Hemorragia obstetrica

PREVENCION Y PREVENCION Y MANEJO DE MANEJO DE

HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO

Dra. Rosario León GayossoDra. Rosario León Gayosso

Curso ENARM 2013 Curso ENARM 2013

DEFINICIONDEFINICION

Pritchard demostró que la pérdida promedio en Pritchard demostró que la pérdida promedio en

un parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 mlun parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 ml

Combs la propuso como la perdida o Combs la propuso como la perdida o

disminución del hematocrito en un 10%disminución del hematocrito en un 10%

El l0% del cambio del hematocrito entre la El l0% del cambio del hematocrito entre la

admisión y el periodo postparto (ACOG) admisión y el periodo postparto (ACOG)

La definió en forma clínica como: la paciente La definió en forma clínica como: la paciente

que necesita transfusiónque necesita transfusión

Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2006Guidlines. No. 88 April 2006

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Se presenta en un 5-15%Se presenta en un 5-15%

Segunda causa de mortalidad maternaSegunda causa de mortalidad materna

Causa de mortalidad materna: 11-25%Causa de mortalidad materna: 11-25%

En países subdesarrolladosEn países subdesarrollados

Nacimiento por vía vaginal: 4%Nacimiento por vía vaginal: 4%

Por vía cesárea en 6%Por vía cesárea en 6%

Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. Gleicher. 2000

Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003

ETIOLOGIAETIOLOGIA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Atonia uterinaAtonia uterinaRetención placentaria Retención placentaria Lesiones canal de partoLesiones canal de partoPlacenta acretaPlacenta acretaInversión uterinaInversión uterinaCoagulopatiasCoagulopatias

Hemorragias del parto y el alumbramiento. Bellart y Ll Cabero. Cuidado Prenatal. Cabero 2006

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Como un recurso de estos procesos pueden ser Como un recurso de estos procesos pueden ser valorados como las valorados como las “ cuatro T”“ cuatro T”

TONOTONO

TEJIDOTEJIDO

TRAUMA TRAUMA

TROMBINATROMBINA


Anormalidades de Anormalidades de contracción uterina contracción uterina ((TONO)TONO)

Sobredistensión Sobredistensión uterinauterina

PolihidramniosPolihidramnios

Gestación múltiple Gestación múltiple

MacrosomiaMacrosomia

Relajación músculo Relajación músculo uterinouterino

Expulsivo prolongadoExpulsivo prolongado

Parto fortuitoParto fortuito

ParidadParidad

Infección Infección intraamnioticaintraamniotica

FiebreFiebre

Ruptura de Ruptura de membranas membranas prolongadaprolongada

Distorsión anatomo-Distorsión anatomo-funcional del uterofuncional del utero

Útero fibrosoÚtero fibroso

Placenta previaPlacenta previa

Anomalías uterinasAnomalías uterinas

Retención de Retención de productos de la productos de la concepciónconcepción

(TEJIDO)(TEJIDO)

Productos Productos retenidosretenidos

Placenta Placenta anormalanormal

Retención de Retención de cotiledones cotiledones

Placenta Placenta incompletaincompleta

Cirugía uterina Cirugía uterina previaprevia

MultiparidadMultiparidad

Placenta Placenta anormalanormal

Retención de Retención de hematomahematoma

Atonia uterinaAtonia uterina

TRAUMATRAUMA del del tracto genitaltracto genital

Laceraciones Laceraciones de cervix, vagina de cervix, vagina o perineo perine

Parto Parto precipitadoprecipitado

Laceraciones, Laceraciones, extensiones en extensiones en las comisuras en las comisuras en la cesáreala cesárea

MalposiciónMalposición

Encajamiento Encajamiento profundo del profundo del productoproducto

Ruptura uterinaRuptura uterina Cirugía previa Cirugía previa uterinauterina

Inversión Inversión uterinauterina

MultiparidadMultiparidad

Placenta Placenta fúndicafúndica

Anormalidades Anormalidades de coagulacion de coagulacion (TROMBINA)(TROMBINA)

Estados Estados preexistentespreexistentes

1.1. Hemofilia AHemofilia A

2.2. Enfermedad von Enfermedad von WillebrandWillebrand

Coagulopatias hereditariasCoagulopatias hereditarias

Enfermedades del hígadoEnfermedades del hígado

1.1. Adquiridas en Adquiridas en embarazoembarazo

PTIPTI

Trombocitopenia con Trombocitopenia con preeclampsiapreeclampsia

CIDCID

PreeclampsiaPreeclampsia

Muerte fetal en úteroMuerte fetal en útero

Infección severaInfección severa

DesprendimientoDesprendimiento

Embolia liquido Embolia liquido amnióticoamniótico

GingivorragiaGingivorragia

FiebreFiebre

ÓbitoÓbito

Hemorragia antepartoHemorragia anteparto

Colapso súbitoColapso súbito

Presión arterial elevadaPresión arterial elevada

Tratamiento Tratamiento anticoagulanteanticoagulante

Historia de trastornos de Historia de trastornos de la coagulación la coagulación

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

CompensadaCompensada LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera

Perdida Perdida sanguíneasanguínea

500-1000ml 500-1000ml 10 a 15%10 a 15%

1000-1500 ml 1000-1500 ml 15-25%15-25%

1500 -2000ml 1500 -2000ml 25 a 35%25 a 35%

2000-3000 ml 2000-3000 ml 35-45%35-45%

Cambios en Cambios en TATA

NingunoNinguno Caída leveCaída leve

80-100mmHg80-100mmHg

Marcada Marcada caída 70-80 caída 70-80 mmHGmmHG

Profunda Profunda

50 -70mmHg50 -70mmHg

Cuadro Cuadro clínicoclínico

Palpitaciones Palpitaciones MareosMareos

TaquicardiaTaquicardia

Debilidad, Debilidad, Sudoración, Sudoración, TaquicardiaTaquicardia

Palidez, Palidez, Oliguria, Oliguria, DecaimientoDecaimiento

Colapso, Colapso, Disnea, Disnea,

AnuriaAnuria


Manifestaciones y Cantidad de Manifestaciones y Cantidad de SangradoSangrado

017

2025

30

3540

45

0 10 20 30 40 50

%Porcentaje de Sangrado

Shock IrreversibleShock Irreversible

Shock SeveroShock Severo

CoagulopatíaCoagulopatía

Shock MaternoShock Materno

Muerte FetalMuerte Fetal

Manifestaciones MaternasManifestaciones Maternas

Manifestaciones FetalesManifestaciones Fetales

NingunaNinguna

2,6552,6552,5002,5002,0002,0001,8001,8001,5001,5001,2001,2001,0001,0005,9005,900

HEMORRAGIAHEMORRAGIA POSTPARTO POSTPARTOTratamientoTratamiento concon perdidaperdida < <2,5002,500

Utero contraídoUtero contraído

LaceraciónLaceración

ReparaciónReparación Coagulopatía Coagulopatía

PlasmaPlasmaPlaquetasPlaquetas

CrioprecipitadosCrioprecipitados

Revisión de cavidadRevisión de cavidad

++ Masaje uterinoMasaje uterino

++ Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Ligadura Arteria uterinaLigadura Arteria uterinaoo

Ligadura de HipogástricasLigadura de Hipogástricasoo

HisterectomíaHisterectomía

VigilanciaVigilancia

NONO

SISI

Manejo del tercer periodo de Manejo del tercer periodo de trabajo de partotrabajo de parto

MANEJO ACTIVOMANEJO ACTIVO Administración de Administración de

oxitocina profiláctica oxitocina profiláctica

posterior al nacimiento posterior al nacimiento

del producto.del producto. Rápido pinzamiento y Rápido pinzamiento y

corte del cordón corte del cordón

umbilicalumbilical Tracción controlada Tracción controlada

del cordón umbilicaldel cordón umbilical

MANEJO PASIVOMANEJO PASIVO

Esperar signos de Esperar signos de

desprendimiento.desprendimiento.

Alumbramiento en Alumbramiento en

forma espontáneaforma espontánea

Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003

MANEJO DE LA HEMORRAGIA MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO

Es muy importante la detección precoz.Es muy importante la detección precoz.

Observarlas en forma rutinaria.Observarlas en forma rutinaria.

Si presenta hemorragia excesiva:Si presenta hemorragia excesiva: Determinar la causa de la hemorragiaDeterminar la causa de la hemorragia

Iniciar medidas de resucitaciónIniciar medidas de resucitación

Uso de soluciones cristaloidesUso de soluciones cristaloides

Solicitar BH, cruce, grupo y RhSolicitar BH, cruce, grupo y Rh

MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP

Exploración del tracto genital.Exploración del tracto genital.

Se debe revisar las posibles causas de la Se debe revisar las posibles causas de la HP: “ Regla de las 4 T ”.HP: “ Regla de las 4 T ”.

TONOTONO MasajeMasaje

CompresiónCompresión

DrogasDrogas

TEJIDOTEJIDO Retiro manualRetiro manual

CuretajeCuretaje

Inyección umbilicalInyección umbilical

MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP

USO DE MEDICAMENTOS UTEROTONICOS

Medidas quirúrgicas

TRAUMATRAUMA Corregir inversiónCorregir inversión

Reparar laceraciónReparar laceración

Identificar rupturaIdentificar ruptura

TROMBINATROMBINA Revertir Revertir anticoagulacionanticoagulacion

Reemplazar factoresReemplazar factores

HEMORRAGIA POSTPARTO HEMORRAGIA POSTPARTO

La hemorragia compromete la vida de la La hemorragia compromete la vida de la pacientepaciente

Solicitar sangre y personal capacitadoSolicitar sangre y personal capacitado

Compresión manualCompresión manual

FARMACOS UTEROTONICOSFARMACOS UTEROTONICOS

Administración de coloides, sangre.Administración de coloides, sangre.

Empaquetamiento UterinoEmpaquetamiento Uterino

HEMORRAGIA OBSTETRICAHEMORRAGIA OBSTETRICA

EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO

LACERACIONES DEL LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL TRACTO GENITAL

HEMATOMASHEMATOMAS

Tratamiento Tratamiento FarmacologicoFarmacologico

OXITOCINAOXITOCINAHormona sintética Hormona sintética

Uso intravenoso, intramuscular e intramiometrialUso intravenoso, intramuscular e intramiometrial

Efectos adversos raros: vomito y nausea Efectos adversos raros: vomito y nausea ocasional.ocasional.

Respuesta dura: 30-60minutos (IM)Respuesta dura: 30-60minutos (IM)

Inicio de acción: 1 a 2 minutosInicio de acción: 1 a 2 minutos

Dosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMMDosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMM

Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 20002000

METILERGONOVINAMETILERGONOVINA

Inicio de acción: 5 minutosInicio de acción: 5 minutos

Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg. Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg. También en bolo IV o IMM de 1.25mgTambién en bolo IV o IMM de 1.25mg

Causa vasoespasmo periférico y exacerbar Causa vasoespasmo periférico y exacerbar hipertensiónhipertensión

Nausea y vomitoNausea y vomito

No usar en paciente con hipertensiónNo usar en paciente con hipertensión

Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000April 2000

CARBETOCINACARBETOCINAAgonista receptor oxitocina 1987Agonista receptor oxitocina 1987

IVIV acción: 2 minutos y duración de efecto 6 acción: 2 minutos y duración de efecto 6

minutos y dura 1 hora.minutos y dura 1 hora.

IMIM acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2 acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2

horas.horas.

Dosis de 100 mcg, máximo de 200mcgDosis de 100 mcg, máximo de 200mcg

Náusea, dolor, prurito, vómitoNáusea, dolor, prurito, vómito

Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000

MISOPROSTOLMISOPROSTOL

Análogo sintético de prostaglandina E1Análogo sintético de prostaglandina E1

600 Microgr. VO 600 Microgr. VO

Usado por vía oral y rectal.Usado por vía oral y rectal.

Se puede usar en paciente con Se puede usar en paciente con hipertensiónhipertensión

Nausea, vómito, diarreaNausea, vómito, diarrea

Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Chocrane Library. 2003

VASOPRESINAVASOPRESINACausa vasoespasmoCausa vasoespasmo

Se informaron 6 casos de placenta acreta, Se informaron 6 casos de placenta acreta, cesando la hemorragia sin cirugía.cesando la hemorragia sin cirugía.

20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)

Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de la Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de la zona de hemorragia.zona de hemorragia.

Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.

Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 200088 April 2000

DrogaDroga DosisDosis Efectos adversosEfectos adversos ContraindicaciónContraindicación

OxitocinaOxitocina 10 unidades IM IMM10 unidades IM IMM

5 unidades iv bolo5 unidades iv bolo

10 a 20 unidades/litro10 a 20 unidades/litro

Usualmente ningunaUsualmente ninguna

Contracción dolorosaContracción dolorosa

NauseaNausea

VomitoVomito

Hipersensibilidad a la Hipersensibilidad a la drogadroga

Maleato de Maleato de metilergonovinametilergonovina

0.25 mg IM0.25 mg IM

0.125 mg iv0.125 mg iv

Repetir cada 5 Repetir cada 5 minutosminutos

Dosis máxima 5Dosis máxima 5

Vasoespasmo Vasoespasmo periféricoperiférico

HipertensiónHipertensión

NauseaNausea

vomitovomito

Hipertensión Hipertensión hipersensibilidad a la hipersensibilidad a la drogadroga

CarboprostCarboprost 0.25 IM/IMM repetir 0.25 IM/IMM repetir cada 15 minutos cada 15 minutos dosis máxima 8 dosisdosis máxima 8 dosis

DiarreaDiarrea

NauseaNausea

VomitoVomito

BroncoespasmoBroncoespasmo

DebilidadDebilidad

Enfermedad Enfermedad cardiaca, pulmonar, cardiaca, pulmonar, renal o hepática renal o hepática


VasopresinaVasopresina 20 unidades diluida 20 unidades diluida en 100 mlen 100 ml

Salina normal = (0.2 Salina normal = (0.2 unidades/ml)unidades/ml)

Inyectar 1 ml en zona Inyectar 1 ml en zona de sangradode sangrado

Hipertensión agudaHipertensión aguda

BroncoespasmoBroncoespasmo

Dolor abdominalDolor abdominal

Angina Angina

CefaleaCefalea

VértigoVértigo

Enfermedad Enfermedad coronariacoronaria


HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO

MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO LaparotomíaLaparotomía Ligadura de arterias uterinas Ligadura de arterias uterinas Ligadura de arterias hipogástricasLigadura de arterias hipogástricas Histerectomía:Histerectomía:

7-13 por 10000 nacimientos7-13 por 10000 nacimientos

Diversas causasDiversas causas

LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA

Relativamente seguroRelativamente seguro

Permite embarazos futuros Permite embarazos futuros

La técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en La técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en el segmento uterino inferior el segmento uterino inferior

Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en dirección Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en dirección medial de los vasos uterinos, a través del miometrio y medial de los vasos uterinos, a través del miometrio y después lateral respecto de los vasos, a través del después lateral respecto de los vasos, a través del ligamento ancho. ligamento ancho.

Algunos autores recomiendan realizar una segunda Algunos autores recomiendan realizar una segunda ligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y el ligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y el útero.útero.

LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA

LIGADURA DE ARTERIAS LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICASHIPOGASTRICAS

TECNICA B-LYNCH.TECNICA B-LYNCH.

HISTERECTOMIA OBSTETRICAHISTERECTOMIA OBSTETRICA

De 123 casos, 49.6% por placenta acreta De 123 casos, 49.6% por placenta acreta o precreta.o precreta.

Atonia y Ruptura uterina, extensión de Atonia y Ruptura uterina, extensión de histerotomia, hematoma en ligamento histerotomia, hematoma en ligamento ancho posterior a forceps, laceraciones de ancho posterior a forceps, laceraciones de cervix y vagina.cervix y vagina.

Histerectomia subtotalHisterectomia subtotal

HEMORRAGIA POST HEMORRAGIA POST HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA

La HTA no garantiza el control de la La HTA no garantiza el control de la

hemorragia.hemorragia.

Sitios difíciles o imposibles de alcanzar, Sitios difíciles o imposibles de alcanzar,

coagular o suturar.coagular o suturar.

Los vasos se pueden retraer en espacio Los vasos se pueden retraer en espacio

retroperitonealretroperitoneal

EMPAQUETAMIENTO EMPAQUETAMIENTO ABDOMINALABDOMINAL

Se ha usado por hemorragia continua de Se ha usado por hemorragia continua de la superficie peritoneal.la superficie peritoneal.

Existe una coagulopatia de consumoExiste una coagulopatia de consumo

Es empaquetada firmemente con Es empaquetada firmemente con compresas.compresas.

Retiro 24 horas después.Retiro 24 horas después.

Correción de la coagulopatíaCorreción de la coagulopatía

También se usa un empaquetamiento También se usa un empaquetamiento transvaginal.transvaginal.

EMBOLIZACION DE ARTERIA EMBOLIZACION DE ARTERIA UTERINA/ ILIACA INTERNAUTERINA/ ILIACA INTERNA

Descrita en año de 1979.Descrita en año de 1979.

Desventajas:Desventajas: Tiempo necesario (1 a 2 horas)Tiempo necesario (1 a 2 horas) Disponibilidad de personal y equipoDisponibilidad de personal y equipo

Útil en pacientes con hemorragia Útil en pacientes con hemorragia

postparto estables.postparto estables.

O cuando la opción quirúrgica se agoto.O cuando la opción quirúrgica se agoto.

Documents

Hemorragia obstetrica