HISTORIA DE EVALUACVION I.docx

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HISTORIA CLÍNICA.

Fecha: 20/02/2013

NOMBRE DEL NIÑO /A: S.S.C.C.EDAD: 4 años.

NOMBRE DE LOS PADRES: F.J.C.O. N.G.C.G.

DOMICILIO: .Teléfono:

CURSO ESCOLAR ACTUAL:.Centro escolar INICIAL

NOMBRE DEL TUTOR /A: S.T.M.B

MOTIVO DE CONSULTA

El niño golpea con saña a sus compañeritos y después los besa y después les vuelve

a pegar, disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor. Se le

pregunto al niño si sabía por qué lo habían traído aquí y respondió muy enojado queno sabía y que quería ir a ver Goku, para aprender karate.

IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuándo comenzó este problema?

Según me comentan los padres, hasta este año, ya que el niño no sale mucho y no

tieneamigos, se mantiene viendo television desde que se levanta, ellos no estan todo el

diapues ambos trabajan.

¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?

No tienen idea y me informan que lo de la tortura les preocupa.¿Cómo ha ido evolucionando?

Ha ido de mal en peor.¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?

Le han hablado en ocasiones, pero esta vez le pegaron con un cincho ya que le corto

lasorejas al perro.

3. ANTECEDENTES PERSONALES

Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes.

El niño se encuentra en perfecto estado de salud, es más para su edad es mucho mas

grande en talla y peso que niños de su edad

Otros problemas emocionales anteriores del niño.Antes era muy timido y no queria estar con ningun familiar.

4. HABITOS DE SALUD: comida, sueño, esfínteres, ejercicio...Problemas.

No presenta ningún tipo de problema, a excepción de que se duerme tarde esperando su

caricatura favorita.

Datos de embarazo y parto. El niño nació prematuramente y al aplicarle el APGAR, tardo

un poco en reaccionar.

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Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..)

Aprendió a caminar muy rápido y también a decir sus primeras palabras.

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)

Su nivel a pesar de ser inquieto, es aceptable.

Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)Con otros niños suele ser

muy malo, con otras personas no quiere estar.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:Composición familiar: componentes,

parentesco,edades y profesión:

El niño es el ultimo de 22 hermanos, la edad de los padres: padre 40 años y madre 35,

laprofesion de ambos es empresarios.Antecedentes somáticos actuales y pasados.No hay

datos aun.Antecedentes psiquicos actuales y pasados.No hay datos.Problemas

socioeconómicosNinguno.Problemas familiares y conyugales.Me informan que no hay

ninguno

.5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el

niño.A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable laentrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante

explicaral niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos

(p.e lospadres); e informar a los padres previamente de ello.5.1. Area

cognitiva:Padres:Como describen el carácter del niño, su manera de serCon qué padre le

identifican más (¿a quién se le parece más?)A qué causa atribuyen los problemas cada

padreQue normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)Cuales considera cada

padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/aPreguntar si tienen proyectos

sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje,

intelectual o psicomotoro dificultad escolarPreguntar si el niño refiere preocupaciones-

temores y de qué tipoNiño/a:Preguntarle que nos diga qué tipo de niño/a es, que nos digacómo es su manera deserProyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? .¿Qué edad

te gustaria tener?¿Qué clase de cosas te gusta soñar o imaginar ?

5. Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..? .¿Puedes explicarme en

que se diferencia un niño de una niña ?Contar algun sueño o pesadilla Dibujar un niño y

pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella.5.2. Area afectiva:Padres:Que

cosas han observado que le dan más miedo, alegria, enfado y tristeza al niño/aComo

expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividadesconjuntas,

etc)Niño/a:Pedirle que nos cuente que cosas le dán más miedo, alegria, enfado y

tristezaPedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que

estáalegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente.5.3.Area somática:Padres:Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en

cursoPedirles que nis describan si hay problemas de sueño, alimentación o

controlesfinterialNiño/a:Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a

qué los achacaPreguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfinteresPedirle un

dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto5.4. Area

interpersonal:Padres:Problemas familiares,conyugales, laborales y económicosComo se

relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,amigos y



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profesores.Con quién se lleva peor y mejor. ¿Qué sucede en eso?Niño/a:Pedirle que nos

hable de su familia, padres, hermanos...¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre,

hermano...)?¿Tienes amigos/as? ¿Cómo se llaman? ¿Qué te gusta hacer con ellos?

¿Cuáles son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?¿Celebran tus

cumpleaños? ¿Cómo? ¿Quienes participan?Pedirle que dibuje a su familia y cuente una

historia sobre ella. Después lo mismocon un amigo y el colegio.5.5. Areaconductual:Padres:Qué conductas agradan más y menos a los padres de su hijo/a y como

actuan antelas mismas (castigos y premios)Actividades, juegos y personas preferidas del

niño, segun cada padreNiño/a:Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del

colegio y queasignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su

profesoresPedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor

6. Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son suspreferidos

y que les gusta de ellosComo y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa

bienPosibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione losQue desee

y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que

ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).6.DIAGNOSTICOEje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)Eje III( Trastornos

somáticos)Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus

padres)Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

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