HEPATOLOGÍA · Universidad ICESI, Fundación Valle del Lili Cali, Colombia Gabriel Sebastián Díaz Ramírez, MD, Esp Medicina Interna, Hepatología Clínica y Trasplante Universidad

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HEPATOLOGÍARevista de la Asociación Colombiana de Hepatología

Volumen 1 ∙ Número 2 ∙ Julio 2020ISSN 2711-2330 ∙ ISSN-e 2711-2322

Tabla de contenido | Contents

Editorial | Editorial

DILI: un desafío | DILI: a challenge 97Juan Carlos Restrepo-Gutiérrez

Artículos de revisión | Review articles

Tratamiento actual de la hepatitis C en Colombia | Current treatment 99for hepatitis C in ColombiaJuan Ignacio Marín-Zuluaga, Gabriel Sebastián Díaz-Ramírez

Infección por el virus de la hepatitis delta | Hepatitis delta virus infection 116Melissa Montoya-Guzmán, Carolina Posada-Álvarez,Laura Camila Lopera-Restrepo, Diana di Filippo-Villa, María-Cristina Navas

Artículos originales | Original articles

Caracterización, manejo y pronóstico de una cohorte de pacientes 134cirróticos con carcinoma hepatocelular. Hospital Pablo Tobón Uribe2012-2018 | Characterization, management and prognosis ofa cohort of cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma.Pablo Tobón Uribe Hospital 2012-2018Juan Ignacio Marín-Zuluaga, Juliana Vergara-Cadavid, Liliana Cajiao-Castro, Danny Arroyave-Zuluaga, Susana Castro-Sánchez, Laura Ceballos-Ramírez, Octavio Muñoz-Maya, Gabriel Sebastián Díaz-Ramírez

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Comparación entre dos esquemas de inmunosupresión en pacientes 145con trasplante hepático en un hospital universitario en Medellín,Colombia | Comparison of two immunosuppressive regimensfor liver transplant patients in a university hospital in Medellín, ColombiaAndrés Felipe Morales-Ortiz, Marco Antonio Luján-Ramos,Jorge Hernando Donado-Gómez, Juan Ignacio Marín-Zuluaga

Casos clínicos | Case reports

Embarazo y lesión hepática inducida por medicamentos. 157Reporte de un caso y revisión de la literatura | Pregnancyand drug-induced liver injury. Case report and literature reviewChristian Labrador-López, Martín Garzón-Olarte, Rodrigo Daza-Fernández,Julián Martínez-Marín, Jorge Lizarazo-Rodríguez, Juan Carlos Molano-Villa,Juan Carlos Marulanda-Gómez, Mario Rey-Tovar

Falla hepática subaguda secundaria a hepatotoxicidad severa 165por medicamentos: reporte de caso | Subacute liver failure secondaryto severe drug-related hepatotoxicity: case reportJuan Felipe Morantes-Rubiano, Juan Camilo Pérez-Cadavid,Juan Carlos Restrepo-Gutiérrez, Octavio Muñoz-Maya

Síndrome de Osler-Weber-Rendu: presentación de un caso clínico 176y revisión de la literatura | Osler-Weber-Rendu syndrome: a casereport and literature reviewRaúl Felipe Henao-Estrada, Daniela Jaramillo-Bedoya, Susana Castro-Sánchez,Jennifer Vizcaíno-Carruyo, Juan Carlos Restrepo-Gutiérrez

El uso de Prograf® XL (tacrolimus de liberación prolongada) preserva la función renal en pacientes receptores de trasplante hepático de novo.1

La conversión de Prograf® a Prograf® XL es segura en pacientes con trasplante hepático.2,5

Con Prograf® XL baja variabilidad intra paciente vs. Prograf®.2,6,7

El estudio DIAMOND encontró que los pacientes de los brazos 2 y 3 tuvieron mejoría de la función renal estimada por eGFR (MDRD4), en comparación con los del brazo 1 (76,4 y 73,3 vs. 67,4 mL/min/1,73 m2, respectivamente) a la semana 24.1

Función renal en semana 24, eGFR (MDRD4)

Brazo 1: tacrolimus LP (dosis inicial 0,2 mg/kg/día) + MMF Brazo 2: tacrolimus LP (dosis inicial 0,15-0,175 mg/kg/día) + MMF + basiliximab Brazo 3: tacrolimus LP (dosis inicial 0,2 mg/kg/día comienzo retrasado al día 5) + MMF + basiliximab

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Brazo 2 vs. brazo 1: p= 0,001 Brazo 3 vs. brazo 1: p= 0,047 Brazo 3 vs. brazo 3: p= 0,230

eGFR (MDRD4) a semana 24Brazo 1= 67,4 ml/min/1,73 m2

Brazo 2= 76,4 ml/min/1,73 m2

Brazo 3= 73,3 ml/min/1,73 m2

Adaptado de TruneČka et al. 2015.

ADHERIRNOS A LA VIDA ES...Brindar seguridad desde el primer momento

Referencias

1. TruneČka P, Klempnauer J, Bechstein WO, et al. Renal Function in De Novo Liver Transplant Recipients Receiving Different Prolonged-Release Tacrolimus Regimens-The DIAMOND Study. Am J Transplant. 2015;15(7):1843-1854.2. Florman S, Alloway R, Kalayoglu M, et al. Conversion of stable liver transplant recipients from a twice-daily Prograf-based regimen to a once-daily modified release tacrolimus-based regimen. Transplant Proc. 2005;37(2):1211-1213.3. Comuzzi C, Lorenzin D, Rossetto A, et al. Safety of Conversion From Twice-DailyTacrolimus (Prograf) to Once-Daily Prolonged- Release Tacrolimus (Advagraf) in Stable Liver Transplant Recipients. Transplantation Proceedings, 2010; 42: 1320-1321.4. Leino A, King E, Jiang W, Vinks A, Klawitter J, Christians U. Assessment of Tacrolimus Intra-patient Variability in Stable Adherent Transplant Recipients:Establishing Baseline Values. Am J Transplant. 2019 May;19(5):1410-1420.

5. Alloway, R et al. Pharmacokinetics in stable heart transplant recipients after conversion from twice-dai ly to once-daily tacrolimus formulations. The Journal of Heart and Lung Transplant. 2011; 30(9):1003-1010.

PROGRAF® XL CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA: Forma farmacéutica: Cápsulas de liberación prolongada. Composición: Cada cápsula de liberación prolongada contiene 0,5 mg, 1 mg, 3 mg, o 5 mg de Tacrolimus y excipientes c.s,

dependiendo de cada concentración. Vía de administración: Oral. Indicaciones: Indicado para la profilaxis del rechazo de órganos en sujetos que reciben trasplante alogénico de hígado, riñón y corazón. PROGRAF® XL de liberación prolongada puede

usarse con corticosteroides adrenales. Se ha demostrado la eficacia y seguridad de PROGRAF® XL de liberación prolongada en combinación con MMF en receptores de novo de trasplante renal. Tacrolimus administrado como PROGRAF® es seguro y

efectivo en los receptores de novo de trasplante cardíaco. PROGRAF® XL de liberación prolongada ha sido usado con seguridad en combinación con MMF o azatioprina y/o esteroides en estudios clínicos en receptores de trasplante de hígado, riñón y

corazón. Los pacientes pueden convertirse de PROGRAF® a PROGRAF® XL de liberación prolongada administrado sobre una base de dosis diaria total de 1:1 (mg:mg) para alcanzar las concentraciones aprobadas de Tacrolimus en sangre.

Contraindicaciones y advertencias: Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a Tacrolimus. La inmunosupresión, puede dar como resultado, una susceptibilidad aumentada a la infección y el posible desarrollo de linfoma. Solamente los médicos

experimentados en la terapia inmunosupresora y el manejo de los pacientes receptores de trasplantes de órganos deben prescribirlo. Puede causar nefro y neurotoxicidad cuando se usa en dosis altas. La hipertensión es un efecto adverso común de

la terapia con Tacrolimus. Se puede requerir terapia antihipertensiva. Puede causar hiperkalemia, deberán evitarse los diuréticos ahorradores de potasio. Se debe administrar con precaución en pacientes con disfunción renal y hepática. Condición de

venta: Medicamentos de venta bajo prescripción médica. Condición de almacenamiento: Las cápsulas de liberación prolongada de PROGRAF® XL se deben almacenar a temperatura no mayor a 30°C. Presentaciones comerciales: Las cápsulas de

liberación prolongada de PROGRAF® XL están disponibles en Cajas x 50 cápsulas. Registros Sanitarios: PROGRAF® XL Cápsulas de liberación prolongada de 0,5 mg: Reg. San. No. INVIMA 2008M-0007851; PROGRAF® XL Cápsulas de liberación

prolongada de 1 mg: Reg. San. No. INVIMA 2008M-0007852; PROGRAF® XL Cápsulas de liberación prolongada de 3 mg: INVIMA 2012M-0013351; PROGRAF® XL Cápsulas de liberación prolongada de 5 mg: INVIMA 2008M-0007912.

Material dirigido exclusivamente al cuerpo médico. Prohibida su distribución.

Para consultar mayor información de seguridad del producto por favor remítase a la información para prescribir completa. Si tiene alguna duda o pregunta al respecto, comuníquese con: Astellas Farma Colombia S.A.S., en la Calle 106 No. 23 – 61, Piso

6, en Bogotá D.C., o en la Línea gratuita: 018000-180462, o al email: [email protected]

Patrocinada por Astellas Farma Colombia S.A.S., Bayer, Gilead, Abbott y Laboratorio Clínico Hematológico.

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Volumen 1 ∙ Número 2 ∙ Julio 2020

Comité Editorial

EditorJuan Carlos Restrepo Gutiérrez, MD, Esp, MSc, PhDMedicina Interna, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia

Andrés Cárdenas Vásquez, MD, Esp Medicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversitat de Barcelona,Hospital ClínicBarcelona, España

Antoni Rimola Castellá, MD, EspHepatología Clínica y TrasplanteUniversitat de Barcelona, Hospital Clínic Barcelona, España

Carmen Yanette Suárez Quintero, MD, EspGastroenterología, Hepatología Clínicay TrasplanteHospital San IgnacioBogotá, Colombia

Diego Fernando Jiménez Rivera, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad ICESI, Fundación Valle del LiliCali, Colombia

Gabriel Sebastián Díaz Ramírez, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad del Valle, Fundación Valle del LiliCali, Colombia

Geovanny Hernández Cely, MD, Esp, MScMedicina Interna, Gastroenterología, HepatologíaFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Ismael Yepes Barreto, MD, Esp, PhDGastroenterología, Hepatología Clínicay TrasplanteCentro Médico GastropackCartagena, Colombia

Javier Hernández Blanco, MD, Esp, MScMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología, EpidemiologíaClínica de Enfermedades Digestivas, Universidad de MagdalenaSanta Marta, Colombia

Jorge Donado Gómez, MD, Esp, MScMedicina Interna, EpidemiologíaHospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia

Luis Guillermo Toro Rendón, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínicay TrasplanteHospital San Vicente FundaciónMedellín, Colombia

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En la portadaRepresentación gráfica del ciclo replicativo del virus de la hepatitis delta (VHD).Ilustración: Sissi Tamayo Chavarriaga

www.revistahepatologia.com [email protected]

María Carlota Londoño Hurtado, MD,Esp, PhDHepatología Clínica y TrasplanteHospital ClínicBarcelona, España

María Cristina Navas Navas, MSc, PhDMicrobiología, VirologíaUniversidad de AntioquiaMedellín, Colombia

Martín Garzón Olarte, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Mauricio Orrego Beltrán, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteClínica Las VegasMedellín, Colombia

Miguel Ángel Navasa Anadón, MD, EspHepatología Clínica y TrasplanteHospital ClínicBarcelona, España

Mónica Lorena Tapias Mantilla, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínicay TrasplanteFundación Santafé de BogotáBogotá, Colombia

Oscar Alfredo Beltrán Galvis, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Santiago Patiño Giraldo, MD, Esp, MScMedicina Interna, Educación Superioren SaludUniversidad de AntioquiaMedellín, Colombia

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Hepatología es una revista semestral publicada con el apoyo de la Editora Médica Colombiana S.A., EDIMECO, cuyos objetivos son la divulgación de material médico y científico en el área de Hepatología Clínica. Está dirigida a estudiantes de medicina, médicos generales, especialistas clínicos y quirúrgicos, y demás profesionales relacionados con la salud.

Hepatología cuenta con el respaldo de la Asociación Colombiana de Hepatología, como herra-mienta oficial de la difusión de la Hepatología en Colombia.

Juan Carlos Restrepo Gutiérrez, MD, MSc, PhD | EditorAna Isabel Toro Montoya, MSc | Directora CientíficaJennifer Vizcaíno Carruyo, MD, Esp | Asistente CientíficaSissi Tamayo Chavarriaga | Diseño GráficoPatricia Higuita Cadavid | Pauta Comercial y Servicio al Cliente

Asociación Colombiana de Hepatología

Diagramación y DiseñoEditora Médica Colombiana S.A., EDIMECO S.A.Carrera 43C No. 5-33Teléfono: (4) 444 4900 (Medellín), fax (4) 312 7226Línea directa 018000-941080 (excepto Medellín)Medellín, Colombia

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El contenido de la revista Hepatología está protegido por derechos de autor bajo la licencia internacional Creative Commons Reconocimiento-NoComer-cial-SinObrasDerivadas 4.0.

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Indicaciones a los autores

Hepatología es una revista de carácter médico y científico en el área de la Hepatología Clínica, con periodicidad semestral. Está dirigida a estudiantes de medicina, médicos generales, especia-listas clínicos y quirúrgicos, y demás profesionales de la salud. Hepatología cuenta con el respaldo de la Asociación Colombiana de Hepatología, como herramienta oficial de la difusión de la He-patología en Colombia.

La revista Hepatología cuenta con un Comité Editorial compuesto por investigadores nacionales e internacionales, y por especialistas de trayectoria reconocida. Está estructurada acorde con las necesidades de la población médica y científica, y recibe manuscritos en los siguientes formatos: Editorial, Artículos originales, Artículos de revisión, Artículos de reflexión, Casos clínicos y Cartas al editor, entre otros.

Política editorial de la revista

Hepatología se acoge a las pautas establecidas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), el Committee on Publication Ethics (COPE) y el Equator Network (Enhancing the Quality and Transparency of Health Records) para garantizar la calidad y la integridad de los manuscritos. Acepta artículos inéditos que no hayan sido sometidos a publicación, total o parcial, de forma simultánea en otra revista nacional o extranjera. En todos los casos, los autores deberán cumplir con las prácticas de ética de publicación en cuanto a autoría, duplicación de resultados previamente publicados, plagio, manipulación de resultados, conflicto de intereses y políticas éticas para la investigación en humanos. Los manuscritos que presenten similitud sustancial con otros ya publicados, serán eliminados del proceso editorial. La publicación de los manuscritos no genera ningún costo para los autores.

Autoría

La política de reconocimiento de autoría de Hepatología se basa en los criterios indicados por el ICMJE para conferir crédito de un trabajo a una persona, a la vez que se le atribuye respon-sabilidad por la publicación del mismo. Para esto, se debe enviar a la revista una declaración firmada, donde se haga constar que cada uno de los autores cumple con los criterios de autoría y se hace responsable del contenido a publicar. No se acepta la inclusión o el retiro de autores después de iniciado el proceso editorial del artículo.

Los manuscritos publicados en Hepatología se pueden utilizar bajo la licencia de Creative Com-mons, específicamente la de Reconocimiento-No Comercial-Sin Obra Derivada (BY-NC-ND). Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir total o parcialmente los artículos, resúmenes, tablas o figuras publicadas en Hepatología, por cualquier medio y para cualquier fin, sin previa autorización escrita de la Editora.

Declaración de privacidad

La información personal recolectada de los autores se utilizará exclusivamente para los fines edi-toriales y no estará disponible para ninguna otra persona o institución.

Aspectos éticos de estudios en humanos y confidencialidad

Para los artículos de investigación médica en seres humanos y casos clínicos, los autores deberán contar con el consentimiento informado de los pacientes, por escrito, para su participación en el estudio y para la publicación, reproducción y divulgación de los resultados obtenidos. De igual manera, deberán tener la aprobación por parte del Comité de Ética de la institución donde reali-zaron el estudio, de acuerdo a lo establecido en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de

Volumen 1 | Número 2 | Julio 2020 93

Salud de la República de Colombia y bajo los principios éticos de la Declaración de Helsinki y del COPE. Asimismo, deberán contar con el permiso para acceder a los datos de las historias clínicas.

Los autores son responsables de garantizar la privacidad de los pacientes incluidos en los trabajos de investigación o reporte de casos, mediante la protección de su identidad tanto en el texto como en las imágenes. No deberán utilizar en los manuscritos nombres, iniciales, números de historias clínicas o cualquier otro dato que pudiera identificar al paciente.

Conflicto de interés

Hepatología adopta el formato de declaración de potenciales conflictos de intereses del ICMJE (http://www.icmje.org/conflicts-of-interest/), con algunas modificaciones, el cual se le hará lle-gar al autor de correspondencia, una vez se haya aprobado el manuscrito, para que sea dili-genciado y firmado por cada uno de los autores. Los artículos solo serán publicados cuando se hayan recibido los formatos de todos los autores.

Se considera que existe conflicto de interés cuando el autor tuvo o tiene relaciones económicas, profesionales o personales, al momento de escribir o remitir el manuscrito, con personas o ins-tituciones que hayan podido influir inadecuadamente en la objetividad o validez del estudio, o en el análisis e interpretaciones plasmadas en el texto, las cuales deberán ser declaradas en el manuscrito que será publicado.

Permisos

Los autores son responsables de obtener los permisos para reproducir parcialmente texto, tablas o figuras de otras publicaciones o, en su defecto, de brindar la información básica para tramitar el permiso a través de la Editora.

Preparación y organización de los manuscritos

Hepatología se acoge a las Recomendaciones para la Conducta, Reporte, Edición y Publicación de Trabajos Académicos en Revistas Médicas (actualizado en diciembre 2018), establecidas por el ICMJE para garantizar la elaboración de manuscritos de calidad, integridad y con principios éticos. Para mayor información, se pueden consultar en la página web http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf.

Para la presentación de los artículos se deberá aplicar la siguiente estructura: página de pre-sentación del manuscrito, resumen, palabras clave, texto, agradecimientos, referencias, tablas, figuras y leyendas.

Página de presentación

Debe incluir el título del artículo en español y en inglés. El título debe ser conciso, informativo y sin abreviaturas. También se debe incluir el nombre completo de cada autor con los dos apellidos con guion, seguido de la abreviatura del rango académico más elevado, en orden de citación. La afiliación institucional debe estar integrada por la profesión, el grado académico más alto, el cargo actual, la institución, la ciudad y el país, y se debe relacionar con el autor correspondiente con números en superíndice. El autor de correspondencia, quien estará en comunicación constan-te con el Editor, debe incluir la dirección de correo electrónico, la dirección de correspondencia y un número telefónico. Además, se debe agregar un párrafo donde se declare si existe o no conflicto de interés.

Resumen y palabras clave

El manuscrito debe incluir un resumen estructurado en español y en inglés, que sintetice los puntos principales y el objetivo de este. Cada resumen puede tener una extensión máxima de 250 pala-

http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdfhttp://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf

Indicaciones a los autores94

bras y no debe incluir referencias ni siglas. Para los artículos originales o las revisiones sistemáticas, el resumen se debe estructurar bajo los siguientes subtítulos: Introducción, Metodología, Resultados y Discusión. En los artículos de revisión narrativa se debe incluir un resumen con los antecedentes del tema, los hallazgos recientes y el objetivo de la revisión.

Se deben incluir entre cuatro y ocho palabras clave, tanto en inglés como en español. Para este fin, se sugiere la consulta de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del Índice de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), disponibles en la página web http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, donde se encuentra el término en español y su traducción al inglés. También se pueden consultar los términos MeSH para las palabras en inglés en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.

Contenido

La estructura de los manuscritos para Hepatología dependerá del tipo de artículo, así:

Artículos de revisión

Los artículos de revisión se caracterizan por una búsqueda bibliográfica cuidadosa. Pueden incluir secciones como introducción, epidemiología, patogénesis, clínica, diagnóstico y conclu-siones. Se sugiere el uso de algoritmos que permitan aclarar procedimientos diagnósticos, y el uso de tablas y figuras que agilicen la lectura y comprensión del texto.

Artículos originales

Se deben presentar en el formato introducción, metodología, resultados y discusión.

Los artículos de revisión sistemática con o sin metaanálisis deben incluir la estrategia de búsqueda bibliográfica, incluyendo los términos utilizados, los períodos incluidos y los criterios de selección de los artículos.

Introducción: se resume la base de la observación y el objetivo de la investigación.

Metodología: se define el tipo de estudio, la descripción de la población en estudio, los criterios de inclusión y de exclusión y si hubo muestreo, los métodos de recolección de la información, el análisis estadístico y los aspectos éticos de la investigación. Además, se indican los materiales y equipos usados (con el nombre del fabricante).

Resultados: se presentan los hallazgos, incluyendo tablas y figuras, así como su valor estadístico. Se debe evitar repetir en el texto lo que aparezca en las tablas y figuras.

Discusión: se resaltan los hallazgos más importantes del estudio en contraste con los resultados de otras investigaciones previamente publicadas sobre el tema. Además, se deben incluir las implicaciones de los hallazgos, los aportes del estudio y sus limitantes, así como nuevas hipótesis o recomendaciones para estudios futuros.

Artículos de reflexión

Son escritos en los que los autores presentan su posición sobre un tema específico, cuya argu-mentación se realiza con base en los resultados de la experiencia propia o de la literatura actual.

Casos clínicos

Se debe incluir una introducción y la justificación del reporte del caso. En la descripción del caso se debe aclarar de forma secuencial, la evolución clínica y los resultados de las pruebas diagnósticas. Con base en lo anterior, se debe dar una conclusión diagnóstica y se presenta una discusión al respecto, a la luz de la literatura médica.

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htmhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh


Editorial

Son manuscritos breves sobre temas de interés nacional o internacional, o relacionados con los artículos publicados en el respectivo número de Hepatología. Se realiza a solicitud del Editor o del Comité Editorial.

Cartas al editor

Incluye la correspondencia recibida de los lectores, como los comentarios, aclaraciones y aportes relacionados con el material publicado en la revista. Además, se da respuesta a las preguntas que se planteen al Comité Editorial o al Editor.

Agradecimientos

Se citan aquellas personas, instituciones o empresas que colaboraron con el trabajo. Asimis-mo, en los artículos originales se debe incluir la fuente de financiación y otros apoyos recibi-dos para su realización.

Referencias

Las referencias bibliográficas se deben ceñir a las normas internacionales establecidas por el Grupo de Vancouver (https://wilkes.libguides.com/vancouver_style_referencing). Las referen-cias deben estar al final del artículo y se ordenan numéricamente de acuerdo con el orden de aparición, digitadas en el texto en números arábigos y dentro de corchetes. Si las tablas o los pies de figuras contienen referencias, estas se deben numerar de forma que sean secuenciales con su aparición en el texto. Si se emplean programas electrónicos de referencias, se sugiere adjuntar el archivo.

Para el uso de las referencias se recomienda consultar el listado completo de citaciones que se encuentra disponible en http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. A conti-nuación, se presentan unos ejemplos.

Artículos de revistas científicas

Salinas-Nova MA, Rojas-Meneses A, Restrepo-Gutierrez JC. Liver transplant in Colombia. Liver Transpl 2019;25:658-663. https://doi.org/10.1002/lt.25427.

Artículos electrónicos

Fourati S, Feld JJ, Chevaliez S, Luhmann N. Approaches for simplified HCV diagnostic algo-rithms. J Int AIDS Soc 2018;21:e25058. https://doi.org/10.1002/jia2.25058.

Libros

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. Nueva York: McGraw-Hill. 2001. p. 1825. ISBN:0071354697.

Capítulos de libros

Knight JA, Kjeldsberg CR. Cerebroespinal, sinovial, and serous body fluids. In: McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry´s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 426-454.

Páginas Web

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Testing recommendations for hepatitis C virus infection. Atlanta, Georgia: CDC; 2020. Acceso 28 de febrero de 2020. Disponible en https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm.

https://wilkes.libguides.com/vancouver_style_referencinghttp://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

Indicaciones a los autores96

Tablas y figuras

Las tablas y cuadros deben llevar el nombre de “Tabla”. Deben incluir información nueva y no repetir lo expresado en el texto.

Las fotos, imágenes, gráficas y flujogramas deben llevar el nombre de “Figura”. Los archivos originales de las fotos y de las figuras se deben enviar de forma independiente en formato digital de imagen con alta resolución (TIFF o JPG). Se aceptan tanto en color como en blanco y negro. En caso de utilizar material no publicado o publicado en otros medios, pero perteneciente a otros autores, este se debe acompañar por la autorización del dueño de los derechos de autor y los créditos respectivos. Para la inclusión de fotografías de pacientes se debe evitar que sean identi-ficables y se requiere el consentimiento. En las preparaciones microscópicas se debe mencionar el tipo de coloración y el aumento del objetivo utilizado. Cuando se usen símbolos, flechas, números o letras dentro de la imagen, deben explicarse claramente en el pie de figura, luego de la descripción de la imagen.

Las tablas deben citarse en el texto como tabla 1, tabla 2, etc. De igual forma se deben citar las figuras.

Proceso editorial

La remisión del manuscrito se debe hacer en formato de Word al correo electrónico [email protected]. El remitente debe conservar una copia del manuscrito, ya que el Editor no asume la responsabilidad por la no recepción o la pérdida del mismo durante el proceso de edición y evaluación.

El Editor confirmará al autor de correspondencia la recepción del artículo y lo analizará para plagio y duplicación a través del programa iThenticate®. El material para consideración será evaluado por el Comité Editorial para su aprobación provisional de acuerdo con la relevancia y calidad. Se enviarán los formatos de hoja de vida académica, cesión de derechos y declaración de responsabilidad, los cuales deben ser diligenciados por cada autor. Los manuscritos que con-tinúan el proceso editorial serán enviados a evaluación por pares externos, bajo la modalidad doble ciego. Hepatología garantiza que este proceso sea confidencial.

Una vez el Editor haya recibido los comentarios de los evaluadores, remitirá una comunicación al autor de correspondencia para que se realicen los cambios sugeridos, en un plazo de dos sema-nas, si es el caso. Finalmente, cuando el manuscrito es aceptado en forma definitiva, la Editora enviará una versión de prueba del artículo en formato PDF para su revisión final y devolución en un término máximo de 48 horas. De no recibir comentarios en el plazo fijado, la Editora no se hace responsable de cualquier error tipográfico, ortográfico o de forma que sea publicado. De igual manera, se guarda el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor al material de prueba de impresión.

Hepatología se reserva el derecho de aceptar o rechazar los manuscritos sometidos y realizará a estos los cambios de estilo y gramática que considere necesarios, al igual que hará las suge-rencias que considere que puedan mejorar la presentación y la calidad de los mismos. En todos los casos, los autores son responsables de las ideas, los juicios, las opiniones, el enfoque, la precisión de la información y demás aspectos expresados en los manuscritos.

mailto:editor%40revistahepatologia.com?subject=

97Volumen 1 | Número 2 | Julio 2020

Editorial

DILI: un desafíoDILI: a challenge

Juan Carlos Restrepo-Gutiérrez1, Editor

La lesión hepática inducida por medicamentos (DILI, del inglés, Drug-Induced Liver Injury) es una condición poco frecuente con una clínica variada. Actualmente se han descrito casi 1.000 medicamentos y productos herbales que pueden causar daño hepático, con complicaciones tan severas que pueden comprometer la vida de los pacientes, quienes pueden eventualmente requerir un trasplante hepático como única alternativa de super-vivencia. DILI continúa como el principal motivo por el cual se suspende el avance de los nuevos medicamentos en sus fases de desarrollo [1].

El diagnóstico de DILI sigue siendo un reto en la práctica clínica, que requiere la exclu-sión de otras etiologías frecuentes de daño hepático. Un diagnóstico oportuno permite la suspensión del medicamento implicado, con la posibilidad de reversión de la lesión hepática, para lo cual se hace necesario precisar en la anamnesis sobre el consumo e inicio reciente de medicamentos. Su diagnóstico se dificulta por la ausencia tanto de pruebas diagnósticas objetivas, como de cambios histológicos patognomónicos que confirmen esta entidad. Entre los criterios bioquímicos que sugieren DILI, se incluyen los cambios en los niveles de alanino aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina, al igual que la clasificación clínica de acuerdo con el tipo de lesión hepática, aplicando el cálculo del valor R (ALT/LSN ÷ FA/LSN). Para el diagnóstico también es útil el método de evaluación de causalidad Roussel Uclaf (RUCAM), que permite categorizar el diagnóstico como excluido, poco probable, posible, probable y altamente probable, y es el criterio más utilizado por la industria farmacéutica y las entidades reguladoras en su proceso de investigación y desarrollo de medicamentos [1,2].

En años recientes se han tratado de establecer sistemas in vitro con cultivos de hepa-tocitos que permitan predecir el riesgo de citotoxicidad y el margen de seguridad de algunos medicamentos como acetaminofén, amiodarona, ácido valproico, diclofena-co, ketoconazol y metotrexato, entre otros [3,4]. Otra de las alternativas diagnósticas que se vienen desarrollando, es con los nuevos biomarcadores de daño hepático que pueden ser utilizados para predecir el curso clínico de DILI, como el microARN 122 (miR-122), el cual es exclusivo del hepatocito, y la enzima glutamato deshidrogenasa

1 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hepatología Clínica, MSc, PhD. Profesor Titular, Facultad de Medi-cina, Universidad de Antioquia. Jefe Sección Gastrohepatología, Coordinador Especialización en Hepatología Clínica, Grupo Gastrohepatología, Universidad de Antioquia. Coordinador Unidad de Hepatología y Programa de Trasplante de Hígado, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. E-mail: [email protected].

Editorial98

|Restrepo-Gutiérrez JC

(GDH), marcadores que parecen mostrar una mejor sensibilidad y especificidad que los tradicionalmente utilizados; sin embargo, se requiere confirmar estos hallazgos [1,5].

En el presente número de Hepatología se describen dos casos clínicos de hepatotoxi-cidad inducida por medicamentos; el primero, expuesto por Morantes-Rubiano y cola-boradores, en una mujer de 50 años, asociado al uso de amiodarona; y el segundo, expuesto por Labrador-López y colaboradores, en una mujer gestante de 34 años, aso-ciado al uso de tionamidas. De acuerdo con lo expresado por los autores, es el primer reporte de DILI por metimazol en una mujer en estado de gestación.

DILI es una condición que pocas veces es notificada, no solo a nivel nacional sino en Latinoamérica. Esperamos que con artículos como los presentados, donde se recalca la importancia de la detección temprana de la hepatotoxicidad secundaria al uso de medicamentos, se haga eco a lo sugerido por Labrador-López y colaboradores, quienes hacen un llamado al personal médico y a los sistemas de vigilancia farmacológica de las instituciones de salud del país, que puede incluir la participación de Colombia en la red LATINDILIN [6], con el fin de mejorar el registro de esta entidad, y aumentar la sensibilización de los médicos a ella, lo cual se traduce en una mejor y oportuna aten-ción a los pacientes.

Finalmente, aprovecho la oportunidad para agradecer a todos los autores y pares eva-luadores que han contribuido y asistido con la publicación de Hepatología en su primer año de creación.

Referencias

1. Andrade RJ, Chalasani N, Björnsson ES, Suzuki A, Kullak-Ublick GA, Watkins PB, et al. Drug-induced liver injury. Nat Rev Dis Primers 2019;5:58. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0105-0.

2. Machancoses-Primo A, Pitarch-Flors R. Calculadoras. DILI Drug-induced liver injury. Escala Council for International Organizations of Medical Sciences/Roussel Uclaf Causality Assessment Method (CIOMS/RUCAM). Valencia, España: Rapid Critical Care Consult; 2013. Acceso 26 de junio de 2020. Dispo-nible en https://www.rccc.eu/scores/RUCAM.html.

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https://doi.org/10.1038/s41572-019-0105-0https://www.rccc.eu/scores/RUCAM.htmlhttps://doi.org/10.1007/s00204-017-2002-1https://doi.org/10.1038/srep25187https://doi.org/10.1002/hep.29802https://doi.org/10.1002/cld.840


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Revista de la Asociación Colombiana de Hepatología


Artículo de revisión

Tratamiento actual de la hepatitis C en ColombiaCurrent treatment for hepatitis C in Colombia

Juan Ignacio Marín-Zuluaga1, Gabriel Sebastián Díaz-Ramírez2

ResumenLa infección por el virus de hepatitis C (VHC) es una epidemia global que afecta a 71 millones de personas. El diagnóstico inicial se hace mediante la detección de anticuerpos contra el VHC, que luego requiere una prueba confirmatoria molecular, debido a que la determinación de anticuerpos no diferencia los individuos que tienen una infección activa, de aquellos con una infección resuelta y sin viremia. El objetivo del tratamiento de la infección crónica por VHC es curar la enfermedad, lo que se determina cuando se logra una respuesta viral sostenida; es decir, cuando no se detecta carga viral 12 semanas o más después de terminada la terapia. Para un tratamiento óptimo de la infección y al-canzar la curación, se recomienda evaluar previamente de manera no invasiva el estadio de fibrosis, y garantizar la adherencia durante todo el tiempo de tratamiento. En la presente revisión se incluyen las recomendaciones para el tratamiento de la infección crónica por VHC, según el genotipo viral, basadas en los medicamentos disponibles en nuestro medio y en los que próximamente estarán llegando al país.

Palabras clave: hepatitis C, tratamiento, genotipo, antivirales, respuesta virológica sostenida.

AbstractInfection with hepatitis C virus (HCV) is a global epidemic that affects 71 million people. Initial diagno-sis is made by detecting antibodies against HCV, which then requires a confirmatory molecular assay in order to discriminate individuals who have an active infection from those with a resolved infection and without active viremia. The goal of treating chronic HCV infection is to cure the disease, which is determined when a sustained virological response is achieved; that is, when viral load is not detected 12 weeks or more after completing treatment. For an optimal treatment of the infection and to achieve a cure, it is recommended to previously and non-invasively evaluate the fibrosis stage, and to guarantee adherence throughout the treatment period. This review includes some guidelines for the treatment of chronic HCV infection, according to the viral genotype, and based on the drugs available and soon to be available in our country.

Keywords: hepatitis C, treatment, genotype, antiviral agents, sustained virologic response.

1 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hepatología Clínica y Trasplante Hepático. Unidad de Hepato-logía y Trasplante Hepático, Hospital Pablo Tobón Uribe. Profesor, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. E-mail: [email protected].

2 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hepatología Clínica. Unidad de Trasplante Hepático, Funda-ción Valle del Lili. Profesor, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Valle. Cali, Colombia.

Conflicto de interés: los autores declaran que no tienen conflicto de interés.Hepatología 2020;1:99-115. Editora Médica Colombiana S.A., 2020©.Recibido el 20 de mayo 2020; aceptado el 28 de mayo 2020.

mailto:[email protected]

Tratamiento actual de la hepatitis C en Colombia

|Marín-Zuluaga JI, Díaz-Ramírez GS

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Introducción

La infección por virus de la hepatitis C (VHC) es una epidemia global. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 71 millones de personas viven actualmente con la infección [1-3]. Se estima que la prevalencia a nivel global es del 1% y las regiones del mundo más afectadas, de acuerdo con la OMS, son las del Medite-rráneo Oriental y Europa, con una preva-lencia del 2,3% y 1,5%, respectivamente. La mortalidad relacionada con enfermedad hepática crónica, en particular el desarro-llo de cirrosis y carcinoma hepatocelular, asociada a la infección por VHC, supera las 450.000 muertes por año [2-6]. En Estados Unidos se considera como la infec-ción de transmisión por vía sanguínea más común, con una prevalencia del 0,9% [7], en tanto que en Latinoamérica, la prevalen-cia de la infección fluctúa entre el 0,5% al 1,0% [8]. Dependiendo del país, la infec-ción por VHC puede concentrarse en algu-nos grupos de población, y actualmente se considera como principal factor de riesgo el uso de drogas por vía endovenosa, en particular en los países desarrollados don-de hay prácticas para una hemovigilancia adecuada [9].

En Colombia no existe a la fecha un estudio de prevalencia general de la in-fección por VHC; sin embargo, se han realizado estudios en poblaciones selec-cionadas, particularmente en donantes de bancos de sangre, lo que constituye un sesgo muestral considerable [10]. Se estima que el principal factor de riesgo para adquirir la infección es haber recibi-do trasfusiones de hemoderivados o tras-plantes de órganos antes de 1996, mo-mento en el que se generalizó el uso de la prueba de tamización con anticuerpos contra el VHC. Un estudio realizado en Antioquia, en 166 individuos con hepa-titis C crónica, encontró una prevalencia del 6,6% en aquellos que habían recibi-

do trasfusiones de hemoderivados antes de 1994 [11]. En Pereira, en 2014, se reportó una prevalencia serológica de VHC del 17,4% en usuarios de drogas in-travenosas [12], por lo que es necesario empezar a tener en cuenta este factor de riesgo en nuestra población.

El objetivo del tratamiento de la infección crónica por VHC es curar la enfermedad. La mayoría de los pacientes infectados pueden ser tratados de forma efectiva con los antivirales de acción directa (AAD), muchos de ellos disponibles en Colombia. Con la llegada de estos antivirales en sus diferentes combinaciones, se logran al-canzar tasas de respuesta viral sostenida (RVS) superiores al 90% [13,14]. En esta revisión se presentan las recomendaciones para el tratamiento de la infección cróni-ca por VHC, de acuerdo con el genotipo viral, basadas en los medicamentos dis-ponibles en nuestro medio y en los que próximamente estarán llegando al país.

Genotipos virales

Hasta el momento, se han descrito 8 ge-notipos del VHC y 86 subtipos [2,15], con una variabilidad entre los genomas del 30%, aproximadamente [5,16]. Esta variabilidad genética ha sido un obstá-culo para el desarrollo de una vacuna, y debe ser tenida en cuenta para un trata-miento antiviral efectivo, ya que cada ge-notipo e incluso subtipo, puede tener una sensibilidad diferente a los medicamentos disponibles [5]. El genotipo 1 es el más prevalente a nivel mundial, causando el 45% de las infecciones, seguido del ge-notipo 3, con el 25% a 30% [2,16], en tanto que los genotipos 2, 4 y 6 represen-tan la causa del 9%, 8% y 6% de las infec-ciones, respectivamente [16]. Finalmente, los genotipos 5, 7 y 8 están presentes en menos del 1% de las infecciones a nivel mundial, y se ubican en su gran mayo-ría en África [2]. En Colombia, en 2017,


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se realizó un estudio que incluyó 1.527 pacientes infectados por VHC, donde se confirmó que al igual que en la estadística a nivel mundial, el genotipo que predomi-nó fue el tipo 1 (88,6%), siendo el subtipo 1b el más frecuente en el 70% de los ca-sos, y el 1a en el 13,5% [17].

Tamización

La tamización es uno de los requisitos fun-damentales para que se cumpla la meta impuesta por la OMS de erradicar la infección por VHC para 2030 [18]. De acuerdo con las particularidades epide-miológicas descritas para nuestro país, y con base en las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) [19], se recomien-da hacer pruebas de tamización para aquellos pacientes con:

• Antecedentes de transfusión de hemode-rivados, o trasplante de órganos antes de 1996

• Antecedentes de hemodiálisis

• Infección por virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) y/o virus de la hepa-titis B (VHB)

• Antecedentes de uso de drogas intrave-nosas o inhaladas (incluso uso en solo una ocasión)

• Aumento de las enzimas aminotransferasas

• Exposición a sangre potencialmente con-taminada con el VHC (lesiones accidenta-les con agujas o exposición de mucosa)

• Riesgo de trasmisión vertical

Diagnóstico

Ante la sospecha de infección por VHC, la evaluación inicial deberá realizarse me-

diante inmunoensayos enzimáticos (EIA) que detecten anticuerpos totales contra el virus (anti-VHC), los cuales tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% [20,21]. Otra posibilidad es utili-zar pruebas rápidas, no ampliamente di-fundidas en nuestro país [2,22,23].

Todo paciente con una prueba anti-VHC positiva requiere una prueba confirmatoria, debido a que la detección de anticuerpos totales no diferencia los individuos que tienen una infección activa, de aquellos con una infección resuelta y sin viremia; es decir, la prueba que busca anticuerpos solo sirve para tamización [20]. El están-dar de oro son las técnicas moleculares, como las basadas en la reacción en cade-na de la polimerasa (PCR), que detectan el ARN viral, con posterior genotipificación para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente [2,20,23]. Aunque las PCR cualitativas y cuantitativas que determinan la carga viral tienen un límite inferior de de-tección muy similar, se recomienda solicitar las pruebas cuantitativas [24]. La tabla 1 resume la interpretación de los posibles re-sultados de las pruebas diagnósticas para infección por VHC.

Tratamiento de la infección crónica por VHC en Colombia

El objetivo del tratamiento de la infección crónica por VHC es curar la infección, lo que se determina cuando se logra una RVS; es decir, cuando no se detecta car-ga viral, 12 semanas o más después de completarse el tratamiento [25]. Cuando hay una RVS, se alcanza en más del 99% de los pacientes la curación de la infec-ción, lo cual se asocia con regresión de la actividad necroinflamatoria y la fibrosis en los pacientes que aún no tienen cirrosis, en tanto que en los cirróticos, se disminu-yen las complicaciones y se incrementa la supervivencia [26,27].



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En la última década se ha experimentado una revolución constante en el tratamiento de la infección por VHC [28]. En 2011 aparecieron los primeros AAD, telaprevir y boceprevir, para utilizarse en combinación con interferón pegilado (PEG-IFN) y ribavi-rina. Desde entonces, múltiples cambios se han dado en las pautas de tratamiento, y actualmente se dispone de diferentes com-binaciones de AAD libres de interferón, con tasas de RVS superiores al 90% [13,14], acompañadas de un profundo impacto en la historia natural de la enfermedad [29,30].

Al inicio, la RVS dependía del genotipo es-pecífico del virus (con los genotipos del 1 al 6), la presencia o no de cirrosis y la historia de tratamientos previos. Ahora se dispone de medicamentos que son pangenotípicos y con tasas de RVS que son independientes del grado de fibrosis hepática. Por lo tanto, la recomendación actual de la OMS para lograr la erradicación del VHC del mundo, es dar tratamiento a todos los pacientes con carga viral positiva, independiente del gra-do de fibrosis, con medicamentos pangeno-típicos, siendo solo necesario hacer geno-tipificación del VHC en aquellos pacientes que no se logre RVS [31].

El ARN del VHC codifica para una poli-proteína que es fraccionada en 3 proteínas estructurales y 7 no estructurales. Las proteí-nas no estructurales se convirtieron en los blancos terapéuticos para el desarrollo de

los AAD [32]. Los inhibidores de la proteasa NS3/4A tienen nombres que terminan en previr, los inhibidores de la proteína NS5A terminan en asvir y los inhibidores de la RNA polimerasa viral (NS5B) terminan en buvir [32]. Las combinaciones más impor-tantes de estos antivirales desarrolladas en la última década se muestran en la figura 1.

Desde la llegada a Colombia en 2013 de los primeros antivirales de acción directa, boceprevir y telaprevir, específicos para el genotipo 1, y que se debían utilizar en com-binación con PEG-IFN y ribavirina, se ha procurado de acuerdo a la disponibilidad de los medicamentos, adherirse a las reco-mendaciones de tratamiento de las socieda-des europea y americana para el estudio de las enfermedades hepáticas [33,34]. Luego en 2015 llegaron daclatasvir y asunaprevir, como combinación específica para el ge-notipo 1b, el más prevalente en Colombia. En 2015 también se dispuso de simeprevir para combinar con PEG-IFN y ribavirina, o combinar con sofosbuvir para el genotipo 1. En 2016 llegó la combinación de ombitas-vir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir para el genotipo 1, y para el genotipo 4 sin da-sabuvir. Finalmente, para 2017 la llegada de sofosbuvir y ledipasvir permitió la cura de otro gran número de pacientes. La expe-riencia colombiana con estos antivirales fue recopilada y publicada en 2019. De 195 pacientes tratados en 5 centros con diferen-tes combinaciones de AAD, se logró una

Anti-VHC ARN VHC Interpretación

+ + Infección aguda o crónica dependiendo del contexto

+ - Infección resuelta; infección aguda durante un período de baja viremia; prueba de anticuerpos falsa positiva

- + Infección aguda temprana; infección crónica en el contexto de inmunosupresión; prueba de ARN falsa positiva (muy infrecuente)

- - Ausencia de infección

Tabla 1. Interpretación de los resultados para las pruebas diagnósticasde la infección por VHC [13].


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RVS de 95,4%, como se muestra en la tabla 2 [35], estando acorde con la experiencia publicada en el resto del mundo.

Recomendaciones de tratamientosegún grupos específicosde pacientes

Las recomendaciones que se enuncian a continuación, se basan en los medicamen-tos disponibles en nuestro medio, y en los que próximamente estarán llegando al país.

1. Pacientes naive o pretratadoscon sofosbuvir más ribavirina,con o sin PEG-IFN

Genotipo 1

• Genotipo 1a

Se recomiendan las siguientes combina-ciones: elbasvir/grazoprevir, glecapre-vir/pibrentasvir y sofosbuvir/velpatasvir.

» Elbasvir/grazoprevir

Indicado en pacientes naive al tratamien-to o tratados con PEG-IFN, sin cirrosis o con cirrosis compensada (Child-Pugh A), con una viremia basal inferior a 800.000 UI/mL, con una duración de 12 sema-nas. Lo anterior se basa en los estudios C-EDGE-TN y C-EDGE-TE [36,37], en los que se observó una tasa de RVS de 92% para pacientes naive (144/157) y pretra-tados con PEG-IFN (55/60). En un aná-lisis integrado de todos los pacientes con genotipo 1a incluidos en estudios fase II y fase III con esta combinación, se observó una tasa de RVS de 99% (121/122) en los pacientes con una carga viral inferior a 800.000 UI/mL [34]. Sin embargo, la tasa de RVS se vio disminuida en el gru-po de pacientes con carga viral mayor de 800.000 UI/mL que tenían cepas virales con sustituciones asociadas a resistencia basal a inhibidores de NS5A. Por lo ante-rior, antes de iniciar tratamiento, y ya que

Figura 1. Combinación de antivirales de acción directa. IP: inhibidor de proteasa NS3/4A; NUC: análogo de nucleótido inhibidor de la RNA polimerasa viral (NS5B); NS5A: inhibidor de la NS5A.

NUC

IP IP

IP

IP

IP

NUC

NUC

NUC

NUC

NS5A

NS5A

NS5A

NS5A

NS5A

NS5A

NS5A

NS5A

Sofosbuvir-Ledipasvir

Grazoprevir-Elbasvir Paritaprevir-Ritonavir-Ombitasvir+Dasabuvir Sofosbuvir+Daclatasvir Asunaprevir+Daclatasvir

Sofosbuvir-Velpatasvir Glecaprevir-Pibrentasvir Sofosbuvir-Velpatasvir-Voxilaprevir



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Esquema AAD n RVS %

PrOD 65 65 100

DCV/ASV 60 56 93

PrOD+RBV 41 38 93

SOF/DCV+RBV 10 10 100

DCV/SMV+RBV 9 8 89

SOF/SMV 4 3 75

SOF/DCV 3 3 100

SOF/LDV+RBV 2 2 100

SOF+RBV 1 1 100

Total 195 186 95,4

RVS: respuesta viral sostenida; AAD: antivirales de acción directa; PrOD: paritaprevir/ritona-vir/ombitasvir/dasabuvir; DCV: daclatasvir; ASV: asunaprevir; RBV: ribavirina; SOF: sofosbu-vir; SMV: simeprevir; LDV: ledipasvir.

Tabla 2. Proporción de pacientes que lograron RVS. Tomado y adaptado [18].

existen otras opciones terapéuticas, no se recomienda su uso en el grupo de pacien-tes con genotipo 1a y carga viral basal mayor de 800.000 copias. Además, esta combinación está contraindicada en pa-cientes cirróticos descompensados o con historia previa de descompensación [34].

» Glecaprevir/pibrentasvir

Se recomienda en pacientes naive y pre-tratados con PEG-IFN, con una duración de 8 semanas en los pacientes no cirró-ticos, y de 12 semanas en los pacientes con cirrosis. Esta recomendación se basa en los estudios ENDURANCE-1, donde la tasa de RVS fue de 98% (150/152) en pacientes sin cirrosis, con 8 sema-nas de tratamiento [38], y en el EXPEDI-TION-1 [39], con una tasa de RVS del

98% (47/48) en pacientes con cirrosis, con una duración de 12 semanas. Esta combinación se contraindica en pacientes cirróticos descompensados o con historia previa de descompensación.

» Sofosbuvir/velpatasvir

Indicado en pacientes naive o pretra-tados, con o sin cirrosis compensada, con una duración de 12 semanas. Esta recomendación se basa en el estudio AS-TRAL-1 [40], en el que se obtuvo una tasa de RVS de 98% (206/210), incluyendo pacientes con los genotipos 1, 2, 4, 5 y 6, cirróticos y no cirróticos, resultados que han sido confirmados con datos de vida real [41,42]. Esta combinación pue-de administrarse en pacientes con cirrosis descompensada, adicionando ribavirina,


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y con una duración del tratamiento de 12 semanas. El uso de sofosbuvir no se re-comienda en pacientes con tasa de filtra-ción glomerular (TFG) menor de 30 mL/min/1,73m2.

Recomendaciones para el genotipo 1a

Se puede utilizar cualquiera de estas combinaciones:

» Elbasvir/grazoprevir: 12 semanas en los pacientes sin cirrosis o con ci-rrosis compensada, con carga viral basal



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» Sofosbuvir/velpatasvir: 12 semanas en los pacientes sin cirrosis o con ci-rrosis compensada

Genotipo 2

Para el tratamiento de la infección por VHC genotipo 2 se recomiendan las si-guientes combinaciones: glecaprevir/pi-brentasvir y sofosbuvir/velpatasvir.


La combinación glecaprevir/pibrentas-vir se recomienda en pacientes naive y pretratados con PEG-IFN o sofosbuvir más ribavirina, con o sin PEG-IFN pre-vio, con una duración de 8 semanas en los pacientes no cirróticos y de 12 semanas en los pacientes con cirrosis. Esta recomendación está basada en los resultados del estudio fase II SUR-VEYOR-2 [43], en el que se reportó una tasa de RVS de 98% (53/54) en pacientes sin cirrosis tratados durante 8 semanas. Esta combinación está con-traindicada en pacientes cirróticos des-compensados o con historia previa de descompensación.


La combinación sofosbuvir/velpatasvir se recomienda en pacientes naive o pre-tratados, con o sin cirrosis compensada, con una duración de 12 semanas. Esta recomendación se basa en el estudio AS-TRAL-2 [44], en el que se obtuvo una tasa de RVS de 99% (133/134), incluyendo todo tipo de pacientes con genotipo 2. Estos resultados han sido confirmados con datos de vida real. Esta combinación pue-de administrarse en pacientes con cirrosis descompensada. El uso de sofosbuvir no se recomienda en pacientes con TFG me-nor de 30 mL/min/1,73m2.

Recomendaciones para el genotipo 2

Se puede utilizar cualquiera de estas combinaciones:

» Glecaprevir/pibrentasvir: 8 semanas en pacientes sin cirrosis, y 12 sema-nas en pacientes con cirrosis com-pensada


Genotipo 3

Las combinaciones disponibles para el tratamiento de la infección por VHC ge-notipo 3 son: sofosbuvir/velpatasvir y gle-caprevir/pibrentasvir.


En pacientes no cirróticos se recomien-dan 12 semanas de tratamiento. Esta re-comendación está basada en el estudio ASTRAL-3 [44], en el que se obtuvo una tasa de RVS de 98% (160/163). En pa-cientes cirróticos se recomienda también la utilización por 12 semanas, sin riba-virina. Esta recomendación está basada en el estudio ASTRAL-3 [44], en el que se obtuvo una tasa de respuesta sin riba-virina de 91% (73/80), y en el estudio POLARIS-3 [45], en el que la tasa fue de 96% (105/109), también sin utilizar ribavirina. El beneficio del uso adicio-nal de ribavirina en estos pacientes, se observó fundamentalmente en aquellos con cepas virales con sustituciones aso-ciadas a resistencia basal a NS5A. Esta combinación puede administrarse en pacientes con cirrosis descompensada. El uso de sofosbuvir no se recomienda en pacientes con TFG menor de 30 mL/min/1,73 m2.


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En pacientes no cirróticos se recomienda el tratamiento con glecaprevir/pibrentasvir durante 8 semanas. Esta recomendación está basada en el estudio ENDURANCE-3 [46], en el cual la tasa de RVS global fue de 95% (149/157) para el tratamiento de 8 semanas, y de 96% (223/233) para el tratamiento de 12 semanas. En pacientes con sustituciones asociadas a resistencia basal a NS3/4A, la tasa de RVS con 8 se-manas de tratamiento fue de 86% (19/22), y con resistencias a NS5A (A30K) de 76% (12/16). De manera similar, en pacientes con fibrosis F3, la tasa de RVS fue de 89% (24/27). Por ello, cuando exista evidencia de la presencia de estos factores de mal pronóstico (fibrosis F3 o alguna de las cita-das resistencias), se recomienda alargar el tratamiento a 12 semanas.

En pacientes cirróticos naive, se recomien-da que la duración sea de 12 semanas, sustentado en el estudio SURVEYOR-2 [43], donde se encontró una tasa de RVS de 100% (48/48). En pacientes cirróti-cos sin respuesta previa a PEG-IFN, se recomienda una duración del tratamien-to de 16 semanas. Esta recomendación se basa en el estudio SURVEYOR-2 [43]. Esta combinación está contraindicada en pacientes cirróticos descompensados o con historia previa de descompensación.


Se puede utilizar cualquiera de estas com-binaciones:

» Glecaprevir/pibrentasvir: 8 semanas para pacientes no cirróticos. En caso de que haya factores de mal pronós-tico, extender el tratamiento a 12 semanas, y en pacientes con cirrosis compensada, a 16 semanas

» Sofosbuvir/velpatasvir: 12 sema-nas en pacientes tanto cirróticos como no cirróticos

Genotipo 4

Las combinaciones recomendadas para el tratamiento de la infección por VHC genotipo 4 son: elbasvir/grazoprevir, glecaprevir/pibrentasvir y sofosbuvir/vel-patasvir.

» Elbasvir/grazoprevir

Se recomienda elbasvir/grazoprevir du-rante 12 semanas en pacientes naive. En un análisis conjunto de ensayos clínicos con elbasvir/grazoprevir, 97 de 101 (96%) pacientes naive infectados con ge-notipo 4, tratados por 12 semanas, sin ribavirina, lograron RVS [47]. Esta combi-nación está contraindicada en pacientes cirróticos descompensados o con historia previa de descompensación.


Se recomienda la utilización de gleca-previr/pibrentasvir durante 8 semanas en pacientes sin cirrosis, y por 12 se-manas en pacientes con cirrosis. En el ensayo en fase III del ENDURANCE-4, se incluyeron 76 pacientes naive o pre-tratados con PEG-IFN y/o ribavirina y/o sofosbuvir, sin cirrosis hepática, que recibieron glecaprevir/pibrentasvir por 12 semanas [48]. De ellos, 76 (99%) lo-graron RVS. En el ensayo en fase III del EXPEDITION-1, se evaluaron 16 pacien-tes con el genotipo 4 y cirrosis compen-sada, que fueron tratados 12 semanas con glecaprevir/pibrentasvir, y todos lo-graron RVS [39]. Esta combinación está contraindicada en pacientes cirróticos descompensados o con historia previa de descompensación.



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Se recomienda la utilización de sofosbu-vir/velpatasvir durante 12 semanas. En el ensayo ASTRAL-1, que globalmente incluyó un 19% de pacientes cirróticos, se trataron 116 pacientes infectados con el genotipo 4 con sofosbuvir/velpatas-vir durante 12 semanas, de los cuales todos lograron RVS [40]. En el ensayo POLARIS-2 [45] se incluyeron 57 pa-cientes con el genotipo 4, tratados con sofosbuvir/velpatasvir, y el 98% alcanzó RVS. Igualmente, todos los 60 pacientes con el genotipo 4, incluidos en un aná-lisis integrado de pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis, participantes en ensayos del desarrollo clínico de sofos-buvir/velpatasvir, consiguieron RVS [49]. El uso de sofosbuvir no se recomienda en pacientes con TFG menor de 30 mL/min/1,73 m2.



» Elbasvir/grazoprevir: 12 semanas en pacientes naive

» Glecaprevir/pibrentasvir: durante 8 semanas en pacientes sin cirrosis, y 12 semanas en pacientes con cirrosis compensada


Genotipos 5 y 6

En estos pacientes se pueden utilizar las pautas de tratamiento con glecaprevir/pibrentasvir y sofosbuvir/velpatasvir.


Se recomienda la terapia con glecapre-vir/pibrentasvir durante 8 semanas en pacientes sin cirrosis, y durante 12 sema-nas en pacientes cirróticos. En el estudio ENDURANCE-5,6, de 23 pacientes con genotipo 5, y 61 con genotipo 6, 22 (96%) y 60 (98%) lograron RVS, respecti-vamente, sin diferencias entre cirróticos y no cirróticos [50]. Esta combinación está contraindicada en pacientes cirróticos descompensados o con historia previa de descompensación.


El tratamiento con sofosbuvir/velpa-tasvir se recomienda por 12 semanas. Veintitrés de 24 (96%) pacientes con genotipo 5, y los 38 (100%) con ge-notipo 6, tratados durante 12 semanas con sofosbuvir/velpatasvir en el ensayo ASTRAL-1 [40], consiguieron RVS. Los 9 pacientes con genotipo 6 en la rama de sofosbuvir/velpatasvir del POLARIS-2 [45], también consiguieron RVS. En un análisis integrado de pacientes con fi-brosis avanzada o cirrosis, en ensayos clínicos con sofosbuvir/velpatasvir, los 13 (100%) y 20 (100%) con genotipo 5 y 6, respectivamente, consiguieron RVS [49]. El uso de sofosbuvir no se reco-mienda en pacientes con TFG menor de 30 mL/min/1,73 m2.

Recomendaciones para los genotipos 5 y 6


» Glecaprevir/pibrentasvir: 8 sema-nas en pacientes sin cirrosis, y 12 semanas en pacientes con cirrosis compensada


HEPATOLOGÍA

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2. Tratamiento ante una falla terapéuticainicial con AAD

Aunque la tasa de RVS es cada vez más alta, existe un número limitado de pacien-tes que presentan falla terapéutica a los AAD. En estos casos es esencial hacer un análisis del cumplimiento terapéutico, que incluye un régimen óptimo, con la duración adecuada. El nuevo tratamien-to debe ser guiado por la probabilidad de respuesta según el perfil individual de resistencias, o bien de acuerdo al tratamiento previo recibido, si no existe opción de realizar determinación de re-sistencias.

La combinación sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir durante 12 semanas se re-comienda en pacientes sin cirrosis o con cirrosis compensada, con fracaso a cualquier régimen de antivirales de acción directa; esta recomendación se basa en los estudios POLARIS-1 y POLA-RIS-4 [51]. En el estudio POLARIS-1, que incluyó pacientes con falla a esquemas con inhibidores de NS5A, y con 46% de pacientes cirróticos, se obtuvo con este régimen durante 12 semanas, una tasa de RVS de 96% (253/263). En el estudio POLARIS-4, que incluyó pacien-tes con falla a esquemas sin inhibidores de NS5A, y con 46% de pacientes ci-rróticos, se obtuvo una tasa de RVS de 98% (178/182), con 12 semanas de tratamiento. No se observó en estos es-tudios ningún impacto del genotipo ni de las resistencias basales en la tasa de RVS. No existe ningún dato que permi-ta recomendar el uso concomitante de ribavirina. Para los pacientes cirróticos

descompensados que no pueden recibir un régimen que contenga un inhibidor de la proteasa, se recomienda sofosbu-vir/velpatasvir con ribavirina durante 24 semanas [51].

No se recomienda el uso de glecaprevir/pibrentasvir como terapia de rescate. Esta recomendación se basa en el estudio MA-GELLAN-1 [52]. La combinación de so-fosbuvir/glecaprevir/pibrentasvir puede ser utilizada como último rescate en pa-cientes con criterios de mala respuesta. Esta recomendación está basada en la inhibición más potente in vitro conseguida por pibrentasvir, en comparación con el resto de inhibidores de NS5A, y en los datos preliminares de un estudio en el que esta combinación consiguió casi un 100% de RVS. En el estudio MAGELLAN-3, esta combinación consiguió rescatar 22/23 pacientes con fracaso previo a glecapre-vir/pibrentasvir. Aunque no existe ninguna evidencia publicada, esta combinación podría considerarse en el rescate de so-fosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, que en muchos escenarios no alcanza el 100% de respuesta.

Recomendaciones para el tratamiento ante una falla terapéutica inicial con AAD

» Conocer el perfil de resistencias del paciente individual antes del nuevo esquema de tratamiento es útil, pero no imprescindible

» La combinación sofosbuvir/velpatas-vir/voxilaprevir durante 12 semanas está recomendada como terapia de rescate en todos los pacientes sin cirrosis o con cirrosis compensada que han fracasado a un tratamiento previo, independiente del tipo de tra-tamiento o del genotipo



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» En pacientes con cirrosis descompen-sada se puede utilizar la combina-ción sofosbuvir/velpatasvir con riba-virina, durante 24 semanas

» La combinación sofosbuvir/glecapre-vir/pibrentasvir debe ser reservada para casos excepcionales, como po-dría ser el rescate de pacientes que fallan a la combinación sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir o a gleca-previr/pibrentasvir

En la tabla 3 se resumen las recomenda-ciones para el tratamiento de la infección crónica por VHC, según el genotipo viral, basadas en los medicamentos disponibles en nuestro medio y en los que próxima-mente estarán llegando al país. En la ta-bla 4 se resumen las recomendaciones para el tratamiento de pacientes en situa-ciones especiales.

Oportunidades para accederal tratamiento

La carga de la enfermedad y el costo de los tratamientos para la hepatitis C, in-centivaron a la OMS a crear estrategias de salud pública, con el fin de erradicar la hepatitis C para el 2030. La meta es prevenir 71 millones de muertes, y para lograr esto, se debe diagnosticar el 90% de los individuos infectados y tratar por lo menos al 80% de ellos [31]. Muchos paí-ses elaboraron un plan nacional para las hepatitis virales, y Colombia no fue la ex-cepción [53]. Los esfuerzos de cada país se debían centrar en conocer la prevalen-cia y las diferencias poblacionales, deter-minar los principales factores de riesgo y aumentar la tamización de la infección, pero al mismo tiempo garantizar el acceso de los pacientes a los nuevos tratamientos. Y para lograr esto, era muy importante re-ducir el costo de los tratamientos, garan-tizando que los pacientes diagnosticados recibieran el manejo adecuado.

Por eso, desde el 2016, Colombia hace parte de una estrategia de la Organiza-ción Panamericana de la Salud (PAHO), y logró acceder a la compra centralizada de medicamentos, obteniendo con esto una reducción muy importante en los pre-cios, que ha permitido tratar a la fecha más de 3.000 pacientes con hepatitis C [54], convirtiéndose el país en ejemplo mundial en la compra de medicamentos para VHC. Inicialmente se compraron sofosbuvir, daclatasvir y sofosbuvir/ledi-pasvir, y desde 2018 se dispone de la combinación sofosbuvir/velpatasvir en una sola tableta, pangenotípica, para un tratamiento por 12 semanas, que precluye la necesidad de genotipificación, con un perfil de seguridad excelente en pacien-tes cirróticos y no cirróticos; recomendado como terapia de elección a la par de gle-caprevir/pibrentasvir, aún no disponible en Colombia, por las guías europea y americana para el manejo de la hepatitis C [33,34].

Según el informe de la cuenta de costo del Ministerio de Salud y Protección So-cial, entre enero de 2017 y diciembre de 2019 se prescribieron 3.855 tratamientos para VHC, y el porcentaje de pacientes con curación de VHC, con RVS posterior al tratamiento, es de 96,3%, siendo com-parable con los resultados de vida real.

Conclusiones

Las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la infección por VHC hacen posible la curación de esta entidad. La evolución de las terapias con AAD ha permitido en los últimos 10 años pasar de tasas de curación que iban entre 40% y 50%, y con muchos eventos adversos, a tener combinacio-nes de medicamentos antivirales de ac-ción directa, pangenotípicos, altamente efectivos, con tasas superiores al 90% de RVS y con mucha seguridad para


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Genotipo SOF/VEL GLE/PIB ELB/GRAZ SOF/VEL/VOX†

1a 12 semanas

Sin cirrosis:8 semanas

Cirrosis:12 semanas

12 semanas(ARN del VHC



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los pacientes. La terapia con AAD es una alternativa que ha revolucionado el tratamiento de la infección por VHC, y Colombia también ha sido partícipe de todos estos cambios, logrando estar a la par del mundo en el acceso a estos medicamentos, los cuales deben tener un uso eficiente y racional. Para conseguir el objetivo trazado por la OMS para el año 2030 de erradicar la hepatitis C, se debe hacer una búsqueda activa de los pacientes infectados, y luego del diag-nóstico, vincular estos pacientes en una ruta de atención en salud, que les permi-ta acceder a la curación de la infección.

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Cirrosis con descompensación actual o previa

12 semanas con

ribavirina*No No No

TFG


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HEPATOLOGÍA · Universidad ICESI, Fundación Valle del Lili Cali, Colombia Gabriel Sebastián Díaz Ramírez, MD, Esp Medicina Interna, Hepatología Clínica y Trasplante Universidad