside enque uno de los miembros busca cercana y el otro bus-ca autonoma, otro tema puede ser control-responsabi-lidad, o artista vs cientfico, convencionalidad-noconvencionalidad, entre varios otros.

Polarizacin: sta se refiere a cmo los intentos de li-diar con las diferencias que surgen a partir del tema lle-van a que las posiciones se extremen y las diferenciasse exacerben. Por ejemplo, frente a un tema de cercana-distancia, el proceso de polarizacin podra ser que unode los miembros se acerca buscando cercana mientras

Terapia Conductual Integrativade Pareja


que el otro se aleja buscando autonoma, lo que a su vezgenera que el otro miembro busque cercana, etc.

Trampa mutua: se denomina as al resultado del pro-ceso de polarizacin y se refiere a la experiencia priva-da, de cada uno de los miembros de la pareja, de sentirseatascado y desesperanzado, una experiencia que puededescribirse aproximadamente as: He hecho todo lo quepude pensar para cambiar a esta persona.Y aun as,cuanto ms lo intento, peor se ponen las cosas. Pero nos qu otra cosa hacer. Si me rindo, la relacin est con-denada a ser de una manera que no quiero. Nada va acambiar. Por eso no veo otra alternativa ms que conti-nuar mis esfuerzos, an si no han servido de mucho has-ta ahora () Pero no me siento optimista, as que estoyatascado/a. No puedo detenerme, pero continuar pare-ce empeorar las cosas.

Es interesante mencionar que Jacobson y Christensen(1996), sealan que esta sensacin de estancamiento ra-ramente es explicitada y etiquetada y que las parejas quepueden explicitarla y discutirla por lo general no nece-sitan de la terapia.

La formulacin se realiza durante las primeras entrevis-tas; no se trata de una etiqueta fija e inamovible sino deun concepto ms bien fluido y dinmico que puede mo-dificarse durante el curso del tratamiento. Una vez quese llega a una formulacin, el terapeuta formula un plande tratamiento basndose en sta.

A grandes rasgos hay dos tipos de intervenciones enIBCT: intervenciones para generar aceptacin e inter-venciones para generar cambio. Dentro de cada cate-gora hay estrategias generales y dentro de cada estrategiahay tcnicas especficas.

Intervenciones de aceptacinyAceptacin enfocada en la intimidad: se trata deaceptacin para transformar las diferencias en oportu-nidades de construir intimidad y cercana. Esta estrate-gia se moviliza en diversas tcnicas, como por ejemplo

o Acercamiento emptico: consiste en generar acep-tacin a travs de reformular las conductas problemti-

cas en trminos de la formulacin general. As lasconductas negativas y los problemas se reformulan co-mo una expresin del tema de la pareja y de la polari-zacin. Una reformulacin ms compasiva ydesculpabilizante permite que las diferencias se trans-formen en puntos de encuentro.

o Desapego unificado: esta tcnica, similar a un an-lisis funcional en fro, consiste en promover una pers-pectiva descriptiva, desapegada, con respecto alproblema. Tal como lo describen Jacobson y Christen-sen: El terapeuta involucra a la pareja en una conver-sacin acerca de la secuencia del conflicto entre ellos,acerca de lo que dispara las reacciones de cada uno, yacerca de la interconexin de los incidentes especficoscon cada uno y con su tema.

En esas discusiones el terapeuta cuidadosamente evitacualquier anlisis evaluativo que pueda asignar respon-sabilidad o culpa a una persona. El nfasis se pone enuna descripcin desapegada de la secuencia problem-tica.

Tolerancia: la meta es minimizar el impacto de lasconductas negativas del cnyuge. La intencin de lastcnicas de tolerancia no es transformativa (como s esen el caso anterior), sino de reduccin del impacto. Seutilizan cuatro tcnicas dentro de esta estrategia:

o Destacar las caractersticas positivas de la conduc-ta negativa

o Juegos de rol de la conducta negativa en sesino Fingir conductas negativas entre sesiones (similar a

prescripcin del sntoma)o Auto-cuidados

Intervenciones de cambioLos principales recursos para generar cambio en IBCTson: Intercambio de conducta: estas son tcnicas conduc-tuales dirigidas directamente a aumentar las conductaspositivas (definidas as en trminos de la formulacin),y disminuir las conductas negativas. Entrenamiento en comunicacin/resolucin de pro-blemas: esta estrategia abarca el entrenamiento en ha-bilidades de comunicacin. Tambin se incluyen aquestrategias de validacin. Estas tcnicas ensean a lasparejas a escuchar y a expresarse de manera directa pe-



ro no culpabilizante, de manera de complementar el tra-bajo de aceptacin.

Es por la convivencia de estrategias de aceptacin y cam-bio que esta terapia recibe su denominacin de Inte-grativa. A lo largo del tratamiento, el terapeutapropondr estrategias en una u otra direccin de acuer-do al progreso del tratamiento y la formulacin realiza-da. En algunos casos, se utilizarn ms las intervencionesde aceptacin, en otros casos ms las intervenciones decambio, dependiendo de los avatares de la terapia.

El proceso de IBCT, resumido, consiste entonces en eva-luar y llegar a una formulacin del problema, para a con-tinuacin aplicar un plan de tratamiento que abarca eluso de estrategias de aceptacin y de cambio segn laformulacin y los anlisis funcionales.

Este proceso sucede en un contexto de sensibilidad ycompasin. Por ejemplo, la siguiente cita se refiere auna de las habilidades que se requieren de un terapeutaIBCT, segn Jacobson y Christensen (1996):

El terapeuta de ICT tiene que desarrollar la habilidadde encontrar compasin y simpata por la historia de ca-da persona, sin importar que tan antiptico o beligeran-te parezca ser uno de los cnyuges. Nuestra posicin esque la vasta mayora de personas actan disfuncional-mente en relaciones porque estn sufriendo a menudode maneras que no llegan a percibir (p.99).

Encontramos nuevamente aqu el hilo que se enhebraen prcticamente todas las terapias de tercera ola: la uti-lizacin de tecnologas de cambio muy efectivas, en uncontexto de compasin y aceptacin. La evidencia has-ta el momento para IBCT es promisoria. Si bien es dif-cil evaluar la eficacia de una terapia de pareja, IBCTmuestra una prometedora evidencia. En varias publica-ciones los autores reportan que el tratamiento de IBCTmejor la satisfaccin con la pareja, la estabilidad y lacomunicacin, tanto a corto como a largo plazo (K. Bau-com, Sevier, Eldridge, Doss, & Christensen, 2011; Ch-ristensen et al., 2004). Se trata, en suma, de una opcininteresante para los terapeutas que trabajan con parejasy a la vez estn interesados en terapias de tercera ola.



Para empezar, imaginen que son terapeutas frente a es-ta situacin:El tlefono del consultorio suena a las 17.30 un viernes;has tenido una larga y estresante semana y ests antici-pando un fin de semana relajado. Quien llama es una detus pacientes. Te dice que tiene una crisis suicida y estparada en ese momento en un puente con intenciones detirarse. Haba planeado dejarte un mensaje en el telfo-no disculpndose por su accin. Tiene una emocionali-dad apagada e indica que varios eventos que sucedieronen las ltimas 48 horas han incrementado su riesgo, yacrnicamente alto. Ha sido frecuentemente hospitalizadaen situaciones similares en el pasado, pero esto rara vezha ayudado. Se siente desesperanzada y reacia a hablar.

Cmo responder frente a un caso as? Permanecsen el telfono y trats de calmarla ofrecindole apoyo uotras intervenciones? Intents resolver el problema quellevaron a la crisis? Intents averiguar dnde est pa-ra enviar servicios de emergencia en su ayuda? Y si esas, te queds con ella en el telfono hasta que lleguen?Vas a requerir una hospitalizacin? Qu vas a hacer,y principalmente, qu principios vas a utilizar para de-cidir qu hacer?

(Swales & Heard, 2009, p.3)

A todo terapeuta, experimentado o no, le corre un escalofropor la espalda ante situaciones de este estilo.Y es justamen-te para responder a este tipo de casos que surgiDBT.

DBT se propuso inicialmente como un abordaje dirigi-do exclusivamente a pacientes multiproblemticos, conconductas suicidas, problemas interpersonales serios yautolesiones, lo que dentro del sistema de diagnsticoDSM-IV se denomina Trastorno Lmite de la Persona-lidad (TLP).

El TLP es un trastorno de la personalidad que se carac-teriza por un patrn general de inestabilidad en las re-laciones interpersonales, en la autoimagen y en laafectividad y una notable impulsividad que comienzanal principio de la edad adulta y se da en diversos con-textos (American Psychiatric Association, 2000). Loscriterios para diagnosticar TLP incluyen sntomas afec-tivos, conductuales, interpersonales y cognitivos, que in-cluyen (sin necesariamente limitarse a ellos): Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividaddel estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disfo-ria, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas ho-ras y rara vez unos das).

Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar-

Terapia Dialctico Conductual


la (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado cons-tante, peleas fsicas recurrentes). Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recu-rrentes o comportamiento de automutilacin. Un patrn de relaciones interpersonales inestables eintensas caracterizado por extremos de idealizacin ydevaluacin. Impulsividad Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real oimaginado. Alteracin de la identidad:

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