Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental

Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental

Dr Marcel Deglin M.Dr Marcel Deglin M.

GeneralidadesGeneralidades

Impacto de HIA función respiratoria descrito por Marey 1863 y Burt 1870

Emersons 1911 demuestra que HIA causaba muerte por colapso cardiovascular Emerson H. Intra-abdominal pressure. Arch Intern Med 1911;754-784

SCA descrito por 1º por Kron et al pacientes con cirugia aneurisma aorta abdominal (1984) Kron IL, Harman PK: The measurement og intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. An Surg 1984; 199:28-30

HISTORIAHISTORIA

GeneralidadesGeneralidades

Presión Intra-abdominalPresión Intra-abdominal

• PIA nPIA normalormal es = 0 o subatmosférica en individuo ventilación es = 0 o subatmosférica en individuo ventilación espontáneaespontánea

• PIA 5-7 mmhg Adultos críticamente enfermosPIA 5-7 mmhg Adultos críticamente enfermos• PIA 1-8 mmhg Niños críticamente enfermos Post Op CardivascularPIA 1-8 mmhg Niños críticamente enfermos Post Op Cardivascular

PPIAIA estáestá determin determinaaddaa porpor: :

– Volumen órganos Volumen órganos abdominalabdominaleses – Líquidos ocupan espaciosLíquidos ocupan espacios – Compliance pared Compliance pared abdominal abdominal

HIA se presenta cuando HIA se presenta cuando PPIAIA ≥≥ 1 122 mmHg mmHg ?? ?? Umbral disminuído reconocimiento de efectos fisiológicos Umbral disminuído reconocimiento de efectos fisiológicos adversos de adversos de PIA PIA HIA afecta todos los sistemas, causa frecuente de FOMHIA afecta todos los sistemas, causa frecuente de FOM HIA asociada con significativa morbimortalidadHIA asociada con significativa morbimortalidad

Incidence and prognosis of intraabdoninal hypertension in a mixed population of critically ill Incidence and prognosis of intraabdoninal hypertension in a mixed population of critically ill patients; A multiple center epidemiological study. Crit Care Ned 2005 Vol.33, Nº 2: 315-321patients; A multiple center epidemiological study. Crit Care Ned 2005 Vol.33, Nº 2: 315-321

Generalidades

Generalidades

HIA considerada inicialmente enfermedad pacientes de traumaHIA considerada inicialmente enfermedad pacientes de traumaHaHa sido reportada prácticamente en toda población de pacientes sido reportada prácticamente en toda población de pacientes

•HIA debería ser considerada en todo paciente conHIA debería ser considerada en todo paciente con::Shock ProlongadoShock ProlongadoIsquemia Viceral / PerforaciónIsquemia Viceral / PerforaciónAneurisma rotoAneurisma rotoHemorragia retroperitonealHemorragia retroperitonealAscitisAscitisPancreatitisPancreatitisQuemadurasQuemaduras

Hipertensión Intraabdominal (HIA)Hipertensión Intraabdominal (HIA) Aumento sostenido y repetido de PIA Aumento sostenido y repetido de PIA ≥ 12 mm hg≥ 12 mm hg ClasificaciónClasificación

HiperagudoHiperagudo AgudoAgudo SubagudoSubagudo CrónicoCrónico

DefiniciónDefinición

Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962

DefiniciónDefinición

Sindrome Compartamental Abdominal (SCA)Sindrome Compartamental Abdominal (SCA)

PIA PIA ≥≥ 20 20 mmhgmmhg Entidad clínica caracterizada por consecuencias Entidad clínica caracterizada por consecuencias

fisiopatológicas adversas del aumento de la fisiopatológicas adversas del aumento de la presión intra-abdominalpresión intra-abdominal

Caracterizada por alteraciones:Caracterizada por alteraciones: cardiovascularescardiovasculares pulmonarespulmonares renalesrenales esplácnicas esplácnicas intracranealesintracraneales

SCA Primario – Resultado de injuria directa de órganos abdominales

SCA Secundario – Secuela de resucitación de shock, quemadura formación edema intersticial

SCA Recurrente – Fenómeno “second hit” sigue recuperación inicial de SCA 1º o 2º – Puede ocurrir a pesar de descompresión abdominal

Sindrome Compartamental ( SCA )Sindrome Compartamental ( SCA )

Grado I 12 – 15 10– 15

Grado II 16 – 20 16 – 25

Grado III 21 – 25 26 – 35

Grado IV ≥ 25 > 35

HIA - SCA HIA - SCA GradGrados os

WSAC 1Grado

2- Burch et al: The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833-842

Burch/Meldrum 2

1- Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962

Disminución Compliance Pared Abdominal Ventilación Mecánica Uso PEEP o Auto Peep Neumonia Basal Obesidad Pneumoperitoneo Cirugía abdominal, cierre pared a tensión Posición prono Corrección hernias, gastrosquisis, onfalocele Quemadura con escara abdominal

Aumento contenido intra-abdominal Disfunción hepática con ascitis Infección Abdominal ( peritonitis, abscesos) Hemoperitoneo Neumoperitoneo Laparascopia con insuflación excesiva Diálisis peritoneal

Leak Capilar Resucitación Fluídos Acidosis Hipotermia Coagulopatía Politransfusión/ Trauma Sepsis Shock séptico

Factores Riesgo Desarrollo de HIA y SD Compartamental

Causas de Sindrome CompartamentalCausas de Sindrome Compartamental Pacientes PediátricosPacientes Pediátricos

Beck R, Halberthal M , et al:Abdominal compartment syndrome in children. Pediatr Crit Care Med 2001 Vol. 2 Nº 1

S.N.C. PIC PPC

Pulmonar Pº intratoráxica Paw Cdyn C EstPa02PaCo2 Alteración V/Q

RenalFSRFiltración GlomerularDiuresis

Pared Abdominal Compliance Flujo Pared Abdominal

Cardiaco Gasto cardiaco Retorno venoso PCP PVC RVS RVP

Gastrointestinal Flujo celiaco Flujo AMS pHi

Hepático Flujo Portal Función mitocondrial Clearance lactato

Fisiopatología

Fisiopatología

Cardiovascularo Aumento PIA, Presión intratoráxica Retorno venoso Gasto cardiaco Presión intratoráxica compliance ventricular

contractibilidad miocárdica RVP RVP

Cambios mal tolerados en pacientes contractibilidad marginal y/o hipovolemia

Aumento Phi EEII riesgo TVP

Fisiopatología

Cardiovascular

PRESION ABDOMINAL

Pº c

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ml/m

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Presion pleural Capilar pulmonar

PIA vs GC

Fisiopatología

Cardiovascular

Presion Capilar Pulmonar

Presion Capilar Pulmonar Transmural

PRESIÓN ABDOMINAL (mmhg)

Pres

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Fisiopatología

Pulmonar

o Presion intratoráxica compresión extrínseca parénquima pulmonar

o Compresión Atelectacia Shunt intrapulmonar Hipoxemia Hipercapnea

Compliance dinámica Compliance estáticao Aumento PIA CPT CRF VR Pº Inspiratoria máxima PMWA

Fisiopatología

Pulmonar

Variaciones Compliance dinámica en la Colecistectomia laparoscópica

Numero de Pacientes

Com

plia

nce

diná

mic

a

Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance Arch Surg. 1997; 130:544-548

Variaciones de la resistencia de la via aérea en la Colecistectomia laparascópica

Número Pacientes

Res

iste

ncia

via

aér

ea

Fisiopatología

Pulmonar

Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance Arch Surg. 1997; 130:544-548

Fisiopatología

Renalo La HIA reducción FSRo HIA Presión vena renal Resistencia vascular renalo Deterioro función glomerular,tubular diuresis

Mecanismos deterioro función renal

o Harman et al descartó compresión ureteral Harman PK: Elevated intra-abdominal pressure and renal function. Ann Surg 1982

o Sd Compartamental renal, isquemia renal y falla renalWatson RA : Abdominal compartment syndrome. South med J 1998; 326-332

o Compresión Vena renal rol primario en disfunción renal Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone levels. J trauma 1997; 42: 997-

1005

Niv

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Reni

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Fisiopatología

Cambios hemodinámicos sistémicos y renales aumentan niveles de :

ADHRenina Aldosterona

Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone levels. J trauma 1997; 42: 997-1005

PIA

PIA

Fisiopatología

Gastrointestinal Flujo sanguineo víceras intrabdominales y retroperitoneales

exepción glándulas suprarrenaleso Efectos deletéreos aumentan con hipovolemia y Hemorragiao Hipertensión venosa Swelling viceral agrava HIA

pHi intramucosa acidosis metabólica sistémica

Pérdida integridad barrera traslocación bacterianaGargiulo NJ, et al : Hemorrhage exacerbates bacterial translocation at low levels of intra-abdominal pressure:Arch Surg 1998; 133: 1351-1355

Fisiopatología

Hepático Clearance hepático ácido láctico Flujo arteria hepática, vena hepática y vena porta

Flujo arteria hepática por GC Flujo Vena Hepática y Vena porta

Compresión extrínseca Estrechamiento venas hepáticas en diafragma

Fisiopatología

Sistema Nervioso Centralo HIA aumenta la Pº intratoráxica PIC PPC

Mecanismos Propuestos Flujo sanguineo plexo venoso lumbar Pa CO2o Drenaje flujo venoso cerebral

PIA crónico -> desarrollo de HTE o pseudotumor cerebri en obesos

Sugerman HJ, DeMaria EJ, et al. Increased intra-abdominal pressure and cardiac filling pressure in obesity associated pseudotumor cerebri. Neurology. 1997;49:507-511

Presion Intraabdominal

Pres

ion

Intr

acr a

nean

a

No EsternotomiaEsternotomia

FisiopatologíaSistema Nervioso Central

Rol de Hipertensión intratoráxica en PIC en SCA

Blocher CR, et al. Relationship between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure. Crit Care Med. 1997;25:496-501

Fisiopatología

Pared Abdominal

o Edema viceral, Packs abdominal, ascitis compliance pared abdominal

o Edema pared 2º shock , resucitación compliance abdominal

Flujo pared abdominal mala cicatrización, deshicencia de suturas, fasceitis necrotizante

PRESPRESIÓNIÓN INTRA-A INTRA-ABBDOMINALDOMINAL

Compresion Renal Disminución retorno venoso Compresion Miocardica

Aumento Presion Intratoráxica

↓ Flujo sanguineo renal ↓ Filtracion glomerular ↓ Diuresis

↓ GC, VEDV, Contractibilidad

↑ RVP ↑ RVP

Hipoxemia ↑ Presion via aérea ↓ Compliance ↑ Pº capilar pulmonar ↑ Lectura PVC

↓ CO/↓ Retorno venoso cerebral

↑ PIC/ ↓ PPC↓ CO

↑ HTN Venosa Mesenterica

Isquemia Intestinal /Translocación/ FOM Isquemia Hepática/Disfunción

MONITOREO PIA

HIA puede ser diagnosticada precozmente y HIA puede ser diagnosticada precozmente y prevenir SCAprevenir SCA

Escencial para reducir morbi mortallidadEscencial para reducir morbi mortallidad

Medición de PIA es simple y baratoMedición de PIA es simple y barato

MONITOREO PIA

Medición directa cateter intraperitoneal Cateter atachado a transductor Muy Invasivo

Medición rectal Desestimada Mala correlación con medición directa

Medicion gástrica Requiere uso balon intragástrico Correlación aceptable hasta PIA 20

Vena Cava Inferior Buena correlacion con técnica directa Modelos animales no en humanos

Medición Intravesical• Reservorio complaciente Reservorio complaciente transmittransmitee c cambios en PIAambios en PIA sin agregar sin agregar

presión adicional de su propia musculaturapresión adicional de su propia musculatura

• Alta correlación medición directa hasta PIA Alta correlación medición directa hasta PIA 70 MMHG 70 MMHG

• GOLD STANDARGOLD STANDAR

MONITOREO PIA

Presión Vesical

Presión Abdominal (mmhg)

Pres

ión

Vesi

cal (

mm

hg)

Transductor de PresiónTransductor de Presión

Bajada suero standardBajada suero standard

Cateter urinarioCateter urinario

MONITOREO PIA

2525

Medición Intravesical• Medir al final de espiraciónMedir al final de espiración

• Posición supina completaPosición supina completa

• Relajación musculatura abdominalRelajación musculatura abdominal

• 1 cc/k Máximo 25 cc1 cc/k Máximo 25 cc

• Punto Zero: Línea medio axilar/ cresta ilíacaPunto Zero: Línea medio axilar/ cresta ilíaca

MONITOREO PIA

Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962

DIAGNÓSTICO

EXAMEN FÍSICO POCO CONFIABLEEXAMEN FÍSICO POCO CONFIABLE HIA y SCA pueden ser difíciles de detectarHIA y SCA pueden ser difíciles de detectar LaLa sensi sensibilidad de exámen físico porbilidad de exámen físico por cirujano cirujano

experimentado es menor al experimentado es menor al 50% 50% Manu L, Pelosi P et al: Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patientes: a multicentre epidemiological study : Intensive care med 2004: 30:822-829

DIAGNÓSTICO

Alto índice de sospechaAlto índice de sospecha Abdomen tenso distendidoAbdomen tenso distendido DDisminución GC a pesar adecuadas presiones de lleneisminución GC a pesar adecuadas presiones de llene Oliguria progresiva y refractaria a pesarOliguria progresiva y refractaria a pesar ade adecuado GC cuado GC

y presiones de lleney presiones de llene HHypoxemiaypoxemia // hypercarbiahypercarbia con elevadas con elevadas pres presiones de iones de

via aéreavia aérea Acidosis metabólica refractariaAcidosis metabólica refractaria Aumento PIC Aumento PIC // deterioro neurológico deterioro neurológico

DIAGNÓSTICO

TAC AbdomenTAC Abdomen• Aumento radio AP vs Transverso “ Signo Round Belly ”Aumento radio AP vs Transverso “ Signo Round Belly ”• Compresión extrínseca cava inferiorCompresión extrínseca cava inferior• Dilatación VCI bajo compresiónDilatación VCI bajo compresión• Compresión renalCompresión renal• Engrosamiento pared intestinalEngrosamiento pared intestinal

DIAGNÓSTICO

Monitoreo Hemodinámico

• Adecuada evaluación de volumen intravascular es esencial en pacientes con IAH/ SCA

• PPIAIA aumentaaumenta presiones intratoráxicas presiones intratoráxicas aumentando Pº capilar pulmonar yaumentando Pº capilar pulmonar y PVCPVC

• Resucitación guiada por PVC / PCP en HIA y SCA Resucitación guiada por PVC / PCP en HIA y SCA lleva a sub-resucitar a estos pacientes lleva a sub-resucitar a estos pacientes

Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen. J Trauma 1999; 46:1J Trauma 1999; 46:166--2222


• Índice de volumen de fin diástole del VDÍndice de volumen de fin diástole del VD (RVEDVI) (RVEDVI) no alterado por no alterado por PIA / Pº intratoráxicaPIA / Pº intratoráxica

• RVEDVI RVEDVI permite más exacta estimación de estado permite más exacta estimación de estado volumen intravascularvolumen intravascular een pan paccientientees s concon HIA y SCAHIA y SCA

• IICC se correlaciona se correlaciona significa significativamente mejor contivamente mejor con RVEDVI RVEDVI vsvs P PCPCP o o PVCPVC



Indice cardiacoPres

ion

capi

lar p

ulm

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Indice cardiaco

PVC


RVE

DVI


Indice cardiaco

r = 0,68



Presión de Perfusión Abdominal PPAPresión de Perfusión Abdominal PPA

PPA :PPA : PAM – PIA PAM – PIA

• Predictor de perfusión tisular Predictor de perfusión tisular (1)(1)

• End Point resucitación End Point resucitación (1)(1)

•Estadísticamente superior para predecir sobrevida en HIA y SCA Estadísticamente superior para predecir sobrevida en HIA y SCA (2)(2)

2. Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the 2. Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the assessment of intra abdominal hypertension. assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-627J Trauma 2000; 49: 621-627

1. Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham 1. Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M,Sugrue M, editors. Abdominal compartment syndrome. Georgetown M, Malbrain M,Sugrue M, editors. Abdominal compartment syndrome. Georgetown (TX): Landes Bioscience; 2006. p. 69–81.(TX): Landes Bioscience; 2006. p. 69–81.


Presión de Perfusión Abdominal PPAPresión de Perfusión Abdominal PPA

PPA :PPA : PAM – PIA PAM – PIA

• Objetivo de resucitación Objetivo de resucitación ≥60 ≥60 mmhg mmhg

• End Point superior de resucitación en SCA vsEnd Point superior de resucitación en SCA vs• Ph ArterialPh Arterial•Déficit de Base, LactatoDéficit de Base, Lactato•DiuresisDiuresis

Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the assessment of intra abdominal hypertension. assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-627J Trauma 2000; 49: 621-627

TRATAMIENTO

Tratamiento Médico• Descompresión gástrica ( SNG)• Descompresión rectal (enemas, sonda)• Sedación • Bloqueo Neuromuscular• Posición corporal• Paracentesis• Agentes procinéticos• Diuréticos• Hemofiltración

Paciente tiene PIA ≥ 12 mmhgInicio tto Médico HIA

Medir PIA/PPA cada 4-6 hrsMedir PIA/PPA cada 4-6 hrs

Mantener PIA < 12 y PPA Mantener PIA < 12 y PPA ≥ 6060

Evacuar contenido intraluminal

Evacuar lesionesEvacuar lesiones intrabdominalesintrabdominalesocupan espacioocupan espacio

Mejorar complianceMejorar compliance pared abdominalpared abdominal

Optimizar Optimizar administraciónadministración

FluidosFluidos

Optimizar perfusión sistémica regional

Insertar SNGInsertar SNGSonda rectalSonda rectal

IniciarIniciarProcinéticosProcinéticos

Minimizar nutriciónMinimizar nutrición enteralenteral

AdministrarAdministrar enemasenemas

Descompresión Descompresión colonoscopicacolonoscopica

DescontinuarDescontinuar nutrición enteralnutrición enteral

Eco AbdominalEco Abdominal identificar lesionesidentificar lesiones

TAC abdomenTAC abdomen identificar lesionesidentificar lesiones

DrenajeDrenaje percutáneo catéterpercutáneo catéter

Considere drenaje Considere drenaje Qx de lesionesQx de lesiones

Asegure sedaciónAsegure sedación analgesiaanalgesia

Retirar ropa constrRetirar ropa constr escara abdominalescara abdominal

Evitar prono yEvitar prono y cabecera > 20ºcabecera > 20º

TrendelemburgTrendelemburg reversoreverso

Considere Considere relajante muscularrelajante muscular

Evite excesiva Evite excesiva resucitación resucitación

fluídosfluídos

NeutralizarNeutralizarbalancesbalances

Resucitación goalResucitación goal directeddirected

Remover fluídoRemover fluídoDiuresis juiciosaDiuresis juiciosa

ConsidereConsidere HFVVCHFVVC

MantenerMantener PPA PPA ≥ 60≥ 60

Resucitar SSH Resucitar SSH coloidescoloides

Monitoreo HemodMonitoreo HemodGuiar resucitaciónGuiar resucitación

VasoactivosVasoactivosPPA PPA ≥ 60 mmhg≥ 60 mmhg

PASO

1PA

SO 1

PASO

2PA

SO 2

PASO

3PA

SO 3

PIA > 25 Y/O PPA < 50 fracaso tto médico Descompresión quirúrgicaPIA > 25 Y/O PPA < 50 fracaso tto médico Descompresión quirúrgica

IAH/ ACS Medical Management Algorith WSACS, Intensive Care Medicine 2006; 32 (11) 1722-1732IAH/ ACS Medical Management Algorith WSACS, Intensive Care Medicine 2006; 32 (11) 1722-1732

TRATAMIENTO

Descompresión Abdominal• Como ? Cuando ? Donde ? depende de condición clínica de

cada paciente y etiología de su SCA

• Puede realizarse en pabellón o UCI– Determinado por inestabilidad hemodinámica, ventilatoria– Traslado pabellón peligroso, ventilador transporte

• Preparación descompresión en UCI– Maximizar volumen intravascular– Entibiar la Sala– Manejo Síndrome Reperfusión

Descompresión Abdominal

Maximizar volumen intravascular Hipotensión frecuente después de descompresión Volumen necesario para reestaurar PA y perfusión Riesgo de PCR si SCA presente

Entibiar Sala Temperatura central cae rápidamente con abdomen abierto no

cubierto Hipotermia -> coagulopatía y muerte

Manejo Sindrome Reperfusión Suero Fisiológico: Restablecer Precarga Bicarbonato: Tamponear liberación de ácido Manitol: Promover diuresis, quelar radicales libres


• Disminuir soporte ventilatorio post Disminuir soporte ventilatorio post descompresióndescompresión

• Mantención altas presiones en VM ->Mantención altas presiones en VM -> volutrauma volutrauma • Considerar mejoría compliance pulmonar por Considerar mejoría compliance pulmonar por

descenso del diafragmadescenso del diafragma


Cierre temporal abdominal Control de hemorragia, evacuación de packs cierre

definitivo Sangramiento por coagulopatía, Re-Packing, edemna

viceral, edema retroperitoneal, riesgo de SCA recurrente cierre temporal

Cierre “Towel Clip”, “ Bolsa Bogota de Silastic”, Mallas reabsorbibles

Cierre con malla absorbibleCierre con malla absorbible

Resultado largo tiempo

Cierre Bolsa BogotaCierre Bolsa Bogota

Cierre Cierre VVacuum Packacuum Pack

FINFIN

Documents

Hipertensión Intra-Abdominal y Sindrome Compartimental