Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
HEMOSTASEETCIRCULATIONEXTRACORPORELLE
Particularitésliéesàlapédiatrie
D.LASNE,Laboratoired’hématologie,hôpitalNecker
DIUréanimationdescardiopathiescongénitales,module318Janvier2019 1
• Sang en contact avec des composants nonphysiologiquesthrombogènes (circuitsetmembranesdeCEC,gazextérieurs…)
• Hypothermieplusoumoinsmarquée• Hémodilution• Récupérationsanguineparaspiration• Exposition de surfaces biologiques thrombogènes(tissusextravasculairesintactsoulésés)
Activationdelacoagulation2
InterventionchirurgicalesousCEC
FT
Ca2+
Ca2+
VII I= FBG
XIII
IX X IX
II V
VIII
XI
XII
Le système de la coagulation
3
4
FX a
Lacoagulationetsarégulation
FII
PLCa2+
a
Caillot fibrino-plaquettaire
Initiation FT-FVIIa
Amplification
FVa
FVIIIa
PLCa2+
FXIa
5
FX a
Lacoagulationetsarégulation
FII
PLCa2+
Amplification
FVa
FVIIIa
PLCa2+
a
AT
ATPS PCa
Caillot fibrino-plaquettaire
Initiation FT-FVIIa TFPI
Fibrinolyse
FXIa
6
FX a
SystèmecontactetCEC
FII
PLCa2+
Amplification
FVa
FVIIIa
PLCa2+
a
Caillot fibrino-plaquettaire
Initiation FT-FVIIa
Fibrinolyse
----------------- PK/HK/FXIIa/FXIa
EQUILIBRECOAGULOLYTIQUE
Mécanismesanticoagulants
Mécanismespro-coagulants
THROMBINE
FIBRINE
PlaquettesFacteursplasmatiquesdelacoagulation….
FT
Inhibiteursdelafibrinolyse(PAI)
TFPI
Endo
thélium
t-PA
TMPCPS
AT
7
L’hémostasepédiatrique
• Systèmedynamiqueprofondémentinfluencéparl’âge
Theinfluenceofdevelopmentalhaemostasisonthelaboratorydiagnosisandmanagmentofhaemostaticdisordersduringinfancyandchildhood.MaureenAndrew,MDetal.ClinicsinLaboratoryMedecine.1999;19:39-69
• EquilibrepropreauNné,aunourrissonetàl’enfant
CoagulationTestinginPediatricPatients:TheYoungAreNotJustMiniatureAdults.GiuseppeLippi,etal.SeminThrombHemost.2007;33:816-20
Forte influencede l’âge (gestationneletpostnatal) surla maturation des différentes composantes del’hémostase
– Maturation progressive jusqu’à l’âge de 6 mois, voirejusqu’àadolescence
– Maturationaccéléréechezl’enfantprématuré:lestauxdesprotéinesdelacoagulationatteignentdesvaleurssimilairesàcellesdesenfantsnésàtermeversl’âgede6mois
VariationsqualitativesetquantitativesValeursderéférencesspécifiques
HémostaseduNnéetdel’enfant
ToulonPetal,Thromb&Haemost.2016
Equilibrehémostatiquepropreaunouveaunéetàl’enfant
• Nouveauné:tendanceàl’hypercoagulabilitéü Diminutionphysiologiquedesinhibiteursdelacoagulation(AT,PC,
PS)ü AugmentationdesconcentrationsdeVWFetFVIIIü Augmentationdel’hématocrite
• Enfanceü Générationdethrombineretardéeetdiminuéeü Protectioncontrelathrombose
• Adolescenceü Adolescentes:augmentationdurisquethrombotique
Conséquencesépidémiologiquesetsurlaréponseautraitementanticoagulant
CvirnGetal.JThrombHaemost.2003MonaglePetal,Thromb&Haemost.2006
Viefœtaleü Plaquettes:nombrenormaldèsla18èmesemainedegrossesseü Facteursdelacoagulationdétectablesdèsla5èmesemainedegrossesseü Coagulationdusangfœtal:11semainesdegestationü Maturationdufoiefœtalü ConstitutiondesréservesenvitamineK
Périodenéonatale
ü Immaturitéhépatiquephysiologiqueü Clairanceaugmentéedesprotéinesdelacoagulationü CarenceenvitamineK:faiblepassagetransplacentairedelavitamineK
faibleconcentrationenvitamineKdulaitmaterneletabsencedefloreintestinaleendogènedanslespremiersjoursdevie(vitamineK2)
Maturationdel’hémostase
• Hyperplaquettosephysiologiqueenpériodepostnataleetchezlenourrisson.VMPnormal.ChristensenR.SeminarsinPerinatology.2009
• HyporéactivitéplaquettairechezleNnéetl’enfant.
Hémostaseprimaire
HézardN.ThrombHaemost2003
• FacteurWillebrand– concentrationsélevéeslespremiersmoisdevie– Nné:augmentationdesformesdetrèshautPM– Nadirvers1an– Pasd’influencedugroupesanguinchezlesenfantsdemoinsde1an
AppelIM.JThrombHaemost2012
Hurtaud-RouxMFetal,AFAR,2018
Facteursdelacoagulation
• TCAsouventallongé jusqu’à l‘âgede3mois(variableselonlesréactifs)
• TQ allongé (TP diminué) et mal corrélé auxconcentrationsdefacteursàlanaissance
• TestsglobauxpeuinformatifschezleNné• Examens spécialisés : déficits modérés difficilementinterprétables (bilan de thrombose et bilan demaladiehémorragique)
15
Conséquencessurlesexamensd’hémostase
16
-Évaluationdurisquehémorragiqueenpréopératoiredifficilechezlenouveauné:
-Importancedel’interrogatoireàlarecherched’ATCDfamiliauxetdel’examenclinique(recoSFAR2012)
-Difficultésdeprélèvement-FacteurII,V,VII,XplutôtqueleTQ
-TCAassociésinécessaireaudosagedesfacteursVIII,IX,XI±XII(enfonctiondurésultatduTCAoudel’interrogatoirefamiliale)
-Fibrinogène-Importancedelanumérationplaquettaire.Pasdetestsrapidesetfaiblespour
évaluerlafonctionplaquettaire
-Importancedel’ACTavanthéparinisation
17
Bilanpré-CECenpédiatrie
Mécanismesanticoagulants
Mécanismespro-coagulants
SangsousCEC
1.Activationdelacoagulationrisquede«caillotage»ducircuit
Jaggersetal,AnnThoracSurg,1999
SurveillanceperCEC
18
Surveillanceper-CEC
+anticoagulationSangsousCEC
Mécanismesanticoagulants
Mécanismespro-coagulants
2.Perturbationdel’hémostase
HémodilutionConsommation
Activationdelafibrinolyse
Risquehémorragique
19
ChallengeaucoursdesCEC
Eviterlathromboseetl’hémorragieperetpostCEC
1.AnticoagulationadéquateducircuitdeCEC
2.Maintenirl’équilibrecoagulolytique
Médicamentshémostatiques
TransfusiondeMDS
20
HéparineNonFractionnée(HNF):anticoagulantderéférence
Délaid’actionetdemi-viecourtsNeutralisationparlaprotaminePeud’effetssecondairesindésirables(TIHmaisrareenpédiatrie)
Trèsgrandesvariationsindividuellesenréponseàunedosefixed’héparine+++encoreplusimportanteschezl’enfant(tauxd’ATvariablechezNnés,hémodilution...)Enpédiatrie,sensibilitéplusfaibleàl’héparinequel’adulte.
Nécessitéd’unesurveillanceadaptéedel’HNFencoursdeCEC.
AnticoagulationducircuitdeCEC
21
Protocolesd’anticoagulationparl’HNFpendantlaCEC
Pasdeconsensus
Leplussouvent: Doseinitialede300à400UI/KgavantlaCEC perfusion continue ou bolus additionnels si let e s t d e s u r v e i l l a n c e i n d i q u e u n ed’anticoagulationinsuffisante
22
Difficultéderéalisercettesurveillancedansleslaboratoirescentraux:
Concentrationsélevéesd’héparine
Nécessitéd’obtentionrapidedesrésultats
Leplussouvent,surveillancepardestestsdebiologiedélocalisée,dontleplusrépanduestl’ACTou«ActivatedClottingtime»
23
L’ACT:tempsdecoagulationglobal
• Mesureletempsdecoagulationdusangtotalactivépardelacélite(CACT)oudukaolin(KACT)à37°Cenprésencedecalcium
• Mesuresurtoutl’actionanti-IIadel’HNF:refletdel’anticoagulationdupatient
• Très simple d’utilisation et fiable sous réserve de bien respecter les règles demaintenanceetdecontrôlesindiquéesparlefabriquant(décret2001-1154du05Déc2001etréglementationFrançaisesurlabiologiedélocalisé).Maintenance=nettoyagerégulier,vérificationdeT°C,CIQ• Nombreuxappareils:ACTPlus(Medtronic),Hemochron(ITC,Gamida)…
24
25
26
HemochronSignatureELITE(Gamida/ITC) ACTPlus(Medtronic)
27
CORRELATIONHR-ACT/AntiXaplasmatique
Corrélation ACT/antiXa plamatique
y = 68,417x + 135,05
R2 = 0,7667
0100200300400500600700800900
0 1 2 3 4 5 6 7
Activité anti Xa plasmatique (UI/mL)
ACT
(sec
)
N=27
R2=0,81siéliminationdesACT>600sec
(CaroleBourdin,Necker,Paris)
28
Limitesdel’ACT
§ Testglobal,sensibleàd’autresfacteursquel’HNF:
‒ Particularitédecertainspatients:déficitsévèreenfacteursdelacoagulation(facteursXII,…)présenced’inhibiteurs(anticoagulantscirculantsdetypelupique)
Importancedel’ACTavanthéparinisation‒ FacteursliésàlaCEC:influencedel’hypothermie,del’hémodilution,deladysfonctionplaquettaire
§ Problèmerèglementaire:traçabilitéuniquementsiconnexionsinformatiques
29
Limitesdel’ACT
§ Problèmedesvaleurscibles
Leplussouventrecommandées:400à700secmaisdiscuté
Tenircompte:‒ dutyped’appareil.Appareilsnoninterchangeables‒ desconditionsderéalisationdelaCEC
30
Rythmedestests(recommandationsANAES,Déc2004)
§ Endébutd’intervention+++
§ 5minaprèsl’administrationd’HNF
§ Toutesles30minutespendantlaCEC
§ IntérêtpourcontrôlerlaneutralisationenfindeCECdiscuté
31
ü Numérationplaquettaire(tubecitraté)
ü Contrôledelaneutralisationparuneactivitéanti-Xa
ü TPü Fibrinogène
DélaismoyensàNecker
<5’(80%)
<30’(90%)
32
SurveillancefindeCEC
§ ACT:vérificationpréalableindispensabledelasensibilitéàl’héparineenfindeCEC
§ Aulaboratoire:
33
MoutonCetal,.ThrombRes.2003
Anti-Xaplasmatiqueetprotamine
• Attention : tous les tests anti-Xa plasmatiques ne sont pas équivalents (additifs comme le dextran dans certains réactifs)
34
Groupe de patient Nombre de patients
Moyenne des différences (UI/
mL)
Différence minimale (UI/
mL)
Différence maximale (UI/
mL)Patient ayant une CEC prélevés 5 minutes après la neutralisation de
l’héparine par la protamine20 -0,22 0 - 0.56
Patients de réanimation de chirurgie cardiaque traités par HNF
34 -0.12 0 -0.3
Patients traités par HNF à l’hôpital Necker en dehors des réanimations
17 -0.05 0 -0.11
Tableau1:différencesobtenuesentrelamesuredel’activitéanti-XaavecleréactifSTA-LiquidAnti-XaetleréactifBiophenHeparinLR
(STA-LiquidAnti-Xa-BiophenHeparinLR)
Anti-Xaplasmatiqueetprotamine
EtudeDEXHEPencours
• Complicationshémorragiquesjusqu’à50%despatients(saignementsintracrâniensetpointsdeponctiondescanules)
• Complicationsthrombotiques:10-15%(thrombosesdecircuitsoudel’oxygénateur)
• AnticoagulationparHNF:cibleanti-Xa:0,3–0,6UI/ml• SupplémentationenAT:étudesrétrospectivesuniquement• Modificationdel’hémostaseaucoursdesECMO:
– Thrombopénie– Hyofibrinogénémie– Surveillancedel’hémostasenotammentdel’anti-Xacompliquéepar
l’hémolyse– SyndromedeWillebrandacquis(AVWS)fréquentvoirsystématique
ECMO
Roeleveldetal,EurJofheartfailure,2017Pasalaetal,ASAIOJ2014
BIOLOGIEDELOCALISEELESTESTSD’HEMOSTASEPROPOSES
36
I-Stat
37
1. Justifier les besoins de recourir à la biologie délocalisée • Arguments organisationnels • Arguments scientifiques • Arguments cliniques
2. Choix du matériel
3. Assurer la qualité • Contrôles • Formation et habilitation du personnel
ACCREDITATION COFFRAC – ISO EN 22870 Echéance 2020
38
Utilitédémontrée(médicoéconomique)
cf
Fournisseurs
ACT Oui -RecoGFHTpouraccréditation.Lasneetal.Annbiolclin2015
- ITC(hemochron)- Medtronic(ACT)- Abott(I-stat)…
TQ/INR Oui -RecoGFHTpouraccréditation.Brionne-Francoisetal.Annbiolclin2018
- Roche(CCXSplus)- Siemens(Xprecia)- Abbott(IStat)…
TEGROTEM
Fonctionducontexteetorganisationslocalesaveclesnouvellesgénérations
d’analyseurs
-PositionpaperGIHP.RoulletSetal.AnaesthCritCarePainMed.2018-BSHguidelineCurryNSetal.BJH2018
- Haemonetics- Werfen
DDimères Dépenddesorganisationslocales
-Vérificationdesseuilsindispensable!
- Cobas- StatusCSacuteCare
HepconHMS ? - Medtronic
VerifyNow ?
-Poursuitedesétudesencouragéedanslesreco
- Accumetrics
Multiplate - Roche
TEGPM NON -PbpréanalytiquesGiornietal,ResPractThrombHaemost.2017
- Haemonetics
ROTEMPLT ? - Werfen
….
40
TEG/ROTEM
• 2analyseursprincipauxenFranceü ROTEMSigmaetTEG6S:disparitiondesétapescritiquesdepipetage
ROTEMSIGMA TEG6S
ROTEM TEG
DistribuéparWerfen DistribuéparHaemonetics
ROTEMDELTA TEG5000
41
• Principedelathromboelastographie
Ø Etude des propriétés élastiques et visqueuses dusang total en temps réel pendant les différentesphasesdelacoagulation.
Ø Principe différent pour le TEG6S (métode deraisonnance)
Ø Apartirdesgraphiques:tempsd‘initiationdelacoagulation,vitessedeformationducaillotetstabilitédansletemps(fibrinolyse)
Ø Différentsréactifspourrecueillirdifférentesinformations
42
ROTEMEXTEM,INTEM,FIBTEM,
HEPTEM,APTEM
TQ/TCA FBG/PLQ Fibrinolyse
TEGetROTEMnoninterchangeables
TEGTEGKaolinavecousanshéparinase
TEGrapide(r-TEG)TEGfibrinogènefonctionnel
43
• ValidationcliniqueTEG/ROTEMØ Essentiellementenpéri-opératoire
§ Traumatisme sévère : TEG/ROTEM peuvent etre utiles dans desalgorithmes de prise en charge de la coagulopathie du traumatiséseuilsàvaliderdanschaquecentre
§ Hémorragie du post partum : TEG/ROTEMpeuvent etre utiles pourévaluerlaconcentrationdefibrinogèneencasd‘HPP
§ Chrirugiecardiaque:utilesauseind‘algorithmeenfind‘interventionetenpost-opératoire.EtudeFrançaiseencoursIMOTEC
§ Transplantationhépatique:pourraientetreutilesàladiminutiondelatransfusiondeproduitssanguin
• PositionnementØ AulaboratoireouauBO(règlementationdifférente)
RouletS,etal.AnaesthCritCarePainMed.2018;doi:10.1016/j.accpm.2017.12.014CurryNSetal.BrJHaematol.2018Sep;182(6):789-806ThomasWetal.JThrombHaemst2018;16:2336-2340
EVALUATIONDELAFONCTIONPLAQUETTAIREVerify Now
Multiplate TEG et TEG Platelet mapping
Platelet works
ROTEM
Godieretal,ArchCardiovascDis.2019
45
• DifficultésdevalidationØ TouslestestsbiologiquesnemesurentpaslamêmechoseØ PbdesvaleursderéférenceetdesseuilsØ Influence majeure du pré-analytique (qualité du prélèvement,
délaietmoded’acheminement,anticoagulant…)Ø AbsencedecontrôlesdequalitéØ Besoin en cardiologie : multiplication des tests proposés,
simples, protocoles de validation hétérogènes. Absence derecommandationsinternationales
Ø Formation et habilitations du personnel essentielles(problématiquespourcertainstests)
EVALUATIONDELAFONCTIONPLAQUETTAIRE
• Équilibrehémostatiquefragilechezl’enfant
• Importancedel’interrogatoireenpréopératoire
• Surveillance de l’anticoagulation per CEC et de la neutralisationpostCECrigoureuse:biologiedélocaliséeetlaboratoire
• Attente d’outils fiables pour l’évaluation rapide de la fonctionplaquettaire
46
CONCLUSION