Formulier voor schriftelijke melding van (vermoedens van) Huiselijk Geweld, Kindermishandeling, ouderenmishandeling

We vragen u om het formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Veilig Thuis Midden-BrabantAls u zorgen heeft over de veiligheid of de ontwikkeling van kinderen of volwassenen, of als u vermoedt dat er (mogelijk) sprake is van een vorm van kindermishandeling, huiselijk geweld of ouderenmishandeling in een (gezins)systeem, kunt u contact opnemen met Veilig Thuis.

Advies of melding?Het kan zijn dat u eerst advies over de situatie wil, dit is telefonisch altijd mogelijk. U kunt inhoudelijk advies krijgen of bijvoorbeeld bespreken welke andere mogelijkheden er nog zijn in plaats van een melding. Als u een melding wilt doen, kunt u uw zorgen telefonisch, digitaal of schriftelijk melden; de twee laatste hebben de voorkeur. U kunt dan de tijd nemen de woorden te kiezen, die uw zorg het beste omschrijven. Voor medici geldt dat zij met adviesvragen altijd bij de vertrouwensarts terecht kunnen: als u dat wenst kunt u dat kenbaar maken aan de medewerker van de Frontoffice.

Open melden, tenzijIn principe is alle informatie op het zorgmeldformulier open en ter inzage voor de betrokken volwassenen en kinderen boven de twaalf jaar. Eveneens komt het zorgmeldformulier in het dossier wat door Veilig Thuis wordt aangemaakt. Om die reden vragen wij u om uw zorgen met de betrokkene(n)/de ouders te bespreken en hen te informeren dat u een melding gaat doen.Aangezien u een professional bent, vragen wij u de stappen van de Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling te hanteren. Als u reden heeft om anoniem te willen blijven ten opzichte van de betrokkene(n) adviseren we u om telefonisch contact met ons op te nemen, zodat die mogelijkheid met u besproken kan worden. Professionals kunnen alleen anoniem melden als de veiligheid van hen of andere betrokkenen in het geding komt als bekend wordt wie de melding heeft gedaan

SpoedNeem in (vermoedelijke) spoedeisende situaties altijd telefonisch contact met ons op, zodat direct met u besproken en afgewogen kan worden welke actie ondernomen moet worden en door wie.

Contactinformatie U kunt het ingevulde zorgmeldformulier via e-mail naar ons versturen, ons emailadres is beveiligd. Mocht u naar aanleiding van het invullen van het formulier nog vragen hebben, dan kunt u contact met ons opnemen. Wij willen u er op wijzen dat u als verzender verantwoordelijk bent voor het beschermen van de privacygevoelige informatie in het zorgmeldformulier.

Adres:

Telefoonnummer:

E-mailadres:Voor medewerkers ETZ cc:

Veilig Thuis Midden-BrabantPostbus 165000 AA Tilburg0800-2000 voor medici: u kunt vragen naar de vertrouwensartsinfo@veiligthuismiddenbrabant.nla.valks@etz.nl / m.geboers@etz.nl

Pagina 1/4

Veilig Thuis zal contact met u opnemen. Ook als de zorgmelding aanleiding geeft tot (aanvullende) vragen, of er gegevens ontbreken.

Deel 1: Algemene gegevens1.1 Gegevens van u

Datum melding:      Naam melder:      Functie melder:      Instelling:Telefoonnummer:      Is er adviesoverleg geweest met Veilig Thuis?Zo ja, toelichting

ja/ nee

1.2 Gegevens betrokkenen ouders / verzorgers / volwassenenDenk aan: de ouders van de jeugdige(n), (ex-)partners, huisgenoten, mantelzorger(s), stiefouder(s), etc).. Geef bij ‘ Gemelde volwassene’ aan of de zorgen van toepassing zijn op de betreffende volwassene.

Betrokkene (1) Betrokkene (2)Wat is de rol ( bijv. tante, partner, stiefvader , echtgenoot etc.)

           

Naam, adres en woonplaats:            

Geboortedatum:            Telefoonnummer:            Burgerlijk staat: Getrouwd/gescheiden/

alleenstaand/ samenwonendGetrouwd/gescheiden/ alleenstaand/ samenwonend

Ouderlijk gezag: ja / nee / onb./NVT ja / nee / onb./NVTIn het geval van ouderenmishandeling: is er sprake vanBewindvoering/mentorschap/curator ?

ja / nee / onb./NVT ja / nee / onb./NVT

1.3 Gegevens betrokken minderjarigen ( of meerderjarige kinderen in het geval van ouderenmishandeling)Vermeld de namen van alle jeugdigen in het (gezins)systeem. Geef bij ‘ Gemeld kind’ aan of de zorgen van toepassing zijn op het betreffende kind.

Gegevens kind 1 2 3 4Naam, adres en woonplaats:      

Geboortedatum:      Geslacht: M / V

1.4 Gegevens van de huisartsHuisartsNaam, adres en woonplaats praktijk:      

Telefoonnummer:      

Versie 2019, voor (para-)medici Pagina 2/4

Deel 2: Inhoud van de meldingHoe vollediger de meldingsinformatie, des te beter kan Veilig Thuis een inschatting maken van de situatie en de zorgen. Beschrijf zo concreet en feitelijk mogelijk. Geef duidelijk aan als iets géén eigen waarneming is maar een vermoeden van uzelf of iemand anders.

2.1 Beschrijving van melding

Waarover bestaan zorgen? ☐ Kindermishandeling☐ Ouderenmishandeling ☐ Huiselijk geweld☐ Risicozwangerschap ☐ Seksueel geweld☐ Kind - Oudermishandeling☐ Huwelijksdwang

☐ Loverboy / Jeugdprostitutie☐ Genitale Verminking ☐ Eergerelateerd geweld☐ Financiële uitbuiting☐ Dierenmishandeling ☐ Anders, nl:

Geef kort weer wat de directe aanleiding van de melding is:

Wat is uw grootste zorg?

     

Hoelang bestaat het probleem en komt het vaak voor?

     

Is er sprake van specifieke problematiek / diagnose bij de betrokkenen?

☐ Alcohol- of drugsgebruik☐ (Auto) intoxicatie☐ Bekendheid met justitie ☐ Lichamelijke problematiek☐ Psychiatrische problematiek

☐ Suïcidepoging☐ Verstandelijke problematiek ☐ Geheugen problematiek☐ Anders, nl: .

Zo ja, bij wie:

Is er sprake van zwangerschap? Zo ja, wie voert controles uit? En wat is de uitgerekende datum?

Ja / nee,      

Versie 2019, voor (para-)medici Pagina 3/4

2.2 Bespreking van de melding

Wat is de reactie van betrokkenen op deze melding?      

Hebben de betrokkenen die op de hoogte zijn van de melding een afschrift ontvangen van het zorgformulier? Zo nee, waarom niet?

Ja / nee,      

2.3 Veiligheidsinschatting

Veiligheidsschaal 0 (ernstig onveilig) – 10 (Veilig!) Kies een item.

Waar is het slachtoffer nu?      

Gevaar taxatie: Wat is de grootste zorg / angst als er niets gebeurt?

     

Wat zijn de verwachtingen van de melder en welke rol kan de melder nog spelen?

     

Is er reeds hulpverlening betrokken? Zo ja, licht toe.

2.5 Overige informatieHeeft u nog andere informatie die (mogelijk) relevant is om de zorgen te kunnen oplossen?     

Uw bijdrage zal deel uitmaken van het dossier bij Veilig Thuis. Rechthebbenden kunnen van (delen van) het dossier een kopie krijgen. Daarnaast kunnen delen van het dossier, daar waar nodig, in het kader van de hulpverlening of indien daar een wettelijke plicht voor is, verstrekt worden aan ketenpartners van Veilig Thuis (hulpverlenende instanties en de Raad voor de Kinderbescherming).

Versie 2019, voor (para-)medici Pagina 4/4