Hipertensión en Atencion Primaria

Eliseo J. Pérez-Stable MDProfesor de Medicina

División de Medicina Interna GeneralUniversidad de California, San Francisco

28 Mayo 2005No No tengo conflictos tengo conflictos de de interesinteres

Yo Yo no no recibo financiamiento recibo financiamiento de la de la industria farmaceuticaindustria farmaceutica

Resumen de la PresentaciónNovedades Epidemiologicas y Control de la Tensión ArterialMonitoreo de 24 h y mediciones en casaEficacia –– JNC VIIVale la pena usar tratamiento sin drogas?Drogas de 1ra linea: Sigue el debate?Selección de trials recientesMecanismo de hipertension–nuevas ideas

Tendencias de Tratamiento y Control de Hipertension en EEUU, 1988-2000 • Prevalencia aumentó por 3.7% to 28.7%• Negros tienen la prevalencia mas alta– 33.5%• 69% estan concientes – no cambio• Tratamiento en 58.4%–aumento de 6%• Controlados en 31% – aumento de 6%• Mujeres, Mexicanos, y mas viejos menos

probables de estar bajo controlJAMA 2003; 290: 199JAMA 2003; 290: 199--206206

Factores Asociado con Control de Hipertension–NHANES 3

He, Arch Intern Med 2002; 162:1051

Control = TA < 140 and < 90 mm HgControl = TA < 140 and < 90 mm HgOROR

• • Casados Casados 2.392.39• • Aseguranza medica privada Aseguranza medica privada = = 1.591.59• • Atencion Atencion en el en el mismo lugar mismo lugar = = 2.772.77• Se • Se ven ven con un solo medico = con un solo medico = 2.292.29• Control de TA� < 12 • Control de TA� < 12 meses meses = = 5.315.31

Mal Mal ControladosControlados• • Edad Edad mayor de 65 mayor de 65 años años = = 2.082.08

Riesgo de Hipertension: Framingham

Riesgo de desarrollar hipertension despuesde los 55 años es 90%

Riesgo de tratamiento con drogas es 60%

Riesgo de Estadio 2 de hipertension bajo

Sistolica es mas importante en riesgo de insuficiencia cardiaca

Elevacion del “pulse pressure” aumenta riesgo en ancianos e insuficiencia renal

Riesgo Riesgo de de InsuficienciaInsuficiencia Renal en Renal en Pacientes Pacientes concon HipertensionHipertension

Cohorte retrospectivo sistema de Kaiser316 675 pacientes, 1964 a 1985, funcion renal normal; 1149 casos de ESRD en seguimiento120-129/80-84 = 1.62130-139/85-89 = 1.98140-159/90-99 = 2.59160-179/100-109 = 3.86180-209/110-119 = 3.88Mas de 210/120 = 4.25

Hsu Arch Intern Med 2005; 165: 923-928

Tratamiento de Hipertension en Mujeres

No significant differences by sex in treatment response and outcomesLimited benefit in younger white women

Significant reductions in morbidity and mortality in all women over 55 years

NNT to prevent one CV eventAfrican American 21more than 55 y 58less than 55 y 259

Tratamiento con Drogas despues de 80 años

7 trials, 1670 pacientes, 75% mujeresTiazida o beta bloqueante se uso en todos

Droga Control NNTStroke 7.5% 10.8% 30

• Eventos CV 17.2% 22.2% 21Insufic Card 6.9% 9.0% 48Tratamiento de HTN reduce probabilidad de disfuncion cognitiva– OR=0.62

JAMA 2000;283:1967-75

Monitoreo Monitoreo de 24 de 24 horas horas de la de la PresionPresion

Correlacion con resultados es independienteMuestra de 1963 pacientes con hipertension seguidos por 5 años

Riesgo relativo para un evento cardiovascularSBP RR DBP RR

Consultorio 1.48 1.4024-Horas 1.50 1.3224-Hour ajustado 1.34 1.21

Medidas de 24-hr son mas bajasMujeres son menos probable de tener TA elevada en monitoreo de 24 hr

NEJM 2003: 348:2407-15

El El Tratamiento Usando Medidas Tratamiento Usando Medidas de de Presion Presion en la Casa en la Casa es Menos Intensoes Menos Intenso

Deberiamos Deberiamos dede usar las medidas obtenidaas usar las medidas obtenidaas en la en la casa o en el casa o en el consultorio para tomar decisionesconsultorio para tomar decisiones? ? Trial Trial Belga mostro Belga mostro lo lo sigientesigiente::Tratamiento Tratamiento con con drogas es menos intensivodrogas es menos intensivoControl de TA Control de TA fue fue inferiorinferiorNo No hubo diferencias hubo diferencias en el “en el “bien estarbien estar””Se Se identifican los pacientes identifican los pacientes con con hipertension hipertension de de guardapolvo blancoguardapolvo blancoMediciones Mediciones en casa y en casa y monitoreo ambulatorio monitoreo ambulatorio debe debe de ser de ser complementario complementario y no y no sustituir las sustituir las mediciones mediciones en el en el consultorioconsultorio

JAMA 2004; 291: 955-964

Monitoreo Monitoreo en la Casa: Metaen la Casa: Meta--AnalisisAnalisisCappuccio Cappuccio FP, BMJ 2004FP, BMJ 2004

18 estudios randomizados, 1359 pacientescon monitoreo y 1355 en “control” usual

Sistolica 4.2 (1.5 a 6.9) mm Hg mas bajaDiastolica 2.4 (1.2 a 3.5) mm Hg mas baja

Beneficios disminuyen cuando se ajusta por sesgo de estudios no publicados

Monitoreo en casa puede ser beneficioso

Medir Medir la Tension Arterialla Tension Arterial

Usar tecnicacorrecta en el consultorio

Redondear a 2 mm y usar 2-3 numeros

El médico la debede tomar la TA–decisiones de Rx

Monitoreo de 24 h NO esta indicado de rutina–selectivo

Paciente tome conciencia y se lo mida la TA en casa

NO enviar a la farmacia

JNC VII Clasificacion de la Tension Arterial

SBPSBP DBPDBP

NormalNormal <120 <120 yy <80<80PrePre--hipertensionhipertension 120120--139139 o o 8080--8989

HipertensionHipertensionEstadio Estadio 11 140140--159 o159 o 9090--9999Estadio Estadio 22 ≥160 o ≥160 o ≥100≥100

Cuando Iniciar Tratameinto Cuando Iniciar Tratameinto de de HipertensionHipertension

Cambios de conducta: prehipertension y en estadio 1Droga para todos con Sist > 160Droga para todos con CV co-morbilidad y Sist > 140 o Diast > 90Droga para todos con Diast > 100Drogas para Diast > 90 persistenteConsiderar drogas con Sist 140-159

Modificaciones de Conducta en Control de (Pre-) HipertensionBajar de peso si en exceso: 5-20 mm Hg/10-kg perdida de pesoLimitar alcohol a ≤ 15-30 g/day enmujeres/varones: 2-4 mm HgReducir sodio a ≤100 meq/d (2.4 g Na): 2-8 mm HgActividad física por 30 min diario: 4-9 mm Hg

NEJM 2001:344:3-10

Dieta Dieta DASH (o DASH (o sanasana) y ) y Reduccion Reduccion de de SodioSodio

dieta DASH sola: – 5.9/2.9 mm Hg

Sodio bajo solo: – 6.7/3.5 mm Hg

DASH + sodio bajo: – 8.9/4.5 mm HgDefinicion de sodio bajo es < 100 mmol/diaDASH = alto en frutas, vegetales, y fibra; bajo

en grasa Efecto = 8-14 mm Hg

��Cambio Cambio dede Conducta Conducta y Controly ControlTA

Drogas siempre son superiores a las intervenciones nutricionales o cambios de estilo de vida–30 trialsCambios de conducta como complementario y prevenciónPromocion de adherencia con los medicamentos –1 dosis, motivar5 tazas de cafe por dia no esta asociado con elevaciones cronicas de la TA

Causas SecundariasCausas Secundarias de TAde TA

Apnea de Sueño–aumento de edad, peso y varones Causas clasicas-adrenal, renal...Pobre adherencia a drogas–depresion?Drug induced:–– AINES and AINES and paracetamolparacetamol–– CocainaCocaina, , amfetaminasamfetaminas–– ContraceptivosContraceptivos oralesorales–– EphedraEphedra––suplementos suplementos sin sin recetareceta

CyclooxygenaseCyclooxygenase--2 Inhibitors, 2 Inhibitors, NSAIDsNSAIDs and BPand BP

RCT of celecoxib, rofecoxib and naproxen in OA showed similar symtom control

BP increased in rofecoxib group by 4 mm Hg in SBP and more were uncontrolled

Meta-analysis: Coxibs increased BP by 4/1 mm Hg compared with NSAIDs

Arch Intern Med 2005; 165: 161 -8 (Sowers) and 490-6 (Aw).

Seleccion de Drogas

Estadio 1: Tiazidas para todosEstadio 2: combinacion para casi todos–tiazidas y β-blockers, IEC, BRA, Bloq Calc

Tratamiento Farmacologico Inicial de la Hipertension

Basado en la evidencia de trials

Indicaciones Recomendadas para Drogas Especificas

Insuficiencia cardiaca: Tiazida, BB, IEC, BRA, y antagonista aldosteronaPost IAM: BB, IEC, Ant AldoCAD Risk: tiazida, BB, IEC, BCDiabetes: tiazida, BB, IEC, BRA,Renal Disease: IEC, BRAPrevencion de stroke recurrente:

tiazida, IECJNC VII

Diureticos Tiazida Muy efectivo en TA sistolica Mas efectivo como mono-terapia en ancianosNo aumenta la muerte subitaEl mas efectivo en lograr regresion de hipertrofia ventricularBien toleradosEfectos sobre lipidos duran < 1 aHiperglucemia en dosis muy altasEfectivo en insuficiencia renal–2.0

Beta Blockers• Mas efectivos en jovenes• Efectos adversos son limitados–no

esta asociado con depresion• Puede aumentar glucemia en dosis

muy altas• No tiene efecto sobre lipidos• Evidencia para usar en EC para

prevenir mortalidad es abrumadora

Tratamiento con Beta Bloqueantes y Sintomas de Depresion, Fatiga y

Disfuncion Sexual: El Mito Continua15 trials con placebo

9 BB diferentes

>35,000 pacientes

edad 51-76 a

mujeres 0% to 69%

HTN, IC, EC trials

Depresion: 20.1% vs. 20.5% RR= 1.12 (0.89-1.41)Fatiga: 33.4% vs. 30.4%; RR= 1.15 (1.05-1.26)Disfuncion Sexual: 21.6% vs. 17.4%; RR=1.10 (0.96-1.25)

Inhibidores de la Enzima Convertidora

• Igual de efectivo como diureticos o B-bloqueantes en reducir morbilidad y mortalidadBeneficio en insuficiencia renal y ECRecomendado como as 1ra droga en pacientes con creatinina elevada y DMNo es mejor tolerada que otras drogasRegresion hipertrofia es parecido a otras drogas–reduccion de SBPNo afecta lipidos, eleva el K+Prevencion de diabetes– 2 trials

The Heart Outcomes Prevention Evaluation The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study(HOPE) Study

9297 high risk patients (>55 years, vascular disease present, diabetes plus ≥ 1 risk factor, normal EF)Randomized to ramipril (10 mg) vs placebo for 5 yearsStroke reduction with small SBP reduction (4 mm Hg)Fewer cognitive effects with ACE

All end points 14.1% vs. 17.7% CV death 6.1% vs. 8.1% MI 9.9% vs. 12.2%Stroke 3.4% vs. 4.9%All deaths 10.4% vs. 12.2%

ACE Inhibitors and the Kidney

30% reduction of ESRD (dialysis) and of doubling of serum creatinine

Greatest benefit in persons with protein in urine and creatinine clearance 30-60 ml

Dose used ranged from 5 mg to 40 mg enalapril–no advantage of any drug

Agodoa LY, JAMA 2001

African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK)

Ramipril vs amlodipine vs metoprolol in hypertensive nephrosclerosis; 1094 ptsRamipril compared to amlodipine:

• 41% less change GFR (p=.03)• 44% less ESRD (p=.01)• 31% less death (p=.31)• 38% less combined outcomes (p=.005)

Patients with proteinuria (>300 mg/d) had 48%less combined outcomes (p=.003)

ACE - I and Development of New Diagnosis Diabetes

• HOPE trial 5720 patients age >55 y

• Ramipril 10 mg vs placebo

• New self-reported diabetes as outcome

• Ramipril 3.6% (122) new diabetes

• Placebo 5.4% (155) new diabetes

• RR = 0.66 (0.51 - 0.85)•JAMA 2001; 286:1882-85

Angiotensin II Receptor Blockers

Clinical trials comparing ACE inhibitors and ARB indicate similar efficacy

ARB may have less side effects than ACE I (less cough, angioedema)

Combination ACE-I and ARB with caution–no additive benefit n BP control, but less proteinuria and progression of renal disease

Son Todos los IECs Iguales?

Estudio cohorte retrospectivo en CanadaDatos administrativos de internaciones y de recetas en una region18,453 pacientes 65 a o mas con IAM7,512 obtuvieron un IEC en el primer mes y lo continuaron por 12 mesesEvaluaron mortalidad cardiaca y re-internacion por razones cardiacasInformacion clinica es limitada

Pilote L, Ann Intern Med 2004; 141; 102-112

Riesgo Riesgo de de Mortalidad Mortalidad y Rey Re--Internacion Internacion por Insuficiencia Cardiaca segun tipo por Insuficiencia Cardiaca segun tipo

de IEC en 12 de IEC en 12 mesesmeses

0.441.11243perindopril1.421.68*276quinapril1.161.40*421captopril1.83*1.61*889fosinopril1.291.262201lisinopril1.44*1.40*2571enalaprilREFREF905ramiprilIntern HRMort HRNIEC

Calcium Channel Blockers• Effective therapy in elderly• Probably as effective as other drug classes

in preventing CV events--avoid short acting• Do not reverse atherosclerosis• No evidence of increase risk of cancer• In CAD, short acting dihydropyridines lead

to dose dependent increase in risk of MI• I use as fifth choice or in combination• Worsen proteinuria• Effective in systolic hypertension

STOP-2 Trial: Results at 4 Years

Events per 1000 Patient Years

Conventional ACE-I CCB

CV Mortality 19.8 20.5 19.2MI Death 4.9 4.3 5.3CHD Events 14.1 12.8 16.7Stroke Death 4.6 4.5 4.2All Events 22.2 20.2 19.5All CV Events 44.1 41.9 43.6All Mortality 33.1 34.4 32.8

JAMA 2000;283:1967-75

ALLHAT: FourALLHAT: Four--Year ResultsYear Resultsalphaalpha--11 diureticdiuretic RRRR

MortalityMortality 9.6%9.6% 9.1%9.1% 1.031.03StrokeStroke 4.2%4.2% 3.6%3.6% 1.191.19CHF CHF 8.1%8.1% 4.5%4.5% 2.04*2.04*CABG/PTCACABG/PTCA 6.2%6.2% 5.2%5.2% 1.151.15AnginaAngina 11.5%11.5% 10.2%10.2% 1.161.16

NEJM 2003; 348:583-92

Estudio Australiano Estudio Australiano Diureticos vsDiureticos vs. IEC. IEC

6083 participants; 51% women65 to 84 years old; 4.1 years f/uACE-I vs. diuretic open label26/12 mm Hg reductionMarginal advantage of ACE for CV events plus all cause mortality–56.1 vs. 59.8; HR=0.89 (0.79-1.00)No difference among women

Losartan Intervention For Endpoint Reduction (LIFE))

1326 participants; age 55 to 80; Norway60% women; BP = 174/ 83 mm HgLosartan vs. atenololOutcome: CV death, stroke or MILosartan better: 25.1 vs. 35.4 events; RR=0.75; 95% CI=0.56-1.01Fewer strokes, CV mortality, new onset DM, and total mortalityDecreased LVH

JAMA 2000;283:1967-75

Antihypertensive Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial

33 357participants aged 55 or older47% women, 32% Blacks, 16% LatinoHypertension + 1 other CHD risk factorChlorthalidone 12.5 to 25 mgAmlodipine 2.5 to 10 mgLisinopril 10 to 40 mg

Primary Outcome: Fatal CHD + Non Fatal MISecondary Outcomes: All cause mortality , StrokeCombined CHD, Heart Failure5 years follow up

JAMA 2002;288:2981-2997

ALLHAT Resultados Principales

Thiazide CCB ACEFatal + Non-fatal 11.5% 11.3% 11.4%

CHDAll Cause Mortality 17.3% 16.8% 17.2%

Heart Failure 7.7%7.7% 10.2% 8.7%Stroke 5.6% 5.4% 6.3%Combined CHD 30.9% 32.0% 33.3%

JAMA 288:2981-2997

INVEST: Regimen conAntagonistas Calcio

22 576 patients with CAD, ≥ 50 y Verapamil SR plus trandolapril vs atenolol plus thiazide comparisonAfter two years, no difference in BP control by proportion under 140 mmCombined event rate about 10%Calcium antagonists plus ACE similar to beta blocker plus HCTZ

Genetic Profile for Drug Genetic Profile for Drug Response?Response?

Alpha Alpha --adducin adducin variant allele associated variant allele associated with salt sensitive hypertensionwith salt sensitive hypertension

Case control study showed that among Case control study showed that among carriers of this allele a lower risk of MI and carriers of this allele a lower risk of MI and stroke was observed with diuretic therapy stroke was observed with diuretic therapy compared to otherscompared to others––OR=0.49; (0.32OR=0.49; (0.32––0.77)0.77)

((PsatyPsaty, JAMA 2002; 287:1680JAMA 2002; 287:1680)

Nuevos Datos Relacionados alMecanismo de HipertensionCC--reactive proteinreactive protein level associated with development of hypertension in women: OR=2.5 highest quintile compared to lowest (5.8% vs 2.3%)

Time urgency/impatienceurgency/impatience and hostility associated with HTN in CARDIA study with a dose response

JNC 7, JAMA 2003

Take Home PointsSBP is greater risk factor than DBP–set goal at SBP, relative

Risk of CVD doubles with each increment of 20/10

120-139/80-89 is “pre-hypertension” and merits lifestyle modifications

JNC 7, JAMA 2003

Take Home PointsThiazides for most patients, alone or combinedCost savings nationally by using recommended drugs = $1 billionMost patients will need two or more drugs––most are similarControl only occurs with motivated patients who trust their clinician