GuidelinesdePrevenodaMortesbitaCardaca

Orientaes de 2006 da ACC/AHA/ESC

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Edio portuguesa da obra em ingls ACC/ AHA/ ESC 2006 Guidelines for the management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden cardiac death - executive summary, publicada pela European Society of Cardiology American College of Cardiology e American Heart Association

Orientaes de 2006 da ACC/AHA/ESC para o Tratamento de Doentes com Arritmias Ventriculares e Preveno de Morte Sbita Cardaca - Sumrio Executivo [60]Relatrio do grupo de trabalho da American College of Cardiology/American Heart Association sobre orientaes prticas e da comisso da European Society of Cardiology para orientaes prticas (Comisso de Redaco para a reviso das Orientaes de 2001 relativas ao Tratamento de Doentes com Arritmias Ventriculares e Preveno de Morte Sbita)

da Edio Original, ACC/ AHA/ Esc 2006 da Edio Portuguesa, Sociedade Portuguesa de Cardiologia, 2007 SOCIEDADE PORTUGUESA DE CARDIOLOGIA Campo Grande, 28, 13. 1700-093 LISBOA http://www.spc.pt

Documento elaborado com a colaborao da European Heart Rhythm Association e da Heart Rhythm SocietyAutores/Membros do Grupo de Trabalho, Douglas P. Zipes, MD, MACC, FAHA, FESC, Vicepresidente; A. John Camm, MD, FACC, FAHA, FESC, Vice-presidente; Martin Borggrefe, MD, FESC, Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA, Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA, Martin Fromer, MD, Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA, George Klein, MD, FACC, Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA{, Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA, Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC*, Miguel A. Quinones, MD, FACC, Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA, Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA, Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA. Comisso da ESC para as Orientaes Prticas, Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC, Presidente; Jean-Jacques Blanc, MD, FESC, Frana; Andrzej Budaj, MD, FESC, Polnia; A. John Camm, MD, FESC, FACC, FAHA, Reino Unido; Veronica Dean, Frana; Jaap W. Deckers, MD, FESC, Pases Baixos; Catherine Despres, Frana; Kenneth Dickstein, MD, PhD, FESC, Noruega; John Lekakis, MD, FESC, Grcia; Keith McGregor, PhD, Frana; Marco Metra, MD, Itlia; Joo Morais, MD, FESC, Portugal; Ady Osterspey, MD, Alemanha; Juan Luis Tamargo, MD, FESC, Espanha; Jos Luis Zamorano, MD, FESC, Espanha. Membros do Grupo de Trabalho da ACC/AHA (Orientaes Prticas): Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, FESC, Presidente; Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Vice-presidente; Cynthia D. Adams, MSN, APRN-BC, FAHA***; Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA; Elliott M. Antman, MD, FACC, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA; Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA; Rick Nishimura, MD, FACC, FAHA; Joseph P. Ornato, MD, FACC, FAHA; Richard L. Page, MD, FACC, FAHA; Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA.* Representante Oficial da European Heart Rhythm Association. ** Representante Oficial da Heart Rhythm Society. *** Presidente anterior.

All rights reserved. Reservados todos os direitos. No poder reproduzir-se a presente edio na totalidade ou em parte, armazenar-se sob qualquer sistema de recuperao ou transmitir-se por qualquer procedimento electrnico ou mecnico, incluindo fotocpia, sem autorizao escrita do titular do copyright.

Traduo Traverses, Lda Reviso Fausto J. Pinto, Joo de Sousa

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O presente documento foi aprovado pelo Board of Trustees da American College of Cardiology Foundation em Agosto de 2006, pela Comisso Cientfica de Aconselhamento e Coordenao da American Heart Association em Julho de 2006 e pela Comisso de Orientaes Prticas da European Society of Cardiology em Julho de 2006. A American College of Cardiology Foundation, a American Heart Association e a European Society of Cardiology solicitam que, sempre que se pretenda citar este documento, seja utilizado o seguinte formato de designao: Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C. Orientaes da ACC/AHA/ESC 2006 para o Tratamento de Doentes com Arritmias Ventriculares e Preveno de Morte Sbita Cardaca - Sumrio Executivo: relatrio do Grupo de Trabalho da American College of Cardiology/American Heart Association e da Comisso da European Society of Cardiology para a elaborao de Orientaes Prticas (Comisso de Redaco para a reviso das Orientaes de 2001 sobre o Tratamento de Doentes com Arritmias Ventriculares e Preveno de Morte Sbita Cardaca). Eur Heart J 2006;27:20992140. O presente artigo foi publicado simultaneamente na edio de 5 Setembro de 2006 da Circulation e na edio de 17 de Setembro de 2006 da European Heart Journal. Cpias: O presente documento est disponvel na pgina da internet do American College of Cardiology (www.acc.org), da American Heart Association (www.americanheart.org) e da European Society of Cardiology (www.escardio.org). Podem ser obtidas on-line impresses nicas ou em quantidade da verso integral das orientaes e do sumrio executivo publicado (publicado na edio de 5 Setembro de 2006 da Circulation e do Journal of the American College of Cardiology e na edio de 17 Setembro de 2006 do European Heart Journal), ou junto da Oxford University Press, atravs do contacto do departamento de vendas: Journals Division, Oxford University Press, Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP, UK. Telefone +44 (0)1865 353827, Fax + 44 (0)1865 353774, Telemvel + 44 07841322925 e e-mail [email protected]. Podem ainda solicitar-se cpias do sumrio executivo e do texto integral das orientaes atravs do telefone 800-2534636 ou escrevendo para: American College of Cardiology Foundation, Resource Center, 9111 Old Georgetown Road, Bethesda, MD 20814-1699. Para solicitar novas impresses,

envie um fax para o nmero 212-633-3820 ou um e-mail para [email protected]. Autorizaes: completamente interdita a cpia, modificao, alterao, utilizao e/ou distribuio deste documento sem a autorizao expressa da American Heart Association ou da European Society of Cardiology. Pode dirigir os seus pedidos neste sentido a: [email protected] ou [email protected]. O contedo destas Orientaes da European Society of Cardiology (ESC) foi publicado apenas para fins pessoais e educativos, no estando autorizada a sua utilizao para fins comerciais. Nenhuma parte das orientaes ESC pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorizao por escrito da ESC. A autorizao pode ser obtida mediante apresentao de um pedido por escrito dirigido Oxford University Press, ao editor do European Heart Journal e ao responsvel por dar essa autorizao em nome da ESC. Renncia de responsabilidade. As Orientaes da ESC expressam a opinio da ESC e foram elaboradas aps cuidadosa considerao das provas disponveis data da sua redaco. Os profissionais de sade so encorajados a t-las em considerao no exerccio do seu julgamento clnico. No entanto, as orientaes no se devem sobrepor responsabilidade individual dos profissionais de sade de tomarem as decises ajustadas com base nas circunstncias especficas dos doentes de forma individualizada, de mtuo acordo com cada doente e, se for caso disso e exigido, com o representante ou encarregado do doente. Cabe igualmente ao profissional de sade verificar as regras e regulamentos aplicveis aos medicamentos e dispositivos mdicos data da prescrio do tratamento. 2006 American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, Inc. e European Society of Cardiology. Todos os direitos reservados. Qualquer pedido de autorizao deve ser dirigido por e-mail para o seguinte endereo: [email protected]

Prembulo I. Introduo A. Recomendaes relativas ao cardioversor-desfibrilhador implantvel profilctico nas orientaes publicadas . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 B. Classificao das arritmias ventriculares e de morte sbita cardaca . . 890 II. Incidncia de morte sbita cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890 III. Manifestaes clnicas de doentes com arritmias ventriculares e morte sbita cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893 IV. Electrocardiograma em repouso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 V. Prova de esforo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 VI. Electrocardiograma em ambulatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 VII. Tcnicas e medidas electrocardiogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 VIII. Funo ventricular esquerda e imagiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 A. Ecocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 B. Tcnicas de radionucldeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 C. Angiografia coronria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 IX. Estudo electrofisiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 A. Estudo electrofisiolgico em doentes com doena cardaca coronria . 896 B. Estudo electrofisiolgico em doentes com sncope . . . . . . . . . . . . . . . . 897 X. Valor dos frmacos anti-arrtmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 A. Betabloqueadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 B. Amiodarona e sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 XI. Situaes especiais em que os frmacos anti-arrtmicos podem ser indicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898 A. Doentes com taquiarritmias ventriculares que no satisfazem os critrios para um cardioversor-desfibrilhador implantvel . . . . . . . 898 B. Doentes com cardioversores-desfibrilhadores implantveis que tm taquicardia ventricular/fibrilhao ventricular recorrente com entrada em aco frequente do cardioversor-desfibrilhador implantvel . . . . . 898 XII. Dispositivos cardioversores implantveis e externos . . . . . . . . . . . . . . . 898 A. Desfibrilhador automtico externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898 B. Ablao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 898 C. Cirurgia anti-arrtmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 D. Revascularizao para tratamento da arritmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 XIII. Tratamento agudo de arritmias especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 A. Tratamento da paragem cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 B. Arritmias associadas a sndromas coronrias agudas . . . . . . . . . . . . . . . 901 C. Taquicardia ventricular associada a enfarte do miocrdio com troponina baixa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901 D. Taquicardia ventricular monomrfica sustentada . . . . . . . . . . . . . . . . . 901 E. Taquicardia ventricular monomrfica repetitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 F. Taquicardia ventricular polimrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 G. Torsades de pointes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 H. Taquicardia ventricular incessante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 I. Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 XIV. Arritmia ventricular e morte sbita cardaca relacionada com patologias especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 A. Disfuno ventricular esquerda devido a um enfarte do miocrdio anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 B. Doena cardaca valvular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 C. Doena cardaca congnita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 D. Condies metablicas e inflamatrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 1. Miocardite, doena reumtica e endocardite . . . . . . . . . . . . . . . . 906 2. Cardiomiopatias infiltrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 3. Disfunes endcrinas e diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 4. Insuficincia renal terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 5. Obesidade, dietas e anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 E. Doenas do pericrdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 F. Hipertenso arterial pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 G. Arritmias transitrias de causa reversvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 XV. Arritmias ventriculares associadas a cardiomiopatias . . . . . . . . . . . . . . . 909 A. Cardiomiopatia dilatada (no isqumica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909 B. Cardiomiopatia hipertrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910 C. Cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito . . . . . . . . . . . . . . . 911

D. Doenas neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912 XVI. Insuficincia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912 XVII. Sndromas de arritmia gentica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914 A. Conceitos gerais de classificao do risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914 B. Sndroma de QT longo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914 C. Sndroma de QT curta e Sndroma de Brugada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915 D. Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica . . . . . . . . . . . . . 916 XVIII. Arritmias em coraes estruturalmente normais . . . . . . . . . . . . . . . . . 916 A. Taquicardia ventricular idioptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916 B. Alteraes electrolticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917 C. Agentes txicos e fsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917 D. Tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917 E. Lpidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 XIX. Arritmias ventriculares e morte sbita cardaca em grupos populacionais especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 A. Atletas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 B. Diferenas homem/mulher e gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918 C. Doentes idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 D. Doentes peditricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 E. Doentes com cardioversores desfibrilhadores implantveis . . . . . . . . . 920 F. Toxicidade digitlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921 G. Sndroma de QT longo induzido por frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921 H. Bloqueador do canal de sdio e respectiva toxicidade . . . . . . . . . . . . . 924 I. Sobredosagem de antidepressivos tricclicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925 J. Outras toxicidades induzidas por frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925 XX. Concluses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925 Anexo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926 Anexo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928 Anexo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931

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Prembulo importante que a profisso mdica desempenhe um papel primordial na avaliao crtica do uso de procedimentos de diagnstico e teraputicas medida que estes vo sendo introduzidos e testados na deteco, tratamento ou preveno de estados de doena. Uma anlise rigorosa e especializada da informao disponvel sobre os benefcios e riscos absolutos e relativos de tais procedimentos e teraputicas permitir produzir orientaes vlidas para o reforo da eficcia dos cuidados mdicos, a optimizao dos resultados nos doentes e a reduo dos custos globais dos cuidados prestados ao orientar os recursos para as estratgias mais eficazes. Desde 1980 que a American College of Cardiology Foundation (ACCF) e a American Heart Association (AHA) se comprometem a desenvolver em conjunto tais orientaes na rea das patologias cardiovasculares. O grupo de trabalho da ACC/AHA para as Orientaes Prticas, ao qual compete desenvolver, actualizar ou rever as orientaes prticas para as principais doenas e procedimentos cardiovasculares, quem comanda esta iniciativa. O grupo de trabalho tem ainda a honra de contar com a colaborao da European Society of Cardiology (ESC) na elaborao das presentes orientaes. s comisses de redaco compete avaliar as evidncias e agir como um grupo independente de autores responsveis pela elaborao ou actualizao de recomendaes escritas para a prtica clnica. Foram seleccionados especialistas na rea em questo das 3 organizaes para analisarem informaes especficas a esta matria e redigirem as orientaes. Sempre que se justifica, o processo envolve ainda representantes de outras reas e especialidades mdicas. s comisses de redaco cabe especificamente proceder a uma anlise formal da literatura, ponderar o peso das evidncias em favor ou contra determinado tratamento ou procedimento e incluir estimativas de resultados clnicos esperados sempre que existam dados disponveis. So igualmente consideradas variantes especficas de cada doente, comorbilidades e questes relacionadas com preferncias dos doentes que podem influenciar a escolha de determinados testes ou teraputicas, bem como a frequncia do seguimento e a relao custo-eficcia. Sempre que disponveis, sero tidas em considerao todas as informaes existentes de anlises de custos. Contudo, a reviso da informao sobre eficcia e resultados clnicos constituir a base principal da preparao das recomendaes includas nas presentes orientaes. O grupo de trabalho da ACC/AHA para as orientaes prticas e a Comisso da ESC para as orientaes prticas faro os possveis para evitar qualquer conflito de interesses real, provvel ou percepcionado que advenha de qualquer ligaoRev Port Cardiol Vol. 27 Setembro 07/ September 07

com a indstria ou interesse pessoal da Comisso de Redaco. Por conseguinte, pede-se a todos os membros da Comisso de Redaco e revisores do documento que apresentem declaraes de todas as ligaes que possam ser vistas como conflitos de interesse reais ou potenciais. Os membros da Comisso de Redaco so ainda fortemente encorajados a declarar ligaes anteriores indstria que possam afectar o desenvolvimento das orientaes. Caso um membro da Comisso de Redaco estabelea novas ligaes com a indstria no decorrer deste empreendimento, o grupo de trabalho das orientaes dever ser informado por escrito. Neste caso, a participao do elemento da Comisso de Redaco ser reconsiderada. As referidas declaraes so analisadas pelo Grupo de Trabalho, comunicadas oralmente a todos os membros da Comisso de Redaco em cada reunio e actualizadas e revistas pela Comisso de Redaco medida que forem surgindo alteraes. Para uma descrio pormenorizada das polticas em que foram fundamentadas as presentes orientaes, incluindo ligaes com a indstria, consultar os manuais metodolgicos disponveis nos sites da ACC, da AHA e da ESC (http://www.acc.org/clinical/ manual/manual_introltr.htm, http://circ.ahajournals.org/manual/ e http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Rules/, respectivamente). Ver o Anexo 1 sobre as ligaes dos autores com a indstria e o Anexo 2 sobre as ligaes dos revisores com a indstria que so relevantes para efeitos das presentes orientaes. Estas orientaes prticas visam apoiar os prestadores de cuidados mdicos na tomada de decises clnicas atravs da descrio de uma variedade de abordagens de diagnstico, tratamento de patologias e condies especficas globalmente aceites. As orientaes propem-se estabelecer prticas que respondam s necessidades do maior nmero possvel de doentes em grande parte das situaes. As respectivas recomendaes reflectem um consenso de opinies manifestadas por peritos, resultante da anlise detalhada das evidncias cientficas actualmente disponveis, e visam melhorar os cuidados prestados aos doentes. Caso as presentes orientaes sejam utilizadas para efeitos de tomada de decises relativas a questes financeiras e de regulamentao, o objectivo final consiste em garantir a qualidade dos cuidados prestados ao doente e em servir os melhores interesses do doente. Cabe ao prestador de cuidados mdicos e ao prprio doente tomarem a deciso ltima relativamente ao cuidado a prestar, luz de todas as circunstncias apresentadas pelo respectivo doente. Podem existir situaes em que so adequadas divergncias a estas orientaes. As presentes orientaes sero revistas anualmente pelo grupo de trabalho da ACC/AHA para orientaes prticas e pela

comisso da ESC para as orientaes prticas, salvo se forem actualizadas, revistas ou eliminadas e retiradas de circulao. O sumrio executivo e as recomendaes foram publicados em 5 de Setembro de 2006, no Journal of the American College of Cardiology, na edio de 5 de Setembro de 2006 da Circulation e na edio de 17 de Setembro de 2006 do European Heart Journal. O texto integral das orientaes encontra-se igualmente publicado nas edies electrnicas do Journal of the American College of Cardiology e da Circulation de 5 de Setembro de 2006 e na edio da Europace de Setembro de 2006, encontrando-se ainda disponvel nas pginas Internet da ACC (www.acc.org), da AHA (www.americanheart.org) e da ESC (www.escardio.org). As 3 organizaes podero disponibilizar o texto completo e o sumrio executivo. Sidney C. Smith, Jr., MD, FACC, FAHA, FESC, Presidente, Grupo de Trabalho da ACC/AHA para as Orientaes Prticas Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC, Presidente, Comisso da ESC para as Orientaes Prticas

Recomendaes e o Nvel de Evidncia so expressos de acordo com o formato da ACC/AHA/ESC, do seguinte modo: Classificao das recomendaes Classe I: Condies em que existem evidncias e/ou consenso geral de que determinado procedimento ou teraputica benfica, til e eficaz. Classe II: Condies em que existem evidncias contraditrias e/ou divergncia de opinies sobre a utilidade/eficcia de determinado procedimento ou teraputica. * Classe IIa: Evidncias/opinio maioritariamente a favor da utilidade/eficcia desta. * Classe IIb: Utilidade/eficcia pouco comprovada pelas evidncias/opinio. Classe III: Condies em que existem evidncias e/ou consenso geral de que determinado procedimento/teraputica no til/eficaz e poder ser em certas situaes prejudicial. Nvel de Evidncia Nvel de Evidncia A: Informao recolhida a partir de vrios ensaios clnicos aleatorizados ou meta-anlises. Nvel de Evidncia B: Informao recolhida a partir de um nico ensaio aleatorizado ou estudos no aleatorizados. Nvel de Evidncia C: Unicamente opinies consensuais de especialistas, estudos de caso ou prtica corrente. O sistema de classificao das recomendaes e o nvel de evidncia encontra-se resumido no Quadro 2, que ilustra tambm a forma como o sistema de classificao fornece uma estimativa da dimenso do efeito do tratamento e uma estimativa do grau de certeza do efeito do tratamento. As recomendaes relativas teraputica tiveram em considerao: A teraputica a propor (cardioversor-desfibrilhador implantvel [CDI], frmacos anti-arrtmicos, cirurgia e diversos outros tratamentos); A altura em que a teraputica vai ser proposta (preveno primria para aqueles que esto em risco mas que ainda no sofreram uma arritmia ventricular que pudesse pr em risco a sua vida ou um episdio de morte sbita cardaca, ou secundria para aqueles doentes que j experienciaram este tipo de arritmias ou episdios); O objectivo da teraputica (salvaguarda da vida ou reduo de sintomas/melhoria da qualidade de vida); A etiologia do substrato da arritmia (doena coronria, cardiomiopatia ou outras patologias); O estado funcional do doente (classificao da New York Heart Association [NYHA]);Rev Port Cardiol 2007; 27 (9): 883-937

I. IntroduoExistem j diversas orientaes de excelente qualidade no que se refere ao tratamento de doentes com arritmias ventriculares (Quadro 1). O presente documento visa actualizar e compilar, numa nica fonte aprovada pelas principais organizaes de cardiologia dos Estados Unidos e da Europa, todas as recomendaes previamente publicadas. Procurmos de forma consciente criar um documento simplificado, no um manual, que fosse til especificamente na localizao de recomendaes sobre a avaliao e tratamento de doentes que tenham ou corram o risco de vir a ter arritmias ventriculares. Assim, as seces relativas a epidemiologia, mecanismos, substratos e manifestaes clnicas so breves, uma vez que no existem recomendaes para elas. Relativamente s outras seces, o texto foi reduzido ao mnimo, limitando-se as manifestaes clnicas aos aspectos relevantes para a elaborao das recomendaes. O leitor deve ter em conta que as recomendaes, textos, figuras e quadros includos neste sumrio executivo representam uma sntese sucinta das bases de evidncia, avaliao crtica, textos de apoio, figuras e referncias includas na verso integral das orientaes. Recomenda-se vivamente que os leitores consultem a verso integral das orientaes. As recomendaes finais relativas s indicaes para um diagnstico, uma determinada teraputica ou uma interveno para tratamento de doentes com arritmias ventriculares e preveno de morte sbita cardaca congregam evidncias clnicas e opinies de especialistas. A Classificao das

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Documento Orientaes MSC Sncope Prova de esforo Pacemakers cardacos e dispositivos anti-arrtmicos Ecocardiograma Arritmias supraventriculares Actualizao MSC Doena cardaca congnita Orientaes europeias sobre preveno de DCV Endocardite infecciosa Doena pericrdica Hipertenso arterial pulmonar Utilizao de DAE na Europa Enfarte do miocrdio com elevao do ST Insuficincia cardaca crnica Insuficincia cardaca crnica CPR e CCE Reanimao Doena cardaca valvular Declaraes Estudos electrofisiolgicos invasivos, ablao por cateter e cardioverso Cardiomiopatia hipertrfica Doena cardiovascular durante a gravidez Actividade fsica e desportos de lazer para doentes jovens com DCV gentica 36 Conferncia de Bethesda: Recomendaes acerca da elegibilidade de atletas de competio com anomalias cardiovasculares

Responsvel

Citao Classe III Benefcio >>> Risco

ESC ESC ACC/AHA ACC/AHA/NASPE ACC/AHA ACC/AHA/ESC ESC ESC ESC ESC ESC ESC ESC/ERC ACC/AHA ACC/AHA ESC AHA/ILCOR ERC ACC/AHA

Dimenso do efeito de tratamento

ACC/AHA ACC/ESC ESC AHA ACC

J Am Coll Cardiol 2000;36:1725-36 Eur Heart J 2003;24:1965-91 J Am Coll Cardiol 2003;42:1687-713 Eur Heart J 2003;24:761-81 Circulation 2004;109:2807-16 J Am Coll Cardiol 2005;45:1318-75

Quadro 2. Aplicao da classificao de recomendaes e do nvel de evidnciab

DEVE ser efectuada interveno / administrado tratamento

O estado da funo do ventrculo esquerdo (VE) (a fraco de ejeco do ventrculo esquerdo [FEVE]); A respectiva arritmia especfica (p.ex., taquicardia ventricular monomrfica mantida [TV], TV polimrfica e fibrilhao ventricular [FV]) Nem todas as combinaes teraputicas so clinicamente relevantes e muitas no tm nem provvel que venham a ter qualquer base de evidncia no futuro devido falta de relevncia clnica ou relativa raridade do grupo especfico. Em muitos casos, o valor teraputico provvel pode ser inferido de forma razovel pela resposta de doentes com problemas similares a teraputicas especficas.Rev Port Cardiol Vol. 27 Setembro 07/ September 07

A. Recomendaes relativas ao cardioversor-desfibrilhador implantvel profilctico nas orientaes publicadasAs Guidelines Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices1 da ACC/AHA/NASPE de 2002, as Guidelines for the Management of Pacients With ST-Elevation Myocardial Infarction 2 da ACC/AHA de 2004, as Guidelines on Prevention of Sudden Cardiac Death 3,4 da ESC de 2001 e 2003, as Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure 5 da ESC de 2005 e as Guidelines Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 6 da ACC/AHA de 2005 incluem um grande

Grau B Avaliao de alguns (2 a 3) estratos populacionais de risco. a

Rev Port Cardiol 2007; 27 (9): 883-937

Grau C Avaliao de poucos (1 a 2) estratos populacionais de risco. a

Recomendao da utilidade/eficcia da interveno/tratamento Apenas opinies de tcnicos, estudos de caso ou prtica corrente

As orientaes da ACC, AHA e ESC encontram-se disponveis em www.acc.org, www.americanheart.org e www.escardio.org, respectivamente. ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; DCV = doena cardiovascular; CPR = reanimao cardiopulmonar; CCE = cuidados cardiovasculares de emergncia; ERC = European Resuscitation Council; ESC = European Society of Cardiology; ILCOR = International Liaison Committee on Resuscitation; NASPE = Heart Rhythm Society (anteriormente North American Society for Pacing and Electrophysiology); MSC = morte sbita cardaca.

Estimativa de Segurana (preciso) do Efeito do Tratamento

Grau A Recomendao da Avaliao de mltiplos utilidade/eficcia da (3 a 5) estratos interveno/tratamento populacionais de risco.a Evidncias suficientes de Coerncia generalizada mltiplos ensaios aleatorizados de orientao e dimenso ou meta-anlises do efeito.

Recomendao da utilidade/eficcia da interveno/tratamento Poucas evidncias de um nico ensaio aleatorizado ou estudos no aleatorizados

Classe 1 Benefcio >>> Risco

Recomendao a favor da utilidade/eficcia do tratamento ou interveno Apenas opinies divergentes de tcnicos, estudos de caso ou prtica corrente

ACONSELHVEL execuo da interveno/administrao de tratamento

Eur Heart J 2001;22:1374-450 Eur Heart J 2004;25:2054-72 Circulation 2002;106:1883-92 Circulation 2002;106:2145-61 J Am Coll Cardiol 2003;42:954-70 Eur Heart J 2003;24:1857-97 J Am Coll Cardiol 2003;42:1493-531 Eur Heart J 2003;24:13-5 Eur Heart J 2003;24:103584 Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-78 Eur Heart J 2004;25:267-76 Eur Heart J 2004;25:587-610 Eur Heart J 2004;25:2243-78 Eur Heart J 2004;25:437-45 J Am Coll Cardiol 2004;44:e1-211 J Am Coll Cardiol 2005;46:e1-82 Eur Heart J 2005;26:1115-40 Circulation 2005;112:IV-1-203 Resuscitation 2005;67(Suppl):539-86 J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-148

a Uma recomendao com Nvel de Evidncia B ou C no implica que a recomendao seja fraca. Muitas questes clnicas importantes referidas nestas orientaes no se prestam a ensaios clnicos. Mesmo que no existam ensaios aleatorizados, pode existir um consenso clnico bem evidente relativamente utilidade ou eficcia de certo exame ou teraputica. b Informao obtida a partir de ensaios ou registos clnicos sobre utilidade/eficcia em diferentes sub-grupos populacionais, nomeadamente sexo, idade, historial de diabetes, historial de enfarte do miocrdio prvio, historial de insuficincia cardaca e administrao prvio de aspirina

Recomendao de no Recomendao a favor da Utilidade/eficcia da utilidade/eficcia do tratamento recomendao menos estabelecida utilidade/eficcia da interveno/tratamento e ou interveno Mais evidncias conflituosas de Algumas evidncias contraditrias mltiplos ensaios aleatorizados ou possivelmente prejudicial Evidncias suficientes de ensaios de mltiplos estudos aleatorizados meta-anlises mltiplos aleatorizados ou meta-anlises ou meta-anlises

Recomendao de no Recomendao a favor da Utilidade/eficcia da utilidade/eficcia do tratamento recomendao menos estabelecida utilidade/eficcia da interveno/tratamento e ou interveno Mais provas conflituosas de um possivelmente prejudicial Algumas evidncias contraditrias nico ensaio aleatorizado ou Poucas evidncias de um nico de um nico ensaio aleatorizado estudos no aleatorizados ensaio aleatorizado ou estudos ou estudos no aleatorizados no aleatorizados

Necessrios mais estudos com especificao de objectivos

Classe IIa Benefcio >>> Risco

Recomendao de no Utilidade/eficcia da recomendao menos estabelecida utilidade/eficcia da interveno/tratamento e Apenas opinies divergentes de possivelmente prejudicial tcnicos, estudos de caso ou Apenas opinies de tcnicos, prtica corrente estudos de caso ou prtica corrente

Estudos adicionais desnecessrios

Quadro 1. Orientaes relativas prtica clnica e declaraes de polticas que coincidem com as orientaes da ACC/AHA/ESC para o tratamento de doentes com arritmias ventriculares e a preveno de MSC

Necessrios mais estudos com objectivos alargados; seria til informao adicional sobre os registos.

Interveno/tratamento PODE SER CONSIDERADO

Classe IIb Benefcio >>> Risco

NO DEVE ser executada interveno / administrado tratamento PORQUE NO BENEFCIO E PODE SER PREJUDICIAL

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Quadro 3. Inconsistncias entre as orientaes ACC/AHA/ESC para o tratamento de doentes com arritmias ventriculares e a preveno de MSC e outras orientaes ACC/AHA e ESC publicadas relativamente teraputica com CDI para preveno primria com fim reduo da mortalidade total atravs da reduo de MSC

AV e MSC alargaram a gama de FEVE de 30% a 35% ou inferior a doentes com DVE d/a EM e classe funcional I da NYHA numa nica recomendao, Classe IIa; NDE: B

DVE d/a EM, FEVE 30% ou inferior, NYHA II, III DVE d/a EM, FEVE 30% a 35%, NYHA II, III DVE d/a EM, FEVE 30% a 40%, TVNM, estudo EF positivo DVE d/a EM, FEVE 30% ou inferior, NYHA I DVE d/a EM, FEVE 31% a 35% ou inferior, NYHA I

B. Classificao das arritmias ventriculares e de morte sbita cardacaEsta tabela de classificao apresentada para fins de orientao e como introduo s orientaes (Quadro 4).


CMNI, FEVE 30% ou inferior, NYHA I CMNI, FEVE 31% a 35% ou inferior, NYHA I Rev Port Cardiol 2007; 27 (9): 883-937

CMNI, FEVE 30% ou inferior, NYHA II, III CMNI, FEVE 30% a 35%, NYHA II, III

nmero de recomendaes sobre teraputica CDI que merecem ateno. As recomendaes para implante profilctico de um CDI baseadas nas FE tm sido inconsistentes por razes de vria ordem: os investigadores clnicos tm escolhido diferentes FE para incluso em ensaios teraputicos, os valores mdios da FE nesses ensaios tm sido substancialmente inferiores ao valor limite para incluso e a anlise por subgrupos das populaes dos ensaios clnicos baseados na FE no tem sido coerente em termos das suas implicaes, do que resultam diferenas substanciais entre as orientaes. No entanto, nenhum ensaio apresentou uma aleatorizao de doentes com uma gama intermdia de FE. No houve, por exemplo, nenhum ensaio que estudasse especificamente doentes com uma FEVE entre 31% e 35%, embora tenham sido estabelecidas recomendaes para estes doentes com base em dados derivados de ensaios que estudaram grupos com FE iguais ou inferiores a 30%, outros que envolveram doentes com uma FE igual ou inferior a 35% e outro que envolveu doentes com uma FE igual ou inferior a 40%. Reconhecendo estas inconsistncias, esta Comisso de Redaco das Orientaes decidiu elaborar recomendaes a aplicar a doentes com uma FE igual ou inferior a uma determinada variao de valores. A mais alta classe de recomendao baseou-se assim nos ensaios que envolveram doentes com FE dentro desta variao. Desta forma, os potenciais conflitos entre orientaes foram reduzidos e foram minimizados os erros resultantes de falsas concluses relacionadas com grupos de doentes no estudados (ver Quadro 3). importante notar que outros especialistas podem rever os mesmos dados e chegar a interpretaes diferentes. A tentativa de homogeneizar ensaios heterogneos leva invariavelmente a diferentes interpretaes dos dados do ensaio. Para alm disso, as diferenas entre os Estados Unidos e a Europa podem influenciar a forma como as recomendaes so aplicadas. As presentes orientaes so compostas por recomendaes que se baseiam na melhor cincia mdica disponvel. No entanto, a aplicao dessas recomendaes influenciada pelas diferenas econmicas, culturais e sociais existentes entre os diversos pases.

Orientaes e classe de recomendao com nvel de evidnciaa para cada grupo

2005 ACC/AHA HF

Grupo visado pela recomendao

Subgrupos da populao e previso do risco Existem trs factores que afectam a capacidade de identificar os indivduos e subgrupos da populao em risco e as estratgias a considerar para preveno da MSC: Os nmeros absolutos e as taxas de ocorrncia (incidncia) entre os subgrupos populacionais (Figura 1); Os subgrupos clnicos nos quais ocorre a MSC; A dependncia temporal do risco14. A incidncia global de MSC nos Estados Unidos de 1 a 2/1000 habitantes (0,1% a 0,2%) por ano, registando-se algumas variaes de estimativas devidas s diferenas entre as vrias fontes de dados. Esta grande base de populao inclui vtimas em que a MSC ocorre como primeiro episdio cardaco, bem como aquelas em que a MSC pode ser prevista

Classe IIb; NDE: C N/A

Classe I; NDE: B Classe IIa; NDE: B N/A

Classe IIa; NDE: B N/A

Classe I; NDE: B Classe IIa; NDE: B

A incidncia geogrfica de morte sbita cardaca (MSC) varia em funo da prevalncia de doena coronria cardaca (DCC) em diferentes regies3. Relativamente aos Estados Unidos9-13, as estimativas variam entre menos de 200.000 e mais de 450.000 MSCs por ano, sendo que as estimativas mais amplamente utilizadas se situam entre 300.000 a 350.000 MSCs por ano14. A variao resulta em parte do critrio de incluso utilizado nos vrios estudos. Em geral, a taxa de ocorrncias na Europa semelhante dos Estados Unidos3, sendo as variaes geogrficas significativas claramente referidas. A definio temporal de MSC influencia fortemente os dados epidemiolgicos15. A proporo de mortes naturais devidas a MSC de 13% quando se utiliza uma definio de 1 h a partir do incio dos sintomas. Em contraste, o estudo que abrangeu toda a comunidade de Maastricht, nos Pases Baixos, refere que 18,5% de todas as mortes se deviam a MSC, utilizando uma definio de 24 h16. A aplicao de uma definio de 24 h da MSC aumenta a proporo de todas as mortes naturais que se inscrevem na categoria sbita, mas reduz a proporo de todas as mortes sbitas naturais que se devem a causas cardacas15. Aproximadamente 50% de todas as mortes por DCC so sbitas e inesperadas, ocorrendo rapidamente (instantaneamente ou no espao de 1 h) aps se comearem a manifestar alteraes do estado clnico, com alguma variao geogrfica na parte de mortes coronrias que se do subitamente17. A decrescente mortalidade por DCC ajustada idade no implica um decrscimo nos nmeros absolutos de morte cardaca ou MSC18,19 devido ao aumento e envelhecimento das populaes americana e europeia e crescente prevalncia de doena cardaca crnica20.

2002 ACC/AHA/ ASPE PM e ICD

Comentrio das orientaes AV e MSC da ACC/AHA/ESC

Classe IIa; NDE: B N/A Classe IIb; NDE: B

N/A N/A

N/A N/A

Classe IIa; NDE: B N/A Classe I; NDE: B

2004 ACC/AHA STEMI

N/A N/A

N/A N/A

Classe I; NDE: A Classe I; NDE: A N/A

Classe I; NDE: A Classe I; NDE: A

2005 ESC HF

N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A

AV e MSC alargaram a gama de FEVE para 30% a 35% ou inferior a pacientes com CMNI e classe funcional I da NYHA numa nica recomendao, Classe IIb; NDE: B.

AV e MSC combinaram todos os ensaios de CMNI, NYHA II, III numa nica recomendao, Classe I; NDE: B

II. Incidncia de morte sbita cardaca

AV e MSC combinaram todos os ensaios que envolveram doentes com DVE d/a EM numa nica recomendao, Classe I; NDE: A

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Quadro 4. Etiologias e factores potenciadores de FA Classificao por manifestao clnicaHemodinamicamente estvel Assintomtico Sintomas mnimos, p.ex. palpitaes A ausncia de sintomas pode resultar de uma arritmia. Os doentes referem palpitaes sentidas no peito, garganta ou pescoo, descritos da seguinte forma: Sensao do corao a bater com demasiada fora ou muito acelerado Uma sensao desagradvel do corao a bater Sensao de interrupes nos batimentos cardacos ou que o corao deixa de bater Os doentes referem uma pr-sincope, descrita da seguinte forma: Tonturas Vertigens Sensao de desmaio Deixa de ver Perda sbita de conscincia com perda de tnus postural no relacionada com anestesia e com recuperao espontnea segundo referido pelo doente ou por outro observador. O doente pode ter uma sncope em decbito dorsal. Referncia 7 7

Quadro 4. Etiologias e factores potenciadores de FA Classificao por manifestao clnicaDoena cardaca coronria crnica Insuficincia cardaca Doena cardaca congnita Disfunes neurolgicas Coraes estruturalmente normais 7 Sndroma da morte sbita infantil Cardiomiopatias 7 Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrfica Cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direitoBRE = bloqueio do ramo esquerdo; TV = taquicardia ventricular.

Hemodinamicamente instvel Pr-sincope

Sncope

Morte Sbita Cardaca

Morte devido a uma paragem circulatria inesperada, geralmente devido 7a ocorrncia de arritmia cardaca uma hora aps os primeiros sintomas se fazerem sentir.

Paragem Sbita Cardaca Morte devido a uma paragem circulatria inesperada, geralmente devido 7 ocorrncia de arritmia cardaca uma hora aps os primeiros sintomas se fazerem sentir, na qual a interveno mdica (p.ex. desfibrilhao) pode reverter a situao.

Classificao por electrocardiogramaTV no sustentada Trs ou mais batimentos em durao, terminados espontaneamente em menos de 30 s. A TV uma arritmia cardaca de trs ou mais complexos sucessivos na sua durao, originando nos ventrculos uma frequncia superior a 100 bpm (durao do ciclo inferior a 600 ms). Monomrfica Polimrfica TV sustentada Monomrfica Polimrfica Taquicardia de reentrada TV no sustentada com uma nica morfologia do QRS. TV no sustentada com uma morfologia do QRS alterada com durao do ciclo entre 600 a 180 ms. TV com durao superior a 30 s e/ou que necessita ser terminada devido a compromisso hemodinmico em menos de 30 s. TV sustentada com uma nica morfologia do QRS estvel. TV sustentada com uma morfologia do QRS alterada ou com formas mltiplas com durao do ciclo entre 600 a 180 ms. TV devida a reentrada envolvendo o sistema His-Purkinje, normalmente com morfologia BRE; ocorre habitualmente no contexto de cardiomiopatia. TV com alternncias entre batimentos no eixo do plano frontal do QRS, frequentemente associada com toxicidade digitalis. Caracterizada por TV associada a QT ou QTc longos; caracterizada electrocardiograficamente por alternncia dos picos dos complexos do QRS volta da linha isoelctrica durante a arritmia: Tpico, desencadeado aps intervalos de acoplamento curto-longo-curto. Variante curta desencadeada aps acoplamento normal-curto. 7 7

com maior preciso porque estarem inseridas em subgrupos de maior risco (Figura 1). Podem ser atingidos maiores nveis de resoluo do risco atravs da identificao de subgrupos mais especficos. No entanto, o respectivo nmero absoluto de bitos torna-se progressivamente inferior medida que os subgrupos se tornam mais concentrados, limitando o potencial impacto das intervenes a uma fraco muito inferior da populao total21.

IncidnciaPopulao geral Subgrupos de alto risco Qualquer episdio coronrio anterior FE inferior a 30% ou IC Sobrevivente a uma paragem cardaca Marcadores de risco de arritmia, aps EM 0 10 20 30 0

Ocorrncia

MADIT II

SCD-HeFT

AVID, CIDS, CASH

MADIT I, MUSTT

7 7 7 7 7 7

III. Manifestaes clnicas de doentes com arritmias ventriculares e morte sbita cardacaPodem ocorrer arritmias ventriculares em indivduos com ou sem disfunes cardacas. Existe uma grande sobreposio entre as manifestaes clnicas (Quadro 5) e a gravidade e tipo da doena cardaca. Por exemplo, pode ocorrer uma TV estvel e bem tolerada num indivduo que sofreu anteriormente um enfarte do miocrdio (EM) e que tem uma funo ventricular deficiente. O prognstico e manejo so individualizados de acordo com a gravidade dos sintomas e gravidade da doena cardaca subjacente para alm das manifestaes clnicas.

150 000 300 000 Nmeros absolutos

Percentagem

Figura 1. Nmeros absolutos de episdios e taxas de ocorrncia de MSC na populao em geral e em subgrupos especficos ao longo de 1 ano.A populao geral refere-se populao no seleccionada com idade superior ou igual a 35 anos e os subgrupos de alto risco referem-se s pessoas com mltiplos factores de risco para um primeiro episdio coronrio. Os ensaios clnicos que incluem doentes de subgrupos especficos da populao aparecem no lado direito da figura. AVID = Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators; CASH, Cardiac Arrest Study Hamburg; CIDS = Canadian Implantable Defibrillator Study; FE = fraco de ejeco; IC = insuficincia cardaca; MADIT= Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial; EM = enfarte do miocrdio; MUSTT = Multicenter UnSustained Tachycardia Trial; SCD-HeFT = Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial. Adaptado com autorizao de Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. MSC. Structure, function, and timedependence of risk. Circulation 1992;85:I2-10.

TV bBidireccional Torsades de pointes

7 7

Flutter ventricular

Uma arritmia ventricular regular (variabilidade da durao do ciclo de 30 7 ms ou menos) com aproximadamente 300 bpm (durao do ciclo -200 ms) com aparncia monomrfica; sem intervalo isoelctrico entre os sucessivos complexos do QRS. Ritmo ventricular bastante irregular e rpido, normalmente com mais de 7 300 bpm/200 ms (durao do ciclo de 180 ms ou menos), com uma variabilidade marcada na durao do ciclo, na morfologia e na amplitude do QRS. Rev Port Cardiol 2007; 27 (9): 883-937

Fibrilhao ventricular


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IV. Electrocardiograma em repouso RecomendaesClasse I aconselhado electrocardiograma (ECG) de 12 derivaes em repouso para todos os doentes a serem avaliados quanto existncia de arritmias ventriculares. (Nvel de Evidncia: A) Um ECG standard de 12 derivaes em repouso permite no s identificar as diversas malformaes congnitas associadas s arritmias ventriculares e MSC (p.ex., sndroma do QT longo [LQTS], sndroma do QT curto, sndroma de Brugada, cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito [VD]), como tambm identificar diversos outros parmetros do ECG, tais como aqueles que se devem a alteraes electrolticas, ou evidncias que sugerem a existncia subjacente de doenas estruturais, como bloqueio do ramo, bloqueio aurculo-ventricular (AV), hipertrofia ventricular e ondas Q indicativas de doenas cardaca isqumica ou cardiomiopatia infiltrativa.

sexo e sintomas* (Nvel de Evidncia: C) *Consulte o Quadro 4 da ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing22 para mais explicaes sobre a probabilidade de ocorrncia de DCC. 2. A prova de esforo pode ser til na investigao de complexos ventriculares prematuros (CVPs) isolados em doentes de meia-idade ou idosos sem outra evidncia de DCC. (Nvel de Evidncia: C) Classe III Consulte o Quadro 1 da ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing22 para contra-indicaes. (Nvel de Evidncia: B) O ECG com prova de esforo habitualmente utilizado na avaliao de doentes com arritmias ventriculares. A sua aplicao mais comum a deteco de isqumia silenciosa em doentes com suspeita de DCC subjacente22. Em doentes com DCC conhecida ou silenciosa ou cardiomiopatias, o aparecimento de CVP frequentes durante ou aps o exerccio tem sido associado a um maior risco de incidentes cardiovasculares graves mas no especificamente de MSC2325. No entanto, os CVP induzidos pelo exerccio em indivduos aparentemente normais no devem ser utilizados para ditar teraputicas a menos que estejam associados a isqumia comprovada ou TV sustentada.

Quadro 5. Manifestaes clnicas em doentes com arritmias ventriculares e morte sbita cardaca 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Indivduos assintomticos com ou sem anomalias electrocardiogrficas Pessoas com sintomas possivelmente atribuveis a arritmias ventriculares Palpitaes Dispneia Dores no peito Sncope e pr-sncope Taquicardia ventricular com estabilidade hemodinmica Taquicardia ventricular sem estabilidade hemodinmica Paragem cardaca Assistolia (paragem sinusal, bloqueio aurculo-ventricular) Taquicardia ventricular Fibrilhao ventricular Actividade elctrica sem impulso

VII. Tcnicas e medidas electrocardiogrficas RecomendaesClasse IIa A alternncia da onda-T pode ser utilizada para melhorar o diagnstico e a estratificao do risco em doentes com arritmias ventriculares ou que se encontrem em risco de desenvolver arritmias ventriculares potencialmente fatais. (Nvel de Evidncia: A) Classe IIb As tcnicas de ECG como o ECG de alta resoluo (signalaveraged ECG), a variabilidade da frequncia cardaca, a sensibilidade do baroflexo e a perturbao da frequncia cardaca podem ser teis para efectuar o diagnstico e a estratificao do risco em doentes com arritmias ventriculares ou que se encontrem em risco de desenvolver arritmias ventriculares potencialmente fatais. (Nvel de Evidncia: B) Os ensaios com CDI, especialmente o Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II, sublinharam a necessidade de desenvolver novas ferramentas para identificar os doentes com maior risco de arritmias ventriculares e MSC. Actualmente existem diversas modalidades para avaliar este risco, mas apenas 2 delas foram aprovados pela FDA dos Estados Unidos da Amrica: o ECG de alta definio (signalaveraged ECG) e a alternncia da onda-T. No entanto, a variabilidade da frequncia cardaca e a sensibilidade do baroflexo tambm se mostram bastante promissoras.

VIII. Funo ventricular esquerda e imagiologia RecomendaesClasse I 1. O ecocardiograma recomendado para doentes com arritmias ventriculares nos quais se suspeita existir doena cardaca estrutural. (Nvel de Evidncia: B) 2. O ecocardiograma recomendado para o subgrupo de doentes com risco elevado de desenvolverem arritmias ventriculares graves ou MSC, tais como os que tm cardiomiopatias dilatadas, hipertrficas ou do VD, sobreviventes de EM grave ou familiares de doentes com disfunes hereditrias associadas MSC. (Nvel de Evidncia: B) 3. Recomenda-se a prova de esforo com imagiologia (ecocardiograma ou perfuso nuclear - tomografia computorizada com emisso de foto nico [SPECT]) para detectar isqumia silenciosa em doentes com arritmias ventriculares que tenham uma probabilidade intermdia de terem uma DCC devido idade, sintomas e sexo e nos quais a avaliao atravs de ECG menos fivel devido utilizao de digoxina, hipertrofia VE, depresso do segmento-ST superior a 1 mm em repouso, sndroma de Wolff-Parkinson-White ou bloqueio do ramo esquerdo. (Nvel de Evidncia: B) 4. Recomenda-se uma prova de esforo farmacolgica com imagiologia (ecocardiograma ou perfuso miocrdica SPECT) para detectar isqumia silenciosa em doentes com arritmias ventriculares que tenham uma probabilidade intermdia de terem uma DCC devido idade, sintomas e sexo e no tenham capacidade fsica para se submeter a uma prova de esforo mxima. (Nvel de Evidncia: B)

V. Prova de esforo RecomendaesClasse I 1. A prova de esforo recomendada em doentes adultos com arritmias ventriculares que tenham uma probabilidade mdia ou elevada de terem DCC devido idade, sexo e sintomas* que podem provocar alteraes isqumicas ou arritmias ventriculares. (Nvel de Evidncia: B) *Consulte o Quadro 4 da ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing22 para mais explicaes sobre a probabilidade de ocorrncia de DCC. 2. A prova de esforo, independentemente da idade, til em doentes com suspeita ou existncia de arritmias ventriculares induzidas pelo exerccio, incluindo TV catecolaminrgica para provocar a arritmia, chegar a um diagnstico e determinar a resposta do doente taquicardia. (Nvel de Evidncia: B) Classe IIa A prova de esforo pode ser til na avaliao da resposta s teraputicas medicamentosas ou de ablao em doentes que se sabe terem arritmias ventriculares induzidas pelo exerccio. (Nvel de Evidncia: B) Classe IIb 1. A prova de esforo pode ser til em doentes com arritmias ventriculares e baixa probabilidade de DCC devido idade,Rev Port Cardiol Vol. 27 Setembro 07/ September 07

VI. Electrocardiograma em ambulatrio RecomendaesClasse I 1. O ECG em ambulatrio indicado quando existe uma necessidade de esclarecer o diagnstico atravs da deteco de arritmias, alterao do intervalo QT, alternncias da ondaT ou alteraes do ST e para avaliar o risco ou a teraputica a aplicar. (Nvel de Evidncia: A) 2. Os monitores de ocorrncias so indicados quando os sintomas so espordicos para estabelecer se so ou no causados por arritmias transitrias. (Nvel de Evidncia: B) 3. Os gravadores implantveis so teis em doentes com sintomas espordicos suspeitos de estarem relacionados com arritmias tais como sncope, quando no pode ser estabelecida a relao sintomaritmo atravs de tcnicas convencionais de diagnstico. (Nvel de Evidncia: B) A utilizao de tcnicas de registo contnuo ou intermitente em ambulatrio pode ser muito til no diagnstico de suspeitas de arritmia, permitindo estabelecer a sua frequncia e sintomas relacionados com a presena da arritmia. Tambm permite detectar episdios silenciosos de isqumia do miocrdio.

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Classe IIa 1. A ressonncia magntica (RM), a tomografia computorizada cardaca (TAC) e a angiografia de radionucldeos podem ser teis em doentes com arritmias ventriculares quando o ecocardiograma no permite uma avaliao precisa da funo do VE e do VD e/ou avaliao de alteraes estruturais. (Nvel de Evidncia: B) 2. A angiografia coronria pode ser til para estabelecer ou excluir a presena de DCC obstrutiva significativa em doentes com arritmias ventriculares potencialmente fatais ou em sobreviventes de MSC que tenham uma probabilidade intermdia ou elevada de terem uma DCC devido idade, sintomas e sexo. (Nvel de Evidncia: C) 3. Um exame imagiolgico do VE pode ser til em doentes submetidos a pacing biventricular. (Nvel de Evidncia: C)

C. Angiografia coronriaEm doentes com arritmias ventriculares potencialmente fatais ou em sobreviventes de MSC, a angiografia coronria desempenha um papel importante ao nvel do diagnstico ou excluso de DCC obstrutiva significativa.

Classe IIa O estudo EF admissvel para a estratificao do risco em doentes com EM antigo, TV no sustentada e FEVE igual ou inferior a 40%. (Nvel de Evidncia: B) Em geral, foi abandonado o estudo electro-farmacolgico para avaliar a eficcia dos frmacos antiarrtmicos. O valor prognstico do flutter e fibrilhao ventricular indutvel ainda controverso. A existncia de dados limitados sobre o valor prognstico do flutter ventricular indutvel sugere que pode ser um objectivo importante33,34.

X. Valor dos frmacos anti-arrtmicosA utilizao de frmacos anti-arrtmicos em contextos agudos descrita na Seco XIII sobre Tratamento Agudo de Arritmias Especficas. Os frmacos anti-arrtmicos disponveis podem ser classificados com base no sistema de 4 nveis de Vaughan Williams (tipo I: bloqueadores rpidos dos canais de sdio, tipo II: betabloqueadores, tipo III: bloqueadores da corrente de potssio de repolarizao, tipo IV: antagonistas dos canais de clcio)35 ou atravs do mais mecanizado e clinicamente relevante Sicilian Gambit36. O sistema de Vaughan Williams est um pouco desactualizado, porque os frmacos antiarrtmicos tm aces complexas que no se enquadram facilmente numa das 4 classes de efeitos farmacolgicos especificadas. Esta classificao de utilidade limitada quando se pretende escolher um frmaco anti-arrtmico para tratar uma arritmia especfica. O Sicilian Gambit, introduzido em 1991, constituiu uma tentativa para permitir a classificao dos frmacos anti-arrtmicos com base nos seus mecanismos de aco e nos mecanismos arritmognicos.

IX. Estudo electrofisiolgicoTem vindo a ser utilizado o estudo electrofisolgico (EF) com registo intracardaco e a estimulao elctrica partida com frmacos para avaliao de arritmias e estratificao do risco de MSC. O estudo EF utilizado para documentar a induo de TV, orientar a ablao, avaliar os efeitos da medicao, avaliar os riscos de TV recorrente ou MSC, avaliar a perda de conscincia em doentes seleccionados com suspeita de arritmias como causa desta e avaliar as indicaes para teraputica com CDI29-32.

B. Estudo electrofisiolgico em doentes com sncope RecomendaesClasse I O estudo EF recomendado em doentes com sncope de causa desconhecida com funo do VE comprometida ou doena cardaca estrutural. (Nvel de Evidncia: B) Classe IIa O estudo EF pode ser til em doentes com sncope cujos estudos diagnsticos no invasivos sejam inconclusivos e quando se suspeite de bradiarritmias ou taquiarritmias. (Nvel de Evidncia: B) A sncope um sintoma transitrio que pode ser causado por uma disfuno rtmica subjacente com ou sem existncia de doena cardaca associada. O estudo EF utilizado para documentar ou excluir a causa arrtmica da sncope. extremamente til em doentes com DCC e disfuno VE. O estudo EF no constitui habitualmente o primeiro passo de avaliao, sendo pelo contrrio complementar a um estudo completo da sncope. A falta de correlao entre os sintomas e uma arritmia documentada descoberta durante um estudo EF pode levar sobre-interpretao ou sub-interpretao do valor preditivo dos resultados. Os efeitos farmacolgicos transitrios que possivelmente esto na origem da sncope podem permanecer ocultos. Em alguns doentes devem ser consideradas outras causas, nomeadamente de etiologia neurolgica.

A. EcocardiogramaO ecocardiograma a tcnica imagiolgica mais comummente utilizada, por ser mais econmica do que outras tcnicas como a RM e a TAC cardaca, por estar rapidamente disponvel e por permitir um diagnstico preciso de disfunes cardacas do miocrdio, valvulares e congnitas associadas s arritmias ventriculares e MSC26,27 (Quadro 6). Para alm disso, a funo sistlica do VE e a movimentao da parede regional podem ser avaliadas e, na maioria dos doentes, pode ser determinado o FE 28.

A. Estudo electrofisiolgico em doentes com doena cardaca coronria RecomendaesClasse I 1. O estudo EF recomendado para a avaliao de diagnstico de doentes com EM antigo com sintomas sugestivos de taquiarritmias ventriculares incluindo palpitaes, prsncope e sncope. (Nvel de Evidncia: B) 2. O estudo EF recomendado em doentes com DCC para orientar e avaliar a eficcia da ablao TV. (Nvel de Evidncia: B) 3. O estudo EF til em doentes com DCC para diagnosticar taquicardias com complexo QRS alargado devido a mecanismos no identificados. (Nvel de Evidncia: C)

A. BetabloqueadoresEstes frmacos so eficazes na supresso de ectopias ventriculares e arritmias, bem como na reduo da MSC num espectro de disfunes cardacas em doentes com e sem insuficincia cardaca (IC). Os betabloqueadores so agentes anti-arrtmicos seguros e eficazes que podem ser considerados a base da teraputica com frmacos anti-arrtmicos37,38.

B. Tcnicas de radionucldeosA perfuso miocrdica SPECT utilizando exerccio ou agentes farmacolgicos aplicvel a um grupo seleccionado de doentes suspeitos de terem arritmias ventriculares despoletadas por isqumia e que no possam efectuar provas de esforo ou mostrem alteraes ao nvel do ECG em repouso que limitem a preciso do ECG em termos de deteco de isqumias.

B. Amiodarona e sotalolOs benefcios da amiodarona em termos de sobrevida a longo prazo so controversos, sendo que a maioria dos estudos no demonstram uma vantagem clara face aos placebos. Alguns estudos e uma meta-anlise de diversos grandes estudos mostraram a reduo da MSC utilizando amiodarona em disfunes VE devidas a EM prvio e cardiomiopatia dilatada no isqumica (CMD)3941, mas no mostrou qualquer benefcio em termos de sobrevida na morte sbita cardaca em insuficincia cardaca (MSC-HeFT) utilizando amiodarona em comparao com o placebo8,42. O sotalol, tal como a amiodarona, eficaz na supresso de arritmias ventriculares, mas tem efeitos proarrtmicos maiores e ainda no foi comprovado que contribua para um aumento claro da sobrevida.

Quadro 6. Manifestaes associadas com arritmias ventriculares que podem ser diagnosticadas atravs de ecocardiografia Entidade clnica Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia isqumica Hipertenso com HVE moderada ou grave Cardiomiopatia hipertrfica Doena cardaca valvular CAVD Sndroma de Brugada Preciso do diagnstico Alta Alta Alta Alta Alta Moderada Fraca

CAVD = cardiomiopatia arritmognica ventricular direita; HVE = hipertrofia ventricular esquerda.


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XI. Situaes especiais em que os frmacos anti-arrtmicos podem ser indicadosA teraputica com amiodarona pode ser considerada em situaes especiais43; algumas anlises de subgrupos secundrios indicam uma possvel vantagem em termos de sobrevida nos casos em que a amiodarona utilizada em combinao com betabloqueadores44,45.

(profilcticos) nos quais os sujeitos no sofreram uma arritmia ventricular potencialmente fatal ou sintomatologia equivalente; e estudos de preveno secundria envolvendo sujeitos que tiveram uma paragem cardaca abortada, uma TV potencialmente fatal ou uma sncope inexplicvel e cujos testes sugerem probabilidade elevada de uma taquiarritmia ventricular estar na origem da sncope.

Nome do Ensaio, Ano Pub MADIT-I (47) 1996 AVID (49) 1997 0.62 CABG-Patch (48) 1997 CASH* (146) 2000 0.83 CIDS (145) 0.82 MADIT-I (47) 2002 DEFINITE (150) 2004 DINAMIT (150A) 2004 SCD-HeFT (8) 2005 0.4 0.6 melhor com CDI N=1676 0.77 0.8 1.0 1.2 1.4 N=1232 0.69 N=458 0.65 N=674 1.08 N=659 N=191 N=196 0.46 N=1016 N=900 1.07

FEVE, outras caractersticas 0,35 ou inferior, TVNS, EF positivo Paragem cardaca abortada

0,35 ou inferior, SAECG c/ anomalias e CABG prvia Paragem cardaca abortada

A. Desfibrilhador automtico externoO desfibrilhador automtico externo (DAE) salva vidas quando a desfibrilhao externa pode ser efectuada no prazo de minutos aps os primeiros sintomas de FV. O DAE representa um mtodo eficiente de desfibrilhao para doentes que sofram uma paragem cardaca fora do hospital. A sua utilizao por socorristas tradicionais ou no tradicionais parece ser segura e eficaz 54,55. crucial escolher a localizao adequada do dispositivo, de forma a reduzir o intervalo de tempo entre os primeiros sintomas de paragem cardaca e a sua utilizao. Tm sido envidados esforos por parte das autoridades federais, governamentais e comunitrias para colocar DAE nas escolas, recintos desportivos, zonas residenciais com elevada densidade populacional e aeroportos, bem como nos veculos das foras policiais e bombeiros 56-58.

Paragem cardaca ou sncope abortados

A. Doentes com taquiarritmias ventriculares que no satisfazem os critrios para um cardioversor-desfibrilhador implantvelOs betabloqueadores constituem a teraputica de primeira linha, mas se esta teraputica no for eficaz com uma dose teraputica completa, pode tentar-se a administrao de amiodarona ou sotalol, tendo o cuidado de monitorizar os possveis efeitos adversos.

0,30 ou inferior, passado EM

0,35 ou inferior, NICM e PVCs ou NSVT

0,35 ou inferior, EM no prazo de 6 a 40 dias e funo autnoma cardaca deficiente 0,35 ou inferior, LVD devido a anterior EM ou NICM 1.6 1.8

B. Doentes com cardioversores-desfibrilhadores implantveis que tm taquicardia ventricular/fibrilhao ventricular recorrente com entrada em aco frequente do cardioversor-desfibrilhador implantvelEsta situao extrema tem sido denominada tempestade do desfibrilhador (taquicardia) e exige a adio de frmacos anti-arrtmicos e/ou ablao por cateter para controlo da TV recorrente e das descargas do CDI associadas. O sotalol eficaz na supresso de arritmias auriculares e ventriculares46, sendo a combinao de betabloqueadores e amiodarona uma abordagem alternativa. A administrao de amiodarona por via intravenosa tem sido til.

Figura 2. Principais ensaios com cardioversores desfibrilhadores implantveis (CDI). Taxas de risco (linha vertical) e intervalos de confiana de 95% (linhas horizontais) para bitos devidos a qualquer causa no grupo com CDI em comparao com o grupo sem CDI.*Inclui apenas doentes com CDI e amiodarona do CASH. Consulte o Anexo 3 para obter o nome completo dos ensaios. CABG = coronary artery bypass graft surgery (cirurgia de pontagem coronria); EF = estudo electrofisiolgico; DVE = disfuno ventricular esquerda; FEVE = fraco de ejeco do ventrculo esquerdo; EM = enfarte do miocrdio; N = nmero de doentes; NICM = cardiomiopatia no isqumica; NSVT = taquicardia ventricular no sustentada; PUCs = complexos ventriculares prematuros; SAECG = electrocardiograma de alta resoluo (signal-averaged electrocardiogram).

B. Ablao RecomendaesClasse I 1. A ablao indicada em doentes que apresentam baixo risco de MSC, com TV sustentada predominantemente monomrfica resistente aos frmacos, que sejam intolerantes aos frmacos ou que no pretendam seguir uma teraputica farmacolgica prolongada. (Nvel de Evidncia: C) 2. A ablao indicada em doentes com TV com reentrada ramo-a-ramo. (Nvel de Evidncia: C) 3. A ablao indicada como teraputica coadjuvante em doentes com CDI que estejam a receber descargas de choques mltiplos em resultado de uma TV sustentada que no tratvel atravs de reprogramao ou alterao da frmacoteraputica ou que no pretendam seguir uma teraputica farmacolgica prolongada60. (Nvel de Evidncia: C) 4. A ablao indicada em doentes com sndroma de WolffParkinson-White reanimados aps uma paragem cardaca sbita devida a FV causada por fibrilhao auricular e conduo rpida atravs da via acessria61. (Nvel de Evidncia: B)

XII. Dispositivos cardioversores implantveis e externosVrios ensaios clnicos prospectivos e multicntricos tm documentado uma melhoria na sobrevida com teraputica CDI em doentes de alto risco com disfuno VE devido a EM prvio e cardiomiopatia no isqumica 8,47-53 (Figura 2). A teraputica com CDI comparada com a farmacoteraputica anti-arrtmica convencional ou tradicional tem sido associada a redues da mortalidade entre 23% e 55%, consoante o grupo de risco participante no estudo, com a melhoria da sobrevida devida quase exclusivamente reduo da MSC. Os estudos podem ser subdivididos em 2 tipos: estudos de preveno primriaRev Port Cardiol Vol. 27 Setembro 07/ September 07

Classe IIa 1. A ablao pode ser uma teraputica til em doentes que apresentam baixo risco de MSC e com sintomas de TV monomrfica no mantida resistente aos frmacos, que sejam intolerantes aos frmacos ou que no pretendam seguir uma teraputica farmacolgica de longo prazo. (Nvel de Evidncia: C) 2. A ablao pode ser uma teraputica til em doentes que apresentam baixo risco de MSC e com sintomas frequentes de CVPs predominantemente monomrficos resistentes aos frmacos, que sejam intolerantes aos frmacos ou que no pretendam seguir uma teraputica farmacolgica de longo prazo. (Nvel de Evidncia: C) 3. A ablao pode ser til em doentes sintomticos com sndroma de Wolff-Parkinson-White que tenham vias acessrias com perodos refractrios de durao inferior a 240 ms61. (Nvel de Evidncia: B)

Classe IIb 1. A ablao dos potenciais das fibras de Purkinje pode ser considerada em doentes com tempestades de arritmia ventricular consistentemente causados por CVPs de morfologia semelhante62. (Nvel de Evidncia: C) 2. A ablao de CVPs assintomticos pode ser considerada quando os CVPs so muito frequentes para evitar ou tratar cardiomiopatias induzidas por taquicardia63. (Nvel de Evidncia: C) Classe III A ablao de CVPs assintomticos relativamente pouco frequentes no recomendada. (Nvel de Evidncia: C) A aplicao especfica de ablao por radiofrequncia TV tem vindo a desenvolver-se em consonncia com os avanos tecnolgicos. A ablao por radiofrequncia pode ser aplicada no tratamento de TV em doentes com doena isqumica,

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cardiomiopatia, reentrada ramo-a-ramo e vrias formas de TV idioptica6476.

RecomendaesClasse I 1. Aps estabelecer a existncia de paragem cardaca definitiva, suspeita ou iminente, a primeira prioridade deve ser a activao de uma equipa de resposta com capacidade para identificar o mecanismo especfico e proceder a uma interveno imediata. (Nvel de Evidncia: B) 2. Deve ser iniciada reanimao cardiopulmonar (CPR) imediatamente aps se contactar a equipa de resposta. (Nvel de Evidncia: A) 3. Num contexto extra-hospitalar, se existir um DAE disponvel, este deve ser imediatamente utilizado e a teraputica de choque administrada de acordo com os algoritmos contidos na documentao sobre CPR80,81 desenvolvida pela American Heart Association (AHA) em conjunto com o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) e/ou o European Resuscitation Council (ERC). (Nvel de Evidncia: C) 4. Para vtimas com mecanismos de taquiarritmia ventricular da paragem cardaca, quando se d uma nova ocorrncia aps um choque de desfibrilhao mximo (geralmente 360 J para desfibrilhadores monofsicos), a amiodarona intravenosa deve ser o frmaco anti-arrtmico de eleio para tentar estabilizar o ritmo aps as desfibrilhaes. (Nvel de Evidncia: B) 5. Para taquiarritmias ventriculares recorrentes ou mecanismos de paragem cardaca no taquiarrtmicos, recomenda-se o seguimento dos algoritmos includos na documentao sobre CPR80,81 elaborada pela AHA, em conjunto com o ILCOR e/ou o ERC. (Nvel de Evidncia: C) 6. As causas e factores reversveis que contribuem para a paragem cardaca devem ser manejados durante a prestao de cuidados avanados, incluindo o tratamento da hipoxia, perturbaes electrolticas, factores mecnicos e hipovolemia. (Nvel de Evidncia: C) Classe IIa Para tempos de resposta superiores ou iguais a 5 min, um breve perodo (inferior a 90 a 180 s) de CPR razovel antes de proceder tentativa de desfibrilhao. (Nvel de Evidncia: B) Classe IIb Pode ser aplicada uma percusso com o punho na zona precordial pelos profissionais de sade que estejam a prestar socorro a uma vtima de paragem cardaca. (Nvel de Evidncia: C)

C. Cirurgia anti-arrtmicaEm doentes com TV recorrente refractria aos frmacos, os desfibrilhadores implantados, a ablao por cateter de radiofrequncia, a ablao cirrgica directa ou a resseco do foco arritmognico so abordagens que continuam a ser utilizadas em centros especializados. A cirurgia requer um mapeamento preciso pr-operatrio e intra-operatrio para determinar o local ou locais da taquicardia. Alguns centros utilizam uma abordagem das cicatrizes para a resseco de locais arritmognicos. A gangliectomia simptica cervicotorcica esquerda est associada reduo da frequncia de sncope arritmognica na LQTS congnita e pode ser til como teraputica coadjuvante em doentes de alto risco com QT longo que tm sncopes recorrentes e/ou paragens cardacas abortadas apesar da combinao de CDI e teraputica com betabloqueadores ou em doentes com QT longo no tolerantes aos betabloqueadores77.

As actividades de prestao de cuidados avanados, para alm dos cuidados directamente relacionados com os mtodos elctricos de controlo de taquiarritmias, levaram criao de protocolos complexos para orientar os socorristas. Tais documentos, publicados pela AHA80 e pelo ERC81, cobrem uma gama alargada de circunstncias clnicas e manifestaes de mecanismos, fornecendo informao quanto ao tratamento a fornecer em funo das circunstncias especiais tais como a idade da vtima (desde a infncia aos idosos), o estado fisiopatolgico e as probabilidades de sobrevivncia. Os algoritmos de resposta s diversas circunstncias so complexos e o leitor dever consultar as fontes para saber mais pormenores80,81. Como orientaes de tratamento, esses documentos so classificados com o Nvel de Evidncia C, mas decorrem de um conjunto de estudos e opinies variados que se integram nos diferentes Nveis de Evidncia A, B ou C. A Figura 3 da verso integral das orientaes apresenta as verses abreviadas das taquiarritmias e mecanismos no-taquiarrtmicos.

doentes com TV sustentada e que no tenham aumento registado dos biomarcadores. (Nvel de Evidncia: C)

D. Taquicardia ventricular monomrfica sustentada RecomendaesClasse I 1. No caso do diagnstico no ser claro, deve assumir-se que uma taquicardia com QRS alargado uma TV. (Nvel de Evidncia: C) 2. recomendvel proceder a cardioverso por corrente directa com a sedao apropriada em qualquer altura do tratamento em doentes com suspeita de TV monomrfica com compromisso hemodinmico. (Nvel de Evidncia: C) Classe IIa 1. razovel a utilizao de procainamida intravenosa (ou ajmalina em alguns pases europeus) para o tratamento inicial de doentes com TV monomrfica estvel sustentada. (Nvel de Evidncia: B) 2. razovel a utilizao de amiodarona intravenosa em doentes com TV monomrfica sustentada hemodinamicamente instvel, refractria converso com contra-choques ou recorrente, independentemente da procainamida ou outros agentes. (Nvel de Evidncia: C) 3. Pode ser til a resoluo com pacing por cateter transvenoso no tratamento de doentes com TV monomrfica sustentada refractria cardioverso ou frequentemente recorrente apesar da medicao anti-arrtmica. (Nvel de Evidncia: C) Classe IIb A lidocana intravenosa pode ser utilizada no tratamento inicial de doentes com TV monomrfica sustentada estvel, especificamente associada a isqumia ou enfarte agudo do miocrdio. (Nvel de Evidncia: C) Classe III Os bloqueadores do canal de clcio, tais como o verapamil e o diltiazem, no devem ser utilizados em doentes para terminar a taquicardia de complexo QRS alargado de origem desconhecida, especialmente em doentes com antecedentes de disfuno do miocrdio. (Nvel de Evidncia: C) Deve ser dada prioridade absoluta correco de condies potencialmente causadoras ou agravantes como a hipocaliemia e a isqumia. A terminao atempada normalmente desejvel mesmo quando a TV bem tolerada. Isto pode ser conseguidoRev Port Cardiol 2007; 27 (9): 883-937

B. Arritmias associadas a sndromas coronrios agudosA incidncia de FV (ocorrendo no prazo de 48 h sobre os primeiros sintomas de sndroma coronria aguda [SCA]) pode estar a decrescer devido ao facto da revascularizao agressiva estar a limitar a dimenso do enfarte e a uma utilizao crescente de betabloqueadores82. A ocorrncia de FV no incio da SCA tem sido associada ao aumento da mortalidade hospitalar e no ao aumento da mortalidade a longo prazo83. A profilaxia com lidocana pode reduzir a incidncia de FV no SCA, mas parece estar associada ao aumento da mortalidade, provavelmente devido a bradicardia, pelo que este tratamento foi abandonado de uma forma generalizada84. A utilizao de betabloqueadores profilcticos no contexto de EM agudo reduz a incidncia de FV, pelo que esta prtica encorajada sempre que adequado. Da mesma forma, a correco de hipomagnesiemia e hipocaliemia encorajada devido ao potencial contributo das alteraes electrolticas para a FV.85

D. Revascularizao para tratamento da arritmiaUma anlise dos estudos sobre a revascularizao coronria revela a melhoria da sobrevida e a reduo de MSC durante um seguimento a longo prazo78,79. Se a DCC obstrutiva for ainda complicada por arritmias ventriculares, especialmente em doentes com doena do tronco comum da coronria esquerda e da artria descendente anterior proximal, existe uma probabilidade razovel da revascularizao reduzir a frequncia e complexidade das arritmias e, em alguns doentes, eliminar essas arritmias.

XIII. Tratamento agudo de arritmias especficas A. Tratamento da paragem cardacaA paragem cardaca caracterizada por uma perda abrupta da eficcia da circulao sangunea, suficiente para causar a perda imediata dos sentidos, podendo ser fatal se no for tratada. Os mecanismos elctricos mais comuns para a paragem cardaca so FV e TV sem pulso (consulte a Seco 4 da verso integral das orientaes), mas um nmero significativo de paragens cardacas comeam como bradiarritmias graves, assistolia ou actividade elctrica sem pulso.Rev Port Cardiol Vol. 27 Setembro 07/ September 07

C. Taquicardia ventricular associada a enfarte do miocrdio com troponina baixa RecomendaesClasse I Os doentes com TV sustentada, nos quais se registem elevaes de baixo nvel nos biomarcadores cardacos de leso/necrose dos micitos, devem ser tratados de forma semelhante dos

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atravs de cardioverso, medicao anti-arrtmica ou tcnicas de pacing. O tratamento inicial inclui frequentemente a administrao de medicao anti-arrtmica intravenosa. As vantagens incluem a no necessidade de anestesia e a pronta disponibilidade. A amiodarona intravenosa no ideal para converso precoce de TV monomrfica estvel. A procainamida intravenosa mais adequada quando se pretende conseguir a reduo precoce da frequncia da TV e a terminao da TV monomrfica86,87. Recomenda-se a monitorizao atenta da presso arterial e do estado cardiovascular na presena de IC congestiva ou disfuno grave do VE, uma vez que a procainamida intravenosa pode causar hipotenso transitria88. A lidocana eficaz quando se suspeitar que a TV est relacionada com a isqumia do miocrdio89,90.

F. Taquicardia ventricular polimrfica RecomendaesClasse I 1. A cardioverso por corrente directa com sedao adequada situao recomendada para doentes com TV polimrfica sustentada com compromisso hemodinmico e a sua utilizao razovel em qualquer altura da cascata de tratamento. (Nvel de Evidncia: B) 2. Os betabloqueadores intravenosos so teis em doentes com TV polimrfica recorrente, especialmente se houver suspeita de isqumia ou esta no puder ser excluda. (Nvel de Evidncia: B) 3. A administrao intravenosa com amiodarona til em doentes com TV polimrfica recorrente na ausncia de anomalias de repolarizao relacionadas com LQTS congnita ou adquirida. (Nvel de Evidncia: C) 4. Deve ser considerada a possibilidade de angiografia urgente com vista revascularizao para doentes com TV polimrfica nos casos em que a isqumia do miocrdio no pode ser excluda. (Nvel de Evidncia: C) Classe IIb A lidocana intravenosa admissvel para o tratamento de TV polimrfica especificamente associada a isqumia ou enfarte agudo do miocrdio. (Nvel de Evidncia: C) A TV polimrfica pode ser sustentada, exigindo geralmente cardioverso elctrica urgente, ou terminar por si s, com interldios de ritmo sinusal. Os betabloqueadores intravenosos so teis neste contexto e melhoram a mortalidade no contexto de TV polimrfica recorrente com EAM99. A administrao intravenosa com amiodarona tambm til80,81,100-102. Deve ser considerada a possibilidade de angiografia coronria urgente no contexto de TV polimrfica recorrente quando se suspeita de isqumia ou esta no puder ser excluda103.

bloqueio cardaco e bradicardia sintomtica. (Nvel de Evidncia: A) Classe IIa 1. O tratamento utilizando sulfato de magnsio intravenoso razovel em doentes com LQTS e alguns episdios de torsades de pointes. pouco provvel que o magnsio seja eficaz em doentes com um intervalo QT normal. (Nvel de Evidncia: B) 2. O pacing imediato e de longo prazo razovel para doentes que apresentem torsades de pointes recorrentes e pausadependentes. (Nvel de Evidncia: B) 3. A combinao de betabloqueadores com pacing constitui uma teraputica aguda razovel em doentes que apresentem torsades de pointes e bradicardia sinusal. (Nvel de Evidncia: C) 4. O isoproterenol razovel como tratamento temporrio em doentes agudos que apresentem torsade de pointes recorrentes e pausa-dependentes que no tenham LQTS congnita. (Nvel de Evidncia: B) Classe IIb 1. Pode ser considerada a suplementao de potssio de 4,5 a 5 mM/L para doentes que apresentem torsades de pointes. (Nvel de Evidncia: B) 2. A administrao de lidocana intravenosa ou mexiletina oral pode ser considerada em doentes que apresentem LQT3 e torsades de pointes. (Nvel de Evidncia: C) O prolongamento marcado do intervalo QT e as TV polimrficas morfologicamente distintas torsades de pointes ocorrem em 3 contextos comuns: LQTS congnita, em associao a frmacos e em doentes com doena avanada do sistema de conduo que tenha progredido para bloqueio cardaco.

doentes com TV monomrfica recorrente frequente ou incessante. (Nvel de Evidncia: B) Classe IIb 1. A administrao de amiodarona intravenosa e betabloqueadores intravenosos separadamente ou em conjunto pode ser razovel em doentes com tempestades TV. (Nvel de Evidncia: C) 2. Pode ser considerado pacing em overdrive ou anestesia geral em doentes com TV recorrente frequente ou incessante. (Nvel de Evidncia: C) 3. Pode ser considerada a modulao da espinal medula em alguns doentes com TV frequentemente recorrente ou incessante. (Nvel de Evidncia: C)

I. Caractersticas clnicasA sndroma de episdios muito frequentes de TV que exigem cardioverso foi denominada tempestade de TV. As orientaes de tratamento para estas sndromas baseiam-se em provas incidentais uma vez que so raras, existem inmeros mecanismos subjacentes potenciais e no foram realizados ensaios aleatrios. Os betabloqueadores intravenosos devem ser considerados em caso de tempestade de TV polimrfica, uma vez que se trata da teraputica isolada mais eficaz. de extrema importncia tentar compreender o substrato das arritmias incessantes uma vez que, se conseguirmos chegar a um diagnstico, podem ser tratadas.

E. Taquicardia ventricular monomrfica repetitiva RecomendaesClasse IIa A amiodarona intravenosa, os betabloqueadores e a procainamida intravenosa (ou sotalol ou ajmaline na Europa) podem ser teis no tratamento de TV monomrfica repetitiva no contexto de doena coronria91 e TV idioptica. (Nvel de Evidncia: C) A TV monomrfica repetitiva caracterizada electrocardiograficamente por ectopia ventricular frequente e episdios de taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) com ritmo sinusal intermdio. Ocorre tipicamente em repouso e termina por si s, apesar da arritmia poder estar presente durante a maior parte do tempo92. Embora esta terminologia se possa referir a arritmias com diferentes mecanismos, refere-se em geral a TV idioptica, mais frequentemente do tipo cmaras de sada do VD-95. Esta taquicardia pode causar palpitaes ou, raramente, cardiomiopatia relacionada com taquicardia96. Muitos doentes no apresentam qualquer sintoma relacionado com a arritmia. Em alguns doentes, a taquicardia causada pelo exerccio97. menos frequente uma manifestao electrocardiograficamente semelhante em doentes com doena cardaca estrutural e, especificamente, EM prvios91. Os agentes betabloqueadores ou os bloqueadores do canal de clcio so frequentemente eficazes. A ablao geralmente bem sucedida em casos problemticos de taquicardia da cmara de sada do VD98.

XIV. Arritmia ventricular e morte sbita cardaca relacionada com patologias especficas A. Disfuno ventricular esquerda devido a um enfarte do miocrdio prvio Recomendaes

H. Taquicardia ventricular incessante RecomendaesClasse I Recomenda-se revascularizao e betabloqueio seguido de frmacos anti-arrtmicos intravenosos, tais como a procainamida ou a amiodarona, em doentes com TV polimrfica recorrente ou incessante devido a isqumia aguda do miocrdio. (Nvel de Evidncia: C) Classe IIa A administrao de amiodarona ou procainamida intravenosa seguida de ablao TV podem ser eficazes no tratamento de

G. Torsades de pointes RecomendaesClasse I 1. Recomenda-se a retirada de quaisquer frmacos prejudiciais e a correco de alteraes electrolticas em doentes que apresentem torsades de pointes. (Nvel de Evidncia: A) 2. Recomenda-se pacing imediato e de longo prazo para doentes que apresentem torsades de pointes devido a

Classe I 1. Devem ser efectuadas tentativas agressivas para tratar a IC que, em alguns doentes, pode apresentar-se com disfuno VE devido a um EM prvio e a taquiarritmias ventriculares. (Nvel de Evidncia: C) 2. Devem ser efectuadas tentativas agressivas para tratar a isqumia do miocrdio que pode apresentar-se em alguns doentes com taquiarritmias ventriculares. (Nvel de Evidncia: C)Rev Port Cardiol 2007; 27 (9): 883-937


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3. A revascularizao coronria indicada para reduzir o risco de MSC em doentes com FV quando houver evidncias directas e claras de isqumia aguda do miocrdio imediatamente precedente aos primeiros sintomas de FV. (Nvel de Evidncia: B) 4. Se a revascularizao coronria no puder ser realizada e existirem evidncias de EM prvio e disfuno VE significativa, a teraputica primria de doentes reanimados de FV deve ser o CDI em doentes que estejam a seguir teraputica mdica crnica optimizada e que tenham expectativas razoveis de sobrevida com um bom estado funcional durante um perodo superior a um ano. (Nvel de Evidncia: A) 5. Recomenda-se a teraputica com CDI para preveno primria com vista reduo da mortalidade total atravs da reduo da MSC em doentes com disfuno VE devida a EM prvio que tenha ocorrido h pelo menos 40 dias, tenham um FEVE inferior ou igual a 30% a 40%, se enquadrem nas classes funcionais II ou III da NYHA, estejam a seguir teraputica mdica crnica optimizada e tenham expectativas razoveis de sobrevida com um bom estado funcional durante um perodo superior a um ano. (Nvel de Evidncia: A) (Consulte a Seco IA.) 6. A teraputica com CDI eficaz na reduo da mortalidade atravs da reduo de MSC em doentes com disfuno VE devido a EM prvio que apresentam TV sustentada hemodinamicamente instvel, que estejam a seguir teraputica mdica crnica optimizada e tenham expectativas razoveis de sobrevida com um bom estado funcional durante um perodo superior a um ano. (Nvel de Evidncia: A) Classe IIa 1. A implantao do CDI razovel em doentes com disfuno VE devido a EM prvio que tenha ocorrido h pelo menos 40 dias, tenham uma FEVE inferior ou igual a 30% a 35%, se enquadrem na classe funcional I da NYHA, estejam a seguir teraputica mdica crnica optimizada e que tenham expectativas razoveis de sobrevida com um bom estado funcional durante um perodo superior a um ano. (Nvel de Evidncia: B) (Consulte a Seco IA.) 2. A amiodarona, muitas vezes em combinao com os betabloqueadores, pode ser til para doentes com disfuno VE devido a EM prvios e sintomas devidos a TV que no responde a agentes bloqueadores beta-adrenrgicos. (Nvel de Evidncia: B) 3. A teraputica com Sotalol razovel para reduzir os sintomas resultantes de TV em doentes com disfuno VE devida a EM prvio que no responde a agentesRev Port Cardiol Vol. 27 Setembro 07/ September 07

betabloqueadores. (Nvel de Evidncia: C) 4. As teraputicas coadjuvantes ao CDI, incluindo ablao por cateter ou resseco cirrgica, e a teraputica farmacolgica com agentes como a amiodarona ou o sotalol so razoveis para melhorar os sintomas devidos a episdios frequentes de TV ou FV sustentada em doentes com disfuno VE devida a EM prvio. (Nvel de Evidncia: C) 5. A teraputica com amiodarona razovel para reduzir os sintomas devidos a TV hemodinamicamente estvel recorrente para doentes com disfuno do VE devida a EM prvio que no possam ou no queiram submeter-se implantao de um CDI. (Nvel de Evidncia: C) 6. A implantao de CDI razovel no tratamento de TV sustentada recorrente em doentes aps-EM com funo ventricular normal ou quase normal que seguem teraputica mdica crnica optimizada e que tm uma expectativa razovel de sobrevida com um bom estado funcional durante um perodo superior a um ano. (Nvel de Evidncia: C) Classe IIb 1. A ablao por cateter curativa ou a amiodarona podem ser consideradas em substituio de teraputica com CDI para melhorar os sintomas em doentes com disfuno do VE devido a EM prvio e TV hemodinamicamente estvel recorrente cuja FE seja superior a 40%. (Nvel de Evidncia: B) 2. A teraputica com amiodarona pode ser razovel para doentes com disfuno do VE devido a EM prvio com indicao para CDI, conforme acima definido, em doentes que no podem ou no querem submeter-se implantao de um CDI. (Nvel de Evidncia: C) Classe III 1. No aconselhvel a administrao de uma teraputica profilctica com frmacos anti-arrtmicos para reduzir a mortalidade em doentes com arritmias ventriculares no sustentadas assintomticas. (Nvel de Evidncia:

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