7/18/2019 gyc-baohiemdulichquocte

http://slidepdf.com/reader/full/gyc-baohiemdulichquocte 1/1

 26 Tôn Thât Đam, Qu  n 1, Tp.HCM - ĐT: 84.8.38294180 - F!: 84.8.3829418" # $m%&: '(m%nh.)(m.*n # +'%t: .'(m%nh.)(m.*n 9001: 2000

BAO MINHTÔNG CNG TY CÔ PHÂN BAO MINH

/ 5 C7 H/M ; <=CH Q>C T? INTERNATIONAL TRAVEL INSURANCE APPLICATION 

Xin vui lòng trả lời tất cả các câu hỏi dưới đây bằng cách điên hoặc đánh dấu vào các ô tưng !ng" Please answer all the followingquestions by filling in or checking the appropriate boxes. #ác thông tin c$ dấu %&' là b(t buô  )c" Fields with (*) are compulsory.

THNG TIN VỀ CHỦ ĐƠN BAO HIỂM/ POLICY HOLDER’S INFORMATION 

*+ ,-n đ.y đ/ c/0 #h/ đn 12 %&' %b(t bu3c'4 5guy6n ,h7 2ường Full name of policyholder:

*8 9: #;5<"=iấy >??< %@hông b(t buô  )c'4 !"#usiness $egistered %umber 

*A >70 chB %&' %b(t bu3c'4 ?hu Cu0ng ,rungD th7 trấn ,h0nh 5-E ?iFn XưngE ,hái 1Gnh &ddress

*H >, di đ3ng %@hông b(t buô  )c'4 IJKKL8MAHK 'obile

*L >, c Nu0n %@hông b(t buô  )c'4 ffice tel 

*K 9: O0P %@hông b(t buô  )c'4  Fax %o

*M >70 chB QR0il %@hông b(t buô  )c'4gi0ngII8SQ*ntu*Qdu*Tg mail address

*J ;U T: thuF %&' %b(t bu3c nFu ch/ hVW đng là công ty'4+ax code

THNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BAO HIỂM/ INSURED INFORMATION

=iới hYn đ70 lZ",eographical -imit 4  #hâu [" &sia  >ông 50R [" &sean  ,oàn c.u",lobal 

*+ <0nh Tách người đưVc bảo hi\R và #hưng trGnh bảo hi\R " -ist of nsured persons and nsurance Plan4%5Fu c.n c$ th\ đ]nh @^R d0nh Tách ri-ng" & separate list can be attached if necessary)

9,,"

 %o.

2_ và t-n" Full name

%b(t bu3c'

 5gày Tinh" !..#(dd"mm"yy) 

%b(t bu3c'

9: h3 chiFu" Passport %o. 

%b(t bu3c'

#hưng trGnh 1ảohi\R" nsurance Plan

%b(t bu3c'

`h] bảo hi\R" Premium

%b(t bu3c'

+ 5guy6n ,rường =i0ng +H"IH"+JJ8 1LIKIKaM `h thông" /tandard  +*KLa*IIIđ

8 `h thông" /tandard 

A #0o cấW" /uperior 

a ,hưVng hYng" Premier 

,5= #5="+otal 

*8 ,hời hYn bảo hi\R thQo y-u c.u %&'4 ,e ngày +H"J"8I+H đFn ngày +a"+8"8I+H %t]nh cả ngày đ.u và ngày cu:i' Period of insurance (b0t bu1c)  From to (both days inclusi2e)

*A 2ifn n0y 1Yn h0y R3t người đưVc bảo hi\R nào @hác c$ d đ7nh hoặc đ0ng Whải thQo di D điêu tr7 hoặc c$ trifu ch!ng T!c @hỏQ@hông n đ7nh @hông %&' &re you or any other insured person being diagnosed undergoing medical treatment or going to ha2e medicaltreatment or ha2e you or any other insured person had any symptom of a abnormal health condition3

  ?hông" %o   #$"4es  5Fu c$D Pin cho biFt th-R chi tiFt" f yes please gi2e details:  ......................................................................................................................................................................................................................................

  ......................................................................................................................................................................................................................................

  ......................................................................................................................................................................................................................................

90u @hi đưVc tư vấn và hi\u đ.y đ/ vê Tản WhjR bảo hi\R li-n Nu0nD chkng tôi"tôi Pinc0R @Ft nhng điêu @- @h0i tr-n đây vê R_i Whưng difn là ch]nh Pác và đkng T thâ  )tD@hông chQ dấu bất c! R3t thông tin nào làR ảnh hưmng đFn vifc nhn bảo hi\R*

 &fter being ad2ised and fully understood the rele2ant insurance terms and conditions "wewarrant that all of the abo2e declaration is totally correct and true in all respects without anyconcealment that may effect the risk underwriting.

,hái 1GnhDngày "date**8L"IM"8I+H****************** 5gười y-u c.u bảo hi\R" &pplicant (56 t7n 89ng du" /ignature"stamp )