Guia de Antibioticoterapia - Usp

8/11/2019 Guia de Antibioticoterapia - Usp

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HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADEDE MEDICINA DA UNIVERSIDADE

DE SO PAULO

Guia de Utilizao de Anti-infecciosose

Recomendaes para a Preveno deInfeces Hospitalares

ElaboraoGrupo e Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar

do Hospital das Clnicas - FMUSP

Manual aprovado em reunio daComisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital

das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

So Paulo

2007 - 2008


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COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

Gesto 2007 - 2010Prof. Dr. Antonio Alci BaronePresidente

Enfa. Adriana Pereira de PaulaDr. Alfio Rossi JuniorDra. Ana Lucia L. M. LimaDra. Anna Sara Shafferman LevinDra. Aurora Rosria P. WaetgeEnfa. Carla Renata CoutoDra. Denise SchoutDr. Erasmo Simo da SilvaDra. Flvia RossiDr. Haino BurmesterDr. Jos Ulysses Amigo FilhoEnfa. Maria Emlia Ferraz de CamposProfa. Maria Aparecida Shikanai YasudaDra. Maria Paula Siqueira de Melo PeresDra. Maristela Pinheiro FreireDr. Pedro Takanori SakaneDra. Silvia Figueiredo CostaDra. Snia Lucena CiprianoDra. Tnia Mara V. StrabelliDr. Wladimir Alves Pereira


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Tratamento de Infeces

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EQUIPE TCNICA DE TRABALHO

CoordenaoProfa. Dra. Anna Sara S. LevinDra. M. Beatriz G. Souza Dias

ColaboradoresDr. Adriano Rotger ArmelinEnf. Adriana Pereira PaulaFt. Adriana Sayuri HirotaDra. Alia Faustina CamposDra. Alessandra Carvalho GoulartDra. Alessandra Saito RegatieriDr. Alexandre Suzuki HorieDr. Alfio Rossi JniorDra. Alice Tung Wan SongEnfa. Amanda MacielDra. Ana Carolina PosadaDra. Ana Lcia MunhozDra. Ana Marli Christovan SartoriDra. Ana Paola CastagnariDra. Ana Paula VolpatoDra. Ana Paula Matos PortoDra. Ana Silvia de AndradeDra. Ana Paula da Silva HerbellaDra. Andra Remgio Oliveira Leite

Dra. ngela Carvalho FreitasDr. Brenno A. A. FaloEnfa. Carla Renata CoutoDr. Carlos Alberto MaganhaDr. Carlos DigoliDra. Christiane TakedaDra Christina T. GallafrioDra. Cinthia Yukie KugaDra. Claudia ManginiAux.Enf. Cleide Roque dos SantosDr. Cleyton GregoryDra. Cilmara Polido GarciaDr. Cornelius MitteldorfDra Daniela Mayumi MatsuokaEnf. Daiane CaisDr. Danilo DuarteProf. Dr. David Everson UipEnfa. Doris AoshimaDr. Edison ManriqueDr. Edson AbdallaDr. Edson Carvalho de MeloProf. Dr. Eduardo Alexandrino S. de Medeiros

Dra. Maura Salaroli de OliveiraEnfa. Renata Desordi Lobo

Dr. Eduardo MoreiraDra. Eliana Battaggia GutierrezDra. Emy Akiyama GouveaDra. rika FerrariDra. Evelyne Santana GiroProf. Dr. Evandro BaldacciDr. Fabiano R. MaximinoDr.Francisco Torgller FilhoDra. Fernanda MaffeiDr. Fernando de Paula MachadoDr. Frederico Leon FernandesDra. Gisele DubocDra. Gladys Villas-Boas de PradoDra. Glucia F. VarkuljaDr. Gustavo L. GuimaresDra. Heloise M. Camilotti CodoDr. caro BszczowskiDr. Joo Carlos Pereira GomesDr. Joo Nbrega de Almeida Jr.Dr. Jos JukemuraDr. Jos Mauro Vieira JniorDra. Josefina Eugnia Xavier de LucenaDr. Julio CrodaDra. Karina T. MiyagiDr. Karim Yakub IbrahimDra. Lara Gurgel TvoraEnfa. Laura Maria B. GomesDra. Ligia PierrottiDr. Luciano Bello CostaDra. Luciana Moura GoriDr. Marcelo MagriDr. Marcos Cyrilo de BritoDra. Maria Aparecida S. TeixeiraDra. Maria Ivete BoulosEnfa. Maria Rosa CursinoDra. Maria Silvia Biagioni SantosDra. Mariana Garcia CrodaEnfa. Marion Elke S. Araya

Dra. Marlia Miranda FrancoDra. Marisol M. M. Santos


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Apoio administrativoSueli Ferreira Sena - e-mail: [email protected] - Fone/Fax:(11) 3069-7066

Grupo de Interconsulta do Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da FMUSP

Enfa. Mariusa BassoEnfa. Marlene Seiko I. OshiroProfa. Dra. Marta Heloisa LopesDra. Melissa MascherettiDra. Mnica VelhoteEnfa. Nilza Martins Ravazoli BritoDra. Patrcia BonaziDra. Paula Resende Marques da SilvaDr. Paulo Afonso Martins AbatiDr. Pedro Paulo PereiraDr. Pedro TakanoriDra. Priscila R. D. OliveiraDra. Rachel Russo LeiteDr. Rafael Said dos ReisDr. Rafael da Silva

Dra. Regina C.R.M. AbdulkaderDra. Renata Maronna PraaDr. Ronaldo C. B. Gryschek Prof. Dr. Roberto Eduardo BittarDr. Rogrio ZeiglerDra. Rosana RichtmanDra. Rosilene de Mata EliosEnfa. Satiko GobaraDra. Slvia Figueiredo CostaDra. Slvia Vidal CamposDra. Tnia Mara V. StrabelliDr. Tlib M. MoussallemDra. Tatiana S. GoldbaumEnfa. Viviane ResendeEnfa. Walquria Barcelos de Figueiredo


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Apresentao

Mais uma edio, atualizada para o binio 2007-2008 do nossoGuia deUtilizao de Anti-Infecciosos e Recomendaes para a Preveno deInfeces Hospitalares est sendo oferecida para os nossos profissionais darea da sade, no s do Complexo HC-FMUSP, mas tambm para outros centrosdo Estado de So Paulo e do Brasil.Ela representa o esforo de um grande grupo de profissionais de diferentes reasde atuao, mas com o interesse comum em doenas infecciosas e parasitrias eno controle das infeces hospitalares.O uso adequado dos anti-infecciosos e a observao de princpios bsicos nocontrole das infeces hospitalares interessa a todos os profissionais que militamnessa rea. A importncia desses parmetros faz com que eles sejam pontosfundamentais no credenciamento e na categorizao dos diferentesestabelecimentos que se dedicam aos cuidados com a sade.Considerando a nossa posio entre os centros de excelncia na assistncia aospacientes, na formao de recursos humanos e na produo de novosconhecimentos, obrigao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicinada Universidade de So Paulo oferecer a sua experincia para outros centros almde manter, sempre atualizados, os conhecimentos e as padronizaes para atuaona rea to complexa dos antimicrobianos e do controle das infeces hospitalares.Mais uma vez, acreditamos que este manual ser de extrema utilidade para todose que a expectativa de seu lanamento ser amplamente atingida entre os quededicam suas vidas aos cuidados de seus semelhantes, em todas as reas da sade.

Antonio Alci BaronePresidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do HC-FMUSPProfessor Titular - Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da Faculdadede Medicina da USP


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Introduo

O surgimento de resistncia bacteriana aos antimicrobianos tem como um deseus principais fatores de risco o prprio uso desse medicamento. Osantimicrobianos so muito importantes, tm contribudo para salvar vidas, pormno sem ter seu preo ecolgico. Assim, devem ser utilizados somente quandonecessrio e de modo adequado em termos de dose, posologia e durao detratamento.

O Complexo Hospital das Clnicas alberga pacientes com condies clnicasdiversas, frequentemente muito grave. O uso de antimicrobianos pode serfundamental para a sobrevida desses pacientes.

Atravs doGuia de Utilizao de Anti-infecciosos e Recomendaes para aPreveno de Infeces Hospitalares esperamos orientar a escolha do tratamentoe a profilaxia em diversas situaes clnicas. A elaborao deste manual envolveuum grande nmero de profissionais das diversas especialidades mdicas, o quecontribui para melhorar a qualidade das informaes aqui reunidas. As condutasforam discutidas com as diferentes especialidades e lastreadas em evidncias daliteratura disponvel da melhor qualidade. Em algumas situaes clnicas, sobreas quais no h registro de estudo, a discusso entre a CCIH e a especialidadeenvolvida, com respaldo dos prncipios gerais de uso adequado deantimicrobianos, orientou a conduta aqui sugerida.

A primeira parte do manual contm as recomendaes para tratamento, seguidadas orientaes para profilaxia antimicrobiana. A ltima parte apresentarecomendaes para a preveno de infeces hospitalares, que so de interessemdico geral. Ao final encontram-se as orientaes de como encaminharpropostas de insero ou modificao das condutas.

Para esta segunda edio, foram revisados e atualizados alguns tpicos, devidos mudanas no conhecimento mdico. Tambm se incluram vrias novas sees,como pneumonias hospitalar e aspirativa, tratamento de parasitoses intestinais,correo de drogas para funo renal alterada, etc.

No interesse do pequeno espao disponvel as fontes de informao e a bibliografiano foram citadas no texto, mas esto disposio no GCIH.


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Sumrio

TRATAMENTO DE INFECESAbdome Agudo Inflamatrio ..............................................................................11Aspergilose Invasiva ............................................................................................ 12

Candida spp. - Infeces Invasivas .................................................................... 14 Infeces Cutneo-mucosas ......................................................15Cateter Venoso Central - stio ...........................................................................18

Tnel ...........................................................................19Bacteremia primria .....................................................20Coleta de Hemocultura ................................................22

Clostridium difficile ............................................................................................. 24Criptococose ......................................................................................................25Diarria Aguda ...................................................................................................28Endocardite em valva prottica ...........................................................................30Endocardite em valva nativa ...............................................................................31Ginecologia (DIP) ............................................................................................... 35Grande Queimados ............................................................................................ 36Hemodilise .......................................................................................................39Herpes simples ...................................................................................................42Meningites em Pediatria .....................................................................................43Meningites em Adultos ....................................................................................... 45Neutropenia Febril em Adulto .............................................................................46Neutropenia Febril em Pediatria ..........................................................................48Obstetrcia - Infeco do Stio Cirrgico .............................................................52

M. ovular .......................................................................................53I. Puerperal .................................................................................... 53Abortamento ................................................................................. 53Mastite .......................................................................................... 54

Ortopedia ...........................................................................................................55Otorrinolaringologia (Amigdalite, Otite, Sinusite) ................................................56Parasitoses Intestinais ......................................................................................... 57Pncreas e Vias Biliares .......................................................................................63Partes moles: Infeces de Pele ...........................................................................64

Infeces Necrotizantes ................................................................. 65P diabtico ..................................................................................68

Peritonite Bacteriana Espontnea (PBE) ............................................................... 71Pneumonia Comunitria do Adulto .....................................................................72Pneumonia Comunitria em Pediatria ................................................................. 76Pneumonia Hospitalar do Adulto ........................................................................78

Pneumopatia por Aspirao (adulto) ................................................................... 79


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Trato Urinrio: ....................................................................................................80Candidria .................................................................................... 84

Urologia .............................................................................................................85Vrus Sincicial Respiratrio ..................................................................................86

PROFILAXIA CirrgicaAntibioticoprofilaxia - Princpios Gerais ...............................................................87C. Cabea e Pescoo ........................................................................................... 88C. Cardiovascular ................................................................................................ 89C. Gastrointestinal e Hrnia ................................................................................90C. Ginecolgica ..................................................................................................92C. Neurolgica ................................................................................................... 93C. Obsttrica ......................................................................................................94C. Oftalmolgicas ...............................................................................................95C. Ortopdica .....................................................................................................96C. Otorrinolaringolgica .....................................................................................97C. Plstica ...........................................................................................................98C. de Trax .........................................................................................................99C. em Urologia e procedimentos.........................................................................101C. Vascular .........................................................................................................103Cirurgias por vdeo ............................................................................................. 104Transplante de rgos Slidos ............................................................................105Trauma ...............................................................................................................106

No CirrgicaAcidente Ocupacional com Risco Biolgico (Infeco por HIV/HBV) .....................107Endocardite Bacteriana .......................................................................................111Mordedura Humana e de Animais ......................................................................114Procedimentos Endoscpicos ..............................................................................115Profilaxia de Fungos em Pacientes Neutropnicos................................................116Profilaxia de Fungos em Pacientes Crticos ........................................................... 116Ttano................................................................................................................117Streptococcus Grupo B em RN ............................................................................118Vtimas de violncia sexual ..................................................................................119

RECOMENDAES PARA PREVENO DE INFECO HOSPITALARMicroorganismos Multirresistentes:

Critrios para incio e retirada de isolamento de contato e investigaode contactantes ... 120Precauo paraClostridium difficile .................................................................... 128


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Precauo para isolamentoPrecauo padro .........................................................................................129Precauo de contato ................................................................................... 131Precauo respiratria com aerossis ............................................................ 132Precauo respiratria com gotcula .............................................................. 133Tabela de infeces/microorganismos e tipo de isolamento ........................... 134

Preveno de Infeces do Trato Urinrio associado aCateter Vesical de Demora ............................................................................143Cateterismo Vesical Intermitente Hospitalar................................................... 145Cateterismo Vesical Intermitente Domiciliar ...................................................146

Preveno de infeco associada a cateteres intravasculares ................................ 147Preveno de infeco respiratria ......................................................................152

Cuidados com equipamentos de assistncia respiratria ................................ 154Preveno de infeco do stio cirrgico .............................................................. 158Uso de anti-spticos ........................................................................................... 162Tuberculose - Biossegurana e Precauo Respiratria ......................................... 164Vacinao de profissionais de sade ................................................................... 166

DOSES DE ANTIMICROBIANOSFuno Renal Normal (Adultos e Pediatria) .......................................................... 170Funo Renal Alterada ........................................................................................172Funo Heptica Alterada ...................................................................................177Uso de Anti-infecciosos na gestao ................................................................... 178

PROPOSTA DE MODIFICAO / INSERO DE CONDUTAS .........................185

FICHA CATALOGRFICA...............................................................................186

NDICE REMISSIVO ......................................................................................187


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DURAOTIPO ANTIMICROBIANO DOSE AODIAGNSTICO INTERVALO

Apendiciteedematosa ou

lcero flegmonosa

Cefoxitina ou 2 g 1 g 6/6h

Cloranfenicol ou 2 g 1 g 6/6h

Metronidazol + 0,5g + 0,5 g 8/8 h +Gentamicina* 240 mg 3-5 mg/Kg IV

d.u. diria

24h

> 5 dias e 72 hsem sinais deinfeco

Apendiciteperfurada,

abscesso local ouperitonite

Metronidazol ou 0,5 g 0,5 g 8/8hCloranfenicol 2 g 1 g 6/6h

+Gentamicina* 240 mg 3-5 mg/Kg

IV d.u. diriaDiverticulite

Ampicilina 2 g 2 g IV 6/6h

Fazer coberturapara,

Enterococcus sehouver:

Gram da coleoou bacteremia porcocos Gram

positivos M resposta aotratamento clnico

de diverticulite Desenvolvimentode coleo intra-

abdominal Peritonite

terciria

At oesclarecimento do

diagnsticomicrobiolgico

Abdome Agudo Inflamatrio

* Usar ceftriaxone (2 g seguido de 1 g 12/12h) se insuficincia renal ou alto risco de insuficincia renal para suspenso do antimicrobiano: leucograma normal e apirexia > 72hd.u. - dose nica

TRATAMENTO DE INFECES


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Aspergilose InvasivaA abordagem diagnstica e teraputica da aspergilose complexa e dever seracompanhada por um infectologista experiente.

Critrios Clnico-Radiolgicos Trato Respiratrio Inferior Maiores qualquer dos seguintes sinais na tomografia de trax: sinal do

halo, sinal do ar crescente, cavitao Menores sintomas de infeco do trato respiratrio inferior (tosse, dor

torcica, hemoptise, dispnia), atrito pleural, derrame pleural, infiltrado pulmonarque no preencha critrios maiores.

Sinusite Maiores sinais radiolgicos de infeco invasiva nos seios (p. ex. eroses da

parede dos seios, extenso da infeco para estruturas vizinhas, destruio dabase do crnio). Menores sinais de infeco do trato respiratrio superior (coriza), lcera da

mucosa nasal, epistaxe, edema periorbital, leses necrticas ou perfurao dopalato duro.

Sistema Nervoso Central Maiores evidncia radiolgica de infeco do sistema nervoso central

(mastoidite ou outro foco paramenngeo, empiema extradural, leso de massano parnquima cerebral ou na medula espinhal). Menores sintomas e sinais neurolgicos focais (p. ex. convulses, hemiparesia,

paralisia dos pares cranianos), alterao do nvel de conscincia, alteraesliquricas.

Critrios do Hospedeiro Neutropenia (N10 dias. Febre persistente por >96 h em paciente de alto risco (transplante de medula

ssea, induo de leucemia mielide aguda, mieloma mltiplo, transplante dergos slidos) com ATM de largo espectro. Temperatura >38 ou 10 dias) nos 60 dias prvios, uso atual ou nos 30 dias anterioresde imunossupressores, infeco provvel ou comprovada em episdio anteriorde neutropenia, Aids.


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Doena do enxertoversus hospedeiro. Uso de corticides por >3 semanas nos 60 dias prvios.

Iniciar teraputica na: Aspergilose possvel: pelo menos 1 critrio do hospedeiro +

- Cultura ou micolgico direto positivo, ou um critrio clnico-radiolgico maiorou 2 critrios menores. Aspergilose provvel: pelo menos 1 critrio do hospedeiro + cultura ou

micolgico direto positivo +- Um critrio clnico-radiolgico maior ou 2 critrios clnicos menores. Aspergilose confirmada: evidncia histolgica de dano tecidual, com ou sem

cultura positiva.

Tratamento de eleio Anfotericina B deoxicolato: 1-1,5 mg/kg/dia Se houver intolerncia incontornvel, o caso dever ser discutido com o

especialista, devido existncia de outras opes teraputicas: formulaeslipdicas da anfotericina, voriconazol e caspofungina. Aps resoluo de sinais radiolgicos ou estabilizao da doena, manter o

tratamento VO:- Voriconazol 200mg 12/12 h ou- Itraconazol 10 mg/kg/dia

Durao do tratamento incerta. Depende da extenso da doena, da resposta teraputica e da situaoda doena de base. Sugere-se continuar o tratamento por, no mnimo, 3 a 6meses.

Conduta diante de nova Quimioterapia ouTransplante de Medula sseaDeve-se considerar continuao do tratamento antifngico ou reincio do mesmopara pacientes cuja infeco esteja aparentemente resolvida.


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ANTIFNGICO DOSE OBSERVAO- Pr medicar com SF 500 ml e 2 ml dedipirona

Anfotericina B 0,6 - 1 mg/kg/dia - Diluir em SG 5% 500 ml e infundirem 4-24h- No usar emCandida guilliermondii eC. lusitaniae

- IV nos primeiros 7 dias seguido deFluconazol 400 mg/dia ou VO ou IV

6 mg/kg/dia - No usar emC. krusei ou C. glabrata- Experincia limitada em neutropnico

70 mg IV no - Custo elevadoCaspofungina primeiro dia seguida - Experincia limitada em

por 50 mg/dia IV neutropnico*Formulaes 3 mg/kg/dia - Custo elevado *lipdicas

Candida spp. - Infeces Invasivas

* Indicao- Intolerncia aguda no-controlvel formulao clssica da anfotericina, esgotadasas medidas de controle com utilizao de dipirona, acetaminofem, hidrocortisona,prometazina e meperidina- Toxicidade renal com aumento de creatinina srica acima de 2 vezes o limite superiorao valor normal para a idade.- Para infeces nas quais a formulao clssica parece ter falhado, incluindo doseacumulada acima de 500 mg.


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Candida spp. - Infeces cutneo-mucosas1. Candidase oral1.1. Pacientes com infeco por HIV ou com outras patologias (excetoneutropnicos)

Nistatina (pastilhas) ou 1 a 4 ml4x/dia por 14 dias

tempo contato> 2 minutos

Recidiva Sem resposta

Repetir tratamento Fluconazol 200 mg no D1 eSe recuperao 100 mg/diapor 14 dias 7-14 dias (apsimunolgica prevista melhora clnica)

Itraconazol 200 mg/dia por 14 dias ouCetoconazol 200 mg/dia por 14 dias

1.2. Quadro extenso de candidase oral: Fluconazol 200 mg no primeiro dia seguido de 100 mg/dia 7-14 dias (apsmelhora clnica) Itraconazol 200 mg/dia (14 dias) ou Refratria ou fluconazol ou intolerncia ao fluconazol: - Anfotericina B EV 0,3 - 0,5 mg/kg por 7-14 dias - Caspofungina 50 mg/dia EV por 14 dias

2. Candidase vaginal

2.1. Gestante tratamento tpico2.2. Mulheres no-gestantesTratamento Tpico: Clotrimazol - 500 mg 1x/dia em dose nica ou

- 200 mg 1x/dia por 3 dias ou- 100 mg 1x/dia por 6 a 14 dias

ou


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Miconazol - 5 g creme 1x/dia por 7 dias ou- 200 mg em susp. vaginal por 3 dias

ou Tioconazol creme 6,5% aplicao nica

Tratamento Oral: Fluconazol 150 mg V.O. 2 doses com intervalo de 3 dias (casos graves) ou Cetoconazol 200 mg 12/12h por 5 dias ou Itraconazol 200 mg 1x/dia por 3 diasObs.: A nistatina no deve ser utilizada no tratamento da candidase vaginal.

No necessrio tratar o marido assintomtico.2.3. Candidase vaginal grave e recorrente Clotrimazol tpico 1 vez por semana ou Cetoconazol 100 mg/dia VO ou Cetoconazol 400 mg/dia VO nos 5 primeiros dias do ciclo menstrual (semenstruao fator de risco). Fluconazol 150 mg V.O. 1x/semana por 6 meses

3. Candidase Esofgica

Diagnstico clnico - realiza tratamento emprico. Se no houver melhora clnicaem 72 horas ou suspeitar de candidase refratria, realizar endoscopia digestivaalta. Cultura e teste de sensibilidade devem ser realizados em caso de candidaserefratria. Fluconazol 200 mg/dia VO por 21 dias ou Itraconazol 200 400 mg VO por 14 dias Anfotericina B 0,3 - 0,5 mg/kg/dia por 14 - 21 dias Caspofungina 50 mg/dia por 14 - 21 dias

Obs: Pacientes com Aids antes do uso de anti-retrovirais apresentam 90%de recidiva. A profilaxia controversa e no deve ser indicada como rotina. O uso de itraconazol em soluo oral diminui os problemas de absorocom hipocloridria e ingesto de alimentos (no-disponvel no Brasil).


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4. Onicomicose

Terbinafina 250mg/dia, uso contnuo por 4 a 6 mesesou Itraconazol 400mg/dia durante 1 semana a cada 4 semanas (pulsoterapia)ou Itraconazol 200mg/dia, uso contnuo - Ps: at 6 meses- Mos: at 4 meses

5. DermatofitosesUtilizar preferencialmente o tratamento tpico.Indicaes de tratamento sistmico: Doena extensa Falha da terapia tpica Intolerncia ao uso tpico Tinea capitis Comprometimento palmar ou plantar extenso Imunossupresso

5.1. Tinea pedis Itraconazol 400 mg/dia por 7 dias Fluconazol 150 mg/semana por 4 semanas Cetoconazol 200 mg/dia por 2 a 6 semanas alternadas Terbinafina 250 mg/dia por 3 semanas

5.2. Tinea capitis Griseofulvina 500 mg/dia por 6-12 semanas Itraconazol 100 mg/dia por 6 semanas Terbinafina Peso40Kg - 500 mg/diaAt cura clnica e micolgica

5.3. Tinea corporis Itraconazol 100 mg/dia por 14 dias Terbinafina 250 mg/dia por 3 semanas Fluconazol 150 mg/semana por 4 a 6 semanas


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Cateter Venoso Central (CVC)As complicaes infecciosas relacionadas a CVC podem ser tanto locais (infecesdo stio ou do tnel) como sistmicas (bacteremias).

1. Infeco do stio do CVC:1.1. CVC de curta permanncia:a) Suspeita: presena de secreo purulenta no stio do CVC ou celulite.b) Como proceder: retirar o CVC, mandar ponta para cultura e providenciar doispares de hemoculturas de sangue perifrico. Caso o paciente ainda necessite deacesso venoso, instalar novo CVC em outro local.c) Interpretao dos resultados:

Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas negativas em paciente semsinais sistmicos de infeco: no tratar, apenas observar evoluo. Empacientes com doena valvar ou neutropenia e colonizao do CVC por

Staphylococus aureus ou Candida spp.: monitorizar para sinais de infeco erepetir hemoculturas se necessrio. Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas negativas em paciente com

sinais sistmicos de infeco e sem outro foco: completar sete dias deantimicrobiano sistmico baseado no antibiograma Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas positivas: ver tratamento de

bacteremia.

1.2. CVC de longa permanncia:a) Suspeita: presena de secreo purulenta no stio do CVC ou celulite.b) Como proceder: no remover o CVC. Colher dois pares de hemoculturas desangue perifrico e cultura de secreo pericateter. Iniciar tratamento empricocom vancomicina.c) Interpretao dos resultados:

Hemoculturas negativas e cultura de secreo pericateter positiva: completarsete dias de ATB sistmico baseado no antibiograma. Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremias.

OBS: no recomendamos colher de rotina hemoculturas pelo CVC, principalmentese houver secreo purulenta ou celulite do stio.

*Somente considerar positivas as culturas de ponta de catter semi-quantitativas comcrescimento de microorganismo nico e acima de 15 ufc.


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2. Infeco do tnel ou bolsoa) Suspeita: presena de eritema, edema e dor que se estende por mais de 2 cmno trajeto do tnel a partir do stio do CVC.b) Como proceder: retirar CVC; se houver coleo drenvel, colher material paracultura e colher dois pares de hemoculturas de sangue perifrico. Iniciar

tratamento emprico com vancomicina.c) Interpretao dos resultados: Hemoculturas negativas: completar sete dias de antimicrobiano sistmico

com base no resultado do antibiograma. Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremia.

3. Infeco da corrente sangunea

Paciente com CVC de curtapermanncia e episdio febril agudo

Doena pouco ou no grave(sem hipotenso ou falncia de rgos)

IniciarATM

ConsiderarATM

Hemocultura (-) eCVC no-cultivado

Hemocultura (-) ecultura ponta CVC (-)

Hemocultura (-) ecultura ponta CVC

> 15 ufc

Hemocultura (+) ecultura ponta CVC

> 15 ufc

Febre mantida esem outro foco:remover e cultivarCVC

Investigaroutros focos

Em pacientes com doenavalvar ou neutropenia ecolonizao do CVC por S.aureus ou leveduramonitorizar para sinais deinfeco e repetirhemoculturas se necessrio

Ver abaixotratamento debacteremiarelacionada a CVCde curtapermanncia

ATM - Antimicrobiano

Doena grave(hipotenso, hipoperfuso, falncia de rgos)

Hemoculturas, 2 pares (perifricos) Foco da febre no identificado: removerCVC e inserir por outra puno ou troc-lo sobre fio-guia se no houver sinais deinfeco local Cultivar ponta do CVC


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3a.

Paciente com bacteremia relacionada aCVC de curta permanncia

Complicada No-complicada

Trombose sptica,endocardite,

osteomielite, etc

Remover CVC etratar com ATM

sistmico por 4-6semanas; 6-8semanas paraosteomielite

Excluircontaminao Remover CVC etratar com ATMsistmico por5-7 dias Se CVC mantido,tratar com ATMsistmico + selode ATM no CVCpor 10-14 dias

Remover CVC etratar com ATMsistmico atpaciente afebrilpor 7 dias Eco trans-esofgico (+),prolongar ATMsistmico por 4-6semanas

Remover CVCe tratar comATM sistmicoat pacienteafebril por 7dias

Remover CVCe tratar comantifngicos*at pacienteafebril por 7dias

Staphylococcuscoagulase-negativo

Staphylococcusaureus

Bacilos Gram-negativos Candida spp.

* Ver Tratamento de infeco invasiva Candida spp.ATM - AntimicrobianosCVC - Cateter Venoso Central


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3b.

P a c i e n

t e c o m b a c

t e r e m

i a r e

l a c i o n a d a a

C V C t u n e l

i z a d o o u

i m p

l a n

t v e

l ( p o r t

)

C o m p l

i c a d a

N o c o m p l

i c a d a

T r o m

b o s e s p t

i c a ,

e n d o c a r d

i t e ,

o s t e o m

i e l i t e e t c

R e m o v e r

C V C e

t r a t a r c o m

A T M I V

p o r 4 - 6 s e m a n a s ;

6 - 8 s e m a n a s p a r a

o s t e o m

i e l i t e

E x c l u

i r c o n t a m

i -

n a o

M a n

t e r C

V C e

t r a t a r c o m

A T M I V

p o r 7 d i a s

+ s e l o

d e A T M n o

C V C

p o r 1 0 - 1

4 d i a s

R e m o v e r

C V C s e

h o u v e r p

i o r a

c l n i c a , b

a c t e r e m

i a

p e r s i s t e n

t e o u

r e c i d i v a

R e m o v e r

C V C e

t r a t a r c o m

A T M I V

p o r 1

4 d i a s s e e c o

t r a n s e s o f

g i c o

( - )

P a r a

t e n t a r s a

l v a r

C V C , s e e c o

t r a n s -

e s o f

g i c o

( - ) , t

r a t a r

c o m

A T M I V +

s e l o

d e A T M n o

C V C p o r 1

4 d i a s

R e m o v e r

C V C s e

p i o r a c l n i c a ,

b a c t e r e m

i a

p e r s

i s t e n

t e o u

r e c i

d i v a

R e m o v e r

C V C e

t r a t a r c o m

A T M

I V a t

p a c i e n

t e

a f e b r i l p o r 7

d i a s

P a r a

t e n t a r

s a l v a r C

V C , t

r a t a r

c o m

A T M I V +

s e l o

d e A T M n o

C V C p o r 1

4 d i a s

S e n o

h o u v e r

r e s p o s

t a ,

r e m o v e r

C V C e

t r a t a r c o m

A T M

I V a t

p a c i e n

t e


d i a s

R e m o v e r

C V C

e t r a t a r c o m

a n t i f n g i c o s *

a t p a c i e n t e


d i a s

S t a p

h y l o c o c c u s

c o a g u l a s e

n e g a

t i v o

S t a p

h y l o c o c c u s

a u r e u s

B a c i l o s

G r a m

n e g a

t i v o s

C a n d

i d a s p p .

I n f e c

o d o

t n e

l o u

b o l s a

R e m o v e r

C V C e

t r a t a r c o m

A T M

p o r

1 0 - 1

4 d i a s

* V e r

T r a t r a m e n

t o d e I n f e c

o i n v a s i v a p o r C a n

d i d a s p p .

A T M

- A n t

i m i c r o b

i a n o s

C V C - C a t e t e r

V e n o s o

C e n t r a

l

I V - I n t r a v e n o s o


22/191


2222222222

Coleta de HemoculturaA contaminao da hemocultura, devido coleta inadequada freqente,levando ao diagnstico incorreto e uso desnecessrio de antibitico. Portanto apadronizao da tcnica de coleta fundamental.

Indicaes e momento da coleta:Para sepse ou bacteremia de origem indeterminada obter 2 punes venosas delocais diferentes.Para suspeita de endocardite e febre de origem indeterminada colher de 2 a 3pares de frascos com intervalos de 20 a 30 minutos.Para pacientes em uso de antibitico e com indicao de coleta de hemocultura,esta deve ser colhida antes da prxima dose de antibitico.Nota: Se mais de uma hemocultura j tiver sido coletada antes da introduo deantibioticoterapia, coleta de mltiplas amostras aps incio de teraputica parainvestigao do mesmo episdio febril deve ser desencorajada.Para diagnstico de infeco relacionada a cateter atravs de hemoculturaspareadas so os 2 mtodos mais estudados so:

Diferena do tempo de positivao: Este mtodo compara os registros dotempo de crescimento de microorganismos isolados em hemocultura perifrica ecolhida atravs do cateter. Por esta tcnica considerada infeco relacionada acateter quando a hemocultura colhida atravs do cateter positiva duas horas ou

mais antes da amostra perifrica. A desvantagem desse mtodo que a maioriados pacientes tem resultado indeterminado, pois somente um dos pares positivo.Quando o exame conclusivo, a sensibilidade chega a 85% e a especificidade a81%. Culturas Quantitativas: Por esta tcnica, considera-se infeco relacionada

a cateter quando a quantidade de microorganismos isolados na via do acessofor de trs a cinco vezes maior que a isolada na amostra perifrica. Estatcnica no disponvel no Hospital das Clnicas.Ainda no existem estudos que corroborem o uso destas tcnicas para catetervenoso central de curta permanncia.

Tcnica de coleta de hemocultura perifrica:1. Higienizar as mos;2. Colocar as luvas de procedimento;3. Garrotear o membro do paciente e localizar a veia;4. Realizar a anti-sepsia local com soluo de clorexidina alcolica a 0,5%;

5. Aplicar o anti-sptico em um nico sentido;


23/191


24/191


2424242424

Clostridium difficile

Episdio inicial: Parar antimicrobianos, se possvel.

Metronidazol 250 mg VO 6/6h ou 500 mg VO 8/8h (pode ser IV). Em casos graves, confirmados por colonoscopia e no responsivos a metronidazol,usar vancomicina 125 a 500 mg VO 6/6h (no pode ser IV). Durao 10 - 14 dias ou at 7 dias aps a suspenso dos antimicrobianos. No usar antiperistlticos, devido ao risco de megaclon txico.

Recorrncia: Metronidazol 250 mg VO 6/6h ou 500 mg VO 8/8h por 10 - 14 dias. Aps o 3 ou o 4 episdio, vancomicina 125 mg VO 6/6h por 10 - 14 dias.


25/191


2525252525

Criptococose

C r i p

t o c o c o s e e m

H I V - P o s i

t i v o s

A T A Q U E :

1 o p o :

A n f o t e r i c

i n a

B ( 0

, 7 - 1 m g /

k g / d i a ) + 5 - f l u c i

t o s i n a

( 1 0 0 - 1

5 0 m g /

K g / d i a ) p o r

2 s e m a n a s

2 o p o :

A n f o t e r i c

i n a

B ( 0

, 7 - 1 m g /

k g / d i a ) p o r

3 - 4 s e m a n a s

C o l h e r

l q u o r d e c o n t r o l e c o m c u

l t u r a p a r a

f u n g o s

1 ) D o e n a n o

S N C :

P a c i e n

t e e m

B E G

( m e l

h o r a c l

n i c a ) e

c u l t u r a s n e g a

t i v a s

P a c i e n t e e m

R E G o u

c u l t u r a s

+

M a n

t e r d o s e

d e a t a q u e a t

c u l t u r a n e g a

t i v a n o

l q u o r *

C O N S O L I D A

O

F l u c o n a z o l

4 0 0 - 8 0 0 m g /

d i a p o r 8 - 1

0 s e m a n a s

M A N

U T E N

O

F l u c o n a z o

l 2 0 0 m

g / d i a

i n d e f i n i d a m e n

t e

o u a t

C D 4 > 1 0 0 - 2 0 0 p o r 6 m e s e s

* P a r a c a s o s r e

f r a t r i o s

c o n s

i d e r a r a n

f o t e r i c

i n a

i n t r a t e c a

l

O u t r a s o p

e s

d e A T A Q U E :

A n f o t e r i c

i n a

B 0 , 7 - 1 m g /

k g / d i a + 5 - f l u c i

t o s i n a

1 0 0 - 1 5 0 m g /

k g / d i a p o r 6 - 1

0 s e m .

F l u c o n a z o l

4 0 0 - 8 0 0 m g /

d i a

+ 5 - f l u c i t o s

i n a

1 0 0 - 1 5 0 m g /

k g / d i a p o r 1

0 s e m .

F l u c o n a z o

l 4 0 0 - 8

0 0 m g /

d i a p o r 1

0 s e m .

F o r m u l a

o l i p d i c a

( A m

b i s o m e )

4 m g / k g /

d p o r 6 - 1

0 s e m .

N o n e c e s s r i a a

C O N S O L I D A

O . F

a z e r

M A N U T E N O c o m

f l u c o n a z o l


26/191


2626262626

C r i p

t o c o c o s e

e m H

I V - P o s i

t i v o s

2 ) D o e n a p u

l m o n a r e o u

t r o s s t

i o s :

C r i p t o c o c o m a p u

l m o n a r

> 3 c m

< 3 c m

A b o r

d a g e m c i r

r g i c a a p e n a s

C o n s

i d e r a r s o m e n

t e t r a t a m e n

t o c l n i c o :

A s s i n

t o m

t i c o s / S

i n t o m a s

l e v e s o u m o d e r a

d o s :

F l u c o n a z o

l 2 0 0 - 4

0 0 m g /

d i a p o r 6 a

1 2 m e s e s

S i n t o m a s g r a v e s

/ p r o g r e s s i v o s

A n f o t e r i c

i n a

B ( 0

, 7 - 1 m g /

k g / d i a ) a t a

m e l

h o r a

d o s s i n

t o m a s , s

e g u i

d o d e f l u c o n a z o l


27/191


2727272727

C r i p

t o c o c o s e e m

H I V - N e g a t

i v o s

A t a q u e :

1 o p o :

A n f o t e r i c

i n a

B ( 0

, 7 - 1 m g / k g

/ d i a ) a s s o c

i a d o a

5 - f l u c i t o s

i n a

( 1 0 0 - 1

5 0 m g /

k g / d i a ) p o r

2 s e m a n a s

2 o p o :

A n f o t e r i c

i n a

B ( 0

, 7 - 1 m g /

K g / d i a ) p o r

3 s e m a n a s

C o l h e r

l q u o r d e c o n

t r o l e c o m c u

l t u r a p a r a

f u n g o s

1 ) D o e n a e m

S N C :

P a c i e n

t e e m

B E G ( m e l

h o r a c l

n i c a )

M a n

t e r a

t a q u e a t

c u

l t u r a n e g a t

i v a n o

l q u o r *

F l u c o n a z o l

4 0 0 m g /

d i a p o r 8 - 1

0 s e m a n a s

F l u c o n a z o l

2 0 0 - 4 0 0 m g /

d i a p o r 6 - 1

2 m e s e s

T r a t a r t o d o s o s

i m u n o c o m p r o m e t

i d o s

* P a r a c a s o s r e f r a

t r i o s c o n s

i d e r a r o u s o

d e a n

f o t e r i c

i n a

i n t r a - t e c a

l

P a c i e n

t e e m

R E G o u


i d o

2 ) D o e n a p u

l m o n a r e o u

t r o s s

t i o s :

C r i p t o c o c o m a p u

l m o n a r

> 3 c m

< 3 c m

A b o r

d a g e m c i r

r g i c a a p e n a s

( n o s


i d o s , a

s s o c

i a r t r a t a m e n

t o c l n i c o

)

C o n s

i d e r a r a p e n a s

t r a t a m e n

t o c l

n i c o ( a c i m a )


28/191


2828282828

Diarria Aguda

Com febre > 38CSem febre

HidrataoEvitar antidiarricos

Observar

Durao 72 horas

Sem indicaode internao

Sem indicaode internao:

HidrataoEvitar antidiarricos

norfloxacino 400 mgVO 12/12h

Com indicaode internao:

Colher coproculturaEvitar antidiarricos

Iniciar*:Ciprofloxacino 400 mg

IV 12/12h ouCeftriaxona 2 g

por dia

* A diarria provocada porE. coli ntero-hemorrgica no deve ser tratada comantimicrobianos devido ao risco de sndrome hemoltico-urmica.

Adulto hgido

Extremos idadeimunossuprimido


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2929292929

Diarria Aguda

Patgeno Tratamento Durao Shigella spp. TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h

Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 3-5 diasCeftriaxona 2 g por dia IV Salmonella no-typhi * TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h

Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 5-7 diasCeftriaxona 2 g por dia IV

Campylobacter Eritromicina 500 mg 12/12 h 5 diasEscherichia coli spp.** TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h

Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 3 diasCeftriaxona 2 g por dia IV

Yersinia spp.*** TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 hCiprofloxacino 500 mg VO 12/12 h

Clostridium difficile toxignico Metronidazol 500 mg VO ou IV 8/8 h 10 diasGiardia Metronidazol 250-750 mg VO ou IV 8/8 h 7-10 dias

* Tratar somente casos graves ou pacientes com menos de 6 anos ou mais de 50 anos, doenavalvar, aterosclerose grave, neoplasia ou uremia.** No tratarE. coli ntero-hemorrgica.*** Tratar somente casos graves ou associados a bacteremia.


30/191


31/191


3131313131

Endocartite em valva nativa

ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAO COMENTRIOS Streptococcus Penicilina cristalina 12-18 milhes 4 sem. Prefervel em pacientesviridans U 24h EV >65 anos ou pacientessensvel a ououououou com leso renal oupenicilina e Ceftriaxone 2 g /24 h EV/IM 4 sem. auditiva

Streptococcus Penicilina cristalina 12-18 milhes 2 sem. Durao de 2 sem. nobovis ououououou U 24h EV se aplica a pacientes

com abscessosCeftriaxone 2 g /24 h EV/IM 2 sem. cardacos ou extra-associados 3 mg/kg IM/EV 2 sem. cardacos ou pacientesGentamicina dividido 3x/dia com ClCr 0,5 mcg/ml)bovis ououououou devem ser tratados

relativamnete Ceftriaxone 2 g /24 h EV/IM 4 sem. com o esquemaresistentes associados a 3 mg/kg IM/EV 2 sem. recomendado parapenicilina Gentamicina dividido 3x/dia Enterococcus spp.(0,12mcg/ml< Vancomicina 30 mg/kg 24h EV 4 sem. Apenas nos intolerantesMIC < dividido 2x/dia penicilina ou0,5 mcg/ml) (mx 2g/dia, ceftriaxone (nveis

a no ser que indicados: pico 30-45concentrao mcg/ml e valesrica baixa) 10-15 mcg/ml


32/191


3232323232

ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAO COMENTRIOSEnterococcus spp. Ampicilina 12 g/24h 4-6 sem. 6 sem. em pacientessensvel ououououou em 6 doses EV com sintomas >penicilina, Penicilina 18-30 milhes 4-6 sem. 3 mesesgentamicina e U 24 h contnuovancomicina ou em 6 doses

associados 3 mg/kg/24 h EV 4-6 sem.Gentamicina em 3 dosesVancomicina 30 mg/kg 24h EV 6 sem. Apenas nos intolerantesassociada a dividido 2x/dia a penicilina ouGentamicina (mx 2g/dia, a ampicilina

no ser que[srica] baixa)3 mg/kg/24 h EV 6 sem. 6 sem de vancoem 3 doses recomendadas por sua

atividade menorcontra enterococcus

Enterococcus spp. Ampicilina 12 g/24h em 4-6 sem. 6 sem em pacientessensvel a ououououou 6 doses EV com sintomas >penicilina, Penicilina 24 milhes 4-6 sem. 3 mesesestreptomicina U/24 h contnuoe vancomicina ou em 6 doses EVe resistente a associados a 15 mg/kg/24 h 4-6 sem.gentamicina Estreptomicina IM/EV em 2 doses

Vancomicina 30 mg/kg 24h EV 6 sem. Apenas nos intolerantes

dividido 2x/dia a penicilina ou(mx 2g/dia, a ampicilinano ser que[srica] baixa)

associada a 15 mg/kg/24 h 6 sem.Estreptomicina IM/EV em 2 doses


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3333333333

ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAO COMENTRIOSEnterococcus spp. Cepa produtora de - lactamaseresistente a Ampicilina- 12 g/24h EV 6 sem. Se cepa R agenta, usarpenicilina e sulbactam em 4 doses > 6 sem desusceptvel associada a 3 mg/kg/24 h 6 sem . ampi-sulbactama aminogli- Gentamicina IV/IM em 3 dosescosdeo Vancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem. Apenas nos intolerantese vancomicina em 2 doses a ampicilina-sulbactam

associada a 3 mg/kg/24 h 6 sem.Gentamicina IV/IM em 3 doses

Resistncia intrnseca a penicilinaVancomicina 30 mg/kg 24h EV 6 sem. Consulta a

dividido 2x/dia infectologistarecomendada

associada aGentamicina 3 mg/kg/24 h 6 sem.

EV/IM em 3 dosesEnterococcus Linezolida 1200 mg/24 h > 8 sem. Ateno afaecium R a peni, EV/VO em 2 doses palquetopenia apsaminoglicosdeos 2 semanase vancoEnterococcus Imipenem 2 g/24 h EV > 8 sem.faecalis R a peni, associado em 4 dosesaminoglicosdeos Ampicilina 12 g/24 h > 8 sem.e vanco em 6 doses EV

Ceftriaxone 4 g /24 h > 8 sem.associado em 2 doses EV/IMAmpicilina 12 g/24 h > 8 sem.

em 6 doses EVHACEK Ceftriaxone ou 2g/24h EV/IM 4 sem. Cefotaxime ou outra(H. influenzae, em 1 dose cefalo 3/4 podemH. aphrophilis, ser usados

Actnobacillus, Ampicilina ou 12 g/24 h 4 sem.Cardiobacterium, em 4 doses EVEikenella e Ciprofloxacino 1 g/24 h VO 4 sem. FluoroquinolonasKingella) ou 800 mg/24 h apenas para pacientes

EV em 2 doses no tolerantes acefalosporina ouampicilina


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3434343434

ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAO COMENTRIOS Staphylo- Oxacilina 12g/24h em 6 sem.coccus spp opcionalmente 6 doses EVSensvel a associada oxacilina Gentamicina ou 3 mg/kg/24 h 3-5 dias

EV/IM em 3 dosesCefazolina 6g/24h em 6 sem. Para pacientes comopcionalmente 3 doses EV reaes alrgicas noassociada graves a penicilinaGentamicina ou 3 mg/kg/24 h 3-5 dias

EV/IM em 3 dosesVancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem. Para pacientes com

em 2 doses EV reaes alrgicasgraves a penicilina

Resistente Vancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem.oxacilina em 2 doses EV

Dose pediatrica:40mg/kg em2 ou 3 doses EV

Streptococcus Penicilina ou 12-18 milhes 4 sem. Alguns especialistas pneumoniae, UI /24h EV recomendam a adio Streptococcus de gentamicina (ados grupos A, B, Ceftriaxone ou 2 g /24 h EV/IM 4 sem. penicilina e ceftriaxone)C e G por 2 a 6 semanas

para tratamento deendocardite causadapor Streptococcus dogrupo B, C e G

Vancomicina 30 mg/kg/24 h 4 sem. Apenas em intolerantesem 2 doses EV a -lactmicos


35/191


3535353535

G I N E C O L O G I A

D O E N A I N F L A M A T R I A P L V I C A

D I P

D O E N A

A G E N T E S M A I S

C O M U N S

T R A T A M E N T O I N I C I A L

D E E S C O L H A

T R A T A M E N T O I N I C I A L

A L T E R N A T I V O

T R A T A M E N T O

A M B U L A T O R I A L

C O M E N T R I O S

D I P

N e i s s e r

i a g o n o r r

h o e a e

C h l a m y d

i a t r a c

h o m a t

i s

U r e a p

l a s m a u r e a

l y t i c u m

M y c o p

l a s m a

h o m

i n i s

S t r e p t o c o c c u s a g a l a c

t i a e

H a e m o p

h i l u s

i n f l u e n z a e

P e p t o c o c c u s s p p ;

P e p t o s

t r e p

t o c o c c u s s p p

B a c t e r

i d e s s p p

1 ) C e f o x i

t i n a

2 g

I V 6 / 6 h

( c o n

t i n u a r p o r

2 4 a 4 8 h

a p s m e l

h o r a c l

n i c a )

s e g u

i d o s

d e D o x i c i c l

i n a

1 0 0 m g

V O 1 2 / 1 2 h

( c o n

t i n u a r p o r

1 4 d i a s e

a s s o c i a r c o

b e r t u r a p a r a

a n a e r

b i o s p o r 1

4 d i a s

s e h o u v e r a b s c e s s o

t u b o

o v a r

i a n o

)

2 ) P e n

i c i l i n a c r

i s t a l

i n a

4 m i l h e s

U I I V 4 / 4 h

+

G e n

t a m

i c i n a

3 - 5 m

g /

k g d . u .

d i r i a I M o u

I V

( c o n

t i n u a r a

t 4 8 h a p

s

m e l

h o r a c l n i c a

) s e g u i

d a

d e D o x i c i c l

i n a

1 0 0 m g

V O 1 2 / 1 2 h ( p o r

1 4 d i a s ;

e a s s o c i a r c o

b e r t u r a

p a r a a n a e r

b i o s

d u r a n t e

1 4 d i a s s e

h o u v e r

a b s c e s s o

t u b o o v a r

i a n o

) 1 ) C i p r o

f l o x a c i n o

2 0 0 m g

I V 1 2 / 1 2 h +

D o x i c i c l

i n a

1 0 0 m g

V O 1 2 / 1 2 h +

M e t r o n

i d a z o

l 5 0 0 m g

I V 8 / 8 h d u r a n t e

1 4 d i a s

o u C e f t r i a x o n a

2 5 0 m g

I V o u

I M

d o s e

n i c a +

D o x i c i c l

i n a

1 0 0 m g

V O 1 2 / 1 2 h - 1

4 d i a s

+

M e t r o n

i d a z o

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Grande QueimadoEsquema Teraputico Emprico para Infeces

AT 72 HORAS DE INTERNAO ESEM USO PRVIO DE ANTIMICROBIANO

Oxacilina+

Ciprofloxacina

APS 72 HORAS DE INTERNAO OUUSO PRVIO DE ANTIMICROBIANO

Reavaliao aps 72hou

piora importante

Vancomicina + Ciprofloxacina

Reavaliao aps 48h oupiora importante

Vancomicina + Imipenem

Reavaliao aps 48h oupiora importante

Associar anfotericina B oufluconazol IV


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HemodiliseInfeco de Via de Acesso Venoso

Pacientes com infeco no acesso(excludos outros focos)

Sinais de infeco local

Colher 2 pares de hemoculturasde sangue perifrico e cultura da

secreo pericateter

Cefalosporina 1 Gerao*1-2 g cada 24-48h

(suplemento 0,5 g - 1 g ps-dilise)por 1 a 2 semanas

Bacteremia

Colher 2 pares de hemoculturasde sangue perifrico e cultura dasecreo pericateter (se houver)

Vancomicina*/**1 g cada 4 a 7 dias(checar nvel srico)

Infeco resolvida Infecono-resolvida

Observar Medidas cirrgicasTroca de cateterAntimicrobiano*

Infeco resolvida Infecono-resolvida

Observar Pesquisar outrosfocos

Presente Ausente

TratamentoEspecfico

Medidas cirrgicasTroca de cateter

Antimicrobiano*/**

* Ajustar o tratamento de acordo com o agente isolado. Se S. aureus fazer ECOtransesofgico: se endocardite, tratar por 4 a 6 semanas.**Manter antimicrobiano at o paciente permanecer 7 dias afebril .


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HemodiliseInfeces Relacionadas a Cateter Venoso Central (CVC)

1. CVC de longa permanncia:

a) Suspeita: presena de secreo purulenta no stio do CVC ou celulite.b) Como proceder: no remover o CVC. Colher 2 pares de hemoculturas desangue perifrico e cultura da secreo pericateter. Iniciar vancomicinaempiricamente.c) Interpretao dos resultados: Hemoculturas negativas e cultura da secreo pericateter positiva: completar

7 dias de ATM sistmico com base no antibiograma. Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremias.

Obs: no recomendamos colher hemoculturas pelo CVC de rotina, principalmentese houver secreo purulenta ou celulite do stio.

2. Infeco do tnel ou bolsoa) Suspeita: presena de eritema, edema e dor que se estende por mais de 2cmno trajeto do tnel a partir do stio do CVC.b) Como proceder: retirar CVC, se houver coleo drenvel, colher material paracultura e colher 2 pares de hemoculturas de sangue perifrico. Iniciar tratamentoemprico com vancomicina.c) Interpretao dos resultados: Hemoculturas negativas: completar 7 dias de ATM sistmico com base no

antibiograma. Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremia.

3. Bacteremiasa) Suspeita: Presena de febre ou sndrome sptica sem outro foco. Sinais de spsis se instalam abruptamente aps a infuso de fluidos ou

medicao IV pelo CVC.b) Como proceder: no remover o CVC e colher 2 pares de hemoculturas; d-sepreferncia a coleta de sangue perifrico.c) Interpretao dos resultados: Hemoculturas positivas: iniciar tratamento com antimicrobiano sistmico pelo

CVC e fazer selo do CVC com ATM com base no antibiograma.


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Herpes genital Droga/dose DuraoImunocompetente Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ouPrimeiro episdio Fanciclovir 250 mg VO 8/8 h ou 7-10 dias

Valaciclovir 1 g VO 12/12 hImunocompetente Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ouEpisdios recorrentes Fanciclovir 125 mg VO 12/12 h ou 5 dias

Valaciclovir 500 mg VO 12/12 hSupressoIndicaes: Aciclovir 400 mg VO 12/12 h ou- recorrncias freqentes Fanciclovir 250 mg VO 12/12 h ou(>6 episdios/ano) Valaciclovir 0,51 g VO 1 x/dia 6-12 m- recorrncias graves- prdromos graves- transmisso- problemas psicossexuaisImunossuprimido Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ouPrimeiro episdio Fanciclovir 500 mg VO 8/8 h ou 7-10 dias

Valaciclovir 1 g VO 12/12 hImunossuprimido Aciclovir 400-800 mg VO 8/8 h ouSupresso Fanciclovir 500 mg VO 12/12 h ou

Valaciclovir 500 mg VO 12/12 h

Herpes Simples (genital e oral) - Tratamento

Herpes oral Droga/dose DuraoRecorrncia Podem ser usados a partir do prdromo:Diminui a durao dos sintomas Aciclovir em creme a 5% 3/3 h ou 4 dias

Aciclovi r 400 mg VO 4/4 h 5x/dia ou 5 diasValaciclovir 2 g 12/12 h 1 dia

ProfilaxiaPode ser considerada em: Aciclovir 400 mg 12/12 h, 7 dias- recorrncias freqentes iniciar 12 h pr-exposio (ou(>6 episdios/ano) enquanto- HSV associado a eritema durar amultiforme exposio ao- Cirurgia em gnglio trigeminal fator de- Cirurgia peroral ou intra-oral risco)- Estresse: exposio ao sol oucompromissos profissionais- Profissionais de sadeselecionados ( transmisso)- Imunocomprometidos


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Meningites em PediatriaEtiologia da meningite de acordo com a faixa etria

Menores que 2 meses

De 3 meses a 3 anos

Maiores que 3 anos

Trauma Cranioenceflicoaberto e aps Neurocirurgia

Antibioticoterapia emprica

Obs: Corticide (dexametasona 0,4 mg/kg/dose 20 minutos antes do ATM, de12/12hpor 2 dias seH. influenzae)

MeningococoPneumococo

Bacilos entricos Gram-negativos(principalmenteEscherichia coli )Estreptococo do grupo BListeria monocitogenesEstafilococos

Haemophilus influenzaeMeningococoPneumococo

S. aureus S. pneumoniaeBacilos Gram-negativos no fermentadores

Derivao ventrculo peritoneal Estafilococo coagulase negativo

< 2 meses

FFFFFaixa etriaaixa etriaaixa etriaaixa etriaaixa etria Antimicrobiano (1 escolha)Antimicrobiano (1 escolha)Antimicrobiano (1 escolha)Antimicrobiano (1 escolha)Antimicrobiano (1 escolha) Antimicrobiano (2 escolha)Antimicrobiano (2 escolha)Antimicrobiano (2 escolha)Antimicrobiano (2 escolha)Antimicrobiano (2 escolha)

2 meses a5 anos

>5 anos

Trauma ouneurocirurgia

Cefalosporina de 3 gerao(cefotaxima ou ceftriaxona)+ ampicilina

Ampicilina +aminoglicosdeo(gentamicina ou amicacina)

Ceftriaxona Cloranfenicol

Ceftriaxona Penicilina oucloranfenicol

Vancomicina + cefalosporinaantipseudomonas

Vancomicina + meropenem


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Antibioticoterapia especfica

Agentes Antibiticos Doses Intervalos Durao doTratamento

Neisseria Penicilina 250-400.000 UI/kg/dia 4/4hmeningitidis G. cristalina * at 24.000.000UI/dia 7 diasou Ampici lina 200-400 mg/Kg/dia 6/6h

at 12 g/dia

Haemophilus spp. Cloranfenicol 75-100 mg/Kg/dia 6/6hou at 6 g/dia 7 a 10 diasCeftriaxona 80-100 mg/kg/dia 12/12h ou

at 4 g/dia 24/24h

Pneumococo** Penicilina G 250-400.000 UI/kg/dia 4/4h 10 a 14 diascris talina* at 24.000.000UI/dia

Estafilococo Oxacilina ou 200 mg/kg/dia 8/8hVancomicina at 12 g/dia 21 dias

40-60 mg/kg/dia 6/6hat 2-4 g/dia

Enterobactrias Ceftriaxona ou 80 - 100 mg/kg/dia 12/12h ouat 4 g/dia 24/24h 14 a

Cefotaxima 200 mg/kg/dia 6/6h 21 diasat 12 g/dia

* Em caso de alergia penicilina, usar cloranfenicol.** Se isolado pneumococo parcialmente sensvel usar ceftriaxona ou vancomicina.

Se pneumococo R (MIC > 2 mcg/ml) usar ceftriaxona + vancomicinaObs: O uso de corticide na criana no altera a penetrao da vancomicina.


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Meningites em AdultosEtiologia da meningite de acordo com a circunstncia clnica

Circunstncia clnica Etiologia usual Tratamento emprico inicial*

Adultos sem fator de risco Pneumococo (>80%) Ceftriaxona 1-2 g IV 12/ Meningococo 12h por 10-14 dias

Trauma cranioenceflico Staphylococcus aureus Vancomicina 1-2 g IV 12/ penetrante, neurocirurgia ou coagulase-negativo 12h + Cefepime 2g IVou vlvula de derivao Pseudomonas aeruginosa 8/8h por 10-14 dias*

Acinetobacter baumannii

Fstula liqurica Pneumococo Ceftriaxona 1-2 g IV 12/ 12h por 10-14 dias*

Obs: Alguns estudos sugerem que o uso de corticide (dexametasona 0,15 mg/kg/dosede 6/6h por 4 dias) possa melhorar o prognstico da meningite por S. pneumoniae . Seo corticide for utilizado, a vancomicina dever ser evitada, pois sua penetrao nolquor estar diminuda.

*Ajustar teraputica de acordo com o agente isolado.

GestantesAdultos > 50 anosPortadores de HIV

Acrescentar ampicilina ao esquema, devido possibilidade de infeco por Listeria.


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Neutropenia Febril em Adulto1. DefiniesA neutropenia febril definida como a presena de : Febre: temperatura axilar> 38,0C em uma medio ou > 37,8C mantida

por uma hora, no relacionada a infuso de hemoderivados; Neutropenia: nmero de granulcitos < 500/mm3 ou entre 500 e 1000/mm3com tendncia a queda.

Classificao de acordo com o risco de infeco:Baixo Risco: Neutrfilos >100/mm3 ou 75.000/mm3 Doena de base em remisso Intervalo entre quimioterapia e neutropenia maior que 10 dias Paciente em bom estado geral Ausncia de hipotenso ou disfuno de orgos Ausncia de co-morbidade: mucosite grave, diarria, infeco perianal, celulite

ou pneumonia

Alto Risco: Paciente que no preencha os critrios descritos acima

2. Exames iniciais Hemograma Uria /creatinina Radiografia de trax Hemocultura (2 pares) Urocultura Cultura de qualquer outro stio potencialmente envolvido na infeco

3. Princpios bsicos da teraputica emprica para neutropenia febril Iniciar prontamente antimicrobiano de amplo espectro Levar em conta na escolha, a epidemiologia local (agentes mais frequentes e

perfil de sensibilidade desses agentes) e observar a somatria dos efeitos colaterais Avaliao diria cuidadosa, com ateno aos detalhes da evoluo Insistir no diagnstico etiolgico

Qualquer que seja o esquema empregado, deve-se usar por 3 dias consecutivospara avaliao dos resultados


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Esquema Emprico para neutropenia Febril para Adultos

Paciente com >48h de hospitalizaoAlto-risco

Paciente proveniente da comunidadeBaixo-risco

CEFFEPIMA* CEFEPIMA*

Hemocultura(-)(-)(-)(-)(-)Hemocultura(+)(+)(+)(+)(+) ouFoco clinicamente definido

Aps 48h, reavaliar

Reajustar de acordo com antibiogramaTratar pelo tempo recomendadopara o stio em questoNo caso do uso de anfotericina Binterromper se forem observadas: recuperao de granulcitos resoluo dos sintomas e sinaisclnicos resoluo radiolgica negativao das culturasCobertura para anaerbio seabscesso perianal, intra-abdominalou gengivite

Afebril Febril

Instvel**EstvelAguardar +24h

VANCOMICINA+IMIPENEM/

MEROPENEMPersistncia de febre**

IMIPENEM/MEROPENEM*

Persistncia da febreaps 24h**

VANCOMICINA

Persistncia da febre aps 24 horas**

Suspeita ou colonizao Aspergillus ?Risco deCandida glabrata/krusei ?Uso recente de fluconazol?TMO alognico?

Alto-risco

Neutrfilos>500/mm3por > 2dias

Parar aps 5 diasde tratamento

Neutrfilos


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Neutropenia Febril em PediatriaAs orientaes contidas na parte inicial desta norma se referem a pacientesneutropnicos que desenvolverem febre sem que seja identificado o foco doprocesso infeccioso na avaliao inicial.

As normas relativas aos antimicrobianos indicados nas diferentes situaes foramelaboradas com base na anlise da sensibilidade dos principais agentes causadoresde infeces em neutropnicos do Instituto da Criana. Estas normas seroperiodicamente revistas.

Definies: Neutropenia: Contagem total de neutrfilos perifricos 37,8oC em 24 horas ou um episdio de

t >38,5oC. Avaliao laboratorial inicial: Hemograma, hemoculturas (veia perifrica

+/- cateter), RX Torax, urina tipo 1 + urocultura, protena C reativa.

Antibioticoterapia inicial Esquema 1- monoterapia

Cefepima (50 mg/kg/dose de 8/8h)Deve ser introduzido para todas as crianas neutropnicas febris admisso,exceto quando houver indicao dosEsquemas 2 ou 3.

Esquema 2 - esquema duploCefepima (50 mg/kg/dose de 8/8h)MAISVancomicina (1200 mg/m2 /dia de 6/6h)Deve ser utilizado sempre que houver evidncia de infeco por germes Gram-positivos: presena de hiperemia ou secreo purulenta em tnel de cateter vascular

implantado hemocultura exibindo crescimento de cocos Gram-positivos, ainda sem

identificao e testes de sensibilidade evidncia clnica e/ou radiolgica de pneumonia

presena de flebite, celulite ou erisipela


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Esquema 3 - esquema triploCefepima (50 mg/kg/dose de 8/8h)MAISVancomicina (1200 mg/m 2 /dia de 6/6h)

MAIS Amicacina (15 mg/kg/dia 1 vez)

Deve ser utilizado para crianas que admisso estiverem em mau estado geral,apresentando sinais de sepse franca, instabilidade hemodinmica, hipotensoe/ou choque.

Reavaliao da teraputica emprica inicial

Sempre que os resultados de culturas indicarem o agente responsvel peloprocesso infeccioso atual, a antibioticoterapia deve ser adequada ao perfil desensibilidade desse agente.Enquanto o paciente se mantiver febril, neutropnico, com culturas negativas,sem foco aparente de infeco, devero ser colhidas hemoculturas diariamente,

preferencialmente durante o pico febril.A reavaliao do paciente a fim de definir a resposta teraputica institudadeve incluir, alm do exame fsico completo, a verificao da situao dos locaisde insero de cateter; dos resultados de culturas coletadas admisso, a coletade novas culturas e a realizao de outros exames de investigao, comoradiografias do trax e dos seios da face. Quando possvel, deve-se mensurar osnveis sricos dos antimicrobianos utilizados, em especial da vancomicina eaminoglicosdeos. Caso os achados clnicos sejam sugestivos, devem ser coletadosexames para diagnstico de infeces pouco frequentes, como as causadas porToxoplasma gondii , herpes simples, citomegalovrus, EBV,Mycobacteriumtuberculosis, outras micobactrias eChlamydia pneumoniae. Quando houversuspeita de infeco fngica, complementar a investigao diagnstica comexames tomogrficos.A resposta clnica ao tratamento emprico inicial (esquemas 1, 2 ou 3) deve seravaliada aps 72 horas:a) Pacientes que estejam recebendo o esquema 1 e que se tornarem afebris,embora neutropnicos, sem que haja evidncia de localizao do foco infeccioso


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e sem resultados de culturas positivas, desde que mantendo bom estado geral ecom perspectiva de recuperao medular breve,devem ter aantibioticoterapia suspensa aps um perodo afebril de 24 horas. Essaconduta no se aplica a pacientes portadores de cateter venoso central e quelescom comprometimento medular (em fase de induo ou recidivas).

b) Pacientes que estejam sendo tratados com o esquema 1 e que se mantenhamfebris e neutropnicos sem que haja evidncia de localizao do foco infeccioso,sem culturas positivas e com estado geral preservadodevem continuarrecebendo o mesmo esquema (1), que ser reavaliado em 48 horas.Caso se mantenham tais condies clnicas,devem iniciar o esquema 3.c) Pacientes que estejam recebendo o esquema 1 e que se mantenham febris eneutropnicos sem que haja evidncia de localizao do foco infeccioso e semresultados de culturas positivas mas apresentando deteriorao clnica evidentedevem iniciar o esquema 3.d) Pacientes que desenvolverem quadro diarrico e outros sinais de infecointestinaldevero receber Metronidazol (30 mg/kg/dia de 6/6h) emassociao ao esquema em uso.e) Pacientes tratados com o esquema 1 que se mantenham febris e neutropnicos,sem resultados de culturas positivas, e apresentarem evidncias de infeco porbactrias Gram-positivas,devem iniciar o esquema 2.

f) Pacientes que estejam recebendo os esquemas 1 ou o 2 que apresentemindcios de infeco de pele causada porPseudomonas spp. devem iniciar oesquema 3.g) Pacientes em tratamento com qualquer dos esquemas anteriores e que semantenham febris e neutropnicos, sem sinais de localizao da infeco e semculturas positivas entre o 5o e o 7o dia de tratamento,devem receberanfotericina B (1 mg/kg/dia) em associao ao esquema utilizado. Caso sejadiagnosticada uma infeco fngica, o tratamento deve ser orientado de acordocom o agente causal, a localizao e extenso da doena. Caso no sejadiagnosticada nenhuma infeco fngica, a anfotericina B poder ser suspensaaps o perodo de administrao de duas semanas, assim como os demaisantimicrobianos.h) Caso o esquema teraputico inclua avancomicina, o paciente se mantenhafebril aps 72 horas de tratamento e as culturas colhidas admisso no revelemcrescimento de bactrias Gram-positivas,dever ser considerada a retiradadeste antimicrobiano, a fim de minimizar o surgimento de cepas debactrias resistentes a eles.


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i) Justifica-se o uso de drogas antivirais nos pacientes que apresentam infecesclinicamente aparentes pelos vrus herpes simples , var ice lla -zoste r oucitomegalovrus (esta apenas quando laboratorialmente documentada atravsde antigenemia e/ou PCR). O uso emprico de drogas antivirais no deve serindicado. O uso profiltico de antivirais deve ser reservado a situaes especficas,

como por exemplo, nos protocolos de transplante de medula.

Observaes:1. Pacientes que, a qualquer tempo durante a internao, deixem de estarneutropnicos (neutrfilos perifricos >1.000/mm3) mas se mantenham febrisdevem ser reavaliados e ter sua antibioticoterapia revista e adequada novacondio. Dessa forma, caso no haja localizao da infeco, os antimicrobianospodem ser suspensos 4 a 5 dias aps o trmino da neutropenia.2. Em pacientes que estejam recebendo o esquema 3 e se mantenham febrisaps um perodo de 72 horas de tratamento, ou que apresentem queda evidentedo estado geral na vigncia desse esquema, pode ser considerada a ampliaodo espectro de ao em relao as bactrias Gram-negativas. Substitui-se acefepima por carbapenmicos (IMIPENEM 100 mg/kg/dia de 6/6h) ou quinolonas(CIPROFLOXACINO 20 mg/kg/dia de 12/12h), mesmo que no se disponha deresultados de culturas indicando infeco por germes resistentes.


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Obstetrcia

Infeco do Stio Cirrgico Avaliao Inicial:

Ultra-sonografia de partes moles. Coleta de material para bacterioscopia e cultura (nos casos exsudativos). Avaliao sistmica clnica e laboratorial.

DOENA QUADRO CLNICO TRATAMENTO CONDUTAS

Forma leve Hiperemia e No est indicado Acompanhamentohipertermia local ambulatorialAusncia de comprome- Tratamentotimento sistmico conservador da ferida

Celulite Ausncia de Amoxicilina / clavulanato AcompanhamentoAcometimento comprometimento ambulatorialdo tecido celular sistmico (500 + 250 mg) 1cp VO Tratamentodifuso e extenso de 8/8h ou conservador da ferida.subcutneo Clindamicina 300 mg

1cp VO 6/6h ou2cp VO 8/8h

Presena de Clindamicina 600 mg IV Internao.comprometimento 6/6h+gentamicina Abordagem cirrgica

sistmico 3-5 mg/kg d.u. com remoo de tecidodiria IM ou IV necrtico (envio para(correr em 1hora) cultura)

Forma purulenta / Hiperemia e calor local Clindamicina 600 mg IV Internaoexsudativa Colees teciduais 6/6h + gentamicina Abordagem cirrgica

3-5 mg/kg d.u. diria IM para drenagem deou IV (correr em 1hora) colees

Celulite e Acometimento difuso Penicilina cristalina InternaoFascite de subcutneo e fscia 2.000.000 UI IV Abordagem cirrgicanecrotizante: muscular, acompanhado de 4/4h+clindamicina para drenagem de

de crepitao e necrose 600 mg IV 6/6h colees ede extensa rea tecidual desbridamento extenso.

Considerar uso decmara hiperbrica

Nos quadros graves ou Associar gentamicinade m evoluo clnica 3-5 mg/kg d.u. diria

IM ou IV ouceftriaxona 1 g IV 12/12h

Obs.: Fazer reorientao da teraputica aps resultados de bacterioscopia e culturas.


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Obstetrcia

Infeco da Membrana Ovular, Abortamento e InfecoPuerperal TIPO ANTIMICROBIANO DOSE OPO

AMBULATORIALAbortamento Ampicilina ou 1-2 g IV 4/4h Amoxacilina/ clandestino penicilina+ 3 milhes U IV 4/4h clavulanato

Gentamicina + 3-5 mg/kg IV d.u. diria 500/125 mg VOmetronidazol* 0,5 g IV 8/8h 600 mg IV 6/6h 8/8hou 3-5mg/kg IV d.u. diriaClindamicina + at paciente afebril por 48hgentamicina**

Infeco de Ampicilina/sulbactam 3 g IV de 6/6hmembrana ovular - oucorioamnionite Ampicilina+ 2 g IV de 6/6hConduta obsttrica Gentamicina 3-5 mg/kg IV em d.u. diriaresolutiva porvia vaginal 7 diasInfeco de Ampicilina+ Por 7 dias 2 g IV de 6/6hmembrana ovular - gentamicina + 3-5 mg/kg IV d.u. diriacorioamnionite metronidazol na 0,5 g IV de 8/8hConduta obsttrica indicao da cesrearesolutiva por oucesrea Clindamicina + 600 mg IV de 6/6h

gentamicina** 3-5 mg/kg IV em d.u. diriaInfeco Puerperal Ampicilina ou 1-2 g IV de 4/4h Amoxacilina/

Penicilina+ 3 milhes U IV de 4/4h clavulanatoGentamicina + 3-5 mg/kg IV em d.u. diria 500/125 mg VOMetronidazol* 0,5 g IV de 8/8h de 8/8houClindamicina + 600mg EV 6/6hGentamicina** 3-5mg/Kg EV d.u. diria

at paciente afebril por 48h

* No eficaz contra estafilococos produtores de penicilinase; em pacientes com suspeita de infecopor esse agente dever ser utilizada oxacilina, clindamicina ou vancomicina, na dependncia doantibiograma e da gravidade do quadro.** No eficaz contra enterococo na falha desse esquema dever ser associado ampicilina ou penicilina.Comprometimento da funo renal: substituir gentamicina por ceftriaxone.A manuteno de febre aps 48 horas do incio do tratamento, sem evidncia de foco extragenital,dever ser interpretada como falha teraputica: considerar abordagem cirrgica.


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Obstetrcia - Mastites

DOENA TRATAMENTO TRATAMENTOHOSPITALAR AMBULATORIAL

1 Opo: 1 Opo:Oxacilina 2 g IV de 4/4h + Cefalexina 1 g VO de 6/6hmetronidazol 500 mg IV de VO durante 7 dias.

MASTITE 8/8h durante 7 a 10 dias

2 Opo: 2 Opo:Clindamicina 600 mg IV de Clindamicina 600 mg VO de6/6h durante 7 a 10 dias. 6/6h durante 7 dias para

pacientes alrgicos abetalactmicos


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Ortopedia

D I A G N

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