4/11/2016

1

Cytology/Biopsy/LEEP Cytologic‐Histologic Correlation: 

Practical Considerations and ApproachesFadi W. Abdul‐Karim MD MEd

Professor of PathologyVive‐chair for education

Robert Tomsich Pathology and Lab. Med. InstituteCleveland ClinicCleveland Ohio

ACCME/Disclosure

Dr. Abdul‐Karim has nothing to disclose

Gynecologic Cytologic‐ Histologic Correlation

CLIA 88: “Laboratory comparison of clinical information, when available, with cytology reports and comparison of all gynecologic cytology reports with a interpretation of HSIL, adenocarcinoma, or other malignant neoplasms with the histopathology report, if available in the laboratory, and determination of the causes of any discrepancies.” 

This requirement is generally referred to as cytologic‐histologic correlation (CHC).

Cytologic‐ Histologic Correlation• Approximately 45% and 20% of cytologic LSIL andHSIL, will not be verified on biopsy.– Clinical sampling error– Diagnostic imprecision.

Advice to pathologists:–Avoid over calling minor histopathologicchanges to achieve consistency with Cytology. 

– ? Cytologic‐ Histologic correlation of over80% or diagnosis of SIL that follow negative or equivocal colposcopic findings. 

Crum, Cibas, Rose and Peters, Chapter 13 of Crum, Nucci, Lee, Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, 2011. 

4/11/2016

2

CAP: Q I‐Gynecologic Cytologic-Histologic Correlation:

• Cytologic-histologic correlations can be performed retrospectively, during initial case review or both.

• As a minimum, all available slides should be reviewed for a HSIL Pap test with negative biopsies.

• The preferred monitor for correlations is the positive predictive value of a Pap test.

• Laboratories should design cytologic-histologic correlation programs to explore existing or perceived quality deficiencies.

Crothers BA. Quality improvement opportunities in gynecologic cytologic‐histologic correlations: findings from the CAP. Archives Pathol Lab Med 2013 Feb;137(2):199‐213 

CAP: Quality Improvement

Monitor Papanicolaou test characteristics:Record variables adversely affecting interpretation such as:

o Stain qualityo Thickness of preparationo Obscuring factorso Atrophic changeso Did not have subsequently detected cells marked (screening variance)

o Demonstrate difficult patterns of detectionCrothers BA. Quality improvement opportunities in gynecologic cytologic‐histologic correlations: findings from the CAP. Archives Pathol Lab Med 2013 Feb;137(2):199‐213 

CAP: Quality Improvement

Educational Group Microscopic Review of Select CasesOptimize biopsies• Reorient tissue in block• Obtain additional levels from the block• Perform ancillary studies• Record the presence or absence of the transformation zone in the report• Develop laboratory policies for the number of routine serial sections and/or levels• Coordinate with clinical colleagues to improve biopsy sampling• Provide caregiver statistics on biopsy adequacy

Monitor biopsy characteristics• Record the number of events where subsequent actions are necessary for discrepant 

biopsies• Record negative cervical biopsies that:

o Lack transformation zoneo Are <2 mmo Are not associated with additional biopsies or endocervical curettageo Are poorly orientedo Require additional levels

• Cervical colposcopy plays an essential role in the evaluation of women with abnormal cervical screening results

• Dissecting microscope with various magnification lenses (x5 – x25) providing an illuminated, magnified view of the cervix, vagina, and vulva

Images from: Colposcopy Principles and Practice, Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M (Eds), W.B. Saunders Company, Philadelphia 2002. p. 115. 2002 Elsevier Science

Colposcopy

4/11/2016

3

• Acetic acid solution (3‐5%) is applied – Dehydrates cells → squamous cells 

with relatively large or dense nuclei reflect light, appearing white. 

• Metaplastic cells• Dysplastic cells• Cells infected with human papilloma 

virus (HPV)

• Blood vessels and columnar cells are not affected → easier to visualize against the white background

• Abnormal vascular patterns:– Punctation– Mosaicism– Atypical (“corkscrew,” “hairpin”) 

vessels 

Punctation and mosaic patterns

Images from Preinvasive Disease of the Cervix. Creasman, William T., MD, Clinical Gynecologic Oncology, Chapter 1, 1‐30.e6. Elsevier Science

Punctation pattern above a mosaic structure 

Atypical (“corkscrew”) vessels indicative of early invasive cancer

Colposcopy

.

← LSIL

Colposcopy and LSIL (CIN 1) biopsy →

. .

.← HSIL

Colposcopy and HSIL (CIN 3) biopsy →

. .

The Accuracy of Colposcopic Biopsy• "Colposcopy can easily determine the location and extent of 90% of 

cervical intraepithelial neoplasia (CIN) lesions.“ 

• The system of triaging cytological and histological abnormalities is frequently challenged , the actual “sensitivity “ of the colposcopic exam is less frequently challenged.

• Colposcopic impression of HSIL identified only 56% of CIN2+ and the sensitivity for CIN 2+ of biopsy of colposcopically abnormal cervical epithelium is between 43.4% and 74.7% .

• The sensitivity of the first directed biopsy for CIN is around 52%.

Apgar BS et al Gynecologic procedures: colposcopy, treatments for cervical intraepithelial neoplasia and endometrial assessment. Am Fam Phy. 2013 Jun 15;87(12):836‐43ACOG. Management of abnormal cervical cytology and histology. ACOG practice bulletin no. 99. Obstet Gynecol 2008;112:1419‐44

Colposcopy at a Crossroads

• Consider a randomized trial of different approaches to diagnosis of patients presenting with HPV‐DNA positivity and abnormal cytology. Issues of accuracy, cost, and comfort must be considered.– Additional biopsy from another part of the worst‐looking lesion.

– Additional biopsy of another abnormal area/s.– Random biopsy of quadrants that have no evident abnormalities.

• In the absence of new data, we personally do not recommend random biopsy specimens of normal appearing cervices.

Jeronimo J, Schiffman M. Colposcopy at a crossroads. Am J Obstet Gynecol.. 2006 Aug;195(2):349‐53. .

Chase DM. Colposcopy to evaluate abnormal cervical cytology in 2008. Am J Obstet Gynecol. 2009 May;200(5):472‐80. 

4/11/2016

4

Agreement Between Colposcopically Directed Biopsies and  Definitive Excisional Specimens (3 clinical trials)

• There were significant associations in the agreement between biopsies and excisional specimen diagnoses:– Patients were stratified by age: Lesions in older patients may be larger.

– Lesion size– Number of biopsies. – Presence of HPV 16/18.– Region (no difference). 

Stoler MH et al The accuracy of colposcopic biopsy: analyses from the placebo arm of the Gardasil clinical trials. Int J Cancer. 2011 Mar 15;128(6):1354‐62

ALTS: Size of the CIN3 Lesion and Preceding Cytologic Interpretation

• Aggressive follow‐up of ASCUS and LSIL leads mainly to detection of CIN3 lesions that are smaller than those typically associated with invasion, especially when HPV testing is used.

• The identification of extensive CIN3 in a patient with ASC‐US or LSIL is exceptional and should prompt a quality assurance review if practical to determine a possible role for sampling, screening, or interpretive errors. 

• Cytology and colposcopy particularly underestimate the prevalence of small CIN3 lesions, which also have a slightly higher risk of a false negative HPV test.

Mark E. Sherman et al. Histopathologic Extent of Cervical Intraepithelial Neoplasia 3 Lesions in the Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance Low‐grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study  Implications for Subject Safety and Lead‐time Bias. Epidemiol Biomarkers Prev.2003 Apr;12(4):372‐9.

Size of CIN3 and Colposcopic Sensitivity

• Using a logistic regression model; the most important predictor of increasing sensitivity of colposcopically directed biopsy was increasing size of CIN 3+. 

• Suggests that cervical cytology of cancer or HSIL is a marker for large CIN 3+ rather than an independent predictor of higher sensitivity of colposcopically directed biopsy. 

Pretorius RG.  Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy. J Low Genit Tract Dis..2011,J ul;15(3):180‐8.

Thin CIN: Difficult  to Visualize

• Average epithelial thickness (261 biopsies) 

• Mean average epithelial thickness for 33 biopsies of CIN 2,3 from cervical quadrants with colposcopic impression of normal was less than that of 111 biopsies of CIN 2/CIN 3 from quadrants with colposcopic impressions of low, high, or cancer. 

Yang B. False negative colposcopy is associated with thinner cervical intraepithelial neoplasia 2 and 3.Gynecol Oncol. 2008 Jul;110(1):32‐6. 

4/11/2016

5

The inability of expert colposcopists to visualize some CIN 2/CIN 3 is associated with thinner epithelium.

Non‐Correlating HSL and CIN1 or Less Biopsy Sampling Error

• HSIL Pap test (108) followed by cervical biopsy with or without subsequent cone/LEEP, there was a discordant cervical biopsy rate for HSIL of 43%.

• HSIL by Pap test followed up by cervical biopsy and subsequent cone/LEEP or repeat cervical biopsy, the proportion of women with negative colposcopic cervical biopsy and subsequent histology‐proven HGCIN was 56%. 

• These figures justify sampling error as a valid cause of non‐correlation in women with HSIL followed up by cervical biopsy alone.

Hearp ML. Validity of sampling error as a cause of noncorrelation. Cancer.. 2007 Oct 25;111(5):275‐9.

Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy

• The overall sensitivity of the colposcopy procedure was similar across types of medical training.

• The sensitivity was significantly greater when the colposcopists took two or more biopsies instead of one.

• Independent of the severity of the colposcopic impression, the frequency with which colposcopists took two or more biopsies instead of one varied‐descending order– Nurse practitioners– General gynecologists – Gynecologic oncology fellows – Gynecologic oncologists.

Gage JC et al. Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy. Obstet Gynecol.2006 Aug;108(2):264‐72.

Multiple Sampling Would Not Need to Increase the Cost of Pathology

• SPECIMEN SUBMITTED: A: Cervix, Biopsy 2:00B: Cervix, Biopsy 4:00C: Cervix, Biopsy 7:00D: Cervix, Biopsy 10:00E: Endocervical, Curettings

• SPECIMEN SUBMITTED:A: Cervix, Biopsy 3,6,9,12B: Endocervical, Curettings

Cervical Biopsy, Endocervical Curettage, and Cervical Biopsy During Pregnancy. Baggish, Michael S., Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery, Chapter 45, 499‐504. Elsevier

4/11/2016

6

Multiple Lesion‐Directed Biopsies..

• 690 women: Up to four directed biopsies. A nondirected biopsy of a normal area was added if fewer than four directed biopsies.

• Sensitivities for detecting HSIL: 60.6% from 1 biopsy to 85.6% after 2 and to 95.6% after 3 biopsies. 

• The highest increase in yield of HSIL: HG colposcopic impression, HSIL cytology, and HPV type 16 positivity. Only 2% of all HSILs diagnosed in the participants were detected by biopsies of normal‐appearing transformation zone.

• Taking additional biopsies when multiple lesions are present should become the standard practice of colposcopic biopsy.

Wentzensen N. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):83‐9

“Random Biopsies” ?• Yield of CIN 3+ per biopsy of cervical quadrants with 

colposcopic impressions of CIN, or cancer is 7.8 times higher than that of "random" biopsy.

• CIN 3+ diagnosed by colposcopically directed biopsy is larger than that diagnosed by "random" biopsy. . 

• The natural history of the smaller CIN 2 diagnosed by "random" biopsy may have a higher rate of spontaneous resolution ( Smaller, involved fewer quadrants and were lower grade) than CIN 2 diagnosed by colpo‐directed biopsy. 

Pretorius RG : Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy. J Low Genit Tract Diis. 2011 Jul;15(3):180‐8.

“Random Biopsies”?

• The incremental yield of CIN 3+ per colposcopy of the "random" biopsies decreased as the number of "random" biopsies increased, there was still a significant increase in yield of CIN 3+ per colposcopy with the fourth "random" biopsy. 

• We advise up to 4 "random" biopsies at the SCJ in cervical quadrants without visible lesions: 25.7% of the CIN 3+ and 9.7% of the invasive cancers in this series were diagnosed by "random" biopsy. 

• The importance of obtaining the cervical biopsies with a forceps that obtains small‐ lees painful‐ (2 or 3 mm) biopsies cannot be overestimated. 

Pretorius RG: Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy. J Low Genit Tract Diis. 2011 Jul;15(3):180‐8.

Biopsy Tip Size of a “baby” and a Regular Tischler

Comparison of the differences in biopsy tip size of a baby Tischler (top) and a regular Tischler (bottom).Principles and Technique of the Colposco pic Exam. Apgar, Barbara S., Colposcopy, Chapter 6, 101‐124. Saunders, an imprint of Elsevier Inc

4/11/2016

7

ATHENA trial: Random Biopsy and Negative Colposcopy: Genotyping 

• The random biopsy diagnosed 20.9% and 18.9% of the total CIN2+ or CIN3+.

• For HPV 16 or 18, the absolute risk for detection of CIN 2+ non random biopsy in the overall population was 13.1%  and 8.2% for CIN 3 + . By contrast, the absolute risk for 12 other high‐risk HPV+ women was 3.5% and 1.7% for CIN 2+ and CIN 3+

• Supports performing a random biopsy in women undergoing colposcopy without visible lesions, particularly in those positive for HPV 16 or 18. 

Huh WKRelevance of random biopsy at the transformation zone when colposcopy is negative. Obstet Gynecol.2014 Oct;124(4):670‐8. 

Distribution of Neoplasia Arising on the Cervix

• Sampling the anterior and posterior cervical lips in hysterectomy specimens provides the best opportunity for detecting unsuspected cervical intraepithelial neoplasia (CIN)?

• CIN affected one or other cervical lip in all 100 cones studied and involved the midline positions (12 and 6 o'clock) in 94. The lateral edges of the cervical canal were also involved in 38 cases.

• CIN is more likely to be identified on the anterior and posterior lips than on the lateral aspect of the cervical os. The findings support the continuation of the established practice of taking blocks from the midline in these areas.

Heatley M. Distribution of cervical intraepithelial neoplasia: are hysterectomy specimens sampled appropriately? J Clin Pathol. 1995 Apr;48(4):323‐4.

Obtaining Additional Tissue Levels 

• Complete step sectioning of paraffin blocks was undertaken on 111 non‐correlating biopsy specimens from 95 patients and selected slides were reviewed for the presence of SIL. 

• 27 biopsies (24.3%) demonstrated the presence of a SIL in deeper levels. 

• Additional tissue levels are a productive way of confirming SILs, allows a refined selection of negative cervical biopsies most likely to reveal an SIL on review of deeper levels.

Joste NE Noncorrelating Pap tests and cervical biopsies: histological predictors of subsequent correlation. Diagn Cytopathol. 2005 May;32(5):310‐4.

Additional Deeper Levels

4/11/2016

8

Additional Deeper Levels for HSIL /AEC Additional Deeper Levels: How many?

• 600 consecutive biopsies from 404 patients were reviewed. 

• If  sectioning were limited to 3 levels, 17.5% (105/600) of all dysplastic lesions would have been missed, including 19.6% (100/511) of CIN 1 and 5.6% (5/89) of CIN 2‐3. 

• Not more than 3 levels are routinely evaluated in most laboratories.

• Using our clinical efficacy standard, when no pathologic findings are initially identified in a colposcopic‐directed biopsy, at least 5 levels (a priori or in recuts) are required to ensure a 100% diagnostic accuracy for CIN 2‐3.

Fadare O. Rodriguez R Squamous dysplasia of the uterine cervix: tissue sampling‐related diagnostic considerations in 600 consecutive biopsies. Int J Gynecol Pathol. 2007 Oct;26(4):469‐74.

Prior HSIL/ASC‐H Pap: Additional Deeper Levels x5

ALTS: Inter‐observer Reproducibility of Cervical Cytologic and Histologic Interpretations

Technique % Agreement Kappa

Thin-layer 62.0 0.46

Colpo Bx 62.0 0.46

LEEP 69.9 0.49I

Interpretive variability is substantial for all types of cervical specimens. Histopathology of cervical biopsies is not more reproducible than monolayer cytology, and even the interpretation of LEEP results is variable. Given the degree of irreproducibility that exists among well‐trained pathologists, realistic performance expectations should guide use of their interpretations.Stoler MH. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS‐LSIL Triage Study. JAMA.. 2001 Mar 21;285(11):1500‐5.

4/11/2016

9

Agreement Between Colposcopically Directed Biopsies and Definitive Excisional Specimens (3 clinical trials)

• 737 women (16–45y).

• The overall agreement between the biopsies and the definitive therapy diagnoses was 42%. The overall underestimation of CIN2‐3/AIS and CIN3/AIS was 26 and 42%, respectively. 

• Accuracy improved when CIN2 and CIN3/AIS were grouped together: HG

• Colposcopy functioned well when allowed a one‐degree difference between the biopsy and the surgical histologic interpretations , as done in clinical practice: 92% overall agreement for CIN2‐3/AIS

Stoler MH et al The accuracy of colposcopic biopsy: analyses from the placebo arm of the Gardasil clinical trials. Int J Cancer .2011 Mar 15;128(6):1354‐62. 

ALTS: Inter‐observer Viability of CIN1• An interpretation of CIN 1 by the CC was corroborated by the 

QC group in only 42.6% of 887 biopsies.

• Equal proportion of originally diagnosed CIN 1 biopsies ( 41.0%) were interpreted as negative by the QC group.

• Biopsies diagnosed as negative or CIN2+ had 90.8% and 76.9% concordance. 

• The poor reproducibility of the histologic diagnosis of CIN 1, as well as the uncertain biological potential of lesions that are classified based on their histologic appearance as CIN 1, makes management of these women problematic. 

Stoler MH Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS‐LSIL Triage Study. JAMA. 2001 Mar 21;285(11):1500‐5Wright TC Jr. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2003 Jul;7(3):154‐67.

Pap: ASC‐US/HPV+                                                   Biopsy: LSIL (CIN1)

Pap: ASC‐US/HPV+Biopsy: LSIL (CIN1) or Negative

4/11/2016

10

ALTS: Biopsy Negative or LSIL‐2 year Follow Up  

• 897 cases of LSIL and 1193 cases of  ASCUS  HPV+: CIN1 or less.

• Cumulative risk of CIN 2‐3 was equivalent for LSIL (27.6%) and ASCUS  HPV+(26.7%). 

• After excluding the women with a diagnosis of CIN2/3 at initial colposcopy and biopsy (17.9%), the remaining were at nearly identical risk for subsequent CIN 2/3 regardless of initial colposcopy result.

• For women who have CIN1 or less on colposcopy and biopsy, the risk for subsequent CIN 2/3 is approximately 12% over 2 years. This risk does not vary meaningfully by initial distinction of histologic CIN grade 1 from negative colposcopy and biopsy.

Cox JT. Prospective follow‐up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1406‐12.

CIN3: ALTS‐Prevalent vs Incident. Within 2 Years of a Minor Cytologic Abnormality. 

• 17 (2.8%) of 613 CIN 3 diagnosed during the 2‐year duration were incident CIN 3 following an incident HPV infection that persisted until the CIN 3 diagnosis was made.

• Using prevalent HG cytology as a marker of prevalent CIN 3, estimated that another approximately 23% of CIN 3 cases were incident CIN 3 following a prevalently detected HPV infection that persisted until the CIN 3 diagnosis was made.

• Most CIN 3 cases diagnosed within the 2‐year time frame were prevalent cases, and most incident CIN 3 cases followed a prevalently detected HPV infection.

Castle PEA descriptive analysis of prevalent vs incident cervical intraepithelial neoplasia grade 3 following minor cytologic abnormalities. Am J Clin Pathol. 2012 Aug;138(2):241‐6. 

Longitudinal Evaluation of Inter and Intra‐observer Agreement of CIN: 4 Experts

• QC slides (185) with CIN diagnoses• Panelist pair: CIN+ versus non‐CIN+ or CIN 2/3+ versus non‐CIN 2/3+ 

• Higher diagnostic agreement indicate that a well‐established panel of experienced pathologists can achieve very high [kappa] values for both interobserver and intraobserver agreement.

Cai B. Longitudinal evaluation of interobserver and intraobserver agreement of cervical intraepithelial neoplasia diagnosis among anexperienced panel of gynecologic pathologists. Am J Surg Pathol. 2007 Dec;31(12):1854‐60.

The Interpretive Variability of Cervical Biopsies

• 6272 biopsies, extrapolated to 21,297 biopsies read by CP• Panel agreement with the community diagnosis:

– CIN1: 38.2% (Fewer CIN1 and more negative diagnoses in the P review but similar proportions of CIN2/3). 

– CIN2: 38.0% (Significant variability in the CP and P diagnoses)– CIN3: 68.0% – HPV16 and hr‐HPV positivity increased with disease severity, but P review did 

not improve the correlation of higher‐grade disease with these objective measures. 

• New biomarkers are needed to more accurately stratify precursor lesions according to their malignant potential.

• The use of antecedent cytology results influenced the diagnostic process in a limited way, but more definitive markers are needed.

Stoler MH. The Interpretive Variability of Cervical Biopsies and Its Relationship to HPV Status.Am J Surg Pathol. 2015 Jun;39(6):729‐36. 

4/11/2016

11

CIN2: p16 Atrophy vs CIN3

Atypical Repair vs. CIN2 Immature squamous metaplasia vs. HSIL

4/11/2016

12

LAST/P16: Recommendation No. 4a

• Special Circumstance.—p16 IHC is recommended as an adjunct to morphologic assessment for biopsy specimens interpreted as ≤–IN 1 that are at high risk for missed high‐grade disease, which is defined as a prior cytologic interpretation of HSIL, ASC‐H, ASC‐US/HPV‐16 +, or AGC (NOS).

• Any identified p16‐positive area must meet H&E morphologic criteria for a high‐grade lesion to be reinterpreted as such.

HSIL Pap: Biopsy Negative. 

P16 + and HE recut with IHC‐CIN2 Possible CIN 2.                 Deeper Level Negative. 

p16: Re‐stained Original Slide 

4/11/2016

13

Biopsy CIN3          Negative LEEP LEEP: Role of Time Between Biopsy and Excision

• 391 women with biopsy CIN 2‐3, 26.9% had LEEP specimens with CIN ≤ 1 histologies. The likelihood of a CIN ≤ 1 LEEP specimen increases for greater biopsy‐LEEP intervals. 

• The rate of spontaneous histologic regression (defined as CIN ≤ 1 at resection) was 26.9%. 

• These low‐grade lesions were more common in LEEP specimens from young women with CIN 2 at biopsy, and who underwent LEEP later after the initial biopsy.

Zhang L 34(3):221‐7. screpancies between biopsy‐based and excision‐based grading of cervical intraepithelial neoplasia: the important role of time between excision and biopsy. Int J Gynecol Pathol. 2015 

Do Colposcopically Directed Biopsy and ECC Serve to Induce 

Regression of Cervical Intraepithelial Neoplasia?• 555 patients  with excision for CIN2+ .• Median interval from colposcopy to excision was 48 days. 

– Neither demographics nor colposcopic findings influenced the probability of regression. 

• Regression was less likely with longer latency from colposcopy to excision:– Emergence and documentation of persistent occult neoplasia.– Lesion is incompletely excised.– Minute occult lesions escape discovery– Biopsy may not affect immune recognition allowing the natural 

history to unfold, and the neoplasia is at risk of progression during this latency interval.

Diedrich, JT. Journal of Lower Genital Tract Disease. Issue: Volume 18(4), October 2014, p 322–325

Endocervical Curettings (ECC)• ECC: Appears to be more associated with regression. This is especially true when 

there is no visible lesion at the time of colposcopy, and curettage may theoretically remove an isolated occult endocervical lesion completely. 

• ? Serves to excavate an area of the endocervix large enough to remove neoplasia completely, or whether it causes an inflammatory reaction leading to increased immune recognition.

• Do not support the routine ECC in all patients.

• However, among postmenopausal women, those with HSIL, large lesions, or unsatisfactory examination results, ECC remains crucial. 

• ECC detected 5.4% ‐ 9.3% of CIN2+ cases missed by biopsy. Diedrich, JT. Journal of Lower Genital Tract Disease. Issue: Volume 18(4), October 2014, p 322–325Gage JC. Detection of cervical cancer and its precursors by endocervical curettage in 13,115 colposcopically guided biopsy examinations. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: e1–9. 

4/11/2016

14

ECC: CIN2/3- p16 Do Colposcopically Directed Biopsy and Endocervical Curettage Serve to Induce Regression of Cervical Intraepithelial 

Neoplasia?

• Normal excisional biopsy results do not necessarily indicate that the procedure was aggressive or unnecessary. 

• In some cases, the results can indicate that colposcopic biopsy practices served as treatment. 

• The study does not support the theory that colposcopic biopsy performed by experienced colposcopists in a routine practice setting excises lesions sufficiently to remove all intraepithelial neoplasia or to stimulate an immune response sufficient to induce regression.

• Large lesions were more likely to be high grade, which may explain why a punch biopsy or curettage does not sufficiently remove the lesion and induce regression by the time of excision. 

Diedrich, JT. Journal of Lower Genital Tract Disease. Issue: Volume 18(4), October 2014, p 322–325

Examination of Sources of Diagnostic Error Leading to Cervical Cone Biopsies with No Evidence of Dysplasia

• 53 cone biopsies  initially reported as negative for dysplasia or malignancy (17% of all cone biopsy specimens).

• Each negative cone biopsy specimen was examined with at least 3 deeper levels. If dysplasia not identified on deeper levels, p16 stain was performed on the most atypical level. 

• Additional review by 3 pathologists for consensus diagnosis– 4 cases (7.5%) were identified by additional level sections (two‐dimensional sampling of a 3‐dimentional specimen) 

– 7 cases (13.2%) were identified by additional levels and p16

– 3 cases (5.7%) were found by consensus review Carrigg A, et al. Am J Clin Pathol 2013, 139;422-427.

Examination of Sources of Diagnostic Error Leading to Cervical Cone Biopsies with No Evidence of Dysplasia

• Remaining 39 cases that remained negative with additional workup:– 15 cases (28.3%) were attributed to over interpretations on pre‐surgical specimens. 

– 24 patients HSIL confirmed: 6 (11.3% of the total) had confirmed dysplasia or carcinoma on follow up.

The overall false‐negative rate for cone biopsy specimens, when the fourth category of under‐sampling was added, was 21%.

Carrigg A, et al. Am J Clin Pathol 2013, 139;422-427.

4/11/2016

15

LEEP: Initial Level Negative; Deeper HSIL

LEEP: Initial Level Negative; Deeper HSIL- p16 psitive

LEEP: Initial Level “Atypia”; P16 positive Deeper HSIL

4/11/2016

16

Cytologic‐Histologic Correlation

Colposcopy:– Patient’s age: Lesions in older patients may be larger.– Lesion size– Number of biopsies/Random/ECC – Presence of human papillomavirus (HPV)16/18.Pathology:‐ Deeper levels‐ Inter‐observer reproducibility‐ Consensus agreement‐ P16 staining