toma (n = 2), swelling (n = 7). One week after the operation89% of 70 parents/fosterers interviewed by telephone werecontent with the treatment. The social aspect of this way of cir-cumcision was much appreciated.

Conclusion. Circumcisions under local anaesthesia outsidethe hospital are feasible. Complications were according topublished figures and most parents were content. With thisprocedure a cost reduction of 70% may be achieved in com-parison with clinically performed circumcision under generalanaesthesia.

literatuur1 Wiswell TE. Circumcision circumspection. N Engl J Med 1997;

336:1244-5.2 Hoffer CBM. Moslimbesnijdenissen in Nederland. Leiden:

LIDESCO; 1990.3 Morris D. De andere sekse. Waarin mannen en vrouwen verschillen.

Aflevering levensfasen. Teleac/NOT.4 Oude Testament. Genesis 17:10-4.5 Griffiths DM, Atwell JD, Freeman NV. A prospective survey of the

indications and morbidity of circumcision in children. Eur Urol1985;11:184-7.

6 Kaplan GW. Complications of circumcision. Urol Clin North Am1983;10:543-9.

7 Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg1993;80:1231-6.

8 Hendrikse AJM, Ypma AFGVM, Vries JDM de, Delaere KPJ.Diagnostiek en behandeling voorhuidpathologie. Commissie voor-huid van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Utrecht:Nederlandse Vereniging voor Urologie; 1997.

9 Fraser IA, Allen MJ, Bagshaw PF, Johnstone M. A randomized trialto assess childhood circumcision with the Plastibell device comparedto a conventional dissection technique. Br J Surg 1981;68:593-5.

10 Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ, Cicchetti DV. Preoperativeanxiety in children. Predictors and outcomes. Arch Pediatr AdolescMed 1996;150:1238-45.

11 Thompson N, Irwin MG, Gunawardene WM, Chan L. Pre-operativeparental anxiety. Anaesthesia 1996;51:1008-12.

12 Shane SA, Fuchs SM, Khine H. Efficacy of rectal midazolam for thesedation of preschool children undergoing laceration repair. AnnEmerg Med 1994;24:1065-73.

13 Kotiniemi LH, Ryhanen PT, Moilanen IK. Behavioural changes inchildren following day-case surgery: a 4-week follow-up of 551 chil-dren. Anaesthesia 1997;52:970-6.

Aanvaard op 1 december 1998

630 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)

Subunguale tumoren kunnen door hun benigne mani-festatie de clinicus voor een diagnostisch probleem stel-len. Zo wordt in de literatuur een casus beschreven vaneen plaveiselcelcarcinoom van het nagelbed dat 14 jaarlang behandeld werd als een chronische paronychia enals een wrat;1 in de navolgende casus wordt een patiëntmet een misleidende manifestatie van het nagelbedcar-cinoom beschreven.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 85-jarige vrouw, kwam op de polikliniek Chi-rurgie met als klacht pijn in de wijsvinger van de rechter hand.De pijn bestond sinds 3 maanden en was niet continu aanwe-zig. De pijn huisde voornamelijk in het topje van de vinger.Patiënte had geen trauma gehad van de vinger. Zij was bekendwegens de ziekte van Crohn, waarvoor zij 13 jaar eerder eenileocoecale resectie had ondergaan. Verder vermeldde devoorgeschiedenis een anteroseptaal myocardinfarct, diverticu-losis, duodenitis, een vitamine-D-tekort en psoriasis inversa,met als lokalisaties: het submammaire gebied, de buikplooienen de liezen (zij had geen psoriasis van de nagels). De eindfa-lanx van de rechter wijsvinger bleek licht gezwollen, rood enzeer pijnlijk, met name ter plaatse van het nagelbed. Onder dewerkdiagnose ‘paronychia’ werd een nagelextractie uitge-voerd. Door dagelijks de wond met water te spoelen en vettig

verbandgaas te gebruiken verbeterden de klachten. Echter, 2maanden later meldde patiënte zich wederom met dezelfdeklachten.

Een röntgenfoto liet een onderbroken cortex van de eindfa-lanx zien met ter plaatse lysis van het bot en wekedelenzwel-ling. Het beeld werd geduid als een osteomyelitis. Hierop werdpatiënte behandeld met antibiotica. Het beeld verbeterde nieten een week later volgde exploratie van de eindfalanx en wer-den er biopten genomen. De voorlopige pathologie-uitslagluidde: ‘goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom, met waar-schijnlijk infiltratie in het onderliggende botweefsel’ (figuur 1).Aanvullend lichamelijk onderzoek liet verder geen duidelijkeafwijkingen zien, met name geen regionale lymfkliervergrotin-gen. De thoraxfoto toonde evenmin afwijkingen. Hierop vondeen subcapitale amputatie door de middenfalanx plaats. Dedefinitieve pathologie-uitslag luidde: ‘ziekte van Bowen metonderliggend invasief plaveiselcelcarcinoom’ (figuur 2). Metbehulp van een polymerasekettingreactie werd humaan papil-lomavirus (HPV) type 40 in de biopten aangetoond. Patiëntewas na de amputatie klachtenvrij.

Casuïstische mededelingen

Het plaveiselcelcarcinoom van het nagelbed

i.m.n.de pree, m.m.van de sandt en t.o.m.nagy

samenvattingEen 85-jarige vrouw presenteerde zich klinisch met paro-nychia. Behandeling hiervoor had echter geen effect. De uit-eindelijke diagnose bleek ‘ziekte van Bowen van het nagelbedmet onderliggend invasief plaveiselcelcarcinoom’ te zijn, waar-voor een subcapitale amputatie door de middenfalanx werdverricht. Subunguale tumoren blijken de clinicus vaker voordiagnostische problemen te stellen wegens de benigne mani-festatie. Elke langdurige nagelbedafwijking die niet op thera-pie reageert, dient gebiopteerd te worden.

Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam.Afd. Chirurgie: mw.I.M.N.de Pree, co-assistent (thans: assistent-genees-kundige); T.O.M.Nagy, chirurg.Afd. Pathologie: M.M.van de Sandt, patholoog.Correspondentieadres: mw.I.M.N.de Pree, assistent-geneeskundige,Medisch Spectrum Twente, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede.

beschouwing(Pre)maligniteiten van het nagelbed zijn het basaalcel-carcinoom, het maligne melanoom, het keratoacan-thoom, de ziekte van Bowen en het plaveiselcelcarci-noom. Het plaveiselcelcarcinoom is, hoewel een onge-wone aandoening, de meest voorkomende nagelbedma-ligniteit.2-4 De ziekte van Bowen is een in-situplaveisel-celcarcinoom van de huid. De ziekte is langzaamprogressief, kan meerdere vingers tegelijk aantasten enkan uiteindelijk tot een invasief plaveiselcelcarcinoomleiden.5-7

De gemiddelde duur vanaf het ontstaan van de symp-tomen van het subunguale plaveiselcelcarcinoom tot aande diagnosestelling en de uiteindelijke behandeling isgewoonlijk verschillende maanden tot jaren.8 De ziektekan zich voordoen als een benigne nagelafwijking,waardoor patiënten veelal eerst langdurig voor anderenagelaandoeningen behandeld worden, zoals wratten,schimmelinfecties en bacteriële infecties.1 4 8 Het plavei-selcelcarcinoom van het nagelbed komt het frequentstvoor bij mannen tussen 50 en 69 jaar, vaker bij de vin-gers dan de tenen en dan met name bij de duim.5 8 Hetcarcinoom manifesteert zich hetzij als een periungealeroodheid met schilfering, kloofvorming of korsten, het-zij als een ulcus.8 Het kan zich ook manifesteren alseen dystrofische nagel, een longitudinale melanonychiaof als een hyperkeratotische en papillomateuze afwij-king.8-10 Uiteindelijk ondergaat de nagel partiële of alge-hele destructie.8 De differentiaaldiagnose van het sub-unguale plaveiselcelcarcinoom omvat onder andere ver-ruca vulgaris, onychomycosis, granuloma pyogenicum,

glomustumor, subunguale exostose, keratoacanthoom,ziekte van Bowen en (amelanotisch) maligne me-lanoom.8

De oorzaak van het subunguale plaveiselcelcarci-noom blijft onduidelijk. Als mogelijke etiologische fac-toren worden in de literatuur genoemd: trauma, chro-nische paronychia, röntgenstraling en dyskeratosis con-genita.8 Mogelijk is er een relatie met blootstelling aanultraviolet licht en arsenicuminname.8 Ook zijn er meer-dere onderzoeken verschenen waarin HPV als mogelij-ke oorzaak aangewezen werd voor het plaveiselcelcarci-noom van het nagelbed (met name HPV-type 16).4 11 12

De aanwezigheid van dezelfde subtypen HPV genitaalen subunguaal bij dezelfde patiënt is beschreven.4 Ditzou toeval kunnen zijn of verklaard kunnen wordendoor auto-inoculatie.4 De laatste hypothese zou de ho-gere incidentie van de ziekte aan de bovenste extremi-teiten verklaren.4

De sleutel tot de diagnose is het histologisch beeld.5

Volgens Fleckman et al. wordt de vertraging bij het stel-len van de diagnose ‘nagelbedcarcinoom’ niet alleen ver-oorzaakt doordat artsen vaak de lokale afwijkingen nietals een maligniteit herkennen, maar ook doordat veelartsen een weerstand hebben tegen het nemen van biop-ten in het nagelgebied.1 Nagelbedbiopsie is echter goedmogelijk met weinig pijn en vrijwel geen littekenvor-ming.1 13 Om adequaat materiaal te verkrijgen moet hetbiopt tot in het periost reiken.1 Een biopt waarvan de pa-thologie-uitslag de ziekte van Bowen van het nagelbedbevestigt, sluit niet de mogelijkheid uit van de aanwe-zigheid van gebieden met invasief plaveiselcelcarcinoom

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12) 631

figuur 1. Biopt uit het gebied van de nagelriem van de wijsvinger van de rechter hand van patiënt A: ziekte van Bowen van hetnagelbed met onderliggend plaveiselcelcarcinoom (vergroting: 40 maal).

nagelriem epidermis

plaveiselcel-carcinoom

ziekte van Bowen

nagel dermis

in de afwijking.3 5 Verschillende casussen zijn beschre-ven waarin bij een subunguale ziekte van Bowen gebie-den met invasiviteit werden gevonden,5 6 14 zoals bij onzepatiënte.

De behandeling van het plaveiselcelcarcinoom vereistvolledige verwijdering. De meeste auteurs pleiten vooreen radicale lokale chirurgische verwijdering, met eenvoorkeur voor Mohs-microchirurgie, een vriescoupe-techniek die voor curatiepercentages tot 96 zorgt.8 12 15 16

Amputatie moet worden voorkomen, aangezien menniet kan voorspellen hoeveel vingers uiteindelijk aange-tast zullen worden. Volgens de meeste auteurs is ampu-tatie wel de behandeling van eerste keuze bij infiltratiein het bot.16 17

Het plaveiselcelcarcinoom van het nagelbed is laag-gradig maligne. Metastasen zijn zeer zeldzaam: in de li-teratuur is slechts een aantal goed gedocumenteerde ge-vallen beschreven, met in de meeste gevallen metastasennaar de axillaire lymfklieren.17-22 De lokale infiltratievegroei van het nagelbedplaveiselcelcarcinoom is agressie-ver: in een artikel wordt 55% botinvasie genoemd.23

Onze casus illustreert nogmaals hoe bij het stellen vande diagnose ‘nagelbedtumor’ vertraging kan ontstaan.De ziekte kan zich manifesteren als een benigne aan-

doening, in casu paronychia. De mogelijkheid van eenmaligne tumor van het nagelbed moet overwogen wor-den bij chronische aandoeningen van het nagelbed. Elkeafwijking van het nagelbed die langdurig aanwezig is enonvoldoende op therapie reageert, moet gebiopteerdworden.

abstractSquamous cell carcinoma of the nail bed. – A 85-year-old wom-an presented clinically with paronychia. Treatment for this wasuneffective, however. Finally, the diagnosis was Bowen’sdisease of the nail bed with underlying invasive squamous cellcarcinoma. Treatment consisted of a subcapital amputationthrough the middle phalanx. Subungual tumors often appear tobe a diagnostic problem because of their benign presentation.Every longstanding nail bed disease that does not respond totherapy needs to be biopted.

literatuur1 Fleckman P, Bernstein G, Barker E. Squamous cell carcinoma of the

nail bed treated as chronic paronychia and wart for fourteen years.Cutis 1985;36:189-91.

2 Norton LA. Nail disorders. A review. J Am Acad Dermatol 1980;2:451-67.

632 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)

figuur 2. Amputatiepreparaat met infiltratie in het bot van de eindfalanx van de wijsvinger van patiënt A (vergroting: 70 maal).

bot

artefact atypische mitose

tumorvetcellen

3 Salasche SJ, Garland LD. Tumors of the nail. Dermatol Clin 1985;3:501-19.

4 Guitart J, Bergfeld WF, Tuthill RJ, Tubbs RR, Zienowicz R,Fleegler EJ. Squamous cell carcinoma of the nail bed: a clinico-pathological study of 12 cases. Br J Dermatol 1990;123:215-22.

5 Mikhail GR. Bowen disease and squamous cell carcinoma of the nailbed. Arch Dermatol 1974;110:267-70.

6 Strong ML. Bowen’s disease in multiple nail beds – case report. JHand Surg (Am) 1983;8:329-30.

7 Baran RL, Gormley DE. Polydactylous Bowen’s disease of the nail.J Am Acad Dermatol 1987;17(2 Pt 1):201-4.

8 Mikhail GR. Subungual epidermoid carcinoma. J Am Acad Der-matol 1984;11(2 Pt 1):291-8.

9 Saijo S, Kato T, Tagami H. Pigmented nail streak associated withBowen’s disease of the nail matrix. Dermatologica 1990;181:156-8.

10 Baran R, Eichmann A. Longitudinal melanonychia associated withBowen’s disease: two new cases [letter]. Dermatology 1993;186:159-60.

11 Moy RL, Eliezri YD, Nuovo GJ, Zitelli JA, Bennett RG, SilversteinS. Human papillomavirus type 16 DNA in periungual squamous cellcarcinomas. JAMA 1989;261:2669-73.

12 Ashinoff R, Li JJ, Jacobson M, Friedman-Kien AE, GeronemusRG. Detection of human papillomavirus DNA in squamous cell car-cinoma of the nail bed and finger determined by polymerase chainreaction. Arch Dermatol 1991;127:1813-8.

13 Stone OJ, Barr RJ, Herten RJ. Biopsy of the nail area. Cutis1978;21:257-60.

14 Kaminsky CA, De Kaminsky AR, Shaw M, Formentini E, AbulafiaJ. Squamous cell carcinoma of the nail bed. Dermatologica 1978;157:48-53.

15 Goldminz D, Bennett RG. Mohs micrographic surgery of the nailunit. J Dermatol Surg Oncol 1992;18:721-6.

16 De Berker DAR, Dahl MCG, Malcolm AJ, Lawrence CM.Micrographic surgery for subungual squamous cell carcinoma. Br JPlast Surg 1996;49:414-9.

17 Lombardi LJ, Cleri DJ, Lashinsky AM, Papa TM, D’Amato RF.Squamous cell carcinoma of the nail bed. South Med J 1990;83:1098-101.

18 Morule A, Adamthwaite DN. Squamous carcinoma of the nail bed.A case report. S Afr Med J 1984;65:63-4.

19 Campbell CJ, Keokarn T. Squamous-cell carcinoma of the nail bedin epidermal dysplasia. J Bone Joint Surg (Am) 1966;48:92-9.

20 Fromer JL. Carcinoma of the nail bed: discussion. Arch Dermatol1970;101:66-7.

21 Lai CS, Lin SD, Tsai CW, Chou CK. Squamous cell carcinoma of thenail bed. Cutis 1996;57:341-5.

22 McHugh RW, Hazen P, Eliezri YD, Nuovo GJ. Metastatic peri-ungual squamous cell carcinoma: detection of human papilloma-virus type 35 RNA in the digital tumor and axillary lymph nodemetastases. J Am Acad Dermatol 1996;34:1080-2.

23 Lumpkin 3d LR, Rosen T, Tschen JA. Subungual squamous cell car-cinoma. J Am Acad Dermatol 1984;11(4 Pt 2):735-8.

Aanvaard op 24 november 1998

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12) 633

De penning van de Nederlandse Vereniging van Dermatologentoont enerzijds de eerste gewoon hoogleraar Dermatologie,S.Mendes da Costa (1862-1943), en anderzijds de naam van devereniging in omschrift rond het veld voor een inscriptie. Ze isgeslagen in brons, en voor een bijzonder verdienstelijke is er ie-dere 5 jaar een gouden exemplaar. De beeldhouwer-medailleurAlbert Termote vervaardigde haar in 1960; de doorsnede is60 mm.

Er zijn in ons land circa 90 medisch-wetenschappelijke ver-enigingen en werkgroepen op een deelgebied dat vaak multi-disciplinair van aard is. Welke groeperingen één of verschei-dene penningen lieten vervaardigen, is niet duidelijk; in deTijdschriftverzameling zijn er slechts 12 vertegenwoordigd.Sommige zijn eenvoudig en terzake, andere hebben ook artis-tieke verbeelding en waarde. Veelal is een beroepsaspect afge-beeld en (of) het portret van een grote voorganger. Al met alzijn ze kleine, en betaalbare, monumenten in het landschap vande Nederlands geneeskunde.

De exemplaren in de verzameling tonen de hele scala van depenningontwikkeling en -mogelijkheden vanaf 1900. Daardoorzijn ze, mét die van regionale en lokale geneeskundige vereni-gingen, interessant voor een genootschap of werkgroep omzich te oriënteren op een penningontwerp door een thanswerkzame medailleur bij een lustrum of als bijzonder blijk vanwaardering voor de enkeling.

(Verzameling Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Genees-kunde; AA 7.)

Bladvulling