Guia GES Cole Preventiva

5/28/2018 Guia GES Cole Preventiva

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Guia Clinica 2010 Colecistectoma preventiva adultos de 35 a 49 aos

Ministerio de SaludSubsecretara de Salud Pblica

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MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica COLECISTECTOMA PREVENTIVA ENADULTOS DE 35 A 49 AOS. Santiago: Minsal, 2010.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmentepara fines de capacitacin. Prohibida su venta.

ISBN

1 edicin, junio, 2006Fecha actualizacin: 2010


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NDICE

Flujograma........................................................................................................................................... 4

1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 7

1.1. Descripcin y epidemiologa del cncer de vescula biliar ...................................................... 71.2. Alcance de la gua ................................................................................................................... 9

1.3. Declaracin de intencin.......................................................................................................... 9

2. OBJETIVOS .................................................................................................................................. 11

3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 12

3.1. Preguntas clnicas abordadas en la gua............................................................................... 12

3.2. Prevencin primaria y tamizaje .............................................................................................. 13

3.3. Confirmacin Diagnstica ...................................................................................................... 14

3.4. Tratamiento ............................................................................................................................ 14

3.5. Seguimiento ........................................................................................................................... 18

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 19

4.1. Evaluacin............................................................................................................................. 19

4.2. Diseminacin e Implementacin de la Gua .......................................................................... 19

5. DESARROLLO DE LA GUA......................................................................................................... 20

5.1. Grupo de Trabajo ................................................................................................................... 20

5.2. Declaracin y conflictos de Inters ........................................................................................ 23

5.3. Validacin de la Gua............................................................................................................. 23

5.4. Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 23

ANEXO 1. Glosario de Trminos ..................................................................................................... 24

ANEXO 2. Algoritmo de Manejo Preventivo del Cncer de Vescula Biliar ...................................... 25

ANEXO 3. Solicitud de Ecografia Abdominal Recomendada para Pacientes con Sospecha dePatologia Biliar................................................................................................................................... 26

ANEXO 4. Recomendaciones sobre requisitos mnimos de equipamiento, tcnica y registro de laecotomografa de vescula y vas biliares ......................................................................................... 27

ANEXO 5. Protocolo de Procesamiento e Informe Anatomopatologico de Vescula Biliar y delCancer de Vescula Biliar .................................................................................................................. 28

8. REFERENCIAS ............................................................................................................................ 31


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Flujograma

Adulto 35 49 aosCon sntomas

Ecotomografa

Colelitiasis ( - ) Colelitiasis ( + )

Tratamiento mdico

ColecistectomaLaparoscpica

Criterios Inclusin

ColecistectomaAbierta

Mdico general - especialistaSospecha


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RECOMENDACIONES

Recomendaciones Gradorecomendacin

Se justifica el screening en poblacin de riesgo?Screening de rutina con ecografa abdominal no est recomendado parala deteccin de cncer de vescula.La ecografa abdominal selectiva es indispensable en personassintomticas y con factores de riesgo familiar de colelitiasis.

B

Cundo sospechar colelitiasis?

Dolor tipo clico en zona de vescula biliar relacionado o no con ingestade grasas.Edad en torno a los 40 aos, en particular en sexo femenino.

B

Qu criterios fundan la sospecha de colelitiasis?

Examen fsico compatible, resultados de ecografa abdominalpositivo para clculos biliares. B

A quin y cmo derivar?

Ante sospecha fundada por ecografa abdominal positiva para clculosbiliares se debe derivar a la brevedad al especialista cirujano, B

Es indispensable tratar?

Es indispensable tratar, pero tambin educar al paciente y grupo familiar.Los clculos biliares son el principal factor de riesgo para cncer devescula.

B

Cul es el mejor tratamiento?Ciruga.

A

Si el resultado de Anatoma Patolgica es positivo para cncer devescula, todos los pacientes deben recibir apoyo psicolgico desde laconfirmacin del diagnstico, durante el tratamiento y seguimiento.

B


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Resumen

Introduccin:el cncer de vescula constituye la primera causa de muerte por cncer enmujeres en Chile, y es reconocido como una prioridad de salud pblica para el pas.

Objetivos:orientar a los equipos de salud sobre el manejo del cncer de vescula, connfasis en la identificacin de la poblacin de riesgo y la prevencin secundaria, a travsde la ecotomografa selectiva y la colecistectoma profilctica en sujetos portadores decolelitiasis entre 35 y 49 aos de edad, de acuerdo a la mejor evidencia disponible, elconsenso de expertos y a las condiciones nacionales.

Metodologa:La gua se elabor sobre la base del protocolo para el manejo del cncerde vescula formulado para el sector pblico por el grupo asesor del Ministerio de Salud,que integraron cirujanos, onclogos, antomopatlogos y otros especialistas representativodel sector publico, privado, sociedades cientificas y universidades, y de una revisinsistematica de la literatura adicional llevada a efecto por la Universidad de Chile,especficamente para apoyar el desarrollo de la gua.

Sntesis de recomendaciones: La nica estrategia viable para alcanzar el objetivosanitario de reducir la mortalidad por esta causa es la implementacin de un programaamplio de prevencin secundaria mediante tamizaje de colelitiasis medianteecotomografa y colecistectoma precoz en poblacin de riesgo, que permita aumentar laproporcin de casos que reciben tratamiento con intencin curativa en fases incipientes.


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1. INTRODUCCIN

1.1. Descripcin y epidemiologa del cncer de vescula biliar

Frecuencia y pronstico

Chile posee una de las mortalidades ms altas por Cncer de Vescula (CaV) del mundo1.Autores nacionales (Serra)2 han puesto en relieve el aumento sostenido en la tasa deMortalidad por este cncer en las ltimas tres dcadas. La tasa de mortalidad varasignificativamente segn sexos y grupos de edad. En todos los grupos de edad lamortalidad efecta en mucho mayor proporcin a mujeres que a hombres. En el grupo demujeres menores de 40 aos la tasa es de 3,5/100.000 hab mientras en los hombres de lamisma edad apenas alcanza a 0,5/100.000 hab. En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa enlas mujeres aumenta 7 veces y luego contina duplicndose en cada decenio hastaalcanzar su mximo entre los 70 a 79 aos. En el sexo femenino ha llegado a ser laprimera causa de mortalidad por tumores malignos y en los hombres se ubica en el cuartolugar por detras del cancer gastrico, pulmonar y de prostata.3

El CaV presenta importantes variaciones regionales, observndose las mayores tasas enla VIII, IX y X regin y las ms bajas en las regiones II, III y XIII.4Araucana Norte poseela tasa de mortalidad mas alta del mundo con 38,2/100.000 hab.

El CaV se presenta habitualmente asociado a enfermedad litisica con diagnostico tardo,con el peor pronstico de todos los cnceres gastrointestinales y hepatobiliares. Estudiosnacionales han encontrado que la sobrevida de esta neoplasia rara vez excede los 24meses posteriores al diagnstico,5,6y sobrevidas mayores son consideradas fenmenosexcepcionales7. De hecho, la sobrevida global no sobrepasa el 15% a cinco aos (datoschilenos no publicados). La aplicacin de cirugas cada vez ms agresivas no parecemodificar este escenario8.

Por su parte, la sobrevida depende de la proporcin de cnceres incipientes en el grupo ysu distribucin. Estos ltimos tienen una sobrevida cercana a 90% a cinco aos (94%para los carcinomas mucosos y 89% para los musculares). En los carcinomas subserososbien diferenciados la sobrevida es de 65%, y en aquellos con menor diferenciacinalcanza a 37% a cinco aos.9

1Chen W., Endoh K and Yamamoto M. International comparison of the mortalities of biliary Tract Cancer. J.Aichi Med. Unive. Assoc.1990; 18:187-1922Serra C., Ivn. En artculo Ha disminuido la mortalidad por cncer de vesicula en Chile?. Rev. Md. Chile,Sept. 2001, vol. 129, N9, p.1079-10843Szot, J. 2003, "Anlisis epidemiolgico de la mortalidad por tumores slidos en la Regin Metropolitana",Rev Md Chile, vol. 131, no. 6, pp. 641-649.4DEIS, MINSAL, 20075Csendes A, Medina E, Rodrguez P, Cardemil G. Sobrevida de pacientes con cncer del pncreas y concncer de la vescula y de la va biliar extraheptica. Rev Md Chile1975; 103: 541-4.6Nervi F. Cncer de la vescula biliar en Chile. Rev Md Chile 2001; 129: 979-81.7Vargas R, Larach A. Cncer de la vescula biliar. Rev Md Chile 1946; 74: 384-8 Manfredi S., Benhamiche AM., Isambert N., Prost P., Jouve JL., Faivre J. Trends in incidence andmanagement of gallbladder Carcinoma. Cancer .2000,89;757-762.9Roa I, De Aretxabala X, Araya J, Villaseca M, Roa J. Carcinoma incipiente de la vescula biliar. Estudio de196 casos. Rev Md Chile 2001; 129: 1113-20.


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Lamentablemente, lo habitual es que el diagnstico de CaV sea un hallazgo antomopatolgico en pacientes operados por presunta patologa biliar benigna. Dada la ubicacinanatmica de la vescula biliar y su crecimiento preferentemente locoregional, invadeprecozmente rganos vecinos siendo los mayoritariamente comprometidos el hgado, lava biliar, colon y duodeno. La diseminacin ocurre principalmente en el hgado operitoneo. En una serie nacional de 580 pacientes que abarca el perodo 1970-1993, al

momento del diagnstico 50% de los casos se encontraban diseminados, 30% tenan unoo ms rganos comprometidos y solo el 20% restante estuvo localizado a la paredvesicular. Segn diversos estudios chilenos, en pacientes colecistectomizados lafrecuencia de CaV en las biopsias vara entre 1% a ms de 6 %.

Factores de riesgo

Se ha identificado la presencia de colelitiasis como el principal factor de riesgo enpacientes que desarrollaron cncer 20 aos mas tarde, y en stos, un clculo mayor de 3cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que clculos menores de 1 cm. Un 90% de losCaV se asocia a colelitiasis. Es importante tener presente que el aumento de la mortalidad

por CaV en nuestro pas ha sido acompaada por una disminucin sostenida de la tasade colecistectoma en los ltimos 30 aos.

Entre los restantes factores de riesgo identificados los ms importantes son el sexofemenino, la edad y la raza. Tambin influyen la obesidad, la multiparidad, y la exposicina algunos agentes ambientales.

La Colelitiasis como factor de riesgo de Cncer Vesicular

La enfermedad litisica vesicular es un problema de alta prevalencia en Chile. Lasmujeres chilenas se encuentran entre las de ms alto riesgo de desarrollar litiasis

vesicular en el mundo, con una prevalencia de alrededor del 50% en el grupo de edadmedia 10 11. La etnia mapuche tiene mayor incidencia que la poblacin mestiza.12 13Talcomo el CaV, la colelitiasis es ms frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad.Un estudio de prevalencia de litiasis realizado en Chile en sujetos de 20 aos y msencontr una prevalencia de 13,1% en hombres y de 36,7% entre las mujeres. Hay datosque sugieren adems que la prevalencia ha aumentado en el tiempo (Norambuena).

Es sabido que en la poblacin portadora de litiasis no todos los pacientes desarrollansntomas, clico biliar, o complicaciones de ella, y un porcentaje permanece asintomtico(aproximadamente un 45% en estudios nacionales con seguimiento a 10 aos). 14 15A la

10Covarrubias C, Valdivieso V, Nervi F. Epidemiology of gallstone disease in Chile. Capocaccia L, Ricci G,Angelico F, eds. Epidemiology and prevention of gallstone disease. Lancaster, England: MTP 1984; 26-30.11Nervi F, Duarte I, Gmez G, Rodrguez G, Del Pino G, Ferreiro O et al. Frequency of Gallbladder cancer inChile, a high risk area. Int J Cancer 1988; 41: 657-60.12Diehl A. Gallstone disease in Mestizo Hispanics. Gastroenterology 1998; 115: 1012-1413 Miquel JF, Covarrubias C, Villarroel L, Geltrude M, Greco A, Puglielli L et al. Genetic epidemiology ofcholesterol cholelithiasis among Chilean Hispanics, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology 1998; 115:937-4614Covarrubias F., Carmen; Del Pino M., Guido; Ferreiro P., Osvaldo; Nervi O., Flavio. Epidemiologa e historianatural de la litiasis biliar: implicancias para el manejo clnico de la enfermedad. Rev. md. Chile;120(4):432-8,abr. 1992.


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vez, en muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms breve,obligando a una operacin ms precoz, y se ha observado que la litiasis de los hombresdebuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda,coledocolitiasis).

Por lo tanto, un aumento de la tasa de colecistectoma no solo podra prevenir el cncer

sino que tambin disminuir las complicaciones inflamatorias de la enfermedad litiasica,colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, entre otros, con el consiguiente impactoen la morbimortalidad de estas patologas, y sobre los gastos que ellas producen y suimpacto social, familiar y laboral.

Conclusiones

En este marco epidemiolgico y dado el mal pronstico del CaV, existe consenso engeneral en que la estrategia ante este cncer debe ser eminentemente preventiva, comonica opcin para disminuir su carga de enfermedad y alcanzar el objetivo sanitario al2010 de reducir la tasa de mortalidad estandarizada por edad del CaV en un 25%.

1.2. Alcance de la gua

Escenarios clnicos a los que se refiere la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Esta gua es aplicable a:- Mujeres asintomticas con factores de riesgo de CaV- Poblacin sintomtica de ambos sexos de 35 a 49 aos de edad-

Pacientes con CaV diagnosticado, en cualquier estado de avanceb. Usuarios a los que est dirigida la gua

Esta gua est dirigida a:

- Mdicos cirujanos generales, cirujanos digestivos, gastroenterlogos, radilogos, onclogos,anatomopatlogos.

- Mdicos generales o de otras especialidades que atienden adultos.- Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de pacientes con colelitiasis

o cncer de vescula- Directivos de instituciones de salud

1.3. Declaracin de intencinEsta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado parapacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionalescompetentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estnsujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas

15 Csendes A., Csendes P., Burdiles P., Seguimiento a largo plazo de pacientes con colecistolitiasisasintomtica y sintomtica, no operados. Rev. Med Chile 1996; 124: 1219 1224.


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disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin.En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendacionesde la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de lasrecomendaciones de esta gua o de cualquier gua local derivada de ella sean

debidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos,porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerarainvestigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesarioconsiderar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden dehecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca segeneren pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debeutilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aportede recursos.


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2. OBJETIVOS

Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto del manejo de lospacientes con sospecha diagnstica de colelitiasis.

Aportar recomendaciones sobre el manejo del cncer de vescula desde su

prevencin hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejorevidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contextonacional.

Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo preventivo y el tratamiento delcncer de vescula.

Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras, procesos yresultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con colelitiasisy cncer de vesicula.

Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al cncer

de vescula se refiere.


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3. RECOMENDACIONES

3.1. Preguntas clnicas abordadas en la gua

MTODOS

La presente gua fue elaborada mediante una metodologa que abarc las siguientesetapas:

a. Identificacin y focalizacin del problema de salud. Se realiz a partir de lasorientaciones dadas en documentos referenciales del Ministerio de Salud 16 17 quetratan sobre las prioridades sanitarias nacionales.

b. Identificacin de escenarios clnicos y de las tecnologas de salud a considerar en laformulacin de la Gua: intervenciones preventivas, diagnsticas, teraputicas y otrasnecesarias para el manejo del problema de salud.

c. Proceso de bsqueda bibliogrfica, seleccin y anlisis de estudios relevantes segncriterios de inclusin y exclusin previamente establecidos. Esta fase tuvo por objetivoidentificar revisiones sistemticas actualizadas, y en ausencia de ellas, estudiosprimarios del mejor nivel de calidad disponible. Parte de este proceso fue desarrolladopor la Universidad de Chile, que realiz una revisin sistemtica de la literatura sobreel tema1, que fue actualizada a Agosto de 2005 por expertos del Ministerio de Salud, yse utiliz adems la revisin de literatura desarrollada por la Subcomisin TumoresDigestivos del Ministerio de Salud para la confeccin del protocolo Cncer deVescula (2004), dirigido al sector pblico de salud2.

d. Sntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las tecnologas. Seconfeccion tablas resumen con los hallazgos de la revisin de la literatura, y seasign a cada intervencin la categora de evidencia que la respalda. Esta informacinser publicada en documentos anexos y no forma parte del cuerpo de la gua. Detallessobre el proceso de bsqueda bibliogrfica, el anlisis de validez de los estudios, laclasificacin de la efectividad de las intervenciones y la sntesis de resultados puedenser consultados en el documento de referencia Instructivo: Establece RequisitosBsicos para la Elaboracin de Guas Clnicas y Protocolos del Ministerio de Salud(Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Departamento de Calidad en Salud,Divisin de Planificacin y Presupuesto, Subsecretara de Redes Asistenciales),disponible en www.minsal.cl, seccin Calidad de prestadores.

e. Formulacin de recomendaciones para el manejo del problema de salud: se hicierontomando como referencia la sntesis de evidencia, y en forma especial, el protocolopara el manejo del cncer de vescula ya citado, formulado por cirujanos, onclogos,radilogos, antomopatlogos, gastroenterlogos y salubristas.

16Sistema de acceso universal con garantas explcitas (AUGE): Informe Tcnico sobre la Construccin delRgimen de Garantas en Salud Ao Base. Tomo II: Fichas Tcnicas Preliminares de los Componentes yProblemas Prioritarios. Enero 2003. Ministerio de Salud, Secretara Ejecutiva de la Reforma.17Los objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. Ministerio de Salud. Divisin de Rectora y RegulacinSanitaria. DAPErtamento de Epidemiologa. Primera Edicin, Octubre 2002.


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Niveles de evidencia

La evidencia cientfica disponible en torno a las intervenciones consideradas en la guafue clasificada segn los niveles descritos en la Tabla 1. Esta clasificacin fue adaptadade la literatura internacional y pretende aportar a los profesionales del mbito clnico unsistema de categoras que sea simple y fcilmente interpretable. Se excluy del sistema

de clasificacin los estudios de pruebas diagnsticas.

Tabla 1: Niveles de evidencia para intervenciones preventivas, de tamizaje,tratamiento o rehabilitacin

Nivel Descripcin

1 Ensayos aleatorizados

2 Ensayos clnicos sin asignacin aleatoria, estudios de cohorte o estudios decasos y controles

3 Estudios no analticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos

4 Opinin de expertos

3.2. Prevencin primaria y tamizaje

Sntesis de evidencia

Prevencin primaria: No se identific estudios que avalen la aplicacin de intervencionesespecficas para la prevencin primaria del CaV.

Tamizaje de colelitiasis y colecistectoma profilctica: No existe evidencia directa de la

efectividad de programas de tamizaje de factores de riesgo, en particular de colelitiasis,que incluyan la colecistectoma profilctica de los casos positivos, sobre la mortalidad delCaV. Sin embargo, diversos estudios han demostrado de manera consistente la existenciade una correlacin entre las tasas de colecistectoma y la incidencia o mortalidad por estecncer, lo que ha proporcionado sustento a la propuesta de utilizar la colecistectomaprofilctica como medida de deteccin precoz y prevencin secundaria.345Por otra parte,estudios de costoefectividad y modelamientos estadsticos sugieren que estas estrategiasseran efectivas para reducir la mortalidad por CaV en Chile, a costos incrementalesrelativamente bajos. 64 La ecotomografa abdominal es el examen de screening estndarpara confirmacin diagnstica de colelitiasis. Este examen presenta un 95% desensibilidad y especificidad en presencia de clculos superiores a 4 mm de dimetro.


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Recomendaciones sobre el tamizaje NivelEvidencia

Se proceder a solicitar ecotomografa abdominal a: 4- Las mujeres asintomticas con factores de riesgo demostrados- Poblacin sintomtica de ambos sexos entre 35 y 49 aos (se considera

equivalente a la existencia de sntomas actuales, el antecedente de clicobiliar previo, colecistitis crnica no operada, o una ecotomografa abdominalprevia compatible con colelitiasis).

Se recomienda realizar la investigacin de factores de riesgo en mujeres asintomticasen torno a los 40 aos de edad. Esta evaluacin se puede realizar durante el examende medicina preventiva del adulto recomendado por el Ministerio de Salud. Losfactores de riesgo a evaluar son:

Multparidad

IMC >27

Nivel educacional


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Ciruga extendida: ofrece una oportunidad de tratamiento para los tumores concompromiso de la subserosa y ocasionalmente de la serosa.

Tratamientos coadyudantes (radioterapia, quimioterapia): su efectividad es incierta o seencuentran todava en fase experimental.12

Recomendaciones sobre la colecistectoma profilcticaNivel

Evidencia

Los pacientes portadores de colelitiasis deben ser sometidos a colecistectoma, enespecial aquellos con clculos 3 cm o volumen de clculos >10 ml y/o plipos 1 cm.

3

La solicitud de exmenes preoperatorios se debe ajustar a la edad, el riesgo quirrgicodel paciente (segn clasificacin ASA) y sus antecedentes clnicos.18Como mnimo, serecomienda solicitar:

- Hemograma- Bilirrubina Total y Conjugada- Transaminasas GOT/GPT- Fosfatasas Alcalinas- Protrombina- Grupo y Rh- Glicemia- Nitrgeno ureico

-

La modalidad de ciruga va a depender de la evaluacin clnica y ecogrfica delpaciente y las condiciones de equipamiento y experiencia del equipo humano, sinembargo, en general:

4

Se debe privilegiar la ciruga laparoscpica, quedando reservada la ciruga abierta alos casos con contraindicacin de laparoscopa.

1

Dependiendo de las condiciones locales de la institucin y sociales de los pacientes,se puede optar por un modelo de atencin ambulatoria, que ha demostrado ser seguray costoefectiva para pacientes seleccionados.

1

Criterios recomendados de seleccin para la va laparoscpica ambulatoria 13

1. Paciente Menor de 60 aos

2. Asa I y II compensado

3. Ecografa (


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Criterios de egreso para va laparoscpica ambulatoria:

1. Haber completado un perodo de observacin mnimo de 12 horas.

2. Capacidad de deambulacin autnoma.

3. Ausencia de nuseas y vmitos en las ltimas 3 horas.4. Presencia de diuresis espontnea.

5. Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin

6. Dolor tratable con analgsicos orales

7. Acompaante disponible para movilizarlo a su vehculo de transporte

3

Entre un 5 a un 10 por ciento pueden presentar infeccion postoperatoria, la que debetratarse, al menos, por 7 dias.

4

Todos los pacientes deben recibir analgesia postoperatoria. 4

En pacientes con sospecha preoperatoria o inatroperatoria de CaV debe cambiarse latcnica a ciruga abierta por el riesgo de diseminacin.

4

Si existe la sospecha de Coledocolitiasis (su asociacin va de un 10 a 20 %) porantecedentes clnicos, ictericia o coluria en alguno de los episodios de dolor, aumentodel dimetro de la va biliar en la ecotomografa, Fosfatasas Alcalinas elevadas odimetro del cstico aumentado, las alternativas son varias, dependiendo del tamaode los clculos, de la capacitacin de los cirujanos y disponibilidades tecnolgicas,siendo ideal la colangiografia transcstica en los casos necesarios:

Colecistectoma y Coledocostoma clsica.

Colecistectoma + Coledocostoma laparoscpica

Colangiografa endoscpica seguida de Colecistectoma Laparoscpica

Colecistectoma Laparospica + Colangiografa transcstica:- Extraccin transcstica- Extraccin endoscpica posterior- Coledocotoma laparoscpica.- Colecistectoma Laparoscpica + Coledocoscopa

3

Debe realizarse estudio anatomopatolgico a toda pieza quirrgica resecada. 4

La etapificacin del CaV se realizar de acuerdo al sistema TNM. Las recomenda-ciones para el anlisis y etapificacin histolgica se encuentran detallados en Anexo 4.

4


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Recomendaciones para el Tratamiento del CaV NivelEvidencia

Los pacientes con diagnstico definitivo de CaV segn informe a anatoma patolgicadeben ser sometidos a ciruga oncolgica.

4

En estos pacientes se recomienda practicar como mnimo los siguientes exmenes delaboratorio en el preoperatorio:

- Ecotomografa Abdominal- Hemograma- Perfil bioqumico- Perfir Heptico- Rx Torax- Evaluacin cardiolgica, Electrocardiograma.- Colangiografa endoscpica retrgrada en pacientes con ictericia y sin

evidencias de metstasis hepticas.

4

La ciruga va a depender del nivel de la infiltracin:

Nivel Cirugas recomendadas

Compromiso de mucosa(T1a)

Colecistectoma (con bordes negativos, especialmenteel cistico)

Compromiso muscular(T1b)

1) Colecistectoma + Vaciamiento Ganglionar2) Colecistectoma sin Vaciamiento Ganglionar

Compromiso de subserosa(T2)

Colecistectoma ampliada + Vaciamiento Ganglionar

Compromiso de serosa sinrganos vecinos (T2)

Colecistectoma ampliada + Vaciamiento Ganglionar,con o sin reseccin de va biliar extraheptica

3

Tratamiento paliativo de cnceres avanzados: El objetivo del manejo paliativo de CaVse enfoca al alivio del dolor, la ictericia, la obstruccin intestinal, y a mejorar la calidadde vida del paciente. Con frecuencia se requiere la instalacin percutnea oendoscpica de drenaje biliar.

3


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3.5. Seguimiento

Recomendaciones para el seguimiento

Todos los pacientes operados deben recibir al menos un control por cirujano alrededorde dos semanas despus de la ciruga.

Todas las personas con CaV diagnosticado, cualquiera sea su estado, deben ser objetode seguimiento anual hasta que fallezcan o por un mnimo de 5 aos.

El control anual debe incluir:- Control clnico por cirujano- Perfil heptico completo: Fosfatasas Alcalinas, Bilirrubina total y conjugada,

Transaminasas oxaloactica y pirbica- Ecotomografa abdominal


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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA

4.1. Evaluacin

Indicadores de procesos recomendados:

Proporcin de pacientes colecistectomizados del total de pacientes portadores decolelitiasis

Proporcin de pacientes sometidos a la ciruga indicada segn nivel de infiltracin Proporcin de colecistectomas abiertas y laparoscpicas

Indicadores de resultado recomendados:

Sobrevida global a 5 aos Curvas de sobrevida Distribucin de frecuencia de los distintos estados de avance del total de CaV

detectados

Recomendaciones mnimas de registro de datos para el monitoreo de los pacientescon cncer confirmado de vescula: Ver Anexo 5.

4.2. Diseminacin e Implementacin de la Gua

Versin resumida de la gua:No disponible

Versin para pacientes:No disponible


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5. DESARROLLO DE LA GUA

5.1. Grupo de Trabajo

Grupos de trabajo que colaboraron en la formulacin de la gua:

Los siguientes profesionales aportaron directamente o indirectamente a la elaboracin deesta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o laforma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas norepresentan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.

Grupo de Trabajo de Cncer de Vescula, Subcomisin Tumores Digestivos,Protocolos de Cncer del Adulto, Ministerio de Salud.Nota: Los cargos y filiacin de cada miembro del grupo son los correspondientes alperodo en que participaron en la elaboracin del Protocolo Ministerial.

Dr. Alfonso Calvo BelmarCirujano GastroenterlogoCRS La FloridaCoordinador SubComisin TumoresDigestivosMINSAL

Enf. Mara Lea Derio PalaciosEncargada Cncer del AdultoUnidad de CncerDivisin de Prevencin y Control deEnfermedadesMINSAL

Dr. Alfonso Daz FernndezJefe Ciruga Digestiva AltaHospital Stero del Ro

Dr. Cristian Trujillo LamasJefe Equipo Ciruga Digestivo y Partes BlandasInstituto Nacional del CncerSociedad Chilena de Cancerologa

Dr. Sergio Bez Vallejos

Servicio de CirugaHospital Stero del Ro

Dra. Carolina Whittle

RadilogoHospital San Juan de Dios y Clnica AlemanaSociedad Chilena de Radiologa

Dr. Ren EstayGastroenterlogoHospital San Juan de Dios

Dr. Fernando MaluendaCirujano DigestivoHospital Clnico Universidad de Chile, JosJoaqun AguirreSociedad de Cirujanos de Chile

Dr. Ivn Roa E.Antomo PatlogoJefe Unidad Anatoma Patolgica

Hospital de TemucoServicio de Salud Araucana Sur

Dr. Patricio BurdilesCirujano DigestivoHospital Clnico Universidad de Chile, Jos

Joaqun AguirreSociedad de Cirujanos de Chile

Dra. Silvia Armando RomnOnclogo RadioterapeutaUnidad de OncologaHospital Barros Luco Trudeau y ClnicaRadionuclear SA.

Dra. Mara Capetillo F.Jefe Anatoma PatolgicaHospital del SalvadorSociedad Chilena de Anatoma Patolgica


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Dr. Plcido Flores OrtizJefe Equipo Ciruga DigestivaHospital de TemucoUniversidad de la Frontera

Dr. Ricardo Cerda SegaliCiruga DigestivaHospital Barros Luco Trudeau

Dr. Eduardo Yez

Onclogo MdicoHospital de TemucoServicio de Salud Araucana Sur

Dr. Eduardo Atalha

Director Departamento de NutricinFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

Dr. Hernn Pulgar AguirreCirujano OnclogoEncargado Programa CncerServicio de Salud Maule

Enf. Claudia AguayoEnfermera encargada Registro tumoresmalignosHospital Stero del Ro, Pontificia UniversidadCatlica de Chile

Sra. Soledad BungerDepartamento de Atencin PrimariaEncargada Programa EspecialidadesMINSAL

Dra. Sandra MadridEncargada Unidad Modelo de Atencin.DAPMINSAL

Dr. Juan Carlos Roa S.Antomo PatlogoLaboratorio de Biologa MolecularHospital Regional de Temuco

Dra. Marisol AhumadaAnestesilogaSubcoordinadora Programa Alivio del dolor porCncer y Cuidados Paliativos, InstitutoNacional del Cncer, Servicio de SaludMetropolitano Norte

Dr. Xavier De AretxabalaCirujano DigestivoHospital de TemucoServicio de Salud Araucana SurSociedad Chilena de Gastroenterologa

Dr. Rodrigo MezaRadiologoJefe Gabinete Sr. Ministro de SaludMinisterio de Salud

Grupo de trabajo del Protocolo de procesamiento de vescula biliar, cancer de la vesculabiliar.

Dr. Juan Jos Aguirre Hospital del SalvadorDr. Ral Ares Hospital Padre HurtadoDra. Alicia Benavides Hospital Flix BulnesDra. Wanda Fernndez Hospital San Borja ArriarnDr. Esteban Moreno Hospital Barros LucoDra. Elsa Olave Hospital San JosDra. Cecilia Scheihing Hospital de Quillota

Nota: La propuesta formulada por este grupo se bas a su vez en el documentoProposicin de Procesamiento, Clasificacin y Etapificacin del Cncer de la VesculaBiliar, realizado por el Dr. Ivn Roa para el Minsal.


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Sociedad Chilena de Radiologa (recomendaciones sobre ecotomografa del ProtocoloMinisterial)

Grupo de trabajo del estudio Anlisis de informacin cientfica para el desarrollode protocolos auge: Cncer de Vescula Biliar (2004), comisionado por elMinisterio de Salud a la Universidad de Chile.

Nota: Los cargos y filiacin de cada miembro del grupo son los correspondientes alperodo en que participaron en la elaboracin del estudio.

Dr. Attila Csendes J.Jefe Departamento de CirugaHospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre

Dra. Mara Teresa Valenzuela B.CoordinadorMdico EpidemilogoDirectora del CICEEC, Escuela de Salud PblicaFacultad de Medicina Universidad de Chile

Dr. Guillermo WatkinsMdico CirujanoDepartamento de CirugaHospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre

QF Ariel Castro L.Unidad Anlisis y Gestin ClnicaHospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre

Dr. Stefan Danilla E.Epidemilogo ClnicoCentro de Epidemiologa ClnicaHospital Clnico de la Universidad de Chile J.J. Aguirre

Asesora metodolgica

Dra. Gloria Ramrez D.Ministerio de SaludMSc. International Health Management & Development U. Birmingham UK

Dr. Miguel Araujo A.Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud/Unidad GESMinisterio de Salud

Dra. Dolores Toh T.

Secretara Tcnica GESMinisterio de Salud

Diseo y diagramacin de la Gua

Lilian Madariaga Secretara Tcnica GESDivisin de Prevencin y Control de EnfermedadesSubsecretara de Salud PblicaMinisterio de Salud


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5.2. Declaracin y conflictos de Inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temasabordados en la gua.

5.3. Validacin de la Gua

Versiones preliminares de esta gua fueron publicadas a traves del sitio Web del Ministeriode Salud y difundidas entre especialistas para recoger observaciones y sugerencias, lasque fueron tomadas en consideracin para la elaboracin del documento final.

5.4. Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos. Esta gua ser sometida a revisin cada vez queexista nueva evidencia disponible que pueda afectar sus recomendaciones, y comomnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.


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ANEXO 1. Glosario de Trminos

Lista de abreviaturas utilizadas en la gua:

AJCC American Joint Committe on Cancer

ASA American Society of AnesthesiologyCaV Cncer de Vescula

CL Colecistectoma Laparoscpica

EMP Examen de Medicina Preventiva

GES Rgimen de Garantas Explcitas en Salud

VBEH Va biliar extraheptica

IMC ndice de masa corporal


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ANEXO 2. Algoritmo de Manejo Preventivo del Cncer de Vescula Biliar

Mujer de 40 aosAlto Riesgo

EMP Cuestionario

FR ( - )

FR ( + ) Ecotomografa

Eco ( - )

Eco ( + ) GES C

Adulto 35 49 aosCon sintomas

Ecotomografa

Colelitiasis ( - )

Colelitiasis ( + )

Tratamiento mdico

ColecistectomaLaparoscpica

CriteriosInclusin

ColecistectomaAbierta


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ANEXO 3. Solicitud de Ecografia Abdominal Recomendada para Pacientescon Sospecha de Patologia Biliar

NOMBRE:

CENTRO DE DERIVACION:

EDAD: RUT: FECHA:

FONO: DIRECCION:

ANTECEDENTES MORBIDOS MEDICO Y QUIRURGICOS:

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

N` EMBARAZOS N` PARTOS ANTICONCEPTIVO ORAL SI NO DURACION

SINTOMAS:

DOLOR ABDOMINAL: EDAD AL INICIO DE SINTOMAS: FECHA INICIO ULTIMO EPISODIO

INCIO: POST PRANDIAL INMEDIATOPOST PRANDIAL TARDIO

LOCALIZACION: EPIGASTRIO HIPOCONDRIO AMBOS

TIPO: COLICO INTERMITENTE PERMANENTE

IRRADIACION

ALIVIO CON

AGRAVA CON

ICTERICIA SI NO COLURIA SI NO

PRURITO SI NO

VOMITOS ALIMENTARIOS BILIOSOS RETENCION

NORMAL CONSTIPACION DIARREAALTERACION TRANSITOINTESTINAL

TIEMPO EVOLUCION

METEORISMO SI NO TIEMPO EVOLUCION

REGURGITACION DIARIA OCASIONAL TIEMPO EVOLUCION

PIROSIS DIARIA OCASIONAL TIEMPO EVOLUCION

BAJA DEPESO SI NO Kg. EN CUANTO TIEMPO BAJA DE PESO:

ECOTOMOGRAFIAS ANTERIORES:

SI NOFECHA

RESULTADO

DEVOLVER HOJA DE REFERENCIA CON RESULTADO DE ECOGRAFIA


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ANEXO 4. Recomendaciones sobre requisitos mnimos de equipamiento,tcnica y registro de la ecotomografa de vescula y vas biliares

Equipamiento:Ecotomgrafos provistos de transductores convexos o sectoriales de abdomen, defrecuencias entre 3 y 5 MHz y que adems acepten transductores de al menos 10 MHz.

Tcnica:Es recomendable que los pacientes se presenten en ayuno de 6 horas.El examen se efectuar en decbito dorsal en inspiracin profunda evaluando toda lapared vesicular. Si eso no es posible puede visualizarse por va intercostal en espiracin ydebe complementarse en decbito lateral izquierdo, especialmente si la vescula aparecesin clculos en decbito dorsal, lo que permite mejor evaluacin del lumen y eldesplazamiento o no de clculos.Si la vescula est contrada, citar nuevamente al paciente con ayuno de 8 a 12 horas. Esindispensable que el operador vea en forma adecuada el fondo vesicular y bacinete.

Informe:

Adems de la presencia o ausencia de clculos, que constituye el objetivo principal delexamen, hay otros detalles importantes de consignar tanto para la sospecha de cncercomo para detectar complicaciones de la litiasis:

Clculos: Cantidad y tamao (pequeos: riesgo de coledocolitiasis; grandes:riesgo de cncer).

Longitud de la vescula (riesgo de cncer). Caractersticas de la pared: fina o con engrosamiento local o difuso, dimetro.

(riesgo de cncer o complicacin aguda). Lumen: visualizacin o no del lumen y presencia de imgenes endoluminales. Lesiones elevadas o poliposas, nmero y su dimetro. Dimetro de va biliar extraheptica en mm: debe ser vista en forma longitudinal

idealmente hasta la porcin intrapancretica y desembocadura (VBEH dilatada, envescula con o sin clculos sospecha de coledocolitiasis o tumor Periampular).

Hgado; caractersticas anatmica, descripcin de lesiones focales, nmero ytamao, alteraciones del hgado adyacente en caso de sospecha de lesinvesicular.

Conclusin: al final del informe es importante que se registre la impresin del ecografistasobre las imgenes observadas.

Registro de Imgenes: se recomienda imprimir las imgenes diagnsticas en papel,pelcula o archivo electrnico en todos los casos.


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ANEXO 5. Protocolo de Procesamiento e Informe Anatomopatologico deVescula Biliar y del Cncer de Vescula Biliar

SOLICITUD DE BIOPSIA

La solicitud de biopsia debe incluir: Nombre del cirujano: con el objeto de informardirigidamente en caso de CaV

A.- Identificacin del paciente:Nombre. FichaR.U.T. Edad

B.- Antecedentes clnicos (especificar la presencia de plipos).

Las piezas quirrgicas correspondientes a vescula biliar deben ser idealmente enviadascerradas, en formalina tamponada, al 10% en una proporcin adecuada.

En el estudio de la vescula biliar es indispensable el examen macroscpico para definir laexistencia o no de lesiones sospechosas de neoplasia. Debe incluir:

- Identificacin de caras (heptica, serosa).- Apertura por el borde seroso desde el conducto cstico hasta el fondo.- Identificacin del borde cstico.- Identificacin de ganglio cstico (en ocasiones es subseroso).- Determinacin del nmero de clculos, su aspecto macroscpico y tamao.- Descripcin macroscpica habitual.

Piezas de vescula biliar, aparentemente sin lesiones neoplsicas:Debe hacerse un muestreo con un mnimo de tres cortes, que incluyan fondo, cuerpo y

cuello vesicular.Un corte del borde distal del cstico y una muestra de ganglio cstico (si existe). Recordarque a veces este ganglio es subseroso.Descripcin macroscpica habitual.El informe histolgico final debera entregarse en un plazo no mayor a 15 das.

Piezas de vescula biliar con sospecha macroscpica de cncer:Dependiendo del tamao del tumor, debe incluirse completo, en a lo menos cinco cortes,para precisar la profundidad de la infiltracin tumoral.La descripcin del tumor debe consignar tamao, localizacin, forma, extensin, nmerode lesiones, compromiso de la serosa, etc.

Estudio de vescula biliar macroscpicamente sin tumor, que al estudio histolgicopresenta zonas de Displasia:Continuar estudio con muestreo al azar de por lo menos diez muestras.

Estudio de vescula biliar, sin tumor macroscpico, que en el estudio preliminar presentacarcinoma in situ:Debe procederse al mapeo total de la pieza.


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Estudio de vescula biliar con formaciones polipoideas:Bebe realizarse estudio de rutina ms estudio de cada uno de los plipos.

INFORME HISTOLGICO

El informe histolgico de lesiones tumorales debe consignar (AJCC, 2002):

1.- Tipo histolgicoA) Adenocarcinoma: Papilar.

Tubular.Tipo intestinal.Mucinoso.Clulas claras.Clulas en anillo de sello.Adenoescamoso indiferenciado.

B) Epidermoide.C) Clulas pequeas.

D) Otros.

2.- Grado de diferenciacinGx No puede ser establecido.G1: Bien diferenciado (> 95%).G2: Moderadamente diferenciado (50-95%)G3: Poco diferenciado (5-49%)G4: Indiferenciado (< 5%)

3.- Nivel de infiltracinCis: Carcinoma In Situ.Mu: Mucosa.

MP: Muscular.SS: Subseroso.SE: Seroso.

4.- Presencia de PermeacionesVenosas en tejido heptico vecinoPerineurales en tejido fibroadiposo de va biliarLinfticas

5.- Compromiso GanglionarNmero y denominacin de ganglios comprometidosExistencia de ganglio cstico con o sin metstasis.

Infiltracin heptica si la hayPresencia de otras lesiones.


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PROCESAMIENTO DE RESECCIONES HEPTICAS

Estudio del lecho y de mrgenes en aproximadamente 10 muestras.Estudio de linfonodos: nmero de cortes en sospechosos y sin sospecha. Siempreentregar informe de linfonodos por separado y de acuerdo a su ubicacin.

BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS DE VESCULA BILIAR

En general no estn indicadas.Slo deben realizarse cuando implican un cambio de la conducta quirrgica,especialmente en caso de sospechosa de metstasis.


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8. REFERENCIAS

1Csendes A, Valenzuela MT y Cols. Universidad de Chile. Anlisis de informacin cientfica para eldesarrollo de protocolos auge: Cncer de Vescula Biliar (2004).2Calvo A y Cols. Protocolos Cncer del Adulto, Ministerio de Salud 2005. Cncer de Vescula3 SERRA I, CALVO A, MATURANA M, DECINTI E. Causa del aumento del cncer vesicular enChile. Rev Md Chile1991; 119: 78-82.4CHIANALE J, VALDIVIA G, DEL PINO G, NERVI F. Mortalidad por cncer vesicular en Chile y surelacin con las tasas de colecistectoma. Anlisis de la ltima dcada. Rev Md Chile1990; 118:1284-8.5DIEHL AK, BERAL V. Cholecystectomy and changing mortality from gallbladder cancer. LancetII;1981: 187-9.6PUSCHEL I, Klaus, SULLIVAN, Sean, MONTERO L, Joaqun et al. Anlisis de costo-efectividadde un programa preventivo de enfermedad vesicular en Chile. Rev. md. Chile, abr. 2002, vol.130,no.4, p.447-459. ISSN 0034-9887.7 De Aretxabala X, Roa I, Araya J, Flores P, Burgos L. Operative findings in early forms of

gallbladder carcinoma. B J Surg1990; 77: 291-3.8 Ambulatory laparoscopic cholecystectomy is as effective as hospitalization and from a socialperspective less expensive: a randomized study. Dirksen C D, Schmitz R F, Hans K M, Nieman FH, Hoogenboom L J, Go P M. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001;145(50):2434-2439.9Fleisher LA, Yee K, Lillemore KD, et al. Is outpatient laparoscopic cholecysectomy safe and costeffective? A model to study transition of care. Anesthesiology 1999;90:1746-55.10 Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinicalpathway Calland J F, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg V E, Markey D W, Blome S, Minasi J S, Hanks JB, Moore M M, Young J S, Jones R S, Schirmer B D, Adams R B. Annals of Surgery2001;233(5):704-713.11 A prospective randomized trial of day-stay only versus overnight-stay laparoscopiccholecystectomy

Hollington P, Toogood G J, Padbury R T A. Australian and New Zealand Journal of Surgery1999;69(12):841-843.12Gallardo J, Rubio B, Fodor M, Orlandi L, Ynez M, Gamargo C, Ahumada M. A phase II study ofgemcitabine in gallbladder carcinoma. Ann Oncol2001; 10: 1403-6.13 Colecistectoma Laparoscpica ambulatoria. Una experiencia factible en un hospital pblicochileno. Juan Carlos Patillo, Servicio Ciruga y Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria, Hospital Dr.Stero del Ro.

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Guia GES Cole Preventiva