GUIDE DE Document à conserver · 2016-12-28 · 1. Contacter Ociane pour recevoir une proposition. Le tarif de la garantie est calculé en fonction de l’âge de la personne à

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GUIDE DE L’ADHÉRENTINDIVIDUELEt textes réglementaires

D’abord vous écouter, pour bien vous conseiller

Vous êtes tout nouvel adhérent Ociane.

Pour vous souhaiter la bienvenue, nous vous offrons ce guide.

Vous y trouverez les renseignements nécessaires sur votre mutuelle, les avantages et les services auxquels vous pouvez prétendre, les modalités pratiques d’adhésion et de remboursement, les garanties, les produits de prévoyance, d’assurance-vie et d’épargne qu’Ociane est en mesure de vous proposer.

Gardez-le précieusement.

Il vous aidera au fil du temps dans vos relations avec Ociane.

À travers ce guide, Ociane souhaite aussi ouvrir le dialogue avec vous.

À bientôt !

Notre métier : la protection des personnes Ociane, spécialiste de la protection des personnes en Santé et Prévoyance depuis près de 90 ans, a rejoint

le Groupe Matmut, dont elle devient le pôle santé au niveau national.

Nos valeurs : résolument mutualistes Mutuelle à but non lucratif, régie par le Code de la Mutualité, Ociane développe ses activités dans le respect

de ses valeurs :

➜Qualité : des services de haute qualité certifiés ISO 9001 par AFNOR Certification, tant en Santé qu’en Prévoyance.

➜Performance : une gestion rapide et rigoureuse de vos remboursements, des cotisations calculées au plus juste.

➜ Loyauté et transparence : des informations sur vos garanties et vos prestations claires et précises pour une relation de confiance.

➜Solidarité : dans un contexte marqué par une augmentation continue du coût de la santé et par le désengagement de la Sécurité sociale, Ociane agit pour que chacun puisse accéder aux meilleurs soins dans les meilleures conditions.

Mutuelle OCIANE Groupe Matmut en chiffres– Parmi l’une des premières mutuelles au niveau national

– Près de 90 ans d’expérience dans la protection des personnes

– Près de 600 000 adhérents en complémentaire santé

– 30 administrateurs, plus de 440 collaborateurs

– 101 délégués représentant les adhérents

– Plus de 290 millions d‘euros de cotisations en 2016

– Plus de 9 000 contrats entreprises en 2016

– Par téléphone, des conseillers à votre écoute du lundi au samedi

Mutuelle OCIANE : qui sommes-nous ?

SOMMAIRE

GUIDE DE L’ADHÉRENT

5 SANTÉ5 Le fonctionnement de votre garantie6 Votre adhésion7 Les conseils d’Ociane pour adapter votre garantie à vos besoins8 Les conseils d’Ociane pour être mieux soigné et mieux remboursé9 Le Tiers payant11 Tout savoir sur vos remboursements14 Des services d’assistance et d’accompagnement

15 PRÉVOYANCE

16 ÉPARGNE, ASSURANCE-VIE, RETRAITE

OCIANE PRATIQUE

17 DÉMÉNAGEMENT, NAISSANCE, MARIAGE, DÉCÈS… QUELLES DÉMARCHES ?

19 LES RENDEZ-VOUS OCIANE

20 LES SERVICES À DISTANCE OCIANE

TEXTES RÉGLEMENTAIRES

21 STATUTS

33 RÈGLEMENT MUTUALISTE

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Vous avez choisi Ociane pour couvrir vos frais de santé,vous bénéficiez désormais de tous les avantages suivants

Des garanties adaptées à votre profil pour vous accompagner à chaque étape de votre vie et selon vos

besoins.

Un service Tiers payant étendu auprès de tous les opticiens du réseau Optistya et dans la plupart des

établissements hospitaliers, pharmacies, laboratoires d’analyses et cabinets de radiologie, sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés et de l’accord du professionnel de santé. Et, selon les départements, vous bénéficiez du Tiers payant auprès de dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes et opticiens.

Des remboursements simples et rapides grâce aux accords NOEMIE signés dans toute la France.

La Sécurité sociale transmet directement vos décomptes à Ociane qui vous rembourse sous 48 heures.

La proximité et la disponibilité De nombreuses agences, un service d’accueil téléphonique

adhérents, un site Internet facile d’accès et très performant, notamment pour suivre vos remboursements au jour le jour…

Retrouvez tous les points de contact Ociane page 20 et au dos de ce guide.

SANTÉLe fonctionnement de votre garantie

GUIDE DE L’ADHÉRENT

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Quand débute-t-elle ?Votre adhésion Ociane est effective selon votre choix exprimé sur votre bulletin d’adhésion, et parmi les possibilités suivantes :

le premier jour du mois (ou de l’un des prochains mois) suivant la réception du bulletin d’adhésion ou éventuellement, le lendemain du jour de la réception par Ociane de votre bulletin d’adhésion, à 0 heure.

La garantie santé est immédiate. En revanche, seuls sont pris en charge les soins et actes médicaux réalisés après la date d’effet de l’adhésion ou de la modification de garantie et pour les hospitalisations, la partie du séjour effectuée après cette même date (art. 20 du Règlement Mutualiste).

Un délai d’attente (stage) de 3 mois est appliqué aux garanties Indemnités Journalières Hospitalisation et Chambre Particulière lorsque ces options sont souscrites indépendamment du contrat santé ou postérieurement à celui-ci.

Qu’allez-vous recevoir ?Lorsque votre adhésion est enregistrée, vous recevez dans les jours qui suivent :

votre carte adhérent de Tiers payant Ociane, en deux exemplaires. Grâce à cette carte, vous allez pouvoir bénéficier de la dispense d’avance de frais et du Tiers payant chez la plupart des professionnels de santé (sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés et de l’accord du professionnel de santé).

vos codes d’accès à votre Espace Adhérent, dans lequel vous pouvez retrouver vos documents contractuels.

Pour en savoir plus sur votre carte adhérent de Tiers payant Ociane, rendez-vous en page 9.

Qui peut bénéficier de votre garantie Ociane ?Votre garantie est ouverte à toute votre famille. Par famille, on entend : conjoint, concubin, enfants, selon les conditions fixées par les statuts relatives aux ayants droit.

Comment inscrire un nouveau membre de votre famille ?C’est très simple ! Il vous suffit de :

1. Contacter Ociane pour recevoir une proposition. Le tarif de la garantie est calculé en fonction de l’âge de la personne à couvrir.

2. Retourner votre bulletin d’adhésion à Ociane, sans oublier de joindre la copie de l’attestation papier carte Vitale sur laquelle figurent toutes les personnes à couvrir.

3. Le cas échéant, joindre le certificat de radiation transmis par votre précédent organisme complémentaire santé.

SANTÉVotre adhésion

Ajoutez un bénéficiaire sur votre contrat dans votre Espace Adhérent, rubrique « Vos contrats »

sur Ociane.fr

carte de tiers payant

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SANTÉ Les conseils d’Ociane pour adapter votre garantie à vos besoins

Évolution de votre garantieVous avez la possibilité de modifier votre contrat santé pour renforcer ou réduire vos garanties après une durée minimale de 12 mois dans la garantie en cours. Pour cela, il vous suffit de contacter Ociane pour connaître les choix possibles.

Ces changements prendront effet lors du renouvellement de votre adhésion c’est-à-dire, au plus tôt, le 1er janvier suivant votre demande, ou le 1er du mois suivant votre demande en cas de changement de votre situation de famille ou de zone tarifaire.

L’Aide pour une Complémentaire Santé (ACS)C’est une aide financière accordée par l’État qui vient en déduction du montant des cotisations de votre complémentaire santé.

Elle est attribuée sous la forme d’un « chèque santé » à remettre à Ociane.

Son montant varie selon l’âge du bénéficiaire et peut atteindre à ce jour jusqu’à 550 e par an.

Cette aide est de : - 100 e pour les moins de 16 ans, - 200 e pour les personnes de 16 à 49 ans, - 350 e pour les personnes de 50 à 59 ans, - 550 e à partir de 60 ans.

Pour en bénéficier, vous devez résider en France, de manière stable et régulière depuis plus de 3 mois, vos ressources doivent respecter certains plafonds et vous devez opter pour des garanties sélectionnées par le Ministère de la Santé, pour leur meilleur rapport “prix/qualité” de service. L’offre ACCÈS SANTÉ d’Ociane répond à cette exigence.

Ociane vous invite donc à évaluer ou réévaluer vos droits :

soit en les calculant vous-même grâce au simulateur de droits accessible sur www.ociane.fr/AideComplementaireSante

soit en vous adressant à votre conseiller Ociane.

Si vous êtes éligible à cette aide, il vous suffit d’adresser votre demande officielle à votre caisse d’assurance maladie. Ociane met le formulaire dédié à votre disposition sur ociane.fr ; vous pouvez également le retrouver sur ameli.fr.

Une fois votre attestation de droit en main, vous devrez choisir obligatoirement l’un des 3 niveaux d’ACCÈS SANTÉ.

Évaluez vos droits à cette aide dans votre Espace Adhérent, rubrique « Vos contrats » et découvrez les garanties ACCÈS SANTÉ sur Ociane.fr

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SANTÉ Les conseils d’Ociane pour être mieux soigné et mieux remboursé

Le parcours de soinsSuivre le « parcours de soins coordonnés », c’est faire le choix d’un suivi médical alliant qualité et efficacité.

Placé au cœur de ce dispositif, le médecin traitant, version moderne du médecin de famille, est à même de coordonner tous les soins engagés.

Il doit éviter les examens redondants, les prescriptions contradictoires et favoriser les échanges d’informations entre le patient et les médecins qui le suivent (notamment à l’aide du dossier médical personnel).

Pour le patient, le parcours de soins coordonnés est aujourd’hui le passage obligé pour être bien remboursé.

Hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de l’Assurance maladie est minoré de 40 % pour les consultations et les actes techniques, et la mutuelle ne doit pas rembourser la différence*. Les médecins spécialistes peuvent pratiquer des dépassements même s’ils sont en secteur 1. Hors parcours, une franchise de 8 e** reste à votre charge sur les dépassements d’honoraires, uniquement pour les contrats responsables.

Les patients de 16 ans et plus sont donc invités à désigner leur médecin traitant et à le consulter systématiquement avant tout autre praticien.

Quelques accès directs autorisés cependant :

Vous pouvez consulter directement certains spécialistes : les ophtalmologues, les gynécologues, les psychiatres (jusqu’à 26 ans seulement), les chirurgiens dentistes, les pédiatres.

En cas d’urgence loin de chez vous ou en l’absence de votre médecin traitant vous pouvez également consulter un autre médecin.

Attention ! Même dans ces cas, vous devrez avoir auparavant désigné votre médecin traitant pour être remboursé normalement.

Pour désigner votre médecin traitant, complétez avec lui le formulaire (disponible sur simple demande à votre centre de Sécurité sociale ou sur ameli.fr) et adressez-le à votre centre de Sécurité sociale.

Pour bénéficier de meilleurs remboursements, renseignez-vous sur le secteur d’activité de vos médecins habituels, privilégiez le secteur 1 et les médecins, chirurgiens ou radiologues ayant adhéré au Contrat d’Accès aux Soins***. Pour cela, rendez-vous sur http://annuairesante.ameli.fr/

* À défaut, le contrat serait “non responsable” selon la loi et renchéri d’une taxe sur les conventions d’assurance de 14 % au lieu de 7 % sur les autres contrats dits “responsables” suivant les dispositions en vigueur à la date d’édition de ce guide.** Valeur à la date d’édition de ce guide.*** Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) est un contrat souscrit par certains professionnels de santé auprès de l’Assurance maladie. Il s’agit des médecins à honoraires libres, appelés médecins de secteur 2 ou assimilé. Par la signature de ce contrat, le médecin s’engage auprès de l’Assurance maladie à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés.

Le contrat responsableLe dispositif du contrat responsable est destiné à inciter les mutuelles à orienter le patient vers le parcours de soins.

Le contrat responsable respecte certains critères fondamentaux :

il laisse à la charge du patient certains coûts mis en place hors parcours de soins, la participation forfaitaire de 1e et les franchises médicales.

il minore de 20 % ou plafonne à 200 % la prise en charge des consultations et actes de médecins non signataires du Contrat d’Accès aux Soins.

a contrario, il prend notamment en charge : - 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations, les actes techniques,

la pharmacie à service médical rendu important, les prothèses dentaires et l’orthodontie, - le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée sauf pour les établissements médicaux sociaux, - une paire de lunettes tous les 2 ans (un équipement par an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue),

avec une prise en charge différente suivant la correction exprimée en dioptrie.

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SANTÉLe Tiers payant

Pour vous éviter de faire l’avance des fraisLa carte adhérent de Tiers payant Ociane est le témoin de votre adhésion. Elle comporte vos nom et prénom ainsi que votre numéro d’adhérent. Elle est valable pour l’ensemble des personnes protégées et dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés. Elle vous est adressée en deux exemplaires, au moment de votre adhésion, puis elle est renouvelée chaque début d’année.

En présentant cette carte en même temps que votre carte Vitale (ou l’attestation papier carte Vitale), vous êtes dispensé de l’avance des frais pour les garanties souscrites, sous réserve de l’accord des professionnels de santé et du respect du parcours de soins coordonnés.

Conservez votre carte adhérent de Tiers payant Ociane précieusement sur vous, elle facilitera vos démarches.

IMPORTANT : cette carte, valable pour la période indiquée, est strictement personnelle et vous ne pouvez en faire usage que si vous êtes à jour de vos cotisations. Tout usage non conforme de cette carte vous engage à rembourser à la mutuelle les sommes qu’elle aurait avancées pour votre compte.

Le Tiers payant Ociane en détailOciane règle à votre place vos frais de santé dans la plupart des établissements hospitaliers, pharmacies, laboratoires d’analyses et cabinets de radiologie (Tiers payant dentaire, kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, suivant les départements : voir la carte ci-contre).

Le Tiers payant optique est systématique auprès des opticiens du réseau Optistya, présents dans toute la France.

Ce service est réservé aux soins pratiqués dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Hôpitaux et cliniques

Pharmacies

Laboratoires d'analyses*

Cabinets de radiologie*

Opticiens Optistya et autres*

Infirmiers, kinés, orthophonistes, orthoptistes*

Ambulances*

* Conventionné(e)s ou utilisant les normes complètes d’échanges de données.

Sous réserve du parcours de soins coordonnés et de l’accord du professionnel de santé

Et aussi, dans tous les cabinets dentaires et les centres d’audioprothèses mutualistes du Grand Sud-Ouest.**

** 16 - 17 - 19 - 24 - 33 - 40 - 47 - 64 - 65 - 79 - 86 - 87.

Le Tiers payant Ociane

Pour connaître toutes les adresses des centres mutualistes et des professionnels de santé avec lesquels vous bénéficiez du Tiers payant Ociane, consultez votre Espace Adhérent, rubrique « Vos remboursements »

sur Ociane.fr

Exclusivité OcianeVotre carte de

Tiers payant accessible à tout moment depuis votre Smartphone dans la rubrique « Mon Espace Ociane » d’Appli Santé.Pour en savoir plus, rendez-vous en page 20.

carte de tiers payant

Code Préf. 33M014283Annuaire AMC OUI

Éditée le 14/11/2016

du 01/01/2017 au 31/12/2017N° Adh.N° AMC 434243085Typ. Conv. MU CSR 001

NOM/PRÉNOM/QUALITÉ/DATE DE NAISSANCE/N° S.S.

MUTUELLE SOUMISE AU LIVRE II DU�CODE DE LA MUTUALITÉ RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS PÉRIODE DE VALIDITÉ

BÉNÉFICIAIRES GARANTIES OUVRANT DROIT À TIERS PAYANT SI LE PARCOURS DE SOINS EST RESPECTÉOPTION

CES TAUX S'APPLIQUENT À LA BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET SONT EXPRIMÉS PART SÉCURITÉ SOCIALE INCLUSE.

Comment lire votre carte ?

HOSP CHAM EXTE PHAR RADL LABO OPTI AUXMDURANT RACHELA 23/03/1950 2500333063407 88

AS NoémieVI150 OUI

03/17OUI OUI 95 100 100 OUI OUI

DURANT ALAINC 21/12/1961 1611264355200 32

ASVI150 OUI **** OUI **** **** **** OUI OUI

Référence à rappeler

Désignation de votre garantie

Prestations bénéficiant du Tiers payant

(voir la liste des abréviations au verso de votre carte)

Date de début de validité des prestations si

différente de la période de validité de la carte

Pas de Tiers payant

Taux de remboursemenTRégime Obligatoire + Mutuelle(en % de la base de remboursement

de la Sécurité sociale)

NOÉMIE : si télétransmissionavec votre centre de Sécurité sociale

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Gain de temps, formalités réduites et remboursements accélérés, avec les accords NOEMIE dans toute la FranceLes accords NOEMIE permettent la transmission directe des données entre la Sécurité sociale et Ociane. Grâce à ces accords, vous recevez automatiquement vos remboursements sans vous en occuper, puisque Ociane reçoit directement, au jour le jour, de la Sécurité sociale les informations nécessaires à votre remboursement.

Ce système est opérationnel dans toute la France avec les CPAM (régime général), les caisses de la Mutualité sociale agricole, ainsi que les organismes conventionnés du régime des travailleurs indépendants (RSI), la MGEN, la Mutuelle Générale de la Police (MGP), la Mutualité de la Fonction Publique (SLI et SLM), la Mutuelle Nationale Territoriale (MNT), la Mutuelle Nationale des Hospitaliers (MNH) et la Caisse Nationale des Invalides de la Marine (ENIM). Les étudiants en bénéficient aussi lorsqu’ils sont affiliés aux principaux régimes étudiants.

Lorsque les échanges fonctionnent, votre décompte Sécurité sociale (ou équivalent) porte la mention : “NOUS AVONS ÉGALEMENT TRANSMIS CES INFORMATIONS À VOTRE ORGANISME COMPLÉMENTAIRE OCIANE”.

Si cette mention ne figure pas sur votre décompte et si vous dépendez d’un de ces régimes (voir encadré ci-dessus), cela signifie que les échanges ne fonctionnent pas comme prévu.

Pour être remboursé, il convient alors d’adresser à Ociane :

l’original du décompte Sécurité sociale,

éventuellement la facture des soins et la prise en charge du régime obligatoire.

À réception, Ociane vous remboursera sous 48 heures maximum (hors délais bancaires et postaux).

Pour activer les échanges NOEMIE, vous êtes invité à contacter Ociane, en vous munissant de votre attestation papier carte Vitale, afin de vérifier les informations vous concernant.

SANTÉ Des remboursements automatisés avec la Sécurité sociale

NOEMIE, ça veut dire quoi ?Littéralement Norme Ouverte d’Échange entre le régime d’assurance

Maladie et les Intervenants Extérieurs. Système informatique de transmission directe des décomptes de prestations entre le régime obligatoire et la mutuelle.

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HospitalisationLorsque vous êtes hospitalisé, Ociane se charge de régler à votre place** tous les frais de santé, dans la limite de votre garantie.

Pour cela, il vous suffit de présenter à la clinique ou à l’hôpital votre carte adhérent de Tiers payant Ociane et votre carte Vitale.

L’établissement hospitalier effectue alors lui-même toutes les démarches auprès d’Ociane et de la Sécurité sociale.

Si, par exception, vous avez réglé les frais à la clinique ou à l’hôpital, pour obtenir les remboursements dans les meilleurs délais, adressez à Ociane la facture originale acquittée et le décompte de la Sécurité sociale ou la version numérique transmise depuis l’Espace Adhérent.

Les frais de l’accompagnant (lit, repas) vous seront remboursés sous 5 jours, sur présentation des justificatifs des dépenses réglées aux établissements de soins ou aux structures d’accueil mises à la disposition des familles d’hospitalisés (voir conditions particulières de votre contrat).

Si vous avez choisi l’option Indemnités Journalières Hospitalisation (IJH) ou Forfait Confort Hospitalisation, vous recevrez le montant forfaitaire de votre option par jour d’hospitalisation, pour autant que votre séjour comporte au moins une nuitée. Ce forfait est versé automatiquement sans autre formalité pour tous les adhérents couverts pour l’Hospitalisation (les séjours en psychiatrie sont exclus de la garantie). Si vous bénéficiez de l’option IJH sans autre garantie Ociane, vous recevrez l’indemnité en adressant à la mutuelle un bulletin d’hospitalisation précisant les dates d’entrée et de sortie.

Si vous êtes hospitalisé de façon imprévue, le service Ociane Assistance Groupe Matmut peut vous aider dans votre organisation quotidienne (voir page 14).

La garantie Ociane Assistance Plus, vous fait bénéficier quant à elle de prestations d’assistance à domicile complémentaires, notamment en cas d’hospitalisation programmée ou de maladie de longue durée.

Les garanties Ociane Assistance et Ociane Assistance Plus sont assurées par la Matmut, Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des Assurances, 66 rue de Sotteville 76100 Rouen et réalisées par IMA GIE.* Sous réserve que votre garantie couvre la prestation décrite et que vous soyez à jour dans le règlement de vos cotisations.** Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés et selon accord du professionnel de santé.

Pour renforcer votre garantie hospitalisation, rendez-vous dans votre Espace Adhérent, rubrique « Nos offres » puis « Renfort Hospitalisation »

sur Ociane.fr

SANTÉTout savoir sur vos remboursements en cas d’hospitalisation*

ACCIDENTPrévenez Ociane dans les 48 heures suivant l’accident. Faites ensuite une déclaration indiquant de façon précise les conditions dans lesquelles l’accident a eu lieu ainsi que les noms des témoins, les nom et adresse du responsable et de sa compagnie d’assurance en distinguant s’il s’agit d’un accident du travail ou accident sans tiers responsable (de droit commun) ou accident scolaire.Cette déclaration permet à Ociane d’exercer un recours si un tiers est responsable de cet accident et ainsi de ne pas avoir à assumer des charges qui ne lui sont pas imputables.

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Prothèses dentaires, auditives, orthopédie Si vous bénéficiez du Tiers payant**, alors vous pouvez ne payer que le supplément lorsque le prix de vos soins dépasse le montant pris en charge par la mutuelle et la Sécurité sociale. Vos démarches s’arrêtent là.

Si vous avez fait l’avance des frais et que le praticien est équipé du lecteur de carte Vitale, vous n’avez aucune démarche à effectuer : les informations sont transmises directement par le praticien au centre de Sécurité sociale.

Si le praticien n’est pas équipé du lecteur de carte Vitale, il établit une feuille de soins que vous devez envoyer avec la prescription du médecin, à la Sécurité sociale qui vous rembourse.

Si vous bénéficiez du système NOEMIE, vos démarches s’arrêtent là. Ociane peut éventuellement vous demander la facture du praticien.

Sinon, adressez à Ociane le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée et détaillée par acte, ou la version numérique transmise depuis l’Espace Adhérent.

Vous souhaitez connaître le montant d’un remboursement avant d’engager une dépense importante ? Effectuez une simulation de remboursement en dentaire et en optique dans votre Espace Adhérent, rubrique « Vos remboursements » puis « Simulez vos remboursements »

sur Ociane.fr

* Sous réserve que votre garantie couvre la prestation décrite et que vous soyez à jour dans le règlement de vos cotisations.** Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés et selon accord du professionnel de santé.*** Sauf dans les garanties bénéficiant du réseau Kalivia, voir la mention sur votre carte de Tiers payant au niveau du renvoi optique.

SANTÉ Tout savoir sur le remboursement de vos prothèses et de vos lunettes*

Optique Si vous bénéficiez du Tiers payant**, alors vous pouvez ne payer que le supplément lorsque le prix de vos lunettes dépasse le montant pris en charge par la Sécurité sociale et Ociane.

Si vous avez fait l’avance des frais, vous devez envoyer les feuilles de soins et la prescription du médecin à la Sécurité sociale qui vous rembourse.

Si vous bénéficiez du système NOEMIE, vos démarches s’arrêtent là. Ociane peut éventuellement vous demander la facture de l’opticien. Sinon, adressez à Ociane le décompte de la Sécurité sociale accompagné de l’original de la facture nominative acquittée et détaillée, ou la version numérique transmise depuis l’Espace Adhérent.

Bénéficiez de tarifs préférentiels auprès de nos opticiens partenaires

Inclus dans la majorité des garanties de complémentaire santé Ociane***, ce nouveau service vous permet de diminuer votre reste à charge et d’accéder à des services de qualité (nombreux traitements du verre disponibles).

Rendez-vous dans votre Espace Adhérent sur Ociane.fr ou sur l’Appli Santé pour connaître les opticiens Optistya proches de vous.

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* Sous réserve que votre garantie couvre la prestation décrite et que vous soyez à jour dans le règlement de vos cotisations.** Si votre régime obligatoire le permet. Sinon, transmettez-nous dès réception votre décompte Sécurité sociale pour être remboursé au plus vite.*** Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés et selon accord du professionnel de santé, sous réserve que votre garantie couvre la prestation décrite.

SANTÉ Tout savoir sur le remboursement de vos soins médicaux*

Afin d’accélérer vos remboursements, transmettez-nous vos factures depuis votre Espace Adhérent, rubrique « Vos remboursements » puis « Envoyez vos pièces justificatives ».

sur Ociane.fr

Consultation chez le médecin Si le médecin est équipé du lecteur de carte Vitale, vous n’avez aucune démarche à effectuer : les informations sont transmises directement par votre médecin au centre de Sécurité sociale.

Si le médecin n’est pas équipé du lecteur de carte Vitale, il établit une feuille de soins, que vous devez adresser à votre centre de Sécurité sociale.

Dans les deux cas, votre centre de Sécurité sociale transmet** (système NOEMIE) à Ociane les informations nécessaires pour qu’elle effectue le remboursement sous 48 heures.

Pharmacie, Analyses médicales, Cabinets de radiologie Avec le Tiers payant***, c’est Ociane qui règle à votre place vos dépenses dans la plupart des pharmacies (médicaments remboursables sur prescription médicale), laboratoires d’analyses et cabinets de radiologie.

Si vous avez fait l’avance des frais et que le praticien est équipé du lecteur de carte Vitale, vous n’avez aucune démarche à effectuer : les informations sont transmises directement par le praticien au centre de Sécurité sociale.

Si le praticien n’est pas équipé du lecteur de carte Vitale, il établit une feuille de soins que vous devez envoyer avec la prescription du médecin, à la Sécurité sociale qui vous rembourse.

Si vous bénéficiez du système NOEMIE, vos démarches s’arrêtent là.

Autres prestations*Naissance ou adoptionPour bénéficier de la prime, l’enfant doit être inscrit sur votre contrat Ociane dans les 3 mois qui suivent sa naissance ou son adoption, sous réserve que l’un de ses parents soit adhérent dans la garantie proposant cette prime à la date de naissance ou d’adoption (voir démarche page 17).

Cure thermaleAdressez à Ociane :

le décompte de Sécurité sociale, le relevé des frais engagés, accompagné des originaux des factures nominatives acquittées et détaillées.

Ostéopathie chiropraxieAdressez à Ociane :

l’original de la facture nominative acquittée du praticien diplômé d’ostéopathie (DO) ou de chiropraxie (DC).

Sevrage tabagique, substituts nicotiniques et vaccin non rembourséAdressez à Ociane :

la prescription médicale accompagnée de l’original de la facture nominative acquittée du pharmacien pour l’achat de gommes à mâcher, patchs et produits pharmaceutiques remboursables par la Sécurité sociale, comme pour vos vaccins non remboursés (vaccins contre la typhoïde ou la fièvre jaune par exemple).

DiététiqueAdressez à Ociane :

l’original de la facture nominative acquittée du praticien diplômé d’État (DE).

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Ociane AssistanceUne garantie incluse dans votre contrat santé, pour vous aider à faire face aux moments difficiles qui nécessitent un soutien tout particulier.

En cas d’hospitalisation imprévue, d’arrêt de travail de l’assistante maternelle de vos enfants, de naissance multiple ou de frais médicaux à l’étranger par exemple, le service Ociane Assistance vous accompagne avec des prestations adaptées à votre situation (aide à domicile, livraison de vos médicaments, garde de vos enfants, informations médicales par téléphone…).

Pour savoir comment bénéficier des prestations d’Ociane Assistance et en connaître précisément la nature, il vous suffit de consulter la Notice d’Information Ociane Assistance disponible dans votre Espace Adhérent sur Internet, rubrique « Votre compte » puis « Vos documents archivés ».

Les prestations d’Ociane Assistance sont accessibles dès lors que vos cotisations sont à jour et après accord préalable d’Ociane Assistance. Contactez toujours Ociane Assistance Groupe Matmut avant d’engager une dépense (aide-ménagère…).

Ociane Assistance PlusUn service complémentaire aux prestations d’Ociane Assistance, pour vous accompagner au jour le jour, pendant ou après une hospitalisation ou dans le cadre d‘une maladie de longue durée :

En cas d’hospitalisation, même si elle est programmée, vous bénéficiez de prestations renforcées pour faciliter votre retour à domicile et vous assister au quotidien : - aide à domicile,

- portage de vos repas ou de vos espèces, - livraison de vos courses…

Dans le cadre d’une immobilisation de longue durée causée par une pathologie lourde, vous disposez d’une enveloppe de services à utiliser en fonction de vos besoins : - aide-ménagère,

- transport à vos rendez-vous médicaux, - garde de vos enfants, - entretien du jardin…

Les repas, les courses, la prestation du coiffeur et les espèces restent à votre charge.

Aide aux AidantsUne garantie optionnelle qui inclut des services d’assistance pour vous accompagner dans votre rôle d’aidant familial. Bénéficiez d’un ensemble de services :

une formation concrète et pratique à domicile dispensée par un ergothérapeute et par Internet pour acquérir les bons gestes au quotidien,

un ensemble de solutions pour vous relayer auprès de votre proche si vous-même êtes hospitalisé ou immobilisé de façon imprévue ou si vous souhaitez bénéficier d’un peu de répit,

le soutien et les conseils de nos experts (médecins, psychologues, travailleurs sociaux…).

Les garanties Ociane Assistance, Ociane Assistance Plus et Aide aux Aidants sont assurées par la Matmut, Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des Assurances, 66 rue de Sotteville 76100 Rouen et réalisées par IMA GIE.

SANTÉ Des services d’assistance à domicile et d’accompagnement

Pour en savoir plus sur Ociane Assistance Plus ou Aide aux Aidants, réaliser un devis et même adhérer en ligne, rendez-vous dans votre Espace Adhérent, rubrique « Nos offres » puis « Renfort Hospitalisation » ou « Prévoyance »

sur Ociane.fr

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Protéger votre avenir et votre famille, c’est capitalC’est en anticipant les conséquences des coups durs que la vie peut malheureusement nous réserver, que l’on peut profiter pleinement du meilleur.

Ainsi Ociane vous accompagne en vous proposant des solutions prévoyance pour :

Protéger votre revenu* Maintien du revenu en cas d’arrêt de travail ou d’incapacité permanente,

pour compléter les prestations versées par la Sécurité sociale souvent insuffisantes.

Protéger votre famille* ➜ en cas de décès avec le versement d’un capital et/ou d’une rente

conjoint ou d’éducation pour mettre vos proches à l’abri du besoin

➜ en cas d’accident de la vie courante avec le versement d’indemnités suite à une invalidité ou un décès.

➜ par le financement par avance des frais d’obsèques afin d’éviter cette charge financière à vos proches.

Protéger vos enfants lors de leurs activités scolaires**

Une protection indispensable de la maternelle au lycée.

Avec l’assurance scolaire Matmut proposée par Ociane, votre enfant est protégé durant toutes ses activités scolaires y compris sorties, piscine, cantine, activités périscolaires (1), classe de découverte… et lors du trajet aller-retour école-domicile.

(1) Activités périscolaires organisées par les communes en dehors des heures d’enseignement pour les élèves de maternelle et de primaire.

Vous protéger en cas de dépendance* Parce que la perte d’autonomie n’arrive pas qu’aux autres, l’assurance dépendance proposée par Ociane,

vous permet de financer le maintien de votre autonomie en cas de dépendance partielle ou totale avec, en plus, de larges garanties d’assistance pour vous aider au quotidien et soutenir vos proches.

PRÉVOYANCE Des garanties pour vous protéger en cas de décès, d’invalidité, de perte d’autonomie…

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Pour infoTravailleur non salarié :

les cotisations des contrats Prévoyance et Retraite proposés par Ociane sont déductibles du revenu imposable, dans la limite du plafond autorisé.

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VOS DÉMARCHESDéménagement, changement de coordonnées, naissance…

OCIANE PRATIQUE

Pour que la gestion de votre contrat s’effectue sans fausse note, les données vous concernant doivent être maintenues à jour en permanence.C’est pourquoi, en cas de déménagement, de mariage, de naissance…, il est important de nous faire part des modifications à apporter.Il suffit de les communiquer directement à nos services, par courrier (les coordonnées de votre centre de gestion sont indiquées sur votre carte adhérent de Tiers payant Ociane) ou de vous rendre sur votre Espace Adhérent sur ociane.fr.Toute modification doit être demandée par le souscripteur du contrat.

Déménagement ou changement de numéro de téléphoneIl est important de nous signaler toute modification de vos coordonnées pour ne pas retarder nos échanges.

Changement de banqueEnvoyez-nous le relevé d’identité bancaire (RIB, RIP ou RICE), qui vous est fourni par votre banque. Il nous permettra d’effectuer les remboursements sur votre nouveau compte.Si vous souhaitez régler vos cotisations par prélèvement automatique, sur ce nouveau compte, vous devez également nous transmettre un mandat de prélèvement SEPA (imprimé disponible dans votre Espace Adhérent, rubrique « Votre compte », puis « Modifiez vos coordonnées », ou sur simple demande).

Changement de régime ou de centre de Sécurité socialeVos coordonnées Sécurité sociale sont indispensables pour garantir un remboursement sous 48 heures et bénéficier des échanges avec le centre de Sécurité sociale (NOEMIE).

Aussi, en cas de changement de centre de Sécurité sociale, vous devez nous faire parvenir :

une copie de l’attestation papier carte Vitale, sur laquelle figure la composition de votre famille,

les coordonnées précises de votre nouveau centre (ou caisse) d’affiliation.

Naissance ou adoptionPour inscrire votre enfant sur votre contrat Ociane, il suffit de nous transmettre, dès que possible :

une copie de l’extrait d’acte de naissance délivrée par votre mairie ou du certificat d’adoption délivré par le tribunal de grande instance,

une copie de l’attestation papier carte Vitale sur laquelle figure votre enfant.

Envoyez ces éléments à Ociane. Nous vous ferons parvenir une nouvelle carte adhérent Tiers payant. Cette démarche déclenche par ailleurs le versement du forfait naissance s’il est prévu par votre contrat et si l’ajout de votre enfant a été fait dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption.

Mettez à jour vos coordonnées (postales, bancaires et de Sécurité sociale) dans votre Espace Adhérent, rubrique « Votre compte »

sur Ociane.fr

Afin d’accélérer la prise en compte de ces changements, transmettez vos justificatifs depuis votre Espace Adhérent, rubrique « Vos contrats » puis « Envoyez vos pièces justificatives ».

sur Ociane.fr

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VOS DÉMARCHESMariage, décès…

Adhésion de votre conjoint*Si votre conjoint souhaite bénéficier de votre contrat santé Ociane, il doit compléter un bulletin d’adhésion et nous l’envoyer accompagné des pièces suivantes :

une copie de l’extrait de l’acte de mariage ou de concubinage ou une copie du récépissé de l’enregistrement de la déclaration conjointe des partenaires du Pacs que vous délivrera votre mairie ou le tribunal de grande instance,

une copie de l’attestation papier carte Vitale, sur laquelle figure votre conjoint,

le certificat de radiation établi par son précédent organisme complémentaire santé.

À réception de votre dossier complet, nous vous adresserons une nouvelle carte adhérent de Tiers payant en deux exemplaires.

Les conjoints peuvent, s’ils le désirent, recevoir leur remboursement sur des comptes bancaires distincts. Il suffit d’en faire la demande écrite, accompagnée des RIB identifiant chacun des comptes.

* Par extension le terme de conjoint s’applique au concubin et au partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs).

Enfant devenant étudiant, salarié ou demandeur d’emploiSi votre enfant poursuit des études, est en apprentissage, à la recherche d’un emploi ou handicapé il peut continuer à bénéficier de votre garantie jusqu’au 31 décembre de son 28e anniversaire.

Tout en restant sur votre contrat, votre enfant peut recevoir une carte Tiers payant et être remboursé sur son propre compte bancaire. Il suffit de nous en faire la demande par écrit, en joignant un RIB identifiant le compte bancaire de votre enfant.

Mais il peut aussi choisir les formules OXYJEUNE, des garanties spécialement adaptées aux besoins des 18-28 ans, à des prix particulièrement attractifs.

DécèsCertains contrats prévoient le versement d’un capital décès ou une participation aux frais d’obsèques. Pour procéder au versement des prestations prévues, il convient de nous adresser :

un certificat de décès

un certificat d’hérédité

le cas échéant, un certificat de désistement des cohéritiers en faveur d’un seul (porte-fort)

en cas de succession, les coordonnées du notaire

l’original de la facture des frais d’obsèques acquittée pour être indemnisé.

Les cotisations sont dues jusqu’à la fin du mois au cours duquel le décès est intervenu.

Ajoutez un bénéficiaire sur votre contrat dans votre Espace Adhérent, rubrique « Vos contrats »

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LES RENDEZ-VOUS OCIANE

Chaque mois, votre relevé de prestationsLes relevés de prestations sont émis par périodes de 28 jours. Ces relevés présentent toutes les prestations, y compris celles directement versées au professionnel de santé pour votre compte (pharmacie, hospitalisation…). Les remboursements détaillent la part Sécurité sociale, la part mutuelle et comportent de précieux renseignements.

Pour vous permettre un suivi de vos remboursements plus simple, plus rapide et plus écologique (suppression des envois papier*), Ociane vous fait bénéficier gratuitement de son service d’infos par e-mail ou par SMS dès qu’un relevé de prestations est archivé dans votre Espace Adhérent ou à chaque nouveau remboursement sur votre compte.

Si vous ne disposez pas encore de ce service, abonnez-vous sur votre Espace Adhérent rubrique « Votre compte > Vos e-services ».

* À tout moment vous pouvez demander à revenir à une version papier de vos relevés.

Chaque année, votre carte adhérent de Tiers payantElle vous est remise en deux exemplaires, au moment de votre adhésion, puis renouvelée chaque début d’année, et en cas de changement en cours d’année entraînant des modifications sur votre carte (inscription d’un nouveau membre de votre famille, changement de centre Sécurité sociale par exemple…).

La Lettre circulaireElle accompagne votre appel de cotisations annuel et vous informe des grandes orientations pour l’année à venir : évolution des cotisations et des garanties.

Ces relevés de prestations sont consultables pendant 24 mois dans votre Espace Adhérent, rubrique « Vos remboursements » puis « Vos relevés de prestations »

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LES SERVICES À DISTANCE

L’Espace Adhérent sur ociane.fr 24h/24, 7j/7Gérez vos e-services :Recevez une info par e-mail ou SMS dès qu’un remboursement est effectué sur votre compte ou qu’un relevé de prestations est archivé dans « Vos documents ».

Vous pouvez aussi : Suivre vos derniers remboursements Visualiser le détail de vos garanties santé Retrouver vos documents contractuels (Statuts et Règlement Mutualiste, Notices d’information…) Consulter tous les documents échangés avec votre mutuelle Simuler un remboursement en optique et dentaire Connaître les opticiens partenaires Optistya Déposer vos pièces justificatives (factures pour vos remboursements, attestations…) Découvrir nos garanties complémentaires pour renforcer votre protection Faire un devis prévoyance Consulter la liste des services de Tiers payant par département Signaler tout changement de situation (coordonnées, ajout d’un bénéficiaire…)

Les services mobilesDécouvrez “Appli Santé” l’application pour iPhone® et Android™ d’Ociane

Vous accédez à la plupart des services déjà présents sur votre Espace Adhérent (suivi de vos remboursements, détail de vos garanties, simulation de remboursements en optique et dentaire, envoi de pièces justificatives) et retrouvez à tout moment votre carte de Tiers payant Ociane !

Vous pouvez aussi localiser les agences Ociane et les opticiens partenaires Optistya.

Une rubrique « Urgence » vous permet d’accéder aux numéros utiles en cas d’urgence médicale. Enfin, vous avez à votre disposition un carnet de santé, pratique pour gérer contacts et rendez-vous médicaux ainsi que le bloc-notes santé (traitements, allergies, vaccins…) des membres de votre famille.

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STATUTS

TEXTES RÉGLEMENTAIRES

TITRE Ier

FORMATION, OBJET ET COMPOSITION DE LA MUTUELLE

CHAPITRE Ier

FORMATION ET OBJET DE LA MUTUELLE

Article 1er - DÉNOMINATION DE LA MUTUELLEUne mutuelle appelée “mutuelle OCIANE” est établie 8, terrasse du Front-du-Médoc 33000 BORDEAUX. Elle est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité. Elle est inscrite au Répertoire des entreprises SIRENE sous le numéro 434 243 085.

Article 2 - OBJET DE LA MUTUELLELa mutuelle a pour objet de mener des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide dans l’intérêt de ses membres et de leur famille, notamment au moyen des cotisations versées par ses membres et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de ses membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie.Dans ce cadre, elle se propose :- de fournir à ses membres, dans le cadre d’opérations individuelles et collectives, des prestations d’assurance relevant

des branches 1-Accidents, 2-Maladie, 20-Vie-décès, 21-Nuptialité-natalité ;- de conclure des contrats de co-assurance avec des mutuelles, des institutions de prévoyance ou des entreprises régies

par le Code des Assurances pour les opérations collectives obligatoires ou facultatives couvrant les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, les risques d’incapacité de travail, invalidité et décès ;

- d’accepter en réassurance les engagements susvisés relevant des branches 1, 2, 20 et 21 susvisées, et céder en réassurance, à tout organisme autorisé à pratiquer cette activité, tout ou partie des risques qu’elle couvre ;

- de se substituer aux mutuelles ou unions qui le demandent, pour des opérations relevant des branches susvisées 1, 2, 20 et 21 ;

- de souscrire au profit de ses adhérents des contrats d’assurance collectifs dans les domaines visés à l’article L.111-I-1° du Code de la Mutualité, en vue de leur offrir des prestations d’assurance qu’elle ne propose pas elle-même ;

- de gérer des activités sociales à titre accessoire, dans les conditions prévues par l’article L.111-1-III du Code de la Mutualité, en particulier, un fonds de secours ;

- de permettre à ses membres l’accès aux réalisations sanitaires et sociales et aux prestations d’action sociale d’autres mutuelles ou unions par voie de convention, ou des unions auxquelles elle adhère à cet effet.

- de participer à la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie et maternité, en application de l’article L.611-20 du code de la Sécurité sociale.

- d’assurer, à titre accessoire, la prévention des risques de dommages corporels liés à des accidents ou à la maladie, ainsi que la protection de l’enfance, de la famille, des personnes âgées, dépendantes ou handicapées.

La mutuelle peut, à titre accessoire, présenter des garanties dont le risque est porté par des organismes habilités à pratiquer des opérations d’assurance.Elle peut recourir à des intermédiaires d’assurance ou de réassurance.La mutuelle peut déléguer de manière totale ou partielle la gestion d’un contrat collectif.La mutuelle peut créer une union de groupe mutualiste (UGM) ou une union mutualiste de groupe (UMG). Elle peut également adhérer à ce type d’unions.Enfin, elle peut s’affilier à une société de groupe d’assurance mutuelle (SGAM).

Article 3 - RESPECT DE L’OBJET DES MUTUELLESLes instances dirigeantes de la mutuelle s’interdisent toute délibération sur des sujets étrangers aux buts de la Mutualité tels que les définit l’article L.111-1 du Code de la Mutualité.

Article 4 - RÈGLEMENT MUTUALISTEDes règlements mutualistes, définissant le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant ou honoraire et la mutuelle en ce qui concerne les cotisations et les prestations, sont établis par le Conseil d’administration et approuvés par l’Assemblée générale. Ils déterminent les conditions d’application des présents statuts.Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer au même titre qu’aux statuts.

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STATUTS

CHAPITRE IICONDITIONS D’ADHÉSION, DE DÉMISSION, DE RADIATION ET D’EXCLUSION

Section 1 – Adhésion

Article 5 - CATÉGORIES DE MEMBRESLa mutuelle se compose des membres participants et, le cas échéant, de membres honoraires.Les membres participants sont les personnes physiques qui ont adhéré à la mutuelle, bénéficient des prestations et en ouvrent le droit à leurs ayants droit.Dans les présents statuts et les documents utilisés par la mutuelle, le « membre participant » peut également être désigné sous le terme « d’adhérent ».Les membres honoraires sont les personnes physiques qui payent une cotisation ou font des dons sans bénéficier des prestations de la mutuelle, ou encore les personnes morales qui ont souscrit un contrat collectif auprès de la mutuelle et qui en font la demande. Leur adhésion est admise par le Conseil d’Administration.Les ayants droit des membres participants qui bénéficient des prestations de la mutuelle sont :•leconjoint,leconcubinoulepartenaireliéaumembreparticipantparunPACS,•lesenfantscélibatairesjusqu’àlafindel’annéecivileaucoursdelaquellealieuleur28e anniversaire et toute personne

inscrite comme bénéficiaire du régime obligatoire d’assurance maladie du membre participant, de son conjoint ou du partenaire lié au membre participant par un PACS. La limite d’âge prévue pour les enfants célibataires ne s’applique pas aux enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées.

•toute personne à la charge des membres participants selon la définition qu’en donnent le règlement mutualisteapplicable à la garantie souscrite ou les conditions particulières du contrat collectif.

À leur demande expresse faite auprès de la mutuelle, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être membres participants sans l’intervention de leur représentant légal.

Article 6 - ADHÉSION INDIVIDUELLEAcquièrent la qualité d’adhérent à la mutuelle les personnes qui remplissent les conditions définies à l’article 5 et qui font acte d’adhésion constaté par la signature du bulletin d’adhésion.La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts, et des droits et obligations définis par le règlement mutualiste.

Article 7 - ADHÉSION DANS LE CADRE DE CONTRATS COLLECTIFSI. - Opérations collectives facultatives :La qualité d’adhérent à la mutuelle résulte de la signature du bulletin d’adhésion ou d’un contrat écrit conclu entre l’employeur ou la personne morale souscriptrice et la mutuelle.II. - Opérations collectives obligatoires :La qualité d’adhérent à la mutuelle résulte de la signature d’un bulletin d’adhésion ou d’un contrat écrit souscrit par l’employeur ou la personne morale et la mutuelle et ce en application de dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles.

Article 8 - ADHÉSION : DATE D’EFFET ET RECONDUCTIONL’adhésion est annuelle. Pour les adhésions individuelles, la première période d’adhésion se termine au 31 décembre de l’année en cours. Elle se renouvelle ensuite d’année en année par tacite reconduction.Pour les adhésions collectives, la date d’échéance annuelle et les modalités de reconduction sont définies par le contrat.

Section 2 – Démission, radiation, exclusion

Article 9 - DÉMISSIONLa démission est donnée par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard deux mois avant la date d’échéance.Pour les membres participants adhérant à la mutuelle à titre individuel, elle peut également être donnée dans un délai de trois mois suivant la réalisation de l’un des événements définis par l’article L.221-17 du Code de la Mutualité et dans les conditions précisées par cet article et par le règlement mutualiste.La démission entraîne de plein droit la perte de la qualité de membre participant et d’ayant droit de la mutuelle.

Article 10 - RADIATIONSont radiés les membres participants qui n’ont pas payé leurs cotisations ou fractions de cotisations à leur date d’échéance et après l’envoi d’une mise en demeure, dans les conditions et délais définis par les articles L.221-7, L.221-8, L.221-17 et L.223-19 du Code de la Mutualité et précisés par le règlement mutualiste.

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Peuvent également être radiés les membres participants qui ne remplissent plus les conditions d’adhésion définies à l’article 5 ci-dessus ou qui ont changé de domicile, de profession, de situation ou de régime matrimonial, ou encore qui ont pris leur retraite ou cessé leurs activités professionnelles, à la condition supplémentaire que la garantie des risques proposée par la mutuelle soit en relation directe avec la situation antérieure et ne se retrouve pas dans la situation nouvelle.Les membres honoraires peuvent être radiés dès lors qu’ils n’ont pas acquitté leur cotisation dans un délai de trois mois suivant l’échéance.La radiation est, dans tous les cas, prononcée par le Conseil d’administration ou toute autre personne ayant reçu délégation de celui-ci. Il peut toutefois être sursis par le Conseil à l’application de cette mesure pour les membres qui prouvent que des circonstances indépendantes de leur volonté les ont empêchés de payer la cotisation.

Article 11 - EXCLUSIONPeuvent être exclus les membres participants qui, de mauvaise foi, ont fait des déclarations inexactes ou ont omis de communiquer des informations entraînant la nullité des garanties d’assurance accordées par la mutuelle, selon les modalités prévues par les articles L.221-14 et L.221-15 du Code de la Mutualité.Peuvent également être exclus les membres participants qui se rendent coupables de violences ou d’incivilités envers d’autres membres de la mutuelle, ses représentants ou les membres du personnel.De même, peuvent être exclus les membres participants et honoraires qui portent atteinte aux intérêts de la mutuelle.Le membre dont l’exclusion est proposée pour ces motifs est convoqué devant le Conseil d’administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S’il ne se présente pas au jour indiqué, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d’administration.

Article 12 - CONSÉQUENCES DE LA DÉMISSION, DE LA RADIATION ET DE L’EXCLUSIONLa démission, la radiation et l’exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées, sous réserve des dispositions des articles L.221-17 et L.221-10-1 du Code de la Mutualité.Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la démission, ni après la décision de radiation ou d’exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture du droit étaient antérieurement réunies.

TITRE IIADMINISTRATION DE LA MUTUELLE

CHAPITRE Ier

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE

Section 1 – Composition, élection

Article 13 - COMPOSITION DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALETous les membres participants et honoraires sont répartis en sections de vote. L’étendue et la composition des sections sont fixées par le Conseil d’administration.L’Assemblée générale est composée des délégués des sections de vote à jour de leurs cotisations.

Article 14 - ÉLECTION DES DÉLÉGUÉSLes membres participants et honoraires à jour de leurs cotisations élisent, sur la base des effectifs connus au 31 décembre de l’année précédente, un délégué par tranche de 3 500 membres participants au moins ou fraction d’au moins 2 000. Les délégués suppléants étant élus de la même façon.Toutefois, quand il existe des sections de vote spécifiques pour les adhérents des groupes d’entreprise, un même groupe d’entreprise ne pourra disposer de plus de deux délégués issus de la même section de vote.Les délégués sont élus pour 6 ans, et sont renouvelés par tiers tous les deux ans, parmi les membres participants de la mutuelle, âgés de 18 ans accomplis, à jour de leurs cotisations. Ils ne peuvent être salariés de la mutuelle. S’ils perdent leur qualité de membres, ils perdent par là-même celle de délégué.Les élections des délégués ont lieu par correspondance soit sous pli fermé, soit par voie électronique ou par tout autre moyen garantissant la sécurité et le secret des votes au scrutin de liste majoritaire à un tour et sans panachage.Chaque liste doit comporter un nombre de candidats titulaires équivalent à celui des délégués à élire. Elle doit également comporter un nombre de candidats suppléants au moins égal à la moitié de celui des délégués titulaires.Les candidats doivent obligatoirement appartenir à la section de vote dont ils sollicitent les suffrages. Pour être recevables, les listes doivent être complètes et avoir été déposées au siège de la mutuelle au plus tard le 31 janvier précédant la date des élections.Compte tenu du nombre important de membres participants et honoraires et de leur dispersion géographique et afin de permettre à chacun d’entre eux de participer à la vie de la Mutuelle, celle-ci est organisée en sections qui ont pour

STATUTS

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objet d’assurer un lien permanent entre les membres, les délégués élus et les salariés de la Mutuelle. Tous les membres participants et honoraires de la Mutuelle sont répartis en sections de vote.Lorsqu’une même personne morale, membre honoraire, a conclu un ou plusieurs contrat(s) collectif(s) et que les membres participants visés par ces différents contrats sont répartis sur des zones géographiques correspondant à des sections de vote différentes, elle est rattachée à la section de vote du lieu de son siège social.Chaque délégué présent ou représenté dispose d’une seule voix à l’Assemblée générale.

Article 15 - VACANCEEn cas de vacance en cours de mandat par décès, démission, ou pour toute autre cause, d’un délégué de section, celui-ci est remplacé par le délégué suppléant figurant sur la même liste et dans l’ordre de cette liste.

Article 15-1 - PROCURATIONChaque délégué présent ou représenté dispose d’une seule voix à l’Assemblée générale.En cas d’impossibilité d’assister à l’Assemblée générale, tout délégué peut s’y faire représenter par un autre délégué. La procuration est signée par le mandant qui indique ses nom, prénoms et domicile.Le mandat donné pour une assemblée vaut pour les assemblées successives convoquées avec le même ordre du jour.Un même délégué ne peut disposer de plus de trois mandats.

Section 2 – Réunions de l’Assemblée générale

Article 16 - CONVOCATION ANNUELLE OBLIGATOIRELe président du Conseil d’administration convoque l’Assemblée générale.Il la réunit au moins une fois par an.À défaut de réunion de l’Assemblée générale annuelle, le président du Tribunal de Grande Instance statuant en référé peut, à la demande de tout membre de la mutuelle, enjoindre sous astreinte aux membres du Conseil d’administration de convoquer cette assemblée ou désigner un mandataire chargé de procéder à cette convocation.

Article 17 - AUTRES CONVOCATIONSL’Assemblée générale peut également être convoquée, à tout moment, par les personnes et dans les conditions prévues par l’article L.114-8 du Code de la Mutualité, en particulier :- par la majorité des administrateurs composant le Conseil,- par les commissaires aux comptes,- par l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, d’office ou à la demande d’un membre participant ;- par un administrateur provisoire nommé par l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, à la demande d’un ou

plusieurs membres participants,- par les liquidateurs,- à défaut, selon les modalités définies au dernier alinéa de l’article 16 ci-dessus.

Article 18 - MODALITÉS DE CONVOCATION DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALEL’Assemblée générale doit être convoquée quinze jours au moins avant la date de sa réunion. La convocation est faite par lettre ordinaire adressée à chaque délégué ou selon toute autre modalité prévue par la législation en vigueur.Lorsqu’une assemblée n’a pu délibérer, faute de réunir le quorum requis, une seconde assemblée peut être convoquée dans les délais mentionnés au Code de la Mutualité dans les mêmes formes que la première. La convocation de cette seconde assemblée reproduit la date et l’ordre du jour de la première.La convocation de cette seconde assemblée reproduit l’ordre du jour de la première convocation.

Article 19 - ORDRE DU JOURL’ordre du jour des assemblées générales est fixé par le président du Conseil d’administration et, plus généralement, par l’auteur de la convocation. Il doit être joint aux convocations. Toutefois, tout projet de résolution dont l’inscription à l’ordre du jour est demandé par le quart au moins des membres de l’Assemblée générale, est obligatoirement soumis à l’Assemblée générale.Cette demande doit être adressée au moins 5 jours avant la date de l’Assemblée générale par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Article 20 - MODALITÉS DE VOTE DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALEI. - Lorsqu’elle se prononce sur la modification des statuts, les activités exercées, les montants ou taux de cotisation des opérations individuelles mentionnées au II de l’article L. 221-2, la délégation de pouvoir prévue à l’article L. 114-11, les prestations offertes dans le cadre des opérations individuelles mentionnées au II de l’article L. 221-2, le transfert de portefeuille, les principes directeurs en matière de réassurance, les règles générales en matière d’opérations collectives, la fusion, la scission, la dissolution ou la création d’une mutuelle ou d’une union, l’adhésion ou le retrait d’une SGAM ou

STATUTS

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UMG, l’Assemblée générale ne délibère valablement que si le nombre de ses membres présents, représentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondance dans les conditions prévues par l’article L. 114-13, est au moins égal à la moitié du total des membres.Si, lors de la première convocation, l’Assemblée générale n’a pas réuni le quorum fixé à l’alinéa précédent, une seconde Assemblée générale peut être convoquée qui délibère valablement si le nombre de ses membres présents, représentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondance dans les conditions prévues par l’article L. 114-13, représente au moins le quart du total des membres.Les décisions sont adoptées à la majorité des deux tiers des suffrages exprimés.

Article 21 - DISSOLUTION VOLONTAIRE ET LIQUIDATIONEn dehors des cas prévus par les lois et règlements en vigueur, la dissolution de la mutuelle est prononcée par l’Assemblée générale dans les conditions fixées à l’article 20-II ci-dessus.L’Assemblée générale désigne un ou plusieurs liquidateurs qui peuvent être pris parmi les membres du Conseil d’administration. Ils disposent des pouvoirs les plus étendus pour réaliser l’actif et acquitter le passif, sous réserve des pouvoirs dévolus par les statuts et par la loi à l’Assemblée générale.La nomination des liquidateurs met fin aux pouvoirs du Conseil d’administration.L’Assemblée générale approuve les comptes de la liquidation et donne décharge aux liquidateurs.Le produit net de la liquidation est dévolu, par délibération de l’Assemblée générale, à une ou plusieurs autres mutuelles ou unions, au Fonds national de solidarité et d’action mutualistes, ou encore, au Fonds de garantie mentionné à l’article L.431-1 du Code de la Mutualité.

Section 3 – Attributions de l’Assemblée générale

Article 22 - COMPÉTENCES DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALEI. - L’Assemblée générale ne délibère valablement que sur les questions inscrites à l’ordre du jour.Elle peut cependant, à tout moment, même si ces questions ne sont pas inscrites à l’ordre du jour, révoquer et remplacer les administrateurs et prendre les mesures visant à sauvegarder l’équilibre financier de la mutuelle et à respecter les règles prudentielles prévues par le Code de la Mutualité.Elle élit et révoque les membres du Conseil d’administration.Elle désigne le ou les commissaires aux comptes et leurs suppléants.II. - L’Assemblée générale se prononce obligatoirement sur :1° - les modifications des statuts,2° - les activités exercées,3° - les montants ou les taux de cotisations, les prestations offertes ainsi que le contenu du règlement mutualiste défini

par l’article L.114-1, 5e alinéa du Code de la Mutualité,4° - l’adhésion à tout type d’union ou fédération régie par le Code de la Mutualité, l’adhésion à une société de

groupe d’assurance mutuelle (SGAM) régie par le Code des Assurances ainsi que la conclusion d’une convention d’affiliation à celle-ci, le retrait de tout type d’union ou fédération régie par le Code de la Mutualité, le retrait d’une société de groupe d’assurance mutuelle (SGAM) régie par le Code des Assurances ainsi que la résiliation de la convention d’affiliation à celle-ci, la conclusion et la résiliation d’une convention de substitution, la fusion avec une autre mutuelle, la scission ou la dissolution de la mutuelle, la création ou la participation à la création d’une autre mutuelle ou de tout type d’union ou fédération régie par le Code de la Mutualité.

5° - les règles générales auxquelles doivent obéir les opérations de cession en réassurance,6° - l’émission des titres participatifs, de titres subordonnés et d’obligations dans les conditions fixées aux articles L.114-

44 et L.114-45 du Code de la Mutualité, ou encore de certificats mutualistes dans les conditions de l’article 221-10, 221-20 et R114-10 du Code de la mutualité ;

7° - le transfert de tout ou partie du portefeuille de garanties, que la mutuelle soit cédante ou cessionnaire,8° - le rapport de gestion et les comptes annuels présentés par le Conseil d’administration et les documents, états et

tableaux qui s’y rattachent,9° - les comptes combinés ou consolidés de l’exercice ainsi que sur le rapport de gestion du groupe,10° - le rapport spécial du commissaire aux comptes sur les conventions réglementées, mentionnées à l’article L.114-32

du Code de la Mutualité,11° - le rapport du Conseil d’administration relatif aux transferts financiers opérés entre les mutuelles ou unions régies

par les Livres II et III du Code de la Mutualité auquel est joint le rapport du commissaire aux comptes prévu à l’article L.114-39 du même code,

STATUTS

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12° - la dévolution de l’excédent de l’actif net sur le passif en cas de dissolution de la mutuelle, prononcée conformément aux dispositions statutaires,

13° - les délégations de pouvoir prévues à l’article 24 des présents statuts,14° - les apports faits aux mutuelles et aux unions créées en vertu des articles L.111-3 et L.111-4 du Code de la

Mutualité,15° - toute question relevant de sa compétence en application des dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

Article 23 - FORCE EXÉCUTOIRE DES DÉCISIONS DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALELes décisions régulièrement prises par l’Assemblée générale s’imposent à la mutuelle et à ses membres adhérents sous réserve de leur conformité à l’objet de la mutuelle et au Code de la Mutualité.Les modifications des montants ou des taux de cotisations ainsi que des prestations sont applicables dès qu’elles ont été notifiées aux adhérents dans les conditions prévues au règlement mutualiste.

Article 24 - DÉLÉGATION DE POUVOIR DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALEL’Assemblée générale peut déléguer tout ou partie de ses pouvoirs de détermination des montants, des taux de cotisations et de prestations au Conseil d’administration.Cette délégation n’est valable que pour un an.

CHAPITRE IICONSEIL D’ADMINISTRATION

Section 1 – Composition, élections

Article 25 - COMPOSITIONLa mutuelle est administrée par un Conseil d’administration composé de 24 à 30 administrateurs.Le Conseil d’administration est composé pour les deux tiers au moins de membres participants.Il ne peut être composé pour plus de la moitié d’administrateurs exerçant des fonctions d’administrateurs, de dirigeant ou d’associés dans une personne morale de droit privé à but lucratif appartenant au même groupe au sens de l’article L.212-7 du Code de la Mutualité.Les administrateurs ne peuvent appartenir simultanément à plus de cinq conseils d’administration de mutuelles, unions et fédérations. Toutefois, dans le décompte des mandats, ne sont pas pris en compte ceux détenus dans les mutuelles ou unions créées en application des articles L.111-3 et L.111-4 du Code de la Mutualité, ni ceux détenus dans les fédérations définies à l’article L.111-5 du Code de la Mutualité et les unions qui ne relèvent ni du Livre II ni du Livre III, investies d’une mission spécifique d’animation ou de représentation.Les administrateurs sont tenus de faire connaître à la mutuelle les sanctions, même non définitives, qui viendraient à être prononcées contre eux pour l’un des faits visés à l’article L. 114-21 du Code de la mutualité.

Article 26 - PRÉSENTATION DES CANDIDATURESLes déclarations des candidatures aux fonctions d’administrateur doivent être adressées au siège de la mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception reçue dix jours francs au moins avant la date de l’Assemblée générale.

Article 27 - CONDITIONS D’ÉLIGIBILITÉ - LIMITE D’ÂGEPour être éligibles au Conseil d’administration, les membres doivent :- être à jour de leurs cotisations,- être âgés de 18 ans révolus,- ne pas avoir exercé de fonctions de salariés au sein de la mutuelle au cours des trois années précédant l’élection,- n’avoir fait l’objet d’aucune condamnation dans les conditions énumérées à l’article L.114-21 du Code de la Mutualité.Le nombre des membres du Conseil d’administration ayant dépassé la limite d’âge fixée à 70 ans ne peut excéder le tiers des membres du Conseil d’administration.Le dépassement de la part maximale que peuvent représenter les administrateurs ayant dépassé la limite d’âge entraîne la démission d’office de l’administrateur le plus âgé. Lorsqu’il trouve son origine dans l’élection d’un nouvel administrateur, ce dépassement entraîne la démission d’office de l’administrateur nouvellement élu.

Article 28 - MODALITÉS DE L’ÉLECTIONSous réserve des dispositions inscrites aux présents statuts et dans le respect des dispositions légales et réglementaires, les membres du Conseil d’administration sont élus à bulletin secret par l’ensemble des membres de l’Assemblée générale au scrutin uninominal majoritaire à 1 tour.En cas d’égalité de voix, l’élection est acquise au candidat le plus âgé.

STATUTS

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Article 29 - DURÉE DU MANDATLes membres du Conseil d’administration sont élus pour une durée de six ans. La durée de leur fonction expire à l’issue de l’Assemblée générale qui vote le renouvellement ou le remplacement des administrateurs, tenue dans l’année au cours de laquelle expire leur mandat.Les membres du Conseil d’administration cessent leurs fonctions et sont déclarés démissionnaires d’office par le Conseil d’administration :- lorsqu’ils perdent la qualité de membre participant ou de membre honoraire de la mutuelle,- lorsqu’ils sont atteints par la limite d’âge, dans les conditions mentionnées à l’article 27,- à défaut d’avoir présenté leur démission dans les conditions précisées à l’article L.114-23 du Code de la Mutualité

lorsqu’ils appartiennent à plus de cinq conseils d’administration de mutuelles, unions ou fédérations et que leur mandat d’administrateur au sein de la mutuelle est le plus récent,

- trois mois après qu’une décision de justice définitive les a condamnés pour l’un des faits visés à l’article L.114-21 du Code de la Mutualité,

- en cas d’absence, sans motif valable, à trois séances consécutives.

Article 30 - RENOUVELLEMENT DU CONSEIL D’ADMINISTRATIONLe renouvellement du Conseil a lieu par tiers tous les deux ans.Les membres sortants sont rééligibles dans les conditions fixées à l’article 27.Lors de la constitution initiale du Conseil d’administration et en cas de renouvellement complet, le Conseil procède par voie de tirage au sort pour déterminer l’ordre dans lequel ses membres seront soumis à réélection.

Article 31 - VACANCEEn cas de vacance en cours de mandat par décès, démission ou toute autre cause, d’un siège d’administrateur, il est pourvu provisoirement par le Conseil à la nomination d’un administrateur au siège devenu vacant, sous réserve de sa ratification par l’Assemblée générale ; si la nomination faite par le Conseil d’administration n’était pas ratifiée par l’Assemblée générale, les délibérations prises avec la participation de cet administrateur et les actes qu’il aurait accomplis n’en seraient pas moins valables.L’administrateur ainsi désigné achève le mandat de son prédécesseur.Dans le cas où le nombre d’administrateurs est inférieur à dix du fait d’une ou plusieurs vacances, le président convoque l’Assemblée générale afin de pourvoir à l’élection de nouveaux administrateurs et de compléter ainsi l’effectif du Conseil.

Section 2 – Réunions du Conseil d’administration

Article 32 - RÉUNIONSLe Conseil se réunit sur convocation du président et au moins trois fois par an.Le président du Conseil d’administration établit l’ordre du jour du Conseil.

Article 33 - REPRÉSENTATION DES SALARIÉS AU CONSEIL D’ADMINISTRATIONDeux représentants des salariés de la mutuelle assistent avec voix consultative aux réunions du Conseil d’administration. Ils sont choisis l’un dans le Collège Cadres, l’autre dans le Collège Employés.Ils sont élus pour deux ans par les salariés permanents de la mutuelle ayant plus de six mois d’ancienneté. L’élection a lieu par collègeSont éligibles les salariés ayant au moins trois ans d’ancienneté à la mutuelle (ou, lors des premiers mandats, dans une des mutuelles à la base du regroupement ayant formé la mutuelle).Le vote est organisé par la mutuelle sur appel à candidature libre.L’élection a lieu à bulletin secret, au scrutin uninominal à un tour.Si les candidats obtiennent le même nombre de voix, l’élection est acquise au salarié ayant le plus d’ancienneté dans la mutuelle.À défaut de candidat, il est dressé un procès-verbal de carence.Les salariés ainsi élus perdent le droit d’assister aux réunions du Conseil d’administration dès qu’ils cessent d’appartenir au personnel salarié de la mutuelle.

Article 34 - DÉLIBÉRATIONS DU CONSEIL D’ADMINISTRATIONLe Conseil d’administration ne délibère valablement que si la moitié au moins de ses membres est présente. Les décisions sont prises à la majorité des membres présents.Les membres du Conseil ne peuvent ni se faire représenter ni voter par correspondance.Il est établi un procès-verbal de chaque réunion qui est approuvé par le Conseil d’administration lors de la séance suivante.Les administrateurs et les représentants des salariés sont tenus à une obligation de discrétion s’opposant à la divulgation de renseignements confidentiels.

STATUTS

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Section 3 – Attributions du Conseil d’administration

Article 35 - COMPÉTENCES DU CONSEIL D’ADMINISTRATIONLe Conseil d’administration détermine les orientations de la mutuelle et veille à leur application.Le Conseil d’administration opère les vérifications et contrôles qu’il juge opportuns et se saisit de toute question intéressant la bonne marche de la mutuelle.À cette fin, il est éclairé par un comité d’audit dont la composition et les missions sont définies aux articles L 823-19 du code de commerce et L 114-17-1 du code de la Mutualité.Plus généralement, il veille à accomplir toutes les missions qui lui sont spécialement confiées par la loi ou la réglementation applicable aux mutuelles.À la clôture de chaque exercice, le Conseil d’Administration arrête les comptes annuels et établit un rapport de gestion qu’il présente à l’Assemblée générale conformément aux dispositions de l’article L. 114-17 du Code de la mutualité.Le Conseil d’administration nomme, sur proposition du Président du Conseil d’Administration, le dirigeant opérationnel, qui ne peut être un administrateur.Il est mis fin aux fonctions du dirigeant opérationnel suivant la même procédure.Le Conseil d’administration approuve les éléments du contrat de travail du dirigeant opérationnel et fixe les conditions dans lesquelles il lui délègue les pouvoirs nécessaires à la direction effective de la mutuelle.Le dirigeant opérationnel exerce ses fonctions sous le contrôle du Conseil d’Administration et dans le cadre des orientations arrêtées par celui-ci conformément aux dispositions de l’article L. 114-17. Il assiste à toutes les réunions du Conseil d’Administration.Le Conseil d’administration désigne, au sein de la mutuelle ou, le cas échéant, au sein du Groupe au sens de l’article L. 356-1 du Code des assurances, la personne responsable de chacune des fonctions clés mentionnées à l’article L. 211-12 du code de la mutualité.Le Conseil d’administration approuve les procédures définissant les conditions selon lesquelles les responsables de ces fonctions peuvent l’informer, directement et de leur propre initiative, lorsque surviennent des événements de nature à le justifier. Le Conseil d’administration approuve les politiques écrites mentionnées à l’article L. 211-12 du Code de la mutualité au moins une fois par an.

Article 36 - DÉLÉGATIONS D’ATTRIBUTIONS PAR LE CONSEIL D’ADMINISTRATIONLe Conseil peut confier l’exécution de certaines tâches qui lui incombent, sous sa responsabilité et son contrôle, soit au bureau, soit au président, soit à un ou plusieurs administrateurs, soit à une ou plusieurs commissions, au directeur et aux salariés dans le cadre des textes législatifs et réglementaires.

Section 4 – Statut des administrateurs

Article 37 - INDEMNITÉS VERSÉES AUX ADMINISTRATEURS ET REMBOURSEMENT DE FRAISLes fonctions d’administrateur sont gratuites.Cependant, la mutuelle peut verser aux administrateurs auxquels des attributions permanentes ont été confiées, des indemnités dans les limites et sous les réserves prévues aux articles L.114-26 à L.114-28 du Code de la Mutualité.La mutuelle rembourse aux administrateurs les frais de déplacement et de séjour et de garde d’enfants dans les conditions déterminées par le Code de la Mutualité.

Article 38 - SITUATION ET COMPORTEMENTS INTERDITS AUX ADMINISTRATEURSIl est interdit aux administrateurs ainsi qu’à leurs conjoints, descendants, ascendants et toute personne interposée, de contracter sous quelque forme que ce soit des emprunts auprès de la mutuelle ou de se faire consentir par celle-ci un découvert, en compte courant ou autrement, ainsi que de faire cautionner ou avaliser par elle leurs engagements envers les tiers, sous réserve des dispositions de l’article L.114-37 alinéa 2 du Code de la Mutualité.De même, toute convention intervenant, d’une part, entre la mutuelle, l’organisme auquel elle a éventuellement délégué sa gestion ou une personne morale appartenant au même groupe que la mutuelle au sens de l’article L.212-7 du Code de la Mutualité, d’autre part, l’un de ses administrateurs, et toute convention intervenant entre la mutuelle et une personne morale dans laquelle un administrateur est directement ou indirectement intéressé, sont soumises aux procédures spéciales définies aux articles L.114-32 à L.114-34 du Code de la Mutualité, à moins qu’elles ne portent sur des opérations courantes et qu’elles soient conclues à des conditions normales, selon les exigences de l’article L.114-33 du même Code.

STATUTS

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CHAPITRE IIIPRÉSIDENT DU CONSEIL D’ADMINISTRATION ET BUREAU

Section 1 – Élection et missions du président

Article 39 - ÉLECTIONLe Conseil d’administration élit parmi ses membres un président qui est élu en qualité de personne physique.Cette élection a lieu lors de la première réunion qui suit l’Assemblée générale ayant procédé au renouvellement du Conseil.Par dérogation, l’Assemblée générale peut procéder directement à l’élection du Président.Le président est élu à bulletin secret. En cas d’égalité des voix, l’élection est acquise au candidat le plus âgé.Le président est élu pour une durée de deux ans qui ne peut excéder celle de son mandat d’administrateur. Il est rééligible.Le président du Conseil d’administration ne peut exercer simultanément, en plus de son mandat de président, que quatre mandats d’administrateur dont au plus deux mandats de président du Conseil d’administration d’une fédération, d’une union ou d’une mutuelle.Dans le décompte des mandats de président, ne sont pas pris en compte ceux détenus dans les mutuelles et unions créées en application des articles L.111-3 et L.111-4 du Code de la Mutualité, ni ceux détenus dans les fédérations définies à l’article L.111-5 du Code de la Mutualité et les unions qui ne relèvent ni du Livre II ni du Livre III, investies d’une mission spécifique d’animation ou de représentation.

Article 40 - VACANCEEn cas de décès, de démission ou de perte de la qualité d’adhérent du président, il est pourvu à son remplacement par le Conseil d’administration qui procède à une nouvelle élection. Le Conseil est convoqué immédiatement à cet effet par le vice-président ou à défaut par l’administrateur le plus âgé. Dans l’intervalle, les fonctions de président sont remplies par le vice-président ou à défaut par l’administrateur le plus âgé.

Article 41 - MISSIONSLe président représente la mutuelle en justice, tant pour décider d’agir pour elle que pour la défendre. Il représente également la mutuelle dans tous les actes de la vie civile.Le président organise et dirige les travaux du Conseil d’administration dont il rend compte à l’Assemblée générale. Il veille au bon fonctionnement des organes de la mutuelle et s’assure en particulier que les administrateurs sont en mesure de remplir les attributions qui leur sont confiées.Le président convoque le Conseil d’administration et en établit l’ordre du jour.Il donne avis, au commissaire aux comptes, de toutes les conventions relevant de la procédure spéciale prévue à l’article L.114-32 du Code de la Mutualité.Il communique aux commissaires aux comptes la liste et l’objet de toutes les conventions portant sur des opérations courantes.Il engage les recettes et les dépenses.Le président peut, sous sa responsabilité et son contrôle et avec l’autorisation du Conseil d’administration, confier au directeur de la mutuelle ou à des salariés l’exécution de certaines tâches qui lui incombent et leur déléguer sa signature pour des objets nettement déterminés.

Section 2 – Composition, élection et missions du bureau

Article 42 - COMPOSITION ET MISSIONLe bureau est composé de la façon suivante :- le président du Conseil d’administration,- le vice-président,- le secrétaire,- le trésorier,- deux à quatre conseillers, choisis parmi les membres du Conseil d’administration et disposant de compétences particulières propres à éclairer le bureau.Le Bureau prépare les réunions du Conseil d’Administration.

Article 43 - ÉLECTIONLes membres du bureau sont élus à bulletin secret pour deux ans par le Conseil d’administration en son sein au cours de la première réunion qui suit l’Assemblée générale ayant procédé au renouvellement du Conseil d’administration.Cette élection s’effectue dans les mêmes conditions que celle du président.Les membres du bureau peuvent être révoqués à tout moment par le Conseil d’administration.

STATUTS

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En cas de vacance, et pour quelque cause que ce soit, le Conseil d’administration pourvoit au remplacement du poste vacant. L’administrateur ainsi élu au bureau achève le mandat de celui qu’il remplace.

Article 44 - VICE-PRÉSIDENTLe vice-président seconde le président qu’il supplée en cas d’empêchement avec les mêmes pouvoirs dans toutes ses fonctions.

Article 45 - SECRÉTAIRELe secrétaire s’assure que le Conseil d’Administration valide l’ensemble des procès-verbaux des réunions statutaires.Il présente à l’Assemblée générale les modifications statutaires proposées par le Conseil d’Administration.

Article 46 - TRÉSORIERLe trésorier présente à l’Assemblée générale le rapport de gestion adopté par le Conseil d’Administration.

CHAPITRE IVGOUVERNANCE DE LA MUTUELLE

Article 47 - DIRECTION EFFECTIVE DE LA MUTUELLELe Président du Conseil d’Administration et le dirigeant opérationnel dirigent effectivement la mutuelle.Le Conseil d’Administration peut également, sur proposition de son Président, désigner comme dirigeant effectif une ou plusieurs personnes physiques qui ne sont pas mentionnées à l’alinéa précédent.Ces personnes doivent disposer d’un domaine de compétence et de pouvoirs suffisamment larges sur les activités et les risques de la mutuelle, faire preuve d’une disponibilité suffisante au sein de la mutuelle pour exercer ce rôle et être impliquées dans les décisions ayant un impact important sur la mutuelle, notamment en matière de stratégie, de budget ou de questions financières.Sur proposition de son Président, le Conseil d’administration peut leur retirer cette fonction.Le Conseil d’Administration définit les cas dans lesquels les dirigeants effectifs sont absents ou empêchés de manière à garantir la continuité de la direction effective de la mutuelle.

Article 48 - DIRIGEANT OPÉRATIONNEL DE LA MUTUELLELe Conseil d’Administration nomme, sur proposition de son Président, en dehors des administrateurs, un dirigeant opérationnel devant posséder l’honorabilité, la compétence et l’expérience nécessaire à ses fonctions.Sur proposition du Président, le Conseil d’administration peut lui retirer cette fonction.Le Directeur Général est le dirigeant opérationnel de la mutuelle. Il exerce ses fonctions sous le contrôle du Conseil d’Administration et dans le cadre des orientations arrêtées par celui-ci conformément aux dispositions de l’article L.114-17 du Code de la Mutualité.Il assiste à toutes les réunions du Conseil d’administration.Le dirigeant opérationnel exerce ses pouvoirs dans la limite de l’objet de la mutuelle et de la délégation de pouvoirs reçue du Conseil d’administration.

CHAPITRE VORGANISATION FINANCIÈRE

Produits et charges

Article 49 - PRODUITSLes produits de la mutuelle comprennent :1° les cotisations des membres participants et des membres honoraires,2° les produits résultant de l’activité de la mutuelle,3° plus généralement, tous autres produits non interdits par la loi.

Article 50 - CHARGESLes charges comprennent :1° les diverses prestations servies aux membres participants et bénéficiaires,2° les dépenses nécessitées par l’activité de la mutuelle,3° les versements faits aux unions et fédérations,4° la participation aux dépenses de fonctionnement des comités départementaux de coordination,5° les cotisations versées au fonds de garantie,6° les cotisations versées au système de garantie prévu à l’article L.111-5 du Code de la Mutualité,7° plus généralement, toutes autres charges non interdites par la loi.

STATUTS

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STATUTS

Article 51 - VÉRIFICATIONS PRÉALABLESLes charges de la mutuelle sont engagées par le président et payées par le trésorier ou par les personnes habilitées dans les conditions prévues aux articles 41 et 47 des présents statuts.Le responsable de la mise en paiement s’assure préalablement de la régularité des opérations et notamment de leur conformité avec les décisions des instances délibératives de la mutuelle.

Article 52 - APPORTS ET TRANSFERTS FINANCIERSEn cas de création de mutuelles définies à l’article L.111-3 ou d’unions définies à l’article L.111-4 du Code de la Mutualité, la mutuelle peut opérer des apports et des transferts financiers au profit de la mutuelle ou de l’union créée, dans les conditions prévues à ces articles.

Article 53 - MONTANT DU FONDS D’ÉTABLISSEMENTLe fonds d’établissement est fixé au minimum légal.

Article 54 - SYSTÈME DE GARANTIELa mutuelle adhère au système de garantie créé à l’initiative de la Fédération nationale de la Mutualité française.

Article 55 - COMMISSAIRES AUX COMPTESL’Assemblée générale nomme pour six ans un ou plusieurs commissaire(s) aux comptes titulaire(s) et un ou plusieurs commissaire(s) aux comptes suppléant(s) choisis sur la liste mentionnée à l’article L.822-1 du Code de Commerce.Le mandat des commissaires aux comptes prend fin après la réunion de l’Assemblée générale qui statue sur les comptes du 6e exercice suivant leur désignation.

Article 56 - EXERCICE SOCIALL’exercice social commence le 1er janvier et se termine le 31 décembre de chaque année.

TITRE IIIDISPOSITIONS DIVERSES

Article 57 - INFORMATION DES ADHÉRENTSChaque adhérent dispose des statuts et du règlement mutualiste dans son espace adhérent sur le site internet de la mutuelle et peut en recevoir gratuitement un exemplaire sur simple demande. Les modifications apportées à ces documents par l’Assemblée générale sont portées à sa connaissance par courrier en version imprimée ou électronique, sur le site internet ou encore dans le journal de la mutuelle en version imprimée ou électronique, auquel tout membre participant est abonné.Chaque adhérent est informé :- des services et établissements d’action sociale auxquels il peut avoir accès,- des organismes auxquels la mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui en découlent.

Article 58 - CONTRÔLEL’autorité chargée du contrôle de la mutuelle est l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) située 61 rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 9.

Article 59 - COMMISSION D’ENTRAIDE MUTUALISTELa mutuelle peut allouer aux adhérents victimes de circonstances particulières telles que maladie, accident, blessures ou décès, des prestations exceptionnelles autres que celles figurant aux règlements mutualistes. De même, la mutuelle peut prendre en charge tout ou partie des cotisations dues par les adhérents en difficulté.Les secours ainsi attribués sont prélevés sur les fonds disponibles dans une limite fixée chaque année par l’Assemblée générale.Ils sont attribués sur décision d’une commission d’entraide mutualiste désignée par le Conseil d’administration à cet effet.

Article 60 - INFORMATIQUE ET LIBERTÉSConformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le membre participant et ses ayants droit ainsi que toute personne objet d’une gestion pour compte de tiers, peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant sur tout fichier à l’usage de la mutuelle. Ils peuvent également, pour des motifs légitimes, s’opposer au traitement de données les concernant.Pour exercer ce droit et pour s’opposer sans frais à l’utilisation à des fins de prospection commerciale de ces informations, il suffit de s’adresser au siège social la mutuelle.Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Les informations détenues dans le cadre de gestion pour compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l’auraient été si la gestion avait été effectuée directement par le mandant.

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Statuts approuvés par l’Assemblée générale du 19 octobre 2002, modifiés par l’Assemblée générale des 17 juin et 2 novembre 2016.

Il est rappelé en outre que l’ensemble des informations transmises par le membre participant, de même que celles recueillies ultérieurement, pourront être utilisées par la mutuelle pour la lutte contre les fraudes et le respect de ses obligations légales et réglementaires, notamment en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme.

Article 61 - ÉCHANGES DE DONNÉES INFORMATISÉESLe membre participant et ses ayants droit ainsi que toute personne objet d’une gestion pour compte de tiers sont référencés dans les fichiers de l’assurance maladie obligatoire et peuvent bénéficier des traitements d’échanges informatisés entre la mutuelle et leur caisse d’assurance maladie obligatoire dans le cadre des conventions passées entre ces deux organismes.Les membres participants ont la possibilité, conformément à la législation en vigueur, de renoncer aux échanges entre la mutuelle et leur régime d’assurance maladie obligatoire, en exprimant leur refus au moyen d’une lettre adressée à la mutuelle.

Article 62 - RÉCLAMATIONS - MÉDIATIONEn cas de réclamation, le membre participant peut s’adresser à la mutuelle par tout moyen de son choix : courrier, téléphone, site internet, visite en agence.Si, au terme du traitement d’une réclamation, la réponse apportée par la mutuelle ne le satisfait pas, et en l’absence de saisine des tribunaux, le membre participant peut saisir le médiateur de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) :Le médiateur de la Médiation Fédérale Mutualiste255 rue Vaugirard - 75719 PARIS CEDEX 15E-mail : [email protected]

STATUTS

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RÈGLEMENT MUTUALISTE

CHAPITRE IDISPOSITIONS GÉNÉRALES

Article 1 - OBJET ET MODIFICATION DU RÈGLEMENTLe présent règlement, établi par la mutuelle OCIANE, conformément au Code de la Mutualité et à l’article 4 des statuts, a pour objet de définir le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant ou honoraire et la mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations.Le présent règlement est adopté par l’Assemblée générale sur proposition du Conseil d’administration.

Article 2 - DÉFINITIONSDélai de stage : période pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS) : tarif forfaitaire fixé par voie conventionnelle ou réglementaire pour les actes pratiqués par les professionnels de santé et servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale.Ticket modérateur : fraction de dépense de frais de soins laissée à la charge de l’adhérent et correspondant à la différence entre le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale et le remboursement de celle-ci.Forfait journalier hospitalier : montant journalier non pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie dans le cadre d’une hospitalisation.Tiers payant : paiement direct, total ou partiel par la mutuelle des frais médicaux ou d’hospitalisation laissés à la charge de l’adhérent.

CHAPITRE IIADHÉSIONS ET COTISATIONS

Article 3 - FORMALITÉS D’ADHÉSIONLes membres participants peuvent faire bénéficier des prestations et services de la mutuelle les membres de leur famille tels que définis à l’article 5 des statuts.Pour les nouveaux adhérents, l’âge retenu pour la notion d’enfant à charge est celui à la date de la demande d’adhésion.Toute adhésion à la mutuelle est subordonnée à l’établissement d’un bulletin d’adhésion où figurent notamment :- Nom et prénoms- Situation de famille (la mutuelle se réserve le droit de demander la production des pièces justificatives)- Âge- Adresse- Activité professionnelle- Régime obligatoire de Sécurité sociale (numéro de Sécurité sociale et centre de paiement)- Liste des bénéficiaires accompagnée des documents attestant de leur situation : •étudiant :certificatdescolarité •demandeurd’emploi :attestationANPE,notificationASSEDIC •apprenti :contratd’apprentissage •handicapé :cartedehandicapéadulte •100 %SS :justificatifSécuritésociale •contratprécaire :copieducontrat- Choix de la garantie complémentaire santé- Périodicité choisie pour le paiement des cotisations- Mode de paiement des cotisations (si le paiement est effectué par prélèvement ou par titre interbancaire de paiement,

il sera demandé un relevé d’identité bancaire et une autorisation de prélèvement automatique)- Et le cas échéant, doivent être fournis également : •uneattestationd’attributiondelaCMU, •uncertificatdemutation.

Article 4 - DATE D’EFFET DE L’ADHÉSIONLa date d’effet de l’adhésion résulte du choix exprimé par l’adhérent par écrit parmi les possibilités suivantes :- le premier jour du mois suivant la réception du bulletin d’adhésion,- le premier jour de l’un des prochains mois suivant la réception du bulletin d’adhésion,- éventuellement, le lendemain du jour de la réception du bulletin d’adhésion, à 0 heure. Il est expressément précisé que

pour tout mois commencé, la cotisation est due pour le mois entier.

Article 4.1 - Vente à distance : délai de rétractationLes dispositions suivantes concernent les adhésions “en ligne” sur le site Internet d’Ociane et celles effectuées par téléphone.

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En application de l’article L.221-18 du Code de la mutualité, l’adhérent peut renoncer à son adhésion pendant un délai de 14 jours à compter de la date de son adhésion.Pour exercer ce droit à renonciation, l’adhérent doit écrire à l’adresse suivante : Mutuelle Ociane - 8 terrasse du Front-du-Médoc - 33054 Bordeaux Cedex.

Article 5 - STAGESLorsqu’elles sont souscrites indépendamment du contrat santé ou postérieurement à celui-ci, les garanties Indemnités Journalières Hospitalisation et Chambre Particulière sont soumises à l’application d’un stage dont la durée est fixée à trois mois.

Article 6 - MODIFICATIONS EN COURS D’ADHÉSION

Article 6.1 - Modification de la situation de l’adhérentToute modification en cours de contrat de la situation du membre participant ou de sa famille telle que figurant sur le bulletin d’adhésion doit être signalée immédiatement.

Article 6.2 - Changement de garantie en cours d’adhésionLe changement du niveau de garantie est possible après une durée minimale de 12 mois dans la garantie en cours. Le changement prend effet au 1er janvier de l’année suivant la demande.Toutefois, le changement du niveau de garanties est possible à effet du premier jour du mois suivant la demande, sur présentation de justificatifs, dans les cas suivants :- Changement de situation de famille de l’adhérent (mariage, divorce, naissance ou adoption d’un enfant, concubinage,

PACS, décès)- Changement de zone tarifaire.

Article 7 - DEMISSION, RADIATION, EXCLUSION, DECESLa démission, la radiation ou l’exclusion du membre participant entraîne de fait celles des membres de sa famille tels que définis à l’article 5 des statuts, sauf demande particulière dûment formulée.La démission est adressée sous pli recommandé à la mutuelle au moins deux mois avant l’échéance annuelle, soit avant le 1er novembre de l’année en cours. Passé ce délai, la démission ne prendra effet qu’au 31 décembre de l’année suivante et les cotisations seront dues jusqu’à cette date.Dans le cas de décès, la radiation intervient au 1er jour du mois suivant la date du décès, les cotisations n’étant dues que jusqu’à cette date.

Article 8 - COTISATIONSLes membres participants s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle, pour eux-mêmes et les membres de leur famille bénéficiaires. Celle-ci est affectée à la couverture des prestations garanties par la mutuelle. Cette cotisation peut être revalorisée en cours d’année.Le paiement de cette cotisation peut être fractionné au semestre, au trimestre ou au mois. Toutefois le paiement trimestriel ou mensuel ne pourra se faire que par prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal.Le fractionnement au semestre, au trimestre ou au mois, ne constitue qu’une facilité de paiement accordée à l’adhérent, qui ne peut avoir pour effet de modifier la date d’échéance de la cotisation annuelle. Celle-ci reste, dans tous les cas, exigible en totalité.Elle est fixée forfaitairement suivant :- la garantie choisie ;- l’âge des adhérents défini à l’article 9 du règlement mutualiste ;- l’âge à l’adhésion défini à l’article 10 du règlement mutualiste ;- le régime obligatoire d’assurance maladie de rattachement ;- le lieu de résidence ;- le nombre d’ayants droit.

Article 9 - DÉTERMINATION DES COTISATIONS EN FONCTION DE L’ÂGELes cotisations sont déterminées notamment en fonction de l’âge dans les conditions suivantes :- soit par tranche : de 0 à 17 ans, de 18 à 24 ans, puis de 5 ans en 5 ans jusqu’à 79 ans, les adhérents de 80 ans et

plus étant regroupés dans une tranche unique, l’âge étant déterminé au 1er janvier de l’année en cours.- soit en fonction de l’année de naissance. Elles évoluent alors annuellement.

Article 10 - INCIDENCE DE L’ÂGE À L’ADHÉSIONToute personne âgée de 55 ans et plus, qui adhère à la mutuelle pour se garantir du risque maladie et/ou hospitalisation, paie une cotisation majorée pour la durée de son sociétariat. Si l’adhésion intervient à partir de l’âge de 70 ans, un


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taux de majoration différent est appliqué pour la durée de son adhésion. Cette disposition s’applique également aux adhérents garantis uniquement pour le risque hospitalisation qui optent pour une garantie complète.Par ailleurs, l’adhésion et/ou le maintien dans certaines garanties peuvent être soumis à une condition d’âge. Lorsque tel est le cas, cette précision figure aux tableaux des prestations des garanties concernées joints en annexe*.

Article 11 - DÉFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONSÀ défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l’exécution de l’engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après l’envoi d’une mise en demeure au membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d’une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée.La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l’expiration du délai de trente jours prévu à l’alinéa précédent.Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation des garanties.La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement (article L.221-7 du Code de la Mutualité).

Article 12 - DISPENSE DE COTISATIONSont dispensés du paiement de la cotisation :- les enfants à partir du troisième, lorsqu’ils sont tous à charge, et ce jusqu’à la fin de l’année civile au cours de laquelle

ils perdent cette qualité.Pour les garanties de la gamme Évolution, la dispense de cotisation s’applique de la façon suivante : lorsque le membre participant inscrit sur son contrat plusieurs enfants âgés de moins de 21 ans en qualité d’ayants droit, le troisième et les suivants sont dispensés du paiement de la cotisation.

CHAPITRE IIIPRESTATIONS

Article 13 - BASE DES REMBOURSEMENTS ET DISPOSITIONS DIVERSESLa prise en charge des prestations s’effectue sous réserve que les droits soient ouverts à la date des soins.La mutuelle établit ses remboursements sur la base des tarifs de responsabilité des régimes obligatoires, déduction faite des prestations de ces régimes et exclusivement pour les soins pris en charge par ces derniers.La mutuelle peut, par ailleurs, établir ses remboursements sur des bases forfaitaires telles que décrites dans les tableaux figurant en annexe*.Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l’adhérent.L’adhérent qui recevrait, de qui que ce soit, un quelconque remboursement pour les frais pris en charge et payés par la mutuelle au titre de la même intervention, est tenu d’en faire la déclaration dans les 8 jours du reçu de cette somme, et de reverser à la mutuelle les frais dont elle aurait pu faire indûment l’avance.

Article 14 - LIBRE CHOIXLa mutuelle garantit le libre choix :- du chirurgien, praticien, omnipraticien, du spécialiste parmi ceux inscrits au tableau de l’Ordre des médecins ;- du pharmacien, de l’opticien, du laboratoire, et de tout autre professionnel de santé agréé par la Sécurité sociale ;- de l’établissement de soins, public ou privé, parmi ceux agréés par la Sécurité sociale.

Article 15 - TIERS PAYANTLa mutuelle peut conclure, pour toutes les prestations qu’elle garantit, les accords nécessaires afin de faire bénéficier ses adhérents du Tiers payant.La prise en charge directe par la mutuelle des différentes prestations intervient auprès de tous les praticiens et établissements conventionnés par la mutuelle. À cet effet, l’adhésion à la mutuelle vaut délégation permanente à la mutuelle pour encaisser en lieu et place de l’adhérent les prestations dues par le régime obligatoire d’assurance maladie.

Article 16 - DOCUMENTS D’OUVERTURE DE DROITSPour leur permettre de bénéficier du Tiers payant auprès des professionnels de santé avec lesquels une convention a été conclue, la mutuelle délivre à ses adhérents des documents (carte ou toute autre pièce ou dispositif) permettant l’ouverture des droits à prestations. Il en va de même pour tout service annexe, proposé par la mutuelle à ses adhérents (assistance,


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carte services, etc.). L’adhérent ne peut en faire usage que s’il est à jour de ses cotisations ; dans le cas d’une utilisation non conforme, il s’engage à acquitter auprès de la mutuelle la dette dont il serait alors redevable. En cas de radiation en cours d’année, l’adhérent est tenu de restituer à la mutuelle sous 48 heures les documents qui lui ont été délivrés.En l’absence de procédure de Tiers payant, les demandes de remboursement sont traitées de la façon suivante :- soit par transmission à la mutuelle de l’original du décompte de Sécurité sociale reçu,- soit par prise en compte directe par télétransmission du décompte de Sécurité sociale pour ceux qui ont opté pour le

système d’automatisation des échanges d’informations avec les régimes obligatoires (système NOEMIE).- soit par transmission de toute pièce justificative dans le cas de demande de versement de prestations forfaitaires (prime

d’inscription à la naissance, frais d’accompagnant, participation aux frais d’obsèques, etc.).Les prestations sont versées par virement bancaire ou par chèque.L’adhérent doit remettre à OCIANE les pièces justificatives originales.L’envoi de photocopies ou de documents dématérialisés est admis mais l’adhérent doit être en mesure de produire les justificatifs originaux sur simple demande d’OCIANE pendant le délai de deux ans prévu à l’article 24 du présent règlement mutualiste.

Article 17 - CONTRÔLE MÉDICAL DES PRESTATIONSLa mutuelle s’interdit de recourir à toute forme de sélection médicale lors de l’adhésion.S’agissant de la délivrance des prestations, la mutuelle se réserve le droit de faire procéder, à tout moment, aux visites médicales, contrôles et enquêtes qu’elle juge nécessaires pour se prononcer sur l’ouverture ou la continuation du service des prestations. L’adhérent ne peut se soustraire à ces visites, contrôles et enquêtes sous peine de suspension immédiate des prestations.En cas de contestation sur les décisions de refus de versements liés à ces contrôles, les litiges peuvent être soumis à une commission comprenant le médecin traitant ou un médecin désigné par l’adhérent, le médecin-conseil de la mutuelle ou tout autre médecin désigné par elle, et un médecin expert choisi en accord avec les deux premiers.Dans le cas où un accord ne pourrait intervenir sur sa désignation, ce troisième médecin serait désigné, à la demande de la mutuelle, par le président du Conseil départemental de l’Ordre des médecins. Dans tous les cas de figure, ses honoraires seront à la charge de la partie dont les arguments auront été reconnus comme infondés.

Article 18 - MONTANT DES PRESTATIONSLes prestations auxquelles les différentes garanties souscrites donnent droit figurent dans les tableaux joints en annexe* au présent règlement avec l’indication des montants ou des taux de remboursement ainsi que celle des forfaits et indemnités.

Article 19 - LIMITES APPLIQUÉES AUX REMBOURSEMENTS

Article 19.1 - Soins à l’étrangerLes prestations relatives aux soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une hospitalisation, sont remboursées dans la limite du tarif de responsabilité de la mutuelle (tarif Gironde).

Article 19.2 - Chambre particulièreLa mutuelle ne peut être tenue pour responsable si l’adhérent cotisant pour la garantie chambre particulière ne peut bénéficier de cette prestation par manque de place dans l’établissement choisi.

Article 20 - RISQUES EXCLUSSont exclus de la garantie de la mutuelle :- les soins et actes médicaux réalisés avant la date d’effet de l’adhésion ou de la modification de garantie, et pour les

hospitalisations, la partie du séjour effectuée avant cette même date ;- les prestations liées aux garanties Indemnités Journalières Hospitalisation et Chambre Particulière pendant la période

de stage ;- les transports liés aux cures thermales ;- les frais de séjour liés aux cures thermales, si le séjour n’est pas effectué en milieu hospitalier ;- les frais afférents aux cures de rajeunissement et d’amaigrissement, ainsi qu’aux traitements « esthétiques » sauf si

l’intervention envisagée est consécutive à un accident qui aurait entraîné la garantie de la mutuelle (par interventions esthétiques, il faut comprendre celles qui restaurent la morphologie sans rétablir la fonction).

Par ailleurs et à l’exception des actes qui doivent obligatoirement être pris en charge dans les garanties remplissant les critères du contrat responsable, en application de la loi 2004-810 du 13 août 2004 et ses textes d’application, sont également exclus :- les soins, actes médicaux ou hospitalisations, quelle qu’en soit la nature, qui sont la conséquence des faits suivants : •guerrecivileouétrangèreetautrescataclysmes telsque tremblementsde terreet inondations,bienqu’ils soient

indépendants de la volonté de l’adhérent ;


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•actescommisvolontairementparl’adhérent :participationeffectiveàuneémeuteouunsoulèvementpopulaire,àun crime ou à un délit intentionnel, à une rixe, sauf cas de légitime défense ;

•explosiond’unenginoupartied’enginatomique ; •radiationsionisantesaccidentellesdecombustiblesnucléairesouproduitsetdéchetsradioactifs ; •accidentsrésultantdelaparticipationdel’adhérentàdesparisetdelapratique,àtitreprofessionnel,detoutsport.Il est expressément précisé qu’aucun des actes médicaux ni aucun des soins entrant dans le périmètre de tout contrat responsable ne saurait faire l’objet de la moindre exclusion, quelles que soient les causes ou les circonstances qui les auraient rendus nécessaires.D’autre part, des exclusions peuvent être spécifiques à certaines garanties. Dans ce cas, elles figurent aux tableaux joints en annexe*.

Article 21 - COUVERTURE DES ACCIDENTS

Article 21.1 - Déclaration des accidentsL’adhérent doit, sauf cas de force majeure, déclarer à la mutuelle dans les cinq jours suivant l’accident :- les causes, le lieu et les circonstances dans lesquelles l’accident s’est produit ;- le nom des témoins ;- les noms et adresses du tiers responsable et de la compagnie d’assurances qui garantit la responsabilité de ce tiers ;- l’indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie qui a procédé aux constatations et effectué

l’enquête.La prise en charge est expressément conditionnée par cette déclaration qui ne dispense nullement des formalités habituelles à accomplir en cas d’intervention chirurgicale ordinaire.En conséquence, dans le cas d’accidents où la mutuelle, en vertu d’une convention de Tiers payant, serait amenée à régler pour le compte de son adhérent tout ou partie des frais, ce règlement fait à titre d’avance constituerait, au profit de la mutuelle, une créance sur ledit adhérent qui sera tenu de la lui rembourser.L’adhérent doit informer la mutuelle de toute instance engagée, pénale ou civile, et de ses intentions. La mutuelle peut être partie à la procédure si elle le juge nécessaire.L’adhérent doit également informer la mutuelle de tout projet de règlement amiable avec l’auteur responsable ou son assureur substitué. Ce règlement ne sera définitif et opposable à la mutuelle qu’à la condition qu’elle ait donné son accord.

Article 21.2 - Intervention de la mutuellePour les interventions consécutives à un accident non exclu à l’article 20, la garantie de la mutuelle intervient en complément et après épuisement de toute autre garantie souscrite auprès de tout autre organisme.En cas d’accident dont la responsabilité peut être imputée à un tiers, la mutuelle intervient dans la mesure où l’adhérent lui a fourni une déclaration établie conformément aux indications de l’alinéa “déclaration des accidents”.L’adhérent doit apporter la preuve qu’il a engagée à l’encontre du tiers, ou de l’assureur substitué, une action en vue de faire connaître son droit à réparation.En application des dispositions de l’article 22 concernant la subrogation, la mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident, dans son action contre le tiers responsable.Accidents scolaires ou sportifs :Si l’accident scolaire ou sportif est couvert :a) par l’adhésion à une mutuelle spécialisée soumise au Code de la Mutualité, la mutuelle n’intervient que pour la part

qui lui incombe,b) par un contrat souscrit auprès d’une société d’assurances privée régie par le Code des Assurances, la mutuelle

intervient, dans la limite de son tarif de responsabilité, en complément et après épuisement de la garantie de cette société.

Article 22 - SUBROGATIONLa mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.En est exclue la part d’indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice.De même en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.


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CHAPITRE IVDISPOSITIONS DIVERSES

Article 23 - RÉCLAMATIONS - MÉDIATIONEn cas de réclamation, le membre participant peut s’adresser à la mutuelle par tout moyen de son choix : courrier, téléphone, site internet, visite en agence.Si, au terme du traitement d’une réclamation, la réponse apportée par la mutuelle ne le satisfait pas, et en l’absence de saisine des tribunaux, le membre participant peut saisir le médiateur de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) :Le médiateur de la Médiation Fédérale Mutualiste255 rue Vaugirard75719 PARIS CEDEX 15E-mail : [email protected]

Article 24 - PRESCRIPTIONEn application des dispositions de l’article L.221-11 du Code de la Mutualité, toutes les actions relatives aux engagements réciproques des adhérents et de la mutuelle sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.La prescription peut être interrompue par une des causes d’interruption visées par le Code de la Mutualité (article L.221-12).

Article 25 - FORCLUSIONLes demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai de deux ans maximum, à compter de la date de remboursement du régime d’obligation, ou du régime complémentaire dans le cas de contrats “surcomplémentaires”, ou du fait générateur motivant la demande pour les autres prestations non liées à l’intervention d’un autre régime.

* Les tableaux mentionnés dans le règlement mutualiste sont à votre disposition sur simple demande.


Règlement mutualiste individuels approuvé par l’Assemblée générale du 19 octobre 2002 et modifié par l’Assemblée générale des 17 juin et 2 novembre 2016.

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LEXIQUE

Ayant droitEst ayant droit le membre de la famille (conjoint, concubin, enfant, ascendant à charge…) qui n’est pas assuré à titre personnel. Il bénéficie des prestations de l’assurance maladie par son lien avec l’assuré social.

BénéficiairePersonne bénéficiant du contrat que vous avez souscrit, qu’il soit assuré social ou ayant droit.

Base de remboursement du Régime Obligatoire de Sécurité sociale (BR)Montant servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements.

Carte VitaleLa carte Vitale est votre carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’assurance maladie. Dite aussi “carte à puce”, elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires à la prise en charge de vos soins et au déclenchement de vos remboursements. Elle simplifie vos démarches et vous évite l’envoi de feuilles de soins papier. Présentez-la à chaque professionnel de santé pour un remboursement plus rapide.

Certificat de radiationDocument établi par le précédent organisme de complémentaire santé suite à la résiliation de votre contrat, permettant lors de l’adhésion à Ociane d’éviter les délais d’attente (délais de carence, stages).

Chambre particulièreLe patient peut demander à être seul dans sa chambre lors d’une hospitalisation. Le coût de cette chambre particulière dépend de chaque établissement et n’est jamais remboursé par la caisse d’Assurance maladie. L’option chambre particulière d’Ociane permet de prendre en charge tout ou partie de ce coût.

Couverture Maladie Universelle (CMU)La CMU de base donne droit à l’ensemble des prestations de la Sécurité sociale : consultations médicales, hospitalisation, médicaments, examens, etc. Elle est réservée aux personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel d’Assurance maladie. Ses bénéficiaires doivent régler la part non prise en charge par la Sécurité sociale, sauf si elle est complétée par la CMU complémentaire. Pour en bénéficier, il faut résider en France de façon stable et régulière.

Délai d’attente, délai de carence ou stagePériode suivant l’adhésion pendant laquelle l’adhérent ne peut bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites.

Dépassement d’honorairesC’est une somme supplémentaire que certains professionnels de santé peuvent demander en plus de la base de remboursement. Tout ou partie de ces frais non remboursés par la Sécurité sociale peuvent être pris en charge dans certaines garanties d’Ociane.

Forfait journalier hospitalierParticipation financière de l’assuré en cas d’hospitalisation supérieure à 24 heures, non prise en charge par les régimes obligatoires et dont le montant est fixé par arrêté : 18 e par jour (13,50 e en psychiatrie).

Frais d’accompagnantSi le bénéficiaire du contrat est hospitalisé, un proche (conjoint…) peut l’accompagner lors de cette hospitalisation. Le coût du lit d’accompagnant

et des repas reste à sa charge. Ociane rembourse tout ou partie de ces frais journaliers dans la plupart de ses garanties.

Honoraires médicauxRémunération d’un professionnel de santé.

Médecin conventionnéLes médecins sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’Assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’Assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.Les professionnels de santé « non-conventionnés » fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les médecins non conventionnés sont très peu nombreux.

Mutuelle SantéOrganisme à but non lucratif, régi par le Code de la mutualité, qui favorise l’accès aux soins pour tous sans distinction d’âge ou de situation sociale.À ne pas confondre avec « complémentaire santé » qui désigne un contrat, pouvant être commercialisé par une mutuelle, une institution de prévoyance ou une compagnie d’assurance.

Participation forfaitaire d’un euroParticipation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :- des enfants de moins de 18 ans ;- des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ;- et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire

(CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 e par année civile et par personne.La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par la mutuelle.

Régime obligatoire (RO)Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est affilié de par son activité professionnelle :- CPAM (régime général des salariés),- M.S.A, GAMEX (régime agricole),- RSI (régime social des indépendants). Exemple : UNION MTNS SUD-OUEST- MGEN,- LMDE, VITTAVI (régime étudiant)…

Ticket modérateur (TM)Différence laissée à la charge de l’assuré social entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de celle-ci.

Tiers payantSystème permettant à l’adhérent de ne pas faire l’avance des frais. Le régime obligatoire ou la mutuelle paie directement, en totalité ou partiellement, les frais médicaux ou d’hospitalisation.

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Date d’édition : décembre 2016

Mutuelle Ociane soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc 33054 Bordeaux CedexN° SIREN : 434 243 085

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GUIDE DE Document à conserver · 2016-12-28 · 1. Contacter Ociane pour recevoir une proposition. Le tarif de la garantie est calculé en fonction de l’âge de la personne à