HEALTH COST AND SERVICES UTILIZATION STUDY · QUESTIONS, STATE: “Le estoy haciendo estas preguntas porque a algunas personas que están enferma a veces les cuesta contestar estas

HEALTH COST AND

SERVICES UTILIZATION STUDY

(SPANISH VERSION)

PATIENT BASELINE QUESTIONNAIRE

REVISED MODULES 1 - 15

February 19, 1996

Copyright ©1995 RAND

- i -

TABLE OF CONTENTS (FOR SPANISH VERSION)

1. INTRODUCTION AND INFORMED CONSENT .............................................................................. 1

Introduction ......................................................................................................................................... 2 2. USUAL SOURCE OF CARE AND ACCESS TO CARE.................................................................. 5

Section A: Usual Source Of Medical Care ...................................................................................... 5 Section B: Usual Source Of Dental Care....................................................................................... 11 Section C: General Access To Care .............................................................................................. 13 Section D: Case Management ....................................................................................................... 15 3. HIV TESTS AND STAGING ............................................................................................................ 17

Section A: HIV Tests ....................................................................................................................... 17 Section B: Lab Stage ...................................................................................................................... 20 Section C: Clinical Stage ................................................................................................................ 22 4. SYMPTOMS AND TREATMENT .................................................................................................... 25

Section A: Symptoms Checklist ..................................................................................................... 25 Section B: Headache ...................................................................................................................... 31 Section C: Cough or Breathing Difficulties .................................................................................... 34 Section D: Weight Loss .................................................................................................................. 37 Section E: Diarrhea ......................................................................................................................... 40 Section F: Kaposi’s Sarcoma ......................................................................................................... 43 Section G: Vaginal Discharge ........................................................................................................ 45 Section H: Treatments .................................................................................................................... 47 5. INSURANCE COVERAGE .............................................................................................................. 59

Section A: Public Coverage............................................................................................................ 59 Section B: Private Coverage .......................................................................................................... 61 Section C: Characteristics of Primary Private Insurance Plan..................................................... 69 6. UTILIZATION OF CARE.................................................................................................................. 71

Section A: Services Used ............................................................................................................... 71 Section B: Inpatient Hospital Stays................................................................................................ 73 Section C: Nursing Home/Residential Care Stays........................................................................ 82 Section D: Visits to Emergency Rooms and Urgent Care Centers.............................................. 83 Section E: Medical Visits ................................................................................................................ 88 Section F: Visits During the Population Definition Period ............................................................ 95 Section G: Mental Health Providers............................................................................................... 96 Section H: Other Health Care Providers........................................................................................ 98 Section I: Home Health Services ................................................................................................ 100 Section J: Dental Services............................................................................................................ 103 Section K: Medications ................................................................................................................. 105 7. RESIDENTIAL HISTORY, CURRENT HEALTH AND DISCLOSURE OF HIV STATUS.......... 107

Section A: Residential History and Migration .............................................................................. 107

- ii -

Section B: Current Health ............................................................................................................. 111 8. HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE....................................................................................... 113

- iii -

9. SOCIAL SUPPORT AND COPING............................................................................................... 117

Section A: Social Support ............................................................................................................. 117 Section B: Coping ......................................................................................................................... 119 Section C: Patient Satisfaction ..................................................................................................... 120 Section D: Discrimination And Domestic Violence ..................................................................... 123 10. UNMET NEEDS FOR MEDICAL AND NON-MEDICAL CARE................................................... 125

Section A: Competing Needs ....................................................................................................... 125 Section B: Unmet Non-Medical Needs ........................................................................................ 126 11. MENTAL HEALTH ......................................................................................................................... 131

Section A: Generalized Anxiety Disorder .................................................................................... 131 Section B: Panic Attack ................................................................................................................ 134 Section C: Depression .................................................................................................................. 136 Section D: Dysthymia.................................................................................................................... 144 Section E: Drug Dependence....................................................................................................... 146 Section F: Alcohol Use ................................................................................................................. 149 12. PATIENT DESCRIPTION .............................................................................................................. 153 13. KNOWLEDGE ................................................................................................................................ 173

Section A: Knowledge for Early Stage Cases ............................................................................. 173 Section B: Knowledge Late Stage Cases.................................................................................... 175 Section C: Perceptions About Therapies .................................................................................... 176 Section D: Self-Perceived Knowledge, Trust, Self Care ............................................................ 177 Section E: Knowledge and Decision Making............................................................................... 179 Section F: Preferences Regarding Health States and Treatment Approaches ........................ 180 14. CONTACT AND TRACKING INFORMATION ............................................................................. 183

Section A: Locating Information ................................................................................................... 183 Section B: Proxy Information........................................................................................................ 191 15. PAYMENT AND THANK YOU ...................................................................................................... 195

1

1. INTRODUCTION AND INFORMED CONSENT INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m. INTERVIEWER: CODE ONE

(Circle One)

PERSONAL INTERVIEW................................... 1

TELEPHONE INTERVIEW ................................ 2 INTERVIEWER: CODE ONE

(Circle One)

INTERVIEW WITH RESPONDENT .................. 1

INTERVIEW WITH PROXY ............................... 2 INTERVIEWER: CODE ONE

(Circle One)

ENGLISH INTERVIEW....................................... 1

SPANISH INTERVIEW....................................... 2

2

Introduction Esta entrevista es sobre su cuidado médico y otros temas relacionados. Tomará más o menos dos horas. Podemos tomar un descanso en cualquier momento que Ud. sienta que lo necesite, sólo dígame. Le pagaremos $25 en efectivo por completar la entrevista. 1. Antes de comenzar, tengo que darle un documento de consentimiento para que lo lea y lo firme,

con un folleto que explica un poco más el estudio.

(Circle One) FULL INFORMED CONSENT ALREADY SIGNED.................... 1 → SKIP TO 3

FULL INFORMED CONSENT NOT SIGNED .............................. 2 2. HAVE RESPONDENT READ AND SIGN INFORMED CONSENT FORM.

RETAIN TOP COPY OF INFORMED CONSENT FORM.

LEAVE BOTTOM COPY AND BROCHURE WITH RESPONDENT. POINT OUT 1-800 NUMBER IN BROCHURE IN CASE RESPONDENT HAS ANY QUESTIONS

OR PROBLEMS (1-800-700-2464). HAS R SIGNED INFORMED CONSENT? (Circle One)

YES ........................................................ 1 NO......................................................... 2 → DO NOT

PROCEED WITH INTERVIEW UNTIL R SIGNS FORM

3. Gracias. Antes de que comencemos, voy a hacerle unas preguntas de información general que

le hago a todo el mundo. INTERVIEWER NOTE: IF THE RESPONDENT ASKS WHY YOU ARE ASKING THESE

QUESTIONS, STATE: “Le estoy haciendo estas preguntas porque a algunas personas que están enferma a veces les cuesta contestar estas preguntas y necesito saber el tipo de preguntas que tal vez le den dificultad a usted antes de empezar la entrevista.”

¿En qué año estamos? (Circle One)

CORRECT RESPONSE..................................... 1

ANY OTHER RESPONSE ................................. 2 4. ¿En que mes estamos? (Circle One)


3

ANY OTHER RESPONSE ................................. 2 5. ITEM DROPPED

4

6. ¿Quién es el Presidente de los Estados Unidos?

(Circle One)


ANY OTHER RESPONSE ................................. 2 7. ¿Quién fue el Presidente antes de él?

(Circle One)


ANY OTHER RESPONSE ................................. 2 ITEMS 8-9 DROPPED 10. ¿Qué día de la semana es?

(Circle One)


INCORRECT RESPONSE................................. 2 11. DROPPED 12. Le vamos a preguntar sobre su cuidado médico, cómo se ha estado sintiendo, y algunas

cuestiones económicas. Durante la mayoría de la entrevista vamos a estar hablando de un período de tiempo que va desde hace seis meses hasta hoy, es decir entre (fecha hace seis meses) y hoy. Voy a encerrar en un círculo este período de tiempo en el calendario.

OUTLINE 6 MONTH PERIOD ON CALENDAR AND CROSS OUT TIME BEFORE AND AFTER. ¿Por qué no se queda con el calendario para usarlo como referencia durante la entrevista? GIVE R THE CALENDAR PAGE. Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas para ayudarlo/a a pensar en este períod de

tiempo. ¿Se acuerda de dónde estaba viviendo hace seis meses?

(Circle One)

YES...................................................................... 1

NO........................................................................ 2 13. ¿Recuerda cualquier cosa que le haya ocurrido al principio de este período que fuera importante para Ud?

(Circle One)

5

YES...................................................................... 1

NO........................................................................ 2

6

14. ¿Puede pensar en otros eventos importantes que hayan ocurrido durante este período de seis meses?

(Circle One)

YES...................................................................... 1

NO........................................................................ 2

1

2. USUAL SOURCE OF CARE AND ACCESS TO CARE

Sección A: Forma (Fuente) Habitual de Atención Médica INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m. A0. CODE RESPONDENT’S GENDER. (Circle One)

MALE ......................................................................... 1

FEMALE .................................................................... 2 Me gustaría empezar por preguntarle donde obtiene atención médica para el VIH. A1. ¿Hay un lugar en especial, por ejemplo el consultorio de un doctor o una clínica, donde usted va

generalmente para la mayor parte de su tratamiento del VIH, como para que le hagan un conteo de las células T o para recibir medicamentos relacionados con el VIH?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO A4 A2. ¿Cuál es el nombre, la dirección y el número de teléfono de este lugar?

PROVIDER NAME

STREET ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE A3. ¿Cuánto tiempo ha tenido esta forma regular de atención para el tratamiento del VIH?

ENTER HOW LONG: CIRCLE UNIT: DAYS..................... 1

WEEKS ................. 2

MONTHS............... 3

YEARS .................. 4

EVERYONE SKIP TO A6

2

A4. (HAND R CARD #1) ¿Porqué no tiene una forma (un medio) regular de atención para el tratamiento del VIH?

(Circle All That Apply)

a. NO PODIA PAGAR SU FORMA REGULAR DE ATENCION............................... 1

b. NO SABIA DONDE ENCONTRAR ATENCION MEDICA REGULAR PARA EL VIH ........................................................................................................... 2

c. NO PODIA CONSEGUIR CITAS REGULARES EN NINGUN LADO .................. 3

d. NO HAY NINGUNA DISPONIBLE .......................................................................... 4

e. NO PENSE QUE FUERA NECESARIO................................................................. 5

f. PENSE QUE ERA NECESARIO, PERO NUNCA INTENTE CONSEGUIRLA ....................................................................................................... 6

g. NO SABIA DONDE ENCONTRAR A UN DOCTOR REGULAR QUE HABLE EL MISMO IDIOMA QUE YO .................................................................... 7

h. OTRO........................................................................................................................ 8 A5a. ¿Hay un lugar en especial, como el consultorio de un doctor o una clínica, donde usted va

normalmente para la atención de cualquier otro problema médico (de salud)? (Circle One)

YES .............................................................. 1 NO ................................................................ 2 → SKIP TO A18 A5b. ¿Cuál es el nombre, la dirección y el número de teléfono de este lugar? INTERVIEWER: PROBE FOR NAME, ADDRESS, CITY, STATE, ZIP CODE AND PHONE

NUMBER. NAME:

ADDRESS:

CITY/STATE/ZIP:

PHONE: A5c. ¿A quién consulta (ve) normalmente allí? (Circle One)

Un doctor, .................................................................. 1

Una enfermera especializada o a un/a asistente médico, (physician’s assistant) o ............................. 2

Una enfermera? ........................................................ 3

OTHER ...................................................................... 4

3

A5d. ¿Cómo se llama esta persona? FIRST:

LAST:

EVERYONE SKIP TO A18

A6. INTERVIEWER: CHECK A0 (Circle One) A0 IS CODED 1......................................................... 1 → SKIP TO A8

A0 IS CODED 2......................................................... 2 → SKIP TO A7 A7. ¿Recibe Ud. su atención ginecológica en el mismo lugar donde usted va para la mayor parte del

tratamiento del VIH? (Al decir atención ginecológica quiero decir exámenes pélvicos, como el PAP (la prueba del cáncer o Papanicolau) o tratamiento para problemas femeninos específicos tales como la picazón (comezón) vaginal, dolor vaginal, o por sangrado cuando no tiene su menstruación, (regla/período).

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2 A8. En el lugar donde usted va para recibir la mayor parte de la atención médica para el VIH, por lo

general ,¿ve a la misma persona como un/a doctor/a en especial, un/a enfermero/a, o un/a asistente del doctor, en la mayoría de sus visitas?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO A13 A8a. ¿Quién le atiende:

(Circle One)

Un/a doctor/a, ............................................. 1

Una enfermera especializada o asistente médico (physician’s assistant), o ............................ 2

Un/a enfermero/a? ..................................... 3

OTHER......................................................... 7

DON'T KNOW.............................................. 8 A8b. ¿Cómo se llama esta persona? FIRST:

LAST:

4

A9a. ¿Esta persona atiende principalmente a personas con VIH?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2

DON'T KNOW ........................................................... 8 A9b. CAPI CHECK A8a (Circle One) A8a CODED 1 ........................................................... 1 → SKIP TO A14

ALL OTHERS ............................................................ 2 A10a. ¿Cómo se llama el doctor que es el/la más importante para su atención, en el lugar al que usted

va para la mayor parte de su cuidado para el VIH? FIRST:

LAST: A10b. CAPI CHECK A9a (Circle One) A9a CODED 1 ........................................................... 1 → SKIP TO A14

ALL OTHERS ............................................................ 2 A11. En los últimos 6 meses, ¿ha tenido una consulta con un especialista de SIDA aparte de la

persona que generalmente le proporciona el cuidado para el VIH?

(Circle One) YES .............................................................. 1 → SKIP TO A14

NO ................................................................ 2 → SKIP TO A14 SPANISH VERSION ONLY: A12. El o ella, ¿habla español?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2

DON'T KNOW ........................................................... 8

EVERYONE SKIP TO A14

5

A13. El lugar al que usted va para la mayor parte de su cuidado para el VIH, ¿atiende principalmente a personas con VIH?

(Circle One) YES ............................................................................ 1 → SKIP TO A14

NO.............................................................................. 2 A13a. En los últimos 6 meses, ¿ha tenido una consulta con un especialista de SIDA en algún

otro lugar que no sea el lugar donde usted va para la mayor parte de su cuidado del VIH?

(Circle One)

YES .............................................................. 1

NO ................................................................ 2 A14. Si Ud. necesita ver lo antes posible al (lugar o persona) donde va normalmente para la atención

del VIH, más o menos ¿cuánto tiempo tiene que esperar normalmente para que le den una cita si es que no tiene una cita hecha?

a. ENTER HOW LONG: b. CIRCLE UNIT: DAYS................... 1

WEEKS ............... 2 A15. Más o menos, ¿cuánto tiempo le toma llegar al lugar donde usted va por lo general para la

atención del VIH?

a. ENTER HOW LONG: b. CIRCLE UNIT: MINUTES............ 1

HOURS ............... 2 A16. Más o menos, ¿cuánto tiempo tiene que esperar desde que llega hasta el momento en que usted

recibe la atención, cuando va al lugar donde generalmente recibe cuidadó para el VIH)?

a. ENTER HOW LONG: b. CIRCLE UNIT: MINUTES............ 1

HOURS ............... 2 A17. En los últimos 6 meses, ¿ha visitado a otro proveedor de cuidado médico porque lo/la mandaron

del lugar donde va generalmente para el cuidado del VIH?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2

6

Acuérdese de la primera vez que salió positivo para la prueba del VIH (SIDA). A18. Cuando salió positivo por primera vez para el VIH, ¿tenía Ud. algún lugar al que iba normalmente

para recibir atención médica?

(Circle One)

YES 1 NO 2 → SKIP TO B1

NEVER HAD A POSITIVE TEST 3 → SKIP TO B1 A19. Cuando salió positivo, ¿se cambió a otro lugar para recibir atención médica?

(Circle One)

YES 1 NO 2 → SKIP TO B1

A20. (HAND R CARD #2) ¿Porque cambió el lugar a donde iba normalmente para recibir atención

médica después de que salió positivo para el VIH?


a. QUERIA UN PROVEEDOR MEDICO QUE SUPIERA MAS SOBRE EL CUIDADO PARA EL VIH 1

b. MI PROVEEDOR DE CUIDADO MEDICO SE REHUSO A TRATARME DESPUES DE MI INFECCION CON EL VIH 2

c. MI SEGURO MEDICO (ASEGURANZA) NO CUBRIA EL CUIDADO MEDICO PARA EL VIH 3

d. NO QUERIA USAR MI SEGURO MEDICO PARA EL CUIDADO MEDICO QUE RECIBO PARA EL VIH 4

e. OTRO 5

7

Sección B: Fuente Regular de Cuidado Dental B1. Por lo general, ¿va Ud. a la oficina de un dentista o a una clínica para el cuidado dental?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B1d B1a. ¿Cuál de estas descripciones describe mejor el lugar donde usted va para el cuidado

dental? Es:

(Circle One)

La oficina de un dentista o una clínica privada, ...... 1

Una clínica de la Administración de Veteranos

(del VA), ..................................................................... 2

Una clínica pública, ................................................... 3

Otra clínica,................................................................ 4

Una clínica dental de un programa del SIDA, ......... 5

Una clínica de la escuela de odontología................ 6

¿Algún otro lugar?..................................................... 7 B1b. ¿Cuál es el nombre, la dirección y el teléfono de este lugar? NAME:

ADDRESS:

CITY/STATE/ZIP:

PHONE: B1c. CAPI CHECK B1 (Circle One) B1 CODED 1 ............................................................. 1 → SKIP TO B2

ALL OTHERS ............................................................ 2 B1d. ¿Ha ido a la oficina o clínica de un dentista para que lo/la atiendan en los últimos 6

meses?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B2

8

B1e. ¿Cuál es el nombre, la dirección y el teléfono de este lugar? NAME:

ADDRESS:

CITY/STATE/ZIP:

PHONE: B2. ¿Cambió de dentista después de que Ud. se enteró que tenía VIH?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B4 B3. Por lo general, ¿iba Ud. a la oficina o la clínica de un dentista para el cuidado dental antes de

que se enterara de que tenía VIH? (Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2 B4. En los últimos 6 meses, ¿hubo algún momento en el que necesitaba tratamiento dental pero no

pudo recibirlo? (Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2

9

Sección C: Acceso General al Cuidado C1. (HAND R CARD #3) Le voy a leer algunas frases, (declaraciones). Por favor dígame si usted

está completamente de acuerdo, más o menos de acuerdo, indeciso/a, no está muy de acuerdo, o no está de acuerdo para nada con cada una de estas frases (declaraciones).

(Circle One On Each Line)

Completa- Más o No está No está mente de menos de muy de de acuerdo acuerdo acuerdo Indeciso/a acuerdo para nada

a. Si me necesitan internar en un hospital, me admiten sin ningún problema............................................. 1 2 3 4 5

b. Es difícil para mi recibir atención médica en una emergencia............... 1 2 3 4 5

c. A veces no busco la atención médica que necesito porque es demasiado cara. .................................................... 1 2 3 4 5

d. Puedo ver fácilmente a los especialistas médicos que necesito........................ 1 2 3 4 5

e. Los lugares donde puedo recibir atención médica están en sitios convenientes. ...................... 1 2 3 4 5

f. Yo puedo recibir atención médica cuando la necesito............................. 1 2 3 4 5

A veces la gente tiene dificultad en recibir atención médica cuando la necesita. C2. Durante los últimos 6 meses, ¿ha necesitado alguna vez atención médica pero no pudo recibirla?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO C4

10

C3. (HAND R CARD #4), ¿Cuál fue la razón principal por la cual no pudo obtener atención médica la última vez que la necesitó?


a. NO PODIA PAGAR SU FORMA REGULAR DE ATENCION............................... 1

b. NO SABIA DONDE ENCONTRAR ATENCION MEDICA REGULAR PARA EL VIH ........................................................................................................... 2

c. NO PODIA CONSEGUIR CITAS REGULARES EN NINGUN LADO .................. 3

d. NO HAY NINGUNA DISPONIBLE .......................................................................... 4

e. NO PENSE QUE FUERA NECESARIO................................................................. 5

f. PENSE QUE ERA NECESARIO, PERO NUNCA INTENTE CONSEGUIRLA ....................................................................................................... 6

g. NO SABIA DONDE ENCONTRAR A UN DOCTOR REGULAR QUE HABLE EL MISMO IDIOMA QUE YO .................................................................... 7

h. OTRO........................................................................................................................ 8 C4. ¿Alguna vez ha tratado de obtener o conseguir medicamentos o tratamientos experimentales a

través de un ensayo clínico o de un programa de acceso extendido (otro tipo de acceso)?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2 C4a. ¿Pudo obtener o conseguir medicamentos o tratamientos experimentales cuando lo

intentó?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2

11

Sección D: Manejo del Caso D1. ¿Tiene una persona que se ocupa de su caso? Al decir una persona que se ocupa de su caso

nos referimos a un/a trabajador/a social, un/a enfermero/a, un miembro del personal de una organización de servicios para el SIDA, un miembro del personal de otras organizaciones de servicio, o alguna otra persona que ha sido asignada para ayudarle a obtener y coordinar su cuidado médico.

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → ENTER TIME AT END OF SECTION AND CONTINUE

WITH NEXT MODULE. D2. ITEM DROPPED D3. ¿Cuántas veces ha visto o ha hablado con la persona que se ocupa de su caso, en los últimos

seis meses? # OF TIMES D4. Piense en las veces en que usted vio o habló con la persona que se ocupa de su caso para un

servicio específico. ¿Alguna vez él o ella: (Circle One On Each Line)

Yes No

a. Le hizo una evaluación para ver qué servicios necesitaba?.......... 1 2

b. Le ayudó a encontrar los servicios que usted necesitaba? ........... 1 2

c. Volvió a comunicarse con usted para asegurarse de que recibió los servicios que usted necesitaba?.................................... 1 2

INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

12

(This page intentionally blank)

1

3. HIV TESTS AND STAGING

Sección A: Análisis del VIH INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m. A1. ¿Cuando salió positivo para la prueba del VIH (SIDA) por primera vez?

MONTH: YEAR: OR NEVER HAD A POSITIVE HIV TEST 1 → SKIP TO A9 A2. ¿Fue esta la primera prueba para el VIH/SIDA que se hizo, contando solamente las pruebas para

las que fue a recoger los resultados?

(Circle One) YES 1 → SKIP TO A4

NO 2 A3. ¿Cuando se hizo la última prueba para el VIH/SIDA que salió negativo/a?

MONTH: YEAR: A4. Ahora piense en su primera prueba positiva del VIH/SIDA. (HAND R CARD #5) ¿Porqué se la

hizo? (Circle One)

a. ESTABA ENFERMO/A 1

b. PRUEBA DE RUTINA AL DONAR SANGRE, PARA OBTENER UN SEGURO MEDICO, EN LA CARCEL O PRISION, AL ENTRAR AL SERVICIO MILITAR, O ALGUNA OTRA PRUEBA DE RUTINA 2

c. PORQUE ESTABA EMBARAZADA/ENCINTA 3

d. OTRA RAZON 4 A5. ¿Dónde se hizo la primera prueba que le salió positiva? ¿Fue en: (Circle One)

Una clínica o en la oficina de un/a doctor/a, 1

Un hospital, 2

Un lugar donde hacen las pruebas de forma anónima, 3

Una cárcel o prisión, un centro de donación de sangre, el servicio militar, u otro lugar donde normalmente hacen pruebas, o 4

Algún otro lugar? 5

2

A6. Después de que obtuvo su primer resultado positivo para la prueba del VIH, ¿cuánto tiempo pasó hasta que recibió atención médica para el VIH -con esto quiero decir más pruebas o un examen médico? (PROBE: ¿Cuántos días o semanas pasaron desde el momento que tuvo el resultado positivo y el momento que obtuvo por primera vez atención para el VIH?)

a. HOW LONG: _______________ b. CODE UNITS: DAYS 1

WEEKS 2

MONTHS 3

YEARS 4 A7. INTERVIEWER: CHECK A5.

(Circle One) A5 IS CODED 1 OR 2 1 → SKIP TO A10

ALL OTHERS 2 A8. INTERVIEWER: IS A6 EQUAL TO 3 MONTHS OR MORE?

(Circle One)

YES 1 NO 2 → SKIP TO A10 A9. La persona que le dio el resultado positivo, lo/la mandó a algún lado para que recibiera atención

médica?

(Circle One)

YES 1

NO 2

3

A10. Para poder comparar los resultados de nuestro estudio con los resultados de otros estudios, me gustaría saber si usted hizo alguna de las siguientes cosas antes de que le diagnosticaran como VIH positivo/a.


DON’T Antes de que le dijeran por primera vez que tenía VIH, usted: YES NO KNOW

a. Tuvo relaciones sexuales con un hombre? 1 2 3

b. Tuvo relaciones sexuales con una mujer? 1 2 3

c. Se inyectó drogas? 1 2 3

d. Tuvo relaciones sexuales con alguien que usted sabía o creía que era una persona que se inyectaba drogas? 1 2 3

e. Tuvo relaciones sexuales con alguien que usted sabía o creía que era bisexual (una persona que tiene relaciones sexuales con hombres y con mujeres) ? 1 2 3

f. Recibió el factor coagulante para la hemofilia o para algún otro problema de coagulación de la sangre? 1 2 3

g. Recibió una transfusión de sangre o componentes de sangre que no fueran el factor coagulante? 1 2 3

4

Sección B: Fase de Laboratorio

B1. ¿Le han analizado la sangre para contar las “células linfocitos ,” “células ayudantes,” o “CD4?”

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO C1 B2. ¿Cuándo le hicieron el primer conteo de células CD4 o células T?

YEAR: B3. ¿Cuál fue el primer conteo (recuento) de células CD4 o células T? FIRST COUNT: ________________ B4a. De todos sus análisis CD4, ¿cuál fue el conteo (recuento) más bajo ? LOWEST COUNT:

OR SAME AS FIRST TEST ................. 1 B4b. ¿Cuándo fue eso (el conteo más bajo)? YEAR:

OR SAME AS FIRST TEST ................. 1 B5a. ¿Cuál fue su último (más reciente) conteo (recuento) de CD4 o células T? LATEST COUNT:

OR SAME AS FIRST TEST ................. 1 B5b. ¿Cuándo fue eso (el último conteo)?

MONTH: YEAR:

OR SAME AS FIRST TEST ................. 1 B6. INTERVIEWER: CHECK B4a (Circle One)

B4a IS BETWEEN 0 AND 49 .................................. 1

B4a IS BETWEEN 50 AND 199............................... 2

B4a IS BETWEEN 200 AND 499............................. 3

5

B4a IS 500 OR MORE.............................................. 4

6

B7. CHECK B3 AND B6: (Circle One)

B3 IS > 50 AND B6 IS CODED 1 ............................ 1 B3 IS > 200 AND B6 IS CODED 2........................... 2 → SKIP TO B8b

B3 IS > 500 AND B6 IS CODED 3........................... 3 → SKIP TO B8c

ALL OTHERS ............................................................ 4 → SKIP TO C1 B8a. ¿Cuándo fue que el conteo (recuento) de CD4 o células T bajó por primera vez a menos de 50?

YEAR:

SKIP TO C1 B8b. ¿Cuándo fue que el conteo (recuento) de CD4 o células T bajó por primera vez a menos de 200?

YEAR:

SKIP TO C1 B8c. ¿Cuándo fue que el conteo de CD4 o células T bajó por primera vez a menos de 500?

YEAR:

7

Sección C: Fase Clínica Ahora le voy a preguntar acerca algunas enfermedades que los pacientes con VIH algunas veces tienen. Por favor dígame si sus proveedores de atención médica, ya sean doctores, dentistas, o enfermeras le han diagnosticado alguna vez con alguna enfermedad relacionada con el VIH o el SIDA . C1. ¿Alguna vez le han dicho que usted tenía alguna de las siguientes enfermedades:

(Circle One On Each Line) NOT YES NO SURE

a. Cándida, infección de hongos, o manchas/placas/o una capa blanca en el esófago? ..................................................... 1 2 3

b. Herpes simple: úlcera(s) crónica(s) en la piel, la boca, la vagina, o esofaguitis que le durara más de un mes?......... 1 2 3

c. Zoster, “shingles,” (culebrilla/zona) o reactivación del virus de la varicela? ........................................................................... 1 2 3 NO ASK d-e ONLY IF R IS FEMALE: CERVIX

d. Displasia cervical, o un Papanicolau (PAP / prueba del cáncer) anormal? ................................................... 1 2 3 4

e. Cáncer del cervix o del útero (cuello de la matriz)? ............... 1 2 3 4 f. Linfoma?.................................................................................... 1 2 3 IF YES TO LYMPHOMA: C2. ¿El linfoma era del cerebro? (Circle One) YES ................................................................................ 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL ............................................................ 3

8

C3. ¿Ha tenido alguna infección seria o fuera de lo normal relacionada con el VIH o el SIDA como:

(Circle One On Each Line) NOT YES NO SURE a. “Cripto,” criptosporidiosis, infección crónica del intestino que durara más de un mes? ................................................................... 1 2 3

b. “CMV” retinitis, citomegalovirus u otra enfermedad CMV como colitis o esofaguitis?................................................................................. 1 2 3

c. “Histo” o histoplasmosis? ........................................................................ 1 2 3

d. Isosporiasis (infección intestinal con isospora)? ................................... 1 2 3

e. MAC, MAI, o Mycobacterium avium complejo? ..................................... 1 2 3

f. TB o Mycobacterium tuberculosis ? ....................................................... 1 2 3

g. PCP, Pneumocystis carinii neumonía, o “neumonía del SIDA”? ................................................................................................ 1 2 3

h. Dos episodios o más de neumonía bacterial?....................................... 1 2 3

i. Dos episodios o más de salmonela en la sangre (Salmonela septicemia)? ......................................................................... 1 2 3

j. Otras infecciones de hongos serias como “cocci” (coccidioidomycosis) o “blasto” (blastomycosis)? INTERVIEWER: COCCI IS PRONOUNCED COXI .............................. 1 2 3

k. “Cripto,” meningitis, o criptococcosis?.................................................... 1 2 3

C4. Alguna vez le han dicho que tenía algún problema relacionado con el VIH o el SIDA en el cerebro o en el

sistema nervioso como: (Circle One On Each Line) NOT YES NO SURE

a. Neuropatía (dolor persistente o punzadas en las manos o en los pies)? ........................................................................................................ 1 2 3

b. Encefalopatía relacionada con el VIH (dificultad para pensar, recordar, concentrarse)? ......................................................................... 1 2 3

c. LMP o leucoencefalopatía multifocal progresiva? ................................. 1 2 3

d. “Toxo,” “toxo encefalitis” o toxoplasmosis del cerebro?........................ 1 2 3 C5. ¿Alguna vez le diagnosticaron con SIDA?

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → RECORD TIME AT END OF SECTION

9

C6. ¿En que mes y año le diagnosticaron por primera vez el SIDA? / MO YR INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

1

4. SYMPTOMS AND TREATMENT INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m.

Sección A: Lista de Síntomas A1. Le voy a preguntar acerca de algunos síntomas comunes. Por favor dígame si usted ha tenido

alguno de ellos en los últimos 6 meses. (HAND R CARD #6.) Para cada síntoma que haya tenido, quiero saber que tanto le ha molestado.

INTERVIEWER, READ ANSWER CHOICES THE FIRST THREE TIMES, THEN REPEAT AS

NEEDED: Le molestó demasiado, bastante, más o menos, muy poco, o para nada?

(Circle At Least One Number On Each Line)

(1) (2)

Más o Muy Para NO YES Demasiado Bastante Menos Poco Nada a. En los últimos 6 meses ¿ha tenido dolores de cabeza que son nuevos o muy severos o muy persistentes? 0 1 → 2 3 4 5 6

* SET HEADACHE = 1 IF A1a(2) = 2 OR 3 or 4 * SET HEADACHE BOTHER = A1a(2)

b. En los últimos 6 meses, ha tenido fiebre, sudores, o escalofríos? 0 1 → 2 3 4 5 6

c. (En los últimos 6 meses,) ha tenido dolor en la boca, labios o encías? 0 1 → 2 3 4 5 6 d. (En los últimos 6 meses,) ha tenido manchas (placas/capa(s) blanca(s) en la boca? 0 1 → 2 3 4 5 6 e. (En los últimos 6 meses,) ha tenido irritaciones dolorosas o llagas en la piel o alrededor del ano o de la vagina/del pene? 0 1 → 2 3 4 5 6

f. (En los últimos 6 meses,) ha tenido náusea o pérdida de apetito? 0 1 → 2 3 4 5 6

g. (En los últimos 6 meses,) ha tenido problemas con sus ojos? 0 1 → 2 3 4 5 6

2

A1. Continuación (Circle At Least One Number On Each Line)

(1) (2)

Más o Muy Para NO YES Demasiado Bastante Menos Poco Nada h. (En los últimos 6 meses,) ha tenido una infección en el sinus (sinusitis), dolor , o (flujo/ desecho/descarga)? 0 1 → 2 3 4 5 6

i. (En los últimos 6 meses,) ha tenido dolor, entumecimiento, o (cosquilleo/ hormigueo) en las manos o en los pies? 0 1 → 2 3 4 5 6

ASK ONLY IF R IS FEMALE:

j. (En los últimos 6 meses,) ha tenido (flujo/desecho/descarga) vaginal anormal (con aumento en la cantidad, cambio de color, o con olor desagradable) dolor v picazón o irritación vaginal? 0 1 → 2 3 4 5 6

* SET VAGINAL = 1 IF A1j(2) = 2 OR 3 OR 4 * SET VAGINAL BOTHER = A1j(2) A2. ¿Alguna vez le diagnosticaron el Sarcoma de Kaposi (SK)?

(Circle One) YES ............................................................................... 1 NO ................................................................................. 2 → SKIP TO A6a A3. En los últimos 6 meses, ¿ lo/la ha molestado el Sarcoma de Kaposi:

(Circle One) Muchísimo, .................................................................... 1

Bastante, ...................................................................... 2

Más o menos,................................................................ 3 Muy poco, o ................................................................... 4 → SKIP TO A6a

Para nada? .................................................................... 5 → SKIP TO A6a

3

A4a. ¿Alguna vez ha recibido quimioterapia, interferón, radiación, tratamiento de congelación, u otro tratamiento específico contra tumores para el Sarcoma de Kaposi (SK)?

(Circle One) YES ............................................................................... 1 NO ................................................................................. 2 → SKIP TO A6a A4b. ¿Recibió Ud. este tipo de tratamiento para el SK por primera vez, en los últimos 6 meses o hace más de

6 meses?

(Circle One) LESS THAN 6 MONTHS AGO..................................... 1

EXACTLY 6 MONTHS AGO ........................................ 2 MORE THAN 6 MONTHS AGO................................... 3 → SKIP TO A6a A5. En los últimos 6 meses, ¿tuvo usted : (Circle One On Each Line)

YES NO NOT SURE a. 10 o más lesiones o bultos (bolas) en la piel por el SK?........................................ 1 2 3

b. Hinchazón en la cara, las piernas o en los brazos por el SK?...................................... 1 2 3

c. Lesiones dolorosas del SK?........................... 1 2 3

d. Extensión del SK en los órganos internos, como los pulmones? ....................................... 1 2 3 * SET KS = 1 IF: A5a = 1 OR A5b = 1 OR A5c = 1 OR A5d = 1 * SET KS BOTHER = A3 A6a. En los últimos 6 meses, ha tenido una tos persistente, dificultad para respirar o dificultad para recobrar el

aliento (volver a respirar) que haya durado más de una semana?

(Circle One)

YES ................................................................................ 1 NO.................................................................................. 2 → SKIP TO A7a

A6b. ¿Le molestó:

Muchísimo, .................................................................... 1

Bastante, ...................................................................... 2

Más o menos,................................................................ 3 Muy poco, o ................................................................... 4 → SKIP TO A7a

Para nada? .................................................................... 5 → SKIP TO A7a

4

* SET COUGH =1 IF A6b = 1 * SET COUGH BOTHER = A6b A7a. En los últimos 6 meses, ¿ha tenido diarrea (chorro,chorrillo) o deposiciones/heces (popó) casi

líquidas?

(Circle One) YES ................................................................................ 1 NO.................................................................................. 2 → SKIP TO A7e A7b. ¿Le molestó: (Circle One) Muchísimo, .................................................................... 1

Bastante, ...................................................................... 2

Más o menos,................................................................ 3 Muy poco, o ................................................................... 4 → SKIP TO A7d

Para nada? .................................................................... 5 → SKIP TO A7d A7c. Durante los últimos 6 meses, ¿cuánto duró el período más largo de diarrea? Diría Ud.:

(Circle One) Menos de una semana, ............................................... 1

De 1 a 4 semanas, o .................................................... 2

De 1 a 6 meses? ........................................................... 3

DON’T RECALL ........................................................... 4 A7d. Durante los últimos 6 meses, ¿alguna vez defecó más de seis veces en un día o tuvo

deposiciones fecales casi líquidas? (Circle One) YES ............................................................................... 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL/NOT SURE ....................................... 3 * SET DIARRHEA = 1 if A7b = 1 OR 2 OR 3 OR A7c = 2 OR 3 OR 4 OR A7d = 1 * SET DIARRHEA BOTHER = A7b A7e. ¿Qué tan alto/a es usted sin zapatos? FEET INCHES A8. ¿Cuánto pesa en este momento?

________________

5

A9. ¿Cuál era su peso normal antes de que se infectara con el VIH?

________________

IF CURRENT WEIGHT IS LOWER THAN USUAL WEIGHT BY 5 POUNDS, ASK NEXT ITEM, ELSE SKIP TO B1. A10. ¿Cuánto pesaba hace 6 meses?

________________ A11. ¿La pérdida de peso le molestó:

Muchísimo, .................................................................... 1

Bastante, ...................................................................... 2

Más o menos,................................................................ 3

Muy poco, o ................................................................... 4

Para nada? .................................................................... 5

* SET WEIGHT LOSS = 1 IF A8 _ .90, A9 OR A11 = 1 OR 2 OR 3 * SET WEIGHT BOTHER = A11 1. Count number of eligible symptoms (SYMPTOM FLAG = 1) e.g. HEADACHE = 1 VAGINAL=1 KS=1 COUGH=1 DIARRHEA=1 WEIGHT LOSS=1 2. Check count of eligible symptoms IF 0 (zero) ELIGIBLE SYMPTOMS, GO TO SECTION H IF 1 ELIGIBLE SYMPTOM, GO TO STEP 5 BELOW IF 2 OR MORE ELIGIBLE SYMPTOMS, CONTINUE WITH STEP 3 3. Randomly select 1 of the eligible symptoms and set RANDOM FLAG = 1 for that symptom

6

4. Scan “bothersomeness” levels of eligible symptoms (BOTHER FLAG = severity value) A. ANY LEVEL 1 ELIGIBLE SYMPTOMS? YES MORE THAN ONE LEVEL 1 ELIGIBLE SYMPTOMS? IF NO, GO TO STEP 5 BELOW.

IF YES, CONTINUE. B. ASK ITEM BELOW:

A12. Usted me habló acerca de (LIST OF SYMPTOMS AT SAME HIGHEST BOTHER LEVEL). ¿Cuál de estos diría usted que le ha molestado más en los últimos 6 meses? SELECT SYMPTOM - GO TO STEP 5 BELOW

(Circle One)

HEADACHE............................................ 1

VAGINAL ................................................ 2

KS............................................................ 3

COUGH................................................... 4

DIARRHEA ............................................. 5

WEIGHT LOSS....................................... 6 C. IF R CAN’T/WON’T SELECT ONE “MOST BOTHERSOME” SYMPTOM, SELECT ONE

AT RANDOM. D. IF NO LEVEL 1 ELIGIBLE SYMPTOMS, CHECK FOR LEVEL 2 SYMPTOMS IF NO

LEVEL 2 ELIGIBLE SYMPTOMS, CHECK FOR LEVEL 3 SYMPTOMS 5. Ask only eligible symptom from Step 2 or most severe eligible symptom selected in Step 4 above. A. Check symptom asked. If it was weight loss, check to see if diarrhea is an eligible

symptom. If it is, ask diarrhea. Then go to Step 6 and ask random symptom if required. 6. Check Count from Step 1. If count = 1, ask symptom then go to Section H. If count = 2 or more, check selected symptom from Step 5 vs. random symptom from

Step 3 If selected = random, go to Section H If selected not = random, ask random symptom 7. Go to Section H

7

Sección B: Dolores de Cabeza Usted dijo que en los últimos seis meses había tenido dolores de cabeza. B1. ¿Recibió atención médica para su dolor de cabeza en los últimos 6 meses? (Circle One) YES ............................................................................... 1 → SKIP TO B3

NO ................................................................................. 2 DON’T RECALL/NOT SURE ....................................... 3 → SKIP TO NEXT SYMPTOM OR SECTION H B2. (HAND R CARD #7) Por favor mire esta tarjeta y dígame que categoría o categorías es la más

parecida a la razón por la cual usted no recibió atención médica.


a. NO PENSE NECESITAR TRATAMIENTO MEDICO 1

b. RECIBI TRATAMIENTO MEDICO PARA ESTO EN EL PASADO 2

c. NO PODIA PAGAR TRATAMIENTO MEDICO 3

d. NO SABIA DONDE ENCONTRAR TRATAMIENTO MEDICO 4

e. NO PODIA CONSEGUIR UNA CITA PARA CUANDO PODIA IR 5

f. ME NEGARON TRATAMIENTO CUANDO TRATE DE CONSEGUIRLO 6

g. NO ME SIENTO COMODO HABLANDO EN INGLES, Y NO PUEDO ENCONTRAR TRATAMIENTO MEDICO E MI IDIOMA 7

h. ALGUNA OTRA RAZON 8

SKIP TO NEXT SYMPTOM IF THERE IS ANOTHER OR SECTION H B3. ¿Qué tan pronto recibió ayuda médica para este problema después de que empezó?

a. ENTER HOW SOON: b. CIRCLE UNIT: DAYS............................1

WEEKS ........................2

8

B4. Acuérdese de lo que sucedió cuando vio (consultó) a un proveedor de cuidado médico. Su proveedor, ¿hizo cualquiera de las siguientes cosas:


YES NO NOT SURE El o ella:

a. Le miró los ojos con una luz brillante, le golpeó los codos y las rodillas con un martillo para los reflejos, o le raspó la planta de los pies con una espátula u otro instrumento? ........... 1 2 3

b Le mandó a hacer análisis de sangre?.......... 1 2 3

c. Mandó que le hicieran rayos X de la cabeza, como un MRI, o un CT scan?......................... 1 2 3

d. Le hizo una punción lumbar, es decir le metió una aguja en la parte baja de la espalda para sacarle líquido para analizarlo?............. 1 2 3

e. Mandó a que lo/la internaran en un hospital?........................................................... 1 2 3

f. Le habló de los síntomas peligrosos de los que usted tenía que estar pendiente? ........... 1 2 3 B5. Su proveedor de cuidado médico, ¿le dio alguno de los siguientes tratamientos para el dolor de

cabeza:

(Circle One On Each Line) YES NO NOT SURE a. Medicamentos (medicina) para el dolor? ...... 1 2 3

b. Medicamentos (medicina) para la ansiedad o la tensión? .................................................... 1 2 3

c. Antibióticos? .................................................... 1 2 3

d. Medicamentos (medicina) para la sinusitis ... 1 2 3 B6. CHECK B4. IF B4e IS CODED 1 (YES) SKIP TO C1. ALL OTHERS ASK B7. B7. ¿Le dieron otra cita o lo/la mandaron (refirieron) a otro lugar para que le hicieran otra evaluación

de su dolor de cabeza: (Circle One) En la misma semana, .................................................. 1

Más de una semana después, o ................................. 2

No le dieron otra cita?................................................... 3

CAN’T REMEMBER ..................................................... 4

9

B8. (HAND R CARD #8) ¿Qué le dijo su proveedor de cuidado médico de la causa de su dolor de cabeza?

(Circle One) a. NO HABLO DE UNA CAUSA ...................................................................... 01

b. ME DIAGNOSTICO MENINGITIS ............................................................... 02

c. ME DIAGNOSTICO UNA INFECCION DEL CEREBRO ........................... 03

d. ME DIAGNOSTICO UN TUMOR EN EL CEREBRO ................................. 04

e. ME DIAGNOSTICO SINUSITIS .................................................................. 05

f. ME DIAGNOSTICO UNA MIGRAÑA .......................................................... 06

g. ME DIAGNOSTICO DOLOR DE CABEZA POR TENSION ...................... 07

h. PROVEEDOR MEDICO DIJO QUE NO SE SABIA LA CAUSA ............... 08

i. DIAGNOSTICO OTRA CAUSA ................................................................... 09

j. PROVEEDOR MEDICO NUNCA DIJO LA CAUSA.................................... 10

k. NO RECUERDA ........................................................................................... 11

SKIP TO NEXT SYMPTOM IF THERE IS ANOTHER OR SECTION H

10

Sección C: Tos o Dificultades para Respirar

Usted dijo que en los últimos 6 meses tuvo una tos persistente o dificultad al respirar.

C1a. ¿Tuvo tos? (Circle One) YES ................................................................................ 1 NO.................................................................................. 2 → SKIP TO C2a

C1b. ¿Tenía dolor al toser?

(Circle One) YES ................................................................................ 1

NO.................................................................................. 2

C1c. ¿Le salía algo cuando tosía? (Circle One) YES ................................................................................ 1 NO.................................................................................. 2 → SKIP TO C2a

C1d. ¿Tosía con sangre? (Circle One) YES ................................................................................ 1

NO.................................................................................. 2

C2a. ¿Tenía dificultad al respirar o le faltaba el aliento (el aire/la respiración)?

(Circle One) YES ................................................................................ 1 NO.................................................................................. 2 → SKIP TO C2d

C2b. ¿Tenía también dificultad al respirar o le faltaba el aliento (el aire/la respiración) aún cuando

estaba descansando?

(Circle One) YES ................................................................................ 1

NO.................................................................................. 2

11

C2c. CHECK C1a AND C2a.

(Circle One) C1a AND C2a CODED 2.............................................. 1 → SKIP TO NEXT SYMPTOM OR SECTION H ALL OTHERS ................................................................ 2 C3. Cuando tuvo estos síntomas (tos o dificultad al respirar) ¿tuvo también la temperatura más alta

de 101 grados (F), o temblores, escalofríos, o sudores?

(Circle One) YES ................................................................................ 1

NO.................................................................................. 2 C4. ¿Recibió atención médica para la tos o para los síntomas relacionados con la tos en los últimos 6

meses? (Circle One) YES ............................................................................... 1 → SKIP TO C6

NO ................................................................................. 2 DON’T RECALL/NOT SURE ....................................... 3 → SKIP TO NEXT SYMPTOM OR SECTION H C5. (HAND R CARD #9) Por favor mire esta tarjeta y dígame qué categoría o categorías se parece (n)

más a la razón por la cual usted no recibió atención médica.










SKIP TO NEXT SYMPTOM IF THERE IS ANOTHER OR SECTION H C6. ¿Qué tan pronto recibió ayuda médica para este problema después de que empezó ?


12

WEEKS ........................2

13

C7. ¿Su proveedor de cuidado médico: READ LIST (Circle One On Each Line)

YES NO NOT SURE a. Le examinó los pulmones?............................... 1 2 3

b. Mandó a que le hicieran rayos-x del pecho? .. 1 2 3

c. Le mandó sacar sangre de una arteria de la muñeca o de la ingle para la prueba de gases arteriales?............................................... 1 2 3

d. Mandó a que un/a terapeuta de respiración le ayudara a sacar una muestra de flema? ................................................................ 1 2 3

e. Le pidió que tosiera flema sin que le ayudaran para una prueba?.............................................. 1 2 3

f. Le hizo una broncoscopía- esto es cuando se mira dentro de los pulmones usando un tubo largo y flexible con una luz al final?......... 1 2 3

g. Lo/a ingresó al hospital para evaluarle la tos?..................................................................... 1 2 3

h. Le recetó un antibiótico para la tos?................ 1 2 3 C8. DROPPED C9. (HAND R CARD #10) Al final, ¿cuál de las categorías en esta tarjeta se parece más a lo que su

proveedor le dijo cual era la causa de su tos?

(Circle One) a. NEUMOCISTIS NEUMONIA (PCP) O “NEUMONIA DE SIDA” ........... 1

b. TUBERCULOSIS (TB) ............................................................................ 2

c. NEUMONIA BACTERIAL O “REGULAR” .............................................. 3

d. BRONQUITIS .......................................................................................... 4

e. UN RESFRIADO/CATARRO COMUN .................................................. 5

f. OTRO TIPO DE INFECCION PULMONAR .......................................... 6

g. PROVEEDOR NUNCA DIJO LA CAUSA .............................................. 7

h. NO RECUERDO ..................................................................................... 8


14

Sección D: Pérdida de Peso Usted dijo que en los últimos 6 meses perdio peso sin querer o sin poderlo controlar. D1. ¿Recibio atención médica para la pérdida de peso en los últimos 6 meses? (Circle One) YES ............................................................................... 1 → SKIP TO D3

NO ................................................................................. 2 DON’T RECALL/NOT SURE ....................................... 3 → SKIP TO NEXT SYMPTOM OR SECTION H D2. (HAND R CARD #11) Por favor mire esta tarjeta y dígame que categoría o categorías se parece

más a la razón por la cual usted no recibio atención médica.










SKIP TO NEXT SYMPTOM IF THERE IS ANOTHER OR SECTION H D3. ¿Qué tan pronto recibio ayuda médica para este problema después de que empezó?


WEEKS ........................2 D4. ¿Lo pesó alguien en la oficina de su proveedor médico por lo menos dos veces en los últimos 6

meses?

(Circle One) YES ............................................................................... 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL ........................................................... 3

15

D5. ¿Habló con usted de la pérdida de peso su proveedor de cuidado médico? (Circle One) YES ............................................................................... 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL ........................................................... 3 D6. Algunas personas con VIH tienen dificultad para obtener suficiente comida ya sea porque no

tienen dinero o porque están demasiado enfermas para comprarla y prepararla. ¿Usted tuvo dificultad para conseguir suficiente comida en los últimos seis meses?

(Circle One) YES ............................................................................... 1 NO ................................................................................. 2 → SKIP TO D8 D7. ¿Le sugirió su proveedor médico algún programa o servicio que le ayude a pagar o a conseguir

comida o alimentos? (Circle One) YES ............................................................................... 1

NO ................................................................................. 2 D8. ¿Le preguntó su proveedor médico sobre su apetito? (Circle One) YES ............................................................................... 1

NO ................................................................................. 2 D9. ¿Le habló su proveedor de médico sobre algun medicamento o comida suplementaria para su

pérdida de peso? (Circle One) YES ............................................................................... 1 NO ................................................................................. 2 → SKIP TO NEXT SYMPTOM OR SECTION H

16

D10. (HAND R CARD #12) ¿De qué medicamentos o comidas suplementarias le habló él o ella ? (Circle All That Apply)

a. ENSURE, ADVERA OR ANY OTHER FOOD SUPPLEMENT .......................................... 1

b. MEGACE (MEGESTEROL)................................... 2

c. MARINOL OR SYNTHETIC MARIJUANA (THC OR MARIJUANA EXTRACT) ...................... 3

d. TESTOSTERONE (MALE SEX HORMONE)....... 4

e. HUMAN GROWTH HORMONE ........................... 5

f. ANOTHER DRUG .................................................. 6


17

Sección E: Diarrea

Usted dijo que en los últimos 6 meses tuvo diarrea (chorro, chorrillo) o deposiciones (heces) sueltas o casi líquidas. E1. ¿Recibio atención médica para la diarrea en los últimos 6 meses? (Circle One) YES ............................................................................... 1 → SKIP TO E3

NO ................................................................................. 2 DON’T RECALL/NOT SURE ....................................... 3 → SKIP TO NEXT SYMPTOM OR SECTION H E2. (HAND R CARD #13) Por favor mire esta tarjeta y dígame que categoría o categorías se parecen

más a la razón por la cual usted no recibio atención médica.










SKIP TO NEXT SYMPTOM IF THERE IS ANOTHER OR SECTION H E3. ¿Qué tan pronto recibio ayuda médica para este problema después de que empezó?


WEEKS ........................2 E4. ¿Le pidieron que trajera muestras de sus deposiciones (heces/excremento) para analizar?

(Circle One) YES ............................................................................... 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL ........................................................... 3

18

E5. ¿Le recetaron o le recomendaron un medicamento para la diarrea? INCLUDE PRESCRIPTIONS AND OVER THE COUNTER IF RECOMMENDED BY PROVIDER.

(Circle One) YES ............................................................................... 1 NO ................................................................................. 2 → SKIP TO E7

DON’T RECALL ........................................................... 3 → SKIP TO E7 E6. (HAND R CARD #14) ¿Qué medicamento fue? READ LIST. (Circle All That Apply) A. FLAGYL/METRONIDAZOLE................................. 1

B. LOMITIL/IMMODIUM ............................................. 2

C. FOSCARNET (FOSCOVIR)/GANCILOVIR (DHPG O CITOVENE) ........................................... 3

D. BACTRIUM O SEPTRA/TRIMETHOPRIM/ SULFAMETHOXAZOLE........................................ 4

E. OTRA MEDICAMENTO......................................... 5 E7. Desde que le empezó la diarrea, ¿le han hecho una endoscopía de los intestinos? La

endoscopía es cuando un doctor le mete un tubo largo y flexible por la garganta o el recto para examinar el estómago o el colon (intestino).

(Circle One) YES ............................................................................... 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL ........................................................... 3 E8. ¿Cómo sigue su diarrea ahora, a comparación de cuando primero le empezo? Diría usted que:

(Circle One) Está completamente curado/a o casi curado/a,.......... 1

Ha mejorado, ................................................................. 2

Sigue más o menos igual, o ......................................... 3

Está peor? ..................................................................... 4

19

E9. Cuando tuvo diarrea, ¿cuál de los siguientes síntomas tuvo?


YES NO a. Dolor en el estómago/panza/barriga? ........... 1 2

b Dolor al defecar? ............................................. 1 2

c. Vómitos? .......................................................... 1 2

d. Fiebre? ............................................................. 1 2

e. Pérdida de peso? ............................................ 1 2

f. Excremento negro o con sangre?.................. 1 2

g. Momentos en que tenía que llegar al baño inmediatamente?............................................. 1 2

h. Momentos en que no tenía ningún control sobre cuándo defecaba?.................... 1 2

i. Momentos en que la necesidad de defecar lo/a despertaba en la noche?........................ 1 2


20

Section F: Sarcoma de Kaposi Usted dijo que el Sarcoma de Kaposi (SK) lo/a había molestado en los últimos 6 meses. F1. CHECK A4a. (Circle One) R RECEIVED TREATMENT (A4a = 1) .............................. 1 → SKIP TO F4

R NOT TREATED WITH ANTI-TUMOR (A4a = 2) ........... 2 F2. ¿Recibio algún tipo de atención médica o evaluación médica para su SK por primera vez en los

últimos 6 meses? (Circle One) YES ............................................................................... 1 → SKIP TO F4

NO ................................................................................. 2 F3. (HAND R CARD #15) Por favor mire esta tarjeta y dígame que categoría o categorías se parece

más a la razón por la cual usted no obtuvo atención médica.











21

F4. Ud. dijo que recibio tratamiento por primera vez para el Sarcoma de Kaposi (SK) en los últimos 6 meses. Su proveedor médico, ¿le ofreció alguno de los análisis siguientes para determinar si tenía infectados los órganos internos? READ LIST. COUNT ANY TEST OFFERED WHETHER OR NOT RESPONDENT ACTUALLY HAD THE TEST.


YES NO NOT SURE a. Rayos-x del pecho? .......................................... 1 2 3

b. Rayos-x del sistema intestinal?........................ 1 2 3

c. Una endoscopía del sistema intestinal? La endoscopía es cuando el doctor le mete un tubo largo y flexible por la garganta o el recto para examinarle el estómago o el colon (intestino). ................................................ 1 2 3

d. Una broncoscopía de los pulmones? La broncoscopía es cuando el doctor le mete un tubo largo y flexible en los pulmones . ....... 1 2 3

e. Una biopsia o le quitó parte de una lesión de la piel para analizarla?...................................... 1 2 3 F5. Cuando le dieron tratamiento por primera vez para el Sarcoma de Kaposi (SK), ¿su proveedor

médico le habló sobre los siguientes tratamientos posibles: READ LIST. INCLUDE ANY THAT WERE DISCUSSED, WHETHER OR NOT THEY WERE DONE.


YES NO NOT SURE a. Tratamiento local de una lesión? ..................... 1 2 3

b. Interferón? ......................................................... 1 2 3

c. Quimioterapia? .................................................. 1 2 3

d. Terapia de radiación? ...................................... 1 2 3


22

Sección G: Secreción/Flujo/Desechó Vaginal

Ud. dijo que en los últimos 6 meses tuvo secreciones/flujo/desechó vaginal anormal (aumento en la cantidad, cambio de color, o con olor desagradable) dolor, picazón, o irritación vaginal. G1. ¿Recibio atención médica para sus síntomas vaginales? (Circle One) YES ............................................................................... 1 → SKIP TO G3

NO ................................................................................. 2 DON’T RECALL/NOT SURE ....................................... 3 → SKIP TO SECTION H G2. (HAND R CARD #16) Por favor mire esta tarjeta y dígame que categoría o categorías se parece(n)

más a la razón por la cual usted no obtuvo atención médica.










SKIP TO NEXT SYMPTOM IF THERE IS ANOTHER OR SECTION H G3. ¿Qué tan pronto obtuvo ayuda médica para este problema después de que empezó?


WEEKS ........................2 G4. ¿Buscó ayuda médica del proveedor que normalmente le da cuidado médico para el VIH o de

un/a ginecólogo/a? (Circle One) USUAL HIV PROVIDER .............................................. 1

GYNECOLOGIST ......................................................... 2

USUAL HIV PROVIDER IS A GYNECOLOGIST........ 3

NONE OF THESE......................................................... 4

23

G5. Su proveedor de cuidado de salud ¿le examinó el área vaginal? (Circle One) YES ............................................................................... 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL ........................................................... 3 G6. Su proveedor de cuidado de salud, ¿le sacó/tomó una muestra de líquidos vaginales para

analizarlos? (Circle One) YES ................................................................................ 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL ............................................................ 3 G7. Su proveedor médico, ¿le recetó un medicamento para el flujo/desecho anormal, dolor o picazón

vaginal? (Circle One) YES ................................................................................ 1

NO ................................................................................. 2

DON’T RECALL ............................................................ 3

24

Sección H: Tratamientos

H1. ¿Alguna vez ha tomado AZT, un inhibidor de proteasa, o cualquier otro medicamento como los que están en esta tarjeta para tratar el VIH (HAND R CARD 17)? PROBE: A los medicamentos para el VIH algunas veces les dicen medicamentos antiretrovirales.

READ IF NEEDED: Drogas Antiretrovirales AZT (Retrovir, Zidovudine, ZDV) ddI (Videx, Didanosine) ddC (Hivid, Zalcitabine) D4T (Zerit, Stavudine) 3TC (Lamivudine) Ritonavir (un inhibidor de proteasa) Indinavir (Crixivan, un inhibidor de proteasa) Saquinavir (Invirase, un inhibidor de proteasa) Nevirapine (a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) Delavirdine (a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) Lovirdine (a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor)

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H6 H2. ¿Cual era su conteo (recuento) de celulas T (CD4) cuando usted primero empezó a tomar

medicamentos para el VIH? ENTER CD4 COUNT: ______________ H3. En los últimos 6 meses , ¿cuál de los siguientes medicamentos ha tomado usted ?

CODE ALL THAT APPLY

Drogas Antiretrovirales AZT (Retrovir, Zidovudine, ZDV) ddI (Videx, Didanosine) ddC (Hivid, Zalcitabine) D4T (Zerit, Stavudine) 3TC (Lamivudine) Ritonavir (un inhibidor de proteasa) Indinavir (Crixivan, un inhibidor de proteasa) Saquinavir (Invirase, un inhibidor de proteasa) Nevirapine (a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) Delavirdine (a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) Lovirdine (a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) DID NOT TAKE ANY IN LAST 6 MONTHS ............................ 1 → SKIP TO H6

25

H4. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó solamente una de estos medicamentos?

PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H4a. IF ONLY ONE DRUG CODED IN H3, SKIP TO H6 H5. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó más de una medicamento anti-VIH? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H6. ¿Alguna vez ha tomado medicamentos para tratar o prevenir problemas o complicaciones debidos al

VIH como: enfermedades de los ojos, herpes bucales, culebrilla, herpes PCP o pulmonía del SIDA, TB o MAC, manchas/placas o capas blancas u otras infecciones de hongos, problemas con el sistema inmunológico, porque se estaba consumiendo, o cáncer? PROBE: Estamos interesados en medicamentos como Septra, Aciclovir, fluconazole, clarithromycin, o megase.

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H40 H7. ¿Alguna vez ha tomado medicamentos anti-CMV como las que están en esta tarjeta (HAND R

CARD 18) para prevenir o tratar enfermedades de los ojos, del intestino, u otras enfermedades CMV?

READ IF NEEDED: Medicamentos para tratar , controlar, o prevenir CMV Ganciclovir (DHPG, GCV) por las venas Ganciclovir vía oral (por la boca) (Cytovine) Implante de Ganciclovir para los ojos Foscarnet por las venas Cidofovir (HPMPC) por las venas Cidofovir (HPMPC) por inyección en los ojos

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H14

26

H7a. ASK NEXT FEW ONLY IF NO HISTORY OF CMV: IF R DOES NOT REPORT HAVING CMV IN CLINICAL STAGE SECTION (IF MODULE

3, QUESTION C3b = 2), SKIP TO H14. H8. ¿Porqué tomó estos medicamentos por primera vez?

(Circle One)

TO TREAT MY CMV DISEASE WHEN I FIRST GOT IT OR DURING A FLARE UP ...................... 1

TO KEEP ME FROM GETTING IT IN THE FIRST PLACE ..................................................... 2 H9. ¿Cuál de estos medicamentos tomó en los últimos 6 meses? CODE ALL THAT APPLY FROM SAME LIST ON CARD. Medicamentos para tratar , controlar, o prevenir CMV

Ganciclovir (DHPG, GCV) por las venas Ganciclovir vía oral(Cytovine) Ganciclovir implante en los ojos Foscarnet por las venas Cidofovir (HPMPC)por las venas Cidofovir (HPMPC) inyección en los ojos DID NOT TAKE ANY IN LAST 6 MONTHS ............................ 1 → SKIP TO H14

H10. CAPI INSTRUCTION: SKIP H11 AND GO TO H11a IF ONLY MED.S CODED ARE EYE

IMPLANTS OR INJECTION TO EYE (THAT’S GANCICLOVIR EYE IMPLANTS OR CIDOFOVIR [HPMPC] BY INJECTION TO EYE).

H11. ¿Más o menos cuántos días tomó solamente uno de estos medicamentos en los últimos 6

meses? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H11a. IF ONLY ONE DRUG CODED IN H9 NOT COUNTING GANCICLOVIR EYE IMPLANTS

OR CIDOFOVIR [HPMPC] BY INJECTION TO EYE, SKIP TO H12a. H12. ¿Más o menos cuántos días tomó más de un medicamento anti-CMV en los últimos 6 meses? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________

27

H12a. CAPI INSTRUCTION: IF GANCYCLOVIR (GCV) BY VEIN IS NOT CODED IN H9, SKIP TO H14

H13. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días usó ganciclovir (GCV) por las venas? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H14. ¿Alguna vez ha tomado algun medicamento como este para tratar o prevenir un episodio de PCP

(Pneumocystis o neumonía del SIDA) o toxo (toxoplasmosis)? (HAND R CARD 19.)

READ LIST IF NEEDED: Drogas para tratar prevenir PCP o toxoplamosis Septra or Bactrim (TMP/SMX, Trimethoprim/Sulfamethoxazole)por las venas Septra or Bactrim (TMP/SMX, Trimethoprim/Sulfamethoxazole) vía oral Pentamidine por las venas Aerosol/nebulizador de Pentamedine (AeroPent, NebuPent, PneumoPent) Dapsone Trimethoprim Trimetrexate Leucovorin Fansidar Atovaquone (Mepron, 566) Primaquine Clindamycin vía oral (por la boca) Clindamycin por las venas

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H19 H14a. ASK ONLY IF R HAD PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA: IF R DID NOT REPORT HAVING PCP (IF MODULE 3, QUESTION C3g = 2), SKIP TO

H16). H15. ¿Porqué tomó estos medicamentos por primera vez?

(Circle One)

TO TREAT AN EPISODE OF PNEUMONIA........... 1

TO KEEP ME FROM GETTING PNEUMONIA IN THE FIRST PLACE ........................................ 2

28

H16. ¿Cuánto fue el conteo de celulas T (CD4) cuando empezó a tomar por primera vez un medicamento para prevenir PCP (Pneumocystis neumonía)?

CD4 COUNT: OR NEVER TOOK A DRUG TO PREVENT PCP....................... 1 H17. En los últimos 6 meses, ¿cuál de los medicamentos siguientes ha tomado?

CODE ALL THAT APPLY Drogas para tratar o prevenir PCP o toxoplamosis Septra or Bactrim (TMP/SMX, Trimethoprim/Sulfamethoxazole) por las venas Septra or Bactrim (TMP/SMX, Trimethoprim/Sulfamethoxazole) vía oral Pentamidine por las venas Aerosol/nebulizador de Pentamedine (AeroPent, NebuPent, PneumoPent) Dapsone Trimethoprim Trimetrexate Leucovorin Fansidar Atovaquone (Mepron, 566) Primaquine Clindamycin vía oral Clindamycin por las venas DID NOT TAKE ANY IN LAST 6 MONTHS ............................ 1 → SKIP TO H19

H17a. CAPI INSTRUCTION: IF ONLY INHALED OR AEROSOLIZED PENTAMIDINE CODED

IN H17, SKIP TO H19. H18. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó cualquiera de estos medicamentos? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________

29

H19. ¿Alguna vez ha tomado algun medicamento como este para tratar o prevenir un episodio (periodo) de tuberculosis (TB) o una infección MAC (Mycobacterium avium complex) (HAND R CARD 20)?

READ IF NECESSARY: Medicamentos para tratar o controlar o prevenir MAC (Mycobacterium Avium Complex) Clarithromycin (Biaxin, Klacid) Azithromycin (Zithromax) Clofazimine (Lamprene) Ethambutol (Myambutol) Ciprofloxacin (Cipro) Rifabutin (Mycobutin) Rifampin Sparfloxacin Ethionamide (Trecator) Medicamentos para tratar, controlar, or prevenir TB (tuberculosis) Isoniazid (INH) Rifampin Rifamate (INH/Rifampin) Ethambutol (Myambutol) Pyrazinamide (PZA)

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H23 H20. ¿Para tratar o prevenir qué enfermedad tomó Ud. estos medicamentos?

(Circle One)

MAC ........................................................................... 1

TB............................................................................... 2

BOTH ........................................................................ 3

30

H21. ¿Cuál de estos medicamentos ha tomado en los últimos 6 meses?

CODE ALL THAT APPLY Medicamentos para tratar, controlar, o prevenir MAC (Mycobacterium Avium Complex) Clarithromycin (Biaxin, Klacid) Azithromycin (Zithromax) Clofazimine (Lamprene) Ethambutol (Myambutol) Ciprofloxacin (Cipro) Rifabutin (Mycobutin) Rifampin Sparfloxacin Ethionamide (Trecator) Medicamentos para tratar, controlar, o prevenir TB (tuberculosis) Isoniazid (INH) Rifampin Rifamate (INH/Rifampin) Ethambutol (Myambutol) Pyrazinamide (PZA) DID NOT TAKE ANY IN LAST 6 MONTHS ............................ 1 → SKIP TO H23

H22. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó cualquiera de estos medicamentos? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H23. ¿Alguna vez tomó algún medicamento como estos para tratar o prevenir un episodio de hongos

bucales o del esófago (thrush), candida, crypto (cryptococcus), histo (histoplasmosis), u otra infección causada por hongos?

READ IF NECESSARY: Medicamentos para tratar, controlar, o prevenir enfermedades (causadas por hongos) serias Amphotericin (Fungazole, Ampho B) por las venas Fluconazole (Diflucan) por la boca Fluconazole (Diflucan) por las venas Itraconazole (Sporanox) por la boca Flucytosine (5FC, Ancobon) Clotrimazole (Mycelex)

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H29

31

H24. En los últimos 6 meses, ¿cuál de los siguientes medicamentos ha tomado? CODE ALL THAT APPLY

Medicamentos para tratar, controlar, o prevenir enfermedades (causadas por hongos) serias Amphotericin (Fungazole, Ampho B) por las venas Fluconazole (Diflucan) por la boca Fluconazole (Diflucan) por las venas Itraconazole (Sporanox) por la boca Flucytosine (5FC, Ancobon) Clotrimazole (Mycelex) DID NOT TAKE ANY IN LAST 6 MONTHS ............................ 1 → SKIP TO H26

H25. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó cualquiera de estos medicamentos? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H26. En los últimos 6 meses, ¿ha tomado algún medicamento anti-herpes como los de esta tarjeta

(HAND R CARD 21) para tratar el VIH o para prevenir herpes bucales, herpes genitales, o “shingles” (ronchas/culebrilla)?

READ IF NEEDED: Drogas Anti-herpes Acyclovir (Zovirax) por la boca, por las venas, o como una pomada (ünguento) Famciclovir (Famvir) Valacyclovir

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H28 H27. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó cualquiera de estos medicamentos? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H28. CAPI INSTRUCTION: ASK H29 IF CD4 < 200, BLANK, OR UNKNOWN. ALL OTHERS SKIP

TO H32.

32

H29. En los últimos 6 meses, ¿ha tomado algún medicamento o tratamiento para mejorar su sistema de defensa (inmunológico) o para elevar el conteo (recuento) de la sangre como los de esta tarjeta (HAND R CARD 22)? READ IF NEEDED: Medicamentos para mejorar el sistema de defensa (inmunólogico), o para elevar o controlar el conteo (recuento) de las células de la sangre Inyecciones de Epogen (Erythropoietin, EPO) Inyecciones de Neupogen (GCSF) Inyecciones de Interferon A Inyecciones de GM-CSF (sargramostim, Leukine, Prokine) Inyecciones de Immuno Globulina (IVIG) por las venas

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H32 H30. En los últimos 6 meses, ¿cuál de los siguientes medicamentos ha tomado?

CODE ALL THAT APPLY Medicamentos para mejorar el sistema de defensa inmunológico o para elevar o controlar el conteo (recuento) de las células de la sangre Inyecciones de Epogen (Erythropoietin, EPO) Inyecciones de Neupogen (GCSF) Inyecciones de Interferon A Inyecciones de GM-CSF (sargramostim, Leukine, Prokine) Inyecciones de Immuno Globulina (IVIG) por las venas

H31. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó solamente una de estos

medicamentos? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H31a. IF ONLY ONE DRUG CODED IN H30, SKIP TO H32. H31b. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó más de una de estos

medicamentos? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H32. CHECK: ONLY ASK NEXT IF PATIENT HAD WASTING:

33

IF R DID NOT REPORT WASTING (A8 IS LESS THAN OR EQUAL TO .90 OF A9) OR WEIGHT LOSS THAT BOTHERED R MODERATELY OR EXTREMELY (MODULE 4) SKIP TO H39.

34

H33. En los últimos 6 meses, ¿ha tomado algún medicamento o tratamiento para la pérdida excesiva de peso como las que se mencionan en esta tarjeta (HAND R CARD 23)?

READ IF NEEDED:

Medicamentos para tratar, controlar, o prevenir una pérdida de peso sin motivo o una pérdida severa de peso Megace (megestrol acetate) Marinol (dronabinol) Testosterona Hormona del Crecimiento (Serostim, HGH) Alimentos Suplementarios líquidos Orales (Ensure, u otras) Nutrición Parenteral (TPN, PPN, se alimenta por las venas o por una línea central) Thalidomide (Synovir)

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H39 H34. En los últimos 6 meses, ¿cuál de las drogas o tratamientos siguientes tomó?

CODE ALL THAT APPLY Medicamentos para tratar, controlar, o prevenir una pérdida de peso sin motivo o una pérdida severa de peso Megace (megestrol acetate) Marinol (dronabinol) Testosterona Hormona del Crecimiento (Serostim, HGH) Alimentos Suplementarios líquidos Orales (Ensure, u otras) Nutrición Parenteral (TPN, PPN, se alimenta por las venas o por una línea central) Thalidomide (Synovir)

H35. IF ONLY ORAL LIQUID FOOD SUPPLEMENTS BY MOUTH ARE CODED IN H34, SKIP TO

H39. H36. IF PARENTERAL NUTRITION (FEEDING BY VEIN) IS NOT CODED IN H34, SKIP TO H38. H37. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días recibió nutrición parenteral o suero (por las

venas)? PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________

35

H38. Aparte del suero (por las venas) y los suplementos nutritivos por la boca, más o menos ¿cuántos días en los últimos 6 meses ha tomado cualquiera de los otros medicamentos que usted mencionó?

PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H39. CHECK: ASK H39a ONLY ASK IF R HAS CANCER. IF R DID NOT REPORT CANCER (IF

MODULE 3, QUESTION C1e = 2 or C1f = 2), SKIP TO H40. H39a. En los últimos 6 meses, ha recibido algún tratamiento para el Sarcoma de Kaposi (SK),

linfoma, u otro cáncer? (Circle One)

YES ............................................................. 1 NO ............................................................... 2 → SKIP TO H40

H39b. ¿Ha recibido: (Circle One On Each Line)

Yes No

Quimioterapia? ............................................................. 1 2

Radiación? .................................................................... 1 2

Algún otro tipo de tratamiento? ................................... 1 2

H40. En los últimos 6 meses, ha tomado regularmente algún medicamento para la depresión,

ansiedad, o problemas emocionales? (SHOW CARD) (Circle One)

YES ............................................................. 1 NO ............................................................... 2 → SKIP TO H42

36

H41. ¿Es uno de los medicamentos de esta tarjeta? (SHOW CARD #24)

Medicamentos para tratar la depresión, ansiedad, o problemas emocionales Fluoxetine (Prozac) Paroxetine (Paxil) Sertraline (Zoloft) Fluvoxamine (Luvox) Venlafaxine (Effexor) Nafazadone (Sexzone) Clomipvamine (Enafvamil) Buspaxone (Buspax) Prazepam (Centvax) Paxipam (Halezeparn) Clozapine (Clozaril) Respiridone (Respirdal) Naltvexone (Revia)

(Circle One)

YES ........................................................................... 1 NO ............................................................................. 2 → SKIP TO H42 H41a. En los últimos 6 meses, más o menos ¿cuántos días tomó cualquiera de los

medicamentos en esta tarjeta? (SHOW CARD #24) PROMPT: 6 MONTHS = 180 DAYS ENTER NUMBER OF DAYS: ______________ H42. En los últimos 6 meses, ha tomado algún medicamento recetado para el dolor?

(Circle One)

YES ........................................................................... 1

NO ............................................................................. 2 INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

1

5. INSURANCE COVERAGE INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m.

Sección A: Cobertura Pública Ahora me gustaría hablar con usted de seguros médicos. A1. ¿Ha estado cubierto/a por Medicaid o (STATE NAME FOR MEDICAID) en los últimos 6 meses?

[Medicaid o (STATE NAME FOR MEDICAID) es un programa estatal para personas de bajos recursos o para personas que reciben asistencia pública.]

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO A5

REFUSED.................................................................. 7 → SKIP TO A5

DON’T KNOW ........................................................... 8 A2. ¿En este momento está cubierto/a?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO A4

REFUSED.................................................................. 7 → SKIP TO A4

DON’T KNOW ........................................................... 8 → SKIP TO A4 A3. ¿En qué mes y año lo /la cubrió (Medicaid/STATE PROGRAM NAME) por primera vez? a. MONTH: b. YEAR:

EVERYONE SKIP TO A5 A4. En los últimos 6 meses, ¿cuántos meses ha estado cubierto/a por (Medicaid/STATE PROGRAM

NAME)? ______ MONTHS

A5. ¿En este momento está cubierto/a por Medicare? (Medicare es un programa de seguro médico

(aseguranza) del gobierno para personas de 65 años o más, y para personas incapacitadas.)

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO A7

REFUSED.................................................................. 7 → SKIP TO A7

DON’T KNOW ........................................................... 8 → SKIP TO A7

2

A6. ¿En qué mes y año lo /la cubrió Medicare por primera vez? a. MONTH: b. YEAR: A7. ¿Ha estado cubierto/a por algún otro programa público de seguro (aseguranza) en los últimos 6

meses? Esto incluiría cualquier programa público que proporciona beneficios especiales como el Programa de Ayuda para las Drogas del SIDA (ADAP), beneficios de la Administración de Veteranos (VA), o un programa del condado.

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B1

REFUSED.................................................................. 7 → SKIP TO B1

DON’T KNOW ........................................................... 8 → SKIP TO B1 A8. (HAND R CARD #14) ¿Cuáles son los nombres de estos programas?


a. WIC (PROGRAMA DE CUIDADO PARA MUJERES, BEBES, Y NIÑOS) ................................ 1

b. ADAP (PROGRAMA DE ASISTENCIA DE MEDICAMENTOS PARA EL SIDA)......................... 2

c. VA (ADMINISTRACION DE VETERANOS) ............ 3

d. CHAMPUS................................................................. 4

e. PROGRAMA DEL CONDADO ................................. 5

f. OTRO......................................................................... 6

g. NO SABE................................................................... 7 A9. ¿En este momento está cubierto/a por alguno de estos programas?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2

REFUSED.................................................................. 7

DON’T KNOW ........................................................... 8

3

Section B: Cobertura Privada B1. ¿Está cubierto/a por algún seguro médico (aseguranza) privado que paga alguna parte de las

cuentas del hospital o del doctor?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B6a

REFUSED.................................................................. 7 → SKIP TO B6a

DON’T KNOW ........................................................... 8 → SKIP TO B6a B1a. ¿Está cubierto/a por más de un plan de seguro médico (aseguranza) privado que paga

alguna parte de las cuentas del hospital o del doctor?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B2 B1b. ¿Cuántos planes de seguro médico (aseguranza) tiene (que paga alguna parte de las

cuentas del hospital o del doctor)? #: B2. (READ IF B1a CODED 1 [YES]: Me gustaría preguntarle acerca de su plan de seguro médico

(aseguranza) más importante, es decir el plan que paga la mayor parte de las cuentas del hospital o del doctor.)

Es importante que tengamos el nombre completo y correcto de su plan de seguro médico

(aseguranza) (más importante). ¿Tiene algo así como una tarjeta de identificacion o una factura (recibo) con el nombre de su plan de seguro médico (aseguranza) (más importante)?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2

REFUSED.................................................................. 7

DON’T KNOW ........................................................... 8

B2a. RECORD NAME FROM CARD OR ASK: ¿Cuál es el nombre completo de este plan de seguro médico (aseguranza)? ________________________________________________

4

B2b. ¿Este plan es un HMO o una organización para el mantenimiento de la salud?

(Circle One)

YES .............................................................. 1

NO ................................................................ 2

REFUSED.................................................... 7

DON’T KNOW.............................................. 8 B2c. (Este plan/su plan más importante) le permite ir a cualquier doctor que usted quiera o

requiere que usted elija de un grupo o lista de doctores?

(Circle One)

ANY DOCTOR............................................. 1

SELECT FROM GROUP/LIST ................... 2

REFUSED.................................................... 7

DON’T KNOW............................................... 8 B2d. En qué mes y año lo /la cubrió este plan por primera vez? i. MONTH: ii. YEAR:

B2e. ¿Cuál es su relación con la persona que tiene la(s) póliza(s) de este plan? La persona

que tiene esta póliza es la persona principal que está cubierta por plan.

(Circle One)

SELF............................................................. 1 SPOUSE ...................................................... 2 → SKIP TO B5

PARTNER.................................................... 3 → SKIP TO B5

PARENT....................................................... 4 → SKIP TO B5

OTHER RELATIVE ..................................... 5 → SKIP TO B5

FRIEND........................................................ 6 → SKIP TO B5

OTHER......................................................... 7 → SKIP TO B5

5

B2f. (HAND R CARD #25) ¿Cómo consigue esta cobertura ?

(Circle One)

A TRAVES DE UN EMPLEADOR ACTUAL/ANTIGUO O A TRAVES DE UN SINDICATO............................................. 1 A TRAVES DE UNA ASOCIACION PROFESIONAL O DE NEGOCIOS ....................................................................... 2 → SKIP TO B5 LA COMPRE DIRECTAMENTE DE UNA COMPAÑIA DE SEGUROS O DE UN AGENTE DE SEGUROS ............. 3 → SKIP TO B5

LA COMPRE DIRECTAMENTE DE UN HMO ...................... 4 → SKIP TO B5

OTRO ....................................................................................... 5 → SKIP TO B5

REHUSO.................................................................................. 6 → SKIP TO B5

NO SABE ................................................................................. 7 → SKIP TO B5 B3. ¿Este es su trabajo (empleador/patrón) actual o uno anterior, o un sindicato?

(Circle One) CURRENT .................................................................................... 1 → SKIP TO B4

FORMER ...................................................................................... 2

REFUSED..................................................................................... 7

DON’T KNOW .............................................................................. 8 B3a. ¿Esta es la cobertura que se llama COBRA ?

(Circle One) YES ................................................................................. 1→ SKIP TO B5

NO ................................................................................... 2

REFUSED....................................................................... 7

DON’T KNOW................................................................. 8 B4. Su trabajo (empleador/patrón) o el sindicato ¿paga por todo, la mayor parte, o ninguno de los

costos de la prima del seguro?

(Circle One) ALL.............................................................................................. 1 → SKIP TO B6b

MOST ......................................................................................... 2

SOME ......................................................................................... 3

NONE ......................................................................................... 4

REFUSED ................................................................................... 7 DON’T KNOW ............................................................................ 8 → SKIP TO B6b

6

B5. ¿Cuánto paga usted, su familia, o sus amigos en primas por su plan de seguro médico (aseguranza) más importante? Por favor no incluya el costo de los (co-payment) o pagos deducibles. (Es decir la cantidad que usted paga cuando visita a su doctor/a o a cualquier otra persona para atención médica.)

AMOUNT: $ ______________ PER: (Circle One)

MONTH......................................................................................... 1 → SKIP TO B6b

QUARTER .................................................................................... 2 → SKIP TO B6b

YEAR ............................................................................................ 3 → SKIP TO B6b

REFUSED..................................................................................... 7 → SKIP TO B6b

DON’T KNOW .............................................................................. 8 → SKIP TO B6b B6a. CHECK A2 (COVERED BY MEDICAID) AND A5 (COVERED BY MEDICARE), AND A9

(COVERED BY OTHER PUBLIC ASSISTANCE).

(Circle One)

EITHER A2 OR A5 OR A9 IS CODED 1 ........................ 1 NEITHER A2 OR A5 OR A9 IS CODED 1 ..................... 2 → SKIP TO B8 B6b. CHECK A9. (Circle One)

A9 IS CODED 1................................................................ 1 ALL OTHERS ................................................................... 2 → SKIP TO B6d B6c. ¿Su seguro médico (aseguranza) requiere que usted obtenga (consiga) autorización antes de ver

a un especialista para atención médica?

(Circle One)

YES ................................................................................... 1

NO..................................................................................... 2

REFUSED......................................................................... 7

DON’T KNOW .................................................................. 8 B6d. CHECK B1. (Circle One)

B1 IS CODED 1................................................................ 1 ALL OTHERS ................................................................... 2 → SKIP TO B8

7

B7. ¿Cuándo fue la ultima vez (mes/año) que se acuerda haber tenido un seguro médico (aseguranza) privado ?

¡¡ / ¡¡ OR NEVER HAD PRIVATE INSURANCE 1 MO YR

EVERYONE SKIP TO B10 B8. ¿Tiene un seguro médico (aseguranza) que cubre servicios dentales?

(Circle One)

YES ................................................................................... 1

NO..................................................................................... 2

REFUSED......................................................................... 7

DON’T KNOW .................................................................. 8 B9. ¿Tiene un seguro médico (aseguranza) privado que cubre los medicamentos que le recetan?

(Circle One)

YES ................................................................................... 1

NO..................................................................................... 2

REFUSED......................................................................... 7

DON’T KNOW .................................................................. 8 B10. INTERVIEWER: CHECK A1, A5, A9, B1. IS ANY OF THESE CODED 1?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B11 B10a. INTERVIEWER: CHECK A3, A6, A10, B2d ARE ALL WITHIN LAST 6 MONTHS?

(COUNT A MISSING AS BEING WITHIN 6 MONTHS.)

(Circle One) YES .............................................................. 1 → SKIP TO B12

NO ................................................................ 2 → SKIP TO B15

8

B11. Tengo anotado que usted no ha estado cubierto/a por ningún seguro médico (aseguranza) privado o público en los últimos 6 meses. ¿Es cierto?

(Circle One) YES ............................................................................ 1 → SKIP TO B14a

NO.............................................................................. 2 REFUSED.................................................................. 7 → SKIP TO B14a

DON’T KNOW ........................................................... 8 → SKIP TO B14a B11a. ¿Ha estado cubierto/a por un seguro médico (aseguranza) privado o público en los

últimos 6 meses?

(Circle One) PRIVATE...................................................... 1 → RETURN TO B1

PUBLIC ........................................................ 2 → RETURN TO A1

BOTH ........................................................... 3 → RETURN TO A1 B12. ¿Ha estado sin un seguro médico (aseguranza) público o privado en algún momento en los

últimos 6 meses?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B14a

REFUSED.................................................................. 7

DON’T KNOW ........................................................... 8 B13. En los últimos 6 meses, ¿por cuántos meses ha estado sin seguro médico (aseguranza) -- ya

sea público o privado? # MONTHS: OR

DON’T KNOW .......................................................... 98

REFUSED................................................................. 99 B14a. CHECK B1. IF B1 CODED 2 (NO), ASK B14b. ALL OTHERS SKIP TO B15.

9

B14b. (HAND R CARD #26) ¿Porqué no tiene un seguro médico (aseguranza) privado?

(Circle One)

a. MUY CARO ............................................................................. 1

b. PERDIO EL TRABAJO QUE LE DABA SEGURO MEDICO................................................................................... 2

c. LE NEGARON COBERTURA POR SU ESTADO DE VIH ..................................................................................... 3

d. LE NEGARON COBERTURA POR OTRA CONDICION MEDICA ............................................................ 4

e. POR MIEDO A PONER EN RIESGO SU PRIVACIDAD...... 5

f. OTRO....................................................................................... 6 B15. CHECK A3, A6, B2d. IF A3 OR A6 OR B2d IS LESS THAN OR EQUAL TO A2 IN MODULE 3

(MO/YR TESTED POSITIVE), SKIP TO B17. ALL OTHERS CONTINUE. B16. Usted tuvo un resultado positivo para el VIH en (MES/AÑO). En ese momento, ¿tenía usted

algún seguro médico (aseguranza) público (del gobierno) o privado?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B17 B16a. ¿Qué clase de seguro médico (aseguranza) tenía en aquel entonces?

(Circle One)

Un HMO u otro seguro médico (aseguranza) privado, ..................................................................... 1

Medicaid,..................................................................... 2

Medicare, u ................................................................. 3

Otro seguro médico (aseguranza) público? ............. 4

DON’T REMEMBER................................................... 8

10

B17. En este momento ¿está participando en algún ensayo (experimento) clínico o en un estudio científico?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B19

REFUSED.................................................................. 7 → SKIP TO B19

DON’T KNOW ........................................................... 8 → SKIP TO B19 B18. (HAND R CARD #27) ¿Qué servicios le dan en el/los ensayo(s)?

(Circle One)

NO PROPORCIONAN CUIDADO MEDICO O MEDICAMENTOS ......... 1

SOLAMENTE CHEQUEOS........................................................................ 2

SOLAMENTE MEDICAMENTOS .............................................................. 3

CUIDADO MEDICO UNICAMENTE (SIN MEDICAMENTOS) ................ 4

MEDICAMENTOS Y CUIDADO MEDICO................................................. 5

NO SABE..................................................................................................... 8 B19. En los últimos 6 meses, ¿En algún momento tomó la decisión de no usar su seguro médico

(aseguranza) privado para pagar la atención médica o los medicamentos que le recetaron para el VIH?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2

DON’T KNOW ........................................................... 8 B20. ¿Alguna vez cambió sus planes de trabajo o de estudio como por ejemplo se quedó en un

trabajo o dejó en un trabajo o se quedó en la escuela para poder obtener o mantener un seguro médico?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2 B21. CHECK A2, A5, A7, B1. IF ALL CODED 2, SKIP TO C1. ALL OTHERS CONTINUE. B22. ¿Cuando fue la última vez (mes/año) que usted recuerda no tener ningún tipo de seguro médico

(aseguranza)?

¡¡ / ¡¡ MO YR

11

OR ALWAYS HAD INSURANCE.............................. 1

12

Sección C: Características del Plan Primario de Seguro Médico (Aseguranza) Privado C1: INTERVIEWER: CHECK B1

(Circle One)

B1 IS CODED 1......................................................... 1 B1 IS NOT CODED 1................................................ 2 → RECORD TIME AT END OF MODULE C2. Su plan de seguro médico (aseguranza) privado (principal)¿tiene un pago deducible individual o

familiar?

(Circle One)

YES .......................................................................................... 1

NO............................................................................................ 2

DON’T KNOW ......................................................................... 8 C3. Su plan médico (principal) ¿requiere que usted haga un co-pago (co-payment)?

(Circle One)

YES .......................................................................................... 1

NO............................................................................................ 2

DON’T KNOW ......................................................................... 8 C4. Su plan (principal) ¿limita el costo anual de los gastos que usted paga de su propio bolsillo?

(Circle One)

YES .......................................................................................... 1

NO............................................................................................ 2

DON’T KNOW .......................................................................... 8

13

C5. Su plan (principal) ¿tiene algún tipo de límite para toda la vida?

(Circle One)

YES .......................................................................................... 1

NO............................................................................................ 2

DON’T KNOW ......................................................................... 8 C6. Su plan médico (principal) ¿cubre cualquier parte del costo de las visitas para la atención de la

salud mental o para problemas emocionales?

(Circle One)

YES .......................................................................................... 1

NO............................................................................................ 2

DON’T KNOW .......................................................................... 8 INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

1

6. UTILIZATION OF CARE

Sección A. Servicios que Usó INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m.

Ahora tengo algunas preguntas acerca de los varios tipos de atención médica que usted ha recibido en los últimos 6 meses. Me gustaría saber de toda la atención médica que usted recibió, no solamente la atención relacionada con el VIH. A1. En los últimos 6 meses, ¿ha estado internado/ha pasado una o más noches en un hospital?

CODE YES IF CURRENTLY INPATIENT. (Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2 A2. ¿Ha pasado una o más noches en una residencia de cuidado, una clínica de reposo o un

hospicio? (Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2 A3. En los últimos 6 meses, ¿Fue a una sala de emergencia, o a un centro de atención de urgencias

para recibir atención médica? (Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2 A4. ¿Ha ido con algún otro doctor, clínica, o a un HMO para recibir atención médica? Estas visitas

pueden incluir terapia física o respiratoria, o cualquier otro tipo de visita donde haya visto a un doctor.

(Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2 A5. ¿Recibió atención de algún practicante médico como un/a optometrista, doctores/as de los pies,

nutricionistas o quiroprácticos? (Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2

2

A6. ¿Recibió algun tipo de tratamiento, de un masajista, un/a acupunturista, un hierbero (herbalista), un curandero, un santero, un sobador, un huesero, un brujo, o cualquier otro practicante tradicional?

(Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2 A7. En los últimos 6 meses, ¿compró o repuso cualquier equipo médico especial como lentes

(anteojos), un bastón, una cama de hospital, una silla de ruedas, o un nebulizador?

(Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2 A8. En los últimos 6 meses, ¿recibió ayuda en su casa para sus problemas de salud, aseo personal,

limpieza, u otros servicios? (Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2 A9. En los últimos 6 meses, ¿consultó a un/a dentista, a un/a cirujano/s oral, o a otro profesional que

da atención dental? (Circle One)

YES ................................... 1

NO ..................................... 2

3

Sección B. Estadías como Paciente Interno de un Hospital B1. INTERVIEWER: CHECK QUESTION A1 (Circle One)

A1 IS CODED 1 1 A1 IS CODED 2 2 → SKIP TO C1 B2. Usted me dijo que había estado internado/a (hospitalizado/a) por lo menos una vez en los últimos

6 meses. ¿Cuántas veces pasó una noche o más en el hospital en los últimos 6 meses? TIMES: B3. Vamos a empezar con la más reciente. ¿Cuál es el nombre del hospital? ¿Cuál es la dirección y

el número de teléfono?

HOSPITAL NAME

ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE B4. ¿En qué fecha le dieron de alta de este hospital la última vez que estuvo internado? a. ____/____/____ MO DAY YR

OR

b. STILL IN HOSPITAL 95 B5. ¿Cuántas noches pasó en el hospital en esa vez?

NIGHTS:

4

B6. (HAND R CARD #28) ¿Cuál fue la razón principal por la que entró al hospital? PROBE:¿Qué le dijo el doctor que había sido la razón?

(Circle One)

TRANSFUSIONES O INFUSIONES ...........................................1

SALUD MENTAL, ALCOHOLISMO, O TRATAMIENTO PARA DROGADICCION ..............................................................2 → SKIP TO B8

OTROS TRATAMIENTOS ...........................................................3 → SKIP TO B7

B6a. En total, ¿cuántas veces diferentes estuvo en el hospital para transfusiones o infusiones en los últimos 6 meses?

STAYS: → SKIP TO B8 B7. ¿Estuvo en una sala de cuidado intensivo esa vez?

(Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO B8

B7a. ¿Cuántas noches (estuvo bajo cuidado intensivo)?

NIGHTS: B8. Mientras estuvo en el hospital esa vez, ¿le hicieron algún tipo de cirugía o procedimiento que se

llevó a cabo en la sala de operaciones?

(Circle One)

YES........................................................................1

NO..........................................................................2

B9. INTERVIEWER: CHECK QUESTION B2 B2 = 1 TIME 1→ SKIP TO C1

B2 = 2 OR MORE TIMES 2 B10. INTERVIEWER: CHECK QUESTION B6 B6 IS CODED 2 OR 3 1 → SKIP TO B12a

B6 IS CODED 1 2

5

ESTADÍA EN EL HOSPITAL #2 B11. ¿Estuvo internado en el hospital alguna otra vez en los últimos 6 meses que no fuera para

transfusiones o infusiones?

(Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO C1

B12a. Vamos a empezar con la vez antes de la más reciente. ¿Cuál es el nombre del hospital? ¿Cuál

es la dirección y el número de teléfono?

HOSPITAL NAME

ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE OR SAME HOSPITAL AS FIRST STAY 1 B12b. ¿Cuántas noches se quedó en el hospital esa vez?

NIGHTS: B13. (HAND R CARD #28) ¿Cuál fue la razón principal por la cual fue al hospital? PROBE: ¿Qué le

dijo el doctor que había sido la razón? (Circle One)

TRANSFUSIONES O INFUSIONES ...........................................1 → SKIP TO B14b

SALUD MENTAL, ALCOHOLISMO, O TRATAMIENTO PARA DROGADICCION ..............................................................2 → SKIP TO B14b

OTROS TRATAMIENTOS ...........................................................3 B14. ¿Estuvo en una sala de cuidado intensivo esa vez?

(Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO B14b

6


NIGHTS: B14b. Mientras estuvo en el hospital esa vez, ¿le hicieron algún tipo de cirugía o procedimiento

en la sala de operaciones?

(Circle One)

YES....................................................................... 1

NO......................................................................... 2

B15a. INTERVIEWER: CHECK QUESTION B2 B2 = 2 TIMES 1→ SKIP TO C1

B2 = 3 OR MORE TIMES 2 B15b. INTERVIEWER: CHECK QUESTION B13 B13 IS CODED 2 OR 3 1 → SKIP TO B17a

B13 IS CODED 1 2

ESTADÍA EN EL HOSPITAL #3 B16. ¿Estuvo internado/a en el hospital alguna otra vez en los últimos 6 meses que no fuera para

transfusiones o infusiones?

(Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO C1

7

B17a. Ahora hablemos de la vez antes de la que me acaba de contar. ¿Cuál es el nombre del hospital? ¿Cuál es la dirección y el número de teléfono?

HOSPITAL NAME

ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE

OR

SAME HOSPITAL AS STAY #2 1 B17b. ¿Cuántas noches se quedó en el hospital en esa vez?





OTROS TRATAMIENTOS ...........................................................3 B19. ¿Estuvo en una sala de cuidado intensivo esa vez?

(Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO B19b


NIGHTS: B19b. Mientras estuvo en el hospital esa vez, ¿le hicieron algún tipo de cirugía o procedimiento

en la sala de operaciones?

(Circle One)

YES....................................................................... 1

8

NO......................................................................... 2

9

B20. INTERVIEWER: CHECK QUESTION B2 (Circle One) B2 = 3 TIMES 1→ SKIP TO C1

B2 = 4 OR MORE TIMES 2 B21. INTERVIEWER: CHECK QUESTION B18 (Circle One) B18 IS CODED 2 OR 3 1 → SKIP TO B23a

B18 IS CODED 1 2

ESTADÍA EN EL HOSPITAL # 4 B22. ¿Tuvo alguna otra vez en el hospital en los últimos 6 meses que no fuera para transfusiones o

infusiones? (Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO C1

B23a. Ahora por la vez anterior a la que me acaba de decir. ¿Cuál es el nombre del hospital? ¿Cuál


HOSPITAL NAME

ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE

OR

SAME HOSPITAL AS STAY #3 1 B23b. ¿Cuántas noches se quedó en el hospital esa vez?

NIGHTS:

10

B24. (HAND R CARD #28) ¿Cuál fue la razón principal por la cual fue al hospital? PROBE: ¿Qué le dijo el doctor que había sido la razón?

(Circle One) TRANSFUSIONES O INFUSIONES ...........................................1 → SKIP TO B25b


OTROS TRATAMIENTOS ...........................................................3 B25. ¿Estuvo en una sala de cuidado intensivo esa vez en el hospital?

(Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO B25b


NIGHTS:

B25b. Mientras estuvo en el hospital esa vez, ¿le hicieron algún tipo de cirugía o procedimiento que se llevó a cabo en la sala de operaciones?

(Circle One)

YES....................................................................... 1

NO......................................................................... 2

B26a. INTERVIEWER: CHECK QUESTION B2 (Circle One) B2 = 4 TIMES 1→ SKIP TO C1

B2 = 5 OR MORE TIMES 2 B26b. INTERVIEWER: CHECK QUESTION B24 (Circle One) B24 IS CODED 2 OR 3 1 → SKIP TO B28a

B24 IS CODED 1 2

11

ESTADÍA EN EL HOSPITAL # 5 B27. ¿Estuvo alguna otra vez en el hospital en los últimos 6 meses que no fuera para transfusiones o

infusiones? (Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO C1

B28a. Ahora para la vez anterior a la que me acaba de decir. ¿Cuál es el nombre del hospital? ¿Cuál


HOSPITAL NAME

ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE

OR

SAME HOSPITAL AS STAY #4 1 B28b ¿Cuántas noches se quedó en el hospital esa vez?





OTROS TRATAMIENTOS ...........................................................3 B30. ¿Estuvo en una sala de cuidado intensivo durante esta estadía en el hospital?

(Circle One)

YES........................................................................1 NO..........................................................................2 → SKIP TO B30b

12


NIGHTS:

B30b. Mientras estuvo en el hospital esa vez, ¿le hicieron algún tipo de cirugía o procedimiento que se llevó a cabo en la sala de operaciones?

(Circle One)

YES....................................................................... 1

NO......................................................................... 2

13

Sección C. Estadías en Clínicas de reposo/Residencias de Cuidado C1. INTERVIEWER: CHECK QUESTION A2

(Circle One)

A2 IS CODED 1 1 A2 IS CODED 2 2 → SKIP TO D1 C2. Usted me dijo que había sido un/a paciente en una residencia de cuidado, en una clínica de

reposo o en un hospicio. ¿Cuántas veces ha estado en un lugar asi en los últimos 6 meses? TIMES: C3. En total, ¿cuántas noches pasó en residencias de cuidado en los últimos 6 meses? TIMES: C4. CAPI CHECK: ANSWER TO C3 MUST BE LESS THAN 180 NIGHTS. C5. Vamos a empezar con la vez más reciente. ¿Cuál es el nombre de este lugar? ¿En qué ciudad

y estado está ubicada?

FACILITY NAME

CITY STATE C6. INTERVIEWER: CHECK C2. (Circle One) C2 = 1 TIME 1 → SKIP TO D1

C2 = 2 OR MORE TIMES 2

ESTADÍA EN RESIDENCIAS DE CUIDADO # 2 Vamos a hablar de la vez que estuvo en una residencia de cuidado anterior a la más reciente. Por favor recuerde que todavía estamos hablando de los últimos 6 meses. C7. ¿Cuál es el nombre de este lugar? ¿En qué ciudad y estado está ubicada?

FACILITY NAME

CITY STATE

14

Sección D. Visitas a las Salas de Emergencia y Centros de Cuidado Urgente D1. INTERVIEWER: CHECK QUESTION A3 (Circle One)

A3 IS CODED 1 1 A3 IS CODED 2 2 → SKIP TO D9 D2. Usted me dijo que fue a la sala de emergencia o a un centro de urgencías para recibir atención

médica. ¿Cuántas salas de emergencia diferentes ha visitado en los últimos 6 meses? ER's: D3a. Tomando en cuenta todas las visitas que ha hecho (NUMBER IN D2) a las diferentes salas de

emergencia, ¿cuántas visitas hizo en total?

VISITS: D3b. ¿En cuántas de las (NUMBER IN D3A) visitas acabó internado/a en un hospital? VISITS: D4. Por favor dígame el nombre de la sala de emergencia del hospital o el centro de cuidado urgente

donde hizo su visita más reciente. ¿Cuál es la dirección y el número de teléfono?

HOSPITAL/URGENT CARE CENTER NAME

ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE D5. ¿Cuál es la fecha de su visita más reciente a la sala de emergencia del (HOSPITAL/CARE

CENTER NAMED IN D4)? a. ______/______/______ MO DAY YR

OR

b. DON'T REMEMBER DATE 98

15

D5a. CHECK A2, MODULE 2. IF A2 CODED 2 (NO USUAL SOURCE OF HIV CARE) SKIP TO D7. ALL OTHERS CONTINUE.

D6. (HAND R CARD #29) ¿Trató de hablar con su proveedor de atención médica regular o algún otro

proveedor antes de la visita más reciente a la sala de emergencia (en DATE ENTERED IN D5)?

(Circle One)

NO 1

YES 2

DON’T REMEMBER 8 D7. INTERVIEWER: CHECK QUESTION D2

(Circle One) D2 = 1 ER 1 → SKIP TO D15

D3 = 2 OR MORE DIFFERENT ER's 2

CENTRO DE CUIDADO URGENTE/ER 2 D8. ¿Cuál es el nombre del hospital o del centro de urgencias que visitó antes de la vez que me

acaba de decir? ¿Cuál es la dirección y el número de teléfono?


ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE D9. INTERVIEWER: CHECK QUESTION D2

(Circle One) D2 = 2 ER’s 1 → SKIP TO D15

D2 = 3 OR MORE DIFFERENT ER’s 2

16

CENTRO DE CUIDADO URGENTE/ER # 3 D10. ¿Cuál es el nombre del hospital o del centro de urgencias que visitó antes de la vez que me



ADDRESS

CITY STATE ZIP




CENTRO DE CUIDADO URGENTE/ER #4 D12. ¿Cuál es el nombre del hospital o del centro de urgencias que visitó antes de la vez que me



ADDRESS

CITY STATE ZIP




17

CENTRO DE CUIDADO URGENTE/ER # 5 D14. ¿Cuál es el nombre del hospital o del centro de urgencias que visitó antes de la vez que me



ADDRESS

CITY STATE ZIP

PHONE D15. INTERVIEWER: CHECK A1, A2, A3.

(Circle One) ALL CODED 2 (NO) 1 → SKIP TO E1

ANY CODED 1 (YES) 2 NOTE FOR CAPI: FILL THE WORDING OF D10, TO ONLY INCLUDE TYPES OF UTILIZATION CODED 1 (YES) IN A1, A2, A3. D16. Tomando en cuenta más o menos toda la atención médica del hospital, clínica de reposo, o sala de

emergencia en los últimos 6 meses, ¿cuánto ha pagado o va a pagar por esta atención? No incluya los pagos que usted espera que le reembolse su seguro médico. Incluya los pagos hechos por su familia o amistades que no les va a reembolsar ni el seguro médico ni nadie más.

$: → SKIP TO E1

OR

DON'T KNOW 98 D17. ¿Cree que el total es más de $500?

(Circle One)

YES 1 NO 2 → SKIP TO D19

18

D18. ¿El total es más de $2,500?

(Circle One) YES 1 → SKIP TO E1

NO 2 → SKIP TO E1 D19. ¿El total es menos de $250?

(Circle One)

YES 1

NO 2

19

Sección E. Visitas Médicas

E1. INTERVIEWER: CHECK QUESTION A4 (Circle One)

A4 IS CODED 1 1 A4 IS CODED 2 2 → SKIP TO F1 E2. Usted me dijo que fue a una clínica, al consultorio de un doctor particular, o una HMO para

recibir atención médica. Recuerde de el centro de atención médica que visitó más recientemente. ¿Fue [PRELOADED ENROLLMENT SITE]?


NO 2 E2a. CAPI CHECK A1, MODULE 2. IF A1 IS CODED 1, ASK E3. ALL OTHERS, SKIP TO

E4.

PROVEEDOR # 1

E3. ¿Fue [USUAL HIV PROVIDER]?

(Circle One)

YES 1

NO 2 E4. (IF E2 OR E3 =1) Ese lugar es: (ELSE) ¿Qué tipo de centro de atención médica es el lugar que usted visitó más recientemente:

(Circle One)

Un HMO 1

El consultorio de un doctor particular 2

Una clínica comunitaria 3

Una clínica del hospital o un centro para pacientes que no están internados (outpatient) 4

Otra clínica médica o centro de salud 5 E4a. CAPI CHECK: IF E2 OR E3 = 1 AND E4 CODED 1 OR 2 OR 3 OR 5, SKIP TO E7. IF

E2 OR E3 = 1 AND E4 CODED 4, SKIP TO E6. ALL OTHERS CONTINUE.

20

E5. ¿Cuál es el nombre y la dirección del ( HMO/del doctor/clínica/hospital/ centro de salud) que usted visitó?

Nombre:

Dirección:

Ciudad: Estado: Zip:

Teléfono: E5a. CAPI CHECK: E4. IF E4 CODED 1 OR 2 OR 3 OR 5, SKIP TO E7. ALL OTHERS

CONTINUE. E6. ¿Qué clínica o clínicas visitó en (E5/ENROLLMENT SITE/USUAL PROVIDER)?¿Alguna otra?

CLINIC A:

CLINIC B:

CLINIC C:

CLINIC D:

CLINIC E: E7. (IF E4=2) ¿Consultó algún otro doctor en (E5/ENROLLMENT SITE/USUAL PROVIDER) la oficina

de ....? (ELSE) ¿Cuál es el /los nombre(s) del/ de los doctor(es) que consultó en (E5/ENROLLMENT

SITE/USUAL PROVIDER)?¿Alguien más? (Circle One) SAW MD’s BUT DON’T KNOW NAMES 1 → SKIP TO E7a

DIDN’T SEE AN MD 2 → SKIP TO E8

ENTER MD’s 3

NAME A:

NAME B:

NAME C:

NAME D:

NAME E:

! SKIP TO E8

E7a. ¿Cuántos doctores diferentes consultó allí? # OF DOCTORS

21

E8. ¿Cuántas visitas hizo a (FILL) en los últimos seis meses? VISITS: FILL: IF E4 = 4 AND ENROLLMENT SITE IS MAJOR: E8 REPEATED FOR EACH NAME IN E6.

IF E4 = 4 AND ENROLLMENT SITE IS MINOR: E8 REPEATED FOR EACH NAME IN E7.

ELSE FILL IS NAME IN E5

PROVEEDOR 2

E9. En los últimos seis meses, ¿visitó alguna otra clínica, algún consultorio de un doctor particular o un HMO (que usted todavía no haya mencionado)?

(Circle One)

YES 1 NO 2 → SKIP TO E55 E9a. CAPI CHECK: E2. IF E2 =1, SKIP TO E10a. ALL OTHERS CONTINUE. E10. ¿Fue (ENROLLMENT SITE)?


NO 2 E10a. CAPI CHECK: E3 AND A1 MOD 2. IF E3 =1, SKIP TO E12. IF A1 MOD 2 = 2, SKIP TO

E12. ALL OTHERS CONTINUE. E11. ¿Fue (USUAL HIV PROVIDER)?

(Circle One)

YES 1

NO 2

22

E12. (IF E10 OR E11 =1) Es ese lugar: (ELSE) ¿Qué clase de centro de cuidado visitó:

(Circle One)

Un HMO 1




Otra clínica médica o centro de salud 5 E12a. CAPI CHECK: IF E10 OR E11 = 1, AND E12 CODED 1 OR 2 OR 3 OR 5, SKIP TO E15.

IF E10 OR E11 = 1, AND E4 CODED 4, SKIP TO E14. ALL OTHERS CONTINUE. E13. ¿Cuál es el nombre y dirección del (HMO/doctor/clínica/hospital/centro de salud) que Ud. visitó?

Nombre:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal:


CONTINUE. E14. ¿Qué otra clínica o clínicas visitó Ud. en [E13/ENROLLMENT SITE/USUAL PROVIDER]? Alguna

otra?

CLINIC A:

CLINIC B:

CLINIC C:

CLINIC D:

CLINIC E:

23

E15. (IF E12 = 2) ¿Vió (consultó) Ud. a otros doctores en la oficina de (E13/ENROLLMENT SITE/USUAL PROVIDER)?

(ELSE) Cuál es el nombre del doctor o doctores que Ud. vió (consultó) en (E13/ENROLLMENT

SITE/USUAL PROVIDER)? Alguien más? (Circle One) SAW MD’s BUT DON’T KNOW NAMES 1 → SKIP TO E15a


ENTER MD’s 3

NAME A:

NAME B:

NAME C:

NAME D:

NAME E:

! SKIP TO E16

E15a. ¿A cuántos doctores diferentes vió (consultó) Ud. allí? # OF DOCTORS E16. ¿Cuántas visitas hizo a (FILL) en los últimos seis meses? VISITS: FILL: IF E12 = 4 AND ENROLLMENT SITE IS MAJOR: E16 REPEATED FOR EACH NAME IN E14.

IF E12 = 4 AND ENROLLMENT SITE IS MINOR: E16 REPEATED FOR EACH NAME IN E15.

ELSE FILL IS NAME IN E13.

PROVIDER 3

E17. En los últimos seis meses, ¿visitó Ud otras clínicas, oficinas privadas de doctores, o HMOs (que todavía no haya mencionado)?

(Circle One)

YES 1 NO 2 → SKIP TO E55

24

E18. ¿Qué clase de centro de cuidado médico visitó:

(Circle One)

Un HMO 1




Otra clínica médica o centro de salud 5 E19. ¿Cuál es el nombre y dirección del (HMO/doctor/clínica/hospital/centro de salud) que Ud. visitó?

Nombre:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal:


CONTINUE. E20. ¿Qué clínica o clínicas visitó Ud. en (E19)? ¿Alguna otra? CLINIC A:

CLINIC B:

CLINIC C:

CLINIC D:

CLINIC E:

25

E21. (IF E18=2) ¿Vió (consultó) a otros doctores en (E19)? (ELSE) ¿Cuál es el nombre del doctor o doctores que Ud. vió (consultó) en (E19)? ¿Alguien más? (Circle One) SAW MD’s BUT DON’T KNOW NAMES 1 → SKIP TO E21a


ENTER MD’s 3

NAME A:

NAME B:

NAME C:

NAME D:

NAME E:

! SKIP TO E22

E21a. ¿A cuántos doctores diferentes vió (consultó) Ud. allí? # OF DOCTORS E22. ¿Cuántas visitas hizo Ud. a (FILL) en los últimos seis meses? VISITS: FILL: IF E18=4 AND ENROLLMENT SITE IS MAJOR: E22 REPEATED FOR EACH NAME IN E20.

IF E18=4 AND ENROLLMENT SITE IS MINOR: E22 REPEATED EACH NAME IN E21.

ELSE FILL IS NAME IN E19. E23-E52 ARE REPETITIONS OF E17-E22 FOR PROVIDERS 4-8. E53. DROPPED E54. DROPPED E55. ¿Durante cuántas de las visitas que Ud. hizo en los últimos seis meses habló de problemas

emocionales o personales? (IF NONE, ENTER 0)

(Circle One) # OF VISITS → SKIP TO F1

OR

DON’T KNOW ............................................. 98 E55a. ¿Fue en: (Circle One)

Unas cuántas de las visitas, 1

Alrededor de la mitad de las visitas, 2

En la mayoría de las visitas, o 3

26

Todas las visitas? 4

27

Section F. Visits During the Population Definition Period F0. CAPI CHECK. IF ENROLLED THROUGH MINOR PROVIDER, SKIP TO G1. F1. Hay alguna clínica o doctor que Ud. acaba de mencionar que no sepa que Ud. es VIH positivo/a

(o que tiene SIDA)?

(Circle One)

YES 1

NO 2 F2. Ud. mencionó que visitó (FILL) durante los últimos 6 meses. ¿Alguna de esas visitas ocurrio

entre el 2 de enero y (hoy/END OF PDP)?

(Circle One)

YES 1

NO 2 FILL RULE: ASK ONCE FOR EACH FILL IN E8, E16, E22, E28, E34, E40, E46, E52. F3. CAPI CHECK: F1. F1 IS CODED 2, SKIP TO F5. ALL OTHERS CONTINUE. F4. ¿Sabe este proveedor médico que Ud. es VIH positivo/a (o que tiene SIDA)?

(Circle One)

YES 1

NO 2 F5. ASK F2-F4 FOR EACH FILL IN E16, E22, E28, E34, E40, E46, E52.

28

Section G. Mental Health Providers G1. ¿Ha visitado a un proveedor de salud mental de manera individual o familiar para problemas

emocionales o personales durante los últimos 6 meses? Incluya visitas al psiquiatra, psicólogo,trabajador social de psiquiatría, enfermera de psiquiatría, o consejero matrimonial.

(Circle One)

YES...................................................................... 1 NO........................................................................ 2 → SKIP TO G5

G2. En total, ¿cuántas visitas a proveedores de salud mental hizo Ud. durante los últimos 6 meses?

VISITS: G3. Por favor dígame el nombre del proveedor de salud mental que Ud. visitó con más frecuencia. G3a. → SKIP TO G4

PROVIDER NAME

OR

DON’T KNOW ............................................. 98

REFUSE ...................................................... 99 G3b. ¿Fue un psiquiatra, psicólogo,trabajador social de psiquiatría, enfermera de psiquiatría, o

consejero matrimonial? (Circle One)

PSYCHIATRIST................................................................ 1

PSYCHOLOGIST ............................................................. 2

PSYCHIATRIC SOCIAL WORKER................................. 3

PSYCHIATRIC NURSE ................................................... 4

MARRIAGE OR FAMILY COUNSELOR......................... 5 G4. ¿En qué ciudad y estado está (el/ella)?

CITY STATE G5. ¿Asistió Ud. a grupos de apoyo o psicoterapia en los últimos 6 meses? (No incluya grupos

mayormente para el abuso de drogas, alcohol y otras sustancias.)

(Circle One)

YES...................................................................... 1

29

NO........................................................................ 2 → SKIP TO G7

30

G6. En total, ¿cuántas visitas a grupos de apoyo o psicoterapia hizo Ud. durante los últimos 6 meses?

VISITS: G7. Visitó Ud. a algún otro proveedor, como por ejemplo a un pastor, o a un padre o rabino, para

problemas emocionales o personales en los últimos 6 meses?

(Circle One)

YES...................................................................... 1

NO........................................................................ 2 Las siguientes preguntas son sobre servicios que Ud. puede haber usado para problemas de drogas o alcohol. G8. En los últimos 6 meses, ha participado Ud. en cualquiera de los grupos de auto-ayuda tales

como Alcohólicos Anónimos (NA o CA o grupos de 12 pasos), ha recibido cualquier cuidado profesional o residencial, o ha estado internado por problemas relacionados con las drogas y el alcohol?

(Circle One)

YES...................................................................... 1 NO........................................................................ 2 → SKIP TO G11

G9. Sin contar las noches que ha pasado en un hospital sobre las cuales ya hemos hablado, cuántas

noches pasó en una casa intermedia (halfway house) o en una programa residencial de recuperación para problemas relacionados con las drogas y el alcohol en los últimos 6 meses? IF NONE, ENTER 0.

STAYS: G10. En los últimos 6 meses, cuántos días recibió Ud. tratamiento en un programa o visitó a un

profesional, sin estar internado para problemas relacionados con las drogas o el alcohol? DAYS: NOTE: FOR CAPI, G10 MUST BE LESS THAN 181 DAYS G11. En los últimos 6 meses, ¿cuántas veces participó Ud. en grupo de auto-ayuda tales como

Alcohólicos Anónimos (NA o CA o grupos de 12 pasos) para problemas relacionados con las drogas o el alcohol?

TIMES:

31

Section H. Other Health Care Providers

H1. INTERVIEWER: CHECK A5 (Circle One)

A5 IS CODED 1 1 A5 IS CODED 2 2 → SKIP TO H3 H2. Ud. me dijo que recibió atención de otra clase de médico. En los últimos 6 meses visitó Ud. a:

IF YES: Cuántas visitas NO YES (durante los últimos 6 meses)?

a. Un optómetra (optometrista)? 0 1 →

b. Un doctor de los pies (podólogo)? 0 1 →

c. Un nutricionista? 0 1 →

d. Un quiropráctico? 0 1 →

e. Algún otro médico? 0 1 → H3. INTERVIEWER: CHECK A6 (Circle One)

A6 IS CODED 1 ...................................... 1 A6 IS CODED 2 ...................................... 2 → SKIP TO H5 H4. Ud. dijo que recibió algún tipo de tratamiento de un masajista, un/a acupunturista, un hierbero

(herbalista), un curandero, un santero, un sobador, un huesero, un brujo, o cualquier otro practicante tradicional. ¿Cuántas visitas a terapistas alternativos hizo Ud. en los últimos 6 meses?

VISITS: H5. INTERVIEWER: CHECK A7

A7 IS CODED 1 1 A7 IS CODED 2 2 → SKIP TO I1

32

H6. Ud. me dijo que compró o repuso algún equipo médico. Durante los últimos 6 meses qué clase de equipo compró o reemplazó? (HAND R CARD #30)


ANTEOJOS/LENTES/LENTES DE CONTACTO .......... 1

BASTON........................................................................... 2

SILLA DE RUEDA/“WALKER”........................................ 3

CAMA DE HOSPITAL ..................................................... 4

NEBULIZADOR ............................................................... 5

OTRO EQUIPO MEDICO ............................................... 6

33

Section I. Home Health Services I1. INTERVIEWER: CHECK A8

(Circle One)

A8 IS CODED 1 1 A8 IS CODED 2 2 → SKIP TO I12 I2. Ud. dijo que recibió cuidado en casa. (HAND R CARD #31) Por favor mire esta tarjeta y dígame

qué tipo de ayuda recibió en casa durante los últimos 6 meses. PROBE: ¿Algún otro tipo de ayuda? CIRCLE EACH TYPE OF HELP RECEIVED BELOW. INCLUDE PAID AS WELL AS UNPAID HELP.


a. TPN O O NUTRICION PARENTERAL (ALIMENTACION POR VENA) .......... 1

b. TERAPIA DE INFUSION..................................................................................... 2

c. INYECCIONES .................................................................................................... 3

d. OTRO TRATAMIENTOS MEDICO O EXAMINACION (COMO DARLE MEDICAMENTO POR LA BOCA O INHALADO O CAMBIARLE LAS VENDAS) ..................................................................................................... 4

e. TERAPIA FISICA, OCUPACIONAL O LINGUISTICA....................................... 5

f. CUIDADO PERSONAL COMO AYUDARLO/A A VESTIRSE Y DESVESTIRSE, BAÑARSE, O METERSE Y SALIRSE DE LA CAMA ........... 6

g. LIMPIEZA DE LA CASA O PREPARACION DE ALIMENTOS ........................ 7

h. LLEVARLE COMIDA ........................................................................................... 8

i. OTRO ................................................................................................................... 9 I3. (HAND R CARD #32) Quién le ayudó durante los últimos 6 meses: PROBE: Alguien más? (Circle All That Apply)

AYUDANTE PAGADO ............................................................................................... 1

AYUDANTE VOLUNTARIO (SIN PAGO) ................................................................. 2

AMISTAD O PARIENTE QUE VIVE CON USTED .................................................. 3

AMISTAD O PARIENTE QUE NO VIVE CON USTED............................................ 4

OTRO AYUDANTE..................................................................................................... 5 I4. INTERVIEWER CHECK I3.

(Circle One)

CODE 1 IS CIRCLED ......................................... 1 CODE 1 IS NOT CIRCLED ................................ 2 → SKIP TO I8

34

I5. CHECK I2. IF I2 CODED 4 OR 6 OR 7 ASK 16a. ALL OTHERS SKIP TO I7.

35

16a. Cuál es el nombre del profesional de salud en el hogar que le ayudó con más frecuencia durante los últimos 6 meses?

HOME HEALTH HELPER NAME I6b. Para qué agencia u organización trabaja (el/ella)?

(Circle One) SELF-EMPLOYED........................................................... 97 → SKIP TO I7

DON’T KNOW.................................................................. 98 OR

AGENCY/ORGANIZATION NAME 16c. En qué ciudad y estado queda?

CITY STATE I7. En general, cuántas horas de ayuda pagada en el hogar tuvo Ud. en los últimos 6 meses? Por

favor incluya todos los tipos de ayuda pagada en el hogar en su respuesta (no sólo ayuda relacionada con el cuidado de salud).

HOURS: I8. INTERVIEWER CHECK I3. (Circle One)

CODE 2 OR 3 OR 4 OR 5 IS CIRCLED............. 1 CODE 2 OR 3 OR 4 OR 5 IS NOT CIRCLED.... 2 → SKIP TO I12 I9. Piense en la persona que le ayudó más seguido durante los últimos 6 meses (sin que se le

pagara). Esta persona es: (Circle One) Un voluntario,.......................................... 1 → SKIP TO I11

Un amigo/a,............................................. 2 Su pareja o esposo/a, ........................... 3 → SKIP TO I11

Otra persona de su familia, o ............... 4

Algún otro ayudante? ............................ 5

36

I10. Vive el o ella con Ud.?

(Circle One)

YES 1

NO 2 I11. En general, cuántas horas por semana de ayuda recibió Ud. de todos los ayudantes sin pago en

los últimos 6 meses?

HOURS:

37

Section J. Dental Services J1. CHECK A9.

(Circle One)

A9 IS CODED 1 1 A9 IS CODED 2 2 → SKIP TO K1 Las próximas preguntas son sobre el cuidado dental que Ud. ha recibido durante los últimos 6 meses. J2. Durante los últimos 6 meses, ¿cuántas veces vió (consultó) al dentista, cirujano dental, cirujano

oral, odontólogo, periodontista, endodontista, higienista dental, técnico dental, denturista, o cualquier otra persona para recibir cuidado dental o para que le hicieran un chequeo dental?

VISITS: J3. ITEM DROPPED. J4. ITEM DROPPED. J5. ITEM DROPPED. J6. ITEM DROPPED. J7. ¿Quién más ha pagado o pagará por estas visitas?


NO OTHER SOURCE...................................................... 1

Seguro (aseguranza) dental,........................................... 2

Medicaid u otra clase de ayuda del gobierno, ............... 3

Ayuda gratis de un proveedor o clínica, ......................... 4

Fondos de Ryan White, ................................................... 5

VA o CHAMPUS, o .......................................................... 6

Algún otro recurso?.......................................................... 7

DON’T KNOW .................................................................. 8 J8. Acuérdese de todas las visitas que Ud. ha hecho en los últimos 6 meses a clínicas, oficinas, o

HMO’s para recibir cuidado médico, cuidado dental, o para recibir ayuda con problemas emocionales. Incluya el cuidado o ayuda que Ud. haya recibido en casa, y provisiones (suministros) médicos que Ud. compró. En total, ¿cuánto ha pagado o pagará por estos cuidados o servicios? No incluya los pagos que Ud. espera que le reembolse el seguro médico (aseguranza). Incluya aquellos pagos hechos por su familia o amigos que no les va a reembolzar el seguro médico (aseguranza) ni nadie más.

$ → SKIP TO K1

38

J9. ¿Cree Ud. que el total es más de $1,000?

(Circle One)

YES........................................................ 1 NO.......................................................... 2 → SKIP TO J11

J10. ¿El total es más de $2,500?

(Circle One) YES........................................................ 1 → SKIP TO K1

NO.......................................................... 2 → SKIP TO K1 J11. ¿El total es menos de $500?

(Circle One)

YES........................................................ 1

NO.......................................................... 2

39

Section K. Medications K1. Durante los últimos 6 meses, ¿compró Ud. cualquier medicamento que le hayan recetado?

(Circle One)

YES........................................................ 1 NO.......................................................... 2 → SKIP TO L1

K2. ¿Cuál es el nombre del doctor, farmacia o club de compradores que Ud. visitó más

recientemente para llenar o volver a llenar una receta?

a. NAME OF PHARMACY/DOCTOR/BUYERS CLUB b. ¿En qué ciudad y estado está esta (persona/lugar) ?

CITY STATE K3. Durante los últimos 6 meses, ¿adonde más fue para llenar o volver a llenar una receta? NO OTHER PROVIDERS VISITED 1 → SKIP TO K4 OR

a. NAME OF PHARMACY/DOCTOR/BUYERS CLUB b. ¿En qué ciudad y estado está esta(persona/lugar) ?

CITY STATE NOTE: REPEAT K3 FOR UP TO 10 PROVIDERS. K4. Pensando en todas las recetas que Ud. ha llenado en los últimos 6 meses, ¿cuánto ha pagado o

pagará por medicamentos? No incluya aquellos pagos que espera que le reembolse el seguro médico (aseguranza). Incluya aquellos pagos hechos por su familia o amigos que no les va a reembolsar ni el seguro médico (aseguranza) ni nadie más.

$: → RECORD MODULE TIME, SKIP TO MODULE 7.

OR

DON'T KNOW 98

40

K5. ¿Cree Ud. que el total es más de $250?

(Circle One)

YES 1 NO 2 → SKIP TO K7

K6. ¿El total es más de $500?

(Circle One)

YES 1 → RECORD MODULE TIME, SKIP TO MODULE 7.

NO 2 → RECORD MODULE TIME, SKIP TO MODULE 7.

K7. ¿El total es menos de $100?

(Circle One)

YES 1

NO 2 INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

1

7. RESIDENTIAL HISTORY, CURRENT HEALTH AND DISCLOSURE OF HIV STATUS

INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m.

Section A: Residential History and Migration

En esta sección le hacemos preguntas sobre dónde vivió cuando era pequeño/a, de los lugares en los que ha vivido desde que se enteró que es VIH positivo/a, y sobre la gente que lo/la podría cuidar. A1. ¿Siempre ha vivido en (CITY R LIVES IN NOW)?

(Circle One) YES ....................................................................... 1 → SKIP TO A10

NO......................................................................... 2 A2a. ¿Cuál es el código postal de la ciudad o pueblo donde Ud. creció? PROBE: Dónde vivió Ud. la

mayoría del tiempo desde su nacimiento hasta los 18 años?

ZIP: → SKIP TO A3

OR

DON’T KNOW ZIP 8 A2b. ¿En qué ciudad y estado creció? PROBE: Dónde vivió Ud. la mayoría del tiempo desde su

nacimiento hasta los 18 años? CITY: STATE: A3. ¿Se ha mudado -- es decir se ha cambiado de ciudad o estado -- desde que se enteró que es

VIH positivo/a? (Circle One)

YES ....................................................................... 1 NO......................................................................... 2 → SKIP TO A10 A4. CHECK A1, MODULE 3. (Circle One) A1 IS CODED 2 (NO POSITIVE TEST) ............. 1 → SKIP TO A5

ALL OTHERS ....................................................... 2

2

A4a. ¿Cuál es el código postal de la ciudad o pueblo en el cual estaba viviendo cuando le dieron el resultado VIH positivo por primera vez - en (MONTH/YEAR IN MODULE 3 A1)?

ZIP: → SKIP TO A5

OR

DON’T KNOW ZIP 8 A4b. ¿En qué ciudad y estado estaba viviendo Ud. en ese entonces (en MONTH/YEAR MODULE

3 A1)?

CITY STATE A5. CHECK ITEM C5 IN MODULE 3. IF C5 (AIDS DX) IS CODED 2 (NO) SKIP TO A7. ALL

OTHERS CONTINUE. A6a. ¿Cuál es el código postal de la ciudad o pueblo donde estaba viviendo cuando le diagnosticaron

con SIDA en (MO/YR FROM C6, MODULE 3)?

ZIP:

OR

SAME PLACE AS A4a/b 7

DON’T KNOW ZIP 8 A6b. ¿En qué ciudad y estado estaba viviendo Ud. en ese entonces (MO/YR FROM C6, MODULE 3)?

CITY STATE

OR

SAME PLACE AS A4a/b 1

3

A7. Voy a leerle una lista de razones por las cuales las personas se mudan o cambian de casa. Piense en la vez más reciente que se mudó o cambio de casa, y dígame si cada razón fue importante cuando estaba decidiendo mudarse.


YES NO a.

¿El costo del cuidado médico normal?.................

1

2

b.

¿La disponibilidad de cuidado médico normal o la distancia que viaja para llegar a él? .................

1

2 c.

¿La posibilidad de participar en un ensayo médico o programa de medicamentos? ...............

1

2 d.

¿Querer un doctor que acepta más o que sabe más sobre el tratamiento de la gente con VIH?...

1

2 e.

¿Recibir beneficios de Medicaid u otros servicios como manejo de casos, tratamiento para el abuso de sustancias, servicios de albergue, comida, o asistencia económica? .........................

1

2 f.

¿Estar cerca a un grupo o comunidad que compartía sus necesidades e intereses? .............

1

2 g.

¿Estar cerca a gente que puede ayudarle o cuidarle cuando está enfermo/a?..........................

1

2 h.

¿Razones relacionadas al trabajo o a la escuela?..................................................................

1

2 i.

¿Alejarse de las actitudes negativas o discriminatorias de donde Ud. vivía antes? .........

1

2 A8. CHECK A7. IF A7e CODED 1, ASK A9. ALL OTHERS SKIP TO A9a. A9. ¿Cuál de estos beneficios o servicios fueron importantes en su decisión de mudarse?


YES NO

a. Medicaid? ..................................................................... 1 2

b. Manejo de casos? ........................................................ 1 2

c. Tratamiento para el abuso de sustancias? ................ 1 2

d. Servicios de albergue? ................................................ 1 2

e. Servicios de comida? .................................................. 1 2

f. Asistencia económica? ................................................ 1 2

4

A9a. ¿Qué tan importante fue el hecho que tiene VIH como razón en su decisión de mudarse (cambiarse de casa)? Diría Ud. que fue:

(Circle One)

Muy importante .................................................. 1

Más o menos importante ................................... 2

No importante ..................................................... 3 A10. Si Ud. estuviera muy enfermo/a, ¿quién podría cuidarlo/a? READ LIST

(Circle One)

Su pareja o esposo/a, ......................................... 1

Un amigo/a, .......................................................... 2

Su padre o madre, ............................................... 3

Un hermano o hermana, .................................... 4

Una tía o tío, ......................................................... 5

Otro pariente? ...................................................... 6 NO ONE................................................................ 7 → SKIP TO B1 A11a. ¿Cuál es el código postal de la ciudad o pueblo donde vive esta persona?

ZIP: → SKIP TO B1

OR SAME AS WHERE R LIVES NOW 7 → SKIP TO B1

DON’T KNOW ZIP 8 A11b. ¿En qué ciudad o estado vive el o ella?

CITY STATE

5

Section B: Current Health Las próximas preguntas son sobre su salud en general y su calidad de vida B1. (HAND R CARD #32). En general, ¿cómo diría Ud. que está de salud actualmente?

(Circle One Number)

| | | | | | | | | | | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

De lo peor posible Entre peor De lo mejor (tan mal o peor y mejor posible que estar muerto) (en la mitad)

B2. (HAND R CARD #33). En general, ¿cómo diría Ud. que es su calidad de vida?

(Circle One Number)

| | | | | | | | | | | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La peor calidad Entre peor La mejor calidad de vida posible y mejor de vida posible (en la mitad)


6


1

8. HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m. A1. Voy a leerle una lista de actividades. Por favor dígame si su saluda le ha limitado mucho, un

poco o nada al hacer cada una de estas actividades en las últimas cuatro semanas. IF R SAYS HE/SHE DOES NOT DO ACTIVITY FOR REASON OTHER THAN HEALTH, CODE 3 - NOT LIMITED AT ALL.

(Circle One Number on Each Line)

SI, LO HA SI, LO HA NO, NO LE LIMITADO LIMITADO HA LIMITADO MUCHO UN POCO NADA

a. ¿Actividades fuertes, como correr, levantar objetos pesados, participar en deportes fuertes? ...... 1 2 3 b. ¿Al subir un piso de escaleras/gradas?...................... 1 2 3 c. ¿Al caminar más de una milla? ................................... 1 2 3 d. ¿Al caminar una cuadra? ............................................. 1 2 3 e. ¿Al bañarse o vestirse?................................................ 1 2 3 f. ¿Al preparar comida o lavar la ropa? .......................... 1 2 3 g. ¿Al ir de compras?........................................................ 1 2 3 h. ¿Al hacer cosas en su casa?....................................... 1 2 3 i. ¿Al alimentarse? ........................................................... 1 2 3

A2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿le ha impedido su salud (READ ACTIVITY) todo el tiempo ,

algunas veces, or nunca? (Circle One Number on Each Line)

SI, TODO SI, ALGUNAS NO, EL TIEMPO VECES NUNCA

a. ¿Trabajar en un empleo, trabajar en casa, o ir a la escuela? .................................................................... 1 2 3 b. ¿Hacer cierto tipo o cantidad de trabajo, quehaceres, o tareas de la escuela? ................................................ 1 2 3 c. ¿Encargarse del papeleo para el seguro médico (aseguranza) o cuentas médicas? .............................. 1 2 3

2

A3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántos días se tuvo que quedar en la cama por 1/2 día o más a causa de su salud?

DAYS: NOTE: FOR CAPI, RESPONSE CAN’T BE >28. A4. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo normal (incluyendo

el trabajo fuera de la casa y los quehaceres de la casa)? Diría Ud.: (Circle One)

Para nada, ................................................................. 1

Un poquito, ................................................................ 2

Moderadamente, ....................................................... 3

Bastante, o ................................................................ 4

Mucho? ...................................................................... 5 A5. Durante las últimas cuatro semanas, ¿en cuánto ha interferido su salud o sus problemas

emocionales con sus actividades sociales normales con su familia, amigos, vecinos, o grupos? Diría Ud:

(Circle One)

Para nada, ................................................................. 1

Un poco, .................................................................... 2

Moderadamente, ....................................................... 3

Bastante, o ................................................................ 4

Mucho? ...................................................................... 5 A6. En general, diría Ud. que su salud en estas últimas cuatro semanas fue: (Circle One)

Excelente, .................................................................. 1

Muy buena,................................................................ 2

Buena,........................................................................ 3

Regular o, .................................................................. 4

Mala? ......................................................................... 5

3

A7. (HAND R CARD #34) Por favor digame que tan ciertas o que tan falsas han sido las siguientes frases para Ud. durante las últimas cuatro semanas:


DEFINITI- MAS O MAS O DEFINITI- VAMENTE MENOS NO MENOS VAMENTE CIERTO CIERTO SABE FALSO FALSO

a. Parezco enfermarme más fácilmente que otras personas. .................................. 1 2 3 4 5 b. Me he estado sintiendo mal últimamente............................................... 1 2 3 4 5

A8. (HAND CARD #35) ¿Cuánto tiempo durante las últimas cuatro semanas (READ ITEM). Diría

Ud. todo el tiempo, la mayor parte del tiempo, una buena parte del tiempo, alguna parte del tiempo, un poco de tiempo, o nunca?

(Circle One Number on Each Line) LA MAYOR UNA BUENA ALGUNA UN POCO TODO EL PARTE DEL PARTE DEL PARTE DEL DE TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO TIEMPO NUNCA

a. Se ha sentido calmado/a y tranquilo/a?........................ 1 2 3 4 5 6 b. Se ha sentido desanimado (desconsolado/a) y triste? ................................. 1 2 3 4 5 6 c. Se ha sentido cansado/a?........................ 1 2 3 4 5 6 d. Ha sido Ud. una persona feliz?................................... 1 2 3 4 5 6 e. Ha sido Ud. una persona muy nerviosa?................... 1 2 3 4 5 6 f. Ha tenido suficiente energía para hacer las cosas que quería hacer? .................... 1 2 3 4 5 6 g. Se ha sentido Ud. tan triste que nada lo/la podía alegrar? ............................. 1 2 3 4 5 6 h. Ha estado ansioso/a o preocupado/a? .................. 1 2 3 4 5 6 i. Se ha sentido deprimido/a? 1 2 3 4 5 6

4

A9. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuánto ha interferido su salud física o sus problemas emocionales con sus actividades sociales (como visitar amigos, parientes, etc.)? Estas respuestas son un poco diferentes. Diría Ud.:

(Circle One)

Todo el tiempo,.......................................................... 1

La mayor parte del tiempo,....................................... 2

Parte del tiempo, ....................................................... 3

Un poco del tiempo, o............................................... 4

Nunca?....................................................................... 5 A10. ¿Cuánto dolor de cuerpo ha tenido durante las últimas cuatro semanas? Diría Ud. que: (Circle One)

Nada, ......................................................................... 1

Muy poco, .................................................................. 2

Poco, .......................................................................... 3

Moderado, ................................................................. 4

Grave, o .................................................................... 5

Muy grave?................................................................ 6 INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

1

9. SOCIAL SUPPORT AND COPING INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m.

Section A. Social Support A1. (HAND CARD #36) Las personas a veces buscan a otras personas por compañía, asistencia, u

otras clases de apoyo. ¿Qué tan seguido estuvieron a su disposición los siguientes tipos de apoyo si los necesitaba durante las últimas cuatro semanas? Diría Ud. que nunca, parte del tiempo, a veces, la mayor parte del tiempo, o todo el tiempo?


LA MAYOR PARTE DEL A PARTE DEL TODO EL NUNCA TIEMPO VECES TIEMPO TIEMPO

a. ¿Alguien que le diera dinero si lo necesitaba? .................. 1 2 3 4 5 b. ¿Alguien que le ayudara con sus quehaceres diarios si estuviera enfermo/a? ....... 1 2 3 4 5 c. ¿Alguien a quien amar y que lo/la haga sentir como que lo/la necesitan?............. 1 2 3 4 5

A2. (HAND CARD #36) Durante las últimas cuatro semanas, ¿que tan seguido (READ ITEM). Diría

Ud. que nunca, parte del tiempo, a veces, la mayor parte del tiempo, o todo el tiempo?


LA MAYOR PARTE DEL A PARTE DEL TODO EL NUNCA TIEMPO VECES TIEMPO TIEMPO

a. ¿Ha tenido disgustos serios con su familia sobre cosas que eran importantes para Ud?............................... 1 2 3 4 5 b. ¿Ha tenido disgustos serios con sus amigos sobre cosas que eran importantes para Ud?............................... 1 2 3 4 5 c. ¿Ha sentido que otras personas estaban tratando de cambiarlo cuando usted no quería?..... 1 2 3 4 5

2

A3. ¿Qué tan seguido ve o tiene noticias de (GROUP)? Diría que menos de una vez al mes, más o menos una vez al mes, unas cuantas veces al mes, unas cuantas veces a la semana, o todos los días?


MAS O UNAS UNAS MENOS DE MENOS CUANTAS CUANTAS TODOS UNA VEZ UNA VEZ VECES VECES A LA LOS AL MES AL MES AL MES SEMANA DIAS

a. ¿Sus parientes?................ 1 2 3 4 5 b. ¿Sus amigos cercanos?... 1 2 3 4 5

A4. ¿Cuántos amigos tiene con los cuales se siente cómodo/a, con los que puede hablar de

cuestiones personales, o a los que puede llamar para ayuda?

(Circle One) NONE......................................................................... 1

ONE ........................................................................... 2

TWO........................................................................... 3

THREE OR FOUR .................................................... 4

FIVE TO EIGHT ........................................................ 5

NINE OR MORE ....................................................... 6

3

Section B. Coping

B1. (HAND CARD #37) Como resultado de tener el VIH, ¿qué tan seguido durante las últimas cuatro

semanas ha hecho lo siguiente? ¿Diría que todo el tiempo, la mayor parte del tiempo, una buena parte del tiempo, a veces, parte del tiempo, o nunca?


LA MAYOR UNA BUENA TODO PARTE PARTE A PARTE EL TIEMPO DEL TIEMPO DEL TIEMPO VECES DEL TIEMPO NUNCA

a. Usó la situación para cambiar o crecer como persona. ................. 1 2 3 4 5 6 b. Evitó estar con gente en general. ...................................... 1 2 3 4 5 6 c. Evitó pensar demasiado sobre el SIDA. ............. 1 2 3 4 5 6 d. Le pidió consejos e información a otras personas. ............................ 1 2 3 4 5 6 e. Se criticó a sí mismo. ..................... 1 2 3 4 5 6 f. Trató de no dejarse preocupar por el SIDA. ..................................... 1 2 3 4 5 6 g. Habló con alguien sobre cómo se estaba sintiendo de tener el VIH............................................... 1 2 3 4 5 6 h. Trató de no dejar que le molestara......................................... 1 2 3 4 5 6

i. Empezo a hacer trabajo voluntario o a trabajar en una organización comunitaria para el SIDA. ........................................... 1 2 3 4 5 6

4

Section C. Patient Satisfaction C1. En general, ¿cómo diría que es la calidad del servicio médico que recibió en los últimos 6

meses?

(Circle One) Malo, ......................................................................... 1

Regular, .................................................................... 2

Bueno, ....................................................................... 3

Muy bueno, o ............................................................ 4

Excelente? ................................................................ 5 C2. ¿Recomendaría el lugar donde Ud. recibió la mayoría de su cuidado, en vez de cuidado

hospitalario, a otras personas con infección VIH? (Circle One) YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2 C3. CHECK A1, MODULE 6 (UTILIZATION). IF A1, MODULE 6 CODED 1, ASK C4. ALL OTHERS

SKIP TO C5a. C4. Pensando en las veces que estuvo internado en el hospital en los últimos 6 meses:

(Circle One Number On Each Line)

YES NO a. ¿Tuvo suficiente autoridad en cuanto a su tratamiento en el hospital? ......................................................................................... 1 2 b. ¿Hubo algún doctor en particular que estaba a cargo de su cuidado en el hospital?................................................................. 1 2 c. ¿Fue fácil para Ud. encontrar a alguien que trabaje en el hospital con quien hablar sobre sus preocupaciones personales?.............. 1 2 d. Cuando necesitaba ayuda con cosas como comer, bañarse, o yendo al baño, ¿generalmente la recibía a tiempo? ....................... 1 2 e. Cuando Ud. tenía preguntas importantes para hacerle al doctor o enfermera, ¿recibió siempre respuestas que podía entender? ..... 1 2 f. ¿Se sentía que le estaban tratando con respeto y dignidad mientras estaba en el hospital? ........................................................ 1 2 g. ¿Cree Ud. que gran parte de su dolor pudo haber sido eliminado si los trabajadores del hospital hubieran actuado más rápidamente? ..................................................................................... 1 2

5

C4. (Continuado) (Circle One Number on Each Line) YES NO

h. A veces, en el hospital, un doctor o enfermera dice una cosa y otro dice algo muy diferente. ¿Alguna vez le ocurrió eso cuando estuvo en el hospital? ................................................... 1 2 i. Si Ud. tenía ansiedades o miedos sobre su condición o tratamiento, ¿habló con Ud. un doctor o una enfermera sobre esto?......................................................................................... 1 2 j. Después de que le hicieron los exámenes (pruebas) principales, ¿le explicó un doctor o una enfermera los resultados de una manera que Ud. pudiera entender?.................................................. 1 2 C5a. ¿Cuánto confía en que su doctor o clínica le ofrezca cuidado médico de alta calidad? Diría Ud.:

(Circle One) Completamente, ....................................................... 1

Bastante, .................................................................. 2

Algo, .......................................................................... 3

Un poco, o ................................................................ 4

Nada? ....................................................................... 5 C5b. ¿Cuánto confía en que su doctor o clínica ponga su salud por encima de todo lo demás? Diría

Ud.: (Circle One) Completamente, ....................................................... 1

Bastante, .................................................................. 2

Algo, .......................................................................... 3

Un poco, o ................................................................ 4

Nada? ....................................................................... 5 C6a. CHECK A1, MODULE 6 (UTILIZATION). IF A1, MODULE 6 CODED 1, ASK C6b. ALL

OTHERS SKIP TO D1. C6b. En general, ¿cómo diría que es el cuidado en el hospital?

(Circle One) Malo, ......................................................................... 1

Regular, .................................................................... 2

Bueno, ....................................................................... 3

6

Muy bueno, o ............................................................ 4

Excelente? ................................................................ 5

7

C7. Recomendaría Ud. el hospital a otras personas con VIH?

(Circle One) Sí, definitivamente ................................................... 1

Sí, probablemente..................................................... 2

No, para nada ........................................................... 3

8

Section D: Discrimination And Domestic Violence

D1. La gente con VIH a menudo notan que hay una discriminación sutil por parte de los proveedores

de cuidado médico. ¿Alguna vez ha hecho cualquiera de las siguientes cosas cualquier persona del sistema de atención médica?


SI NO

a. ¿Ha mostrado hostilidad o falta de respeto hacia Ud.? ........... 1 2

b. ¿Le ha dado menos atención que a otros pacientes? ............. 1 2

c. ¿Ha rehusado prestarle servicio? ............................................... 1 2 D2. INTERVIEWER: CHECK D1a-c (Circle One)

ANY ITEM a-c CODED 1.......................................... 1 ALL ITEMS a-c CODED 2 ........................................ 2 → SKIP TO D4 D3. ¿Porqué cree que ocurrió la discriminación? Por (porque):


YES NO a. ¿Su infección con el VIH? 1 2

b. ¿Su sexo? 1 2

c. ¿Su orientación sexual o por sus prácticas sexuales? 1 2

d. ¿Su raza o etnicidad? 1 2

e. ¿Ud. se inyecta drogas? 1 2 D4. Desde que le diagnosticaron con VIH, ¿alguna vez lo ha maltratado fisicamente su pareja o una

persona importante para Ud?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → RECORD TIME AT END OF MODULE

9

D4a. Cree Ud. que esto (ser maltratado físicamente) está relacionado o ocurrio porque está infectado con el VIH?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2 INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

1

10. UNMET NEEDS FOR MEDICAL AND NON-MEDICAL CARE

Section A: Competing Needs

INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m. A1. En los últimos 6 meses, ¿alguna vez ha tenido que estar sin el cuidado médico que necesitaba

porque necesitaba el dinero para comprar comida, ropa, vivienda, etc.?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2 A2. En los últimos 6 meses, ¿alguna vez ha tenido que estar sin comida, ropa, vivienda,etc. porque

necesitaba el dinero para pagar su cuidado médico?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1

NO.............................................................................. 2 A3. En los últimos 6 meses, ¿alguna vez ha dejado de ir al doctor para recibir cuidado para el VIH

porque: (Circle One On Each Line)

NOT YES NO APPLICABLE

a. ¿No pudo salir del trabajo? .................................................. 1 2 3

b. ¿Estaba demasiado enfermo/a?.......................................... 1 2 3

c. ¿No tenía cómo llegar allí?................................................... 1 2 3

d. ¿El cuidar a otra persona era más importante para Ud.?.. 1 2 3

2

Section B: Unmet Non-Medical Needs Las próximas preguntas se tratan de servicios o actividades con los que Ud. haya podido necesitar ayuda en los últimos 6 meses. Considere cualquier ayuda que haya recibido de familiares y amigos como ayuda. B1. ¿Necesitó asistencia económica como el SSI (Social Security Income/Seguro Social), SSDI,

AFDC, o beneficios de salud de Medicaid o del VA (Administración de Veteranos) en los últimos 6 meses?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B2

B1a. ¿Recibió ayuda para conseguir los beneficios del SSI (Seguro Social), SSDI,

AFDC, Medicaid, o del VA (Administración de Veteranos)? IF YES, PROBE: Tanta ayuda como necesitaba?

(Circle One)

DID NOT NEED HELP .................................................................. 1

NO .................................................................................................. 2

YES, BUT NOT AS MUCH AS I NEEDED .................................. 3

YES, AS MUCH AS I NEEDED .................................................... 4 B2. ¿Necesitó encontrar un lugar donde vivir(en los últimos 6 meses)?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B3

B2a. ¿Recibió ayuda para encontrar un lugar donde vivir? IF YES, PROBE: Tanta

como necesitaba?

(Circle One)

DID NOT NEED HELP .................................................................. 1

NO .................................................................................................. 2


YES, AS MUCH AS I NEEDED .................................................... 4 B3. CHECK B1a, B2a. IF B1a OR B2a CODED 2 OR 3, ASK B4. ALL OTHERS SKIP TO B5.

3

B4. En los últimos 6 meses Ud. no recibió la ayuda que necesitaba para conseguir asistencia pública como el Social Security (Seguro Social/SSI), AFDC, Medicaid, o para encontrar un lugar donde vivir. (HAND R CARD #39). ¿Cuáles son las razones principales por las cuales no recibir la ayuda que necesitaba?


a. NO PODIA PAGAR PARA QUE ME AYUDARAN ........................................... 1

b. NO SABIA DONDE ENCONTRAR AYUDA...................................................... 2

c. NO PODIA TOMARME EL TIEMPO PARA CONSEGUIR AYUDA ................ 3

d. NO PODIA CONSEQUIR TRANSPORTE ........................................................ 4

e. ME REHUSARON AYUDA................................................................................. 5

f. NO HABIA NADIE DISPONIBLE QUE ME CAIGA BIEN O AL QUE LE TENGA CONFIANZA.................................................................................... 6

g. NO SABIA DONDE ENCONTRAR AYUDA DE ALGUIEN QUE HABLE EL MISMO IDIOMA QUE YO............................................................................. 7

B5. ¿Necesitó Ud. cuidado en casa (por ejemplo, alguien que le ayude con su cuidado

médico o personal en casa) en los últimos 6 meses?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B6

B5a. ¿Recibió ayuda para encontrar alguien que le ayude a cuidarse en casa? IF YES, PROBE: Tanto como necesitaba?

(Circle One)

DID NOT NEED HELP .................................................................. 1

NO .................................................................................................. 2


YES, AS MUCH AS I NEEDED .................................................... 4 B6. CHECK B5a. IF B5a CODED 2 OR 3, ASK B7. ALL OTHERS SKIP TO B8.

4

B7. En los últimos 6 meses Ud. no recibió la ayuda que necesitaba para encontrar a alguien que le dé cuidado médico en casa. (HAND R CARD #39.) ¿Cuáles son las razones principales por las cuales no recibio la ayuda que necesitaba?









B8. ¿Necesitó un consejero o cuidado para la salud mental o emocional?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B9 B8a. ¿Consiguió ayuda para encontrar a un consejero o cuidado para la salud mental o

emocional? IF YES, PROBE: Tanta como necesitaba?

(Circle One)

DID NOT NEED HELP .................................................................. 1

NO .................................................................................................. 2


YES, AS MUCH AS I NEEDED .................................................... 4 B9. ¿Necesitó tratamiento para el alcohol o drogas en los últimos 6 meses?

(Circle One)

YES ............................................................................ 1 NO.............................................................................. 2 → SKIP TO B10

B9a. ¿Consiguió ayuda para encontrar un tratamiento para el alcohol o drogas? IF YES,

PROBE: ¿Tanta como necesitaba?

(Circle One)

DID NOT NEED HELP .................................................................. 1

NO .................................................................................................. 2


5

YES, AS MUCH AS I NEEDED .................................................... 4

6

B10. CHECK B8a, B9a. IF B8a OR B9a CODED 2 OR 3, ASK B11. ALL OTHERS, RECORD TIME AT END OF MODULE.

B11. En los últimos 6 meses Ud. no recibió la ayuda que necesitaba para encontrar a un consejero

para recibir cuidado mental, o para recibir tratamiento para las drogas o el alcohol. (HAND R CARD #39.) ¿Cuáles fueron las razones principales por las cuales no recibió la ayuda que necesitaba?










7


1

11. MENTAL HEALTH INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m.

Section A: Generalized Anxiety Disorder

La próxima sección contiene preguntas sobre su estado de ánimo y sus emociones. A1. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez ha tenido un periodo de tiempo que durara un mes o

más, cuando la mayoría del tiempo se sentía preocupado/a y ansioso/a?

1. YES

↓ ASK A2

5. NO

↓ GO TO B1

A2. ¿Ya terminó ese periodo o todavía sigue?

1. ENDED ↓

2. STILL GOING ON ↓

A2a. ¿Cuántos meses o años lo tuvo

antes de que terminara? __________ # OF MONTHS

OR

__________ # OF YEARS

A2b. ¿Cuántos años o meses lo ha

tenido? __________ # OF MONTHS

OR

__________ # OF YEARS

89: (IF VOL.) “ALL MY LIFE” OR “AS

LONG AS I CAN REMEMBER.”

89: (IF VOL.) “ALL MY LIFE” OR “AS

LONG AS I CAN REMEMBER.”

A3. INTERVIEWER CHECKPOINT

1. A2a/A2b IS SIX MONTHS OR LONGER, OR R VOLUNTEERED: “ALL

MY LIFE” OR “AS LONG AS I CAN REMEMBER.” → ASK A4

2

2. A2a/A2b IS LESS THAN SIX MONTHS → GO TO B1

3

A4.

IF A2 -1 (PERIOD ENDED) ↓

IF A2 -2 (PERIOD STILL GOING ON) ↓

A4a. Durante esa época, ¿se preocupó de

cosas que probablemente no fueran a pasar?

A4d. ¿Se preocupa de cosas que

probablemente no vayan a pasar?

1. YES ↓

GO TO A4c

5. NO ↓

ASK A4b

1. YES ↓

GO TO A4f

5. NO ↓

ASK A4e

A4b. ¿Se preocupaba mucho de cosas que no eran tan serias?

A4e. ¿Se preocupa mucho de cosas que no son tan serias?

1. YES ↓

ASK A4c

5. NO ↓

GO TO B1

1. YES ↓

ASK A4f

5. NO ↓

GO TO B1

A4c. Durante este periodo, ¿se preocupaba sobre diferentes cosas al mismo tiempo?

A4f. ¿Se preocupa sobre diferentes cosas al mismo tiempo?

1. YES ↓

ASK A5

5. NO ↓

GO TO B1

1. YES ↓

ASK A5

5. NO ↓

GO TO B1

4

A5. Cuando Ud. (está/estaba) preocupado/a o ansioso/a, ¿(está/estaba) también...

YES (1)

NO (5)

A5a. ...inquieto?

A5b. ...impaciente o agitado?

A5c. ...especialmente irritable?

A5d. ...notó que su corazón latía muy rápido?

A5e. ...se cansaba fácilmente?

A5f. ...(tiene/tenía) también problemas para dormirse o para

quedarse dormido/a?

A5g. ...se (siente/sentía) débil o irreal?

5

Section B: Panic Attack B1. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez tuvo un ataque cuando de repente se sentía asustado/a,

ansioso/a, o muy incómodo cuando la mayoría de las personas no estarían asustadas o nerviosas?

1. YES

↓ GO TO B2

5. NO ↓

B1a. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez tuvo un ataque cuando

de repente y por ninguna razón su corazón empezó a latir muy rápido, se sintió débil, o no podía respirar?

(IF R VOLUNTEERS ONLY WHEN HAVING HEART ATTACK, OR

DUE TO PHYSICAL CAUSES, MARK NO.)

1. YES

↓ ASK B2

5. NO

↓ GO TO C1

B2. ¿Ocurrió alguna vez (este ataque/estos ataques) en una situación cuando Ud. no estaba en peligro o

no era el centro de atención?

1. YES

↓ ASK B3

5. NO ↓

GO TO C1

B3. Hace un momento, nosotros hablamos de situaciones que causan miedos irrazonablemente fuertes.

¿Cuando Ud. tiene ataques del tipo que describió, ocurren generalmente en situaciones que le causan un miedo irrazonablemente fuerte?

(INTERVIEWER: Si es necesario, clarifique: “Miedo irrazonablemente fuerte” significa estar siempre

muy trastornado o con mucho miedo cuando la mayoría de las personas no hubieran estado asustadas.)

1. YES

↓

5. NO

↓

GO TO C1

6

B3a. ¿En los últimos 12 meses, alguna vez tuvo un ataque cuando no estaba en una situación que le causa un miedo irrazonablemente fuerte?

1. YES

↓

5. NO ↓

GO TO C1

B4.

Cuando Ud. tiene ataques... YES

(1) NO (5)

B4a. ¿...le late fuertemente el corazón?

B4b. ¿...tiene apretones, dolor, o incomodidad en el pecho o en el

estómago?

B4c. ¿...suda?

B4d. ¿...tiembla o se sacude?

B4e. ¿...tiene olas de calor o escalofríos?

B4f. ¿...parece irreal Ud., o las cosas alrededor de Ud.?

7

Section C: Depression C1. Durante los últimos 12 meses, ¿hubo alguna vez cuando Ud. se sintió triste, melancólico, o

deprimido por dos semanas o más seguidas?

1. YES

5. NO

↓

GO TO C8

6. IF VOLUNTEERED: I WAS ON

MEDICATION/ANTI-DEPRESSANTS ↓

GO TO C8 C1a. Para las próximas preguntas, por favor piense en el período de dos semanas durante los

últimos 12 meses cuando estos sentimientos estuvieron peor. Durante ese periodo, ¿los sentimientos de estar triste, melancólico/a o deprimido/a duraban

normalmente todo el día, la mayor parte del día, alrededor de la mitad del día, o menos de la mitad del día?

1. ALL DAY LONG

↓

2. MOST

↓

3. ABOUT HALF

↓

GO TO C8

4. LESS THAN HALF

↓

GO TO C8

C1b. Durante esas dos semanas, ¿se sintió así todos los días, casi todos los días, o no muy

seguido?

1. EVERY DAY

↓

2. ALMOST EVERY DAY

↓

3. LESS OFTEN

↓

GO TO C8

C1c. Durante esas dos semanas, ¿perdió interés en la mayoría de las cosas?

1. YES

5. NO

8

Losing Interest

9

C1d. ¿Se sentía cansado/a o con poca energía todo el tiempo? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos

semanas?” Respuesta: “Sí.”)

1. YES

5. NO

Feeling Tired

C2. ¿Aumentó, o perdió peso sin tratar, o se quedó más o menos igual? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”

Respuesta: “Sí.”)

1. GAIN

↓ ASK C2a

2. LOSE

↓ ASK C2a

3. IF VOLUNTEERED:

BOTH GAINED AND LOST WEIGHT

5. IF VOLUNTEERED: R WAS ON A DIET

↓

GO TO C3

Gaining Weight

↓

Losing Weight

↓

↓

ASK C2a

C2a. ¿Más o menos cuánto

(aumentó/perdió/cambió su peso)?

___________ POUNDS

4. STAY ABOUT

THE SAME

↓ GO TO C3

(INTERVIEWER: Si R da una fracción, sondée: “Por favor redondée a la libra más cercana.”)

10

C3. ¿Tenía más problemas para quedarse dormido/a que los que tiene normalmente? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. YES

5. NO

↓

Trouble Falling Asleep

↓

GO TO C4

C3a. ¿Ocurría eso cada noche, casi cada noche, o no muy seguido durante esas dos semanas?

1. EVERY NIGHT

2. NEARLY EVERY NIGHT

3. LESS OFTEN

C4. ¿Tenía más problemas para concentrarse que lo normal? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. YES

5. NO

Trouble Concentrating

11

C5. La gente a veces se autocritica demasiado, sienten que no son buenos/as o que no valen nada. ¿Se sintio así Ud.?

(INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. YES

5. NO

Feeling Down on

Yourself

C6. ¿Pensó mucho sobre la muerte -- ya sea la suya, la de otra persona, o la muerte en general? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. YES

5. NO

Thoughts about Death

C6a. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez se ha sentido tan triste que pensó en suicidarse?

1. YES

5. NO

C7. INTERVIEWER CHECKPOINT -- (COUNT “YES” RESPONSES IN C1c-C6)

1. ZERO “YES” RESPONSES → GO TO D1

2. ONE OR MORE “YES” RESPONSES → GO TO D1

12

13

C8. Durante los últimos 12 meses, ¿hubo alguna vez que durara dos semanas o más cuando Ud. perdió interés en la mayoría de las cosas como sus pasatiempos, su trabajo, o actividades que normalmente le gustan?

1. YES

↓

ASK C8a

5. NO

↓ GO TO D1

6. IF VOLUNTEERED: I WAS ON MEDICATION/ANTI-DEPRESSANTS

↓ GO TO D1

C8a. Para las próximas preguntas, por favor piense en el período de dos semanas durante los

últimos 12 meses cuando Ud. perdió el interés en las cosas más completamente. Durante ese período de dos semanas, ¿duró generalmente la pérdida de interés todo el día,

la mayor parte del día, alrededor de la mitad del día, o menos de la mitad del día?

1. ALL DAY LONG

↓

2. MOST

↓

3. ABOUT HALF

↓

GO TO D1

4. LESS THAN HALF

↓

GO TO D1

C8b. ¿Se sentía así cada día, casi cada día, o no muy seguido durante esas dos semanas?

1. EVERY DAY

↓

2. ALMOST EVERY DAY

↓

3. LESS OFTEN

↓

GO TO D1

C8c. Durante esas dos semanas, ¿se sintió cansado/a o sin energía todo el tiempo?

1. YES

5. NO

Feeling Tired

14

C9. ¿Aumentó de peso, perdió peso, o se quedó igual? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. GAIN

↓ ASK C9a

2. LOSE

↓ ASK C9a

3. IF VOLUNTEERED:

BOTH GAINED AND LOST WEIGHT

↓

ASK C9a

5. IF VOLUNTEERED: R WAS ON A DIET ↓

GO TO C10

Gaining Weight

↓

Losing Weight

↓

4. STAYED ABOUT THE SAME ↓

GO TO C10

C9a. Más o menos cuánto

(aumentó/perdió/cambió su peso)? ___________ POUNDS

(INTERVIEWER: Si R da una fracción, sondée: “Por favor redondée a la libra más cercana.”) C10. ¿Tenía más problemas para quedarse dormido/a que los que tiene normalmente? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. YES

5. NO ↓

GO TO C11

Trouble Falling Asleep

↓

15

C10a. ¿Ocurrió eso cada noche, casi cada noche, o no muy seguido durante esas dos semanas?

1. EVERY NIGHT

2. NEARLY EVERY NIGHT

3. LESS OFTEN

C11. ¿Tenía más problemas para concentrarse que lo normal? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. YES

5. NO

Trouble Concentrating

C12. La gente a veces se autocritica demasiado, sienten que no son buenos/as o que no valen nada. ¿Se

sintio así Ud.? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. YES

5. NO

Feeling Down on

Yourself

16

C13. ¿Pensó mucho sobre la muerte -- ya sea la suya, la de otra persona, o la muerte en general? (INTERVIEWER: Si R pregunta: “¿Todavía estamos hablando de las mismas dos semanas?”


1. YES

5. NO

Thoughts about Death

C13a. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez se ha sentido tan triste que penso en suicidarse?

1. YES

5. NO

C14. INTERVIEWER CHECKPOINT -- (COUNT “YES” RESPONSES IN C8c-C13, DO NOT COUNT

C13a)

1. ZERO “YES” RESPONSES → GO TO D1

2. ONE OR MORE “YES” RESPONSES → GO TO D1

17

Section D: Dysthymia D1. Ya le pregunté sobre si se sentía triste o deprimido/a por dos semanas seguidas. En las próximas

preguntas, le voy a preguntar si ha tenido sentimientos similares pero durante períodos más largos. (READ SLOWLY) Durante los últimos 12 meses, ¿se sintió triste o deprimido/a la mayor parte del

tiempo, aunque hayan habido algunos días cuando se sintió bien?

1. YES

↓ ASK D2

5. NO

↓

GO TO E1

6. IF VOLUNTEERED: I WAS ON

MEDICATION/ANTI-DEPRESSANTS ↓

GO TO E1 D2. En los días en los que se sintió triste o deprimido/a, ¿duraban generalmente estos sentimientos todo

el día, la mayor parte del día, más o menos la mitad del día, o menos de la mitad del día?

1. ALL DAY LONG

↓

2. MOST

↓

3. ABOUT HALF

↓

4. LESS THAN HALF

↓

GO TO E1

D3. Durante los últimos dos años, ¿ha sido esto una cosa bastante constante que ocurre casi a cada día

o algo que va y viene de día a día?

1. PRETTY CONSTANT ↓

GO TO D4

2. COMES AND GOES

↓

ASK D3a

3. (IF VOL.) ONLY ONE

TIME

↓ ASK D3a

D3a. Durante los últimos dos años, ¿ha tenido

un período de 2 meses seguidos o más cuando no se ha sentido triste o deprimido?

1. YES

5. NO

18

D4. Durante el período(s) cuando Ud. (está/estaba) triste o deprimido, ¿(tiene/tenía) alguna de las siguientes experiencias:

YES

(1)

NO (5)

D4a. ¿Frecuentemente se (siente/sentía) sin

esperanza/desconsolado?

D4b. ¿(Pierde/perdía) su apetito?

D4c. ¿Le (hace/hacía) falta energía o se siente/sentía cansado todo

el tiempo aunque no (ha/había) estado trabajando muy duro?

D4d. ¿(Es/era) incapaz de decidir cosas que normalmente no le

hubieran costado ninguna dificultad decidir?

19

Section E: Drug Dependence E1. Las próximas preguntas son sobre el uso de drogas por su cuenta. Cuando decimos “por su cuenta"

queremos decir sin receta médica, o en cantidades más grandes de las que le recetaron, o por un período más largo de lo prescrito. (HAND R CARD #40) Con esta definición en mente ¿alguna vez usó cualquiera de las siguientes drogas por su cuenta?

(INTERVIEWER: Si es necesario, clarifique: “Cuando decimos ‘por su cuenta’ queremos decir sin

receta médica, o en cantidades más grandes de las que le recetaron, o por un período más largo de lo prescrito.”)

(¿Alguna vez ha usado...) NO

(5) SI (1)

NO (5)

SI (1)

E1a. ...sedantes, pastillas para dormir, o tranquilizantes por su

cuenta? (por ejemplo: Librium, Valium, Ativan, Meprobamate, Xanax, Seconal, Halcion, Methaqualone)

GO TO E1b

Usó en los últimos 12 meses? →

E1b. ...anfetaminas u otros estimulantes por su cuenta? (por

ejemplo: Metanfetaminas, Metanfetamina en cristal, Preludin, Dexedrine, Ritalin, “Speed,” Ketamine [Special K], Cat, Ecstasy)

GO TO E1c


E1c. ...analgésicos u otros calmantes recetados para el dolor

por su cuenta? (NOTE: esto no incluye el uso normal de aspirina, Tylenol sin Codeína, etc., pero sí incluye el uso de Tylenol con Codeína y otros calmantes recetados para el dolor como Demerol, Darvon, Darvocet, Percodan, Percoset, Codeina, Morfina, Metadona, y Fentanil)

GO TO E1d


E1d. ...mariguana o hashish (chocolate)?

GO TO E1e


E1e. ...cocaína (snort) o crack (rock, gravel) o free base?

GO TO E1f


E1f. ...inhalantes (aparte de la cocaína) que Ud. inhala o

respira para exaltarse o para sentirse bien? (por ejemplo: Amyl nitrate [Poppers, Ammo], Freon, Oxido Nitroso [“Goma”/“Whippets”], Gasolina, Pintura de Spray)

GO TO E1g


20

E1. (Continued)

(¿Alguna vez ha usado...) NO

(5) SI (1)

NO (5)

SI (1)

E1g. ...LSD u otros halucinógenos? (por ejemplo: PCP, polvo

de ángel, peyote, ecstasy [MDMA], mescalina)

GO TO E1h


E1h. ...heroína (caballo/horse/smack/tar)?

GO TO E2


E2. INTERVIEWER CHECKPOINT

1. AT LEAST ONE “YES” RESPONSE IN E1a-E1h → ASK E3

2. ZERO “YES” RESPONSES IN E1a-E1h → GO TO F1

(INTERVIEWER: THE NEXT QUESTIONS ARE AWKWARDLY WORDED. READ SLOWLY.) E3. Durante toda su vida, ¿alguna vez se dio cuenta que tenía que usar cantidades más grandes de

(NAME OF DRUG/cualquiera de estas sustancias) que lo normal para tuviera(n) el mismo efecto o que la misma cantidad tenía menos efecto que antes?

1. YES

↓

5. NO ↓

GO TO E4 E3a. ¿Ha tenido que usar más para tener el mismo efecto en los últimos 12 meses?

1. YES

5. NO

21

E4. Durante toda su vida, ¿alguna vez tuvo problemas emocionales o psicológicos por usar drogas -- como por ejemplo sentirse desinteresado/a en cosas, deprimido/a, sospechoso/a de la gente, paranóico/a, o tener ideas extrañas?

1. YES

↓

5. NO

↓ GO TO F1

E4a. ¿Ha tenido cualquier problema emocional o psicológico por usar drogas en los últimos 12

meses?

1. YES

5. NO

22

Section F: Alcohol Use

Las próximas preguntas son sobre las últimas 4 semanas, en lugar de los últimos 12 meses. F1. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se tomó un trago/una copa con alcohol? IF

NONE, ENTER 0 AND SKIP TO ELIGIBILITY CHECK. # DAYS: F2. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas copas/tragos se tomó en un día típico cuando estaba

tomando? Por una copa/un trago queremos decir una lata de cerveza, una copa de vino, o un trago de licor fuerte.

# DRINKS: F3. ¿Cuántos días en las últimas 4 semanas se tomó 5 copas/tragos o más? Por una copa/un trago

queremos decir una lata de cerveza, una copa de vino, o un trago de licor fuerte. # DAYS: INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

23

ELIGIBILITY CHECK FOR MENTAL HEALTH SUPPLEMENT

SECTION A: GENERALIZED ANXIETY DISORDER CREATE VARIABLE “ANXIETY” AND SET AT <0> CHECK A5a-g.

IF A5a = 1, ADD 1 TO “ANXIETY” IF A5b = 1, ADD 1 TO “ANXIETY” IF A5c = 1, ADD 1 TO “ANXIETY” IF A5d = 1, ADD 1 TO “ANXIETY” IF A5e = 1, ADD 1 TO “ANXIETY” IF A5f = 1, ADD 1 TO “ANXIETY” IF A5g = 1, ADD 1 TO “ANXIETY” IF “ANXIETY” IS GREATER THAN OR EQUAL TO 3, R IS POSITIVE FOR GENERALIZED ANXIETY DISORDER AND ELIGIBLE FOR THE MENTAL HEALTH SUPPLEMENT. SECTION B: PANIC ATTACK CREATE VARIABLE “PANIC” AND SET AT <0> CHECK B4a-f. IF B4a = 1 ADD 1 TO “PANIC” IF B4b = 1 ADD 1 TO “PANIC” IF B4c = 1 ADD 1 TO “PANIC” IF B4d = 1 ADD 1 TO “PANIC” IF B4e = 1 ADD 1 TO “PANIC” IF B4f = 1 ADD 1 TO “PANIC” IF “PANIC” IS GREATER THAN OR EQUAL TO 1, R IS POSITIVE FOR PANIC ATTACK AND ELIGIBLE FOR THE MENTAL HEALTH SUPPLEMENT. SECTION C: DEPRESSION CREATE VARIABLE “DEPRESS1” AND SET AT <0> CHECK C1b-d IF C1b = 1 OR 2, ADD 1 TO “DEPRESS1” IF C1c = 1, ADD 1 TO “DEPRESS1” IF C1d = 1, ADD 1 TO “DEPRESS1” CHECK C2a IF C2a IS GREATER THAN OR EQUAL TO 10 POUNDS, ADD 1 TO “DEPRESS1”

24

CHECK C3-C6 IF C3a = 1 OR 2, ADD 1 TO “DEPRESS1” IF C4 = 1, ADD 1 TO “DEPRESS1” IF C5 = 1, ADD 1 TO “DEPRESS1” IF C6 = 1, ADD 1 TO “DEPRESS1” IF “DEPRESS1” IS GREATER THAN OR EQUAL TO 3, R IS POSITIVE FOR DEPRESSION AND ELIGIBLE FOR THE MENTAL HEALTH SUPPLEMENT. CREATE VARIABLE “DEPRESS2” AND SET AT <0> CHECK C8b-c IF C8b = 1 OR 2, ADD 1 TO “DEPRESS2” IF C8c = 1, ADD 1 TO “DEPRESS2” CHECK C9a IF C9a IS GREATER THAN OR EQUAL TO 10 POUNDS, ADD 1 TO “DEPRESS2” CHECK C10-C13 IF C10a = 1 OR 2, ADD 1 TO “DEPRESS2” IF C11 = 1, ADD 1 TO “DEPRESS2” IF C12 = 1, ADD 1 TO “DEPRESS2” IF C13 = 1, ADD 1 TO “DEPRESS2” IF “DEPRESS2” IS GREATER THAN OR EQUAL TO 3, R IS POSITIVE FOR DEPRESSION AND ELIGIBLE FOR THE MENTAL HEALTH SUPPLEMENT. SECTION D: DYSTHYMIA CREATE VARIABLE “DYSTHYMIA” AND SET AT <0> CHECK C4 IFC4a = 1, ADD 1 TO “DYSTHYMIA” IFC4b = 1, ADD 1 TO “DYSTHYMIA” IFC4c = 1, ADD 1 TO “DYSTHYMIA” IFC4d = 1, ADD 1 TO “DYSTHYMIA” IF “DYSTHYMIA” IS GREATER THAN OR EQUAL TO 2, R IS POSITIVE FOR DYSTHYMIA AND ELIGIBLE FOR THE MENTAL HEALTH SUPPLEMENT.

25


1

12. PATIENT DESCRIPTION INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m. 1. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? / / MO DAY YR 2a. ¿Cuál de estos diría Ud. que es su grupo racial o étnico principal? Diría que es: READ

GROUPS AND CODE ONE.

(Circle One) Blanco o Caucásico, pero no Hispano o Latino........................... 1 → SKIP TO 3 Negro o Afro-Americano, pero no Hispano o Latino ................... 2 → SKIP TO 3

Hispano o Latino ............................................................................ 3 → SKIP TO 3 American

Indígena o Nativo de Alaska ......................................................... 4 → SKIP TO 3

Asiático o de las Islas del Pacífico ............................................... 5 → SKIP TO 3 IF “MIXED RACE” PROBE BEFORE CODING MIXED RACE: ¿Hay un grupo que Ud. considere

que sea su grupo racial o étnico principal? MIXED RACE ............................................................................... 6 OTHER SINGLE RACE................................................................. 7 → SKIP TO 3 ↓ WHAT? 2b. ¿Cuáles son sus grupos raciales o étnicos principales?


WHITE OR CAUCASIAN....................................................................................... 1

BLACK OR AFRICAN-AMERICAN....................................................................... 2

HISPANIC OR LATINO ......................................................................................... 3

AMERICAN INDIAN OR ALASKAN NATIVE....................................................... 4

ASIAN OR PACIFIC ISLANDER........................................................................... 5

SOMETHING ELSE ............................................................................................... 6 ↓ WHAT?

2

3. ¿Cuántos años de escuela regular/normal o universidad completó por los que recibió crédito? DO NOT COUNT VOCATIONAL EDUCATION AFTER HIGH SCHOOL.

YEARS OF SCHOOL 4. ¿Cuál es el grado o diploma más avanzado que tiene?

(Circle One)

NONE/LESS THAN HIGH SCHOOL .................................................................... 1

HIGH SCHOOL DIPLOMA OR G.E.D. ................................................................. 2

A.A. OR ASSOCIATE DEGREE, JUNIOR OR 2-YEAR COLLEGE................... 3

B.A., B.S., BACHELOR’S, 4-YEAR COLLEGE DEGREE .................................. 4

GRADUATE OR PROFESSIONAL DEGREE...................................................... 5 5. En este momento: CODE HIGHEST CATEGORY THAT APPLIES.

(Circle One) ¿Está Ud. trabajando tiempo completo o medio tiempo, ........ 1 → SKIP TO 6

Tiene un trabajo pero con ausencia por enfermedad,............. 2 → SKIP TO 6

Tiene un trabajo pero no está trabajando por otras razones .................................................................................... 3 → SKIP TO 6

Lo despidieron/le dieron “lay-off,” ............................................. 4 → SKIP TO 6

Está desempleado/a y está buscando trabajo,........................ 5 → SKIP TO 13

Está incapacitado y no está trabajando ................................... 6 → SKIP TO 13

O está jubilado/retirado y no está trabajando? ........................ 7 → SKIP TO 16

NONE OF THE ABOVE............................................................. 8

SKIP TO Q13 6. Durante el último mes, ¿ normalmente cuántas horas trabajó por dinero a la semana? ENTER NUMBER OF HOURS ________

OR DON’T KNOW ............................................................................. 1 → SKIP TO 6b

6a. CHECK:

(Circle One) Q5 = 34 HOURS OR LESS ......................................... 1 → SKIP TO 7

Q5 = 35 HOURS OR MORE........................................ 2 → SKIP TO 8

3

6b. Fue:

(Circle One) 35 HOURS OR MORE................................................. 1 → SKIP TO 8

20-34 HOURS............................................................... 2

OR LESS THAN 20 HOURS PER WEEK? ................ 3

7. ¿Le han impedido trabajar tiempo completo sus problemas de salud relacionados con el VIH? (Circle One)

YES...................................................................... 1

NO........................................................................ 2 8. ¿Cuántas horas o días de trabajo perdió por enfermedades relacionadas al VIH o al tratamiento

en el último mes? (Circle One)

a. ENTER NUMBER: ________ b. CODE UNIT: HOURS...................................1

DAYS......................................2

OR

DON’T KNOW ............................................................................. 8 9. ¿Cuánto tiempo ha trabajado en su trabajo principal? Por trabajo principal, quiero decir en el que

Ud. gana más dinero.

(Circle One)

a. ENTER NUMBER: ________ b. CODE UNITS: DAYS.............................. 1

WEEKS .......................... 2

MONTHS........................ 3

YEARS ........................... 4

4

10. ¿Cuánto gana en su trabajo principal antes de pagar impuestos y otros pagos deducibles? IF NOT SALARY OR HOURLY: ¿Cuánto gana en una semana o mes típico (o año)?

(Circle One)

a. ENTER NUMBER: ________ b. CODE UNITS: HOUR................................... 1

DAY ................................ 2

WEEK............................. 2

TWO WEEKS ................ 2

MONTH .......................... 3

YEAR.............................. 4 11. ¿Qué clase de trabajo hace en su empleo principal? Diría que su trabajo se clasifica como:

(HAND R CARD #41)

(Circle One)

a. Profesional, técnico, o artesano (abogado/a, científico/a, doctor/a, profesor/a, artista, carpintero, electricista, mecánico),........................................................................ 1

b. Ejecutivo/a, gerente o administrador/a (oficial de un banco, gerente de oficina, inspector/a),......................................................................................................................... 2

c. Ventas, oficinista, trabajador/a operativo o de asemblaje (venta seguros o de bienes raíces, vendedores, cajero/a bancario/a, recepcionista, taquígrato/a, operador maquinario o de textiles), ................................................................................... 3

d. Operador/a de equipo de transporte, o trabajador/a de servicio de protección (chofer de taxi, bus, o camión, chofer, policía, bombero/a),............................................ 4

e. Campesino, gerente de una finca, o trabajador/a de servicio (cura, rabino, pastor u otro clérigo, trabajador/a en una organización de SIDA, asistente de enfermería, cocinero/a, mesero/a), ................................................................................... 5

f. Empleado/a en una casa (cocinero/a en una casa, críado/a, cuidado de niños), u ...... 6

g. Otro? .................................................................................................................................... 7

5

12. ¿Cuál es el máximo que Ud. ganó en un año de todos sus trabajos, antes de pagar impuestos y otros pagos deducibles? IF R DECLINES TO SUPPLY AMOUNT, HAND R CARD #42 AND RECORD CATEGORY INCOME CODE.

ENTER AMOUNT $ (Circle One)

OR a. $0 (NO TUVO INGRESO INDIVIDUAL) .............................. 01

b. $1-5,000................................................................................. 02

c. $5,001-10,000 ....................................................................... 03

d. $10,001-17,000 ..................................................................... 04

e. $17,001-25,000 ..................................................................... 05

f. $25,001-40,000 ..................................................................... 06

g. $40,001-55,000 ..................................................................... 07

h. $55,001-75,000 ..................................................................... 08

i. $75,001-100,000 ................................................................... 09

j. $100,001-150,000 ................................................................. 10

k. $150,001-200,000 ................................................................. 11

l. Mas de $200,000 .................................................................. 12 12a. ¿En qué año fue eso? 19

SKIP TO Q19 13. ¿Alguna vez ha estado empleado/a?

(Circle One)

YES...................................................................... 1 NO....................................................................... 2 → SKIP TO 19

14. ¿En su último empleo Ud. estuvo trabajando:

(Circle One)

Tiempo completo, o ............................................ 1

Medio tiempo? .................................................... 2

6

15. ¿Qué clase de trabajo hizo en su último empleo? Diría que su trabajo se clasifica como: (HAND R CARD #43)

(Circle One)

a. Profesional, técnico, o artesano (abogado/a, científico/a, doctor/a, profesor/a, artista, carpintero, electricista, mecánico),........................................................................ 1

b. Ejecutivo/a, gerente o administrador/a (oficial de un banco, gerente de oficina, inspector/a),......................................................................................................................... 2

c. Ventas, oficinista, trabajador/a operativo o de asemblaje (venta seguros o de bienes raíces, vendedores, cajero/a bancario/a, recepcionista, taquígrato/a, operador maquinario o de textiles), ................................................................................... 3

d. Operador/a de equipo de transporte, o trabajador/a de servicio de protección (chofer de taxi, bus, o camión, chofer, policía, bombero/a),............................................ 4

e. Campesino, gerente de una finca, o trabajador/a de servicio (cura, rabino, pastor u otro clérigo, trabajador/a en una organización de SIDA, asistente de enfermería, cocinero/a, mesero/a), ................................................................................... 5

f. Empleado/a en una casa (cocinero/a en una casa, críado/a, cuidado de niños), u ...... 6

g. Otro? .................................................................................................................................... 7 16. ¿En que mes y año trabajó por dinero la última vez? a. Mes b. Año

17. CHECK 16b:

(Circle One)

LAST WORKED IN 1994........................................................... 1

LAST WORKED IN 1993 OR BEFORE.................................... 2

7

18. ¿Cuál es el máximo que Ud. ganó en un año de todos sus trabajos, antes de pagar impuestos y otros pagos deducibles? IF R DECLINES TO SUPPLY AMOUNT, HAND R CARD #44 AND RECORD CATEGORY INCOME CODE.



b. $1-5,000................................................................................. 02

c. $5,001-10,000 ....................................................................... 03

d. $10,001-17,000 ..................................................................... 04

e. $17,001-25,000 ..................................................................... 05

f. $25,001-40,000 ..................................................................... 06

g. $40,001-55,000 ..................................................................... 07

h. $55,001-75,000 ..................................................................... 08

i. $75,001-100,000 ................................................................... 09

j. $100,001-150,000 ................................................................. 10

k. $150,001-200,000 ................................................................. 11

l. Mas de $200,000 .................................................................. 12 18a. ¿En que año fue eso? 19 19. En este momento, ¿está viviendo solo/a o hay otros en su casa?

(Circle One) LIVING ALONE .......................................................................... 1 → SKIP TO 24a/24b

OTHER(S) IN HOUSEHOLD..................................................... 2

NO USUAL PLACE TO LIVE, HOMELESS, MOVING AROUND.................................................................... 3 → SKIP TO 24a/24b 19a. Aparte de Ud., ¿cuántas personas viven en su casa? # IN HOUSEHOLD:

8

20. ¿Está viviendo ahora con:


NO YES a. Un esposo o esposa legal, ........................................... 2 1 → IF YES, SKIP TO 20d

b. Un compañero o novio, ................................................ 2 1 → IF YES, SKIP TO 20d

c. Una compañera o novia, .............................................. 2 1

d. Otros adultos que son parientes suyos, ...................... 2 1

e. Otros “roommates” (compañeros de cuarto) o personas que no son parientes suyos, incluyendo ayudantes pagados? .................................................... 2 1

21. (SKIP IF 20A = 1) ¿Cuál es su estado civil actual? Está ahora: IF SINGLE, PROBE: ¿Es divorciado/a, viudo/a, o nunca se ha casado?

(Circle One)

Casado/a, ................................................................................... 1

Separado/a ................................................................................. 2

Divorciado/a,............................................................................... 3

Viudo/a, o.................................................................................... 4

Nunca se ha casado? ................................................................ 5

SINGLE....................................................................................... 6 22. Aparte de Ud., ¿hay otras personas en su casa que también hayan sido diagnosticadas con el VIH

o SIDA?

(Circle One)

YES.................................................................. 1 NO.................................................................... 2 → SKIP TO 24a/24b

23. IF OTHER ADULTS (20a=1 OR 20b=1 OR 20c=1 OR 20d =1 OR 20e=1): Aparte de Ud., ¿cuántos

adultos de 18 años o más en su casa tienen el VIH+ o tienen SIDA?

VIH+/AIDS ADULTS: 24a. ASK OF WOMEN: ¿Cuántos hijos ha tenido, aunque el niño solo haya vivido por poco tiempo?

# OF CHILDREN

OR NONE .............................................................. 2 → SKIP TO 40

9

24b. ASK OF MEN: ¿Cuántos hijos ha tenido (que usted sea padre biológico) aunque el niño solo haya vivido por poco tiempo?

# OF CHILDREN

OR NONE .............................................................. 2 → SKIP TO 40

CAPI INSTRUCTION: REPEAT QUESTIONS 25-36B FOR EACH CHILD UP TO 5 CHILDREN. IF MORE THAN 5 CHILDREN IN 1A/1B START WITH “YOUNGEST” IN Q25 THEN “NEXT OLDER”, “NEXT OLDER” UP TO 5. IF LESS THAN 5 CHILDREN IN 24A/24B START WITH “FIRST IN Q25, THEN “SECOND”, ETC. 25. ¿Todavía está vivo/a su _____ (primer/menor) hijo?

(Circle One) YES.................................................................. 1 → SKIP TO 32

NO.................................................................... 2 26. ¿Cuál fue la fecha de nacimiento de este niño/a? / / MO DAY YR 27. ¿Cuántos años tenía este/a hijo/a cuando murió? INTERVIEWER: IF CHILD UNDER 3, ENTER

AGE IN MONTHS. AGE CODE UNIT:

MONTHS ...................................1

YEARS.......................................2 28. ¿Estaba viviendo este/a hijo/a con Ud. cuando murió? (Circle One)

YES.................................................................. 1 → SKIP TO 30

NO.................................................................... 2 29. ¿Quién tenía la responsabilidad principal por este/a hijo/a cuando murió él o ella?

(Circle One)

Padre/madre biológico/a .............................................. 1

Abuela ........................................................................... 2

Otro pariente................................................................. 3

Padres adoptivos o “foster parents”............................ 4

Hogar de grupo, o centro para cuidado extendido..... 5

10

Otro................................................................................ 6

11

30a. ¿Alguna vez le hicieron un exámen para el VIH a este niño/a?

(Circle One)

YES.................................................................. 1 NO.................................................................... 2 → SKIP TO 37

DON’T KNOW................................................. 3 → SKIP TO 37 30b. ¿Cuál fue el resultado del último (más reciente) exámen de este/a niño/a?

(Circle One)

POSITIVE........................................................ 1

NEGATIVE ...................................................... 2

DON’T KNOW................................................. 3 31a. CAPI CHECK: Q.27. Q.27 IS MORE THAN 18 MONTHS, ASK Q.31b. ALL OTHERS SKIP TO

Q.31c. 31b. ¿Tenía este/a niño/a 18 años o más cuando le hicieron el último (más reciente) exámen para el

VIH?


NO.................................................................... 2

DON’T KNOW................................................. 3 31c. Los bebés que son examinados para el VIH con menos de 18 meses a veces tienen resultados

confusos. ¿Le dijeron que su hijo/a estaba infectado/a con el VIH o que tenía SIDA?


NO.................................................................... 2 32. ¿Cuál fue la fecha de nacimientode este niño/a? / / MO DAY YR 33. ¿Vive este/a hijo/a con Ud.?


NO.................................................................... 2

12

34. ¿Quién tenía la responsabilidad principal por este/a hijo/a?

(Circle One)

Biológico/a (padre/madre) ........................................... 1

Abuela ........................................................................... 2

Otro pariente................................................................. 3

Padres sin parentezco o adoptivos............................. 4

Hogar de grupo, o centro para cuidado extendido..... 5

Otro................................................................................ 6 35a. ¿Alguna vez le hicieron un exámen para el VIH a este niño/a?

(Circle One)

YES.................................................................. 1 NO.................................................................... 2 → SKIP TO 37

DON’T KNOW................................................. 3 → SKIP TO 37 35b. ¿Cuál fue el resultado del último (más reciente) exámen de este/a niño/a?

(Circle One)

POSITIVE........................................................ 1

NEGATIVE ...................................................... 2

DON’T KNOW................................................. 3 36a. CAPI CHECK: Q.32. Q.27 IS MORE THAN 18 MONTHS, ASK Q.36b. ALL OTHERS SKIP TO

Q.36c. 36b. ¿Tenía este/a niño/a 18 años o más cuando le hicieron el último (más reciente) exámen para el

VIH?


NO.................................................................... 2

DON’T KNOW................................................. 3 36c. Los bebés que son examinados para el VIH con menos de 18 meses a veces tienen resultados

confusos. ¿Le dijeron que su hijo/a está infectado/a con el VIH o que tiene SIDA, aunque el o ella no parece enfermo/a?

(Circle One)

YES.................................................................. 1

NO.................................................................... 2

13

14

37. INTERVIEWER: REPEAT QUESTIONS 25-36b FOR UP TO 5 CHILDREN. IF Q.24a/24b RESPONSE IS 6 OR MORE, ASK Q38 AND Q39.

38. ¿Cuántos de sus otros (NUMBER) hijos están vivos? # 39. ¿A cuántos de sus otros (NUMBER) hijos los diagnosticaron con VIH o SIDA? # CAPI NOTE: NUMBER FILL IN Q38 AND Q39 IS Q.24a/24b NUMBER - 5. 40. INTERVIEWER: CHECK 20a, 20b, AND 20c.

(Circle One)

R IS LIVING WITH SPOUSE OR PARTNER (20a=1 OR 20b=1 OR 20c=1)....................................................... 1 R HAS NO SPOUSE/PARTNER.................................................. 2 → SKIP TO 41

40a. En este momento, ¿está su (esposo/esposa/compañero/a):

(Circle One)

Trabajando tiempo completo,.................................................... 1

Trabajando medio tiempo,......................................................... 2

Con un trabajo pero con ausencia por enfermedad, ............... 3

Con un trabajo pero no está trabajando por otras razones, ... 4

Está despedido/a o le dieron “lay-off,”...................................... 5

Está desempleado/a y buscando trabajo, ................................ 6

Está incapacitado/a, o .............................................................. 7

Está jubilado/retirado? ............................................................... 8

15

41. Ahora tenemos unas preguntas sobre su ingreso total para Ud. y su (FILL “SPOUSE” IF 20a=1; FILL “PARTNER” IF 20b=1 OR 20c=1). Su ingreso puede venir de varias fuentes: salarios, ganancias, seguro social, ayuda del gobierno, dividendos, intereses, y cualquier otro ingreso. ¿Cuál fue su ingreso total en 1995? IF R DECLINES TO SUPPLY AMOUNT, HAND R CARD #44 AND RECORD CATEGORY INCOME CODE.



b. $1-5,000................................................................................. 02

c. $5,001-10,000 ....................................................................... 03

d. $10,001-17,000 ..................................................................... 04

e. $17,001-25,000 ..................................................................... 05

f. $25,001-40,000 ..................................................................... 06

g. $40,001-55,000 ..................................................................... 07

h. $55,001-75,000 ..................................................................... 08

i. $75,001-100,000 ................................................................... 09

j. $100,001-150,000 ................................................................. 10

k. $150,001-200,000 ................................................................. 11

l. Mas de $200,000 .................................................................. 12 41a. (HAND R CARD #45) En los últimos seis meses, ¿en cuál de estos lugares vivió todo el

tiempo? (Circle One)

a. APARTAMENTO O CASA QUE LES PERTENECE A USTED Y A SU ESPOSO/A O PAREJA................................................................ 01 → SKIP TO 42

b. APARTMENTO O CASA QUE ALQUILAN USTED Y SU PAREJA O EN EL QUE VIVEN SIN PAGAR....................................... 02 → SKIP TO 42

c. NINGUNO DE ESTOS/EN NINGUN LUGAR EN PARTICULAR ........ 03

16

41b. En qué clase o clases de lugares vivió durante los últimos 6 meses? (HAND R CARD #46)


a. APARTAMENTO O CASA QUE LES PERTENECE A USTED Y A SU ESPOSO/A O PAREJA.................................................................................................. 01

b. APARTMENTO O CASA QUE ALQUILAN USTED Y SU PAREJA O EN EL QUE VIVEN SIN PAGAR .............................................................................................. 02

c. VIVIENDO CON UN AMIGO O PARIENTE, DURMIENDO EN EL SOFA, EN EL PISO, ETC. ......................................................................................................... 03

d. VIVIENDO EN UN SOLO CUARTO O EN UN “WELFARE HOTEL” ......................... 04

e. EN UNA VIVIENDA ESPECIAL PARA PACIENTES CON SIDA ............................... 05

f. VIVIENDO EN UN ALBERGUE (SHELTER) ............................................................... 06

g. VIVIENDO EN LA CALLE O EN UN LUGAR PUBLICO ............................................. 07

h. VIVIENDO EN UN HOSPITAL, RESIDENCIA PARA ANCIANOS, O EN UNA RESIDENCIA QUE OFRECE CUIDADO ..................................................................... 08

i. OTRO LUGAR................................................................................................................ 09 41c. CAPI CHECK: IF SINGLE RESPONSE IN 41b, SKIP TO 42. ALL OTHERS CONTINUE. 41d. En total, ¿cuánto pagó de alquilar de vivienda o pago de la casa en el último mes? $

SKIP TO Q43 42. ¿Cuánto paga por esta vivienda?

$ PER (Circle One)

DAY...................................................................... 1

WEEK .................................................................. 2

MONTH ............................................................... 3

SKIP TO Q43

17

43. Si Ud. (y su esposo/a, compañero/a) fueran a vender cualquier propiedad o terreno que les pertenece, cualquier carro u otro vehículo que les pertenece, o una finca o negocio que les pertenece, y pagar todas las deudas que tienen, ¿cuánto dinero les quedaría? PROBE: Su mejor cálculo está bien.

$ → SKIP TO 44 (Circle One) OR DON’T KNOW...................................................... 1

REFUSED ............................................................ 2 43a. ¿Serían $50,000 o más?

(Circle One) YES.................................................................. 1 → SKIP TO 43c

NO.................................................................... 2 43b. ¿Serían $10,000 o más?


NO.................................................................... 2 → SKIP TO 44 43c. ¿Serían $200,000 o más?

(Circle One)

YES.................................................................. 1

NO.................................................................... 2

(Circle One)

YES.................................................................. 1 NO.................................................................... 2 → SKIP TO 45

44a. ¿Si Ud. cerrara todas sus cuentas más o menos cuánto tendría? $ → SKIP TO 45

(Circle One) OR DON’T KNOW...................................................... 1

REFUSED ............................................................ 2

44. ¿Tiene Ud. (o su esposo/a, compañero/a) algún dinero en cuentas de cheques o ahorros, fondos del mercado de dinero, o cualquier otro tipo de bienes como bonos/hipotecas, CDs, IRAs, o acciones?

18

44b. ¿Serían $5,000 o más?

(Circle One) YES.................................................................. 1 → SKIP TO 44d

NO.................................................................... 2 44c. ¿Serían $1,000 o más?

(Circle One) YES.................................................................... 1 → SKIP TO 44

NO...................................................................... 2 → SKIP TO 44 44d. ¿Serían $25,000 o más?

(Circle One)

YES.................................................................. 1 NO.................................................................... 2 → SKIP TO 45

44e. ¿Serían $100,000 o más?

(Circle One)

YES.................................................................. 1 NO.................................................................... 2 → SKIP TO 45

44f. ¿Serían $500,000 o más?

(Circle One)

YES.................................................................. 1

NO.................................................................... 2

(Circle One)

YES.................................................................. 1 NO.................................................................... 2 → SKIP TO 46

45. ¿Sin contar las hipotecas o préstamos de carros, tiene alguna otra deuda como dinero que deba a tarjetas de crédito o préstamos personales?

19

45a. ¿De cuánto es esa deuda? $ → SKIP TO 46

(Circle One) OR DON’T KNOW...................................................... 1

REFUSED ............................................................ 2

45b. ¿Serían $25,000 o más?

(Circle One) YES.................................................................. 1 → SKIP TO 45d

NO.................................................................... 2 45c. ¿Serían $5,000 o más?


NO.................................................................... 2 → SKIP TO 46 45d. ¿Serían $100,000 o más?

(Circle One)

YES.................................................................. 1 NO.................................................................... 2 → SKIP TO 46

45e. ¿Serían $500,000 o más?

(Circle One)

YES............................................................................................. 1

NO............................................................................................... 2 46. Tenemos que preguntar sobre su participación en alguno programas. ¿Está recibiendo pagos de

Incapacidad del Seguro Social (SSDI) en este momento?

(Circle One)

YES............................................................................................. 1

NO............................................................................................... 2

DON’T KNOW............................................................................ 3

20

47. ¿Está recibiendo asistencia a través del programa para Ayuda a Familias con Hijos Dependientes, a veces llamado AFDC o ADC, en este momento?

(Circle One)

YES............................................................................................. 1

NO............................................................................................... 2

DON’T KNOW............................................................................ 3 48. ¿Está recibiendo Ingreso Adicional de Seguridad o “Social Security” (SSI) en este momento?

(Circle One)

YES............................................................................................. 1

NO............................................................................................... 2

DON’T KNOW............................................................................ 3 49. ¿Está recibiendo apoyo económico o dinero para pagar sus cuentas de sus padres, amigos, o

parientes que no viven con Ud. en este momento?

(Circle One)

YES............................................................................................. 1

NO............................................................................................... 2

DON’T KNOW............................................................................ 3 50. ¿Alguna vez estuvo (en el servicio activo) en el Ejército, Fuerza Naval, Fuerza Aérea, Marina,

Guardacostas de los Estados Unidos, o como miembro/a activo/a de la Guardia Nacional o unidad de reserva militar?

(Circle One)

YES.................................................................. 1

NO.................................................................... 2 51. CHECK 50.

(Circle One) 50 CODED 2 ................................................... 1 → SKIP TO 53

50 CODED 1 ................................................... 2 52. ¿Tiene alguna incapacidad relacionada con su servicio en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?

(Circle One)

YES.................................................................. 1

NO.................................................................... 2

21

53. Solo para estar seguro/a, ¿es Ud. hombre o mujer?

(Circle One)

MALE ........................................................................................... 1

FEMALE ...................................................................................... 2

OTHER ........................................................................................ 3 54. (HAND R CARD #47) Cómo describe su orientación sexual en este momento. ¿Se describiría

como:

(Circle One)

Homosexual o Lesbiana, ...................................................................................... 1

Heterosexual, ......................................................................................................... 2

Bisexual (tiene relaciones con hombre y con mujeres),...................................... 3

Célibe o asexual (no tiene relaciones sexuales para nada), .............................. 4

Transexual (se cambió de sexo),.......................................................................... 5

No está seguro/a o en transición, ......................................................................... 6

O algo más? ........................................................................................................... 7 55. (HAND R CARD #48) En los últimos seis meses, ¿si Ud. ha tenido relaciones sexuales (sexo), ha

sido:

(Circle One)

Siempre con un hombre, ....................................................................................... 1

Siempre con una mujer, ........................................................................................ 2

Principalmente con un hombre, pero a veces con una mujer,............................ 3

Principalmente con una mujer, pero a veces con un hombre,............................ 4

Tan a menudo con un hombre como con una mujer,.......................................... 5

O no ha tenido relaciones sexuales (sexo) en los últimos seis meses?............ 6 INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION ENDS HERE: : a.m./p.m.

22


1

13. KNOWLEDGE INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m.

CHECK CD4 COUNT B5A, MODULE 3 AND AIDS DIAGNOSIS C5, MODULE 3. RESPONDENT IS AT EARLY STAGE (B5A, MODULE 3 > 200 AND C5, MODULE 3 = 2) .............................................................................................. 1 → CONTINUE RESPONDENT IS AT LATER STAGE (B5A, MODULE 3 < 200 OR C5, MODULE 3 = 1) .............................................................................................. 2 → SKIP TO SECTION B

Section A: Knowledge for Early Stage Cases Version A: Early stage respondents (CD4 > 200, no AIDS diagnosis) Ahora me gustaría preguntarle sobre algunos problemas de salud que a veces le dan a la gente. Para cada problema me gustaría saber qué haría para obtener atención médica si tuviera este problema: A1. Primero, suponiendo que tuviera un dolor de cabeza con presión detrás de los ojos y de la nariz.

¿Que haría? (HAND R CARD #49) ¿Ud.: (Circle One)

¿Iría a la sala de emergencias, 1

Iría a la oficina del doctor o hablaría con el doctor el mismo día, 2

Haría una cita especial, 3

Esperaría hasta su próxima cita, 4

Le daría la oportunidad de mejorarse antes de ver al doctor, o 5

Haría otra cosa? 6 A2. Suponiendo que Ud. desarrollara una capa blanca sin dolor en la lengua, garganta, o dentro de

las mejillas (cachetes). ¿Ud.: (Circle One)






Haría otra cosa? 6

2

A3. Suponiendo que Ud. comenzara a tener dificultad al respirar y tuviera tos con fiebre. ¿Ud.:

(Circle One)






Haría otra cosa? 6

SKIP TO C1

3

Section B: Knowledge Late Stage Cases Version B: Late stage respondents (CD4 < 200 OR AIDS diagnosis) Ahora me gustaría preguntarle sobre algunos problemas de salud que a veces le dan a la gente. Para cada problema me gustaría saber qué haría para obtener atención médica si tuviera este problema:

B1. Primero suponiendo que Ud. desarrollara un dolor de cabeza muy fuerte que empeora en el

transcurso de dos semanas y que desarollara rigidez en el cuello. ¿Qué haría Ud.? (HAND R CARD #49) ¿Ud.:

(Circle One)






Haría otra cosa? 6 B2. Suponiendo que Ud. tuviera un cambio en su habilidad para ver claramente y desarrollara una

pérdida del campo de visión o que tuviera puntos ciegos. ¿Ud:

(Circle One)






Haría otra cosa? 6 B3. Suponga que Ud. empezara a tener dificultad al respirar y tuviera tos con fiebre. ¿Ud.:

(Circle One)






Haría otra cosa? 6

4

Section C: Perceptions About Therapies

Ahora nos gustaría preguntarle cómo se siente de las diferentes formas de tratar la infección VIH.

C1. Comenzemos con los medicamentos antiretrovirales, como AZT, ddI y ddC. Considerando los beneficios y los riesgos de tomar terapias antiretrovirales, ¿diría que para Ud.:

(Circle One)

Definitivamente vale la pena tomarlas, ..................... 1

Probablemente vale la pena tomarlas,...................... 2

Probablemente no vale la pena tomarlas, o ............. 3

Definitivamente no vale la pena tomarlas? ............... 4 C2. ¿Qué de los medicamentos que se toman para prevenir Pneumocystis neumonía o PCP? Considerando los beneficios y los riesgos de tomar medicamentos anti-PCP para la prevención,

diría que para Ud.:

(Circle One)

Definitivamente vale la pena tomarlas, ..................... 1

Probablemente vale la pena tomarlas,...................... 2

Probablemente no vale la pena tomarlas, o ............. 3

Definitivamente no vale la pena tomarlas? ............... 4

5

Section D: Self-Perceived Knowledge, Trust, Self Care

D1. Comparado/a con la mayoría de la gente que es VIH positiva, ¿qué tan bien informado/a diría que está sobre la enfermedad y sobre los tratamientos para el SIDA y para el VIH? ¿Diría que Ud. está:

(Circle One)

¿Mucho mejor informado/a que la mayoría, ............. 1

Un poco mejor informado/a que la mayoría,............. 2

Tan bien informado/a como la mayoría,.................... 3

Un poco menos informado/a que la mayoría, o........ 4

Mucho menos informado/a que la mayoría?............. 5 D2. Desde que se enteró de su diagnóstico de VIH positivo, ha hecho cambios grandes en alguna de

las siguientes áreas: (Circle One On Each Line)

¿Ha Ud.: NOT YES NO APPLICABLE

a. Cambiado a una dieta más saludable? ............. 1 2 3

b. Hace Ud. ejercicio más regularmente? ............. 1 2 3

c. Dejado o disminuído el uso del alcohol o las drogas? .......................................................... 1 2 3

D3a. ¿Alguna vez ha fumado cigarrillos?

(Circle One)

YES ................................................................... 1 NO .................................................................... 2 → SKIP TO E1 D3b. ¿Fuma cigarrillos en este momento?

(Circle One) YES .................................................................. 1 → SKIP TO D3d

NO ..................................................................... 2 D3c. ¿Cuándo dejó de fumar? ¿Fue antes o después de que se enteró que era VIH positivo/a?

(Circle One) BEFORE .......................................................... 1 → SKIP TO E1

AFTER.............................................................. 2 → SKIP TO E1

6

D3d. ¿Ha disminuído o aumentado lo que fuma desde que descubrió que era VIH positivo/a, o fuma la misma cantidad?

(Circle One)

CUT DOWN ...................................................... 1

INCREASED ..................................................... 2

SAME AMOUNT............................................... 3

STARTED SMOKING ...................................... 4

7

Section E: Knowledge and Decision Making

Para cada frase que le lea, dígame si está completamente de acuerdo, de acuerdo, en desacuerdo, o en desacuerdo completamente. (HAND R CARD #50)


COMPLETA- EN DESA- MENTE DE EN DESA- CUERDO DE ACUERDO ACUERDO CUERDO COMPLETAMENTE E1. Quiero tomar un papel activo en el manejo médico de mi infección VIH y sus complicaciones. ............................................ 1 2 3 4

E2. Es mejor confiar en un doctor o enfermera a cargo de un procedimiento médico que cuestionar lo que están haciendo.......................... 1 2 3 4

E3. Quiero saber lo más que puedo sobre los aspectos médicos de mi condición y tratamiento para el VIH. ......................................... 1 2 3 4

E4. Preferiría que los doctores y enfermeras hicieran las decisiones sobre lo qué es mejor para mi en lugar de que me den muchas selecciones a escoger............................................ 1 2 3 4

8

Section F: Preferences Regarding Health States and Treatment Approaches F1. Si Ud. tuviera que escoger en este momento, preferiría un tratamiento enfocado hacia extender

su vida lo más posible, aunque signifique tener más dolor e incomodidad, o preferiría un plan de cuidado que se enfoca en aliviar el dolor e incomodidad lo más posible, aunque signifique que no va a vivir tanto tiempo? ¿Querría Ud.:

(Circle One)

Definitivamente extender la vida lo más posible, ....................................... 1

Probablemente extender la vida lo más posible,........................................ 2

Probablemente aliviar el dolor e incomodidad lo más posible, o .............. 3

Definitivamente aliviar el dolor e incomodidad lo más posible? ................ 4

DON’T KNOW ............................................................................................... 5 F2. Voy a leerle unas situaciones que a veces le ocurren a las personas que están muy enfermas. Para

cada una, por favor dígame si preferiría vivir lo más posible en esta condición, aunque no se fuera a mejorar, o si preferiría morir.


PREFER TO LIVE PREFER LIKE THIS TO DIE

a. Estar en dolor todo el tiempo. ................................................. 1 2

b. Estar conectado a un ventilador (máquina que respira por Ud.) todo el tiempo. .............................................. 1 2

c. Ser alimentado por un tubo en su estómago todo el tiempo. .................................................................................. 1 2

d. Estar inconsciente o en una coma todo el tiempo................. 1 2

e. Olvidar cosas o estar confundido/a todo el tiempo. .............. 1 2 (Circle One Number on Each Line)

YES NO NOT SURE

F3a. ¿Alguna vez habló con Ud. su doctor o enfermera de cómo se siente sobre el uso de máquinas y otros tratamientos médicos para prolongar la vida cuando no hay posibilidad de que se mejore?................................ 1 2 7 F3b. ¿Alguna vez habló con Ud. su doctor o enfermera sobre si Ud. quiere que lo/la resuciten si dejar de respirar?....... 1 2 7 F3c. ¿Alguna vez habló con Ud. su doctor o enfermera sobre los "testamentos en vida?".................................................. 1 2 7

9

F4. ¿Tiene Ud. una directiva avanzado ya escrita? También se llama poder duradero de licenciado para el cuidado de la salud o un "testamento en vida.”

(Circle One)

YES ..................................................................... 1

NO ........................................................................ 2


10


1

14. CONTACT AND TRACKING INFORMATION INTERVIEWER: RECORD THE START TIME OF THIS SECTION: : a.m./p.m.

Section A: Locating Information Ud. recordará de nuestra discusión al principio de esta encuesta que el estudio HCSUS es una encuesta longitudinal donde necesitaremos entrevistarlo/a tres veces más, la próxima vez siendo aproximadamente en 6 meses desde hoy y la última vez aproximadamente 18 meses desde hoy. Debido a la cantidad de tiempo ocurriendo entre cada entrevista, necesitamos recolectar alguna información de lugares donde un entrevistador pueda encontrarlo/a para hacer una cita para su siguiente entrevista. Me gustaría comenzar por verificar que tenemos su nombre, dirección, y número de teléfono correctos. 1. Por favor dígame su nombre completo. Nombre: Nombre de soltera o segundo nombre: Apellido: 1a. CAPI CHECK: IF RESPONDENT IS FEMALE AND MARRIED/DIVORCED, ASK: Cuál

es su nombre de soltera? Nombre de soltera: 1b. ¿Alguna vez le han llamado por otro nombre o variación de su nombre (diferente de su

nombre de soltera)?

(Circle One)

YES .......................................... 1 NO ........................................... 2 → SKIP TO 2 1c. Cuál es ese nombre? Apodo: OR: REFUSED....................................................................................... 7 2. ¿Cuál es la dirección exacta de su domicilio? Dirección: Apartmento #:

2

3. ¿Cuál es su ciudad, estado, y código postal? Ciudad: Estado: Código postal: 4. ¿La dirección que Ud. me dió es la mejor para mandarle información sobre las siguientes etapas

del estudio? O, ¿hay una dirección diferente que prefiere que usemos?

(Circle One) Si, mejor dirección ............................................. 1 → SKIP TO 6

No, prefiere otra dirección.................................. 2 5. ¿Cuál es la dirección que Ud. prefiere para recibir correo? Dirección: Apartmento #: Ciudad: Estado: Código postal: País: 6. ¿Cuál es su número de teléfono es este momento? ( ) - OR

(Circle One) NO PHONE ........................................................ 1 → SKIP TO 7

REFUSED .......................................................... 7 → SKIP TO 7 6a. ¿Este número de teléfono está registrado en su nombre o en el de alguien más?

(Circle One) Nombre de la persona que responde............... 1 → SKIP TO 7

Alguien más ....................................................... 2 → (ASK 6b)

NOT LISTED ...................................................... 3 → SKIP TO 7

3

6b. Le molestaría darnos el nombre de la persona a la cual está registrado el número de teléfono?

Primer nombre: Segundo nombre: Apellido: OR: REFUSED......................................................................... 7 7. Ahora me gustaría pedirle su número de Seguro Social. Sin embargo, de acuerdo con la Política

de Estudio y el Acta de Privacidad de 1974, Ud. puede rehusarse a dar su número de Seguro Social y continuar siendo parte del estudio HCSUS Estamos pidiéndole su número de Seguro Social por tres razones específicas: para poder encontrarlo/a si se muda durante el estudio, para poder encontrarlo/a si necesitamos pedirle que forme parte de un proyecto de investigación después (por ejemplo, un estudio de sobrevivientes a largo plazo) y para poder unir información que Ud. nos da a una base de datos nacional de estadísticas vitales, en la cual los efectos del cuidado médico puedan ser estudiados a largo plazo. Recuerde: toda la información que Ud. nos dé es confidencial y no estará disponible para nadie sin su consentimiento explícito por escrito.

SS # ¡¡¡ - ¡¡ - ¡¡¡¡ 8. CAPI PROGRAM CHECK: IS RESPONDENT CURRENTLY EMPLOYED?

(Circle One) YES..................................................................... 1 → (ASK 9)

NO....................................................................... 2 → SKIP TO 13 9. ¿Nos puede dar permiso para que un entrevistador se ponga en contacto con Ud. en su lugar de

empleo para hacer una cita para las próximas entrevistas?

(Circle One)

YES...................................................................... 1 NO....................................................................... 2 → SKIP TO 12 10. Nombre de su jefe/empleador/patrón: OR: REFUSED....................................................................................... 7

4

11. ¿Cuál es la dirección de (EMPLOYER NAME)? Dirección: Suite #: Ciudad: Estado: Código postal: OR: REFUSED....................................................................................... 7 12. ¿Cuál es el número de teléfono donde podemos comunicarnos con Ud. en su trabajo? ( ) - OR: REFUSED....................................................................................... 7 13. ¿Espera mudarse en cualquier momento durante el próximo año?

(Circle One)

YES...................................................................... 1 NO....................................................................... 2 → SKIP TO 16 14. ¿Aproximadamente cuándo cree que se va a mudar? PROBE FOR MONTH AND YEAR. Mes: Año: 15. ¿Sabe Ud. la dirección adonde se va a mudar? (PROBE FOR DETAIL, SPECIFIC ADDRESS IF

POSSIBLE.) Dirección: Apartmento #: Ciudad: Estado:

5

Código postal:

6

16. CAPI CHECK: IF R IS MARRIED AND LIVING APART FROM SPOUSE, RECORD SPOUSE'S NAME, ADDRESS, AND TELEPHONE INFORMATION BELOW. (IF NOT, GO TO Q.17)

ASK: ¿Cuál es el nombre, dirección, y número de teléfono de su esposo/a? Primer nombre: Segundo nombre: Apellido: Dirección: Apartmento #: Ciudad: Estado: Código postal: País (si no EEUU): Número de teléfono del/a esposo/a: ( ) - OR:

(Circle One)

NO PHONE .................................................................................... 1 REFUSED....................................................................................... 7 17. Para poder contactarlo/a para las entrevistas siguientes necesitamos los nombres de por lo

menos dos personas que siempre podrán ponernos en contacto con Ud. en caso que no lo/a podamos encontrar en su casa o lugar de empleo. Como sólo le estamos pidiendo los nombres de dos personas. me gustaría comenzar con la persona que siempre sabe cómo ponerse en contacto con Ud.. ¿Cómo se llama esa persona?

Primer nombre: Segundo nombre: Apellido: OR: REFUSED TO NAME CONTACT ................................................ 7 → SKIP TO 19

7

18. ¿Cuál es la relación de (NAME OF FIRST CONTACT) con Ud.?

(Circle One)

Esposo/a,compañero/a,amante ..................................... 01

Novia o novio ................................................................... 02

Amigo/a ............................................................................ 03

Vecino/a ........................................................................... 04

Madre ............................................................................... 05

Padre................................................................................ 06

Hermano/a ....................................................................... 07

Hijo/a ................................................................................ 08

Abuelo/a ........................................................................... 09

Nieto/a .............................................................................. 10

Tío/a ................................................................................. 11

Sobrino/a.......................................................................... 12

Primo/a ............................................................................. 13

Compadre/Comadre........................................................ 14

Otra relación .................................................................... 15

(SPECIFY: ) 19. ¿Cuál es la dirección de (NAME OF FIRST CONTACT)? PROBE FOR STREET ADDRESS,

APARTMENT #, AND ZIP CODE. Dirección: Apartmento #: Ciudad: Estado: Código postal: País (si no EEUU): 20. ¿Cuál es su número de teléfono? ( ) - OR:

(Circle One)

NO PHONE .................................................................................... 1

8

REFUSED....................................................................................... 7

9

21. Aparte de (NAME OF FIRST CONTACT), ¿hay alguna otra persona que siempre sepa cómo comunicarse con Ud. en caso que no podamos encontrarlo/a en su casa o lugar de empleo?

Primer nombre: Segundo nombre: Apellido: OR: NO SECOND CONTACT ............................................................. 7 → SKIP TO 25 22. ¿Cuál es la relación de (NAME OF SECOND CONTACT)con Ud?

(Circle One)


Novia o novio ................................................................... 02

Amigo/a ............................................................................ 03

Vecino/a ........................................................................... 04

Madre ............................................................................... 05

Padre................................................................................ 06

Hermano/a ....................................................................... 07

Hijo/a ................................................................................ 08

Abuelo/a ........................................................................... 09

Nieto/a .............................................................................. 10

Tío/a ................................................................................. 11

Sobrino/a.......................................................................... 12

Primo/a ............................................................................. 13


Otra relación .................................................................... 15

(SPECIFY: )

10

23. Cuál es la dirección de (NAME OF SECOND CONTACT)? PROBE FOR STREET ADDRESS, APARTMENT #, AND ZIP CODE.

Dirección: Apartmento #: Ciudad: Estado: Código postal: País (si no EEUU): 24. ¿Cuál es su número de teléfono? ( ) - OR:

(Circle One)

NO PHONE .................................................................................... 1 REFUSED....................................................................................... 7 Gracias. Me gustaría ahora volverle a asegurar, que toda esta información que Ud. nos ha dado es estrictamente confidencial, y que bajo ninguna circunstancia será usada para ningún propósito excepto para ponernos en contacto con Ud. para las entrevistas siguentes.

11

Section B: Proxy Information INTERVIEWER: RECORD THE START TIME OF THIS SECTION: : a.m./p.m. 1. Como le expliqué al principio de esta entrevista, es muy importante que recolectemos datos de

utilización médica completos y exactos en las entrevistas que siguen. Para hacer eso voy a pedirle el nombre y dirección de alguien que esté suficientemente familiarizado con su situación médica para que le ayude a completar una entrevista futura o inclusive que lo reemplaze en caso de que Ud. no pueda completar las entrevistas seguientes. Esta persona serviría como una persona delegada, y puede ser un esposo/a o pareja, pariente, o amigo/a, pero lo más importante es que sea alguien que se mantenga informado/a sobre su estado de salud y atención médica. ¿Hay una persona en su vida que pueda dar información sobre su cuidado de salud?

(Circle One)

YES ..................................................................... 1 NO ....................................................................... 2 → SKIP TO MODULE 15 2. ¿Nos da permiso para preguntarle a esta persona que complete una entrevista sobre Ud. si Ud.

mismo/a no puede hacerlo? (Circle One)

YES ..................................................................... 1 NO ....................................................................... 2 → SKIP TO MODULE 15 3. ¿Sólo para estar seguro/a, sabe esta persona que Ud. es VIH positivo/a?

(Circle One)

YES ..................................................................... 1 NO ....................................................................... 2 → PROMPT FOR

SOMEONE WHO KNOWS R IS HIV POSITIVE

4. ¿Cuál es el nombre y dirección de esta persona?

(Circle One) SAME AS [CONTACT 1].................................... 1 → SKIP TO 9

SAME AS [CONTACT 2].................................... 2 → SKIP TO 9

SOMEONE ELSE............................................... 3 Primer nombre del/a delegado/a: Segundo nombre/nombre de soltera del/a delegado/a: Apellido del/a delegado/a:

12

5. En caso que tenga que ponerme en contacto con esta persona como su delegado/a, necesitaré saber cómo comunicarme con el/ella. ¿Puede darme la dirección completa de (PROXY NAME)?

Dirección: Apartmento #: Ciudad: Estado: Código postal: 6. ¿Cuál es número de teléfono, incluyendo el área, de (PROXY NAME)? ( ) - OR:

(Circle One)

NO PHONE .................................................................................... 1 REFUSED....................................................................................... 7 7. ¿(PROXY NAME) es hombre o mujer?

(Circle One)

Hombre ............................................................................. 1

Mujer ................................................................................. 2

13

8. Cuál es la relación de (PROXY NAME) con Ud.? Es él/ella su:

(Circle One)


Novia o novio ................................................................... 02

Amigo/a ............................................................................ 03

Vecino/a ........................................................................... 04

Madre ............................................................................... 05

Padre................................................................................ 06

Hermano/a ....................................................................... 07

Hijo/a ................................................................................ 08

Abuelo/a ........................................................................... 09

Nieto/a .............................................................................. 10

Tío/a ................................................................................. 11

Sobrino/a.......................................................................... 12

Primo/a ............................................................................. 13


Otra relación .................................................................... 15

(SPECIFY: ) 9. ¿Cuál es su (de él/ella) fecha de nacimiento o edad aproximada? (Esta información es sólo para

estar seguros que estamos hablando con la persona indicada.) / / OR AGE: 10. ¿(PROXY NAME) ayuda a cuidarlo/a, formal o informalmente, con enfermedades u otras

circunstancias relacionadas a su condición de VIH?

(Circle One)

YES ................................................................................... 1

NO ..................................................................................... 2 11. ¿(PROXY NAME) tiene apoderación médica para Ud.? Es decir, tiene la autoridad para tomar

decisiones sobre su cuidado médico en caso que Ud. mismo/a no pueda tomar estas decisiones?

(Circle One)

YES ................................................................................... 1

14

NO ..................................................................................... 2

15

12. ¿(PROXY NAME) tiene apoderación económica para Ud.? Es decir, tiene la autoridad para tomar decisiones sobre sus bienes y finanzas en caso que Ud. mismo/a no pueda tomar estas decisiones?

(Circle One)

YES ................................................................................... 1

NO ..................................................................................... 2 13. Aparte de (FIRST PROXY NAME), ¿hay alguna otra persona que pueda dar información sobre

sus experiencias con su cuidado médico. Si ni Ud. ni (FIRST PROXY NAME) está disponible, es importante para el estudio tener el nombre de otra persona que pueda servir como su delegado/a.

(Circle One) NO SECOND PROXY NOMINATED ................ 1 → SKIP TO MODULE 15

SAME AS [CONTACT 1].................................... 2 → SKIP TO MODULE 15

SAME AS [CONTACT 2].................................... 3 → SKIP TO MODULE 15

SOMEONE ELSE............................................... 4 Primer nombre del/a delegado/a: Segundo nombre/nombre de soltera del/a delegado/a: Apellido del/a delegado/a: 14. ¿Cuál es la dirección completa y teléfono de (SECOND PROXY NAME)? Dirección: Apartmento #: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) - INTERVIEWER: RECORD THE END TIME OF THIS SECTION: : a.m./p.m.

1

15. PAYMENT AND THANK YOU INTERVIEWER: RECORD TIME THIS SECTION BEGINS HERE: : a.m./p.m. 1. ASK THE R TO SIGN THE PERMISSION FORM NECESSARY FOR HCSUS TO OBTAIN

INFORMATION FROM HIS OR HER MEDICAL, FINANCIAL AND PHARMACY RECORDS. EXPLAIN THESE PROCEDURES TO THE R AS FOLLOWS:

Gracias otra vez por toda su información. Ahora necesito que firme un formulario que le da

permiso a HCSUS de obtener información de sus registros médicos, de cuentas, y de farmacia. Llevaremos este formulario firmado a los proveedores de salud que Ud. nombró durante la entrevista y les pediremos que nos dejen recolectar alguna información de sus registros sobre su cuidado y cuánto costó. Una parte muy importante de este estudio es recolectar esta información sobre Ud. de sus proveedores de salud.

1a. WRITE THE RESPONDENT'S NAME AND BIRTHDATE ON THE PERMISSION FORM. R NAME AND BIRTHDATE RECORDED (Circle One)

YES .......................................... 1

NO ............................................ 2 1a1. ¿Nos da permiso para ponernos en contacto con (nombre del proveedor del

Módulo 6)? (Circle One)

YES .......................................... 1

NO ............................................ 2 ROSTERED FOR UP TO 35 PROVIDER NAMES FROM MODULE 6. 1b. ASK R TO SIGN HIS/HER NAME AND TODAY'S DATE ON THE FORM.

(Circle One)

R SIGNED AND DATED PERMISSION FORM.......... 1 REFUSED .................................................................... 2 → SKIP TO 2 1c. Gracias por firmar este formulario. Nos ayudará a descubrir más información muy

importante sobre su cuidado de salud.

2

2. GIVE R THE CALENDAR AND READ THE FOLLOWING: Volveré para entrevistarlo/a otra vez en más o menos seis meses - probablemente en (NAME

MONTH) - para preguntarle sobre cualquier atención médica, visitas a dentistas, doctores, u otros proveedores de cuidado médico, y también el costo de su cuidado médico. Para ayudarnos a recolectar información precisa y hacer la entrevista más fácil, nos gustaría que tomara notas sobre su uso del cuidado médico y los costos médicos entre ahora y entonces en este calendario. Hemos descubierto que es más fácil marcar estos eventos a medida que ocurren, en vez de pedirle que intente recordarlos mucho después de que hayan ocurrido. Mantener este registro nos ayudara a los dos la próxima vez que venga a entrevistarlo/a.

2a. CALENDAR GIVEN TO R (Circle One)

YES .......................................... 1

NO ............................................ 2 3. VALIDATION NOTIFICATION. READ THE FOLLOWING TO THE RESPONDENT: Mi supervisor llama a algunas de las personas que yo entrevisto para asegurarse de que yo haya

hecho la entrevista correctamente. Yo nunca sé a quién llamará, pero quería que Ud. supiera que esto puede ocurrir.

4. PAY THE RESPONDENT AND HAVE HIM/HER SIGN THE RECEIPT. R PAID/RECEIPT SIGNED (Circle One)

YES .......................................... 1

NO ............................................ 2 5. RECORD ANY SPECIAL INSTRUCTIONS THAT YOU WANT TO PASS ALONG TO THE NEXT

INTERVIEWER OR KEEP TRACK OF FOR FUTURE ROUNDS. INCLUDE SUCH THINGS AS SPECIAL PROBLEMS AT THE R'S HOUSEHOLD OR SPECIAL NEEDS OF THE RESPONDENT:

6. OTHER COMMENTS ON LOCATING R:

3


Copyright ©1995 R

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HEALTH COST AND SERVICES UTILIZATION STUDY · QUESTIONS, STATE: “Le estoy haciendo estas preguntas porque a algunas personas que están enferma a veces les cuesta contestar estas