1 Universidad Mayor, Real y Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca Vicerrectorado Centro de estudios de posgrado e investigacin Gua de educacin sanitaria sobre hepatopata alcohlica para estudiantes de ciencias de la salud del hospital general San Juan de Dios de la ciudad de Oruro Lic. Carola Ximena Orihuela Tejerina Tutora: Dra. JennyDurnPrezPh. D. Tesis en opcin al grado de Magister en Atencin Farmacetica Oruro Bolivia 2010 2 Agradecimiento A Dios, por permitirme ver realizada m meta. Amifamilia,porbrindarmesuapoyo incondicional y constante. A la Mcs. Jenny Durn Prez, por su tiempo y colaboracin en la realizacin de este trabajo. AlosprofesionalesmdicosdelHospital GeneralSanJuandeDiosdeOruro,que compartieron sus conocimientos. AlDr.JosLuisVillegasYez, GastroenterlogoyJefedeDocenciae InvestigacindelHospitalSanJuande Dios de Oruro, por la ayuda brindada. Dedicatoria A m adorada familia que es una luz que ilumina mi camino. Especialmente amimam, por brindarmelas ansias de seguir adelante. Amiesposo,porsuapoyoconstanteentodo momento. A mis hermanos, por su colaboracin. A mis hijitos por su paciencia, en mi incesante lucha de superacin.3 ResumenElpresentetrabajo,tienecomoobjetivo:Elaborarunaguadeeducacinsanitariadeaplicacin por los estudiantes demedicina, enfermera y farmacia-bioqumica, a los cuidadores principales de pacientesconhepatopataalcohlicadelhospitalgeneralSanJuandeDiosOruro,queprovea informacin sobre conocimientos clnicos,farmacoteraputico y nutricionales relacionados con esa patologa.Dichagua,serviralosestudiantesdepregradoaimpartireducacinsanitariaal pacienteysuentornofamiliarunavezqueelpacientedelreademedicinainternadelHospital general San Juan de Dios Oruro es dado de alta. Elobjetivogeneraldeltrabajoesdeterminarelniveldeconocimientosclnicos, farmacoteraputico y nutricionales que tienen los estudiantes de medicina, enfermera y bioqumica-farmacia delhospital generalSan Juan de Dios (HGSJD) de Oruro sobre hepatopata alcohlica, conelpropsitodeelaborarunaguaprcticadeeducacinsanitariasobrehepatopataalcohlica para pacientes diagnosticados con esa patologa. Coneseobjetivopropuesto,fuediseadounestudiodescriptivotransversalatravsdeun cuestionario.Se elaborarontres cuestionarios diferenciados para cada carrera tomando en cuenta preguntas relacionadas a sus especialidades.En el trabajo de campo se encuestaron en total a 113 estudiantesdistribuidosdelsiguientemodo:52estudiantesdeEnfermera,50estudiantesde Medicina y 11 estudiantes de Bioqumica-Farmacia. Losresultadosconfirmanlahiptesisdequesusconocimientossoninsuficientespues obtuvieron como promedio final en las preguntas especficas para cada carrera, sobre un puntaje del 100%:33,5%losestudiantesdeEnfermera;30,8%losestudiantesdeMedicina;y22,4%los estudiantes de Bioqumica y Farmacia. Palabras clave: Educacin sanitaria, hepatopata alcohlica, farmacovigilancia, esteatosis heptica, sndrome hepatorrenal. 4 Abstract Thisworkaimsto:"DevelopaGuideHealthEducationofapplicationforMedicine,Nursingand Pharmacy Biochemistry students, to the primary caregivers of patients with alcoholic liver disease of General San Juan de Dios Oruro Hospital, providing information about clinical, pharmacotherapeutical and nutritional knowledge related to the pathology". This guide will serve to undergraduate students to provide health education to patients and their families once the patient of the Internal Medicine area of San Juan de Dios Hospital Oruro is released. Themainobjectiveoftheworkis"Todeterminethelevelofclinicalknowledge,nutritional andpharmacotherapeuticalthatMedicine,NursingandPharmacyBiochemistrystudentshaveof GeneralHospitalSanJuandeDios"(HGSJD)ofOruroonAlcoholicLiverDisease,inorderto developapracticalguideforHealthEducationonAlcoholicliverdiseaseforpatientsdiagnosedwith this disease . " Withtheproposedobjectivewasdesignedadescriptivestudythroughaquestionnaire.Three different questionnaires were developed for each race considering questions relat ed to their specialties. Inthefieldworkweresurveyedintotal113studentsdistributedasfollows:52nursingstudents,50 medical students and 11 students of Biochemistry, Pharmacy. Theresults"supportthehypothesisthattheirknowledgeisinsufficient"becauseobtainedas final average on specific questions for each race on a 100% score: 33.5 % nursing students; 30.8 % of medical students; and 22.4 % students of Biochemistry and Pharmacy. Keywords:Alcoholicliverdisease,Healtheducation,Pharmacotherapeutical,symphoniesliver disease, esteatosis liver. 5 ndice Captulopgina 1. 1.1. 1.2. 1.2.1. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.7.1. 1.7.2. 1.7.3. 1.7.4. 1.8. 1.8.1. 1.8.1.1. 1.8.1.2. 1.8.2. 1.8.3. 1.9.1.9.1. 1.9.2. 1.9.3. 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.4.1.1.1.4.2.1.1.4.3. 1.1.5.1.1.6. 1.1.7. 1.1.7.1. 1.1.7.2. 1.1.7.3. 1.1.7.4. 1.1.7.5. 1.1.7.5.1. 1.1.7.5.2. 1.1.7.6. Introduccin.. Antecedentes.. Justificacin.... Significacin prctica. Situacin problemtica.. Problema cientfico.. Objeto de estudio. Campo de accin Objetivos Objetivo general.. Objetivos especficos. Pertinencia social Trascendencia acadmica Idea a defender.. Variables.. Variable dependiente.... Variable independiente Conceptualizacin de variables. Operacionalizacin de variables.. Diseo metodolgico. Mtodos. Diseo de la gua de educacin sanitaria.. Tareas a realizar. Captulo I Marco contextual.. Bolivia: datos sociodemogrficos El sistema de salud en Bolivia.. Sistema de atencin de salud en Bolivia Anlisis de la situacin de salud en Bolivia. Principales causas de defuncin en Bolivia.. Factores de riesgo conductuales en Bolivia.. Consumo de alcohol en Bolivia Oruro: datos sociodemogrficos Servicios de atencin de salud en Oruro Hospital general San Juan de Dios Oruro.. Historia del hospital general san juan de dios Oruro Visin, misin y objetivos institucionales del hospital general San Juan de Dios Oruro Servicios ofertados por el hospital general San Juan de Dios Oruro rea de medicina interna del hospital general San Juan de Dios Oruro.. Servicio farmacutico del HGSJD.. Misin.. Visin.. Prcticas clnicas de estudiantes de pregrado en el 1 1 2 3 4 5 6 6 6 6 6 7 7 8 9 9 9 9 11 12 12 13 14 15 15 15 17 18 18 18 19 20 21 21 21 22 23 23 24 24 24 6 1.1.7.6.1. 1.1.7.6.2. 1.1.7.6.3. 1.1.7.6.4. 1.1.7.7. HGSJD.. Internado rotatorio de la carrera de medicina Internado rotatorio de la carrera de farmacia y bioqumica Reglamento del internado rotatorio de la carrera de bioqumica y farmacia del HGSJD.. Internado rotatorio de la carrera de enfermera Pacientes con hepatopata alcohlica en el hospital general San Juan de Dios Oruro 24 25 26 26 27 27 1.2. 1.2.1 1.2.1.1. 1.2.1.2. 1.2.1.3.1.2.2 1.2.2.1. 1.2.2.2. 1.2.2.2.1. 1.2.2.2.2.1.2.2.2.3.1.2.2.2.4.1. 1.2.2.2.4.1.1.2.2.2.4.2.1.2.2.2.4.3.1.2.2.2.4.4.1.2.2.2.4.5. 1.2.2.2.4.6.1.2.2.2.4.7.1.2.2.3.1.2.2.4.1.2.2.5. 1.2.2.6. 1.2.2.7. 1.2.2.8. 1.2.2.9. 1.2.2.10. 1.2.3. 1.2.3.1. 1.2.3.2. 1.2.3.3. 1.2.3.4. 1.2.3.5. 1.2.3.6. 1.2.3.7. 1.2.3.8. 1.2.4.Marco terico.. El alcoholismo Definicin y epidemiologa Consecuencias del consumo de alcohol.. Diagnstico del alcoholismo. La hepatopata alcohlica Definicin y causas. Lesiones hepticas alcohlicas. Esteatosis heptica Hepatitis alcohlica Cirrosis heptica Principales complicaciones de la cirrosis heptica.Hipertensin portal.. Hemorragia por vrices esofgicas Esplenomegalia Ascitis Peritonitis bacteriana espontnea.. Sndrome hepatorrenal. Encefalopata heptica.. Progresin de la hepatopata alcohlica Etiopatogenia de la hepatopata alcohlica Efectos patolgicos del metabolismo del etanol Mecanismos inmunolgicos de la hepatopata alcohlica. Factores genticos en la hepatopata alcohlica. Aspectos nutricionales en la hepatopata alcohlica. Diagnstico de la hepatopata alcohlica. Factores pronstico de la hepatopata alcohlica. Tratamiento farmacolgico del alcoholismo La abstinencia y la desintoxicacin.. La deshabituacin.Interdictores Antidepresivos tricclicosFrmacos glutamatrgicos. Antagonistas de los receptores opioides.. Frmacos serotoninrgicos.Frmacos dopaminrgicos. Tratamiento de la hepatopata alcohlica.. 28 28 28 29 31 33 33 34 34 35 37 38 38 39 40 40 41 42 42 43 45 47 48 49 50 50 53 56 56 59 60 61 62 62 63 64 64 7 1.2.4.1.Tratamiento de la abstinencia de alcohol67 1.2.4.2. 1.2.4.3. 1.2.4.3.1. 1.2.4.3.2. 1.2.4.3.3. 1.2.4.3.4.1.2.4.3.5. 1.2.4.3.6.1.2.4.3.7.1.2.4.4.1.2.4.4.1. 1.2.4.4.2. 1.2.4.4.3. 1.2.4.4.4.1.2.4.4.5. 1.2.4.4.6. 1.2.4.4.7.1.2.4.4.8.1.2.4.5. 1.2.4.6.1.2.4.7.1.2.5. 1.2.6. 1.2.6.1. 1.2.6.2. 1.2.6.3. 1.2.6.4. 1.2.6.5. 1.2.6.6.1.2.7.1.2.7.1. 1.2.7.2. 1.2.7.3. 1.2.7.4. 1.2.7.5. 1.3. 2.1. 2.1.1.Tratamiento con corticosteroides. Tratamiento de complicaciones de la cirrosis heptica.Tratamiento de la hipertensin portal Tratamiento de hemorragia por vrices esofgicas. Tratamiento de la esplenomegalia.. Tratamiento de la ascitis.. Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontnea..Tratamiento del sndrome hepatorrenal Tratamiento de la encefalopata heptica Tratamiento nutricional del enfermo heptico Evaluacin nutricional en los pacientes hepticos.. Normas generales de nutricin. Requerimientos energticos.. Protenas.. Hidratos de carbono. Lpidos. Vitaminas. Oligoelementos Corticosteroides o nutricin enteral?.................... Otros tratamientos.. Trasplante heptico. Atencin farmacetico: definicin y funciones Educacin sanitaria. Definicin y objetivos.. Requisitos del servicio de educacin sanitaria Definicin de los objetivos educativos. Contenido de la educacin sanitaria. Informacin sobre los medicamentos Informacin sobre problemas de salud. Metodologa del programa educativo Teoras del cambio del comportamientoTcnicas educativas. Educacin para la salud individual Educacin para la salud grupal. Evaluacin de la gua de educacin sanitaria.Marco legal o jurdico Captulo II Marco metodolgico Diseo de la investigacin. 67 69 69 69 70 70 72 72 73 74 75 76 77 78 80 81 82 83 85 85 87 87 88 88 89 90 91 91 92 93 93 95 95 95 96 97 98 98 2.1.2.2.1.2.1. 2.1.2.2. 2.1.2.3. 2.1.2.4.2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. Mtodos. Anlisis y sntesisInduccin y deduccin.. Mtodo histrico. MedicinInstrumentos: el cuestionario de encuesta. Trabajo de campo. Trabajo de gabinete.. 99 99 99 99 99 100 101 101 8 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. 2.2.6. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5. Resultados de los cuestionariosVariables sociodemogrficas: edad y sexo. Variables de control comunes a las tres carreras Variables especficas de la carrera de medicina. Variables especficas de la carrera de farmacia-bioqumica Variables especficas de la carrera de enfermera.. Anlisis crtico: lo que desconocen los estudiantes sobre la enfermedad heptica alcohlica Captulo III Educacin sanitaria en la enfermedad heptica alcohlica. Objetivos de la educacin sanitaria para pacientes con enfermedad heptica alcohlica... Informacin bsica proporcionada a los pacientes con enfermedad heptica alcohlica... Normas para la educacin sanitaria en la enfermedad heptica alcohlica. Habilidades de comunicacin con pacientes de enfermedad heptica alcohlica. Tcnicas de educacin para pacientes con enfermedad heptica alcohlica. Conclusiones.. Recomendaciones Referencias bibliogrficas.. Anexos. 102 102 104 107 110 112 115 118 118 118 119 120 120 132 134 135 9 Listado de cuadros Cuadro 1.Cuadro 1:Operacionalizacin de las variables2.Cuadro 2:Bolivia: principales causas de defuncin (ao 2002) 3.Cuadro 3:Bolivia:prevalencia de factores de riesgo en algunas ciudades (ao 1998) 4.Cuadro 4:Bolivia:consumo de alcohol y prevalencia porsexo y grupo etareo (ao 1998) 5.Cuadro 5:Bolivia:consumo de alcohol en toda la vida segn sexo (aos 1992-2000) 6.Cuadro 6:Bolivia:consumo de alcohol en toda la vida segn grupos de edad (aos 1992-2000) 7.Cuadro 7:Bolivia:consumo de por vida de alcohol segn ciudades (aos 1992-2000) 8.Cuadro8:hospitalgeneral:principalesindicadores,reademedicinainternau hospitalizacin(ao 2009) 9.Cuadro 9: pacientes internados con hepatopata alcohlica. HGSJD, Oruro(ao 2008) 10. Cuadro 10: pacientes internados con hepatopata alcohlica. HGSJD, Oruro (ao 2009) 11. Cuadro 11:criterios diagnstico del alcoholismo segn el DSM-IV 12. Cuadro 12:factores primarios y secundarios de la patognesis de la hepatopata alcohlica 13. Cuadro 13:frmulas de ndices predictivos de hepatopata alcohlica 14. Cuadro 14:frmacos comnmente utilizados en la desintoxicacin alcohlica 15. Cuadro 15:pautas orientativas en la desintoxicacin alcohlica 16. Cuadro 16:tratamiento y pronstico de la hepatopata alcohlica 17. Cuadro 17:principales teoras sobre el cambio 18. Cuadro 18:estructura de preguntas de los cuestionarios de encuesta 19. Cuadro19:clasificacinyestadsticasdeestudiantessegnedadysexo.HGSJDOruro, 2010 20. Cuadro 20: clasificacin de estudiantes segn la edad.HGSJD Oruro, 2010 21. Cuadro 21: clasificacin de estudiantes segn el sexo.HGSJD Oruro, 2010 Cuadro 22. Cuadro 22: clasificacin de las respuestas de los estudiantes a preguntas de control comunes a las tres carreras.HGSJD Oruro, 2010 23. Cuadro23:clasificacindelasrespuestasdelosestudiantesdemedicinaapreguntasdelcuestionario clnico.HGSJD Oruro, 2010 24. Cuadro24:clasificacindelasrespuestasdelosestudiantesdefarmacia-bioqumicaa preguntas delcuestionario farmacoteraputico.HGSJD Oruro, 2010 25. Cuadro25:clasificacindelasrespuestasdelosestudiantesdeenfermeraapreguntasdelcuestionario nutricional.HGSJD Oruro, 2010 Listado de figuras Figura 1.Figura 1.Progresin de la hepatopata alcohlica en pacientes con abuso de alcohol 2.Figura 2.Algoritmo de despistaje y diagnstico de la enfermedad heptica alcohlica 3.Figura 3: porcentajes delas respuestas delos estudiantes a preguntas de control comunes a las tres carreras.HGSJD Oruro, 2010 4.Figura4:porcentajesdelasrespuestasdelosestudiantesdemedicinaapreguntasdelcuestionario clnico.HGSJD Oruro, 2010 5.Figura5:porcentajesdelasrespuestasdelosestudiantesdefarmacia-bioqumicaa preguntas delcuestionario farmacoteraputico hgsjd oruro, 2010 6.Figura6:porcentajesdelasrespuestasdelosestudiantesdeenfermeraapreguntasdelcuestionario nutricional.HGSJD Oruro, 2010 10 1.2.JustificacinLainformacindisponiblesobrelosefectosfsicos,psicolgicosysocialesdebidoalconsumo excesivo de alcohol, as como su tratamiento son conocidosyhan sido estudiados desdemediados delsiglopasado.Asimismo,sorprendequeapesardeestacantidaddeinformacinyestudios disponibles,lapoblacinnohayatomadoconcienciadelasconsecuenciasnegativasquepuede causar este hbito, tanto en un corto como en un largo plazo.Tambinseconocequeenmuchasenfermedadesorgnicaspuedencoexistirdesrdenes psicolgicosynutricionales.Intervenirenellosrequiereuncuidadosoestudioylautilizacinde tratamientoscomplementariosalosteraputicosyfarmacolgicos,talcomolanutricin,la psicoterapia y la Psico-educacin, que ayudan mucho, a la hora de obtener una mejora de la salud mental de los pacientes. No resulta primordial por esto, seguir estudiando la prevalencia o los mtodos de deteccin sisabemosquegeneralmentelospacientesdadosdealtatienenfuertestendenciasapresentar recadasenelcortoplazo,debidoaquenoselesofrecitratamientoespecializadonieducacin sanitaria cuando el paciente recibe un tratamiento ambulatorio o es dado de alta.Al contrario, resulta primordial y adecuado estudiar de qu manera ha de ser el tratamiento y loscuidadosdelospacientesconhepatopataalcohlicahospitalizados,conelobjetivode incorporarlosalaprcticadiariaypodertrataryayudaraestosenfermosdelaformamseficaz posible.Hayunaescasainformacinacercadeltratamientoyloscuidadosquedebertenerel pacientedehepatopataalcohlicaunavezqueingresaalcentrohospitalario,aligualquecuando recibe un tratamiento ambulatorio o es dado de alta. 1.2.1.Significacinprctica. Elpresentetrabajo,cobraimportanciadesdeelpuntodevistaprctico,puesproponela elaboracin de una gua tcnica de educacin sanitaria para los estudiantes de Medicina, Enfermera yFarmacia-Bioqumica,deaplicacinaloscuidadoresprincipales,ypacientesconhepatopata alcohlicadelreadeMedicinaInternadelHospitalGeneralSanJuandeDios,cuyaempleo correctobrindaralpacienteloscuidadosnecesariosparaevitary/oprevenirlascomplicaciones queestaenfermedadconlleva,ascomosureingresoalhospitaldebidoaquenoselebrinduna atencin adecuada. 1.3.Situacin problemtica ElHospitalGeneralSanJuandeDiosdelaciudaddeOruro(enadelanteHGSJD),categorizado como unhospital de tercer nivel o de atencin de especialidades, presta servicios demedicina general y medicina especializada, as como los servicios bsicos de enfermera y vacunas.Para las intervencionesquirrgicas,cuentaconsalasdecirugaeinternacin(readeMedicinaInterna)y serviciosdeapoyopararealizardiagnsticosyanlisisdelaboratoriocompletos.Alperteneceral tercerniveldeatencin,esrelativamentegrandenosoloporsuinfraestructurayserviciosde saludofertados,sinotambinporelpersonalempleadoyelnmerodepacientesatendidosy hospitalizados. En ese sentido, es necesario preguntarse si este hospital presta una atencin de calidad a sus pacientes,talcomosehapropuestoensuvisin,misinyobjetivosparalocualhasidocreado. Asimismo,resultaimprescindiblepreguntarsesicuentaycumplecontodaslasnormas administrativas, operativas y tcnicas para prestar una atencin acorde y actualizada con los ltimos avances de la medicina. 11 Sehapodidoobservarquelacomplejidaddelaatencinapacientesconhepatopata alcohlicaquecomprendelascuatrofuncionesdelejerciciomdico:PromocindelaSalud, PrevencindelaEnfermedad,RecuperacindelaSaludyRehabilitacin;estdelegada, esencialmente,alosestudiantesdeMedicina,EnfermerayFarmacia-Bioqumica(enadelante, MEFB) quienes junto con las enfermeras son los que estn permanentemente en contacto con los pacientes.En el ao 2009, del total del personal de salud del rea de Medicina Interna del HGSJD que llegaba a 40 personas, solo 4 (10%) eran mdicos, 16 (40%) eran enfermeras y los restantes 20 (50%) eran estudiantes de MEFB. Delmismomodo, tambinsepudopercibirqueestosestudiantesdeMEFBnocuentan conconocimientossuficientesyactualizadosnidocumentostcnicosquesirvandeguaparala prestacin de servicios con calidad y eficiencia. As, por ejemplo, se cuenta con algunos protocolos yguasdeatencinparapacientesdetuberculosis,ETS(EnfermedadesdeTransmisinSexual), EDAs (Enfermedades Diarreicas Agudas), IRAs (Infecciones Respiratorias Agudas), desnutricin infantil,maternidad,lactanciamaternay,ltimamentegripeinfluenzaAH1N1,faltandoun protocolo de atencin o gua de educacin sanitaria para pacientes de hepatopata alcohlica.stos pacientes,sonhospitalizadosyeltratamientoquerecibenessimilaraladecualquierotro pacientehospitalizado,sintomarencuentalasparticularidadesdelaenfermedad,referidas esencialmentealtratamientofarmacoteraputico,lanutricinylaaplicacindeloshbitos dietticosquerequierenestetipodepacientesparasurecuperacintotal,demodoquesteno retorne nuevamente debido a que no recibi una atencin adecuada. No existe tampoco una evaluacin y medicin del conocimiento que tienen esos estudiantes deMEFBsobrehepatopataalcohlicayaquealserelHGSJDprcticamenteunhospital universitario que alberga a estudiantes de universidades pblicasy privadas delos departamentos deOruro (UTOyUPAL)yPotos(UTFyU.SigloXX),susconocimientossondisparejosypor tantoresultanecesariomedirestosparaestablecerunalneabasequeayudeenlaelaboracinde una gua de educacin sanitaria para pacientes de hepatopata alcohlica. Finalmente,lahepatopataalcohlicaesunaenfermedadprevalentefrenteaotras enfermedades,yaqueesospacientesrepresentabanel9,40%yel11,12%deltotaldepacientes hospitalizados en el rea de Medicina Interna del HGSJD los aos 2008 (936 pacientes) y 2009 (989 pacientes) respectivamente.1.4.Problema cientfico Portodoloexpuestoenlaseccinprecedente,esnecesariodarrespuestaalsiguienteproblema detectado en el rea de Medicina Interna del HGSJD: Cmomejorar elnivel de conocimientos clnicos,farmacoterapeticosynutricionales que tienen los estudiantes de medicina, enfermera y farmacia-bioqumica sobre hepatopata alcohlica, parapreveniry resolverlas posiblescomplicacionesylas recadas que presentan esos pacientes del hospital general san juan de dios de la ciudad de Oruro? 1.5.Objeto de estudio Educacin en salud en el ejercicio de la atencin farmacutica 1.6.Campo de accin Gua de Educacin Sanitaria de aplicacin por los estudiantes de Medicina, Enfermera y Farmacia-Bioqumica,alospacientesycuidadoresprincipalesdepacientesconhepatopataalcohlicadel Hospital General San Juan de Dios de la ciudad de Oruro. 12 1.7.Objetivos 1.7.1. Objetivo general Elaborarunaguadeeducacinsanitariadeaplicacinparalosestudiantesdemedicina, enfermera y farmacia-bioqumica, a cuidadores principalesy pacientes con hepatopata alcohlica delhospitalgeneralsanjuandediosOruro,queproporcioneinformacinsobreconocimientos clnicos, farmacoterapeticos y nutricionales relacionados con esa patologa.1.7.2. Objetivos especficos Este trabajo se propone alcanzar tres objetivos especficos: -Exponerlosprincipaleselementostericosyconceptualesrelacionadosconla hepatopata alcohlica, as como las normas clnicas, farmacoterapeticas y nutricionales aplicables a pacientes que padecen esta enfermedad.-Medir el nivel de conocimientos clnicos, farmacoterapeticos y nutricionales que tienen losestudiantesdeMEFB,denominadosdepregradoointernosdelHGSJDcon relacin a la hepatopata alcohlica.-Apoyar los conocimientos de los estudiantes de MBFE del HGSJD, con el diseo de una guaclnicafarmacoterapeticoynutricionaldeltratamientodelaHepatopata Alcohlica 1.7.3. Pertinencia social Lautilidadsocialdeltrabajosemanifestarcuandolospacientesconhepatopataalcohlicano solorecibanuntratamientoadecuadoencuantoaloclnico,farmacolgico,sinotambinreciban unanutricinadecuadaasuenfermedad.Igualmente,elpacienteysuentornofamiliarrecibirn informacindeunaguadeeducacinsanitariaquesertilparalospacientesquesiguenun tratamiento ambulatorio, como tambin para evitar recadas de los pacientes que han sido dados de alta recientemente. 1.7.4. Trascendencia acadmica Laimportanciaacadmicanacedelhechodequeenelpresentetrabajodeinvest igacinse emplearn conocimientos referidos a uno de los servicios que comprende la Atencin Farmacutica, orientadaalpaciente:laEducacinSanitariaquecontemplarsegncorrespondaybasadaenlas necesidades de cada paciente: promocin del uso racional de medicamentos, indicacin de medidas higinico-dietticas,accionesdefarmacovigilancia,promocindelasalud,prevencinde enfermedadesyapoyoalpacientesobresusproblemasdesalud (R.B.3).Precisamente,sernlos conocimientosdeeseserviciodeeducacinsanitariaqueseaplicarnparalaelaboracindela gua de educacin sanitaria para pacientes con hepatopata alcohlica.1.8.Idea a defender se elabora una gua de educacin sanitaria para los estudiantes de medicina, enfermera y farmacia-bioqumica,dirigidoalospacientesycuidadoresprincipalesdepacientesconhepatopata alcohlicadelhospitalgeneralsanjuandediosOruro,secontribuiramejorarelnivelde conocimientosclnicos,farmacoteraputicosynutricionalesquetienenesosestudiantessobreesa patologa;asimismo,secoadyuvaraprevenirlasposiblescomplicacionesqueesaenfermedad conlleva, as como se evitar posibles recadas de pacientes dados de alta. 13 SehapodidopercibirquelosestudiantesdeMEFBdelHGSJD,provenientesdelas universidades pblicas y privadas de los departamentos de Oruro (UTO y UPAL) y Potos (UTF y U.SigloXX),cuentanconconocimientosdisparejos,insuficientesypocoactualizadossobre hepatopata alcohlica debido a que al recibir ellos unaformacin depregrado, noestincluido enelpensumdemateriaslaadquisicindeconocimientostericosespecficossobrehepatopata alcohlica.Tambin se ha detectado que dentro de las actividades de educacin sanitaria que ellos desarrollancomopartedesuformacindentrodelHGSJD,hanefectuadotalleresdeEducacin Sanitaria relacionados esencialmente con planificacinfamiliarymaternidad; sin embargo, no han realizadotalleresespecficosdeEducacinSanitariaenpacientesconhepatopataalcohlica; finalmente,estosestudiantesdeMEFBtampocohanelaboradoalgunaguadeapoyopara pacientes diagnosticados con esa enfermedad. 1.8.1.Variables La hiptesis de este trabajo es de tipo descriptiva y relacional. 1.8.1.1. Variable dependiente Niveldeconocimientosclnicos,farmacoteraputicosynutricionalesdelosestudiantesde Medicina, Enfermera y Farmacia-Bioqumica, dirigido a los cuidadores principales y pacientes con hepatopata alcohlica del Hospital General San Juan de Dios Oruro.1.8.1.2. Variable independiente ElaboracindeunaGuadeEducacinSanitariaparalosestudiantesdeMedicina,Enfermeray Farmacia-Bioqumica,dirigidoaloscuidadoresprincipalesypacientesconhepatopataalcohlica del Hospital General San Juan de Dios Oruro. 1.8.2.Conceptualizacin de variables LaGuadeEducacinSanitariaesundocumento(redactadoenunlenguajesencillo,evitando utilizarelementosdemasiadotcnicos)quecontieneunconjuntodeprocedimientostcnicosy recomendaciones consensuadas, basadas enlas evidenciasmdicasms reciente y actualizadas en relacin a una determinada patologa. El objetivo de una Gua de Educacin Sanitaria es promover estilosdevidasaludables(hbitos,costumbresycomportamientos)apartirdelasnecesidades especficas del individuo, la familia o la comunidad.Generalmente, esas guas tienen una vigencia de tres aos, momento a partir del cual deben ser revisadas y actualizadas conforme al avance de la ciencia y las evidencias (*R.B. 4). Losconocimientosclnicos,farmacoterapeticosynutricionalesdelosestudiantesde MEBFconrelacinalahepatopataalcohlica,eselconjuntodenociones,concepcionesy capacidadescientficasadquiridasdurantesusaosdevidauniversitaria,conelpropsitode comprenderlarazndeloscambiosfisiolgicosdelhombrequesonatribuiblesalahepatopata alcohlicaylahabilidadparaprevenirlos,hacerdiagnsticosoportunosyefectuaruntratamiento farmacoterapetico y nutricional eficaz para mitigarlos o curarlos (R.B. 4). La hepatopata alcohlica se define por el desarrollo de tres tipos de lesiones hepticas tras el consumo crnico de cantidadesimportantes de alcohol: esteatosis, hepatitis alcohlicay cirrosis alcohlica.Enunmismopacienteesposibleencontrardemanerasimultneaestastreslesiones histolgicas.Elespectroclnicodelalesinhepticaalcohlicaesmuyamplioyvaradesdetan slounahepatomegaliaasintomticahastalapresenciadeinsuficienciahepatocelulargravecon hipertensin portal (R.B. 5).14 LosestudiantesdeMedicina,EnfermerayFarmacia-BioqumicadelHGSJD,sonlos internosdepregradodelascitadascarreras,queseencuentranensultimoaodeformacin universitaria e ingresan al hospital para complementar su instruccin mediante la integracin de sus conocimientosylaobtencindehabilidadesydestrezasquelocapacitenparalasolucindelos problemasdelprimerniveldeatencinmdica.Lasactividadeshospitalariasdelosinternosde pregradoestnencaminadasacomplementarsusenseanzasdeacuerdoconlosprogramasdela Facultad de Ciencias de la Salud (R.B. 6). Esnecesarioaclararquelaformacindelosprofesionalesmdicosestconsideradacomo un continuo que va desde el ingreso a la universidad hasta el abandono del ejercicio de la profesin. stasedivideentresetapas:pregrado,postgradooespecialidady,formacincontinua.La formacinmdicadepregradosedefinecomoelconjuntodecontenidossubyacentesalos conocimientos y aptitudes que deben poseer todos los mdicos, con independencia de su orientacin profesionalposterior,lacualnosolodebeprocurarquelosestudiantessoloacumulen conocimientos, sino que tambin adquieran experiencia clnica suficiente (R.B. 7). LosCuidadoresPrincipales,sonelentornofamiliarylasamistadesqueestn permanentementeencontactoconelpaciente,siendocorresponsablesdelcumplimientodel tratamientofarmacoteraputicoynutricional,ascomolaaplicacindeloshbitosdietticosdel paciente. 15 1.8.3.Operacionalizacin de variables Cuadro 1. Operacionalizacin de las variables Variable depend. Definicin conceptual DimensinForma de medida y fuente Indicador Conocimientos clnicos, frmaco-terapeticos y Conjuntode nociones, concepciones, capacidadesy habilidades cientficasadquiridas por los estudiantes de las Carreras de Conocimientosde medidasdecontroly observacinparael diagnstico clnico. Puntuacin Total (PT) obtenidaenel CuestionarioClnico (100%). Conocimiento Suficiente: PT 70% Conocimiento Insuficiente: PT < 70% nutricionales delos estudiantesdelasCarreras deMedicina, Enfermeray Bioqumica-Farmaciadel Hospital GeneralSan Juan de DiosMedicina, Enfermera, Bioqumica-Farmacia durantelosaosde estudio,conel propsitode prevenir,hacer diagnsticosclnicos oportunosConocimientosy aplicacindel tratamientofarmacoterapetico. Puntuacin Total (PT) obtenidaenel Cuestionario Farmacoteraputico (100%). Conocimiento Suficiente: PT 70% Conocimiento Insuficiente: PT < 70% Oruro,con relacinala hepatopata alcohlica. yefectuarun tratamiento frmacoterapeticoy nutricionaleficaz para mitigar o curar a lospacientescon hepatopata alcohlica4. Conocimientos nutricionalesy aplicacindelos hbitos dietticos. Puntuacin Total (PT) obtenidaenel Cuestionario Nutricional (100%). Conocimiento Suficiente: PT 70% Conocimiento Insuficiente: PT < 70% 16 Cuadro 1. Operacionalizacin de las variables (continuacin) Variable Independ. Definicin conceptual DimensinTcnicas y/o acciones Indicador Guade Educacin Sanitaria para losDocumentoque contieneunconjuntodeprocedimientos tcnicosy recomendaciones consensuadas,Diagnstico: Conocimientosde medidasdecontroly observacinparael diagnstico clnico. 1. Anlisis terico. 2. Revisin documental. 3.Anlisisdelos resultadosdel Cuestionario Clnico.Documento:Normas tcnicasdemedidasde controlyobservacin paraeldiagnstico clnico. estudiantesde Medicina, Enfermeray Farmacia-Bioqumica, adems de losbasadasenlas evidenciasmdicas msrecientey actualizadasen relacinauna determinadaDiagnstico: Conocimientosy aplicacindel tratamientofarmacoteraputico. 1. Anlisis terico. 2.Revisin documental. 3.Anlisisdelos resultadosdel Cuestionario Farmacoteraputico. Documento: Normastcnicasde aplicacindel tratamiento farmacoteraputico. cuidadores principalesde pacientescon hepatopata alcohlicadel Hospital patologa,cuyo objetivoespromover estilosdevida saludables(hbitos, costumbresy comportamientos)Diagnstico: Conocimientos nutricionalesy aplicacindelos hbitos dietticos. 1. Anlisis terico. 2. Revisin documental. 3.Anlisisdelos resultadosdel Cuestionario Nutricional. Documento: Normastcnicasde nutricinyaplicacin deloshbitos dietticos. GeneralSan JuandeDios Oruro apartirdelas necesidades especficasdel individuo,lafamilia o la comunidad4. Diseo:Guade EducacinSanitariade acuerdoanormas mdicas vigentes. Revisinyaprobacin porelespecialistaen medicinainternadel HospitalGeneralSan Juan de Dios Oruro.Documento:Guade EducacinSanitaria parapacientescon hepatopata alcohlica. 1.9.Diseo metodolgico. 1.9.1. Mtodos. Los mtodos de investigacin cientfica utilizados en el presente trabajo fueron:Mtodos empricos. Los mtodos empricos permitieron el contacto entre el objeto de estudio y el sujeto investigador, a travs de los cuales se obtuvo informacin y datos imprescindibles para el conocimiento y posterior transformacindelobjeto.Lastcnicasempleadasenestetrabajofueron,laobservacin,las encuestasyentrevistasaestudiantesdeCienciasdelaSalud,querealizansuinternadoenel HospitalGeneralSanJuandeDiosdelaciudaddeOruro,acercadecuantoconocendela patologaHepatopataAlcohlica,suscomplicacionesycuidadosgeneralesquedebentenerestos pacientes. Mtodos Descriptivos. Fueron utilizados en primera parte dentro delmarco terico, para enfocarla situacin del contexto socio-econmicoyculturaldelaproblemticadesaluddeBoliviayOruro,surelacinconel Hospital General San Juan de Dios. 17 1.9.2. Diseo de la gua de educacin sanitaria. El mtodo histrico lgico. SeutilizaalcaracterizaralHospitalGeneralSanJuandeDios,desdesucreacin,frentealos objetivos propuestos, de modernizarla para cumplir con los postulados de la Atencin Farmacutica y lograr una atencin integral y actualizada a los pacientes internados. El mtodo dialctico. Enelquesetomencuentaelanlisisdetodos losdatosobtenidos,losmismosquepermitieron sintetizar lo esencial sobre el objeto de estudio, para la concrecin de la gua de educacin sanitaria. 1.9.3. Tareas a realizar. Determinar el problema, objeto y objetivo de investigacin. Determinar el contexto en que se desarrolla la investigacin. Revisin bibliogrfica. Analizar las tendencias histrico lgicas del objeto de estudio. Diagnosticarelestadoactualdelconocimientodelosestudiantesdepregradoacercadela patologa en estudio, diagnstico clnico, tratamiento farmacoteraputico y nutricional en el Hospital General San Juan de Dios de la ciudad de Oruro. 1.9.4. Estructura del estudio. Enelprimercaptulosehacemencinalcontextonacional,departamentaleinstitucional,la caracterizacindelaatencinfarmacuticadentroloquesignificalaeducacinsanitariadela patologa en estudio. EnelsegundocaptulosedaaconocerlapropuestaqueeslaguadeEducacinSanitaria paraelempleodelosestudiantesdepregrado,parapacientesconHepatopataAlcohlica,que constituyeunaporteesencial,medianteeldiseoserealzanlosprincipiosdemotivacin, informacin y educacin en salud. El diagnstico, ser la base para adecuar la gua a las necesidades de informacin que tienen los pacientes y ser el parmetro para medir el impacto que acuse. En las recomendaciones se concretara el trabajo de elaboracin y desarrollo del modelo que servir de base para aplicar la gua de educacin sanitaria. 1.1.Marco contextual 1.1.1.Bolivia: datos sociodemogrficos Creacinydenominacin:LarepblicadeBoliviafuecreadael6deagostode1825,conel nombrederepblicadeBolvar,cambiandoposteriormenteelnombreporelderepblicade Bolivia. Actualmente,laconstitucin poltica del estadolaha denominado: Estadoplurinacional de Bolivia. 18 Capital: El 18 de julio de 1839, la ciudad de Sucre fue declarada Capital de Bolivia, y es Sede del Poder Judicial. La ciudad de La Paz, por la convencin de 1899, se convierte en Sede del Gobierno Central, all residen los poderes Legislativo y Ejecutivo. Divisinpoltica:Boliviaestconformadapor9departamentos,112provinciasy327secciones municipales, con sus respectivos cantones. Poblacin: Segn proyecciones al ao 2008, Bolivia tiene una poblacin de 10.027.643 habitantes. 1.1.2.El sistema de salud en Bolivia Segn el Artculo 18 de la Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia, se considera a lasalud como un derechofundamental que debegozar toda persona, cuyo acceso est garantizado por el Estado y adems, deber ser esencialmente universal y gratuito. En Bolivia, el Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto de entidades, institucionesy organizaciones pblicas y privadas que prestan servicios de salud bajo la regulacin del Ministerio deSaludyDeportes(MSD).EsteSNSestconformadoportressectores:(1)Pblico,(2) Seguridad Social, (3) Iglesia e Instituciones Privadas con y sin fines de lucro. Sector pblico: En el mbito nacional, est encabezado por elMSD, encargado de la normativa e implementacin de polticasnacionales que tiendan amejorarlosindicadores de salud enBolivia.Enelniveldepartamental,lasprefecturassonresponsablesdelaadministracindelosrecursos humanos.Enelmbitomunicipal,segnlaLeydeParticipacinPopularN1551yelDecreto SupremoN24447,losGobiernosMunicipalessonlosresponsablesdeadministrarlosrecursos humanos y materiales de los establecimientos de salud.Sector seguridad social de corto plazo: Est constituido por las Cajas de Salud que dependen del MSD.El instituto nacional de seguros de salud (INASES) es la instancia de coordinacin, control y supervisin delasCajas de Salud.En Bolivia, existen dos tipos se seguridadsocial:la de corto y largo plazo, la primera se refiere a los servicios de salud y la segunda a pensiones. Sectoriglesiaeinstitucionesprivadas:Estconformadoporlaiglesiacatlicayalgunas instituciones privadas que cuentan con establecimientos de salud.Forman parte del SNS a partir de la firmas de convenios entre stos con el Estado. SectorONG(organizacionesnogubernamentales):Estconstituidopororganizacionesque prestanserviciosdeatencinprimariaensaludconfinanciamientoqueprovienederecursos externos.ParaprestarserviciosdesaludenelSNS,laONG,previamentedebefirmarconvenios con el MSD.Paraelao2004,elSNScontabacon3.021establecimientosdeloscuales2.345(77,6%)pertenecanalsectorpblico,324(10,7%)alaseguridadsocial,165(5,5%)alasONGs,98 (3,2%) a la Iglesia, y 89 (3%) al sector privado (R.B. 8). El decreto supremo N 26875 del 21 de diciembre del ao 2002, establece que el modelo de gestin del SNS se realiza en cuatro mbitos:(1) el mbito nacional que corresponde al MSD, (2) elmbitodepartamentalacargodelosServiciosDepartamentalesdeSalud(SEDES),(3)el mbitomunicipalcorrespondealosDirectoriosLocalesdeSalud(DILOS),y(4)elmbitolocal bajolaresponsabilidaddelosestablecimientosdesaludlocalesylasBrigadasdeSaludMviles (BRISAS) como nivel operativo. 19 1.1.3.Sistema de atencin de salud en Bolivia ElArtculo9delcitadoDecretoSupremoN26875,establecequeelmodelodeatencina pacientes est estructurado, segn la capacidadresolutiva de los servicios, en tres niveles (R.B. 9): Primernivel:Ofertadeserviciosenmarcadosenlapromocinyprevencindelasalud,consulta ambulatoriaeinternacindetrnsito.Conformadosporlamedicinatradicional,brigadamvilde salud,puestodesalud,consultoriomdico,centrodesalud(conosincamas),policlnicay policonsultorios.Constituye la puerta de entrada al sistema de atencin en salud. Segundonivel:Atencinambulatoriademayorcomplejidadylainternacinhospitalariaenlas especialidadesbsicasdemedicinainterna,ciruga,pediatraygineco-obstetricia,anestesiologa, conservicioscomplementariosdediagnsticoytratamiento,yopcionalmentetraumatologa.La unidad operativa es el hospital bsico de apoyo. Tercernivel:Consultaambulatoriadeespecialidad,internacinhospitalariadeespecialidades, subespecialidades,servicioscomplementariosdediagnsticoytratamientodealtatecnologay complejidad.Lasunidadesoperativassonloshospitalesgeneraleseinstitutosyhospitalesde especialidades. Deacuerdoconelniveldeatencin,paraelao2004,ladistribucindelos2.717 establecimientosdelSNSeradelasiguientemanera9:2.524(92,9%)pertenecanalprimernivel, 142 (5,2%) al segundo nivel y, slo 51 (1,9%) pertenecan al tercer nivel. ConreferenciaalacoberturadelSNS,segnestimaciones,un27%delapoblacin boliviana es cubierta por el sector de seguros de salud de corto plazo, un 30% por el MSD, un 10 % porelsectorprivado,existiendoaproximadamenteun33%delapoblacinquenotieneaccesoa ningn tipo de servicios de salud, salvo la prctica de la medicina tradicional. 1.1.4.Anlisis de la situacin de salud en Bolivia 1.1.4.1.Principales causas de defuncin en Bolivia Elao2002,laOMSrealizunestudiomundialsobrelasprincipalescausasdemortalidady enfermedad.ParaBolivia,lasestadsticasmuestranquelacirrosisdelhgadoprodujo2.410 (4,87%)defuncioneselao2002(cuadro2),ocupandoel8lugarentrelasprincipalescausasde defuncinenBolivia;noobstante,sisetomaranencuentaotrasenfermedadesconcomitantes originadas por el consumo excesivo de alcohol, seguramente esas cifras aumentaranmucho ms.1.1.4.2.Factores de riesgo conductuales en Bolivia Laevidenciamundialsobrelosriesgosdesaluddehbitoscomoeltabaquismoyelconsumode alcohol son abundantes. No obstante, la informacin sobre la prevalencia de factores de riesgo (FR) en Bolivia es escasa.Segn una encuesta realizada en 1998, con el apoyo de la OPS, para conocer laprevalenciageneraldealgunosFRenlasprincipalesciudadesdeBolivia,seencontralgunas diferenciasregionales(cuadro3).EsosresultadosindicabanqueenSantaCruzseregistraronlos ndices de prevalencia ms altos para la mayora de los FR, especialmente el consumo excesivo de alcoholentreloshombres;lasegundaciudadconmayoresniveleseraCochabamba;enLaPaz sobresala el mayor nivel de consumo de grasa en exceso. 20 1.1.4.3.Consumo de alcohol en Bolivia Losltimosestudiosrealizadosalrespectosondelperodo1992-2000.Apesardelagravedade incidencia de este problema en Bolivia, el Ministerio de Salud y Deportes an no ha asumido un rol protagnico. Las implicaciones de este problema son de carcter individual cuando generan riesgos dedaohepticoymentalproporcionalesalacantidad,calidadyfrecuenciadelconsumo,yel deteriorodesucapacidaddeproduccin;sinembargo,tambinexistenimplicacionessociales importantes,porque (R.B. 9): -Cuandoeliniciodelconsumoesprecoz,antesdelosquinceaos,hayestudiosque establecen un rol de facilitacin o de induccin al consumo de otros txicos. -Es generador de violencia intrafamiliar y de violencia sexual. -Aumentaelriesgoderelacionessexualespeligrosasyelcontagiodeinfeccionesde transmisin sexual. ElconsumodealcoholenBolivia(considerandoelconsumodeunabebidaalcohlicaal menosunavezensuvida)seestimabaalrededordel60%paraelao1998,conunamayor prevalencia general en el sexo masculino (71,3% vs. 52,6%) y an mayor en hombres entre los 40 y 50aos.Enlasmujeres,aunqueengeneralestabapresenteenpocomsdelamitad(52,6%),era mayorenmujeresjvenesentre30y44aos,especialmentede30y34aosenlascualesel consumo llegaba casi al 70% (cuadro 4). Otro estudio sobre el consumo de alcohol en toda la vida, estim que en varias ciudades de Bolivia,casiel80%delapoblacinurbanaentre12y50aos,consumebebidasalcohlicas(no diferenciaentrenivelesdeconsumo).Estenivelsehaincrementadodesde1992(68,7%)al 2000(79,3%),enun15,4%.Porsexo,elconsumoesmayorenloshombres(82,9%vs.66,3%);peroenlasmujeressehaobservadounincrementomsnotabledel27,7%entrelosaos1992 (51,9%) y 2000 (66,3%), mientras que enloshombres en elmismo perodo 1992 (76,4%) al 2000 (82,9%) solo creci en un 8,5% (cuadro 5). Poredad,laprevalenciadeconsumoesmayorenadultosmayoresde25aos;ymsan entre 35 y 50 aos, donde ms del 90% consume bebidas alcohlicas.En el mismo perodo, 1992-2000, la edad media de inicio se mantuvo en los 18 aos (cuadro 6). Por ciudades, los niveles ms altos en el ao 2000 se registraron en Santa Cruz (85,7%) ylos msbajosenPotos(70,9%).Oruro,ocupael2lugardeconsumodealcoholconun84,4%; registrandouncrecimientoentre1992(69,9%)al2000(84,4%)del20,7%.Elcrecimientoms aceleradoseobservenlasciudadesdeRiberalta(61,5%decrecimiento)yMontero(40,1%)en los 8 aos que se realiz la comparacin (cuadro 7). Aunqueenestosresultadosnopodemoshablardeconsumoexcesivodealcohol,losdatos indicanquesehaproducidounaumentoprogresivodelaingestindealcoholyelriesgode dependencia al alcoholismo crnico. El estudio (la encuesta de 1998) tambin muestra que en todas las ciudades estudiadas,ms delamitad delas personasingierenbebidas alcohlicas; connotable relevancia en hombres de Santa Cruz, donde se presenta este hbito en ms de las tres cuartas partes (cuadro 7). 21 1.1.5.Oruro: datos sociodemogrficos Creacin y denominacin: El Departamento de Oruro fue creado por Decreto Supremo de fecha 5 de septiembre de 1826, durante la presidencia del Mariscal Antonio Jos de Sucre. Fundacin y capital: La capital del departamento es la ciudad de Oruro (3.706 metros de altitud), fue fundada el 1 de noviembre de 1606 con el nombre de Real Villa de San Felipe de Austria al pie del cerro Pie de Gallo por el licenciado y oidor de la Audiencia de Charcas, Don Manuel Castro de Padilla.En 1680 era una de las ciudades ms importantes del Alto Per, puesto que en ese entonces contaba con una poblacinaproximada de 80.000 habitantes quellegaban demuchoslugares para trabajar en las minas del Pie de Gallo, la Descubridora y la Flamenca. Divisin poltica: Eldepartamento de Oruro cuenta con 16 provincias, 34 secciones municipales y sus respectivos cantones. Poblacin: Segn proyecciones al ao 2008, Oruro tiene una poblacin de 440.658 habitantes. 1.1.6.Servicios de atencin de salud en Oruro El ao 2004, parala prestacin de servicios de salud en el departamento de Oruro, se contaba con 148establecimientos,deloscuales79(53,3%)correspondanapuestosdesalud,59(40,0%)a centrosdesalud,8(5,4%)hospitalesbsicos,2(1,3%)hospitalesgeneralesy,nosecontabacon ningn instituto u hospital de especialidades (R.B. 9).1.1.7.Hospital general san juan de dios Oruro 1.1.7.1.Historia del hospital general san juan de dios Oruro Enelaode1883,elHonorableAlcaldeMunicipaldelaciudaddeOruro,donEmeterioTovar, habindose enterado del prestigio que se haban ganado las Hermanas de la Caridad en las ciudades deLaPaz,Cochabamba,PotosyTarija,dondeadministrabanhospitalesyestablecimientos educativos,consideradosporentoncescomolosmejoresdeBolivia,comprendilaenorme necesidaddesolicitarlapresenciadeesasHermanasdelaCaridadenlaciudaddeOruro,conel objetivodeentregarleslaadministracindelnicohospitalconelqueporesosaossecontaba. Estanecesidadsejustificabaporlasdeficienciasadministrativasydelpersonaldeprofesionales mdicos,puesstosseencontrabandescontextualizadosconlosltimosavancesdelamedicina (*R.B. 23). ElHonorableConcejoMunicipal,conversconSorAnaCamilaValentn,Madre ProvincialadelasHermanasdelaCaridad,quienrealizgestionesantelafundadoradelas hermanas, Sor Ana Rosa Gattorno. Al recibir una respuesta favorable de las hermanas, un 5 de abril de1884,duranteelGobiernoMunicipaldelDr.AdolfoMier,lasmadresSorAnaHonorable Vincenti,SuperioraSorAnaOctavinaQuagliotti,SorAnaFelipaBazzinetiySorAnaEremala Mussini llegaron para hacerse cargo de la administracin del hospital (R.B. 23). El edificio que recibieronlas Hermanas dela Caridad, no reunalas condiciones necesarias debido al estado deteriorado dela construccin,lafalta de enseresylainsuficiencia de ambientes paraatenderdemaneraadecuadaalacrecientedemandadepacientesprocedentesnosolodela ciudad, sino tambin de las provincias del departamento de Oruro (R.B. 23). 22 AnteestafalenciamanifestadaporlasHermanasdelaCaridad,elHonorableConcejo Municipaldecididotaralhospitallosmueblesyenseresqueserequeran,ascomotambin construir una nueva infraestructura cmoda y moderna para atender las necesidades hospitalarias de la ciudadana.Fruto de esta decisin, el nuevo edificio del hospital construido sobre una superficie de 132.539 m2, ubicado ahora en las calles San Felipe entre Tarija y 6 de Octubre, fue librado al uso pblico el 1 de enero de 1911 (R.B. 23). 1.1.7.2.Visin,misinyobjetivosinstitucionalesdelhospitalgeneralSanJuandeDios Oruro Revisando el Programa Operativo Anual del HGSJD para la presente gestin 2010, se observa que se han formulado las siguientes directrices institucionales:Visin: Ser un hospital que lideriza en el sector salud por su alta calidad humana, identificado con el dolor del paciente, con capacidad cientfica, tecnolgica y de docencia e investigacin, puesta al servicio de la comunidad (R. B. 24). Misin: Proporcionar una atencin mdica y de especialidad, con calidad y eficiencia, priorizando susobjetivosinstitucionalesydegestin,paracontribuiramejorarelniveldesaluddela poblacin (R.B. 24). Objetivo:Proporcionaralapoblacinasistenciasanitariacompleta,oportunaeintegral, humanitariaydecalidad,tantocurativacomopreventiva;asimismo,contribuiraldesarrollode recursos humanos que requieran capacitacin y formacin mdico-sanitaria (R.B. 24). 1.1.7.3.Servicios ofertados por el hospital general san juan de dios Oruro ActualmenteelHGSJDestcategorizadocomounhospitaldetercernivelodeatencinde especialidades;porello,prestaserviciosdemedicinageneralymedicinaespecializada,ascomo los servicios bsicos de enfermera y vacunas. Para las intervenciones quirrgicas, cuenta con salas decirugaeinternacinyserviciosdeapoyoparalarealizacindediagnsticosdeimagenologa, rayos x, anlisis de laboratorio completos u otros.Paralaprestacindeloscitadosservicios,elHGSJDcuentaconunacapacidadde214 camasyunplantelde362personasquecorrespondenalpersonalmdico,paramdico, administrativoydeservicios.Delpersonaltotal,279(77%)personascuentanconcontratosde tiempo completo (6 horas) cuyos tems son cubiertos por el TGN. Las restantes 83 (23%) personas trabajan a contrato y no cuentan con tems. 1.1.7.4.rea de medicina interna del hospital general san juan de dios Oruro ElHGSJDcuentaconunreadeMedicinaInternadestinadaalaprestacindelserviciode internacinuhospitalizacin.Estareasedivideendospabellonesdeacuerdoalsexodelos pacientes: Medicina Interna Varones (MIV) y Medicina Interna Mujeres (MIM). En el cuadro 8 se detalla el personal que presta servicios en el rea de Medicina Interna. El personal con tem trabaja en 3 turnos de 8 horas cada uno.Los estudiantes del internado rotativo nosonpersonalpermanente,puessolopermanecendosmeses,alcabodeloscualesson reemplazados por otros internos rotativos. 23 1.1.7.5.Servicio farmacutico del hospital general. 1.1.7.5.1. Misin. LaFarmaciaInstitucionalMunicipal,esunservicioquebrindaatodalapoblacindeOruro, medicamentos oportunos, de calidad y de bajo costo, que sirva para las patologas ms prevalentes de dicha poblacin. 1.1.7.5.2. Visin. ConstituirnosenlaFarmaciaInstitucionalMunicipalmodelo,quebrindeserviciodecalidady calidez, enmarcados en la normativa vigente que establezca las actividades y procedimientos para el manejoy administracin demedicamentos, de acuerdo a las caractersticasynivel de complejidad de los servicios a los que brinda cobertura. 1.1.7.6.Prcticas clnicas de estudiantes de pregrado en el HGSJD ElHGSJDcomopartedeconveniossuscritoscondiferentesuniversidadespblicasyprivadas, cuentaconelprogramadeprcticasclnicasparaestudiantesdepregrado:internadorotatoriode lascarrerasdeCienciasdelaSalud,siendoestasactividadesreguladasporelComitDocente Asistencial Hospitalario. Este programa deinternado rotatorio de pregrado incluye a estudiantes delas carreras de Medicina,Farmacia-BioqumicayEnfermeradelassiguientesuniversidades:UTO(Universidad Tcnica de Oruro), UTFP (Universidad Toms Fras de Potos), US.XX (Universidad Siglo XX)y UPAL (Universidad Privada Abierta Latinoamericana). ElinternadorotatoriodepregradodecualquiercarreradeCienciadelaSalud,tieneuna duracinde12mesescontinuos,siendoeliniciodeactividadeselmesdeenerodecadagestin acadmica;sinembargo,amedioao,estoeselmesdejulio,ingresannuevosinternos.El promediodeinternosasignadosanualmenteesvariableparacadacarrera;ascomotambinel nmero de rotaciones que deben realizar los estudiantes durante los 12 meses de servicio.En cuanto a los horarios de asistencia, losinternos asisten de lunes a viernes de horas 7:30 a 12:00 por las maanas y de 14:00 a 17:00 por las tardes. Excepcionalmente, los internos que estn de guardia asisten sbados, domingos y feriados. 1.1.7.6.1.Internado rotatorio de la carrera de medicina LosestudiantesdelinternadorotatoriodelacarreradeMedicina,duranteelaorealizancinco rotaciones,cadaunadeellasdivididaensubespecialidades.Deestaforma,elestudianteinterno tendrlaoportunidaddeobtenerunavisingeneraldecadaespecialidad,yadquirirlacapacidad paralaresolucindeproblemasenAtencinPrimariadeSalud.Alconcluirelinternado,los estudiantes de esta carrera reciben el ttulo de Licenciados en Medicina. Lascincoespecialidadesylostiemposdeduracindecadarotacin,sonlossiguientes (R.B.6):(1)Gneco-obstetricia(3meses),(2)S.S.Rural(3meses),(3)MedicinaInterna(2 meses), (4) Pediatra (2 meses) y, (5) Ciruga (2 meses). Actualmente, el HGSJD cuenta con 72 estudiantes de pregrado dela carrera de Medicina, distribuidos de la siguiente manera: 58 de la UTO, 11 de la UPAL y 3 de la UTFP. 24 1.1.7.6.2. Internado rotatorio de la carrera de farmacia y bioqumica LosestudiantesdelinternadorotatoriodelacarreradeFarmacia-Bioqumica,duranteelao realizanslodosrotaciones:Farmacia(6meses)yLaboratorio(6meses).Deestaforma,las internas tienenla oportunidad de tener unavisin general delas dos reas de trabajo quecubre su especialidad.Alconcluirelinternado,lasestudiantesdeestacarrerarecibenelttulode Licenciadas en Farmacia y Bioqumica (R.B. 25). Actualmente, el HGSJD cuenta con 13 estudiantes de pregrado dela carrera deFarmacia-Bioqumica, distribuidos de la siguiente manera: 8 de la UPALy 5 de la US. XX. 1.1.7.6.3.Reglamentodelinternadorotatoriodelacarreradebioqumicayfarmaciadel hospital general San Juan de Dios de Oruro El interno de Pregrado es el estudiante de Bioqumica y Farmacia que se encuentra en su ltimo ao deformacineingresaalHospitalparacomplementarsuinstruccin,mediantelafusindesus conocimientosylaobtencindehabilidadesydestrezasquelocapaciten,pararesolverpreguntas sobre medicamentos. LasactividadeshospitalariasdelosinternosdePregradoestnencaminadasaintegrary aplicar informacin facilitada en la Facultad, para resolver problemas frmaco-teraputicos, adems deproporcionarserviciosfarmacuticosdeorientacinalpaciente,cumpliendoconla responsabilidaddecubrirlasnecesidadesasistencialesdelclienteensaludydelacomunidad (atencinfarmacutica),completandosuformacinacadmica.Elpresentereglamentotienepor objetoregulardichasactividadesylasrelacionesdelinternodePregradoconlasautoridades,el personal que trabaja en la Institucin y los pacientes (R.B. 5). 1.1.7.6.4.Internado rotatorio de la carrera de enfermera Losestudiantesdelinternadorotatoriodelacarreradeenfermera,duranteelaorealizannueve rotaciones, cada una de ellas dividida en subespecialidades. De esta forma,las enfermerasinternas tendrn la oportunidad de tener una visin general de cada especialidad, y adquirir la capacidad para laresolucindeproblemasbsicosenatencinprimariadesalud.Alconcluirelinternado,las estudiantes de esta carrera reciben el ttulo del licenciadas en enfermera. Lasnueve especialidades de rotacin, sonlas siguientes: (1) Maternidad, (2) Neonatologa, (3) Pediatra, (4)Medicina Interna (varonesymujeres), (5) Ciruga Varones, (6) Ciruga Mujeres, (7) Quirfano, (8) Hemodilisis y, (9) Emergencias. Actualmente,elHGSJDcuentacon83estudiantesdepregradodelacarreradeEnfermera, distribuidas de la siguiente manera: 60 de la UTO, 20 de la US. XX y 3 de la UPAL.1.1.7.7. Pacientes con hepatopata alcohlica en el hospital general San Juan de Dios Oruro En los cuadros 9 y 10 se detallan para los aos 2008 y 2009, el total de pacientes varones y mujeres, internados con hepatopata alcohlica, as como el porcentaje con relacin al total de internados por otrascausasuenfermedades.Sepuedeobservarquedeltotaldepacientesparael2008(936)se increment en un 5,7% con relacin al 2009 (989);lomismo ocurri conlos pacientesinternados por hepatopata alcohlica, pues en el 2008 (88) y el 2009 (110) el incremento fue en un 25%. Sin embargo,esteincrementodepacientesconhepatopataalcohlicafueconsecuenciadelmayor nmero de pacientes varones, el 2008 (61) el 2009 (83) siendo el incremento de 36,0%. En cuanto a las pacientes mujeres se mantuvieron en igual nmero los dos aos (27). 25 Finalmente,lasestadsticasmuestranqueelporcentajedepacientesconhepatopata alcohlica,deambossexos,conrelacinaltotaldepacientesinternadosporotrascausasuenfermedades,aumentodeun9,4%(2008)al11,1%(2009).Noobstante,mientrasqueel crecimientodelospacientesvaronesconhepatopataalcohlicaconrelacinaltotaldepacientes internados,aumentodel14,32%(2008)al18,16%(2009);laspacientesmujeresconhepatopata alcohlica con relacin a total de pacientes internadas, disminuyeron del 5,29 (2008) al 5,08 (2009).1.2.Marco terico 1.2.1.El alcoholismo 1.2.1.1.Definicin y epidemiologa Elconsumodebebidasalcohlicasesunhechosocialmenteaceptadoenelqueseencuentra implicado, enmayor omenor medida,la granmayora dela poblacinmundial. Elalcohol es una de las sustancias txicas ms perjudiciales tanto para el propio individuo como para la sociedad que lorodea.Portodoello,elconsumoexcesivodealcoholesunodelosprincipalesproblemasde saludpblicaentodoslospasesdelmundoyunadelasprincipalescausasdedisminucindela esperanza de vida (R.B. 5). En el ao 1952,la Organizacin Mundial dela Salud (OMS) defini al alcoholismo enlos siguientes trminos: cuando la dependencia del alcohol llega a tal grado que se observa claramente untrastornomentaloalgunaconsecuenciasobrelasaludmental,lasaludfsica,lasrelaciones interpersonales o la adaptacin social y econmica, as como tambin cuando se detectan los signos queprecedenaestasconsecuencias.Posteriormente,en1984laOMSreconocialalcoholismo comounaenfermedad,porloqueseincluyenlaClasificacinInternacionaldeEnfermedades (ICD-10, publicada en 1992), donde se diferencia entre intoxicacin aguda (como cuadro transitorio y ocasional), consumo perjudicial (cuando existe una afectacin fsica o mental debida al consumo) ysndromededependencia,definidocomo:conjuntodemanifestacionesfisiolgicas,de comportamientoycognitivasenlasqueelconsumodeunadrogaadquierelamximaprioridad para el individuo (R.B. 5). Conreferenciaastaltimaclasificacin,noexistencriteriosuniformesparadefinirel sndromededependenciaalcohlica,estoesloslmitesdeconsumoperjudicial,puestoqueestos varansegndistintosautores,zonasgeogrficaseinclusoatravsdeltiempo.Porello,seha intentadodesarrollarelconceptodeUnidaddeBebidaEstndar,queequivaldraaunos10gr.de alcohol puroy serialo que tiene unaconsumicin de unabebidano destilada (elequivalente a 10 gr. de alcohol son 30 ml. de whisky de 40, 100 ml. de vino de 12 o 250 ml. de cerveza de 5); las consumiciones de destilados se considera que contienen 20 gr. de alcohol (R.B. 2). ParalaOMS,seconsiderancomolmitesdeconsumoderiesgomsde28 consumiciones/semanaostandarddrinks(280gr.)enhombresy17enmujeres,estandoel consumo prudente por debajo de 21 consumiciones semanales en el hombre y 14 en las mujeres2. Conviene recordar, sin embargo, que no puede fijarse ningn lmite seguro de forma universal y que cualquiercantidaddeuntxicopuedeserperjudicialparaunindividuosegnlacondicinfsica, psquica, personal o social en que se encuentre.El mensaje que proponen los expertos de la OMS es cuanto menos, mejor.26 1.2.1.2.Consecuencias del consumo de alcohol Lasconsecuencias del consumo de alcohol sonesencialmente de cinco tipos (R.B.2): (1)fsicas, (2) conductuales, (3) psicolgicas, (4) sociales y, (5) econmicas. Consecuenciasfsicas.Lascomplicacionesorgnicasdebidasalconsumodealcoholabarcan desde episodios agudos, como una sobredosis, que incluso puede llevar a la muerte, una hepatit is o una pancreatitis aguda, hasta patologas crnicas de larga evolucin como la pancreatitis alcohlica y la cirrosis heptica. El consumo regular de alcohol puede lesionar todos los tejidos y sistemas del organismohastacausarenfermedadescrnicas.saslesionespuedensercerebralesodelsistema nervioso,hipertensinarterial,miocardiopatayaccidentesvasculares,complicaciones abdominales,neoplasiasdeorofaringe,laringe,esfago,hgado,estmago,recto,cervicalesy prostticos,decabeza,pulmnygarganta.Asimismo,puedecausarproblemasdermatolgicos, endocrinos, musculares, seos e inmunolgicos (R.B. 2). Consecuencias conductuales.stas se deben a que el alcohol es una poderosa droga que trastorna la conducta y altera la percepcin.Sus consecuencias afectan las esferas laboral, social y familiar, pues a pesar de las diferencias encontradas entre distintos estudios, en general el alcohol provoca el 50%delosaccidentesmortalesdetrfico,el80%delosasesinatos,el80%delaviolencia domsticayesfactor causal de aproximadamente el 30% delos suicidiosy demuchos accidentes laborales y domsticos (R. B. 2). Consecuencias psicolgicas.Al ser el alcohol una droga, sus consecuencias no solo se deben a su toxicidad, sino tambin ala dependenciafsicaypsicolgica que provoca, alterando enla persona su esquema de relaciones interpersonales y sus mecanismos adaptativos. Esta dependencia a su vez perpetaelconsumodeltxicoeincrementalaposibilidaddetenerproblemasasociadoscuyos efectos pueden perdurar durante largo tiempo, hasta afectar incluso a los hijos (R.B. 2). Consecuencias sociales. Estos estn ms relacionados con los laborales como el bajo rendimiento, ausentismo, despidos, desempleo y accidentes en los puestos de trabajo (R. B. 2). Consecuenciaseconmicas.Elcostesocialocasionadosedebeaquelosrecursosescasosse apartan de los usos esenciales a los que estaban destinados. Estos costes son difciles de calcular, sin embargoestosengloban (R.B. 2):(a)loscostessanitarios,derivadosdeltratamientodelabusode alcoholylaenfermedadescausadasoderivadasporeste;(b)loslaborales,queincluyenlas ganancias perdidas entre los que abusan del alcohol, o que debido a l estn enfermos o en la crcel y el delas personas vctimas de delitos o accidentes relativos al abuso del alcohol;las prdidas de productividadtambinincluyenlasgananciasquenotuvieronlosindividuosquemurieron prematuramenteporculpadelalcohol;y,(c)loscostessocialesqueincluyenlosasociados indirectamenteconlasalud,talescomolasdebidasadelitosyjuicios,losdestinadosaayudasy programas sociales, o los producidos por accidentes con vehculos o siniestros diversos (incendios, cadas, etc.) (R.B. 2). 27 1.2.1.3.Diagnstico del alcoholismo Cuadro 11. Criterio diagnstico del alcoholismo segn el DSM-IV Criterios de dependencia del alcohol Patrn patolgico del consumo de alcohol que conduce a un trastorno o deterioro clnico significativo, manifestado por tres o ms de los siguientes sntomas en un perodo de 12 meses: Tolerancia: necesidad de aumentar notablemente la cantidad de alcohol para conseguir el efecto deseado o la intoxicacin y/o disminucin marcada de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad. Abstinencia:sntomastpicosdelsndromedeabstinenciay/oconsumofrecuentedelalcoholparaevitaro aliviar el sndrome de abstinencia. El consumo de alcohol se hace ms frecuente y en mayor cantidad o por un perodo de tiempo ms largo de lo deseado por el sujeto. Deseo persistente o uno o ms intentos infructuosos para suprimir o controlar el consumo de alcohol. Empleodegranpartedeltiempoenactividadesparaconseguiralcohol,consumirloorecuperarsedesus efectos. Reduccin considerable o abandono de las actividades sociales, laborales o recreativas a causa del consumo de alcohol. Usocontinuadoapesardeserconscientedetenerunproblemasocial,psicolgicoofsico,persistenteo recurrente, que est provocado o estimulado por el consumo de alcohol. Criterios de abuso del alcohol A.Patrnpatolgicodelconsumodealcoholqueconduceauntrastornoodeterioroclnicosignificativo, manifestado por uno o ms de los siguientes sntomas Deterioro de las actividades sociales o laborales debido al consumo de alcohol. Consumo repetido de alcohol en situaciones fsicamente arriesgadas (p. ej.: conduccin de vehculos o de maquinaria industrial). Problemas legales recurrentes relacionados con el consumo de alcohol. Usocontinuadoapesardeserconscientedetenerproblemassocialesopersonales,persistenteso recurrentes, causados o exacerbados por el consumo de alcohol. B.Ausencia de criterios de dependencia del alcohol. Cuadro 11. Criterios diagnsticos del alcoholismo segn el DSM-IV5 (continuacin) Intoxicacin alcohlicaA.Ingesta reciente de alcohol. B.Comportamiento patolgico o trastornos psicolgicos durante o inmediatamente despus de la ingestin de alcohol. C.Uno o ms de los siguientes signos, durante o inmediatamente despus del consumo de alcohol: Habla farbullante. Descoordinacin. Marcha inestable. Nistagmus. Transtorno de memoria o de la atencin. Estupor o coma. D.Ausencia de otras enfermedades sistemticas o mentales que expliquen los sntomas. Sndrome de abstinencia alcohlica A.Interrupcin o disminucin del consumo importante y prolongado de alcohol. B.Aparicin de dos o ms de los siguientes sntomas a las pocas horas o das tras el criterio A: Hiperactividad autnoma (sudoracin o frecuencia cardiaca > 100 ppm). Aumento del temblor de manos. Insomnio. Nauseas o vmitos. Alucinaciones o ilusiones visuales, tctiles o auditivas transitorias. Agitacin psicomotora. Ansiedad. Crisis epilptica generalizada. C.Trastorno clnico o deterioro social, laboral y personal significativos producidos por la aparicin de los sntomas descritos. D.Ausencia de otras enfermedades sistmicas o mentales que expliquen sntomas. 28 Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV: El Abuso ylaDependenciadeAlcohol,publicadaen1994)delaAsociacinAmericanadePsiquiatra (APA),existendostiposdetrastornosasociadosconelconsumocrnicodealcohol.Ambasse caracterizanporlapresenciadeunpatrndesadaptativodeconsumoalcohlicoquellevaaun malestar o deterioro clnicamente significativos.El cuadro 11 nos describe esos criterios. 1.2.2.La hepatopata alcohlica 1.2.2.1.Definicin y causas Lahepatopataalcohlica,oetlica,eselconjuntodeenfermedadeshepticasproducidasporel consumoexcesivodealcohol.Ensudesarrolloinfluyenlacantidaddealcoholconsumida,el tiempo de consumo y la susceptibilidad de cada persona. Los factores principales son la cantidad de alcoholconsumida,elestadonutricionaldelpacienteylosrasgosgenticosymetablicos.El diagnsticosebasaenlossntomasdelpacienteyenpruebascomplementarias(anlisisde laboratorio, ecografas o ultrasonido, biopsia heptica) (R.B. 5). Laenfermedadhepticaalcohlica(EHA)sedefineporeldesarrollodetrestiposde lesioneshepticastraselconsumocrnicodecantidadesimportantesdealcohol:esteatosis (esteatosis heptica simple y esteatohepatitis), hepatitis alcohlica y cirrosis alcohlica (R.B. 5,11).En unmismopacienteesposibleencontrardeformasimultneaestastreslesioneshistolgicas.El espectroclnicodelalesinhepticaalcohlicaesmuyamplio,yvaradesdetanslouna hepatomegalia asintomtica hasta la presencia de insuficiencia hepatocelular grave con hipertensin portal (R.B. 5).La supervivencia de los pacientes con cirrosis alcohlica es menor que la de los cirrticos de otras etiologas, con una tasa de supervivencia alos 5 aos que oscila entre el 23yel 50%11.De hecho,aproximadamente,el44%delospacientesquefallecenconcirrosishepticaysus complicacionespadecenunacirrosisdeorigenalcohlico.LaEHAconstituyeunproblemade salud pblica en el mundo debido a la elevada prevalencia del consumo de alcohol (R.B. 11). ElgradodeingestadealcoholnecesarioparadesarrollarunaEHAescontrovertido.Una ingestadiariadealcoholdeaproximadamente30gr./daincrementaelriesgodedesarrollarsta enfermedad; sin embargo, las mujeres tienen mayor susceptibilidad al alcohol y el umbral es de 20 gr./da (R.B.11).Estamayorsusceptibilidadpuededeberseacausasfarmacocinticas,talescomo diferencias en la absorcin de etanol y a una respuesta heptica al estrs oxidativo producido por el alcohol.Adems dela cantidad de alcohol, el patrn de ingesta alcohlica tambin esimportante. Existendiferenciasentrepersonasqueconsumenalcoholenasociacinconlascomidasylasque ingierenmltiplestiposdebebidasalcohlicas.Laingestadealimentosretrasaelvaciamiento gstricoyenlentecelaabsorcinintestinaldelalcohol,demaneraquelaconcentracinsricade etanolesmenorsiseasociaconlaingestaalimentaria.Elconsumodebebidasconmenorgrado alcohlico tambin se asocia a una menor concentracin srica de etanol. 1.2.2.2.Lesiones hepticas alcohlicas Elconsumocrnicodealcoholseasociaconlaaparicindediversaslesionesenelhgadoque pueden observarse de forma individualizada, pero que en muchas ocasiones pueden coexistir,estas son (R.B. 12): atetosis, hepatitis alcohlica y cirrosis. 29 1.2.2.2.1.Esteatosis heptica El depsito de grasa en el citoplasma de los hepatocitos es la lesin ms frecuente y se observa, en mayoromenorgrado,enlamayoradealcohlicoscomolesinnicaoacompaandoaotras alteraciones graves. Laesteatosiseslaconsecuenciadeloscambiosenelmetabolismodeloslpidos ocasionados por el alcohol y se caracteriza por el depsito de grasa en vacuolas de distinto tamao enelcitoplasmadeloshepatocitos.Estasvacuolassevanuniendohastaformarunagranvacuola nicaqueocupatodoelcitoplasmaydesplazaalncleohacialaperiferiadelaclula.En ocasionesseasociaadaocelularyseproduceunarespuestainflamatoriaconparticipacinde linfocitosymacrfagos,constituyendoloslipogranulomas.Laesteatosisselocaliza preferentemente en las reas centrolobulillares (R.B. 12). Laesteatosismicrovesicularesunaformaespecialdeesteatosisquesecaracterizaporla presenciademltiplesvacuolasgrasasdepequeotamaoenelcitoplasma.Estalesinse distribuye enloshepatocitos situados alrededor delavena centralymuchasveces seasociaa una hepatitis alcohlica o a una colestasis (R.B. 12). Laesteatosishepticaaisladasueleserasintomticaymanifestarsesloporuna hepatomegaliablandaynodolorosaquedisminuyedetamaoconlaabstinencia.Laspruebas biolgicassoninespecficas.Laalteracinmsconstanteesunaelevacindelagammaglutamil transpeptidasa (GGT) y un pequeo aumento de transaminasas.La ecografa abdominal muestra un hgadoaumentadodetamaoconunaestructurabrillante.Algunoscasosdeesteatosismasiva pueden presentarse con manifestaciones de insuficiencia heptica grave, con descenso del tiempo de protrombinayencefalopataheptica.Cuandolaesteatosisseasociaaotraslesionesms avanzadas, las manifestaciones clnicas que predominan son las propias de esas lesiones (R.B. 12). La esteatosismicro vesicular que suele asociarse a lesiones de hepatitis alcohlica, presenta unasintomatologainespecficacomoastenia,anorexia,nauseas,vmitosy,avecesdolor abdominal.Lahepatomegaliaesconstanteylaictericiafrecuente.Tambinesprcticamente constante el aumento de las concentraciones de colesterol y de triglicridos en el suero.En la mitad de los casos existe una hiperbilirrubinemia conjugada y un descenso del tiempo de protrombina (R.B. 12). 1.2.2.2.2.Hepatitis alcohlica La hepatitis alcohlica se caracteriza por la existencia de reas de necrosis celular, con un infiltrado inflamatorioconstituidoporleucocitospolimorfonucleares,engeneraldelocalizacin centrolobulillar.Enestasreasdenecrosisloshepatocitossongrandesypresentanuncitoplasma claro, en cuyo interior se observan agregados de un material homogneo, intensamente acidfilo, de lmitesirregularesydelocalizacinperinuclear,querecibenelnombredehialinaalcohlicao cuerpos de Mallory y estn constituidos por fibrillas de naturaleza proteica.Estas lesiones pueden asociarse a esteatosis, fibrosis o cirrosis (R.B. 12).Elespectroclnicodelahepatitisalcohlicaesmuyamplioycomprendedesdeformas asintomticas hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular. El cuadro clnico que puede estarprecedidoporunatemporadaconunaintensificacindelaingestaalcohlica,seiniciacon astenia, anorexia, nuseas y vmitos, malestar general, prdida de peso y molestias abdominales. Al cabo de pocos das puede aparecer dolor en hipocondrio derecho y en epigastrio, ictericia y fiebre.Lapalpacindelabdomenpermitecomprobarunahepatomegaliadolorosa,ylaesplenomegalia est presente en aproximadamente la tercera parte de los pacientes.30 Elrestodelaexploracinmuestra,amenudo,otrosestigmasdealcoholismocomo hipertrofiaparotdea,neuritisperifrica,lenguacarenciale,incluso,estigmasdehbitocirrtico.Los exmenes biolgicos muestran transaminasas ligeramente elevadas que rara vez sobrepasan las 300 U./l. En general,la aspartato aminotransferasa (AST) es superior a la alanito aminotransferasa (ALT) con un cociente AST/ALT habitualmente superior a 1,5.La GGT suele estar muy elevada. Asimismo, estn presentes signos de colestasis con hiperbilirrubinemia conjugada y elevacin de la fosfatasa alcalina.La anemia macroctica es secundaria al alcoholismo o a carencias nutritivas.Enlahepatitisalcohlicaseobservaconfrecuenciatrombocitopeniayleucocitosiscon desviacin a la izquierda. En estos casos hay que descartar una infeccin concomitante (R.B. 12). Las manifestaciones clnicas de la hepatitis alcohlica sugieren, a veces, un abdomen agudo comouna colecistitis, una colangitis o un absceso heptico. La identificacin del factor etiolgico esimportanteparaestablecereldiagnstico.Enotroscasoslahepatomegaliapuedeteneruna superficieabollonadadondeseauscultaunsoplodebidoalapresenciadeanastomosis arteriovenosasintrahepticasyaunaumentodelflujoarterialheptico.Enestoscasosdebe efectuarseeldiagnsticodiferencialconelcarcinomahepatocelular.Enocasioneslahepatitis alcohlicaestotalmenteasintomticaysediagnosticaenpacientesalcohlicosqueconsultanpor problemas extrahepticos o que estn ingresados para tratamiento de su dependencia alcohlica y a losqueselespracticaunabiopsiahepticadebidoalapresenciadealgunaalteracinbiolgica. Otras veces predominanlasmanifestaciones propias de unahepatopata crnica, especialmentelas derivadasdeunahipertensinportal,comoascitisohemorragiadigestivaporvaricesesofgicas. Conmenorfrecuencialahepatitisalcohlicacursaconsignosysntomasdeinsuficiencia hepatocelulargrave,falleciendolospacientesalospocosdasconunainsuficienciarenal progresiva.Tambindemaneraocasional,lahepatitisalcohlicaseasociaaesteatosismasiva, hemlisisehiperlpemiatransitoriaaexpensasdelostriglicridos,constituyendoelsndromede Zieve (R.B. 12). 1.2.2.2.3.Cirrosis heptica La cirrosis alcohlica se caracteriza por la presencia de ndulos de regeneracin rodeados de tejido fibrosoquereemplazanalaestructuralobulillarnormal.Enlosestadiosinicialeslosndulosson uniformes,pequeos,deunos3mm.dedimetro,aunqueenlaetapasfinaleseltamaodelos ndulosaumentasemejandounacirrosismacronodularcomolasdeetiologavrica.Lacirrosis puede asociarse a lesiones de hepatitis alcohlica (R.B. 12). Las manifestaciones clnicas de la cirrosis alcohlica son semejantes a las que presentan las cirrosisdeotrasetiologas,juntoaalteracionesligadasalalcoholismo.Enestesentido,sonms evidenteslossignosdedesnutricinehipovitaminosis,laparotdeafiaparotideaylaretraccin palmar de Dupuytren. Tambin son frecuentes manifestaciones extrahepticas de alcoholismo como polineuritis,trastornosdeconductaodecomportamiento,ascomohipersomniaosueo,que pueden desembocar en cuadros delirantes indicativos de un sndrome de abstinencia. El hemograma suele demostrar comnmente anemia que esmultifactorial; por ejemplo, por prdida de sangre por alteracin delosfactores de coagulacin,hemorragias por ulcera o varices, deficiencia defolato y piridoxina,hemlisisyefectotxicodeletanolsobrelamdulasealoquefrecuentemente ocasiona anemiamacroctica.Analticamente existe unahipertransaminasemiay un aumento de la GGT,aunquelosdatosmssugestivosdecirrosissonelaumentodelagammaglobulina,el descensodeltiempodeprotrombinayunatrombopeniacomoreflejodelhiperresplenismo.La cirrosis puede permanecer asintomtica, especialmente en los pacientes que dejan de beber (R.B. 12).Amedidaquelaenfermedadavanzahacialacirrosishepticadescompensadaaparecen otrossignosysntomas,apartedelosyacitados,debidosaladescompensacinmetablica funcional: 31 Alteracionesdelmetabolismodecarbohidratos,desbalancedelagluconeogenesis, compromiso del metabolismo proteico con hipoalbuminemia, aumento de aminocidos aromticos, disminucindeaminocidosdecadenacortaconproduccinsecundariadehiperamonemia (encefalopataheptica),alteracionesenelsistemainmunolgicoqueexponealasinfecciones virales y bacterianas (peritonitis bacteriana espontnea, infecciones urinarias y broncopulmonares), anemia tanto macro como microctica hipocrmica, colapso de la sntesis heptica de los factores de coagulacin,aumentodelapresinhidrostticaenlavenaportaysuterritoriotributarioy disminucin de la presin coloidosmtica por hipoalbuminemia (ascitis y edema) (R.B. 12).Entreel4yel15%delospacientesconcirrosisalcohlicadesarrollanuncarcinoma hepatocelular. La causa de la degeneracin neoplsica no es conocida y, aunque existen evidencias experimentalessobreelpotencialcarcingenodelalcohol,esposiblequelosvirusdelahepatitis tenganunpapelfundamentaleneldesarrollodemuchosdeestoshepatocarcinomas.Eldesarrollo deunhepatocarcinomadebesospecharseanteeldeteriororpidodeunpacienteconunacirrosis heptica.Actualmenteelhepatocarcinomapuededetectarseenfasesinicialesmediantela realizacin de ecografas peridicas (R.B. 12). 1.2.2.2.4.Principales complicaciones de la cirrosis heptica La cirrosis esel estadiofinaldemuchasformas delesinheptica caracterizadasinicialmente por fibrosis.Cuandolacirrosishepticaprogresapuedendesarrollarsehabitualmentelassiguientes complicaciones:hipertensinportalysusconsecuencias(porejemplo:hemorragiaporvarices esofgicasyesplenomegalia),ascitis,encefalopataheptica,infeccionesporperitonitisbacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal y carcinoma. 1.2.2.2.4.1.Hipertensin portal La circulacin portal es unsistema debaja presin ( 2, VCM/GGT/INR, albmina. Ultrasonido: hgado nodular, esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales. C: Similar a B + fiebre, leucocitosis, hepatomegalia. 41 1.2.2.10.Factores pronstico de la hepatopata alcohlica ElpronsticodelaEHAesmuyvariableydependedemltiplesfactores,entrelosquedestaca comomsimportanteeltipodelesinheptica.As,lahepatitisalcohlicaylacirrosissonlas lesionesquecomportanunpeorpronstico.Adems,tambininfluyenotrosfactores,comola persistenciadelaingestinalcohlica,elestadonutricional,yfactoresdetipoinmunolgicoy gentico. Enlaactualidad,sedisponedevariossistemasparapredecirlasupervivenciaenpacientes con EHA, todos ellos resumidos en el cuadro 13. La primera clasificacin que surgi fue construida porChild-Turcotte,modificadaposteriormenteporPugh,conelpropsitodeestratificarelriesgo depacientescirrticosqueseransometidosaintervencinquirrgica.Estaconstituyeuna herramienta clnica pronostica de fcil acceso en pacientes cirrticos; sin embargo, en pacientes con hepatitis alcohlica existen otras especficamente diseadas para prediccin de supervivencia.Cuadro 13. Frmulas de ndices predictivos de hepatopata alcohlica11, 13 Escala de child-turcotte modificada por PUGH PUNTUACIN PARMETRO 123 AscitisAusenteLeveModerada Albmina (g/dl) > 3.5 2.8 a 3.5 < 2.8Bilirrubina Total (mg/dl) Sin enfermedad colestsica < 2 2 a 3> 3 Con enfermedad colestsica< 44 a 10 > 10Coagulacin TP(%) > 50% 50 a 30% < 30% INR< 1.8 1.8 a 2.3 > 2.3 Encefalopata hepticaNo Grado I-IIGrado III_IV

CLASE PuntajeSuperviv. a 1 ao Superviv. a 2 aos A5 a 6 100%85% B7 a 9 80%60% C10 a 15 45%35% NDICE DE MADDREY ndice de Maddrey=(4.6 x TP en segundos) + bilirrubina srica en mg/dl ndice de Maddrey modificado = 4.6 (TP paciente en segundos TP control en segundos) +bilirrubina srica en mg/dl PT:tiempo de protrombina ESCALA DE GLASGOWPUNTUACIN 12 3 Edad (aos) < 50 50- Leucocitos (1,000 millones/L)< 15 15- Urea (mmol/L) < 5 5 - INR< 1.5 1.5- 2.0 > 2 Bilirrubina (mol/L)< 125 125-250> 250 Paraconvertirureademg/dLaunidadesdelSistemaInternacional(mmol/L),sedebemultiplicarelvalorde urea en mg/dL por la constante 0.1665. Para convertir bilirrubina de mg/dL a unidades del Sistema Internacional (mol/L), se debe multiplicar el valor de bilirrubina en mg/dL por la constante 17.104. MELD (Mayo Endstage Liver Disease) MELD = 9.57 x Ln [creatinina (mg/dl)] + 3.78 x Ln [bilirrubina (mg/dl)] + 11.20 x Ln (INR) + 6.43 42 ParaestimarlaseveridaddelahepatitisalcohlicasedisponedelndiceDiscriminadorde Maddrey (cuadro 13) que toma en cuenta la funcin del tiempo de protrombina y la bilirrubina total. Eltiempodeprotrombinaalingresodelpaciente,ascomolabilirrubinasricatotal,son variablesindependientesysignificativamenteasociadasconelevadamortalidadenpacientescon hepatopata alcohlica. stas variables sirven para realizar el clculo del ndice Discriminatorio de Maddrey modificado. Tiene un alto valor predictivo positivo respecto al pronstico para estimar la probabilidaddemortalidadalos30das.Cuandoelresultadoesmayora32,sepuedeestablecer malpronsticoqueconllevaaunamortalidadmayordel50% (R.B.13).Sinembargo,lagran variabilidadentreunoyotrocentrohospitalarioparamedireltiempodeprotrombina,laelevada mortalidad registrada en la literatura incluso en pacientes con un ndice discriminatorio de Maddrey menor de 32 y una baja especificidad de la prueba, llev a algunos investigadores a desarrollar otros sistemas alternativos de estratificacin de riesgo. Tambinparapredecirelpronsticoenhepatitisalcohlicasedisponedelaescalade Glasgow(cuadro13)quetomaencuenta:bilirrubinasrica,tiempodeprotrombina,ureasrica, leucocitosisy edad. Un rango entre 5 y 7 predice mortalidad de 7% a 28 dasy 12% a 56 das; un rango entre 8 y 9 predice mortalidad de 21 y 33% respectivamente; finalmente, un rango entre 10 y 12 se asocia con mortalidad de 67 a 80% respectivamente (R.B. 13). ElMELD(MayoEndstageLiverDisease)esunmodelomatemticodeprediccindela supervivencia de un paciente con enfermedad heptica basado en los valores de bilirrubina total, el RatioInternacionalNormalizado(INR)ycreatinina(cuadro13).Fueinicialmentediseadopara predecirmortalidadenlossiguientes3meses,enpacientesquesesometeranatratamiento quirrgicoparadescompresindelsistemaportalenpresenciadehipertensinportal.Esms objetivoymsprecisoquelaclasificacindeChild-Turcotte-Pugh.Losvaloresvande6a40;a menorpuntaje,mejorpronstico.Actualmenteesusadoparaestimarlaprioridadenlalistade espera de trasplante heptico (pacientes con puntajemayor tienen prioridad para recibir un rgano debido a que tiene peor pronstico en lo que respecta a la supervivencia). El valor mnimo es 1 para cada una de las variables. Se usa para pacientes mayores de 12 aos. El valor se redondea al entero mscercano.Sielpacientehasidosometidoadilisis(almenor2vecesdurantelasemana anterior),elvalordecreatininaaconsiderares4mg./dL.Apesardeunpuntajebajo,elhechode presentarhiponatremiayascitispersistentetambinimplicaaumentoenelratiodemortalidad. OtrasaplicacionesdelMELDquetambinhansidoyavalidadassonlahepatitisalcohlica,en donde un puntaje de MELD mayor a 11 es equivalente a un puntaje de Maddrey de 32; el sndrome hepatorrenal,cirrosisysepsis,riesgodemorbimortalidadquirrgicaenenfermedadeshepticas, entre otros. 1.2.3.Tratamiento farmacolgico del alcoholismo Elalcoholesunadrogapsicotropa,depresordelsistemanerviosocentral,conaccinreforzante positiva,concapacidaddecreardependenciapsicofsica,toleranciayadiccin.Debidoaeste efectoadictivoodependencia,eltratamientodelalcoholismoatraviesatresfasesclaramente diferenciadas: desintoxicacin, deshabituacin y rehabilitacin. El proceso de desintoxicacin suele durar de 1 a 2 semanas,mientras que la deshabituacin completa comprende un perodo de hasta 5 aos. 43 1.2.3.1.La abstinencia y la desintoxicacin Cuando la ingesta de alcohol es bruscamente interrumpida, debido a la dependencia o adiccin que estaocasiona,aparececomoresultadoelsndromedeabstinencia,cuyacaractersticaclnicase manifiesta por una hiperactividad autonmica (temblores, alucinaciones, convulsiones y delirio) que se inicia entre las 24 y 48 horas del cese de la ingesta alcohlica y tiene una duracin de 5 a 10 das, dependiendo la gravedad de esa reaccin segn la intensidad y duracin de la ingesta de alcohol.Aproximadamente un 5% de los pacientes con sndrome de abstinencia, puede desarrollar un deliriumtremens(algunoslodenominansndromedeabstinenciagrave),quesepresentacon mxima intensidad entre las 48 y 72 horas, en personas con grave dependencia y tiempo prolongado de consumo alcohlico.Cuadro 14. Frmacos comnmente utilizados en la desintoxicacin alcohlica15 Tiapride (Tiaprizal) Tetrabamato (Servrium)* Clorazepato (Tranxilium) Clormetiazol (Distraneurine) PresentacinCps. de 100 mg.Cps. de 300 mgCps. de 15 mg.Cps. de 192 mg. Propiedades farmacolgicas NeurolpticoAnsioltico, miorelajante, antitremrico Sedante, miorelajante Sedante, anticonvulsivante Potencia++++++++ Efectos adversosExtrapiramidalismoSomnolencia, euforiaSomnolencia, hipotensin Somnolencia, confusin, agitacin paradjica, hepatotoxicidad Depresin centro respiratorio --+/-++ Potencia efecto depresor del alcohol +/-+/-+++ Potencial adictivo--+++ InteraccionesPotencia efectos de fenotiacinas, dopaminrgicos y otros sedantes Potencia otros sedantes Potencia otros sedantes Potencia sedantes, bradicardia severa con propanolol Dosis mximas ambulatorias 800 mg./da (8 cps./da) 3.000 mg./da (10 cps./da) 150 mg./da (10 cps./da) 2.304 mg./da (12 cps./da) Dosis inicial habitual 600 mg./da (2 cps.cada 8 hrs.) 2.700 mg./da (3 cps.cada 8 hrs.) 90 mg./da (2 cps.cada 8 hrs.) 1.728 mg./da (3 cps.cada 8 hrs.) (*):Eselmsusadoengeneralenlostratamientosambulatorios,yaque,carecedeefectos hipnticos y cardiodepresores, as como de poder adictivo. No potencia los efectos del alcohol y no mermalosnivelesdevigilancia,percepcinnilasrespuestasreflejas(administrableinclusoa sujetos laboralmente activos). Como primera medida para iniciar la desintoxicacin, deber realizarse una valoracin de la gravedaddelcuadro,teniendoencuentaquelapresenciadefiebre,convulsiones,sntomasde encefalopata de Wernicke-Korsakoff, ansiedad intensa, historia de delirium previos, TA superior a 180/110uotrasalteracioneshemodinmicas,sonsignosdeuncuadrodeabstinenciagraveque, debidoalriesgodeevolucinadeliriumtremens,determinarnladerivacindelpacienteaun centrohospitalarioespecializado.Alcontrario,siloscuadrosdeabstinenciasonleveso moderados,seiniciarunapautadedesintoxicacinambulatoriaempleandovariosgrupos farmacolgicos (cuadro 14). 44 Enlos cuadrosleves enlos que el paciente colabora, lasbenzodiacepinas sonlosfrmacos mayormenteempleadosparaeltratamientoambulatorio,administrndosestosporvaoral.Las benzodiacepinasdevidamedialarga,comoeldiacepan,elcloracepatodipotsicooel clordiacepxido,hansidoampliamenteutilizadasporsubuenatolerabilidadysumenorpoder adictivo.Sihayunproblemahepticoouncompromisometablicoporotroproblema intercurrente, se recomienda la utilizacin del loracepan por ser una benzodiacepina de vida media corta y no tener metabolismo heptico. ElclometiazolesunderivadodelavitaminaB1muyeficazporsugranespecificidadde accin, pero con una fuerte accin depresora central y potencial adictiva. Es de eleccin si se prev oexisteyaagitacinpsicomotora;sinembargo,noserecomiendasuusoencardiopataso hepatopatas graves. Igualmente, el tetrabamato es tan eficaz como el clometiazol, en el tratamiento ambulatoriodeloscuadrosdeabstinenciamoderada,porsuspocosefectosindeseables,yaque carecederiesgoadictivo,noafectaalastareasquerequierencoordinacinpsicomotora,no potencialosefectosdelalcohol,noeshipnticonidepresorrespiratorioy,adems,produceuna disminucin de la apetencia por el alcohol. Latriapidaquepertenecealafamiliadelasbenzaminaspresentaefectoantitremricoy alucinatorioconunescasoefectohipnticoydepresorcentral,ypocacapacidadadictivay hepatotxica. Se aconseja su uso en pacientes con riesgo de hipoventilacin. Se han ensayado otros frmacoscomolaclonidina,beta-bloqueantes,carbamacepina,antipsicticos,etc.Contodosellos sehaencontradounaeficaciasuperioralplacebo,peroporlosposiblesefectossecundariosno tienen una indicacin generalizada, sino que se indican en casos concretos. Cuadro 15. Pautas orientativas en la desintoxicacin alcohlica15 DaClorazepato (Tranxilium) 15 mg. Tiaprida (Tiaprizal) 100 mg. Tetrabamato (Servrium) 300 mg. Clormetiazol (Distraneurine) 192 mg. 11-1-22-2-22-2-23-3-3 21-1-22-2-22-1-23-2-3 31-1-12-1-21-1-22-2-3 41-1-12-1-21-1-12-1-2 51-0-11-1-21-0-11-1-1 61-0-11-1-11-0-11-0-1 70-0-11-0-10-0-10-0-1 Fuente: Alcohol. Artculo de Revista Espaola sin autora. Anexo II: 53-75. Ao 2000 Lasdosisorientativasenladesintoxicacindelosfrmacosdetalladosenelcuadro14,se reflejan en el cuadro 15. Estas dosis pueden aumentarse si los sntomas del sndrome de abstinencia alcohlica no se controlan; por ejemplo, puede iniciarse el tetrabamato con 10 comprimidos al da y hacer un descenso durante 10-14 das o el clormetiazol con 12 comprimidos al da, descendiendo en 14 das hasta su supresin (R.B. 15). En esta etapa, es muy importante el apoyo motivacional, especialmente ante las dificultades surgidasduranteelproceso,debiendovalorarseelogiosamentelosesfuerzosrealizadosbuscando una mejor opinin de s mismo y, por tanto, una mayor autoeficacia percibida. 1.2.3.2.La deshabituacinEsteseconsideraelautnticotratamientodelsndromededependenciadelalcoholysuperaal propio enfermo para considerar tambin a su entorno y sus relaciones mutuas. El objetivo es que la situacin de no consumo o abstinencia se mantenga en el tiempo, pues el sujeto est en el estadio de mantenimiento del cambio de conducta (R.B. 15). 45 En esta etapa,lafarmacoterapia constituye un refuerzo del abordaje psicosocialyse orienta al control de situaciones como el craving (impulso irresistible de consumir) y la psicopatologa. Hay dostiposfundamentalesdefrmacosqueseconsiderancomplementarios,pudiendoadministrarse de forma sucesiva o incluso conjunta: -Interdictoresodisuasoresdelconsumo:producenunaaversinfarmacolgicay psicolgica, por la amenaza de la reaccin de intolerancia. -Frmacosparacombatirelcravingofrmacosdeanticonsumo:interfierenconel proceso de placer que proporciona el consumo de alcohol. 1.2.3.3.Interdictores Sonfrmacos quehacen desagradable elhecho deingerir alcoholy a eso se debe sus propiedades terapeticas.Sumecanismodeaccindesembocaenunepisodiodefuertemalestarconrubor, nuseas y astenia. Las dos sustancias utilizadas y comercializadas en la actualidad son el disulfirn y la cianamida clcica. La diferencia entre ambas es que la primera produce un bloqueo irreversible de la enzima heptica aldehdo-deshidrogenasa (ALDH), mientras que la segunda no, por lo que la duracin de su mecanismo de accin es mucho ms prolongada en el tiempo. Eldisulfiram(Antabs,250mg.porcomprimido) (R.B.15):esconsideradoelinterdictorde eleccin, por su mayor potencia y menos efectos secundarios. Su reaccin con el alcohol se traduce enmareo,sofocacin,rubefaccin,cefaleas,ahogo,disnea,palpitaciones,precordialgia, taquicardia,hipotensinyeventualcolapsoeinclusoconfusinycuadrospsicticos,encasos extremos.Interaccionacondifenilhidantoinas,sulfonilureas,warfarina,isoniacida,rifampicina, antihistamnicos,bloqueadoresalfaybeta,haloperidos,IMAO,antidepresivostricclicos, clordiazepxido,diazepamybarbitricos.Suprincipalcontraindicacineseldesconocimientode suadministracinyefectosporpartedelpaciente.Otrascontraindicacionessonelembarazo, alteracionescardacasyrespiratoriasgraves,encefalopatas,insuficienciarenaloheptica, epilepsia, psicosis. La medicacin puede iniciarse 24 horas tras la abstinencia de alcohol.Su efecto teraputicoseextiendedesdelas12horassiguienteshastaalmenos3dasposterioresasu interrupcin.Seaplicaadosisinicialesde1comprimidode250mg./da.Administrndoloporla noche,seevitaeleventualmareoosomnolenciaqueacusanalgunospacientestraslasdosis iniciales.Esrecomendabledetodasformasevitareltrabajoenalturasomanejodemquinasal principio del tratamiento. El tratamiento suele mantenerse a lo largo de 6 meses a 1 ao. Lacianamidaclcica(Colme,1gota=3mg.) (R.B.15):susdiferenciasprincipalesconel disulfiram son: produce una reaccin demenor intensidad,mayorinmediatezymenor duracin de efectos.Necesitaadministrarseen2-3tomasalda,endosisde45-90mg./da.Alsersureaccin con el alcohol ms inconstante que con el disulfiram y ser ms fcil saltarse las tomas delproducto, se considera como alternativa al disulfiram cuando existan contraindicacionesligadas alos efectos dopaminrgicos de aqul (p. ej. psicosis). Si aparecen sntomas por tomar alcohol con interdictores, suelen controlarse manteniendo al paciente en decbito con los pies elevados y dando antihistamnicos orales. Si la reaccin es grave, puede requerir corticoides intravenosos y derivacin al hospital.1.2.3.4.Antidepresivos tricclicosEstudios publicados hasta ahora indican que hay pocas razones para su uso, a no ser que exista una depresinconcomitante.Porello,paraeltratamientodeesteproblemasehanensayadofrmacos que actan en cada uno de los sistemas de neutotransmisin: serotonrgico, dopaminrgico, opioide y glutamatrgico. Las sustancias ensayadas son (R.B. 14)