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Hervé OUTINHervé OUTINRéanimation Réanimation
PoissyPoissy
Hervé OUTINHervé OUTINRéanimation Réanimation
PoissyPoissy
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Classification des EMEClassification des EME Difficultés
diagnostiquesGravité
EM convulsifs (G, P, PSG)
tonicoclonique généralisé d'emblée (G) - +++
tonicoclonique généralisé secondairement (PSG) - +++
partiel somatomoteur, +/- marche jacksonienne (P) - +
myoclonique (G) +/- -
tonique (G) +/- ++
clonique (G) +/- ++
EM non convulsifs (G, P)
non confusionnels (rares) +++ -
confusionnels
états d'absence (G) +++ -
partiel complexe temporal (P) +++ +
partiel complexe frontal (P) +++ ?
Subtle = EM larvé (G, PSG) +++ ++++
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Définitions - ClassificationDéfinitions - Classification
EMEEMECCGénéraliséGénéralisé
EMEEMENCNC
(EME(EMECC Partiels simples) Partiels simples)
« Franc »« Franc »
« Larvé »« Larvé »
RéfractaireRéfractaire
GénéralisésGénéralisés (Petit mal absence) (Petit mal absence)
PartielsPartiels
ConfusionnelsConfusionnels
Non confusionnelsNon confusionnels
TemporalTemporal FrontalFrontal
Oxford, Annecy, Poissy 2005
EME : EME : incidenceincidenceEME : EME : incidenceincidence
Définition variable41 pour 100 000 habitants par an (Virginie)20 pour 100 000 habitants par an population blanche
18 pour 100 000 habitants par an (Minnesota)20 pour 100 000 habitants par an (Genève, Allemagne)Âge (< 1 an ; > 65 ans)Origine ethnique (X 3 chez les noirs américains)Légère prépondérance masculineFréquence sous estimée ?
COEYTAUX., 2000
DELORENZO 1996
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Fréquence et gravité de l ’EMECGFréquence et gravité de l ’EMECGFréquence et gravité de l ’EMECGFréquence et gravité de l ’EMECG
En France 20 à 30.000 par an
Mortalité : 3% chez l’enfant
26% chez l’adulte
Oxford, Annecy, Poissy 2005
EMECG EMECG Définition (a)Définition (a)EMECG EMECG Définition (a)Définition (a)
Chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans
Convulsions continues > 5 minutes
ou
> 2 crises entre lesquelles il n’y a pas de retour à un état de vigilance normal
Oxford, Annecy, Poissy 2005
EMECG EMECG Définition (b)Définition (b)EMECG EMECG Définition (b)Définition (b)
Lowenstein : au delà de 5 minutes
Durée de la majorité des crises est < 5 minutesRisque de lésions neuronalesVis à vis d’un malade qui convulse, attendre est difficile
DeLorenzo : au delà de 30 minutes
Crises de 10 à 29 min s’arrêtent spontanément dans 43%, et répondent bien aux antiépileptiquesPas de données évidentes sur le danger des crises prolongées
Oxford, Annecy, Poissy 2005
EMECG : conduite à tenirEMECG : conduite à tenirEMECG : conduite à tenirEMECG : conduite à tenir
Établir le diagnostic
Prendre un certain nombre de mesures générales
Interrompre durablement l'activité épileptique
Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisants
Oxford, Annecy, Poissy 2005
1/ Établir le diagnostic (1) 1/ Établir le diagnostic (1) 1/ Établir le diagnostic (1) 1/ Établir le diagnostic (1)
Syncopes dites « convulsivantes » : E.C.G. Pseudo EMECG (ou factice) +++
diagnostic +/- difficile ( parfois spectaculaire) anamnèse +++, pas d’encombrement, de désaturation O² EEG +/- vidéo
EME myoclonique : clinique et EEG Encéphalopathie post-anoxique (Crises toniques postérieures)
Diagnostic différentiel
Oxford, Annecy, Poissy 2005
1/ Établir le diagnostic (2) 1/ Établir le diagnostic (2) 1/ Établir le diagnostic (2) 1/ Établir le diagnostic (2)
EMECG franc, aisé
EME larvé ("subtle generalized S.E."), difficile : EEG
Coma persistant au décours d'une crise : EEG*
(Malade curarisé : EEG)
Diagnostic positif
Oxford, Annecy, Poissy 2005
2/ Mesures générales2/ Mesures générales2/ Mesures générales2/ Mesures générales
Assurer une ventilation efficace* Maintenir pression artérielle Surveiller ECG Hypoglycémie ? Abord veineux X 2 Prélever sang et urineSalé isotonique
Vitamine B1
Lutter contre l'hyperthermie
Considérer l'acidose
Déceler, prévenir et traiter : Troubles de l’hydratation Désordres ioniques Hyperglycémie Conséquences des convulsions
(traumatismes, rhabdomyolyse…) Défaillances multiviscérales
Oxford, Annecy, Poissy 2005
3/ Interrompre durablement l'activité épileptique3/ Interrompre durablement l'activité épileptique la drogue idéalela drogue idéale
3/ Interrompre durablement l'activité épileptique3/ Interrompre durablement l'activité épileptique la drogue idéalela drogue idéale
Activité AE rapide, spécifique et confirmée Voie I.V. Maniable Action rapide et prolongée Pas d'action sédative Pas d’effet secondaire important Ne s’accumule pas
ANTIÉPILEPTIQUE IDÉAL À POSOLOGIE ADAPTÉEANTIÉPILEPTIQUE IDÉAL À POSOLOGIE ADAPTÉE
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Oxford, Annecy, Poissy 2005
ETC « Paramedics » « Out of hospital » Critère principal : arrêt de l’EMECG à l’arrivée LRZ 59,9%, DZP 46, 2%, placebo 21,1% Moins de complications si BZD Deux fois moins de décès (NS)
Autre étude, plus discutable au delà de 2 heures, contrôle de 40% des EM en deçà de 1 heure, 80%
3/ Interrompre durablement l'activité épileptique 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique une urgenceune urgence
LOWENSTEIN 1994
ALDREDGE 2001
Oxford, Annecy, Poissy 2005
3/ Interrompre durablement l'activité épileptique3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
3/ Interrompre durablement l'activité épileptique3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
BENZODIAZÉPINES (France) en IV lenteBENZODIAZÉPINES (France) en IV lente
Action rapide, inconstante Sédation, dépression respiratoire +++ Potentialisation effets dépresseurs autres AE Tachyphylaxie Rebond Perfusion continue déconseillée Brièveté d'action AE d'action prolongée
AE D’ACTION BRÈVE
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Phénytoïne (PT)Phénytoïne (PT) 18 mg/kg à 50 mg/mn18 mg/kg à 50 mg/mn
respect vigilance (+/-)
Phénobarbital (PB)Phénobarbital (PB) 20 mg/kg à 100 mg/mn)20 mg/kg à 100 mg/mn)
AE D'ACTION PROLONGÉE
MAIS
cinétique linéaire
marge de posologie large
action plus rapide
efficacité polyvalente
dépression respiratoire (+/-) et de vigilance (majoré par BZD)
MAIS
effets cardio-vasculaires
tolérance et manipulation
cinétique non linéaire
marge de posologie étroite
effet AE différé + BZD
3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?
3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?
Oxford, Annecy, Poissy 2005
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
Fosphénytoïne (FPT)hénytoïne (FPT) 15 mg EP/kg à 150 mg EP/mn15 mg EP/kg à 150 mg EP/mn
Respect vigilance (+/-) Prodrogue Meilleure tolérance locale Effets cardio-vasculaires atténués / PT ?
NB : 1.5 mg FPT = 1 mg PT
Contre indications et surveillance cardio idemCinétique non linéaire Marge de posologie étroite Effet AE différé + BZD
En fait
UN NOUVEL AE ?
Oxford, Annecy, Poissy 2005
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
BZD + PT ou FPT
BZD + PB
lorazepam (États Unis, Allemagne…)
PB
?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE INITIALE
Oxford, Annecy, Poissy 2005
? = acide valproïque : trop utilisé sans preuve? = acide valproïque : trop utilisé sans preuve
Antiépileptique certes efficace
Forme injectable
Non sédatif, pas dépresseur respiratoire ni hémodynamique
Encéphalopathie
Atteinte hépatique (idiosyncrasie)
Interférences
Dose de charge ??
Non validé dans l’état de mal
Oxford, Annecy, Poissy 2005
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
Si PT d'emblée, 10 mg/kg en plus. Si échec PB
Si PB d'emblée, 10 mg/kg/20 min. Si échec PT
ÉCHEC DE LA STRATÉGIE INITIALE
Oxford, Annecy, Poissy 2005
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
Précautions (EMECG factice)
Recherche de facteurs pérennisants
Définitions variables
10 à 15%
PERSISTANCE DE L’EME APRÈS 60 À 80 MINUTES
EME RÉFRACTAIRE ?
Facteurs susceptibles de pérenniser l’EMEFacteurs susceptibles de pérenniser l’EMEFacteurs susceptibles de pérenniser l’EMEFacteurs susceptibles de pérenniser l’EME
Conséquences directes de l’EME et de sa prise en chargeDésordres métaboliques (hyper ou hypoglycémie…)HyperthermieThérapeutiques de réanimationTraitements antiépileptiques
Adéquat ? Doses suffisantes ? AE d’action prolongé omis ?
Effet paradoxaux Interférences médicamenteuses
ÉtiologieMéconnue (par exemple plomb, porphyrie, antibiotique…) Insuffisamment traitée Impossible à traiter
ASSAL 2000
WALKER 1996
EFAWGSE JAMA 1993
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Définition opérationnelle de l’EME Définition opérationnelle de l’EME réfractaireréfractaire
Définition opérationnelle de l’EME Définition opérationnelle de l’EME réfractaireréfractaire
Si EME larvé, peut être faut-il agir encore plus tôt
EME franc réponse thérapeutique 2/3, mortalité 27%
EME larvé réponse thérapeutique 1/4, mortalité 64%
TREIMAN N Engl J Med 1998 ;339:792-8
EMEGC ou larvé dont l'activité certaine ou supposée,EMEGC ou larvé dont l'activité certaine ou supposée, sur le plan clinique et/ou EEG,sur le plan clinique et/ou EEG,
a persisté 60 minutes a persisté 60 minutes après une prise en charge correcteaprès une prise en charge correcte
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Essai de midazolam ou de propofol (+/-)
Si échec anesthésie barbiturique
Intérêt du topiramate ?
Ensuite ?
NB : EEG continu
maintenir un traitement AE de fond +++
EME RÉFRACTAIRE : QUE FAIRE ?
TOWNE 2003
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
Oxford, Annecy, Poissy 2005
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
Définition ?
Escalade polymédicamenteuse ?
Durée de l’éventuelle anesthésie ?
Critères d’efficacité des drogues ?
Difficultés d’analyse de l’EEG
Évaluation finale de l’EME ?
L’anesthésie barbiturique doit-elle être préconisée d ’emblée ?
EVALUER !EVALUER !Pb méthodologiques+++Pb méthodologiques+++
EME RÉFRACTAIRE : QUE FAIRE ?
Oxford, Annecy, Poissy 2005
3/ Interrompre 3/ Interrompre durablement l'activité épileptique l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)?quelle(s) drogue(s)?
UN PROBLÈME ÉPINEUX : L’EME PUREMENT ÉLECTRIQUE
Fréquence ?
Confondu par certains avec EMENC vrai
Critères EEG complexes +++
Après un EMEC, 14% auraient un EME purement électrique
Pronostic incertain
Attitude thérapeutique source de discussion
DELORENZO 1998
Oxford, Annecy, Poissy 2005
4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et 4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisantsdes facteurs favorisants
4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et 4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisantsdes facteurs favorisants
Épileptique connu Arrêt ou modification du taux sanguin des AE Médicament épileptogène Affection intercurrente Alcool ou sevrage, manque de sommeil ...
Inaugural Vasculaire, post-traumatique*, métabolique, toxique,
infectieuse, tumorale Fréquence des causes associées 10 à 20% des cas aucune cause n'est décelée.
*par exemple embarure
Oxford, Annecy, Poissy 2005
SCANNER, IRMPL
Indications Infection neuro-méningée ? (surtout si immunodéprimé) Cause EM ?
Restrictions HIC 15% des cas : pléiocytose modérée hors tout contexte
traumatique ou infectieux
4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et 4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisantsdes facteurs favorisants
4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et 4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisantsdes facteurs favorisants
Oxford, Annecy, Poissy 2005
4/ Principales étiologies4/ Principales étiologies
Mauvaise compliance thérapeutique*
Anoxie et/ou Hypoxie
Infection SNC
Post traumatisme crânien*
22 %
12 %
2 %
2 %
Virginie
26 %
4 %
8 %
5 %
Tumeur 5 % 6 %
Californie
AVC
c
15 %
10 %
Texte
4 %
4 %
Texte
Alcool*
AVC
Anomalie métabolique
8 %
15 %
10 %
24 %
4 %
4 %
Infection 5 % _
Séquelles 16 % _
* Mortalité faible
Oxford, Annecy, Poissy 2005
4/ Conditions étiologiques particulières4/ Conditions étiologiques particulières4/ Conditions étiologiques particulières4/ Conditions étiologiques particulières
Intoxication alcoolique Étiologie et facteur favorisant Sevrage : surtout crises sérielles
Intoxications aiguës Très nombreux toxiques BZD ++ Épuration particulière ? (lithium) ; antidote ? (INH : Vit B 6)
Porphyries Clonazépam, lorazépam, midazolam, chloral Hématine
Éclampsie Sulfate de magnésium
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Autres formes d'EMEAutres formes d'EMEAutres formes d'EMEAutres formes d'EME
Myocloniques avec coma Atteintes encéphaliques sévères ++ E.M.E. Tonico-clonique larvé ? Intérêt de l'E.E.G. Souvent rebelles (post-anoxiques)
Partiels somatomoteurs PT, FPT ou PB Traiter comme E.M.E. Tonico-clonique ?
Non convulsifs : BZD I.V. Efficacité dans le petit mal status +++ +/- Si EME Partiel complexe PT
KAPLAN 2003
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Maintenance et relais (a)Maintenance et relais (a)Maintenance et relais (a)Maintenance et relais (a)
Conscient : diminution sans problème
Comateux : diminution si l 'EEG ne montre pas de signes témoignant d'un EME pendant 12 ou 24 heures.
EMECG CONTROLÉ : DIMINUTION DU TRAITEMENT AE
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Maintenance et relais (b)Maintenance et relais (b)Maintenance et relais (b)Maintenance et relais (b)
Surveillance clinique et E.E.G.
Contrôles rapprochés des taux sanguins
AE d'action prolongée (sonde gastrique)
MAINTENIR DES CONCENTRATIONS CÉRÉBRALES EFFICACES EN AE EST
INDISPENSABLE
Oxford, Annecy, Poissy 2005
Maintenance et relais (c)Maintenance et relais (c)Maintenance et relais (c)Maintenance et relais (c)
Le temps de mener l'enquête étiologiqueAucune cause identifiée, cause aiguë réversible et si E.E.G. normal
En théorie NON L'EME en lui-même n'est pas une indication
Antécédents épileptiques, conditions étiologiques faisant craindre une récidive ou anomalies EEG persistantes
OUI
COMBIEN DE TEMPS POURSUIVRE LES AE ?
Oxford, Annecy, Poissy 2005
PLACE DE L’EEGPLACE DE L’EEGPLACE DE L’EEGPLACE DE L’EEG
Monitorage EEG continu dans la mesure du possible Sous–utilisé Diagnostic positif Coma post critique Manifestations cliniques évocatrices, suspectes ou douteuses Contexte (Malade curarisé)
Diagnostic étiologique Guide du traitement Indispensable en cas d’anesthésie générale
LOWENSTEIN & ALLDREDGE 1998
Oxford, Annecy, Poissy 2005
EMEEME : pronosticpronosticEMEEME : pronosticpronostic
Mortalité globale 20 % en Virginie 7,6 % en Suisse francophone
Facteurs pronostiques Durée de l'état de mal >1h: OR = 9,7 (2,13-44,8) Âge <1 an et plus de 65 ans: OR = 1,3 (1,06-1,81) Pathologie responsable +++
Anoxie: 60 à 80 % ; OR = 3,6 (1,47-9,09) AVC: 30 à 60% Anomalie métabolique: 35 % Non compliance aux antiépileptiques, alcool <10%
ETR des Vétérans EME franc réponse thérapeutique 2/3, mortalité 27% EME larvé réponse thérapeutique 1/4, mortalité 64%
COEYTAUX 2000
DELORENZO 1996
TREIMAN 1998
If I had status epilepticus...If I had status epilepticus...
…I would want it to be recognized rapidly and aggressive treatment initiated immediatly... furthermore if I developed an episode where I became a little confused or midly lethargic, I would hope non convulsive status epilepticus would be considered... Once diagnosed of SE made and the ABC measures addressed I would want to be treated with lorazepam and I would want success to be confirmed by EEG unless I clearly recover... I would like to be given fosphenytoin and my blood pressure and cardiogram to be monitored during the infusion. If SE persisted I would want IV general anesthesia and an expert to manage my case BUT with no delay in treatment while awaiting the expert. I would want the treating epileptologist to use whichever IV general anesthetic agent he is the most confident in using... I would like the rate of infusion decreased after 24h of free discharges EEG with close EEG monitoring to increase infusion rate if discharges reappeared. I would ask my physician not give up...
TREIMAN 2000
LOWENSTEIN DH, N Engl J Med 1998 ;337:970-976
Oxford, Annecy, Poissy 2005
ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions
Stratégie initiale à améliorer
Prise en charge immédiate
AE d'action prolongée en IV : un geste essentiel
EEG : guide indispensable
EM Réfractaire : grave, stratégie ?
Protocoles préétablis : indispensables.