HONGOS FILAMENTOSOS

EMERGENTES

Buenaventura Buendía

Servicio de Microbiología

H. U. de la Princesa

25 de febrero de 2011

HONGOS: 500.000 ESPECIES

PATÓGENOS

PRIMARIOS

PATÓGENOS

OPORTUNISTAS

SAPROFITOS

50 ESPECIES

(0,01%)

300 ESPECIES

(0,04%)

499.750 ESPECIES

(99,95)

ENFERMEDADES FÚNGICAS

1. Patógenos primarios:

Elevada virulencia

Huésped normal

Distribución geográfica típica

2. Oportunistas (emergentes)

Baja virulencia

Respuesta inmune deprimida

Causa importante de morbi-mortalidad

INFECCIONES POR HONGOS

FILAMENTOSOS OPORTUNISTAS

1. Hialohifomicosis. Ajello (1974). En tejidos:

*Hongos hialinos: no pigmentados

*Micelio tabicado (septado) y ramificado

*Cualquier infección por hongo hialino poco frec.

2. Feohifomicosis (“Phaeo” = negro)

*Hongos dematiáceos, pigmentados (melanina)

*Micelio tabicado

*Cualquier infección por un hongo pigmentado

*Se excluyen cuadros clínica e histológicamente bien definidos: micetoma (gránulos micóticos s.c.), cromoblastomicosis (cuerpos escleróticos); en áreas tropicales

- Términos A-P, pero clínicamente confusos

- Se tiende a términos que incluyan el agente y el cuadro clínico: infección pulmonar o diseminada por Paecilomyces

3. Cigomicosis (Mucormicosis)

*Hongos hialinos

*Micelio no tabicado

MICOSIS EMERGENTES

- Desarrollo de la Medicina

- Aumento pacientes inmunodeprimidos

- Factor más importante: Neutropenia

- Inmunodepresión más intensa

- Inmunodepresión a largo plazo

- Hongos inocuos patógenos

- La identificación específica es imprescindible

*Se dispone de más antifúngicos

*Hay diferencias en la sensibilidad

*Cada vez más microbiólogos con formación micológíca

- La lista sigue aumentando

MICOSIS EMERGENTES

INTRODUCCIÓN

- Cambios epidemiológicos:

*Aumento de la incidencia de IFI por hongos emergentes

*Infecciones oportunistas en cualquier zona

*Especies menos sensibles y difíciles de diferenciar

*Identificación a nivel de especie

*Principal causa de morbi-mortalidad

*Los más frecuentes: C. albicans y A. fumigatus

- Son hongos de baja virulencia y ambientales

- Las especies ubicuas pueden infectar a cualquier paciente con causas

predisponentes

- Imprescindible, pero difícil, diferenciar colonización de infección (IFI)

IDENTIFICACIÓN

- Características morfológicas y fenotípicas: mucho tiempo

- No esporulación

- Existencia de especies crípticas dentro de grupos morfológicos con

diferente perfil de sensibilidad

- Referencia: secuenciación de fragmentos de DNA (ITS1-5,8S-ITS2: 400-

800 pb)

- ITS-1 y 2 (Internal transcribes spacer): separadas por el gen que codifica

el rRNA de la subunidad 5,8S

- Muy útil como diana primaria, ante un hongo desconocido

- No diferencia especies próximas: A. fumigatus y A. lentulus, F. solani

complex

- Otras dianas: EF-1α, β-tubulina, calmodulina

Desarrollo histórico de los

antifúngicos de uso sistémico

Ostrosky-Zeichner L

et al. Nature Rev

Drug Discover 2010

Mecanismo de acción de los

fármacos antifúngicos

Membrana celular:

Polienos Unión Ergosterol

Azoles Síntesis Ergosterol

Alilaminas Síntesis Ergosterol

Pared celular:

Equinocandinas Síntesis

Glucano

Ácidos nucleicos:

5-fluorocitosina Pirimidina,

ADN, ARN

Mecanismo de acción de los

fármacos antifúngicos

Mecanismo de acción de los

fármacos antifúngicos

ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS PARA

EL TRATAMIENTO DE LAS IFI

1. POLIENOS: ANFOTERICINA B

- Unión al ergosterol de la membrana

- El de mayor espectro antifúngico

- ANB: formulaciones lipídicas

- De elección en mucormicosis

- Afectación del SNC: se aconseja ANB-l

- Resistentes: A. terreus,

Scedosporium, Fusarium

Anfotericina B

ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS:

2. AZOLES

- Inhiben la síntesis de ergosterol (l-14α-d)

- Triazoles: *fluconazol (no activo)

*itraconazol: en profilaxis

*voriconazol: aspergilosis

*posaconazol: activo frente a mucorales

+Sólo disponible por vía oral

+Indicaciones

*Profilaxis de la aspergilosis en

pacientes con neutropenia

*Candidiasis orofaríngea y esofágica

*Tratamiento (rescate) de micosis

invasoras sin respuesta a otros

antifúngicos (Mucormicosis)

- Útiles en infecciones por Fusarium, Scedosporium, Acremonium y

dematiáceos

C. albicans

ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS:

3. CANDINAS

- Pared celular

- Inhibición síntesis del β-1,3-D-glucano

- Caspofungina, micafungina y anidulafungina

- Tratamiento de rescate de la AI (no primario)

- Tratamiento combinado: ANB o azoles

- Menos actividad frente a dematiáceos

- Inactivas frente a mucorales,

S. prolificans y Fusarium

ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS.

4. OTROS AGENTES: TERBINAFINA

- Alilamina de elección en onicomicosis (dermatofitos)

- Inhibe la síntesis de ergosterol (# azoles)

- Activo frente a hongos emergentes in vitro

- Incluyendo dematiáceos

- Sinergia con azoles

- Se ha utilizado en combinación:

*Aspergilosis invasora

*Infecciones por Fusarium y Scedosporium

- Su lugar en las IFI está por definir

PATRÓN HABITUAL DE SENSIBILIDAD:

HONGOS FILAMENTOSOS

ANB ITRA VORI POSA CANDINAS

A. fum S S S S S

A. terr R S S S S

F. solani R R S S R

S. api R R S S S

S. pro R R R R R

Mucorales S R R S R

TRATAMIENTO COMBINADO

- No evidencias sólidas que lo justifiquen

- Se está realizando un ensayo clínico controlado, doble ciego, multicéntrico, en AI, que compara Voriconazol con VORI+AND

- Estudios in vitro y en animales lo avalarían

- Las tasas de respuesta en tto primarios o de rescate en IFI no superan el 50% (monoterapia)

- “Indicaciones” generales:

*Formas clínicas diseminadas y graves en pacientes muy inmunodeprimidos

*Afectación del SNC, ojo o hueso

*Presencia de cuerpos extraños o biofilms (endocarditis)

*IFI por hongos emergentes que suelen ser multi-R

Antifúngicos sistémicos

- ¿Qué nos espera en la

década de 2010?

*Nuevos fármacos

antifúngicos

*Inmunoterapia

» Anticuerpos

monoclonales

» Vacunas

Fusarium

S. prolificans

POLIENOS

- Anfotericina B cocleato (BioDelivery Sciences)

*Vesícula lipídica en espiral con varios

compartimentos

*Sistema lipídico de transporte y liberación de

ANB

*Más estable que los liposomas

*Liberación sostenida del fármaco

*Vía oral (Bioral)

*Menor toxicidad

*Ensayos fase I

Anfotericina B

NUEVOS TRIAZOLES

1. Isavuconazol

*Oral e IV

*Activo frente a levaduras y mohos

*Mucorales: CMI<4

*Larga vida media: 1 dosis/d-s

*Ensayos de fase 3 en CI y AI

2. Ravuconazol

*Oral e IV

*Amplio espectro (mucorales)

*Larga vida media

*Ensayos fase 1y 2

3. Albaconazol: oral

4. Itraconazol en nanopartículas

*IV/ menor toxicidad / mayor estabilidad

Isavuconazol

EQUINOCANDINAS:

AMINOCANDINA

- Producto semisintético: A. sydowi

- Intravenosa

- Baja toxicidad

- Menos interacciones que los azoles

- Larga duración (¿una o dos dosis semanales?)

- Candida y Aspergillus, no frente a mucorales ni Fusarium

- Más activa frente a C. parapsilosis que las demás, pero

menos que los azoles

- Ensayos fase 1 y 2

- Derivado semisintético de la

cispentacina

*β-aminoácido cíclico

- Bloquea: isoleucil-tRNA sintetasa

- Vía oral

- Activo:C. krusei, glabrata y albicans

- Inactivo: C. parapsilosis, tropicalis

- Ensayos en pacientes VIH con COF

OTROS ANTIFÚNGICOS EN DESARROLLO:

ICOFUNGIPEN

ANTICUERPOS MONOCLONALES:

EFUNGUMAB

- Mycograb (Neutec Pharma → Novartis)

*Ac monoclonal recombinante humano

*Contra una proteina de la superficie fúngica: HSP90

*Amplio espectro (Candida, Cryptococcus y Aspergillus)

*Intravenoso

*Combinación con anfotericina B lipídica en CI

*Estudios clínicos (Fase III)

*Resultados controvertidos

*Todavía no ha sido autorizada (efectos secundarios)

- Mab C7: frente a una proteina de superficie de C. albicans

- MoAb 18B7:

*Ac murino frente a meningitis criptocócica en VIH (fase I)

24

VACUNAS

- Lento desarrollo de nuevos fármacos

- Candidatos a TMO, TOS, LMA, pacientes críticos, etc.

- Prevención de las micosis endémicas

*Coccidioidomicosis

-Criptococosis: toxoide tetánico/xilomanano

- Vacunas recombinantes derivadas de adhesinas de superficie: Als1p y Als3p

*Protectoras en ratones frente a CI

- Modelos experimentales de vacuna frente a Aspergillus

VACUNAS

- Pevion Biotech: PEV7

- Vacuna basada en una proteina recombinante (Candidapepsina): factor de virulencia de C. albicans

- Presentada sobre la superficie de virosomas (adyuvante y vehículo)

- Virosomas: envuelta viral vacía, sin nucleocápside ni material genético, incapaz de replicarse

- Dos formas galénicas: i.m. e intravaginal

- Ensayo de fase I en CVV recurrente (Feb 2010):

*seguridad y tolerancia

*48 pacientes: 24 i.m y 24 i.vaginal

1. HIALOHIFOMICOSIS

- Aspergilosis: forma más frecuente.

- Scedosporium:

*S. apiospermum (Pseudallescheria boydii)

*S. prolificans

- Fusarium spp.: F. solani, F. oxysporum

- Acremonium spp.

- Paecilomyces spp.

- Trichoderma spp.

- Scopulariopsis spp.

- Beauveria spp.

- Penicillium spp.

*Scedosporium y Paecilomyces son los de mayor VPP de IFI en pacientes de alto riesgo

Scopulariopsis

Aspergillus

- Más de 500 especies (taxonomía en revisión)

- Se han descrito infecciones por 20 de ellas

- La mayoría: reproducción asexual

- Teleomorfos: Neosartorya, Eurotium, Emericella

- Neosartoria fumigata (A. fumigatus)

- La sensibilidad puede variar con la especie

- A. fumigatus (80%), A. flavus , A. niger, A. terreus

- A. terreus es R a ANB

- El género se divide en varias secciones

- La región ITS es útil para clasificar en la sección

- Identificación específica: β-tubulina, calmodulina

Sección Fumigati

- Contiene 25 especies

- A. fumigatus es la más frecuente

- Escasas diferencias morfológicas

- β-tubulina, calmodulina

- Cada vez se describen más otras especies

- Diferentes patrones de S: identificación

- A. fumigatus es S a azoles y ANB

- A. lentulus: R a azoles (posa) y ANB

- No se conoce el papel de las nuevas especies

- Identificación específica en casos de IFI

Sección Flavi

- Segunda especie en

frecuencia

- La sección consta de

11 especies

- A. flavus y A. oryzae

(no en clínica): iguales

- Algunas especies son

R a ANB

- A. flavus es R in vitro

(CNM) a las tres

candinas

Sección Nigri

- Consta de 19 especies

- A. niger es la más frecuente:

S a todos los antifúngicos

- Algunas son indistinguibles: secuenciación

- Especies resistentes a itraconazol

Sección Terrei

- Su frecuencia está en

aumento (5-10%)

- Taxonomía en revisión

- Resistencia a ANB

- Muy sensible a vori y

candinas

ASPERGILOSIS

- Colonización, alergia o invasión de los tejidos

por hongos del género Aspergillus

- Ambiental y muy abundante

- Inhalación de esporas: pulmón y senos (A. flavus)

- Penetración traumática (más rara)

- Diseminación

- Mortalidad elevada (50-90%)

ASPERGILOSIS: TRATAMIENTO

1. TRAMIENTO DE ELECCIÓN

- Voriconazol (Herbrecht, N Eng J Med

2002): superior a la ANB-d

- Alternativas: AMB-liposómica

- Rescate (no respuesta o toxicidad):

Caspofungina (equinocandinas), AMB-cl,

posaconazol

2. Tratamiento combinado

- Candina + Voriconazol: elección

- Candina + ANB lipídica

FUSARIUM SPP.

- Ambiental: suelo, agua, plantas. Segundo en frecuencia

- Colonizante orofaríngeo en adultos sanos

- Colonizante del saco conjuntival en afecciones oculares

- Causa más frecuente de queratitis fúngica

- Exposición traumática con vegetales: queratitis (lentillas), formas

cutáneas y onicomicosis (formas localizadas)

- Formas sinusales (aspergilosis)

- Peritonitis (DPA)

- Formas invasoras en neutropénicos, esteroides

*Entrada: vía aérea (neumonía), lesión cutánea (zona periungueal pies)

*Tendencia angioinvasora (esporulación tisular con liberación de

esporas en la sangre): fungemia (60-75%), afectación del SNC

*Fiebre, pápulas necróticas múltiples (EEII)

FUSARIUM SPP

- F. solani (50%) y F. oxysporum: las más frecuentes

- Identificación morfológica difícil

- Secuenciación (β-tubulina, FE-α):

*Especies crípticas dentro de cada morfoespecie

*Complejo F. solani: 45 especies

- Se desconoce el tto de elección

- Multirresistente: ANB es activa en 30-50%

- Voriconazol: parece el más activo

- Candinas: inactivas

- La R podría variar con la especie, incluso con la cepa

realizar sensibilidad

HONGOS EMERGENTES:

FUSARIUM

- F. solani : CMI elevadas a azoles y ANB

- F. oxysporum: más sensibles a vori y posa

- Usar el de mayor actividad in vitro

- Elevada mortalidad

- Respuesta del 40-45% en series pequeñas

- Elección: ANB-l o cl + voriconazol

- Alternativas:

*Voriconazol + Caspofungina

*ANB-l o cl + Caspofungina

*Posaconazol + ANB-l o cl

SCEDOSPORIUM SPP.

- Ambiental: tierra, playa, restos orgánicos, deyecciones, aguas estancadas

- Vía inhalatoria

- Colonización bronquial (FQ) y oido externo

- Bola fúngica (colonización): hemoptisis

- Forma pulmonar invasora (API): neutropénicos

- Forma diseminada (SNC): gran mortalidad

*Hc + con gran frecuencia

- Como Fusarium, Acremonium, A. terreus y Paecilomyces puede producir conidias en los tejidos además de hifas:

*Pueden reconocerse en el estudio A-P

*Pueden pasar a la sangre y diseminarse más fácilmente

- Traumatismo, herida, instrumental (localizadas)

*Micetoma: fistulizaciones, gránulos amarillos

*Artritis. osteomielitis

SCEDOSPORIUM SPP: TAXONOMÍA

- S. prolificans: paises de clima templado

- S apiospermum (Psedoallescheria boydii)

- P. boydii: complejo de especies (secuenciación)

*S. boydii (anamorfo de P. boydii): en cultivo

*S. aurantiacum

*S. dehoogii

- S. apiospermum sensu stricto (P. apiosperma)

*No en cultivo

- Identificación definitiva por secuenciación

HONGOS EMERGENTES:

Scedosporium

- El antifúngico de elección se desconoce

- Recuperación de la neutropenia

- Combinación con cirugía

- S. apiospermum:

*ANB: CMI elevadas. Se debe evitar

*Voriconazol es el más activo CMI90: 0,25

* Anidula y mica son activas, caspo no

*ANB + Vori: in vitro

- S. prolificans: resistente a la mayoría

*ANB, voriconazol, candinas

*Voriconazol + terbinafina: sinergia in vitro

* Albaconazol: activo en modelos animales

Acremonium spp.

- Ambiental, alimentos, vegetación en descomposición

- Lesión penetrante: formas cutáneas (EEII), micetomas y queratitis. Onicomicosis

- Colonización de lentes de contacto

- Queratitis y endoftalmitis postoperatoria

- Infección diseminada (por vía pulmonar): HC+

- Resistente a ANB

- Voriconazol: el más activo

- El de mayor actividad in vitro

Paecilomyces spp.

- Ambiental, suelo, aire, maderas, etc.

- Puerta de entrada: piel, tracto respiratorio, catéter

- Onicomicosis, otitis

- Infecciones cutáneas y subcutáneas

- Infección diseminada en inmunodeprimidos (SNC)

*Hemocultivos +

- Endoftalmitis posquirúrgica

- Infección ocular (queratitis) asociado a lentillas

- Peritonitis asociada a DPA

- P. variotii: R a voriconazol y S a la ANB y Candinas

*P. formosus especie críptica (secuenciación) = S

- P. lilacinus: S a voriconazol y R a ANB y Candinas

- El de mayor actividad in vitro

2. FEOHIFOMICOSIS

- Presencia de melanina en la

pared celular

- Puede ser un factor de

virulencia

*Inhibición de la fagocitosis

*Inhibición enzimática

- Ambientales, muy ubicuos y

abundantes (contaminantes)

2. FEOHIFOMICOSIS: CLíNICA

- Excepto micetoma y cromoblastomicosis

1. Cuadros alérgicos:

*Asma: Alternaria, Cladosporium

*Sinusitis alérgica, MBPA

2. Infecciones superficiales:

*Onicomicosis

*Tiña negra: Hortaea werneckii

2. FEOHIFOMICOSIS: CLíNICA

3. Infecciones profundas localizadas

*Infecciones subcutáneas: las más frecuentes

*Queratitis: tras Fusarium y Aspergillus

+Bipolaris y Curvularia: los más frec.

+Postraumáticas, cirugía, lentillas

*Osteomielitis y artritis

*Peritonitis (DPA): Curvularia, AlternariaAlternaria

2. FEOHIFOMICOSIS: CLíNICA

4. Infección pulmonar: en inmunodeprimidos

*C. bantiana, Ochroconis

5. Infección del SNC (absceso cerebral)

*En inmunocompetentes (50%)

*Mortalidad del 75%

*C. bantiana el más frecuente

*Rhinocladiella, Ochroconis, Bipolaris

*Extensión hematógena desde el pulmón?

6. Infección diseminada: poco frecuente

*Pacientes inmunodeprimidos

FEOHIFOMICOSIS

- CMR, oct. 2010

- Más de 70 géneros y 170

especies implicados

- Identificación morfológica

- Secuenciación:

*Complejos de especies

*Nuevas especies

2. FEOHIFOMICOSIS

- Alternaria spp. - Curvularia spp

- Aureobasidium spp. - Rhinocladiella

- Bipolaris spp. - H. werneckii

- Cladophialophora bantiana

- Cladosporium spp.

- Exophiala spp.

- Drechslera spp.

- Ochroconis spp. (Dactylaria)

Drechslera

Alternaria

- Patógeno de plantas, muy abundante

- Contaminante de cultivos

- Patógeno oportunista:

*Formas cutáneas y subc.

*Sinusitis

*Infección ocular

Cladosporium

- Extremadamente ubícuo

- Contaminante de laboratorio

- Enfermedades alérgicas

- Casos raros de cuadros

cutáneos y subcutáneos

- No crece en presencia de

actidiona a diferencia de

Cladophialophora

Rhinocladiella

- R. aquaspersa

- Contaminante de

laboratorio

- Agente poco frecuente

de feohifomicosis

Aureobasidium

- Una única especie: A. pullulans

- Patógeno oportunista:

*Peritonitis

*Formas diseminadas

*Septicemia asociada a catéter

Bipolaris

- Sinusitis alérgica: forma más frecuente

- Formas subcutáneas

- Queratitis

- Peritonitis asociadas a diálisis peritoneal

Curvularia

- Queratitis, endoftalmitis

- Sinusitis

- Onicomicosis

- Endocarditis

- Formas subcutáneas

- Peritonitis (DPA)

- Infección diseminada

Cladophialophora

- Morfológicamente similar a Cladosporium

- Secuenciación: siete especies en humanos

Cladophialophora bantiana

- Hongo dematiáceo neurotropo

- Feohifomicosis, abscesos cerebrales

- Inmunodeprimidos o inmunocompetentes

- Evolución habitualmente fatal

- Nivel 3 de bioseguridad (BSL 3)

- No existen pautas de tratamiento

- Se han obtenido respuestas al tto con voriconazol

- Combinaciones de ANB, 5-FC y azoles (itra y vori)

- Cirugía: excisión completa, mejora el pronóstico

Ochroconis (Dactilaria)

- O.gallopava

- Agente neurotropo

- Afectación del SNC en

inmunodeprimidos

- Infecciones

pulmonares en

huéspedes

inmunocompetentes

FEOHIFOMICOSIS: TRATAMIENTO

FEOHIFOMICOSIS: TRATAMIENTO

- No guías o consensos de tratamiento

1. FORMAS GRAVES

- ANB ± 5-FC

- ANB + Triazol ± 5-FC

- Alternativas: triazoles

- Curas con antisépticos locales

- Cirugía siempre que sea posible

2. FORMAS MODERADAS/LEVES

- Itraconazol

- Voriconazol

- Posaconazol Exserohilum

Ulocladium

3. CIGOMICOSIS

(MUCORMICOSIS)

- División o Phylum zygomycota

- Tres órdenes:

*Mucorales: mucormicosis

*Entomophthorales (poco frecuentes)

*Mortierellales (animales)

- Hongos inferiores (primitivos)

*Hifas aseptadas (cenocíticas)

*Reproducción sexual por cigosporas

- En revisión taxonómica: numerosas criptoespecies

- Aumento de frecuencia ? (candinas y voriconazol)

- En España es poco frecuente 0,62 casos/105 ingresos

- RESITRA: 3.500 trasplantados 2/133 casos de IFI (1,5%)

Absidia

MUCORMICOSIS

- Rhizopus spp. (60%): forma rinocerebral (90%)

- Absidia spp (Lichtheimia): 2º en frecuencia

- Mucor spp: raramente

- Cunninghamella spp: mayor mortalidad

- Syncephalastrum spp.

- Apophysomyces elegans: no suele esporular en cultivo

- Saksenaea vasiformis: no suele esporular

- Cokeromyces

- Identificación morfología/secuenciación: 20%

discordancias

- Secuenciación: técnica de referencia

Apophysomyces elegans

Saksenaea vasiformis

MUCORMICOSIS

- Ambientales, muy abundantes

- Pacientes con enfermedades debilitantes

*Inmunodeprimidos

*Diabéticos (cetoacidosis): rinocerebral

*Altas dosis de esteroides

*Traumatismos extensos, drogadicción

*Heridas contaminadas

- Angioinvasión y necrosis fulminante

- Mortalidad muy elevada (90-100%)

Rhizopus

MUCORMICOSIS: FORMAS

CLÍNICAS

- Rinocerebral: *por extensión desde senos (diabéticos)

*tras cirugía o traumatismo

- Pulmonar (neutropénicos): R. arrhizus

*Inhalación

*Invade los vasos sanguíneos

*Pronóstico fatal

- Cutánea (Rhizopus): *postraumática

*quemaduras

*inmunodeprimidos: 1ª o 2ª

- Gastrointestinal: rara (Absidia/Lichtheimia)

- Diseminada (rara): a todos los órganos, vía sanguínea

MUCORMICOSIS: TRATAMIENTO

- Corrección de la enfermedad de base

- Tratamiento quirúrgico rápido y extenso

- Antifúngicos: *ANB-l (de elección) altas dosis

*Posaconazol (salvo Cunninghamella)

+Alternativa o rescate (sólo oral)

*Asociación de ambos

*Itraconazol: activo frente a Absidia

*Otros azoles (voriconazol): no activos

*Candinas: no activas (no b-glucano)

*ANB + candina: sinérgicos

- Coadyuvantes: no demostrada su utilidad

* Cámara hiperbárica de O, FEC, quelantes del Fe

TRATAMIENTO COMBINADO:

MUCORMICOSIS

- Fracaso terapéutico de la monoterapia

- Formas órbito-cerebrales

- Formas pulmonares extensas

- Formas diseminadas en pacientes muy

inmunodeprimidos

- Elección: ANB-l + Caspofungina

- Alternativas: *ANB-l o cl + otra candina

*ANB-l o cl + Posaconazol

*Posaconazol + Caspofungina

CONCLUSIONES

- Los hongos emergentes y poco comunes parecen ser

cada vez más frecuentes

- Aumento de enfermos con factores de riesgo

- Posible cambio epidemiológico

- Interés por identificar al nivel de especie

- La ID de las especies y los estudios de sensibilidad son

cada vez más útiles para el manejo de las micosis ya

que se han observado diferencias en el perfil de

sensibilidad

- Se necesitan estudios epidemiológicos para conocer la

prevalencia de estos hongos en nuestro medio

Muchas gracias