Hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu về chẩn đoán và xử trí

Trang | 1

Cập nhật lần cuối 10-06-2020

Hướng dẫn của Hội Tim mach châu Âu về chẩn đoán và xử

trí bệnh tim mach trong đai dịch COVID-19 PGS.TS Đỗ Quang Huân, PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí, ThS.BS Lê Phát Tài, TS.BS Đỗ Thị Nam Phương

BS.CK II. Nguyễn Trung Quốc, BS.CK II Bùi Nguyễn Hữu Văn, BS.CK II Trần Thị Huỳnh Nga

ThS.BS Mai Quốc Dũng, ThS.BS Nguyễn Nho Tiến, ThS.Bs Đặng Duy Phương

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

1. Giới thiệu

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng do virus chủng mới coronavirus 2 (SARS-CoV 2)

gây bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) đã đạt đến mức độ đại dịch;

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch có sẵn là nhóm dân

số dễ bị tổn thương khi bị COVID-19;

Bệnh nhân bị tổn thương tim trong bệnh cảnh COVID-19 co nguy cơ biến chứng

và tử vong cao hơn.

SARS-CoV-2 gây COVID-19 đã đạt đến mức đại dịch từ tháng 03 năm 2020. Trong khi

chúng ta vẫn chưa co vắc-xin hoặc phương pháp chữa trị hiệu quả, COVID-19 đã gây sức

ảnh hưởng toàn cầu chưa từng co đối với sức khỏe cộng đồng và hệ thống chăm soc sức

khỏe. Do nhu cầu lớn và đột ngột về số lượng giường bệnh tại các Đơn vị chăm soc tích

cực, các dụng cụ hỗ trợ hô hấp và máy thở, việc tổ chức và phân bố lại tạm thời các nguồn

lực trong bệnh viện đã trở nên cần thiết với tất cả các chuyên khoa y tế. Ngoài ra, các

biện pháp bảo vệ chống lại SARS-CoV-2 co ý nghĩa đặc biệt đối với nhân viên chăm soc

sức khỏe (HCP) tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân COVID-19 và những bệnh nhân lành

chưa nhiễm bệnh. Trước các nguồn lực chăm soc sức khỏe hữu hạn, hệ thống y tế phải

đối mặt với những cân nhắc về đạo đức về cách ưu tiên tiếp cận chăm soc cho từng bệnh

nhân cũng như chăm soc bệnh nhân COVID-19 trong khi không bỏ qua các trường hợp

khẩn cấp đe dọa đến tính mạng. Lưu ý, các xét nghiệm phát hiện virus ở bệnh nhân không

có hoặc có triệu chứng có những hạn chế về độ nhạy, độ đặc hiệu và sẽ được bổ sung

bằng các xét nghiệm tìm kháng thể để xác định những người đã bị nhiễm trước đo.

SARS-CoV 2 không chỉ gây viêm phổi do virus mà còn tác động lớn đối với hệ tim

mạch. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch như nam, tuổi cao, đái tháo đường,

tăng huyết áp và béo phì cũng như đã mắc bệnh tim mạch và bệnh mạch máu não là

những quần thể “đặc biệt dễ bị tổn thương” với tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong khi bị

COVID-19. Hơn nữa, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có thể đưa đến tổn thương tim trong

bệnh cảnh COVID-19, điều này báo trước tăng nguy cơ tử vong tại bệnh viện. Ngoài các

biến chứng huyết khối động-tĩnh mạch biểu hiện như hội chứng mạch vành cấp và huyết

khối tĩnh mạch, viêm cơ tim đong vai trò quan trọng ở bệnh nhân suy tim cấp tính. Hơn

nữa, một loạt các rối loạn nhịp tim đã làm phức tạp quá trình điều trị COVID-19 bao gồm

cả tiềm năng ảnh hưởng loạn nhịp của thuốc điều trị nhắm vào COVID-19 và các bệnh

liên quan. Do phải phân bố lại các nguồn lực chăm soc sức khỏe, việc tiếp cận điều trị

cấp cứu bao gồm liệu pháp tái tưới máu có thể bị ảnh hưởng tùy thuộc vào mức độ nghiêm

trọng của dịch tại mỗi địa phương. Điều này càng gia tăng mối lo lắng về việc trì hoãn

cấp cứu tim mạch khi bệnh nhân ngại phải tìm kiếm sự chăm soc y tế trong đại dịch.

Vì những lý do này, Hội Tim mạch châu Âu đã tập hợp một nhóm các chuyên gia và thầy

thuốc đang thực hành có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân COVID-19 để đưa ra một tài

liệu hướng dẫn phù hợp cho tất cả các khía cạnh điều trị bệnh tim mạch trong đại dịch

Trang | 2


COVID-19.

Văn kiện này không phải là một hướng dẫn đây đu (guideline) mà chỉ là một tài

liệu hướng dẫn (guidance document). Các khuyến cáo là kết quả của các nghiên

cứu quan sát và kinh nghiệm từ các chuyên gia y tế nơi tuyến đầu đại dịch COVID-

19. Bằng chứng hiện tại liên quan đến SARS-CoV 2 và các biểu hiện bệnh của no

là kết quả của những nghiên cứu quan sát và can thiệp tiến cứu và do đo không đủ

để tạo cơ sở cho việc đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng khoa học;

Tài liệu hướng dẫn này không thay thế bất kỳ hướng dẫn chính thức nào của Hội

Tim mạch châu Âu và chỉ co hiệu lực chừng nào tình trạng đại dịch vẫn được duy

trì bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO);

Hướng dẫn được cung cấp trong tài liệu không nên can thiệp vào các khuyến cáo

của các cơ quan chăm soc sức khỏe địa phương và Quốc gia;

Đại dịch diễn ra với đặc điểm thay đổi khác nhau giữa các mốc thời gian và giữa

các khu vực khác nhau trên toàn thế giới. Theo đo, một số khía cạnh được thảo

luận trong tài liệu này chỉ co thể áp dụng cho các khu vực bị ảnh hưởng nặng nề

nhất bởi đại dịch COVID-19, trong khi các tiêu chí khác co thể áp dụng cho các

khu vực địa lý ít bị ảnh hưởng hơn;

Tài liệu chỉ cung cấp ngắn gọn hiện trạng với thông tin sơ bộ co thể thay đổi và

hoàn thiện theo thời gian với sự gia tăng hiểu biết, bằng chứng từ các nghiên cứu

tiến cứu và những thay đổi trong đại dịch. Do đo, các bình luận co thể được đặt

trên trang web để các tác giả xem xét cập nhật trong tương lai;

Hiện tại không co điều trị dựa trên bằng chứng trong nhiễm COVID-19 và điều trị

thử nghiệm co thể co tác dụng phụ trên tim. Chúng tôi khuyến khích các phương

pháp điều trị thử nghiệm là một phần của các thử nghiệm đối chứng bất cứ khi nào

co thể.

2. Dịch tễ học

2.1. Tác động của bệnh tim mach đi kèm đến kết cục nhiễm COVID-19

Những điểm chính

Bệnh tim mạch kèm theo thường gặp ở bệnh nhân COVID-19;

Sự hiện diện của bệnh tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19;

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch và bệnh tim mạch thì tăng theo tuổi

Đến ngày 10 tháng 3 năm 2020, co 4296 người trên toàn thế giới đã chết vì COVID-19.

Đến ngày 7 tháng 5, có 3,67 triệu người đã thử nghiệm dương tính và hơn 250 000 người

đã chết [1]. Tỷ lệ tử vong ca bệnh (case fatality rate: CFR) chung đối với nhiễm COVID-

19 rất đặc trưng cho mỗi quốc gia và tùy thuộc vào giai đoạn dịch bệnh, xét nghiệm,

thống kê báo cáo, nhân khẩu học, năng lực chăm soc y tế và các quyết định của chính phủ

[2]. Tỷ lệ nhiễm COVID-19 tương tự ở cả hai giới; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao hơn ở

nam giới [3]. Báo cáo tình hình hàng ngày về đại dịch COVID-19 được WHO đăng trên

trang web.

Sau khi bắt đầu đại dịch COVID-19 tại Vũ Hán, Trung Quốc, tâm chấn của đại dịch hiện

đang ở Châu Âu. Hình 1 đưa ra một cái nhìn tổng quan về sự tiến triển các trường hợp

xét nghiệm xác định COVID-19 ở Châu Âu.

Trang | 3


Một nghiên cứu lớn ở Trung Quốc đã tiến hành phân tích trên 72314 hồ sơ bệnh nhân

bao gồm 44672 (61,8%) trường hợp được khẳng định chẩn đoán COVID-19, 16186

(22,4%) trường hợp nghi ngờ và 889 (1,2%) trường hợp không có triệu chứng [3]. Trong

số các trường hợp được khẳng định COVID-19, tăng huyết áp chiếm 12,8%, đái tháo

đường 5,3% và bệnh tim mạch 4,2% [3]. Đáng chú ý, những con số này thấp hơn tỷ lệ

mắc yếu tố nguy cơ tim mạch trong dân số chung tại Trung Quốc, tuy nhiên điều quan

trọng là số liệu này chưa được điều chỉnh theo độ tuổi và co 53% trường hợp bị mất dữ

liệu về bệnh lý đi kèm [5]. Một nghiên cứu bao gồm 5700 bệnh nhân từ thành phố New

York, Long Island và hạt Westchester (Hoa Kỳ) đã cho thấy tăng huyết áp 56,6%, béo

phì 41,7%, đái tháo đường 33,8%, bệnh động mạch vành 11,1% và suy tim sung huyết

6,9% là những bệnh đi kèm phổ biến nhất [6]. So sánh, tỷ lệ tăng huyết áp, béo phì và đái

tháo đường trong dân số chung ở Hoa Kỳ tương ứng là 45%, 42,4% và 10,5% [7-9].

Trong phân tích hồi cứu gần đây dựa trên dữ liệu của 138 bệnh nhân ở Vũ Hán, khoảng

50% bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 có một hoặc nhiều bệnh đi kèm, ở những bệnh nhân

nặng, tỷ lệ này lên đến 72% [5]. Vẫn còn mơ hồ, liệu đái tháo đường, tăng huyết áp và

bệnh tim mạch có liên quan với nhau hay do liên quan đến tuổi tác. Tuy nhiên, một thông

điệp quan trọng là bệnh nhân tiến triển nặng dễ bị tổn thương hơn bởi bệnh đồng hành,

bao gồm cả bệnh tim mạch.

Hình 1: Số trường hợp xét nghiệm xác định COVID-19 luỹ tích tại Châu Âu (WHO)

Dân tộc dường như co liên quan đến tính nhạy cảm và kết cục của nhiễm trùng COVID-

19 [11, 12]. Dữ liệu từ Vương quốc Anh cho thấy một phần ba số bệnh nhân được đưa

vào một đơn vị chăm soc tích cực do nhiễm COVID-19 là từ một nhóm dân tộc thiểu số

[11, 13]. Báo cáo từ Hoa Kỳ cho thấy các nhóm dân tộc thiểu số cũng bị ảnh hưởng không

tương xứng bởi nhiễm trùng COVID-19 [12]. Có nhiều cơ chế tiềm năng như các yếu tố

kinh tế xã hội, văn hoa hoặc lối sống và khuynh hướng di truyền. Ngoài ra, sự khác biệt

về sinh lý bệnh học về tính nhạy cảm hoặc đáp ứng với nhiễm trùng như tăng nguy cơ

nhập viện do bệnh đường hô hấp cấp tính, tăng tỷ lệ thiếu vitamin D, tăng gánh nặng

viêm nhiễm, và tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch cao hơn như kháng insulin và béo

phì so với dân số da trắng.

Nghiên cứu của Verity và cộng sự ước tính tỷ lệ tử vong ca bệnh (case-fatality) ở Trung

Quốc (được điều chỉnh theo nhân khẩu học) là 1,38% nhưng tỷ lệ tử vong trường hợp

ước tính phụ thuộc rất nhiều vào chiến lược xét nghiệm các trường hợp bệnh không nặng

vì nhiều trường hợp vẫn chưa được xác minh. Tử vong ca bệnh cao nhất ở nhóm bệnh

Trang | 4


nhân lớn tuổi: Tỷ lệ tử vong ca bệnh là 0,32 ở bệnh nhân < 60 tuổi so với 6,4% ở bệnh

nhân > 60 tuổi [6]. Ở Ý, tỷ lệ tử vong ca bệnh dao động từ 0% dưới 30 tuổi, 3,5% cho độ

tuổi 60-69 và 20% ở độ tuổi trên 80 [7]. Điều này nhấn mạnh rằng việc tuổi càng cao là

một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với quá trình nhiễm COVID-19 nặng. Bệnh tim mạch

nền cũng co liên quan đến nguy cơ cao hơn bị COVID-19 nặng. Trong một nghiên cứu

đoàn hệ hồi cứu trên 72314 trường hợp ở Trung Quốc bệnh nhân mắc bệnh tim mạch kèm

theo co nguy cơ tử vong cao gấp năm lần (10,5%), tuy nhiên, phân tích này chưa được

điều chỉnh tuổi. Các phân tích đoàn hệ đa quốc gia sẽ cung cấp thêm thông tin chi tiết về

tỷ lệ lưu hành và nguy cơ của bệnh tim mạch đồng mắc trong nhiễm COVID-19. Có một

số cơ chế có khả năng giải thích tại sao tiến trình của bệnh nghiêm trọng hơn ở những

bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch nền [9] (được mô tả trong

phần 3 và 9).

2.2. Biểu hiện tim mach và diễn biến lâm sàng của nhiễm trùng COVID-19


Nhiễm COVID-19 nặng co liên quan đến tổn thương cơ tim và rối loạn nhịp tim;

Nên theo dõi độc tính trên tim của thuốc kháng siêu vi

Các dịch coronavirus bùng phát trước đo như hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và

hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) co liên quan đến gánh nặng đáng kể bệnh tim

mạch đi kèm và biến chứng của nó [9, 10]. Biến chứng tim thường gặp ở SARS là hạ

huyết áp, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim và đột tử do tim [11, 12]. Chẩn đoán trong quá

trình nhiễm SARS cho thấy những thay đổi về điện tâm đồ, suy chức năng tâm trương

thất trái dưới lâm sàng và tăng troponin.

Trên mẫu tử thiết bệnh nhân nhiễm COVID-19 cho thấy sự xâm nhập mô kẻ cơ tim bởi

các tế bào viêm đơn nhân [13] và tăng dấu ấn sinh học tim do tổn thương cơ tim [13-15].

Tổn thương cơ tim và tăng dấu ấn sinh học tim liên quan đến viêm cơ tim do nhiễm trùng

và thiếu máu cục bộ [16]. Trong một nghiên cứu của Shi et al [15] ở 416 bệnh nhân trong

đo co 57 bệnh nhân tử vong, tổn thương cơ tim chiếm 19,7%. Ở những bệnh nhân tử

vong, 10,6% mắc bệnh động mạch vành, 4,1% suy tim và 5,3% bị bệnh mạch máu não

[15]. Ngoài ra, phân tích mô hình hồi quy đa biến co hiệu chỉnh cho thấy tổn thương tim

co liên quan đáng kể và độc lập với tỷ lệ tử vong (HR: 4.26) [15]. Tương tự, nghiên cứu

của Guo et al [14] cho thấy tăng nồng độ troponin T do tổn thương tim co liên quan đến

tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể. Những bệnh nhân này thường là nam giới, lớn tuổi và mắc

nhiều bệnh đồng hành như tăng huyết áp, bệnh mạch vành. Nhiễm COVID-19 nặng cũng

co khả năng gây rối loạn nhịp tim do biến chứng của viêm cơ tim trong bệnh cảnh nhiễm

trùng.

Bên cạnh các biến chứng cấp tính, nhiễm COVID-19 cũng co thể liên quan đến tăng nguy

cơ tim mạch dài hạn. Những bệnh nhân với viêm phổi, tăng đông và viêm hệ thống co

thể tồn tại trong một thời gian dài [2, 9]. Một nghiên cứu tiếp theo về bệnh SARS đã

chứng minh rằng những bệnh nhân co tiền sử nhiễm SARS-coronavirus thường bị tăng

lipid máu, bất thường hệ tim mạch hoặc rối loạn chuyển hoa glucose [9-11]. Tuy nhiên,

SARS được điều trị bằng methylprednisolone co thể là lời giải thích cho sự rối loạn

chuyển hoa lipid lâu dài hơn là hậu quả của nhiễm trùng [13]. Tất nhiên, ảnh hưởng lâu

dài của nhiễm COVID-19 chưa được biết tuy nhiên những ảnh hưởng của nhiễm SARS-

coronavirus đã ủng hộ cho việc tiếp tục theo dõi những bệnh nhân nhiễm COVID-19 đã

hồi phục.

Trang | 5


3. Sinh lý bệnh - Cơ chế gây bệnh liên quan đến hệ tim mach


Sinh bệnh học của nhiễm coronavirus liên quan đến SARS-CoV 2 xâm nhập vào

tế bào vật chủ qua trung gian gắn kết với thụ thể enzyme chuyển đổi angiotensin

2 (ACE2)

ACE2, được tìm thấy nhiều ở phổi, tim và mạch, là thành phần chủ chốt của hệ

thống renin angiotensin (RAS), có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh học của

bệnh tim mạch;

Bệnh tim mạch liên quan đến COVID-19, có khả năng liên quan đến sự rối loạn

điều hòa của hệ thống RAS / ACE2 do nhiễm SARS-CoV 2 và do bệnh lý đi kèm

như tăng huyết áp;

Bệnh tim mạch có thể là một hiện tượng nguyên phát trong COVID-19, nhưng co

thể là thứ phát sau tổn thương phổi cấp tính, dẫn đến tăng tải trên tim, điều này sẽ

đưa đến các vấn đề bất lợi ở bệnh nhân mắc suy tim trước đo;

Cơn bão phong thích Cytokine, bắt nguồn từ sự mất cân bằng kích hoạt tế bào T

với sự rối loạn điều hòa trong giải phóng interleukin-6 (IL-6), IL-17 và các

cytokine khác, có thể góp phần vào bệnh tim mạch trong COVID-19. Đích nhắm

IL-6 đang được thử nghiệm về mặt trị liệu;

Kích hoạt hệ thống miễn dịch cùng với sự thay đổi chuyển hóa miễn dịch có thể

dẫn đến mất ổn định mảng xơ vữa, góp phần tiến triển các biến cố mạch vành cấp

tính.

COVID-19 được gây ra bởi một loại betacoronavirus mới được WHO đặt tên chính thức

là SARS-CoV 2. Các coronavirus được bao bọc bởi các sợi đơn RNA virus với bề mặt

tương ứng là các que nhọn protein nhô ra xung quanh [17]. Nguồn mang SARS-CoV 2

trong tự nhiên dường như là loài dơi hoa cúc nhưng vật chủ trung gian vẫn chưa rõ.

SARS-CoV 2 co độc lực và khả năng truyền bệnh cao hơn virus SARS trước đo (bùng

phát năm 2003), ở những người nhiễm bệnh, co khoảng một tỷ bản sao RNA / mL đàm

và virus tồn tại ổn định lâu dài trên bề mặt bị ô nhiễm [19].

SARS-CoV 2 ổn định hơn trên nhựa và thép không gỉ so với đồng và bìa cứng, và khả

năng tồn tại của virus đã được phát hiện lên đến 72 giờ [19]. Liệu khả năng lây nhiễm

của SARS-CoV 2 lớn hơn cúm hoặc SARS-coronavirus, giả thiết này cần nhiều dữ liệu

hơn để đánh giá chính xác [20]. Sự lây truyền xảy ra chủ yếu bởi sự kết hợp lây lan bởi

giọt bắn, tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp, và cũng co thể là trong không khí (airborne).

Thời gian ủ bệnh là 2 -14 ngày, (phần lớn là 3 -7 ngày) [21]. No ngấm ngầm lây lan cho

đến khi bắt đầu được phát hiện 1 -2 ngày trước co triệu chứng đường hô hấp trên. Các

trường hợp nhẹ được phát hiện co độ thanh thải virus sớm, với 90% bệnh nhân này liên

tục thử nghiệm âm tính với phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR) vào

ngày thứ 10 sau khởi phát. Ngược lại, tất cả các trường hợp nặng vẫn co xét nghiệm

dương tính trong hoặc sau ngày 10 từ khi khởi phát [22]. Thời gian trung bình của sự phát

tán virus là 20 ngày (Khoảng tứ vị phân vị: 17-24) ở những người sống sot. Thời gian

quan sát lâu nhất của sự phát tán virus ở những người sống sot là 37 ngày [23].

SARS-CoV 2 xâm nhập vào các tế bào để kích hoạt nhiễm trùng thông qua các thụ thể

ACE2 trên vật chủ (Hình 2) [24, 25]. ACE2 là một protein đa chức năng. Vai trò sinh lý

chính của no là chuyển đổi enzyme của angiotensin (Ang) II thành Ang- (1-7) và Ang I

Trang | 6


thành Ang- (1-9), là các peptide bảo vệ tim mạch [26]. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh

COVID-19, ACE2 cũng tham gia vào SARS thông qua chức năng của no với tư cách là

thụ thể coronavirus [27]. Sự gắn kết các que nhọn protein trên SARS-CoV 2 với ACE2

tạo điều kiện cho virus xâm nhập vào tế bào biểu mô phế nang phổi (nơi no được biểu

hiện nhiều nhất) thông qua các quá trình liên quan đến bề mặt tế bào kết hợp với protein

xuyên màng serine 2 (TMPRSS2) [28] (Hình 2). Trong tế bào chất của tế bào vật chủ,

RNA hệ gen của virus được giải phong và sao chép dẫn đến hình thành RNA bộ gen mới.

Sau đo tiến trình được xử lý thành các túi chứa hạt virus hoàn chỉnh rồi hợp nhất với

màng tế bào để phong thích virus. SARS-CoV 2 lây lan chủ yếu qua đường hô hấp bằng

các giọt bắn nhỏ, dịch tiết đường hô hấp và tiếp xúc trực tiếp. RAS / ACE2 dường như bị

phá vỡ bởi nhiễm SARS-CoV 2, co khả năng đong vai trò gây bệnh trong tổn thương

phổi nặng và suy hô hấp ở COVID-19 [29]. Ngoài phổi, ACE2 được tìm thấy nhiều ở

tim, mạch và đường tiêu hoa của người [30, 31].

COVID-19 chủ yếu là một bệnh về đường hô hấp, nhưng nhiều bệnh nhân cũng co bệnh

tim mạch, bao gồm tăng huyết áp, tổn thương tim cấp tính và viêm cơ tim (Hình 3) [10,

32]. Đây co thể là thứ phát sau bệnh phổi, vì chính tổn thương phổi cấp tính dẫn đến tăng

công của tim và co thể gây ra vấn đề bất lợi trên tim, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy

tim trước đo. Bệnh tim mạch cũng co thể được xem là vai trò sinh lý bệnh quan trọng của

RAS /ACE2 trong hệ thống tim mạch và thực tế là ACE2 hiện diện trong tim, tế bào mạch

máu và tế bào ngoại mạch [33].

- Các tế bào gồm: Tế bào phổi

loại 2, tế bào cơ tim, tế bào

ngoại mạch, nội mạc và có thể

các loại tế bào khác.

- Bảng A. Các que nhọn

protein (S1) của SARS-CoV-2

được khởi tạo bởi protease

serine TMPRSS2 (serine

protease serine 1) cho phép

tương tác với dạng liên kết

màng của ACE2. Điều này là

cần thiết để virus thâm nhập

vào trong tế bào và sao chép

tiếp theo.

- Bảng B. ACE2 gắn với màng

có thể được tách ra khỏi màng

tế bào bằng ADAMTS17

(disintegrin và

metallicoproteinase 17) tạo ra

ACE2 hòa tan. Cơ chế này có

thể hạn chế sự xâm nhập của

virus.

Hình 2: Vai trò quan trọng

của ACE2 trong việc điều

chỉnh sự xâm nhập của

virus trong các tế bào biểu

hiện ACE2 (Được tạo bằng

BioRender Academy).

Trang | 7


Hình 3: Sự liên quan đến tim mạch trong COVID-19 - Các biểu hiện chính và giả thuyết

về cơ chế bệnh sinh

SARS-CoV-2 gắn kết ACE2 trên màng để xâm nhập vào tế bào chủ bao gồm tế bào phổi type 2, đại thực

bào, tế bào nội mô, tế bào ngoại mạch (pericyte) và tế bào cơ tim, dẫn đến viêm và suy đa cơ quan. Đặc

biệt, sự nhiễm trùng của các tế bào nội mô hoặc tế bào ngoại mạch co thể dẫn đến rối loạn chức năng vi

mạch và mạch máu lớn nghiêm trọng.

Hơn nữa, với phản ứng quá mức của hệ miễn dịch, no co khả năng làm mất ổn định các mảng xơ vữa

động mạch và điều này co thể đưa đến hội chứng vành cấp. Nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là tế bào

phổi type 2, do SARS-CoV-2 biểu hiện bằng sự tiến triển của viêm hệ thống và kích hoạt quá mức tế bào

miễn dịch, dẫn đến 'cơn bão cytokine', làm cho nồng độ cytokine tăng cao như IL -6, IL-7, IL-22 và

CXCL10. Sau đo, các tế bào T và đại thực bào đã được hoạt hoa co thể xâm nhập vào cơ tim bị nhiễm,

dẫn đến viêm cơ tim tối cấp và tổn thương tim nghiêm trọng. Quá trình này co thể được tăng cường hơn

nữa bởi cơn bão cytokine tiếp theo. Tương tự như vậy, sự xâm nhập của virus co thể gây tổn thương cơ

tim trực tiếp dẫn đến rối loạn chức năng cơ tim và gop phần vào tiến triển biến chứng loạn nhịp tim.

Trang | 8


3.1. Mối quan hệ giữa tăng huyết áp, ACE2 và COVID-19

Tỷ lệ tăng huyết áp tồn tại từ trước dường như cao hơn ở những bệnh nhân COVID-19

nặng so với những người không nặng [23, 46]. Điều này cũng đúng với Hội chứng nguy

ngập hô hấp cấp (ARDS) hoặc tử vong. Các cơ chế tiềm ẩn mối quan hệ giữa tăng huyết

áp và COVID-19 vẫn chưa được biết nhưng co ý kiến cho rằng vai trò quan trọng của hệ

renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) / ACE2 trong sinh lý bệnh của tăng huyết áp, co

thể do rối loạn điều hòa hệ thống nghiêm trọng. Trước vấn đề này, người ta đã lập luận

rằng điều trị tăng huyết áp bằng thuốc ức chế RAS co thể ảnh hưởng đến SARS-CoV 2

gắn với ACE2, thúc đẩy bệnh tiến triển [35]. Một số phát hiện thực nghiệm cho thấy các

chất ức chế RAS gây ra sự gia tăng bù trừ ở cấp độ mô học của ACE2 [36], và các chất

ức chế men chuyển co thể gây bất lợi ở những bệnh nhân tiếp xúc với SARS-CoV-2 [37].

Tuy nhiên, điều quan trọng là không co bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng các chất

ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) dẫn đến sự

“điều hòa tăng” ACE2 trong các mô ở người. Dữ liệu co sẵn từ các mẫu máu cho thấy

không co mối liên quan giữa cấp độ tuần hoàn của ACE2 và việc sử dụng chất đối kháng

RAAS [38]. Trong mô hình thử nghiệm co vẻ như ARB co tiềm năng tác động bảo vệ

[39, 40]. Cho đến nay không co bằng chứng lâm sàng nào cho thấy việc sử dụng thuốc

ức chế RAS ở bệnh nhân COVID-19 sẽ mang lại lợi ích hoặc gây ra các bất lợi cho người

bệnh và theo hướng dẫn từ các Hiệp hội tim mạch lớn trên Thế giới, bệnh nhân COVID-

19 đang dùng các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể không nên ngừng điều

trị [38, 41].

3.2. Tổn thương tim cấp tính và viêm cơ tim ở COVID-19

Viêm cơ tim xuất hiện ở bệnh nhân COVID-19 vài ngày sau khi bắt đầu sốt. Điều này

cho thấy tổn thương cơ tim do nhiễm virus. Các cơ chế của tổn thương cơ tim do SARS-

CoV-2 gây ra co thể liên quan đến sự điều hòa tăng của ACE2 trong tim và mạch vành

[32, 41]. Suy hô hấp và thiếu oxy trong COVID-19 cũng co thể gây tổn thương cơ tim và

cơ chế miễn dịch của viêm cơ tim co thể đặc biệt quan trọng [16, 32, 41]. Ví dụ, tổn

thương tim dẫn đến kích hoạt phản ứng miễn dịch với phong thích các cytokine tiền viêm,

cũng như kích hoạt các cơ chế miễn dịch tự động thích ứng thông qua mô phỏng phân tử.

3.3. Rối loan điều hòa hệ thống miễn dịch và bệnh tim mach trong COVID-19

Các cơ chế gây viêm và kích hoạt các phản ứng miễn dịch làm cơ sở gây ra hàng loạt các

vấn đề về bệnh tim mạch bao gồm xơ vữa động mạch, suy tim và tăng huyết áp [62.63].

Rối loạn điều hòa này co thể co các mức độ khác nhau trong COVID-19. Đầu tiên, SARS-

CoV 2 xâm nhập vào các tế bào cụm biệt hoa 209 (CD209) qua các thụ thể trên màng

[45]. CD209 được biểu hiện trong các đại thực bào thúc đẩy sự xâm nhập của virus vào

các tế bào miễn dịch trong các mô tim và mạch máu. Quan trọng hơn, trong những trường

hợp COVID-19 nặng, sự gia tăng toàn thân của cytokine IL-6 IL-2, IL-7, yếu tố kích

thích dòng bạch cầu hạt, CXC motif chemokine 10 (CXCL10), chemokine (CC motif)

ligand 2, và TNF-α tất cả đã được tìm thấy ở bệnh nhân COVID-19 [46], tương ứng với

các đặc điểm của hội chứng phong thích cytokine (CRS).

Thay đổi tính thấm của mạch máu co thể dẫn đến phù phổi không do tim và thúc đẩy

ARDS cũng như rối loạn chức năng đa cơ quan. Nồng độ IL-6 huyết thanh cao là một

đặc điểm phổ biến trong hội chứng phong thích cytokine. IL-6 là một yếu tố dự đoán lâm

sàng về tỷ lệ tử vong trong COVID-19 [66]. Do đo, đích nhắm IL-6 co thể được sử dụng

trong COVID-19 để giải quyết hội chứng phong thích cytokine. Cuối cùng, người ta đã

Trang | 9


chứng minh rằng tăng huyết áp co liên quan đến các tế bào lympho lưu hành ở bệnh nhân

và rối loạn chức năng tế bào T CD8 với sự phát triển bệnh tim mạch [49]. T CD8 là một

trụ cột của miễn dịch chống virus, do đo rối loạn chức năng của chúng co thể làm cho cơ

quan bảo vệ mất khả năng tiêu diệt các tế bào bị nhiễm virus.

4. Chiến lược chẩn đoán SARS-CoV-2


Chẩn đoán COVID-19 dựa trên sự kết hợp các tiêu chuẩn dịch tễ học (tiếp xúc

trong thời gian ủ bệnh), triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm (xét nghiệm khuếch đại

axit nucleic) và hình ảnh học;

Các xét nghiệm miễn dịch dựa kháng nguyên SARS-CoV 2 và kháng thể (ELISA)

thì đang được phát triển và chưa được xác nhận có giá trị đầy đủ;

Xét nghiệm rộng rãi chứng tỏ hiệu quả trong giai đoạn ngăn chặn dịch;

Chất lượng của việc lấy mẫu (phết mũi sâu bằng tăm bông) và vận chuyển (thời

gian) đến các phòng thí nghiệm là rất cần thiết để tránh kết quả âm tính giả;

Chụp CT phổi có thể được sử dụng như là một cận lâm sàng chẩn đoán trong

COVID 19.

Qua các bằng chứng từ các dịch bệnh trước đây, bao gồm SARS và MERS, xét nghiệm

chẩn đoán co độ nhạy và độ đặc hiệu cao rất cần thiết để xác định bệnh, truy tìm nguồn

tiếp xúc (contact tracing), tìm nguồn động vật và các biện pháp ngăn chặn hiệu quả [50].

Xác định trường hợp chính xác là rất cần thiết để cách ly các cá nhân dễ bị tổn thương.

Dựa trên phân tích dịch tễ học hiện nay, bệnh tim mạch cho thấy nguy cơ đưa đến

COVID-19 nặng hơn [10, 32]; do đo, xét nghiệm nên được áp dụng rộng rãi ở bệnh nhân

tim mạch. Hơn nữa, xét nghiệm người chăm soc và những người tiếp xúc với bệnh nhân

co nguy cơ cao cho phép bảo vệ các đối tượng mắc nhiều bệnh đi kèm. Quyết định xét

nghiệm phải dựa trên các yếu tố lâm sàng, dịch tễ học và đánh giá khả năng nhiễm trùng,

đặc biệt là khi nguồn cung xét nghiệm bị hạn chế. Các chiến lược thử nghiệm co sẵn được

nêu dưới đây (Bảng 1).

Mặc dù việc phân lập virus bằng kính hiển vi điện tử sẽ là chẩn đoán chính xác nhất,

nhưng no đòi hỏi các cơ sở xét nghiệm phải đạt mức an toàn sinh học cấp 3. Tuy nhiên

trong thực tế hầu hết các cơ sở y tế không đảm bảo tiêu chí này. Các xét nghiệm phát hiện

kháng nguyên và kháng thể trong huyết thanh dễ dàng và nhanh chong nhưng chưa được

xác nhận là co giá trị (not yet been validated), và co thể co phản ứng chéo với các

coronavirus khác, đặc biệt là SARS-coronavirus. Hơn nữa, các kháng thể không thể đo

được trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng. Do đo, real-time PCR vẫn là xét nghiệm chẩn

đoán hữu ích nhất đối với COVID-19 trên toàn thế giới.

Khi so sánh độ đặc hiệu và độ nhạy của các xét nghiệm này cần được đánh giá cẩn thận.

Điều quan trọng cần lưu ý là kết quả âm tính của xét nghiệm phân tử (RT-PCR) không

loại trừ nhiễm SARS-CoV‑2 và không nên được sử dụng làm cơ sở duy nhất cho các

quyết định xử trí bệnh nhân mà phải được kết hợp với quan sát lâm sàng, tiền sử và thông

tin dịch tễ học. Một số yếu tố co thể dẫn đến kết quả âm tính bao gồm của mẫu thử kém

chất lượng, lấy mẫu muộn hoặc rất sớm trong giai đoạn nhiễm trùng, xử lý/vận chuyển

kém cũng như các lý do kỹ thuật vốn co trong xét nghiệm như đột biến vi rút hoặc ức chế

PCR. Do đo, khuyến cáo nên kiểm tra lại sau 48 giờ trong các trường hợp nghi ngờ lâm

sàng co kết quả xét nghiệm âm tính.

Trang | 10


Bảng 1: Các kiểu tiếp cận chẩn đoán trong COVID-19- vẫn đang trong giai đoạn thử

nghiệm, hiện đã có sẵn để nghiên cứu- Xét nghiệm tại chỗ (Point of Care: POC)

Xét nghiệm

Cơ chế phát hiện

Vật liệu/bệnh

phẫm xét

nghiệm

Sẵn có cho

Xét nghiệm

tai chỗ

Xét nghiệm

dương tính

Sử dụng xét

nghiệm

Các xét

nghiệm

khuếch đai

axit nucleic

RT-PCR và phát hiện

trình tự thế hệ tiếp

theo của các chuỗi

gen của virus, ví dụ:

Các gen N, E, S và

RdRP. Hai chuỗi độc

lập cần được phát

hiện

Xe cứu thương:

tăm bông mũi

họng, đàm.

Trong bệnh viện:

đàm, hút nội khí

quản, máu rửa

phế quản, phân

Không; Cần

phải được

thực hiện

trong phòng

xét nghiệm

Khẳng định

hiện tại nhiễm

SARS-CoV2

Kiểm tra cá

nhân

Xét nghiệm

miễn dịch

dựa trên

kháng thể

ELISA phát hiện

kháng thể IgM/ IgG

kháng SARS-CoV 2

Huyết thanh Co (tùy thuộc

vào thiết kế

xét nghiệm)

IgM +: 3-5

ngày sau khi

khởi phát

IgG: nhiễm

trong quá khứ

Tỷ lệ nhiễm /

miễn dịch

tổng thể trong

cộng đồng

Xét nghiệm

miễn dịch

dựa trên

kháng

nguyên

ELISA phát hiện

protein virus, ví dụ

protein S (spike

protein) hoặc protein

N (nucleocapsid)

Tăm bông mũi

họng, đàm và

các chất tiết

đường hô hấp

dưới khác, máu

rửa phế quản,

phân.

Co (tùy thuộc

vào thiết kế

xét nghiệm)

Xác định hiện

tại nhiễm

SARS-CoV 2

Kiểm tra cá

nhân

Xét nghiệm

lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

(sốt /ho).

Tiền sử dịch tễ học.

Hình ảnh (CT phổi)

CT-phát hiện các

đặc điểm X

quang

Có Co thể bị

nhiễm

Sàng lọc nhận

diện các bệnh

nhân cần làm

thêm xét

nghiệm

Điều cần thiết là các quy trình vận hành chuẩn đầy đủ đang được sử dụng và nhân viên

được đào tạo để lấy mẫu xét nghiệm, lưu trữ, đong goi và vận chuyển mẫu thích hợp.

Điều này phải được tôn trọng để xét nghiệm đảm bảo đáng tin cậy và an toàn cho nhân

viên và bệnh nhân.

Các mẫu thử nghiệm tối ưu bao gồm tăm bông mũi thay vì hầu họng. Để phết mũi bằng

tăm bông đủ sâu, mẫu phải được lấy bởi đội ngũ nhân viên được đào tạo và co kinh

nghiệm. Theo một nghiên cứu so sánh sử dụng CT phổi làm cận lâm sàng đối chiếu, độ

nhạy của tăm bông mũi họng giới hạn ở mức 60 -70% (ví dụ các đối tượng thõa tiêu chí

dịch tễ học và lâm sàng dương tính). Tuy nhiên, điều này không co nghĩa rằng các xét

nghiệm không nên thực hiện để xác định nhiễm trùng, nhưng điều quan trọng là xét

nghiệm được lặp lại nếu co nghi ngờ lâm sàng nhiễm COVID-19. CT phổi co độ nhạy

cao để chẩn đoán COVID-19 ở bệnh nhân nhập viện dương tính với RT-PCR. Trong một

nghiên cứu được thực hiện từ 06/01 đến 06/02 năm 2020 tại Bệnh viện Tongji, Vũ Hán

(Trung Quốc), trên 1014 bệnh nhân COVID-19 khi sử dụng RT-PCR làm tham chiếu, độ

nhạy của hình ảnh CT phổi là 97% [53]. Điều quan trọng là 60-93% bệnh nhân co CT

Trang | 11


phổi dương tính ban đầu phù hợp với COVID-19 trước khi co kết quả RT-PCR dương

tính ban đầu.

Sự phong thích axit nucleic cũng là một công cụ quan trọng để xác định sự cải thiện của

bệnh nhân, mặc dù 42% bệnh nhân cho thấy sự cải thiện trên CT phổi trước khi kết quả

RT-PCR chuyển sang âm tính [53]. Tuy nhiên, việc sự phong thích axit nucleic không

phải lúc nào cũng cho thấy sự hiện diện của virus sống.

Với chiến lược xét nghiệm rộng rãi được áp dụng tại Hàn Quốc, một số nơi không co khả

năng đáp ứng đủ. Do đo, các ưu tiên xét nghiệm đã được đề xuất bởi Trung tâm Kiểm

soát Bệnh tật Hoa Kỳ (Bảng 2). Chiến lược tổng hợp mẫu đã được đề xuất liên quan đến

thu thập mẫu như là công cụ tiết kiệm chi phí nhất để sàng lọc toàn dân, ví dụ như tại các

sân bay.

Bảng 2: Các ưu tiên xét nghiệm đối vơi đại dịch COVID-19 theo Trung tâm Kiểm soát

dịch bệnh, Hoa Kỳ.

ƯU TIÊN 1

Đảm bảo các lựa chọn chăm soc tối ưu cho tất cả bệnh nhân nhập viện, giảm nguy cơ nhiễm

khuẩn bệnh viện và duy trì tính toàn vẹn của hệ thống chăm soc sức khỏe

• Bệnh nhân nhập viện

• Nhân viên cơ sở chăm soc sức khỏe có triệu chứng

ƯU TIÊN 2

Đảm bảo những người co nguy cơ cao nhất bị biến chứng sẽ nhanh chong được nhận diện và

xử lý thích hợp

• Bệnh nhân ở các cơ sở chăm soc dài hạn có triệu chứng

• Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có triệu chứng

• Bệnh nhân với bệnh nền từ trước có triệu chứng

• Người của đội phản ứng nhanh phòng chống dịch có triệu chứng

ƯU TIÊN 3

Khi các nguồn lực cho phép, kiểm tra các cá nhân trong cộng đồng xung quanh bệnh viện đang

có các ca bệnh gia tăng nhanh chong để giảm sự lây lan cho cộng đồng và đảm bảo sức khỏe

của nguồn nhân lực lao động thiết yếu

• Công nhân cơ sở hạ tầng quan trọng có triệu chứng

• Những người không đáp ứng bất kỳ phân loại nào ở trên có triệu chứng

• Nhân viên y tế và người của đội phản ứng nhanh phòng chống dịch

• Những người có triệu chứng nhẹ trong cộng đồng có tỉ lệ nhập viện cao vì COVID-19

KHÔNG ƯU TIÊN

• Cá nhân không co triệu chứng

5. Các biện pháp bảo vệ cho nhân viên y tế và bệnh nhân tim mach

5.1. Đánh giá nguy cơ chung và các biện pháp bảo vệ

Tài liệu hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu đã xem xét tài liệu của WHO [54], hướng

dẫn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ về COVID-19 [55], Trung

tâm kiểm soát dịch bệnh Châu Âu về COVID-19 [56]; những dữ liệu từ Trung Quốc [57,

58] và kinh nghiệm của các nước Châu Âu trong đối pho với dịch COVID-19 bùng phát

lớn nhất. Điều quan trọng, tài liệu Hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu nhằm mục đích

đề xuất mức độ bảo vệ cao đối với nhân viên và chuyên gia y tế, trong trường hợp sự lây

truyền SARS-CoV 2 xãy ra nghiêm trọng nhất.

Mỗi vùng miền, Quốc gia khác nhau co tình hình bệnh tật COVID-19 khác nhau, mỗi nơi

nên đánh giá động học về các rủi ro và thay đổi nhanh chong các định nghĩa theo tình

https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance

https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance

Trang | 12


hình địa phương của họ, tùy thuộc vào giai đoạn dịch bệnh, đặc điểm dân số, năng lực

chăm soc sức khỏe và các quyết định của cơ quan y tế chính phủ / địa phương.

5.1.1. Nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 ở nhân viên y tế

Trong một báo cáo gần đây liên quan đến 138 trường hợp COVID-19, 41,3% được xem

là nhiễm trùng mắc phải từ bệnh viện và hơn 70% số bệnh nhân này là các nhân viên hoặc

chuyên gia y tế [59]. Nhân viên y tế trên thực tế co nguy cơ nhiễm virus cao hơn, theo

báo cáo của Wu và cộng sự trong số 44672 trường hợp bị nhiễm COVID-19 có 1716 là

các chuyên gia y tế (3,8%) [8].

Noi chung, việc bảo vệ chống lại COVID-19 cần được phân biệt theo mức độ nguy cơ

dựa trên sự biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, loại thủ thuật và tương tác giữa nhân

viên/chuyên gia y tế và tình trạng nguy cơ co thể gặp phải. Bảng 3 cung cấp các khuyến

cáo chung.

Bảng 3: Các khuyến cáo chung cho Nhân viên y tế, vơi sự thích ứng khác nhau theo mức

độ nguy cơ và những chiến lược ngăn chặn của cộng đồng địa phương

* Theo dõi và ghi lại tình trạng sức khỏe, bao gồm nhiệt độ cơ thể và các triệu chứng hô hấp, của tất

cả các Nhân viên y tế.

* Trong trường hợp có bất kỳ triệu chứng liên quan nào, Nhân viên y tế nên được cách ly ngay lập

tức, ngừng các hoạt động chăm soc bệnh nhân và thực hiện xét nghiệm phết mũi họng bằng tăm bông

hoặc xét nghiệm axit nucleic (NAT), nếu có.

Các triệu chứng tương thích với nhiễm SARS-CoV-2 bao gồm:

sốt (> 37,2 ° C, có thể không liên tục hoặc có thể không xuất hiện ở một số bệnh nhân)

ho

khó thở

đau họng

mất mùi và / hoặc vị

đau cơ

buồn nôn và / hoặc nôn

tiêu chảy

đau bụng

đau đầu

sổ mũi

mệt mỏi

* Nhân viên y tế nên đeo khẩu trang phẫu thuật trong bệnh viện (ít nhất là trong thời kỳ lây truyền

xấu nhất của nhiễm SARS-CoV-2, chẳng hạn như các quốc gia có lây truyền trong cộng đồng).

* Sử dụng khẩu trang bảo vệ Cấp II hoặc III (FFP2, FFP3 hoặc N95) khi đánh giá một trường hợp

có thể xảy ra / nghi ngờ hoặc điều trị một trường hợp được khẳng định COVID-19

* Nhấn mạnh vệ sinh tay; giới hạn số lượng nhân viên chăm soc, thực hiện các chiến lược tối ưu hoa

thiết bị phòng hộ cá nhân (PPE).

* Nhân viên y tế nên cố gắng tránh lây truyền cho các thành viên trong gia đình (các biện pháp vệ

sinh: ví dụ như giãn cách, rửa tay) đặc biệt nếu họ sống với người có nguy cơ (ví dụ: lớn tuổi, có

nhiều bệnh đồng hành). Trong trường hợp thiếu khẩu trang y tế, họ có thể sử dụng khẩu trang tự chế

tại nhà và tại nơi công cộng.

Trang | 13


* Hạn chế sự lây nhiễm virus từ ngoài vào bệnh viện để giảm nguy cơ nhiễm trùng cho cả Nhân viên

y tế và bệnh nhân: hủy bỏ/hoãn các cuộc hẹn tái khám ngoại trú, thay bằng dịch vụ chăm soc y tế từ

xa khi có thể, hạn chế điểm vào bệnh viện và số lượng người chăm soc. Nên tổ chức các con đường

trong bệnh viện tách biệt nhau ngay cả khi nguy cơ đã giảm, tách biệt nhóm bệnh nhân dương tính

với SARS-CoV-2 khỏi bệnh nhân âm tính.

* Tôn trọng vai trò giãn cách xã hội trong bệnh viện.

* Các biện pháp phòng ngừa co liên quan nên được thực hiện tại địa phương để hạn chế phơi nhiễm

COVID-19 cho Nhân viên y tế co bệnh đồng mắc và /hoặc mang thai.

Các biện pháp phòng ngừa được thực hiện tùy thuộc vào định nghĩa trường hợp COVID-

19 như được định nghĩa trong Bảng 4.

Bảng 4: Tình trạng nguy cơ của bệnh nhân

Trường hợp khẳng định

(Confirmed case)

Một người co xét nghiệm xác định nhiễm SARS-CoV-2, bất chấp các

dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng.

Trường hợp có thể có

(Probable case)

A) Xét nghiệm virus SARS-CoV-2 không thể kết luận được, HOẶC

B) Xét nghiệm không thể được thực hiện vì bất kỳ lý do gì

Trường hợp có thể có

(Trường hợp nghi ngờ)

A) Một bệnh nhân bị sốt hoặc co ít nhất một dấu hiệu / triệu chứng

tương thích với nhiễm SARS-CoV-2 VÀ tiền sử đi lại hoặc cư trú ở

nơi được báo là co lây truyền COVID-19 trong cộng đồng trong thời

gian 14 ngày trước khi khởi phát triệu chứng, HOẶC

B) Một bệnh nhân bị sốt hoặc co ít nhất một dấu hiệu / triệu chứng

tương thích với nhiễm SARS-CoV-2 VÀ đã tiếp xúc với trường hợp

được khẳng định COVID-19 hoặc co thể xảy ra trong 14 ngày qua

trước khi khởi phát triệu chứng, HOẶC

C) Một bệnh nhân mắc bệnh hô hấp cấp tính nặng VÀ phải nhập viện

VÀ trong trường hợp không co chẩn đoán thay thế giải thích đầy đủ

về biểu hiện lâm sàng.

Trường hợp âm tính

(Negative case)

A) Người không co triệu chứng COVID-19 co tiếp xúc với người co

thể co hoặc được khẳng định COVID-19 a, và người này co xét

nghiệm SARS-CoV-2 âm tính, HOẶC

B) Trường hợp nghi ngờ với hai xét nghiệm SARS-Cov-2 âm tính,

HOẶC

C) Bệnh nhân COVID-19 a đã hồi phục và qua 2 lần xét nghiệm âm

tính với khoảng cách giữa hai xét nghiệm ít nhất 48 giờ.

* Định nghĩa người tiếp

xúc (người co thể truyền

Người tiếp xúc là người đã trải qua bất kỳ một trong những sự phơi

nhiễm sau đây trong 2 ngày trước và 14 ngày sau khi xuất hiện các

triệu chứng của một trường hợp co thể hoặc được khẳng định:

Tiếp xúc trực tiếp với trường hợp co thể hoặc được khẳng định

trong vòng 1 mét và hơn 15 phút;

Tiếp xúc trực tiếp với cơ thể - chạm vào (bao gồm cả quan hệ

tình dục) một người co thể hoặc đã bị nhiễm bệnh

Trang | 14


bệnh vì đã tiếp xúc với

người bệnh)

Chăm soc trực tiếp cho bệnh nhân co thể hoặc bị nhiễm SARS-

CoV-2 mà không sử dụng dụng cụ phòng hộ cá nhân đúng cách;

HOẶC LÀ

Các tình huống khác như được chỉ định bởi các đánh giá rủi ro

địa phương.

Mức độ bảo vệ nhân viên và chuyên gia y tế phụ thuộc vào tình trạng rủi ro của bệnh

nhân, bối cảnh lâm sàng và thủ thuật được thực hiện (Bảng 5). Ngoài dụng cụ phòng hộ

cá nhân cho nhân viên, chuyên gia y tế, tất cả bệnh nhân nghi ngờ / co thể hoặc đã được

xác định SARS-CoV‑2 nên đeo khẩu trang phẫu thuật dùng một lần khi ở trong phòng co

nhân viên, chuyên gia y tế hoặc người khác.

Bảng 5: Sự chăm sóc bảo vệ các cá nhân liên quan đến SARS-CoV-2 [54, 62]

Cấp độ bảo vệ

Dụng cụ phòng hộ cá nhân

Thủ thuật/tình huống áp dụng

Bảo vệ cấp I • Mũ phẫu thuật dùng một lần

• Khẩu trang phẫu thuật dùng một lần

• Găng tay cao su đồng phục

Sàng lọc trước khi khám, khoa ngoại trú

(không nghi ngờ / không thể bệnh nhân

SARS-CoV-2) a

Bảo vệ cấp II • Mũ phẫu thuật dùng một lần

• Khẩu trang phòng hộ y tế (N95 /

FFP2)

• Đồng phục làm việc

• Áo choàng

• Găng tay phẫu thuật dùng một lần

• Kính bảo hộ

• Tất cả bệnh nhân nghi ngờ/có thể hoặc

đã xác định SARS-CoV-2 nên mang

khẩu trang phẫu thuật dùng một lần b

• Khoa ngoại trú (bệnh nhân nghi ngờ/có

thể hoặc đã được xác định SARS-CoV-

2)

• Khu vực cách ly và khoa ICU

• Kiểm tra mẫu bệnh phẩm không hô hấp

ở bệnh nhân nghi ngờ / có thể hoặc được

xác định SARS-CoV-2

• Siêu âm qua thực quản ở bệnh nhân

nghi ngờ/có thể hoặc đã xác định SARS-

CoV-2

• Các thủ thuật xâm lấn qua da (chụp

mạch vành, PCI, EP) ở bệnh nhân nghi

ngờ/có thể hoặc đã xác định SARS-CoV-

2

• Vệ sinh dụng cụ phẫu thuật hoặc chẩn

đoán (đầu dò siêu âm tim qua thành

ngực/thực quản, ống nghe) được sử dụng

ở bệnh nhân nghi ngờ / có thể hoặc đã

xác định SARS-CoV-2

Bảo vệ cấp III • Mũ phẫu thuật dùng một lần

• Khẩu trang phòng hộ y tế (FFP3)

• Đồng phục làm việc

• Áo choàng

• Găng tay phẫu thuật dùng một lần

• Thiết bị phòng hộ hô hấp toàn mặt

(Full-face respiratory protective

devices) hoặc mặt nạ làm sạch không

khí được cấp nguồn, nếu có

Thủ thuật tạo khí dung: Phết mũi họng

bằng tăm bông, đặt nội khí quản hoặc các

thủ thuật khác trong đo bệnh nhân nghi

ngờ/có thể hoặc đã xác định SARS-CoV-

2 có thể phun hoặc văng dịch tiết hô hấp,

dịch cơ thể hoặc máu

a Ở một số quốc gia, mặt nạ được đeo rộng rãi theo quy định hoặc khuyến nghị của chính quyền

trong bối cảnh COVID-19. Ở những khu vực có tỷ lệ mắc trong cộng đồng cao việc mang khẩu trang

Trang | 15


phẫu thuật trong tất cả các trường hợp tiếp xúc giữa bệnh nhân và nhân viên y tế. Tuy nhiên điều này

có thể không cần thiết ở những khu vực có tỷ lệ mắc thấp trong cộng đồng. b Bệnh nhân nghi ngờ/có thể hoặc đã xác định SARS-CoV-2 nên mang khẩu trang phẫu thuật:

FFP2 và FFP3: Khẩu trang phòng hộ y tế 2 và 3 phin lọc

Trong trường hợp thiếu, FFP2 và FFP3 có thể được đeo đến 6 giờ

Nếu có thể, thủ thuật siêu âm tim qua thực quản nên mang mặt nạ FFP3 để tăng tính an toàn

Nên thay găng tay cho mọi lần thăm khám bệnh nhân

Mắt kính cá nhân và kính áp tròng KHÔNG được xem là bảo vệ mắt đầy đủ

Tất cả nhân viên chăm soc sức khỏe nên tránh chạm vào mặt trong khi làm việc

Khẩu trang phòng hộ y tế 2 và 3 phin lọc (FFP3, FFP2) và N95 được thiết kế để đạt được

sự phù hợp với khuôn mặt và lọc các hạt trong không khí rất hiệu quả. Mặt nạ làm sạch

không khí được cấp nguồn (PAPR) là một loại PPE bao gồm mặt nạ phòng độc ở dạng

mũ trùm, lấy không khí xung quanh bị nhiễm mầm bệnh, chủ động lọc các không khí

nguy hại và đưa không khí sạch vào mặt và miệng của người dùng (Hình 4).

Hình 4: Các loại mặt nạ khác nhau được sử dụng theo loại thủ thuật và mức độ nguy cơ

Tất cả nhân viên, chuyên gia y tế nên thành thạo các kỹ thuật mặc vào và tháo ra PPE bao

gồm kính bảo vệ mắt (Hình 5 và Hình 6) [58].

Trang | 16


Hình 5: Hương dẫn về việc mang thiết bị phòng hộ cá nhân trong quá trình chăm sóc và điều

trị bệnh nhân COVID-19 (được sửa đổi từ 'Sổ tay về phòng ngừa và điều trị COVID-19')

1. Mặc quần áo và mang dép bệnh viện

2. Rửa tay

3. Đội mũ phẫu thuật dùng một lần

4. Đeo khẩu trang phòng hộ y tế (N95)

5. Mang găng tay cao su dùng một lần bên trong

6. Đeo kính bảo hộ và quần áo bảo hộ

7. Mang găng tay cao su dùng một lần

8. Hoàn thành các bước mặc vào

1. Mặc quần áo và dép

bệnh viện

3. Đội mũ phẫu thuật

dùng một lần

8. Hoàn thành mặc vào

6. Đeo kính bảo hộ và

quần áo bảo hộ

7. Mang găng tay cao

su dùng một lần

5. Mang găng tay cao

su dùng 1 lần bên trong 4. Đeo khẩu trang bảo

vệ y tế (N95)

2. Rửa tay

Trang | 17


Hình 6: Hương dẫn tháo thiết bị phòng hộ cá nhân (PPE) trong quá trình chăm sóc và điều trị

bệnh nhân COVID-19 (được sửa đổi từ 'Sổ tay phòng ngừa và điều trị COVID-19') [58]

1. Thay găng tay bên ngoài bằng đôi mới

2. Cởi quần áo bảo hộ cùng với găng tay

bên ngoài

3. Tháo kính bảo hộ

4. Tháo mặt nạ

5. Tháo mũ

6. Tháo găng tay cao su dùng một lần bên trong

7. Hoàn thành các bước tháo ra

5.2. Các khu vực chăm sóc

5.2.1 Khu vực ngoai trú

Nếu có thể, nên cung cấp khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú và nhân

viên y tế, đặc biệt là ở các quốc gia có lây truyền trong cộng đồng;

Các cơ sở y tế nên thực hiện việc sàng lọc để đánh giá tình trạng nguy cơ của bệnh

nhân (Bảng 4) [55]

Điều này sẽ cho phép phân biệt hai nhóm bệnh nhân

1. Thay găng tay bên

ngoài bằng những cái mới

2. Cởi bỏ quần áo bảo hộ

cùng với găng tay bên ngoài

3. Tháo kính bảo hộ

6. Tháo găng tay cao su

dùng một lần bên trong

4. Tháo mặt nạ

5. Tháo mũ

7. Hoàn thành các bước

tháo ra

Trang | 18


o Trường hợp có thể / nghi ngờ (the probable/suspected case) hoặc

o Trường hợp không thể xảy ra / không nghi ngờ hoặc âm tính.

Trường hợp thứ nhất nên được xử trí trong khu khám ngoại trú chuyên dụng với cấp độ

bảo vệ nhân viên y tế cấp II, trong khi trường hợp thứ hai được phân vào khu khám ngoại

trú khác với cấp độ bảo vệ nhân viên y tế cấp I (Bảng 5).

5.2.2 Khu vực nội trú

Nếu có thể, nên cung cấp khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân nội trú và nhân

viên y tế, đặc biệt là ở các quốc gia có lây truyền trong cộng đồng [56-58].

Bệnh nhân mới nhập viện vào Khoa tim mạch nên xem như có thể bị nhiễm SARS-

CoV‑2 theo Bảng 4 [63]. Trong những trường hợp này, bệnh nhân nên xét nghiệm

phết mũi họng bằng tăm bông (swab test) tầm soát COVID-19 và nên được xử trí

trong thời gian đo với các biện pháp bảo vệ cấp II hoặc III (Bảng 5). Những bệnh

nhân này cần được quản lý trong một khu vực dành riêng của Khoa;

Các trường hợp đã xác định là COVID-19 nên được xử trí với bảo vệ cấp II hoặc

III nếu có thể. Để phòng ngừa lây nhiễm trong không khí nên bố trí phòng đơn với

phòng tắm chuyên dụng. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh viện không đủ khả để đáp

ứng tiêu chí cách ly cá nhân này mà thường những trường hợp đã xác định COVID-

19 sẽ phải nằm chung phòng khi tình trạng quá tải xãy ra.

Việc sử dụng các thiết bị y tế chuyên dụng (ví dụ: máy đo huyết áp, ống nghe và

nhiệt kế) cho các trường hợp COVID-19 đã xác định / có thể xảy ra / nghi ngờ

được khuyến cáo [56]. Nếu không thể, thiết bị phải được khử trùng theo hướng

dẫn tại địa phương;

Nếu phết mũi họng bằng tăm bông tầm soát COVID-19 âm tính, nhưng vẫn nghi

ngờ nhiễm SARS-CoV ‑ 2, nên lập lại swab test lần thứ hai, hút dịch nội khí quản

và / hoặc chụp CT phổi, tùy thuộc vào triệu chứng và khả năng tại địa phương, lưu

ý độ nhạy hạn chế của phết mũi họng bằng tăm bông. Những bệnh nhân này nên

được duy trì trong một khu vực riêng của Khoa, có phòng và nhà tắm riêng, cách

ly cho đến khi có kết quả xét nghiệm mới [46].

Các trường hợp khác nên được xử trí với bảo vệ cấp I (Bảng 5), trong khu vực

"sạch" của Khoa [55].

Nếu co đủ xét nghiệm, việc xét nghiệm tầm soát trên bệnh nhân không có triệu

chứng COVID-19, ở những khu vực có tỷ lệ mắc cao cũng mang lại lợi ích phòng

bệnh.

5.2.3 Khoa cấp cứu

Nên cung cấp khẩu trang phẫu thuật cho mọi bệnh nhân của khoa cấp cứu, đặc biệt

là ở các quốc gia có lây truyền trong cộng đồng;

Sự an toàn của nhân viên/chuyên gia y tế trong môi trường làm việc tại khoa cấp

cứu và ICU là một thách thức lớn và đòi hỏi phải được đào tạo chặt chẻ và chuyên

nghiệp về việc sử dụng PPE thích hợp;

Việc sàng lọc COVID-19 nên được thực hiện và xác định các khu vực dành riêng

để quản lý những trường hợp không nghi ngờ từ các trường hợp nghi ngờ / có thể

[55].

Trang | 19


Trước khi tiến hành hội chẩn/tư vấn tim mạch trong Khoa cấp cứu, nên thực hiện

một cuộc phỏng vấn nhanh qua điện thoại để đánh giá xem bệnh nhân có nghi ngờ

các triệu chứng COVID-19 hoặc các yếu tố nguy cơ COVID-19 (xem Bảng 3)

hoặc hình ảnh X-quang / CT nghi ngờ [55].

Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào và tư vấn về tim mạch là khẩn cấp, mà không co cơ

hội hoãn lại cho đến khi kết quả phết mũi họng bằng tăm bông, bệnh nhân nên

được coi là dương tính với nhiễm SARS-CoV‑2 và phải thực hiện các biện pháp

bảo vệ tối đa (Bảo vệ Cấp II, III trong trường hợp thực hiện thủ thuật có tạo khí

dung (Bảng 5);

Các trường hợp khác ở Khoa cấp cứu nên được xử trí với bảo vệ cấp I (Bảng 5).

5.2.4 Khoa hồi sức tích cực

Vì bệnh nhân nhập viện ICU đa số là nguy kịch và có thể được hỗ trợ bằng thông

khí (VD thở áp lực dương liên tục [CPAP], đặt nội khí quản thở máy), nên áp dụng

ngưỡng bảo vệ cao đối với bệnh nhân đã xác định/nghi ngờ/có thể COVID-19 với

mức bảo vệ cấp II hoặc bảo vệ cấp III trong trường hợp thực hiện thủ thuật có tạo

khí dung (Bảng 5);

Khuyến cáo mọi bệnh nhân đều có phòng riêng và bệnh nhân không COVID-19

nên được xử trí với bảo vệ cấp I (Bảng 5) bởi nhân viên y tế chăm soc riêng khác

với những người chăm soc bệnh nhân COVID-19 [57, 58].

5.2.5. Phòng thông tim

Nhân viên và chuyên gia y tế cần phải thành thạo các kỹ thuật mặc vào và tháo ra

PPE bao gồm kính bảo vệ mắt (Hình 5 và Hình 6) [58]. Người quản lý phòng thông

tim cần đảm bảo tính sẵn có, thay thế và đào tạo về việc sử dụng thiết bị này;

Tất cả bệnh nhân vào phòng thông tim nên đeo khẩu trang phẫu thuật.

5.2.5.1. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Do không co thời gian chờ kết quả xét nghiệm phết mũi họng bằng tăm bông, do đo thủ

thuật chụp và/hoặc can thiệp mạch vành nên thực hiện trong phòng thông tim chuyên

dụng cho COVID-19, nếu co thể và bệnh nhân nên được xử lý theo Bảng 4. Ở những

vùng co tỷ lệ lây truyền trong cộng đồng cao, điều đo là hợp lý xem như tất cả bệnh nhân

co thể dương tính với SARS-CoV 2 và nhân viên y tế được bảo vệ tương ứng (Bảng 5).

5.2.5.2. Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên có nguy cơ rất cao phải tiếp cận đánh

giá như nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhân viên y tế được bảo vệ phù hợp.

Những bệnh nhân thuộc nhóm khác phải trải qua xét nghiệm phết mũi họng bằng

tăm bông ngay sau khi nhập viện (Hình 12). Trong khi chờ kết quả xét nghiệm

phết mũi họng bằng tăm bông, bệnh nhân phải được cách ly trong khu vực khoa

cấp cứu chuyên dụng và được theo dõi vì tỷ lệ bệnh nhân nhiễm SARS-CoV ‑ 2

không có triệu chứng khá cao, với mục đích giảm nguy cơ lây nhiễm trong bệnh

viện. Khi có hai kết quả âm tính trong vòng 48 giờ và không có triệu chứng nghi

ngờ nhiễm virus, chụp mạch vành và can thiệp mạch vành qua da có thể được thực

hiện trong phòng thông tim dành cho bệnh nhân SARS-CoV ‑ 2 âm tính.

Bệnh nhân có xét nghiệm dương tính SARS-CoV‑2

Trang | 20


o Nếu bệnh nhân được chỉ định điều trị can thiệp, thủ thuật này phải được thực

hiện trong phòng thông tim chuyên dụng cho COVID-19 nếu có;

o Chỉ định đặt nội khí quản ở nhóm bệnh nhân này nên được sớm hơn và nên

thực hiện ở khoa cấp cứu/ICU, tránh thực hiện trong phòng thông tim vì khả

năng tạo khí dung lây nhiễm cao.

o Vì việc vận chuyển bệnh nhân từ phòng bệnh đến phòng thông tim có thể có

nguy cơ lây truyền trong bệnh viện, nên một số thủ thuật như đặt ống thông

Swan-Ganz, dẫn lưu màng ngoài tim và đặt bong đối xung động mạch chủ nên

xem xét thực hiện tại giường;

o Nhân viên phòng thông tim nên giảm tối thiểu và trong trường hợp bệnh nhân

bất ổn huyết động, mọi nhân viên tham gia can thiệp và hồi sức nên đeo PPE

cấp II hoặc cấp III (Bảng 5), bao gồm áo choàng, găng tay, kính bảo hộ (hoặc

khiên) và mặt nạ FFP2 / FFP3 (Hình 4);

o Bất kỳ thủ thuật hút hoặc đặt nội khí quản hoặc hồi sức tim phổi có thể gây ra

sự phát tán khí dung của dịch tiết đường hô hấp sẽ tăng khả năng phơi nhiễm

cho nhân viên. Vì lý do này, việc sử dụng hệ thống mặt nạ làm sạch không khí

được cấp nguồn có thể hợp lý (Hình 4), nếu có sẵn;

o Trong trường hợp thông khí bằng tay trong hồi sức tim phổi, bộ lọc khí hiệu

quả cao HEPA có thể được đặt giữa ống và mặt nạ van túi để giảm nguy cơ

phân tán khí dung;

o Bởi vì hầu hết các phòng thông tim không được thiết kế để cách ly nhiễm trùng

với áp lực âm, nên việc làm sạch triệt để bề mặt và các thiết bị trong phòng

phải được thực hiện sau mỗi thủ thuật. Lưu ý, thời gian trao đổi không khí của

phòng thông tim nên được kiểm tra (tối thiểu 15 trao đổi mỗi giờ, lý tưởng là

30 trao đổi mỗi giờ).

5.2.6. Phòng thủ thuật điện sinh lý

Hầu hết các hoạt động điện sinh lý đang bị giảm hoặc trì hoãn ở các khu vực đã bị ảnh

hưởng nghiêm trọng bởi sự bùng phát COVID-19. Hoạt động điện sinh lý còn lại nên

được duy trì cho các loại bệnh nhân được chọn (Bảng 7 và Bảng 13).

Bảo vệ nhân viên và chuyên gia y tế [64]:

Các phòng thủ thuật EP dành riêng cho bệnh nhân có khả năng nhiễm SARS-

CoV‑2 thì không có sẵn ở hầu hết các cơ sở y tế nhưng nên được áp dụng bất cứ

khi nào có thể;

Tất cả bệnh nhân có chỉ định lâm sàng cho thủ thuật EP nên xét nghiệm phết mũi

họng bằng tăm bông ngay sau khi nhập viện;

Trong trường hợp bất ổn định huyết động và có thể mắc COVID-19 (Bảng 3), thủ

thuật này phải được thực hiện bằng các biện pháp bảo vệ Cấp II (Bảng 5).

Trong các tình huống nguy cấp như ngất và blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh nhân cần

được chuyển ngay đến phòng EP và tiến hành cấy máy tạo nhịp với các biện pháp

bảo vệ cấp II (Bảng 5). Sau thủ thuật, những bệnh nhân này nên được chuyển đến

khu vực COVID-19 chuyên dụng cho đến khi sàng lọc nhiễm SARS-CoV 2 được

thực hiện;

Trang | 21


Trong trường hợp có hai kết quả âm tính trong vòng 48 giờ và không có triệu

chứng nghi ngờ nhiễm COVID-19, thủ thuật chương trình co thể được thực hiện

bằng các công cụ bảo vệ tiêu chuẩn;

Bệnh nhân có xét nghiệm dương tính SARS-CoV‑2:

o Trong trường hợp huyết động ổn định, các thủ thuật cắt đốt nên được hoãn lại

bằng cách sử dụng thuốc chống loạn nhịp tĩnh mạch như chỉ định rối loạn nhịp

cơ bản;

o Việc bệnh nhân đến và đi từ phòng EP "chung" nên được vận hành bằng cách

sử dụng các đường dẫn bên trong thích hợp;

o Số lượng nhân viên tham gia thủ thuật nên được giới hạn đến mức cần thiết.

Lý tưởng nhất, một kỹ thuật viên/y tá, một thủ thuật viên chính, một trợ lý tại

bàn điều khiển và một bác sĩ gây mê, khi được chỉ định;

o Không co hướng dẫn cụ thể nào liên quan đến loại kỹ thuật cấy và các thiết bị

cấy, tuy nhiên, cần có công nghệ điều khiển từ xa;

Làm sạch và vệ sinh phòng EP nên được thực hiện sau mỗi thủ thuật.

5.2.7. Siêu âm tim qua thực quản, thở áp lực dương liên tục và đặt nội khí quản

Vấn đề chính là tải lượng virus trong đường thở có thể rất cao và rất dễ lây. Điều này gây

ra nguy cơ đáng kể cho nhân viên y tế thực hiện thông khí không xâm lấn bằng CPAP

hoặc thông khí xâm lấn bằng đặt nội khí quản. Theo đo, cần có sự thận trọng cao độ để

ngăn ngừa lây nhiễm khi tiến hành thở CPAP, đặt nội khí quản hoặc khi đưa đầu dò siêu

âm tim qua thực quản (TEE).

Kiểm tra tình trạng SARS-CoV ‑ 2 trước khi thực hiện siêu âm tim qua thực quản

Trong trường hợp có hai kết quả âm tính trong vòng 48 giờ và không có triệu

chứng nghi ngờ nhiễm COVID-19, thủ thuật dự kiến có thể được thực hiện bằng

các công cụ bảo vệ tiêu chuẩn.

Ở những bệnh nhân có xét nghiệm SARS-CoV ‑ 2 dương tính hoặc không rõ tình

trạng:

o Siêu âm tim tại giường thay thế siêu âm tim qua thực quản nhằm hạn chế

nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế;

o Trong trường hợp thông khí xâm lấn và CPAP, nên sử dụng biện pháp bảo

vệ Cấp III, trong khi đối với siêu âm tim qua thực quản, bảo vệ Cấp II có

thể là đủ (Bảng 5).

5.3. Bệnh nhân

Bệnh nhân tim mạch phải luôn được bảo vệ khỏi sự phơi nhiễm với nhiễm SARS-

CoV‑2, vì kết quả sẽ tồi tệ hơn đối với nhóm bệnh nhân này khi họ nhiễm bệnh;

Bệnh nhân nên được giáo dục về cách tự bảo vệ mình khỏi sự tiếp xúc từ virus và

thông tin tốt nhất nên được cung cấp ở định dạng minh họa (ví dụ như bên dưới

Hình 7).

Thời gian bệnh nhân nằm viện nên ngắn nhất có thể, nhằm giảm thiểu sự phơi

nhiễm cho cả chuyên gia y tế và bệnh nhân;

Trang | 22


Nếu co đủ nguồn lực nên được duy trì hoạt động để đối phó với tất cả các trường

hợp cấp cứu tim mạch cả cho bệnh nhân mắc và không mắc COVID-19

Bất kỳ sự nhập viện được hẹn trước nào cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị có

thể trì hoãn được thì không nên thực hiện trong quá trình bùng phát dịch;

Nhân viên nên được giáo dục để tôn trọng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm và

bệnh viện phòng chờ chuyên dụng nơi co thể đảm bảo giãn cách xã hội.

Hiện tại, người ta biết rằng bệnh nhân tim mạch bị nhiễm COVID-19 có nguy cơ cao hơn

kết cục xấu trong thời gian nằm bệnh viện [9]. Đây là lý do tại sao bắt buộc phải bảo vệ

họ một cách hiệu quả khi tiếp xúc với các đối tượng bị nhiễm mà các triệu chứng liên

quan đến COVID-19 vẫn không rõ ràng hoặc không chuyên biệt.

Các thủ thuật chương trình nên tránh trong đại dịch COVID-19 vào thời điểm hiện tại để

không làm quá tải hệ thống y tế hoặc làm tăng nguy cơ lan truyền bệnh. Trong bối cảnh

này, để giảm thiểu rủi ro lây truyền COVID-19, việc sử dụng chăm soc y tế từ xa

(telemedicine) là rất cần thiết đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương như bệnh

nhân lớn tuổi. Ngoài ra, chăm soc y tế từ xa mang lại cơ hội cho người bệnh được nhiều

chuyên gia và bác sĩ chuyên khoa khác nhau tư vấn, do đo cho phép bệnh nhân nhận được

phương pháp trị liệu toàn diện mà không cần di chuyển từ nhà đến phòng khám ngoại trú

hoặc đến bệnh viện. Ngoài ra, phục hồi chức năng từ xa (telerehabilitation) (hoặc phục

hồi chức năng tại nhà với liên lạc qua điện thoại với nhóm phục hồi chức năng) là một

lựa chọn cho bệnh nhân xuất viện sau một biến cố cấp tính. Cuối cùng, việc theo dõi

chăm soc từ xa bệnh nhân suy tim và bệnh nhân đã được cấy thiết bị tim mạch (máy tạo

nhịp) ngày càng trở nên chuẩn hơn và co thể được xem xét áp dụng. Chăm soc y tế từ xa

đã được xem là có liên quan trong việc góp phần ngăn chặn sự bùng phát virus trong khi

ngăn ngừa sức khỏe bệnh nhân xấu đi vì chẩn đoán sai hoặc điều trị sai bệnh tim mạch

[67].

Ngoài việc chăm soc y tế từ xa, “chăm soc tại nhà” và “phòng khám di động” (‘home

care’ and ‘mobile clinics’) hiện đang được đề xuất như một cách để ngăn chặn sự di

chuyển không cần thiết của bệnh nhân tới bệnh viện, với điều kiện y tá và bác sĩ phải mặc

PPE thích hợp. Giải pháp này có thể ngăn ngừa sự bất ổn lâm sàng của nhiều bệnh tim

mạch (ví dụ suy tim mạn tính), đảm bảo sự tuân thủ điều trị lâu dài của bệnh nhân và

đong gop vào hình thức chăm sóc 'tập trung vào cộng đồng' (‘community-centred’) co

thể có lợi hơn so với mô hình chăm soc hoàn toàn 'tập trung vào bệnh nhân', nơi chỉ có

bệnh nhân bị nhiễm bệnh, nhập viện tiêu thụ hầu hết các nguồn lực sẵn có của hệ thống

chăm soc sức khỏe.

Khi bệnh nhân tim mạch đến bệnh viện vì lý do chẩn đoán hoặc điều trị, họ phải luôn tự

bảo vệ mình bằng cách đeo khẩu trang phẫu thuật (surgical masks), thực hiện giãn cách

xã hội và rửa tay thích hợp bằng dung dịch cồn. Những yêu cầu này cần được nhân viên

bệnh viện nhắc nhở hoặc cung cấp cho bệnh nhân [60] và ngược lại để bảo vệ bệnh nhân,

nhân viên y tế cần mang khẩu trang phẫu thuật nghiêm túc cùng các biện pháp phòng

ngừa lây nhiễm khác khi tiếp xúc người bệnh, tùy thuộc vào tỷ lệ lưu hành của COVID-

19 trong cộng đồng địa phương.

Trang | 23


Hình 7: Làm thế nào để tôi bảo vệ bản thân?

6. Hệ thống phân độ (Sắp xếp và Phân loai lai)

6.1. Những nguyên tắc quan trọng để phân loai


Mức độ ưu tiên cao dành cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 có thể gây ảnh hưởng

đến việc nhanh chong phân độ những bệnh nhân bệnh lý tim mạch (CVD) không

nhiễm COVID-19;

Phân độ bệnh nhân phù hợp giúp phân bổ đúng trong bệnh viện dựa trên tình trạng

nhiễm trùng và cho phép áp dụng kịp thời các biện pháp bảo vệ cho cả nhân viên

y tế và bệnh nhân;

Những bệnh nhân bệnh tim mạch cần nhập đơn vị hồi sức tim mạch tích cực

(ICCU) khẩn hoặc phòng thông tim để can thiệp cấp cứu nên được xem như dương

tính với SARS-CoV-2 cho đến khi chứng minh được là không bị nhiễm bệnh.

Việc phân độ bệnh nhân là rất quan trọng khi các dịch vụ y tế bị quá tải bởi đại dịch và

hạn chế về nguồn lực. Điều này đặc biệt đúng đối với dịch COVID-19, hiện đang bùng

phát nghiêm trọng và thách thức các hệ thống chăm soc sức khỏe trên toàn thế giới. Một

Rửa tay bằng xà phòng và

nước trong ít nhất 20 giây

Tránh tiếp xúc gần với

người bị bệnh

Che miệng khi ho

hoặc hắt hơi

Trang | 24


số khía cạnh đặc biệt của đại dịch này có khả năng ảnh hưởng đến việc phân độ bệnh

nhân tim mạch:

Các triệu chứng mới nhiễm COVID-19 như kho thở, đau ngực hoặc suy nhược có

thể bắt chước các biểu hiện ban đầu của bệnh tim, vì vậy cần có sự phối hợp chặt

chẽ của các chuyên gia và nhiều chuyên khoa khác nhau để có thể chẩn đoán chính

xác càng sớm càng tốt. Ngoài ra, bệnh nhân COVID-19 có thể đột ngột xuất hiện

các vấn đề tim mạch cấp tính (hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) hoặc tắc mạch

phổi [PE]) và bệnh nhân sẽ đến bệnh viện vì các lý do này. Việc xử trí kịp thời cả

hai bệnh cùng lúc cũng co thể làm cho kết quả tốt hơn;

Trong mỗi tổ chức, một lưu đồ chẩn đoán rõ ràng các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm

COVID-19 rất quan trọng cho việc phân độ. Bệnh nhân dương tính/co khả năng

nhiễm hoặc đã được xác nhận nhiễm COVID-19 (Bảng 4) nên được xử trí như đã

nhiễm COVID-19;

Đặc biệt những bệnh nhân nặng trong tình trạng tim mạch cấp tính (nhồi máu cơ

tim cấp ST chênh lên, ngừng tim ngoài bệnh viện [OHCA]), nên nhanh chóng

được tiếp cận điều trị y tế hoặc can thiệp theo các hướng dẫn và khuyến cáo dựa

trên các bằng chứng hiện tại. Các bệnh nhân này nên được xem là có SARS Cov-

2 dương tính, cho đến khi được chứng minh ngược lại. Nhân viên y tế nên mặc

dụng cụ phòng hộ cá nhân (PPE) đầy đủ, đặc biệt là trong giai đoạn phân độ (Bảng

4). Các khuyến cáo của WHO về các biện pháp phòng ngừa do tiếp xúc (mặt nạ

phù hợp, kính mắt, áo khoác chống thấm và găng tay) cần thiết ngay từ giai đoạn

sớm của việc phân độ.

Các bác sĩ nên phân độ bệnh nhân tim mạch theo mức độ chăm soc đặc biệt, có

nghi ngờ nhiễm COVID-19 hay không đồng thời dựa trên các hướng dẫn tại chỗ

và các vấn đề đạo đức và nguồn lực sẵn có.

6.2. Mang lưới bệnh viện và xe cứu thương


Một số bệnh viện được trang bị phòng thông tim hoạt động 24 giờ / 7 ngày vẫn

nên duy trì vai trò trung tâm điều trị các trường hợp cấp cứu tim mạch phụ thuộc

vào thời gian;

Tập trung nguồn lực và các chuyên gia tim mạch tại các trung tâm để đảm bảo

điều trị phù hợp cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu tim mạch;

Các mạng lưới xe cứu thương nên được sắp xếp lại theo trung tâm và tổ chức vệ

tinh mới.

Các trung tâm thực hiện tái tưới máu cấp cứu cho tất cả các bệnh nhân cần can thiệp mạch

vành (PCI) khẩn. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên hoặc nhồi máu cơ tim

cấp ST không chênh lên nguy cơ cao nên được nhóm dịch vụ cấp cứu y tế phân độ và vận

chuyển kịp thời đến các trung tâm. Theo nguyên tắc chung, trong đại dịch, chúng tôi

khuyến cáo không nên giảm số lượng phòng thông tim có khả năng thực hiện PCI tiên

phát, tránh làm tăng thời gian cửa - bóng, giảm nguy cơ lây nhiễm khi phải vận chuyển

bệnh nhân cho cả chuyên gia và/hoặc bệnh nhân, và giảm tải hệ thống chăm soc sức khỏe.

Các mạng lưới nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên nên thích ứng với những thay đổi động

của đại dịch theo nguồn lực y tế và hậu cần tại địa phương. Ví dụ, tại vùng Lombardy, Ý,

một hệ thống các bệnh viện chuyên điều trị COVID-19 đã được xác định khi bắt đầu dịch

Trang | 25


virus, giảm hơn 60% số trung tâm điều trị trước đây với công suất 24 giờ/7 ngày để thực

hiện PCI tiên phát. Các ca trực làm việc tích cực cũng đã được chỉ định cho các bác sĩ

tim mạch can thiệp, để đáp ứng số lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

hoặc nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh lên đến bệnh viện dự kiến sẽ tăng lên.

Mạng lưới xe cứu thương cũng cần phải được tổ chức lại để đưa bệnh nhân đến thẳng

bệnh viện điều trị COVID-19, bỏ qua các trung tâm vệ tình, nơi mà việc vận chuyển tiếp

theo có thể khó sắp xếp và tốn thời gian. Mục tiêu chính của sự sắp xếp lại cho phép điều

trị kịp thời bệnh lý tim mạch cấp tính, mặc dù không thể tránh khỏi sự chậm trễ liên quan

đến dịch bệnh. Đây cũng là chức năng để bảo đảm bệnh nhân đến các bệnh viện chuyên

điều trị COVID-19 hoặc đến các bệnh viện co cơ sở chuyên dụng cách ly COVID-19 khi

bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cấp có nghi ngờ khả năng nhiễm COVID-19 cao.

6.3. Khoa cấp cứu


Việc sắp xếp lại khoa cấp cứu là bắt buộc để tách biệt bệnh nhân nghi ngờ COVID-

19 và bệnh nhân không nhiễm SARS-CoV-2;

Các quy trình hướng dẫn tại chỗ nên được sẵn sàng cũng như thuận lợi để nhanh

chong phân độ bệnh nhân có triệu chứng hô hấp ngay tại nơi chờ kết quả sàng lọc

COVID-19. Những bệnh nhân nhẹ, ổn định nên được xuất viện kịp thời.

Ở các quốc gia bị ảnh hưởng nặng nề bởi đại dịch COVID-19, khoa cấp cứu đã được tổ

chức lại để có khả năng cung cấp các khu vực tiếp cận chuyên môn và có thể cách ly bệnh

nhân COVID-19 ngay từ lần đến bệnh viện đầu tiên. Các quy trình hướng dẫn tại chỗ

nhanh chong phân độ bệnh nhân có triệu chứng hô hấp với mục đích phân biệt bệnh nhân

mắc bệnh tim mạch với bệnh nhân COVID-19. Ở Trung Quốc, bệnh nhân không có dịch

tễ hoặc tiền sử gia đình nhiễm virus, sốt, triệu chứng hô hấp, mệt mỏi hoặc tiêu chảy được

coi là “không chắc chắn nhiễm COVID-19” và bệnh lý tim mạch của những bệnh nhân

này thường được điều trị theo phác đồ chuẩn.

Một danh sách kiểm tra nên được thông qua để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân có thể

nhiễm COVID-19 với bệnh nhân không nhiễm (Bảng 3 và Bảng 4). Bệnh nhân mắc các

bệnh nhẹ, ổn định nên được xuất viện từ khoa cấp cứu càng sớm càng tốt (Biểu đồ 8),

cùng với đề nghị cách ly ở nhà nếu nghi ngờ hoặc xác định nhiễm COVID-19.

Ngược lại, những bệnh nhân cần nhập viện vì bệnh tim mạch cấp tính có khả năng nhiễm

SARS-CoV-2 (Bảng 4) nên nhanh chóng được làm xét nghiệm và quản lý như những

trường hợp nhiễm SARS-Cov-2 đến khi có hai lần xét nghiệm âm tính trong vòng 48 giờ.

Bệnh nhân có nhu cầu nhập viện không nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 có thể được quản

lý theo quy trình chăm soc chuẩn.

Trang | 26


6.4. Đơn vị chăm sóc tích cực và đơn vị chăm sóc trung gian


Những bệnh nhân không nhiễm COVID-19 có bệnh lý tim mạch cấp tính tốt nhất

nên được nhận vào hồi sức tích cực / hồi sức tim mạch tích cực không có COVID-

19, hầu hết có sẵn trong các trung tâm điều trị COVID-19;

Việc chăm soc bệnh nhân COVID-19 bị bệnh tim mạch nặng có thể bị giảm xuống

mức thấp hơn, nếu tiên lượng bệnh nhân kém và số giường hồi sức tích cực/hstmtc

bị thiếu.

Giường hồi sức tích cực chủ yếu dành cho những bệnh nhân COVID-19 phức tạp cần

được chăm soc đặc biệt, những bệnh nhân có bệnh tim mạch tiềm ẩn và tiên lượng xấu.

Trong tình huống đại dịch, giá trị đạo đức phải tối đa hoa lợi ích co liên quan đến phân

bổ nguồn lực, điều này có thể gây bất lợi cho những bệnh nhân cao tuổi và bệnh lý tim

mạch nặng hơn, những người này sẽ không được ưu tiên cung cấp dịch vụ chăm soc nâng

cao.

Bệnh nhân tim mạch cấp tính đã xét nghiệm âm tính với COVID-19 (và lâm sàng không

nghi ngờ), cần được xác định chính xác, nên điều trị tại các khu vực dành riêng hồi sức

tích cực hoặc hồi sức tim mạch tích cực không có bệnh nhân COVID-19 (“sạch”), đặc

biệt là trong các bệnh viện điều trị COVID-19. Nếu số lượng bệnh nhân COVID-19 quá

đông, không co cơ sở “sạch” hoàn toàn, cần đảm bảo thiết lập các phòng cách ly lây

nhiễm qua không khí, ngăn cách hiệu quả bệnh nhân nhiễm COVID-19 với tất cả những

người khác để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm. Tổ chức như vậy cũng cho phép bảo vệ

nhân viên y tế một cách đầy đủ. Cần xác định rõ các con đường đến và đi ra từ các phòng

cách ly để ngăn chặn sự lây lan.

Các đơn vị chăm soc trung gian (cũng co thể được xác định là hồi sức tim mạch tích cực

cấp II hoặc I) cũng chia sẻ các vấn đề tương tự của hồi sức tích cực, thường được trang

bị máy CPAP để thông khí không xâm lấn. Do đo, các giải pháp tương tự đã được thảo

https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance?vgnextrefresh=1

Trang | 27


luận cho hồi sức tích cực cũng được áp dụng cho các đơn vị chăm soc trung gian. Phân

độ bệnh nhân tim mạch cần điều trị CPAP từ những bệnh nhân COVID-19 bị viêm phổi

là bắt buộc, nhưng vẫn rất cần thiết phải có phòng cách ly cho bệnh nhân tim mạch (ví

dụ suy tim cấp) dương tính với COVID-19 khác với phòng bệnh nhân tim mạch âm tính

với COVID-19.

7. Chẩn đoán bệnh lý tim mach trên bệnh nhân nhiễm COVID-19

7.1. Biểu hiện lâm sàng

7.1.1. Đau ngực


Đau ngực và khó thở là những triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân nhiễm

COVID-19;

Những biểu hiện của hội chứng mạch vành cấp và mạn tính có thể phối hợp với

các triệu chứng hô hấp.

Triệu chứng đau ngực hoặc nặng ngực thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19

đang tiến triển. Thường không khu trú và có thể phối hợp với khó thở do bệnh lý viêm

phổi nền. Thiếu oxy máu nặng và nhịp tim nhanh có thể gây đau ngực và thay đổi điện

tâm đồ làm nghi ngờ thiếu máu cơ tim. Khi men tim thay đổi, có thể đây là nhồi máu cơ

tim loại 2. Những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp thường có các triệu chứng điển

hình liên quan đến thiếu máu cục bộ. Sự hiện diện của nhiễm COVID-19 có thể làm chẩn

đoán phân biệt trở nên kho khăn hơn, vì kho thở và các triệu chứng hô hấp có thể xuất

hiện và trước hoặc làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tim.

7.1.2. Khó thở, ho, suy hô hấp


Bệnh nhân COVID-19 có thể biểu hiện ho, khó thở và ARDS

7.1.2.1. Khó thở

Khó thở (thở nhanh) là một trong những triệu chứng điển hình của bệnh nhân COVID-

19. Trong số 1099 bệnh nhân được điều trị nội trú và ngoại trú ở Trung Quốc, 18,7% xuất

hiện khó thở. Khi mức độ nghiêm trọng của bệnh ngày càng tăng, tỷ lệ khó thở cũng tăng

đáng kể (31 - 55% bệnh nhân nhập viện và tăng đến 92% bệnh nhân nhập hồi sức tích

cực).

7.1.2.2. Ho

Ho xuất hiện khoảng 59,4 - 81,1% bệnh nhân mắc COVID-19, không phụ thuộc mức độ

nghiêm trọng của bệnh. Ho khan thường gặp hơn, trong khi ho co đàm từ 23,0 - 33,7%

bệnh nhân.

7.1.2.3. Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS)

ARDS đặc trưng bởi hình ảnh tổn thương hai bên phổi trên hình ảnh phim ngực (ví dụ:

hình ảnh kính mờ trên CT) và hiện tượng giảm oxy máu không thể giải thích được bằng

các nguyên nhân khác. Trong số 1099 bệnh nhân nội trú và ngoại trú ở Trung Quốc,

ARDS xảy ra ở 3,4% bệnh nhân, và tỷ lệ này cao hơn đáng kể (19,6 - 41,8%) trong những

bệnh nhân nhập viện. Thời gian trung bình từ khi phát bệnh đến ARDS là 8 - 12,5 ngày.

Nguy cơ mắc ARDS tăng hơn ở những bệnh nhân già (tuổi ≥ 65), sự hiện diện của bệnh

lý đi kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường), bệnh lý bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu

Trang | 28


lympho, tăng các dấu hiệu xét nghiệm của rối loạn chức năng các cơ quan (LDH), viêm

nhiễm (CRP) và D-dimer. Tỷ lệ tử vong cao trên những bệnh nhân được điều trị ARDS

trong bệnh lý COVID-19 (52 – 53%).

7.1.3. Sốc tim


Những bệnh nhân COVID-19 bị giảm tưới máu cơ quan đích co nguy cơ dẫn đến

sốc tim (NMCT cấp diện rộng), tình trạng nhiễm trùng huyết hoặc nguyên nhân

hỗn hợp cũng co thể gây ra;

Viêm cơ tim cũng nên được xem là là nguyên nhân gây ra sốc tim.

Chẩn đoán sớm, chính xác và nhanh chóng sốc tim ở những bệnh nhân đã được xác định

hoặc nghi ngờ COVID-19 là điều cần thiết. Tỷ lệ chính xác những bệnh nhân nhiễm

COVID-19 bị sốc tim vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, thời gian trung bình khi khởi phát

triệu chứng và nhập hồi sức tích cực ở bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng là 9 - 10 ngày,

cho thấy tình trạng suy giảm hô hấp dần ở hầu hết bệnh nhân. Một kế hoạch phân loại

đơn giản, có thể thực hiện để chẩn đoán sốc tim gần đây đã được đề xuất.

Những bệnh nhân COVID-19 bệnh nặng co nguy cơ bị sốc tim (những người bị NMCT

diện rộng, suy tim mất bù cấp) và nhiễm trùng huyết, một bệnh lý hỗn hợp của sốc tim

và sốc nhiễm trùng nên được đánh giá bổ sung trên bệnh lý tim mạch nền. Các thông số

cho phép chẩn đoán phân biệt giữa sốc tim và sốc nhiễm trùng, chẳng hạn như sự xuất

hiện của hiện tượng giãn mạch và giá trị bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm có thể được

đánh giá. Trong các trường hợp chọn lọc, những bệnh nhân không có lý do rõ ràng về sự

suy giảm huyết động, đặt ống thông động mạch phổi theo dõi huyết động xâm lấn có thể

cung cấp thông tin hữu ích.

Công việc chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng đã được xác định hoặc nghi ngờ

nhiễm COVID-19 đòi hỏi phải cân nhắc cụ thể:

Ngoài tình trạng huyết động của bệnh nhân, mức độ và kiểu theo dõi thích hợp

nên dựa vào các nguồn lực có sẵn tại chỗ. Quan trọng, xét nghiệm chẩn đoán chính

ở bệnh nhân nghi ngờ sốc tim bao gồm điện tâm đồ, siêu âm tim tại giường và

chụp mạch vành khẩn/cấp cứu, nên được tích hợp vào các lưu đồ chẩn đoán tại

chỗ (với thiết bị chuyên dụng và/hoặc được bảo vệ) để đảm bảo có thể cung cấp

việc chăm soc tốt nhất và rủi ro lây nhiễm virus tối thiểu cho các bệnh nhân và

nhân viên chăm soc sức khỏe;

Kinh nghiệm lâm sàng và bằng chứng thực nghiệm cho thấy > 7,5% tế bào cơ tim

có biểu hiện thụ thể ACE2 dương tính, đây là mục tiêu mà SARSCoV-2 xâm nhập

tế bào con người, cho thấy viêm cơ tim co thể là biến chứng của COVID-19. Chẩn

đoán này nên được xem như là một nguyên nhân có thể gây sốc tim.


Trang | 29


7.1.4. Ngưng tim ngoài bệnh viện, hoat động điện vô mach, đột tử do tim, các rối

loan nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm


Các triệu chứng của nhịp chậm và nhịp nhanh không khác với biểu hiện lâm sàng

thông thường;

Trong bối cảnh đại dịch SARS-CoV-2, nhân viên y tế phải cảnh giác với các triệu

chứng gợi ý đến rối loạn nhịp tim vì bệnh nhân vẫn co nguy cơ bị rối loạn dẫn

truyền và rối loạn nhịp thất hay trên thất;

Nhân sự quản lý y tế và bệnh viện cần đảm bảo có một lộ trình thích hợp để phát

hiện sớm và quản lý các trường hợp rối loạn nhịp.

Tài liệu rất hạn chế về sự xuất hiện của rối loạn nhịp tim trong bối cảnh nhiễm virus

SARS-CoV-2. Một nghiên cứu trên 138 bệnh nhân nhập viện nhiễm COVID-19 ở Vũ

Hán, rối loạn nhịp tim được báo cáo 16,7% trong tổng số bệnh nhân, và 16 trong số 36

bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực (44%), nhưng các tác giả không mô tả rõ các rối

loạn nhịp đặc hiệu. Một ấn phẩm tiếp theo từ cùng tổ chức, nhịp nhanh thất (VT)/rung

thất (VF) đã được báo cáo là biến chứng của COVID-19 ở 11 trong 187 bệnh nhân (5,9%),

tỷ lệ cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân co tăng troponin T. Tuy nhiên, nghiên cứu quan

sát lớn nhất của Trung Quốc với 1099 bệnh nhân từ 552 bệnh viện đã không báo cáo về

các trường hợp rối loạn nhịp tim. Dù không có số liệu báo cáo, nhưng tình trạng giảm

oxy máu và tăng viêm hệ thống có thể làm rung nhĩ mới xuất hiện. Nên tham khảo hướng

dẫn điều trị các rối loạn nhịp tim (nhiều thuốc điều trị COVID-19 có ảnh hưởng) và thuốc

kháng đông.

Trang | 30


Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh trong bối cảnh COVID-19 không

khác biệt so với các mô tả trước đây (cảm giác đánh trống ngực, khó thở, chóng mặt, đau

ngực, ngất, v.v.). Tuy nhiên, có những lo ngại rằng tại các khu vực dịch bệnh kéo dài, các

bệnh viện đã giảm đáng kể các tư vấn tim mạch khẩn. Lý do cơ bản là do mối quan tâm

đối với bệnh nhân lây nhiễm trong bệnh viện, kết quả của các biện pháp tự cách ly hoặc

quá tải phòng cấp cứu và xe cứu thương cần phải được giải quyết.

7.1.5. Nhập viện vì viêm phổi và thời gian tăng nguy cơ tử vong do tim mach


Viêm phổi, cúm và SARS được biết co liên quan đến tăng nguy cơ ngắn hạn đối

với các biến cố tim mạch tiếp theo, chẳng hạn như hội chứng mạch vành cấp;

Cần phải cảnh giác đối với các biến cố tim mạch như hội chứng mạch vành cấp và

thuyên tắc do huyết khối trong thời gian ngắn sau viêm phổi và co phương pháp

quản lý nguy cơ cẩn thận ở những bệnh nhân đã co bệnh lý tim mạch trước đo

Viêm phổi và nhiễm cúm nặng co liên quan đến nguy cơ NMCT ngắn hạn và tử vong sau

đo, phổ biến hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, nhân viên điều dưỡng chăm soc tại nhà và

bệnh nhân có tiền sử suy tim, bệnh lý mạch vành hoặc tăng huyết áp. Hơn nữa, đối với

dịch cúm, người ta đã chứng minh rằng có sự gia tăng rõ ràng các ca tử vong do mạch

vành được xác nhận khi khám nghiệm tử thi. Các trường hợp tử vong do NMCT cấp cũng

đã được quan sát thấy trong thời gian ngắn sau khi nhiễm coronavirus liên quan đến

SARS.

Đáng chú ý, dữ liệu gần đây từ Trung Quốc cho thấy tổn thương cơ tim trong những bệnh

nhân nhiễm COVID-19, được biểu hiện tăng nồng độ troponin, là một yếu tố dự báo tăng

nguy cơ biến chứng bệnh lý tim mạch và kết quả lâm sàng bất lợi. Hơn nữa, trong bối

cảnh nhiễm COVID-19 cũng ghi nhận tăng tỷ lệ biến chứng thuyên tắc huyết khối.

7.2. Điện tâm đồ


Các tiêu chuẩn chẩn đoán điện tâm đồ tương tự đối với những bệnh nhân bị nhiễm

SARSCoV-2 và dân số chung

Cho đến nay không co thay đổi điện tâm đồ cụ thể nào được mô tả ở bệnh nhân nhiễm

SARS-CoV-2. Do đo, chúng tôi giả định rằng mức độ tổn thương cơ tim tối thiểu liên

quan đến nhiễm COVID-19 (xem phần sau về dấu ấn sinh học) không biểu hiện điện tâm

đồ đặc trưng ở phần lớn bệnh nhân, mặc dù đoạn ST chênh lên trong bệnh viêm cơ tim

đã được mô tả. Kết quả là, vẫn áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán điện tâm đồ tương tự

đối với các tình trạng tim mạch ở những bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-2 và dân số

chung. Người ta biết rất ít về nhiễm COVID-19 và rối loạn nhịp tim. Một báo cáo trên

138 bệnh nhân mô tả rối loạn nhịp tim ở 16,7% bệnh nhân và tỷ lệ hiện mắc tăng lên

44,4% trong 16 bệnh nhân nhập hồi sức tích cực. Xem rối loạn nhịp tim và QT (QTc) dài

trong điều trị bệnh nhân COVID-19 ở phần 10.1

7.3. Các chất đánh dấu sinh học


Tổn thương tế bào cơ tim (được xác định bằng cách định lượng nồng độ trroponin

T/I của tim), và stress huyết động [được xác định bằng nồng độ peptide natriuretic

loại B (BNP) và peptide natri-type B-terminal (NT-proBNP)] có thể xảy ra ở bệnh

Trang | 31


nhân nhiễm COVID-19 cũng như trong các loại viêm phổi khác. Mức độ của

những dấu ấn sinh học này tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh và tỷ

lệ tử vong;

Nồng độ troponin T/I và BNP/NT-proBNP nên được làm định lượng;

Nói chung, những bệnh nhân nhập viện nhiễm COVID-19, nồng độ Troponin T/I

và/hoặc BNP/NT-proBNP tăng nhẹ có thể là kết quả của bệnh tim trước đo và/hoặc

do chấn thương/stress tim cấp tính co liên quan đến COVID-19;

Trong trường hợp không có triệu chứng đau thắt ngực điển hình và/hoặc thay đổi

điện tâm đồ do thiếu máu cục bộ, bệnh nhân co tăng nhẹ (<2 - 3 lần giới hạn trên

của mức bình thường [ULN]) KHÔNG yêu cầu công việc chẩn đoán và/hoặc điều

trị như bệnh nhân bị NMCT loại 1 [T1MI]);

Bệnh nhân nhiễm COVID-19, cũng như những bệnh nhân bị viêm phổi khác, đo

nồng độ troponin T/I chỉ khi nghi ngờ chẩn đoán NMCT loại 1 trên lâm sàng hoặc

có rối loạn chức năng thất trái mới. Độc lập với chẩn đoán, việc theo dõi troponin

T/I có thể giúp tiên lượng;

D-Dimers có thể tăng ở 1/3 số bệnh nhân nhiễm COVID-19 vì nhiều lý do. Theo

dõi nồng độ D-Dimer có thể giúp tiên lượng các trường hợp bệnh nhưng cũng co

thể gây nhầm lẫn với chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp. Do đo, D-dimer chỉ nên thực

hiện trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ thuyên tắc phổi và phải thực hiện phù

hợp với các phương pháp chẩn đoán được khuyến cáo. Các dấu hiệu khác của kích

hoạt hệ thống đông máu co thể được theo dõi với mục đích tiên lượng.

D-Dimers định lượng đông máu được kích hoạt, một tính năng nổi bật trong

COVID-19. Do vai trò trung tâm của viêm nội mạc và huyết khối tĩnh mạch trong

COVID-19, các xét nghiệm đo lường kiểm tra hàng loạt D-dimers có thể giúp các

bác sĩ trong việc lựa chọn bệnh nhân đối với hình ảnh huyết khối tĩnh mạch và /

hoặc sử dụng liều cao hơn thuốc chống đông dự phòng.

7.3.1. Tăng các dấu ấn sinh học gợi ý tình trang tim mach trên những bệnh nhân

nhiễm COVID-19

7.3.1.1. Troponin I/T

COVID-19 là bệnh lý viêm phổi do virus có thể dẫn đến viêm hệ thống nặng và ARDS,

cả hai tình trạng này đều gây ảnh hưởng nặng đến tim. Troponin I/T là một dấu hiệu định

lượng của tổn thương tế bào cơ tim, nồng độ của chất này trong những bệnh nhân COVID-

19 được xem là sự kết hợp của sự tồn tại/nặng thêm bệnh tim đã co từ trước và tổn thương

cấp tính liên quan đến COVID-19.

Các nghiên cứu đoàn hệ bệnh nhân COVID-19 nhập viện ở Trung Quốc cho thấy 5 - 25%

bệnh nhân co tăng troponin T/I, thường gặp hơn ở những bệnh nhân nhập hồi sức tích

cực và những bệnh nhân tử vong. Nồng độ troponin I/T ở mức bình thường trong phần

lớn những người sống sót. Ở những bệnh nhân tử vong, nồng độ troponin tăng dần song

song với mức độ nghiêm trọng của COVID-19 và sự phát triển của ARDS (Biểu đồ 10).

Trang | 32


Tăng nhẹ troponin T/I (<2 - 3 lần so với ULN), đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc

bệnh tim mạch trước đo, KHÔNG yêu cầu xác định chẩn đoán đầy đủ hoặc điều trị như

NMCT loại 1, trừ đau thắt ngực nghi ngờ nhiều và/hoặc thay đổi ECG (Hình 11). Mức

tăng nhẹ được giải thích do sự kết hợp của bệnh tim có thể có từ trước VÀ/HOẶC tổn

thương cấp tính liên quan đến COVID-19.

Troponin T/I của tim tăng cao (> 5 lần so với ULN) có thể cho thấy sự xuất hiện của sốc

như một phần trong bệnh cảnh COVID-19, suy hô hấp nặng, nhịp tim nhanh, thiếu oxy

hệ thống, viêm cơ tim, hội chứng Takotsubo hoặc NMCT loại 1 được kích hoạt do

COVID-19. Trong trường hợp không có triệu chứng hoặc thay đổi ECG gợi ý NMCT



Trang | 33


loại 1, siêu âm tim nên được thực hiện để chẩn đoán nguyên nhân bệnh nền. Bệnh nhân

có triệu chứng và thay đổi ECG gợi ý NMCT loại 1 nên được điều trị theo hướng dẫn của

ESC không phân biệt tình trạng có nhiễm COVID-19 hay không.

7.3.1.2. B-Type Natriuretic Peptide/N-Terminal B-Type Natriuretic Peptide

BNP/NT-proBNP là dấu ấn sinh học định lượng của stress cơ tim và tình trạng suy tim,

thường tăng ở những bệnh nhân nhiễm trùng nặng và/hoặc bệnh lý hô hấp. Mặc dù kinh

nghiệm ở bệnh nhân COVID-19 còn hạn chế, nhưng kinh nghiệm từ các bệnh viêm phổi

khác có thể được ngoại suy trên bệnh nhân nhiễm COVID-19.

Là các dấu hiệu định lượng của stress huyết động và suy tim, nồng độ BNP/NT-proBNP

ở bệnh nhân mắc COVID-19 nên được xem là sự kết hợp của sự hiện diện/tăng lên của

bệnh lý tim mạch trước đo VÀ/HOẶC strress huyết động cấp tính liên quan đến COVID-

19. Ở một mức độ nào đo, việc sản xuất BNP/NT-proBNP dường như co liên quan đến

mức độ stress huyết động của thất phải.

7.3.1.3. D-dimers

D-dimers được tạo ra bởi sự phân cắt các fibrin monomer bởi prothrombin và chỉ ra sự

hiện diện của tạo thành thrombin hoặc phản ánh một phản ứng không đặc hiệu trong giai

đoạn cấp tính của bệnh lý nhiễm trùng hoặc viêm. D-dimers cũng co thể chỉ ra sự hiện

diện của hiện tượng đông máu nội mạch lan tỏa liên quan đến sốc. Thật kho để suy đoán

rằng các dấu hiệu của kích hoạt đông máu hoặc giảm phân giải fibrin có thể góp phần gây

tổn thương cơ tim cấp, cuối cùng ảnh hưởng đến mao mạch vành. Do đo, các dấu hiệu

của cầm máu bao gồm thời gian aPTT, thời gian prothrombin (PT), các sản phẩm thoái

hóa fibrin và D-dimers nên được theo dõi thường quy. Mức độ tăng của D-dimers có liên

quan đến dự hậu kém. Mặc dù các D-dimer co độ đặc hiệu thấp hơn trong chẩn đoán

thuyên tắc phổi cấp, 32 - 53% bệnh nhân có D-dimer bình thường và phần lớn có D-dimer

dưới 1000 ng/ml. Do đo, các phương pháp chẩn đoán được khuyến cáo kết hợp đánh giá

khả năng mắc bệnh và xét nghiệm D-dimer có thể được dùng trong trường hợp nghi ngờ

thuyên tắc phổi cấp. Đặc biệt, các phương pháp áp dụng đánh giá trước xét nghiệm phụ

thuộc ngưỡng D-dimer co độ đặc hiệu khá cao.

7.3.2. Các cơ chế có thể làm tăng chất đánh dấu sinh học

Các cơ chế tiềm ẩn gây tổn thương cơ tim ở những người bị nhiễm COVID-19 vẫn chưa

được hiểu đầy đủ. Tuy nhiên, phù hợp với các bệnh lý nhiễm trùng nặng và/hoặc bệnh lý

hô hấp khác, tổn thương cơ tim trực tiếp (“không phải do mạch vành”) rất có thể là nguyên

nhân. Viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, nhịp tim nhanh, suy hô hấp nặng, thiếu oxy hệ thống,

hội chứng Takotsubo hoặc NMCT loại 1 được kích hoạt bởi COVID-19, thường là

nguyên nhân. Tổn thương trực tiếp của cơ tim qua trung gian qua ACE2, cơn bão cytokine

hoặc thiếu oxy gây ra quá mức canxi nội bào dẫn đến quá trình chết theo chương trình

(apotosis) của cơ tim được xem như cơ chế thay thế. Khi định lượng các dấu ấn sinh học

của stress huyết động cơ tim và suy tim, dường như áp lực đổ đầy tim và stress thành tim

cuối tâm trương là tác nhân chính của việc tăng sản xuất BNP/NT-proBNP.

7.3.3. Dấu chứng sinh học nào nên làm và làm khi nào?

Giống như ở những bệnh nhân không bị COVID-19, nên làm xét nghiệm troponin T/I khi

nào lâm sàng nghi ngờ. Ở những bệnh nhân COVID-19, các lưu đồ chẩn đoán loại trừ

nhanh và/hoặc thu nhận bệnh nhânh NMCT trên những bệnh nhân bị cảm giác khó chịu

ở ngực cấp như lưu đồ 0/1 giờ troponin độ nhạy cao (hs-cTn) T/I của ESC có thể dự kiến

sẽ cung cấp các đặc điểm hiệu quả tương đương trong các phân nhom như người già và

Trang | 34


bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận có nồng độ nền cao hơn: độ an toàn rất cao để loại

trừ và độ chính xác cao cho quy tắc nhận bệnh, nhưng hiệu quả giảm với tỷ lệ cao hơn ở

những nhóm bệnh nhân còn lại. Đánh giá chi tiết lâm sàng bao gồm các đặc điểm đau

ngực, mức độ nghiêm trọng của COVID-19, hs-cTn T/I đo sau 3 giờ và hình ảnh (gồm

cả siêu âm tim) là yếu tố chính để xác định NMCT trong các phân nhom không đồng

nhất.

Tương tự, BNP/NT-proBNP nên được làm khi lâm sàng nghi ngờ suy tim. Ở những bệnh

nhân không bị bệnh nặng, điểm cut-off chẩn đoán đối với suy tim duy trì giá trị tiên đoán

dương tính cao ngay cả khi bệnh nhân bị viêm phổi. Ngược lại, không nên áp dụng điểm

cut-off hiện tại ở những bệnh nhân nguy kịch, vì hầu hết bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng

đều có sự gia tăng đáng kể về BNP/NTproBNP, rất có thể là do sự hiện diện phổ biến của

stress huyết động và suy tim trên những bệnh nhân này.

Vấn đề đang được tranh luận là liệu có nên xét nghiệm troponin T/I như là một dấu hiệu

tiên lượng ở bệnh nhân mắc COVID-19 hay không. Mối liên quan chặt chẽ và nhất quán

với tỷ lệ tử vong được ghi nhận trong các báo cáo hiện có của bệnh nhân COVID-19 nhập

viện, một số bằng chứng cho thấy troponin T/I thậm chí là một yếu tố dự đoán độc lập về

tỷ lệ tử vong. Mặt khác, tại thời điểm này, dựa trên ba tranh luận, chúng tôi xem xét một

cách tiếp cận cổ điển là phù hợp hơn. Đầu tiên, ngoài troponin T/I, các dấu hiệu lâm sàng

thường quy và các biến số xét nghiệm có sẵn thường thấy ở bệnh nhân COVID-19 cũg

có giá trị tiên đoán cao bao gồm tuổi cao hơn, điểm SOFA cao hơn, D-dimers, IL-6 và

đếm tế bào lympho. Ít có khả năng troponin T/I tim cung cấp số liệu có giá trị cho một

mô hình đầy đủ. Thứ hai, gần đây co những can thiệp chẩn đoán và điều trị không phù

hợp được thực hiện dựa trên nồng độ troponin T/I của tim vì mục đích tiên lượng. Thứ

ba, tại thời điểm này, những bệnh nhân COVID-19 cũng như các bệnh viêm phổi hoặc

bệnh nhân ARDS khác, không có biện pháp can thiệp điều trị cụ thể nào có thể chứng

minh được dựa trên việc sử dụng troponin T/I như một dấu hiệu tiên lượng.

Do đo, hiện tại, xét nghiệm thường quy troponin T/I và/hoặc BNP/NT-proBNP ở bệnh

nhân COVID-19 đã đưa ra bằng chứng rất hạn chế về việc tăng giá trị cho việc ra quyết

định lâm sàng và không được khuyến khích.

7.4. Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn

Các điểm chính

Không thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim thường quy trên các

BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19;

Ngăn ngừa lây nhiễm từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác, từ bệnh nhân sang

các nhân viên hoặc các trang thiết bị trong phòng chẩn đoán hình ảnh;

Chỉ thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ở các BN nhiễm/nghi ngờ

nhiễm COVID-19 nếu việc điều trị có khả năng bị ảnh hưởng bởi các kết quả này;

Tái đánh giá bằng phương pháp hình ảnh tốt nhất cho BN trên cả hai phương diện

chẩn đoán và nguy cơ lây nhiễm ra môi trường;

Quy trình chẩn đoán hình ảnh nên được tiến hành càng nhanh càng tốt.

Không thực hiện thường quy các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chương trình/không

khẩn cấp ở các BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19, mà nên trì hoãn cho đến khi bệnh

nhân hồi phục (Bảng 6) [110, 111].

https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#tbl06

Trang | 35


Bảng 6. Các nghiệm pháp gắng sức tim mach và chẩn đoán hình ảnh không xâm

lấn nên trì hoãn trong giai đoan đai dịch COVID-19 (trích từ Gluckman et al 110)

Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ đơn thuần hoặc kèm hình ảnh (siêu âm tim,

xạ hình, cộng hưởng từ) trên các BN nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (nội

trú hoặc ngoại trú)

Nghiệm pháp gắng sức tim mạch hô hấp nhằm đánh giá chức năng (nội trú hoặc ngoại trú)

Siêu âm tim qua thành ngực (ngoại trú)

Siêu âm tim qua thực quản trên các BN ổn định (nội trú hoặc ngoại trú)

Chụp CT tim mạch (ngoại trú)

Chụp cộng hưởng từ tim mạch (ngoại trú)

Chụp xạ hình tim (SPECT hoặc PET) (nội trú hoặc ngoại trú)

Siêu âm mạch máu trên bệnh nhân hẹp ĐM cảnh không triệu chứng (nội trú hoặc

ngoại trú)

Siêu âm mạch máu trên BN đau cách hồi (nội trú hoặc ngoại trú)

Các chẩn đoán hình ảnh nhằm soát đích tầm soát (như điểm vôi hoá mạch vành, siêu

âm tầm soát phình ĐMC lên hoặc hẹp mạch cảnh) (nội trú hoặc ngoại trú)

7.4.1. Siêu âm tim qua thành ngực và thực quản

Các điểm chính

Tránh thực hiện siêu âm tim qua thành ngực, thực quản và siêu âm tim gắng sức ở

các bệnh nhân mà kết quả chẩn đoán không ảnh hưởng đến chiến lược điều trị;

Siêu âm tim qua thực quản làm tăng nguy cơ lan truyền COVID-19 do NVYT tiếp

xúc với các giọt khí dung nhỏ chứa một lượng lớn virus và không nên thực hiện

nếu co phương tiện hình ảnh khác thay thế;

Ở bệnh nhân nhiễm COVID-19, việc tiến hành siêu âm nên tập trung vào các hình

ảnh cần thiết cho bệnh cảnh lâm sàng để giảm sự tiếp xúc của bệnh nhân với trang

thiết bị và NVYT

Siêu âm tim tại giường (POCUS), siêu âm tim tập trung (FoCUS) and siêu âm tim

trong hồi sức tích cực được thực hiện tại giường là các phương pháp hiệu quả để

tầm soát biến chứng tim mạch liên quan COVID-19;

Siêu âm tim có thể thực hiện tại giường để tầm soát biến chứng tim mạch và hướng dẫn

điều trị. Siêu âm tim tại giường, siêu âm tim tập trung, siêu âm tim trong hồi sức tích cực

là các phương thức siêu âm phù hợp cho các bệnh nhân COVID-19. Có một số chứng cứ

về việc sử dụng siêu âm phổi để phân biệt hội chứng suy hô hấp cấp (hình ảnh đường B

đơn độc hoặc hợp lưu, hình ảnh các vùng phổi trắng) với suy tim [112]. Nếu có hình ảnh

dãn thất phải và tăng áp phổi thì có thể chỉ định chụp CT cản quang để loại trừ thuyên tắc

phổi. Trên các bênh nhân nhiễm COVID-19, việc siêu âm tim nên tập trung vào các mặt

cắt cần thiết cho bệnh cảnh lâm sàng để giảm thiểu thời gian bệnh nhân tiếp xúc với trang

thiết bị và nhân viên y tế .

Cần lưu ý rằng vẫn còn tồn tại nguy cơ lây nhiễm trong phòng làm việc, do đo cần tiến

hành vệ sinh các trang thiết bị thường xuyên.

Trang | 36


7.4.2. Chụp cắt lớp điện toán

Các điểm chính:

Chỉ định chụp CT tim mạch trên bệnh nhân nội trú chỉ khi việc điều trị có khả

năng bị ảnh hưởng bởi các kết quả này;

Chụp CT mạch vành có cản quang có thể là phương pháp chẩn đoán hình ảnh

không xâm lấn ưu thế giúp chẩn đoán bệnh mạch vành do giảm thiểu thời gian tiếp

xúc giữa bệnh nhân và nhân viên y tế;

Chụp CT tim ưu thế hơn siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối trong

tim và tiểu nhĩ trái trước khi sốc điện chuyển nhịp;

Trên các bệnh nhân suy hô hấp, chụp CT ngực được khuyến cáo nhằm khảo sát

các đặc điểm hình ảnh điển hình của COVID-19;

Kiểm tra chức năng thận khi có chỉ định dùng thuốc cản quang.

Chụp CT tim nên được thực hiện khi có ảnh hưởng quan trọng đến quyết định điều trị,

bao gồm đánh giá bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ mạch vành, rối loạn chức năng van

tim cấp tính có triệu chứng, rối loạn chức năng dụng cụ hỗ trợ thất trái, thuyên tắc phổi,

can thiệp cấu trúc khẩn [113]. CT ưu thế hơn siêu âm tim qua thực quản trong trường hợp

cần loại trừ huyết khối trong tim. Trên các bệnh nhân đau ngực cấp và nghi ngờ tắc nghẽn

mạch vành, chụp CT mạch vành cản quang là phương thức chẩn đoán hình ảnh không

không lấn ưu thế với ưu điểm chính xác, nhanh chóng và giảm thiểu sự tiếp xúc với bệnh

nhân. Trên các bệnh nhân suy hô hấp, chụp CT phổi được khuyến cáo nhằm khảo sát các

đặc điểm hình ảnh điển hình của COVID-19 và chẩn doán phân biệt với các nguyên nhân

khác (suy tim, thuyên tắc phổi) [78]. Tuy nhiên, không dùng CT để tầm soát hoặc là

phương pháp đầu tiên để chẩn đoán COVID 19 mà nên dành cho các bệnh nhân nội

trú.114 Tốt hơn là nên co một máy CT chuyên biệt cho các BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm

COVID-19. Cũng như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, cần tuân thủ các tiêu

chẩn phòng ngừa lây nhiễm vius và phòng hộ cá nhân.

7.4.3. Chụp xa hình tim

Các điểm chính

Chỉ chụp xạ hình tim khi có các chỉ định đặc biệt mà không co phương pháp chẩn

đoán hình ảnh nào khác có thể thực hiện được;

Nên áp dụng thời gian chụp và tiếp xúc ngắn nhất có thể;

Khuyến cáo sử dụng kỹ thuật chụp nhanh với liều chuẩn;

Xem xét sử dụng kỹ thuật hiệu chỉnh hiệu ứng suy giảm hình ảnh;

Chụp PET giúp giảm thiểu thời gian thu nhận dữ liệu.

Hiện co các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác ít nguy cơ lan truyền virus có thể giúp

chẩn đoán bệnh. Trong khi đo, chụp xạ hình tim là một phương pháp tốn nhiều thời gian

thực hiện làm tăng nguy cơ tiếp xúc [115]. Do đo, việc chỉ định PET-CT chỉ nên dành

cho các bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van cơ học hoặc trên các

dụng cụ cấy trong tim khi các phương pháp hình ảnh khác không thể kết luận được hoặc

khi cần tránh thực hiện siêu âm tim qua thực quản với nguy cơ cao lan truyền virus.

Phương pháp chụp SPECT hoặc PET có thể dùng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim

Trang | 37


trong trường hợp kỹ thuật chụp CT mạch vành có cản quang không thích hợp hoặc không

sẵn có.

7.4.4. Cộng hưởng từ tim

Các điểm chính

Áp dụng quy trình chụp cộng hưởng từ (MRI) tim rút ngắn, tập trung vào các vấn

đề lâm sàng;

Kiểm tra chức năng thận khi có chỉ định dùng thuốc cản quang;

MRI từ tim co ưu thế trong chẩn đoán viêm cơ tim cấp.

Nguy cơ lan truyền virus khi chụp MRI tim tương đương với chụp CT, nhưng thấp hơn

siêu âm tim. Chỉ thực hiện trong các trường hợp lâm sàng có chỉ định chụp MRI tim khẩn

[116].

Thời gian tiếp xúc kéo dài trong quá trình chụp MRI sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm cho

nhân viên và các trang thiết bị. Để giảm thiểu thời gian chụp, nên áp dụng quy trình chụp

MRI tim rút ngắn tập trung vào các vấn đề lâm sàng.116 Tốt hơn là nên co một máy MRI

chuyên biệt cho các BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19. Cần thời gian vệ sinh khử

khuẩn sau mỗi lần chụp nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19.

Vai trò hiện tại của MRI tim trên bệnh nhân COVID-19 chưa rõ. Chỉ định MRI tim được

xem xét là thích hợp giúp chẩn đoán trên các bệnh nhân này. Tuy nhiên chỉ nên thực hiện

nếu lâm sàng cần thiết sau khi đã tái đánh giá phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp

nhất.111

Lưu ý quan trọng khác là vấn đề sử dụng cản quang trong MRI tim trên bệnh nhân

COVID-19. Chức năng thận có thể suy giảm ở các bệnh nhân COVID-19 và là chống chỉ

định chụp MRI tim khẩn.

Một chỉ định khác của MRI tim khẩn là nghi ngờ viêm cơ tim cấp, đã được ghi nhận trên

các bệnh nhân COVID-19 [117]. Các triệu chứng điển hình bao gồm tăng troponin, rối

loạn chức năng thất và/hoặc rối loạn nhịp nặng không thể giải thích bởi các phương pháp

chẩn đoán và hình ảnh khác [9].

7.5. Chẩn đoán phân biệt

Các điểm chính

Không để sự hiện diện của nhiễm COVID-19 làm cản trở việc chẩn đoán các biến

cố tim mạch, bao gồm hội chứng vành cấp;

Luôn lưu ý đến các tổn thương co liên quan đến bệnh nhiễm COVID-19 để chẩn

đoán phân biệt;

Nên loại trừ các biểu hiện và các biến chứng khác của nhiễm COVID-19 co đặc

điểm tương tự bệnh tim.

Trên các bệnh nhân nhiễm COVID-19 có biểu hiện lâm sàng tương tự bệnh tim mạch, ba

vấn đề chính sau đây cần xem xét:

Bệnh nhân nhiễm COVID-19 có thể bị biến cố tim mạch, có thể do bị thúc đẩy bởi

tình trạng nhiễm trùng hoặc không. Các biến cố này bao gồm hội chứng vành cấp

(NMCT cấp ST chênh lên hoặc không chênh lên), suy tim cấp, loạn nhịp tim, huyết

khối thuyên tác, đột quỵ não, hoặc ngưng tim. Các bệnh lý này cần được nhanh

chóng chẩn đoán và điều trị, không nên bỏ qua vì sự hiện diện của COVID-19;

Trang | 38


Tổn thương tim liên quan đến nhiễm trùng có thể có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ

biến cố tim cấp và nên được xem xét như là một chẩn đoán phân biệt.

Bệnh nhân nhiễm COVID-19 có thể có triệu chứng tương tự biến cố tim mạch,

bao gồm đau ngực, khó thở và sốc, thậm chí cả khi không có tổn thương tim.

8. Phân loai các thủ thuật xâm lấn cấp cứu/ khẩn cấp:

Việc sắp xếp lại các biện pháp chăm soc sức khoẻ cần thiết để chống lại đại dịch COVID-

19 đã đặt ra hàng loạt các vấn đề liên quan đến việc ưu tiên khi thực hiện các thủ thuật

xâm lấn trong tim mạch. Các khu vực khác nhau ở Châu Âu và trên toàn thế giới có sự

khác biệt đáng kể về nguồn lực chăm soc sức khoẻ tại chỗ, mật độ bùng phát của dịch

bệnh, thay đổi tình hình dịch bệnh theo thời gian, và do đo, việc tiếp cận các biện pháp

chăm soc sức khoẻ cũng khác hơn so với việc chăm soc bệnh nhân COVID-19.

Những sự khác biệt này kéo theo một loạt các tác động đối với các biện pháp chăm soc

sức khoẻ ở các quốc gia và vùng lãnh thổ. Các khu vực (có thể cùng một quốc gia) có thể

được phân loại vào 3 nhóm dựa theo mức độ liên quan đến đến dịch bệnh, với những tác

động khác nhau đối với hệ thống chăm soc sức khoẻ, được tóm tắt trong bảng 7:

Bảng 7: Tác động lên hệ thống y tế trong đai dịch theo khu vực

Khu vực ảnh hưởng của đai dịch COVID-19

Tiệm cận

(Marginal)

Trung bình

(Moderate)

Nặng

(Heavy)

Tác động của hệ

thống y tế

Hạn chế tối thiểu

hoặc không

Hạn chế mạnh

(major)

Không có khả năng

(Inability provide)

Những hướng dẫn được đề cập trong tài liệu này chủ yếu đề cập đến kịch bản tình hình

dịch bệnh tiến triển nặng (Heavy), hoặc một phần là trung bình (Moderate). Điều quan

trong là các biện pháp chăm soc sức khoẻ vẫn nên được tiếp tục thực hiện dựa theo tiêu

chuẩn chăm soc sức khoẻ được mô tả trong các hướng dẫn lâm sàng hiện hành, miễn là

tình hình tiến triển của dịch bệnh cho phép thực hiện. Lý do quan trọng cho việc này là

để giảm lưu lượng bệnh nhân phải nhập viện:

1. Để tăng lượng giường bệnh dành cho bệnh nhân COVID-19;

2. Để giảm khả năng phơi nhiễm không đáng co đối với các cá nhân (bệnh nhân

không cần sử dụng các thủ thuật khẩn cấp và thân nhân) tại bệnh viện và môi

trường xung quanh;

3. Giảm sự tiếp xúc của các nhân viên y tế đối với các bệnh nhân COVID-19 không

có triệu chứng.

Chiến lược này có thể phải trả giá bằng việc trì hoãn thời gian điều trị dành cho các thủ

thuật can thiệp tim mạch khẩn cấp và kéo dài thời gian chờ đợi để thực hiện đối với các

bệnh nhân can thiệp mạch vành, van tim hay các thủ thuật tim mạch khác theo chương

trình.

Trong bối cảnh này, việc có một chiến lược phù hợp để xác định bệnh nhân có nằm trong

tình trạng cho phép trì hoãn thực hiện các thủ thuật hay không rất cần thiết. Việc duy trì

các tiêu chuẩn chăm soc sức khoẻ và đánh giá kịp thời bệnh nhân hội chứng mạch vành

cấp bao gồm nhồi máu cơ tim cấp cần điều tri tái tưới máu, cần được quan tâm rõ ràng.

Ở những bệnh nhân hội chứng vành mạn, các nguyên tắc đánh giá ban đầu nên dựa vào

Trang | 39


phân tầng yếu tố nguy cơ, tiên lượng dựa trên triệu chứng và sự hiện diện của tình trạng

nặng đã biết trước như hẹp LM hay đoạn gần LAD trên hình ảnh chụp mạch vành hay

MSCT mạch vành trước đo. Tương tự, bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, có triệu

chứng, mất bù được sắp xếp thay van động mạch chủ qua da (TAVI) nên được ưu tiên.

Bảng 8 tóm tắt các thủ thuật xâm lấn về tim mạch dựa trên mức độ khẩn cấp có thể thực

hiện được tại các khu vực bị ảnh hưởng của đại dịch COVID-19.

Bảng 8: Chiến lược phân loai thủ thuật xâm lấn về tim mach trong thời gian đai

dịch COVID-19

Tình trang

lâm sàng

Cấp cứu (không thể trì hoãn)

Khẩn cấp (trong vài ngày)

Ưu tiên thấp (thực (trong vòng < 3 tháng)

Chương trình (trì hoãn > 3 tháng)

Bệnh tim do

thiếu máu

cục bộ

- STEMI

- NSTE-ACS nguy

cơ cao và rất cao

- Shock tim

- NSTE-ACS nguy cơ

trung bình

- Cơn đau thắt ngực

không ổn định

- PCI LM

- PCI mạch máu duy

nhất còn lại

- Suy tim mất bù do

thiếu máu cục bộ

- Cơn đau thắt ngực

CCS IV

- CABG ở bệnh nhân

NSTE-ACS không phù

hợp để PCI

- CAD tiến triển với

đau thắt ngực CCS

III hay NYHA III

- PCI tổn thương

không phải thủ phạm

STEMI

- PCI đoạn gần LAD

- Can thiệp CTO

- Đau thắt ngực CCS

II hay NYHA II

Bệnh van tim - BAV như là bắc

cầu nối trước

SAVR/TAVI ở

bệnh nhân mất bù

có chọn lọc

- Phẫu thuật do bóc

tách động mạch chủ

hay chấn thương

tim mạch

- Sửa/thay van do

suy van tự nhiên

hay cơ học cấp tính

gây shock

- TAVI ở bệnh nhân hẹp

van động mạch chủ

mất bù

- Kẹp sửa van 2 lá qua

catheter ở bệnh nhân

huyết động không ổn

định do hở van 2 lá

không phù hợp để phẫu

thuật

- Phẫu thuật van 2 lá ở

bệnh nhân huyết động

không ổn định do hở

van 2 lá do thiếu máu

- Hở van 2 lá và hở van

động mạch chủ do

viêm nội tâm mạc

- Khả năng thuyết tắc

cao do viêm nội tâm

mạc nhiễm trùng cấp

tính

- TAVI/SAVR ở bệnh

nhân hẹp van động

mạch chủ nặng

(AVA<0.6cm2,

chênh áp ngang van

trung bình

>60mmHg, có triệu

chứng khi gắng sức

tối thiểu)

- TAVI/SAVR ở bệnh

nhân hẹp van động

mạch chủ có triệu

chứng

(AVA<1.0cm2,


trung bình

<40mmHg, LVEF

<50%)

- Phẫu thuật van 2 lá

hoặc kẹp sửa van 2 lá

qua catheter ở bệnh

nhân hở van 2 lá và

suy tim sung huyết

mà không thể ổn định

bằng thuốc

- TAVI/SAVR ở

bệnh nhân hẹp van

động mạch chủ

nặng

(AVA<1.0cm2,


trung bình

>40mmHg)

- TAVI/SAVR ở

bệnh nhân hẹp van

động mạch chủ với

dòng chảy thấp

nghịch thường

(AVA<1.0 cm2,


trung bình

<40mmHg, LVEF

<50%)

- Phẫu thuật van tim

hay kẹp sửa van 2 lá

do hở van 2 lá thứ

phát với tình trạng

suy tim ổn định

Suy tim

cấp/mạn

- Hỗ trợ tuần hoàn

cơ học cho bệnh

nhân shock tim

(<65 tuổi)

- Ghép tim khẩn cấp

- Thiết bị hỗ trợ thất

trái

-

Trang | 40


Bệnh tim do

loạn nhịp

- Đặt PM ở bệnh

nhân bloc nhĩ thất

có triệu chứng

hay suy nút xoang

có triệu chứng và

có vô tâm thu

- Đặt ICD ở bệnh nhưng

ngưng tim hay VT co

ngất để dự phòng thứ

phát

- Cắt đốt ở bệnh nhân

VT/VF tái diễn sau

điều trị


AF kèm theo hội

chứng WPW và đáp

ứng thất nhanh

- Thay pin những trường

hợp máy hết pin mà

bệnh nhân phụ thuộc

máy

- Lấy dây điện cực ở

bệnh nhân viêm nội

tâm mạch nhiễm trùng


AF kháng trị co đáp

ứng thất nhanh

- Cắt đốt và cấy thiết

bị tim mạch theo

chương trình

Thủ thuật

khác

- Dẫn lưu màng tim

do chèn ép tim

- Sinh thiết - Đong LAA ở bệnh

nhân ổn định

- Đong PFO

- Đong ASD

- Thông tim phải

- Đốt cồn vách liên

thất ở bệnh cơ tim

phì đại

- Đánh giá xâm lấn

bệnh cơ tim dãn nở

AF: Atrial Fibrillation – Rung nhĩ; ASD: Atrial Septal Defects – Thông liên nhĩ; AVA: Aortic valve area

– Diện tích mở van động mạch chủ; BAV: Balloon Aortic Valvuloplasty – Nong van động mạch chủ qua

da; CCS: Chronic Coronary Syndromes; CTO: Chronic total occlusion – Tổn thương mạch vành tắc mạn

tính; STEMI: ST-segment Elevation Myocardial Infarction - Nhồi máu cơ tim co đoạn ST chênh lên;

LAA: Left Atrial Appendage – Tiểu nhĩ trái; LAD: Left Anterior Descending – Động mạch liên thất

trước; LM: Left Main Coronary Artery – Thân chung động mạch vành trái; LVAD: Left Ventricular

Assist Device – Thiết bị hỗ trợ thất trái; LVEF: Left ventricular Ejection Fraction – Phân xuất tống máu

thất trái; NYHA: NewYork Heart Association – Hội tim mạch NewYork; NSTE-ACS: Non ST-segment

Elevation Acute Coronary Syndrome – Hội chứng vành cấp đoạn ST không chênh lên; PCI: Percutaneous

Coronary Intervention – Can thiệp mạch vành qua da; PFO: Patent Foramen Ovale – Tồn tại lỗ bầu dục;

PM: Pacemaker – Máy tạo nhịp; SAVR: Surgical Aortic Valce Replacement – Phẩu thuật thay van động

mạch chủ; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implation – Thay van động mạch chủ qua đường ống thông;

VF: Ventricular Fibrillation – Rung thất; VT: Ventricular Tachycardial – Nhanh thất; WPW: Wolff-

Parkinson-White: Hội chứng Wolff-Parkinson-White ; EOL:end of life – máy hết pin

9. Xử trí và điều trị

9.1. Hội chứng mach vành cấp ST không chênh lên

Việc xử trí bệnh nhân HCMV cấp ST không chênh lên nên dựa trên phân tầng nguy cơ.

Xét nghiệm SARS-CoV - 2 nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau lần tiếp xúc nhân

viên y tế đầu tiên, bất kể chiến lược điều trị thế nào, để nhân viên y tế thực hiện các biện

pháp bảo vệ và quản lý phù hợp. Bệnh nhân nên được phân loại thành 4 nhom nguy cơ

(bao gồm: nguy cơ rất cao, nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp) và được xử

lý theo quản lý theo phân tầng này (Hình 12).

Bệnh nhân co men tim Troponin tăng nhưng không co dấu hiệu lâm sàng bất ổn (như thay

đổi điện tâm đồ, tái phát cơn đau) co thể được điều trị bảo tồn. Hình ảnh không xâm lấn

https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#fig12

Trang | 41


như chụp CT giúp phân tầng nguy cơ nhanh chong, tránh phương pháp xâm lấn cho phép

xuất viện sớm.

Đối với những bệnh nhân co nguy cơ cao, chiến lược điều trị nội khoa nhằm mục đích ổn

định trong khi lập kế hoạch chiến lược điều trị xâm lấn sớm (<24 giờ). Tuy nhiên, thời

gian của chiến lược xâm lấn có thể dài hơn 24 giờ tùy theo thời gian có kết quả xét nghiệm

SARS-CoV-2. Nếu khả thi, những bệnh nhân này trong khi chờ kết quả xét nghiệm nên

được bố trí ở một khu vực dành riêng tại khoa cấp cứu. Trong trường hợp xét

nghiệm SARS-CoV-2 dương tính, bệnh nhân nên được chuyển đến bệnh viện COVID-

19 được trang bị chuyên biệt để điều trị can thiệp xâm lấn.

Bệnh nhân co nguy cơ trung bình nên được đánh giá cẩn thận khi xem xét các chẩn đoán

thay thế như NMCT type II, viêm cơ tim hoặc tổn thương cơ tim do suy hô hấp, suy đa

cơ quan hoặc Takotsubo. Trong bất kỳ chẩn đoán phân biệt nào có vẻ hợp lý, nên xem

xét chọn chiến lược không xâm lấn và chụp CT mạch vành nên được ưu tiên, nếu có sẵn

thiết bị và chuyên môn.

Khi có xét nghiệm SARS-CoV-2 dương tính, bệnh nhân nên được chuyển đến bệnh

viện COVID-19 được trang bị để quản lý bệnh nhân COVID-19. Nếu vào thời điểm nhu

cầu về cơ sở hạ tầng tăng cao, giảm khả năng sẵn sàng của phòng thông tim hoặc bác sĩ

thông tim, điều trị bảo tồn không xâm lấn có thể được xem xét, có thể cho khi xuất viện

sớm và theo dõi lâm sàng theo kế hoạch.

Hình 12: Khuyến cáo xử trí bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

trong bối cảnh Covid-19 bùng phát

Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên trong giai đoạn dịch COVID -19

NGUY CƠ RẤT CAO

- Rối loạn huyết

động/sốc tim

- Đau ngực kháng trị

- Rối loạn nhịp nguy

hiểm, ngưng tim

- Biến chứng cơ học

- Suy tim cấp

- ST chênh lên từng lúc

NGUY CƠ CAO

- - Troponin tăng (kèm 1

trong 2 dấu hiệu)

- - ST thay đổi động học

- - Triệu chứng tái phát

-

NGUY CƠ TRUNG

BÌNH

- Troponin tăng (kèm 1

trong các dấu hiệu)

- ĐTĐ hoặc Suy thận

- Suy tim, EF <40 %

- Đau ngực sau NMcT

hoặc trước đo co PCI,

CABG

NGUY CƠ THẤP

Không có các dấu

hiệu được liệt kê

Xét nghiệm SAR-CoV-2, nếu (+) chuyển viện COVID 19

Chiến lược can thiệp

tức thì

- Chiến lược can thiệp

sớm sau khi có kết quả

xét nghiệm (<24 giờ)

Test không xâm nhập

Test không xâm nhập

Xét nghiệm SAR-CoV-2

Trang | 42


9.2. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI)

Trong giai đoạn đại dịch COVID-19 cũng không nên trì hoãn tái tưới máu cho bệnh

nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Theo hướng dẫn hiện tại, liệu pháp tái tưới máu

vẫn được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ trong thời gian

<12 giờ với đoạn ST chênh lên ít nhất hai chuyển đạo liền kề. Đồng thời cần đảm bảo sự

an toàn cho nhân viên y tế. Trong trường hợp không có xét nghiệm SARS-Co-V2 trước

đo, tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên nên được xử trí như trường hợp

dương tính với COVID-19.

Hướng dẫn chung nhằm cung cấp cho các tổ chức hệ thống chăm soc sức khỏe phác họa

cách xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trong bối cảnh đặc biệt. Các đề xuất thực

hiện không dựa trên bằng chứng nên có thể cần phải được điều chỉnh để thích ứng với

các quy định của bệnh viện và cơ quan y tế địa phương theo sự thay đổi của đại dịch

COVID-19 đang tiến triển. Các biện pháp chung đối với hệ thống chăm soc sức khỏe

nhằm phân phối lại các bệnh viện trung tâm và mạng lưới bệnh viện vệ tinh trong cấp

cứu tim mạch được mô tả tương ứng trong phần 7 và 8. Các nguyên tắc chính của quản

lý nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trong đại dịch COVID-19 là như sau:

1. Thời gian tối đa từ lúc chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên đến lúc tái tưới

máu là 120 phút sẽ vẫn là mục tiêu cho điều trị tái tưới máu theo các cân nhắc sau:

1.1. Can thiệp thì đầu vẫn là lựa chọn điều trị tái tưới máu nếu khả thi trong khung

thời gian này và được thực hiện tại các cơ sở được phê duyệt để điều trị cho bệnh

nhân COVID-19 một cách an toàn cho nhân viên y tế và cho các bệnh nhân khác;

1.2. Can thiệp thì đầu co thể bị trì hoãn trong đại dịch (tối đa 60 phút - theo nhiều kinh

nghiệm) do sự chậm trễ trong việc thực hiện các biện pháp bảo vệ;

1.3. Nếu thời gian đích không thể đáp ứng và không co chống chỉ định tiêu sợi huyết

thì tiêu sợi huyết nên được sử dụng trước tiên;

2. Do kết quả xét nghiệm SARS-CoV - 2 không có ngay lập tức ở bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp ST chênh lên nên bất kỳ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh

lên nào cũng cần được xem là có khả năng bị nhiễm bệnh;

3. Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên nên được xét nghiệm SARS-Co-

V2 càng sớm càng tốt sau lần tiếp xúc y tế đầu tiên bất kể chiến lược tái tưới máu,

muộn nhất là khi được nhận vào khoa hồi sức sau khi PCI thì đầu. Cho đến khi kết

quả xét nghiệm được biết, tất cả các biện pháp phòng ngừa nên được thực hiện để

tránh khả năng nhiễm trùng cho các bệnh nhân khác và nhân viên y tế;

4. Cân nhắc tái thông mạch hoàn toàn ngay lập tức nếu có chỉ định và phù hợp để tránh

các thủ thuật chương trình lần sau và giảm thời gian nằm viện;

5. Tất cả các bác sĩ tham gia điều trị lý bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên nên

làm quen với các chỉ định, chống chỉ định và liều lượng tiêu sợi huyết và tuân thủ các

quy trình xử lý được thiết lập.

Xử trí cụ thể bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được minh họa trong Hình

13. Đề nghị thực hiện chụp thất trái trong quá trình thông tim ở tất cả bệnh nhân hội

chứng mạch vành cấp để giảm nhu cầu siêu âm tim và rút ngắn thời gian nằm viện.

Việc điều trị các tổn thương không phải là thủ phạm nên được quyết định theo sự ổn định

lâm sàng của bệnh nhân cũng như đặc điểm của các tổn thương đo. Có triệu chứng dai



Trang | 43


dẳng của thiếu máu cục bộ, tổn thương bán tắc và / hoặc các tổn thương không ổn định

trên hình ảnh chụp mạch vành, nên cân nhắc PCI trong cùng một lần nhập viện. Điều trị

các tổn thương khác nên được trì hoãn, lên kế hoạch nhập viện mới sau khi dịch bệnh qua

đỉnh điểm bùng phát.

Hình 13: Xử trí bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trong đại dịch Covid-19

Bảng 9: Khuyến cáo điều trị tiêu sợi huyết

Khuyến cáo Nhóm Mức độ

Khi tiêu sợi huyết là chiến lược tái tưới máu, nên bắt đầu điều trị

này càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán STEMI, tốt nhất là trong

môi trường trước bệnh viện

I

A

Thuốc đặc hiệu trên fibrin (tenecteplase, alteplase hoặc reteplase)

được khuyên dùng

I B

Một nửa liều tenecteplase nên được xem xét ở những bệnh nhân

≥75 tuổi

IIa B

Điều trị đồng thời kháng tiểu câu với tiêu sợi huyết

Uống hoặc tiêm TM aspirin được chỉ định I B

Clopidogrel được chỉ định thêm vào cùng aspirin I A

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trong đai dịch COVID-19

Tiếp cận chăm soc

Mạng lưới STEMI (Xe cấp cứu)

BN tự nhập viện với bệnh cảnh COVID-19

Chuyển đến BV có phòng

thông tim 24/7

BV có phòng

thông tim 24/7

BV không có phòng

thông tim 24/7

Có thể PCI thì đầu kịp thời (có

thể trì hoãn đến 60 phút do đại

dịch COVID-19)?

Chuyển để có thể PCI thì

đầu kịp thời (có thể trì

hoãn đến 60 phút do đại

dịch COVID-19)?

PCI

thì đâu PCI thì đâu Tiêu sợi huyết Tiêu sợi

huyết

Khuyến cáo chung:

Chỉ những BV được trang bị điều trị COVID-19 mới nên duy trì phòng thông tim 24/7 để PCI thì đầu

Bệnh nhân STEMI nên được xử trí như COVID-19 (+)

Chỉ dùng tiêu sợi huyết khi không có chống chỉ định

Trang | 44


Thuốc kháng tiểu cầu kép (DAPT: dưới dạng aspirin cộng với

chất ức chế P2Y12) được chỉ định 1 năm ở những bệnh nhân trải

qua tiêu sợi huyết và PCI tiếp theo.

I

C

Điều trị đồng thời chống đông máu với tiêu sợi huyết

Chống đông máu được khuyến cáo ở những bệnh nhân được điều

trị bằng lytics cho đến khi tái thông mạch máu (nếu được thực

hiện) hoặc trong thời gian nằm viện tới 8 ngày. Thuốc chống đông

máu có thể là:

I

A

- Enoxaparin TM. tiếp theo là TDD. (ưu tiên hơn UFH) I A

- UFH iv điều chỉnh trọng lượng, bolus sau đo truyền dịch. I B

- Ở bệnh nhân điều trị bằng streptokinase: fondaparinux TM.

bolus rồi tiêm một liều TDD 24 h sau.

IIa B

Can thiệp sau tiêu sợi huyết

Chụp mạch khẩn cấp và PCI nếu được chỉ định ở bệnh nhân suy

tim / sốc

I A

Chụp mạch máu khẩn cấp và PCI nếu cần được chỉ định trong

trường hợp thiếu máu cục bộ tái phát hoặc bằng chứng tắc lại sau

khi tiêu sợi huyết thành công ban đầu

I

B

Bảng 10: Liều lượng điều trị đồng thời các thuốc tiêu sợi huyết và chống huyết khối

Thuốc Điều trị ban đâu Chống chỉ định

cụ thể

Liều điều trị tiêu sợi huyết

Streptokinase 1,5 triệu đơn vị trong hơn 30-60 phút TM. Điều trị trước đo

với streptokinase

hoặc anistreplase

Alteplase (tPA) -15 mg iv. Bolus

-0,75 mg/kg TM hơn 30 phút (tối đa 50 mg)

-sau đo 0,5 mg/kg TM hơn 60 phút (tối đa 35 mg)

Reteplase (rPA) 10 đơn vị + 10 đơn vị TM bolus cách nhau 30 phút

Tenecteplase

(TNK-tPA)

Một liều TM bolus:

-30 mg (6000 IU), <60 kg

-35 mg (7000 IU), 60 -70 kg

-40 mg (8000 IU), 70-80 kg

-45 mg (9000 IU), 80-90 kg

-50 mg (10000 IU), > 90 kg

Nên giảm xuống còn một nửa liều ở bệnh nhân ≥75

tuổi.

Liều điều trị đồng thời thuốc kháng tiểu câu

Trang | 45


Aspirin Liều khởi đầu 150-300 mg uống (hoặc 75-250 mg

tiêm TM nếu không thể uống), sau đo dùng liều duy

trì 75-100 mg /ngày.

Clopidogrel Liều nạp 300 mg uống, sau đo là liều duy trì 75

mg/ngày.

Ở những bệnh nhân ≥ 75 tuổi: liều nạp 75 mg, sau đo

là liều duy trì 75 mg / ngày.

Liều điều trị đồng thời chống đông máu

Enoxaparin Ở những bệnh nhân <75 tuổi:

30 mg TM bolus, sau 15 phút liều 1 mg / kg TDD

mỗi 12 giờ cho đến khi được tái thông hoặc đến khi

xuất viện, tối đa 8 ngày, 2 liều TDD đầu tiên không

được vượt quá 100 mg mỗi lần tiêm.

Ở những bệnh nhân ≥75 tuổi:

Không tiêm TM bolus; bắt đầu với TDD liều 0,75

mg/kg với tối đa 75 mg mỗi lần tiêm trong 2 liều

TDD đầu tiên

Ở những bệnh nhân có eGFR <30 mL/phút/ 1,73

m, bất kể tuổi tác, liều TDD được tiêm mỗi 24 giờ

một lần.

UFH 60IU/kg TM bolus với tối đa 4000 IU sau đo TTM

12 IU / kg với tối đa 1000 IU / giờ trong 24-48 giờ.

Mục tiêu aPTT: 50-70 giây hoặc 1,5 đến 2,0 lần so

với chứng, sẽ được theo dõi vào 3, 6, 12 và 24 giờ.

Fondaparinux (chỉ

với streptokinase)

2,5 mg TM bolus sau đo TDD liều 2,5 mg mỗi ngày

một lần đến 8 ngày hoặc đến khi xuất viện.

aPTT = activated partial thromboplastin time; eGFR = estimated glomerular filtration rate; IU

= international units; rPA = recombinant plasminogen activator; tPA = tissue plasminogen

activator; UFH = unfractionated heparin.

9.3 Sốc tim

Các điểm chính

Chăm soc bệnh nhân sốc tim và ngưng tim ngoài viện phụ thuộc thời gian và cần

mạng lưới chuyên sâu cùng các chuyên gia nhiều lãnh vực.

Huy động nguồn lực để cung cấp đội ngũ chuẩn hoá, sẵn sàng và khả thi cho hổ

trợ tuần hoàn cơ học (MCS= mechanical Circulatory support).

Chụp ĐMV xâm lấn vẫn là điều trị chủ đạo. Tuy nhiên cần xem xét giảm thiểu

khả năng lây nhiễm lan rộng trong bệnh viện khi nhận định bệnh nhân.

Ở bệnh nhân đồng mắc Covid 19, việc tiến đến MSC cần cân nhắc dựa trên tình

trạng tăng đông khi nhiễm Covid 19 và nhu cầu điều trị đặc biệt (tư thế nằm sấp)

khi co tổn thương phổi cấp.

Trong trường hợp cần MCS, ECMO ưu tiên được dùng như là biện pháp MCS tạm

thời dựa trên khả năng cung cấp oxy của no.

Trang | 46


Trong trường hợp suy thận cấp, điều trị thay thế thận liên tục nên được dùng giới

hạn tuỳ theo các tiêu chuẩn đã được thiết lập.

Thang điểm SOFA và thang can thiệp điều trị (therapeutic intervention scoring

system= TISS) cần đánh giá hàng ngày ở các bệnh nhân nặng, để giúp quyết định

điều trị.

An toàn cho nhân viên y tế là ưu tiên quan trọng để tránh nhiễm trùng cho nhân

viên.

Sốc tim và ngưng tim ngoài viện là bệnh lý phụ thuộc thời gian cần có nguồn lực thích

hợp và đội ngũ được huấn luyện tối ưu, mạng lưới tận lực để có kết quả tối ưu. Nhìn

chung cần tuân theo các hướng dẫn hiện tại và bằng chứng hiện tại. Tuy vậy, cần xét đến

hệ thống chăm soc tích cực đã quá tải vì đại dịch Covid 19, sẽ không thể chăm soc cho

tất cả bệnh nhân nhập ICU do hạn chế về nguồn lực. Điều này đưa đến các tình huống

kho khăn dựa trên 4 nguyên lý y đức đã được công nhận rộng rãi (tính lợi ích, không ác

tâm, tôn trọng sự tự do và bình đẳng) là cốt lõi trong tình trạng khan hiếm nguồn lực. Nếu

nguồn lực hiện tại không đủ để tạo điều kiện cho tất cả bệnh nhân được nhận điều trị đầy

đủ, thì nhiều nhóm sẽ được xem xét và khuyến cáo các nguyên lý cơ bản được áp dụng

phù hợp với các quy tắc ưu tiên sau:

1. Bình đẳng: nguồn lực sẵn co được phân chia không phân biệt (không phán quyết

dựa trên tuổi, giới tính, cư ngụ, quốc tịch, tín ngưỡng, tình trạng xã hội hay bảo

hiểm, bệnh tật mạn tính). Sử dụng thủ thuật cần bình đẳng, theo mục tiêu điều trị,

minh bạch, cần tránh các quyết định trái ngược.

2. Giữ lại càng nhiều mạng sống càng tốt, trong tình trạng khan hiếm nguồn lực, tất

cả các biện pháp đều nhằm mục đích giảm thiểu tử vong.

3. Bảo vệ nhân viên y tế có liên quan, vì vậy quy trình sàng lọc là cần thiết để tối đa

lợi ích điều trị và giảm nhân viên y tế liên quan, giúp quyết định nhanh ai cần điều

trị và ai cần cách ly.

Các biện pháp sàng lọc, dựa vào bằng chứng hiện tại hoặc các quy trình sàng lọc đã được

thiết lập từ trước được phát triển nhờ các nhom đương nhiệm trong các đại dịch cúm được

tom lược trong bảng 11 và 12. các khuyến cáo đặc biệt dành cho các bệnh nhân có hay

không có nhiễm trùng kèm theo ở hình 14. hai bối cảnh sẽ được xem xét:

1. Bệnh nhân không nhiễm trùng

2. Bệnh nhân có thể nhiễm/hoặc dương tính Covid 19

Tình trạng nhiễm trùng cần nghi ngờ tuỳ theo các tiêu chuẩn dịch tể học và lâm sàng

được xác định gần đây.

Bảng 11: Chi tiết tiêu chuẩn nhận vào và loại trừ để sàng lọc trong ICU lúc nhập viện

(cải biên từ Christian và CS)

Tiêu chuẩn nhận vào

Cần hỗ trợ thông khí xâm nhập.

Cần hỗ trợ huyết động bằng thuốc vận mạch (Noradrenalin > 0,1μg /kg/ph) hoặc hổ

trợ cơ học.

Cần điều trị thay thế thận

Tiêu chuẩn loai trừ

Bệnh nhân chọn chăm soc cuối đời

Trang | 47


Ngưng tim không ai biết, ngưng tim co người biết nhưng không đáp ứng sốc điện

hoặc ngưng tim tái phát.

Bệnh ác tính di căn.

Bệnh thoái hoá thần kinh giai đoạn cuối.

Tình trạng hoặc biến cố thần kinh nặng và không hồi phục.

Tình trạng mạn tính:

- Bệnh nhân suy tim NYHA IV không thể ghép tim hay thiết bị hổ trợ thất trái

(LVAD)

- COPD nhóm D theo GOLD

- Bệnh xơ nang hoặc xơ phổi với PaO2 nền < 55 mmHg.

- Xơ gan, điểm Child-Pugh >7

- Suy thận giai đoạn cuối đang lọc thận với triệu chứng kéo dài không đáp ứng

điều trị nội.

Sa sút trí tuệ nặng

Thời gian sống ước đoán < 12 tháng

Tiêu chuẩn loai trừ bổ sung cân kiểm tra khi ICU hết giường

Chấn thương quá nặng

Tổn thương não quá nặng sau đột quỵ

Sa sút trí tuệ trung bình

Thời gian sống ước đoán < 24 tháng

Tình trạng mạn tính

- Điều trị oxy tại nhà.

- Xơ gan với báng bụng kháng trị hoặc bệnh não > giai đoạn 1

Tuổi > 80

Tuổi > 70 và ít nhất một tiêu chuẩn

- Xơ gan

- Bệnh thận mạn gia đoạn III theo KDIGO

- Suy tim NYHA > II

Bệnh nhân > 60 tuổi với suy tim NYHA III không có bệnh tim cấp có thể điều trị

và/hoặc EF < 30% cho dù còn có thể ghép tim hay LVAD.

* Nếu không có tiêu chuẩn nào trên đây, cần xem xét rút hổ trợ ICU của bệnh nhân

đến sơm hơn để cứu người có tiên lượng tốt hơn

Bảng 12: tiêu chuẩn ít hoặc không có lợi với điều trị ICU (có ít nhất 1 tiêu chuẩn)

Xuất hiện suy mới 2 cơ quan mà không co lúc nhập viện.

Không cải thiện tình trạng hô hấp hoặc huyết động.

Suy đa cơ quan tiến triển xác định bằng tăng điểm SOFA (25% so với ban đầu sau tối thiểu

10 ngày điều trị) kết hợp điểm tích luỹ TISS ≥ 500.

Trang | 48


Hình 14: Chăm sóc bệnh nhân sốc tim/ngừng tim ngoai viện trong đai dịch Covid 19

9.4. Hội chứng mach vành man

Nhân viên y tế điều trị cho các BN hội chứng mạch vành mạn trong vùng bị ảnh hưởng

nặng bởi đại dịch COVID-19 cần lưu ý các vấn đề quan trọng sau:

Bệnh nhân co hội chứng vành mạn thường co nguy cơ bị biến cố tim mạch thấp

nên co thể trì hoãn chẩn đoán và/hoặc thủ thuật can thiệp trong phần lớn các trường

hợp;

Nên điều trị nội khoa tối ưu và/hoặc tích cực phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng;

Cho phép theo dõi từ xa trên nhom bệnh nhân nguy cơ cao chọn lọc, để tái đánh

giá và phát hiện các biến đổi lâm sàng cần nhập viện.

9.4.1. Xem xét thực hành điều trị nội khoa:

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) được nhận thấy là yếu tố nguy cơ của biểu

hiện lâm sàng nhiễm SARS-CoV-2 nặng [126]. Vai trò của dùng aspirin lâu dài vẫn còn

chưa rõ. Tuy nhiên với liều thấp dùng trong hội chứng mạch vành mạn, aspirin có hiệu

quả chống viêm rất yếu .Vì thế bệnh nhân hội chứng vành mạn không cần ngưng aspirin

dự phòng thứ phát .

Liệu pháp Statin cho thấy mối tương quan thay đổi với kết cục có lợi ở các bệnh nhân

nhiễm cúm hoặc phế cầu [127, 128]. Tuy nhiên, trên các bệnh nhân COVID-19 thỉnh

thoảng ghi nhân sự xuất hiện của tăng men gan hoặc tiêu cơ vân nặng [129]. Trong những

trường hợp này cần tạm ngưng statin.

Đối với các bệnh nhân hội chứng vành mạn được điều trị thuốc hạ áp, xin xem phần 9.7.

Trang | 49


9.4.2. Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn:

Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn trên bệnh nhân hội chứng vành mạn được

điều chỉnh theo các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau.130 Ở vùng có tỷ lệ nhiễm SARS-

CoV-2 cao, việc thực hiện các nghiệm pháp không xâm lấn để đánh giá hội chứng vành

mạn không triệu chứng nên được trì hoãn để các bệnh nhân không phải tiếp xúc với nguy

cơ lây nhiễm không cần thiết hoặc gây nên quá tải cho hệ thống chăm soc y tế.

Đối với các bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành có triệu chứng và khả năng dự đoán 5-

15%, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chức năng để phát hiện TMCBCT hoặc chụp

CT mạch vành có cản quang được khuyến cáo là các phương pháp đầu tiên để chẩn đoán

bệnh mạch vành. Ở các vùng đại dịch Covid-19 với hệ thống y tế bị quá tải nghiêm trọng,

việc tầm soát bệnh mạch vành thậm chí kể cả có triệu chứng cũng nên được trì hoãn trên

đại đa số bệnh nhân. Dù vậy, nếu thực sự cần thiết, phụ thuộc vào trang thiết bị có sẵn và

kinh nghiệm, phương pháp chụp CT có cản quang là lựa chọn ưu thế (phần 7.4).

Tuy nhiên, cần quan tâm đến tình trạng quá tải của phòng CT bởi nhu cầu chụp CT phổi

trên các BN COVID-19 tăng cao. Hơn nữa tính khả thi/ độ chính xác của chụp CT mạch

vành cản quang có thể bị giảm đi trên BN COVID-19 do thường có nhịp tim nhanh và

suy thận nặng. Trong trường hợp, CT mạch vành cản quang không thích hợp (như không

thể kiểm soát nhịp tim,…) hoặc không sẵn có, thì nên trì hoãn thực hiện các nghiệm pháp

chẩn đoán không xâm lấn. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế không được

khuyến khích trong giai đoạn bùng nổ đại dịch cấp trừ khi nghi ngờ TMCBCT nặng,

nhằm giảm thiểu sự tiếp xúc của bệnh nhân với hệ thống y tế (SPECT/PET) hoặc phòng

ngừa sự tiếp xúc gần giữa BN và nhân viên y tế (siêu âm tim gắng sức).

Đối với các bệnh nhân hội chứng vành mạn đã xác định, nên tiến hành theo dõi lâm sàng

qua hệ thống chăm soc sức khoẻ từ xa (thiết kế một đường dây điện thoại chuyên biệt cho

các BN). Theo đo, các bác sĩ điều trị có thể hướng dẫn hầu hết bệnh nhân tiếp tục hay

thay đổi điều trị nội khoa. Khi thăm hỏi bệnh sử lâm sàng, các BS cần khảo sát các triệu

chứng không ổn định mới khởi phát hoặc tái diễn, từ đo quyết định nhu cầu nhập viện và

các phương pháp chẩn đoán.

9.4.3. Các phương pháp chẩn đoán xâm lấn và tái tưới máu:

Các BN có triệu chứng với nguy cơ cao bệnh mạch vành thông thường được chỉ định

chụp ĐMV xâm lấn mà không cần các nghiệm pháp chẩn đoán không xâm lấn trước

đo.130 Tuy nhiên, thậm chí trên các BN này, điều trị nội khoa nên được cố gắng áp dụng

đầu tiên, chỉ chụp ĐMV kèm tái tưới máu tạm thời trong các trường hợp lâm sàng không

ổn định, đặc biệt là ở các vùng nơi hệ thông y tế đang bị quá tải bởi đại dịch COVID-

19.131 Tái tưới máu (bằng can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu), có thể trì

hoãn trên phần lớn BN hội chứng vành mạn. Tuy nhiên, ở các bệnh viện có khoa Hồi sức

tích cực thiết kế chuyên biệt cho COVID hoặc bị quá tải bởi một lượng lớn BN COVID-

19, việc trì hoãn phẫu thuật bắc cầu còn rõ rệt hơn. Ưu tiên để dành giường hồi sức cho

các BN COVID-19 cần chăm soc tích cực. Vì vậy, hệ thống y tế có thể sử dụng các BV

không nhiễm COVID-19 làm nơi để thực hiện các thủ thuật hoặc phẫu thuật không thể

trì hoãn trên các BN hội chứng vành mạn chọn lọc. Các BN này cần được loại trừ

nhiễm SARS-CoV-2 bằng quết mũi họng/ dịch hút khí quản và/hoặc chụp CT trước khi

nhập viện. Nói cách khác, trên các BN chọn lọc, tái tưới máu phối hợp phẫu thuật bắc

cầu/ can thiệp ĐMV qua da, thậm chí can thiệp động mạch vành qua da triệt để có thể

Trang | 50


được xem xét bởi Đội Tim dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của BN và tình hình địa phương

(xem Bảng 13).

Bảng 13. Điều trị Hội chứng vành man trong giai đoan đai dịch COVID -19

Khuyến cáo tiếp tục điều trị nội khoa trên các BN hội chứng vành mạn trong giai đoạn đại

dịch COVID -19

Khuyến cáo theo dõi các BN hội chứng vành mạn qua hệ thống chăm soc sức khoẻ từ xa

trong giai đoạn đại dịch COVID -19

Phải trì hoãn tái tưới máu các BN hội chứng vành mạn có nguy cơ trung bình-thấp

Xem xét trì hoãn thực hiện các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn trên BN hội chứng

vành mạn trong giai đoạn đại dịch COVID -19

Chụp CT mạch vành co cản quang là phương pháp chẩn đoán chức năng không xâm lấn ưu

thế trong giai đoạn đại dịch COVID -19

Xem xét tầm soát nhiễm SARS-CoV-2 bằng quết mũi họng và chụp CT trước phẫu thuật tim

Có thể xem xét tái tưới máu các BN hội chứng vành mạn nguy cơ cao* trong giai đoạn đại

dịch COVID -19

Có thể xem xét chọn lựa can thiệp động mạch vành qua da thay vì phẫu thuật bắc cầu mạch

vành ở các BN chọn lọc trong giai đoạn đại dịch COVID -19**

Có thể xem xét chọn một bệnh viện không nhiễm COVID -19 làm nơi tập trung thực hiện

các phẫu thuật tim

Nên trì hoãn điều trị xâm lấn hội chứng vành mạn bất cứ khi nào co thể trên các BN SARS-

CoV-2 (+) cho đến khi hồi phục.

*Các bệnh nhân co triệu chứng nguy cơ cao và/hoặc giải phẫu mạch vành và/hoặc vùng

TMCBCT rộng theo đánh giá của Đội Tim

**Để rút ngắn thời gian nằm viện và để dành giường hồi sức tích cực cho các BN COVID-19

9.5 Suy tim

Bệnh nhân có bệnh tim mạch co nguy cơ co biểu hiện lâm sàng nặng hơn và nhiều biến

chứng hơn khi mắc COVID-19. Trong một phân tích gộp bao gồm 6 nghiên cứu (n=

1572), tăng huyết áp và bệnh lý mạch máu não/tim xuất hiện trong lần lượt 17,1% và

16,4% bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 và đưa đến tăng nguy cơ làm bệnh COVID-19

trở nên nguy kịch gấp 2 và 3 lần.

9.5.1 Suy tim cấp:

Điểm chính:

Suy tim cấp co thể là biến chứng trong bệnh cảnh COVID-19, đặc biệt là những

trường hợp nguy kịch.

Cơ chế chính của suy tim cấp trong Covid 19 co thể là thiếu máu cục bộ cơ tim

cấp, nhồi máu hoặc viêm (viêm cơ tim), ARDS, suy thận cấp và quá tải thể tích,

bệnh cơ tim do stress, bệnh cơ tim do loạn nhịp.

https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#tbl13

Trang | 51


Viêm phổi do COVID-19 co thể làm xấu đi tình trạng huyết động do làm giảm

oxy máu, mất nước, giảm tưới máu.

Biểu hiện lâm sàng, bệnh tim mạch từ trước, các dấu hiệu hình ảnh ngực gợi ý suy

tim (bong tim to/tràn dịch màng phổi 2 bên) là rất quan trọng.

Tăng co ý nghĩa BNP/NT-ProBNP cũng gợi ý suy tim cấp. Sử dụng khôn ngoan

đúng chỉ định siêu âm tim tại giường cần xem xét, chú ý tránh lây nhiễm giữa bệnh

nhân và người thực hiện/phương tiện.

Phác đồ điều trị suy tim cấp được áp dụng tương tự ở người bệnh co hay không

Covid 19. Các số liệu về suy tim ở bệnh Covid 19 rất đáng sợ. Trong 1 báo cáo,

23% tất cả bệnh nhân nhập viện Covid 19 co suy tim, trong đo tỷ lệ suy tim cao

hơn ở những ca tử vong so với những ca sống sot (52% và 12%, p< 0,0001).

Trong 21 ca nhập ICU vì COVID-19 nguy kịch, 7 (33,3%) ca xuất hiện bệnh cơ tim dãn

nỡ với đặc điểm chức năng tâm thu thất trái giảm toàn bộ, lâm sàng sốc tim, tăng nồng

độ CK và Troponin I, giảm oxy máu, mà không có tiền sử rối loạn chức năng tâm thu thất

trái. Một phân tích tìm nguyên nhân của các ca tử vong vì COVID-19 (150 nhập viện/68

tử vong) phát hiện tổn thương cơ tim/suy tim và kết hợp suy hô hấp/ thương cơ tim/suy

tim là nguyên nhân lần lượt của 7% và 33% các ca tử vong.

Co vài cơ chế, có thể cùng lúc trong bệnh COVID-19, gây suy tim cấp:

1. Tổn thương cơ tim cấp (định nghĩa là hs-cTn I huyết thanh tăng > bách phân vị

99th của giới hạn trên, hoặc có bất thường mới xuất hiện trên ECG/siêu âm tim)

xảy ra trong 8% bệnh nhân COVID-19. Có thể do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ

tim hay viêm. ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng, bằng chứng tổn thương cơ tim xảy

ra trong 22,2% đến 31%. Một tổng kết gộp của 4 nghiên cứu (n=341) chứng tỏ

bệnh nhân nhiễm trùng nặng co tăng hs-cTn I co ý nghĩa lúc nhập viện (trung bình

25,6 ng/L) so với bệnh không nhiễm trùng nặng. Hơn nữa, ở bệnh tử vong thì mức

troponin luôn ở mức cao trong suốt giai đoạn bệnh và tăng thêm ở giai đoạn nguy

kịch. Bệnh sử suy tim cũng được ghi nhận thường xuyên hơn ở bệnh nhân có tổn

thương cơ tim cấp so với nhóm không tổn thương (14,6% so 1,5%). Tổn thương

cơ tim cấp cũng thường kết hợp với tăng NT-proBNP có ý nghĩa (trung bình 1689

pg/mL).

2. ARDS, giảm oxy máu, tổn thương thận cấp, quá tải thể tích, bệnh cơ tim do stress

và cơn bão cytokine, các đặc điểm của nhiễm trùng nặng và suy đa cơ quan, co thể

góp phần vào suy tim cấp hoặc đợt mất bù cấp của suy tim mạn.

3. Loạn nhịp tái phát hoặc kéo dài đưa đến suy chức năng tim. Loạn nhịp được mô

tả trong 16,7% bệnh nhân nhập viện vì Covid 19 và 44,4% ở bệnh nhân phải vào

ICU.

Trang | 52


9.5.2 Viêm cơ tim


Các kinh nghiệm còn hạn chế chỉ ra rằng SARS-COVI-2 co thể làm viêm cơ tim

bùng phát.

Viêm cơ tim cần được nghi ngờ ở COVID-19 khi bệnh nhân co đau ngực khởi

phát cấp, thay đổi ST-T, loạn nhịp tim và huyết động không ổn định. Thêm vào

đo, thất trái dãn, giảm co bop toàn bộ/hoặc nhiều vùng thất trái kết hợp tăng co ý

nghĩa Troponin và BNP/NT-ProBNP, và không kèm tổn thương ý nghĩa ĐMV.

Nghi viêm cơ tim được đặt ra ở bệnh nhân COVID-19 khi co suy tim cấp/sốc tim

mà không co tiền sử bệnh tim mạch trước đo.

Chụp CT ĐMV nên là cách tiếp cận ưu tiên để loại trừ bệnh ĐMV phối hợp.

MRI tim (nếu co) nên dùng để đánh giá chẩn đoán sâu thêm.

Sinh thiết nội mạc cơ tim không nên dùng khi bệnh nhân COVID-19 nghi viêm cơ

tim.

Không co khuyến cáo rõ ràng nào về điều trị viêm cơ tim kết hợp SARS-COV-2.

Tần suất mới mắc, cơ chế nền, yếu tố nguy cơ của viêm cơ tim kết hợp SARS-COV-2

hiện tại còn chưa rõ. Gần đây, lượng virus cao được tìm thấy ở 4 bệnh nhân sau đo bị

viêm cơ tim bùng phát. Một trường hợp được công bố là bệnh nhân nam 38 tuổi nhập

viện vì đau ngực và tụt huyết áp, viêm phổi 2 bên, tràn dịch màng phổi và ST chênh lên,

nhưng co CT mạch vành bình thường. Siêu âm có dãn và giảm rõ chức năng tâm thu thất

trái, tràn dịch quanh tim dày 2mm. Troponin I và BNP tăng đáng kể. Bệnh nhân hồi phục

sau khi điều trị kháng viêm bằng liều cao glucocorticoids tiêm mạch và immunoglobulin

cùng các biện pháp trị liệu khác.

9.5.3 Suy tim man


Nguy cơ nhiễm COVID-19 cao hơn ở người suy tim mạn co thể do tuổi cao và các

bệnh lý phối hợp.

Ở bệnh nhân suy tim nghi mắc COVID-19, đánh giá lâm sàng thường quy, đo

nhiệt độ bằng thiế bị không tiếp xúc, ECG (loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim,

viêm cơ tim), XQ tim phổi (bong tim to, viêm phổi COVID-19), xét nghiệm (tăng

VS, CRP, fibrinogen, giảm lympho máu) co thể cung cấp dấu chứng giúp chẩn

đoán.

Siêu âm qua thành ngực, CT ngực co thể dùng để đánh giá thêm nữa. Cần chú ý

tránh gây lây nhiễm cho nhân viên y tế và trang thiết bị.

Bệnh nhân suy tim mạn cần tuân thủ các hướng dẫn bảo vệ tránh bị nhiễm

Bệnh nhân suy tim mạn ổn cần hạn chế tái khám ở bệnh viện.

Điều trị thuốc theo hướng dẫn (bao gồm ức chế beta, ức chế men chuyển, ức chế

thụ thể, Sacubitril/Valsartan, thuốc kháng aldosterone) nên được tiếp tục bất kể co

nhiễm COVID-19 hay không.

Trang | 53


Chăm soc y tế từ xa nên được xem xét bất kể khi nào co thể, để cho lời khuyên và

theo dõi bệnh nhân suy tim ổn.

9.5.3.1 Phòng ngừa nhiễm SARS-CoV-2

Khi dịch COVID-19 bùng phát, bệnh nhân suy tim mạn được khuyên tuân thủ các biện

pháp phòng lây nhiễm (tự cách ly, cách ly xã hội, thường xuyên rửa tay, dùng sát khuẩn

tay và đeo khẩu trang ở nơi công cộng). Bệnh nhân suy tim ngoại trú hạn chế đến thăm

khám ở bệnh viện.

9.5.3.2 Các gợi ý chẩn đoán

Khám lâm sàng thường quy, ECG (loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, viêm cơ tim), XQ

tim phổi (bóng tim to, viêm phổi COVID-19) có thể giúp chẩn đoán. Do độ nhạy tương

đối thấp của XQ trong chẩn đoán viêm phổi do Covid 19, bệnh nhân có nghi ngờ cao

(nhịp nhanh, giảm oxy máu) mà XQ không rõ cần chuyển chụp CT ngực. Kết quả xét

nghiệm như tăng VS, CRP, fibrinogen, giảm lympho máu gợi ý viêm phổi do Covid 19.

Siêu âm tim thành ngực rất quan trọng, không chỉ đánh giá suy chức năng thất trái có từ

trước mà còn giúp đánh giá bệnh nhân nghi nhiễm SARS-COV-2 kết hợp viêm cơ tim.

Trong mọi thủ thuật cần đề phòng virus lây sang nhân viên y tế.

9.5.3.3 Điều trị suy tim man

SARS-COV-2 sử dụng men ACE2 để xâm nhập vào tế bào và một số dữ liệu chứng tỏ

Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể có khả năng điều hoà ngược ACE2, vì vậy theo giả

thuyết sẽ làm tăng nhậy với nhiễm trùng. Gần đây, một báo cáo hàng loạt ca 12 trường

hợp nhiễm SARS-COV-2 có ARDS chứng tỏ nồng độ Angiotensin II trong huyết thanh

tăng cao và tuyến tính với tải lượng virus cũng như tổn thương phổi. Điều này gợi ý điều

trị với thuốc ƯC thụ thể có thể giúp ngăn chặn tổn thương phổi do Ang II. Để rõ hơn, cần

nhiều nghiên cứu hơn nữa giải quyết các tranh cãi xung quanh vai trò của ƯC men

chuyển/thụ thể trong bệnh COVID 19.

Hiện tại, không có bằng chứng lâm sàng nào là có liên kết giữa điều trị ức chế men

chuyển/thụ thể làm dễ nhiễm trùng, ngưng dùng các thuốc này có thể làm tăng nguy cơ

suy tim nặng hơn. Các dữ liệu hiện tại không khuyến khích ngưng thuốc ƯCMC/ƯCTT,

vì vậy có thể khuyến cáo bệnh nhân suy tim tiếp tục điều trị theo hướng dẫn (bao gồm ức

chế beta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, Sacubitril/Valsartan, thuốc kháng

aldosterone) bất kể có Covid 19 hay không.

Bệnh nhân COVID 19 có thể có hạ huyết áp do mất nước và suy tuần hoàn, vì vậy việc

điều chỉnh liều thuốc cần xem xét.

9.5.3.4 Chăm sóc y tế từ xa và phát thuốc tai nhà

Sử dụng rộng rãi chăm sóc y tế từ xa giúp giảm thiểu nguy cơ lây truyền SARS-COV-2

ở cả bệnh nhân suy tim và nhân viên y tế. Khi có thể, phương thức này nên sử dụng để

đưa ra lời khuyên và theo dõi bệnh nhân suy tim ổn định và để giữ lực lượng y tế dành

cho các tình huống cấp cứu. Nhân viên y tế được khuyến khích tiếp xúc qua điện thoại

với bệnh nhân suy tim mạn ngoại viện để xác minh nhu cần cần đến bệnh viện và nâng

Trang | 54


đỡ tinh thần. Nếu khả thi, nên chuyển các loại thuốc điều trị suy tim tiêu chuẩn qua bưu

phẩm đến bệnh nhân.

9.5.4 Thiết bị hổ trợ thất trái và ghép tim

Các điểm chính

Bệnh nhân mang thiết bị hổ trợ thất trái (Left Ventricular Assist Device: LVAD)

dễ nhiễm bệnh hơn, vì vậy cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa nghiêm ngặt.

Bệnh nhân được ghép tim co nguy cơ cao hơn mắc COVID-19 nặng và thải virus

ra ngoài lâu hơn, vì vậy cần tuân thủ chặt chẽ các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm.

Dữ liệu còn hạn chế về biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh Covid 19 và bệnh

nhân được ghép tim. Tuy nhiên các hậu quả lâm sàng thay đổi ở các bệnh nhân

được ghép tạng đặc trong các đợt bùng phát dịch do coronavirus trước đây (SARS,

MERS) gợi ý nhập viện, theo dõi sát, điều trị thích hợp bệnh COVID-19 ở bệnh

nhân ghép tim được khuyến cáo.

Do bản chất của thiết bị, bệnh nhân mang LVAD có tình trạng tăng nhạy với nhiễm trùng,

vì vậy mỗi biện pháp phòng ngừa đều được áp dụng để tránh lây nhiễm virus. Theo dõi

và sử dụng kháng đông cẩn thận được khuyến cáo là do cả Covid 19 và thuốc kháng virus

đều ảnh hưởng đến liều thuốc kháng đông. Nếu khả thi về mặt kỹ thuật nên đánh giá chức

năng LVAD qua điện thoại. Các khuyến cáo chung cho tất cả bệnh nhân LVAD cần được

áp dụng, bất kể có Covid 19 hay không.

Bản chất dễ nhiễm trùng và bệnh cảnh lâm sàng COVID-19 ở bệnh nhân ghép tim chưa

được rõ. Gần đây, 2 ca (một nhẹ, một nặng hơn) bệnh nhân ghép tim bị Covid 19 được

mô tả ở Trung Quốc. Quan trọng là các triệu chứng biểu hiện tương tự như ở người có

khả năng miễn dịch bình thường, bao gồm sốt, tăng các chỉ số viêm (CRP), giảm lympho

máu, CT ngực có thâm nhiễm dạng kính mờ cả 2 phế trường. Điều trị bệnh nhân nặng

hơn bao gồm ngưng tạm thời các thuốc ức chế miễn dịch, dùng liều cao corticosteroids,

immunoglobulin, thuốc fluroquinolone cùng các biện pháp điều trị khác. Cả 2 bệnh nhân

đều phục hồi và không bị thải ghép.

Một báo cáo khác gồm 87 bệnh nhân ghép tim ở Trung Quốc, mức tuân thủ cao các biện

pháp phòng lây nhiễm làm giảm khả năng nhiễm và biểu hiện bệnh (4 ca có biểu hiện

nhiễm trùng đường hô hấp, 3 ca âm tính SARS-COV-2, 1 ca không được làm test). Quan

trọng là tất cả bệnh nhân đều hồi phục hoàn toàn sau điều trị.

9.6. Bệnh hở van tim


Bệnh nhân bị bệnh van tim (BVT) (đặc biệt những người co kèn suy thất trái hoặc

thất phải, hoặc tăng áp động mạch phổi) co thể co nguy cơ đặc biệt trong đại dịch

COVID-19;

Phân bổ nguồn lực phối hợp ở cấp bệnh viện và khu vực là điều cần thiết để duy

trì năng lực Hồi sức cấp cứu (HSCC);

Chức năng duy trì của “Đội Tim” (Heart Teams) là tối quan trọng (ngay cả khi các

cuộc họp trực tiếp không thực hiện được).

Trang | 55


Mặc dù BVT không có mối quan hệ rõ ràng với việc tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong

loạt ca bệnh COVID-19 sớm, nhưng co tới 40% bệnh nhân nhập viện HSCC có suy tim

trước đo70. Bệnh van tim trước đo chủ yếu ảnh hưởng đến người già và các triệu chứng

tiến triển bệnh (chủ yếu là khó thở) có thể giống những người bị nhiễm trùng phổi hoặc

xâm nhập. Ngoài ra, BVT có thể làm nặng thêm quá trình nhiễm COVID-19 và làm phức

tạp việc quản lý huyết động của phản ứng viêm toàn thân (cơn bão cytokine), 142 ARDS

và bất kỳ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn nào (quan sát ở 1/3 bệnh nhân HSCC) 46.

Các phẫu thuật và thông tim can thiệp theo chương trình cho bệnh nhân có BVT tiêu tốn

các nguồn lực chăm soc sức khỏe đáng kể và nhiều (hoặc tất cả, tùy theo hoàn cảnh) có

thể không phù hợp trong đại dịch do áp lực to lớn đối với các cơ sở chăm soc cấp tính và

chuyên sâu. Tuy nhiên, bệnh nhân có BVT nặng phải được giám sát chặt chẽ qua điện

thoại và được khuyến khích báo cáo các triệu chứng tiến triển. Sự tập trung các nguồn

lực vào việc điều trị các nạn nhân đại dịch hướng dẫn các quyết định với mục đích chung

là tránh thiếu giường và máy thở HSCC. Do đo, ưu tiên can thiệp van nên cân bằng tiên

lượng trước mắt và ngắn hạn của từng bệnh nhân đối với các nguồn lực sẵn có và nguy

cơ đối với bệnh nhân và nhân viên y tế khi mắc bệnh tại bệnh viện. Về mặt này, việc sử

dụng các can thiệp ít xâm lấn hơn (đặc biệt là thay van động mạch chủ qua da [TAVI]

thông qua đường động mạch đùi được thực hiện dưới tác dụng an thần và/hoặc gây tê tại

chỗ), có thể giúp giảm thiểu HSCC và thời gian nằm viện. Việc cần đưa ra quyết định

lâm sàng của “Đội Tim” vẫn rất quan trọng và việc sử dụng điện thoại (hoặc các phương

tiện giao tiếp ảo khác) là rất cần thiết nếu các cuộc họp trực tiếp gặp kho khăn (hoặc

không thể) trong giai đoạn cấp tính của đại dịch.

9.6.1. Xử trí hẹp động mach chủ


Ưu tiên cho bệnh nhân bị ngất và suy tim, và những bệnh nhân co chênh áp cao

(hoặc rất cao) và/hoặc suy giảm chức năng thất trái;

Các can thiệp không khẩn cấp nên được hoãn lại dựa trên các tiêu chí khách quan

được đánh giá bởi Đội Tim;

Việc thực hiện nhiều hơn thay van động mạch chủ qua da bằng đường động mạch

đùi - TAVI (được Đội Tim đánh giá là phù hợp) co thể cho phép sử dụng tối ưu

các nguồn lực chăm soc sức khỏe.

Tiên lượng của bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC) nặng phụ thuộc vào một số

yếu tố, bao gồm tuổi tác, tình trạng triệu chứng, chênh áp ngang van tối đa và chênh áp

trung bình, [143, 144] phân suất tống máu thất trái, tăng áp động mạch phổi, 145 và tăng

dấu ấn sinh học (peptide natri) [146-148]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng

có triệu chứng nặng và được điều trị bảo tồn rất cao, đạt 50% sau 1 năm và 70% 80% sau

2 năm [149]. Phẫu thuật thay van ĐMC hoặc thay van ĐMC qua da trong vài tháng co

thể ảnh hưởng đến tiên lượng.

Trong bối cảnh đại dịch COVID-19, Đội Tim phải thực hiện đánh giá rủi ro trên từng

bệnh nhân một cách có hệ thống, dựa trên các tiêu chí khách quan xác định tiến triển

bệnh. Nên ưu tiên cho bệnh nhân bị ngất hoặc suy tim (Hiệp hội Tim mạch New York

Trang | 56


[NYHA] Class III / IV), chênh áp ngang van cao hoặc rất cao và những người bị giảm

chức năng thất trái (Bảng 8), trong khi đo chiến lược chờ đợi được xem là thận trọng hơn

ở những người có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng. Thay van ĐMC qua da

(hoặc nong van ĐMC bằng bóng) có thể được xem xét ở những bệnh nhân không ổn định

huyết động (COVID-19 dương tính / âm tính). Tuy nhiên, các lợi ích tiềm năng của can

thiệp van ở bệnh nhân bệnh nặng và dương tính với COVID-19 (không co trường hợp

nào được báo cáo cho đến nay) nên được cân nhắc cẩn thận với khả năng can thiệp vô ích

khi tỷ lệ tử vong của COVID-19 > 60% nếu bệnh nhân vào HSCC [150].

Tất cả các trường hợp nên được thảo luận bởi Đội Tim và các chỉ định thay van ĐMC

qua da được mở rộng ở nhóm bệnh nhân co nguy cơ trung bình [151, 152] và ở nhóm

nguy cơ thấp thấp được lựa chọn [153, 154]. Việc thay van ĐMC qua da gia tăng (khi

khả thi) có thể cho phép sử dụng tối ưu các nguồn lực bằng cách tránh gây mê và đặt nội

khí quản, rút ngắn (hoặc ngăn chặn) ở lại HSCC và đẩy nhanh quá trình xuất viện và phục

hồi [155].

9.6.2. Xử trí hở van hai lá


Phần lớn bệnh nhân bị hở van hai lá là ổn định và việc phẫu thuật hoặc can thiệp

co thể được hoãn lại;

Nên ưu tiên điều trị cho bệnh nhân hở van hai lá cấp tính do biến chứng NMCT

cấp hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và những người hở van hai lá nguyên

phát co triệu chứng nặng hoặc hở van hai lá thứ phát không đáp ứng với điều trị

nội khoa và thiết bị theo hướng dẫn và co khả năng phải nhập viện. Việc lựa chọn

can thiệp nên được hướng dẫn bởi Đội Tim.

Xử trí hở van hai lá khác nhau tùy theo nguyên nhân và thể hiện. Hở van hai lá nguyên

phát mạn tính (sa lá van và bệnh Barlow) thường ổn định và dung nạp tốt. Ngược lại, hở

van hai lá thứ phát là một thể hoàn toàn khác và trong khi nhiều bệnh nhân vẫn ổn định

theo hướng dẫn điều trị nội khoa và thiết bị (bao gồm sacubitril / valsartan và điều trị tái

đồng bộ tim khi được chỉ định) [156] những người khác có thể phát triển các hội chứng

suy tim không ổn định, điều trị nội khoa không cải thiện, đặc biệt khi có nhiễm trùng cấp

tính [157].

Trong bối cảnh đại dịch COVID-19, nên ưu tiên điều trị cho bệnh nhân hở van hai lá

nguyên phát cấp tính do biến chứng của NMCT cấp hoặc Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,

và những người hở van hai lá nguyên phát hoặc hở van hai lá thứ phát nặng vẫn còn triệu

chứng mặc dù điều trị nội khoa và thiết bị theo hướng dẫn và dường như cần nhập viện.

Tất cả các bệnh nhân khác nên được điều trị bảo tồn [156-159].

Có thể xem xét sửa chữa bấm mép van qua thông tim ở những bệnh nhân co nguy cơ cao

hoặc không phù hợp phẫu thuật với hở van hai lá cấp (loại trừ những bệnh nhân viêm nội

tâm mạc nhiễm khuẩn) hoặc những bệnh nhân được lựa chọn cao với hở van hai lá nguyên

phát mất bù hoặc hở van hai lá thứ phát không đáp ứng điều trị nội khoa và thiết bị theo

hướng dẫn. Mặc dù co nguy cơ biến chứng thấp khi nhập HSCC, 160 thủ thuật đòi hỏi

gây mê toàn thân (khác biệt với thay van ĐMC qua da) và hướng dẫn siêu âm tim kéo

Trang | 57


dài, do đo làm cho các bác sĩ can thiệp và bác sĩ gây mê co nguy cơ lây nhiễm COVID-

19. Nên hạn chế sử dụng hỗ trợ tuần hoàn tạm thời (bơm bong động mạch chủ hoặc

Impella) cho bệnh nhân có triển vọng phục hồi tốt trong bối cảnh nguồn lực HSCC có

sẵn.

9.7. Tăng huyết áp


Co thể mối liên quan được báo cáo giữa tăng huyết áp và nguy cơ biến chứng nặng

hoặc tử vong do nhiễm COVID-19 bị nhầm lẫn do thiếu điều chỉnh theo tuổi. Hiện

tại không co bằng chứng nào cho thấy tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập

đối với các biến chứng nặng hoặc tử vong do nhiễm COVID-19;

Mặc dù co nhiều suy đoán, hiện tại không co bằng chứng chứng minh rằng điều

trị trước bằng thuốc ức chế men chuyển (UCMC) hoặc chẹn thụ thể angiotensin

(CTTA) làm tăng nguy cơ nhiễm COVID-19, hoặc nguy cơ phát triển các biến

chứng nặng do nhiễm COVID-19;

Điều trị tăng huyết áp nên tuân theo các khuyến cáo hiện co trong Hướng dẫn của

Hiệp hội Tăng huyết áp -Châu Âu (ESH). Không thay đổi đối với các hướng dẫn

điều trị này là cần thiết trong đại dịch COVID-19;

Bệnh nhân tự cách ly bị tăng huyết áp được điều trị không cần phải đến bệnh viện

để thăm khám định kỳ trong đại dịch này. Bệnh nhân co thể sử dụng theo dõi huyết

áp (HA) định kỳ tại nhà, với khám qua trực tuyến hoặc tư vấn qua điện thoại chỉ

khi cần thiết;

Bệnh nhân tăng huyết áp co thể tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim do bệnh tim tiềm

ẩn hoặc tần suất hạ kali máu cao ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng;

Điều trị hạ huyết áp co thể cần phải được ngưng tạm thời ở những bệnh nhân bị

bệnh cấp tính ở bệnh viện như hạ huyết áp hoặc tổn thương thận cấp tính thứ phát

sau nhiễm COVID-19 nặng;

Ở những bệnh nhân trước đây được điều trị tăng huyết áp cần thở máy xâm lấn,

thuốc hạ huyết áp tiêm chỉ được chỉ định cho những người bị tăng huyết áp nặng

kéo dài.

9.7.1. Tăng huyết áp và COVID-19

Các báo cáo ban đầu từ Trung Quốc lưu ý rằng tăng huyết áp là một trong những bệnh

đồng mắc phổ biến nhất (20%-30% trường hợp) liên quan đến nhu cầu hỗ trợ thở máy do

biến chứng hô hấp nghiêm trọng của nhiễm COVID-19 [5, 46, 61, 82, 161]. Những phân

tích này không điều chỉnh theo tuổi, điều này rất quan trọng vì tăng huyết áp rất phổ biến

ở người cao tuổi (~ 50% ở người trên 60 tuổi bị tăng huyết áp) và tỷ lệ tăng huyết áp tăng

mạnh ở người già. Tuổi cao hơn cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với các biến

chứng nặng và tử vong do COVID-19, do đo, tần suất tăng huyết áp cao sẽ xảy ra ở những

bệnh nhân lớn tuổi bị nhiễm trùng nặng vì tuổi già. Thật vậy, tần suất tăng huyết áp sẽ

cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 lớn tuổi hơn, so với báo cáo.

Trang | 58


Có thể mối liên quan được báo cáo giữa tăng huyết áp và nguy cơ biến chứng nặng hoặc

tử vong do nhiễm COVID-19 bị nhầm lẫn do thiếu điều chỉnh theo tuổi. Hiện tại không

có bằng chứng nào cho thấy tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các biến

chứng nặng hoặc tử vong do nhiễm COVID-19.

9.7.2. Điều trị ha huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể

Angiotensin

Ức chế hệ renin angiotensin bằng thuốc UCMC hoặc CTTA là nền tảng của liệu pháp

chống tăng huyết áp trong Hướng dẫn ESC-ESH hiện tại để kiểm soát tăng huyết áp động

mạch (2018).162 Phương pháp điều trị tăng huyết áp cho hầu hết bệnh nhân là kết hợp

UCMC hoặc CTTA với thuốc chẹn kênh canxi hoặc thiazide/thiazide như thuốc lợi

tiểu.162

Người ta đã lo ngại rằng việc điều trị bằng UCMC hoặc CTTA có thể làm tăng nguy cơ

nhiễm trùng hoặc gây ra hậu quả nghiêm trọng của nhiễm trùng với COVID-19.10, 34, 163

Mối lo ngại này bắt nguồn từ một giả thuyết quan sát rằng COVID-19 xâm nhập các tế

bào bằng cách liên kết đối với enzyme ACE2 có mặt khắp nơi và biểu hiện trên bề mặt tế

bào phế nang trong phổi.28, 30, 164 Trong một số nghiên cứu trên động vật, nhưng không

phải tất cả, UCMC hoặc CTTA đã được chứng minh là làm tăng nồng độ ACE2 chủ yếu

trong mô tim.36, 165, 166

Điều quan trọng là chưa co nghiên cứu nào cho thấy thuốc ngăn chặn hệ renin angiotensin

làm tăng nồng độ ACE2 trong mô người và không có nghiên cứu nào ở động vật hay

người cho thấy thuốc ngăn chặn hệ renin angiotensin làm tăng nồng độ ACE2 trong phổi,

hoặc mức độ biểu hiện của ACE2 trong phổi là tỷ lệ giới hạn đối với nhiễm COVID-19.

Trang | 59


Hơn nữa, chưa co nghiên cứu nào ở người chứng minh mối liên hệ độc lập giữa việc sử

dụng thuốc chặn hệ renin angiotensin và sự phát triển của các biến chứng nặng của nhiễm

trùng COVID-19, sau khi điều chỉnh theo tuổi và các bệnh đồng mắc khác.

Ngược lại, các nghiên cứu trên mô hình động vật bị nhiễm cúm hoặc coronavirus đã cho

thấy rằng ACE2 rất quan trọng trong việc bảo vệ phổi chống lại tổn thương nghiêm trọng

và các thuốc chặn hệ renin angiotensin cũng bảo vệ chống lại tổn thương phổi nghiêm

trọng do những virus này.167-169 Ức chế hệ renin angiotensin hoặc tái tổ hợp ACE2 để

ngăn chặn mất bù hô hấp ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 đã được đề xuất, lên kế hoạch

hoặc đang diễn ra.170, 171

Do đo, hiện tại không có bằng chứng nào cho thấy nên ngừng sử dụng UCMC hoặc CTTA

do lo ngại về nhiễm trùng COVID-19. Điều trị tăng huyết áp khi được chỉ định, nên tiếp

tục tuân theo các khuyến nghị hướng dẫn ESC-ESH hiện có.172

9.7.3. Quản lý từ xa tăng huyết áp ở bệnh nhân bị cách ly tai nhà

Hầu hết bệnh nhân bị tăng huyết áp chỉ cần đến các phòng khám không thường xuyên để

kiểm soát tăng huyết áp. Nhiều bệnh nhân bị tăng huyết áp đang điều trị sẽ tự cách ly để

giảm nguy cơ nhiễm COVID-19 và không thể đến khám thường quy tại phòng khám. Khi

có thể, bệnh nhân nên theo dõi huyết áp của mình thường xuyên như thường lệ, sử dụng

máy theo dõi HA tại nhà được xác nhận.162

Khám trực tuyến hoặc tư vấn qua điện thoại với bệnh nhân khi có yêu cầu có thể tạo điều

kiện khẩn cấp để bác sĩ theo dõi cho đến khi tiếp tục tham gia phòng khám bình thường.

9.7.4. Tăng huyết áp và bệnh nhân nhập viện với nhiễm COVID-19

Hầu hết bệnh nhân nhập viện, sẽ bị nhiễm trùng nặng hơn và phải nhập viện để hỗ trợ hô

hấp. Họ có thể già hơn và co bệnh đi kèm như tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh thận

mãn tính. Bệnh nhân mắc bệnh nặng cũng co thể phát triển các biến chứng đa cơ quan

trong bệnh lý nặng.

Bệnh nhân tăng huyết áp cũng co thể bị phì đại thất trái hoặc bệnh tim và co nguy cơ mắc

chứng loạn nhịp tim, đặc biệt khi thiếu ozy. 173 Nồng độ kali huyết tương nên được theo

dõi thường xuyên vì rối loạn nhịp tim có thể bị trầm trọng hơn do sự xuất hiện thường

xuyên của nồng độ kali huyết tương thấp hoặc hạ kali máu trong nhiễm SARS coronavirus 174 và các báo cáo sớm cho thấy tình trạng này cũng nổi bật ở bệnh nhân nhiễm COVID-

19 nhập viện.175 Điều này được cho là do mất kali trong nước tiểu, có thể bị trầm trọng

hơn khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Nếu bệnh nhân hoàn toàn không khỏe và bị hạ huyết áp hoặc bị tổn thương thận cấp do

bệnh nặng, điều trị hạ huyết áp có thể cần phải ngưng. Ngược lại, thuốc hạ huyết áp đường

tiêm tuy hiếm nhưng đôi khi cần thiết cho bệnh nhân tăng huyết áp được thở máy và duy

trì và tăng đáng kể HA sau khi ngừng điều trị thông thường (tăng huyết áp độ 2, HA>

160/100 mmHg) nhưng mục tiêu trong các tình huống cấp tính này là để duy trì HA dưới

các mức này và không nhằm mục đích kiểm soát HA tối ưu.

9.8. Thuyên tắc phổi cấp tính - Phòng ngừa và chẩn đoán


Cân nhắc sử dụng thuốc chống đông ở liều dự phòng tiêu chuẩn trên tất cả các

bệnh nhân nhập viện nhiễm COVID-19;

Trang | 60


Xem xét sự hiện diện của thuyên tắc phổi cấp tính ở bệnh nhân nhiễm COVID-19

trong tình trạng suy hô hấp bất ngờ, nhịp tim nhanh / không giải thích được, giảm

HA không phải do rối loạn nhịp tim, hạ kali máu hoặc nhiễm trùng huyết, (khởi

phát mới) ECG thay đổi và các dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch sâu của tứ chi;

Khi thuyên tắc phổi cấp tính được xác định, điều trị nên được hướng dẫn bằng

phân tầng nguy cơ theo hướng dẫn ESC hiện hành;

Thuốc chống đông đường uống không thuộc nhóm kháng vitamin K (Non-vitamin

K antagonist oral anticoagulants: NOACs) co thể co tương tác với một số thuốc

đang điều trị COVID-19, đặc biệt là lopinavir / ritonavir. Trong những trường hợp

như vậy, nên tránh NOAC. Không co tương tác chính đã được báo cáo giữa các

thuốc điều trị COVID-19 và thuốc chống đông heparin.

Mặc dù cho đến nay vẫn chưa co bằng chứng chắc chắn, một số báo cáo trường hợp cho

thấy tỷ lệ mắc thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 có thể cao.176-178 Có tính

đến điều này, cùng với viêm hệ thống liên quan đến COVID-19, kích hoạt đông máu, cần

phải xem xét giảm oxy máu và bất động, chống đông máu ở liều dự phòng tiêu chuẩn cho

tất cả bệnh nhân nhập viện khi bị nhiễm COVID-19.

Bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 thường có triệu chứng hô hấp và cũng co thể đau ngực

và xuất huyết [61]. Những triệu chứng này trùng lặp với biểu hiện của thuyên tắc phổi

cấp tính, có thể gây ra chẩn đoán sai về biến chứng có liên quan này [179]. Nhịp thở bất

thường, nhịp tim nhanh mới xuất hiện/không giải thích được. sự sụt giảm HA không phải

do nhịp tim nhanh, hạ kali máu hoặc nhiễm trùng huyết, (xuất hiện mới) ECG gợi ý

thuyên tắc phổi, và dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu của tứ chi sẽ có thể nghi ngờ thuyên

tắc phổi. Khuyến cáo chỉ nên thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc phổi khi

nghi ngờ lâm sàng, mặc dù nên giữ ngưỡng nghi ngờ thấp. Độ đặc hiệu của xét nghiệm

D-dimer có thể thấp hơn ở những bệnh nhân mắc COVID-19 so với các cơ sở lâm sàng

khác. Mặc dù vậy, vẫn nên tuân theo các trình tự chẩn đoán bắt đầu bằng khả năng tiền

thử nghiệm và thử nghiệm D-dimer, đặc biệt là khi ngưỡng D-dimer phụ thuộc xác suất

thử nghiệm đang được sử dụng [103-105]. Điều này có thể giúp hợp lý hóa việc triển khai

nguồn tài lực và nhân viên để vận chuyển một bệnh nhân đến khoa X quang với tất cả

các biện pháp phòng ngừa cách ly liên quan. Trong kịch bản lâm sàng của một bệnh nhân

mắc COVID-19, người vừa có CT phổi nhưng kết quả không thể giải thích được mức độ

nghiêm trọng của suy hô hấp, chụp động mạch phổi có thể nên được xem xét trước khi

rời khoa X quang.

Khi thuyên tắc phổi cấp tính được xác định, điều trị nên được hướng dẫn bằng phân tầng

nguy cơ theo hướng dẫn ESC hiện hành [102]. Bệnh nhân bị sốc nên được điều trị tái tưới

máu ngay lập tức. Bệnh nhân ổn định huyết động có thể được điều trị bằng heparin không

phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc NOAC, tùy thuộc

vào khả năng điều trị bằng đường uống, chức năng thận và các tình trạng khác. Khi lựa

chọn thuốc và chế độ thích hợp (tiêm so với uống) ban đầu, chống đông trong bệnh viện,

nên tính đến tình trạng suy tim nhanh chóng do COVID-19. Đáng chú ý, một số loại thuốc

điều trị COVID-19 có thể co tương tác liên quan đến NOAC. Đặc biệt, đây co thể là

trường hợp ức chế lopinavir / ritonavir thông qua ức chế Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4)

và / hoặc P-glycoprotein (P-gp). Trong những trường hợp như vậy, nguy cơ chảy máu có

thể tăng cao và nên tránh NOAC. Chloroquine, một loại thuốc có thời gian bán hủy dài

khoảng 2 tuần, co liên quan đến tác dụng ức chế nhẹ đối với P-gp, có thể làm giảm nồng

độ NOAC trong huyết tương khi kết hợp; sự liên quan lâm sàng của sự tương tác này là

Trang | 61


không rõ. Do việc theo dõi chặt chẽ là cần thiết có thể góp phần lan truyền nhiễm trùng,

thuốc đối kháng vitamin K (VKA) chỉ nên được xem xét trong những trường hợp đặc biệt

như sự hiện diện của van cơ học hoặc hội chứng antiphospholipid [102].

9.9 Loan nhịp tim

Các điểm chính:

Để theo dõi và kiểm tra bệnh nhân mang các thiết bị điện tử được cấy vào hệ tim

mạch (cardiac implantable electronic device: CIED), theo dõi từ xa (remote

monitoring) nên được áp dụng càng nhiều càng tốt.

Thủ thuật cắt đốt chương trình và cấy các thiết bị tim mạch nên được hoãn lại, trừ

các trường hợp cấp cứu, sau khi đã xem xét tất cả các phương án điều trị tối ưu

bằng thuốc.

Bệnh nhân rung/cuồng nhĩ nhập viện mà không co bất ổn huyết động, ngưng tất

cả thuốc chống loạn nhịp, khởi đầu điều trị giảm đáp ứng thất để cho phép dùng

an toàn hydroxychloroquine/azithromycine khi liệu pháp này được chọn lựa.

Tương tác thuốc giữa thuốc chống loạn nhịp, thuốc kháng virus và thuốc kháng

đông cần xem xét trước khi sử dụng.

Bệnh nhân nguy kịch với huyết động bất ổn do nhanh thất rối loạn huyết động/rung

thất, rung/cuồng nhĩ tái phát, amiodarone tiêm mạch là thuốc ưu tiên chọn lựa.

Tuy nhiên nên tránh kết hợp với hydroxychloroquine/azithromycine.

Chú ý đặc biệt phòng ngừa xoắn đỉnh ở bệnh COVID-19 khi sử dụng thuốc kháng

virus gây QT dài (hydroxychloroquine/azithromycine) kết hợp thuốc chống loạn

nhịp, rối loạn điện giải, suy chức năng thận, và bệnh nhân co nhịp chậm.

Điều trị xoắn đỉnh gồm ngưng các thuốc gây QT dài, đưa K+ > 4,5 meq/L, bổ sung

magnesium, tăng nhịp tim (ngưng thuốc làm nhịp chậm, truyền isoproterenol, tạo

nhịp tạm thời).

Siêu âm tim nên thực hiện ở bệnh nhân loạn nhịp thất ác tính mới xuất hiện không

do QT dài để đánh giá chức năng tâm thất và bệnh cơ tim phối hợp.

Sau khi khỏi COVID-19, chọn lựa điều trị kiểm soát nhịp hay tần số bệnh nhân

rung/cuồng nhĩ cần được đánh giá lại và điều trị kháng đông lâu dài nên tiếp tục

dựa vào thang điểm CHA2DS2-VASC. Nhu cầu cấy máy tạo nhịp, máy phá rung,

cắt đốt điện sinh lý và mang máy khử rung dạng áo cần đánh giá lại sau khi hồi

phục khỏi COVID-19.

Rất ít dữ liệu hiện tại về điều trị chống loạn nhịp ở bệnh nhân Covid 19, do đo hướng dẫn

này dựa trên sự đồng thuận với bằng chứng hạn chế. Hướng dẫ sẽ được cập nhật khi có

nhiều bằng chứng hơn.

Các nguyên lý chung trong điều trị bệnh nhân loạn nhịp tim và mang thiết bị điện tử được

cấy vào hệ tim mạch trong đại dịch Covid 19 dựa vào:

Bảo vệ đội ngũ y tế để tạo điều kiện cho điều trị bệnh COVID-19 đúng mức

Giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cho người bệnh không mắc COVID-

19 và nhân viên y tế

Tiếp tục cung cấp điều trị cấp cứu chất lượng cao cho mọi bệnh nhân co loạn nhịp

tim đe doạ tính mạng và mang mang thiết bị điện tử được cấy vào hệ tim mạch.

Trang | 62


Một số Hội Quốc gia và các dịch vụ y tế bao gồm Hội Nhịp tim học, Dịch vụ Y tế Quốc

gia Anh và Hiệp hội Tim mạch Úc và New Zealand đã đưa ra các khuyến cáo địa phương

tương tự để đạt được các mục tiêu này và hướng dẫn xử trí bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim

và các thiết bị cấy ở tim trong thời gian Đại dịch COVID-19 [180-182]. Dưới đây, chúng

tôi xem xét các cân nhắc về kiểm tra và theo dõi thiết bị cấy ở tim, các thủ thuật điện sinh

lý chương trình và khẩn cấp và các lựa chọn điều trị rối loạn nhịp tim trong đại dịch

COVID-19.

9.9.1 Theo dõi và kiểm tra thiết bị cấy ở tim

Theo dõi từ xa nên được dùng càng nhiều càng tốt thay thế việc đến kiểm tra định

kỳ thiết bị tại bệnh viện hoặc phòng khám. Khám gặp gỡ tại phòng khám nên được

thay thế bằng khám qua điện thoại hoặc internet bởi bác sĩ điều trị, sử dụng các

thông tin của thiết bị thu thập qua chức năng theo dõi từ xa (lưu ý: thiết bị phải có

chức năng "home monitoring/remote monitoring" mới thực hiện được)

o Các bệnh nhân đã được kiểm tra từ xa, việc trì hoãn đánh giá tại phòng khám

hoàn toàn co thể. Điều này cũng chứa đựng yếu tố tâm lý, bệnh nhân co thể lo

ngại chậm tái khám gây trở ngại cho hoạt động toàn vẹn của máy, do vậy cần

bảo đảm vấn đề này trước khi gọi cho bệnh nhân để hoãn cuộc hẹn.

o Đối với bệnh nhân không được theo dõi thông qua giám sát từ xa, việc kích

hoạt no phải qua các bước lập trình trực tiếp tại phòng, đăng ký máy truyền và

nhận được sự đồng ý từ bệnh nhân. Điều này khiến bệnh nhân co nguy cơ bị

nhiễm trùng và co thể tốn thời gian đến bệnh viện, nơi các nguồn lực đã bị hao

tốn rất nhiều vì phải đối pho với đại dịch. Tuy nhiên, bắt đầu giám sát từ xa

mà không cần bệnh nhân đến phòng khám hoặc bệnh viện co thể là một lựa

chọn cho các thiết bị của Boston Scientific và Abbott (máy tạo nhịp và ICD),

vì giám sát từ xa được lập trình BẬT (ON) theo mặc định trên các thiết bị điện

tử cấy ở hệ tim mạch (CIED) này. Đối với các thiết bị khác (như tất cả các

CIED của Medtronic và Biotronik), giám sát từ xa cần lập trình trực tiếp tại

phòng khám BẬT (ON) của CIED, trừ khi điều đo được thực hiện tại thời

điểm cấy máy như thông lệ ở một số quốc gia và trung tâm. Khi CIED được

lập trình, đối với tất cả các nhà sản xuất, bệnh nhân chỉ cần cắm thiết bị phát

tại nhà, sau đo kích hoạt tự động (Biotronik; Abbott), sau một lần nhấn nút

(Boston Scientific) hoặc sau một loạt hành động (Medtronic) co thể được

hướng dẫn qua điện thoại. Các nhà sản xuất chỉ ra các hạn chế theo quy định

về quyền riêng tư (như Quy định bảo vệ dữ liệu chung) để gửi trực tiếp máy

phát đến bệnh nhân tại nhà và nên cung cấp các thiết bị cho bệnh viện phải

chuyển chúng trong bước thứ hai;

Kiểm tra thiết bị từ xa đòi hỏi tổ chức lại trong bệnh viện, nhờ đo chuyển một

lượng lớn các thăm khám ngoại trú sang thăm khám dựa vào điện thoại, giúp giảm

quá tải cho bệnh viện trong thời gian đại dịch COVID-19.

Bệnh nhân mang thiết bị có lịch trình thăm khám trực tiếp tại phòng cần hoãn lại

nhưng phải đảm bảo rằng những thay đổi lớn về tính toàn vẹn của thiết bị sẽ được

báo hiệu bằng âm thanh báo động. Bệnh nhân nên được hướng dẫn liên hệ với

trung tâm của họ nếu họ nhận thấy báo động;

Bệnh nhân không triệu chứng mới hoặc báo động có thể trì hoãn kiểm tra đến sau

dịch.

Trang | 63


Có thể cần phải kiểm tra (device interrogations) thiết bị khẩn cấp tại bệnh viện

hoặc tại nhà cho những bệnh nhân nghi ngờ bị rối loạn chức năng điện cực nghiêm

trọng và mới xuất hiện; hết pin đặc biệt là ở những bệnh nhân phụ thuộc máy tạo

nhịp; phát hiện rối loạn nhịp tim ác tính; máy ICD sốc phù hợp hoặc không phù

hợp nếu điều này không thể xử trí lập trình từ xa;

Tất cả bệnh nhân nên được kiểm tra các triệu chứng hoặc phơi nhiễm với những

người đã xác định nhiễm COVID-19 trước khi nhập viện:

o Ở bệnh nhân không co nghi ngờ/hoặc đã xác định COVID-19 cần:

Lập trình thông qua kết nối không dây (wireless), tránh tiếp xúc trực tiếp,

giữ khoảng cách anh toàn và phòng hộ cá nhân thích hợp.

Lập trình cần ở khu tách biệt, không nhiễm trùng (xem phần 5);

o Ở bệnh nhân co nghi ngờ/hoặc đã xác định COVID-19 cần

Nên co quy trình kiểm tra máy và quy định việc sử dụng một bộ máy lập

trình chuyên dụng được bố trí nơi lưu trữ thích hợp trong các khu vực được

chỉ định, làm sạch trước và sau khi kiểm tra máy, dùng bao bảo vệ sử dụng

1 lần để bọc bút chỉ màng hình (đũa) và sử dụng PPE thích hợp (Phần 5).

Việc kiểm tra máy tốt nhất nên sử dụng kết nối không dây.

9.9.2 Xem xét thủ thuật điện sinh lý và cấy các thiết bị tim mach

Việc phân loại các thủ thuật điện sinh lý trong bối cảnh COVID-19 được mô tả trong

Bảng 14. Tóm lại, tất cả các thủ thuật chương trình về cắt đốt và cấy thiết bị tim mạch

nên được hoãn lại, và nên xem xét tăng cường thuốc chống loạn nhịp nếu cần thiết, để

kiểm soát rối loạn nhịp có triệu chứng trong thời kỳ đại dịch COVID-19.

Các thủ thuật điện sinh lý khẩn cấp ở bệnh nhân không nghi ngờ nhiễm COVID-19 nên

được thực hiện trong khu vực phòng thông tim không nhiễm “non-infected catheterization

laboratory area”, đồng thời hạn chế tiếp xúc trực tiếp với nhân viên và sử dụng PPE thích

hợp (Phần 5) trong khi làm thủ thuật. Ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định nhiễm

COVID-19, thủ thuật nên được thực hiện trong khu vực phòng thông tim được chỉ định,

đồng thời hạn chế tiếp xúc trực tiếp với nhân viên và sử dụng PPE thích hợp (Phần 5)

trong thủ thuật. Nếu phải đặt nội khí quản, nên được thực hiện bên ngoài phòng thông

tim để tránh nhiễm bẩn.

Thời gian nằm viện và tất cả các thủ thuật phụ trợ (ECG, siêu âm tim) nên được giảm đến

mức tối thiểu và được thực hiện sau khi đánh giá lại lâm sàng về sự cần thiết của chúng.

Bảng 14: Phân loại thủ thuật điện sinh lý trong bối cảnh Covid 19

THỦ THUẬT

KHẨN CẤP

(thực hiện trong vài ngày)

BÁN KHẨN

(thực hiện trong vài

tuần, 3 tháng)

CHƯƠNG TRÌNH

(có thể hoãn 3 tháng) CẤP ĐỘ

BẢO VỆ

CÁ NHÂN

CẮT ĐỐT

BẰNG

CATHETER

• Nhịp nhanh thất/rung thất

gây cơn bảo điện học

• Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ

gây ra bệnh cơ tim do nhịp

nhanh hoặc ngất

• Hội chứng Wolff-

Parkinson-White hoặc rung

nhĩ kèm kích thích sớm có

triệu chứng ngất hoặc ngừng

tim.

• Nhịp nhanh thất tái

phát kháng trị với thuốc

• Rung nhĩ/cuồng nhĩ

kháng trị với thuốc phải

nhập viện cấp cứu nhiều

lần

• Nhịp nhanh trên thất

kháng trị với thuốc phải

nhập viện cấp cứu nhiều

lần

• Cắt đốt ngoại tâm thu

thất

• Cắt đốt nhịp nhanh kịch

phát trên thất

• Cắt đốt rung nhĩ/cuồng

nhĩ

• Khảo sát điện sinh lý

Bảo vệ cấp

II / III

Trang | 64


THIẾT BỊ

ĐIỆN TỬ CẤY

VÀO TIM

(CIED)

• Cấy PM khẩn cấp cho

block AV cao độ có triệu

chứng hoặc rối loạn chức

năng nút xoang với các

khoảng vô tâm thu dài

• Cấy ICD phòng ngừa thứ

phát khẩn cấp sau tình

huống lâm sàng ngưng tim

được cứu sống hoặc nhịp

nhanh thất

• Thay ICD /máy tạo nhịp

khi máy sắp vào hoặc thực tế

vào thời kỳ hết pin (EOL) ở

bệnh nhân phụ thuộc máy

• Sửa dây điện cực mất chức

năng co triệu chứng ở bệnh

nhân

• Lấy dây điện cực do nhiễm

trùng

• Thay ICD / máy tạo

nhịp khi pin máy vào

thời gian cần thay máy

chương trình (ERI)

• Cấy ICD phòng ngừa

tiên phát trong rối loạn

nhịp thất đe dọa tính

mạng nguy cơ rất cao

• Cấy ICD phòng ngừa

tiên phát

• Cấy CRT

• Nâng cấp thiết bị điện

tử cấy ở tim

• Sửa dây điện cực mất

chức năng

• Lấy dây điện cực không

do nhiễm trùng

Bảo vệ cấp

II / III

SỐC ĐIỆN

CHUYỂN

NHỊP/ THỦ

THUẬT

KHÁC

• Rung nhĩ/cuồng nhĩ mới

phát có triệu chứng nặng

kháng với điều trị

• Rung nhĩ/cuồng nhĩ co

triệu chứng kháng với

điều trị

• Đong tiểu nhĩ trái

• Cấy máy ghi vòng theo

dõi nhịp tim (IRL)

• Nghiệm pháp bàn

nghiêng

• Mang thiết bị theo dõi

nhịp tim di động

Bảo vệ cấp

II / III

9.9.3. Xử trí rối loan nhịp tim ở bệnh nhân nhiễm COVID-19

Tỷ lệ mới mắc và loại rối loạn nhịp tim do hậu quả trực tiếp của nhiễm COVID-19 hiện

chưa rõ. Trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 138 bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi

do COVID-19 ở Vũ Hán, Trung Quốc, rối loạn nhịp tim xảy ra ở 23 bệnh nhân (16,7%)

và tổn thương tim cấp tính ở 10 bệnh nhân (7,2%) (được xác định khi tăng troponin hoặc

ECG mới xuất hiện và bất thường siêu âm tim). Rối loạn nhịp tim được xem là một biến

chứng lớn và thường xảy ra hơn ở những bệnh nhân được chuyển đến ICU trái ngược với

các bệnh nhân được điều trị tại phòng khám đa khoa (16 [44%] trong số 36 bệnh nhân so

với 7 [6,9%] trong số 102 bệnh nhân, p<0,001, theo thứ tự tương ứng). 5 Tuy nhiên, các

loại và thời gian của rối loạn nhịp tim không được nêu rõ trong báo cáo này.

Nhìn chung, việc điều trị rối loạn nhịp tim cấp tính không nên khác biệt đáng kể so với

việc điều trị ở những bệnh nhân không COVID-19 và phải phù hợp với khuyến cáo của

Hội tim mạch Châu Âu, Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu và các hướng dẫn liên quan. 183,

184.185.185-188.189

9.9.3.1. Rối loan nhịp nhanh

9.9.3.1.1. Nhịp nhanh trên thất

Không có báo cáo cụ thể về tỷ lệ mắc của nhịp tim nhanh trên thất (PSVT) không bao

gồm rung nhĩ/cuồng nhĩ trong COVID-19. Về lý thuyết, sự trầm trọng của nhịp tim nhanh

trên thất đã co từ trước hoặc mới khởi phát có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị nhiễm

COVID-19. Những cân nhắc đặc biệt trong đại dịch COVID-19 là không sẵn sàng các

thủ thuật cắt đốt bằng ống thông để điều trị dứt điểm, nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

trong các lần thăm khám ED lặp lại và khả năng tương tác trị liệu với thuốc chống loạn

nhịp (xem Phần 10).

Adenosine tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng để cắt cơn an toàn, nhưng còn thiếu

dữ liệu xác định;

Trang | 65


Điều trị duy trì bằng thuốc chẹn beta (hoặc CCB nếu thuốc chống beta bị chống

chỉ định) nên được bắt đầu với liều thấp. Cần đánh giá tương tác thuốc với thuốc

kháng siêu vi, bao gồm cả việc tránh nhịp chậm và kéo dài QT (xem Phần 10);

Sau đại dịch COVID-19, cần đánh giá lại chỉ định cắt đốt bằng ống thông.

9.9.3.1.2 Rung nhĩ và cuồng nhĩ

Không có báo cáo cụ thể về sự xuất hiện của rung nhĩ trong khi nhiễm COVID-19. Có

khả năng rung nhĩ được kích hoạt do nhiễm COVID-19 (sốt, thiếu oxy, trương lực

adrenergic), hoặc mới khởi phát hoặc tái phát. Ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng,

ARDS và nhiễm trùng huyết, tỷ lệ mắc rung nhĩ trong khi nhập viện được biết là cao.

Theo báo cáo, 23-33% bệnh nhân nghiêm trọng với nhiễm trùng huyết hoặc ARDS đã

tái phát rung nhĩ và 10% phát triển thành rung nhĩ mới phát hiện.189-192. Rung nhĩ mới

khởi phát trong nhiễm trùng huyết và ARDS có tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn cao hơn,

tỷ lệ tái phát dài hạn rất cao và tăng nguy cơ suy tim cũng như đột quỵ.189-192 Trong một

báo cáo gần đây từ Ý, trong số 355 bệnh nhân COVID-19 đã chết (tuổi trung bình 79,5,

phụ nữ 30%), xem xét biểu đồ hồi cứu đã xác định tiền sử rung nhĩ chiếm 24,5% .7 Phát

hiện này hỗ trợ các ước tính rằng bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi nhập viện

(và ICU) bị viêm phổi liên quan đến COVID-19, ARDS và nhiễm trùng huyết thường

phát triển thành rung nhĩ mới khởi phát hoặc tái phát, điều này có thể làm phức tạp

thêm việc điều trị. Các yếu tố thúc đẩy đặc biệc trong bệnh cảnh này là hạ kali máu và

hạ magnesium máu (gây ra bởi buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy và thuốc), nhiễm toan

chuyển hóa, sử dụng các thuốc tăng co bop (đặc biệt là dobutamine và dopamine), mất

đồng bộ thông khí, quá tải thể tích, thiếu máu cục bộ, bội nhiễm vi khuẩn và tổn thương

cơ tim.189

Trong mọi bệnh nhân rung nhĩ, mục tiêu điều trị gồm giảm đáp ứng tần số thất, chuyển

nhịp, ngừa biến chứng huyết khối thuyên tắc. Đặc biệt trong bối cảnh đại dịch Covid

19, cần xem xét các vấn đề sau (hình 16):

Bệnh nhân huyết động bất ổn do rung nhĩ mới xuất hiện/cuồng nhĩ cần xem xét

sốc điện chuyển nhịp. Tuy nhiên cần cân bằng với nhu cầu cần phải có thêm trang

thiết bị và con người bên cạnh bệnh nhân và nhu cầu cần đặt NKQ (tăng lây nhiễm

qua giọt bắn).

Ở bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch và huyết động bất ổn do rung nhĩ mới xuất

hiện/cuồng nhĩ, amiodarone là thuốc được chọn lựa để chuyển nhịp. Tuy nhiên

cần tránh đi kèm hydroxychloroqine/azithromycin. Khi dùng thì cần cân bằng lợi

ích điều trị với tác dụng phụ tiền loạn nhịp do QT dài (phần 10, bảng 15).

Ở bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng, sốc điện chuyển nhịp thường không giúp duy

trì nhịp lâu dài nếu không kèm điều trị tăng cường bản chất thiếu oxy máu, viêm,

các yếu tố thúc đẩy có thể điều chỉnh như rối loạn điện giải, toan hoá máu, tăng

trương lực hệ giao cảm, quá tải thể tích và bội nhiễm.

Bệnh nhân nhập viện điều trị kháng virus co rung nhĩ mới xuất hiện/tái phát nhưng

huyết động ổn, ngưng thuốc chống loạn nhịp (đặc biệt sotalol, flecainide, có thể

amiodarone và propafenone) và khởi đầu điều trị giảm tần số thất bằng thuốc ức

chế beta (hoặc ức chế calci khi không chống chỉ định, kết hợp digoxin hay không)

được ưa chuộng để có thể sử dụng thuốc kháng virus an toàn. Tự về nhịp xoang

xảy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày có thể xảy ra ở một phần các bệnh nhân

Trang | 66


mắc COVID 19 từ nhẹ đến trung bình không có phản ứng viêm rõ và rung nhĩ mới

khởi phát.

Bệnh nhân nhập viện có cuồng nhĩ mới xuất hiện, điều trị giảm đáp ứng thất có

kho khăn hơn so với rung nhĩ. Nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc có hậu quả

huyết động, sốc điện chuyển nhịp cần xem xét.

Kháng đông ngừa thuyên tắc đột quỵ cần dùng dựa theo thang điểm CHA2-DS2-

VASC. Điều trị kháng đông được chỉ định khi điểm CHA2DS2-VASC ≥2 ở nam

và ≥ 3 ở nữ.

Nhu cầu siêu âm tim cần cân bằng với nguy cơ phải tiếp xúc trực tiếp của nhân

viên y tế và lây nhiễm dụng cụ. Chỉ thực hiện khi siêu âm tim là quan trọng để

giúp điều trị ngay, và dùng để đánh giá chức năng thất, tình trạng cơ tim và màng

ngoài tim, siêu âm qua thành ngực được ưa chuộng hơn qua thực quản để tránh

giọt bắn.

Tương tự như vậy, siêu âm qua thực quản có thể tránh bằng cách sử dụng kháng

đông sớm ở rung nhĩ mới khởi phát hoặc tiếp tục kháng đông ở bệnh nhân có rung

nhĩ từ trước khi mắc COVID-19.

Tương tác thuốc-thuốc bao gồm thuốc kháng virus, chống loạn nhịp và chống đông

nên được xem xét trước khi dùng. (Xem phần 10, Bảng 15 và Bảng 16).

Ở giai đoạn hồi phục sau nhiễm COVID-19, nên đánh giá lại các lựa chọn điều trị

về kiểm soát nhịp và tần số, và nên tiếp tục chống đông máu dựa trên điểm

CHA2DS2-VASc.

Trang | 67


Hình 16: Loạn nhịp nhĩ

9.9.3.1.3 Loan nhịp thất

Mặc dù không có báo cáo về tần xuất loạn nhịp thất ở bệnh nhân COVID-19 nói chung,

một nghiên cứu hồi cứu ở 1 trung tâm tại Vũ Hán phân tích tần suất và ý nghĩa của loạn

nhịp thất ác tính ở 187 bệnh nhân nhập viện được xác định nhiễm Covid 19. Trong 187

bệnh này (tuổi trung bình 58 ±14,7, 49% nam), 43 (23%) bệnh nhân tử vong trong thời

gian nằm viện. Có 66 (35,3%) bệnh nhân có bệnh tim mạch nền gồm tăng huyết áp

(32,6%), bệnh ĐMV (11,2%), bệnh cơ tim (4,3%) và 52 (27,8%) bệnh nhân biểu lộ tổn

thương cơ tim như tăng Troponin T. Trong thời gian nằm viện loạn nhịp thất ác tính

(NNT kéo dài/rung thất) xảy ra ở 11 (5,9%) bệnh nhân. NNT/rung thất xảy ra thường

xuyên hơn ở bệnh nhân co tăng Troponin (17,3% so với 1,5%, p< 0,001). Điều này gợi

ý loạn nhịp thất ác tính mới khởi phát có thể là hậu quả của tổn thương cơ tim và cảnh

báo cần điều trị ức chế miễn dịch và kháng virus mạnh hơn nữa. Ở bệnh nhân có tiền sử

bệnh tim mạch và loạn nhịp thất, Covid 19 là yếu tố thúc đẩy tái phát. Chưa co dữ liệu ở

Covid 19 nhưng các dữ liệu cho thấy co tương quan giữa máy ICD tăng điều trị thích

hợp và dịch cúm.

Các xem xét đặc biệt trong dịch COVID-19 được mô tả trong hình 17 và trình bày dưới

đây

Điều trị cấp cứu cơn rung nhĩ/cuồng nhĩ mới

Đánh giá lâm sàng.

Huyết động ổn định

Tần số thất nhanh. Liên

quan đến bệnh phổi

cấp

Nếu vẫn còn triệu

chứng hoặc huyết

động bất ổn

Sốc điện chuyển nhịp

- Propafenone

- Amiodaron -

Kiểm tra

tương tác với

thuốc kháng

virus

THUỐC KHÁNG ĐÔNG

CHA2DS2-VaSC ≥ 1

THUỐC KHÁNG ĐÔNG

CHA2DS2-VaSC ≥ 1

Mục tiêu K> 4,5 mEq / L, bổ sung magiê IV, điều chỉnh thiếu oxy và nhiễm toan

Điều chỉnh thuốc tăng co bop (↓ Dopamine, Dobutamine và Epinephrine).

Cân nhắc siêu âm tim qua thành ngực nếu bất ổn huyết động hoặc diễn biến xấu của điều trị.

Nếu RLCN thất trái mới xuất hiện xem xét do tổn thương cơ tim và leo thang điều trị ức chế miễn dịch

Tái đánh giá

nhịp sau hồi

phục nhiễm

COVID-19

+

Tái đánh giá

KS tần số so

với KS nhịp và

chiến lược

thuốc kháng

đông

Kiểm soát tân số. β-blockers

Diltiazem/Verapamil.

(Digoxin). Amiodarone. Kiểm tra tương tác với

thuốc kháng siêu vi

Trang | 68


Ở bệnh nhân không đáp ứng, ngưng thở cần tiến hành hồi sinh tim phổi cơ bản và

nâng cao cần tuân thủ. Trong quá trình hồi sinh cơ bản, chỉ ép tim, không thực

hiện thông khí để tránh nguy cơ hít giọt bắn. Khi hồi sinh nâng cao, chỉ nhân viên

y tế với đầy đủ PPE mới được đặt nội khí quản.

Ở bệnh nhân rung thất cần sốc điện không đồng bộ, bệnh nhân nhịp nhanh thất rối

loạn huyết động cần sốc điện đồng bộ.

Bệnh nhân nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài

o Sốc điện nên xem xét khi bệnh nhân co dùng thuốc chống virus làm QT dài,

đặc biệt ở bệnh nhân đã thở máy

o Tiêm mạch procainamide (nếu co) hoặc lidocaine nên xem xét ở bệnh nhân co

dùng thuốc chống virus kết hợp làm QT dài, khi huyết động cho phép.

o Tiêm mạch Amiodarone nên xem xét ở bệnh nhân co rối loạn chức năng thất

trái hoặc bệnh cơ tim cấu trúc, tuy nhiên tác dụng chuyển nhịp của no chậm

và nên tránh kết hợp với các thuốc kháng virus làm QT dài. Cần cân bằng lợi

ích điều trị và tác dụng tiền loạn nhịp do QT dài.

Ở bệnh nhân nguy kịch nhiễm COVID-19, co cơn bão điện thế, điều trị được chọn

lựa là amiodarone. Tuy nhiên nên tránh kết hợp với các thuốc kháng virus làm QT

dài. Cần cân bằng lợi ích điều trị và tác dụng tiền loạn nhịp do QT dài.

Tiêm mạch Lidocaine là biện pháp an toàn dù kém hiệu quả hơn amiodarone đặc

biệt khi nghi có nền là bệnh thiếu máu cục bộ

o Xem xét thêm ức chế giao cảm (vd esmolol)

o Đặt NKQ (nguy cơ gây lây nhiễm), gây ngủ, thở máy co thể giúp cắt cơn bão

điện thế.

o Đặt tạo nhịp tạm thời và kích thích vượt tần số cầm xem xét, cân bằng với

nguy cơ làm lây nhiễm cho nhân viên làm thủ thuật, nếu không co phòng thông

tim co chức năng co thể đặt tạo nhịp bằng catheter co bong.

Ở bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng, điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy có thể đảo ngược

như giảm oxy, giảm thể tích, rối loạn điện giải, toan chuyển hoá, truyền vận mạch,

chèn ép tim, tràn khí màng phổi, bội nhiễm, quá tải thể tích cần được xem xét.

Một số lưu ý để ngừa xoắn đỉnh ở bệnh nhân COVID-19:

o Xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng do QT dài, thúc đẩy do thuốc kháng

virus (hydroxychloroquine và azithromycine), rối loạn điện giải, rối loạn chức

năng thận, thuốc chống loạn nhịp (sotalol), phối hợp nhịp chậm đặc biệt ở

bệnh nhân nữ và rối loạn chức năng thất trái.

o Điều trị xoắn đỉnh gồm:

Ngưng thuốc gây QT dài.

Đưa K+ > 4,5 meq/L.

Bổ sung magnesium tĩnh mạch.

Tăng nhịp tim như ngưng thuốc làm nhịp chậm, tạo nhịp tạm thời,

truyền isopreterenol (không dùng ở QT dài bẩm sinh).

Trang | 69


NNT đa dạng không kèm QT dài không là xoắn đỉnh nhưng báo hiệu thiếu máu

cục bộ hoặc tổn thương cơ tim.

Siêu âm tim nên được xem xét ở tất cả bệnh nhân có loạn nhịp thất ác tính mới

xuất hiện mà không liên quan QT dài, dùng để đánh giá chức năng thất và tình

trạng cơ tim.

Tất cả bệnh nhân sau phục hồi Covid 19, nhu cầu đặt ICD phòng ngừa thứ phát,

cắt đốt điện sinh lý, mang áo vest khử rung (vì bệnh cơ tim thoáng qua nghi do

viêm cơ tim) cần được xem xét lại.

Hình 17: Loạn nhịp thất

9.9.3.1.4 Bệnh kênh ion của tim

Không có báo cáo cụ thể nào về tần suất COVID-19 trên bệnh nhân có bệnh kênh ion,

tuy nhiên bệnh Covid 19 có thể xảy ra trên bệnh nhân bị hội chứng QT dài bẩm sinh,

hội chứng brugada, Bệnh nhanh thất đa dạng do catecholamin và hội chứng QT ngắn.

Vài xem xét cụ thể về bệnh nhân bị hội chứng QT dài bẩm sinh mắc Covid 19 là

kết hợp thuốc kháng virus gây QT dài (hydroxychloroquine và azithromycine),

yếu tố gây stress (rối loạn điện giải và suy thận) có thể làm QT dài thêm. Nếu QTc

> 500ms hoặc QTc kéo dài thêm 60ms so với cơ bản thì cần ngưng thuốc kháng

virus, điều chỉnh K+ > 4,5 meq/L.

Bệnh nhân hội chứng brugada mắc COVID-19 cần lưu ý sốt có thể kích hoạt các

loạn nhịp ác tính, do đo cần hạ sốt tích cực. Theo dõi monitor liên tục cần thiết khi

không thể hạ sốt xuống < 38,5 độ ở bệnh nhân nguy cơ cao.

Trang | 70


Bệnh nhân bị nhịp nhanh thất đa dạng do catecholamin cần tiếp tục thuốc ức chế

beta và flecainide, cần chú ý tương tác thuốc với thuốc kháng virus. Ở bệnh nhân

nguy kịch có truyền catecholamin, cần theo dõi liên tục bằng monitor (Hình 18,

Panel B).

9.9.3.2 Nhịp chậm

Không có báo cáo cụ thể nào về tần suất nhịp chậm ở bệnh nhân COVID-19. Các yếu tố

thúc đẩy rối loạn dẫn truyền, suy nút xoang hay bloc nhĩ thất có thể xảy ra ở COVID-

19, đặc biệt ở trường hợp có tổn thương cơ tim. Các bệnh nhân nguy kịch trong ICU

nhịp chậm và vô tâm thu thoáng qua hay xảy ra khi bệnh nhân nằm sấp thở máy, đặt

NKQ, hút NKQ, có thể do tác động cường phó giao cảm. Giảm oxy máu cần được loại

trừ.

Bất tương xứng giữa nhiệt độ và nhịp tim có thể thấy ở bệnh nhân COVID-19, ví dụ

bệnh nhân sốt nhưng mạch lúc nhập viện chỉ 80 l/phút, điều này cũng thấy ở bệnh nhân

thương hàn.

Các xem xét đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhân COVID-19 là: tiên lượng kém ở

bệnh nhân thở máy, tăng nguy cơ bội nhiễm và nhiễm trùng thiết bị ở bệnh nhân nguy

kịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân COVID-19 âm tính, nhịp chậm

thoáng qua có thể là do tác dụng của thuốc kháng virus.

Hội chứng Brugada. Nghi

ngờ/Xác định COVID-19 kèm sốt.

↓

Điều trị ngay lập tức với

paracetamol / acetaminophen.

Có ICD

Quy trình theo

dõi y tế công

cộng +/- Tự cách

ly tai nhà.

Chỉ đến BV khi

khẩn cấp cần điều

trị, ví dụ: ngất,

sốc, khó thở

Nguy cơ thấp-

Thuốc gây BrS

type 1

-Không có ngất

bất cứ lúc nào

-Không có BrS

type 1 tự phát

bất cứ lúc nào

Nguy cơ cao

* Đột biến kênh

Na

* <26, > 70 tuổi

* Tự phát và /

hoặc được biết

đến sốt gây ra

ECG type 1

* Ngất do tim

Vẫn sốt ≥38,5 ° C

sau điều trị?

Liên hệ BV, tư vấn

nhập viện

* Ghi ECG cho dạng

BrS type 1 *

* Theo dõi loạn nhịp

Giảm sốt và / hoặc

ECG type 1 BrS

không có hoặc

không còn?

Bệnh nhân CPVT

Nghi ngờ / xác nhận COVID-19?

Giữ điều trị đầu

tiên của CPVT

Chẹn Beta +/-

Flecainide

Tình trạng huyết

động ổn định?

Khoa cấp cứu

* Tránh adrenaline

* Tránh isoproterenol

* Tránh dobutamine

* Tránh chất chủ vận

thụ thể α/ β1

Tình trạng huyết động

trở nên tốt hơn?

Quy trình

theo dõi y tế

công cộng

+/- Tự cách

ly tại nhà.

Ngừng tim với hồi

sức thành công

* Tránh adrenaline

Trang | 71


Một số trị liệu (hydroxychloroquine) dành cho COVID-19 làm tăng nguy cơ bloc

nhĩ thất hoặc bloc nhánh, triệu chứng có khi chỉ xuất hiện sau vài tuần điều trị.

Do vậy cần cảnh báo cho bệnh nhân COVID-19 đã hồi phục về triệu chứng ngất,

chóng mặt, gần ngất, lúc này cần phải liên hệ nhân viên y tế.

Để tránh nhịp chậm do tương tác thuốc, cần đo nồng độ và điều chỉnh liều thuốc.

Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng do bloc nhĩ thất hoặc khoảng

ngưng xoang dài:

o Cần ngưng thuốc co thể gây nhịp chậm

o Cần dùng Isoproterenol và Atropine

o Xem xét đặt tạo nhịp tạm thời

o Sau khi hồi phục COVID-19, cần đánh giá lại chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn

10. Điều trị nhiễm SARS-CoV-2

Những chiến lược điều trị bệnh nhân COVID-19 còn thiếu những bằng chứng

đánh giá hiệu quả và nguy cơ;

Trên những bệnh nhân được điều trị kháng virus, việc điều chỉnh những yếu tố

dẫn đến kéo dài QTc mà có thể thay đổi được; như mất cân bằng điện giải, những

thuốc dùng chung không cần thiết , nhịp chậm; là rất quan trọng;

Không nhất thiết phải đo ECG cơ bản với tất cả những bệnh nhân trước khi bắt

đầu điều trị kháng virus, nhất là với những trường hợp co ECG trước đo hoặc

không có chỉ định lâm sàng ( như ngất không rõ nguyên nhân). Điều này tiết kiệm

thời gian cho đội ngũ nhân viên chăm soc và giảm lây nhiễm trong bệnh viện;

Nên chỉ định ECG trong thời gian điều trị để loại những trường hợp QTc kéo dài

đáng kể (>500ms hoặc tăng thêm >60ms so với bình thường.);

Cần thiết phân bố nguồn lực tại chỗ dựa trên nhu cầu và nguồn cung sẵn có. Tùy

hoàn cảnh, nên khai thác những phương pháp khác nhau để theo dõi ECG (như

montor điện cực, ECG di động với điện thoại thông minh, thiết bị cầm tay):

Trên những bệnh nhân COVID-19 có chỉ định thuốc kháng đông uống, phải cân

nhắc đến chức năng gan, thận, tương tác giữa thuốc kháng đông và thuốc điều trị

COVID -19 để giảm thiểu nguy cơ biến chứng chảy máu và huyết khối thuyên tắc.

Những bệnh nhân thích hợp dùng thuốc NOAC (bệnh nhân không co van tim cơ

học, hẹp van hai lá trung bình- nặng, hội chứng kháng antiphospho lipid) NOAC

được ưu tiên sử dụng hơn những thuốc kháng vitamin K do an toàn hơn, liều dùng

cố định không cần xét nghiệm theo dõi hiệu quả kháng đông ( do đo không tiếp

xúc trực tiếp) với điều kiện dùng liều NOAC chính xác và tuân thủ điều trị;

Dù apixaban, rivaroxaban, và edoxaban có thể uống dưới dạng dung dịch hay

thuốc nghiền nát (qua ống thông dạ dày), những bệnh nhân COVID-19 quá nặng

có thể chuyển sử dụng kháng đông tĩnh mạch, do không co tương tác với thuốc

điều trị COVID-19 ( ngoại trừ azithromycin không nên dùng chung với UFH);

10.1 Thận trọng tác dụng gây loan nhịp và QTc của những điều trị COVID-19

Những chiến lược điều trị SARS-CoV- 2 có khả năng dùng kết hợp những thuốc tăng

hoạt động giao cảm. Mặc dù thiếu những chứng cứ rõ ràng về hiệu quả, một số thuốc

Trang | 72


với tác dụng diệt virus còn bị nghi ngờ đang được sử dụng ngoài chỉ định đã được chấp

thuận như chloroquine/ hydroxychloroquine, những thuốc ức chế Protease (lopinavir-

ritonavir hoặc trong một số ít ca darunavir-cobicistat), remdesivir và azithromycin.

Trong một số ca đặc biệt interferon, glucocorticoides trong ARDS và/ hoặc tocilizumab

có thể được dùng.

Chloroquine đã được sử dụng rộng rãi như thuốc diều trị sốt rét và bệnh lý khớp như

Lupus hệ thống, viêm khớp dạng thấp, được phát hiện ức chế sự phát triển SARS- CoV-

2 trong phòng thí nghiệm. Hydroxychloroquine là chất tương tự với Chloroquine có ít

tác dụng phụ trên dạ dày hơn và ít tương tác thuốc hơn. Trong phòng thí nghiệm

hydroxychloroquine cho thấy tác dụng ức chế SARS- CoV-2 mạnh hơn chloroquin.

Trong một nghiên cứu lâm sàng nhỏ gần đây cho thấy dịch tiết vùng mũi hầu dương

tính với SARS-CoV-2 giảm rõ rệt vào ngày thứ 6 sau khi thu nhận (ngày thứ 10 sau khi

xuất hiện triệu chứng) trên những bệnh nhân COVID-19 được điều trị

hydroxychloroquine (n= 26) so với những bệnh nhân chỉ được được điều trị hỗ trợ

(n=16). Tuy nhiên một số giới hạn lớn làm dấy lên những nghi ngờ về độ mạnh của kết

quả, như cỡ mẫu nhỏ, các mẫu không tương đồng với lượng virus khác nhau, số ngày từ

khi xuất hiện triệu chứng và chất lượng của việc theo dõi việc dùng thuốc khá trễ gần

với thời gian dự kiến đào thải virus). Do đo những bằng chứng hiện tại chưa cho thấy

tính hiệu quả của hydroxychloroquine trong phòng thí nghiệm được thể hiện tương ứng

trên kết quả lâm sàng. Những khuyến cáo xác định chỉ định hoặc chống lại việc sử dụng

chloroquine/ hydroxychloroquine thì cần chờ kết quả của những thử nghiệm lâm sàng

đang được tiến hành. Mối quan tâm chính của những thuốc này là nguy cơ rất hiếm của

QTc kéo dài và xoắn đỉnhgợ đột tử. Một phân tích gộp mới đây về độc tính trên tim gây

loạn nhịp của những Quinoline và những thuốc kháng sốt rét có liên quan về cấu trúc

gợi ý nguy cơ này rất thấp (không có biến cố đột tử hoặc ghi nhận rung thất kiểu xoắn

đỉnh trên 35448 bệnh nhân, trong đo 1207 người dùng chloroquine). Tuy nhiên trong

thời gian nhiễm COVID-19, những nguy cơ liên quan QT tăng lên như dùng cùng lúc

nhiều thuốc kéo dài QTc và/hoặc rối loạn điện giải (hạ Kali máu, hạ Magne máu và

/hoặc hạ Calci máu). Lo lắng thứ nhì với chloroquine/ hydroxychloroquine là khả năng

xảy ra rối loạn dẫn truyền, mặc dù hiếm và hầu như liên quan với điều trị dài hạn.

Lopinavir –ritonavir, ức chế protease, cho thấy hiệu quả chống SARS- coronavirus và

MERS-coronavirus trong phòng thí nghiệm và trên mẩu súc vật. Một thử nghiệm nhãn

mở ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây gợi ý những bệnh nhân nằm viện nhiễm COVID-

19 nặng, diều trị kết hợp lopinavir- ritonavir không cho thấy thêm lợi ích so với điều trị

căn bản. Phê bình chính đối với nghiên cứu này là trì hoãn thời gian từ lúc khởi phát

bệnh đến khi tham gia điều trị (trung vị 13 ngày). Quan trọng là không có biến cố gây

loạn nhịp bất lợi được ghi nhận trên cả hai nhánh và có du nhất một trường hợp QTc

kéo dài trên nhánh Lopinavir –ritonavir (không có chi tiết về mức độ hoặc hiện diện

những yếu tố kéo dài QTc). Tuy nhiên cần phải cân nhắc đến những tương tác thuốc

quan trọng (chủ yếu do những chất ức chế mạnh CYP3A4 tác động vào chuyển hóa

(hydroxy)chloroquine) đã được mô tả. Cần thiết chỉnh liều và thay đổi liều khi sử dụng

kết hợp. Khi Lopinavir –ritonavir không sẵn có và /hoặc bệnh nhân không dung nạp

darunavir- cobicistat được dùng thay thế.

Trong phòng thí nghiệm và thử nghiệm trên động vật gợi ý remdesivir hiệu quả chống

SARS–coronavirus và MERS- coronavirus. Vài nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát

đang dược thực hiện trong dịch SARS-CoV-2. Những nghiên cứu trong phòng thí

nghiệm gợi ý remdesivir hiệu quả hơn so với lopinavir –ritonavir. Một ưu điểm của

Trang | 73


remdesivir là được ghi nhận ít tương tác thuốc quan trọng. Tuy nhiên, chưa co báo cáo

về tác động của thuốc này trên độ dài QTc. Không may là hiện nay thuốc này chưa sẵn

có rộng rãi trên thế giới (chỉ có trong những thử nghiệm lâm sàng hoặc sử dụng được tài

trợ từ công ty Gilead Sciences).

Chứng cứ nhỏ ủng hộ sử dụng azithromycin (là chất ức chế yếu CYP3A4) từ thử

nghiệm nhỏ nhãn mở không ngẫu nhiên đã được đề cập ở trên dùng

hydroxychloroquine điều trị bệnh nhân COVID-19 (n=26) so với những bệnh nhân

được diều trị nâng đỡ (n=16). Trên 6 bệnh nhân, kết hợp azithromycin với

hydroxychloroquine cho thấy giảm rõ mức dương tính trong dịch tiết mũi hầu so với

điều trị chỉ với hydroxychloroquine. Trên vài ca đơn lẻ azithromycin liên quan đến QTc

dài và xoắn đỉnh chủ yếu trên những bệnh nhân có kèm theo những yếu tố nguy cơ

khác. Hai nghiên cứu đánh giá đánh giá sự liên quan của azithromycin và chloroquine

trên trên điều trị và phòng ngừa sốt rét ở Châu Phi với 114 và 1445 người lần lượt trong

nhánh điều trị kết hợp. Sự kết hợp azthromycin và chloroquine cho thấy khá an toàn.

Cho tổng quan chi tiết những tác dụng gây loạn nhịp trực tiếp và gián tiếp (thông qua

tương tác thuốc – thuốc) của những điều trị thuốc thực nghiệm trên bệnh nhân COVID-

19. (bảng 15)

Bảng 15: Cân nhăc vấn đề loạn nhịp của những thuốc thực nghiệm điều trị COVID-19

Thuốc nhịp

tim

Dẫn

truyền

nhĩ-

thất

Khoảng

QRS

Khoảng

QTc

Nguy cơ

xoắn đỉnh

Tương tác

thuốc chống

loan nhịp

Bàn luận

CHLOROQUINE ↓nhẹ ↑nhẹ

∆PR=1

4.8ms

↑nhẹ

∆QRS=

9.9ms

↑ trung

bình

∆QTc=27-

51ms

↑∆QTc

14% bệnh

nhân

Nguy cơ

xoắn đỉnh

rất thấp

Nghiêm trọng

Amiodarone,

flecanide,

mexiletine,

sotalol,Dofetilid

e

Trung bình

Disopyramide,p

ropafenone,

Quinidine,Digo

xin

Nhẹ

Nebivolol,

metoprolol,

propanolol,timo

lol, verapamil

-Ghi nhận nguy cơ độc

tim rất thấp trong điều trị

mạn

-Trong nghiên cứu trên

SLE liên quan ngược với

block NT nếu thời gian

dùng dài hơn (6.1±6.9 so

với 1.0±2,5 năm )

-Gây loạn nhịp chủ yếu

do quá liều trong điều trị

mạn (>năm)

-Tác dụng gây nôn phổ

biến

-Ghi nhận nguy cơ gây

bệnh lý thần kinh /cơ

HYDROXYCHLO

-ROQUINE ↓nhẹ ↑nhẹ

↑nhẹ

↑ trung

bình

∆QTc=25

ms

Nguy cơ

xoắn đỉnh

rất thấp

Xem

chloroquine

-Ghi nhận nguy cơ độc

tim rất thấp trong điều trị

mạn

-Gây loạn nhịp chủ yếu

do quá liều trong điều trị

mạn (>năm)

-It độc tim hơn so với

Chloroquine

-Nghiên cứu trên thai

phụ co kháng thể Ro/La,

Block NT xảy ra thường

xuyên hơn trên người

không dùng

hydroxychloroquine

Trang | 74


AZITHROMY-

CINE ↓nhẹ ↑nhẹ

↑nhẹ

↑ trung

bình -nặng

∆QTc=5-

32ms

Nguy cơ

xoắn đỉnh

rất thấp

Tần suất

gộp đột

tử=64.6/1tri

ệu

OR=4.76

so với

thuốc khác

Rrđột tử

hat nhịp

nhanh thất

=3.40 so

với

macrolide

Nghiêm trọng

Amiodarone,

Diysopiramide,

flecanide,

propafenone

sotalol,Dofetilid

e

Trung bình

chẹn beta,

digoxin

Trong nghiên cứu bệnh

nhân dùng

Azithromycine

ngày 1-5 tăng nguy cơ co

loạn nhịp quan trọng so

với những bệnh nhân

dùng amoxicillin

LOPINAVIR/

RITONAVIR Không

ghi

nhận

↑nhẹ

∆PR=3

3.5ms

↑nhẹ

∆QRS=

7 ms

↑ trung

bình

∆QTc=20

ms

Nguy cơ

xoắn đỉnh

thấp

Nghiêm trọng

Amiodarone,

Diysopiramide,

flecanide,

propafenone

sotalol,Dofetilid

e

Trung bình

Lidocain,

Mexiletine,

Propafenone,Qu

inidine,

Digoxin, tất cả

chẹn beta, chẹn

Ca

Ghi nhận co trường hợp

block NT

TOCILIZUMAB Không thấy mô tả thay đổi ECG Không rõ Nhẹ

Amiodarone,

Quinidine

FINGOLIMOD

SIPONIMOD ↓ trung

bình-

nặng

∆nt=-

23l/ph

↑nhẹ-

trung

bình

Không

rõ

↑ nhẹ Không rõ Trung bình

chẹn beta, Ca,

ivabradine,

amiodarone,Fle

canide,Propafen

one

Ghi nhận nhịp chậm hay

bất thường dẫn truyền

NT nhẹ, thoáng qua

-Trong nghiên cứu 3591

người,31 bệnh nhân

(0,8%) xuất hiện nhịp

chậm (<45l/ph) 62 bệnh

nhân (1.6%) Block NT 2

Mobitz 1 hoặc/và block

NT2:1

- Nghiên cứu 5573 bệnh

nhân Block NT I mới

khởi phát 132 người

(2.4%) tại nhà và 74

(0,5%) tại bệnh viện,

Block NT II Wenkebach

4 (0.07%) 9 (0.1%)

không ghi nhận trường

hợp Block NT III

-Nghiên cứu 66 bệnh

nhân xơ cứng hệ thống

fingolimod tăng hoặc

động vagal tồn tại 14

tháng sau điều trị

Trang | 75


REMDESIVIR Không

rõ

Không

rõ

Không

rõ

Không rõ Không rõ Không rõ Dữ liệu tiền lâm sàng rất

hạn chế cho thấy là an

toàn

INTERFERON

ALFACON-1 Không

rõ

Không

rõ

Không

rõ

Không rõ Không rõ Không rõ Dữ liệu hạn chế: ghi

nhận hạ huyết áp, loạn

nhịp, bệnh cơ tim

RIBAVIRIN Không

rõ

Không

rõ

Không

rõ

Không rõ Không rõ Không rõ Không tác dụng phụ trên

tim

METIPREDNISO-

LONE Không

rõ

Không

rõ

Không

rõ

Không rõ Không rõ Không rõ -Co thể gây rối loạn điện

giải

-Prednisolone TM co thể

gây nhịp chậm xoang

cấp hay trên những bệnh

nhân xơ cứng hệ thống

gây nhịp nhanh, nhịp

chậm xoang hiếm khi

rung nhĩ và rung thất

10.1.1 Đánh giá QTc để phòng ngừa khuynh hướng loan nhịp do thuốc.

QTc kéo dài do một số thuốc trên lý thuyết có thể đưa đến nhịp nhanh thất đa dạng

(xoắn đỉnh). Tuy đây là biến chứng hiếm cũng cần được cân nhắc để cân bằng với

những lợi ích dự kiến của việc điều trị bệnh nhân COVID-19. Bảng 19 là lưu đồ thực

hành cho điều trị bệnh nhân COVID-19 để tránh xoắn đỉnh, hướng dẫn thời điểm đo và

lập lại ECG, và những trị số QTc nên thay đổi điều trị. Vài lưu đồ khác cũng được phát

hành. Tóm lại, cần thực hiện những bước sau để giảm nguy cơ xoắn đỉnh do thuốc:

1. Xác định những yếu tố nguy cơ liên quan đến QTc dài;

o Những yếu tố nguy cơ không thể cải thiện: hội chứng QT dài bẩm sinh, đã co

QT dài do những thuốc kéo dài QT, nữ giới, > 65 tuổi, bệnh tim thực thể (hội

chứng mạch vành cấp, suy tim mất bù, bệnh cơ tim phì đại), bệnh suy thận,

bệnh suy gan.

o Những yếu tố nguy cơ co thể cải thiện: hạ calci, hạ Kali, hạ Magne máu, dùng

cùng lúc nhiều thuốc gây QTc dài và nhịp chậm;

2. Xác địnhvà điều chỉnh những yếu tố nguy cơ co thể cải thiện trên tất cả bệnh nhân.

Giữ Kali huyết tương ở mức cao ≥ 4.5 mEq/L);

3. Làm ECG căn bản (12 chuyển đạo hoặc 1 chuỗi đơn tùy thuộc vào phương tiện

sẵn có). Những bệnh nhân co QTc ≥ 500 ms co nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh hoặc

đột tử. Lợi ích và nguy cơ trên những bệnh nhân này cần phải được đánh giá một

cách thận trọng. Vài bệnh nhân có ECG gần đây co QTc bình thường và và không

có những chứng cứ là co thay đổi tim mạch quan trọng do COVID-19 có thể cân

nhắc không thực hiện ECG căn bản do ECG làm nhân viên chăm soc phải tiếp xúc

và nhiễm cho thiết bị;

4. Thực hiện ECG khi điều trị. Nếu bệnh nhân co QTc ≥ 500ms hoặc co QTc dài tăng

≥ 60ms. Nên cân nhắc đổi thuốc co nguy cơ gây QTc dài thấp hơn, giảm liều

thuốc hoặc tiếp tục kế hoạch điều trị. Theo dõi sát QTc ( tốt nhất nên dùng theo

dõi loạn nhịp từ xa) cân bằng điện giải là việc bắt buộc làm.

Nhịp chậm kéo dài QT và thúc đẩy xoắn đỉnh. Do một số thuốc điều trị COVID-19 có

tác dụng yếu làm nhịp chậm, cần cân nhắc đánh giá việc sử dụng đồng thời thuốc chẹn

beta, thuốc ức chế kênh canxi, digoxin và ivabradin. Nếu digoxin được cân nhắc là bắt

Trang | 76


buộc phải dùng cho bệnh nhân thì nên cân nhắc theo dõi nồng độ trong huyết tương

(giảm liều nếu cần).

10.1.2 Những phương diện kỹ thuật về trị số QT

Với những bệnh nhân có phức bộ QRS rộng (≥ 120 ms) do block nhánh, tạo nhịp thất,

cần hiệu chỉnh QTc. Một số công thức có sẵn, nhưng co thể tính đơn giản bằng cách

dùng giá trị giới hạn là 550 ms thay vì 500 ms. Một số đề nghị cách tính hiệu QTc (trừ

độ dài QRS 100 ms).

Không phải lúc nào cũng dễ thực hiện đo ECG căn bản 12 chuyển đạo do số lượng

bệnh nhân COVID-19 tăng cao là gắng nặng lớn cho nhân viên y tế. Nên tăng cường sử

dụng càng nhiều càng tốt những thiết bị ECG cầm tay hiện đại để giảm đo ECG truyền

thống mục đích bảo tồn nguồn lực và hạn chế lây lan virus. Trong một nghiên cứu gần

đây so sánh QTc trên chuyển đạo I và II từ ECG 12 chuyển đạo với từ chuỗi nhịp từ

thiết bị ECG cầm tay trên 99 người tình nguyện khỏe mạnh và 20 bệnh nhân nhập viện

có nhịp xoang và điều trị với dofetilide và sotalol. QT trên thiết bị cầm tay cho thấy có

Trang | 77


sự tương đồng rất tốt với ECG 12 chuyển đọa căn bản cả trong giới hạn bình thường lẫn

những bệnh nhân có QT dài. Thiết bị ECG cầm tay (Kardia moblile 6L Alivecor) co độ

đặc hiệu cao trong việc phát hiện QTc> 450 ms và nên được xem là công cụ ngoại viện

hiệu quả để theo dõi những bệnh nhân có QTc dài. Mới đây Kardia moblile 6L được

FDA nhanh chóng chấp thuận dùng theo dõi QT vì thế có thể được sử dụng trên bệnh

nhân COVID-19 được điều trị bằng hững thuốc kéo dài QT như chloroquine và

hydroxychloroquine.

10.2 Những cân nhắc trong sử dụng kháng đông trên bệnh nhân COVID-19

Nhiều bệnh nhân bệnh tim hay có tiền sử bệnh tim mạch có chỉ định dùng thốc kháng

đông. Bảng 16 liệt kê những tương tác co thể giữa điều trị COVID-19 và thuốc kháng

vitamin K, NOACs, LMWHs và UFH. Những bệnh nhân COVID-19 có dùng kháng

đông đường uống có thể chuyển qua thuốc kháng đông đường tĩnh mạch như UFH và

LMWH khi nhập khoa hồi sức với bệnh cảnh lâm sàng nặng.

Ở đây chúng tôi cũng muốn nhắc lại cho rõ những tiêu chuẩn giảm liều thuốc NOACs

theo quy ước cho những bệnh nhân có thể tiếp tục dùng thuốc kháng đông đường uống.

Muốn chi tiết hơn, bao gồm những đánh giá chức năng gan, thận và những cân nhắc

khác trên bệnh nhân dùng NOACs. Xin tham khảo Hướng dẫn lâm sàng 2018 của

EHRA về sử dụng NOACs trên bệnh nhân rung nhĩ.

Apixaban: liều tiêu chuẩn (2 x 5 mg) nên giảm còn 2 x 2,5 mg nếu có 2 trong 3

tiêu chuẩn (cân nặng < 60 kg, tuổi > 80, Creat > 133µmol/l [ 1.5 mg/dl] hoặc CrCl

15-29 mL/ph);

Dabigatran: liều tiêu chuẩn 2 x 150 mg và 2 x 110 mg. Không có tiêu chuẩn giảm

liều được định sẵn, tuy nhiên trên hướng dẫn sử dụng thì liều 2 x110 mg nên được

dùng trên bệnh nhân >80 tuổi, dùng đồng thời verapamil, tăng nguy cơ xuất huyết

tiêu hóa;

Edoxaban: liều tiêu chuẩn (1 x 60 mg) nên giảm xuống 1 x30 mgnếu căn nặng <

60kg. CrCl <50 ml/ph, co điều trị đồng thời thuốc ức chế mạnh P-gp;

Rivaroxaban: liều tiêu chuẩn (1 x20 mg) nên được giảm còn 1 x15 mg nếu CrCl <

50 ml/ph;

Đối với những bệnh nhân nuốt kém, NOACs có thể dùng theo những cách sau:

Dùng thuốc dạng nghiền nát (qua ống thông mũi dạ dày) không làm thay đổi độ

khả dụng sinh học apixaban, edoxaban và rivaroxaban.

Apixaban có thể dùng dưới dạng dịch đường miệng hay qua ống thông mũi dạ dày

với dạ dày trống (thức ăn làm giảm độ khả dụng sinh học của thuốc nghiền nát).

Dịch apixaban 5 mg uống (12.5ml dịch qua bơm đường miệng (0,4mg/ml) với

240ml nước) đã được phát triển.

Rivaroxaban có thể dùng dưới dạng dịch uống hoặc qua ống thông mũi dạ dày,

chung với chất dinh dưỡng bổ sung (ống thông ruột không cần đặt xa dạ dày);

Dabigatran viên nang không nên mở ra do có thể tăng 75% độ khả dụng sinh học

của thuốc;

Trang | 78


Chú thích

Bất kỳ NOAC có thể sử

dụng (một cách thận trọng)

Nếu CrCL <30mL / phút

Dabigatran nên tránh dùng.

Nếu CrCL <50mL / phút

Rivaroxaban nên thận trọng

khi sử dụng.

Giảm liều Edoxaban (30mg OD)

Có thể dùng một cách thận trọng

Dabigatran có thể dùng một

cách thận trọng

(Nên tránh CrCL <30mL / phút)

Bất kỳ NOAC có thể sử

dụng (một cách thận trọng)

Màu xám nhạt: Không tìm thấy thông tin. Màu xanh lá cây: Không co tương tác đáng kể về mặt lâm sàng, hoặc khả năng tương

tác có thể co cường độ yếu, không yêu cầu hành động / theo dõi hoặc điều chỉnh liều bổ sung. Màu vàng: Tương tác tiềm năng

có thể yêu cầu giám sát bổ sung (ví dụ: giám sát INR thường xuyên hơn nếu trên VKA).

Màu cam: Tương tác tiềm năng co thể cần điều chỉnh liều. Màu đỏ: Các loại thuốc không nên dùng chung.

↑Tiềm năng tăng tiếp xúc với thuốc chống đông máu.

↓Tiềm năng giảm tiếp xúc với thuốc chống đông máu.

<-> Không có ảnh hưởng đáng kể đến việc tiếp xúc với thuốc.

Nhãn sản phẩm EMA cho edoxaban khuyên nên xem xét giảm liều từ 60 mg mỗi ngày một lần xuống còn 30 mg mỗi ngày với

việc sử dụng đồng thời các thuốc ức chế P-glycoprotein mạnh.

Nhãn hiệu sản phẩm của Hoa Kỳ cho apixaban đề xuất sử dụng apixaban với liều giảm (2,5 mg hai lần mỗi ngày) nếu cần.

Trang | 79


11. Thông tin cho bệnh nhân

Còn nhiều câu hỏi về đại dịch COVID-19 chưa được giải đáp. Phạm vi đầy đủ về mức

độ nghiêm trọng của bệnh? Khả năng lan truyền của bệnh? Vai trò của những người

nhiễm virus không có triệu chứng và chưa co trệu chứng? Virus hiện diện bao lâu?

Những yếu tố nguy cơ của bệnh nặng? Kiến thức đang được thu thập rất nhanh và

nhiệm vụ của chúng ta là cung cấp những thông tin quan trọng cho những bệnh nhân

tim mạch.

Những điểm chính yếu

Thông tin cho bệnh nhân vô cùng quan trọng trong suốt đại dịch COVID-19 khi

mà việc phân bố nguồn lực y tế còn là vấn đề tranh cãi.

Bệnh nền tim mạch có ảnh hưởng trực tiếp lên nguy cơ SARS-CoV-2 và sống còn.

SARS cũng như những điều trị cho COVID-19 đều có thể đưa đến những biến

chứng tim mạch;

Thông tin rõ ràng đối với cộng đồng và bệnh nhân là then chốt cho việc kiểm soát

bệnh tốt hơn và cho sự phát triển nhanh chóng những chiến lược điều trị đặc hiệu.

11.1 Ai là người có nguy cơ cho SARS-CoV-2 nặng?

Có nhiều đặc tính liên quan đến kết cục nặng hơn của những biểu hiện của SARS-CoV-

2. Bao gồm hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn, suy tim mạn, đái tháo đường và bệnh

mạch máu não. Tuy nhiên những mối liên hệ đã được công nhận này có vẻ được đánh

giá quá mức do không được điều chỉnh đầy đủ với tuổi. Tuy nhiên bệnh nhân cần được

thông tin và cảnh báo chính xác với nhấn mạnh biện pháp giãn cách xã hội khi nguy cơ

tiềm tàng còn cao và còn thiếu hụt về nguồn lực y tế.

11.2 Việc điều trị của tôi thế nào trong đai dịch COVID-19?

Bệnh COVID-19 có thể khởi phát việc mất ổn định của bệnh tim mạch mạn tính.

Điều này cũng co thể được thúc đẩy bởi việc gián đoạn điều trị những thuốc uống

mạn tính và bệnh nhân nên được thông tin về việc tìm đến những hướng dẫn y tế

trước khi bất kỳ những thay đổi điều trị nào;

Liều aspirin dùng để phòng ngừa thứ phát đối với bệnh huyết khối xơ vữa không

có tác dụng kháng viêm do đo không nên bị gián đoạn với bệnh nhân COVID-19

mà không có bất kỳ lý do thích hợp nào khác chẳng hạn như biến chứng xuất huyết

đang diễn tiến hay yêu cầu cần làm thủ thuật can thiệp không co chương trình.

Nhiều bệnh nhân nguy cơ tiềm tàng cho SARS-CoV-2 được điều trị với những

thuốc ức chế hệ Renin-angiotensin gồm những thuốc ức chế men chuyển (ACEi),

ACE2 tạo thuận lợi cho coronavirus đi vào tế bào nhưng không bị ức chế bởi ACEi

hay ARB cũng như không tăng lên bởi những thuốc này. Vì những lý do này bệnh

nhân không nên tự ngưng những thuốc này mà không co hưỡng dẫn y tế.

Có những điều trị cần được điều chỉnh khi bắt đầu dùng đồng thời điều trị đặc hiệu

cho bệnh COVID-19. Những điều trị này được bắt đầu trong bệnh viện và những

tương tác thuốc có thể xảy ra được tóm tắt trong bảng 17- bảng18.

Trang | 80


Bảng 17: Những bệnh lý đồng thời có thể liên quan đến diến tiễn nhiễm

SARS-CoV-2 nặng hơn. Nhiều yếu tố trong số này có thể bị nhiễu bởi tuổi tác

Bệnh phổi mạn tính

Suy tim ổn định ( NYHA 3 hoặc 4)

Đang chờ phẫu thuật tim

Tiền căn ghép tạng hoặc suy giảm miễn dịch

Tăng huyết áp

Bệnh mạch vành

Bệnh mạch máu não

Đái tháo đường

Béo phì nặng (>40kg/m2)

Bảng 18: Tương tác thuốc dùng để chữa COVID-19 có thể xảy ra Thuốc dùng điều trị

COVID-19

Tương tác Hành động

Chloroquine và

hydroxychloroquine

Betablockers và thuốc kéo

dài QT

Theo dõi ECG

Methylprednisolone Warfarin Theo dõi INR

Thuốc kháng retrovirus

Warfarin Theo dõi INR

Statins Khởi đầu với atorvastatin

hoặc rosuvastatin liều thấp

NOACs Tránh apixaban và

rivaroxaban

Thuốc chống loạn nhịp Dùng thuốc kéo dài QT và

digoxin liều thấp một cách

thậ trọng

Những thuốc này được khởi đầu trong bệnh viện. Danh sách tương tác thuốc đầy đủ

xem bảng 15 và 16

11.3 Giao tiếp với người khác, lối sống lành manh và lời khuyên y tế trong suốt đai

dịch COVID-19

Những thông tin sau đây quan trọng với những người có bệnh tim mạch:

Giao tiếp với người khác:

o Tránh những người bị ốm;

o Giữ khoảng cách 2m với người khác bất kỳ khi nào có thể;

o Rửa tay kỹ với xà phòng và nước ấm ít nhất 20 giây;

o Che mũi miệng khi ho hay hắt hơi với khăn, giấy hay mặt trong khuỷu tay;

o Tránh chạm vào mắt, mũi và miệng;

o Loại bỏ virus, thường xuyên lau chùi bề mặt như tay nắm cửa bằng chất sát

khuẩn;

o Tự cách ly trong trường hợp có triệu chứng sốt, ho hay viêm phổi;

o Ở nhà càng càng nhiều càng tốt;

o Hoạt động thể chất thường xuyên để tránh huyết khối tĩnh mạch và duy trì thể

trạng tốt.

Trang | 81


Hơn nữa, mọi người được khuyến khích tuân thủ những hướng dẫn cơ quan quản lý y tế

và nhà cầm quyền địa phương tại nơi cư trú dù những khuyến cáo này có thể khác nhau.

Lối sống lành mạnh:

Duy trì lối sống lành mạnh (ăn uống lành mạnh, bỏ hút thuốc lá, hạn chế uống rượu,

ngủ đủ, năng động giữ hoạt động thể chất tích cực). Cách ly hay giới hạn thể chất kết

hợp với những bệnh lý đồng thời khác có thể dẫn đến không hoạt động làm tăng nguy

cơ huyết khối tĩnh mạch. Nên khuyến khích mạnh mẽ những hoạt động thể chất trong

nhà hay ngoài trời giữ khoảng cách xã hội, điều này cũng sẽ giúp cải thiện thể trạng.

Duy trì mạng xã hội nên được khuyến khích nhẹ.

Lời khuyên y tế:

o Tiếp tục thuốc đã được kê toa cho bệnh tim mạch.

o Tìm đến chăm soc y tế ngay lập tức khi có những triệu chứng chẳng hạn như

đau ngực. Đừng bỏ mặc những triệu chứng.

o Đừng gián đoạn việc theo dõi bệnh tim và tìm đến hướng dẫn của basc sĩ tim

mạch ngay khi tình trạng tim mạch trở nên xấu đi.

THÔNG TIN

BỆNH NHÂN

Nguy cơ nhiễm SARS-CoV

Triệu chứng cảnh

báo SARS-CoV-2

Xử trí điều trị

lâu dài

Tương tác của điều trị

Covid-19 với điều trị khác

Kiểm soát

lối sống

Phổ biến hướng dẫn

cụ thể của COVID-19

Trang | 82


Giữ bản thân bận rộn với những thực vật như làm vườn, dọn dẹp

Lời khuyên dành cho bệnh

nhân từ diễn đàn ESC

Đi bộ thể dục quanh vườn hay tham gia 1 lớp học online

Sử dụng những

phương tiện ảo để giao tiếp

xã hội

Tránh quá nhiều việc

thông tin xấu

Ăn tốt, điều độ và lành mạnh

Uống nhiều nước hoặc

thưởng thức 1 tách trà hay café

ở nơi yên tĩnh

Dùng thời gian rảnh với hoạt hoạt động giải

trí như đọc sách

Tập trung vào

hơi thở

Trang | 83


Tài liệu tham khảo

1. Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard to track COVID-19 in real time.

Lancet Infect Dis 2020. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30120-1

2. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, Jain SS, Burkhoff D,

Kumaraiah D, Rabbani L, Schwartz A, Uriel N. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and

Cardiovascular Disease. Circulation 2020.

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941

3. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology T. [The epidemiological

characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China].

Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2020;41(2):145-151.

https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003

4. Zhao D, Liu J, Wang M, Zhang X, Zhou M. Epidemiology of cardiovascular disease in China:

current features and implications. Nat Rev Cardiol 2019;16(4):203-212.

https://doi.org/10.1038/s41569-018-0119-4

5. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li

Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel

Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.

https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585

6. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, Winskill P, Whittaker C, Imai N, Cuomo-Dannenburg G,

Thompson H, Walker PGT, Fu H, Dighe A, Griffin JT, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cori

A, Cucunubá Z, FitzJohn R, Gaythorpe K, Green W, Hamlet A, Hinsley W, Laydon D, Nedjati-

Gilani G, Riley S, van Elsland S, Volz E, Wang H, Wang Y, Xi X, Donnelly CA, Ghani AC,

Ferguson NM. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. The

Lancet Infectious Diseases 2020. https://doi.org/10.1016/S1473- 3099(20)30243-7

7. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in

Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683

8. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease

2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese

Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648

9. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Bondi-Zoccai G, Brown TS,

Nigoghossian C, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz

HM, Parikh SA. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health

Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020.

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031

10. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol

2020. https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5

11. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system:

acute and long-term implications. Eur Heart J 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231

12. Yu CM, Wong RS, Wu EB, Kong SL, Wong J, Yip GW, Soo YO, Chiu ML, Chan YS, Hui D, Lee

N, Wu A, Leung CB, Sung JJ. Cardiovascular complications of severe acute respiratory syndrome.

Postgrad Med J 2006;82(964):140-4. https://doi.org/10.1136/pgmj.2005.037515

13. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, Liu S, Zhao P, Liu H, Zhu L, Tai Y, Bai C,

Gao T, Song J, Xia P, Dong J, Zhao J, Wang F-S. Pathological findings of COVID-19 associated

with acute respiratory distress syndrome. The Lancet Respiratory Medicine 2020.

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X.

14. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X, Lu Z. Cardiovascular

Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA

Cardiol 2020. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1017

15. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, Gong W, Liu X, Liang J, Zhao Q, Huang H, Yang

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30120-1

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30120-1

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30120-1















https://doi.org/10.1038/s41569-018-0119-4

https://doi.org/10.1038/s41569-018-0119-4

https://doi.org/10.1038/s41569-018-0119-4

https://doi.org/10.1038/s41569-018-0119-4

https://doi.org/10.1038/s41569-018-0119-4








https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7



















https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5

https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5

https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231




https://doi.org/10.1136/pgmj.2005.037515






https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1017






Trang | 84


B, Huang C. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-

19 in Wuhan, China. JAMA Cardiology

16. 2020. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.0950

17. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the

Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol

18. 2020. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1286

19. Cui J, Li F, Shi ZL. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol

2019;17(3):181-192. https://doi.org/10.1038/s41579-018-0118-9

20. Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, Si HR, Zhu Y, Li B, Huang CL, Chen

HD, Chen J, Luo Y, Guo H, Jiang RD, Liu MQ, Chen Y, Shen XR, Wang X, Zheng XS, Zhao K,

Chen QJ, Deng F, Liu LL, Yan B, Zhan FX, Wang YY, Xiao GF, Shi ZL. A pneumonia outbreak

associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020;579(7798):270-273.

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

21. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin

A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ. Aerosol and

Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020.

https://doi.org/10.1056/NEJMc2004973

22. Zhao S, Lin Q, Ran J, Musa SS, Yang G, Wang W, Lou Y, Gao D, Yang L, He D, Wang MH.

Preliminary estimation of the basic reproduction number of novel coronavirus (2019- nCoV) in

China, from 2019 to 2020: A data-driven analysis in the early phase of the outbreak. Int J Infect

Dis 2020;92:214-217. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.050

23. Guo YR, Cao QD, Hong ZS, Tan YY, Chen SD, Jin HJ, Tan KS, Wang DY, Yan Y. The origin,

transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update

on the status. Mil Med Res 2020;7(1):11. https://doi.org/10.1186/s40779- 020-00240-0

24. Liu Y, Yang Y, Zhang C, Huang F, Wang F, Yuan J, Wang Z, Li J, Li J, Feng C, Zhang Z, Wang

L, Peng L, Chen L, Qin Y, Zhao D, Tan S, Yin L, Xu J, Zhou C, Jiang C, Liu L. Clinical and

biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci

China Life Sci 2020;63(3):364-374. https://doi.org/10.1007/s11427-020- 1643-8

25. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li

H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of

adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

26. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, Function, and

Antigenicity of the SARS-CoV-2 Spike Glycoprotein. Cell 2020.

https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.058

27. Yan R, Zhang Y, Li Y, Xia L, Guo Y, Zhou Q. Structural basis for the recognition of SARS- CoV-

2 by full-length human ACE2. Science 2020;367(6485):1444-

28. 1448. https://doi.org/10.1126/science.abb2762

29. Santos RAS, Sampaio WO, Alzamora AC, Motta-Santos D, Alenina N, Bader M, Campagnole-

Santos MJ. The ACE2/Angiotensin-(1-7)/MAS Axis of the Renin- Angiotensin System: Focus on

Angiotensin-(1-7). Physiol Rev 2018;98(1):505- 553.

https://doi.org/10.1152/physrev.00023.2016

30. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, Sui J, Wong SK, Berne MA, Somasundaran M, Sullivan JL,

Luzuriaga K, Greenough TC, Choe H, Farzan M. Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional

receptor for the SARS coronavirus. Nature 2003;426(6965):450- 4.

https://doi.org/10.1038/nature02145

31. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Kruger N, Herrler T, Erichsen S, Schiergens TS,

Herrler G, Wu NH, Nitsche A, Muller MA, Drosten C, Pohlmann S. SARS-CoV-2 Cell Entry

Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell










https://doi.org/10.1038/s41579-018-0118-9

https://doi.org/10.1038/s41579-018-0118-9

https://doi.org/10.1038/s41579-018-0118-9

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7








https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.050







https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0

https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

https://doi.org/10.1007/s11427-020-1643-8

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3






https://doi.org/10.1126/science.abb2762
























Trang | 85


2020. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052

32. Wu Y. Compensation of ACE2 Function for Possible Clinical Management of 2019-nCoV-

Induced Acute Lung Injury. Virol Sin 2020. https://doi.org/10.1007/s12250-020- 00205-6

33. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis G, van Goor H. Tissue distribution of ACE2

protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS

pathogenesis. J Pathol 2004;203(2):631-7. https://doi.org/10.1002/path.1570

34. Zou X, Chen K, Zou J, Han P, Hao J, Han Z. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor

ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV

infection. Front Med 2020. https://doi.org/10.1007/s11684- 020-0754-0

35. Chen C, Zhou Y, Wang DW. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis.

Herz 2020. https://doi.org/10.1007/s00059-020-04909-z

36. Chen L, Li X, Chen M, Feng Y, Xiong C. The ACE2 expression in human heart indicates new

potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-CoV-2. Cardiovascular

Research 2020. https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa078

37. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased

risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020. https://doi.org/10.1016/S2213-

2600(20)30116-8

38. Kuster GM, Pfister O, Burkard T, Zhou Q, Twerenbold R, Haaf P, Widmer AF, Osswald S. SARS-

CoV2: should inhibitors of the renin-angiotensin system be withdrawn in patients with COVID-

19? Eur Heart J 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa235

39. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, Diz DI, Gallagher

PE. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on

cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation 2005; 111(20) : 2605-10. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.510461

40. Deshotels MR, Xia H, Sriramula S, Lazartigues E, Filipeanu CM. Angiotensin II mediates

angiotensin converting enzyme type 2 internalization and degradation through an angiotensin II

type I receptor-dependent mechanism. Hypertension 2014;64(6):1368-1375.

https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03743

41. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-

Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020.

https://doi.org/10.1056/NEJMsr2005760

42. Sun ML, Yang JM, Sun YP, Su GH. [Inhibitors of RAS Might Be a Good Choice for the Therapy

of COVID-19 Pneumonia]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020;43(3):219- 222.


43. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19

Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers.

Hypertension 2020: HYPERTENSIONAHA12015082. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082

44. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D,

Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM, Metra M. Cardiac

Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020.


45. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, Savvatis K, Marelli-Berg F, Madhur MS,

Tomaszewski M, Maffia P, D’Acquisto F, Nicklin S, Marian AJ, R. N, Murray E, Guzik B, Berry

C, Touyz RM, Kreutz R, Wang DW, Sagliocco O, Crea F, Thomson EC, McInnes I. COVID-19

and the cardiovascular system - implications for risk assessment, diagnosis and treatment options.

Cardiovasc Res. 2020;In press. https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa106

46. Drummond GR, Vinh A, Guzik TJ, Sobey CG. Immune mechanisms of hypertension. Nat Rev

Immunol 2019;19(8):517-532. https://doi.org/10.1038/s41577-019-0160-5


https://doi.org/10.1007/s12250-020-00205-6

https://doi.org/10.1007/s12250-020-00205-6

https://doi.org/10.1007/s12250-020-00205-6

https://doi.org/10.1007/s12250-020-00205-6

https://doi.org/10.1002/path.1570






https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0

https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0

https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0

https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0

https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0

https://doi.org/10.1007/s11684-020-0754-0

https://doi.org/10.1007/s00059-020-04909-z

https://doi.org/10.1007/s00059-020-04909-z

https://doi.org/10.1007/s00059-020-04909-z

https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa078





https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8



















































https://doi.org/10.1038/s41577-019-0160-5

https://doi.org/10.1038/s41577-019-0160-5

https://doi.org/10.1038/s41577-019-0160-5

Trang | 86


47. Maffia P, Guzik TJ. When, where, and how to target vascular inflammation in the post- CANTOS

era? Eur Heart J 2019;40(30):2492-2494. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz133

48. Li Z, Guo X, Hao W, Wu Y, Ji Y, Zhao Y, Liu F, Xie X. The relationship between serum

interleukins and T-lymphocyte subsets in patients with severe acute respiratory syndrome.

Chinese medical journal 2003;116:981-4.

49. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia

J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R,

Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus

in Wuhan, China. The Lancet 2020;395(10223):497-506. https://doi.org/10.1016/S0140-

6736(20)30183-5

50. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID- 19

based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020.

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

51. Siedlinski M, Jozefczuk E, Xu X, Teumer A, Evangelou E, Schnabel RB, Welsh P, Maffia P,

Erdmann J, Tomaszewski M, Caulfield MJ, Sattar N, Holmes MV, Guzik TJ. White Blood Cells

and Blood Pressure: A Mendelian Randomization Study. Circulation 2020.


52. Youn JC, Yu HT, Lim BJ, Koh MJ, Lee J, Chang DY, Choi YS, Lee SH, Kang SM, Jang Y, Yoo

OJ, Shin EC, Park S. Immunosenescent CD8+ T cells and C-X-C chemokine receptor type 3

chemokines are increased in human hypertension. Hypertension 2013;62(1):126-33.

ttps://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA. 113.00689

53. Chan JF, Yip CC, To KK, Tang TH, Wong SC, Leung KH, Fung AY, Ng AC, Zou Z, Tsoi HW,

Choi GK, Tam AR, Cheng VC, Chan KH, Tsang OT, Yuen KY. Improved molecular diagnosis

of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse

transcription-polymerase chain reaction assay validated in vitro and with clinical specimens. J

Clin Microbiol 2020. https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

54. World Health Organization. Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (COVID-19) in

suspected human cases: interim guidance, 2 March 2020. (2020; date last accessed).

https://apps.who.int/iris/handle/10665/331329

55. China National Health Commission. National health commission of the people’s republic of China.

Chinese clinical guidance for covid-19 pneumonia diagnosis and treatment (7th edition). (March

16, 2020; date last accessed). http://kjfy.meetingchina.org/msite/news/show/cn/3337.html

56. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L. Correlation of Chest CT and

RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases.

Radiology 2020:200642. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200642

57. World Health Organization. Global surveillance for COVID-19 caused by human infection with

COVID-19 virus: interim guidance, 20 March 2020. (2020; date last accessed).

https://extranet.who.int/iris/restricted/handle/10665/331506

58. Center for Disease Control and Prevention. Coronavirus (COVID- 19).

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html

59. European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC technical report- Infection prevention

and control for COVID-19 in healthcare settings - first update 12 March 2020 (March 12, 2020;

date last accessed). https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-

infection- prevention-and-control-healthcare-settings-march-2020.pdf

60. Chen X. Protecting cardiologists during the COVID-19 epidemic – lessons from Wuhan, China.

(March 26, 2020; date last accessed). https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-

Cardiology/protecting- cardiologists-during-the-covid-19-epidemic-lessons-from-wuhan

61. Editor-in-Chief P, Yu L. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment; 2020. https://covid-

19.alibabacloud.com/

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz133




https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x















https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20




http://kjfy.meetingchina.org/msite/news/show/cn/3337.html





https://doi.org/10.1148/radiol.2020200642











https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-infection-prevention-and-control-healthcare-settings-march-2020.pdf




http://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-infection-



https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/protecting-cardiologists-during-the-covid-19-epidemic-lessons-from-wuhan

https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/protecting-cardiologists-during-the-covid-19-epidemic-lessons-from-wuhan

http://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/protecting-



Trang | 87


62. Luo M, Cao S, Wei L, Tang R, Hong S, Liu R, Wang Y. Precautions for Intubating Patients with

COVID-19. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists 2020.

https://doi.org/10.1097/aln.0000000000003288

63. Center for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) - symptoms of

Coronavirus. (March 20, 2020; date last accessed). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-

ncov/symptoms-testing/symptoms.html

64. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DSC, Du B, Li

LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang JL, Liang

ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu

SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS, China Medical Treatment Expert Group for C. Clinical

Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med

65. 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032

66. World Health Organization. Advice on the use of masks in the context of COVID-

67. 19. (April 6, 2020; date last accessed). https://www.who.int/publications- detail/advice-on-the-

use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in- healthcare-settings-in-the-context-of-

the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

68. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J, Fan Y, Zheng C. Radiological findings from 81

patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet Infectious

Diseases 2020;20(4):425-434. https://doi.org/10.1016/S1473- 3099(20)30086-4

69. Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols

from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Medicine 2020.

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05993-9

70. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia Ja, Yu T,

Zhang X, Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel

coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet 2020;395(10223):507-

513. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

71. Lee IK, Wang CC, Lin MC, Kung CT, Lan KC, Lee CT. Effective strategies to prevent coronavirus

disease-2019 (COVID-19) outbreak in hospital. J Hosp Infect 2020.

https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.02.022

72. Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020.

https://doi.org/10.1056/NEJMp2003539

73. M. N, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, Goisis G, Bonacina D, Fazzi

F, Naspro R, Longhi L, Cereda M, Montaguti C. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and

Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. Catalyst non-

issue content

74. 2020;1(2). https://doi.org/10.1056/CAT.20.0080

75. Rombola G, Heidempergher M, Pedrini L, Farina M, Aucella F, Messa P, Brunori G. Practical

indications for the prevention and management of SARS-CoV-2 in ambulatory dialysis patients:

lessons from the first phase of the epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020;33(2):193-196.

https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y

76. Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, Lee M. Characteristics and

Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA 2020.


77. Adams JG, Walls RM. Supporting the Health Care Workforce During the COVID-19 Global

Epidemic. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3972

78. World Health Organization. COVID 19: Occupational Health. (March 9, 2020; date last accessed).

https://www.who.int/news-room/detail/09-03-2020-covid-19- occupational-health

79. Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019

https://doi.org/10.1097/aln.0000000000003288

https://doi.org/10.1097/aln.0000000000003288

https://doi.org/10.1097/aln.0000000000003288

https://doi.org/10.1097/aln.0000000000003288

https://doi.org/10.1097/aln.0000000000003288

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html



http://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html



https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032










https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

http://www.who.int/publications-

http://www.who.int/publications-

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05993-9

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05993-9

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05993-9

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05993-9

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05993-9

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7









https://doi.org/10.1056/CAT.20.0080








https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y

https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y

https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y

https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y

https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y

https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y

https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y









https://www.who.int/news-room/detail/09-03-2020-covid-19-occupational-health

http://www.who.int/news-room/detail/09-03-2020-covid-19-

http://www.who.int/news-room/detail/09-03-2020-covid-19-

https://doi.org/10.1016/j.pcad.2020.03.001


Trang | 88


(COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis 2020.


80. Vergano MBGG, A.; Gristina, G.; Livigni, S.; Mistraletti, G.; Petrini, F. Clinical Ethics

Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in exceptional, resource-

limited circumstances - Version n. 1. (Mar 16, 2020; date last accessed).

http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-

81. %20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-

82. %20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf

83. Regione Lombardia. Coronavirus – Ultimi provvedimenti. (March 30, 2020; date last accessed).

https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale/servizi-e-

informazioni/cittadini/salute-e-prevenzione/Prevenzione-e-benessere/red-

coronavirusnuoviaggiornamenti

84. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in

Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA 2020.


85. National Health Committee of the People's Republic of China. Notice of the general office of the

national health and health commission on printing and distributing the work plan for the transport

of pneumonia cases with new coronavirus infection

86. (trial). (January 27, 2020; date last accessed).

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/ccee6ec0942a42a18df8e5ce6329b6f5. shtml

87. Han Y, Zeng H, Jiang H, Yang Y, Yuan Z, Cheng X, Jing Z, Liu B, Chen J, Nie S, Zhu J, Li F,

Ma C. CSC Expert Consensus on Principles of Clinical Management of Patients with Severe

Emergent Cardiovascular Diseases during the COVID-19 Epidemic. Circulation 2020.


88. Porcheddu R, Serra C, Kelvin D, Kelvin N, Rubino S. Similarity in Case Fatality Rates (CFR) of

COVID-19/SARS-COV-2 in Italy and China. J Infect Dev Ctries 2020;14(2):125- 128.

https://doi.org/10.3855/jidc.12600

89. Biddison LD, Berkowitz KA, Courtney B, De Jong CM, Devereaux AV, Kissoon N, Roxland BE,

Sprung CL, Dichter JR, Christian MD, Powell T, Task Force for Mass Critical C, Task Force for

Mass Critical C. Ethical considerations: care of the critically ill and injured during pandemics and

disasters: CHEST consensus statement. Chest 2014;146(4 Suppl):e145S-55S.

https://doi.org/10.1378/chest.14-0742

90. Bonnefoy-Cudraz E, Bueno H, Casella G, De Maria E, Fitzsimons D, Halvorsen S, Hassager C,

Iakobishvili Z, Magdy A, Marandi T, Mimoso J, Parkhomenko A, Price S, Rokyta R, Roubille F,

Serpytis P, Shimony A, Stepinska J, Tint D, Trendafilova E, Tubaro M, Vrints C, Walker D,

Zahger D, Zima E, Zukermann R, Lettino M. Editor's Choice - Acute Cardiovascular Care

Association Position Paper on Intensive Cardiovascular Care Units: An update on their definition,

structure, organisation and function. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018;7(1):80-95.

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

91. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia Ja, Zhou X, Xu S, Huang H, Zhang L, Zhou X, Du C, Zhang Y, Song

J, Wang S, Chao Y, Yang Z, Xu J, Zhou X, Chen D, Xiong W, Xu L, Zhou F, Jiang J, Bai C,

Zheng J, Song Y. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death

in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal

Medicine 2020. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994

92. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R, Brochard L, Brower R,

Esteban A, Gattinoni L, Rhodes A, Slutsky AS, Vincent JL, Rubenfeld GD, Thompson BT,

Ranieri VM. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and

supplementary material. Intensive Care Med 2012;38(10):1573-82.

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

93. Thiele H, Ohman EM, de Waha-Thiele S, Zeymer U, Desch S. Management of cardiogenic shock




http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf







https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale/servizi-e-informazioni/cittadini/salute-e-prevenzione/Prevenzione-e-benessere/red-coronavirusnuoviaggiornamenti

http://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale

http://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale






http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/ccee6ec0942a42a18df8e5ce6329b6f5.shtml






http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/ccee6ec0942a42a18df8e5ce6329b6f5






















https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1177/2048872617724269

https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994









https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1

https://doi.org/10.1007/s00134-012-2682-1



Trang | 89


complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J 2019;40(32):2671-2683.


94. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia Ja, Liu H, Wu Y, Zhang L, Yu Z, Fang M, Yu T, Wang Y, Pan

S, Zou X, Yuan S, Shang Y. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-

CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The

Lancet Respiratory Medicine. https://doi.org/10.1016/S2213- 2600(20)30079-5

95. Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhoff D, Hall SA, Henry TD, Hollenberg SM, Kapur NK,

O'Neill W, Ornato JP, Stelling K, Thiele H, van Diepen S, Naidu SS. SCAI clinical expert

consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by

the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society

of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019.

Catheter Cardiovasc Interv 2019;94(1):29-37. https://doi.org/10.1002/ccd.28329

96. Hu H, Ma F, Wei X, Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and

human immunoglobulin. Eur Heart J 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa190

97. Musher DM, Abers MS, Corrales-Medina VF. Acute Infection and Myocardial Infarction. N Engl

J Med 2019;380(2):171-176. https://doi.org/10.1056/NEJMra1808137

98. Kwong JC, Li P, Redelmeier DA. Influenza morbidity and mortality in elderly patients receiving

statins: a cohort study. PLoS One

99. 2009;4(11):e8087. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0008087

100. Corrales-Medina VF, Musher DM, Wells GA, Chirinos JA, Chen L, Fine MJ. Cardiac

complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors,

and association with short-term mortality. Circulation 2012;125(6):773-81.


101. Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld LA, Angus DC, Chirinos JA, Chang CC, Newman

A, Loehr L, Folsom AR, Elkind MS, Lyles MF, Kronmal RA, Yende S. Association between

hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA

2015;313(3):264-74. https://doi.org/10.1001/jama.2014.18229

102. Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV, Marinich IG, Kiselev OI, Lobzin YV, Filippov AE,

Casscells SW, 3rd. Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with

a surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years of autopsies in

34,892 subjects. Eur Heart J 2007;28(10):1205-10. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm035

103. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, Chan KS, Hung IF, Poon LL, Law KI, Tang BS, Hon TY, Chan

CS, Chan KH, Ng JS, Zheng BJ, Ng WL, Lai RW, Guan Y, Yuen KY, Group HUSS. Clinical

progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia:

a prospective study. Lancet 2003;361(9371):1767- 72. https://doi.org/10.1016/s0140-

6736(03)13412-5

104. Gao C, Wang Y, Gu X, Shen X, Zhou D, Zhou S, Huang JA, Cao B, Guo Q, Community- Acquired

Pneumonia-China N. Association Between Cardiac Injury and Mortality in Hospitalized Patients

Infected With Avian Influenza A (H7N9) Virus. Crit Care Med 2020;48(4):451-458.

https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004207

105. Flores F, Walter J, Wussler D, Kozhuharov N, Nowak A, Dinort J, Badertscher P, Martin J, Sabti

Z, du Fay de Lavallaz J, Nestelberger T, Boeddinghaus J, Zimmermann T, Koechlin L, Glatz B,

Czmok R, Michou E, Gualandro DM, Breidthardt T, Mueller C. Direct comparison of high-

sensitivity cardiac troponin t and i for prediction of mortality in patients with pneumonia. J Clin

Chem Lab Med 2019;2(2):1000131.

106. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons

C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J,

Mukherjee D, Storey RF, Windecker S, Group ESCSD. 2015 ESC Guidelines for the management

of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task

Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent




https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

https://doi.org/10.1002/ccd.28329
















https://doi.org/10.1056/NEJMra1808137



https://doi.org/10.1371/journal.pone.0008087


















https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm035








https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004207

https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004207

https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004207

https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004207

https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004207

https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004207

https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004207

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320










Trang | 90


ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267-

315. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320

107. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea

F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M,

Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimsky P, Group ESCSD. 2017 ESC Guidelines for

the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation:

The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with

ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39(2):119-

177. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

108. Christ-Crain M, Breidthardt T, Stolz D, Zobrist K, Bingisser R, Miedinger D, Leuppi J, Tamm

M, Mueller B, Mueller C. Use of B-type natriuretic peptide in the risk stratification of community-

acquired pneumonia. J Intern Med 2008;264(2):166- 76. https://doi.org/10.1111/j.1365-

2796.2008.01934.x

109. Mueller C, Laule-Kilian K, Frana B, Rodriguez D, Scholer A, Schindler C, Perruchoud AP. Use

of B-type natriuretic peptide in the management of acute dyspnea in patients with pulmonary

disease. Am Heart J 2006;151(2):471-7. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2005.03.036

110. Mueller C, McDonald K, de Boer RA, Maisel A, Cleland JGF, Kozhuharov N, Coats AJS, Metra

M, Mebazaa A, Ruschitzka F, Lainscak M, Filippatos G, Seferovic PM, Meijers WC, Bayes-Genis

A, Mueller T, Richards M, Januzzi JL, Jr., Heart Failure Association of the European Society of

C. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use

of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail 2019;21(6):715-731.

https://doi.org/10.1002/ejhf.1494

111. Giannitsis E, Mair J, Christersson C, Siegbahn A, Huber K, Jaffe AS, Peacock WF, Plebani M,

Thygesen K, Mockel M, Mueller C, Lindahl B, Biomarker Study Group of the European Society

of Cardiology Acute Cardiovascular Care A. How to use D-dimer in acute cardiovascular care.

Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017;6(1):69-80. https://doi.org/10.1177/2048872615610870

112. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV,

Humbert M, Jennings CS, Jimenez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L,

Meneveau N, Ainle FN, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano

JL, The Task Force for the d, management of acute pulmonary embolism of the European Society

of C. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the

diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology

(ESC). Eur Respir J 2019;54(3). https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

113. Kearon C, de Wit K, Parpia S, Schulman S, Afilalo M, Hirsch A, Spencer FA, Sharma S, D'Aragon

F, Deshaies JF, Le Gal G, Lazo-Langner A, Wu C, Rudd-Scott L, Bates SM, Julian JA,

Investigators PES. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical

Probability. N Engl J Med 2019;381(22):2125-2134. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1909159

114. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, Beenen LFM, van Bemmel T, van Es J, Faber LM,

Hazelaar GM, Heringhaus C, Hofstee H, Hovens MMC, Kaasjager KAH, van Klink RCJ, Kruip

M, Loeffen RF, Mairuhu ATA, Middeldorp S, Nijkeuter M, van der Pol LM, Schol- Gelok S, Ten

Wolde M, Klok FA, Huisman MV, group Ys. Simplified diagnostic management of suspected

pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet

2017;390(10091):289-297. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

115. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, Ni Ainle F, van Bemmel T, Bertoletti L, Couturaud

F, van Dooren YPA, Elias A, Faber LM, Hofstee HMA, van der Hulle T, Kruip M, Maignan M,

Mairuhu ATA, Middeldorp S, Nijkeuter M, Roy PM, Sanchez O, Schmidt J, Ten Wolde M, Klok

FA, Huisman MV, Artemis Study I. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of

Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2019;380(12):1139-1149.


116. Patel AB, Verma A. COVID-19 and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin

Receptor Blockers: What Is the Evidence? JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4812




https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393













https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2008.01934.x

https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2008.01934.x

https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2008.01934.x

https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2008.01934.x

https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2008.01934.x

https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2008.01934.x

https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2008.01934.x

https://doi.org/10.1016/j.ahj.2005.03.036

















https://doi.org/10.1177/2048872615610870

https://doi.org/10.1177/2048872615610870

https://doi.org/10.1177/2048872615610870

https://doi.org/10.1177/2048872615610870

https://doi.org/10.1177/2048872615610870

https://doi.org/10.1177/2048872615610870

https://doi.org/10.1177/2048872615610870

https://doi.org/10.1177/2048872615610870

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019









https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1
















Trang | 91


117. Boeddinghaus J, Nestelberger T, Twerenbold R, Neumann JT, Lindahl B, Giannitsis E, Sorensen

NA, Badertscher P, Jann JE, Wussler D, Puelacher C, Rubini Gimenez M, Wildi K, Strebel I, Du

Fay de Lavallaz J, Selman F, Sabti Z, Kozhuharov N, Potlukova E, Rentsch K, Miro O, Martin-

Sanchez FJ, Morawiec B, Parenica J, Lohrmann J, Kloos W, Buser A, Geigy N, Keller DI,

Osswald S, Reichlin T, Westermann D, Blankenberg S, Mueller C, Apace B, Investigators T-A.

Impact of age on the performance of the ESC 0/1h- algorithms for early diagnosis of myocardial

infarction. Eur Heart J 2018;39(42):3780- 3794. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy514

118. Nestelberger T, Wildi K, Boeddinghaus J, Twerenbold R, Reichlin T, Gimenez MR, Puelacher C,

Jaeger C, Grimm K, Sabti Z, Hillinger P, Kozhuharov N, du Fay de Lavallaz J, Pinck F, Lopez B,

Salgado E, Miro O, Bingisser R, Lohrmann J, Osswald S, Mueller C. Characterization of the

observe zone of the ESC 2015 high-sensitivity cardiac troponin 0h/1h-algorithm for the early

diagnosis of acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2016;207:238-45.

https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.01.112

119. Twerenbold R, Badertscher P, Boeddinghaus J, Nestelberger T, Wildi K, Puelacher C, Sabti Z,

Rubini Gimenez M, Tschirky S, du Fay de Lavallaz J, Kozhuharov N, Sazgary L, Mueller D,

Breidthardt T, Strebel I, Flores Widmer D, Shrestha S, Miro O, Martin- Sanchez FJ, Morawiec B,

Parenica J, Geigy N, Keller DI, Rentsch K, von Eckardstein A, Osswald S, Reichlin T, Mueller

C. 0/1-Hour Triage Algorithm for Myocardial Infarction in Patients With Renal Dysfunction.

Circulation 2018;137(5):436-451. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028901

120. Gluckman TJ. General guidance on deferring non-urgent cv testing and procedures during the

COVID-19 pandemic. (March 24, 2020; date last accessed).

121. Skulstad H, Cosyns B, Popescu BA, Galderisi M, Di Salvo G, Donal E, Petersen SE, Gimelli A,

Haugaa KH, Muraru D, Almeida AG, Schulz-Menger J, Dweck MR, Pontone G, Sade LE, Gerber

B, Maurovich-Horvat P, Bharucha T, Cameli M, Magne J, Westwood M, Maurer G. COVID-19

pandemic and cardiac imaging. EACVI recommendations on precautions, indications,

prioritisation and protection for patients and healthcare personnel. Eur Heart J Cardiovasc

Imaging

122. 2020. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa072

123. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, Buonsenso D, Perrone T, Briganti DF, Perlini S, Torri E,

Mariani A, Mossolani EE, Tursi F, Mento F, Demi L. Is there a role for lung ultrasound during

the COVID-19 pandemic? J Ultrasound Med

124. 2020. https://doi.org/10.1002/jum.15284

125. Choi AD, Abbara S, Branch KR, Feuchtner GM, Ghoshhajra B, Nieman K, Pontone G, Villines

TC, Williams MC, Blankstein R. Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidance for

Use of Cardiac Computed Tomography Amidst the COVID-19 Pandemic. Journal of

Cardiovascular Computed

126. Tomography. https://doi.org/10.1016/j.jcct.2020.03.002

127. American College of Cardiology. ACR recommendations for the use of chest radiography and

computed tomography (ct) for suspected COVID-19 infection. (March 22, 2020; date last

accessed). https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR- Position-

Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected- COVID19-

Infection

128. Skali H, Murthy VL, Al-Mallah MH, Bateman TM, Beanlands R, Better N, Calnon DA, Dilsizian

V, Gimelli A, Pagnanelli R, Polk DM, Soman P, Thompson RC, Einstein AJ, Dorbala S. Guidance

and Best Practices for Nuclear Cardiology Laboratories during the Coronavirus Disease 2019

(COVID-19) Pandemic: An Information Statement from ASNC and SNMMI. Zenodo

2020;Preprint. https://doi.org/10.5281/zenodo.3738020

129. Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. SCMR’s covid-19 preparedness toolkit. (March

25, 2020; date last accessed). https://scmr.org/page/COVID19

130. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, Kindermann

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy514





































https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa072












https://doi.org/10.1002/jum.15284






https://doi.org/10.1016/j.jcct.2020.03.002








https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection



http://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-

http://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-

https://doi.org/10.5281/zenodo.3738020









https://scmr.org/page/COVID19

https://scmr.org/page/COVID19



Trang | 92


I, Gutberlet M, Cooper LT, Liu P, Friedrich MG. Cardiovascular Magnetic Resonance in

Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol

2018;72(24):3158-3176. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.072

131. Stefanini GG, Azzolini E, Condorelli G. Critical Organizational Issues for Cardiologists in the

COVID-19 Outbreak: A Frontline Experience From Milan, Italy. Circulation

132. 2020. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047070

133. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet

JP, Falk V, Head SJ, Juni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ,

Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO, Group ESCSD.

2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40(2):87-165.


134. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac

E, Rodriguez Munoz D, Rosenhek R, Sjogren J, Tornos Mas P, Vahanian A, Walther T, Wendler

O, Windecker S, Zamorano JL, Group ESCSD. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the

management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38(36):2739-2791.


135. Kucharski AJ, Russell TW, Diamond C, Liu Y, Edmunds J, Funk S, Eggo RM, Sun F, Jit M,

Munday JD. Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling

study. The lancet infectious diseases 2020.

136. Mebazaa A, Combes A, van Diepen S, Hollinger A, Katz JN, Landoni G, Hajjar LA, Lassus J,

Lebreton G, Montalescot G, Park JJ, Price S, Sionis A, Yannopolos D, Harjola VP, Levy B, Thiele

H. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction. Intensive Care Med

2018;44(6):760-773. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214- 9

137. Perkins GD, Olasveengen TM, Maconochie I, Soar J, Wyllie J, Greif R, Lockey A, Semeraro F,

Van de Voorde P, Lott C, Monsieurs KG, Nolan JP, European Resuscitation C. European

Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation: 2017 update. Resuscitation 2018;123:43-50.

https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.12.007

138. Christian MD, Hawryluck L, Wax RS, Cook T, Lazar NM, Herridge MS, Muller MP, Gowans

DR, Fortier W, Burkle FM. Development of a triage protocol for critical care during an influenza

pandemic. CMAJ 2006;175(11):1377-

139. 81. https://doi.org/10.1503/cmaj.060911

140. Deng SQ, Peng HJ. Characteristics of and Public Health Responses to the Coronavirus Disease

2019 Outbreak in China. J Clin Med

141. 2020;9(2). https://doi.org/10.3390/jcm9020575

142. Basille D, Plouvier N, Trouve C, Duhaut P, Andrejak C, Jounieaux V. Non-steroidal Anti-

inflammatory Drugs may Worsen the Course of Community-Acquired Pneumonia: A Cohort

Study. Lung 2017;195(2):201-208. https://doi.org/10.1007/s00408-016- 9973-1

143. Douglas I, Evans S, Smeeth L. Effect of statin treatment on short term mortality after pneumonia

episode: cohort study. BMJ 2011;342:d1642. https://doi.org/10.1136/bmj.d1642

144. Fleming DM, Verlander NQ, Elliot AJ, Zhao H, Gelb D, Jehring D, Nguyen-Van-Tam JS. An

assessment of the effect of statin use on the incidence of acute respiratory infections in England

during winters 1998-1999 to 2005-2006. Epidemiol Infect 2010; 138(9): 1281-8.

https://doi.org/10.1017/S0950268810000105

145. Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus

infections. Liver Int 2020. https://doi.org/10.1111/liv.14435

146. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey

RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P,

Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S,

Bax JJ, Group ESCSD. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic




























https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214-9

https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214-9

https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214-9

https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214-9

https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214-9

https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214-9

https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214-9

https://doi.org/10.1007/s00134-018-5214-9








https://doi.org/10.1503/cmaj.060911






https://doi.org/10.3390/jcm9020575




https://doi.org/10.1007/s00408-016-9973-1

https://doi.org/10.1007/s00408-016-9973-1

https://doi.org/10.1007/s00408-016-9973-1

https://doi.org/10.1007/s00408-016-9973-1

https://doi.org/10.1007/s00408-016-9973-1

https://doi.org/10.1007/s00408-016-9973-1

https://doi.org/10.1136/bmj.d1642




https://doi.org/10.1017/S0950268810000105

https://doi.org/10.1017/S0950268810000105

https://doi.org/10.1017/S0950268810000105

https://doi.org/10.1017/S0950268810000105

https://doi.org/10.1017/S0950268810000105

https://doi.org/10.1017/S0950268810000105

https://doi.org/10.1017/S0950268810000105

https://doi.org/10.1111/liv.14435











Trang | 93


coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41(3):407- 477. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425

147. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O'Brien SM, Boden WE, Chaitman BR,

Senior R, Lopez-Sendon J, Alexander KP, Lopes RD, Shaw LJ, Berger JS, Newman JD, Sidhu

MS, Goodman SG, Ruzyllo W, Gosselin G, Maggioni AP, White HD, Bhargava B, Min JK,

Mancini GBJ, Berman DS, Picard MH, Kwong RY, Ali ZA, Mark DB, Spertus JA, Krishnan MN,

Elghamaz A, Moorthy N, Hueb WA, Demkow M, Mavromatis K, Bockeria O, Peteiro J, Miller

TD, Szwed H, Doerr R, Keltai M, Selvanayagam JB, Steg PG, Held C, Kohsaka S, Mavromichalis

S, Kirby R, Jeffries NO, Harrell FE, Jr., Rockhold FW, Broderick S, Ferguson TB, Jr., Williams

DO, Harrington RA, Stone GW, Rosenberg Y, Group IR. Initial Invasive or Conservative Strategy

for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382(15):1395-1407.


148. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, Bi Z, Zhao Y. Prevalence and impact of

cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol

149. 2020. https://doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9

150. Yang W, Cao Q, Qin L, Wang X, Cheng Z, Pan A, Dai J, Sun Q, Zhao F, Qu J, Yan F. Clinical

characteristics and imaging manifestations of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19):A

multi-center study in Wenzhou city, Zhejiang, China. J Infect 2020;80(4):388-393.

https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.016

151. Celutkiene J, Lainscak M, Anderson L, Gayat E, Grapsa J, Harjola VP, Manka R,

Nihoyannopoulos P, Filardi PP, Vrettou R, Anker SD, Filippatos G, Mebazaa A, Metra M, Piepoli

M, Ruschitzka F, Zamorano JL, Rosano G, Seferovic P. Imaging in patients with suspected acute

heart failure: timeline approach position statement on behalf of the Heart Failure Association of

the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2020;22(2):181-195.


152. Furuhashi M, Moniwa N, Mita T, Fuseya T, Ishimura S, Ohno K, Shibata S, Tanaka M, Watanabe

Y, Akasaka H, Ohnishi H, Yoshida H, Takizawa H, Saitoh S, Ura N, Shimamoto K, Miura T.

Urinary angiotensin-converting enzyme 2 in hypertensive patients may be increased by

olmesartan, an angiotensin II receptor blocker. Am J Hypertens 2015;28(1):15-21.

https://doi.org/10.1093/ajh/hpu086

153. Halliday BP, Wassall R, Lota AS, Khalique Z, Gregson J, Newsome S, Jackson R, Rahneva T,

Wage R, Smith G, Venneri L, Tayal U, Auger D, Midwinter W, Whiffin N, Rajani R, Dungu JN,

Pantazis A, Cook SA, Ware JS, Baksi AJ, Pennell DJ, Rosen SD, Cowie MR, Cleland JGF, Prasad

SK. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated

cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. The Lancet

2019;393(10166):61-73. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

154. Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA,

Drexel H, Ben Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS,

McDonagh T, Metra M, Milicic D, Mullens W, Piepoli MF, Rosano G, Ruschitzka F, Volterrani

M, Voors AA, Filippatos G, Coats AJS. Clinical practice update on heart failure 2019:

pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting

report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail

2019;21(10):1169-1186. https://doi.org/10.1002/ejhf.1531

155. Kumar D, Tellier R, Draker R, Levy G, Humar A. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

in a liver transplant recipient and guidelines for donor SARS screening. Am J Transplant

2003;3(8):977-81. https://doi.org/10.1034/j.1600-6143.2003.00197.x

156. AlGhamdi M, Mushtaq F, Awn N, Shalhoub S. MERS CoV infection in two renal transplant

recipients: case report. Am J Transplant 2015;15(4):1101-4. https://doi.org/10.1111/ajt.13085

157. Li F, Cai J, Dong N. First Cases of COVID-19 in Heart Transplantation From China. The Journal

of Heart and Lung Transplantation. https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.006

158. Ren Z-L, Hu R, Wang Z-W, Zhang M, Ruan Y-L, Wu Z-Y, Wu H-B, Hu X-P, Hu Z-P, Ren W,

Li L-C, Dai F-F, Liu H, Cai X. Epidemiological and clinical characteristics of heart transplant






















https://doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9

https://doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9

https://doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9

https://doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9




























https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X















https://doi.org/10.1034/j.1600-6143.2003.00197.x

https://doi.org/10.1034/j.1600-6143.2003.00197.x

https://doi.org/10.1034/j.1600-6143.2003.00197.x

https://doi.org/10.1034/j.1600-6143.2003.00197.x

https://doi.org/10.1034/j.1600-6143.2003.00197.x

https://doi.org/10.1111/ajt.13085




https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.006








Trang | 94


recipients during the 2019 coronavirus outbreak in Wuhan, China: A descriptive survey report.

The Journal of Heart and Lung

159. Transplantation. https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.008

160. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider

cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet 2020;395(10229):1033-1034.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

161. Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang I, Christ G, Schemper M, Maurer G, Baumgartner H.

Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2000;343(9):611-7.

https://doi.org/10.1056/NEJM200008313430903

162. Rosenhek R, Zilberszac R, Schemper M, Czerny M, Mundigler G, Graf S, Bergler-Klein J, Grimm

M, Gabriel H, Maurer G. Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation

2010;121(1):151-6. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.894170

163. Zlotnick DM, Ouellette ML, Malenka DJ, DeSimone JP, Leavitt BJ, Helm RE, Olmstead EM,

Costa SP, DiScipio AW, Likosky DS, Schmoker JD, Quinn RD, Sisto D, Klemperer JD, Sardella

GL, Baribeau YR, Frumiento C, Brown JR, O'Rourke DJ, Northern New England Cardiovascular

Disease Study G. Effect of preoperative pulmonary hypertension on outcomes in patients with

severe aortic stenosis following surgical aortic valve replacement. Am J Cardiol

2013;112(10):1635-40. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.07.025

164. Bergler-Klein J, Klaar U, Heger M, Rosenhek R, Mundigler G, Gabriel H, Binder T, Pacher R,

Maurer G, Baumgartner H. Natriuretic peptides predict symptom-free survival and postoperative

outcome in severe aortic stenosis. Circulation 2004;109(19):2302-8.

https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18

165. Chin CW, Shah AS, McAllister DA, Joanna Cowell S, Alam S, Langrish JP, Strachan FE, Hunter

AL, Maria Choy A, Lang CC, Walker S, Boon NA, Newby DE, Mills NL, Dweck MR. High-

sensitivity troponin I concentrations are a marker of an advanced hypertrophic response and

adverse outcomes in patients with aortic stenosis. Eur Heart J 2014;35(34):2312-21.

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu189

166. Clavel MA, Malouf J, Michelena HI, Suri RM, Jaffe AS, Mahoney DW, Enriquez-Sarano M. B-

type natriuretic peptide clinical activation in aortic stenosis: impact on long-term survival. J Am

Coll Cardiol 2014;63(19):2016-25. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.02.581

167. Otto CM, Prendergast B. Aortic-valve stenosis--from patients at risk to severe valve obstruction.

N Engl J Med 2014;371(8):744-56. https://doi.org/10.1056/NEJMra1313875

168. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, Ji R, Wang H, Wang Y, Zhou Y. Prevalence of

comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and

meta-analysis. Int J Infect Dis 2020. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.017

169. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM,

Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, Cohen DJ, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V,

Szeto WY, Williams MR, Kereiakes D, Zajarias A, Greason KL, Whisenant BK, Hodson RW,

Moses JW, Trento A, Brown DL, Fearon WF, Pibarot P, Hahn RT, Jaber WA, Anderson WN,

Alu MC, Webb JG, Investigators P. Transcatheter or Surgical Aortic- Valve Replacement in

Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374(17):1609- 20.


170. Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, Kodali SK, Kapadia S, Webb JG, Yoon SH, Trento A,

Svensson LG, Herrmann HC, Szeto WY, Miller DC, Satler L, Cohen DJ, Dewey TM, Babaliaros

V, Williams MR, Kereiakes DJ, Zajarias A, Greason KL, Whisenant BK, Hodson RW, Brown

DL, Fearon WF, Russo MJ, Pibarot P, Hahn RT, Jaber WA, Rogers E, Xu K, Wheeler J, Alu MC,

Smith CR, Leon MB, Investigators P. Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-

Valve Replacement. N Engl J Med 2020;382(9):799- 809.


171. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, Kapadia SR, Malaisrie SC,





https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0












https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.07.025












https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18

https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18

https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18

https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18

https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18

https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18

https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000126825.50903.18






















































Trang | 95


Cohen DJ, Pibarot P, Leipsic J, Hahn RT, Blanke P, Williams MR, McCabe JM, Brown DL,

Babaliaros V, Goldman S, Szeto WY, Genereux P, Pershad A, Pocock SJ, Alu MC, Webb JG,

Smith CR, Investigators P. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable

Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380(18):1695- 1705.


172. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O'Hair D, Bajwa T, Heiser JC, Merhi W,

Kleiman NS, Askew J, Sorajja P, Rovin J, Chetcuti SJ, Adams DH, Teirstein PS, Zorn GL, 3rd,

Forrest JK, Tchetche D, Resar J, Walton A, Piazza N, Ramlawi B, Robinson N, Petrossian G,

Gleason TG, Oh JK, Boulware MJ, Qiao H, Mugglin AS, Reardon MJ, Evolut Low Risk Trial I.

Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N

Engl J Med 2019;380(18):1706-1715. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816885

173. Arora S, Strassle PD, Kolte D, Ramm CJ, Falk K, Jack G, Caranasos TG, Cavender MA, Rossi

JS, Vavalle JP. Length of Stay and Discharge Disposition After Transcatheter Versus Surgical

Aortic Valve Replacement in the United States. Circ Cardiovasc Interv 2018;11(9):e006929.

https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.006929.






















https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.006929







Trang | 96


Page | 97 Last updated on 21 April 2020

174. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, Gonzalez-

Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT,

Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P, Group

ESCSD. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:

The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the

European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart

Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129-2200.

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

175. Asgar AW, Mack MJ, Stone GW. Secondary mitral regurgitation in heart failure:

pathophysiology, prognosis, and therapeutic considerations. J Am Coll Cardiol

2015;65(12):1231-1248. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.02.009

176. Kang DH, Park SJ, Shin SH, Hong GR, Lee S, Kim MS, Yun SC, Song JM, Park SW, Kim JJ.

Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor for Functional Mitral Regurgitation. Circulation

2019;139(11):1354-

177. 1365. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037077

178. Zilberszac R, Heinze G, Binder T, Laufer G, Gabriel H, Rosenhek R. Long-Term Outcome of

Active Surveillance in Severe But Asymptomatic Primary Mitral Regurgitation. JACC

Cardiovasc Imaging 2018;11(9):1213-

179. 1221. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.05.014

180. Sorajja P, Vemulapalli S, Feldman T, Mack M, Holmes DR, Jr., Stebbins A, Kar S, Thourani

V, Ailawadi G. Outcomes With Transcatheter Mitral Valve Repair in the United States: An

STS/ACC TVT Registry Report. J Am Coll Cardiol 2017;70(19):2315-2327.


181. Zhang JJ, Dong X, Cao YY, Yuan YD, Yang YB, Yan YQ, Akdis CA, Gao YD. Clinical

characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020.

https://doi.org/10.1111/all.14238

182. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca

A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins

M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F,

Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I, Group ESCSD. 2018

ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J

2018;39(33):3021-3104. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339

183. Sommerstein R, Grani C. Rapid Response: Re: Preventing a covid-19 pandemic: ACE inhibitors

as a potential risk factor for fatal Covid-19. BMJ 2020;368:m810.

https://doi.org/10.1136/bmj.m810

184. Chen Y, Guo Y, Pan Y, Zhao ZJ. Structure analysis of the receptor binding of 2019- nCoV.

Biochem Biophys Res Commun 2020. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2020.02.071

185. Burrell LM, Risvanis J, Kubota E, Dean RG, MacDonald PS, Lu S, Tikellis C, Grant SL, Lew

RA, Smith AI, Cooper ME, Johnston CI. Myocardial infarction increases ACE2 expression in

rat and humans. Eur Heart J 2005;26(4):369-75; discussion 322-4.

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi114

186. Ishiyama Y, Gallagher PE, Averill DB, Tallant EA, Brosnihan KB, Ferrario CM. Upregulation

of angiotensin-converting enzyme 2 after myocardial infarction by blockade of angiotensin II

receptors. Hypertension 2004;43(5):970-6.

https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000124667.34652.1a

187. Imai Y, Kuba K, Rao S, Huan Y, Guo F, Guan B, Yang P, Sarao R, Wada T, Leong-Poi H,

Crackower MA, Fukamizu A, Hui CC, Hein L, Uhlig S, Slutsky AS, Jiang C, Penninger JM.

Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature

2005;436(7047):112-6. https://doi.org/10.1038/nature03712

188. Kuba K, Imai Y, Rao S, Gao H, Guo F, Guan B, Huan Y, Yang P, Zhang Y, Deng W, Bao L,



























https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.05.014


































https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2020.02.071

























https://doi.org/10.1038/nm1267



Zhang B, Liu G, Wang Z, Chappell M, Liu Y, Zheng D, Leibbrandt A, Wada T, Slutsky AS,

Liu D, Qin C, Jiang C, Penninger JM. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2)

in SARS coronavirus-induced lung injury. Nat Med 2005;11(8):875-9.


189. Rodrigues Prestes TR, Rocha NP, Miranda AS, Teixeira AL, Simoes ESAC. The Anti-

Inflammatory Potential of ACE2/Angiotensin-(1-7)/Mas Receptor Axis: Evidence from Basic

and Clinical Research. Curr Drug Targets 2017;18(11):1301-

190. 1313. https://doi.org/10.2174/1389450117666160727142401

191. ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). Identifier

NCT04287686, Recombinant Human Angiotensin-converting Enzyme 2 (rhACE2) as a

Treatment for Patients With COVID-19. (March 17, 2020; date last accessed).

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04287686

192. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Dev

Res 2020. https://doi.org/10.1002/ddr.21656

193. de Simone G, ESC Council on Hypertension, On behalf of the Nucleus Members. Position

Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor

Blockers. (March 13, 2020; date last accessed). https://www.escardio.org/Councils/Council-on-

Hypertension-(CHT)/News/position- statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-

inhibitors-and-ang

194. Lip GYH, Coca A, Kahan T, Boriani G, Manolis AS, Olsen MH, Oto A, Potpara TS, Steffel J,

Marin F, de Oliveira Figueiredo MJ, de Simone G, Tzou WS, Chiang CE, Williams B,

Reviewers, Dan GA, Gorenek B, Fauchier L, Savelieva I, Hatala R, van Gelder I, Brguljan- Hitij

J, Erdine S, Lovic D, Kim YH, Salinas-Arce J, Field M. Hypertension and cardiac arrhythmias:

a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council

on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm

Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia

(SOLEACE). Europace 2017;19(6):891-911. https://doi.org/10.1093/europace/eux091

195. Tsang OT, Chau TN, Choi KW, Tso EY, Lim W, Chiu MC, Tong WL, Lee PO, Lam BH, Ng

TK, Lai JY, Yu WC, Lai ST. Coronavirus-positive nasopharyngeal aspirate as predictor for

severe acute respiratory syndrome mortality. Emerg Infect Dis 2003;9(11):1381-7.

https://doi.org/10.3201/eid0911.030400

196. Chen D, Li X, Song Q, Hu C, Su F, Dai J. Hypokalemia and Clinical Implications in Patients

with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). medRxiv 2020:2020.02.27.20028530.

https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20028530

197. Danzi GB, Loffi M, Galeazzi G, Gherbesi E. Acute pulmonary embolism and COVID-19

pneumonia: a random association? Eur Heart J 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa254

198. Xie Y, Wang X, Yang P, Zhang S. COVID-19 Complicated by Acute Pulmonary Embolism.

Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020;2(2):e200067.

https://doi.org/10.1148/ryct.2020200067

199. Chen J, Wang X, Zhang S, Liu B, Wu X, Wang Y, Wang X, Yang M, Sung J, Xie Y. Findings

of Acute Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients. The Lancet

200. 2020;Preprints. https://doi.org/%20http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3548771

201. Huisman MV, Barco S, Cannegieter SC, Le Gal G, Konstantinides SV, Reitsma PH, Rodger M,

Vonk Noordegraaf A, Klok FA. Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers 2018;4:18028.

https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.28

202. Cardiac Society of Australia and New Zealand. COVID-19 resources. (April 1, 2020; date last

accessed). https://www.csanz.edu.au/resources/

203. Hearth Rythm Society. HRS COVID-19 Task Force Message. (March 20, 2020; date last

accessed). https://www.hrsonline.org/COVID19-Challenges-Solutions/Message








https://doi.org/10.2174/1389450117666160727142401

https://doi.org/10.2174/1389450117666160727142401

https://doi.org/10.2174/1389450117666160727142401

https://doi.org/10.2174/1389450117666160727142401

https://doi.org/10.2174/1389450117666160727142401

https://doi.org/10.2174/1389450117666160727142401






https://doi.org/10.1002/ddr.21656



https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang





http://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-



https://doi.org/10.1093/europace/eux091
















https://doi.org/10.3201/eid0911.030400

https://doi.org/10.3201/eid0911.030400

https://doi.org/10.3201/eid0911.030400

https://doi.org/10.3201/eid0911.030400

https://doi.org/10.3201/eid0911.030400

https://doi.org/10.3201/eid0911.030400

https://doi.org/10.3201/eid0911.030400

https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20028530

https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20028530

https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20028530

https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20028530

https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20028530










http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3548771






https://www.csanz.edu.au/resources/

http://www.csanz.edu.au/resources/

http://www.csanz.edu.au/resources/

https://www.hrsonline.org/COVID19-Challenges-Solutions/Message

http://www.hrsonline.org/COVID19-Challenges-Solutions/Message

http://www.hrsonline.org/COVID19-Challenges-Solutions/Message


204. National Health Society. NHS Clinical guide for the management of cardiology patients during

the coronavirus pandemic. (April 1, 2020; date last accessed).

https://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/specialty-guides/

205. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC,

Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van

Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Casselman F,

Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G, Fitzsimons D, Gorenek

B, Guenoun M, Hohnloser SH, Kolh P, Lip GY, Manolis A, McMurray J, Ponikowski P,

Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P, Tamargo JL, Taylor CJ, Van

Gelder IC, Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld

206. K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration

with EACTS. Europace 2016;18(11):1609-1678. https://doi.org/10.1093/europace/euw295

207. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C, Calkins H,

Corrado D, Deftereos SG, Diller GP, Gomez-Doblas JJ, Gorenek B, Grace A, Ho SY, Kaski JC,

Kuck KH, Lambiase PD, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A, Group ESCSD.

2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe

Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European

Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020;41(5):655- 720.


208. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, Elliott PM,

Fitzsimons D, Hatala R, Hindricks G, Kirchhof P, Kjeldsen K, Kuck KH, Hernandez- Madrid

A, Nikolaou N, Norekval TM, Spaulding C, Van Veldhuisen DJ, Group ESCSD. 2015 ESC

Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of

sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular

Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of

Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital

Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015;36(41):2793-2867.


209. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, Perkins GD,

Soar J, Truhlar A, Wyllie J, Zideman DA, Group ERCGW. European Resuscitation Council

Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015;95:1-80.


210. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, Blom N, Brugada J, Chiang CE,

Huikuri H, Kannankeril P, Krahn A, Leenhardt A, Moss A, Schwartz PJ, Shimizu W, Tomaselli

G, Tracy C, Document R, Ackerman M, Belhassen B, Estes NA, 3rd, Fatkin D, Kalman J,

Kaufman E, Kirchhof P, Schulze-Bahr E, Wolpert C, Vohra J, Refaat M, Etheridge SP,

Campbell RM, Martin ET, Quek SC, Heart Rhythm S, European Heart Rhythm A, Asia Pacific

Heart Rhythm S. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the

diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Europace

2013;15(10):1389-406. https://doi.org/10.1093/europace/eut272

211. European Society of Cardiology, European Heart Rhythm A, Brignole M, Auricchio A, Baron-

Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Elliott

PM, Gorenek B, Israel CW, Leclercq C, Linde C, Mont L, Padeletti L, Sutton R, Vardas PE.

2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on

cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC).

Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace

2013;15(8):1070-118. https://doi.org/10.1093/europace/eut206

212. Boriani G, Fauchier L, Aguinaga L, Beattie JM, Blomstrom Lundqvist C, Cohen A, Dan GA,

Genovesi S, Israel C, Joung B, Kalarus Z, Lampert R, Malavasi VL, Mansourati J, Mont L,

Potpara T, Thornton A, Lip GYH, Group ESCSD. European Heart Rhythm Association (EHRA)

consensus document on management of arrhythmias and cardiac electronic devices in the

critically ill and post-surgery patient, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific

Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA),




http://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/specialty-guides/

http://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/specialty-guides/

https://doi.org/10.1093/europace/euw295






















































https://doi.org/10.1093/europace/eut272






























https://doi.org/10.1093/europace/euy110













and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace 2019;21(1):7-8.


213. Ambrus DB, Benjamin EJ, Bajwa EK, Hibbert KA, Walkey AJ. Risk factors and outcomes

associated with new-onset atrial fibrillation during acute respiratory distress syndrome. J Crit

Care 2015;30(5):994-7. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.06.003

214. Klein Klouwenberg PM, Frencken JF, Kuipers S, Ong DS, Peelen LM, van Vught LA, Schultz

MJ, van der Poll T, Bonten MJ, Cremer OL, * MC. Incidence, Predictors, and Outcomes of

New-Onset Atrial Fibrillation in Critically Ill Patients with Sepsis. A Cohort Study. Am J Respir

Crit Care Med 2017;195(2):205-

215. 211. https://doi.org/10.1164/rccm.201603-0618OC

216. Walkey AJ, Hammill BG, Curtis LH, Benjamin EJ. Long-term outcomes following

development of new-onset atrial fibrillation during sepsis. Chest 2014;146(5):1187- 1195.


217. Madjid M, Connolly AT, Nabutovsky Y, Safavi-Naeini P, Razavi M, Miller CC. Effect of High

Influenza Activity on Risk of Ventricular Arrhythmias Requiring Therapy in Patients With

Implantable Cardiac Defibrillators and Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillators. Am

J Cardiol 2019;124(1):44-

218. 50. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.04.011

219. Wu C-I, Postema PG, Arbelo E, Behr ER, Bezzina CR, Napolitano C, Robyns T, Probst V,

Schulze-Bahr E, Remme CA, Wilde AAM. SARS-CoV-2, COVID-19 and inherited arrhythmia

syndromes. Heart Rhythm. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.024

220. Chang D, Saleh M, Garcia-Bengo Y, Choi E, Epstein L, Willner J. COVID-19 Infection

Unmasking Brugada Syndrome. HeartRhythm Case Reports.

https://doi.org/10.1016/j.hrcr.2020.03.012

221. Alexander LK, Keene BW, Yount BL, Geratz JD, Small JD, Baric RS. ECG changes after rabbit

coronavirus infection. J Electrocardiol 1999;32(1):21-32. https://doi.org/10.1016/s0022-

0736(99)90018-3

222. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir

and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019- nCoV) in

vitro. Cell Research 2020;30(3):269-271. https://doi.org/10.1038/s41422- 020-0282-0

223. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu

R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design

of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus

2 (SARS-CoV-2). Clinical Infectious Diseases 2020. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa237

224. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J,

Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain

J-M, Brouqui P, Raoult D. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19:

results of an open-label non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial

Agents 2020:105949. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.10594

225. Colson P, Rolain J-M, Lagier J-C, Brouqui P, Raoult D. Chloroquine and hydroxychloroquine

as available weapons to fight COVID-19. International Journal of Antimicrobial Agents

2020:105932. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105932

226. Smith T, Bushek J, Prosser T. COVID-19 Drug Therapy – Potential Options. (March 26, 2020;

date last accessed). https://www.elsevier.com/connect/coronavirus- information-center

227. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J,

Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honore S, Colson P, Chabriere E, La Scola B, Rolain

JM, Brouqui P, Raoult D. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19:

results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020:105949.

https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949




https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.06.003





https://doi.org/10.1164/rccm.201603-0618OC





















https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.024










https://doi.org/10.1016/s0022-0736(99)90018-3

https://doi.org/10.1016/s0022-0736(99)90018-3

https://doi.org/10.1016/s0022-0736(99)90018-3

https://doi.org/10.1016/s0022-0736(99)90018-3

https://doi.org/10.1016/s0022-0736(99)90018-3

https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0

https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0

https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0

https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0

https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0

https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0

https://doi.org/10.1093/cid/ciaa237








https://doi.org/https:/doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.10594






https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-center

http://www.elsevier.com/connect/coronavirus-

http://www.elsevier.com/connect/coronavirus-











228. Haeusler IL, Chan XHS, Guérin PJ, White NJ. The arrhythmogenic cardiotoxicity of the

quinoline and structurally related antimalarial drugs: a systematic review. BMC Medicine

2018;16(1):200. https://doi.org/10.1186/s12916-018-1188-2

229. de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, Zevenhoven-Dobbe JC, van Nieuwkoop S,

Bestebroer TM, van den Hoogen BG, Neyts J, Snijder EJ. Screening of an FDA-Approved

Compound Library Identifies Four Small-Molecule Inhibitors of Middle East Respiratory

Syndrome Coronavirus Replication in Cell Culture. Antimicrobial Agents and Chemotherapy

2014;58(8):4875-4884. https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

230. Chan JF-W, Yao Y, Yeung M-L, Deng W, Bao L, Jia L, Li F, Xiao C, Gao H, Yu P, Cai J-P,

Chu H, Zhou J, Chen H, Qin C, Yuen K-Y. Treatment With Lopinavir/Ritonavir or Interferon-

β1b Improves Outcome of MERS-CoV Infection in a Nonhuman Primate Model of Common

Marmoset. The Journal of Infectious Diseases 2015;212(12):1904- 1913.

https://doi.org/10.1093/infdis/jiv392

231. Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Al Harbi S, Kojan S, Al Jeraisy

M, Deeb AM, Assiri AM, Al-Hameed F, AlSaedi A, Mandourah Y, Almekhlafi GA, Sherbeeni

NM, Elzein FE, Memon J, Taha Y, Almotairi A, Maghrabi KA, Qushmaq I, Al Bshabshe A,

Kharaba A, Shalhoub S, Jose J, Fowler RA, Hayden FG, Hussein MA, Arabi YM, Alothman A,

Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Al Harbi S, Kojan S, Al Jeraisy M, Deeb AM, Jose J,

Hussein MA, Al Muhaidib M, Sadat M, Al Anizi H, Dael R, Assiri AM, AlMazroa M, Asiri A,

Memish ZA, Ghazal SS, Alfaraj SH, Bafaqeeh F, Al Harthy A, Al Sulaiman M, Mady A,

Mandourah Y, AlMekhlafi GA, Sherbeeni NM, Elzein FE, Muhammed R, Al Samirrai S, Awad

S, Cabal RC, Malibary AA, Al Onazi B, Aljuhani M, Vince M, Almotairi A, Al Enani M,

Alqurashi A, Alenezi F, Alkhani N, Maghrabi KA, Al- Hameed F, AlSaedi A, Thaqafi A, Al

Oraabi O, Rifai J, Elsamadisi P, Hendy MS, Basher SA, Abduldhaher M, Bajhamoum W,

Qushmaq I, Shalhoub S, Taha Y, Memon J, Bashir S, Al- Dossary I, Al Mekhloof S, Al-

Muhainy B, Suliman S, Alshahrani MS, Al Bshabshe A, Kharaba A, Al Jabri A, Farid M,

Alaidarous A, Alseraihi W, Shahada H, Shimi J, Riaz S, Alharthi B, Yasin O, Khathlan M,

Fowler RA, Hayden FG, And the Mtg. Treatment of Middle East Respiratory Syndrome with a

combination of lopinavir-ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): study protocol for a

randomized controlled trial. Trials 2018;19(1):81. https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

232. Park SY, Lee JS, Son JS, Ko JH, Peck KR, Jung Y, Woo HJ, Joo YS, Eom JS, Shi H. Post-

exposure prophylaxis for Middle East respiratory syndrome in healthcare workers. Journal of

Hospital Infection 2019;101(1):42-46. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2018.09.005

233. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia J,

Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S,

Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K,

Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou

J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T,

Hayden FG, Horby PW, Zhang D, Wang C. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults

Hospitalized with Severe Covid-19. New England Journal of Medicine 2020.


234. Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, Menachery VD, Gralinski LE, Case JB, Leist SR, Pyrc K,

Feng JY, Trantcheva I, Bannister R, Park Y, Babusis D, Clarke MO, Mackman RL, Spahn JE,

Palmiotti CA, Siegel D, Ray AS, Cihlar T, Jordan R, Denison MR, Baric RS. Broad- spectrum

antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Science Translational

Medicine 2017; 9(396):eaal3653. https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aal3653

235. de Wit E, Feldmann F, Cronin J, Jordan R, Okumura A, Thomas T, Scott D, Cihlar T, Feldmann

H. Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model

of MERS-CoV infection. Proceedings of the National Academy of Sciences

2020;117(12):6771-6776. https://doi.org/10.1073/pnas.1922083117

236. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown AJ, Montgomery SA, Hogg A,

Babusis D, Clarke MO, Spahn JE, Bauer L, Sellers S, Porter D, Feng JY, Cihlar T, Jordan R,

Denison MR, Baric RS. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination

https://doi.org/10.1186/s12916-018-1188-2

https://doi.org/10.1186/s12916-018-1188-2

https://doi.org/10.1186/s12916-018-1188-2

https://doi.org/10.1186/s12916-018-1188-2

https://doi.org/10.1186/s12916-018-1188-2

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

https://doi.org/10.1128/aac.03011-14










https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0

https://doi.org/10.1186/s13063-017-2427-0






















https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aal3653









https://doi.org/10.1073/pnas.1922083117







https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6


lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nature Communications

2020;11(1):222. https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

237. Howard PA. Azithromycin-Induced Proarrhythmia and Cardiovascular Death. Annals of

Pharmacotherapy 2013;47(11):1547-1551. https://doi.org/10.1177/1060028013504905

238. Poluzzi E, Raschi E, Motola D, Moretti U, De Ponti F. Antimicrobials and the Risk of Torsades

de Pointes. Drug Safety 2010;33(4):303-314. https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-

00000

239. Sagara I, Oduro AR, Mulenga M, Dieng Y, Ogutu B, Tiono AB, Mugyenyi P, Sie A, Wasunna

M, Kain KC, Djimdé AA, Sarkar S, Chandra R, Robbins J, Dunne MW. Efficacy and safety of

a combination of azithromycin and chloroquine for the treatment of uncomplicated Plasmodium

falciparum malaria in two multi-country randomised clinical trials in African adults. Malaria

Journal 2014;13(1):458. https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

240. Kimani J, Phiri K, Kamiza S, Duparc S, Ayoub A, Rojo R, Robbins J, Orrico R, Vandenbroucke

P. Efficacy and Safety of Azithromycin-Chloroquine versus Sulfadoxine- Pyrimethamine for

Intermittent Preventive Treatment of Plasmodium falciparum Malaria Infection in Pregnant

Women in Africa: An Open-Label, Randomized Trial. PLOS ONE 2016;11(6):e0157045.


241. Vicente J, Zusterzeel R, Johannesen L, Ochoa-Jimenez R, Mason JW, Sanabria C, Kemp S,

Sager PT, Patel V, Matta MK, Liu J, Florian J, Garnett C, Stockbridge N, Strauss DG.

Assessment of Multi-Ion Channel Block in a Phase I Randomized Study Design: Results of the

CiPA Phase I ECG Biomarker Validation Study. Clin Pharmacol Ther 2019;105(4):943-953.

https://doi.org/10.1002/cpt.1303

242. Mzayek F, Deng H, Mather FJ, Wasilevich EC, Liu H, Hadi CM, Chansolme DH, Murphy HA,

Melek BH, Tenaglia AN, Mushatt DM, Dreisbach AW, Lertora JJ, Krogstad DJ. Randomized

dose-ranging controlled trial of AQ-13, a candidate antimalarial, and chloroquine in healthy

volunteers. PLoS Clin Trials 2007;2(1):e6. https://doi.org/10.1371/journal.pctr.0020006

243. Wozniacka A, Cygankiewicz I, Chudzik M, Sysa-Jedrzejowska A, Wranicz JK. The cardiac

safety of chloroquine phosphate treatment in patients with systemic lupus erythematosus: the

influence on arrhythmia, heart rate variability and repolarization parameters. Lupus

2006;15(8):521-5. https://doi.org/10.1191/0961203306lu2345oa

244. Teixeira RA, Martinelli Filho M, Benvenuti LA, Costa R, Pedrosa AA, Nishioka SA. Cardiac

damage from chronic use of chloroquine: a case report and review of the literature. Arq Bras

Cardiol 2002;79(1):85-8. https://doi.org/10.1590/s0066- 782x2002001000009

245. Lee JH, Chung WB, Kang JH, Kim HW, Kim JJ, Kim JH, Hwang HJ, Lee JB, Chung JW, Kim

HL, Choi YS, Park CS, Youn HJ, Lee MY. A case of chloroquine-induced cardiomyopathy that

presented as sick sinus syndrome. Korean Circ J 2010;40(11):604-8.

https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.11.604

246. McGhie TK, Harvey P, Su J, Anderson N, Tomlinson G, Touma Z. Electrocardiogram

abnormalities related to anti-malarials in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol

2018;36(4):545-551.

247. Teixeira RA, Borba EF, Pedrosa A, Nishioka S, Viana VS, Ramires JA, Kalil-Filho R, Bonfa

E, Martinelli Filho M. Evidence for cardiac safety and antiarrhythmic potential of chloroquine

in systemic lupus erythematosus. Europace 2014;16(6):887-92.


248. Yogasundaram H, Putko BN, Tien J, Paterson DI, Cujec B, Ringrose J, Oudit GY.

Hydroxychloroquine-induced cardiomyopathy: case report, pathophysiology, diagnosis, and

treatment. Can J Cardiol 2014;30(12):1706-15. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2014.08.016

249. Capel RA, Herring N, Kalla M, Yavari A, Mirams GR, Douglas G, Bub G, Channon K, Paterson

DJ, Terrar DA, Burton RA. Hydroxychloroquine reduces heart rate by modulating the

hyperpolarization-activated current If: Novel electrophysiological insights and therapeutic

https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

https://doi.org/10.1177/1060028013504905

https://doi.org/10.1177/1060028013504905

https://doi.org/10.1177/1060028013504905

https://doi.org/10.1177/1060028013504905

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458

https://doi.org/10.1186/1475-2875-13-458



















https://doi.org/10.1371/journal.pctr.0020006








https://doi.org/10.1191/0961203306lu2345oa







https://doi.org/10.1590/s0066-782x2002001000009

https://doi.org/10.1590/s0066-782x2002001000009

https://doi.org/10.1590/s0066-782x2002001000009

https://doi.org/10.1590/s0066-782x2002001000009

https://doi.org/10.1590/s0066-782x2002001000009

https://doi.org/10.1590/s0066-782x2002001000009

https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.11.604

https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.11.604

https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.11.604

https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.11.604

https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.11.604

https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.11.604

https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.11.604








https://doi.org/10.1016/j.cjca.2014.08.016













potential. Heart Rhythm 2015;12(10):2186-94. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2015.05.027

250. Mollerach FB, Scolnik M, Catoggio LJ, Rosa J, Soriano ER. Causes of fetal third-degree

atrioventricular block and use of hydroxychloroquine in pregnant women with Ro/La

antibodies. Clin Rheumatol 2019;38(8):2211-2217. https://doi.org/10.1007/s10067- 019-

04556-8

251. Zhang M, Xie M, Li S, Gao Y, Xue S, Huang H, Chen K, Liu F, Chen L. Electrophysiologic

Studies on the Risks and Potential Mechanism Underlying the Proarrhythmic Nature of

Azithromycin. Cardiovasc Toxicol 2017;17(4):434-440. https://doi.org/10.1007/s12012-017-

9401-7

252. Choi Y, Lim HS, Chung D, Choi JG, Yoon D. Risk Evaluation of Azithromycin-Induced QT

Prolongation in Real-World Practice. Biomed Res Int 2018;2018:1574806.

https://doi.org/10.1155/2018/1574806

253. U.S. Food and Drug Administration. ZITHROMAX (azithromycin) for IV infusion only.

Highlights of prescribing information. Reference ID: 4051690

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/050693s27- 050730s35lbl.pdf

254. Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. Azithromycin and the risk of

cardiovascular death. N Engl J Med 2012;366(20):1881-90.


255. Poluzzi E, Raschi E, Motola D, Moretti U, De Ponti F. Antimicrobials and the risk of torsades

de pointes: the contribution from data mining of the US FDA Adverse Event Reporting System.

Drug Saf 2010;33(4):303-14. https://doi.org/10.2165/11531850- 000000000-00000

256. Cheng YJ, Nie XY, Chen XM, Lin XX, Tang K, Zeng WT, Mei WY, Liu LJ, Long M, Yao FJ,

Liu J, Liao XX, Du ZM, Dong YG, Ma H, Xiao HP, Wu SH. The Role of Macrolide Antibiotics

in Increasing Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2015;66(20):2173-2184.


257. Maisch NM, Kochupurackal JG, Sin J. Azithromycin and the risk of cardiovascular

complications. J Pharm Pract 2014;27(5):496-500. https://doi.org/10.1177/0897190013516503

258. Lu ZK, Yuan J, Li M, Sutton SS, Rao GA, Jacob S, Bennett CL. Cardiac risks associated with

antibiotics: azithromycin and levofloxacin. Expert Opin Drug Saf 2015;14(2):295- 303.

https://doi.org/10.1517/14740338.2015.989210

259. Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, Bennett CL, Nahhas G, Sutton SS, Jacob S, Strayer SM.

Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann

Fam Med 2014;12(2):121-7. https://doi.org/10.1370/afm.1601

260. Rathbun CR, Liedtke MD, Blevins SM, Harrison D, Lockhart SM, Salvaggio M, Acosta EP.

Electrocardiogram abnormalities with atazanavir and lopinavir/ritonavir. HIV Clin Trials

2009;10(5):328-36. https://doi.org/10.1310/hct1005-328

261. Grange S, Schmitt C, Banken L, Kuhn B, Zhang X. Thorough QT/QTc study of tocilizumab

after single-dose administration at therapeutic and supratherapeutic doses in healthy subjects.

Int J Clin Pharmacol Ther 2011;49(11):648-55. https://doi.org/10.5414/cp201549

262. Akbulak RO, Rosenkranz SC, Schaeffer BN, Pinnschmidt HO, Willems S, Heesen C, Hoffmann

BA. Acute and long-term effects of fingolimod on heart rhythm and heart rate variability in

patients with multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2018;19:44-49.

https://doi.org/10.1016/j.msard.2017.10.020

263. Gold R, Comi G, Palace J, Siever A, Gottschalk R, Bijarnia M, von Rosenstiel P, Tomic D,

Kappos L, Investigators FS. Assessment of cardiac safety during fingolimod treatment initiation

in a real-world relapsing multiple sclerosis population: a phase 3b, open-label study. J Neurol

2014;261(2):267-76. https://doi.org/10.1007/s00415-013-7115-8

264. Limmroth V, Ziemssen T, Lang M, Richter S, Wagner B, Haas J, Schmidt S, Gerbershagen K,

Lassek C, Klotz L, Hoffmann O, Albert C, Schuh K, Baier-Ebert M, Wendt G, Schieb H, Hoyer



https://doi.org/10.1007/s10067-019-04556-8

https://doi.org/10.1007/s10067-019-04556-8

https://doi.org/10.1007/s10067-019-04556-8

https://doi.org/10.1007/s10067-019-04556-8

https://doi.org/10.1007/s10067-019-04556-8

https://doi.org/10.1007/s10067-019-04556-8

https://doi.org/10.1007/s10067-019-04556-8

https://doi.org/10.1007/s12012-017-9401-7

https://doi.org/10.1007/s12012-017-9401-7

https://doi.org/10.1007/s12012-017-9401-7

https://doi.org/10.1007/s12012-017-9401-7

https://doi.org/10.1007/s12012-017-9401-7

https://doi.org/10.1007/s12012-017-9401-7

https://doi.org/10.1007/s12012-017-9401-7

https://doi.org/10.1155/2018/1574806

https://doi.org/10.1155/2018/1574806

https://doi.org/10.1155/2018/1574806

https://doi.org/10.1155/2018/1574806

https://doi.org/10.1155/2018/1574806

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/050693s27-050730s35lbl.pdf











https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000

https://doi.org/10.2165/11531850-000000000-00000








https://doi.org/10.1177/0897190013516503

https://doi.org/10.1177/0897190013516503

https://doi.org/10.1177/0897190013516503

https://doi.org/10.1177/0897190013516503

https://doi.org/10.1517/14740338.2015.989210

https://doi.org/10.1517/14740338.2015.989210

https://doi.org/10.1517/14740338.2015.989210

https://doi.org/10.1517/14740338.2015.989210

https://doi.org/10.1517/14740338.2015.989210

https://doi.org/10.1370/afm.1601





https://doi.org/10.1310/hct1005-328





https://doi.org/10.5414/cp201549













https://doi.org/10.1007/s00415-013-7115-8

https://doi.org/10.1007/s00415-013-7115-8

https://doi.org/10.1007/s00415-013-7115-8

https://doi.org/10.1007/s00415-013-7115-8

https://doi.org/10.1007/s00415-013-7115-8

https://doi.org/10.1007/s00415-013-7115-8

https://doi.org/10.1007/s00415-013-7115-8

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7


S, Dechend R, Haverkamp W. Electrocardiographic assessments and cardiac events after

fingolimod first dose - a comprehensive monitoring study. BMC Neurol 2017;17(1):11.

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

265. Brown B, Weiss JL, Kolodny S, Meng X, Williams IM, Osborne JA. Analysis of cardiac

monitoring and safety data in patients initiating fingolimod treatment in the home or in clinic.

BMC Neurol 2019;19(1):287. https://doi.org/10.1186/s12883-019-1506-0

266. Jacobs M, Rodger A, Bell DJ, Bhagani S, Cropley I, Filipe A, Gifford RJ, Hopkins S, Hughes

J, Jabeen F, Johannessen I, Karageorgopoulos D, Lackenby A, Lester R, Liu RS, MacConnachie

A, Mahungu T, Martin D, Marshall N, Mepham S, Orton R, Palmarini M, Patel M, Perry C,

Peters SE, Porter D, Ritchie D, Ritchie ND, Seaton RA, Sreenu VB, Templeton K, Warren S,

Wilkie GS, Zambon M, Gopal R, Thomson EC. Late Ebola virus relapse causing

meningoencephalitis: a case report. Lancet 2016;388(10043):498- 503.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

267. Sodero A, Squitieri M, Mazzeo S, Pasca M, Mata S, Pieri F, Bessi V, Sorbi S. Acute

Symptomatic Sinus Bradycardia in High-Dose Methylprednisolone Therapy in a Woman With

Inflammatory Myelitis: A Case Report and Review of the Literature. Clin Med Insights Case

Rep

268. 2019;12:1179547619831026. https://doi.org/10.1177/1179547619831026

269. Vasheghani-Farahani A, Sahraian MA, Darabi L, Aghsaie A, Minagar A. Incidence of various

cardiac arrhythmias and conduction disturbances due to high dose intravenous

methylprednisolone in patients with multiple sclerosis. J Neurol Sci 2011;309(1-2):75- 8.

https://doi.org/10.1016/j.jns.2011.07.018

270. Giudicessin JR, Noseworthy PA, Friedman PA, Ackerman MJ. Urgent guidance for navigating

and circumventing the QTc prolonging and torsadogenic potential of possible

pharmacotherapies for COVID-19. Mayo Clin Proc 2020;[published online ahead of print

March 25, 2020]. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.03.024.

271. Yang T, Roden DM. Extracellular potassium modulation of drug block of IKr. Implications for

torsade de pointes and reverse use-dependence. Circulation 1996;93(3):407-11.

https://doi.org/10.1161/01.cir.93.3.407

272. Garabelli P, Stavrakis S, Albert M, Koomson E, Parwani P, Chohan J, Smith L, Albert D, Xie

R, Xie Q, Reynolds D, Po S. Comparison of QT Interval Readings in Normal Sinus Rhythm

Between a Smartphone Heart Monitor and a 12-Lead ECG for Healthy Volunteers and

Inpatients Receiving Sotalol or Dofetilide. J Cardiovasc Electrophysiol 2016;27(7):827-32.

https://doi.org/10.1111/jce.12976

273. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren

J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbuchel H,

Group ESCSD. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of

non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J

2018;39(16):1330-1393. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136

274. Duchin K, Duggal A, Atiee GJ, Kidokoro M, Takatani T, Shipitofsky NL, He L, Zhang G,

Kakkar T. An Open-Label Crossover Study of the Pharmacokinetics of the 60-mg Edoxaban

Tablet Crushed and Administered Either by a Nasogastric Tube or in Apple Puree in Healthy

Adults. Clin Pharmacokinet 2018;57(2):221-228. https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0

275. Moore KT, Krook MA, Vaidyanathan S, Sarich TC, Damaraju CV, Fields LE. Rivaroxaban

crushed tablet suspension characteristics and relative bioavailability in healthy adults when

administered orally or via nasogastric tube. Clin Pharmacol Drug Dev 2014;3(4):321-7.

https://doi.org/10.1002/cpdd.123

276. Song Y, Chang M, Suzuki A, Frost RJ, Kelly A, LaCreta F, Frost C. Evaluation of Crushed

Tablet for Oral Administration and the Effect of Food on Apixaban Pharmacokinetics in Healthy

Adults. Clin Ther 2016;38(7):1674-1685 e1. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2016.05.004

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

https://doi.org/10.1186/s12883-016-0789-7

https://doi.org/10.1186/s12883-019-1506-0

https://doi.org/10.1186/s12883-019-1506-0

https://doi.org/10.1186/s12883-019-1506-0

https://doi.org/10.1186/s12883-019-1506-0

https://doi.org/10.1186/s12883-019-1506-0

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30386-5

https://doi.org/10.1177/1179547619831026

https://doi.org/10.1177/1179547619831026

https://doi.org/10.1177/1179547619831026

https://doi.org/10.1177/1179547619831026

https://doi.org/10.1177/1179547619831026

https://doi.org/10.1177/1179547619831026

https://doi.org/10.1177/1179547619831026

https://doi.org/10.1177/1179547619831026








https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.03.024







https://doi.org/10.1161/01.cir.93.3.407

https://doi.org/10.1161/01.cir.93.3.407

https://doi.org/10.1161/01.cir.93.3.407

https://doi.org/10.1161/01.cir.93.3.407

https://doi.org/10.1161/01.cir.93.3.407




















https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0

https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0

https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0

https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0

https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0

https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0

https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0

https://doi.org/10.1007/s40262-017-0554-0








https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2016.05.004







277. Song Y, Wang X, Perlstein I, Wang J, Badawy S, Frost C, LaCreta F. Relative Bioavailability

of Apixaban Solution or Crushed Tablet Formulations Administered by Mouth or Nasogastric

Tube in Healthy Subjects. Clin Ther 2015;37(8):1703-12.


278. Medscape. Drug interaction checker. https://reference.medscape.com/drug- interactionchecker

279. University of Liverpool. COVID-19 Drug Interactions - Prescribing resources. (March 20, 2020;

date last accessed). https://www.covid19-druginteractions.org/

280. Faragon JJ, Budak JZ. National HIV curriculum. Section 3. Antiretroviral therapy/Topic 3. Drug

Interactions with Antiretroviral Medications. (February 7, 2020; date last accessed).

https://www.hiv.uw.edu/go/antiretroviral-therapy/drug-druginteractions/core-concept/all

281. Lipsitch M, Swerdlow DL, Finelli L. Defining the Epidemiology of Covid-19 - Studies Needed.

N Engl J Med 2020;382(13):1194-1196. https://doi.org/10.1056/NEJMp2002125

282. Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, Thome B, Parker M, Glickman A, Zhang C, Boyle C, Smith

M, Phillips JP. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J

Med 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMsb2005114

283. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U,

Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques- Vidal

P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB,

van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, Group ESCSD. 2016 European Guidelines on

cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the

European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in

Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited

experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular

Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37(29):2315-2381.









https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

https://www.covid19-druginteractions.org/

http://www.covid19-druginteractions.org/

http://www.covid19-druginteractions.org/

https://www.hiv.uw.edu/go/antiretroviral-therapy/drug-drug-interactions/core-concept/all



http://www.hiv.uw.edu/go/antiretroviral-therapy/drug-drug-

http://www.hiv.uw.edu/go/antiretroviral-therapy/drug-drug-





https://doi.org/10.1056/NEJMsb2005114
























Documents

Hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu về chẩn đoán và xử trí